MXPA01011647A

MXPA01011647A - Sistemas y metodos de tratamiento electroquirurgico de discos intervertebrales.

Info

Publication number: MXPA01011647A
Application number: MXPA01011647A
Authority: MX
Inventors: Hira V Thapliyal
Original assignee: Arthrocare Corp
Priority date: 1999-05-21
Filing date: 2000-05-17
Publication date: 2002-07-30
Also published as: EP1187570A1; AU5142900A; EP1187570A4; JP2003500099A; JP4290894B2; WO2000071043A1

Abstract

La invencion se refiere a sistemas, aparatos, metodos para ablacion, reseccion, aspiracion, encogimiento de colageno, hemostasis de tejido y otras estructuras corporales en cirugia de la espina abierta y endoscopica. En particular la presente invencion incluye una tecnica de canalizacion en la cual se forman perforaciones pequenas o canales dentro de los discos de la espina dorsal, y se aplica energia termica a la superficie del tejido que rodea inmediatamente estas perforaciones o canales para causar el dano termico a la superficie del tejido, endureciendo de este modo la estructura del tejido que las rodea para reducir el volumen del disco y aliviar la presion en los nervios que la rodean. Se aplica voltaje de alta frecuencia entre uno o mas electrodos activos (362), y uno o mas electrodos de retorno (360) para remover o extirpar volumetricamente al menos una porcion del tejido del disco. Los electrodos activos son avanzados a traves del espacio dejado por el tejido extirpado para formar un canal, una perforacion, "divot" u otro espacio en el tejido del disco. Ademas, el voltaje de alta frecuencia actua en una profundidad controlada de calentamiento termico del tejido que rodea la perforacion para disminuir el volumen y/o la estructura del disco endurecida, aliviando de este modo el dolor de cuello o espalda.

Description

SISTEMAS Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO ELECTROQUIRURGICO DE DISCOS INTERVERTEBRALES Campo del Invento La presente invención se refiere generalmente al campo de la electrocirugía, y más particularmente a aparatos y métodos quirúrqicos que emplean energía eléctrica de alta frecuencia para tratar tejidos en regiones de la espina. La presente invención, es particularmente adecuada para el tratamiento de discos herniados.

Antecedentes del Invento Las principales causas del dolor de la espalda persistente que con frecuencia inhabilita, son la interrupción del anillo del disco, inflamación crónica del disco (por ejemplo, hernia) o inestabilidad relativa de los cuerpos vertebrales que rodean un disco determinado, tal como la inestabilidad que con frecuencia ocurre debido a una enfermedad degenerativa. Los discos intervertebrales funcionan principalmente para amortiguar y atar las vértebras, proporcionando flexibilidad y estabilidad a la espina del paciente. Los discos espinales comprenden un amortiguamiento hidrostático central, el núcleo pulposo rodeado por un ligamento fibroso de capas múltiples, en el ani l l o fibroso . Conforme se degeneran los discos, pierden su contenido de agua y altura, llevando la unión de las vértebras a una posición más cercana. Esto da como resultado un debilitamiento de las propiedades de absorción de shock del disco y un estrechamiento de las aberturas del nervio en las partes laterales de la espina que pueden pellizcar los nervios, ésta degeneración del disco, puede causar eventualmente dolor de espalda y de piernas. La debilidad en el ani l l o de los discos degenerativos o la lesión de los discos, pueden permitir que los fragmentos del núcleo pulposo desde dentro del disco se separen para migrar en el canal espinal. Los núcleos desplazados o la protrusión del anillo fibroso, por ejemplo, hernia, puede chocar contra los nervios espinales. La sola proximidad del núcleo pulposo o un anillo dañado a un nervio, puede originar presión directa contra el nervio, dando como resultado entumecimiento y debilidad de los músculos de las piernas. Con frecuencia, la inflamación procedente de la hernia del disco puede ser tratada en forma exitosa a través de medios no quirúrgicos, tales como reposo, ejercicio terapéutico, medicamentos orales anti-inflamatorios o inyección espidural de corticoesteróides . En algunos casos, el tejido del disco esta dañado irreparablemente, necesitando de este modo la remoción de una parte del disco o del disco completo para eliminar la fuente de inflamación y presión. En casos más severos, los cuerpos vertebrales adyacentes deben ser estabilizados después de la extracción del material del disco para evitar la recurrencia del dolor de espalda que incapacita. Un método para estabilizar las vértebras, denominado fusión espinal, es insertar un injerto o implante en el cuerpo en el espacio dejado por el disco degenerativo. En este procedimiento, se puede injertar una pequeña cantidad de hueso procedente de otras partes del cuerpo, tal como la cadera, y empacarse en los implantes. Esto permite que el hueso crezca a través de alrededor del implante, fusionando los cuerpos vertebrales y aliviando el dolor. Hasta la fecha, los procedimientos de disecto ía y fusión espinal han dado como resultado operaciones mayores y disecciones traumáticas de la remoción del músculo y hueso o fusión del hueso. Para superar las desventajas de la cirugía espinal traumática tradicional, se desarrolló una cirugía espinal mínimamente agresiva. En procedimientos espinales endoscópicos , el canal espinal no se viola y por lo tanto se minimiza o evita completamente el sangrado espidural con la consecuente cicatrización. Además, el riesgo de inestabilidad procedente de la remoción del ligamento hueso, generalmente es inferior en procedimientos endoscópicos que con la disectomía abierta. Además, una rehabilitación más rápida facilita una recuperación y reqreso al trabajo más rápidos. Las técnicas mínimamente agresivas para el tratamiento de enfermedades o padecimientos espinales, incluyen quimionucleólisis, técnicas láser y técnicas mecánicas. Estos procedimientos generalmente requieren que el cirujano forme un paso o corredor de operación a partir de la superficie externa del paciente hacia el disco (s) espinal para el paso de instrumentos quirúrgicos, implantes y similares. Normalmente, la formación de este corredor de operación requiere la remoción de tejido suave, músculo u otro tipo de tejido dependiendo del procedimiento (por ejemplo, laparoscopía, toracoscopía, artroscopia, espalda, etc) . Este tejido normalmente es removido con instrumentos mecánicos tales como qubias, qubias pituitarias, raspados, agarraderas, cortadores, perforadores, microdesbridadores y similares. Desafortunadamente, estos instrumentos mecánicos alargan e incrementan en gran parte la complejidad del procedimiento. Además, estos instrumentos cortan los vasos sanguíneos dentro de este tejido, originando normalmente un profundo sangrado que obstruye la vista del cirujano de este sitio objetivo. Una vez que se establece el corredor de operación, la raíz nerviosa es retractada y se remueve una parte o todo el disco con instrumentos mecánicos, tal como una gubia pituitaria. Además de estos problemas anteriores con los instrumentos mecánicos, existen severas preocupaciones debido a que estos instrumentos no son precisos, y a menudo es difícil, durante el procedimiento, diferenciar entre el tejido del disco objetivo y otras estructuras dentro de la espina, tales como huesos, cartílagos, ligamentos, nervios y tejido no objetivo. Por lo tanto, el cirujano debe ser extremadamente cuidadoso para minimizar el daño a los cartílagos y huesos dentro de la espina, y para evitar daño a los nervios, tales como los nervios espinales y la duramater que rodea la médula espinal.

Los láser fueron considerados inicialmente como ideales para la cirugía espinal, debido a que los láser extirpan o vaporizan el tejido con calor, los cuales también actúan para cauterizar y sellar los pequeños vasos sanguíneos en el tejido. Desafortunadamente, los láser son tanto costosos como un poco tediosos para utilizarse en estos procedimientos. Otra desventaja con los láser, es la dificultad en determinar la profundidad de extirpación del tejido. Ya que el cirujano qeneralmente apunta y dispara el láser sin contactar el tejido, no recibe ninguna retroalimentación táctil para determinar que tan profundo está cortando el láser. Debido a que el tejido, huesos, ligamentos y nervios espinales sanos con frecuencia descansan dentro de una proximidad cercana del disco espinal, es esencial mantener una profundidad mínima del daño al tejido, lo cual no siempre se puede asegurar con un láser. Se han utilizado aparatos de radiofrecuencia monopolar en roles limitados en la cirugía espinal, tal como para cauterizar vasos cortados para mejorar la visualización. Sin embargo, estos aparatos monopolares sufren de la desventaja de que la corriente eléctrica fluirá a través de trayectorias no definidas dentro del cuerpo del paciente, incrementando de este modo el riesgo de estimulación eléctrica no deseada a partes del cuerpo del paciente. Además, ya que la trayectoria definida a través del cuerpo del paciente tiene una impedancia relativamente alta (debido a la gran distancia o capacidad de resistencia del cuerpo del paciente), normalmente se deben aplicar grandes diferencias de voltaje entre los electrodos de retorno y activos con el objeto de generar una corriente adecuada para extirpación o corte del tejido objetivo. Sin embargo, esta corriente puede fluir en forma inadvertida a lo largo de las trayectorias del cuerpo teniendo menos impedancia que la trayectoria eléctrica definida, lo cual incrementará substancialmente la corriente que fluye a través de estas trayectorias, originando posiblemente daño o destruyendo el tejido de alrededor o los nervios periféricos circunvecinos. Otras desventajas de los aparatos RF convencionales, particularmente aparatos monopolares, es la estimulación del nervio e interferencia con equipo de monitoreo de nervios en la habitación de operación. Además, estos aparatos normalmente operan creando una diferencia de voltaje entre el electrodo activo y el tejido objetivo, originando que se forme un arco eléctrico a través de la brecha física entre el electrodo y tejido. En el punto de contacto arcos eléctricos con el tejido, ocurre un rápido calentamiento de tejido debido a la densidad de corriente superior entre el electrodo y el tejido. Esta densidad de corriente superior origina que los fluidos celulares se evaporicen rápidamente en el tronco, produciendo de este modo un "efecto de corte" a lo largo de la trayectoria del calentamiento de tejido localizado. Por lo tanto, el tejido es dividido entre la trayectoria de fluido celular evaporado, induciendo al daño no deseado al tejido colateral en regiones que rodean el sitio del tejido objetivo. Este daño al tejido colateral con frecuencia causa la destrucción indiscriminada de tejido, dando como resultado la pérdida de funciones adecuadas del mismo. Además, el aparato no remueve directamente ningún tejido, sino que más bien depende de la destrucción de una zona de tejido y permite al cuerpo remover eventualmente el tejido destruido. Sumario Del Invento La presente invención, proporciona sistemas, aparatos y métodos para aplicar en forma selectiva energía eléctrica de estructuras dentro del cuerpo del paciente, tal como el tejido dentro o alrededor de la espina. Los sistemas y métodos de la presente invención, son útiles para extirpación, resección, aspiración, contracción y/o hemostasis de colágeno del tejido y otras estructuras del cuerpo en cirugía de espina abierta y endoscópica. En particular, la presente invención incluye una técnica de canalización en la cual se forman pequeños agujeros o canales dentro de los discos intervertebrales, y se aplica energía térmica a la superficie del tejido que rodea inmediatamente estos agujeros o canales para causar daño térmico a la superficie del tejido, endureciendo de este modo la estructura de tejido circundante y para reducir el volumen del disco para liberar presión de los nervios circundantes. Los métodos de la presente invención, incluyen introducir uno o más electrodos activos en la espina del paciente y colocar el electrodo (s) activo en forma adyacente al tejido objetivo, por ejemplo, un disco. Se aplica voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) activo y uno o más electrodos de retorno para remover o extirpar en forma volumétrica al menos una parte del tejido objetivo, y los electrodos activos son adelantados a través del espacio izquierdo mediante el tejido extirpado para formar un canal, agujero hueco u otro espacio en el tejido del disco. Posteriormente, el electrodo (s) activo es removido del canal, y se pueden formar otros canales o agujeros en ubicaciones adecuadas en el disco. En modalidades preferidas, se aplica voltaje de alta frecuencia al electrodo (s) activo conforme es removido del agujero o canal. Este voltaje de alta frecuencia es menor al valor de umbral para la extirpación del tejido, para efectuar la hemostasis de los vasos sanguíneos cortados dentro de la superficie del tejido que rodea el agujero. Además, el voltaje de alta frecuencia efectúa una profundidad controlada del calentamiento térmico del calentamiento térmico del tejido que rodea el agujero para dañar o crear en forma térmica una lesión dentro del tejido que rodea el aqujero para des-abultar y/o endurecer la estructura del disco, aliviando de este modo el dolor de cuello o espalda. En una configuración específica, el medio eléctricamente conductivo, tales como solución salina isotónica o un qel eléctricamente conductivo, es suministrado al sitio objetivo dentro de la espina para rodear en forma substancial el electrodo (s) activo con el medio conductivo. El medio conductivo puede ser suministrado a través de un instrumento al sitio objetivo específico, o se puede llenar toda la región objetivo con el medio conductivo, de modo que la terminal (es) del electrodo esté sumergida durante el procedimiento. De manera alternativa, el extremo distal del instrumento puede ser bañado u aplicado de otra manera al medio conductivo antes de la introducción en el cuerpo del paciente. En todas estas modalidades, el medio eléctricamente conductivo es aplicado o suministrado, de modo tal que se proporcione una trayectoria de flujo de corriente entre el electrodo (s) activo y de retorno. En otras modalidades, el fluido conductivo intracelular en el tejido del paciente, se puede utilizar como un substituto para, o como un suplemento para, el medio eléctricamente conductivo que es aplicado o suministrado al sitio objetivo. Por ejemplo, en algunas modalidades, el instrumento es bañado en el medio conductivo para proporcionar una suficiente cantidad de fluido para iniciar las condiciones de requisito para la extirpación. Después del inicio, el fluido conductivo ya presente en el tejido del paciente, se utiliza para mantener estas condiciones . En una modalidad ejemplo, el electrodo (s) activo es adelantado en el tejido del disco objetivo en el modo de extirpación, en donde el voltaje de alta frecuencia es suficiente para extirpar o remover el tejido objetivo a través de procesos de disociación o desintegración molecular. En estas modalidades, el voltaje de alta frecuencia aplicado al electrodo (s) activo es suficiente para vaporizar un fluido eléctricamente conductivo (por ejemplo, gel, solución salina y/o fluido intracelular) entre el electrodo (s) activo y el tejido. Dentro del fluido vaporizado, se forma un plasma ionizado y las partículas cargadas (por ejemplo electrones) son acelerados hacia el tejido para originar el rompimiento o desintegración molecular de varias capas celulares del tejido. Esta disociación molecular está acompañada de la remoción volumétrica del tejido. El rango corto de las partículas cargadas aceleradas dentro de la capa del plasma, confina el proceso de disociación molecular a la capa de la superficie para minimizar el daño y necrosis del tejido subyacente. Este proceso, puede ser controlado en forma precisa para efectuar la remoción volumétrica del tejido, tan delgado como de 10 a 150 mieras con el mínimo calentamiento de, o daño de, las estructuras del tejido circundantes o subyacentes . En la Patente Norteamericana comúnmente asignada No. 5,697,882, cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia, se describe una descripción más completa de este fenómeno. El electrodo (s) activo normalmente es removido de los agujeros o canales en el modo de sub-extirpación o calentamiento térmico, en donde el voltaje de alta frecuencia es menor al valor de umbral para extirpación, tal como se describe anteriormente, aunque suficiente para coagular los vasos sanguíneos cortados y para efectuar el daño térmico a por lo menos el tejido de la superficie que rodea los agujeros. En algunas modalidades, el electrodo (s) activo se remueve inmediatamente de los agujeros después de ser colocado en el modo de sub-extirpación . En otras modalidades, el terapeuta puede desear controlar el rango de remoción del electrodo (s) y/o dejar el electrodo (s) activo en el agujero durante un período de tiempo, por ejemplo, en el orden desde aproximadamente 5 hasta 30 segundos, en el modo de sub-extirpación para incrementar la profundidad del daño térmico para el tejido del disco. En un método, se aplica voltaje de alta frecuencia, en el modo de aleación, entre 1 o más electrodos activos y se avanzan un electrodo de retornos paseado en forma axial del electrodo (s) activo y el electrodo (s) activo dentro del tejido para formar un agujero o canal, tal como se describió anteriormente. Posteriormente, se aplica voltaje de alta frecuencia entre el electrodo de retorno y uno o más de terceros electrodos, en el modo de calentamiento térmico, conforme se remueve del agujero el instrumento electroquirúrgico . En una modalidad, el tercer electrodo es una almohadilla de retorno de dispersión en la superficie externa de la piel. En esta modalidad, el modo de calentamiento térmico es un modo monopolar, en el cual la corriente fluye desde el electrodo de retorno, a través del cuerpo del paciente, hasta la almohadilla de retorno. En otras modalidades, el tercer electrodo (s) está localizado en el instrumento electroquirúrgico y el modo de calentamiento térmico es bipolar. En todas las modalidades, el tercer electrodo (s) está diseñado para incrementar la profundidad de la penetración de corriente en el tejido en el modo de extirpación, para incrementar el daño térmico aplicado al disco. En otro método, el tercer electrodo o electrodo de coagulación es colocado en el modo de calentamiento térmico al mismo tiempo que el electrodo (s) activo es colocado en el modo de extirpación. En esta modalidad, se pasa la corriente eléctrica del electrodo de coagulación, a través del tejido que rodea el agujero, al electrodo de retorno al mismo tiempo que se pasa la corriente entre los electrodos activo y de retorno. En una configuración específica, esto se logra reduciendo el voltaje aplicado al electrodo de coagulación con un elemento de reducción de voltaje pasivo o activo entre el suministro de energía y el electrodo de coagulación. De esta forma cuando el electrodo de coagulación se avanza en el tejido, el circuito eléctrico entre los electrodos de coagulación y retorno es cerrado por el tejido que rodea el agujero, y de este modo comienza inmediatamente a calentar y coagular este tej ido . En otro método, un instrumento electroquirúrgico que tiene un ensamble de electrodo es bañado en un fluido eléctricamente conductivo, de modo tal que el fluido conductivo es localizado alrededor y entre los electrodos tanto activo como de retorno en el ensamble del electrodo. Posteriormente, el instrumento se introduce en la espina del paciente ya sea en forma percutánea o a través de un procedimiento abierto, y, tal como se describió anteriormente se forma una pluralidad de agujero dentro del disco. El instrumento es removido de cada agujero en el modo de calentamiento térmico, para crear daño térmico a los vasos sanguíneos coagulados. Normalmente, el instrumento será bañado en el fluido conductivo después de ser removido de cada agujero, para asegurar que existe suficiente fluido conductivo para la formación de plasma y para conducir corriente eléctrica entre los electrodos activo y de retorno. Este procedimiento reduce el volumen del disco intervertebral, lo cual ayuda a aliviar el dolor de cuello y espalda. En otro aspecto de la presente invención, el método para tratar un disco intervertebral degenerativo comprende colocar uno o más electrodos activos en forma adyacente a nervios seleccionados incrustados en las paredes del disco, y colocar uno o más electrodos de retorno en las cercanías del electrodo (s) activo en o sobre el disco. Se aplica una suficiente diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activo y de retorno para desnervar los nervios seleccionados o para romper los sistemas enzimáticos y el dolor generando por los neurotransmisores en el disco, y de este modo aliviar el dolor. En algunas modalidades, la trayectoria de la corriente entre el electrodo (s) activo y de retorno se genera al menos en parte, a través de un fluido eléctricamente conductivo introducido al sitio objetivo. En otras, el tejido del disco completa esta trayectoria de corriente. En otro aspecto de la presente invención, un método para tratar discos intervertebrales degenerativos comprende la colocación de uno o más electrodos activos en forma adyacente o dentro del núcleo pulposo, y colocar uno o más electrodos de retorno en las cercanías del electrodo (s) activo en el o sobre el disco. Se aplica una suficiente diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activo y de retorno para reducir el contenido de agua del núcleo pulposo y/o contraer las fibras de colágeno dentro del núcleo pulposo para apretar el disco. En algunas modalidades, la trayectoria de corriente entre el electrodo (s) activo y de retorno se genera al menos en parte por medio de un fluido eléctricamente conductivo introducido al sitio objetivo. En otras, el tejido del disco completa esta trayectoria de corriente. Aún en otro aspecto de la presente invención, un método para tratar discos intervertebrales degenerativos comprende colocar uno o más electrodos activos en forma adyacente a o dentro de una fisura anular en la pared interna del anillo fibroso, y colocar uno o más electrodos de retorno en las cercanías del electrodo (s) activo en o alrededor del disco. Se aplica una suficiente diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno para soldar, sellar o contraer las fibras de colágeno en la fisura anular, reparando de este modo la fisura. Normalmente, el voltaje es seleccionado para proporcionar suficiente energía a la fisura para elevar la temperatura del tejido a por lo menos desde aproximadamente 50°C a 70°C durante un tiempo suficiente para originar que las fibras de colágeno se contraigan o se solden juntas. En algunas modalidades, la trayectoria de la corriente entre el electrón (s) activo y de retorno es generada al menos en parte mediante un fluido eléctricamente conductivo introducido al sitio objetivo. En otras, el tejido del disco completa esta trayectoria de corriente. Los sistemas de acuerdo con la presenta invención, generalmente incluyen un instrumento electroquirúrgico que tiene un eje con extremos próximos y distales, un ensamble del electrodo en el extremo distal y uno o más conectores que se acoplan al ensamble del electrodo a una fuente de energía eléctrica de alta frecuencia. El instrumento comprenderá un eje de sonda o catéter que tiene un extremo próximo y un eje distal que soporta el ensamble del electrodo. La sonda o catéter puede tener una amplia variedad de configuraciones, siendo el propósito principal introducir el ensamble del electrodo en la espina del paciente (en un procedimiento abierto o endoscópico) y para permitir que el terapeuta del tratamiento manipule el uno o más electrodos activos confiqurados para la extirpación de tejido, un electrodo de retorno separado del electrodo (s) activo en el eje del instrumento y un tercer electrodo de coaqulación separado del electrodo de retorno en el eje del instrumento. El sistema incluye además una fuente de potencia acoplada a los electrodos en el eje del instrumento para aplicar un voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activo y de retorno y entre los electrodos de coagulación y retorno, al mismo tiempo. En una modalidad, el sistema comprende un elemento de reducción de voltaje acoplado entre la fuente de energía y el electrodo de coagulación para reducir el voltaje aplicado al electrodo de coagulación. El elemento de reducción de voltaje, normalmente comprenderá un elemento pasivo, tal como un capacitor, resistencia, inductor o similar. En la modalidad representativa, el suministro de energía aplicará un voltaje desde aproximadamente 150 hasta 600 volts rms entre los electrodos activo y de retorno, y el elemento de reducción de voltaje reducido a este voltaje desde aproximadamente 20 hasta 300 volts rms para el electrodo de coagulación. De esta forma, el voltaje suministrado al electrodo de coagulación, es menor al valor de umbral para la extirpación del tejido, aunque lo suficientemente alto para coagular y calentar el tej ido . El electrodo (s) activo puede comprender un solo electrodo activo, o una formación de electrodos, que se extienden desde un elemento de soporte de aislamiento eléctrico, normalmente elaborado de un material inorgánico tal como cerámica, silicona o vidrio. El electrodo activo normalmente tendrá un área de superficie expuesta más pequeña que los electrodos de retorno y coagulación, de modo tal que las densidades de corriente son mucho mayores en el electrodo activo que en los otros electrodos. Preferentemente, los electrodos de retorno y coagulación tienen superficies relativamente grandes, suaves que se extienden alrededor del eje del instrumento para reducir las densidades de corriente, minimizando de este modo el daño al tejido adyacente. El aparato puede incluir además un elemento de suministro de fluido para suministrar el fluido eléctricamente conductivo al electrodo (s) activo y al sitio objetivo. El elemento de suministro de fluido puede estar localizado en el instrumento, por ejemplo, un lumen o tubo de fluido o puede ser parte de un instrumento separado. De manera alternativa, un gel o un rocío eléctricamente conductivo, tal como un electrolito salino u otro gel conductivo, puede ser aplicado al ensamble del electrodo o al sitio objetivo. En esta modalidad, el aparato puede no tener un elemento de suministro de fluido. En ambas modalidades, el fluido eléctricamente conductivo generará preferentemente una trayectoria de flujo de corriente entre el electrodo (s) activo y el electrodo (s) de retorno.

Breve Descripción de los Dibujos La Figura 1, es una vista en perspectiva de un sistema electro-quirúrgico que incorpora un suministro de energía y una sonda electro-quirúrgica para la, extirpación, resección, incisión, contracción del tejido y para la hemostasis del vaso de acuerdo con la presente invención; La Figura 2, ilustra en forma esquemática una modalidad de un suministro de energía de acuerdo con la presente invención; La Figura 3, ilustra un sistema electro-quirúrgico que incorpora una pluralidad de electrodos activos y elementos de limitación de corriente asociados; La Fiqura 4, es una vista lateral de una sonda electro-quirúrqica de acuerdo con la presente invención; La Figura 5, es una vista de la parte del extremo distal de la sonda de la Figura 2; La Figura 6, es una vista extendida de una parte próxima de la sonda electro-quirúrgica; La Figura 7A y 7B son vistas en perspectiva y desde el extremo, respectivamente, de una sonda electro-quirúrgica alternativa que incorpora un lumen de fluido interno; Las figuras 8A a 8C son vistas seccionadas transversales de las partes distales de tres diferentes modalidades de una sonda electroquirúrgica de acuerdo con la presente invención; ' Las Figuras 9 a 13, son vistas desde el extremo de modalidades alternativas de la sonda de la Figura 4, que incorpora un electrodo (s) de aspiración; Las Figuras 14A a 14C ilustran una modalidad alternativa que incorpora un electrodo de pantalla; Las Figura 15A a 15D, ilustran cuatro modalidades de sondas electroquirúrgicas diseñadas específicamente para tratar defectos espinales; La Figura 16, ilustra un sistema electroquirúrgico que incorpora una almohadilla de retorno de dispersión para operaciones monopolares y/o bipolares; La Figura 17, ilustra un sistema de catéter para el tratamiento electroquirúrgico de discos invertebrales de acuerdo con la presente invención; Las Fiquras 18 a 22, ilustran un método para realizar una disectomía microendoscópica de acuerdo con los principios de la presente invención; Las Figuras 23 a 25, ilustran otro método para tratar un disco espinal con uno de los catéteres o sondas de la presente invención; La Figura 26, es una vista esquemática de la parte próxima de otro sistema electroquirúrgico para cirugía endoscópica de la espina que incorpora un instrumento electroquirúrgico de acuerdo con la presente invención; La Figura 27, es una vista alargada de un parte distal del instrumento electroquirúrgico de la Figura 26; La Figura 28, ilustra un método para extirpar un volumen de tejido del núcleo pulposo de un disco herniado con el sistemas electroquirúrgico de la Figura 26; La Figura 29, ilustra una sonda de extirpación plana para extirpar tejido en espacios confinados dentro del cuerpo de un paciente, de acuerdo con la presente invención; La Figura 30, ilustra una parte distal de la sonda de extirpación plana de la Figura 19; La Figura 31A, es una vista de sección frontal de la sonda de extirpación plana, que ilustra una formación de electrodos activos semi-cilíndricos; La Fiqura 31B, es una vista de sección frontal de una sonda de extirpación plana alternativa, que ilustra una formación de electrodos activos que tienen polaridades opuestas; La Figura 32, es una vista superior, de sección parcial del extremo de operación de la sonda de extirpación plana de la Figura 29; La Figura 33, es una vista de sección transversal lateral del extremo de operación de la sonda de extirpación plana, que ilustra la conexión eléctrica con uno de los electrodos activos de la Fiqura 32; La Figura 34, es una vista de sección transversal del extremo próximo de la sonda de extirpación plana, que ilustra la conexión eléctrica con un conector de fuente de energía; La Figura 35, es una vista esquemática que ilustra la extirpación de un tejido suave de las superficies adyacentes de las vértebras con la sonda de extirpación plana de la presente invención; La Fiqura 36, es una vista en perspectiva de una modalidad alternativa de la sonda de extirpación plana que incorpora una estructura de soporte de cerámica con tiras conductivas impresas en el mismo; La Figura 37, es una vista de sección transversal parcial superior de la sonda de extirpación plana de la Figura 29; La Figura 38, es una vista del extremo de la sonda de la Figura 29; La Figura 39A, ilustra un sistema que tiene una punta distal curva y un aislador para proteger una duramater; La Figura 39B, es una vista del extremo de una modalidad del sistema de la Figura 39A; La Figura 40, ilustra el sistema de la Figura 39A siendo introducido percutáneamente en forma anterior en un disco espinal objetive- La Figura 41, ilustra el sistema de la Figura 39A siendo introducido percutáneamente en forma posterior en un disco espinal objetive- La Figura 42, es una sonda electroquirúrgica que tiene un lumen de suministro de fluido y un lumen de aspiración; La Figura 43 es una vista desde el extremo de la sonda electroquirúrgica de la Figura 42; y La Figura 44, ilustra un sistema que tiene un lumen de aspiración y un lumen de suministro de fluido .

Las Figuras 45A a 45D ilustran cuatro modalidades de sondas electroquirúrgicas diseñadas de manera específica para tratar defectos espinales; La Figura 46, ilustra un sistema electroquirúrgico que tiene una almohadilla de retorno de dispersión para operaciones monopolares y/o bipolares; La Figura 47, ilustra una sonda electroquirúrgica siendo insertada en un disco intervertebral; y La Figura 48A y 48B ilustran la punta distal de la sonda electroquirúrgica moviéndose a lo largo de una superficie interna del ani l l o fibroso .

