MD891Z - Metodă de plastie de sân cu lambou musculocutan unipediculat de muşchi drept abdominal după mastectomie - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la oncologie, şi poate fi utilizată pentru plastie de sân cu lambou musculocutan unipediculat de muşchi drept abdominal după mastectomie la pacientele cu cancer de glandă mamară.Conform invenţiei, metoda revendicată constă în aceea că se efectuează marcajul preoperator al zonei la nivelul glandei mamare mastectomizate, se marchează zona de reexcizie, apoi se efectuează marcajul abdominal al locului de prelevare a lamboului, după care liniile se unesc formând o elipsă, de asemenea se marchează locul de formare a unui tunel, prin care se va efectua transpoziţia lamboului. În timpul operaţiei se efectuează incizia marginii superioare marcate până la aponevroza muşchiului drept abdominal, se decolează acest lambou până la nivelul ultimelor coaste contralaterale, după care se execută tunelul menţionat, se efectuează inciziile conform marcajului, se decolează lamboul din părţile paramediane până la 1 cm de linia albă a abdomenului, apoi din părţile homolaterale până la 1…2 cm lateral de marginea muşchiului drept abdominal. După care se incizează cu 2 cm lateral de linia albă foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului drept abdominal cu păstrarea a 4…5 cm de foiţă anterioară a aponevrozei şi se eliberează pediculul vascular inferior al muşchiului, se mobilizează muşchiul spre partea superioară până la nivelul procesului xifoid. La nivelul marginilor laterale se ligaturează perforantele şi nervii intercostali, după care lamboul se tunelizează şi se plasează în locul receptor, iar pe peretele abdominal anterior suplimentar se aplică un alotransplant dermal pregătit preliminar. Se suturează lamboul la nivelul defectului, iar pe piele în regiunea glandei mamare reconstruite se aplică un plasture hipoalergen pe suport de material neţesut cu adeziv pe bază de poliacrilat.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la oncologie, şi poate fi utilizată pentru plastie de sân cu lambou musculocutan unipediculat de muşchi drept abdominal după mastectomie la pacientele cu cancer de glandă mamară.

Este cunoscută metoda de plastie de sân cu lambou musculocutan unipediculat de muşchi drept abdominal după mastectomie, care constă în aceea că pacienta este pozitionată pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu braţele sub un unghi de 60°C faţă de corp, cu posibilitatea de a fi ridicată în şezut în timpul operaţiei.

Abordul zonei receptoare se face în funcţie de localizarea cicatricii:

• dacă cicatricea se află în poziţie oblică sau joasă, pregătirea zonei mastectomizate începe cu excizia cicatricii (care se transmite la examen histopatologic);

• dacă cicatricea este transversală, odată cu excizia ei se poate exciza şi tegument din cadranul inferomedial pentru poziţionarea lamboului într-o pozitie ideală, oblică;

• dacă cicatricea este verticală sau este localizată în poziţie înaltă, se foloseşte un alt mod de abord, la 2 cm superior de viitorul şanţ inframamar.

Se disecă lambourile cutanate superior şi inferior până la nivelul marcajelor preoperatorii, cu verificarea viabilităţii acestora. Spre lateral decolarea nu trebuie să depăşească linia axilară anterioară. Se verifică patul receptor, căutându-se eventuale recidive, se spală cu soluţie antibiotică şi se acoperă cu un câmp, până la transferul lamboului.

Incizia abdomenului începe cu incizia pe marginea superioară a elipsei, aprofundată până la nivelul aponevrozei, apoi se decolează lamboul abdominal superior până la nivelul procesului xifoidian al sternului şi al şanţului inframamar. Se practică apoi incizia la nivelul marginilor inferioare şi laterale ale elipsei, până la nivelul aponevrozei. Se începe decolarea lambourilor centripet, de la periferie spre centru, dinspre partea opusă pediculului. Decolarea se opreşte la nivelul marginii laterale a muşchiului drept abdominal selectat pentru a fi transferat şi nivelul liniei albe după secţionarea şi ligaturarea perforantelor, în cazul părţii opuse. De partea pediculului se continuă decolarea cu atenţie până la identificarea perforantelor din coloana laterală, la aproximativ 2...3 cm de marginea laterală a muşchiului.

După ligaturarea acestor perforante se practică incizia lamei anterioare a tecii muşchiului drept abdominal, cu disecţia feţei posterioare a muşchiului pe toată lungimea lui. La nivelul unirii treimii inferioare cu treimea medie, pe marginea laterală, se identifică locul de pătrundere a arterei epigastrice inferioare şi se urmăreşte până sub nivelul liniei arcuate, unde se ligaturează şi se secţionează.

