RS64833B1

RS64833B1 - Helatni fosforotioatni polimeri nukleinske kiseline za upotrebu u kombinaciji sa inhibitorom hbv polimeraze za lečenje virusnih infekcija hepatitisa b i hepatitisa d

Info

Publication number: RS64833B1
Application number: RS20231031A
Authority: RS
Inventors: Andrew Vaillant
Original assignee: Replicor Inc
Priority date: 2014-07-10
Filing date: 2015-07-07
Publication date: 2023-12-29
Also published as: CN106659730A; HRP20231400T1; MD4760C8; EP3166615A1; JP6922030B2; US9603865B2; ES2963814T3; TWI766831B; FI3166615T3; SI3166615T1; MX381042B; KR20170029577A; AU2015286199B2; BR112017000320A2; HUE064449T2; KR102734495B1; MX2017000053A; EA036745B1; HK1231402A1; MY178087A

Description

Opis

TEHNIČKA OBLAST

[0001] Ovaj opis se odnosi na postupke lečenja subjekta sa infekcijom virusom hepatitisa B (HBV) ili koinfekcijom HBV / hepatitis delta virusom (HDV) koja obuhvata davanje formulacije prvog farmaceutski prihvatljivog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline i formulacije drugog farmaceutski prihvatljivog nukleozidnog/nukleotidnog analoga koja inhibira HBV polimerazu.

POZADINA

[0002] HBV pogađa 400 miliona pojedinaca širom sveta i uzrokuje procenjenih 600,000 smrti svake godine od komplikacija koje proističu od HBV infekcije. Iako je nekoliko antivirusinh terapija odobreno za upotrebu, nijedna o njih nije u mogućnosti da izazove terapijski efektivnu imunološku reakciju koja može da obezbedi trajnu kontrolu infekcije osim kod manje frakcije pacijenata koji su na terapiji.

[0003] HBV infekcija dovodi do proizvodnje dve različite čestice: 1) samog infektivnog HBV virusa (ili Daneove čestice) koji uključuje virusni kapsid sastavljen od HBV jezgrenog antigenskog proteina (HBcAg) i prekriven HBV površinskim antigenom (HBsAg) i 2) podvirusne čestice (ili SVP) koje su čestice poput lipoproteina velike gustine koje obuhvataju lipide, holesterol, estre holesterola i male i srednje oblike HBV površinskog antigena (HBsAg) koji nisu infektivni. Za svaku proizvedenu virusnu česticu, 1,000-10,000 SVP se otpuštaju u krv. Kao takve SVP (i HBsAg protein koji nose) predstavljaju veliku većinu virusnih proteina u krvi. HBV-om inficirane ćelije takođe izlučuju rastvorljiv proteolitički proizvod precore proteina koji se naziva HBV e-antigen (HBeAg).

[0004] HDV koristi HBsAg za obrazovanje njegove virusne strukture (Taylor, 2006, Virology, 344: 71-76) i kao takva, HDV infekcija može samo da se javi kod subjekata sa istovremenom HBV infekcijom. Dok je incidenca HDV ko-infekcije kod asimptomatičnih HBV nosača i hronične bolesti jetre povezane sa HBV niska u zemljama sa niskom incidencom HBV infekcije, to predstavlja značajnu komplikaciju kod subjekata sa HBV infekcijom u zemljama sa visokom incidencom HBV infekcije i može da poveća stopu napredovanja bolesti jetre do ciroze jetre. Neispunjena medicinska potreba kod HBV infekcije je čak upornija kod subjekata ko-inficiranih sa HBV/HDV; ne postoji konkretno odobreni agens koji direktno cilja HDV virus i reakcija pacijenta čak do kombinovane terapije sa odobrenim agensima za lečenje HBV je slabija u odnosu na pacijente sa HBV monoinfekcijom (Wedemeyer et al., 2014, Oral abstract 4, 49th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, April 9-14, London, UK).

[0005] Trenutne odobrene terapije za HBV uključuju imunoterpaije bazirane na interferonu-α ili timozinu α1 i supresiju proizvodnje virusa inhibicijom HBV polimeraze nukleozidnim / nukleotidnim analozima. Inhibitori HBV polimeraze su efikasni kod smanjenja proizvodnje infektivnih viriona ali imaju malo do gotovo uopšte da nemaju efekta kod smanjenja HBsAg ili samo veoma polako smanjuju HBsAg uz dugoročno lečenje kod ograničenog broja pacijenata (Fung et al., 2011, Am. J. Gasteroenterol., 106: 1766-1773; Reijnders et al., 2011, J. Hepatol., 54: 449-454; Charuworn et al., 2014, Poster abstract 401, 48th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, April 24-28, Amsterdam, Holandija). Primarni efekat inhibitora HBV polimeraze je da blokira transformaciju pregenomske virusne mRNK u delimično dvostruko razgranatu DNK, koja je prisutna kod infektivnih viriona. Imunoterapija zasnovana na interferonu može da postigne smanjenje infektivnog virusa i uklanjanje HbsAg iz krvi ali samo kod malog procenta tretiranih subjekata.

[0006] HBsAg u krvi može da sekvestira anti-HBsAg antitela i omogućava infektivnim virusnim česticama da izbegnu imunološku detekciju koja je verovatno jedan od razloga zašto HBV infekcija ostaje hronično stanje. Osim toga, HBsAg, HBeAg i HBcAg svi imaju imuno-inhibitorna svojstva kao što će u nastavku biti reči, a perzistencija ovih virusnih proteina u krvi pacijenata nakon primene bilo koje od trenutno dostupnih terapija za HBV kao što je prethodno opisano verovatno ima značajan uticaj kod sprečavanja pacijenata od postizanja imunološke kontrole njihovih HBV infekcija.

[0007] Iako sva tri primarna HBV proteina (HBsAg, HBeAg i HBcAg) imaju imuno-inhibitorna svojstva (videti u nastavku), HBsAg obuhvata veliku većinu HBV proteina u cirkulaciji subjekata zaraženih HBV-om i verovatno je primarni posrednih inhibicije imunološkog odgovora domaćina na HBV infekciju. Dok uklanjanje HBeAg, izgled anti-HBe ili smanjenja u serumskoj viremiji nisu u korelaciji sa razvojem odložene kontrole HBV infekcije van lečenja, uklanjanje serumskog HBsAg iz krvi (i izgled slobodnih anti-HBsAg antitela) kod HBV infekcije je dobro poznat odličan prognostički pokazatelj antivirusne reakcije na lečenje koja dovodi do kontrole HBV infekcije bez terapije (mada se ovo samo javlja kod male frakcije pacijenata koji su na imunoterapiji ili inhibitorima HBV polimeraze). Samim tim, dok redukcija sva tri glavna proteina (HBsAg, HBeAg i HBcAg) može da dovede do optimalnog uklanjanja inhibitornog efekta, uklanjanje HBsAg je ključno i uklanjanje njega samog je verovatno dovoljno za uklanjanje većine inhibicije imunološke funkcije kod subjekata sa HBV infekcijom.

[0008] Druga kritična karakteristika hronične HBV infekcije je utvrđivanje stabilnog rezervoara HBV genetskih informacija u jedru inficiranih ćelija koje se naziva kovalentno zatvorena kružna DNK (cccDNK). cccDNK postoji u više kopija unutar jedra u obliku ekstrahromozomnog epizoma koji funkcioniše kao transkripcioni templat za proizvodnju mRNK koja kodira virusne proteine i nezrele genome (pregenomska mRNK) za proizvodnju novih viriona. Posle enkapsidacije u citoplazmi, nezrela pregenomska mRNK se pretvara u zreli, delimično dvostruko razgranati DNK genom HBV polimerazom (koji je koenkapsidiran sa pregenomskom mRNK), čime se dobija zreli HBV genom koji je kompetentan da utvrdi ili obnavlja cccDNK rezervoar kod naivnih ili prethodno inficiranih ćelija. Kraj infektivnog postupka se sastoji od isporuke delimično dvostruko razgranatog genomskog HBV templata u jedro i njegovog pretvaranja u cccDNK.