Descripción Detallada del Invento La presente invención, proporciona sistemas y métodos para aplicar en forma selectiva energía eléctrica a una ubicación objetivo dentro o sobre el cuerpo de un paciente, que incluye particularmente tejido u otras estructuras del cuerpo en la espina. Estos procedimientos incluyen tratamiento de discos degenerativos, procedimientos de la minectomía/disquetomía para tratar discos herniados, la minecto ía descompresora para estenosis en la espina lumbosacral y cérvica, desgarres o fisuras localizadas en el anillo , nucleotomía, procedimientos de fusión de discos, fasetoctomía media, fusiones de la espina lumbosacral y cervical posteriores, tratamiento de escoliosis asociada con la enfermedad vertebral, fora inotomías para remover la cubierta de la foramina intervertebral para liberar la compresión de la raíz nerviosa y disectomías cérvicas y lumbares anteriores. Estos procedimientos, se pueden llevar a cabo a través de procedimientos abiertos, utilizando técnicas mínimamente agresivas, tales como toracoscopía, artroscopia, laparoscopia y similares. La presente invención, comprende técnicas para tratar anormalidades de discos con energía RF. En algunas modalidades, la energía RF se utiliza para extirpar, desabultar y/o endurecer la estructura del tejido del disco, para reducir el volumen del disco, aliviando de este modo el dolor de cuello y espalda. En otro aspecto de la presente invención, el tejido del disco espinal es removido en forma volumétrica o extirpado para formar agujeros, canales o huecos u otros espacios dentro del disco. En este procedimiento, se aplica una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre uno o más electrodos activos y uno o más electrodos de retorno para desarrollar altas intensidades de campo eléctrico en los alrededores del tejido objetivo. Las altas intensidades del campo eléctrico adyacentes a los electrodos activos conducen a rompimiento molecular inducido por el campo eléctrico del tejido objetivo a través de disociación molecular (en lugar de evaporación o carbonización térmica) . El solicitante considera que la estructura del tejido se remueve volumétricamente a través de la desintegración molecular de moléculas orgánicas más grandes en moléculas más pequeñas y/o átomos tales como compuestos de hidrógeno, oxígeno, óxidos de carbono, hidrocarburos y nitrógeno. Esta desintegración molecular remueve completamente la estructura del tejido, en forma opuesta a la deshidratación del material del tejido mediante la remoción del líquido dentro de las células del tejido, como normalmente es el caso con disecado y vaporización electroquirúrgica . Las altas intensidades de campo eléctrico pueden ser qeneradas aplicando un voltaje de alta frecuencia que es suficiente para vaporizar un fluido eléctricamente conductivo en al menos una parte del electrodo (s) activo en la reqión entre la punta distal del electrodo (s) activo y el tejido objetivo. El fluido eléctricamente conductivo puede ser un líquido o gas, tal como solución salina isotónica, fluido sanguíneo o intracelular, suministrado a, o ya presente en, el sitio objetivo, o un fluido viscoso tal como un gel, aplicado al sitio objetivo. Ya que la capa de vapor o región vaporizada tiene una impedancia eléctrica relativamente alta, se incrementa el diferencial de voltaje entre la punta de la terminal del electrodo y el tejido y origina la ionización dentro de la capa de vapor debido a la presencia de una especie íonizable (por ejemplo, sodio cuando la solución salina isotónica es el fluido eléctricamente conductivo) . Esta ionización, bajo las condiciones aquí descritas, induce a la descarga de electrones y fotones energéticos procedentes de la capa de vapor y a la superficie del tejido objetivo. Esta energía puede estar en la forma de fotones energéticos (por ejemplo, radiación ultravioleta), partículas energéticas (por ejemplo, electrones o iones) o una combinación de los mismos. Una descripción más detallada de este fenómeno, denominado Coblation® se puede encontrar en la patente norteamericana comúnmente asignada al número 5,697,882 cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia. El solicitante considera que el mecanismo principal de la remoción de tejido en el mecanismo de Coblation® de la presente invención, son electrones o iones energéticos que han sido energizados en un plasma adyacente al electrodo (s) activo. Cuando se calienta un líquido lo suficiente para vaporizar los átomos de la superficie más rápido de lo que se recondensan, se forma un gas. Cuando el gas es calentado lo suficiente para que los átomos se colapsen entre si y qolpeen sus electrones en el proceso se forma un gas o plasma ionizado (el denominado "cuarto estado de la materia") . Una descripción más completa del plasma se puede encontrar en la publicación de Físicas del Plasma, de R.J. Goldston y P.H. Rutherford de Plasma Phisics Laboratory de la Universidad de Princeton (1995) . Cuando la densidad de la capa de vapor (o dentro una burbuja formada en el líquido eléctricamente conductivo) se vuelve lo suficientemente baja (por ejemplo, menor a aproximadamente 1020 átomos/cm3 para soluciones acuosas), se incrementa la trayectoria libre promedio del electrón para ser posible que los electrones sean inyectados en forma subsecuente para originar ionización de impacto dentro de estas regiones de baja densidad (por ejemplo, capas de vapor o burbujas) . Una vez que las partículas iónicas en la capa de plasma tienen suficiente energía, se aceleran hacia el tejido objetivo. La energía desarrollada por los electrones energéticos (por ejemplo 3.5 eV a 5 eV) puede ser bombardeada subsecuentemente la molécula y romper sus enlaces desasociando un molécula en radicales libres, los cuales posteriormente se combinan en especies gaseosas o líquidas finales. Los plasmas pueden ser formados calentando un gas e ionizando el gas conduciendo una corriente eléctrica a través de estas, o a través de ondas de radio brillantes en el gas. Generalmente, estos métodos de formación de plasma proporcionan energía a los electrones libres en el plasma directamente, y posteriormente, las colisiones de electrón-átomo liberan más electrones y el proceso cae hasta que se logra un grado de ionización deseado. Con frecuencia, los electrones transportan la corriente eléctrica o absorben las ondas de radio, y por lo tanto, son más calientes que los iones. Por lo tanto, en la invención del solicitante, los electrones, los cuales se llevan fuera del tejido hacia el electrodo de retorno, transporta la mayor parte del calor del plasma con ellos, permitiendo que los iones rompan aparte las moléculas del tejido en un forma substancialmente no térmica. En algunas modalidades, la presente invención aplica energía eléctrica de alta frecuencia (RF) en un ambiente del medio eléctricamente conductivo para remover (por ejemplo, reseccionar, cortar o extirpar) una estructura de tejido y para sellar los vasos cortados transversalmente dentro de la región del tejido objetivo. La presente invención, también puede ser útil para sellar vasos arteriales más grandes por ejemplo, del orden de aproximadamente 1 mm de diámetro. En algunas modalidades, se proporciona suministro de energía de alta frecuencia que tiene un modo de extirpación, en donde se aplica un primer voltaje a una terminal de electrodos suficiente para efectuar la disociación o desintegración molecular del tejido, y un modo de coagulación, en donde se aplica un segundo voltaje más bajo a una terminal de electrodos (ya sea el mismo o un electrodo diferente) suficiente para lograr la hemostásis de los vasos cortados dentro del tejido. En otras modalidades, se proporciona instrumento electroquirúrqico que tiene uno o más electrodos de coagulación configurados para sellar un vaso cortado, tal como un vaso arterial, y una o más terminales de electrodos configuradas ya sea para contraer las fibras de colágeno dentro del tejido o para remover (extirpar) el tejido, por ejemplo, aplicando suficiente energía al tejido para efectuar la disociación molecular. En las últimas modalidades, el electrodo (s) de coagulación puede estar configurado de modo que se pueda aplicar un solo voltaje para coagular con el electrodo (s) de coagulación y para extirpar con la terminal (es) del electrodo. En otras modalidades, se combina el suministro de energía con el instrumento de coagulación, de modo que se utiliza el electrodo de coagulación cuando el suministro de energía está en el modo de coagulación (bajo voltaje), y la terminal (es) del electrodo se utiliza cuando el suministro de energía esta en el modo de extirpación (voltaje más alto) . En un método de la presente invención, una o más terminales de electrodos se llevan en una proximidad cercana al tejido en un sitio objetivo, y el suministro de potencia se activa en el modo de extirpación, de modo que se aplique suficiente voltaje en los terminales del electrodo y el electrodo de retorno para remover en forma volumétrica el tejido a través de disociación molecular, tal como se describirá más adelante. Durante este proceso, los vasos dentro del tejido serán cortados. Los vasos más pequeños serán automáticamente sellados con el sistema y método de la presente invención. Los vasos más grandes, y aquellos con un flujo más alto, tal como vasos arteriales, pueden no ser sellados automáticamente en el modo de extirpación. En estos casos, los vasos cortados pueden ser sellados act6ivando un control (por ejemplo, un pedal) para redecir el voltaje del suministro de enerqía en el modo de coagulación. En este modo, las terminales de electrodos pueden ser prensadas contra el vaso cortado para proporcionar sellado y/o coagulación del vaso. De manera alternativa, un electrodo de coagulación localizado en el mismo o en un instrumento diferente, puede ser prensado contra el vaso cortado. Una vez que el vaso es sellado en forma adecuada, el cirujano activa un control (por ejemplo, otro pedal) para incrementar el voltaje del suministro de potencia nuevamente al modo de extirpación.

En algunas modalidades de la presente invención, el tejido es dañado a propósito en un modo de calentamiento térmico, para crear tejido necrosado y cicatrizado en la superficie del tejido. El voltaje de alta frecuencia en el modo de calentamiento térmico, es debajo del valor de umbral de la exterminación, tal como se describió anteriormente, aunque suficiente para originar algún daño térmico al tejido que rodea inmediatamente los electrodos sin vaporizar o de alguna otra manera desabultar este tejido in si tu . Normalmente, es deseable lograr una temperatura del tejido dentro del rango desde aproximadamente 60°C hasta 100°C hasta una profundidad desde aproximadamente 0.2 hasta 5mm, normalmente aproximadamente de 1 a 2mm. El voltaje requerido para este daño térmico dependerá parcialmente de las configuraciones del electrodo, la conductividad del área que rodea inmediatamente el electrodo, el periodo de tiempo en el cual se aplica el voltaje y la profundidad deseada del daño al tejido. Con las configuraciones del electrodo descritas en esta solicitud (por ejemplo, figuras 15A al 5D) el nivel de voltaje para el calentamiento térmico normalmente estará dentro del rango desde aproximadamente 20 hasta 300 volts rms, preferentemente desde aproximadamente 60 hasta 200 volts rms. Los voltajes pico a pico para calentamiento térmico con una forma de onda cuadrada que tienen un factor de cresta de aproximadamente 2, normalmente están dentro del rango desde aproximadamente 40 hasta 600 volts pico a pico, preferentemente de aproximadamente 120 a 400 volts pico a pico. Entre mayor sea el voltaje que está dentro de este rango, es menor el tiempo requerido. Sin embargo, si el voltaje es demasiado alto, el tejido de la superficie puede ser vaporizado, desabultado o extirpado, lo cual no es deseable. En otras modalidades, la presente invención se puede utilizar para tratar discos degenerativos con fisuras o rasgaduras. En estas modalidades, el electrodo (s) activo y de retorno están colocados en o alrededor de la pared interna del anillo del disco, de modo que el electrodo activo está adyacente a la fisura. Se aplica voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno para calentar la fisura y contraer las fibras de colágeno y crear un sello o soldadura dentro de la pared interna, ayudando de este modo a serrar la fisura en el anillo . En estas modalidades, el electrodo de retorno normalmente estará colocado en forma próxima desde el electrodo (s) activo en el eje del instrumento, y se aplicará un fluido eléctricamente conductivo al sitio objetivo para crear la trayectoria de corriente necesaria entre los electrodos activo y de retorno. En modalidades alternativas, el tejido del disco puede completar esta trayectoria eléctricamente conductiva. La presente invención, también es útil para remover o extirpar tejido alrededor de los nervios, como la espina, nervios periféricos o craneales. Uno de los inconvenientes significativos con los raspadores o micro o microdesbridadores, aparatos y láser electroquirúrgicos convencionales, es que estos aparatos no diferencian entre el tejido objetivo y los nervios o huesos de los alrededores. Por lo tanto, el cirujano debe ser extremadamente cuidadoso durante estos procedimientos para evitar el daño a los huesos o nervios dentro y alrededor del sitio objetivo. En la presente invención, el proceso de Coblation® para remover tejido, como se mencionó anteriormente, da como resultado profundidades extremadamente pequeñas de daño al tejido colateral. Esto permite que el cirujano remueva el tejido cercano a un nervio sin originar daño colateral a las fibras nerviosas .

Además de la naturaleza qeneralmente precisa de los mecanismos novedosos de la presente invención, el solicitante a descubierto un método adicional para asegurar que los nervios adyacentes no sean dañados durante la remoción del tejido. De acuerdo con la presente invención, se proporcionan sistemas y métodos para distinguir entre el tejido graso que rodea inmediatamente las fibras nerviosas y el tejido normal que será removido durante el procedimiento. Los nervios normalmente comprenden un forro de tejido conectivo, o epineuri um , que guarda los racimos de fibras nerviosas, estando rodeado cada racimo por su propio forro de tejido conectivo (el perineuri um ) para proteger estas fibras nerviosas. El forro de tejido protector exterior o epineuri um, normalmente comprende un tejido graso (por ejemplo, tejido adiposo) que tiene propiedades eléctricas substancialmente diferentes a las del tejido objetivo normal, tal como los turbinatos, pólipos, tejido mocoso o similares, que son, por ejemplo, removidos de la nariz durante procedimientos de seno. El sistema de la presente invención, mide las propiedades eléctricas del tejido en la punta de la sonda con una o más terminales de electrodos. Estas propiedades eléctricas pueden incluir conductividad eléctrica en una, varias o un rango de frecuencias (por ejemplo, dentro del rango de 1kHz a 100MHz), constante dieléctrica, capacitancia o combinaciones de esta. En está modalidad, se puede producir una señal audible cuando el electrodo (s) de percepción en a punta de la sonda detecta el tejido graso que rodea un nervio, o se puede proporcionar control de retroalimentación directo para suministrar únicamente energía a la terminal del electrodo (s) ya sea en forma individual o a toda la formación de electrodos, siempre y cuando el tejido encontrado en la punta o extremo de operación de la sonda, sea tejido normal basado en las propiedades eléctricas medidas . En una modalidad, los elementos que limitan la corriente (mencionados en detalle anteriormente) están configurados de modo que las terminales del electrodo se inactivarán o se apagarán cuando la impedancia eléctrica alcanza un nivel del umbral. Cuando este nivel de umbral es ajustado a la impedancia del tejido graso que rodea los nervios, las terminales del electrodo se apagarán siempre que estén en contacto con, o en una proximidad cercana a los nervios. Mientras tanto, las otras terminales de electrodos las cuales están en contacto con la w proximidad cercana al tejido, continuaran conduciendo corriente eléctrica al electrodo de retorno. Esta extirpación selectiva de tejido de baja impedancia en combinación con el mecanismo de Coblation® de la presente invención, permite al cirujano remover en forma precisa el tejido alrededor de los nervios o huesos. El solicitante a descubierto que la presente invención tiene la capacidad de remover en forma volumétrica tejido que se encuentra cercanamente adyacente a los nervios sin dañar la función de los mismos, y sin dañar en forma significativa el tejido de epineuri um . Uno de los inconvenientes significativos con los microdesbridadores de la técnica anterior, aparatos y láser electroquirúrgicos convencionales es que no diferencian entre el tejido objetivo y los nervios o huesos de los alrededores. Por lo tanto, el cirujano debe ser extremadamente cuidadoso durante estos procesos para evitar un daño a los huesos o nervios dentro y alrededor de la cavidad nasal. En la presente invención, el proceso Coblation® para remover tejido, da como resultado, tal como se mencionó anteriormente, profundidades extremadamente pequeñas de daño al tejido colateral. Esto permite al cirujano remover el tejido cercano a un nervio sin originar daño colateral a las fibras nerviosas. Además de lo anterior, el solicitante a descubierto que el mecanismo Coblation® de la presente invención puede ser manipulado para extirpar o remover ciertas estructuras de tejido, en tanto tiene poco efecto en otras estructuras de tejido. Tal como se mencionó anteriormente, la presente invención utiliza una técnica de vaporización de fluido eléctricamente conductivo para formar una capa o cavidad de plasma alrededor de la terminal (s) de electrodo, y posteriormente induce la descarga de energía a partir de este plasma o capa de vapor para romper los enlaces moleculares de la estructura del tejido. Con base en experimentos iniciales, los solicitantes consideran que los electrones libres dentro de la capa de vapor ionizado son acelerados en los campos de alta electricidad cerca de la punta (s) del electrodo. Cuando la densidad de la capa de vapor (o dentro de una burbuja formada en el líquido eléctricamente conductivo) se vuelve lo suficientemente baja (por ejemplo, menor a aproximadamente 1020 átomos/cm3 para soluciones acuosas), la trayectoria libre promedio del electrón incrementa para hacer posible la inyección subsecuente de electrones para causar ionización de impacto dentro de estas regiones de baja densidad (por ejemplo, capas o burbujas de vapor) . La energía desarrollada por los electrones energéticos (por ejemplo, 4 a 5 eV) pueden bombardear en forma subsecuente una molécula y romper sus enlaces, disociando una molécula en radicales libres, los cuales posteriormente se combinan en especies liquidas o gaseosas finales. La energía desarrollada por los electrones energéticos, puede ser variada ajustando una variedad de factores, tales como: el número de terminales de electrodos; el tamaño y distancia entre electrodos; área de superficie del electrodo; asperezas y bordes filosos en la superficie del electrodo; materiales del electrodo; voltaje y energía aplicada; medios de limitación de corriente, tales como; conductividad eléctrica del fluido en contacto con los electrodos; densidad del fluido; y otros factores. Por lo tanto, estos factores pueden ser manipulados para controlar el nivel de energía de los electrones excitados. Ya que las estructuras de tejido diferentes tienen diferentes enlaces moleculares, la presente invención puede ser configurada para romper los enlaces moleculares de ciertos tejidos, mientras que tiene una energía demasiado baja para romper los enlaces moleculares de otros tejidos. Por ejemplo, el tejido graso (por ejemplo, adiposo), tiene enlaces dobles que requieren de un nivel de energías substancialmente mayor a de 4 a 5 eV para rompimiento (normalmente en el orden de 8 eV) . Por lo tanto, la presente invención en esta configuración normal generalmente no extirpa o remueve tal tejido graso. Por supuesto, los factores pueden ser cambiados de modo que estos enlaces dobles, también puedan ser rotos en un modo similar a los enlaces simples (por ejemplo, incrementando el voltaje o cambiando la configuración del electrodo para incrementar la densidad de corriente en las puntas del electrodo) . En la Solicitud de Patente Norteamericana también pendiente 09/032,375, presentada el 27 de Febrero de 1998 expediente legal No. CB-3, cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia, se encuentra una descripción más completa de este fenómeno. La presente invención también proporciona sistemas, aparatos y métodos para remover tumores en forma selectiva, por ejemplo, tumores faciales u otras estructuras del cuerpo no deseadas, en tanto que minimiza la difusión de células viables del tumor. Las técnicas convencionales para remover tales tumores qeneralmente dan como resultado la producción de humo en la instalación quirúrgica, denominado como pluma láser o electroquirúrqica, la cual puede dispersar partículas intactas, bacterianas viables o virales del tumor o lesión al equipo de cirugía o a otras partes del cuerpo del paciente. Esta dispersión potencial de células o partículas viables, han dado como resultado preocupaciones en aumento con respecto a la proliferación de ciertas enfermedades debilitantes y fatales, tales como hepatitis, herpes, VIH y papilomavirus. En la presente invención, se aplica voltaje de alta frecuencia entre la terminal (s) del electrodo y uno o más electrodos de retorno para remover en forma volumétrica por lo menos una parte de las células del tejido en el tumor a través de la disociación o desintegración de moléculas orgánicas en átomos y moléculas no viables. De manera específica, la presente invención convierte las células de tejido sólido en gases no condensables que ya no están intactos o son viables, y por lo tanto, no tienen la capacidad de dispersar £•, partículas de tumor viables a otras partes del cerebro del paciente o del equipo de cirugía. El voltaje de alta frecuencia se selecciona preferentemente para efectuar la remoción controlada 5 de estas células de tejido, mientras se minimiza la necrosis substancial del tejido para el tejido de los alrededores o subyacente. En la Solicitud de Patente Norteamericana también pendiente 09/109,219, presentada el 30 de Junio de 1998 expediente legal 10 No. CB-1., cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia, se encuentra una descripción más completa de este fenómeno . En otros procedimientos, se puede desear 15 contraer o contraer el tejido conectivo de colágeno dentro del disco. En estos procedimientos, la energía RF calienta el tejido del disco directamente en virtud del flujo de corriente eléctrica a través del mismo, y/o indirectamente a través de la 20 exposición del tejido al fluido calentado mediante energía RF, para elevar la temperatura del tejido de las temperaturas normales del cuerpo (por ejemplo, 37°C) a temperaturas dentro del rango de 45°C a 90°C, preferentemente dentro del rango desde 25 aproximadamente 60°C hasta 70°C. La contracción térmica de las fibras de colágeno ocurre dentro de un pequeño rango de temperatura, el cual, para el colágeno mamífero, es dentro del rango de 60°C a 70°C (Deak, G, y asociados, "El Proceso De Contracción Térmica De Fibras De Colágeno Tal Como Se Revelo Mediante Análisis Óptico De Polarización De Reacciones De Tinción Topo Ópticas" (The Thermal Shrinkage Process of Collagen Fibres as Revealed by Polarization Optical Analysis of Topooptical Staining Reactions), (Cié Acad. de Acta Morfológica de Hungría, Vol. 15 (2), páginas 195 a208, 1967). Las fibras de colágeno normalmente pasan por contracción térmica dentro del rango de 60°C hasta aproximadamente 70°C. La investigación reportada previamente a atribuido la contracción térmica del colágeno a la disociación de reticulaciones de estabilización interna dentro de la matriz de colágeno (Deak, ibid) . También se a reportado que cuando la temperatura del coláqeno se incrementa arriba de 70°C, la matriz de colágeno comienza a relajarse nuevamente y el efecto de contracción se invierte dando como resultado una contracción no neta (Allain, J.C. y asociados, "Tensiones Isométricas Desarrolladas Durante El Crecimiento Hidrotérmico de Piel de Rata" (Isometric Tensions Developed During the Hidrothermal Sweiling of Rat Skin), Investigación de Tejido Colectivo Vol. 7, páginas 127 a 133, 1980). De manera subsecuente, el calentamiento controlado del tejido hasta una profundidad precisa, es importante para el logro de la contracción de colágeno terapéutica. En la Solicitud de Patente Norteamericana No. 08/942,580 presentada el 2 de Octubre de 1997, expediente legal No. 16238-001300., se puede encontrar una descripción más detallada de la contracción de colágeno . La profundidad de calentamiento preferida para efectuar la contracción de colágeno en la región calentada (por ejemplo, la profundidad a la cual se elevan las temperaturas del tejido entre desde 60°C hasta 70°C) generalmente depende de (1) el espesor del disco, (2) la ubicación de las estructuras cercanas (por ejemplo, nervios) que no deben ser expuestas a temperaturas dañinas y/o (3) la ubicación de la capa de tejido de colágeno dentro de la cual, se efectuara la contracción terapéutica. La profundidad de calentamiento, normalmente esta dentro del rango de 1.0 a 5. Omm. La sonda o catéter electroquirúrgico, comprenderá un eje o una pieza manual que tiene un extremo próximo y un extremo distal el cual soporta una o más terminales (s) de electrodos. El eje o pieza manual puede asumir una amplia variedad de configuraciones, con el propósito principal de soportar en forma mecánica el electrodo activo y permitir al terapeuta del tratamiento manipular el electrodo desde un extremo próximo del eje. El eje puede ser rígido o flexible, con ejes flexibles estando combinados opcionalmente con un tubo externo generalmente rígido para soporte mecánico. Las ejes flexibles pueden ser combinadas con alambres de extracción, actuadores de memoria de forma y otros mecanismos conocidos para efectuar la deflexión selectiva del extremo distal del eje para facilitar la colocación de la formación de electrodos. El eje normalmente incluirá una prioridad de cables u otros elementos conductivos que corren en forma axial a través del mismo para permitir la conexión de la formación de electrodos a un conector en el extremo próximo del eje. Para procedimientos endoscópicos dentro de la espina, el eje tendrá un diámetro y longitud adecuados para permitir al cirujano alcanzar el sitio objetivo (por ejemplo, un disco), proporcionando el eje a través de la cavidad torácica, el abdomen o similar. Por lo tanto, el eje normalmente tendrá una longitud dentro del rango desde aproximadamente 5.0 hasta 30.0cm, y un diámetro dentro del rango desde aproximadamente 0.2mm hasta aproximadamente 20mm. De manera alternativa, el eje puede ser proporcionado directamente a través de la espalda del paciente en un método posterior, el cual podría reducir en forma considerable la longitud requerida del eje. En cualesquiera de estas modalidades, el eje también puede ser introducido a través de endoscopios rígidos o flexibles. De manera alternativa, el eje puede ser un catéter flexible que se introduce a través de una penetración percutánea en el paciente. Los diseños específicos del eje se describirán con más detalle en relación con las figuras más adelante . En una modalidad alternativa, la sonda puede comprender una aguja larga, delgada (por ejemplo, del orden de aproximadamente lmm de diámetro o menos) que puede ser introducido en forma percutánea a través de la espalda del paciente directamente en la espina. La aguja incluirá uno o más electrodos activos para aplicar energía eléctrica a los tejidos dentro de la espina. La aguja puede incluir uno o más electrodos de retorno, o el electrodo de retorno puede ser colocado en la espalda del paciente, tal como una almohadilla de dispersión. En cualquier modalidad, se aplica suficiente enerqía eléctrica a través de la aguja al electrodo (s) activo ya sea para contraer las fibras de colágeno dentro del disco espinal o para extirpar tejido dentro del disco . El instrumento electroquirúrgico también puede ser un catéter que es proporcionado en forma percutánea y/o endoluminal en el paciente, mediante la inserción a través de un catéter guía convencional o especializado, o la presente invención puede incluir un catéter que tiene un electrodo activo o una formación de electrodos integrados en su extremo distal. El eje del catéter puede ser rígido o flexible, con ejes flexibles combinados opcionalmente con un tubo externo generalmente rígido para soporte mecánico. Los ejes flexibles pueden ser combinados con alambres de extracción, actuadores de memoria de forma, y otros mecanismos conocidos para efectuar la deflexión selectiva del extremo distal del eje para facilitar la colocación del electrodo o de la formación de electrodos. El eje del catéter normalmente incluirá tina pluralidad de alambres u otros elementos conductivos que corren forma axial a través de los mismos para permitir la conexión del electrodo o formación de electrodos y el electrodo de retorno a un conector en el extremo próximo del eje del catéter. El eje del catéter puede incluir un alambre guía para guiar el catéter a sitio objetivo, o el catéter puede comprender un catéter guía conducible. El catéter también puede incluir una porción del extremo distal substancialmente rígida para incrementar el control de torsión de la parte del extremo distal conforme el catéter avanza en el cuerpo del paciente. Los diseños de eje específicos se describirán con mayor detalle en relación con las figuras que se encuentran más adelante. La terminal (s) del electrodo está soportada preferentemente dentro o mediante un soporte de aislamiento inorgánico colocado cerca del extremo distal del eje del instrumento. El electrodo de retorno puede estar localizado en el eje del instrumento, u otro instrumento o en la superficie externa del paciente (por ejemplo, una almohadilla de dispersión) . Sin embargo, la proximidad cerrada de los nervios y otros tejidos sensibles dentro y alrededor de la médula espinal, hace que sea más preferente un diseño bipolar debido a que este minimiza el flujo de corriente a través del tejido y nervios de los alrededores no objetivo. Por lo tanto, el electrodo de retorno está preferentemente ya sea integrado con el cuerpo del instrumento, u otro instrumento localizado en la proximidad cercana del mismo. El extremo próximo del instrumento (s), incluirá las conexiones eléctricas adecuadas para acoplar el electrodo (s) de retorno y la terminal (s) del electrodo a un suministro de energía de alta frecuencia, tal como un generador electroquirúrgico.

