RU2339316C1 - Способ мастопексии в сочетании с редукцией молочной железы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к пластико-эстетической хирургии. Отмечают линию оси молочной железы, проходящей через середину ключицы (F), сосок и середину субмаммарной складки (Е), отмечают линию субмаммарной складки от парастернальной до передней подмышечной линии, ниже молочной железы. Отмечают новое место ареолы, как проекцию пальца на передней поверхности груди при его установке в субмаммарной складке на линии оси молочной железы - точка (А), отступают вниз от нижнего края ареолы на 2 см и ставят точку (В), проводят овал, соединяющий точку (А) и точку (В), определяющий наружные границы деэпидермизации, линию субмаммарной складки делят на четыре равные части, по наружным краям внутренних двух четвертей ставят точки (С) и (Д), а граница между ними проходит через ось молочной железы и точку (Е). Проводят деэпидермизацию кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса, по периферии от зоны деэпидермизации в пределах подкожной клетчатки выполняют диссекцию к верхним квадрантам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см, вниз до субмаммарной складки и накладывают фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц, с фиксацией последовательно, а именно, соответственно, в точке (G) - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, в точке (Н) и точке (I), расположенных на 3 см медиальнее и латеральнее точки (G) по ходу второго межреберья; в нижних квадрантах молочной железы в проекции треугольника (В) (С) (Д) иссекают собственную ткань молочной железы в форме сектора с вершиной, направленной внутрь железы, в ретромаммарном пространстве формируют карман, распространяющийся от субмаммарной складки вверх до третьего ребра, под приподнятую ткань молочной железы в карман устанавливают полипропиленовую сетку шириной 6 см, которую фиксируют тремя швами к фасции грудных мышц на уровне третьего межреберья в точке (N) - в месте пересечения линии оси молочной железы и третьего межреберья, точках (J) и (К), располагаемых на 2 см медиальнее и латеральнее точки (N) по ходу третьего межреберья, ушивают нижнюю часть собственной ткани железы в месте резекции отдельными швами с формированием новой субмаммарной складки, полипропиленовую сетку, выступающую из-под ушитой железистой ткани, рассекают на две равные части шириной по 3 см на глубину от выступающего края до новой субмаммарной складки, подтягивают эти части за края вверх, обхватывая железистую ткань, и проводят их в подкожной клетчатке до уровня четвертого межреберья, фиксируют к фасции грудных мышц в точке (L) - месте пересечения окологрудной линии и четвертого межреберья и в точке (М) - месте пересечения передней подмышечной линии и четвертого межреберья, верхний край соска фиксируют отдельным швом в точке (А), кожу вокруг соска подшивают кисетным внутрикожным швом. Способ позволяет облегчить течение послеоперационного периода за счет уменьшения размеров кожного разреза и новых точек фиксации, исключить провисание нижних квадрантов молочной железы, свести риск рецидива птоза к нулю. 3 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к пластико-эстетической хирургии.

Известно, что сохранить на долгое время девичью прекрасную грудь невозможно, даже если женщина не беременела и не кормила грудью. Полушаровидная грудь постепенно становится провисающей. Птоз груди обусловливается наличием трех факторов: потерей эластичности дермы вследствие возраста или повторных растяжений после вскармливания детей; увеличением массы железистой ткани; утратой упругости и эластичности собственной фасции молочной железы и связок Купера. Для операции поднятия и резекции молочной железы обязательным является достижение естественной формы, ее нормального кровообращения, иннервации и оставление послеоперационного рубца, удовлетворяющего женщину в эстетическом отношении.

Известны различные способы, сочетающие пексию и редукцию тканей молочной железы, различающиеся между собой по оперативным доступам и питающим ножкам ареолы.