[0009] cccDNK može da se obnavlja u jedru inficiranih ćelija putem nukelarnog uvoza HBV kapsida koji sadrže zrele HBV genome koji obnavljaju broj kopija cccDNK. Ovo obnavljanje cccDNK u jedru se postiže pomoću dva mehanizma: direktnim uvozom spojenih kapsida u jedro iz citoplazme ili ponovnom infekcijom prethodno inficiranih hepatocita naknadnim prebacivanjem internalizovanih kapsida u jedro (Rabe et al., 2003, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 100: 9849-9854). Transkripciona inhibicija ili eliminacija ovog genomskog HBV rezervoara u jedru je kritična za uspostavljanje dugoročne kontrole HBV infekcije posle terapije.

[0010] Dugoročno lečenje nukleozidnim/nukleotidnim inhibitorima HBV polimeraze može da smanji broj kopija cccDNK unutar jedra, u skladu sa mogućnošću inhibitora HBV polimeraze da obnavlja cccDNK uvozom u jedro kapsida koji sadrže zrele HBV genome. Ipak, dok se broj kopija cccDNK po hepatocitu smanjuje, i dalje ostaje transkrpiciono aktivan što znači da nivoi HbsAg ostaju u velikoj meri nepogođeni (Werle-Lapostolle et al., 2004, Gastroenterol., 126: 1750-1758; Wong et al., 2013, Clin. Gastroenterol. Hepatol., 11: 1004-1010; Wong et al., 2014, Poster abstract 1074, 49th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, April 9-14, London, UK). cccDNK mogu transkripciono da inaktiviraju imuno-posredovani procesi (Belloni et al., 2012, J. Clin. Inv., 122: 529-537), ali mogućnost imunološke reakcije da izazove odgovore citokina potrebne za inaktivaciju cccDNK verovatno blokira HBsAg koji neprestano cirkuliše kao što je opisano u U.S.2014/0065102 i konzistentna je sa neefikasnošću imunoterapija kod lečenja HBV infekcije.

WO 2013/170386 A1 opisuje farmaceutsku kompoziciju koja sadrži oligonuklelotidni helatni kompleks i najmanje jedan polipeptid ili pegilisani polipeptid i postupke za lečenje bolesti uključujući virusne infekcije.

WO 2014/032176 A1 opisuje postupak za lečenje HBV infekcije ili HBV/HDV ko-infekcije, pir čemu taj postupak obuhvata davanje subjektu kojem je potrebno lečenje, prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji uklanja površinski antigen hepatitisa B iz krvi i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji stimuliše imunološku funkciju.

[0011] Kao takva, postoji jasna neispunjena medicinska potreba za terapijskim režimom koji izaziva trajnu imunološku kontrolu HBV infekcije kod velikog dela pacijenata koji primaju ovo lečenje.

KRATAK SADRŽAJ

[0012] Ovaj pronalazak definišu priloženi patentni zahtevi.

[0013] U prvom aspektu pronalaska, ovaj pronalazak obezbeđuje kompoziciju koja obuhvata prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata helatni kompleks najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline (NAP) i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog/nukleotidnog analoga za upotrebu u postupku lečenja HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta u odsustvu imunoterapije.

[0014] U drugom aspektu pronalaska, ovaj pronalazak obezbeđuje kompoziciju koja obuhvata prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata helatni kompleks jednog ili više polimera nukleinske kiseline (NAP) izabranih od sledećih:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT; i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata jedan ili više od sledećih:

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu

za upotrebu u postupku lečenja HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije u odsustvu imunoterapije.

[0015] U trećem aspektu pronalaska, ovaj pronalazak obezbeđuje kompoziciju koja se sastoji od prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od helatnog kompleksa najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline (NAP) i drugog farmaceutskog prihvatljivog agensa koji se sastoji od najmanje jednog inhibitora HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga pogodnog za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta.

[0016] U četvrtom aspektu pronalaska, ovaj pronalazak obezbeđuje kompoziciju koja se sastoji od prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od helatnog kompleksa jednog ili više polimera nukleinske kiseline (NAP) izabranih od sledećih:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT; i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od jedan ili više od sledećih:

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu,

pogodan za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije.

[0017] U petom aspektu pronalaska, ovaj pronalazak obezbeđuje kompoziciju trećeg ili četvrtog aspekta za upotrebu u terapiji.

[0018] U šestom aspektu pronalaska, ovaj pronalazak obezbeđuje prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata helatni kompleks najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga za upotrebu u postupku lečenja HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta u odsustvu imunoterapije.

[0019] Ovo otkrivanje se generalno odnosi na kompoziciju koja obuhvata prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata najmanje jedan fosforotioatni polimer nukleinske kiseline i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog/nukleotidnog analoga za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta.

[0020] Ovo otkrivanje se takođe odnosi na opštu upotrebu prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata najmanje jedan fosforotioatni polimer nukleinske kiseline i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog/nukleotidnog analoga za lečenje HBV infekcije ili HBV/HDV ko-infekcije kod nekog subjekta.

[0021] Ovo otkrivanje se takođe odnosi na opštu upotrebu prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata najmanje jedan fosforotioatni polimer nukleinske kiseline i drugog farmaceutskog prihvatljivog agensa koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga u proizvodnji leka za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta.

[0022] Ovo otkrivanje se takođe odnosi na opštu upotrebu prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata helatni kompleks najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline i drugog farmaceutskog prihvatljivog agensa koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga za lečenje HBV infekcija ili HBV / HDV ko-infekcija kod nekog subjekta.

[0023] Ovo otkrivanje se takođe odnosi na opštu upotrebu prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata helatni kompleks najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga u proizvodnji leka za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta.

[0024] Ovo otkrivanje se takođe odnosi na opštu upotrebu prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata helatni kompleks jednog ili više polimera nukleinske kiseline izabranih od sledećih:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT; i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata jedan ili više od sledećih:

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu,

za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije.

[0025] Ovo otkrivanje se takođe odnosi na opštu upotrebu prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji obuhvata helatni kompleks jednog ili više polimera nukleinske kiseline izabranih od sledećih:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT; i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata jedan ili više od sledećih:

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu,

u proizvodnji leka za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije.

[0026] U jednom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline obuhvata fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence AC.

[0027] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline obuhvata fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence CA.

[0028] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline obuhvata fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence TG.

[0029] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline obuhvata fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT.

[0030] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jednu modifikaciju 2’ riboze.

[0031] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve riboze sa 2' modifikacijom.

[0032] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jednu modifikaciju 2’ O metil riboze.

[0033] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve riboze sa modifikacijom 2’ O metila.

[0034] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jedan 5'metilcitozin.

[0035] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve citozine prisutne u obliku 5’metilcitozina.

[0036] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jednu modifikaciju 2’ riboze i najmanje jedan 5' metilcitozin.

[0037] U drugom načinu ostvarivanja, fosforotioatni polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve riboze sa modifikacijom 2’ O metila i sve citozine prisutne u obliku 5’metilcitozina.

[0038] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline je izabran iz grupe koju čine SEQ ID NO: 1-20.

[0039] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline se priprema u obliku oligonukleotidnog helatnog kompleksa koji obuhvata oligonukleotid izabran iz grupe koja se sastoji od SEQ ID NO: 1-20.

[0040] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline je oligonukleotid koji se sastoji od SEQ ID NO: 2.

[0041] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline se priprema u obliku oligonukleotidnog helatnog kompleksa koji obuhvata SEQ ID NO: 2.