En algunas modalidades, el electrodo (s) activo tiene una parte superficie activa con geometría de la superficie formadas para promover la intensidad del campo eléctrico y la densidad de corriente asociada a lo largo de los bordes de conducción de los electrodos. Las geometrías de la superficie adecuadas pueden ser obtenidas creando formas de electrodos que incluyan preferentemente bordes filosos o creando asperezas u otros en la superficie (s) activa de los electrodos. Las formas del electrodo de acuerdo con la presente invención, pueden incluir el uso de alambre formado (por ejemplo, mediante alambre redondo de extracción a través de un troquel deformado) para formar electrodos con una variedad de formas de secciones transversal, tales como cuadrada, rectangular, en forma de L ó V, o similares. Los bordes del electrodo también pueden ser creados removiendo una parte del electrodo de metal alargado para formar nuevamente la sección transversal. Por ejemplo, el material puede ser molido a lo largo de la longitud de un electrodo de alambre redondo o hueco para formar cables en forma de D ó C, respectivamente, con bordes que se orientan en la dirección de corte. En forma alternativa, el material puede ser removido en intervalos separados en forma cercana a lo largo de la longitud del electrodo para formar ondas, ranuras, costuras o similares transversales a lo largo de los electrodos. En forma adicional o alternativa, la superficie (s) activa del electrodo puede ser modificada a través de métodos químicos, electroquímicos abrasivos para crear una multiplicidad de asperezas de superficie en la superficie del electrodo. Estas asperezas de la superficie promoverán altas intensidades del campo eléctrico entre la superficie (s) activa del electrodo y el tejido objetivo para facilitar la extirpación o corte del tejido. Por ejemplo, se pueden crear asperezas de superficie gravando los electrodos activos con aguas fuertes que tienen un Ph menor a 7.0 ó utilizando una corriente de alta velocidad de partículas abrasivas en (por ejemplo, machacado de gravilla) para crear asperezas en la superficie de un electrodo alargado. En la Patente Norteamericana No. 5,843,019, cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más detallada de tales configuraciones de los electrodos. El electrodo de retorno normalmente está separado en forma próxima del electrodo (s) activo una distancia adecuada para evitar el corto eléctrico entre los electrodos activos y de retorno en la presencia de fluido eléctricamente conductivo. En la mayoría de las modalidades aquí descritas, el borde distal de la superficie expuesta del electrodo de retorno, está separado de aproximadamente 0.5 hasta 25mm del borde próximo de la superficie expuesta del electrodo (s) activo, preferentemente de 1.0 hasta 5. Omm. Por supuesto, esta distancia puede variar con diferentes rangos de voltaje, fluidos de conducción y dependiendo de la proximidad de las estructuras del tejido para electrodos activos y de retorno. El electrodo de retorno normalmente tendrá una longitud expuesta dentro del rango de aproximadamente 1 hasta 20mm. La trayectoria de flujo de corriente entre las terminales del electrodo y el electrodo (s) de retorno, puede ser generada sumergiendo el sitio del tejido en un fluido de conducción eléctrico (por ejemplo, dentro de un fluido viscoso, tal como un gel eléctricamente conductivo) o dirigiendo un fluido eléctricamente conductivo a lo largo de la trayectoria del fluido hacia el sitio objetivo (por ejemplo, un líquido, tal como solución salina isotónica, solución salina hipotónica o un gas, tal como argón) . El gel conductivo también puede ser proporcionado al sitio objetivo para lograr un rango de suministro más bajo mejor controlado del fluido conductivo. Además, la naturaleza viscosa del gel también puede permitir al cirujano contener más fácilmente el gel alrededor del sitio objetivo (por ejemplo, en lugar de intentar contener la solución salina isotónica). En la Patente Norteamericana No. 5,697,281, incorporada anteriormente a la presente invención como referencia, se describe una descripción más completa de un método de ejemplo para dirigir el fluido eléctricamente conductivo entre los electrodos activos y de retorno. De manera alternativa, los fluidos conductivos naturales del cuerpo, tales como sangre o solución salina intracelular, pueden ser suficientes para establecer una trayectoria conductiva entre el electrodo (s) de retorno y la terminal (s)del electrodo, y para proporcionar las condiciones para establecer una capa de vapor, tal como se describió anteriormente. Sin embargo, el fluido conductivo que se introduce en el paciente, qeneralmente es preferido en la sangre debido a que la sangre tenderá a coagularse a ciertas temperaturas. Además, la sangre del paciente puede no tener suficiente conductividad eléctrica para formar de manera adecuada un plasma en algunas aplicaciones. De manera conveniente, se puede utilizar un fluido liquido eléctricamente conductivo (por ejemplo, solución salina isotónica) para "bañar" la superficie del tejido objetivo para proporcionar un medio adicional para remover cualquier tejido, y para enfriar la región del tejido objetivo extirpado en momentos anteriores. El suministro de energía puede incluir un intercierre de fluido para interrumpir la energía a la terminal (s) del electrodo cuando no existe suficiente fluido conductivo alrededor de la terminal (s) del electrodo. Esto asegura que el instrumento no será activado cuando no este presente el fluido conductivo, minimizando el daño al tejido que puede ocurrir de otra manera. En la Solicitud Norteamericana también pendiente, comúnmente signada No. 09/058,336, presentada el 10 de Abril de 1998 expediente legal No. CB-4., cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más completa del intercierre del fluido. En algunos procedimientos, también puede ser necesario recuperar o aspirar el fluido eléctricamente conductivo y/o los productos de extirpación gaseosos no condensables. Además, puede ser deseable aspirar pequeñas piezas de tejido u otras estructuras corporales que no estén completamente desintegradas por la energía de alta frecuencia, u otros fluidos en el sitio objetivo, tal como sangre, mucosa, productos de abrasión gaseosos, etc. Por lo tanto, el sistema de la presente invención puede incluir uno o más lúmenes de succión en el instrumento, o en otro instrumento, acoplados a una fuente de vacío adecuada para aspirar fluidos del sitio objetivo. Además, la presente invención puede incluir uno o más electrodos de aspiración acoplados al extremo distal del lumen de succión para extraer, o al menos reducir el volumen de, fragmentos de tejido no extirpados que son aspirados en el lumen. La función del electrodo (s) de aspiración es principalmente para inhibir la obstrucción del lumen que de otra manera puede ocurrir conforme se extraen fragmentos de tejido más grandes en el mismo. El electrodo (s) de aspiración puede ser diferente de la terminal (s) del electrodo de abrasión, o el mismo electrodo (s) puede servir para ambas funciones. En la solicitud de Patente también pendiente, comúnmente asignada titulada "Sistemas y Métodos Para Resección, Extirpación y Aspiración de Tejido" (Systems And Methods For Tissue Resection, Ablation And Aspiration), presentada el 21 de Enero de 1998, cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más completa de instrumentos que incorporan electrodos de aspiración. Como una alternativa o además de la succión, puede ser deseable contener el fluido eléctricamente conductivo en exceso, fragmentos de tejido y/o o productos de extirpación gaseosos en o cerca del sitio objetivo con aparatos de contención, tales como un cesto, forro retractable o similares. Esta modalidad tiene la ventaja de asegurar que el fluido conductivo, fragmentos de tejido o productos de extirpación no fluyan a través de la vasculatura del paciente o dentro de otras partes del cuerpo. Además, puede ser deseable limitar la cantidad de succión para limitar el efecto de succión no deseable que puede haber en la hemostasis de los vasos sanguíneos rotos. La presente invención, también puede utilizar una sola terminal de electrodos activos o una formación de terminales de electrodos espaciadas alrededor de la superficie distal de un catéter o sonda. En las ultimas modalidades, la formación de electrodos normalmente incluye una pluralidad de terminales de electrodos controlados por energía y/o de corriente limitada en forma independiente para aplicar energía eléctrica en forma selectiva al sitio objetivo, mientras se limita la aplicación no deseada de energía eléctrica al tejido y al ambiente circundante que resulta de la disipación de energía en los fluidos eléctricamente conductivos circundantes, tales como sangre, solución salina normal y similares. Las terminales de electrodos pueden estar limitadas por corriente en forma independiente alejando las terminales entre si y conectando cada terminal a una fuente de energía separada que es aislada de las otras terminales de electrodos. De manera alternativa, las terminales de electrodos pueden ser conectadas a cada una de las otras, ya sea en los extremos próximos o distales del catéter para formar un solo alambre que se acopla a una fuente de energía. En una configuración, cada terminal de electrodo individual en la formación de electrodos, está aislada en forma eléctrica de las otras terminales de electrodos en la formación dentro del instrumento, y está conectada a una fuente de energía en la cual es aislada de cada una de las otras terminales de electrodos en la formación, o al circuito que limita o interrumpe el flujo de corriente para la terminal del electrodo, cuando un material de baja resistencia (por ejemplo, sangre, solución salina eléctricamente conductiva irrigante o gel eléctricamente conductivo) origina una trayectoria de baja impedancia entre el electrodo de retorno y la terminal del electrodo individual. Las fuentes de energía aisladas para cada terminal de electrodo individual, pueden se circuitos de suministro de energía separados que tienen características de impedancia interna que limitan la energía para la terminal del electrodo asociado, cuando se encuentra una trayectoria de retorno de baja impedancia. A manera de ejemplo, la fuente de energía aislada puede ser una fuente de corriente constantes seleccionable del usuario. En esta modalidad, las trayectorias de baja impedancia darán como resultado automáticamente niveles de calentamiento de resistencia más baja, ya que el calentamiento es proporcional de las veces de operación de corriente de la impedancia. De manera alternativa, se puede conectar una sola fuente de enerqía a cada una de las terminales de electrodos a través de interruptores accionados en forma independiente, o mediante elementos de limitación de corriente independientes, tales como inductores, capacitores, resistencias y/o combinaciones de los mismos. Los elementos de limitación de corriente pueden ser proporcionados en el instrumento, conectores, cable, controlador o a lo largo de la trayectoria conductiva desde el controlador hasta la punta distal del instrumento. De manera alternativa, la resistencia y/o capacitancia puede ocurrir en la superficie de la terminal (s) del electrodo activo debido a las capas de óxido que forman terminales de electrodos seleccionadas (por ejemplo, titanio o un recubrimiento resistente en la superficie de metal, tal como platino) . La región de la punta del instrumento, puede comprender muchas terminales de electrodos independientes diseñadas para suministrar enerqía eléctrica a los alrededores de la punta. La aplicación selectiva de enerqía eléctrica al fluido conductivo, se logra conectando cada terminal de electrodo individual y el electrodo de retorno a una fuente de potencia que tiene canales limitados por corriente o controlados en forma independiente. El electrodo (s) de retorno puede comprender un elemento tubular simple de material conductivo próximo a la formación de electrodos en la punta que también sirve como un conducto para el suministro de fluido eléctricamente conductivo entre los electrodos activos y de retorno. De manera alternativa, el instrumento puede comprender una formación de electrodos en la punta distal del instrumento (junto con los electrodos activos) para mantener la corriente eléctrica en la punta. La aplicación de voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) de retorno y la formación de electrodos da como resultado la qeneración de altas intensidades del campo eléctrico en las puntas distales de las terminales del electrodo con conducción de corriente de alta frecuencia desde cada terminal de electrodo individual hasta el electrodo de retorno. El flujo de corriente de cada terminal de electrodo individual al electrodo (s) de retorno, se controla ya sea a través de medios activos o pasivos, o una combinación de los mismos, para suministrar energía eléctrica al fluido conductivo circundante mientras se minimiza la energía suministrada al tejido circundante (no obj etivo) . La aplicación de un voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) de retorno y la terminal (s) del electrodo durante un intervalo de tiempo adecuado efectúa el corte, remoción, extirpación, formado, contracción o modificación de otra manera del tejido objetivo. En algunas modalidades de la presente invención, el volumen de tejido en el cual se disipa la energía (por ejemplo, existe una densidad de alta corriente) puede ser controlado en forma más precisa, por ejemplo, mediante el uso de una multiplicidad de pequeñas terminales de electrodos cuyos diámetros efectivos o dimensiones principales fluctúan desde aproximadamente lOmm hasta O.Olmm, preferentemente desde aproximadamente 2mm hasta 0.05mm, y más preferentemente desde aproximadamente lmm hasta O.lmm. En está modalidad, las áreas del electrodo tanto para terminales circulares como para terminales no circulares tendrán un área de contacto (por terminal de electrodo) debajo de 50mm2 para formaciones de electrodos y tan grande como 75mm2 para modalidades de un solo electrodo. En modalidades de formación de electrodos múltiples, el área de contacto de cada terminal de electrodo normalmente fluctúa desde O.OOOlmm2 hasta lmm2, y más preferentemente desde O.OOlmm2 hasta 0.5mm2. El área circunscrita de la formación de electrodos o terminal de electrodos fluctúa está dentro del rango 0.25mm2 a 75mm2, preferentemente de 0.5mm2 a 40mm2. En modalidades de electrodos múltiples, la formación normalmente incluirá al menos dos terminales de electrodos, con frecuencia al menos cinco terminales de electrodos, con frecuencia más de 10 terminales de electrodos e incluso 50° más terminales de electrodos, colocadas en las superficies de contacto distales del eje. El uso de terminales de electrodos de diámetro pequeño incrementa la intensidad de campo eléctrico y reduce la extensión a profundidad de calentamiento del tejido, como una consecuencia de la divergencia de las líneas d.el flujo de corriente que se emanan desde la superficie expuesta de cada terminal de electrodo . El área de la superficie del tejido de tratamiento puede variar ampliamente, y la superficie del tejido de tratamiento puede asumir una variedad de geometrías, con áreas y geometrías particulares seleccionadas para aplicaciones específicas. Las geometrías pueden ser planas, cóncavas, convexas, hemisféricas, cónicas, lineales, formación lineal "en línea" o virtualmente cualquier otra forma regular o irregular. Más comúnmente, el electrodo (s) activo o la terminal (s) de electrodo estará formada en la punta distal del eje del instrumento electroquirúrgico, siendo frecuentemente superficies planas, en forma de disco o hemisféricas para utilizarse en procedimientos de reformado o siendo formaciones lineales para utilizarse en corte. De manera alternativa o adicional, el electrodo (s) activo puede estar formado en superficies laterales del eje del instrumento electroquirúrqico (por ejemplo, en la forma de una espátula) , facilitando el acceso a ciertas estructuras del cuerpo en procedimientos endoscópicos . En algunas modalidades, el soporte del electrodo y la salida del fluido pueden estar escalonados a partir de una superficie exterior del instrumento o pieza manual, para confinar el fluido eléctricamente conductivo a las regiones que rodean inmediatamente el soporte del electrodo. Además, el eje puede estar formado, para formar una cavidad alrededor del soporte del electrodo y la salida del fluido. Esto ayuda asegurar que el fluido eléctricamente conductivo permanecerá en contacto con la terminal (s) del electrodo y el electrodo (s) de retorno para mantener la trayectoria conductiva entre ellos. Además, esto ayudará a mantener una capa de vapor y una capa de plasma subsecuente entre la terminal (s) del electrodo y el tejido en el sitio de tratamiento a través de todo el procedimiento, lo cual reduce el daño térmico que podría ocurrir de otra manera si la capa de vapor fuera extinguida debido a una carencia de fluido conductivo. La provisión de fluido eléctricamente conductivo alrededor del sitio objetivo, también ayuda a mantener la temperatura del tejido en niveles deseados.

En otras modalidades, los electrodos activos están separados del tejido una distancia suficiente para minimizar o evitar el contacto entre el tejido y la capa de vapor formada alrededor de los electrodos activos. En estas modalidades, el contacto entre los electrones calentados en la capa de vapor y el tejido, se minimiza conforme estos electrones viajan desde la capa de vapor de regreso a través del fluido conductivo, hasta el electrodo de retorno. Sin embargo, los iones dentro del plasma tendrán suficiente energía, bajo ciertas condiciones, tales como niveles de voltaje superiores, para acelerar la capa de vapor al tejido. Por lo tanto, los enlaces del tejido son disociados o rotos como en las modalidades anteriores, en tanto que se minimiza el flujo de electrones y por lo tanto la energía térmica, en contacto con el tejido. El fluido eléctricamente conductivo debe tener una conductividad de valor umbral para proporcionar una trayectoria conductiva adecuada entre el electrodo de retorno y la terminal (s) del electrodo. La conductividad eléctrica del fluido (en unidades de milliSiemans por cm ó mS/cm) , normalmente será mayor 0.2mS/cm, preferentemente será mayor a 2mS/cm y más preferentemente será mayor a lOmS/cm. En una modalidad de ejemplo, el fluido eléctricamente conductivo es una solución salina isotónica, la cual tiene una conductividad de aproximadamente 17mS/cm. El solicitante a encontrado que un fluido más conductivo, o uno con una concentración iónica más alta, normalmente proporciona un rango de extirpación más agresivo. Por ejemplo, puede ser deseable una solución salina con niveles más altos de cloruro de sodio que la solución salina convencional (la cual es del orden de aproximadamente .9% de cloruro de sodio) por ejemplo, del orden de más del 1% o entre aproximadamente 3% y el 20%. De manera alternativa, la presente invención se puede utilizar con diferentes tipos de fluidos conductivos que incrementan la potencia de la capa del plasma por ejemplo, incrementando la cantidad de iones en el plasma, proporcionando iones que tienen niveles de energía superiores que los iones- de sodio. Por ejemplo, la presente invención se puede utilizar con elementos diferentes al sodio, tales como potasio, magnesio, calcio y otros metales cercanos al extremos izquierdo de la tabla periódica. Además, se pueden utilizar otros elementos electronegativos en lugar de cloro, tal como flúor. La diferencia de voltaje aplicada entre el electrodo (s) de retorno y la terminal (s) del electrodo será alta o de radiofrecuencia, normalmente entre aproximadamente 5kHz y 20MHz, siendo normalmente entre aproximadamente 30kHz y 2.5MHz, estando preferentemente entre aproximadamente 50kHz y 500kHz, con frecuencia menor a 350kHz, y con frecuencia entre aproximadamente 100kHz y 200kHz. En algunas aplicaciones, el solicitante a encontrado que una frecuencia de aproximadamente 100kHz es útil debido a que la impedancia del tejido es mucho mayor en esta frecuencia. En otras aplicaciones, tales como procedimientos en o alrededor del corazón o cabeza y cuello, pueden ser deseables frecuencias superiores (por ejemplo, 400 a 600kHz) para minimizar el flujo de corriente de baja frecuencia en el corazón o los nervios de la cabeza y cuello. El voltaje RMS (raíz cuadrada promedio) aplicado, normalmente estará dentro del rango de aproximadamente 5 volts a 1000 volts, preferentemente estando en el rango de aproximadamente 10 volts a 500 volts, con frecuencia de aproximadamente 150 a 400 volts dependiendo del tamaño' de la terminal del electrodo, la frecuencia de operación y el modo de operación del procedimiento particular o efecto deseado en el tejido (por ejemplo, contracción, coagulación, corte o extirpación) . Normalmente, el voltaje pico a pico para extirpación o corte con una forma de onda cuadrada estará dentro del rango de 10 a 2000 volts y preferentemente dentro del rango de 100 a 1800 volts, y más preferentemente dentro del rango desde aproximadamente 300 hasta 1500 volts, con frecuencia dentro del rango de 300 a 800 volts pico a pico (nuevamente, dependiendo del tamaño del electrodo, número de electrones, frecuencia de operación y el modo de operación) . Se utilizaran voltajes inferiores pico a pico para coagulación del tejido, calentamiento térmico del tejido, o contracción de colágeno y normalmente estarán dentro del rango de 50 a 1500, preferentemente de 100 a 1000 y más preferentemente de 120 a 400 volts pico a pico (nuevamente, estos valores son computarizados utilizando una forma de onda cuadrada) . Los voltajes más altos pico a pico, por ejemplo, mayores a aproximadamente 800 volts pico a pico, pueden ser deseables para la extirpación de material más duro, tal como huesos, dependiendo de otros factores, tales como las qeometrías del electrodo y la composición del fluido conductivo. Tal como se mencionó anteriormente, el voltaje manualmente es suministrado en una serie de pulsaciones de voltaje o una alternación de corriente de tiempo variando la amplitud del voltaje dentro de una frecuencia lo suficientemente alta (por ejemplo, de orden de 5kHz a 20MHz), de modo tal que el voltaje sea aplicado continuamente en forma efectiva (comparado con, por ejemplo, láser que presentan pequeñas profundidades de necrosis, los cuales generalmente son pulsados de aproximadamente 10 a 20Hz) . Además, el ciclo de trabajo (por ejemplo, el tiempo acumulativo en el que se aplica cualquier intervalo de la enerqía en un segundo) es del orden de aproximadamente el 50% para la presente invención, comparado con los láser pulsados que normalmente tienen un ciclo de trabajo de aproximadamente 0.0001%. La fuente de energía preferida de la presente invención, suministra una corriente de alta frecuencia seleccionable para generar niveles de energía promedio que fluctúan desde varios miliwatts hasta decenas de watts por electrodo, dependiendo del volumen de tejido objetivo que está siendo calentado, y/o la temperatura máxima permitida* seleccionada para la punta del instrumento. La fuente de energía permite al usuario seleccionar el nivel de voltaje de acuerdo con los requerimientos específicos de un procedimiento de neurociruqía en particular, cirugía cardiaca, cirugía de hartoscopía, procedimiento dermatológico, procedimientos oftálmicos, cirugía abierta u otros procedimientos de cirugía endoscópica. Para procedimientos cardiacos y potencialmente para neurocirugía, la fuente de energía puede tener un filtro adicional, para filtrar las fugas de voltaje a frecuencias de bajo de 100kHz, particularmente voltajes de alrededor de 60kHz. De manera alternativa, una fuente de energía que tiene una frecuencia de operación superior, por ejemplo, de 300 a 600kHz, se puede utilizar en ciertos procedimientos en los cuales pueden ser problemáticas las corrientes parásitas de baja frecuencia. En las solicitudes de Patente también pendientes 09/058,571 y 09/058,336, presentadas el 10 de abril de 1998 expediente legal No. CB-2 y CB- 4, cuyas descripciones completas están incorporadas a la presente invención como referencia para todos los propósitos, se puede encontrar una descripción de una fuente de energía adecuada. La fuente energía puede ser corriente limitada o controlada de otra manera, de modo que el calentamiento no deseado del tejido objetivo o de los tejidos circundantes (no objetivos) no ocurra. En una modalidad preferida de la presente invención, los inductores de limitación de corriente son colocados en serie con cada terminal del electrodo independiente, en donde la inductancia del inductor dentro del rango de lOuH a 50000uH, dependiendo de las propiedades eléctricas del tejido objetivo, el rango de calentamiento del tejido deseado y la frecuencia de operación. En forma alternativa, se pueden emplear estructuras de circuito capacitor-inductor (LC), tal como se describió anteriormente en la Patente Norteamericana No. 5,697,909, cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia. En forma adicional, se pueden seleccionar resistencias de limitación de corriente. Preferentemente, estas resistencias tendrán un gran coeficiente de resistencia de temperatura positiva, de modo que, conforme el nivel de corriente comience a elevarse para cualquier terminal de electrodo individual en contacto con un medio de resistencia baja (por ejemplo, irrigante salino o sangre), la resistencia de la resistencia que limita la corriente incrementa en forma significativa, minimizando de este modo el suministro de energía a partir de dicha terminal de electrodo en el medio de baja resistencia (por ejemplo, irrigante salino o sangre) . Debe quedar entendido, que la presente invención no se limita a terminales de electrodos eléctricamente aisladas, o incluso a una pluralidad de terminales de electrodos. Por ejemplo, de terminales de electrodos activos puede estar conectada a un solo conductor que se extiende a través del eje del catéter hacia una fuente de energía de corriente de alta frecuencia de manera alternativa, el instrumento puede incorporar un solo electrodo que se extiende directamente a través del eje del catéter o es conectado a un solo conductor que se extiende a la fuente de energía. El electrodo (s) activo puede tener formas de bola (por ejemplo, para vaporización y disecado del tejido), formas de "twizzle" (para vaporización y corte similar a aguja), formas de resorte (para desabultamiento y disecado rápido del tejido), formas de metal retorcidas, formas de tubo anular o sólido o similares. De manera alternativa, el electrodo (s) puede comprender una pluralidad de filamentos, electrodos de cepillo rígido o flexible (para desabultar un tumor, tal como un fibroide, un tumor de vejiga o un adenoma de próstata) , electrodos de cepillo de efecto lateral en la superficie lateral del eje, electrodos espirales o similares. Haciendo referencia a la figura 1, a continuación se describirá un sistema electroquirúrgico de ejemplo 11 para tratar el tejido en la espina. El sistema electroquirúrgico llgeneralmente comprende una pieza manual o sonda electroquirúrqica 10 conectada a un suministro de energía 28 para proporcionar voltaje de alta frecuencia a un sitio objetivo y una fuente de fluido 21 para suministrar fluido eléctricamente conductivo 50 a la sonda 10. Además, el sistema electroquirúrqico 11, puede incluir un endoscopio (no mostrado), con una luz superior de fibra óptica para la visión del sitio quirúrgico. El endoscopio puede estar integrado con la sonda 10, puede ser parte de un instrumento separado. El sistema 11, también puede incluir una fuente de vacío (no mostrada) para el acoplamiento a un lumen se succión o tubo 205 (ver figura 2) en la sonda 10 para aspirar el sitio objetivo. Tal como se muestra, la sonda 10 generalmente incluye una manija próxima 19 y un eje alargado 18 que tiene una formación de terminales de electrodos 58 entre extremo distal. Un cable de conexión 34 tiene un conector 26 para el acoplamiento eléctrico de terminales de electrodos 58 al suministro de energía 28. Las terminales de electrodos 58, están aisladas eléctricamente entre si y cada una de las terminales 58 está conectada a una red de control activo o pasivo dentro del suministro de energía 28 por medio de una pluralidad de conductores individualmente aislados (no mostrados) . Un tubo de suministro de fluido 15 está conectado a un tubo de fluido 14 de la sonda 10 para suministrar fluido eléctricamente conductivo 50 al sitio objetivo. El tubo de suministro de fluido 15 puede estar conectado, si se desea, a una bomba adecuada (no mostrada) . El suministro de energía 28 tiene un ajuste del nivel de voltaje controlable por el operador 30 para cambiar el nivel de voltaje aplicado, el cual se puede observar en una pantalla de nivel de voltaje 32. El suministro de energía 32 también incluye un primero, segundo y tercer pedales 37, 38, 39 y un cable 36, el cual está acoplado en forma removible al suministro de energía 28. Los pedales 37, 38, 39 permiten al cirujano ajustar remotamente el nivel de energía aplicada a las terminales de electrodos 58. En una modalidad de ejemplo, el primer pedal 37 se utiliza para colocar el suministro de energía en el modo de "extirpación" y el segundo pedal 38 se coloca en el suministros de energía 28 en el modo de "subextirpación" (por ejemplo, coagulación o contracción de tejidos) . El tercer pedal 39 permite al usuario ajustar el nivel de voltaje dentro del modo de "extirpación". En el modo de extirpación, se aplica un voltaje suficiente a las terminales de electrodos para establecer las condiciones de requisito para disociación molecular del tejido (por ejemplo, vaporizar una parte del fluido eléctricamente conductivo, ionizar las partículas cargadas dentro de la capa de vapor y acelerar estas partículas cargadas contra el tejido) . Tal como se mencionó anteriormente, el nivel de voltaje de requisito para extirpación, variará dependiendo del número, tamaño, forma y espaciamiento de los electrodos, la distancia en la que se extienden los electrodos desde el elemento de soporte,- etc. Una vez que el cirujano coloca el suministro de energía en el modo de "extirpación", se puede utilizar el ajuste del nivel de voltaje 30 o el tercer pedal 39 para ajustar el nivel del voltaje, para ajustar el grado o agresividad de la extirpación. Por supuesto, se reconocerá que el voltaje y modalidad del suministro de energía pueden ser controlados a través de otros aparatos de entrada. Sin embargo, el solicitante ha encontrado que los pedales son métodos convenientes para controlar el suministro de energía, mientras se manipula la sonda mediante un procedimiento quirúrgico. En el modo de subextirpación, el suministro de energía 28 aplica un voltaje lo suficientemente bajo en las terminales de electrodos para evitar la vaporización del fluido eléctricamente conductivo y la subsecuente disociación molecular del tejido. El cirujano puede activar automáticamente el suministro de energía entre los modos de extirpación y subextirpación pisando de manera alternativa los pedales 37, 38 respectivamente. En algunas modalidades, esto permite al cirujano mover rápidamente entre coagulación/calentamiento térmico y extirpación in si t u , sin tener que remover su concentración del campo quirúrgico o sin tener que requerir de un asistente para cambiar el suministro de energía. A manera de ejemplo, conforme el cirujano está esculpiendo tejido suave en el modo de extirpación, la sonda normalmente sellará en forma simultánea y diagonal o coagulará los pequeños vasos rotos dentro del tejido. Sin embargo, los vasos más grandes, o vasos con altas presiones de fluido (por ejemplo, vasos arteriales) pueden no ser sellados en el modo de extirpación. Por lo tanto, el cirujano puede simplemente pisar el pedal 38, disminuyendo automáticamente el nivel del voltaje debajo del nivel de umbral para extirpación, y suministrar suficiente presión en el vaso cortado durante un periodo de tiempo suficiente para sellar y/o coagular el vaso. Después que esto se completa, el cirujano puede moverse rápidamente de regreso al modo de extirpación, pisando el pedal 37. Haciendo referencia ahora a las Figuras 2 y 3, a continuación se describirá un suministro de energía de alta frecuencia representativo para utilizarse de acuerdo con los principios de la presente invención. El suministro de energía de alta frecuencia de la presente invención, está configurado para aplicar un voltaje de alta frecuencia de aproximadamente 10 a 500 volts RMS, entre una o más terminales de electrodos (y/o electrodos de coagulación) y uno o más electrodos de retorno. En la modalidad de ejemplo, el suministro de energía aplica aproximadamente de 70 a 350 volts RMS en el modo de extirpación y aproximadamente de 20 a 90 volts en el modo de subextirpación, preferentemente de 45 a 70 volts en el modo de subextirpación (por supuesto, estos valores variarán dependiendo de la configuración de la sonda adherida al suministro de energía y al modo de operación deseado) . La fuente de energía preferida de la presente invención, proporciona una alta frecuencia seleccionable para generar niveles de energía promedio que fluctúan desde varios miliWatts hasta décimas de Watts por electrodos dependiendo del volumen del tejido efectivo que está siendo calentado, y/o la temperatura máxima permitida seleccionada para la punta de la sonda. La fuente de energía permite al usuario seleccionar el nivel de voltaje de acuerdo con los requerimientos específicos de un procedimiento en particular, por ejemplo, ciruqía artroscópica, procedimiento dermatológico, procedimientos oftálmicos, cirugía abierta u otro procedimiento de cirugía endoscópica.