Secţiunea masei musculare se face deasupra liniei arcuate pentru a nu pune în pericol integritatea peretelui abdominal inferior, ştiind că la acest nivel nu rămâne ca structură de rezistenţă decât lama anterioară a tecii muşchiului.

Muşchiul se ancorează de lamboul cutaneo-adipos, pentru a nu pune în pericol vascularizarea lui în timpul manevrelor de recoltare.

Se separă muşchiul la nivelul liniei albe şi se izolează ombilicul, care rămâne ataşat de peretele abdominal.

Mobilizarea muşchiului spre proximal până la nivelul procesului xifoidian se face cu atenţie, lăsând pe loc lama posterioară a tecii. La nivelul marginii laterale se disecă şi se ligaturează perforantele din pediculii intercostali, inclusiv nervii intercostali (mai ales al VIII-lea nerv intercostal) pentru a preveni contracţia muşchiului. E bine să se lase spre lateral aproximativ 25...30% din muşchi şi fascie, pentru a facilita închiderea lui.

După disecţia completă a lamboului şi a muşchiului, se verifică perfuzia lui prin aprecierea culorii sângelui de la periferia lamboului: dacă este roşu viu, lamboul este bine perfuzat; dacă este de culoare roşu închis, înseamnă că sunt tulburări de întoarcere venoasă şi este necesar să se facă excizia ţesutului marginal până când se obţine o sângerare de culoare deschisă (DELLA ROVERE, 2004). De asemenea, se poate elimina de acum zona IV, cel mai puţin perfuzată.

În vederea transpoziţionării lamboului la nivelul zonei toracice de reconstruit, se execută un tunel subcutanat, care nu depăşeşte limita medială, suficient de larg cât să intre mâna chirurgului şi să nu afecteze pediculul. Sensul de transpoziţionare a lamboului este antiorar la sânul drept şi orar la sânul stâng. Poziţionarea şi modelarea lamboului se face pe loc, având grijă să nu se pună pediculul în tensiune; excesul se excizează, iar o parte se dezepidermizează pentru a umple depresiunile superioare şi laterale. Orientarea lamboului depinde de mărimea şanţului reconstruit şi de extensia defectului. Un sân normal ca volum şi formă se reconstruieşte cel mai bine orientând lamboul vertical. Odată cu creşterea lăţimii şanţului, lamboul se orientează mai oblic, ajungând transversal când e nevoie să se reconstruiască un sân foarte voluminos. O atenţie deosebită trebuie acordată închiderii peretelui abdominal. Dacă s-a păstrat destul de mult din fascia muşchiului drept abdominal, atunci se poate face închiderea directă, cu fire neresorbabile, groase (de preferinţă, Prolene 1-0), în două straturi. În cazul în care există un defect de aponevroză, acesta poate fi rezolvat prin implantarea unei meşe sintetice. Închiderea peretelui abdominal se face ca în cazul abdominoplastiei, după croirea unui nou sediu pentru ombilic [1].

Dezavantajul metodei cunoscute constă în apariţia complicaţiilor după decolarea muşchiului drept abdominal fără efectuarea unei plastii cu ţesuturi locale ale peretelui abdominal anterior îndeosebi la pacientele obeze, precum şi a cicatricelor postoperatorii pe tegumente, ce duce la perturbarea stării psihologice a pacientei.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode de plastie de sân care nu duce la apariţia complicaţiilor postoperatorii menţionate, are un rezultat estetic satisfăcător şi o regenerare mai rapidă a ţesuturilor.

Conform invenţiei, metoda revendicată constă în aceea că se efectuează marcajul preoperator al zonei la nivelul glandei mamare mastectomizate, se marchează zona de reexcizie, apoi se efectuează marcajul abdominal al locului de prelevare a lamboului, după care liniile se unesc formând o elipsă, de asemenea se marchează locul de formare a unui tunel, prin care se va efectua transpoziţia lamboului. În timpul operaţiei se efectuează incizia marginii superioare marcate până la aponevroza muşchiului drept abdominal, se decolează acest lambou până la nivelul ultimelor coaste contralaterale, după care se execută tunelul menţionat, se efectuează inciziile conform marcajului, se decolează lamboul din părţile paramediane până la 1 cm de linia albă a abdomenului, apoi din părţile homolaterale până la 1…2 cm lateral de marginea muşchiului drept abdominal. După care se incizează cu 2 cm lateral de linia albă foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului drept abdominal cu păstrarea a 4…5 cm de foiţă anterioară a aponevrozei şi se eliberează pediculul vascular inferior al muşchiului, se mobilizează muşchiul spre partea superioară până la nivelul procesului xifoid. La nivelul marginilor laterale se ligaturează perforantele şi nervii intercostali, după care lamboul se tunelizează şi se plasează în locul receptor, iar pe peretele abdominal anterior suplimentar se aplică un alotransplant dermal pregătit preliminar. Se suturează lamboul la nivelul defectului, iar pe piele în regiunea glandei mamare reconstruite se aplică un plasture hipoalergen pe suport de material neţesut cu adeziv pe bază de poliacrilat.