[0042] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline je oligonukleotid koji se sastoji od SEQ ID NO: 10.

[0043] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline se priprema u obliku oligonukleotidnog helatnog kompleksa koji obuhvata SEQ ID NO: 10.

[0044] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline je oligonukleotid koji se sastoji od SEQ ID NO: 13.

[0045] U drugom načinu ostvarivanja, polimer nukleinske kiseline se priprema u obliku oligonukleotidnog helatnog kompleksa koji obuhvata SEQ ID NO: 13.

[0046] U jednom načinu ostvarivanja, helatni kompleks predstavlja helatni kompleks kalcijuma.

[0047] U drugom načinu ostvarivanja, helatni kompleks predstavlja helatni kompleks magnezijuma.

[0048] U dodatnom načinu ostvarivanja, helatni kompleks predstavlja helatni kompleks kalcijuma/magnezijuma.

[0049] U određenim aspektima ili načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska, prvi i drugi farmaceutski prihvatljivi agensi su formulisani unutar iste farmaceutske kompozicije.

[0050] U određenim aspektima ili načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska, prvi i drugi agensi su formulisani unutar odvojenih farmaceutskih kompozicija.

[0051] U određenim aspektima ili načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska, prvi i drugi agensi su formulisani za istovremeno davanje.

[0052] U određenim aspektima ili načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska, prvi i drugi agensi su formulisani za primenu različitim putevima.

[0053] U dodatnom načinu ostvarivanja, prvi i drugi agensi su formulisani za davanje pomoću jednog ili više od sledećih: oralno gutanjem, inhalacija aerosolom, supkutana injekcija, intravenska injekcija i intravenska infuzija.

[0054] U određenim aspektima i u načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska, polimer nukleinske kiseline je najmanje jedan od:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO: 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT.

[0055] U određenim aspektima i u načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska, sledeći polimeri nukleinske kiseline su dalje formulisani u obliku oligonukleotidnog helatnog kompleksa:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence AC;

1

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence TG; i fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužinu koji obuhvata ponavljanja sekvence GT.

[0056] U određenim aspektima i u načinima ostvarivanja određenih aspekata pronalaska,inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog/nukleotidnog analoga obuhvata jedan ili više od sledećih:

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu.

KRATAK OPIS CRTEŽA

[0057]

Fig.1 ilustruje sinergistički efekat kombinovane terapije sa NAP REP 2055 (SEQ ID NO: 2) i entekavirom (ETV) na smanjenje nivoa HbsAg u serumu.

Fig.2A ilustruje antivirusnu aktivnost NAP primenjenih kod inficiranih pekinških patki u obliku helatnog kompleksa kalcijuma sa DHBV merenim praćenjem DHBsAg u serumu na kraju lečenje pomoću ELISA-e.

Fig.2B ilustruje antivirusnu aktivnost NAP-ova primenjenih kod inficiranih pekinških patki u obliku helatnog kompleksa kalcijuma sa DHBV procenjenog praćenjem jetrene DHBV DNK na kraju lečenja kvantitativnim PCR-om.

Fig.3A ilustruje nivoe DHBV DNK u serumu patki tretiranih 28 dana normalnim slanim rastvorom: A) pre tretiranja, B) kada je tretiranje završeno do pola, C) na kraju tretiranja, D) mesec dana posle tretiranja i E) dva meseca posle tretiranja. Niži limit kvantifikacije (LLOQ) je 3.1 × 10<4>VGE / ml. Vrednosti < LLOQ su podešene na 3 × 10<3>VGE / ml. VGE = virusni genomski ekvivalenti.

Fig.3B ilustruje nivoe DHBV DNK u serumu patki tretiranih 28 dana sa tenofovir dizoproksil fumaratom (TDF): A) pre tretiranja, B) kada je tretiranje završeno do pola, C) na kraju tretiranja, D) mesec dana nakon tretiranja i E) dva meseca nakon tretiranja. Niži limit kvantifikacije (LLOQ) je 3.1 × 10<4>VGE / ml. Vrednosti < LLOQ su podešene na 3 x 10<3>VGE / ml. VGE = virusni genomski ekvivalenti. Fig.3C ilustruje nivoe DHBV DNK u serumu patki tretiranih 28 dana sa REP 2139-Ca: A) pre tretiranja, B) kada je tretiranje završeno do pola, C) na kraju tretiranja, D) mesec dana nakon tretiranja i E) dva meseca nakon tretiranja. Niži limit kvantifikacije (LLOQ) je 3.1 x 10<4>VGE / ml. Vrednosti < LLOQ su podešene na 3 x 10<3>VGE / ml. VGE = virusni genomski ekvivalenti.

Fig.3D ilustruje nivoe DHBV DNK u serumu patki tretiranih 28 dana sa REP 2139-Ca i TDF: A) pre tretiranja, B) kada je tretiranje završeno do pola, C) na kraju tretiranja, D) mesec dana nakon tretiranja i E) dva meseca nakon tretiranja. Niži limit kvantifikacije (LLOQ) je 3.1 x 10<4>VGE / ml. Vrednosti < LLOQ su podešene na 3 x 10<3>VGE / ml. VGE = virusni genomski ekvivalenti.

Fig.3E ilustruje nivoe DHBV DNK u serumu patki tretiranih 28 dana sa REP 2139-Ca, TDF i entekavirom (ETV): A) pre tretiranja, B) kada je tretiranje završeno do pola, C) na kraju tretiranja, D) mesec dana nakon tretiranja i E) dva meseca nakon tretiranja. Niži limit kvantifikacije (LLOQ) je 3.1 x 10<4>VGE / ml. Vrednosti < LLOQ su podešene na 3 x 10<3>VGE / ml. VGE = virusni genomski ekvivalenti.

DETALJAN OPIS

[0058] Ovaj pronalazak definišu priloženi patentni zahtevi. Ovde je obezbeđena kombinovana terapija protiv HBV infekcije koja se sastoji od davanje prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji može da ukloni HBsAg iz krvi i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji inhibira HBV polimerazu. Takva jedna kombinovana terapija omogućava oporavak imunološke funkcije domaćina (uklanjanjem HbsAg iz seruma) koja zauzvrat dovodi do imuno-posredovane transkripcione inaktivacije cccDNK i ili smanjenja broja kopija cccDNK kod inficiranih hepatocita dok se istovremeno blokira obnavljanje cccDNK putem nuklearnog uvoza kapsida koji sadrže zrele HBV genome ili proizvodnju infektivnog virusa (inhibiranjem HBV polimeraze). Kombinovani sinergistički efekti ova dva agensa mogu da ubrzaju antivirusni odgovor na terapiju ili eliminaciju cccDNK iz inficiranih ćelija, čime se skraćuje vreme terapije potrebno da se dobije održiva supresija infekcije bez terapije. Ono što je važno, ovi efekti mogu da se postignu u odsustvu imunoterapije. Ova kombinovana terapija će biti efektivna kod HBV monoinfekcije i HBV/HDV ko-infekcije.