Tal como se muestra en la Figura 2, el suministro de energía generalmente comprende un oscilador de energía de radiofrecuencia (RF) 100 que tiene conexiones de salida para acoplarse a través de una señal de salida de energía 102 a la impedancia de carga, la cual está representada por el ensamble del electrodo cuando está en uso la sonda electroquirúrgica. En la modalidad representativa, el oscilador RF opera en aproximadamente 100 kHz. El oscilador RF no se limita a esta frecuencia y puede operar en frecuencias desde aproximadamente 300 kHz a 600 kHz. En particular, para aplicaciones cardiacas, el oscilador RF operará preferentemente dentro del rango de aproximadamente 400 kHz hasta aproximadamente 600 kHz. El oscilador RF generalmente suministrará una señal de onda cuadrada con un factor de cresta de aproximadamente 1 a 2. Por supuesto, esta señal puede ser una señal de onda sinusoide u otra señal de onda adecuada dependiendo de la aplicación y otros factores, tales como el voltaje aplicado, el número y geometridad de los electrodos, etc. La señal de salida de energía 102 está diseñada para provocar una disminución mínima del voltaje (por ejemplo, descenso) bajo carga. Esto mejora el voltaje aplicado a las terminales de electrodos y al electrodo de retorno, el cual mejora el rango de remoción volumétrica (extirpación) del tej ido . Se suministra energía al oscilador 100, por medio de una conexión de suministro de energía 104 acoplada entre la línea de energía y el oscilador RF en lugar de un transformador tradicional. La conexión de suministro de energía 140 permite al generador lograr una salida de energía pico superior sin el tamaño o peso grandes de un transformador voluminoso. La arquitectura de la conexión del suministro de energía también ha sido diseñada para reducir el ruido electromagnético, de modo que se cumpla con los requerimientos de E.U.A. y EMI externos. Esta arquitectura comprende una conexión o cruce de voltaje cero, lo cual causa que los transistores se enciendan y apaguen cuando el voltaje es cero. Por lo tanto, el ruido electromagnético producido por la conexión de transistores se reduce en gran parte. En una modalidad de ejemplo, la conexión de suministro de energía 104 opera a aproximadamente 100 kHz. Un controlador 106 acoplado a los controles de operación 105 (por ejemplo, pedales y selector de voltaje) y la pantalla 116, está conectado a una entrada de control de la conexión de suministro de energía 104 para ajustar la energía de salida del generador suministrando variación de voltaje. El controlador 106 puede ser un microprocesador o un circuito integrado. El suministro de energía también puede incluir uno o más sensores de corriente 112 para detectar la corriente de energía de salida. El suministro de energía está preferentemente guardado dentro de un estuche de metal que proporciona un alojamiento durable para los componentes eléctricos ahí contenidos. Además, el estuche de metal reduce el ruido electromagnético generado dentro del suministro de energía, debido a que el estuche de metal conectado a tierra funciona como una "protección Faraday", protegiendo de este modo el ambiente de las fuentes internas del ruido electromagnético . El suministro de energía generalmente comprende un conductor o una placa matriz que contiene componentes eléctricos genéricos requeridos para muchos procedimientos quirúrqicos (por ejemplo, artroscopía, urología, cirugía general, dermatología, neurocirugía, etc.) y una placa sucursal que contiene un circuito que limita la aplicación de corriente específica (por ejemplo, inductores, resistencias, capacitores y similares). La placa sucursal está acoplada a la placa matriz a través de un conector de pernos múltiples que se puede separar para permitir la conversión conveniente del suministro de energía a, por ejemplo, aplicaciones que requieren un diseño diferente del circuito de limitación de corriente. Para artroscopía, por ejemplo, la tarjeta sucursal comprende preferentemente una pluralidad de inductores de aproximadamente 200 a 400 microhenries, normalmente aproximadamente 300 mocrohenries, para cada uno de los canales que suministran corriente a las terminales de electrodos 02 (ver figura2) . De manera alternativa, en una modalidad, los inductores que limitan la corriente están colocados en serie con cada terminal de electrodo independiente, en donde la inductancia del inductor es dentro del rango de lOuH a 50,000uH, dependiendo de las propiedades eléctricas del tejido objetivo, del rango deseado de calentamiento del tejido y de la frecuencia de operación. De manera alternativa, se pueden emplear estructuras de circuito capacitor-inductor (LC), tal como se describió anteriormente en la solicitud PCT también pendiente No. PCT/US94/05168 , cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente invención como referencia. Adicionalmente, se pueden seleccionar resistencias para alimentar corriente. Preferentemente, estas resistencias tendrán un alto coeficiente de resistencia de temperatura positiva de modo que, conforme el nivel de corriente comience a elevarse para cualquier terminal de electrodo individual en contacto con un medio de baja resistencia (por ejemplo, irrigante salina o gel conductivo), la resistencia de la resistencia de limitación de corriente incrementa en forma significativa, minimizando de este modo el suministro de energía de dicha terminal de electrodo en el medio de baja resistencia (por ejemplo, irrigante salina o gel conductivo) . La señal de salida de energía también puede estar acoplada a una pluralidad de elementos de limitación de corriente 96, los cuales están localizados preferentemente en la placa sucursal ya que los elementos de limitación de corriente pueden variar dependiendo de la aplicación. En la solicitud de patente norteamericana comúnmente asignada No. 09/058,571, incorporada previamente a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más detallada de un suministro de energía representativo. Las Figuras 4 a 6 ilustran una sonda electroquirúrgica de ejemplo 20 construida con los principios de la presente invención. Tal como se muestra en la figura 4, la sonda 90 generalmente incluye un eje alargado 100 el cual puede ser flexible o rígido, una manija 204 acoplada al extremo próximo del eje 100 y un elemento de soporte de electrodos 102 acoplado al extremo distal del eje 100. El eje 100 comprende preferentemente un material eléctricamente conductivo, normalmente metal, el cual es seleccionado del grupo que consiste de tungsteno, aleaciones de acero inoxidable, platino o sus aleaciones, titanio o sus aleaciones, molibdeno o sus aleaciones y níquel o sus aleaciones. En esta modalidad, el eje 100 incluye una cubierta de aislamiento eléctrico 108, la cual normalmente está formada de uno o más forros o recubrimiento de aislamiento eléctrico, tales como politetrafluoroetileno, polimida y similares. La provisión de la cubierta de aislamiento eléctrico en el eje, evita el contacto eléctrico directo entre estos elementos de metal y cualquier estructura del cuerpo adyacente o del cirujano. Dicho contacto eléctrico directo entre la estructura del cuerpo (por ejemplo, tendón) y un electrodo expuesto podría dar como resultado un calentamiento y necrosis no deseados de la estructura en el punto de contacto, causando necrosis. De manera alternativa, el electrodo de retorno puede comprender una banda anulada acoplada a un eje de aislamiento que tiene un conector que se extiende dentro de la eje hasta su extremo próximo. La manija 204 comprende normalmente un material de plástico que es fácilmente moldeado en una forma adecuada para ser manejada por el cirujano. La manija 204 define una cavidad interna (no mostrada) que protege las conexiones eléctricas 250 (Figura 6) y proporciona una interfase adecuada para conexión a un cable de conexión eléctrica 22 (ver Figura 1) . El elemento de soporte de electrodo 102 se extiende desde el extremo distal del eje 100 (normalmente de 1 a 20 mm) , y proporciona soporte a una pluralidad de terminales de electrodos eléctricamente aisladas (ver Figura 5) . Tal como se muestra en la Figura 4, un tubo de fluido 233 se extiende a través de una abertura en la manija 204 e incluye un conector 235 para conexión a una fuente de suministro de fluido, para suministrar fluido eléctricamente conductivo al sitio objetivo. Dependiendo de la configuración de la superficie distal del eje 100, el tubo de fluido 233 se puede extender a través de un solo lumen (no mostrado) en el eje 100, o pude estar acoplado a una pluralidad de lúmenes (tampoco mostrados) que se extienden a través del eje 100 hasta una pluralidad de aberturas en su extremo distal. En la modalidad representativa, el tubo de fluido 239 es una tubería de plástico que se extiende a lo largo del exterior del eje 100 hasta un punto distante del electrodo de retorno 102 (ver Figura 5) . En esta modalidad, el fluido es dirigido a través de una abertura 237 que pasa por el electrodo de retorno 112 hasta las terminales de electrodos 104. La sonda 20 también puede incluir una válvula 17 (Figura 1) o estructura equivalente para controlar el rango de flujo del fluido eléctricamente conductivo al sitio objetivo. Tal como se muestra en la Figura 4, la presión distal del eje 100 está preferentemente doblada para mejorar el acceso al sitio de operación del tejido que está siendo tratado. El elemento de soporte de electrodo 102 tiene una superficie del tejido de tratamiento substancialmente plana 212 (Figura 5) que normalmente está en un ángulo desde aproximadamente 10 hasta 90 grados con relación al eje longitudinal del eje 100, preferentemente desde aproximadamente 30 hasta 60 grados y más preferentemente aproximadamente 45 grados. En modalidades alternativas, la posición distal del eje 100 comprende un material flexible el cual puede ser doblado con relación al eje longitudinal del eje. Dicho doblez puede ser inducido en forma selectiva mediante tensión mecánica de un alambre de extracción, por ejemplo, mediante un alambre de memoria de forma que se expande o contrae a través de cambios de temperatura aplicados de forma externa. En la Patente Norteamericana No. 5,697,909 cuya descripción completa se ha incorporado previamente a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más completa de esta modalidad. De manera alternativa, el eje 100 de la presente invención, puede ser doblado por el terapeuta hasta el ángulo adecuado utilizando una herramienta de doblez convencional o similar. En la modalidad mostrada en las Figuras 4 a 6, la sonda 20 incluye un electrodo de retorno 112 para completar la trayectoria de corriente entre las terminales de electrodos 104 y un suministro de energía de alta frecuencia 28 (ver Figura 1) . Tal como se muestra, el electrodo de retorno 112 comprende preferentemente una porción expuesta del eje 100 formada como una banda conductora anular cerca del extremo distal del eje 100 ligeramente próximo a la superficie del tejido de tratamiento 212 del elemento de soporte del electrodo 102, normalmente de aproximadamente 0.5 a 10 mm y más preferentemente de aproximadamente 1 a 10 mm. El electrodo de retorno 112 o el eje 100 está acoplado a un conector 258 que se extiende al extremo próximo de la sonda 10, en donde es conectado en forma adecuada al suministro de energía 10 (Figura 1) . Tal como se muestra en la Figura 4, el electrodo de retorno 112 no está conectado directamente a las terminales de electrodos 104. Para completar esta trayectoria de corriente de modo que las terminales de electrodos 104 estén conectadas eléctricamente al electrodo de retorno 112, se origina un fluido eléctricamente conductivo (por ejemplo, solución salina isotónica) para que fluya entre ellos. En la modalidad representativa, el fluido eléctricamente conductivo es suministrado a través del tubo de fluido 233 a la abertura 237, tal como se describió anteriormente. De manera alternativa, el fluido puede ser suministrado a través de un elemento de suministro de fluido (no mostrado) que está separado de la sonda 20. En cirugía artroscópica, por ejemplo, la cavidad del cuerpo será inundada con solución salina isotónica y la sonda 90 será introducida en esta cavidad inundada. El fluido eléctricamente conductivo será resuministrado en forma continua para mantener la trayectoria de conducción entre el electrodo de retorno 112 y las terminales de electrodos 104. En otras modalidades, la porción distal de la sonda 20 puede ser bañada en una fuente de fluido eléctricamente conductivo, tal como un gel o solución salina isotónica, antes de colocarlo en el sitio objetivo. El solicitante ha descubierto que la tensión de la superficie del fluido y/o la naturaleza viscosa del gel, permite que el fluido conductivo permanezca alrededor de los electrodos activos y de retorno durante un tiempo suficiente para completar su función de acuerdo con la presente invención, tal como se describirá posteriormente. De manera alternativa, el fluido conductivo, tal como un gel, puede ser aplicado directamente al sitio obj etivo . En modalidades alternativas, la trayectoria de fluido puede ser tomada en la sonda 90, por ejemplo, por medio de un lumen interno o una brecha anular entre el electrodo de retorno y un elemento de soporte tubular dentro del eje 100 (ver Figura 8A y 8B) . La abertura anular puede estar formada cerca del perímetro del eje 100, de modo que el fluido eléctricamente conductivo tienda a fluir en forma radialmente hacia dentro hacia el sitio objetivo, o pueda ser formada hacia el centro del eje 100, de modo que el fluido fluya radialmente hacia fuera. En ambas de estas modalidades, se acopla una fuente de fluido (por ejemplo, una bolsa de fluido elevado arriba del sitio quirúrgico o que tiene un aparato de bombeo), a la sonda 90 a través de un tubo de suministro de fluido (no mostrado) que puede tener o no una válvula controlable. En la Patente norteamericana No. 5,697,281, cuya descripción completa se ha incorporado previamente a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más completa de una sonda electroquirúrgica que incorpora uno o más lúmenes de fluido . Haciendo referencia a la Figura 5, las terminales de electrodos aisladas eléctricamente 104 están separadas en la superficie del tejido de tratamiento 212 del elemento de soporte del electrodo 102. La superficie del tejido de tratamiento y las terminales de electrodos individuales 104, normalmente tendrán dimensiones dentro de los rangos establecidos anteriormente. En la modalidad representativa, la superficie del tejido de tratamiento 212 tiene una forma de sección transversal circular con un diámetro dentro del rango de 1 mm a 20. Las terminales de electrodos individuales 104, se extienden preferentemente hacia fuera desde la superficie del tejido de tratamiento 212 a través de una distancia desde aproximadamente 0.1 a 4 mm, normalmente de aproximadamente 0.2 a 2 mm. El solicitante ha encontrado que esta configuración incrementa las altas intensidades del campo eléctrico y las densidades de corriente asociadas alrededor de las terminales de electrodos 104, para facilitar la extirpación del tejido, tal como se describió con mayor detalle anteriormente. En las modalidades de las Figuras 4 a 6, la sonda incluye una sola abertura más grande 209 en el centro de la superficie del tejido de tratamiento 212, y una pluralidad de terminales de electrodos (por ejemplo, aproximadamente de 3 a 15) alrededor del perímetro de la superficie 212 (ver Figura 5) . De manera alternativa, la sonda puede incluir una sola terminal de electrodo anular, o parcialmente anular, en el perímetro de superficie del tejido de tratamiento. La abertura central 209 está acoplada a un lumen de succión (no mostrado) dentro del eje 100 y a un tubo de succión 211 (Figura 4) para aspirar tejido, fluidos y/o gases del sitio objetivo. En esta modalidad, el fluido eléctricamente conductivo generalmente fluye en forma radialmente hacia dentro pasando por las terminales de electrodos 104 y posteriormente de regreso a través de la abertura 209. Aspirando el fluido eléctricamente conductivo durante la cirugía, se permite al cirujano ver el sitio objetivo, y evita que el fluido fluya en el cuerpo del paciente. Por supuesto, se reconocerá que la punta distal de la sonda puede tener una variedad de configuraciones diferentes. Por ejemplo, la sonda puede incluir una pluralidad de aberturas 209 alrededor del perímetro exterior de la superficie del tejido de tratamiento 212 (ver Figura 7B) . En esta modalidad, las terminales de electrodos 104 se extienden de forma distal desde el centro de la superficie del tejido de tratamiento 212, de modo que estén localizadas radialmente hacia adentro de las aberturas 209. Las aberturas están acopladas en forma adecuada al tubo de fluido 233 para suministrar fluido eléctricamente conductivo al sitio objetivo, y al tubo de succión 211 para aspirar el fluido después de que se ha terminado la trayectoria conductiva entre el electrodo de retorno 112 y las terminales de electrodos 104. La Figura 6, ilustra las conexiones eléctricas 250 dentro de la manija 204 para acoplar las terminales de electrodos 104 y el electrodo de retorno 112 al suministro de energía 28. Tal como se muestra, una pluralidad de alambres 252 se extienden a través del eje 100 para acoplar las terminales 104 a una pluralidad de agujas 254, las cuales están enchufadas en un bloque conector 256 para acoplarse a un cable de conexión 22 (Figura 1) . Similarmente, el electrodo de retorno 112 está acoplado al bloque conector 256 a través de un alambre 258 y un enchufe 260. De acuerdo con la presente invención, la sonda 20 incluye además un elemento de identificación que es característico del ensamble del electrodo particular, de modo que se pueda utilizar el mismo suministro de energía 28 para diferentes operaciones electroquirúrgicas . En una modalidad, por ejemplo, la sonda 20 incluye un elemento de reducción de voltaje o un circuito de reducción de voltaje para reducir el voltaje aplicado entre las terminales de electrodos 104 y el electrodo de retorno 112. El elemento de reducción de voltaje sirve para reducir el voltaje aplicado al suministro de energía, de modo que el voltaje entre las terminales de electrodo y el electrodo de retorno sea lo suficientemente bajo para evitar una excesiva disipación de energía en el medio eléctricamente conductivo y/o la extirpación de tejido suave en el sitio objetivo. En algunas modalidades, el elemento de reducción de voltaje permite al suministro de energía 28 aplicar dos diferentes voltajes en forma simultánea a dos diferentes electrodos (ver Figura 15D) . En otras modalidades, el elemento de reducción de voltaje permite principalmente a la sonda electroquirúrgica 90 ser compatible con otros generadores ArthroCare que son adaptados para aplicar voltajes más altos para extirpación o vaporización de tejido. Para calentamiento térmico o coagulación de tejido, por ejemplo, el elemento de reducción de voltaje servirá para reducir un voltaje desde aproximadamente 100 hasta 170 volts rms (lo cual es un ajuste de 1 ó 2 en los generadores ArthroCare modelos 970 y 980 (por ejemplo, 2000)) hasta aproximadamente 45 a 60 volts rms, el cual es un voltaje adecuado para coagulación del tejido sin extirpación (por ejemplo, disociación molecular) del tej ido . Por supuesto, para algunos procedimientos, la sonda normalmente no requerirá de un elemento de reducción de voltaje. De manera alternativa, si se desea, la sonda puede incluir un elemento o circuito de incremento de voltaje. De manera alternativa o adicional, se puede utilizar el cable 22 que acopla el suministro de energía 10 a la sonda 90, como un elemento de reducción de voltaje. El cable tiene una capacitancia inherente que puede ser utilizada para reducir el voltaje de suministro de energía si el cable es colocado en el circuito eléctrico entre el suministro de energía, las terminales de electrodos y el electrodo de retorno. En esta modalidad, el cable 22 se puede utilizar solo o en combinación con uno de los elementos de reducción de voltaje mencionados anteriormente, por ejemplo, un capacitor. Además, se debe observar que la presente invención se puede utilizar con un suministro de energía que está adaptado para aplicar un voltaje dentro del rango seleccionado para tratamiento del tejido. En esta modalidad, se puede no desear un elemento o circuito de reducción de voltaje. Las Figuras 8A a 8C ilustran en forma esquemática la porción distal de tres diferentes modalidades de la sonda 90 de acuerdo con la presente invención. Tal como se muestra en la Figura 8A, las terminales de electrodos 104 son ancladas en una matriz de soporte 102 de material de aislamiento adecuado (por ejemplo, silicona o material cerámico o de vidrio, tal como aluminio, zircónio y similares) que podría ser formado al momento de la fabricación con una forma plana, hemisférica u otra forma para los requerimientos de un procedimiento en particular. El material de la matriz de soporte preferido es aluminio, disponible en Kyocera Industrial Ceramics Corporation, Elkgrove, Ilinois, debido a su alta conductividad térmica, a sus buenas propiedades de aislamiento eléctrico, alto módulo de flexión, resistencia a arrastre de carbono, biocompatibilidad y alto punto de fusión. La matriz de soporte 102 está unida en forma adhesiva a un elemento de soporte tubular 78 que se extiende la mayor parte o toda la distancia entre la matriz 102 y el extremo próximo de la sonda 90. El elemento tubular 78 comprende preferentemente un material de aislamiento eléctrico, tal como un material a base de epoxy o silicona. En una técnica de construcción preferida, las terminales de electrodos 104 se extienden a través de aberturas preformadas en la matriz de soporte 102, de modo que sobresalgan arriba de la superficie del tejido de tratamiento 212 la distancia deseada. Posteriormente, los electrodos son unidos a la superficie del tejido de tratamiento 212 de la matriz de soporte 102, normalmente a través de un material de sellado inorgánico 80. El material de sellado 80 es seleccionado para proporcionar un efectivo aislamiento eléctrico y una buena adhesión tanto para la matriz de aluminio 102 como para las terminales de electrodo de platino o titanio. El material de sellado 80 debe tener adicionalmente un coeficiente de expansión térmica compatible y un punto de fusión también debajo del platino o titanio y aluminio o zirconia, normalmente siendo vidrio o cerámica de vidrio. En la modalidad mostrada en la figura 8A, el electrodo de retorno 112 comprende un elemento anular colocado alrededor del exterior del eje 100 de la sonda 90. El electrodo de retorno 90 puede rodear en forma total o parcial el elemento de soporte tubular 78 para formar una brecha anular 54 entre ellos para el flujo del líquido eléctricamente conductivo 50 a través de los mismos, tal como se mencionará más adelante. La brecha 54, tiene preferentemente un ancho dentro del rango de 0.25 mm a 4 mm. De manera alternativa, la sonda puede incluir una pluralidad de costillas longitudinales entre el elemento de soporte 78 un electrodo de retorno 112 para formar una pluralidad de lúmenes de fluido que se extienden a lo largo del perímetro del eje 100. En esta modalidad, la pluralidad de lúmenes se extenderá a una pluralidad de aberturas. El electrodo de retorno 112 está colocado dentro de una cubierta eléctricamente aislada 118 la cual normalmente está formada como uno o más forros o recubrimientos eléctricamente aislados, tales como politetrafluoroetileno, poliamida y similares. La provisión de la cubierta eléctricamente aislada 118 en el electrodo de retorno 112, evita el contacto eléctrico directo entre el electrodo de retorno 56 y cualquier estructura del cuerpo adyacente. Dicho contacto eléctrico directo entre la estructura del cuerpo (por ejemplo, tendón) y un elemento de electrodo expuesto 112, podría dar como resultado un calentamiento y necrosis no deseados de la estructura en el punto de contacto causando necrosis . Tal como se muestra en la Figura 8A, el electrodo de retorno 112 no está conectado directamente a las terminales de electrodos 104. Para completar esta trayectoria de corriente, de modo que las terminales 104 estén conectadas eléctricamente al electrodo de retorno 112, se origina un líquido eléctricamente conductivo 50 (por ejemplo, solución salina isotónica) para que fluya a lo largo de la trayectoria ( s ) de fluido 83. La trayectoria de fluido 83 está formada mediante la brecha anular 54 entre el electrodo de retorno externo 112 y el elemento de soporte tubular. El líquido eléctricamente conductivo 50 que fluye a través de la trayectoria de fluido 83, proporciona la trayectoria para la corriente eléctrica que fluye entre las terminales del electrodo 104 y el electrodo de retorno 112, tal como se ilustra por medio de las líneas de flujo de corriente 60 en la Figura 8A. Cuando se aplica una diferencia de voltaje entre las terminales de electrodos 104 y el electrodo de retorno 112, se generarán altas intensidades del campo eléctrico en las puntas distales de las terminales 104 con el flujo de corriente desde las terminales 104 a través del tejido objetivo hasta el electrodo de retorno, causando las altas intensidades del campo eléctrico la extirpación del tejido 52 en la zona 88. La Figura 8B, ilustra otra modalidad alternativa de la sonda electroquirúrgica 90, la cual tiene un electrodo de retorno 112 colocado dentro del elemento tubular 78. El electrodo de retorno 112 es preferentemente un elemento tubular que define un lumen interno 57 para permitir que el líquido eléctricamente conductivo 50 (por ejemplo, solución salina isotónica) fluya a través del mismo en contacto eléctrico con el electrodo de retorno 112. En esta modalidad, se aplica una diferencia de voltaje entre las terminales de electrodos 104 y el electrodo de retorno 112, dando como resultado un flujo de corriente eléctrica a través del líquido eléctricamente conductivo 50, tal como se muestra por medio de las líneas de flujo de corriente 60. Como resultado de la diferencia de voltaje aplicado y las altas intensidades de campo eléctrico concomitantes en las puntas de las terminales de electrodos 104, desde el tejido 52 se extirpa o transecciona en la zona 88.

