MD948Z - Metodă de instalare simultană ghidată a implantelor dentare de stadiul doi - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la stomatologie, în special la implantologia dentară şi poate fi utilizată pentru instalarea simultană ghidată a implantelor dentare de stadiul doi.Conform invenţiei, metoda constă în aceea că include două etape, la prima etapă se efectuează anestezia locală şi regională, se efectuează inciziile vestibulare, se decolează lamboul mucoperiostal până la punerea în evidenţă a marginilor alveolelor dinţilor supuşi extracţiei, apoi se extrage dintele, se examinează alveola, se înlătură ţesutul granular şi eventualele eschile radiculare. Apoi cu o freză dentară gradată se determină adâncimea alveolei, iar cu ajutorul osteotoamelor gradate după lungime şi diametru se determină traiectul şi unghiul canalului alveolei, totodată se introduc consecutiv osteotoame de diferite diametre şi se selectează osteotomul astfel încât spaţiul între el şi peretele alveolei de partea vestibulară să constituie 2 mm, se selectează un implant de un diametru identic osteotomului selectat şi totodată cu o lungime mai mare decât adâncimea alveolei, se introduce implantul cu exteriorizarea lui în regiunea apicală pentru stabilizare primară, în corpul implantului se înşurubează un conformator gingival standard cu lungimea de 4 mm şi cu dispozitivul Periotest Classic se apreciază stabilitatea primară a implantului, după care se înlătură conformatorul şi se înşurubează şurubul de acoperire. A doua etapă se efectuează la mandibulă peste 3…4 luni, la maxilă - peste 4…6 luni, care constă în aceea că se face o incizie pentru evidenţierea platformei implantului şi a marginilor apofizei alveolare, se apreciază starea ţesuturilor adiacente şi a spaţiului periimplantar şi se înşurubează conformatorul gingival, după care se apreciază stabilitatea secundară a implantelor.

Description

Invenţia se referă la stomatologie, în special la implantologia dentară şi poate fi utilizată pentru instalarea simultană ghidată a implantelor dentare de stadiul doi.

Este cunoscută instalarea implantelor dentare endoosoase în doi timpi, propusă de către P. Branemark, care a devenit clasică în implantologia orală. Ea prevede extragerea dinţilor afectaţi, inserarea implantelor peste 6...12 luni după extracţia dentară, totodată instalarea implantelor se efectuează pe o perioadă de „aşteptare" a integrării implantelor, la mandibulă 3...4 luni, la maxilă 4...6 luni [1].

Este cunoscută, de asemenea, instalarea implantelor dentare endoosoase în doi timpi chirurgicali, care prevede extragerea dinţilor afectaţi, iar peste 6...12 luni după extracţia dentară se efectuează decolarea lambourilor mucoperiostale şi înlăturarea din alveolă a ţesutului de granulaţie, apoi se instalează implantul, în spaţiul dintre peretele alveolei şi implant se introduc grefe pentru fixarea implantului. După perioada de „aşteptare” a integrării implantelor, la mandibulă 3...4 luni, la maxilă 4...6 luni, se efectuează a doua etapă [2].

Astfel, conform acestor metode, dezavantajul este că tratamentul protetic poate fi iniţiat cel puţin peste 10...16 luni după pierderea dinţilor. În această perioadă pacienţii au un disconfort funcţional şi estetic, fapt ce a impus efectuarea cercetărilor pentru a scurta acest termen, cu obţinerea unei rate înalte de succes. Totodată, decolarea lambourilor mucoperiostale este traumatică, are loc înlăturarea prin chiuretare a conţinutului alveolei aflate în faza de vindecare, ceea ce duce la o reabilitare mai întârziată a pacienţilor. În această perioadă apofiza alveolară suferă o resorbţie considerabilă şi condiţiile de instalare a implantelor devin dificile.