Операцией уменьшения груди в сочетании с пексией вертикальным доступом является техника G. Aries - I. Pitanguy. Основа техники - резекция небольшого вертикального участка кожи с железистой тканью в центральной части груди. Кожные края раны отслаивают на некоторое расстояние, что позволяет смещать железу с ареолой кверху, а кожу - книзу. Края раны сводят к средней линии нитями, что укрепляет сосок в верхнем положении. Кожу вокруг ареолы натягивают кверху в виде драпировки и кольцевидно иссекают (Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. - Brit. J. PI. Surg., 1967, v.20, п.1, р.78-85.)

Недостатки способа

1. Хороший результат может быть получен только при небольшой или средней степени гипертрофии груди с птозом.

2. Распространение рубца ниже субмаммарной складки. И иногда возникает необходимость в коротком или более длинном поперечном разрезе для лучшего распределения кожи груди.

3. При ошибке планирования резецируемого объема железы остаточный ее вес будет оказывать сильное давление на вертикальный рубец, который в последующем будет расширяться.

Известна операция уменьшения груди в сочетании с пексией по способу L.Ribeiro. Основой техники является разметка кожи на передней поверхности железы от медиального до латерального конца субмаммарной складки, огибая верхнюю половину ареолы. Нижняя линия разметки проводится на 2 см выше субмаммарной складки. В пределах очерченных линий выполняют деэпидермизацию, исключая ареолу. Кожу по верхней линии рассекают до железы и отслаивают с отворачиванием лоскута кверху. По средней линии железу рассекают до основания и воронкообразно к центру железы. За дерму сшивают края железистой раны к центру и сформированную железистую ткань подшивают к грудной фасции. Далее кожа натягивается и подшивается сверху к субмаммарной складке. На этой коже выделяют окно для новой ареолы (Ribeiro L. A new technique for redaction mammaplasty. - PI. Rec. Surg., 1975, v.55, n.3, p.330-334).

Недостатки способа

1. Техника операции довольно травматична и рискованна в возможности повреждения питающих сосудов и иннервации сосково-ареолярного комплекса.

2. Невозможность ее выполнения при выраженной гипертрофии молочной железы, гигантомастии и значительном птозе.

3. Верхние квадранты железы остаются слабо наполненными.

4. В области субмаммарной складки формируется длинный рубец.

Известен способ резекции и подтяжки молочной железы с Т-образным (перевернутым) доступом по I. Pitanguy, который заключается в деэпидермизации кожи треугольной формы с ареолой в центре. От концов треугольника до субмаммарной складки идут разрезы, формирующие боковые лоскуты. Для ареолы находят новое место по средней линии после иссечения избытков кожи и железистой ткани. Кожный разрез ушивается с формированием Т-образного (перевернутого) доступа (Pitanguy I. et al. Functional alterations in breast hypertrophy. - Rev. Brasil. Cir., 1974, v.64, p.209).

Недостатки способа

1. Операцию рационально использовать в случаях легкой и умеренной гипертрофии.

2. Остается большой послеоперационный рубец.

3. Сохраняется риск рецидива птоза и уплощения груди.

Задача изобретения - оптимизация способа резекции и поднятие опущенной молочной железы, обеспечивающие гарантированный стойкий косметический эффект.