La Figura 8C, ilustra otra modalidad de la sonda 90 que es una combinación de las modalidades en las figuras 8A y 8B. Tal como se muestra, esta sonda incluye tanto un lumen interno 57 como una brecha exterior o una pluralidad de lúmenes 54 para el flujo del fluido eléctricamente conductivo. En esta modalidad, el electrodo de retorno 112 puede estar colocado dentro del elemento tubular 78 tal como se muestra en la figura 8B, en la parte externa del elemento tubular 78, tal como se muestra en la figura 8A, o en ambas ubicaciones. En algunas modalidades, la sonda 20 también incluirá uno o más electrodos de aspiración acoplados al lumen de aspiración para inhibir la obstrucción durante la aspiración de los fragmentos de tejido del sitio de cirugía. Tal como se muestra en la Figura 9, una o más de las terminales de electrodos activos 104 pueden comprender electrodos de circuito 140 que se extienden a través de la abertura distal 209 del lumen de succión con el eje 100. En la modalidad representativa, dos de las terminales de electrodos 104 comprenden electrodos de circuito 140 que cruzan la abertura distal 209. Por supuesto, se reconocerá que son posibles una variedad de diferentes configuraciones, tal como un electrodo de circuito simple, o electrodos de circuitos múltiples que tienen diferentes configuraciones a las mostradas. Además, los electrodos pueden tener formas diferentes a circuitos, tal como las configuraciones de espiral mostradas en las figuras 10 y 11. De forma alternativa, los electrodos pueden estar formados dentro del lumen de succión próximo a la abertura distal 209, tal como se muestra en la Figura 13. La función principal de los electrodos de circuito 140 es extirpar porciones de tejido que son extraídas en el lumen de succión para evitar la obstrucción del lumen . En algunas modalidades, los electrodos de circuito 140 están anclados eléctricamente de las otras terminales de electrodos 104, lo cual puede ser referido en los sucesivo como los electrodos de extirpación 104. En otras modalidades, los electrodos de circuito 140 y las terminales de electrodos 104 pueden estar eléctricamente conectadas entre sí, de modo que ambas sean activadas. Los electrodos de circuito 140 pueden estar o no aislados en forma eléctrica entre sí. Los electrodos del circuito 140 normalmente se extenderán únicamente desde aproximadamente 0.05 a 4 mm, preferentemente desde 0.1 hasta 1 mm de la superficie del tejido de tratamiento del elemento de soporte del electrodo 104. Haciendo referencia ahora a las Figuras 10 y 11, a continuación se describirán modalidades alternativas de los electrodos de aspiración. Tal como se muestra en la Figura 10, los electrodos de aspiración pueden comprender un par de electrodos espirales 150 que se extiende a través de la abertura distal 209 del lumen de succión. Entre más grande es el área de superficie de los electrodos espirales 150, normalmente se incrementa la efectividad de los electrodos 150 en los fragmentos de tejido que pasan a través de la abertura 209. En la Figura 11, el electrodo de aspiración comprende un solo electrodo espiral 152 que pasa a través de la abertura distal 209 del lumen de succión. Este electrodo simple 152, puede ser suficiente para inhibir la obstrucción del lumen de succión. De manera alternativa, los electrodos de aspiración pueden estar colocados dentro del lumen de succión próximo a la abertura distal 209. Preferentemente, estos electrodos están cerca de la abertura 209, de modo tal que el tejido no obstruya la abertura 209 después de que alcanza los electrodos 154. En esta modalidad, se puede proporcionar un electrodo de retorno separado 156 dentro del lumen de succión para confinar las corrientes eléctricas en el mismo. Haciendo referencia a la Figura 13, otra modalidad de la presente invención incorpora un electrodo de aspiración 160 dentro del lumen de aspiración 162 de la sonda. Tal como se muestra, el electrodo 160 está colocado en forma próxima a la abertura distal 209, de modo tal que los fragmentos de tejido sean extirpados conforme entran al lumen 162. En la representación de la modalidad, el electrodo de aspiración 160 comprende un electrodo de circuito que se estira a través del lumen de aspiración 162. Sin embargo, se reconocerá que son posibles muchas otras configuraciones. En esta modalidad, el electrodo de retorno 164 está localizado en la parte externa de la sonda, tal como en las modalidades anteriores . De manera alternativa, el electrodo (s) de retorno puede estar localizado dentro del lumen de aspiración 162 con el electrodo de aspiración 160. Por ejemplo, el recubrimiento de aislamiento 163 puede estar expuesto en porciones dentro del lumen 162 para proporcionar una trayectoria conductiva entre esta porción expuesta del electrodo de retorno 164 y el electrodo de aspiración 160. La última modalidad tiene la ventaja de confinar las corrientes eléctricas hacia dentro del lumen de aspiración. Además, en campos secos en los cuales el fluido conductivo es suministrado al sitio objetivo, normalmente es más fácil mantener una trayectoria de fluido conductivo entre los electrodos activos y de retorno en la última modalidad, debido a que el fluido conductivo es aspirado a través del lumen de aspiración 162 junto con los fragmentos de tejido. Haciendo referencia a la Figura 12, otra modalidad de la presente invención incorpora un electrodo de malla de alambre 600 que se extiende a través de la porción distal del lumen de aspiración 162. Tal como se muestra, el electrodo de malla 600 incluye una pluralidad de aberturas 602 para permitir que los fluidos y los fragmentos de tejidos fluyan a través del lumen de aspiración 162. El tamaño de las aberturas 602 variará dependiendo de una variedad de factores. El electrodo de malla puede estar acoplado a las superficies distales o próximas del elemento de soporte de cerámica 102. El electrodo de malla de cable 600 comprende un material conductivo, tal como titanio, tántalo, acero, acero inoxidable, tungsteno, cobre, oro o similares. En la modalidad representativa, el electrodo de malla de cable 600 comprende un material diferente que tiene un potencial eléctrico diferente al de la terminal (s) del electrodo activo 104. Preferentemente, el electrodo de malla 600 comprende acero y la terminal (s) de electrodo comprende tungsteno. El solicitante descubrió que una ligera variación en el potencial electroquímico del electrodo de malla 600 y la terminal (s) de electrodo 104 mejora el desempeño del aparato. Por supuesto, se reconocerá que el electrodo de malla puede ser aislado eléctricamente de la terminal (s) del electrodo activo tal como en las modalidades anteriores . Haciendo referencia ahora a las Figuras 14A a 14C, una modalidad alternativa incorpora un colador de metal 610 tal como se ilustra. Como se muestra, el colador de metal 610 tiene una pluralidad de aberturas periféricas 612 para recibir las terminales de electrodos 104 y una pluralidad de aberturas internas 614 para permitir la aspiración de fluido y tejido a través de la abertura 609 del lumen de aspiración. Tal como se muestra, la malla 610 es prensada en forma ajustada en las terminales del electrodo 104 y posteriormente adherida al eje 100 de la sonda 20. De manera similar a la modalidad del electrodo de malla, el colador de metal 610 puede comprender una variedad de metales conductivos, tales como titanio, tántalo, acero, acero inoxidable, tungsteno, cobre, oro o similares. En la modalidad representativa, el colador de metal 610 está acoplado directamente a, o integrado con la terminal (s) del electrodo activo 104. En esta modalidad, la terminal (s) del electrodo activo 104 y el colador de metal 610 están acoplados en forma eléctrica entre sí. Las Figuras de la 15A a 15D, ilustran modalidades de una sonda electroquirúrgica 350 designada específicamente para el tratamiento de discos espinales herniados o con padecimientos. Haciendo referencia a la Figura 15A, la sonda 350 comprende un eje eléctricamente conductivo 352, una manija 354 acoplada al extremo próximo del eje 352 y un elemento de soporte de aislamiento eléctrico 356 en el extremo distal del eje 352. La sonda 350 incluye además una manga de aislamiento envuelta en forma contraída 358 en el eje 352, y una parte expuesta del eje 352 que funciona como el electrodo de retorno 360. En la modalidad representativa, la sonda 350 comprende una pluralidad de electrodos activos 362 que se extienden desde el extremo distal del elemento de soporte 356. Tal como se muestra, el electrodo de retorno 360 está separado a una distancia adicional de los electrodos activos 362, de lo que está en las modalidades descritas anteriormente. En esta modalidad, el electrodo de retorno 360 está separado una distancia desde aproximadamente 2.0 hasta 50 mm, preferentemente desde aproximadamente 5 hasta 25 mm . Además, el electrodo de retorno 360 tiene un área de superficie expuesta más grande que en las modalidades anteriores, teniendo una longitud dentro del rango desde aproximadamente 2.0 hasta 40 mm, preferentemente desde aproximadamente 5 hasta 20 mm. Por lo tanto, la corriente eléctrica que pasa desde los electrodos activos 362 hasta el electrodo de retorno 360, seguirá una trayectoria de flujo de corriente 370 que está más lejos del eje 352 que en las modalidades anteriores. En algunas aplicaciones, esta trayectoria de flujo de corriente 370 da como resultado una penetración de corriente más profunda en el tejido circundante con el mismo nivel de voltaje, por lo tanto un calentamiento térmico incrementado del tejido. Tal como se mencionó anteriormente, este calentamiento térmico incrementado puede tener ventajas en algunas aplicaciones para tratar anormalidades de discos. Normalmente, se desea lograr una temperatura de tejido dentro del rango de aproximadamente 60°C a 100°C, para una profundidad desde aproximadamente 0.2 hasta 5 mm, normalmente aproximadamente de 1 a 2 mm. El voltaje requerido para este daño térmico, dependerá parcialmente de las configuraciones del electrodo, la conductividad del tejido y el área que rodeen inmediatamente los electrodos, el tiempo en el cual el voltaje se aplica y la profundidad del daño al tejido deseada. Con las configuraciones de electrodos descritos en las Figuras 15A a 15D, el nivel de voltaje para calentamiento térmico normalmente estará dentro del rango desde aproximadamente 20 hasta 300 volts rms, preferentemente desde aproximadamente 60 hasta 200 volts rms. Los voltajes pico a pico para el calentamiento térmico con una forma de onda cuadrada que tiene un factor de cresta de aproximadamente 2, normalmente están dentro del rango desde aproximadamente 40 hasta 600 volts pico a pico, preferentemente desde aproximadamente 120 hasta 400 volts pico a pico. Entre más alto es el voltaje que está dentro de este rango, menor es el tiempo requerido. Sin embargo, si el voltaje es demasiado alto, el tejido de la superficie puede ser vaporizado, desabultado o extirpado, según se desee. En modalidades alternativas, el sistema electroquirúrgico usado junto con la sonda 350 puede incluir un electrodo de retorno de dispersión 450 (ver Figura 16), para conectarse entre modos bipolar y monopolar. En esta modalidad, el sistema se conectará entre un modo de extirpación, en donde la almohadilla de dispersión 450 es desactivada y se aplica el voltaje entre los electrodos activo y de retorno 362, 360 y un modo de subextirpación o calentamiento térmico, donde el electrodo (s) activo 362 es desactivado y se aplica voltaje entre la almohadilla de dispersión 450 y el electrodo de retorno 360. En el modo de subextirpación, normalmente se aplica un voltaje más bajo y el electrodo de retorno 360 funciona como el electrodo activo para proporcionar calentamiento térmico y/o coagulación del tejido que rodea el electrodo de retorno 360. La Figura 15B, ilustra alguna otra modalidad de la presente invención. Tal como se muestra, la sonda electrónica 350 comprende un ensamble de electrodo 372 que tiene uno o más electrodos 362 y un electrodo de retorno espaciado en forma próxima 360 tal como las modalidades anteriores. El electrodo de retorno 360 normalmente está espaciado de aproximadamente 0.5 a 25 mm, preferentemente de 1.0 a 5.0 mm del electrodo(s) activo 362, y tiene una longitud expuesta desde aproximadamente 1 a 20 mm . Además, el ensamble del electrodo 372 incluye dos electrodos adicionales 374, 376 espaciados en forma axial en cualquier lado del electrodo de retorno 360. Los electrodos 374, 376 normalmente están separados de aproximadamente 0.5 a 25 mm, preferentemente de aproximadamente 1 a 5 mm del electrodo de retorno 360. En la modalidad representativa, los electrodos adicionales 374, 376 son partes expuestas del eje 352, y el electrodo de retorno 360 es aislado eléctricamente del eje 352, de modo tal que se pueda aplicar una diferencia de voltaje entre los electrodos 374, 376 y el electrodo 360. En esta modalidad, se puede utilizar la sonda 350 en al menos dos diferentes modos, un modo de extirpación y un modo de subextirpación o calentamiento térmico. En el modo de extirpación, se aplica voltaje entre el electrodo (s) activo 362 y un electrodo de retorno 360 en la presencia de fluido eléctricamente conductivo, tal como se describe * ««^anteriormente. En el modo de extirpación, los electrodos 374, 376 son desactivados. En el calentamiento térmico a modo de coagulación, el electrodo (s) activo 362 es desactivado y se aplica 5 una diferencia de voltaje entre los electrodos 374, 376 y el electrodo 360, de modo tal que una corriente de alta frecuencia 370 fluye entre ellos, tal como se muestra en la figura 15B. En el modo de calentamiento térmico, normalmente se aplica un 10 voltaje inferior al valor de umbral para la formación y extirpación de plasma, aunque suficiente para causar algún daño térmico al tejido que rodea inmediatamente los electrodos sin vaporización o desabultamiento de otra manera de este tejido, de 15 modo que la corriente 370 proporciona calentamiento térmico y/o coagulación del tejido que rodea los electrodos 360, 372, 374. La figura 15C, ilustra otra modalidad de la sonda 350 incorporando un ensamble de electrodo 372 20 que tiene uno o más electrodos activos 362 y un electrodo de retorno espaciado en forma próxima 360, tal como las modalidades anteriores. El electrodo de retorno 360, normalmente está separado desde aproximadamente 0.5 hasta 25 mm, preferentemente de 25 1.0 a 5.0 mm de los electrodos activos 362, y tienen una longitud expuesta de aproximadamente 1 a 20 mm. Además, el ensamble del electrodo 372 incluye un segundo electrodo activo 380 separado del electrodo de retorno 360 por un espaciador eléctricamente aislado 382. En esta modalidad, la manija 364 incluye un interruptor 384 para activar la sonda 350 entre al menos dos diferentes modos, un modo de extirpación y un modo de subextirpación o calentamiento térmico. El modo de extirpación, tal como se describe anteriormente, se aplica voltaje entre el electrodo (s) activo 362 y el electrodo de retorno 360 en la presencia de fluido eléctricamente conductivo. En el modo de extirpación, se desactiva el electrodo 380. En el modo de calentamiento térmico o coagulación, el electrodo (s) activo 362 puede ser desactivado y se aplica una diferencia de voltaje entre el electrodo 380 y el electrodo 360, de modo tal que la corriente de alta frecuencia 370 fluye entre ellos. De manera alternativa, el electrodo (s) activo 362 puede no ser desactivado ya que la resistencia más alta de los electrodos más pequeños pueden ver de forma automática la corriente eléctrica al electrodo 380 sin tener que desacoplar en forma física del circuito el electrodo (s) 362. En el modo de calentamiento térmico, normalmente se aplica un voltaje más bajo, debajo del valor umbral para la formación de plasma y extirpación, aunque suficiente para originar un daño térmico al tejido que rodea en forma inmediata los electrodos sin vaporizar o desabultar de otra manera este tejido, para que la corriente 370 proporcione calentamiento térmico y/o coagule el tejido que rodea los electrodos 360, 380. Por supuesto, se reconocerá que se puede utilizar una variedad de otras modalidades para lograr funciones similares a las descritas anteriormente. Por ejemplo, la sonda electroquirúrgica 350 puede incluir una pluralidad de bandas helicoidales formadas alrededor del eje 352, teniendo una o más de las bandas silicoidales un electrodo acoplado a la porción de la banda, de modo tal que se forman uno o más electrodos en el eje 352 separados en forma axial entre sí. La Figura 15D, ilustra otra modalidad de la presente invención diseñada para canalización a través del tejido y crear lesiones en el mismo, para tratar discos espinales y/o los ronquidos y apnea de sueño. Tal como se muestra, la sonda 350 es similar a la sonda que se muestra en la Figura 15C, que tiene un electrodo de retorno 360 y un tercer electrodo de coagulación 380 separado en forma próxima del electrodo de retorno 360. En esta modalidad, el electrodo activo 362 comprende un solo alambre de electrodos que se extiende en forma distal del elemento de soporte de aislamiento 356. Por supuesto, el electrodo activo 362 puede tener una variedad de configuraciones para incrementar las densidades de corriente en sus superficies, por ejemplo, una forma cónica que se ahusa para un punto distal, un cilindro hueco, un electrodo curvo y similares. En la modalidad representativa, los elementos de soporte 356 y 382 están construidos de material inorgánico, tal como cerámica, vidrio, silicones y similares. El elemento de soporte próximo 382, también puede comprender un material orgánico más convencional, ya que este elemento de soporte 382 generalmente no está en la presencia de un plasma que podría de otra manera, gravar o gastar un material orgánico. La sonda 350 en la Figura 15D, no incluye un elemento de conmutación. En esta modalidad, los tres electrodos se activan cuando se activa el suministro de energía. El electrodo de retorno 360 tiene una polaridad opuesta a los electrodos activos y de coagulación 362, 380, de modo tal que la corriente 370 fluye, tal como se muestra, de los últimos electrodos al electrodo del retorno 360. En la modalidad preferida, el sistema electroquirúrgico incluye un elemento de reducción de voltaje o un circuito de reducción de voltaje para reducir el voltaje aplicado entre el electrodo de coagulación 380 y el electrodo de retorno 360. El elemento de reducción de voltaje permite al suministro de energía 28, aplicar, en efecto, dos voltajes diferentes en forma simultanea a dos electrodos diferentes. Por lo tanto, para canalización a través de tejido, el operador puede aplicar un suficiente voltaje para proporcionar la extirpación del tejido a la punta de la sonda (por ejemplo, el tejido adyacente al electrodo activo 362) . Al mismo tiempo, el voltaje aplicado al electrodo de coagulación 380, no será suficiente para extirpar el tejido. El calentamiento térmico o coagulación del tejido, por ejemplo, el elemento de reducción de voltaje no servirán para reducir un voltaje de aproximadamente de 100 a 300 volts rms a aproximadamente de 45 a 90 volts rms, el cual es un voltaje adecuado para coagular el tejido sin extirparlo (por ejemplo, disociación molecular) .

En la modalidad representativa, el elemento de reducción de voltaje es un capacitor (no mostrado) acoplado al suministro de energía al electrodo de coagulación 380. El capacitor normalmente tiene una 5 capacitancia de aproximadamente 200 a 500 pF (a 500 volts) y preferentemente aproximadamente de 300 a 350 pF (a 500 volts) . Por supuesto, el capacitor puede estar localizado en otros lugares dentro del sistema, tales como en, o distribuidos a lo largo de 10 la longitud del cable, generador, conector, etcétera. Además, se reconocerá que otros elementos de reducción de voltaje tales como diodos, transistores, inductores, resistencias, capacitores o combinaciones de los mismos pueden utilizarse 15 junto con la presente invención. Por ejemplo, la sonda 350 puede incluir una resistencia codificada (no mostrada), que es construida para disminuir el voltaje aplicado entre los electrodos de retorno coagulación 360, 380. Además, los circuitos 20 eléctricos pueden emplearse para este propósito. Por supuesto, para algunos procedimientos, la sonda normalmente no requerirá un elemento de reducción de voltaje. De manera alternativa, la sonda puede incluir, si se desea, un elemento de 25 circuito para incrementar el voltaje. De manera alternativa o adicional, el cable 22 que acopla el suministro de energía 10 a la sonda 90, se puede utilizar como un elemento de reducción de voltaje. El cable tiene una capacitancia inherente que puede ser utilizada para reducir el voltaje de suministro de energía, si el cable está colocado en el circuito eléctrico entre el suministro de energía, las terminales de electrodos y el electrodo de retorno. En esta modalidad, el cable 22 puede ser usado solo, o en combinación con uno de los elementos de reducción de voltaje mencionados anteriormente, por ejemplo, un capacitor. Además, se debe observar que la presente invención puede ser utilizada con un suministro de energía que es adaptado para aplicar dos voltajes diferentes dentro del rango seleccionado para tratamiento de tejido. En esta modalidad, puede no desearse un elemento o circuito de reducción de voltaje. En una modalidad específica, la sonda 350, es fabricada insertando primero un alambre de electrodos (electrodo activo 362) a través de un tubo de cerámica (elemento aislante 360), de modo tal que una porción distal del alambre se extienda a través de la porción distal del tubo, y enlace el alambre al tubo, normalmente con un material epóxico adecuado. Posteriormente, un tubo de acero inoxidable (electrodo de retorno 356), es colocado en la porción próxima del tubo de cerámica, y un alambre (por ejemplo, alambre de níquel) es unido, normalmente a través de soldadura de un punto, a la superficie interior del tubo de acero inoxidable. El tubo de acero inoxidable está acoplado al tubo de cerámica a través de un material epóxico, y el aparato es curado en un horno u otra fuente de calor adecuada. Posteriormente, se coloca un segundo tubo de cerámica (seriamente aislante 382), dentro de la porción próxima del tubo de acero inoxidable, y es unida en una forma similar. El eje 358, posteriormente es unido a la porción próxima del segundo tubo de cerámica, y se envuelve una manga aislante (por ejemplo, polimida), alrededor del eje 358, de modo tal que una porción distal del eje está expuesta (por ejemplo, electrodo de coagulación 380) . La conexión del alambre de níquel se extenderá a través del centro del eje 358 para conectar el electrodo de retorno 356 al suministro de energía. El electrodo activo 362 puede formar una porción distal del eje 358, o también puede tener un conector que se extiende a través del eje 358 hacia el suministro de energía.

