NO317873B1 - Farmasoytisk blanding omfattende jernpyrofosfat, anvendelse av jernpyrofosfat for fremstilling av blandingen og fremgangsmate for fremstilling av en dialyselosning. - Google Patents

Description

Den foreliggende oppfinnelse dreier seg om en farmasøytisk blanding omfattende jernpyrofosfat, anvendelse av jernpyrofosfat for fremstilling av blandingen og fremgangsmåte for fremstilling av en dialyseløsning.

Pasienter med kronisk nyresvikt blir behandlet med dialyse. Dialyse kreves for å vedlikeholde homeostase i pasienter med nyresvikt i sluttstadiet. Dialyse defineres som bevegelse av vann og løsning gjennom en sémipermeabel membran som skiller pasientens blod fra dialysatløsningen. Den semipermeable membran kan være enten bukhinnen i peritonealdialysepasienter eller en kunstig dialysemembran i hemodialysepasienter.

Pasienter med kronisk nyresvikt lider av anemi som er fremkalt av sviktende produksjon av erytropoietin (Erslev, 1991). Kliniske manifestasjoner av kronisk nyresvikt forbedres etterhvert som uremi og volumoverbelastning blir korrigert ved dialysen. Imidlertid blir anemien fremkalt av mangel på erytropoietin, en viktig begrensende faktor i den funksjonelle helsetilstand til nyresykdomspasienter i sluttstadiet.

Molekylær kloning av erytropoietin genet (Jacobs, et al., 1985) førte til kommersiell produksjon av rekombinant erytropoietin som var et betydelig frem-skritt i behandling av nyreforårsaket anemi (Erslev, 1991; Levin, 1992). Erytropoietinterapi virker ved å stimulere produksjonen av røde blodceller og deretter ved jernforbruk. Med bruk av erytropoietinterapi kan man unngå blodoverføringer hos de fleste dialysepasienter. Blodprøver og blødning fra mave-tarmtraktus bidrar videre til jerntap. Derfor fører akselerert jernforbruk sammenkoplet med små, men uavvendelig tap av blod utenfor kroppen ved hemodialyse samt øket tap av jern fra mave-tarmtraktus til jernmangel hos nesten alle pasienter som står på langtids vedlikeholds dialysebehandling.

Andre faktorer som kan bidra til en tilstand av jernmangel er den begrensede nyrediett som kan inneholde for lite jern, og jemabsorpsjon kan være svekket ved uremi. Samtidig tilførsel av andre medikasjoner, slik som fosfatbindere med mat kan også svekke jemabsorpsjon. Derfor har jernmangel utviklet seg til et betydelig problem hos dialysepasientene som blir behandlet med erytropoietin.

I klinisk praksis blir transferrinmetning (forhold mellom serum jern og total jernbindingskapasitet) og serum ferritin benyttet for å analysere jernstatus. De fleste vedlikeholds dialysepasienter som får erytropoietinbehandling kan arbitrært bli inndelt i seks grupper avhengig av deres jemstatus (tabell 1).

Ved jernmangeltilstander blir jernlevering til benmargen ikke opprettholdt og responsen til erytropoietin er svekket. Faktisk er jernmangel den vanligste årsak til erytropoietinresistens (Kleiner et al, 1995). Uremipasienter som lider av absolutt eller funksjonell jernmangel behøver lavere doser av erytropoietin dersom de mottar effektiv jerntilskudd. Basert på disse vurderinger har Van Wyck et al.,

(1989) antydet at alle nyrepasienter med lav til normal jemlager burde få jern profylaktisk. Jerntilskudd oppnås best ved oral tilførsel av jern en til tre ganger om dagen.

Et problem eksisterer siden oralt jern ofte ikke tåles pga bivirkningene fra mave-tarmtraktus. Praktiske problemer slik som mangel på oppfølging, svekket absorpsjon når jern blir tatt sammen med måltider og andre faktorer blir videre kombinert med problem i å tåle oral jemtilførsel. Det er også ineffektivt forårsaket av svekket jemabsorpsjon. Macdougall et al., (1989) fant også en forsinket respons til rekombinant humant erytropoietin i hemodialysepasienter som brukte oralt jern, som ble korrigert med en gang jern ble gitt intravenøst. Schaefer og Schaefer (1995) har nylig vist at bare intravenøs, ikke oral jemtilførsel garanterte tilstrekkelig jemtilførsel til blodmargen under korreksjonsfasen i den rekombinante erytropoietinterapi.

I Europa er jern tilgjengelig for intravenøs tilførsel som jemdekstran, jern-sakkarat og jernglukonat. I USA er bare jemdekstran anbefalt for intravenøs bruk, og benyttes i stor utstrekning for dette formål i dialysepasienter. Det er imidlertid kontroversielt hvilke doser og hvilke injeksjonsfrekvenser som skal benyttes.

På den ene side har intravenøs jernbehandling en rekke fordeler fremfor oral tilførsel. Intravenøs behandling unngår problemene med oppfølging og den dårlige gastrointestinale toleranse som man ofte ser i pasienter på oral terapi. Schaefer og Schaefer (1992) rapporterte en 47% reduksjon i erytropoietindose når jern ble gitt intravenøst til jernmangel hemodialysepasienter som tidligere hadde fått jern oralt. På den annen side har intravenøs jernbehandling både risiko og ulemper. Anafylaktoide reaksjoner har blitt rapportert hos pasienter (Hamstra et al., 1980; Kumpf et al., 1990). Derfor må en testdose bli tilført når parenteral jernbehandling først blir benyttet. Intravenøs jernterapi kan også fremkalle hypotensjon, og smerte i lende og epigastrium under dialyse som kan være så alvorlige at behandling må stoppes. Det intravenøse medikament er videre meget dyrt og krever sykepleietid og farmasi for tilførsel. Med den intravenøse jernterapi følger at serumjem, transferrin- og ferritinnivåer må bli fulgt regelmessig for å estimere behov for jern og for å måle terapiresponsen. Det er også et mulig problem med potensiell overbelastning med jern når intravenøs terapi benyttes, siden risiko for infeksjon og muligens cancer økes i pasienter som har overbelastning med jern (Weinberg, 1984). Nylig evidens antyder videre at en 35% høyere risiko for infeksiøse dødsfall fremkalt av spesifikke årsaker hos US Medicare ESRD pasienter som fikk hyppig intravenøs jemtilførsel (Collins et al., 1997).

Når dette tas med i vurderingen er det klart at verken oral eller intravenøs jerntilførselsvei er ideelt, og andre jemtilførselsveier er ønskelig for dialysepasienter. De blodtrykkssenkende effekter av intravenøs jemdekstran kan totalt fjernes, uavhengig av den totale dose som tilføres, ved å redusere infusjonshastighet eller ved preliminær fortynning av jerndekstranet med isotont saltvann (Cox et ai., 1965). Tilsetning av en jernforbindelse til hemodialyse eller peritoneal dialyseløsningene burde føre til en langsom overføring av jern inn i blodvolumet dersom dialysemembranen er permeabel for det jemsaltet som benyttes. Kolloidale jemforbindelser eller jern i mineralform er ikke løselig i vandige løsninger og er derfor ikke passende for tilsetning til dialysatet. Videre er jern kjent å være toksisk når det blir tilført parenteralt i mineralformen. De toksiske virkninger kan oppstå pga utfelling av jern i blodet, noe som fører til multiple lunge og noen ganger systemiske blodpropper. Symptomer som ligner på fettemboli oppstår. Irritasjon av tarmkanalen fører til diaré og oppkast. Depresjon av sentralnervesystemet kan også føre til koma og død (Heath et al., 1982).

Meget få ikke-kolloidale jernforbindelser er passende for intravenøs tilførsel. I de siste fem år har minst to forskergrupper tilført jernglukonatnatrium intravenøst for behandling av jernsvikt i kronisk hemodialysepasienter (Pascual et al., 1992; Allegra et al., 1981). I disse og ulike andre studier ble løselighet, biotilgjengelighet og toksisitet av ulike jernforbindelser vist å være ulike.

Nylige studier har vist at polyfosfatforbindelsene er mulige kandidater for intracellulær jerntransport (Konopka et al., 1981; Pollack et al., 1985). Blant disse polyfosfatforbindelsene har pyrofosfat blitt vist å være det mest effektive middel i å fjerne jern fra transferrin (Pollack et al., 1977, Morgan, 1979; Carver et al., 1978). Pyrofosfat har også blitt vist å øke jernoverføring fra transferrin til ferritin (Konopka et al., 1980). Det fremmer også jemutveksling mellom transferrinmolekyler (Morgan, 1977). Videre gjør det lettere å overføre jern til isolerte rottelever-mitokondrier (Nilson et al., 1984).

Jernpyroposfat har blitt benyttet for jemtilsetning til føde og for oral behandling av jernmangelanemi (Javaid et al., 1991). Jernpyrofosfat har også blitt benyttet for å tilføre jern til eukaryote- og bakterielle celler som dyrkes i kultur (Byrd et al., 1991). Toksiske virkninger av jernpyrofosfat har blitt studert av Maurer og medarbeidere i en dyremodell (1990). Denne studie viste en LD50 som var lett over 325 mg jernpyrofosfat pr kg eller omtrent 35 mg jern pr kg kroppsvekt. Den effektive dose for å fylle opp jerntap i hemodialysepasienter estimeres å være 0,2 til 0,3 mg jern pr kg pr dialyse. Derfor er sikkerhetsfaktoren (forhold mellom LD50 og effektiv dose) over 100.

Et annet metall pyrofosfatkompleks, tinn pyrofosfat har blitt rapportert å fremkalle hypokalsemi og umiddelbare toksiske virkninger. Siden jemion danner et sterkere kompleks med pyrofosfat enn tinnioner eller kalsiumioner gjør (Harken et al., 1981; Sillen et al., 1964), er hypokalsemi ikke en kjent bivirkning fremkalt av jernpyrofosfatilførsel.