Предварительно формируют раскрой, выполняют деэпидермизацию кожи с ареолой в центре, иссекают избыток кожи и железистой ткани, переносят ареолу по средней линии на новое место. При раскрое отмечают линию оси молочной железы, которая проходит через середину ключицы (F), сосок и середину субмаммарной складки (Е). Отмечают линию субмаммарной складки, проходящую от парастернальной до передней подмышечной линии, тотчас ниже молочной железы. Далее отмечается новое место ареолы - проекция пальца на передней поверхности груди при его установке в субмаммарной складке на линии оси молочной железы - точка (А). По оси молочной железы на 2 см вниз от нижнего края ареолы ставится точка (В), проводится овал, соединяющий точку (А) и точку (В). Овал определяет наружные границы деэпидермизации. Линия субмаммарной складки разделяется на равные четыре части, по наружным краям внутренних двух четвертей ставятся точки (С) и (D) по границе между ними, через точку (Е) проходит ось молочной железы. Далее согласно размеченному овалу, не затрагивая ареолу, деэпидермизируют кожу. По периферии от зоны деэпидермизациии в пределах подкожной клетчатки выполняется диссекция по направлению к верхним квадрантам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см, вниз до субмаммарной складки. Затем накладываются фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц. Швы накладываются в точке (G) - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, точке (Н) и точке (I), располагаемых на 3 см медиальнее и латеральнее точки (G) соответственно по ходу второго межреберья. В нижних квадрантах молочной железы в проекции треугольника, сформированного точками (В), (С) и (D), иссекается собственная ткань молочной железы в форме сектора с вершиной, направленной внутрь железы. В ретромаммарном пространстве формируется карман, распространяющийся от субмаммарной складки вверх до третьего ребра. Под приподнятую ткань молочной железы в сформированный карман устанавливается и фиксируется тремя швами полипропиленовая сетка шириной до 6 см к фасции грудных мышц на уровне третьего межреберья, а именно в точке (N) - в месте пересечения линии оси молочной железы и третьего межреберья, точках (J) и (К), располагаемых на 2 см медиальнее и латеральнее точки (N) соответственно по ходу третьего межреберья. В последующем нижняя часть собственной ткани железы в месте выполненной резекции ушивается отдельными швами с формированием новой субмаммарной складки. Полипропиленовая сетка, выступающая из-под ушитой железистой ткани в области субмаммарной складки, рассекается на две равные части шириной по 3 см в виде ласточкина хвоста на величину, равную расстоянию от выступающего края до новой субмаммарной складки.

Эти части пропиленовой сетки за края подтягиваются вверх, обхватывая железистую ткань, их проводят в подкожной клетчатке до уровня четвертого межреберья, фиксируются к фасции грудных мышц в точке (L) - месте пересечения окологрудной линии и четвертого межреберья и в точке (М) - места пересечения передней подмышечной линии и четвертого межреберья. Верхний край соска фиксируется отдельным швом в точке (А), затем кожа вокруг соска подшивается кисетным внутрикожным швом.

Новизна способа

1. Точку (В) ставят по оси молочной железы на 2 см вниз от нижнего края ареолы. Это уменьшает размер овала и зоны деэпидермизации.

2. Линия субмаммарной складки разделяется на равные четыре части по наружным краям внутренних двух четвертей, ставятся точки (С) и (D) по границе между ними, через точку (Е) проходит ось молочной железы. Далее согласно размеченному овалу, не затрагивая ареолу, деэпидермизируют кожу. По периферии от зоны деэпидермизациии в пределах подкожной клетчатки выполняется диссекция по направлению к верхним квадрантам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см, вниз до субмаммарной складки. Затем накладываются фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц. Швы накладываются в точке (G) - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, точке (Н) и точке (I), располагаемых на 3 см медиальнее и латеральнее точки (G) соответственно по ходу второго межреберья. Выполненная кожная пексия молочной железы снижает возможность рецидива птоза.

3. В нижних квадрантах молочной железы в проекции треугольника, сформированного точками (В), (С) и (D), иссекается собственная ткань молочной железы в форме сектора с вершиной, направленной внутрь железы. Это позволяет создать молочную железу оптимальной формы и объема.

4. В ретромаммарном пространстве формируется карман, распространяющийся от субмаммарной складки вверх до третьего ребра. Под приподнятую ткань молочной железы в сформированный карман устанавливается и фиксируется тремя швами полипропиленовая сетка. Нижняя часть собственной ткани железы в месте выполненной резекции ушивается отдельными швами с формированием новой субмаммарной складки. Полипропиленовая сетка, выступающая из-под ушитой железистой ткани в области субмаммарной складки, рассекается на две равные части шириной по 3 см в виде ласточкина хвоста на величину, равную расстоянию от выступающего края до новой субмаммарной складки. Эти части пропиленовой сетки за края подтягиваются вверх, обхватывая железистую ткань, их проводят в подкожной клетчатке до уровня четвертого межреберья, фиксируются к фасции грудных мышц в точке (L) - месте пересечения окологрудной линии и четвертого межреберья и в точке (М) - места пересечения передней подмышечной линии и четвертого межреберья. Установка сетки создает дополнительную опору, которая снижает возможность рецидива птоза до нуля.