Rezultatul invenţiei constă în evitarea complicaţiilor postoperatorii, obţinerea unui rezultat estetic satisfăcător şi a unei regenerări mai rapide a ţesuturilor datorită păstrării vascularizării eficiente a lamboului după migrarea lui în locul necesar.

De-a lungul celor 20 de ani de când lamboul musculocutan de muşchi drept abdominal a fost pentru prima dată descris, s-au îmbunătăţit multe etape, de la selecţia pacientelor, la tehnicile de divizare a muşchiului şi la transferurile microchirurgicale.

În tehnica de reconstrucţie cu lambou musculocutan de muşchi drept abdominal (TRAM) unipediculat, alegerea muşchiului depinde şi de forma defectului şi a sânului contralateral. În cazul în care avem de reconstruit un sân mai voluminos şi mai mare în porţiunea inferolaterală se foloseşte muşchiul drept abdominal opus sânului de reconstruit. În cazul în care avem un sân mai mic, cu necesitatea reconstrucţiei şi a umplerii zonelor inferomediale se optează pentru pedicul ipsilateral.

Muşchiul drept abdominal este un muşchi vertical pereche, situat în partea mediană a peretelui abdominal, separat pe linia mediană de o bandă groasă de ţesut conjunctiv, reprezentată de linia albă. Se întinde de la simfiza pubiană (inferior) la apendicele xifoid şi cartilajele costale 5-7. Muşchiul este traversat de 3...4 benzi fibroase (intersecţii tendinoase) orizontale şi este învelit de o teacă fibro-aponevrotică. Lamboul musculocutan transvers de muşchi drept abdominal este bazat pe vascularizaţia din artera epigastrică superioară, continuarea arterei toracice (mamare) interne şi artera epigastrică inferioară, ramură din artera iliacă externă. La nivelul marginii laterale, muşchiul drept abdominal mai primeşte ramuri din arterele intercostale anterioare care pătrund pe faţa posterioară împreună cu filete din nervii intercostali.

Arterele epigastrice formează o reţea în corpul muscular al muşchiului drept abdominal - sistemul vascular epigastric vertical - de la care pornesc perforante către tegument şi ţesutul celular subcutanat.

Artera epigastrică inferioară ia naştere din artera iliacă externă la 1 cm superior de ligamentul inghinal şi la acest nivel abordează marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Artera descinde pe faţa posterioară a muşchiului drept abdominal, unde se poate bifurca şi pătrunde în muşchi la nivelul treimii mijlocii.

Artera epigastrică superioară, după ce trece pe sub cartilajul costal, pătrunde pe faţa posterioară a muşchiului drept abdominal în porţiunea centrală sau în treimea laterală, fiind vizibilă pe o lungime de 5...8 cm de marginea costală.

Aceste variaţii anatomice necesită o disecţie atentă a vaselor, pentru localizarea lor. În partea superioară a muşchiului artera dă o ramură costomarginală pentru vascularizaţia marginii laterale a muşchiului.

Metoda se efectuează în modul următor.

Marcajul preoperator se face cu pacienta în poziţie verticală. Se marchează linia mediotoracică, linia axilară anterioară, şantul inframamar al sânului contralateral şi nivelul viitorului şanţ inframamar la sânul mastectomizat.

Se marchează zona de reexcizie, dacă este cazul şi linia mediană a defectului.

Se măsoară pe linia axului sânului controlateral distanţa de la şanţul inframamar la papila mamară şi distanţa de la papila mamară la marginea superioară a sânului. Suma acestor două distanţe va fi dimensiunea axului vertical al noului sân.

Tot pe sânul contralateral se măsoară distanţa dintre punctul situat la 1,5...2 cm de linia mediotoracică şi linia axilară anterioară, trecând peste circumferinţa sânului la nivelul papilei mamare. Această distanţă va trebui respectată pe linia orizontală a viitorului sân.