US-patent 4.756.838 til Veltman, gitt 12. juli 1988 beskriver en tørr, fritt flytende, stabil lett løselig, faste løselige produkter som ikke klumper seg, og som er lett løselig i vann og er hensiktsmessige for å fremstille løsninger som skal brukes i hemodialyse. Patentet beskriver det faktum at vanlig benyttede dialyseprosedyrer ikke vanligvis tar hensyn til de materialene i blodet som er bundet til protein. Eksempler er jern, sink, kopper og kobolt. Patentet beskriver at det er en av oppfinnelsens hensikter å lage slike materialer som en integral del av tørre dialysatprodukter. Imidlertid er ingen spesifikk beskrivelse gjort med henblikk på hvordan jern skal gjøres tilgjengelig ved hemodialyse. Ingen antydning gjøres om en ikke-kolloidal jernforbindelse i motsetning til enhver annen jemforbindelse eller jern i mineralform.

Sammenlignet med de ovenfor beskrevne opplysninger er det ønskelig å tilføre jern til en stor del av dialysepasienter ved å tilsette en løselig, ikke-kolloidal jernforbindelse til dialyseløsninger, for å kompensere for de pågående tap av jern eller for å behandle jernmangel. Denne løselige, ikke-kolloidale jemforbindelse er fortrinnsvis jernpyrofosfat.

I overensstemmelse med den foreliggende oppfinnelse frembringes en farmasøytisk blanding, kjennetegnet at den er en løsning av jernpyrofosfat egnet for parenteral administrering.

Fortrinnsvis kjennetegnes blandingen ifølge foreliggende oppfinnelse av at løsningen er en dialyseløsning effektiv for tilveiebringelse av biotilgjengelig jern til et pattedyr under dialyse.

I et annet aspekt frembringer foreliggende oppfinnelse en fremgangsmåte for fremstilling av en dialyseløsning, kjennetegnet ved at den er effektiv for tilveiebringelse av biotilgjengelig jern til et pattedyr under dialyse, omfattende oppløsning av jernpyrofosfat i en dialyseløsning.

En foretrukket fremgangsmåte ifølge oppfinnelsen er den som omfatter: a) tilveiebringelse av dialysebikarbonatkonsentrat og et syredialysekonsentrat, b) tilsette jernpyrofosfat til i det minste en av de nevnte konsentrater, c) kombinering av nevnte konsentrater og tilsetting av vann dertil for å generere en dialyseløsning.

Foreliggende oppfinnelse tilveiebringer også en anvendelse av jernpyrofosfat for fremstilling av en farmasøytisk blanding egnet for parenteral administrering.

Kort beskrivelse av figurene

Andre fordeler med den foreliggende oppfinnelse vil bli klart oppfattet etterhvert som forbindelsen blir bedre forstått ved å referere til den følgende detaljerte beskrivelse i samsvar med de vedlagte figurer deri:

Fig. 1 er et par av kurver som viser serum jern som funksjon av tid og jern pr TIBC (prosent) som funksjon av tid; Fig. 2 er en kurve som viser serum jern pr total jernbindingskapasitet (TIBC) (prosent); Fig. 3 er en kurve som viser analyseplanen og konsentrasjon av jern i dialysatet i løpet av studieperioden; Fig. 4 er en kurve som viser gruppe helblodshemoglobin gjennomsnittet i løpet av studieperioden; Fig. 5 er en kurve som viser retikulocytt hemoglobin gjennomsntttmengden i løpet av studieperioden; Fig. 6 er en kurve som viser predialyse serum jernnivå gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 7 er en kurve som gruppe økning i gjennomsnittlig serum jern med dialyse i løpet av studieperioden; Fig. 8 er en kurve som viser gruppe predialyse total jernbindingskapasitet gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 9 er en kurve som viser gruppe predialyse transferrinmetning (TSAT) gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 10 er en kurve som viser gruppe postdialyse transferrinmetning (TSAT) gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 11 er en kurve som viser gruppe gjennomsnitt endring i transferrinmetning (TSAT) i løpet av dialysen i løpet hele studieperioden; Fig. 12 er en kurve som viser gruppe gjennomsnitt prosentvis endring i gjennomsnitt transferrinmetning (TSAT) fremkalt av dialyse i løpet av studieperioden; Fig. 13 er en kurve som viser gruppe predialyse ferritin gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 14 er en kurve som viser gruppe erytropoietindose pr behandlings-gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 15 er en kurve som viser gruppe ukentlig dose av intravenøs jern (Infed<®>) gjennomsnitt i løpet av studieperioden; Fig. 16 er en kurve som viser serum jern i kaniner som gjennomgår akutt peritonealdialyse med en dialyseløsning som inneholder jernpyrofosfat; Fig. 12 er en kurve som viser gruppe gjennomsnitt prosentvis endring i gjennomsnitt transferrinmetning (TSAT) fremkalt av dialyse i løpet av studieperioden; Fig. 17 er en kurve som viser total jernbindingskapasitet (TIBC) hos kaniner under peritoneal dialyse; og Fig. 18 er en kurve som viser transferrinmetning (serum Fe/TIBC, %) hos kaniner som blir peritonealt dialysert med en dialyseløsning som inneholder jernpyrofosfat.

Det beskrives en fremgangsmåte for tilførsel av en løselig, ikke-kolloidal jernforbindelse til dialysepasienter under dialysebehandling. Denne tilførsel kan benyttes for pasienter på hemodialyse (akutt eller vedlikehold) eller peritonealdialyse (akutt eller vedlikehold).

Mer spesifikt er, som diskutert over, dialysepasienter de pasienter som behandles med hemodialyse eller peritonealdialyse pga nyresvikt. Langtids dialyseterapi for behandling av nyresvikt i endestadium blir beskrevet som vedlikeholdsdialyse. Pasienter på vedlikeholds hemodialyse har blitt estimert å tape omtrent 2 til 3 g pr år, noe som tilsvarer omtrent 6 ml pr dag (2 liter pr år) av blodtap fra alle kilder (Eschbach et al., 1977). Disse pasienter vil vanligvis få hemodialyse tre ganger pr uke.

Et spesifikt eksempel på et hemodialysesystem er Fresenius-systemet. I Fresenius-systemet er forholdet mellom syre:bikarbonat:vann:total 1:1,23:32,77:35. Derfor blir en del av den konsentrerte bikarbonatløsning blandet med 27,5 deler av de andre (syre + vann) for å fremkalle sluttdialysatet. For å lage bikarbonatkonsentratet blir renset vann pumpet fra den rensede vannkilde inn i en stor tank. Fresenius tilsetter natriumbikarbonatpulver pakket i plastikksekker, og innholdet i hver sekk blir blandet med renset vann i tanken for å fremskaffe 25 gallon (94,61) av bikarbonatløsning. Etter grundrig omrøring blir den konsentrerte løsning overført til mottagerkar av plastikk. Konsentratet blir preparert innenfor 24 t før det skal brukes. Jernpyrofosfat er godt løselig i bikarbonatkonsentratet. Jernpyrofosfat kan tilsettes i tørr eller løsningsform til dialysekonsentratet. For å oppnå en dialysat jernkonsentrasjon på 4 ug/dl eller FePyP konsentrasjon på 40 ug/dl kan det kalkuleres at bikarbonatkonsentratet må ha en konsentrasjon av jernpyrofosfat på 40 x 27,5 = 1100 ug/dl, eller 11 mg/l. Derfor vil 1040 mg jernpyrofosfat tilsatt til 94,61 (25 gallon) bikarbonatkonsentrat produsere et dialysat med en jemkonsentrasjon på 4 ug/dl.

Dialysat jemkonsentrasjon kan økes ved å tilsette ulike mengder av FePyP til bikarbonatkonsentratet (tabell 2). Jernpyrofosfat kan tilsettes til dialysat-konsentratet enten i krystallinsk form eller som en vandig løsning.

Som vist i eksempel 1 beskrevet nedenfor her ble plasma (3,5 I) dialysen in vitro ved hjelp av en F-80 dialysator med plasma strømningshastighet satt på 300 ml/min og dialysat strømningshastighet på 800 ml/min. Jernpyrofosfat (420 mg) ble tilsatt til 20 I bikarbonatkonsentrat og omrørt med intervaller i en time før dialysen. Dette var en klar løsning med en lett grønnaktig gulfarge. Sluttdialysatet var en klar, f arveløs løsning, med 5 ug/dl jerninnehold, målt ved et kalorimetrisk assay. Fysiologisk saltvannløsning ble tilsatt til plasma hvert 15. min for å kompensere for obligat ultrafiltrering, og for å holde plasmavolumet konstant. Serum jern og TIBC ble målt ved hyppige intervaller. Det var en progressiv økning i serum jemkonsentrasjon (A) og transferrinmetning (B), som vist i fig. 1.

I et separat eksperiment ble in vitro dialyse utført med tre ulike konsentrasjoner av jernpyrofosfat i dialysatet. Under ellers identiske eksperimentelle forhold var økningen i transferrinmetning avhengig av dialysat jemkonsentrasjonen (fig. 2).

Dialyse blir definert som bevegelse av oppløst middel og vann gjennom en semipermeabel membran (dialysator) som separerer pasientens blod fra en rensende løsning (dialysatet). Fire transportprosesser kan forekomme samtidig under dialysen. 1. Diffusjonstransport er bevegelse av oppløste midler over membranen, og er avhengig av konsentrasjonsgradienten mellom plasma vann og dialysat; 2. Konveksjonstransport er massestrømning av oppløste midler gjennom dialysatoren i retning av hydrostatisk trykkdifferanse; 3. Osmose er passasje av løsningsmiddel (vann) over membranen i retning av den osmotiske konsentrasjonsgradient; og 4. Ultrafiltrasjon er bevegelse av vann uten oppløste midler langs den

hydrostatiske trykkgradient over membranen.