Совокупность существенных признаков предлагаемого способа позволяет уменьшить зону деэпидермизации вокруг ареолы, последовательное наложение точек фиксации удобно для выполнения операции кожной пексии и сопровождается наименьшей травматизацией тканей молочной железы, дополнительная пексия в виде пропиленовой сетки исключает возможность рецидива птоза до нуля, а с уменьшением диаметра кожного разреза снижается сила натяжения кожных швов, что способствует оптимальному заживлению ран и формированию малозаметных послеоперационных рубцов. Сочетание пексии и редукции молочной железы позволяет создать молочную железу оптимальной формы и объема.

Изображение поясняется чертежами, представленными на Фиг.1, Фиг.2, Фиг.3.

На Фиг.1 - схема разметки точек.

На Фиг.2 - схема разметки резецируемой части железистой ткани молочной железы.

На Фиг.3 - схема фиксации полипропиленовой сетки.

Сущность способа заключается в следующем.

Перед операцией производится разметка в положении стоя. Определяется и отмечается ось молочной железы, которая проходит от середины ключицы - точка (F) через сосок до середины субмаммарной складки - точка (Е). Новое место верхнего края ареолы определяется установкой указательного пальца в субмаммарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности груди по ходу оси - это точка (А). По оси молочной железы на 2 см вниз от нижнего края ареолы ставится точка (В) (Фиг.1), проводится овал, соединяющий точку (А) и точку (В), определяющий наружные границы деэпидермизации. Затем линия субмаммарной складки разделяется на равные четыре части. По наружным краям внутренних двух четвертей ставятся точки (С) и (D) по границе между ними, через точку (Е) проходит ось молочной железы. Положение пациентки на операционном столе лежа на спине. Далее согласно размеченному овалу, не затрагивая ареолу, деэпидермизируют кожу. По периферии от зоны деэпидермизациии в пределах подкожной клетчатки выполняется диссекция по направлению к верхним квадрантам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см, вниз до субмаммарной складки (Фиг.2). Затем железистая ткань смещается вверх, накладываются фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц. Швы (полисорб 2/0) накладываются в точке (G) - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, точке (Н) и точке (I), располагаемых на 3 см медиальнее и латеральнее точки (G) соответственно по ходу второго межреберья (Фиг.3). В нижних квадрантах молочной железы в проекции треугольника, сформированного точками (В), (С) и (D), иссекается собственная ткань молочной железы в форме сектора с вершиной, направленной внутрь железы, что составляет около 1/3 собственной ее ткани (Фиг.2). В ретромаммарном пространстве формируется карман, распространяющийся от субмаммарной складки вверх до третьего ребра. Под приподнятую ткань молочной железы в сформированный карман устанавливается и фиксируется тремя швами (полисорб 2/0) полипропиленовая сетка шириной до 6 см к фасции грудных мышц на уровне третьего межреберья, а именно в точке (N) - в месте пересечения линии оси молочной железы и третьего межреберья, точках (J) и (К), располагаемых на 2 см медиальнее и латеральнее точки (N) соответственно по ходу третьего межреберья. В последующем нижняя часть собственной ткани железы в месте выполненной резекции ушивается отдельными швами с формированием новой субмаммарной складки. Часть полипропиленовой сетки, выступающая из-под ушитой железистой ткани в области субмаммарной складки, рассекается на две равные части шириной по 3 см на глубину от выступающего края до новой субмаммарной складки в виде ласточкина хвоста. Подтягивают эти части за края вверх, обхватывая железистую ткань, и проводят их в подкожной клетчатке до уровня четвертого межреберья, фиксируют к фасции грудных мышц в точке (L) - месте пересечения окологрудной линии и четвертого межреберья и точке (М) - месте пересечения передней подмышечной линии и четвертого межреберья (Фиг.3). Верхний край соска фиксируется отдельным швом в точке (А), затем кожа вокруг соска подшивается кисетным внутрикожным швом.

