MD668Z - Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale - Google Patents
Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenaleInfo
- Publication number
- MD668Z MD668Z MDS20130031A MDS20130031A MD668Z MD 668 Z MD668 Z MD 668Z MD S20130031 A MDS20130031 A MD S20130031A MD S20130031 A MDS20130031 A MD S20130031A MD 668 Z MD668 Z MD 668Z
- Authority
- MD
- Moldova
- Prior art keywords
- hemostasis
- conservative
- water
- gastroduodenal
- hemorrhages
- Prior art date
Links
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 title claims abstract description 12
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 12
- 206010053768 Gastroduodenal haemorrhage Diseases 0.000 title claims abstract description 5
- XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N water Substances O XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 10
- TZCXTZWJZNENPQ-UHFFFAOYSA-L barium sulfate Chemical compound [Ba+2].[O-]S([O-])(=O)=O TZCXTZWJZNENPQ-UHFFFAOYSA-L 0.000 claims abstract description 9
- 108090000190 Thrombin Proteins 0.000 claims abstract description 7
- 239000000725 suspension Substances 0.000 claims abstract description 7
- 229960004072 thrombin Drugs 0.000 claims abstract description 7
- 239000000523 sample Substances 0.000 claims abstract description 4
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 claims description 8
- 230000002526 effect on cardiovascular system Effects 0.000 abstract description 4
- 230000007170 pathology Effects 0.000 abstract description 4
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 2
- 239000000843 powder Substances 0.000 abstract 1
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 12
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 5
- 210000002381 plasma Anatomy 0.000 description 4
- 108010080379 Fibrin Tissue Adhesive Proteins 0.000 description 3
- 238000005406 washing Methods 0.000 description 3
- UXVMQQNJUSDDNG-UHFFFAOYSA-L Calcium chloride Chemical compound [Cl-].[Cl-].[Ca+2] UXVMQQNJUSDDNG-UHFFFAOYSA-L 0.000 description 2
- 208000032456 Hemorrhagic Shock Diseases 0.000 description 2
- 229940122957 Histamine H2 receptor antagonist Drugs 0.000 description 2
- 208000008469 Peptic Ulcer Diseases 0.000 description 2
- 206010049771 Shock haemorrhagic Diseases 0.000 description 2
- 208000007107 Stomach Ulcer Diseases 0.000 description 2
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 2
- 230000000767 anti-ulcer Effects 0.000 description 2
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 2
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 239000001110 calcium chloride Substances 0.000 description 2
- 229910001628 calcium chloride Inorganic materials 0.000 description 2
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 2
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 208000000718 duodenal ulcer Diseases 0.000 description 2
- 238000011846 endoscopic investigation Methods 0.000 description 2
- 239000004744 fabric Substances 0.000 description 2
- 201000005917 gastric ulcer Diseases 0.000 description 2
- 231100000029 gastro-duodenal ulcer Toxicity 0.000 description 2
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 2
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 2
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 2
- 208000031225 myocardial ischemia Diseases 0.000 description 2
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 2
- PFRQBZFETXBLTP-RCIYGOBDSA-N 2-[(2e,6e,10e,14e,18e)-3,7,11,15,19,23-hexamethyltetracosa-2,6,10,14,18,22-hexaen-1-yl]-3-methyl-1,4-dihydronaphthalene-1,4-dione Chemical compound C1=CC=C2C(=O)C(C/C=C(C)/CC/C=C(C)/CC/C=C(C)/CC/C=C(C)/CC/C=C(C)/CCC=C(C)C)=C(C)C(=O)C2=C1 PFRQBZFETXBLTP-RCIYGOBDSA-N 0.000 description 1
- LRQKBLKVPFOOQJ-UHFFFAOYSA-N 2-aminohexanoic acid Chemical compound CCCCC(N)C(O)=O LRQKBLKVPFOOQJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- SLXKOJJOQWFEFD-UHFFFAOYSA-N 6-aminohexanoic acid Chemical compound NCCCCCC(O)=O SLXKOJJOQWFEFD-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 108010039627 Aprotinin Proteins 0.000 description 1