Pasientens plasma vil tendere til likevekt med dialysatløsningen over tid. Sammensetningen av dialysatet tillater en å fjerne, balansere eller til og med infundere oppløste komponenter f ra og inn i pasienten. Den elektrokjemiske konsentrasjonsgradient er drivkraften som tillater passiv diffusjon og ekvilibrering mellom dialysatet og pasientens blod. Dialyseprosessen kan oppnås ved hjelp av en kunstig nyre (hemodialyse og hemofiltrasjon) eller pasientens bukhule (peritoneal dialyse).

I en kunstig nyre blir en syntetisk eller semisyntetisk semipermeabel membran produsert enten av celluloseacetat, kuprafan, polyakrilonitril, polymetyl-metakrylat eller polysulfon benyttet. En konstant blodstrøm på den ene siden av membranen og dialysat på den andre side tillater fjerning av nedbrytnings-produkter. En kunstig nyre kan benyttes for å utføre en hemodialyse, der diffusjon er den viktigste mekanisme for å fjerne oppløste komponenter. På den annen side er hemofiltrering (også kalt hemodiafiltrering og diafiltrering) avhengig av ultrafiltrering og strømningstransport mer enn diffusjon for å bevege oppløste komponenter over en semipermeabel membran med høy porøsitet. For denne søknads formål blir begrepet hemodialyse benyttet for å inkludere alle dialyse-teknikker (f.eks hemofiltrasjon) som krever en ekstrakorporeal blodsløyfe og en kunstig membran.

På den annen side benytter peritoneal dialyse pasientens bukhinne for å bytte ut løsninger og væske med blodbanen. Derfor er peritoneal dialyse for behandling av uremi applikasjon av transport av vannløselige metabolitter drevet av diffusjon og transport av vann drevet av osmose over bukhinnen. Bukhinnen er den største serøse membran i kroppen {omtrent 2 m<2> hos en voksen). Den dekker innsiden av bukveggen (parietale peritoneum) og overflaten av innvollene (viscerale peritoneum). Rommet mellom de parietale og viscerale deler av membranen kalles for bukhulen. Vandige løsninger som infunderes inn i bukhulen (dialysat) får kontakt med blodåresystemet gjennom det kapillære nettverket som finnes i bukhinnen. Løsningen som infunderes inn i bukhulen vil ekvilibreres med plasmavann i løpet av en tidsperiode, og blir fjernet etter en utbytting etter delvis eller total ekvilibrering. Sammensetningen av dialysatet tillater å fjerne, balansere eller til og med å infundere komponenter i løsning fra og inn i pasienten. Den elektrokjemiske konsentrasjonsgradient er drivkraften som tillater passiv diffusjon og ekvilibrering mellom dialysatet og blodbanen.

Dialyseløsningene (hemodialyse eller peritonealdialyse) fra den foreliggende oppfinnelse kan karakteriseres ved en tilsatt ikke-kolloidal jernforbindelse, fortrinnsvis med en molekylvekt på mindre enn 5000 dalton. Optimalt burde jem-forbindelsen være 1) løselig i dialyseløsninger i adekvate konsentrasjoner; 2) effektivt overført fra dialysatet til blodbanen; 3) bundet til transferrin i plasma og være tilgjengelig for bruk av vev; 4) godt tolerte uten noen korttids eller langtids bivirkninger; og 5) være billig. Jernpyrofosfat synes å ha alle disse karakteristika, og er derfor den foretrukne jernforbindelse til bruk med den foreliggende oppfinnelse, selv om andre løselige jernforbindelser også kan benyttes. Jernpyrofosfat (Fe402iP6) har en molekylvekt på 745,25. Det er et nonahydrat med gulaktig-grønne krystaller. Det har blitt benyttet som en katalysator, i å brannsikre syntetiske fibre, og i rusthindrende pigmenter.

For tiden benytter hemodialysemaskiner en automatisert fordelings-prosedyre for å blande salter i deionisert vann i spesifikke relasjoner for å produsere sluttdialysatløsningen. Dialysatkonsentratene blir vanligvis produsert og levert av produsenten enten som en løsning som er klar til å benyttes eller som en blanding av forhåndsblandede pulvere som blir tilsatt til renset i vann i store reservoarer. Konsentratene blir pumpet inn i et kammer i dialysemaskinen der de blir blandet med renset vann for å lage den avsluttende dialysatløsning.

Generelt er ionesammensetningen av den ferdig dialysatløsning for hemodialyse som følger: Na<+>132-145 mmol/l, K<+>0-4,0 mmol/l, Cl" 99-112 mmol/l, Ca^ 1,0-2,0 mmol/l, Mg+2 0,25-0,75 mmol/l, glukose 0-5,5 mmol/l. Korreksjon av metabolsk acidose er en av de grunnleggende mål for dialyse. I dialysen blir prosessen der H+ fjernes fra blod i hovedsak oppnådd ved strøm av base-ekvivalenterfra dialysatet inn i blodet, derved oppnås at fysiologiske buffere som normalt benyttes i den kjemiske bufferprosess blir byttet ut. I dialysepraksis oppnås baseoverføring over dialysemembranen ved å bruke acetat eller bikarbonat i dialysatet. I "bikarbonatdialyse" inneholder dialysatet 27-35 mmol/l bikarbonat og 2,5-10 mmol/l acetat. På den annen hånd er dialysatet i "acetat-dialyse" fritt for bikarbonat og inneholder 31-45 mmol/l acetat. Jernpyrofosfat er kompatibelt både med acetat- og bikarbonatbaserte hemodialyseløsninger.

Peritonealdialysevæske inneholder vanligvis Na<+> 132-135 mmol/l, K<+> 0-3 mmol/l, Ca<++>1,25-1,75 mmol/l, Mg<++> 0,25-0,75 mmol/l, Cl" 95-107,5 mmol/l, acetat 35 mmol/l eller laktat 35-40 mmol/l og glukose 1,5-4,25 gm/dl. Jernpyrofosfat er løselig og kompatibelt med peritoneale dialyseløsninger.

I overensstemmelse med den foreliggende oppfinnelse blir jernpyrofosfat tilsatt enten direkte til peritoneale dialyseløsninger, eller til konsentratet som skal benyttes for hemodialyse. I hemodialysetilfellet må, siden konsentratene blir fortynnet flere ganger i maskinen ved tilsetning med vann, forbindelsen bli tilsatt i en proporsjonalt høyere konsentrasjon i konsentratet.

Fortrinnsvis blir 2 til 25 (ig treverdig jern (som jernpyrofosfat) pr dl av hemo-dialyseløsningen benyttet til hemodialyse. Således blir 4 til 50 mg jern infundert inn i pasienten i løpet av en to til fem timers hemodialysesesjon. For øyeblikket er det 230-250.000 hemodialysepasienter i USA og omtrent en million over hele verden. De fleste av disse pasienter krever erytropoietinbehandling for å vedlikeholde hemoglobin i målområdet på 10-12 gm/dl. Selv om alle pasienter på dialyse som behandles med erytropoietin får oral jernbehandling klarer bare 45% å vedlikeholde transferrin metningsnivå over 20% med oral jernbehandling (Ifudu et al., 1996). Det har blitt dokumentert at minst halvparten av hemodialyse-populasjonen krever intravenøst jern for å vedlikeholde jernbalansen (Sepandj et al., 1996). Selv om dialyse jernterapi er potensielt hensiktmessig for alle hemodialysepasienter er det de pasienter som krever intravenøst jern som mest sannsynlig vil nyte godt av behandling. For å evaluere om dialysat jernbehandling er mer økonomisk enn de konvensjonelle terapier ble en sammenlignende kostanalyse utført for ett års hemodialyse pasientbehandling utført. Det estimeres at et maksimum av 1 g jernpyrofosfat kan trenges å bli tilsatt til 20 I bikarbonatkonsentrat som benyttes under en enkel dialyseprosedyre. Totalt 156 g jempyro-fosfat vil bli tilsatt til dialysatet pr pasient pr år. Omkostning av jernpyrofosfat er $ 25 pr kg (Mallinckrodt Baker, Inc., Chesterfield, Missouri), og derfor vil de årlige omkostninger med jernpyrofosfat estimeres å være omtrent $ 5 pr pasient pr år. Det er klart at dialysat jernbehandling er mer økonomisk enn intravenøs jernbehandling.

Som vist i eksempel 2 her nedenfor er effektivitet og sikkerhet av jernpyrofosfat tilsatt til dialysatet blitt vist. Uremipasienter som får kronisk hemodialyse og som mottok regelmessig vedlikehold intravenøs jernbehandling ble randomisert til to grupper. En kohort ble utvalgt for å motta dialysat jernbehandling, noe som ble oppnådd ved å tilsette løselig jernpyrofosfat til dialysatet. Den andre kohort fikk kontinuerlig vedlikehold intravenøs jerndekstranbehandling. Ved utgangspunktet var det ingen signifikante forskjeller mellom de to grupper i relasjon til demografiske data, samtidige sykdomstilstander (høyt blodtrykk/diabetes), ernæringsforhold (kroppsvekt, albumin, lipider), jembalanse og behov for erytropoietin eller intravenøst jemdekstran. I denne doseanalysestudie var etter seks måneders observasjon den eneste signifikante forskjell mellom de to grupper en nedgang i intravenøst jernbehov hos dialysatjerngruppen (P=0,002). Ingen bivirkninger relatert til dialysatjern ble påvist. Som konklusjon synes det at tilsetning av jern til dialysatet som jernpyrofosfat er en sikker og effektiv metode for å tilføre til hemodialysepasienter. Dialysat jernterapi har evne til å vedlikeholde jembalanse i de fleste hemodialysepasienter uten behov for oral eller intravenøs jerntilsetning. Hos en liten gruppe pasienter som mottar dialysat jernbehandling er behovet for intravenøst jern signifikant redusert, men ikke totalt fjernet.