[0059] HBsAg igra ključnu ulogu u HBV infekciji i HBV/HDV ko-infekciji. Pored svoje uloge strukturne komponente za obrazovanje viriona, HbsAg se takođe u velikim količinama otpušta u krv inficiranih subjekata u obliku subvirusnih čestica (SVP), kojima nedostaje virusni kapsid i genom za koji se ispostavlja da mu je primarna funkcija isporuka HBsAg u krv. SVP se izlučuju iz inficiranih ćelija 1,000-10,000 puta većem višku od izlučivanja virusa koji omogućava da SVP efikasno sekvestiraju HBsAg antitela (anti-HB) tako da HBV ili HDV virus u krvi mogu da izbegnu prepoznavanje od strane adaptivnog imuniteta. Nekoliko studija je takođe ukazalo da HBsAg takođe može da funkcioniše tako što direktno blokira aktivaciju adaptivnih inatnih imunoloških odgovora na HBV infekciju (Cheng et al., 2005, Journal of hepatology, 43:465-471; Op den Brouw et al., 2009, Immunology, 126: 280-289; Vanlandschoot et al., 2002, The Journal of general virology, 83: 1281-1289; Wu et al., 2009, Hepatology, 49: 1132-1140; Xu et al., 2009, Molecular immunology, 46: 2640-2646). Prisustvo ove funkcionalnosti u humanoj HBV infekciji i dejstvo imunoterapijskih agenasa i dodatna mogućnost primene ovih antivirusnih efekata kod HBV/HDV ko-infekcije je prethodno opisana u US 2014/0065102 A1. Mada se za HBeAg i HbcAg pokazalo da imaju imuno-inhibitorna svojstva (Kanda et al., 2012, J. Inf. Dis., 206: 415-420; Lang et al., 2011, J. Hepatol., 55: 762-769; Gruffaz et al., 2013, J. Hepatol., 58 (suppl), p s155, Abstract 378), oni verovatno imaju minimalan uticaj uzimajući u obzir veoma mali udeo HBeAg i HBcAg u odnosu na HBsAg u krvi.

[0060] Inhibitori HBV polimeraze nukleozidnog /nukleotidnog analoga (NRTI's) su dobro poznata klasa antivirusnih agenasa čija se aktivnost protiv HBV infekcija javlja istim mehanizmom dejstva: ova klasa jedinjenja dejstvuje kao neposredan ili odloženi lančani terminator ulaženjem u kompeticiju sa prirodnim nukleotidnim supstratima tokom izduživanja DNK lanca (Menendez-Arias et al., 2015 Curr. Op. Virol.8: 1-9). Ova klasa jedinjenja može da zadrži fundamentalnu strukturu jezgreni nukleotid / nukleozidno jezgro koja se sastoji od azotne baze i šećera ili mogu biti aciklični nukleotidi ili može da im nedostaje šećer ili lažni prsten šećera ili mog uda imaju fosfonatnu grupu koja menja α-fosfat i može da ima mnogo drugih dodatnih prisutnih modifikacija kao što je opisano u Michailidis et al., 2012 Int. J. Biochem. Cell. Biol.44: 1060-1071 i De Clercq et al., 2010 Viruses 2: 1279-1305.

Patke inficirane HBV virusom (DHBV) predstavljaju prihvaćen model HBV infekcije i koriste se u proceni nekoliko HBV NRTI koje se trenutno koriste za lečenje humanih pacijenata (Schultz et al., 2004, Adv Virus Res, 63:1-70; Foster et al., 2005, J Virol, 79:5819-5832; Nicoll et al,.1998, Antimicrob Agents Chemother., 42:3130-3135). Za polimere nukleinske kiseline (NAP) koji su fosforotioatni se pokazalo da imaju antivirusno dejstvo kod patki inficiranih DHBV-om (Noordeen et al., 2013 Anti- Microb. Agents Chemother.57: 5291- 5298 i 5299 - 5306) koje nije dobijeno iz bilo kog od direktno imunostimulatornih mehanizama. Štaviše, terapijska intervencija sa NAP REP 2055 (SEQ ID NO:2) kod prethodno ustanovljene DHBV infekcije in vivo, REP 2055 je dovela do čišćenja seruma patke HBsAg (DHBsAg) što je praćeno transkripcionom inaktivacijom cccDNK i smanjenjem broja kopija cccDNK (Noordeen et al., 2009, Abstract 88 HEPDART meeting Dec 6-9, HI,SAD). Ova inaktivacija i eliminacija cccDNK je uzrokovana uklanjanjem DHBsAg-posredovane represije imune funkcije domaćina, koja zatim može da inaktivira i očisti cccDNK iz inficiranih ćelija putem priznatih, imuno-posredovanih mehanizama (Levrero et al., 2009, J. Hepatol., 51: 581-592; Belloni et al., 2012, J. Clin. Inv., 122: 529-537).

[0061] NAP efektivno uklanjaju HBsAg iz krvi humanih pacijenata kao što je opisano u US 2014/0065102. Kod prihvaćenog pretkliničkog modela HBV infekcije (HBV inficirane pekinške patke), lečenje NAP-om je dovelo do eliminacije HBsAg (DHBsAg) iz seruma patke, a vraćanje imunološke funkcije u odsustvu DHBsAg u serumu je moglo i da transkripciono inaktivira i da eliminiše cccDNK iz inficiranih hepatocita

1

(Noordeen et al., 2009, Abstract 88, HEPDART meeting Dec 6-10, HI, USA). Samim tim, očekuje se da uklanjanje HBsAg iz seruma pacijenata inficiranih HBV-om ima isti efekat na inaktivaciju cccDNK kod inficiranih humanih hepatocita in situ.

[0062] Samim tim, ovde je opisano efektivno sredstvo za brže uspostavljanje kontrole viremije u serumu ili za uspostavljanje trajne kontrole cccDNK dejstva ili njegove eliminacije iz hepatocita inficiranih HBV-om koji se sastoji od novog kombinovanog pristupa u kojem je HbsAg redukovan ili eliminisan iz krvi upotrebom farmaceutski prihvatljive fosforotioatne NAP formulacije i obnavljanjem cccDNK a proizvodnja infektivnog virusa je blokirana drugom farmaceutski prihvatljivom formulacijom nukleotidnog/nukleozidnog analoga koja inhibira HBV polimerazu. Ovaj kombinovani pristup ima sledeće nove i važne benefite:

1) kombinuje sposobnost poboljšane imunološke funkcije domaćina (uzrokovane uklanjanjem serumskog HBsAg) da transkripciono inaktivira i/ili smanji broj kopija cccDNK unutar ćelije s blokadom obnavljanja cccDNK (sprečavanjem kapsida koji sadrže zrele genome da uđu u jezgro (inhibicijom) aktivnosti HBV polimeraze) ili proizvodnju infektivnih viriona (sprečavanjem transformacije pregenomske RNK u delimično dvolančanu DNK unutar HBV kapsida;

2) ima sinergistički efekat na smanjenje trajanja lečenja potrebnog za uklanjanje, eliminisanje ili uspostavljanje transkripcione supresije cccDNK ili kontrole serumske viremije iz inficiranih hepatocita u jetri zbog preklapajućih efekata pomenuta dva farmaceutski prihvatljiva agensa; i

3) ne zahteva upotrebu imunoterapije (kao što je naučeno da je to konkretno potrebno u U.S.

2014/0065102) za postizanje održive kontrole HBV infekcije nakon lečenja, što bi bilo važno terapijsko poboljšanje, s obzirom na lošu podnošljivost imunoterapije kod mnogih pacijenata.

[0063] Poboljšani antivirusni efekti sa gore opisanim postupcima će imati istu terapijsku korist kod pacijenata s HBV monoinfekcijom i HBV/HDV koinfekcijom budući da HDV infekcija ne može postojati bez HBV infekcije kao što je gore opisano

[0064] Stoga, u nedostatku bilo kakvog trenutnog režima lečenja koji može ili eliminisati ili uspostaviti trajnu kontrolu aktivnosti cccDNK bez upotrebe imunoterapije kod velikog udela pacijenata, ovde je po prvi put prikazano efikasno kombinovano lečenje protiv HBV infekcije i HBV /HDV koinfekcije koja istovremeno smanjuje ili uklanja HBsAg iz krvi i koja blokira obnavljanje cccDNK u jezgru HBV-om inficiranih ćelija. Ovi efekti mogu da se postignu upotrebom farmaceutski prihvatljive fosforotioatne NAP formulacije koja se koristi u kombinaciji sa farmaceutski prihvatljivim inhibitorom HBV polimeraze nukleozidnog/nukleotidnog analoga.