Все фиксирующие швы накладываются нерассасывающимися лигатурами. Необходимо соблюдать тщательный гемостаз, нежность в обращении с оперируемыми тканями, избегая повреждения питающих сосудов и иннервации ареолы. На молочную железу накладывается спирт-фурациллиновая повязка. В послеоперационном периоде пациентка носит специальное медицинское компрессионное белье в течение 1,5 месяцев. Швы вокруг ареолы снимаются на 12 сутки. Обычный умеренный лимфостаз в зоне операции разрешается через 2 недели.

Клинический пример

Пациентка М., 32 года, обратилась для операции мастопексии в январе 2006 г. Исходно объем молочной железы до 700 см³. Птоз груди достигал третьей степени.

Предварительно выполнены ультразвуковое сканирование и разметка в положении стоя. На коже определена верхняя граница оставляемой железистой ткани, намечена ось молочной железы, проходящая от середины ключицы через сосок до середины субмаммарной складки. Новое место верхнего края ареолы определено установкой указательного пальца в субмамарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности груди по ходу оси - это точка (А). По оси молочной железы на 2 см ниже нижнего края ареолы обозначена точка (В). Проведен овал, соединяющий точку (А) и точку (В), определяющий наружные границы деэпидермизации. Линия субмаммарной складки разделена на равные четыре части по наружним краям внутренних двух четвертей, где поставлены точки (С) и (D). По границе между ними через точку (Е) проходит ось молочной железы.

Положение пациентки на операционном столе лежа на спине. Согласно размеченному овалу, не затрагивая ареолу, выполняли деэпидермизацию кожи. По периферии от зоны деэпидермизации в пределах подкожной клетчатки выполнена диссекция по направлению к верхним квадрантам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см, вниз до субмаммарной складки. Железистую ткань сместили вверх и наложили фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц. Швы (полисорб 2/0) наложили в точке (G) - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, а также в точке (Н) и точке (I), расположенных на 3 см медиальнее и латеральнее точки (G) соответственно по ходу второго межреберья. В нижних квадрантах молочной железы в проекции треугольника, сформированного точками (В), (С) и (D), иссекли собственную ткань молочной железы в форме сектора с вершиной, направленной внутрь железы, что составляло около 1/3 собственной ткани молочной железы. Затем в ретромаммарном пространстве сформировали карман, распространяющийся от субмаммарной складки вверх до третьего ребра. Под приподнятую ткань молочной железы в сформированный карман установили и зафиксировали тремя швами (полисорб 2/0) полипропиленовую сетку шириной 6 см к фасции грудных мышц на уровне третьего межреберья, а именно в точке (N) - в месте пересечения линии оси молочной железы и третьего межреберья, точках (J) и (К), располагаемых на 2 см медиальнее и латеральнее точки (N) соответственно по ходу третьего межреберья. Нижнюю часть собственной ткани железы в месте выполненной резекции ушили отдельными швами с формированием новой субмаммарной складки. Часть полипропиленовой сетки, выступающую из-под ушитой железистой ткани в области субмаммарной складки, рассекли в виде ласточкина хвоста на две части шириной по 3 см и подтянули за края вверх, обхватывая железистую ткань и проводя в подкожной клетчатке до уровня четвертого межреберья, зафиксировали к фасции грудных мышц в точке (L) - месте пересечения окологрудной линии и четвертого межреберья и в точке (М) - месте пересечения передней подмышечной линии и четвертого межреберья. Верхний край соска фиксировали отдельным швом в точке (А), затем кожу вокруг соска подшили кисетным внутрикожным швом.

На молочную железу наложили спирт-фурациллиновую повязку. В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную и обезболивающую терапии. Швы сняты на 12 сутки. Заживление первичным натяжением. Носить компрессионное белье пациентка продолжала в течение месяца. Лимфостаз полностью разрешился через две недели.