Ifølge vurdering av de ovenfor nevnte data frembringer den foreliggende oppfinnelse en farmasøytisk blanding av en løselig, ikke-kolloidal jemforbindelse som tilsettes dialyseløsninger uten å møte jerntilsetning eller terapeutiske behov hos dialysepasienter. Imidlertid kan noen dialysepasienter fremdeles behøve oral eller intravenøse jerntilsetninger.

De følgende eksempler demonstrerer preparering og bruksområde til den foreliggende oppfinnelse.

Eksempel 1

In vitro studier på løselighet av jernpyrofosfat i dialyseløsninger

Jernpyrofosfat (Fe4(<p>207)3, M.W.745,2, CAS 10058-44-3) (heretter kalt FePyP) er en grønnaktig gul, krystallinsk forbindelse som man vet har en løselighet på 50 mg pr ml i varmt vann (kat.nr. P 6526; Sigma Chemical Co., St. Louis, Missouri). Initialt ble en liten mengde med FePyP-krystaller tilsatt til de sure (pH 2,49) og basiske (pH 7,81) konsentrater og et bikarbonatdialysat (pH 7,15). FePyP gikk raskt i løsning i bikarbonatdialysatet og bikarbonatkonsentratet, og dannet en gul-oransj løsning. Det var imidlertid inkomplett oppløsning i det sure konsentrat, der et presipitat var tydelig synlig. Siden den konsentrerte bikarbonatløsning blir fortynnet flere ganger under dannelsen av sluttdialysatet skulle konsentrasjonen av FePyP i bikarbonatkonsentratet være tilsvarende høyere enn den ønskede konsentrasjon i dialysatet. Løselighet av FePyP i bikarbonatkonsentratet ble derfor testet ved å tilsette varierende mengder av FePyP og måle jerninnholdet av blandingen ved en standard kalorimetrisk metode. Resultatene blir vist i tabell 3.

De målte og forventede konsentrasjoner av jern var like, noe som viser at FePyP er meget løselig i de konsentrasjoner som ble testet. I dialysepraksis kan dialysat med en spesifikk konsentrasjon av FePyP frembringes ved å bruke et bikarbonatkonsentrat som inneholder en proposjonelt høyere konsentrasjon av FePyP. Ingen eksperimenter ble utført ved å bruke acetatkonsentratet til hemodialyse, og jernpyrofosfat ble funnet å være løselig og kompatibelt med acetat-baserte dialyseløsninger.

In vitro hemodialyse med dialyseløsninger som inneholder jernpyrofosfat

I et annet sett av eksperimenter ble en in vitro dialyse av plasma med bruk av et konvensjonelt hemodialysesystem benyttet for å vise at tilsetning av til og med små mengder jernpyrofosfat til en dialysat løsning fører til signifikant transport av jern inn i blodbanen under dialyse. Dette forekommer siden det overførte jern bindes sterkt til transferrin i blodplasma.

A. Fremgangsmåter

Plasma ble fremskaffet fra en pasient med uremi som gjennomgikk plasma-utbyttingsterapi pga Goodpastures syndrom. Citratplasma ble lagret ved -20°C i plastikkposer. I tre separate eksperimenter ble plasma dialysert mot dialysater som hadde ulike konsentrasjoner av jern, fremstilt ved tilsetning av variable mengder av FePyP til bikarbonatkonsentratet. Dialysemaskiner med en polysulfonmembran (Fresenius, USA) ble benyttet. Når volumet av plasma som ble dialysert var under 1000 ml ble en liten dialysator (F-4, Fresenius) med et lite blodvolum (65 ml) og overflateområde (0,8 m<2>) benyttet med en plasma strømningshastighet på 100 ml/min. Med et større volum av plasma ble en F-80 dialyasator med et introduksjonsvolum på 120 ml og en overflate på 1,8 m<2 >benyttet med en plasma strømningshastighet på 300 ml/min. Heparin (500 enheter pr time) ble infundert for å hindre blodlevring i kretsen. Serum ble tatt ut med regelmessige mellomrom under eksperimentet og serumjern (Fe), total jernbindingskapasitet (TIBC) og transferrinmetning (Fe/TIBC x 100) ble målt med en kalorimetrisk metode. Den obligate ultrafiltrering av væske under hemodialyse ble kompensert med en kontinuerlig infusjon av 0,9% saltvann. Jernparametrene ble korrigert for denne netto ultrafiltrering ved å uttrykke resultatene som transferrinmetning.

B. Resultater

Når jern ble tilsatt dialysatet øket serumjern og transferrinmetning med tid (fig. 1 og 2). Økningen i serumjern og transferirnmetning var større når jernkonsentrasjonen i dialysatet ble øket (fig. 2). Etter to timers dialyse med en dialysat jemkonsentrasjon på 8 ug/dl kom en nesten fordobling av transferrinmetning (fig. 2).

Eksperimentelle parametre ble valgt for å etterligne betingelser som forekommer i ekte dialysepraksis. Derfor ble 3,5 I plasma (som tilnærmer plasmavolumet hos en pasient på 70 kg kroppsvekt) dialysert mot et dialysat med 5 (ig/dl Fe konsentrasjon. Resultatene vises i fig. 1.

Økning pr time i plasma jemkonsentrasjon var 23, 23, 35 og 45 (ig/dl, og netto økning i jemkonsentrasjon var 140 ug/dl i løpet av hele eksperimentet. Derfor ble 5 mg jern (eller ca 50 mg FePyP) infundert inn i 3,5 I plasma ved å bruke et dialysat med 5 ug jern pr dl.

Det kan konkluderes med at jernpyrofosfat kan tilsettes til bikarbonatkonsentratet for å oppnå jernkonsentrasjoner på 2-50 |ig/dl i sluttdialysatet for å til-fredsstille ulike nivåer av jernmangel hos pasienter. Hemodialyse med jern-inneholdende dialysat fører til overføring av jern til blodbanen. I disse in vitro eksperimenter kan maksimal jernoverføring ikke oppnås siden transferrin er begrenset til et lukket system. In vivo vil fri frigjøring av jern til erytronet i benmarg og til vev ved transferrin øke totalmengden av jern som kan komme inn i blodbanen. Således er dialysat jernbehandling en sikker og effektiv måte for å overføre jern til hemodialysepasienter. Sammenlignet med de ovenfor nevnte eksperimenter er det klart at hemodialyse som benytter en hemodialyseløsning som inneholder jernforbindelser slik som jernpyrofosfat kan benyttes for å øke mengden av biotilgjengelig jern hos et pattedyr. Resultatene viser at jernpyrofosfat er løselig i hemodialyseløsninger i adekvate mengder, det overføres effektivt fra dialysatet til blodbanen, og binder til transferrin i plasma. Sammen med tidligere studier som viser at jernpyrofosfat er trygt, viser dette resultat at den foreliggende oppfinnelse er en hensiktsmessig fremgangsmåte for å tilføre biotilgjengelig jern hos et pattedyr, og mer spesifikt hos dialysepasienter som har behov for oral eller parenteral jemtilførsel.

Eksempel 2

Tilførsel av jern til hemodialysepasienter med dialyse, der dialyseløsninger benyttes som inneholder løselig jern: En fase l/Il klinisk studie

A. Studieplan

For å bestemme en sikker og effektiv dose av jern i dialysat ble en gruppe av kronisk hemodialysepasienter dialysert med jernpyrofosfat i dialysatet, mens samtidige kontroller mottok regulære doser av intravenøst jern i en åpen merket fase I/Il klinisk utprøving. Alle deltagere i studien mottok vedlikeholds hemodialyse for terminal nyresvikt, og hadde behov for erytropoietin og intravenøst jern for å vedlikeholde hemoglobin i området 10-12 gm/dl. Etter å ha oppnådd informert tillatelse ble pasientene inkludert i gruppen og oral jemtilførsel ble avsluttet. Alle pasienter mottok vedlikeholds intravenøst jern (50-100 mg hver 1-2 uker) under en 4 ukers lang fase før forsøket. Minst to uker av forbehandlingsperioden ble benyttet for å etablere basenivå av serumjern og hematologiske variabler. I behandlingsfasen ble ti pasienter dialysert med dialysat som inneholdt jern (dialysat-Fe gruppe) i en 4 måneders periode. Konsentrasjon av jern i dialysatet var 2 ug/dl i løpet av de første 4 uker, og ble deretter progressivt øket hver 4. uke til 4, 8 og 12 ug/dl. Siden ubehagelige virkninger ikke ble registrert selv med den høyeste konsentrasjon ble forsøket som benyttet 12 ug/ml jern i dialysatet forlenget med ytterligere 2,5 mnd. Elleve kontrollpasienter (IV-Fe gruppe) fortsatte å motta 50-200 mg jern intravenøst hver 1 .-2. uke under hele studieperioden på 6,5 mnd.

Dosene av intravenøst jemdekstran ble justert basert på serum ferritin og transferrinmetning. Initialdosene var 50 mg element jern hver uke. Dosene ble øket til 100 mg dersom transferrinmetningen var under 25% eller serum ferritin var mindre enn 200 ug/l. Dosen ble redusert til 50 mg pr uke når disse variabler ble overskredet.