Timpul optimal pentru instalarea implantelor după extracţia dentară a fost şi este intens discutat în literatura de specialitate. Sunt descrise diverse metode, fiecare din ele aducând argumente pro sau contra protocolului de instalare la concret discutat. Unul din ele este inserarea implantului în alveolă la finele extracţiei dentare. La a treia Conferinţă de Consensus (a. 2003) a Grupului Internaţional de cercetări ştiinţifice în Implantologie „ITI” acest protocol a fost numit instalare imediată sau instalare Tip I [3].

În prezent această definiţie în implantologia dentară este unanim acceptată. Graţie reducerii numărului de intervenţii chirurgicale, costului şi timpului de tratament popularitatea Tip I de instalare a implantelor este în ascensiune. Însă autorii menţionează că la instalarea implantelor în aşa mod pot exista diverse dificultăţi în obţinerea stabilităţii primare. Într-un alt studiu recent a fost demonstrat că la 35% implante instalate imediat nu a fost obţinută o stabilitate primară satisfăcătoare.

Este bine cunoscut că la instalarea imediată între implant şi pereţii alveolei inevitabil se formează un spaţiu, forma şi dimensiunile căruia sunt în directă dependenţă de gradul incongruenţei dintre alveolă şi parametrii implantului inserat. În această situaţie pot fi compromise stabilitatea primară şi, respectiv, osteointegrarea implantului. Pentru a evita acest spaţiu sau a-l micşora, până în prezent erau selectate implante cu diametrul mai mare întru obţinerea contactului cu pereţii alveolei, inclusiv la coama apofizei alveolare. Micşorând acest spaţiu prin instalarea imediată a implantelor cu diametru mai mare, şi anume după extracţia dintelui se instalează implantele pe o perioadă de „aşteptare" a integrării implantelor, la mandibulă 3...4 luni, la maxilă 4...6 luni [4].

Mai este cunoscută metoda de instalare a implantelor dentare endoosoase, care prevede extragerea dinţilor afectaţi, inserarea imediată a implantelor, pe o perioadă de integrare a implantelor, la mandibulă 3...4 luni, la maxilă 4...6 luni, iar spaţiul periimplantar se augmentează cu membrane de colagen [5].

Dezavantajele metodelor cunoscute constau în riscul sporit de fracturare a peretelui alveolar şi resorbţia pronunţată a corticalei vestibulare cu ulterioara deplasare spre apical a mucoasei periimplantare.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode de instalare imediată ghidată a implantelor dentare endoosoase de stadiul doi, care ar evita complicaţiile posibile postimplantare, cum sunt fracturarea peretelui alveolar, resorbţia osului vestibular periimplantar, cu micşorarea timpului de reabilitare.

Esenţa metodei constă în aceea că include două etape, la prima etapă se efectuează anestezia locală şi regională, se efectuează inciziile vestibulare, se decolează lamboul mucoperiostal până la punerea în evidenţă a marginilor alveolelor dinţilor supuşi extracţiei, apoi se extrage dintele, se examinează alveola, se înlătură ţesutul granular şi eventualele eschile radiculare. Apoi cu o freză dentară gradată se determină adâncimea alveolei, iar cu ajutorul osteotoamelor gradate după lungime şi diametru se determină traiectul şi unghiul canalului alveolei, totodată se introduc consecutiv osteotoame de diferite diametre şi se selectează osteotomul astfel încât spaţiul între el şi peretele alveolei de partea vestibulară să constituie 2 mm, se selectează un implant de un diametru identic osteotomului selectat şi totodată cu o lungime mai mare decât adâncimea alveolei, se introduce implantul cu exteriorizarea lui în regiunea apicală pentru stabilizare primară, în corpul implantului se înşurubează un conformator gingival standard cu lungimea de 4 mm şi cu dispozitivul Periotest Classic se apreciază stabilitatea primară a implantului, după care se înlătură conformatorul şi se înşurubează şurubul de acoperire. A doua etapă se efectuează la mandibulă peste 3…4 luni, la maxilă - peste 4…6 luni, care constă în aceea că se face o incizie pentru evidenţierea platformei implantului şi a marginilor apofizei alveolare, se apreciază starea ţesuturilor adiacente şi a spaţiului periimplantar şi se înşurubează conformatorul gingival, după care se apreciază stabilitatea secundară a implantului.