- OYPRJOBELJOOCE-UHFFFAOYSA-N Calcium Chemical compound [Ca] OYPRJOBELJOOCE-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- HBGOLJKPSFNJSD-UHFFFAOYSA-N Etamsylate Chemical compound CC[NH2+]CC.OC1=CC=C(O)C(S([O-])(=O)=O)=C1 HBGOLJKPSFNJSD-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 108010049003 Fibrinogen Proteins 0.000 description 1
- 102000008946 Fibrinogen Human genes 0.000 description 1
- 208000012671 Gastrointestinal haemorrhages Diseases 0.000 description 1
- HEFNNWSXXWATRW-UHFFFAOYSA-N Ibuprofen Chemical compound CC(C)CC1=CC=C(C(C)C(O)=O)C=C1 HEFNNWSXXWATRW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010061216 Infarction Diseases 0.000 description 1
- 229960002684 aminocaproic acid Drugs 0.000 description 1
- 229940124599 anti-inflammatory drug Drugs 0.000 description 1
- 229960005069 calcium Drugs 0.000 description 1
- 229910052791 calcium Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000011575 calcium Substances 0.000 description 1
- 239000004227 calcium gluconate Substances 0.000 description 1
- 229960004494 calcium gluconate Drugs 0.000 description 1
- 235000013927 calcium gluconate Nutrition 0.000 description 1
- NEEHYRZPVYRGPP-UHFFFAOYSA-L calcium;2,3,4,5,6-pentahydroxyhexanoate Chemical compound [Ca+2].OCC(O)C(O)C(O)C(O)C([O-])=O.OCC(O)C(O)C(O)C(O)C([O-])=O NEEHYRZPVYRGPP-UHFFFAOYSA-L 0.000 description 1
- 229960001259 diclofenac Drugs 0.000 description 1
- DCOPUUMXTXDBNB-UHFFFAOYSA-N diclofenac Chemical compound OC(=O)CC1=CC=CC=C1NC1=C(Cl)C=CC=C1Cl DCOPUUMXTXDBNB-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 description 1
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 description 1
- 210000003743 erythrocyte Anatomy 0.000 description 1
- 229960004817 etamsylate Drugs 0.000 description 1
- XUFQPHANEAPEMJ-UHFFFAOYSA-N famotidine Chemical compound NC(N)=NC1=NC(CSCCC(N)=NS(N)(=O)=O)=CS1 XUFQPHANEAPEMJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229940012952 fibrinogen Drugs 0.000 description 1
- 210000004051 gastric juice Anatomy 0.000 description 1
- 229960001680 ibuprofen Drugs 0.000 description 1
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 1
- VMXUWOKSQNHOCA-LCYFTJDESA-N ranitidine Chemical compound [O-][N+](=O)/C=C(/NC)NCCSCC1=CC=C(CN(C)C)O1 VMXUWOKSQNHOCA-LCYFTJDESA-N 0.000 description 1
- 229960000620 ranitidine Drugs 0.000 description 1
- 239000008279 sol Substances 0.000 description 1
- 229940010250 vitamin k 2 Drugs 0.000 description 1
Landscapes
- Medicines That Contain Protein Lipid Enzymes And Other Medicines (AREA)
Abstract
Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru hemostaza conservativă a hemoragiilor gastroduodenale, asociate cu patologii cardiovasculare şi cu risc sporit de intervenţii chirurgicale de urgenţă, îndeosebi la persoanele în etate.Conform invenţiei, metoda revendicată constă în aceea că se introduce o sondă nazogastrală, prin care se introduce 1…2 L de apă la temperatura de 10…12°C, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min, apoi sonda se înlătură şi se administrează per os o suspensie care conţine: 135 g de pulbere de sulfat de bariu, 200 ml de apă şi 1250…3750 UA de trombină.
Description
Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru hemostaza conservativă a hemoragiilor gastroduodenale, asociate cu patologii cardiovasculare şi cu risc sporit de intervenţii chirurgicale de urgenţă, îndeosebi la persoanele în etate.
Este cunoscută metoda de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale, care include administrarea plasmei native, preparatelor antifibronolitice, preparatelor cu conţinut de calciu, iar local prin sonda nazogastrală se administrează o suspensie ce conţine plasmă liofilizată din sânge, calciu clorid şi acid aminocapronic [1].