Dersom serum transferrinmetning gikk over 60% eller serum ferritin gikk over 1500 ug/dl ble tilførsel av intravenøs eller dialysat jern.avsluttet. På den annen side ble, dersom noen pasienter fremviste tegn på en alvorlig jernmangel (dvs transferrin metning <15% eller serum ferritin <50 ug/l), dette individ behandlet for jernmangel ved intravenøs tilførsel av 100-200 mg jern ved hver dialysesesjon, opptil en totaldose på 500-1000 mg etter vurdering av oppfinneren. Øket tilgjengelighet av jern til benmargsceller kan forbedre respons til erytropoietin, noe som øker hemoglobin og hematokritt. Hemoglobin og hematokritt ble målt hver uke, og i tilfellet forbedret erytropoiese ble dosene erytropoietin redusert med 10% annenhver uke eller etter behov, for å stabilisere hemoglobinnivået.

B. Utvelging av kontrollgruppe

Ifølge National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) anbefalinger bør de fleste hemodialysepasienter få tilført intravenøst jern med hver eneste dialyse eller hver 1.-2. uke (vedlikeholdsbehandling). NKF-DOQI retningslinjer anbefaler ikke at oral jemtilførsel tilsettes hos kroniske hemodialysepasienter som får vedlikeholds intravenøst jern. Dette var basis for at kontrollgruppen ble vedlikeholdt på regulære doser intravenøst jern, mens man avsluttet oral jemtilførsel. Siden dette er behandlingsstandard fungerte individene som fikk vedlikeholds intravenøst jern (IV-Fe gruppe) som kontroll mot eksperimentelle gruppe som fikk dialysat jernbehandling (dialysat-Fe gruppe).

C. Den studerte gruppe

Den studerte gruppe ble utvalgt tilfeldig fra alle pasienter som gjennomgikk vedlikeholds hemodialyse ved Clara Ford Dialysis enhet. Pasienter som tilfredsstilte inklusjon og eksklusjonskriteriene beskrevet nedenfor kunne komme inn i forbehandlingsfasen av studien utelukkende etter at studiens formål og karakter hadde blitt forklart for dem og etter at de hadde gitt skriftlig informert samtykke i at de ville delta. 1. Inklusjonskriterier. Kun pasienter som tilfredsstilte alle de følgende kriterier hadde mulighet for å delta i forbehandlingsfasen i studien: • Pasienter som frivillig har undertegnet en informert overenskomst; • Pasienter som er 18 år eller eldre; • Pasienter med nyresykdom i sluttstadiet som behandles med vedlikeholds hemodialyse, som forventes å forbli på hemodialyse og forventes å ha evne til å avslutte studien. Basert på den relativt korte studieperioden er pasienter på transplantat donorlister ikke ekskludert. • Kvinnelige pasienter må enten ha vært uten menstruasjon i min ett år eller de må benytte en effektiv prevensjonsmetode; • Pasienter med en svak jernmangel (transferrinmetning mellom 18 til 25% og serum ferritin 100-200 ug/l), og derfor være kandidater for vedlikeholds jernbehandling i vanlig klinisk praksis. 2. Eksklusjonskriterier. Pasienter som fremviste noe av de følgende karakteristika ble ekskludert fra å delta i studien: • Pasienter med alvorlig jernmangel definert som en transferrinmetning <15% og/eller serum ferritin < 50 ug/l; • Pasienter som har evne til å vedlikeholde normale jernlagre (transferrinmetning >25% og serum ferritin >200 ug/l) uten parenteral jernbehandling; • Pasienter med en historie med klinisk signifikante allergiske reaksjoner mot jern; • Pasienter med ondartet sykdom eller påvisbar leversykdom; • Pasienter med en sykehistorie med medikament- eller alkoholmisbruk i løpet av de siste 6 mnd; • Pasienter som ble vurdert å ikke være kompetente i å kunne gi et informert samtykke; • Pasienter som forventes å ikke ha mulighet for å komplettere hele studien (f.eks samtidig sykdom); • Pasienter med hepatitt B eller HIV-infeksjon; • Pasienter som er gravide eller ammer; • Kvinnelige pasienter som menstruerer eller ikke er villige til eller ikke har evne til å benytte en sikker og effektiv prevensjonsmetode for å hindre graviditet under studieperioden.

En tilfeldig tallgenerator ble benyttet for å produsere en liste på 24 tall. Odde og like tall ble henholdsvis gitt A eller B navn. En liste på 23 pasienter ble produsert basert på rekkefølgen av samtykkende for deltagelse i studien. Pasientene ble separert i gruppene A eller B basert på rekkefølgen i listen. 22 pasienter begynte behandlingsfasen. En pasient i dialysat jerngruppen valgte å trekke seg tilbake fra studien, basert på mangel av interesse etter første behandlingsfasedag. De gjenværende 21 pasienter fullførte studien.

D. Doseseleksjon

1. Doseseleksjon for dialysat-Fe gruppen.

De preliminære data fremskaffet fra in vitro analyse av jernoverføring over membranen når FePyP blir tilsatt dialysatet ble benyttet for å velge ut doser i denne prøve (se eksempel 1). Når en relativ jernmangel ble mistenkt ble bolusdoser på 100-200 mg jern tilført intravenøst med hver dialysebehandling, i løpet av 1-5 etterhverandre følgende dialysesesjoner.

2. Doseseleksjon for IV-Fe gruppe

Basert på NKF-DOQI retningslinjer fikk pasientene i IV-Fe gruppen foreskrevet vedlikeholdsmengde intravenøst jern fra 25 til 100 mg/uke. Når en relativ jernmangel var mistenkt ble bolusdoser på 100-200 mg jern tilført intravenøst med hver dialyse i løpet av 5-10 påfølgende dialysesesjoner.

E. Effektivitet og sikkerhetsvariabler som ble notert

1. Effektivitet Denne variabel ble målt med

• Ved å følge hemoglobin/hematokritt og jemverdier.

• Ved å følge dose intravenøst jern og erytropoietin i de to grupper.

2. Sikkerhetsvariabler De følgende sikkerhetsvariabler ble målt og/eller kontrollert hyppig. • Hyppig vurdering av vitale tegn for å påvise enhver kardiovaskulær toksisitet, respiratorisk toksisitet eller overfølsomhetsreaksjoner. • Spesifikk sykehistorie og klinisk undersøkelse før enhver økning i jerndosen i dialysatet.

• Hemoglobin (for å diagnostisere anemi)

• Jernverdier (for å påvise jernmangel eller toksisitet)

• Leverfunksjonsanalyser (for å påvise hepatotoksisitet)

• Ernæringsparametre slik som kroppsvekt, albumin, kolesterol og triglyserider ble målt for å påvise ernæringssvikt.

• Serumelektrolytter.

• Serumkalsium og inorganisk fosfat: for å påvise enhver potensiell hypokalsemi eller hyperfosfatemi som kunne være sekundær til tilførsel av jernpyrofosfat.

F. Kriterier for effektivitet av dialysat jernterapi

Ekseperimentell terapi vil bli vurdert som effektiv dersom pasientene som mottar jern i dialysatet, når de sammenlignes med pasienter som får vedlikehold jernbehandling;

• vedlikeholder hemoglobinnivå, uten en økning i erytropoietindose; og

• vedlikeholder adekvate jernlagre og ikke utvikler jernmangel til tross for et redusert behov for intravenøst jern. De tre viktige tester for jernmangel som ble fulgt i studien var TSAT (transferrinmetning), retikulocytt hemoglobin (Retic Hgb, en mål for den foreliggende jerntilgjengelighet til benmargen) og serum ferritin (et mål for vevslagrene).

G. Samtidig behandling

• Oral jemtilførsel ble avsluttet i begge grupper.

• Pasientene i dialysat-Fe gruppen mottok ytterligere doser intravenøst jern når det var indisert klinisk. • Pasientene i begge grupper mottok blodtransfusjoner når det var klinisk indisert.

H. Statistiske fremgangsmåter og analyse

Med unntak av å plotte individuelle pasientvariabler overtid har resultatet fra jernstudien blitt slått sammen før analyse. Deskriptiv analyse ble utført. Mesteparten av analysen som presenteres her benytter data som har blitt slått sammen som gjennomsnitt over fire eller seks/syv ukers intervaller. Fire ukers intervall tilsvarer den periode der hvert dosenivå ble benyttet under doseøknings-fasen av studien. Imidlertid var den avsluttende perioden seks eller syv uker lang, siden den avsluttende samling av resultater ikke foregikk før seksogtyve eller syvogtyve uker etterat intervensjonen ble startet (se fig. 4-21).

Basisperioden, merket måned 0, inkluderte resultater f ra de siste fire uker umiddelbart før behandlingsstart. Noen data fra deler eller hele den femte uke før intervensjonen var tilgjengelig, men data fra denne uke er blitt utelatt fra den formelle dataanalyse.

Ukene 1 til 4, når dialysatdose på 2 ug/dl ble benyttet er merket måned 1, ukene 5 til 8 er merket måned 2, ukene 9 til 12 er merket måned 3, ukene 13-16 er merket måned 4, ukene 17 til 20 er merket måned 5 og ukene 21 til 26 (eller 27) er merket måned 6.

Behandlingsdoser, serum ferritin og transferrinmetning ble fremstilt over tid for hver pasient i hver gruppe. Andelen pasienter som oppnådde optimal jernstatus i hver gruppe ble regnet ut, samt den gjennomsnittlige tid som var nødvendig for dette. Gjennomsnitt serum ferritin og transferrinmetnings nivåer ble regnet ut for hver gruppe ved hvert tidspunkt.

Forskjellene i gjennomsnitt serum ferritin og transferrinmetnings nivåer ble regnet ut sammen med deres 95% konfidensintervaller ved hvert tidspunkt. Andelen pasienter som viste bivirkninger, enten alvorlige eller utbetydelige, ble notert i hver gruppe ved hvert tidspunkt.

Basis demografiske og ernæringsmessige statusvariabler ble analysert fra separate sett av resultater. Ernæringsparametrene: vekt, albumin, kolesterol og triglyserid ble notert en gang i hver studiemåned.