Avantajele metodei revendicate constau în aplicarea imediată a implantelor dentare endoosoase de stadiul doi sau demontabile, adică imediat după extracţia dintelui, ceea ce micşorează perioada de tratament protetic; aplicarea ghidată a corpului implantului după determinarea traiectului duce la păstrarea unui spaţiu optimal periimplantar cu evitarea resorbţiei osului vestibular periimplantar, formarea unui cheag în jurul corpului implantului şi a calusului periimplantar, ce duce la o stabilitate eficientă; totodată în alveola cu adâncimea preliminar determinată, se instalează imediat corpul implantului cu exteriorizarea lui în regiunea apicală pentru stabilizarea lui primară.

Recent la instalarea imediată prin cercetări experimentale şi clinice a fost studiat gradul de resorbţie a osului periimplantar de la creasta alveolară în dependenţă de mărimea spaţiului dintre corticala vestibulară şi implant. S-a observat că cu cât e mai mică distanţa dintre pereţii alveolei şi implant, cu atât e mai pronunţată resorbţia corticalei vestibulare cu ulterioara deplasare spre apicală a mucoasei periimplantare (Sanz M., Cecchinato D., Ferrus J., Pjetursson B., Lang N.P. & Lindhe J. (2010) A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clinical Oral Implants Research 21, p.13-21). Grosimea corticalei externe este un alt factor care influenţează gradul de resorbţie a peretelui vestibular al alveolei la instalarea imediată a implantelor (Ferrus J., Cecchinato D., Pjetursson B., Lang N.P., Sanz, M. & Lindhe J. (2010) Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clinical Oral Implants Research 21, p. 22-29).

Spinato S. şi colaboratorii lui au demonstrat că la extracţia dinţilor, alveolele cărora au peretele vestibular mai subţire de 1mm, atrofia ulterioară a apofizei alveolare este cu mult mai pronunţată (Spinato S., Galindo-Moreno P., Zaffe D., Bernardello F. & Soardi C. M. (2012) Is socket healing conditioned by buccal plate thickness? A clinical and histologic study 4 months after mineralized human bone allografting Clinical Oral Implants Research doi: 10.1111/clr.12073). Spray J. şi colaboratorii lui au observat că la instalarea implantelor în mod convenţional resorbţia pe verticală a osului vestibular este în dependenţă de grosimea lui (Spray, J.R., Black, C.G., Morris, H.F. & Ochi, S. (2000) The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Annals of Periodontology, 5, 119-128). Cea mai mare pierdere de os autorii au constatat în cazurile când la instalarea implantelor grosimea osului vestibular era mai mică de 1,4 mm. Din contra, pierderi de os pe verticală n-au fost atestate atunci când osul vestibular are o grosime mai mare de 1,8 mm. Acest fapt a fost confirmat ulterior şi într-un experiment pe câini (Qahash M., Susin C., Polimeni G., Hall J. & Wikesjo U.M. (2008) Bone healing dynamics at buccal peri-implant sites. Clinical Oral Implants Research 19, 166-172).

În baza acestor studii autorii au concluzionat că la finele instalării implantelor (Tip 1) în apofiza alveolară vindecată osul din partea vestibulară trebuie să aibă o grosime de cel puţin 2 mm. Pentru a obţine acest deziderat este necesar de a lua în consideraţie grosimea apofizei alveolare, precum şi diametrul implantului preconizat pentru implantare. La instalarea imediată (Tip 1) a implantelor a fost demonstrat că pierderea pe verticală a osului perimplantar, îndeosebi de partea vestibulară, de asemenea este în dependenţă de grosimea pereţilor alveolei. Acest fenomen se manifestă deja pe parcursul primelor 4 luni după instalarea implantelor. Spre deosebire de instalarea convenţională a implantelor în procedeul Tip I între implant şi pereţii alveolei ca regulă se creează un spaţiu. Chen S. şi colaboratorii lui în premieră au menţionat că distanţa mică dintre implant şi peretele vestibular al alveolei contribuie la o mai mare resorbţie pe verticală a osului periimplantar (Chen S.T., Darby I.B. & Reynolds E.C. (2007) A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clinical Oral Implants Research 18, 552-562).