[0065] Ovaj novi kombinovani pristup je efikasan u odsustvu imunoterapije, koja ima važne prednosti poboljšanja podnošljivosti lečenja i smanjenja incidence hematoloških i drugih neželjenih dejstava koja su poznata da se javljaju sa imunoterapijom.

[0066] Pojam oligonukleotid (ON) se odnosi na oligomer ili polimer ribonukleinske kiseline (RNK) i/ili deoksiribonukleinske kiseline (DNK). Ovaj pojam uključuje ON-ove sastavljene od modifikovanih nukleobaza (uključujući 5'metilcitozin i 4'thiouracil), šećere i kovalentne internukleozidne (osnovne) veze kao i ON-ove sa delovima koji se ne javljaju prirodno koji funkcionišu slično. Takvi modifikovani ili supstituisani ON-ovi mogu biti poželjni u odnosu na nativne oblike zbog poželjnih svojstava kao što su, na primer, redukovana imunoreaktivnost, pojačani ćelijski unos, pojačan afinitet za cilj nukleinske kiseline (u kontekstu antisens ON, siRNK i shRNK) i / ili povećana stabilnost prema razgradnji koja je posredovana nukleazom. ON-ovi takođe može biti dvostruko razgranat. ON-ovi takođe uključuju pojedinačne razgranate molekula kao što su antisens oligonukleotidi, Speigelmeri i aptameri miRNK, kao i dvostruko razgranate molekule kao što su male interferirajuće RNK (siRNK) ili male RNA sa strukturom ukosnice (shRNK).

[0067] ON-ovi mogu da uključuju različite modifikacije, npr. stabilizujuće modifikacije, i stoga mogu da uključuju najmanje jednu modifikaciju u fosfodiestarskoj vezi i/ili na šećeru, i/ili na bazi. Na primer, ON može da uključuje, bez ograničenja, jednu ili više modifikacija, ili može biti potpuno modifikovan tako da sadrži sve veze ili šećere ili baze s navedenim modifikacijama. Modifikovane veze mogu da uključuju fosforotioatne veze i fosforoditioatne veze. Dok su modifikovane veze korisne, ON mogu da uključuju fosfodiesterske veze. Dodatne korisne modifikacije uključuju, bez ograničenja, modifikacije na 2'-položaju šećera uključujući 2'-O-alkil modifikacije kao što su 2'-O-metil modifikacije, 2' O-metoksietil (2' MOE), 2'- amino modifikacije, 2'-halo modifikacije kao što je 2'-fluoro; aciklički nukleotidni analozi. Ostale 2' modifikacije su takođe poznate u struci i mogu se koristiti kao što su zaključane nukleinske kiseline. Određenije, ON ima modifikovane veze u celosti ili ima modifikovane sve veze, npr. fosforotioat; ima 3'- i/ili 5'-kapu; uključuje vezu terminala 3'-5'; ON jeste ili uključuje konkatemer koji se sastoji od dve ili više ON sekvenci spojenih veznikom(cima). Bazne modifikacije mogu da uključuju 5'-metilaciju citozinske baze (5'-metilcitozin ili u kontekstu nukleotida, 5'-metilcitidin) i/ili 4'-tioaciju uracilne baze (4'tiouracil ili u kontekstu nukleotida, 4 'tiouridin). Različite hemijski kompatibilne modifikovane veze mogu da se kombinuju tamo gde su uslovi sinteze hemijski kompatibilni kao što je postojanje oligonukleotida s fosforotioatnim vezama, modifikacija 2' riboze (kao što je 2'O-metilacija) i modifikovana baza (kao što je 5'metilcitozin). ON se dalje može potpuno modifikovati sa svim ovim različitim modifikacijama (npr. svaka veza fosforotioatna, svaka riboza 2' modifikovana i svaka baza je modifikovana).

[0068] Kao što je ovde obuhvaćeno, pojam "polimer nukleinske kiseline" ili NAP je bilo koji jednostruko razgranati ON koji ne sadrži sekvencu specifičnu za funkcionalnost, bilo za hibridizaciju sa ciljem nukleinske kiseline ili usvajanje sekundarne strukture specifične za sekvencu što dovodi do vezivanja za konkretan protein. Biokemijska aktivnost NAP-ova ne zavisi od prepoznavanja ON-a poput Toll-ovih receptora, hibridizacije s ciljanom nukleinskom kiselinom ili aptamernoj interakciji koja zahteva specifičnu sekundarnu/tercijarnu ON strukturu izvedenu iz specifičnog reda prisutnih nukleotida. NAP-ovi mogu da uključuju modifikacije baze i/ili veze i/ili šećera kao što je gore opisano. NAP-ovi zahtevaju

1

fosforotioaciju kako bi imali antivirusno dejstvo. Primeri antivirusnih NAP jedinjenja su navedeni u tabeli 1:

Tabela 1 Primeri antivirusnih NAP-ova koji mogu biti korisni u trenutnom otkrivanju.

1

dA = deoksiadenozin, A = adenozin, dC = deoksicitidin, C = citidin, dT = deoksitimidin, dG = deoksiguanosine, PS = fosforotioat, 2'OMe = 2' O metil, 5'MeC =

5'metilcitozinom-modifikovan citidin, 5'MedC = 5'metilcitozinom-modifikovan deoksicitidin

[0069] U ovom otkrivanju, pojam "ON helatni kompleks" odnosi se na dva ili više ON-ova koji su intermolekulski povezani dvovalentnim ili viševalentnim metalnim katjonom i mogu da se jave sa jednolančanim ili dvolančanim ON-ovima. ON helatni kompleksi neutrališu inherentna svojstva helacije ON-a koja mogu da doprinesu neželjenim dejstvima vezanim uz primenu ovih jedinjenja. Davanje ON helatnih kompleksa je postupak davanja ON subjektu pri čemu su neželjena dejstva povezana sa primenom povezane sa nehelatnim ON-ovima (koji su ON-ovi koji se daju kao natrijumove soli kako se obično koristi u struci) ublažene kao što je opisano u U.S.8,513,211 i 8,716,259. Ta neželjena dejstva mogu da uključuju drhtavicu, groznicu i jezu kod intravenske infuzije ili stvrdnjavanje tkiva, upalu i bol na mestu supkutane primene. Primena ON helatnih kompleksa ne ometa biohemijsku aktivnost ON-ova

1

kada se normalno koriste u obliku natrijumovih soli. Stoga se svaki ovde opisani NAP može opciono pripremiti u obliku ON helatnog kompleksa bez uticaja na njegovu biohemijsku aktivnost.

[0070] ON helatni kompleksi mogu da sadrže različite multivalentne metalne katjone uključujući kalcijum, magnezijum, kobalt, željezo, mangan, barijum, nikal, bakar, cink, kadmijum, živu i olovo. Dalje je pokazano da helacija ovih viševalentnih metalnih katjona dovodi do stvaranja ON helatnih kompleksa koji se sastoje od dva ili više ON-ova povezanih preko metalnih katjona i javljaju se sa ON-ovima dužim od 6 nukleotida, a u prisutnosti ON-ova s fosfodiesterom ili fosforotioatne veze. ON-ovi mogu opciono da imaju svaku vezu fosforotioatnu. Helacija se takođe javlja sa ON-ovima koji sadrže 2' modifikacije (kao što je 2' O metil) na ribozi ili sadrže modifikovane baze kao što su 5'metilcitozin ili 4-tiouracil. Ove 2' modifikacije mogu biti prisutne na jednoj ili više ili na svim ribozama, a modifikovane baze mogu biti prisutne na jednoj ili više baza ili biti univerzalno prisutne na svakoj bazi (tj. svi citozini prisutni su u obliku 5'metilcitozina). Dodatno, ON helatni kompleksi mogu da sadrže ON-ove koji sadrže višestruke modifikacije kao što je svaka veza fosforotioatna, svaka modifikovana riboza 2' i svaka modifikovana baza. ON modifikacije kompatibilne sa obrazovanjem ON helatnog kompleksa su dodatno prethodno definisane. Štaviše, helacija metalnih katjona ne zavisi od sleda prisutnih nukleotida, već se umesto toga oslanja na fizičko-hemijska svojstva zajednička za sve ON-ove.