Data om tilfeller av komplikasjoner, medikasjoner og prosedyrer ble ekstrahert fra Greenfield Health System databasen som inneholder rutineinnsamlet klinisk informasjon. For hver variabel ble data slått sammen som antall dager i en 4-ukers måned der en komplikasjon, tilførsel av medisin eller prosedyre ble utført. Dersom flere tilfeller oppstod på en enkelt dag ble dette tatt med som bare ett tilfelle. Basert på den lave frekvens av mange av disse variabler ble disse resultater slått sammen for basalmåneden (0), i alle 6 studiemåneder (1-6), og i den avsluttende observasjonsmåned (6).

Data på pre- og post-hemodialyse vekt og blodtrykk, sammen med blodtrykk notert ved tidspunkt for komplikasjoner under hemodialyse, ble hentet fra Greenfield Health System databasen som inneholder rutineinnsamlet klinisk informasjon. Blodtrykkene ble slått sammen ved å ekstrahere minimum og maksimum i en sesjon, siden tilfeller med hypotensjon og/eller hypertensjon ville være interessante.

I. Resultater av studien

1. Demografiske forhold og basalnivå hos individuelle pasienter og sammenlignbarhet mellom behandlingsgruppene

Basalkarakteristika i de to gruppene blir vist i tabell 4. Ingen av basale forskjeller var statistisk signifikante.

2. Hematologiske- og jernparametre

Under studien ble dose erytropoietin og intravenøst jern justert og foreskrevet av forskerene slik at hemoglobin/hematokritt og jernparametre (transferrinmetning og ferritin) ville forbli i målområdet. Det var ingen signifikant endring i hemoglobin eller TSATYferritin i noen av gruppene når parametrene i måned "6" ble sammenlignet med basalnivå (fig. 4, 9 og 13). Videre var det ingen signifikant differanse i hemoglobin (fig. 4), pre-dialyse serumjern, (fig. 6), TSAT (fig. 9) eller ferritin (fig. 13) i månedene 0-6 når de to grupper ble sammenlignet.

Analyse av "retikulocytt hemoglobin" (Retic-Hgb) var ikke tilgjengelige for månedene "0-1", og som konsekvens ble Retic-Hgb målt bare i måneden "2-6". I måned "2" var Retic-Hgb 28,4±0,9 pg i dialysat-Fe gruppen vs 27,0±1,0 pg i IV-Fe gruppen (p>0,1). Retic-Hgb ble ikke endret signifikant under studieperioden i noen grupper (fig. 5).

b. Erytropoietindose

Dose erytropoietin endret seg ikke signifikant under studien i de to grupper (fig. 14). Videre var det ingen signifikant forskjell i erytropoietinbehovet hos de to grupper ved enten basis eller ved noe tidspunkt under studien.

c. Dose IV-jern (Infed<®>)

Under forbehandlingsperioden (måned "0") var gjennomsnitts ukentlig dose intravenøst jern 59,6 mg i IV-Fe gruppen og 68,7 mg i dialysat-Fe gruppen (fig. 15). Til tross for ingen signifikant forskjell i hemoglobin, transferrinmetning, ferritin eller erytropoietindose mellom de 2 grupper var behovet for intravenøst jern signifikant redusert med dialysatjem (p<0,002 med 8-12 ug/dl dialysatjern).

De gjennomsnittlig ukentlige doser av intravenøst jern ble justert i relasjon til basalnivåer. I dialysat-Fe gruppen sank den gjennomsnittlige ukentlige dose av intravenøst jern signifikant fra et gjennomsnitt fra 68,7 mg i måned "0" til 8,9 mg i måned "6" (p<0,002). Den gjennomsnittlige ukentlige dose av intravenøst jern i IV-Fe gruppen endret seg ikke signifikant fra 68,7 mg i basisperioden til 56,2 mg i den 6. måned (p>0,7). Videre hadde i måned "6" bare 2 av de 10 pasientene som mottok dialysat jern behov for ytterligere intravenøse jerntilførsler.

3. Overføring av jern fra dialysatet til blodbanen

Fallet i intravenøst jembehov i dialysat-Fe gruppen ble fulgt av en doseavhengig overføring av jern fra dialysatet til blodbanen, reflektert i økning i serumjern med dialyse (fig. 7). Når jern ble tilsatt dialysatet var det en doseavhengig økning i post-dialyse TSAT (gjennomsnitt ±SD) til 31,7 ± 6,8% på 2 ug/dl, 37,0 ± 8,3% på 4 ug/dl, 54,7 ± 9,9% på 8 ug/dl og 71,75 ± 13,4% på 12 ug/dl (fig. 10). Således var økningen i TSAT og prosentvis endring i TSAT under dialysen avhengig av konsentrasjonen av dialysat jern (fig. 11 og 12).

4. Total jernbindingskapasitet

Basis total jernbindingskapasitet (TIBC, gjennomsnitt ± S.D.) var 223,3 43,8 ug/dl i dialysat-Fe gruppen og 192,7 ±48,1 ug/dl i IV-Fe gruppen, og forskjell mellom de to grupper var ikke signifikant (p>0,14) (fig. 8). TIBC etter 6 mnd, justert med henblikk på basalnivåer, var signifikant høyere i dialysat-Fe gruppen (p<0,05). Sirkulerende transferrin øker i nærvær av jernmangel. Imidlertid var det, basert på retikulocytt hemoglobin og serum jernparametre, ingen endring i jernstatus mellom de to grupper. Transferrin kan undertrykkes hos pasienter med retikuloendotelial blokk og anemi pga kronisk sykdom. Imidlertid antyder ernæringsparametre, serum ferritin og retikulocytt hemoglobin i de to grupper ikke at pasienten i IV-Fe gruppen var sykere eller hadde en retikuloendotelial blokk i jernfrisetting. Derfor forblir årsaken til forskjellen i TIBC mellom de to grupper ved avslutningen av studien uklar.

5. Jernlagre i vev

Serum ferritin er en markør for jernlagre i vev. For å sikre adekvat tilførsel av jern til benmargen er den anbefalte målkonsentrasjon av serum ferritin i dialysepasienter som mottar erytropoietinbehandling 100-500 ug/l. Basis serum ferritin var 154 ± 120 u.g/1 i dialysat-Fe gruppen, og 261 ± 211 u.g/1 i IV-Fe gruppen (gjennomsnitt ± S.D.), og forskjellen mellom de to grupper var ikke statistisk signifikant (fig. 13). Det var ingen signifikante endringer i serum ferritin i noen av gruppene under behandlingsperioden. Serum ferritinnivået i måned "6" var 154 ± 120 u.g/1 i dialysat-Fe gruppen og 261 ± 211 u.g/1 i IV-Fe gruppen (gjennomsnitt S.D.), og forskjell mellom de to grupper var ikke statistisk signifikant (fig. 13). Disse resultater viser at infusjon med jern ved hver dialysesesjon via dialysatruten ikke fører til forøket vevsakkumulering av jern eller overbelastning med jern.

6. Sikkerhetsresultater

Ingen bivirkninger sekundært til bruk av dialysat jernbehandling ble identifisert. Spesifikt førte analyse av vitale tegn, fysikalske symptomer eller tegn og laboratorieparametre ikke til antydning av noen lunge-, kardiovaskulær- eller levertoksisitet. Ingen av pasientene som mottok dialysatjern fremviste noen allergiske eller anafylaktiske reaksjoner. Dialysatjern hadde ingen signifikant effekt på serum kalsium eller fosfatkonsentrasjoner.

7. Sammenfatning og konklusjon

I vedlikeholds hemodialysepasienter studert i løpet av en periode på 6 mnd er dialysat jernbehandling: a) sikker og fører ikke til hypotensjon eller anafylakse; b) vedlikeholder jembalanse hos omtrent 80% av pasientene uten tilførsel av oral eller intravenøst jern,

c) behovene for intravenøst jern kan reduseres med omtrent 80%,

d) vedlikeholder hemoglobin uten en økning i erytropoietinbehov,

e) fører ikke til overbelastning med jern.

Eksempel 3

Peritonealanalyse med løsninger som inneholder jernpyrofosfat for jem-tilførsel hos kaniner

Peritoneal dialyse (PD) pasienter har mindre tendens til jernmangel enn hemodialysepasienter. Imidlertid taper PD-pasienter blod gjennom tarmtraktus og fra blodprøver som tas for laboratorieundersøkelser. Videre er jenrforbruk øket hos dialysepasienter behandlet med erytropoietin. Derfor er jernmangel vanlig hos PD-pasienter. Jemtilførsel hos PD-pasienter blir vanligvis oppnådd ved oral tilførsel, siden intravenøs tilgang ikke er så enkelt å fremskaffe hos PD-pasienter. Faktisk kan perifer intravenøs tilgang være umulig å oppnå hos noen pasienter når venene har blitt ødelagt av trombose ved innsetting av kanyler eller åpning av vener. I denne situasjon ville intranvenøs jemtilførsel ved infusjon ha behov for å kanylere en sentral vene. Både orale og intravenøse veier for jernmangel assosieres med en rekke bivirkninger. Derfor bør tilsetning av jernforbindelser til peritonealdialyseløsningene bli vurdert som en alternativ metode for jemtilførsel, begrunnet på enkelhet i tilføring. Denne fremgangsmåte ville også forventes å gi en langsom og kontinuerlig fysiologisk kompensasjon for de pågående jemtap.