Ei au sugerat ideea că la instalarea imediată spaţiul între platforma implantului şi suprafaţa internă a alveolei să aibă o lăţime de cel puţin 2 mm. Însă autorii nu au luat în consideraţie grosimea peretelui vestibular al alveolei, care, după cum a fost menţionat, are şi el un rol important în menţinerea stabilităţii pe verticală a osului periimplantar. Despre particularităţile studierii acestei întrebări mărturiseşte şi faptul că în unele sectoare ale maxilarelor grosimea peretelui vestibular este mai mică de 2 mm. Autorii au constatat că în sectorul frontal al maxilei în 87% cazuri peretele vestibular are o grosime mai mică de 1mm şi numai în 3% cazuri se întâlnesc pereţi de 2 mm.

Aşadar, conform datelor din literatura de specialitate, la instalarea imediată a implantelor un rol important în prevenirea/diminuarea resorbţiei osului vestibular periimplantar îl au grosimea peretelui extern al alveolei şi lăţimea spaţiului periimplantar vestibular. Actualmente dimensiunea optimală a fiecărui parametru este considerată a fi de 2 mm. Primul parametru (grosimea peretelui vestibular al alveolei) poate fi apreciat la finele extracţiei dentare „ad oculus” sau cu şublerul. Al doilea parametru (spaţiul periimplantar) este variabil şi depinde de: dimensiunile (mezo-distal, buco-lingual) alveolei, diametrul implantului preconizat pentru instalare şi valorile primului parametru.

Metoda se efectuează în modul următor.

Criteriile de includere în studiu a pacienţilor au fost: indicaţiile către extracţie dentară, prezenţa condiţiilor anatomice favorabile pentru instalarea implantelor. Criteriile de excludere: contraindicaţiile către extracţie dentară de ordin local şi general, parodontitele (marginale, apicale) acute sau cronice exacerbate, igiena precară a cavităţii bucale. Starea osului adiacent dinţilor destinaţi pentru extracţie a fost apreciată pe radiogramele retroalveolare şi pe ortopantomogramă (OPG). Anteoperator, timp de un minut, pacienţilor li s-a efectuat lavajul cavităţii bucale cu sol. Clorhexidină de 0,2%. Intervenţia a fost efectuată sub anestezie loco-regională cu soluţie de 4% Articainhidrochlorid+Epinefrinhidrochlorid 1:100.000.

După inciziile sulculare şi verticale vestibulare a fost decolat lamboul mucoperiostal până la punerea în evidenţă a marginilor alveolelor dinţilor (rădăcinilor) programaţi pentru extracţie.

Extracţia a fost efectuată cu traumă minim posibilă. În cazurile când particularităţile anatomice locale sunt nefavorabile (rădăcini încovoiate, corticale subţiri, marginile resturilor radiculare situate apical de creasta alveolară etc.) şi probabilitatea fracturării pereţilor alveolei este mare, extracţia fiind efectuată cu aparatul „ Benex-Control Meisinger” (N. Chele. Metodă de optimizare a condiţiilor locale pentru instalarea implanturilor dentare endoosoase. Medicina stomatologică, nr. 3 (24), 2012, p. 125-139). În studiu au fost incluse numai implantele inserate în alveole cu pereţi integri. Implantele instalate în alveolele cu defecte, care au apărut în timpul extracţiei sau ca rezultat al traumelor şi proceselor inflamatorii precedente, în acest studiu n-au fost incluse. Alveolele postextracţionale au fost minuţios examinate, raclajul pereţilor alveolari fiind evitat. Cu chiuretele de dimensiuni adecvate au fost înlăturate granuloamele, ţesutul granular, eventualele eschile radiculare sau osoase. Cu freza pilot gradată, instalată în piesa în unghi, fără turaţii a fost apreciată distanţa de la fundul alveolei până la marginea ei, la creasta alveolară.