[0071] Dok obrazovanje ON helatnih kompleksa može da se postigne sa bilo kojim dvovalentnim metalnim katjonom, ON helatni kompleksi namenjeni za upotrebu kao lekovi bi trebalo poželjno da sadrže samo kalcijum i/ili magnezijum, ali takođe mogu da sadrže željezo, mangan, bakar ili cink u tragovima a ne smeju da sadrže kobalt, barijum, nikal, kadmijum, živu, olovo ili bilo koji drugi dvovalentni metal koji ovde nije naveden.

[0072] Kao što je opisano u U.S.2014/0065192, uklanjanje HBsAg iz krvi inficiranih pacijenata fosforotioatnim NAP-ima dovodi do delimičnog obnavljanja imunološkog odgovora koji zauzvrat uklanja HBV e-antigen (HBeAg) iz krvi i dovodi do značajnog smanjenja nivoa virusa u krvi tokom lečenja ali se ti antivirusni efekti ne održavaju kod većine bolesnika nakon prekida lečenja. Iako ova delimična obnova imunološkog odgovora (u nedostatku HBsAg i drugih virusnih antigena) može dovesti do uspostavljanja trajne imunološke kontrole HBV infekcije nakon prekida lečenja kod malog udela pacijenata, poželjno je da se uspostavi trajna imunološka kontrolu infekcije kod još većeg udela pacijenata. Poboljšanje udela pacijenata koji postižu trajnu imunološku kontrolu nakon lečenja može da se postigne korišćenjem fosforotioatnih NAP-ova u kombinaciji s drugim antivirusnim agensima za poboljšanje brzine i jačine antivirusnog odgovora na lečenje. Bilo bi poželjno izbegavati upotrebu imunoterapija kao što je lečenje bazirano na interferonu ili druge imunoterapije jer su one obično povezane sa neželjenim dejstvima koja pacijentima otežavaju podnošenje terapije.

[0073] Pojam "uklanjanje HBsAg iz krvi" kako se ovde upotrebljava znači bilo koje statistički značajno smanjenje koncentracije HBsAg u krvi u odnosu na koncentracije HBsAg u krvi pre lečenja koje je izmerio Abbott Architect<™>kvantitativni HBsAg test ili drugu klinički prihvaćenu kvantitativnu meru HBsAg u

1

serumu.

[0074] Primeri efektivnih režima doziranja za fosforotioatne NAP-ove slede one koji se obično koriste za druge fosforotioatne ON-ove (kao što su antisense oligonukleotidi) kako je opisano u U.S.

2014/0065102; rutinska upotreba nedeljne parenteralne primene 100-500 mg jedinjenja je dobro utvrđena u nauci da dovede do postizanja terapeutski aktivnih nivoa ovih jedinjenja u jetri kao što je opisano za NAP-ove u primeru i u nastavku i za fosforotioatni antisens ON čime se uzrokuje razgradnja mRNK specifične za jetru (za apolipoprotein B100) kao što je opisano u Akdim et al. (2010., Journal of the American College of Cardiology, 55: 1611-1618).

[0075] Prema tome, prema ovde predstavljenim opisima, korisno je da se subjekat sa HBV infekcijom ili HBV/HDV ko-infekcijom leči farmaceutski prihvatljivom fosforotioatnom NAP formulacijom u kombinaciji s farmaceutski prihvatljivim nukleozidnim/nukleotidnim inhibitorom HBV polimeraze.

[0076] U određenim aspektima, takođe je korisno da se daju i farmaceutski prihvatljivi agensi u istoj farmaceutskoj kompoziciji ili da se daju i farmaceutski prihvatljivi agensi u odvojenim farmaceutskim kompozicijama u isto vreme ili u različito vreme.

[0077] U određenim aspektima, korisno je da se farmaceutski prihvatljiv agensi daju istim ili različitim putevima primene.

[0078] Kako bi se osigurao najbolji mogući antivirusni odgovor kod subjekta, može biti potrebno da se koristi više od jednog inhibitora HBV polimeraze kako bi se maksimalno blokirala HBV polimeraza i tako imao maksimalno veći efekat na blokiranje obnavljanja cccDNK. Stoga se jedan ili više inhibitora HBV polimeraze mogu odabrati između sledećih nukleozidnih analoga, a odabrani su između sledećih nukleozidnih analoga u određenim aspektima pronalaska

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

1

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu

[0079] Ovde opisane kompozicije mogu da se primene bilo kojim prikladnim načinom, na primer, oralno, kao što je u obliku tableta, kapsula, granula ili prašaka; sublingvalno; bukalno; parenteralno, kao što je supkutano, intravenozno, tehnikama injekcije ili infuzije (npr. kao sterilni vodeni ili nevodeni rastvori ili suspenzije za injekcije); udisanjem; lokalno, kao što je u obliku kreme ili masti; ili rektalno kao u obliku čepića ili klistira; u formulacijama jedinica doziranja koje sadrže netoksične, farmaceutski prihvatljive vehikulume ili razblaživače. Sadašnji preparati se mogu, na primer, primeniti u obliku prikladnom za trenutno ili produženo oslobađanje. Trenutno oslobađanje ili produženo oslobađanje može da se postigne upotrebom prikladnih farmaceutskih preparata, ili, posebno u slučaju produženog oslobađanja, upotrebom uređaja kao što su potkožni implantati ili osmotske pumpe. Prema tome, gornji preparati mogu da se prilagode za primenu bilo kojim od sledećih puteva: oralno gutanjem, inhalacijom, supkutanom injekcijom, intravenskom injekcijom ili infuzijom, ili lokalno.

[0080] Ovo otkrivanje će se lakše razumeti uz pozivanje na sledeći primer.

PRIMER I

Efekat kombinacije NAP / ETV terapije na serum HBsAg

[0081] Farmaceutski prihvatljiva formulacija NAP REP 2055 (SEQ ID NO: 2) se daje pacijentu sa hroničnom HBV infekcijom jednom nedeljno IV infuzijom od 400 mg. Odgovor HBsAg u serumu kod ovog pacijenta je praćen u stvarnom vremenu svake nedelje pomoću kvalifikovanog kvalitativnog ELISA testa na licu mesta. Ovaj ELISA postupak je vrlo osetljiv na niske nivoe HBsAg, ali ne može tačno da kvantifikuje bilo koju značajnu koncentraciju HBsAg u krvi. Iako nije primećeno detektabilno smanjenje serumskog HBsAg pomoću ovog HBsAg testa tokom monoterapije REP 2055 (Fig.1, kvadratići), ovaj pacijent je doživeo vrlo blagi (~ 1 log) pad serumske viremije (serumske HBV DNK), što ukazuje da je došlo do neke vrste antivirusnog odgovora. Stoga je nakon 29 tjedana monoterapije REP 2055 ovaj pacijent primio terapiju inhibicije HBV polimeraze uz postojeću terapiju REP 2055 koja se sastojala od 0,5 mg entekavira uzetog oralno svaki dan.

[0082] Trenutna smanjenja HBsAg u serumu su detektovana kvalitativnim ispitivanjem tokom dve nedelje od početka kombinovane terapije REP 2055 / ETV, a serumski HBsAg je postao nedetektabilan u kvalitativnom ELISA testu tokom 4 nedelje nakon početka kombinovanog lečenja (Fig.1, kvadratići). Ova sinergistička kontrola serumskog HBsAg sa kombinovanim lečenjem REP 2055 / ETV se održava tokom više nedelja lečenja.