En uso, el terapeuta coloca el electrodo activo 362 en forma adyacente a la superficie de tejido que será tratada (por ejemplo, un disco espinal) . El suministro de energía es activado para proporcionar un voltaje de extirpación entre los electrodos activos de retorno 362, 360 y un voltaje de calentamiento térmico o coagulación entre los electrodos de coagulación y retorno 360, 380. Posteriormente se proporciona un fluido eléctricamente conductivo alrededor del electrodo activo 362, y la unión entre los electrodos activos y de retorno 360, 362 proporcionan una trayectoria de flujo de corriente entre ellos. Esto se puede lograr en una variedad de formas, tal como se menciono anteriormente. El electrodo activo 362, posteriormente es avanzado a través del espacio izquierdo mediante el tejido extirpado para formar un canal en el disco. Durante la extirpación, la corriente eléctrica entre el electrodo de coagulación y de retorno, normalmente no es suficiente para causar daño alguno a la superficie del tejido, ya que estos electrodos pasan a través de la superficie del tejido dentro del canal creado por el electrodo activo 362. Una vez que el terapeuta a formado el canal para la profundidad adecuada, detendrá el avance del electrodo activo, y ya sea mantendrá el instrumento en su lugar durante de 5 a 30 segundos, o removerá en forma inmediata del canal la punta distal del instrumento (ver 5 descripción detallada de esto más adelante) . En cualquier caso, cuando el electrodo activo ya no está avanzando, eventualmente se detendrá la extirpación del tejido. Antes de entrar al canal formado por el 10 electrodo activo 362, existe un circuito abierto entre los electrones de retorno y coagulación 360, 380. Una vez que el electrodo de coagulación 380 entra a este canal, la corriente eléctrica fluirá y el electrodo de coagulación 380, a través del tejido 15 que rodea el canal, al electrodo de retorno 360. Esta corriente eléctrica calentará el tejido que rodea en forma inmediata el canal para coagular cualquier bazo cortado en la superficie del mismo. Si el terapeuta lo desea el instrumento se puede 20 mantener dentro del canal durante un periodo de tiempo para crear una lesión alrededor del canal, tal como se mencionará con más detalle más adelante. La Figura 16 ilustra aún otra modalidad de un sistema electroquirúrgico 440 que incorpora una 25 almohadilla de retorno de dispersión 450 adherida a la sonda electroquirúrgica 400. En esta modalidad, la presente invención, funciona en el modo bipolar, tal como se describió anteriormente. Además, el sistema 440 puede funcionar en un modo monopolar en 5 el cual se aplica una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) activo 410 y la almohadilla de retorno de dispersión 450. En la modalidad ejemplo, la almohadilla 450 y la sonda 400 están acopladas juntas, y ambas son artículos de un 10 solo uso, desechables. La almohadilla 450 incluye un conector eléctrico 452 que se extiende dentro de la manija 404 o de la sonda 400 para dirigir la conexión al suministro de energía. Por supuesto, la presente invención, también será operable con una 15 almohadilla de retorno estándar que se conecta directamente al suministro de energía. En esta modalidad, el suministro de energía 460 incluirá un conmutador, por ejemplo, un pedal 462, para cambiar entre los modos monopolares y bipolares. En el modo 20 bipolar, la trayectoria de retorno en el suministro de energía se acopla al electrodo de retorno 408 en la sonda 400, tal como se describe anteriormente. En el modo monopolar, la trayectoria de retorno en el suministro de energía es acoplada al conector 452 de 25 la almohadilla 450, el electrodo (s) activo 410 es desacoplado del circuito eléctrico, y el electrodo de retorno 408 funciona como el electrodo activo. Esto permite al cirujano cambiar entre modos bipolares y monopolares durante, o antes de la cirugía, en algunos casos, puede ser deseable operar en el modo monopolar para proporcionar, una penetración de corriente más profunda y, por lo tanto, un mayor calentamiento térmico del tejido que rodea los electrodos de retorno. En otros casos, tal como la extirpación de un tejido, la modalidad bipolar puede ser preferible para limitar la penetración de corriente al tejido. En una configuración, la almohadilla de retorno de dispersión 450 está adaptada para acoplarse a una superficie externa del paciente en una región substancialmente cercana a la región objetiva. Por ejemplo, durante el tratamiento de tejido en la cabeza y cuello, la almohadilla de retorno de dispersión está diseñada construida para colocarse en o alrededor del hombro del paciente, la parte alta de la espalda o la región alta del pecho. Este diseño limita la trayectoria de corriente a través del cuerpo del paciente al área de la cabeza y cuello, lo cual minimiza el daño que se podría generar por trayectorias de corriente no deseada en el cuerpo del paciente, particularmente, limitando el flujo de corriente a través del corazón del paciente. La almohadilla de retorno también está diseñada para minimizar las densidades de corriente en la almohadilla, para minimizar de este modo las quemaduras de piel en el paciente en la región en donde se adhiere la almohadilla. Haciendo referencia a la Figura 17, el aparato electroquirúrgico de acuerdo con la presente invención, también puede ser configurado como un sistema de catéter 400. Tal como se muestra en la Figura 17, un sistema de catéter 400 generalmente comprende un catéter electroquirúrgico 460 conectado al suministro de energía 28 a través de un cable de interconexión 486 para proporcionar voltaje de alta frecuencia a un tejido objetivo y un recipiente irrigador o fuente 600 para proporcionar fluido eléctricamente conductivo en sitio objetivo. El catéter 460 generalmente comprende un cuerpo de eje alargado, flexible 462, que incluye una región de remoción y extirpación de tejido 464 en el extremo distal de cuerpo 462. La porción próxima del catéter 460 incluye un aditamento de lúmenes múltiples 614 que proporcionan interconexión entre los lúmenes y los conductores eléctricos dentro del catéter 460 y conductos, y los cables próximos al aditamento 614. A manera de ejemplo, un conector eléctrico de catéter 496 está conectado en forma removible a un conector de cable distal 494, el cual, a su vez, se conecta en forma removible al generador 28 a través del conector 492. Uno o más alambres conductores eléctricamente conductivos (no mostrados) dentro del catéter 460, se extienden entre uno o más electrodos activos 463 y un electrodo de coagulación 467 en la región de extirpación de tejido 464 y una o más terminales eléctricas correspondientes (tampoco mostradas) en el conector del catéter 496 a través de la ramificación del cable del electrodo activo 487. De manera similar, un electrodo de retorno 466 en la región de extirpación 464, está acoplado a una ramificación de cables del electrodo 489 del conector de catéter 496 mediante alambres conductores (no mostrados) . Por supuesto, se puede utilizar una ramificación de un solo cable (no mostrada) tanto para los electrodos activos como de retorno . El cuerpo del catéter 462 puede incluir fibras o trenzados de refuerzo (no mostrados) en las paredes de al menos la región distal de extirpación 464 del cuerpo 462 para proporcionar un control de torsión de respuesta para lal rotación de las terminales de electrodos durante el encaje del tejido. La porción rígida del cuerpo del catéter 462 se extiende preferentemente únicamente de aproximadamente 7 a 10 mm, mientras que el resto del cuerpo del catéter 462 es flexible para proporcionar un buen arrastre durante el avance y colocación de los electrodos adyacentes al teji|do objetivo. El fluido conductivo 30 es proporcionado a la región de extirpación de tejido 464 dentro del catéter 460 a través de un lumert (no mostrado en la Figura 17) dentro del catéter 460. El fluido es suministrado al lumen a partir i de la fuente a lo largo de la línea de suministro de fluido conductivo 602 y un conducto 603, el cua 1 está acoplado al lumen del catéter interno en un aditamento de lúmenes múltiples 114. La fuente del fluido conductivo (por ejemplo, solución salina isotónica) puede ser un sistema de bombeo de irrigador (no mostrado) o un suministro operado por gravedad, tal como un depósito irrigador 600 colocado varios centímetros arriba del nivel del paciente y la región extirpación de tejido 8. Se puede colocar una válvula de control 604 de interfase en la línea de fluido 602 y el conducto 603 para permitir el control manual de conducto de flujo del fluido eléctricamente conductivo 30. De manera alternativa, se puede utilizar una bomba de medición o un regulador de flujo para controlar de forma precisa el rango de flujo de fluido conductivo. El sistema 400, incluye además un sistema de aspiración o vacío (no mostrado) para aspirar líquidos y gases del sitio objetivo. El sistema de aspiración normalmente comprenderá una fuente de vacío acoplada al aditamento 614 por medio de un conector de aspiración 605. La presente invención, es particularmente útil en procedimientos de disectomía microendoscópica, por ejemplo, para descomprimir una raíz nerviosa con una disectomía lumbar. Tal como se muestra en las Figuras 18 a 23, se hace una penetración percutánea 270 en la espalda del paciente 272, de modo tal que se pueda acceder la lámina superior 274. Normalmente, se utiliza inicialmente una pequeña aguja (no mostrada) para localizar el nivel de espacio del disco, y se inserta y se avanza bajo fluoroscopia lateral un alambre guía (no mostrado) al borde inferior de la lámina 274. Se insertan dilatadores canulados en forma secuencial 276 en el alambre guía y en los otros para proporcionar un agujero desde la incisión 220 hasta la lámina 274 Se puede utilizar el prime dilatador para "palparse" la lámina 274, asegurando una ubicación adecuada de su punta entre el p; oceso espinoso y la faceta compleja justo arriba de borde inferior de la lámina 274. Tal como se uestra en la Figura 21, posteriormente se pasa un retractor tubular 278 en el dilatador más grande debajo de la lámina 274. Los dilatadores 276 son removidos estableciendo un corredor de operación dentro de 1 retractor tubular 278. Tal como se muestra en la Figura 19, posteriormente se inserta un endoscopio 280 en el retractor tubular 278 y se utili :a una agarradera de tornillo 282 para asegurar e 1 endoscopio 280. Normalmente, la formación del ce rredor de operación dentro del retractor 278 requi ;re la remoción de tejido suave, músculo u otros t.ipos de tejido que fueron forzados en este cor redor conforme se avanzaron los dilatadores 276 y retractor 278 hacia la lámina 274. Este tejido, normalmente es removido con instrumentos mecánicos, tales como gubias pituitarias, raspadores, agarraderas, cortadores, perforadores, microdesbridadores y similares. Desafortunadamente, estos instrumentos mecánicos alargan en gran parte e incrementan la complejidad del procedimiento. Además, estos instrumentos cortan bazos sanguíneos dentro de estle tejido, causando normalmente un sangrado profundo que obstruye la vista del cirujano para el sitio objetivo. De acuerdo con un aspectlo de la presente invención, una sonda elect roqulirúrgica o catéter 284, tal como se describe anteriormente, se introduce en el corredor de operación dentro del retractor 278 para remover el tejido suave, músculo y otras obstrucciones de este corredor, de modo que el cirujano pueda tener acceso fácilmente y una buena visualización de la lámina 274. Una vez que el cirujano a logrado introducir la sonda 284 el fluido eléctricamente conductivo 285 es suministrado a través del tubo 233 y la abertura al tejido 237 (ver la Figura 2) . El fluido fluye a través del electrodo de retorno 112 hacia las terminales de electrodos 104 hacia el extremo I distal del eje. El rango de flujo de fluidos se controla con la válvula 17 (ver Figura 1) , de modo tal que la zona entre el tejido y el soporte del electrodo 102 es sumergida constantemente en el fluido, i Posteriormente, se enciende el suministro de energía 28 y se ajusta de modo tal que se aplica una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre las terminales de electrodos 104 y los electrodos de retorno 112. El fluido eléctricamente conductivo proporciona la trayectoria de conducción (ver líneas de flujo de corrientes) entre las terminales de electrodos 104 y el electrodo de retorno 112. El voltaje de alta frecuencia es suficiente para convertir el fluido eléctricamente conductivo (no mostrado) entre el tejido objetivo y la terminal (s) de electrodol04 en una capa de vapor ionizado o plasma (no mostrado) . Como resultado de la diferencia de voltaje aplicada entre la terminal (s) del electrodo 104 y el tejido objetivo del electrodo (por ejemplo, el gradiente de voltaje a través de la capa de plasma), las partículas cargadas en el plasma (viz, electrones) son aceleradas hacia el tejido. En diferencias de voltaje lo suficientemente altas, estas partículas cargadas ganan suficiente energía para originar la disociación de los enlaces moleculares dentro de las estructuras del tejido. Esta disociación molecular se logra mediante la remoción volumétrica (por ejemplo, sublimación de extirpación) del tejido y la producción de gases de bajo peso molecular, tales como oxígeno, nitrógeno, dióxido de carbono, hidrógeno y metano. El rango corto de las partículas cargadas aceleradas de los tejidos, con fin al proceso de disociación molecular a la capa de la superficie, para minimizar el daño y S necrosis al tejido subyacente. Durante el proceso, los gases serán aspirados a través de la abertura 209 y el tubo de succión 211 a una fuente de vacío. Además, el fluido eléctricamente conductivo en exceso, y otros fluidos (por ejemplo, sangre) serán aspirados del corredor de operación para facilitar la vista del cirujano. Durante la extirpación del tejido, el calor residual generado por las líneas de flujo de corriente (normalmente menor a 150°C) normalmente sería suficiente para coagular cualesquiera bazos sanguíneos cortados en este sitio. Si no, el cirujano puede cambiar el suministro de energía 28 en el modo de coagulación disminuyendo el voltaje hasta un nivel debajo del valor de umbral para la vaporización tal como se mencionó anteriormente. Esta hemostasis simultanea da como resultado menos sangrado y facilita la capacidad del cirujano para realizar el procedimiento. Otra ventaja de la presente invención, es la capacidad para extirpar en forma precisa el tejido suave sin originar necrosis o daño térmico a los tejidos, nervios o hueso; subyacentes y circundantes. Además, el voltaje puede ser controlado de modo que la energí a dirigida al sitio objetivo, sea suficiente para extirpar la lámina 274, de modo tal que el cirujan o pueda literalmente limpiar el tejido de la lámina 274, sin extirpar o de otra manera efectuar un daño significativo a la lámina . Haciendo referencia ahora a las Figuras 20 y 21, una vez que el corredor de operaciones está lo suficientemente despejado, se logra una laminotomía y facetectomía media ya ;ea con técnicas convencionales (por ejemplo, per foración Kerrison o una perforación velocidad a alt a velocidad) o tal como se describió anteriormente, con la sonda electroquirúrgica 284. Una vez qjue se identifica la raíz nerviosa, se puede lograr la retracción médica con un retractor 288, o la presente invención puede ser utilizada para extirpar en forma precisa el disco. Si es necesario, se cauterizan las venas epirudales ya sea en forma automática o con el modo de coagulación de la presente invención. Si es necesario una anulotomía, se puede lograr con un micro cuchillo el mecamsmo de la presente invención, en tanto que se protege la raíz nerviosa con el retractor 288. Posteriormente el disco herniado 290 es removido, tal como se describe anteriormente, con una gubia pituitaria en un modo estándar, o una vez más a través de extirpación. En otra modalidad, la presente invención involucra una técnica de canalización en la cual se forman pequeños huecos o canales dentro del disco 290, y se aplica energía térmica a la superficie del tejido que rodea de forma inmediata estos agujeros o canales para originar daño térmico a la superficie del tejido, endureciendo y desabultando de este modo la estructura de tejido circundante del disco. El solicitante ha descubierto que tal endurecimiento de la estructura del tejido en el disco, ayuda a reducir la presión aplicada por parte del disco, contra a los nervios espinales reduciendo de este modo el dolor de cuello y espalda. Tal como se muestra en la Figura 21, el instrumento electroquirúrgico 350 se introduce al sitio objetivo en el disco 290, tal como se describe anteriormente, o en otra forma percutánea (ver Figuras 23 a 25 que se encuentran más adelante) . El ensamble del electrodo 351, se coloca en forma adyacente o contra la superficie del disco, y se suministra fluido eléctricamente conductivo, al sitio objetivo, tal como se describió anteriormente. De manera alternativa, el fluido conductivo es aplicado al sitio objetivo, o el extremo distal de la zona 350 es bañado en fluido o gel conductivo antes de introducir la sonda 350 en el paciente. El suministro de energía 28, posteriormente es activado y ajustado de modo tal que se aplique una diferencia de voltaje de alta frecuencia al ensamble del electrodo, tal como se describe anteriormente. Dependiendo del procedimiento, el cirujano puede trasladar los electrodos en forma relativa al tejido del disco objetivo para formar agujeros, canales, tiras, huecos, cráteres o similares dentro del disco. Además, el cirujano puede crear a propósito algún daño térmico dentro de estos agujeros o canales para formar un tejido de cicatriz que endurecerá y desabultará el disco. En una modalidad, el terapeuta traslada en forma axial el ensamble del electrodo 351 en el tejido del disco, ya que el tejido es removido en forma volumétrica para formar uno o más agujeros 702 en el mismo (ver también Figura 22) . Los agujeros 702, normalmente tendrán un diámetro menor a 2 mm, preferentemente menor a lmm. En otra modalidad (no mostrada), el terapeuta traslada el electrodo activo a través de la superficie exterior del disco para formar uno o más canales o depresiones. El solicitante a descubierto que la presente invención puede crear en forma rápida y limpia tales agujeros, huecos o canales en el tejido con la tecnología de extirpación en frió descrita anteriormente. En la Patente Norteamericana No. 5,683,366 cuya descripción completa se encuentra incorporada a la presente como referencia para todos los propósitos, se puede encontrar una descripción más completa de los métodos para formar agujeros o canales en el tej ido . La Figura 22, es una vista más detallada de la sonda 350 de la Figura 15D que forma un agujero 712 en un disco 290. El agujero 702 está formado preferentemente con los métodos descritos en detalle anteriormente. Es decir, se aplica una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno 362, 360 respectivamente, en la presencia de un fluido eléctricamente conductivo, de modo tal que una corriente eléctrica 361 pase desde el electrodo activo 362, a través del fluido conductivo, hasta el electrodo de retorno 360. Tal como se muestra en la Figura 22, esto dará como resultado una penetración de corriente poco profunda o ninguna penetración en el tejido del disco704. El fluido puede ser suministrado al sitio objetivo, aplicado directamente al sitio objetivo, o el extremo distal de la sonda puede ser bañado en el fluido antes del procedimiento. El voltaje suficiente para vaporizar el fluido alrededor del electrodo activo 362 para formar un plasma con suficiente energía para efectuar la disociación molecular del tejido. El extremo distal de la sonda 350, posteriormente es avanzado en forma axial a través del tejido, ya que el tejido es removido por el plasma en frente de la sonda 350. Los agujeros 702, normalmente tendrán una profundidad D dentro del rango de aproximadamente 0.5 a 2.5 cm, preferentemente de aproximadamente 1.2 a 1.8 cm, y un diámetro d de aproximadamente 0.5 a 5 mm, preferentemente de aproximadamente 1.0 a 3.0 mm. El diámetro exacto, por supuesto, dependerá del diámetro de la zona electroquirúrgica utilizada para el procedimiento. Durante la formación de cada agujero 702, el fluido conductivo entre los electrodos activos y de retorno 362, 360 generalmente minimizará el flujo de corriente en el tejido circundante, minimizando de este modo el daño térmico al tejido. Por lo tanto, pueden no ser coagulados los bazos sanguíneos cortados en la superficie 705 del agujero 702, ya que los electrodos 702 avanzan a través del tejido. Además, en algunos procedimientos, se puede desear dañar en forma térmica la superficie 705 del agujero 702 para endurecer el tejido. Por estas razones, puede desearse en algunos procedimientos incrementar el daño térmico causado al tejido que rodea el agujero 702. En la modalidad mostrada en la Figura 15D, puede ser necesario ya sea: (1) extraer lentamente la sonda 350 del agujero 702 una vez que el electrodo de coagulación 380 ha avanzado por lo menos parcialmente a través de la superficie exterior del tejido del disco 704 en el agujero 702 (tal como se muestra en la Figura 22); o (2) mantener la sonda 350 dentro del agujero 702 durante un periodo de tiempo, por ejemplo, del orden de 1 a 30 segundos. Una vez que el electrodo de coaqulación está en contacto con, o adyacente al tejido, la corriente eléctrica 750 fluye a través del tejido que rodea al agujero 702 y crea en el mismo daño térmico. Los electrodos de coagulación y retorno 380, 360, tienen ambos superficies expuestas lisas relativamente grandes para minimizar las altas densidades de corriente en sus superficies, lo cual minimiza el daño en la superficie 705 del agujero. Mientras tanto, el tamaño y espaciamiento de estos electrodos 360, 380 permite una penetración recurrente relativamente profunda en el tejido 704. En la modalidad representativa, la necrosis térmica 706 se extenderá desde aproximadamente 1.0 a 5.0 mm de la superficie 705 del agujero 702. En esta modalidad, la sonda puede incluir uno o más sensores de temperatura (no mostrados) en la sonda acoplados a una o más pantallas de temperatura en el suministro de energía 28, de modo que el terapeuta tenga conciencia de la temperatura dentro del agujero 702 durante el procedimiento. En otras modalidades, el terapeuta conmuta el sistema electroquirúrgico del modo de extirpación al modo de subextirpación o calentamiento térmico, una vez que el agujero 702 ha sido formado. Esto normalmente se logra presionando un interruptor operacional para reducir el voltaje aplicado a un nivel de debajo del valor umbral requerido para extirpación de la configuración del electrodo en particular, y el fluido conductivo que se está utilizando en el procedimiento (tal como se describe anteriormente) . En el modo de subextirpación, el terapeuta removerá el extremo distal de la sonda 350 del agujero 702. Conforme se extrae la sonda, la corriente de alta frecuencia fluye desde los electrodos activos 362 a través del tejido circundante hacia el electrodo de retorno 360. Este 5 flujo de corriente calienta el tejido y coagula los bazos sanguíneos cortados en la superficie 704. En otra modalidad, la sonda electroquirúrgica de la presente invención se puede utilizar para extirpar y/o contraer tejido suave dentro del disco 10 290, para permitir que el anillo 292 se autorepare para evitar la recurrencia de este procedimiento. Para la contracción del tejido, se aplica una diferencia de voltaje suficiente entre las terminales de electrodos 104 y el electrodo de 15 retorno 112 para elevar la temperatura del tejido de temperaturas normales del cuerpo (por ejemplo, 37°C) a temperaturas dentro del rango de 45° C a 90°C, preferentemente dentro del rango de 60° C a 70° C. Esta elevación de temperatura origina la contracción 20 de las fibras conectivas de colágeno dentro del , - , tejido del disco, de modo que el disco 290 se extrae en el anillo 292. En un método de contracción de tejido de acuerdo con la presente invención, se suministra un 25 fluido eléctricamente conductivo al sitio objetivo, tal como se describió anteriormente, y se calienta a una temperatura suficiente para inducir la contracción o encogimiento de las fibras de colágeno en el tejido objetivo. El fluido eléctricamente conductivo se calienta a una temperatura suficiente para contraer en forma irreversiblemente substancial las fibras de colágeno, lo cual generalmente requiere una temperatura de tejido dentro del rango de aproximadamente 45°C a 90°C, normalmente de aproximadamente 60°C a 70°C. El fluido se calienta aplicando energía eléctrica de alta frecuencia a la terminal (s) de electrodo en contacto con el fluido eléctricamente conductivo. Al corriente que se emana desde la terminal (s) de electrodo 104, calienta el fluido y genera un chorro o nube de fluido calentado, el cual es dirigido hacia el tejido objetivo. El fluido calentado eleva la temperatura del colágeno lo suficiente para originar la contracción hidrotérmica de las fibras de colágeno. El electrodo de retorno 112 extrae la corriente eléctrica del sitio del tejido para limitar la profundidad de penetración de corriente en el tejido, inhibiendo de este modo la disociación molecular y el rompimiento del tejido del colágeno y minimizar o evitar completamente el daño a las -"' estructuras del tejido circundantes y subyacentes que se encuentran más allá del sitio del tejido objetivo. En una modalidad de ejemplo, la terminal (s) del electrodo 104 se mantiene lejos del tejido a una distancia suficiente para que la corriente RF no pase en tejido para nada, sino que más bien pase a través del fluido eléctricameinte conductivo de regreso al electrodo de retorno, En esta modalidad, el mecanismo primario para impartir energía al tejido, es el fluido calentad , en lugar de la corriente eléctrica. En una modalidad alternativia, la terminal is) del electrodo 104 se pone en contacto con, o en proximidad cercana a, el tejido objetivo de modo que la corriente eléctrica pase directamente en el tejido a una profundidad seleccionada. En esta modalidad, el electrodo de retorno extrae la corriente eléctrica lejos del sitio del tejido para alimentar su profundidad de penetración en el tejido. El solicitante ha descubierto que la profundidad de corriente, puede variar, con el sistema electroquirúrgico de la presente invención, cambiando la frecuencia del vol taje aplicado a la terminal de electrodo del electrodo de retorno. Esto se debe a que la impedancia eléstrica del tejido es conocida por disminuir al incrementar la frecuencia debido a las propiedades eléctricas de las membranas celulares que rodean el fluido celular eléctricamente conductivo. En frecuencias más bajas (por ejemplo, menores a 350 kHz), la alta impedancia del tejido, la presencia del electrodo de retorno y la configuración de retorno de la presente invención (la cual se describirá con más detalle más adelante), originan que las líneas de flujo de corriente penetren en forma menos profunda dando como resultado una profundidad más pequeña de calentamiento del tejido. En una modalidad de ejemplo, se aplica una frecuencia de operación de aproximadamente 100 a 200 kHz a la terminal (s) del electrodo para obtener profundidades poco profundas de la contracción de colágeno (por ejemplo, normalmente menos que 1.5 mm y preferentemente menos que 0.5 mm) . En otro aspecto de la presente invención, el tamaño (por ejemplo, diámetro o dimensión principal) de las terminales de electrodos empleadas para tratar el tejido, es seleccionado de acuerdo con la profundidad pretendida del tratamiento del tejido. Tal como se describe anteriormente, en la Solicitud Internacional PCT de la Solicitud de Patente también pendiente, Fase Nacional Norteamericana Serie No. PCT/US94/05168 , la profundidad de la penetración de corriente en el tejido incrementa con el incremento de dimensiones de un electrodo activo individual (asumiendo que otros factores permanezcan constantes, tales como la frecuencia de la corriente eléctrica, la configuración del electrodo de retorno, etcétera) . La profundidad de penetración de corriente (lo cual se refiere la profundidad en la cual la densidad de corriente es suficiente para efectuar un cambio en el tejido, tal como contracción de colágeno, necrosis irreversible, etcétera) es del orden del diámetro del electrodo activo para la configuración bipolar de la presente invención, y opera a una frecuencia de aproximadamente 100 kHz a aproximadamente 200 kHz. Por lo tanto, para aplicaciones que requieren una profundidad menor de la penetración de corriente, se podrían seleccionar una o más terminales de electrodos de dimensiones más pequeñas. De manera inversa, para aplicaciones que requieren una mayor profundidad de la penetración de corriente, se podrían seleccionar una o más terminales de electrodos de dimensiones más grandes .

Las Figuras 23 a 25 ilustran otro sistema y método para tratar discos espinales hinchados o herneados de acuerdo con la presente invención. En este procedimiento, una sonda electroquirúrgica 700 comprende un eje largo, delgado similar a una aguja 702 (por ejemplo, del orden de aproximadamente lmm de diámetro o menos), que puede ser introducido percutáneamente en forma anterior a través del abdomen o tórax, o a través de la espalda del paciente directamente en la espina. El eje 702 puede o no ser flexible, dependiendo del método de acceso elegido por el terapeuta. El eje de la sonda 702 incluirá uno o más electrodos (s) activos 704 para impartir energía eléctrica a los tejidos dentro de la espina. La sonda 700 puede incluir uno o más electrodos de retorno 706, o el electrodo de retorno puede ser colocado en la espalda del paciente, en la forma de una almohadilla de dispersión (no mostrada) . Sin embargo, tal como se mencionó anteriormente, el diseño bipolar es preferible. Tal como se muestra en la Figura 23, la porción distal del eje 702 se introduce en forma anterior a través de una pequeña penetración percutánea en el anillo710 del disco espinal objetivo. Para facilitar este proceso, el extremo distal del eje 702 puede ahusarse hacia abajo para un punto más afilado (por ejemplo, una aguja), el cual posteriormente puede ser retractado para exponer el electrodo (si es activo 704) . De manera, alternativa los electrodos pueden ser usados alrededor de la superficie de la porción distal ahusada del eje (no mostrada) . En cualquier modalidad, el extremo distal del eje es proporcionado a través del anillo 710 al núcleo pulposo objetivo 290, el cual puede estar herneado, extruido, no extruido o simplemente inflamado. Tal como se muestra en la Figura 24, se aplica voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) activo 704 y el electrodo (s) de retorno 710 para calentar el colágeno circundante a temperaturas adecuadas para contracción (por ejemplo, normalmente de aproximadamente 55°C hasta aproximadamente 70°C). Tal como se mencionó anteriormente, este procedimiento también se puede lograr con una configuración monopolar. Sin embargo, el solicitante ha encontrado que la configuración bipolar mostrada en las Figuras 23 a 25, proporcionan control mejorado de la corriente de alta frecuencia, lo cual reduce el riesgo de daño a los nervios espinales. Tal como se muestra en las Figuras 24 y 25, una vez que el núcleos pulposo 290 ha sido lo suficientemente contraído para retractar el choque en el nervio 720, la sonda 706 es removida del sitio del sitio objetivo. En la modalidad representativa, se aplica voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno 704, 706, ya que la sonda es extraída a través del anillo 710. Este voltaje es suficiente para originar la contracción de las fibras de colágeno dentro del anillo 710, lo cual permite que el anillo 710 se contraiga alrededor del hueco formado por la sonda 700, mejorando de este modo la curación de este agujero. Por lo tanto, la sonda 700 sella su propio pasaje, conforme es extraída del disco. Las Figuras 26 a 28 ilustran un sistema electroquirúrgico alternativo 300 configurado de manera específica para procedimientos de disectomía endoscópica, por ejemplo, para tratar discos herniados, extruidos o no extruidos . Tal como se muestra en la Figura 26, el sistema 300 incluye una cánula trocar 302 para introducir el ensamble del catéter 304 a través de una penetración percutánea en el paciente a un disco objetivo en la espina. Tal como se mencionó anteriormente el ensamble del catéter 304 puede ser introducido a través del tórax en un procedimiento toracoscópico , a través del abdomen en un procedimiento laparascópico, directamente a través de la espalda del paciente. El ensamble del catéter 304 incluye un cuerpo del catéter del catéter 306 con una pluralidad de lúmenes internos (no mostrados), y un cubo próximo 308 para recibir los diferentes instrumentos que pasarán a través del cuerpo del catéter 306 al sitio objetivo. En esta modalidad, el ensamble 304 incluye un instrumento electroquirúrgico 310 con un eje flexible 312, un catéter de aspiración 314, un endoscopio 316 y un eje de fibra de iluminación 318 para visualizar el sitio objetivo. Tal como se muestra en las Figuras 26 y 27, el catéter de aspiración 314 incluye una puerta distal 320 y un aditamento próximo 322 para adherir el catéter 314 a una fuente de vacío (no mostrada) . El endoscopio 316, normalmente comprenderá un tubo de metal delgado 317 con lentes 324 en el extremo distal, y una pieza ocular (no mostrada) en el extremo próximo. En la modalidad de ejemplo, el instrumento electroquirúrgico 310 incluye un tope de cerradura giratorio 330 en un extremo próximo del eje 312 para controlar la distancia de recorrido axial TD de la sonda. Tal como se mencionará con mayor detalle más adelante, esta configuración permite al cirujano "ajustar" la distancia de extirpación dentro del disco. Además el instrumento 310 incluye un indicador rotatorio 334 para mostrar la posición rotatoria de la porción distal del instrumento 310 al cirujano. Este indicador rotatorio 334 permite al cirujano ver esta posición rotatoria sin depender del endoscopio 316, si es difícil la visión, o si no se está utilizando un endoscopio en el procedimiento. Haciendo referencia ahora a la Figura 27, a continuación se describirá una porción distal 340 del instrumento electroquirúrgico 310 y el cuerpo del catéter 306. Tal como se muestra, el instrumento 310 comprende una cánula de soporte eléctricamente aislada relativamente dura aunque flexionable 312 y una porción del extremo de operación 348 movible acoplada a la cánula 312 para el movimiento de rotación y de traslación del extremo de operación 348. El extremo de operación 348 del instrumento electroquirúrgico 310 puede ser girado y trasladado para extirpar y remover un volumen del núcleo pulposo dentro de un disco. La cánula de soporte 312 se extiende a través de un lumen interno 344 y más allá del extremo distal 346 del cuerpo del catéter 306. De manera alternativa, la cánula de soporte 312 puede estar separada del instrumento 310, o incluso ser parte integral del cuerpo del catéter 306. La porción distal del extremo de operación 348 incluye un electrodo de retorno expuesto 350 separado de una formación de electrodos activos 352 por medio de un elemento de soporte de aislamiento 354, tal como cerámica. En la modalidad representativa, la formación de electrodos 352 está colocada únicamente en un lado del elemento de soporte de cerámica 354, para que su otro lado sea aislado y por lo tanto acromático para el tejido. El instrumento 310, también incluirá un lumen de fluido (no mostrado) que tiene una puerta distal 360 en el extremo de operación 348 para suministrar fluido eléctricamente conductivo al sitio objetivo. En uso, la cánula trocar 302 se introduce en una penetración percutánea adecuada para el suministro endoscópico al disco objetivo en la espina. Una trefina (no mostrada) u otro instrumento convencional se puede utilizar para formar un canal desde la cánula trocar 302 a través del anil l o fibroso 370 y en el núcleo pulposo. De manera alternativa, la sonda 310 puede utilizarse para este propósito, tal como se mencionó anteriormente. El extremo de operación 348 del instrumento 310, posteriormente es avanzado a través de la cánula 302 a una corta distancia (por ejemplo, de aproximadamente 7 a 10 mm) en el núcleo pulposo 372, tal como se muestra en la Figura 28. Una vez que la formación de electrodos 352 está en posición, se suministra fluido eléctricamente conductivo a través de la puerta distal 360 para sumergir la formación de electrodos activos 352 en el fluido. La fuente de vacío también puede ser activada para asegurar un flujo de fluido conductivo entre la formación de electrodos 352 que pasan por el electrodo de retorno 350 a la puerta de succión 320, si es necesario. En algunas modalidades, el tope mecánico 330 posteriormente puede ser ajustado en el extremo próximo del instrumento 310 para limitar la distancia de recorrido axial del extremo de operación 348. Preferentemente, esta distancias será ajustada para minimizar (o eliminar completamente) la extirpación del anillo circundante. Posteriormente, la sonda es energetizada aplicando una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre la formación de electrodos 352 y el electrodo de retorno 350, de modo qu.e la corriente eléctrica fluya a través del fluido conductivo desde la formación 352 hasta el electrodo de retorno 350. La corriente eléctrica causa vaporización de fluido y por consiguiente la disociación molecular del tejido pulposo, tal como se describió con detalle anteriormente. El instrumento 310, posteriormente puede ser trasladado en una dirección axial hacia adelante y hacia atrás de los límites preaj ustados . Aunque aún esté energetizado y trasladado, al extremo de operación 348 también puede ser girado para extirpar el tejido que rodea la formación de electrodos 352. En la modalidad representativa, el extremo de operación 348 incluirá también una glándula inflable 380 opuesta a la formación de electrodos 352 para permitir la deflexión del extremo de operación en relación a la cánula de soporte 312. Tal como se muestra en la Figura 28, el extremo de operación 348 puede ser flexionado para producir una perforación de diámetro grande dentro del núcleo pulposo, lo cual asegura el contacto cercano con las superficies del tejido que será extirpado. De manera alternativa, todo el cuerpo del catéter 306 o el extremo distal del cuerpo del catéter 306, pueden ser flexionados para incrementar el volumen del núcleo pulposo removido.

Una vez que el volumen deseado del núcleo pulposo es removido (con base en la observación directa a través de la puerta 324, o mediante retroalimentación cinestética del movimiento del extremo de operación 348 del instrumento 310), el instrumento 310 es extraído en el cuerpo del catéter 306 y el cuerpo del catéter es removido del paciente. Normalmente, el volumen preferido de tejido removido es de aproximadamente 0.2 cm3 a 5.0 cm3. Haciendo referencia ahora a las Figuras 29 a 35, a continuación se describirán sistemas y métodos alternativos para extirpar tejido en espacios del cuerpo confinados (por ejemplo, angostos) . La Figura 29, ilustra una sonda de extirpación plana de ejemplo 400 de acuerdo a la presente invención. Similar al los instrumentos descritos anteriormente, la sonda 400 puede estar incorporada en el sistema electroquirúrgico 11 (u otros sistemas adecuados) para la operación ya sea de modalidades bipolares o monopolares. La sonda 400, generalmente incluye un elemento de soporte 402, a un extremo de operación distal 404 adherido al extremo distal del elemento de soporte 402 y una manija próxima 408 adherida al extremo próximo del elemento de soporte 402. Tal como se muestra en la figura 29, la manija 406 incluye una pieza manual 408 y un conector de la fuente de energía 410 acoplados en forma removible a la pieza manual 408 para conectar en forma eléctrica al extremo de operación 404 con suministro de energía 28 a través del cable 34 (ver figura 1) . En la modalidad mostrada en la figura 29, la sonda de extirpación plana 400 está configurada para operar en la modalidad bipolar. Por lo tanto, el elemento de soporte 402 funciona como el electrodo de retorno y comprende un material eléctricamente conductivo, tal como titanio, o aleaciones que contienen uno o más de níquel, cromo, hierro, cobalto, cobre, aluminio, platino, molibdeno, tungsteno, tántalo o carbono. En la modalidad preferida, el elemento de soporte 402 es un aleación de acero inoxidable austenítico, tal como acero inoxidable Tipo 304 de MicroGroup, Inc., Medway, Massachusetts. Tal como se muestra en la figura 29, el elemento de soporte 402 está substancialmente cubierto por una capa de aislamiento 412 para evitar que la corriente eléctrica dañe el tejido circundante. Una parte expuesta 414 del elemento de soporte 402 funciona como el electrodo de retorno de la sonda 400. La parte expuesta 414 está separada preferentemente en forma próxima de los electrodos activos 416 por una distancia desde aproximadamente 1 mm a 20 mm . Haciendo referencia a las figuras 30 y 31, la sonda de extirpación plana 400 comprende además una pluralidad de electrodos activos 416 que se extienden desde un espaciador eléctricamente aislado 418 en el extremo distal del elemento de soporte 402. Por supuesto, se reconocerá que la sonda 400 puede incluir un solo electrodo dependiendo del tamaño del tejido objetivo que será tratado y la capacidad de acceso al sitio de tratamiento (por ejemplo, ver figura 35) . El espaciador de aislamiento 418 está enlazado preferentemente a un elemento de soporte 402 con un adhesivo epóxico adecuado 419 para formar un enlace mecánico y un sello hermético. Los electrodos 416 normalmente se extienden desde aproximadamente 2.0 mm hasta 20 mm del espaciador 418, y preferentemente menos de 10 mm. Una lengüeta de soporte 420 se extiende desde el extremo distal del elemento de soporte 402 hasta los electrodos activos de soporte 416. La lengüeta de soporte 420 y los electrodos activos 416 tienen un perfil substancialmente bajo para facilitar el acceso a espacios angostos dentro del cuerpo del paciente, tal como los espacios entre las vértebras adyacentes y entre cartílagos articulares y meniscos en la rodilla del paciente. Por lo tanto, la lengüeta 420 y los electrodos 416 tienen un perfil substancialmente plano, que tiene normalmente una altura combinada He menor a 4.0 mm, preferentemente menor a 2.0 mm y más preferentemente menor a 1.0 mm. El ancho de los electrodos 416 y la lengüeta de soporte 420, normalmente será menor a 10.0 mm y preferentemente entre aproximadamente 2.0 mm a 4.0 mm . La lenqueta de soporte 420 incluye una superficie "no activa" 422 opuesta a los electrodos activos 416 cubierta con una capa aislante en forma eléctrica (no mostrada) para minimizar el flujo de corriente indeseable en el tejido o fluidos adyacentes. La superficie no activa 422 es preferentemente atraumática, por ejemplo, tiene una superficie plana lisa con esquinas redondeadas para minimizar las lesiones no deseadas a tejidos o nervios en contacto con la misma, tal como tejido de discos o los nervios espinales cercanos, conforme el extremo del trabajo de la sonda 400 se introduce en un espacio del cuerpo anqosto, confinado. La superficie no activa 422 de la lengüeta 420 ayuda a minimizar las lesiones iatrogénicas a tejidos y nervios, de modo que el extremo de operación 404 de la sonda 400 puede tener acceso en forma segura a espacios confinados dentro del cuerpo del paciente. Haciendo referencia a las figuras 31 y 32, un elemento de soporte de aislamiento eléctrico 430 está colocado entre la lengüeta de soporte 420 y los electrodos activos 416 para inhibir o evitar que la corriente eléctrica fluya en la lengüeta 420. El elemento de aislamiento 430 y la capa de aislamiento 412 comprenden preferentemente un material de cerámica, vidrio o cerámica de vidrio, tal como aluminio. El elemento de aislamiento 430 está enlazado en forma mecánica a la lengüeta de soporte 420 con un adhesivo epóxico a los electrodos activos aislados eléctricamente 416 de la lengüeta 420. El elemento de aislamiento 430 se puede colgar de la lengüeta de soporte 420 para incrementar la longitud de la trayectoria eléctrica entre los electrodos activos 416 y la lengüeta de soporte cubierta por aislamiento 420. Tal como se muestra en las figuras 31 y 33, los electrodos activos 416 están construidos preferentemente de un tubo hueco, redondo, con al menos la parte distal 432 de los electrodos 416 limados para formar un tubo semicilíndrico con primeros y segundos extremos 440, 442 orientados lejos de la lengüeta de soporte 420. Preferentemente, la porción próxima 434 de los electrodos 416, permanecerá cilindrica para facilitar la formación de una conexión eléctrica tipo pliegue entre los electrodos activos 416 en los alambres de conducción 450 (ver figura 33) . Las partes próximas cilindricas 434 de los electrodos 416 se extienden más allá del espaciador 418 por una distancia ligera de 0.1 mm a 0.4 mm. La configuración semi cilindrica de la porción de electrodo distal 432 incrementa la intensidad del campo eléctrico y la densidad de corriente asociada alrededor de los bordes de los extremos 440, 442, tal como se menciona anteriormente. De manera alternativa, los electrodos activos 416 pueden tener cualesquiera de las formas y configuraciones descritas anteriormente, u otras configuraciones, tales como cables cuadrados, cables en forma triangular, cables en forma de U o cables en forma de canal y similares. Además, la superficie de los electrodos activos puede ser áspera, por ejemplo, mediante molido de gravilla, gravado químico o electroquímico, para incrementar de manera adicional la intensidad del campo eléctrico y la densidad de corriente asociada alrededor de las porciones distales 432 de los electrodos 416. Tal como se muestra en la figura 34, cada alambre conductor 450 termina en una aguja conectada 452 contenida en un bloque aislador de aguja 450 dentro de la pieza manual 408. Los alambres de conducción 450 están cubiertos con una capa de aislamiento (no mostrada), por ejemplo, Tefzel™, y son sellados a partir de la parte interna del elemento de soporte 402 con un sello adhesivo 457 (figura 32) . En la modalidad preferida, cada electrodo 416 está acoplado a una fuente de voltaje separada dentro del suministro de energía 28. Para este fin, las agujas del conector 452 están acopladas en forma removible para coincidir los receptáculos 456 dentro del conector 410, para proporcionar comunicación eléctrica con los electrodos activos 416 y el suministro de energía 28 (figura 1) . Los alambres de conducción aislados eléctricamente 458 conectan los receptáculos 456 con las fuentes de voltaje correspondientes dentro del suministro de energía 28. La pared eléctricamente conductiva 414 del elemento de soporte 402 sirve como el electrodo de retorno, y está acoplado en forma adecuada a uno de los alambres de conducción 450. En una modalidad alternativa, los electrodos adyacentes 416 pueden estar conectados a la polaridad de la fuente opuesta 28 de modo que la corriente fluya entre los electrodos activos adyacentes 416 en lugar de entre los electrodos activos 416 y el electrodo de retorno 414. A manera de ejemplo, la figura 31B ilustra una porción distal de una sonda de extirpación plana 400' en la cual, los electrodos 416a y 416c no están en una polaridad de voltaje (por ejemplo, positivo) y los electrodos 416b y 416d están en la polaridad de voltaje opuesta (negativa) . Cuando se aplica un voltaje de alta frecuencia entre los electrodos 416a, 416c y los electrodos 416b, 416d en la presencia de líquido eléctricamente conductivo, la corriente fluye entre los electrodos 416 y 416b, 416d, tal como se ilustra a través de las líneas de flujo de corriente 522' . Similar a las modalidades anteriores, la superficie opuesta 420 del extremo de operación 404' de la sonda 400' es generalmente atraumática y aislada eléctricamente de los electrodos activos 416a, 416b, 416c y 416d para minimizar la lesión no deseada al tejido que está en contacto entre ellos.