În calitate de cea mai apropiată soluţie este cunoscută metoda de hemostază conservativă a hemoragiilor gastrointestinale, care constă în spălarea stomacului cu apă rece prin sonda nazogastrală în decurs de 7…10 min, administrarea preparatelor de hemostază, a blocatorilor H2-receptorilor şi a adezivului fibrinic. Adezivul fibrinic se administrează peroral de 4…6 ori pe zi în decurs de 3…5 zile. Intravenos se administrează preparate hemostatice: sol. vicasoli 2,0…3,0 ml; sol. etamzilati 2,0…4,0 ml de 3…4 ori pe zi; sol. 10% de calciu clorid 5,0…10,0 ml; se efectuează transfuzii de plasmă 200…300 ml, masă eritrocitară 450…600 ml (cu termenul de păstrare nedepăşit de 3…5 zile). Se administrează H2-blocatori de generaţia II-III; sol. quamatel 0,02 g de 2…3 ori pe zi i/v; tab. ranitidin 0,15 g de 2 ori pe zi. Totodată se administrează şi un adeziv fibrinic, care constă din două componente: primul conţine: fibrinogen 1…1,15 g, calciu gluconat de 10% 20…30 ml, acid aminocapronic de 5% 10…15 ml, vitamina K 2…3 ml, plasmă 100…250 ml, contrical 50000…80000 UI, iar al doilea conţine: apă 500…550 ml şi trombină 3…3,5 g, ambele componente se amestecă nemijlocit înainte de administrare [2].
Dezavantajele metodelor cunoscute constau în aceea că remediile utilizate per os sunt supuse acţiunii sucului gastric, având un efect hemostatic temporar, totodată sunt foarte costisitoare şi nu sunt accesibile pentru pacienţii în etate, necesită administrare combinată cu preparate medicamentoase cu diverse mecanisme de acţiune, care pot complica starea unor pacienţi cu patologii cardiovasculare concomitente.
Problema pe care o soluţionează invenţia solicitată constă în elaborarea unei metode de hemostază de urgenţă în hemoragiile provocate de ulcerele gastro-duodenale, îndeosebi la persoanele în etate cu patologii cardiovasculare concomitente cu risc major pentru intervenţii chirurgicale de urgenţă, care nu sunt costisitoare şi sunt accesibile, pot fi efectuate de urgenţă şi în condiţii de ambulator fără a necesita utilaje suplimentare.
Conform invenţiei, metoda revendicată constă în aceea că se introduce o sondă nazogastrală, prin care se introduce 1…2 L de apă la temperatura de 10…12°C, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min, apoi sonda se înlătură şi se administrează per os o suspensie care conţine: 135 g de pulbere de sulfat de bariu, 200 ml de apă şi 1250…3750 UA de trombină.
Metoda se efectuează în modul următor.
Pacientul cu hemoragie activă cu localizare în stomac sau duoden se internează, după care se instalează o sondă nazogastrală pentru confirmarea hemoragiei din etajul superior, apoi prin ea se introduce 1…2 L de apă la temperatura de 10…12°C, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min, apoi sonda se înlătură şi se administrează per os o suspensie care conţine: 135 g de pulbere de sulfat de bariu, 200 ml de apă şi 1250…3750 UA de trombină.
Metoda a fost aplicată la 12 pacienţi cu ulcere gastroduodenale complicate cu hemoragie acută obţinându-se rezultate satisfăcătoare.
Exemplul 1
Pacientul D., 78 ani, a fost internat în secţia reanimare cu diagnosticul: hemoragie acută din ulcer duodenal cronic. Şoc hemoragic gr. II. Cardiopatie ischemică şi stare de postinfarct. ICC gr. III. La investigaţia endoscopică (FEGDS) s-a depistat un defect ulceros pe peretele posterior al bulbului duodenal 1,3x1,0 cm, complicat cu hemoragie activă. Concluzie: ulcer cronic duodenal complicat cu hemoragie activă în pânză (Forest Ib). A fost utilizată metoda revendicată cu instalarea sondei nazogastrale şi spălarea cavităţii stomacului de sânge şi cheaguri. Apoi a fost administrat amestecul de suspensie de sulfat de bariu, şi anume 200 ml, în care s-a adăugat trombină 3750 UA. În urma administrării s-a obţinut hemostaza. Peste 6 ore nu s-au determinat semne de hemoragie. După hemostază, pacientului i s-a administrat o terapie antiulceroasă, iar peste 6 zile a fost externat în stare satisfăcătoare.