Luând în consideraţie lungimea alveolei şi a osului disponibil periapical (apreciat pe OPG) a fost selectat implantul respectiv cu condiţia că el va depăşi limitele alveolei în partea apicală, obţinându-se o stabilitate primară adecvată a implantului. Ulterior prin intermediul osteotoamelor (gradate după lungime şi diametru), destinate pentru elevarea planşeului sinusului maxilar (acces crestal), introduse în alveolă au fost apreciate diametrul şi unghiul de inserţie a implantului. Lăţimea spaţiului periimplantar a fost apreciată în dependenţă de grosimea peretelui vestibular al alveolei şi diametrul implantului. Cu ajutorul osteotoamelor s-a determinat lungimea şi diametrul viitorului implant prin determinarea unghiului de inserţie a implantului după traiectul canalului alveolar în aşa mod ca lăţimea spaţiului periimplantar vestibular să fie de 2 mm. „Neoalveola” a fost creată cu frezele sistemului respectiv conform recomandărilor producătorului, implantele fiind înfiletate cu cheia dinamometrică, concomitent apreciind forţa de inserţie. În corpul implantului a fost înfiletat un conformator gingival standard cu lungimea de 4 mm, iar cu dispozitivul Periotest Classic (Medizin Gulden, Bensheim Germany) a fost apreciată stabilitatea primară (mecanică) a implantului. După efectuarea acestei proceduri conformatorul gingival a fost înlăturat, s-a instalat şurubul de acoperire şi cu camera digitală au fost create imagini, care redau relaţiile iniţiale ale implantului cu ţesuturile înconjurătoare. Lamboul mucoperiostal a fost deplasat în poziţia iniţială şi aplicate suturi „de direcţie”, evitând tensionarea ţesuturilor.

A doua etapă a fost efectuată la mandibulă peste 3…4 luni, la maxilă peste 4…6 luni. Pentru punerea în evidenţă a platformei implantelor şi a marginilor apofizei alveolare au fost efectuate incizii minim posibile. Vizual a fost apreciată starea ţesuturilor moi adiacente de la coama apofizei alveolare, precum şi vindecarea spaţiului periimplantar. Pentru obiectivizarea schimbărilor cu camera digitală au fost create imagini (similare celor de la prima etapă) şi ulterior analizate în programul Adobe Photoshop.

După înşurubarea conformatoarelor gingivale a fost apreciată stabilitatea secundară (biologică) a implantelor.

Schimbările ţesuturilor (gingivale, osul crestal) periimplantare au fost apreciate clinic, pe imagini şi prin măsurări pe radiograme (OPG, retroalveolare) efectuate anteoperator, după instalarea imediată a implantelor şi înainte de a doua etapă chirurgicală. Eficacitatea metodei elaborate a fost apreciată prin analiza stabilităţii primare şi secundare (mecanice, biologice), schimbărilor spaţiului periimplantar şi a ţesuturilor moi periimplantare.

Conform metodei descrise la 28 pacienţi în diverse sectoare ale maxilarelor în două şedinţe chirurgicale au fost instalate 36 implante. Repartizarea implantelor conform diametrului şi lungimii este redată în tabel.