En una configuración de ejemplo, cada fuente de voltaje incluye un elemento o circuito de limitación de corriente (no mostrado) para proporcionar limitación de corriente independiente con base en la impedancia entre cada electrodo individual 416 y electrodo de retorno 414. Los elementos de limitación de corriente pueden estar contenidos dentro del suministro de energía 28, los alambres de conducción 450, el cable 34, la manija 406 o dentro de las porciones del elemento de soporte 402 distal a la manija 406. A manera de ejemplo, los elementos de limitación de corriente pueden incluir resistencias, capacitores, inductores o una combinación de los mismos. De manera alternativa, la función de limitación de corriente puede ser llevada a cabo mediante (1) un circuito de percepción de corriente que origina la interrupción del flujo de corriente si el flujo de corriente al electrodo excede un valor predeterminado y/o (2) un circuito de percepción de impedancia que origina la interrupción del grupo de corriente (o reduce a cero el voltaje aplicado) si la impedancia medida está debajo de un valor predeterminado. En otra modalidad, se pueden conectar dos o más electrodos 416 a un solo alambre de conducción 450, de modo que todos los electrodos 416 siempre estén en el mismo voltaje aplicado relativo al electrodo de retorno 414. Por lo tanto, cualesquiera elementos o circuitos de limitación de corriente modularán la 5 corriente suministrada o el voltaje aplicado a la formación de electrodos 416, en luqar de limitar su corriente en forma individual, tal como se mencionó en la modalidad anterior. Haciendo referencia a la figura 35, a 10 continuación se describirá un método para extirpar estructuras de tejido con la sonda de extirpación 400 de acuerdo con la presente invención. En particular, se describirán métodos de ejemplo para remover tejido suave 540 de las superficies de las 15 vértebras adyacentes 542, 544 en la espina. En este procedimiento, al menos el extremo de operación 404 de la sonda de extirpación plana 400 se introduce al sitio de tratamiento ya sea mediante técnicas mínimamente agresivas o cirugía abierta. El líquido 20 eléctricamente conductivo es suministrado al sitio de tratamiento, y se aplica a voltaje desde el suministro de energía 28 entre los electrodos activos 416 y el electrodo de retorno 414. El voltaje es preferentemente suficiente para generar 25 intensidades de campo eléctrico cercanas a los electrodos activos que forman una capa de vapor en el líquido eléctricamente conductivo, e inducen a la descarga de energía de la capa de vapor, para extirpar tejido en el sitio de tratamiento, tal como se describió con detalle anteriormente. La remoción de este tejido suave 540, con frecuencia es necesario, por ejemplo, en procedimientos quirúrgicos para fusionar o unir vértebras adyacentes juntas. Después de la remoción del tejido 540, las vértebras adyacentes 542, 544 son estabilizadas para permitir la fusión subsecuente juntas, para formar una sola vértebra monolítica. Tal como se muestra, el bajo perfil del extremo de operación 404 de la sonda 400 (por ejemplo, valores de espesor tan bajos como 0.2 mm) permite el acceso a y la preparación de las vértebras espaciadas en forma cercana. Además, los electrodos formados 416 promueven intensidades de campo substancialmente altas y densidades de corriente asociadas entre los electrodos activos 416 y el electrodo de retorno 414, para permitir una eficiente remoción del tejido unido a la superficie del hueso, sin dañar en forma significativa el hueso subyacente. El lado de aislamiento "no activo" 521 del extremo de operación 404, también minimiza la generación de campos eléctricos en este lado 521 para reducir la extirpación de las vértebras adyacentes 542. El tejido objetivo generalmente no se sumerge completamente en el líquido eléctricamente conductivo durante procedimientos quirúrgicos dentro de la espina, tales como la remoción de tejido suave descrito anteriormente. Por lo tanto, el líquido eléctricamente conductivo preferentemente será suministrado en los espacios confinados 513 entre las vértebras adyacentes 542, 544 durante este procedimiento. El fluido puede ser suministrado a través de un pasaje de líquido (no mostrado) dentro del elemento de soporte 402 de la sonda 400, o a través de otro instrumento de suministro del líquido adecuado . Haciendo referencia ahora a las figuras 36 a 38, a continuación se describirá un elemento de soporte de electrodo alternativo 500 para una sonda de extirpación plana 404. Tal como se muestra, el elemento de soporte del electrodo 500 comprende preferentemente un substrato de capas múltiples o de una sola capa 502 que comprende un material eléctricamente aislado adaptado a alta temperatura, tal como cerámica. El substrato 502 es un híbrido de película delgada o gruesa que tiene tiras conductivas que están adheridas a, por ejemplo, plaqueadas sobre, portaválvulas . Las tiras conductivas comprenden normalmente tungsteno, oro, níquel o materiales equivalentes. En la modalidad de ejemplo, las tiras conductivas comprenden tungsteno, y son encendidas en conjunto con las capas de portaválvulas para formar un paquete integral. Las tiras conductivas están acopladas a conectores de alambre externo mediante agujeros o vías que son perforadas a través de las capas cerámicas, y plaqueadas o cubiertas de otro modo con material conductivo . En la modalidad representativa, el elemento de soporte 500 comprende un solo portaválvulas de cerámica, que tiene una pluralidad de reborde longitudinales 504 formados en un lado del portaválvulas 502. Normalmente, el portaválvulas 502 es presionado verde y encendido para formar la topografía requerida (por ejemplo, rebordes 504) . Posteriormente, se adhiere un material conductivo a los rebordes 502 para formar tiras conductivas 506 que se extienden axialmente en el portaválvulas 502 y se espacian entre sí. Tal como se muestra en la figura, las tiras conductivas 506 están adheridas a los alambres de conducción 508 dentro del eje 412 de la sonda 404 para acoplar en forma eléctrica las tiras conductivas 506 con el suministro de energía 28 (figura 1) . Esta modalidad proporciona un extremo de operación de perfil relativamente bajo de la sonda 404 que tiene la suficiente estructura mecánica para soportar las fuerzas de flexión durante el procedimiento. La figuras de la 39A a la 41 ilustran sistemas y métodos para tratar y extirpar discos espinales, de acuerdo con la presente invención. La sonda electroquirúrgica 800 generalmente comprende un eje 802 que puede ser introducido percutáneamente en forma anterior a través del abdomen o tórax, o en forma posterior a través de la espalda del paciente directamente en la espina. El eje de la sonda 802 incluirá uno o más electrodos activos 804 para aplicar energía eléctrica al disco espinal. El sistema puede incluir uno o más electrodos de retorno 806. El electrodo (s) de retorno 806 puede estar colocado en forma próxima al electrodo (s) activo 804 en la sonda electroquirúrgica o en un instrumento separado (no mostrado) . La sonda de extirpación 800 mostrada en la figura 39A, está configurada para operar en la modalidad de bipolar.

Sin embargo, en modalidades alternativas el electrodo de retorno 806 puede estar colocado en la espalda del paciente, como una almohadilla de dispersión (no mostrada), para operar en una modalidad monopolar. En la modalidad de ejemplo mostrada en las figuras 39A y 39B, el extremo distal del eje 802 es curveado o doblado para mejorar el acceso al disco que está siendo tratado. La superficie de tratamiento 808 de la sonda electroquirúrgica, normalmente es curveada o doblada hasta un ángulo de aproximadamente 10 a 90 grados con relación al eje longitudinal del eje 100, preferentemente aproximadamente de 15 a 60 grados y más preferentemente aproximadamente 15 grados. En modalidades alternativas, la porción distal del eje 802 comprende un material flexible que es doblado en forma relativa al eje longitudinal del eje. Dicha deflección puede ser inducida en forma selectiva mediante tensión mecánica de un alambre de extracción, por ejemplo, o mediante un alambre de memoria de forma que se expande o contrae mediante cambios de temperatura aplicados en forma externa. En la Patente Norteamericana No. 5,697,909, cuya descripción completa ya ha sido incorporada a la presente invención como referencia, se puede encontrar una descripción más completa de esta modalidad. En forma alternativa, el eje 802 de la presente invención, puede ser doblado por el terapeuta hasta el ángulo adecuado, utilizando una herramienta de flexión convencional o similar. El electrodo (s) activo 804 normalmente se extiende desde una superficie activa del tejido de tratamiento de un elemento de soporte del electrodo 810 del eje de la sonda 802. Opuesto a los electrodos activos 802, se encuentra una parte de aislamiento no activa 812, la cual tiene un aislante 814 que está configurado para proteger la duramater 816 y otro tejido de la médula espinal no objetivo 808. El aislante 814 minimiza la generación de campos eléctricos en la parte no activa y reduce el daño eléctrico a la duramater 816 y columna vertebral 818 durante la extirpación del disco. Aunque el aislante 814 se muestra en forma opuesta a la formación de electrodos activos 804, se apreciará que el aislante 814 puede ser colocado completamente alrededor de la sonda, puede ser colocado alrededor únicamente de partes de la sonda, puede estar a lo largo de los lados de la formación de los electrodos activos, y similares. *?f * La superficie del tejido del tratamiento 808 y los electrodos activos individuales 814 normalmente tienen dimensiones dentro de los rangos establecidos anteriormente. En algunas modalidades, los electrodos activos 804 pueden estar colocados dentro o en un elemento de soporte de aislamiento 810, tal como se describió anteriormente. En la modalidad representativa, la superficie de los electrodos activos 804 tiene una forma de sección transversal circular con un diámetro dentro del rango de lmm a 30 mm, normalmente desde aproximadamente 2 mm a 20 mm. Los electrodos activos individuales 802 se extienden preferentemente hacia afuera de la superficie del tejido de tratamiento 808 a una distancia de aproximadamente 0.1 mm a 8 mm, normalmente desde aproximadamente 0.2 mm hasta 4 mm. El solicitante ha descubierto que esta configuración incrementa las altas intensidades del campo eléctrico y densidades de corriente asociadas alrededor de los electrodos activos 104 para facilitar la extirpación del tejido, tal como se describió con detalle anteriormente. Por supuesto, se reconocerá que los electrodos activos pueden tener una variedad de diferentes configuraciones.

Por ejemplo, en lugar de una formación de electrodos activos, se puede utilizar un solo electrodo activo.

A continuación se describirá un método de ejemplo para extirpar y remover el disco espinal objetivo 822. La remoción del disco degenerativo o dañado 822 es necesaria, por ejemplo, en procedimientos quirúrgicos durante la colocación de una jaula o la fusión o unión de vértebras adyacentes juntas. Después de la remoción del disco 822, las vértebras adyacentes 824 son estabilizadas para permitir la fusión subsecuente para formar una sola vértebra monolítica. Durante tales procedimientos, podría ser preferible proteger la duramater 816 y la médula espinal 818 del daño procedente de la sonda electroquirúrgica 800. En uso, el extremo distal de la sonda 800 se introduce en un sitio de tratamiento, ya sea a través de técnicas mínimamente agresivas o de cirugía abierta. La porción distal de la sonda electroquirúrgica 800 puede ser introducida a través de una penetración percutánea 826, tal como una cánula, en la cavidad del cuerpo 828. La inserción de la sonda 800 normalmente es guiada por un endoscopio (no mostrado) que puede incluir una fuente de luz y una cámara de video para permitir al cirujano visualizar en forma selectiva una zona dentro de la columna vertebral. La porción distal de la sonda 802 puede ser introducida en forma anterior a través de una pequeña penetración percutánea en el anillo820 del disco espinal objetivo 822 (figura 40) o la porción distal del eje 802 puede ser introducida en forma posterior a través de una pequeña penetración percutánea en la espalda (fig. 41) . Para mantener un campo de visión claro y para facilitar la generación de una capa de vapor, se puede inyectar un irrigador eléctricamente conductivo, transparente (no mostrado), tal como solución salina isotónica en el sitio de tratamiento, ya sea a través de un pasaje del líquido en la sonda 800 o a través de otro instrumento. Los métodos adecuados para suministrar el irrigador a un sitio de tratamiento se describen en la Solicitud de Patente Norteamericana también pendiente, comúnmente asignada, No. 5,697,281 presentada el 7 de junio de 1995 expediente legal No. 16238-000600), incorporada previamente a la presente invención como referencia. Después (o durante) de la introducción de la sonda electroquirúrgica 800 en el disco espinal 822, • se puede suministrar un líquido eléctricamente conductivo 830 al sitio de tratamiento, y se puede aplicar voltaje procedente del suministro de energía 28 entre los electrodos activos 804 y el electrodo de retorno 806 a través del fluido conductivo. Preferentemente, el voltaje suficiente para generar intensidades de campo eléctrico cerca de los electrodos activos 806 que forman una capa de vapor en el líquido eléctricamente conductivo, para inducir una descarga de energía desde la capa de vapor hasta para extirpar tejido en el sitio de tratamiento, tal como se describió con detalle anteriormente. Conforme el eje de la sonda 802 es molida a través del disco espinal 822, el aislante 812 puede ser colocado para encajar la duramater 816 y proteger la duramater 816 (y la médula espinal 818) del daño por el flujo de corriente eléctrica. Las figuras 42 a 43 muestran ahora otra modalidad de la presente invención. La sonda electroquirúrgica 800 incluye un lumen de aspiración 832 para aspirar el área objetivo y un lumen de suministro de fluido 834 para dirigir un fluido eléctricamente conductivo 830 al área objetivo. En algunas implementaciones, el lumen de aspiración 832 y el lumen de suministro de fluido 834 están acoplados juntos en un patrón anular a lo largo del exterior de la sonda electroquirúrqica . Un extremo distal del lumen de aspiración 832, normalmente termina en forma próxima al electrodo de retorno 806, mientras que el extremo distal del lumen de suministro de fluido 834 se extiende hasta un punto adyacente al extremo distal de la sonda electroquirúrgica 800. Tal como se muestra en la figura 43, el lumen de suministro de fluido 834 ocupa preferentemente una parte más grande de la región anular. En una modalidad específica, el lumen de suministro de fluido ocupa aproximadamente 2 tercios de la región anular. La sonda electroquirúrgica puede tener un solo electrodo activo 804 o una formación de electrodos distribuidos en la superficie de contacto de una sonda. En la última modalidad, la formación de electrodos normalmente incluye una pluralidad de electrodos activos limitados de corriente en forma independiente y/o controlados por energía para aplicar energía eléctrica en forma selectiva al tejido objetivo, mientras que se limita la aplicación no deseada de energía eléctrica al tejido y ambiente circundante. En una configuración específica, la sonda electroquirúrgica comprende 23 electrodos activos. Por supuesto, se apreciará que el número, tamaño y configuración de los electrodos activos puede variar dependiendo del uso específico de la sonda electroquirúrgica (por ejemplo, contracción de tejido, extirpación de tejido, o similar) . El eje 802 normalmente protegerá una pluralidad de alambres u otros elementos conductivos axialmente a través del mismo, para permitir la conexión de la formación de electrodos 804 a un conector en el extremo próximo del eje (no mostrado) . La formación de electrodos activos puede ser conectada a una fuente de energía separada que es aislada de los otros electrodos activos. De manera alternativa, los electrodos activos pueden ser conectados entre sí ya sea en los extremos próximos o dístales de la sonda para formar un solo alambre que se acopla a una fuente de energía. El electrodo (s) activo 804 normalmente está soportado por un elemento de soporte de electrodos eléctricamente aislado 836 que se extiende desde la sonda electroquirúrgica 800. El elemento de soporte de electrodo 836, normalmente se extiende desde el extremo distal del eje 802 a aproximadamente de un 1 mm a 20 mm. El elemento de soporte de electrodos 836, normalmente comprende un material de aislamiento (por ejemplo, material cerámico o de vidrio, tal como aluminio, zirconio y similares) el cual podría ser formado al momento de la fabricación con una forma plana, esférica o alguna otra de acuerdo con los requerimientos de un procedimiento en particular. En uso, la sonda electroquirúrgica 800 puede ser colocada en forma adyacente al tejido objetivo, tal como se describió anteriormente. Cuando se tratan discos, el extremo distal del eje normalmente es proporcionado a través del anil l o al núcleo pulposo 821, el cual puede estar herniado, extruido, no extruido o simplemente hinchado. Tal como se muestra en la figura 44, se aplica voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) activo 804 y el electrodo (s) de retorno 806 para calentar el colágeno circundante a temperaturas adecuadas para contracción (por ejemplo, normalmente de aproximadamente 55°C hasta aproximadamente 70°C) o extirpación (por ejemplo, normalmente menos de 150°C) . Tal como se mencionó anteriormente, este procedimiento también se puede lograr con un configuración monopolar. Sin embargo, el solicitante ha encontrado que la configuración bipolar proporciona un control aumentado de la corriente de alta frecuencia, lo cual reduce el riesgo de daño a los nervios espinales . En las modalidades de ejemplo, se suministra un fluido eléctricamente conductivo 830 a través del lumen de suministro de fibra 834 al sitio objetivo. En estas modalidades, el voltaje de alta frecuencia aplicado al electrodo (s) activo es suficiente para vaporizar el fluido eléctricamente conductivo (por ejemplo, gel o solución salina) entre el electrodo (s) activo y el tejido. Dentro del fluido vaporizado, se forma un plasma ionizado y las partículas cargadas (por ejemplo, electrones) son aceleradas hacia el tejido para originar el rompimiento molecular o desintegración de varias capas celulares del tejido. Esta disociación molecular está acompañada de una remoción volumétrica del tejido. Debido a que el lumen de aspiración 832 está colocado en forma próxima al electrodo de retorno (y normalmente fuera del disco espinal 822), el lumen de aspiración 832 normalmente remueve las burbujas de aire de los discos espinales y deja el tejido del disco relativamente intacto. Además, debido a que el lumen de aspiración 834 está espaciado del área objetivo, el fluido conductivo 830 se deja para permanecer en al área objetivo más tiempo y se puede crear en forma más agresiva el plasma . Las figuras 45A a 45D, muestras modalidades de la sonda electroquirúrgica de la presente invención, las cuales tienen una punta distal curva o conducible para mejorar la navegación de la sonda electroquirúrgica 800 dentro del disco. Haciendo referencia ahora a la figura 45A, la sonda 800 comprende un eje eléctricamente conductivo 802, una manija 803 acoplada al extremo próximo del eje 802 y un elemento de soporte eléctricamente aislado 836 en el extremo distal del eje 802. La sonda 800 incluye además una manga aislante 838 en la eje 802, y una parte expuesta del e e 802 que funciona como el electrodo de retorno 806. En la modalidad representativa, la sonda 800 comprende una pluralidad de electrodos activos 804 que se extienden desde el extremo distal del elemento de soporte 836. Tal como se muestra, el electrodo de retorno 806 está espaciado a una distancia adicional de los electrodos activos 804 de lo que está en las modalidades descritas anteriormente. En esta modalidad, el electrodo de retorno 806 está espaciado a una distancia de aproximadamente 2.0 mm a 50 mm, preferentemente desde aproximadamente 5 mm hasta 25 mm. Además, el electrodo de retorno 806 tiene un área de superficie expuesta más grande que en las modalidades anteriores, teniendo una longitud dentro del rango de aproximadamente 2.0 mm a 40 mm, preferentemente, de aproximadamente 5 mm a 20 mm. Por lo tanto, la corriente eléctrica que pasa de los electrodos activos 804 al electrodo de retorno 806, seguirá una trayectoria de flujo de corriente 840 que está más lejos del eje 802 de lo que está en modalidades anteriores. En algunas aplicaciones, esta trayectoria de flujo de corriente 840 da como resultado una penetración de corriente más profunda en el tejido circundante con el mismo nivel de voltaje, y por lo tanto un calentamiento térmico del tejido incrementado. Tal como se mencionó anteriormente, este calentamiento térmico incrementado puede tener ventajas en algunas aplicaciones para tratamiento de discos u otras anormalidades espinales. Normalmente, es deseable lograr una temperatura de tejido dentro del rango de aproximadamente 60°C a 100°C para una profundidad desde aproximadamente 0.2 mm hasta 5 mm, normalmente aproximadamente de 1 mm a 2 mm. El voltaje requerido para este daño térmico, dependerá parcialmente de las configuraciones del electrodo, la conductividad del tejido y el área que rodea inmediatamente los electrodos, el período de tiempo en el cual se aplica el voltaje y la profundidad del daño al tejido deseada. Con las configuraciones del electrodo descritas en las figuras 45A a 45D, el nivel de voltaje para calentamiento térmico, normalmente fluctuará de aproximadamente 20 volts rms a 300 volts rms, preferentemente de aproximadamente 60 volts rms a 200 volts rms. Los voltajes pico a pico para calentamiento térmico con una forma de onda cuadrada que tienen un factor de cresta de aproximadamente 2, normalmente está dentro del rango de aproximadamente 40 a 600 volts pico a pico, preferentemente de aproximadamente 120 a 400 volts pico a pico. Entre mayor es el voltaje dentro de este rango, menor es el tiempo requerido. Sin embargo, si el voltaje es demasiado alto, el tejido de la superficie puede ser vaporizado, desabultado o extirpado, lo cual con frecuencia no es deseable. Tal como se muestra en las líneas punteadas de las figuras 45A a 45D, la punta distal 837 de la sonda electroquirúrgica 800 puede tener una curvatura preformada o puede ser conducida a una configuración curva para aproximarse a la curvatura de la superficie interna 839 del ani l l o (figura 46) . En algunas modalidades, la punta distal 837 está elaborada de un material de memoria de forma que puede ser formado para aproximarse a la curvatura interna del ani l l o . En otras modalidades, la punta distal 837 de la sonda electroquirúrgica 800 es conducible o flexionable por el usuario. El eje flexible y la punta distal conducible pueden ser combinados con alambres de extracción, actuadores de memoria de forma, materiales actuados por calor, u otros mecanismos propietarios o convencionales para efectuar la deflexión selectiva de la punta distal del eje para facilitar la colocación de la formación de electrodos. Un usuario puede rastrear la posición de la punta distal conducible utilizando fluoroscopía, fibras ópticas, transductores colocados en la sonda o similares. En algunas modalidades, la sonda electroquirúrgica 800 puede incluir un electrodo de retorno de dispersión 842 (figura 46) para cambiar entre los modos bipolar y monopolar. En esta modalidad, el suministro de energía 28 normalmente incluirá un conmutador, por ejemplo, un pedal 843, para cambiar entre los modos monopolar y bipolar. El sistema cambiará entre un modo de extirpación, en donde la almohadilla de dispersión 842 es desactivada y se aplica voltaje entre los electrodos activos y de retorno 804, 806 y un modo de subextirpación o calentamiento térmico, en donde el electrodo (s) activo 804 es desactivado y el voltaje se aplica entre la almohadilla de dispersión 842 y el electrodo de retorno 806. En el modo de subextirpación, normalmente se aplica un voltaje más bajo y el electrodo de retorno 806 funciona como el electrodo activo para proporcionar calentamiento térmico y/o coagulación del tejido que rodea el electrodo de retorno 806. En la Solicitud de Patente Norteamericana también pendiente Serie No. 09/316,472, presentada el 21 de mayo de 1999, cuya descripción completa se encuentra ya incorporada en la presente invención como referencia, se describe una descripción más completa del uso del electrodo de retorno o de dispersión. La figura 45B ilustra aún otra modalidad de la presente invención. Tal como se muestra, la sonda electroquirúrgica 800 comprende un ensamble de electrodo que tiene uno o más electrodo (s) activos 804 y un electrodo de retorno espaciado en forma próxima 806, tal como en las modalidades anteriores. El electrodo de retorno 806 normalmente está espaciado de aproximadamente 0.5 mm a 25 mm, preferentemente de 1.0 mm a 5.0 mm del electrodo (s) activo 804, y tiene una longitud expuesta desde aproximadamente 1 mm hasta 20 mm. Además, el ensamble del electrodo puede incluir dos electrodos adicionales 844, 846 espaciados en forma axial en cualquier lado del electrodo de retorno 806. Los electrodos 844, 846, normalmente están espaciados de aproximadamente 0.5 mm hasta 25 mm, preferentemente desde aproximadamente 1 mm hasta 5 mm del electrodo de retorno 806. En la modalidad representativa, los electrodos adicionales 844, 846 son porciones expuestas del eje 802, y el electrodo de retorno 806 es eléctricamente aislado del eje 802, de modo tal que se pueda aplicar un diferencia de voltaje entre los electrodos 844, 846 y el electrodo 804. En esta modalidad, se puede utilizar la sonda 800 en al menos dos diferentes modos, un modo de extirpación y un modo subextirpación o calentamiento térmico. En el modo de extirpación, tal como se describió anteriormente, se aplica voltaje entre el electrodo (s) activo 804 y el electrodo de retorno 806 en la presencia de fluido eléctricamente conductivo. En el modo de extirpación, se desactivan los electrodos 844, 846. En el modo de calentamiento térmico o coagulación, el electrodo (s) activo 804 es desactivado y se aplica una diferencia de voltaje >«•' entre los electrodos 844, 846 y el electrodo 806, de modo tal que una corriente de alta frecuencia 840 5 fluye entre ellos, tal como se muestra en la figura 15B. En el modo de calentamiento térmico, normalmente se aplica un voltaje inferior debajo del valor de umbral para la formación y extirpación de plasma, aunque suficiente para oriqinar algún daño 10 térmico al tejido que rodea en forma inmediata los electrodos sin vaporizar o desabultar de otra manera este tejido, para que la corriente 840 proporcione calentamiento térmico y/o coaqulación del tejido que rodea los electrodos 804, 844, 846. 15 La figura 45C, ilustra otra modalidad de la sonda 800 que incorpora un ensamble de electrodo que tiene uno o más electrodo (s) activos 804 y un electrodo de retorno espaciado en forma próxima 806, tal como en las modalidades anteriores. El electrodo 20 de retorno 806 normalmente es espaciado de aproximadamente 0.5 mm a 25 mm, preferentemente de 1.0 a 5.0 mm del electrodo(s) activo 804, y tiene una longitud expuesta de aproximadamente 1 mm a 20 mm. Además, el ensamble del electrodo incluye un 25 segundo electrodo activo 848 separado del electrodo de retorno 360 por un espaciador eléctricamente aislado 382. En esta modalidad, la manija 803 incluye un conmutador 850 para activar la sonda 800 entre al menos dos modos diferentes, un modo de extirpación y un modo de subextirpación o calentamiento térmico. En el modo de extirpación, se aplica tal como se describe anteriormente, se aplica voltaje entre el electrodo (s) activo 804 y el electrodo de retorno 806 en la presencia de fluido eléctricamente conductivo. En el modo de extirpación, se desactiva el electrodo 848. En el modo de calentamiento térmico o coagulación, el electrodo (s) activo 806 puede ser desactivado y se aplica una diferencia de voltaje entre el electrodo 848 y el electrodo 806, de modo tal que una corriente de alta frecuencia 840 fluya entre ellos. De manera alternativa, el electrodo (s) activo 804 puede no ser desactivado ya que la resistencia superior de los electrodos más pequeños pueden ver en forma automática la corriente eléctrica al electrodo 848 sin tener que desacoplar en forma física el electrodo (s) 804 del circuito. En el modo de calentamiento térmico, normalmente se aplica un voltaje inferior debajo al valor de umbral para la formación y extirpación de plasma, aunque suficiente para causar algún daño térmico al tejido que rodea en forma inmediata los electrodos sin vaporizar o de otra manera desabultar este tejido, para que la corriente 840 proporcione calentamiento térmico y/o coagulación del tejido que rodea los electrodos 804, 848. La figura 45D, ilustra aún otra modalidad de la presente invención diseñada para canalizar a través del tejido y crear lesiones en el mismo, para tratar el tejido interno de los discos espinales. Tal como se muestra, la sonda 800 es similar a la sonda de la figura 45C, teniendo un electrodo de retorno 806 y un tercer electrodo de coagulación 848, espaciado en forma próxima del electrodo de retorno 806. En esta modalidad, el electrodo activo 804 comprende un solo alambre de electrodos que se extiende en forma distal a partir del elemento de soporte de aislamiento 836. Por supuesto, el electrodo activo 804 puede tener una variedad de configuraciones para incrementar las densidades de corriente en sus superficies, por ejemplo, una forma cónica que se ahusa hasta un punto distal, un cilindro hueco, un electrodo de circuito y similar. El elemento de soporte próximo 852 también puede comprender un material orgánico más convencional ya que este elemento de soporte 852 generalmente no estará en la presencia de un plasma que podría grabar o gastar de otra manera un material orgánico. La sonda 800 en la figura 45D, no incluye un elemento de conmutación. En esta modalidad, los tres electrodos son activados cuando se activa el suministro de energía. El electrodo de retorno 806 tiene una polaridad opuesta de los electrodos activo y de coagulación 804, 848, de modo tal que la corriente 840 fluye tal como se muestra, desde los últimos electrodos hasta el electrodo de retorno 806. En la modalidad preferida, el sistema electroquirúrgico incluye un elemento de reducción de voltaje o un circuito de reducción de voltaje para reducir el voltaje aplicado entre el electrodo de coagulación 848 y el electrodo de retorno 806. El elemento de reducción de voltaje permite al suministro de energía 28 (figura 1), aplicar, en efecto, dos diferentes voltajes en forma simultánea a dos diferentes electrodos. Por lo tanto, para canalización a través del tejido, el operador puede aplicar un voltaje suficiente para proporcionar la extirpación del tejido en la punta de la sonda (por ejemplo, tejido adyacente al electrodo activo 804). Al mismo tiempo, el voltaje aplicado al electrodo de coagulación 848 será suficiente para extirpar el tejido. Para el calentamiento térmico o coagulación del tejido, por ejemplo, el elemento de reducción de voltaje servirá para reducir un voltaje de aproximadamente 100 volts rms a 300 volts rms, hasta aproximadamente 45 volts rms a 90 volts rms, el cual es un voltaje adecuado para la coagulación del tejido sin extirpar (por ejemplo, disociación molecular) el mismo. En la modalidad representativa, el elemento de reducción de voltaje es un capacitor (no mostrado) acoplado al suministro de energía y al electrodo de coagulación 848. El capacitor normalmente tiene una capacitancia de aproximadamente 200 pF hasta 500 pF (a 500 volts) y preferentemente de aproximadamente 300 pF a 350 pF (a 500 volts) . Por supuesto, el capacitor puede estar localizado en otros lugares dentro del sistema, tales como en, o distribuido a lo largo de la longitud del, cable, generador, conector, etc. Además, se reconocerá que se pueden utilizar junto con la presente invención otros elementos de reducción de voltaje, tales como diodos, transistores, inductores, resistencias, capacitores o combinaciones de los mismos. Por ejemplo, la sonda 800 puede incluir una resistencia J !.*- codificada (no mostrada) que es construida para disminuir el voltaje aplicado entre los electrodos de retorno y de coagulación 806, 848. Además, se pueden emplear para este propósito circuitos 5 eléctricos . Por supuesto, para algunos procedimientos, la sonda normalmente no requerida de un elemento de reducción de voltaje. De manera alternativa, la sonda puede incluir, si se desea, un elemento o 10 circuito para incrementar el voltaje. De manera alternativa o adicional, el cable 22 que acopla el suministro de energía 28 a la sonda, se puede utilizar como un elemento de reducción de voltaje (figura 1) . El cable tiene una capacitancia 15 inherente que puede ser utilizada para reducir el voltaje de suministro de energía, si el cable es colocado en el circuito eléctrico entre el suministro de energía, los electrodos activos y el electrodo de retorno. En esta modalidad, el cable 22 20 puede ser utilizado solo, o en combinación con uno de los elementos de reducción de voltaje mencionados anteriormente, por ejemplo, un capacitor. Además, se debe observar que la presente invención puede ser utilizada con un suministro de energía que está 25 adaptado para aplicar dos diferentes voltajes dentro 'del rango seleccionado para el tratamiento de tejido. En esta modalidad, puede no ser deseado un elemento o circuito de reducción de voltaje. En uso, los instrumentos electroquirúrqicos de las figuras 45A a 45D, pueden ser utilizados para tratar el tejido dentro del disco 822. En particular, el instrumento electroquirúrqico 800 puede ser utilizado para tratar discos dañados (por ejemplo, herniados, abultados, fisurados, protuberantes o similares), desnervar nervios selectivos incrustados en el ani l l o, cauterizar tejidos de granulación que crece en el interior del ani l l o , sellar fisuras a lo largo de la superficie interna del ani l l o , y similares. Preferentemente, la sonda electroquirúrgica 800 puede lograr estos resultados en una forma mínimamente destructiva, para mantener el contenido de agua y masa del tejido dentro del disco. Por supuesto, la presente invención también puede ser adaptada para extirpar tejido o reducir el contenido de agua dentro del tej ido . En modalidades preferidas, la sonda electroquirúrgica 800 minimiza la extirpación del núcleo pulposo 821, moviéndose a lo largo de la superficie interna del anillo822. Por lo tanto, después de que la punta distal de la sonda electroquirúrgica es insertada en el disco 820 (figura 45), la punta distal 837 puede ser conducida a lo largo de la interfase entre el anil l o y el núcleo pulposo 821. Haciendo referencia ahora a la figura 47, en la mayoría de los métodos el terapeuta coloca el electrodo activo 804, en forma adyacente a la superficie del tejido que será tratada (por ejemplo, un disco espinal) . El suministro de energía es activado para proporcionar un voltaje de extirpación entre los electrodos activo y de retorno 804, 806 y un voltaje de coagulación o calentamiento térmico entre los electrodos de coagulación y retorno 806, 848. Posteriormente, el fluido eléctricamente conductivo puede ser proporcionado alrededor del electrodo activo 804, en la unión entre los electrodos activo y de retorno 804, 806 para proporcionar una trayectoria de flujo de corriente entre ellos . Esto se puede lograr en una variedad de formas, tal como se mencionó anteriormente. El electrodo activo 804, posteriormente es avanzado a través del espacio izquierdo mediante el tejido extirpado para formar un canal en el disco. Durante la extirpación, la corriente eléctrica entre el electrodo de coagulación y de retorno, normalmente no es suficiente para originar daño alguno a la superficie del tejido, ya que estos electrodos pasan a través de la superficie del tejido en el canal creado por el electrodo activo 804. Una vez que el terapeuta ha formado el canal para la profundidad adecuada, detendrá el avance del electrodo activo, y ya sea mantendrá el instrumento en su luqar durante aproximadamente de 5 a 30 segundos, o puede remover inmediatamente del canal la punta distal del instrumento (ver la descripción detallada de esto que se encuentra más adelante) . En cualquier caso, cuando el electrodo activo ya no avanza, se detendrá eventualmente la extirpación del tejido. Antes de entrar al canal formado por el electrodo activo 804, existe un circuito abierto entre los electrodos de retorno y coagulación 806, 848. Una vez que el electrodo de coagulación 848 entra en este canal, la corriente eléctrica fluirá desde el electrodo de coagulación 848, a través del tejido que rodea el canal, hasta el electrodo de retorno 806. Esta corriente eléctrica calentará el tejido que rodea inmediatamente el canal para coagular cualquier vaso cortado en la superficie del canal. Si el terapeuta lo desea, el instrumento puede ser mantenido dentro del canal durante un período de tiempo para crear una lesión alrededor del canal . En una modalidad de ejemplo, una vez que la punta distal 837 de la sonda electroquirúrgica 800 tiene canales a través del ani l l o fibroso 822, la punta distal 837 puede ser conducida o flexionada para moverla a lo largo de la superficie interna del ani l l o fibroso 822. Tal como se muestra en las figuras 48A y 48B, el aparato electroquirúrgico es avanzado en el disco y el terapeuta puede conducir en forma simultanea la punta distal desde el extremo próximo del aparato electroquirúrgico (no mostrado). Tal como se observó anteriormente, la punta distal del aparato electroquirúrgico es conducida o flexionada preferentemente alrededor de la superficie interna del ani l l o822 . El terapeuta puede utilizar fluoroscopía para monitorear la posición y el movimiento del extremo distal de la sonda. De manera alternativa, el terapeuta puede insertar un aparato de generación de imagen o transductor directamente en el disco para monitorear la posición de la formación de electrodos. El aparato de generación de imagen (no mostrado) puede ser colocado en la sonda electroquirúrgica o puede ser un instrumento por separado. En otras modalidades, en lugar de la punta distal conducible 837, la punta distal de la sonda electroquirúrgica 800 puede estar compuesta de un material de memoria de forma que puede ser formado previamente para tener la curva aproximada de la superficie interna del ani l l o . La punta de memoria de forma puede ser inclinada hasta una configuración curva predoblada, para que en la ausencia de una fuerza de enderezamiento (por ejemplo, dentro del ani l l o , dentro de un tubo o similar) la punta distal se incline hasta la configuración curva. Por ejemplo, después de que se ha creado un corredor de operación para el sitio objetivo, la sonda electroquirúrgica puede ser movida en forma adyacente a la superficie exterior del anill o . El electrodo activo puede canalizarse a través del ani l l o fibroso 822, tal como se describió anteriormente. Una vez que la punta distal 837 entra al núcleo pulposo 821, la punta distal ya no estará restringida en la configuración substancialmente recta mediante el ani l l o fibroso resistente 822 y la punta distal se inclinará hacia su configuración curva predoblada. Conforme el aparato electroquirúrgico avanza en el disco 820, la punta distal inclinada estimula al instrumento electroquirúrgico para seguir la superficie interna curva 839 del anill o fibroso . Tal como se describió con mayor detalle anteriormente, una vez que la sonda electroquirúrgica ha sido conducida a la posición objetivo, se puede suministrar el voltaje de alta frecuencia entre el electrodo (s) activo y el electrodo (s) de retorno en un modo bipolar o en un modo monopolar para tratar la superficie interna 839 del anillo fibroso . En alguna modalidades, se puede proporcionar al electrodo activo un fluido eléctricamente conductivo, tal como solución salina isotónica. Tal como se observó anteriormente, en procedimientos que requieren la extirpación de tejido, el tejido es removido mediante procesos de disociación o desintegración molecular. En estas modalidades, el voltaje de alta frecuencia que se aplica al electrodo (s) activo es suficiente para vaporizar el fluido eléctricamente conductivo entre el electrodo (s) activo y el tejido. Dentro del fluido vaporizado, se forma un plasma ionizado y partículas cargadas (por ejemplo, electrones), son aceleradas hacia el tejido para originar el rompimiento o desintegración molecular de varias capas celulares del tejido. Esta disociación molecular está acompañada de la remoción volumétrica del tejido. El rango corto de partículas cargadas aceleradas dentro de la capa de plasma, confina el proceso de disociación molecular a la capa de la superficie para minimizar el daño y necrosis al tejido del disco espinal subyacente. En modalidades monopolares, el fluido conductivo necesita ser únicamente suficiente para rodear el electrodo activo y para proporcionar una capa de fluido entre el electrodo y el tejido. En modalidades bipolares, el fluido conductivo genera preferentemente una trayectoria de flujo de corriente entre el electrodo (s) activo y el electrodo (s) de retorno. Dependiendo del procedimiento, la superficie interna 839 del ani ll o puede ser extirpada, contraída, sellada o similar. Por ejemplo, se puede utilizar voltaje de alta frecuencia para desnervar los receptores de dolor en una fisura en el ani l l o fibroso , desactivar los neurotransmisores, desactivar las enzimas sensibles al calor, desnervar los nervios incrustados en la pared del ani l l o fibroso, extirpar el tejido de granulación en el anillo fibroso, contraer colágeno en el anillo fibroso o similar.