Intraperitoneal tilførsel av jern har blitt forsøkt hos rotter med skuffende resultater. Peritonealdialyse med en dialysatløsning som inneholdt 984 ug/dl jern (som kolloidalt jemdekstran) økte ikke serum jernkonsentrasjonen etter 61

(Suzuki, et al., 1995). Høyere konsentrasjoner av jemdekstran som har evne til å øke serum jernkonsentrasjonen er toksisk mot bukhinnen. Jemdekstran induserer en betennelsesreaksjon som fører til peritoneale adhesjoner og fibrose, og som gir en brun misfarging av bukhinnen pga utfelling av jemaggregater (Park, et al, 1997). Derfor er kolloidalt jemdekstran ikke brukbart for tilførsel via den peritoneale rute. Andre kolloidale jernforbindelser vil sannsynligvis ha lignende toksisk virkning på bukhinnen. Et løselig jemsalt, jemklorid, har blitt forsøkt tidligere av den samme gruppe (Suzuki, et al., 1994). I denne studie var det til tross for en dialysat jemkonsentrasjon på 400 ug/dl (som jernklorid) ingen endring i serum jernkonsentrasjonen etter 61 peritoneal dialyse (Suzuki, et al., 1994).

Resultater av en fase I/Il undersøkelse av jernlevering via dialysatveien i vedlikeholds hemodialysepasienter antyder at dette er sikkert, effektivt og blir godt tolerert. Derfor ble tilsetning av løselig jernpyrofosfat til peritoneal dialyse-løsningene studert som en mulig behandling for jernmangel, hvor man benyttet en kaninmodell for akutt peritoneal dialyse.

A. Materiale og fremgangsmåte

Hvite kaniner, New Zealand (n=10) som stod på en standard kanindiett som inneholdt 16 ug jern pr kg og som veide 2,5-3,5 kg ble fremskaffet. Kontrollkaniner (n=3) fortsatte å motta standard dietten. Syv kaniner ble overført på en jernmangel (20-25 deler pr million jenr) diett for å fremskaffe en jemmangelsituasjon (jernmangelsgruppen).

På dag 1 ble blodprøve tatt fra den sentrale ørearterie, ved bruk av en 22 g sommerfugl nål. Helblods hemoglobin, serum jern og total jernbindingskapasitet (TIBC) ble målt. Totalt 10 ml blod ble tappet fra kontrollkaniner og 20 ml blod fra kaniner på jernmangeldiett. Mer blod ble tatt fra kaninene på jernmangeldietten for å forsterke jemmangelen. På dagene 7 og 14 ble videre 8-10 ml blod tatt fra alle ti kaninene for analyse av hemoglobin og jern.

Peritoneal dialyse ble utført utelukkende i jemmangelgruppen. Volum av peritoneal dialysat pr utbytting var omtrent 210 ml (70 ml/kg kroppsvekt) og dialysen ble utført bare på dagene 14, 21 og 28.

B. Fremstilling av en peritoneal dialyseløsning som inneholdt jernpyrofosfat

Dialysatet ble fremstilt ved å tilsette en steril filtrert jernpyrofosfatløsning til en 2 I pose med peritoneal dialyseløsning (4,25% Dianeal®). Jernkonsentrasjonen i sluttdialysatet var 500 ug/dl.

C. Prosedyrer og dataanalyse

Kaninene ble sedert ved å bruke en subkutan injeksjon av 2 mg/kg acepromazin og 0,2 mg/kg butorfanol, og holdt fast på en bordplate liggende på ryggen. Blodprøve ble tatt for analyse av hemoglobin og jern. Huden over bukveggen ble barbert, desinfisert med betadin og anestesert ved injeksjon av 1% lidokain. Et 18 g angiokat kateter bie ført inn i bukhulen for å infundere dialyse-løsning. Etter 210 ml dialysat infusjon fra en 2 I pose ble infusjonen stoppet, angiokatet ble fjernet og kaninen ble bragt tilbake til sitt bur.

Blodprøver ble tatt for analyse av jern, 30 og 120 min etter at dialysen ble påbegynt. Etter blodprøven tatt etter 120 min ble kaninen sedert som beskrevet over og holdt fast i en stående posisjon. Et 18 g angiokat kateter ble ført tilbake inn i bukhulen og dialysatet ble tømt ut ved hjelp av tyngdekraft. Etter at dialysatet hadde stoppet å renne ut ble angiokatet fjernet og kaninen ble ført tilbake til buret.

Serum jernnivå ble analysert med en kalorimetrisk metode etter at jern var separert fra transferrin og deretter omdannet til dets divalente form. Total jem-bindingskapasiteten (TIBC) ble målt ved å bruke den modifiserte metode til Goodwin.

Serum jernnivåer og transferrinmetning ble sammenlignet etter 0, 30 og 120 min ved å bruke Wilcoxon signed rank testen. En P-verdi på mindre enn 0,05 ble vurdert som statistisk signifikant. Studieprotokollen ble anbefalt av den institusjon-elle komité for vurdering av dyrebeskyttelse.

D. Resultater

En signifikant nedgang i basalnivå serum jern og transferrinmetning ble funnet hos kaniner som fikk en jernmangeldiett, sammenlignet med kontrollgruppen (fig. 16 og 18). De skraverte rektangler i fig. 16-18 representerer gjennomsnitt ± 1 S.D. verdier i konrollgruppen.

Jemmangelkaniner ble dialysert med en dialyseløsning som inneholdt jernpyrofosfat. Peritoneal dialyse ble utført på dagene 14, 21 og 28 i studien. Lignende resultater ble observert i alle eksperimenter. Resultatene av den eksperimentelle dialyse ble utført på dag 21 beskrives nedenfor.

Under peritoneal dialyse ble en signifikant økning i serum jern og transferrinmetning klar ved 30 min (P<0,03). Som en konsekvens økte gjennomsnitt serum jern og transferrinmetning til det normale området i denne gruppe av jernsviktkaniner innenfor 30 min etter dialyse begynnerpunkt. Peritoneal dialyse ble kontinuert i totalt 21. En signifikant økning i serumnivåer av jern og transferrinmeting ble vedlikeholdt gjennom eksperimentets varighet.

På dag 28 etter at sluttdialysen hadde blitt utført ble alle dyrene avlivet, og prøver fra viscerale og parietale bukhinne ble tatt for å undersøkes histologisk. Ingen makroskopiske eller mikroskopiske endringer observert, og ingen klar jern-avleiring ble påvist ved farging med Prøysser-blå. Derfor har jernpyrofosfat ingen akutte toksiske virkninger på bukhinnen.

E. Sammenfatning

Det ovenfor er et eksempel på (1) en ny formulering for jemtilførsel i peritoneal dialyse; og (2) den første demonstrasjon at tilsetning av løselige jem-salter til peritoneal dialysatet er en brukbar fremgangsmåte for jemlevering.

Eksempel 4

Tilførsel av løselig jern via parenterale veier

Dialyse dreier seg om diffus transport av molekyler over en semipermeabel membran. Dersom et molekyl er tilstede på begge sider av membranen er det transport i begge retninger, men netto transporten foregår langs konsentrasjonsgradienten. Fritt jern i plasma er meget toksisk og derfor er nesten alt sirkulerende jern bundet til proteiner og plasmakonsentrasjonen av fritt jern er negliserbar. Derfor er det ingen overføring av jern under dialyse fra blod til dialysatrommet. Faktum er at når jernpyrofosfat blir tilsatt dialysatet er det en enveisoverføring av jern til blodrommet under dialysen. Dette ligner på parenteral overlevering via veier som intravenøs, intramuskulær, subkutan eller transdermal tilførsel. Det er derfor mulig å tilføre jernpyrofosfat parenteraft via disse tilføringsveier, både hos dialyse og ikke-dialyse pasienter.

I den kliniske prøve på jernpyrofosfat i hemodialysepasientene var det gjennomsnittlig økning i serum jemkonsentrasjoner under en 3-41 dialysesesjon omtrent 140 u.g/dl. Ved å anta et plasmavolum på 3,5 I kan det estimeres at økningen i sirkulerende jern bundet til transferrin omtrent 5,25 mg pr dialysesesjon. Det ekstravaskulære rom inneholder omtrent like mye transferrin som det intravaskulære rom, og det er fri overgang av jern mellom disse to transferrinlagre. Det kan derfor estimeres at totalt omtrent 10,5 mg jern (eller omtrent 105 mg jernpyrofosfat) ble overført til pasienten under en dialysesesjon. Dette indikerer at det hos dialyse- eller ikke-dialysepasienter er mulig å infundere en steril løsning av jernpyrofosfat med en hastighet på omtrent 40 mg pr t. Intermitterende eller kontinuerlig intravenøs infusjon kan tilføres dersom en intravenøs tilgang er tilgjengelig. I ikke-hemodialysepasienter kan intravenøs tilgang være vanskelig, og det kan være mulig å overføre jernpyrofosfat ved hjelp av subkutane implantasjoner, eller ved hjelp av et transdermalt leveringssystem.

I sammenfatning kan jernpyrofosfat bli levert ved dialysatveien i hemodialyse (eksempel 1 og 2), peritoneal rute i peritoneal dialysepasienter (eksempel 3), eller intravenøs/subkutan/intramuskulær/transdermalruter i dialyse-eller ikke-dialysepasienter.

Eksempel 5

Regulering av hematologiske parametre i dialysepasienter ved modifikasjon av dialyseløsninger

Resultatene av den kliniske studie i eksempel 2 demonstrerer en ny fremgangsmåte for hematologisk manipulering under dialyse ved å modifisere dialysatløsningene, som eksemplifisert av vedlikehold av hematologiske variabler i et trangt målområde ved regelmessig tilførsel av jern ved dialyse.

De orale eller intravenøse fremgangsmåter for jemtilførsel er ofte ikke i stand til å vedlikeholde optimal jembalanse hos dialysepasienter. Pga kontinuerlig tap av jern og øket jernforbruk under erytropoietinterapi utvikles jernmangel. Ettersom hemoglobin/hematokritt synker blir dosen erytropoietin ofte øket og jern blir tilført intravenøst for å vedlikeholde hemoglobin/hematokritt i målområdet. Som konsekvens øker hemoglobin/hematokritt, og dette fenom har blitt kalt "hematokritt eller hemoglobin syklus".