[0083] Kako bi se potvrdila sinergistička aktivnost kombinacije REP 2055 / ETV terapije na supresiju HBsAg, uzorci seruma ovog pacijenta su ponovno analizirani pomoću platforme IMPACT kako bi se tačno kvantifikovali nivoi HBsAg u serumu kao što je opisano u Neit et al. (2014, Antiviral Ther., 19: 259-267). Ova kvantitativna analiza je otkrila početno smanjenje serumskog HBsAg od ~ 2 log sa monoterapijom REP 2055 (kružići na Fig.1), koje nije bilo moguće detektovati kvalitativnom ELISA-om i što je verovatno

2

bio uzrok uočenog pada viremije od ~ 1 log na prethodno opisanoj monoterapiji REP-om 2055. Važno je da je smanjenje HBsAg u serumu kod ovog pacijenta doseglo plato gde je značajan serumski HBsAg bio stabilno prisutan počevši od 10 nedelja lečenja REP 2055 do početka kombinovane terapije REP-om 2055/ETV nakon 29 nedelja lečenja. S početkom lečenja kombinacijom REP 2055/ETV, kvantitativna analiza HBsAg u serumu pokazala je gotovo identično i brzo smanjenje HBsAg u serumu kao što je primećeno kvalitativnim testom na licu mesta, pri čemu su ta dodatna smanjenja premašila 1,5 log koja su takođe postignuta tokom 4 nedelje nakon početka lečenja kombinovanim lečenjem REP 2055/ETV-om.

[0084] Postojanost niskih nivoa HBsAg u serumu u prisustvu monoterapije REP 2055 je pokazatelj da je cccDNK još uvek bila prisutna u jetri ovog pacijenta koja je bila transkripciono aktivna. Veoma brzo dodatno uklanjanje serumskog HBsAg s dodatkom ETV-a postojećoj terapiji REP 2055 je pokazatelj da je došlo do sinergističkog efekta na kontrolu i/ili eliminaciju transkripcije cccDNK. Važno je da se razvoj ove dodatne kontrole cccDNK dogodio mnogo brže nego što je primećeno sa inhibitorima HBV polimeraze koji se koriste u monoterapiji, za čije postizanje su bile potrebne 4 nedelje. Stoga ova opažanja predstavljaju novi, sinergistički antivirusni efekat HBsAg u serumu (u ovom slučaju postignutog pomoću NAP REP 2055) u kombinaciji s inhibitorom HBV polimeraze (u ovom slučaju entekavir).

PRIMER II

Antivirusni efekti raznih NAP kod DHBV inficiranih pekinških patki

[0085] Različiti NAP-ovi koji sadrže različite modifikacije nukleinskih kiselina su ispitivani na pekinškim patkama inficiranim DHBV-om kako bi se utvrdilo njihovo antivirusno delovanje. Ovi NAP-ovi su REP 2055 (SEQ ID NO: 2), REP 2139 (SEQ ID NO: 10), REP 2163 (SEQ ID NO: 11) i REP 2165 (SEQ ID NO: 13). U tabeli 2 je dat hemijski opis ovih NAP-ova.

Tabela 2

[0086] Pekinški pačići stari tri dana inficirani su 2×10<11>virusnim genomskim ekvivalentima (VGE)/ml DHBV. Lečenje NAP-om započeto je 11 dana kasnije nakon utvrđivanja infekcije. NAP-ovi su davani putem intraperitonealne injekcije sa 10 mg/kg NAP-a (formulisanih u obliku kompleksa kalcijumovog helata) 3 puta nedeljno tokom tri nedelje nakon čega je usledila analiza antivirusnog efekta na kraju lečenja. Kontrolna grupa je lečena fiziološkim rastvorom istim načinom primene i istim režimom doziranja. Antivirusna aktivnost procenjena je praćenjem serumskog DHBsAg pomoću ELISA-e (Fig.2A) i jetrene DHBV DNK pomoću kvantitativne PCR (Fig.2B).

[0087] Svi NAP-ovi su doveli do smanjenja serumskog DHBsAg i DHBV DNK u jetri, čime je pokazano da će različiti NAP-ovi koji sadrže različite modifikacije oligonukleotida imati uporediv antivirusni efekat. Ovo zauzvrat ukazuje da će se sinergistička antivirusna aktivnost uočena upotrebom specifičnog NAP-a i jednog ili više inhibitora HBV polimeraze baziranih na analogu nukleozida (kao što je uočeno sa REP 2055 i entekavirom u gornjem primeru I) javiti sa bilo kojim drugim fosforotioatnim NAP-om, a takođe i sa bilo kojim navedenim fosforotiotioatnim NAP-om formulisanim u obliku helatnog kompleksa (kako je opisano u U.S.8,513,211 i 8,716,259).

PRIMER III

Antivirusni efekti NAP-ova u kombinaciji sa TDF i ETV kod DHBV inficiranih pekinških patki [0088] Antivirusni efekat kombinovanog lečenja kompleksom kalcijumovog helata REP 2139 (REP 2139-Ca) i TDF ili REP 2139-Ca i TDF i ETV kod pekinških patki inficiranih DHBV-om je ispitan procenom promena u nivoima serumske i jetrene DHBV DNK tokom i nakon lečenja kvantitativnim PCR-om.

Infekcija pataka je sprovedena kao što je opisano u primeru II osim što je lečenje započeto mesec dana posle infekcije. Režimi lečenja su bili sledeći:

1) Normalan slani rastvor dat IP injekcijom 3 puta nedeljno tokom 4 nedelje

2) TDF, davano 15 mg / dnevno oralnim putem tokom 28 dana

3) REP 2139-Ca, davan 10mg/kg IP injekcijom, 3 puta nedeljno tokom 4 nedelje.

4) REP 2139-Ca i TDF (kao što je prethodno izdozirano)

5) REP 2139-Ca i TDF (kao što je prethodno izdozirano) i ETV davan 1 mg / dnevno oralno tokom 28 dana.

[0089] DHBV DNK u serumu je procenjena pre lečenja (vremenska tačka A), 14. dana lečenja (vremenska tačka B), na kraju lečenja (vremenska tačka C) i jedan i dva meseca nakon prestanka lečenja (period naknadnog praćenja, vremenske tačke D i E).

[0090] U grupi lečenoj normalnim fiziološkim rastvorom nije primećena kontrola DHBV DNK tokom lečenja, iako je DHBV DNK postala spontano kontrolisana kod 3 patke u ovoj grupi tokom praćenja (Fig. 3A). U grupi tretiranoj TDF-om, DHBV DNK je smanjena kod svih patki, ali kontrola nije postignuta kod svih pataka do kraja lečenja. DHBV DNK se vratio kod svih pataka u ovoj grupi tokom perioda naknadnog praćenja (Fig.3B). U grupi lečenoj REP 2139-Ca nije primećena promena u DHBV DNK kod dve patke tokom čitavog ispitivanja, DHBV DNK je kontrolisana na kraju lečenja kod samo dve patke i postala je spontano kontrolisana kod dve dodatne patke tokom praćenja (Fig.3C). Kada je REP 2139-Ca kombinovan sa TDF-om, kontrola DNK DHBV-a se dogodila kod svih osim kod jedne patke na pola lečenja i generalno je bila brža od kontrole postignute u grupama koje su lečene samo sa REP 2139-Ca ili TDF-om. Kada je REP 2139-Ca kombinovan sa TDF i ETV, DHBV je kontrolisan kod svih pataka na polovini lečenja (Fig.3E). Udeo pataka koje su održale kontrolu serumske DHBV DNK tokom perioda naknadnog praćenja je bio veći sa kombinovanim REP 2139-Ca i TDF-om (ili TDF i ETV) nego sa samim TDF ili REP 2139-Ca (Fig.3D i E).