После операции птоз ликвидирован. Сосок молочной железы стал выше субмаммарной складки на 2,5 см. Рубцы незначительные и расположены на границе пигментированного участка сосково-ареолярного комплекса и кожи молочной железы. Пациентка полностью удовлетворена операцией.

Оперировали 15 пациенток. Исходно у них была гипермастия, а птоз составлял 2-3 степени. После операции у восьми пациенток птоз был равен 0, а у двух пациенток не превышал первой степени. Женщины прослежены от 3 месяцев до года. Уменьшения объема молочной железы не произошло, увеличения птоза не было.

Таким образом, применение нового способа мастопексии в сочетании с редукцией позволяет облегчить течение послеоперационного периода за счет уменьшения размеров кожного разреза, щадящей резекции тканей молочной железы. Пексия паренхимы молочной железы сеткой к фасции грудных мышц дублируется кожной периареолярной мастопексией, что сводит риск рецидива птоза к нулю. Уменьшение натяжения кожных швов создает оптимальные условия заживления. Все это обеспечивает отличный косметический результат операции.

Claims (1)

1. Способ мастопексии в сочетании с редукцией молочной железы, заключающийся в формировании раскроя, линии субмаммарной складки, деэпидермизации кожи с ареолой в центре, иссечении избытков кожи и железистой ткани, перенесении ареолы по средней линии на новое место, отличающийся тем, что отмечают линию оси молочной железы, проходящей через середину ключицы (F), сосок и середину субмаммарной складки (E), отмечают линию субмаммарной складки от парастернальной до передней подмышечной линии, ниже молочной железы, отмечают новое место ареолы, как проекцию пальца на передней поверхности груди при его установке в субмаммарной складке на линии оси молочной железы - точка (A), отступают вниз от нижнего края ареолы на 2 см и ставят точку (B), проводят овал, соединяющий точку (A) и точку (B), определяющий наружные границы деэпидермизации, линию субмаммарной складки делят на четыре равные части, по наружным краям внутренних двух четвертей ставят точки (C) и (D), а граница между ними проходит через ось молочной железы и точку (E), проводят деэпидермизацию кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса, по периферии от зоны деэпидермизации в пределах подкожной клетчатки выполняют диссекцию к верхним квадрантам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см, вниз до субмаммарной складки и накладывают фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц, с фиксацией последовательно, а именно соответственно в точке (G) - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, в точке (H) и точке (I), расположенных на 3 см медиальнее и латеральнее точки (G) по ходу второго межреберья; в нижних квадрантах молочной железы в проекции треугольника (B) (C) (D) иссекают собственную ткань молочной железы в форме сектора с вершиной, направленной внутрь железы, в ретромаммарном пространстве формируют карман, распространяющийся от субмаммарной складки вверх до третьего ребра, под приподнятую ткань молочной железы в карман устанавливают полипропиленовую сетку шириной 6 см, которую фиксируют тремя швами к фасции грудных мышц на уровне третьего межреберья в точке (N) - в месте пересечения линии оси молочной железы и третьего межреберья, точках (J) и (K), располагаемых на 2 см медиальнее и латеральнее точки (N) по ходу третьего межреберья, ушивают нижнюю часть собственной ткани железы в месте резекции отдельными швами с формированием новой субмаммарной складки, полипропиленовую сетку, выступающую из-под ушитой железистой ткани, рассекают на две равные части шириной по 3 см на глубину от выступающего края до новой субмаммарной складки, подтягивают эти части за края вверх, обхватывая железистую ткань, и проводят их в подкожной клетчатке до уровня четвертого межреберья, фиксируют к фасции грудных мышц в точке (L) - месте пересечения окологрудной линии и четвертого межреберья и в точке (M) - месте пересечения передней подмышечной линии и четвертого межреберья, верхний край соска фиксируют отдельным швом в точке (A), кожу вокруг соска подшивают кисетным внутрикожным швом.

Images