Tabel

Repartizarea implantelor conform diametrului şi lungimii

L, mm D, mm 10 11,5 13 16 Total 3,75 2 5 7 2 16 4,2 3 8 9 - 20 Total 5 13 16 2 36

Forţa de inserţie a implantelor a variat între 25 şi 50 Ncm, iar valorile periotestului între -2 şi -5, în toate cazurile fiind obţinută o stabilitate primară suficientă. Mărimea maximă a spaţiului periimplantar din partea vestibulară variind între 2,5 şi 3,3 mm. Edemul şi sindromul algic postoperatoriu erau slab pronunţate. Sectoarele, care după aplicarea suturilor "de direcţie” nu au fost acoperite de mucoasă, către a 7…9-a zi s-au vindecat per secundam.

La a doua etapă chirurgicală apofiza alveolară în sectorul cu implantele instalate era acoperită cu gingie cheratinizată fără semne de inflamaţie. După descoperirea implantelor, conform metodei descrise anterior, s-a constatat o vindecare completă a spaţiului periimplantar indiferent de dimensiunile lui apreciate la prima etapă. Osul nou format era contopit cu peretele vestibular al fostei alveole. În 7 cazuri platforma implantului era complet sau parţial acoperită cu os nou format. După deşurubarea şurubului de acoperire şi prelucrarea cavităţii corpului implantului cu antiseptice a fost înfiletat conformatorul gingival şi apreciată stabilitatea biologică a implantului. Valorile periotestului în toate cazurile au fost negative şi au variat între -3 şi - 6.

1. Branemark P., Adell R., Breine U. et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses In: Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969, nr. 3, p. 81-100

2. Schrop L., Kostopoulos L., Wenzel A. Bone Healing Following Immediate Versus Delayed Placement of Titanium Implants into Extraction Sockets: A Prospective Clinical Study. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 2003, nr. 18, p. 189-199

3. Hammerle C., Chen S., Wilson T. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 2004, 19(suppl): p. 26-28

4. Schrop L., Kostopoulos L., Wenzel A. Bone Healing Following Immediate Versus Delayed Placement of Titanium Implants into Extraction Sockets: A Prospective Clinical Study. Int. Journal of Oral Maxillofac Implants, 2003,18, p.189-199

5. Caneva M., Botticelli D., Salata L.A., Souza S.L. S., de Carvalho Cardoso L. & Lang N.P. (2010) Collagen membranes at immediate implants. A istomorphometric study in dogs. Clinical Oral Implants Research 21, p. 891-897

Claims (1)

1. Metodă de instalare simultană ghidată a implantelor dentare de stadiul doi, care include două etape, la prima etapă se efectuează anestezia locală şi regională, se efectuează inciziile vestibulare, se decolează lamboul mucoperiostal până la punerea în evidenţă a marginilor alveolelor dinţilor supuşi extracţiei, apoi se extrage dintele, se examinează alveola, se înlătură ţesutul granular şi eventualele eschile radiculare. Apoi cu o freză dentară gradată se determină adâncimea alveolei, iar cu ajutorul osteotoamelor gradate după lungime şi diametru se determină traiectul şi unghiul canalului alveolei, totodată se introduc consecutiv osteotoame de diferite diametre şi se selectează osteotomul astfel încât spaţiul între el şi peretele alveolei de partea vestibulară să constituie 2 mm, se selectează un implant de un diametru identic osteotomului selectat şi totodată cu o lungime mai mare decât adâncimea alveolei, se introduce implantul cu exteriorizarea lui în regiunea apicală pentru stabilizare primară, în corpul implantului se înşurubează un conformator gingival standard cu lungimea de 4 mm şi cu dispozitivul Periotest Classic se apreciază stabilitatea primară a implantului, după care se înlătură conformatorul şi se înşurubează şurubul de acoperire. A doua etapă se efectuează la mandibulă peste 3…4 luni, la maxilă - peste 4…6 luni, care constă în aceea că se face o incizie pentru evidenţierea platformei implantului şi a marginilor apofizei alveolare, se apreciază starea ţesuturilor adiacente şi a spaţiului periimplantar şi se înşurubează conformatorul gingival, după care se apreciază stabilitatea secundară a implantelor.