[0091] Ova zapažanja uče da se antivirusni odgovor tokom lečenja kod HBV infekcije može sinergistički poboljšati kombinacijom REP 2139-Ca i TDF ili TDF i ETV i može dovesti do poboljšanog održivog virusnog odgovora mimo lečenja u poređenju sa onim postignutim sa REP 2139-Ca ili samim TDF. Sinergistička aktivnost viđena u gornjem primeru može se pouzdano očekivati sa bilo kojim NAP-om aktivnim protiv HBV-a kako je ovde opisano i sa bilo kojim inhibitorom HBV polimeraze na bazi nukleotidnog/nukleozidnog analoga kako je ovde opisano. Nadalje, NAP-ovi koji se koriste u kombinaciji sa više od jednog nukleozidnog/nukleotidnog inhibitora HBV polimeraze takođe se mogu koristiti sa sličnim produktivnim sinergističkim antivirusnim efektom.

[0092] Sinergistički efekti kombinovane terapije NAP / TDF / ETV su doveli do poboljšane brzine antivirusnog odgovora, čime se pokazuje potencijal za kraćim terapijskim režimima kojima može da se postigne održiv virusni odgovor bez terapije. Ovaj potencijal bi takođe mogao da se realizuje sa bilo kojom kombinovanom terapijom NAP i inhibitora HBV polimeraze nukleotidnog / nukleozidnog analoga kao što je ovde opisano.

[0093] Prema tome, ova opažanja pokazuju da svaka farmaceutski prihvatljiva fosforotiotna formulacija NAP koja smanjuje ili uklanja HBsAg iz krvi (kako je opisano u U.S.2014/0065102 i U.S.

8,008,269, 8,008,270 i 8,067,385) može da se kombinuje sa bilo kojim nukleozidnim/nukleotidnim inhibitorom HBV polimeraze kao što je gore navedeno i očekuje se postizanje sinergističkog efekta na brzinu kojom se može postići kontrola viremije u serumu i/ili inaktivaciju transkripcije i/ili eliminaciju

2

Claims

HBV cccDNK. Primećeni sinergistički efekti takođe pokazuju da niže doze pomenutih farmaceutski prihvatljivih agenasa mogu da se kombinuju i da i dalje postižu sinergističko dejstvo sa korisnim antivirusnim efektom.

[0094] S obzirom na gornje sinergističke antivirusne efekte sa jednim fosforotioatnim NAP koji se koristi u kombinaciji sa jednim nukleozidnim/nukleotidnim inhibitorom HBV polimeraze, superiorni sinergistički efekat bi takođe mogao da se postigne sa jednim ili više fosforotioatnih NAP-ova koji se koriste u kombinaciji sa jednim ili više nukleozidnih/nukleotidnih inhibitora HBV polimeraze kao što je prethodno opisano.

Gornji opis je dat samo primera radi, i stručnjak iz oblasti će prepoznati da opisani načini ostvarivanja mogu da se promene a da se ne odstupa od obima pronalaska definisanog u priloženim patentnim zahtevima. Opet druge modifikacije koje potpadaju pod obim ovog pronalaska, kao što je definisano u priloženim patentnim zahtevima, će postati očigledne stručnjacima iz oblasti, u smislu pregleda ovog opisa, bez odstupanja od obima pronalaska kako ga definišu priloženi patentni zahtevi.

Patentni zahtevi

1. Kompozicija koja obuhvata prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata helatni kompleks najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline (NAP) i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga za upotrebu u postupku lečenja HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta u odsustvu imunoterapije.
2. Kompozicija koja obuhvata prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata helatni kompleks jednog ili više polimera nukleinske kiseline (NAP) izabranih od sledećih:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1, 3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence GT; i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata jedan ili više od sledećih:

lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu,

za upotrebu u postupku lečenja HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije u odsustvu imunoterapije.
3. Kompozicija koja se sastoji od prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od helatnog kompleksa najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline (NAP) i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od najmanje jednog inhibitora HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga pogodna za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta.
4. Kompozicija koja se sastoji od prvog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od helatnog kompleksa jednog ili više polimera nukleinske kiseline (NAP) izabranih od sledećih:

SEQ ID NO: 2;

SEQ ID NO: 10;

SEQ ID NO 13;

SEQ ID NO: 1,3-9, 11, 12 i 14-20;

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence AC; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence CA; fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence TG i

fosforotioatni oligonukleotid od 20-120 nukleotida u dužini koji obuhvata ponavljanja sekvence GT; i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa koji se sastoji od jednog ili više od sledećih: lamivudin;

adefovir dipivoksil;

entekavir;

telbivudin;

tenofovir dizoproksil fumarat;

entricitabin;

klevudin;

besifovir;

tenofovir alafenamid fumarat;

AGX-1009;

elvucitabin;

lagociklovir valaktat;

pradefovir mezilat;

valtorcitabin; i

bilo koji nukleozidni / nukleotidni analog koji inhibira HBV polimerazu,

pogodna za lečenje HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije.
5. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1 ili 2 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-4, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jednu modifikaciju 2’ riboze .
6. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1-2 ili 5 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-5, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve riboze sa 2' modifikacijom.
7. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-6 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-6, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jednu modifikaciju 2’ O metil riboze.
8. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-7 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-7, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve riboze sa modifikacijom 2' O metila.
9. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-8 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-8, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jedan 5'metilcitozin.
10. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-9 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-9, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve citozine prisutne u obliku 5’metilcitozina.

2
11. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-10 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-10, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata najmanje jednu modifikaciju 2’ O metil riboze i najmanje jedan 5' metilcitozin.
12. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-11 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-11, pri čemu polimer nukleinske kiseline dalje obuhvata sve riboze sa modifikacijom 2’ O metila i sve citozine prisutne u obliku 5’metilcitozina.
13. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-12 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-12, pri čemu taj helatni kompleks predstavlja helatni kompleks kalcijuma, ili helatni kompleks magnezijuma, ili helatni kompleks kalcijuma/magnezijuma.
14. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-13 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-13, pri čemu su pomenuti prvi i drugi farmaceutski prihvatljivi agensi formulisani unutar iste farmaceutske kompozicije, ili unutar odvojenih farmaceutskih kompozicija.
15. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-13 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-13, u kojoj su

a) pomenuti prvi i drugi farmaceutski prihvatljivi agensi formulisani tako da se daju istovremeno, ili

b) pomenuti prvi i drugi farmaceutski prihvatljivi agensi se daju različitim putem.
16. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-2 ili 5-15 ili kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-15, pri čemu su pomenuti prvi i drugi farmaceutski prihvatljivi agensi formulisani tako da se daju putem jednog ili više od sledećih načina: oralno gutanjem, inhalacijom aerosolom, supkutanom injekcijom, intravenskom injekcijom i intravenskom infuzijom.
17. Kompozicija prema bilo kom od zahteva 3-16, za upotrebu u terapiji.
18. Prvi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata helatni kompleks najmanje jednog fosforotioatnog polimera nukleinske kiseline i drugi farmaceutski prihvatljiv agens koji obuhvata najmanje jedan inhibitor HBV polimeraze nukleozidnog / nukleotidnog analoga za upotrebu u postupku lečenja HBV infekcije ili HBV / HDV ko-infekcije kod nekog subjekta u odsustvu imunoterapije.

2
19. Prvi i drugi farmaceutski prihvatljiv agens za upotrebu prema zahtevu 18, pri čemu prvi ili drugi farmaceutski prihvatljiv agens dalje definišu karakteristike navedene u bilo kom od zahteva 4 do 14.
20. Prvi i drugi farmaceutski prihvatljiv agens za upotrebu prema zahtevu 18 ili 19, pri čemu taj postupak obuhvata davanje prvog i drugog farmaceutski prihvatljivog agensa

a) istovremeno ili različitim putem, ili

b) pomoću jednog ili više od sledećih načina: oralno gutanjem, inhalacijom aerosolom, supkutanom injekcijom, intravenskom injekcijom i intravenskom infuzijom.

2