Tilførsel av jernpyrofosfat via dialysatveien under hver dialysesesjon har evne til å vedlikeholde nivåer av jern, transferrinmetning (fig. 6 og 9) og hemoglobin (fig. 4) i et trangt målområde. Derfor hindrer tilførsel av jernpyrofosfat via dialysat denne hematokrittsyklus (fig. 4) ved vedlikehold av en optimal jernove rf øring til en/tronet (fig. 5). Dette er også det første eksempel på hematologisk manipulering ved modifikasjon av dialysat.

Oppfinnelsen har blitt beskrevet som en illustrasjon, og det skal forstås at terminologien som har blitt benyttet forventes å være av en deskriptiv natur, og ikke som begrensninger.

Det er klart at mange modifikasjoner og variasjoner av den foreliggende oppfinnelse er mulige, basert på de ovenstående informasjoner. Det skal derfor forstås at innenfor området til de vedlagte krav kan oppfinnelsen bli praktisert på annen måte enn det som spesifikt er beskrevet.

REFERANSER

Allegra V, Mengozzi G, Vasile A. Iron deficiency in maintenance hemodialysis patients: assessment of diagnosis criteria and of three different iron treacments. Nephron 1991;57:175-182.

Byrd TF, Horwitz MA. I^ctoferrin inhibits or promotes Legionella Pneumophilia intracellular multiplication in nonactivated and interferon gamma-activated human monocytes depending upon its degree of iron saturation. Iron-lactoferrin and nonphysiologic iron chelates reverse monocyte activation against Legionella Pneumophilia. / Gin tovest 1991 ;88(4): 1103-1112.

Carver FG, Frieden E. Factors affecting the adenosine triphosphate induced release of iron from transferrin. Biochemistry 1978; 17(1): 167-172.

Collins A, Ebben J, Ma J. Frequent IV iron dosing is associated with higher infectious deaths. J Am Soc Nephrol 1997;8:190A.

Cox JSG, King RE, Reynolds GF. Valency investigations or iron dextran ('Imferon'). Nature 1965,207:1202-1203.

Erslev AJ. Erythropoietin. N Engl J Med 1991 ;324(19): 1339-1344.

Eschbach JW, Cook JD, Scribner BH, Finch CA. Iron balance in hemodialysis patients. Ann Intern Med 1977;87:710-713.

Hamstra R, Block M, Schocket A. Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.

Harken AH, Simson MB, Hasilgrove J. Early ischemia after complete corbnary ligation in the rabbit, dog, pig and monkey. Am J Physiol 1981;241:H202.

Heath CW, Strauss MB, Castle WB. Quantitative aspects of iron deficiency in hypochromic anemia. J Gin tovest 1932;11:1293.

Horl W. Consensus Statement: How to diagnose and correct iron deficiency during r-huErythropoietin therapy - a consensus rerythropoietinrt. Nephrol Dial TranspUmt 1996;11:246-250.

Ifudu O, Feldman J. Friedman EA. The intensity of hemodialysis and the response to erythropoietin in patients with end stage renal disease. N Engl J Med 1996;334:42f>425.

Jacobs K, ShoemaJcer C, Rudersdorf R. Isolation and characterization of genomic and cDNA clones of human erythropoietin. Nature 1985:313:806-810.

Javaid N, Haschke F, Pietschnig B, et al. Interactions between infections, malnutrition and iron nutritional status in Pakistani infants. A longitudinal study. Acta Paediatrica Scandinavica - Supplement 1991;374:141-50.

Kleiner NJ, Van Wyck, DB, Kaupke CJ, Kirlin LF. The role of iron and other factors in patients unresponsive to erythropoietin therapy. Seminars in Diafysis 1995;8(l):29-34.

Konopka K, Mareschal JC, Crichton RR. Iron transfer from transferrin to ferritin mediated by polyphosphate compounds. Biochim Biophys Acta 1981;677:417-423.

Konopka K, Mareschal JC, Crichton RR. Iron transfer from transferrin to ferritin mediated by pyrophosphate. Bibchem Biophys Res Commun 1980;96(3):1408-1413.

Kumpf V, Hollanf E. Parenteral iron dextran therapy. DICP Ann Pharmacother 1990;24:162-166.

Levin NA. The impact of erythropoietinetin alfa : quality of Iife and hematoctit level. Am J Kid Dis 1992;XX(Suppl 1 (July)):16-20.

MacDougall I, Hutton R, Cavill I, Coles G, Williams J. Poor response to the treatment of renal anaemia with erythropoietin corrected by iron given intravenously. Br Med J 1989;299:157-158.

Maurer AH, Knight LC, Siegel JA, Elfenbein IB, Adler LP. Paramagnetic pyrophosphate. Preliminary studies on magnetic resonance contrast enhancement of acute myocardial infarction. Investigative Radiology 1990;25(2): 153-63.

Morgan EH. Studies on the mechanism of iron release from transferrin. Biochim Biophys Acta 1979;580(2):312-326.

Morgan EH. Iron exchange between transferrin molecules mediated by phosphate compounds and other cell metabolites. Biochim Biophys Acta 1977,499(1): 169-177.

Nilsen T, Romslo I. Pyrophosphate as a Ugand for delivery of iron to isolated rat-liver mitochondria. Biochim Biophys Acta 1984;766(l):233-239.

Park SE, Twardowski ZT, Moore HL, Khanna R, Nolph KD. Chronic injection of iron dextran into the peritoneal cavity of rats [Abstract]. Peritoneal Diafysis International. 1997;17(Suppl. 1):31.

Pascual J, Tcruel JL, Liano F, Sureda A, Qrtuno J. Intravenous Fe-gluconate-Na for the iron-deficient patients on hemodialysis. Nephron 1992;60:121.

Pollack S, Weaver J. Guinea pig and human red cell hemolysates release iron from tr^ fenin. JLab Clin Med W5\ 105( 5) :629- 634.

Pollack S, Vanderhoff G, Lasky F. Iron removal from transferrin. An experimental study. Biochim Biophys Acta 1977;497(2):481-487.

Schaeffer R, Schaefer L. The hypochromic red cell: A new parameter for monitoring or iron supplementation during r-huErythropoietin therapy. / Perinat Med 1995;23:83-88.

Schaeffer R, Schaefer L. Management of iron substitution therapy during r-HuErythropoietin therapy in chronic renal failure patients. Erythropoiesis 1992;3:71-75.

Sepandj F, Jindal K, West M, Hirsch D., Economic appraisai of maintenance parenteral iron administration in treatment of anaemia in chronic haemodialysis patients. NephroL Dial. Transplant. 1996;11:319-322.

Sillen LG, Martell AE. Stability cons tants of metal-ion complexes. The Chemical Society, London, 1964.

Suzuki K, Twardowski ZT, Nolph KD, Khanna R, Moore HL., Absorption of Iron Dextran from the Peritoneal Cavity of Rats. Advances in Peritoneal Diafysis 1995; 11:57-59.

Suzuki K, Twardowski ZT, Nolph KD, Khanna R, Moore HL. Absorption of iron from the peritoneal cavity of rats. Advances in Peritoneal Diafysis. 1994:10:42^3.

Van Wyck DB, Stivelman J, Ruiz J, Kirlin L, Katz M, Ogden D. Iron status in patients receiving erythropoietin for dialysis-associated anemia. Kidney Int 1989;35:712-716.

Weinberg E. Iron withholding: a defense against infection and neoplasia. PhysiolRev 1984;64:65-102.

Claims (11)

1. Farmasøytisk blanding, karakterisert ved at den er en løsning av jernpyrofosfat egnet for parenteral administrering.

2. Blanding ifølge krav 1, karakterisert ved at løsningen er en dialyseløsning effektiv for tilveiebringelse av biotilgjengelig jern til et pattedyr under dialyse.

3. Blanding ifølge til krav 2, karakterisert ved at dialyseløsningen er en bikarbonat-basert dialyseløsning.

4. Blanding ifølge krav 2, karakterisert ved at dialyseløsningen er en acetat-basert dialyseløsning.

5. Blanding ifølge ethvert av de foregående kravene 2-4, karakterisert v e d at dialyseløsningen er for hemodialyse og inneholder fra 2 til 50 mikrogram jern per desiliter av dialyseløsning.

6. Blanding ifølge ethvert av kravene 2-4, karakterisert ved at dialyseløsningen er for peritoneal dialyse og inneholder opp til 500 mikrogram av jern per desiliter av dialyseløsning.

7. Fremgangsmåte for fremstilling av en dialyseløsning, karakterisert v e d at den er effektiv for tilveiebringelse av biotilgjengelig jern til et pattedyr under dialyse, omfattende oppløsning av jernpyrofosfat i en dialyseløsning.

8. Fremgangsmåte for fremstilling av en dialyseløsning ifølge krav 7, karakterisert ved at den omfatter: a) tilveiebringelse av dialyse-bikarbonatkonsentrat og et syredialysekonsentrat, b) tilsette jernpyrofosfat til i det minste en av de nevnte konsentrater, c) kombinering av nevnte konsentrater og tilsetting av vann dertil for å generere en dialyseløsning.

9. Fremgangsmåte ifølge krav 8, karakterisert ved at jernpyrofosfatet er tilsatt til bikarbonatkonsentratet i krystallinsk form eller som en konsentrert løsning.

10. Anvendelse av jernpyrofosfat for fremstilling av en farmasøytisk blanding egnet for parenteral administrering.

11. Anvendelse av jernpyrofosfat ifølge krav 10 for fremstilling av en farmasøytisk blanding som er en dialyseløsning for tilveiebringelse av biotilgjengelig jern under dialyse av et pattedyr.