Marcajul lamboului abdominal

Desenul abdominal are forma de elipsă orizontală, centrată pe perforatoarele paraombilicale. Aceste perforatoare pot fi identificate ecografic folosind un Doppler periferic sau un Doppler Duplex color.

Linia mediotoracică se prelungeşte spre inferior până la nivelul simfizei pubiene. Se marchează spinele iliace antero-superioare şi punctul situat la 1...2 cm superior de nivelul ombilicului şi apoi se unesc.

Cu abdomenul relaxat şi uşor flectat se apreciază nivelul minim al inciziei inferioare, pentru a nu crea tensiune în sutura finală. Se desenează linia inferioară pe pliul natural format sau cu 1…2 cm superior, în funcţie de elasticitatea „şorţului” cutanat. Se marchează tot acum tunelul prin care se va efectua transpoziţia lamboului, iar în final se desenează şi locul receptor pentru a obţine o localizare cât mai precisă a viitorului sân şi mamelon.

În funcţie de mărimea sânului ce urmează a fi reconstruit se recoltează lamboul abdominal. El poate fi doar jumătate din lambou, de partea ipsilaterală a muşchiului recoltat, sau poate depăşi linia mediană, dacă este nevoie de un lambou mai voluminos. În general, când se optează pentru un lambou unipediculat, pentru siguranţa vascularizaţiei, se folosesc doar 50…60% din elipsa abdominală.

Teoretic, elipsa abdominală este împărţită în 4 zone:

• zona I este zona centrală corespunzătoare muşchiului drept abdominal pe care se face lamboul,

• zona II este zona centrală, simetrică cu prima, care este vascularizată prin anastomozele dintre perforante,

• zona III este partea laterală a lamboului, localizată de aceeaşi parte cu muşchiul,

• zona IV este partea laterală a lamboului, situată cel mai departe de perforante, care, de obicei, se sacrifică în TRAM-ul unipediculat.

În timpul operaţiei, poziţia pacientei în decubit dorsal, articulaţiile coxofemurale şi ale genunchiului în flexie, se efectuează incizia marginii superioare marcate până la aponevroza muşchiului drept abdominal, se decolează acest lambou până la nivelul ultimelor coaste contralaterale şi cu 2 cm mai jos de plica submamară, după care se eexecută un tunel subcutanat cu traiectul medial inferior al sânului amputat, apoi se efectuează incizia marginii inferioare a elipsei, care este cu 2…5 cm mai sus de pubis, însă mai întâi se verifică laxitatea peretelui abdominal anterior pentru a exclude ulterior o insuficienţă de ţesut la rafia locului donator. Apoi se efectuează incizia marginii inferioare a elipsei, care este cu 2…5 cm mai sus de pubis, se decolează lamboul din părţile paramediane până la 1 cm de linia albă, iar vasele perforante nu se incizează imediat, ele servesc ca un ghid pentru a presupune localizarea vaselor perforante homolaterale şi apoi se decolează în părţile homolaterale până la 1…2 cm mai lateral de marginea muşchiului drept abdominal. Vasele perforante nu se incizează, ele se păstrează, dacă sunt dificultăţi în identificarea lor se utilizează Doppler-ul intraoperator. După decolarea completă a lamboului se eliberează ombilicul, apoi se incizează cu 2 cm lateral de linia albă foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului drept abdominal, pentru a putea mai apoi să închidem defectul. O altă incizie se efectuează în partea laterală a muşchiului, astfel ca să păstrăm 4…5 cm de foiţă anterioară a aponevrozei. Apoi se eliberează pediculul vascular inferior al muşchiului mai jos cu 2 cm de pătrunderea sa în muşchi. Se separă muşchiul la nivelul liniei albe şi se izolează ombilicul, care va rămâne ataşat de peretele abdominal. Mobilizarea muşchiului spre proximal până la nivelul procesului xifoidian se face cu atenţie, lăsând pe loc lama posterioară a tecii. La nivelul marginii laterale se disecă şi se ligaturează perforantele din pediculii intercostali, inclusiv nervii intercostali (mai ales al VIII-lea nerv intercostal) pentru a preveni contracţia muşchiului. E bine să se lase spre lateral aproximativ 25...30% din muşchi şi fascie, pentru a facilita închiderea lui. După care lamboul se tunelizează şi se plasează în locul receptor. Plasarea se poate efectua pe verticală sau pe orizontală, iar lamboul în zona pediculului nu trebuie rotit mai mult de 90°. Pe peretele abdominal anterior suplimentar se aplică un alotransplant dermal pregătit preliminar. Apoi se suturează lamboul la nivelul defectului cu restabilirea complexului mamelono-areolar prezervat, iar la piele în regiunea glandei mamare reconstruite se aplică un plasture hipoalergen pe suport de material neţesut cu adeziv pe bază de poliacrilat (omnistrip). Are o aderenţă foarte bună, permite fixarea sigură a marginilor plăgii, se îndepărtează atraumatic, are o permeabilitate ridicată pentru aer şi vapori de apă. Este o sutură atraumatică, rapidă şi estetică a plăgilor postoperatorii.