Claims

NOVEDAD DE LA INVENCIÓN Habiendo descrito la presente invención, se considera como novedad y por lo tanto, se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes: REIVINDICACIONES 1. Un método para tratar discos intervertebrales : colocando un electrodo activo adyacente a un disco; aplicar voltaje de alta frecuencia entre el electrodo activo y un electrodo de retorno, siendo suficiente el voltaje de alta frecuencia para extirpar el tejido del disco; durante el paso de aplicación, avanzar el electrodo activo en el tejido del disco para generar un espacio dentro del tejido; y remover el electrodo activo del espacio dentro del tejido. 2. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque además comprende, durante el paso de remoción, aplicar voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno, siendo suficiente el voltaje de alta frecuencia para coagular la sangre en la superficie del tejido que rodea el espacio. 3. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque además comprende proporcionar un fluido eléctricamente conductivo alrededor del electrodo activo y entre los electrodos activos y de retorno antes del paso de aplicación. 4. El método de conformidad con la reivindicación 3, caracterizado porque además comprende generar una trayectoria de flujo de corriente entre los electrodos activos y de retorno con el fluido eléctricamente conductivo. 5. El método de conformidad con la reivindicación 1, en donde el electrodo activo comprende un solo electrodo activo en el extremo distal de un eje. 6. El método de conformidad con la reivindicación 1, en donde el electrodo activo comprende una pluralidad de terminales de electrodo eléctricamente aisladas en el extremo distal de un eje 7. El método de conformidad con la reivindicación 3, caracterizado porque además comprende la aspiración de fluido del sitio obj etivo . El método de conformidad con la reivindicación 2, en donde el voltaje de alta frecuencia durante el paso de remoción es suficiente para dañar térmicamente la superficie del tejido del disco que rodea el espacio. 9. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque además comprende la traslación axial del electrodo activo para formar un agujero a través de al menos una parte del tejido del disco. 10. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque además comprende trasladar en forma transversal el electrodo activo relativo al tejido del disco para formar un canal a lo largo de la superficie del disco . 11. El método de conformidad con la reivindicación 1, en donde los electrodos activos y de retorno ambos están localizados en un eje de un instrumento electroquirúrgico. 12. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque además comprende introducir al disco, al menos una parte del extremo distal del eje a través de una penetración percutánea en el paciente. 13 El método de conformidad con la reivindicación 1, en donde el electrodo de retorno está espaciado en forma axial al menos aproximadamente 1.0 mm del electrodo activo. 14. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque además comprende durante el paso de remoción, desactivar el electrodo activo y aplicar un diferencia de voltaje de alta frecuencia entre un segundo electrodo activo y uno o más electrodos de retorno en el instrumento del eje. 15. El método de conformidad con la reivindicación 14, en donde el segundo electrodo activo está espaciado en forma próxima del electrodo de retorno. 16 El método de conformidad con la reivindicación 15, en donde el instrumento comprende un segundo electrodo de retorno espaciado en forma próxima al segundo electrodo activo, en donde el método comprende, durante el paso de remoción, aplicar una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre el segundo electrodo activo y el primero y segundo electrodos de retorno. 17. El método de caracterizado porque además comprende, durante el paso de remoción, desactivar el electrodo activo y aplicar una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre el electrodo de retorno en el eje del instrumento y un electrodo de retorno de dispersión acoplado a una superficie externa del paciente. 18. Un método para tratar discos intervertebrales que comprende: colocar un electrodo activo adyacente a, o dentro, del disco espinal del paciente; y aplicar voltaje de alta frecuencia entre el electrodo activo y un electrodo de retorno, siendo suficiente el voltaje de alta frecuencia para modificar una estructura del tejido dentro del disco espinal, para reducir un volumen del disco espinal. 19. El método de conformidad con la reivindicación 18, en donde el paso de aplicación comprende, aplicar suficiente voltaje entre los electrodos activos y de retorno para dañar térmicamente la estructura del tejido. 20. El método de conformidad con la reivindicación 18, caracterizado porque además comprende, previo al paso de aplicación, extirpar una parte de la estructura del tejido para formar un espacio dentro de la estructura del tejido, y posteriormente aplicar suficiente voltaje de alta frecuencia para modificar la superficie que rodea en forma inmediata el espacio. 21. El método de conformidad con la reivindicación 18, caracterizado porque además comprende reducir un volumen suficiente del disco espinal para descomprimir un nervio en o alrededor del disco espinal. 22. Un método para tratar un disco intervertebral degenerativo, caracterizado porque el método comprende: colocar uno o más electrodos activos adyacentes a nervios seleccionados incrustados en las paredes de un disco intervertebral; colocar uno o más electrodos de retorno en los alrededores de los electrodos activos en o alrededor del disco intervertebral; y aplicar una suficiente diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno, para desnervar los nervios seleccionados. 23. Un método para tratar discos intervertebrados degenerativos, en donde el método comprende : colocar uno o más electrodo (s) activos adyacentes a o dentro del núcleo pulposo de una intervértebra; colocar uno o más electrodo (s) de retorno en los alrededores de electrodo (s) activo (s) dentro o alrededor de los discos intervertebrales; y aplicar una suficiente diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activo y de retorno para reducir el contenido de agua del núcleo pulposo y contraer las fibras de colágeno dentro del núcleo pulposo para apretar el disco. 24. Un método para tratar discos intervertebrales degenerativos, caracterizado porque el método comprende: colocar uno o más electrodos activos adyacentes a una fisura anular en la pared interna del ani l l o fibroso de un disco intervertebral; colocar uno o más electrodos de retorno en los alrededores de electrodo (s) activo dentro o alrededor de los discos intervertebrales; y aplicando una diferencia suficiente de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno para contraer las fibras de colágeno en la fisura anular. 25. Un sistema para tratar discos intervertebrales, que comprende: un instrumento electroquirúrgico que tiene un eje con una porción de extremo próxima y una porción de extremo distal; un ensamble de electrodos que comprende al menos un electrodo activo colocado en la parte distal del eje, y al menos un electrodo de retorno colocado en el eje y espaciado axialmente del electrodo activo; un electrodo de coagulación; y un suministro de energía de alta frecuencia acoplado a los electrodos activo, de retorno y al tercero, teniendo la capacidad del suministro de energía de aplicar una primera diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno suficiente para extirpar un tejido, y una segunda diferencia de voltaje de alta frecuencia entre el electrodo de retorno y el tercer electrodo suficiente para coagular la sangre e insuficiente para extirpar un tejido. 26. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde el electrodo de coagulación está colocado en el eje y espaciado en forma axial del electrodo de retorno. 27. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde la porción del extremo distal del eje está diseñada para suministrar a un disco espinal a través de una abertura percutánea en el paciente. 28. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, caracterizado porque además comprende un elemento de reducción de voltaje acoplado entre la fuente de energía y el electrodo de coagulación para reducir el voltaje aplicado al electrodo de coagulación. 29. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde el electrodo de coagulación comprende un electrodo de retorno de dispersión, configurado para adherirse a una superficie de la piel externa del paciente. 30. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde la energía se aplica a la primera y segunda diferencias de voltaje de alta frecuencia al mismo tiempo. 31. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde el electrodo de coagulación está localizado en el eje del instrumento y espaciado en forma axial de los electrodos activos y de retorno. 32. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, caracterizado porque además comprende un conmutador para mover entre un modo de extirpación, en donde el tercer electrodo es desactivado y el suministro de energía aplica una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre los electrodos activos y de retorno suficiente para extirpar el tejido, y un modo térmico, en donde el electrodo activo es desactivado y el suministro de energía aplica una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre el electrodo de retorno y el tercer electrodo suficiente para coagular la sangre y suficiente para extirpar el tejido. 33. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde la segunda diferencia de voltaje de alta frecuencia está dentro del rango de aproximadamente 20 a 90 volts rms, y la primera diferencia de voltaje de alta frecuencia está dentro del rango de aproximadamente 150 a 350 volts rms. 34. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde el electrodo de coagulación comprende una banda anular espaciada en forma próxima del electrodo de retorno y que tiene una superficie expuesta substancialmente lisa para reducir las densidades de corriente en la superficie . 35. El sistema de conformidad con la reivindicación 25, en donde la superficie expuesta del electrodo de coagulación tiene un área de superficie más grande que la superficie expuesta del electrodo de retorno. 36. Un método para tratar un disco dentro de la espina de un paciente, comprendiendo la espina una duramater que rodea una médula espinal, en donde el método comprende: colocar al menos un electrodo activo dentro de la proximidad cercana de un disco en la espina del paciente; aislar la duramater del electrodo activo; y aplicar una diferencia de voltaje de alta frecuencia entre el electrodo activo y un electrodo de retorno, siendo suficiente la diferencia de voltaje para extirpar al menos una parte del disco. 37. El método de conformidad con la reivindicación 36, caracterizado porque el método además comprende introducir una sonda electroquirúrqica a través de una abertura en el anill odel disco, estando colocado el electrodo activo en un lado activo de la sonda electroquirúrgica 38. Un método para realizar una cirugía espinal, caracterizado porque el método además comprende : colocar un instrumento electroquirúrgico en proximidad cercana a un disco espinal, teniendo el instrumento un electrodo activo y un electrodo de retorno; suministrar un fluido eléctricamente conductivo hacia una punta distal del instrumento electroquirúrgico; suministrar una energía eléctrica de alta frecuencia al electrodo activo, de modo tal que el fluido conductivo complete una trayectoria de flujo de corriente entre el electrodo activo y el electrodo de retorno; y aspirar el fluido conductivo a través de un lumen de aspiración, en donde un extremo distal del lumen de aspiración es colocado en forma próxima al electrodo de retorno. 39. El método de conformidad con la reivindicación 38, en donde el extremo distal del lumen de aspiración está espaciado del disco espinal . 40. El método de conformidad con la reivindicación 38, caracterizado porque además comprende reducir el tamaño del tejido que es aspirado a través de un lumen de aspiración, con un electrodo de aspiración. 41. Un aparato electroquirúrqico para tratar tejido dentro de la espina de un paciente, en donde el aparato comprende: un eje que comprende una porción de extremo distal que comprende un lado activo y un lado no activo, en donde el eje define un eje longitudinal; por lo menos un electrodo activo colocado en un lado activo de la porción del extremo distal del ej e, un aislante colocado en el lado no activo de la porción de extremo distal del eje, estando colocado el aislante para aislar una duramater de la espina del electrodo activo; un electrodo de retorno; y una fuente de voltaje de alta frecuencia que crea una diferencia de voltaje entre el electrodo activo y el electrodo de retorno para tratar el tej ido . 42. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, en donde el electrodo activo se extiende en forma substancialmente ortogonal al eje longitudinal del eje. 43. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, en donde el electrodo activo comprende una formación de electrodos colocada cerca del extremo distal del eje, incluyendo en la formación una pluralidad de electrodos activos eléctricamente aislados colocados en una superficie de contacto. 44. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, en donde la porción del extremo distal del eje es curvo o doblado. 45. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, en donde el aislante está colocado en forma substancialmente opuesta al electrodo activo. 46. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque además comprende un elemento de suministro de fluido que define una trayectoria de fluido en contacto eléctrico con el electrodo de retorno y el electrodo activo para qenerar una trayectoria de flujo de corriente entre el electrodo de retorno y el electrodo activo. 47. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, en donde el voltaje de alta frecuencia es suficiente para extirpar una parte del núcleo pulposo dentro del disco. 48. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, en donde el aparato sirve para contraer las fibras de colágeno dentro del núcleo pulposo dentro del disco. 49. El aparato de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque además comprende un elemento de soporte eléctricamente aislado que se extiende desde la porción del extremo distal del eje, estando montado el electrodo activo al elemento de soporte. 50. Un aparato para realizar una cirugía espinal, en donde el aparato comprende: un eje que define una porción de extremo distal ; al menos un electrodo activo colocado en la porción de extremo distal del eje; un electrodo de retorno colocado en forma próxima al electrodo activo; un lumen de suministro de fluido que suministra un fluido conductivo a un punto distal del electrodo de retorno; una fuente de energía de alta frecuencia configurada para crear una diferencia de voltaje ,s entre el electrodo activo y el electrodo de retorno; y un lumen de aspiración que comprende una abertura colocada en forma próxima al electrodo de 5 retorno, en donde el lumen de aspiración es configurado para aspirar el fluido conductivo a través del electrodo de retorno, para completar una trayectoria de flujo de corriente entre el electrodo activo y el electrodo de retorno. 10 51. El aparato de conformidad con la reivindicación 50, en donde el lumen de suministro de fluido y el lumen de aspiración tienen una forma semianular . 52. El aparato de conformidad con la 15 reivindicación 50, en donde el lumen de suministro de fluido y el lumen de aspiración se extienden alrededor del eje. 53. Un aparato para tratar discos intervertebrales, en donde el aparato comprende: 20 un eje maniobrable que define una porción de extremo distal, en donde la porción de extremo distal del eje maniobrable es movible a una configuración curva que se aproxima a la curvatura de la superficie interna de un anill o fibroso; al menos un electrodo activo colocado en la porción de extremo distal del eje; un electrodo de retorno colocado en forma próxima al electrodo activo; y una fuente de energía de alta frecuencia configurada para crear una diferencia de voltaje entre el electrodo activo y el electrodo de retorno. 54. El aparato de conformidad con la reivindicación 53, caracterizado porque además comprende un lumen de suministro de fluido configurado para suministrar un fluido conductivo al electrodo activo. 55. El aparato de conformidad con la reivindicación 53, caracterizado porque además comprende un lumen de aspiración adaptado para aspirar el fluido conductivo adyacente al electrodo activo . 56. El aparato de conformidad con la reivindicación 53, caracterizado porque además comprende un electrodo de coaqulación acoplado a la fuente de energía de alta frecuencia. 57. El aparato de conformidad con la reivindicación 56, en donde la fuente de voltaje de alta frecuencia está configurada para suministrar un voltaje de alta frecuencia al electrodo de coagulación que no es suficiente para extirpar un tej ido . RESUMEN La invención se refiere a sistemas, aparatos, métodos para ablación, resección, aspiración, ?*#- encogimiento de colágeno, hemostasis de tejido y 5 otras estructuras corporales en cirugía de la espina abierta y endoscópica. En particular la presente invención incluye una técnica de canalización en la cual se forman perforaciones pequeñas o canales dentro de los discos de la espina dorsal, y se 10 aplica energía térmica a la superficie del tejido que rodea inmediatamente estas perforaciones o canales para causar el daño térmico a la superficie del tejido, endureciendo de este modo la estructura f del tejido que las rodea para reducir el volumen del 15 disco y aliviar la presión en los nervios que la rodean. Se aplica voltaje de alta frecuencia entre uno o más electrodos activos (362), y uno o más electrodos de retorno (360) para remover o extirpar volumétricamente al menos una porción del tejido del 20 disco. Los electrodos activos son avanzados a través del espacio dejado por el tejido extirpado para formar un canal, una perforación, "divot" u otro espacio en el tejido del disco. Además, el voltaje de alta frecuencia actúa en una profundidad 25 controlada de calentamiento térmico del tejido que O i/ 1 U ft rodea la perforación para disminuir el volumen y/o la estructura del disco endurecida, aliviando de este modo el dolor de cuello o espalda. ©I C 1