Metoda revendicată a fost utilizată pentru 26 de paciente, cu rezultate satisfăcătoare la externare şi fără complicaţii postoperatorii.

Exemplu

Bolnava E., 44 ani. Diagnosticul: cancer ductal al glandei mamare pe dreapta T2N1Mx. A suportat 2 cure de chimioterapie neoadjuvantă după schema CMF2. Local în cadranul median se palpează o formaţiune tumorală cca 4 cm. Internată în clinică pentru intervenţie chirurgicală. Operaţia: mastectomie pe dreapta, procedeul Maden cu prezervarea pielii şi complexului mamelono-areolar, evidare limfoganglionară regională. S-a efectuat metoda de plastie de sân cu lambou musculocutan unipediculat de muşchi drept abdominal (TRAM). Plastia peretelui abdominal cu alodermă. Postoperator bolnava a continuat tratamentul în secţia terapie intensivă timp de 48 ore. Perioada postoperatorie favorabilă, externată la a 7-a zi după intervenţie.

1. Neoplasm mamar. Reconstrucţia de sân cu ţesuturi autologe. Reconstrucţia de sân cu lambou musculocutan transvers de muşchi drept abdominal. Găsit 01.12.2014, <http://www.cosan.ro/protocol/anexe/anexaxi.html>

Claims (1)

1. Metodă de plastie de sân cu lambou musculocutan unipediculat de muşchi drept abdominal după mastectomie, care constă în aceea că se efectuează marcajul preoperator al pacientei în poziţie verticală, şi anume linia mediotoracică, linia axilară anterioară, şantul inframamar al sânului contralateral şi nivelul viitorului şanţ inframamar la sânul mastectomizat, se marchează zona de reexcizie, dacă este cazul şi linia mediană a defectului, apoi se efectuează marcajul abdominal, şi anume linia mediotoracică se prelungeşte spre inferior până la nivelul simfizei pubiene, se marchează spinele iliace antero-superioare şi punctul situat la 1...2 cm superior de nivelul ombilicului, după care liniile se unesc formând o elipsă, la fel se marchează locul de formare a unui tunel prin care se va efectua transpoziţia lamboului, iar în final se marchează locul receptor; în timpul operaţiei pacienta se poziţionează în decubit dorsal, iar articulaţiile coxofemurale şi ale genunchiului se aduc în flexie, se efectuează incizia marginii superioare marcate până la aponevroza muşchiului drept abdominal, se decolează acest lambou până la nivelul ultimelor coaste contralaterale şi cu 2 cm mai jos de plica submamară, după care se efectuează tunelul subcutanat cu traiectul medial inferior al sânului amputat, apoi se efectuează incizia marginii inferioare a elipsei, care este cu 2…5 cm mai sus de pubis; se decolează lamboul din părţile paramediane până la 1 cm de la linia albă şi în părţile homolaterale până la 1…2 cm lateral de marginea muşchiului drept abdominal; după decolarea completă a lamboului se eliberează ombilicul, se incizează cu 2 cm lateral de linia albă foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului drept abdominal, cu efectuarea inciziei în partea laterală a muşchiului şi cu păstrarea a 4…5 cm de foiţă anterioară a aponevrozei, apoi se eliberează pediculul vascular inferior al muşchiului mai jos cu 2 cm de pătrunderea lui în muşchi, se separă muşchiul la nivelul liniei albe şi se izolează ombilicul, care rămâne ataşat de peretele abdominal, se mobilizează muşchiul din partea inferioară spre partea superioară până la nivelul procesului xifoid, lăsând pe loc lama posterioară a tecii; la nivelul marginii laterale se disecă şi se ligaturează perforantele din pediculii intercostali, inclusiv nervii intercostali, după care lamboul se tunelizează şi se plasează în locul receptor, iar pe peretele abdominal anterior suplimentar se aplică un alotransplant dermal pregătit preliminar, apoi se suturează lamboul la nivelul defectului cu restabilirea complexului mamelono-areolar prezervat, iar pe piele în regiunea glandei mamare reconstruite se aplică un plasture hipoalergen pe suport de material neţesut cu adeziv pe bază de poliacrilat.