Exemplul 2
Pacientul A., 70 ani, a fost internat în secţia reanimare cu diagnosticul: hemoragie acută din ulcer gastric acut. Şoc hemoragic gr. II. Cardiopatie ischemică ICC gr. II. Pacientul s-a aflat la tratament în secţia neurologie, administrându-se preparate antiinflamatorii, şi anume Ibuprofen, Diclofenac. La investigaţia endoscopică (FEGDS) s-a depistat un defect ulceros pe curbura mică a stomacului 0,5 x 0,5 cm, complicat cu hemoragie activă în pânză. Concluzie: ulcer gastric acut complicat cu hemoragie Forest Ib. A fost utilizată metoda revendicată cu instalarea sondei nazogastrale şi spălarea cavităţii stomacului de sânge şi cheaguri. Apoi a fost administrat amestecul de suspensie de sulfat de bariu, şi anume 200 ml, în care s-a adăugat trombină 1250 UA. În urma administrării s-a obţinut hemostaza. Peste 6 ore nu s-au determinat semne de hemoragie. După hemostază pacientului i s-a administrat o terapie antiulceroasă, iar peste 6 zile a fost externat în stare satisfăcătoare.
1. UA 68469 U 2012.03.26
2. MD 1249 G2 1999.06.30
Claims (1)
- Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale, care constă în aceea că se introduce o sondă nazogastrală, prin care se introduce 1…2 L de apă la temperatura de 10…12°C, se efectuează lavajul stomacului timp de 10…15 min, apoi sonda se înlătură şi se administrează per os o suspensie care conţine: 135 g de pulbere de sulfat de bariu, 200 ml de apă şi 1250…3750 UA de trombină.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| MDS20130031A MD668Z (ro) | 2013-02-22 | 2013-02-22 | Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| MDS20130031A MD668Z (ro) | 2013-02-22 | 2013-02-22 | Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| MD668Y MD668Y (ro) | 2013-08-31 |
| MD668Z true MD668Z (ro) | 2014-03-31 |
Family
ID=49117540
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| MDS20130031A MD668Z (ro) | 2013-02-22 | 2013-02-22 | Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| MD (1) | MD668Z (ro) |
Citations (8)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| MD835G2 (ro) * | 1996-05-15 | 1998-07-31 | Cicala Evstafii | Metodă de tratament al ulcerului gastroduodenal sângerând |
| MD1249G2 (ro) * | 1998-09-30 | 1999-12-31 | Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова | Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastrointestinale |
| MD2323G2 (ro) * | 2003-06-23 | 2004-06-30 | Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова | Utilizarea bromurii de S-etilizotiouroniu (izoturon) în calitate de preparat uterotonic pentru tratamentul hemoragiilor uterine în cazul miomului uterin |
| MD2328G2 (ro) * | 2003-07-14 | 2004-07-31 | Константин ЦЫБЫРНЭ | Adeziv fibrinic şi utilizarea lui pentru hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale în ciroza hepatică |
| MD84Z (ro) * | 2009-05-13 | 2010-04-30 | Олег ЗЭНОАГЭ | Metodă de hemostază după extracţia dentară |
| MD344Z (ro) * | 2010-11-30 | 2011-11-30 | Георге АНГЕЛИЧ | Metodă de tratament al rectohemoragiilor variceale la bolnavii cu ciroză hepatică |
| MD372Z (ro) * | 2010-11-30 | 2011-12-31 | Георге АНГЕЛИЧ | Metodă de hemostază endoscopică a ulcerului hemoragic în ciroza hepatică decompensată |
| UA68469U (ru) * | 2011-09-13 | 2012-03-26 | Харьковская Медицинская Академия Последипломного Образования | Способ консервативного гемостаза и остановки кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта |
-
2013
- 2013-02-22 MD MDS20130031A patent/MD668Z/ro not_active IP Right Cessation
Patent Citations (8)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| MD835G2 (ro) * | 1996-05-15 | 1998-07-31 | Cicala Evstafii | Metodă de tratament al ulcerului gastroduodenal sângerând |
| MD1249G2 (ro) * | 1998-09-30 | 1999-12-31 | Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова | Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastrointestinale |
| MD2323G2 (ro) * | 2003-06-23 | 2004-06-30 | Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова | Utilizarea bromurii de S-etilizotiouroniu (izoturon) în calitate de preparat uterotonic pentru tratamentul hemoragiilor uterine în cazul miomului uterin |
| MD2328G2 (ro) * | 2003-07-14 | 2004-07-31 | Константин ЦЫБЫРНЭ | Adeziv fibrinic şi utilizarea lui pentru hemostază endoscopică a hemoragiilor variceale în ciroza hepatică |
| MD84Z (ro) * | 2009-05-13 | 2010-04-30 | Олег ЗЭНОАГЭ | Metodă de hemostază după extracţia dentară |
| MD344Z (ro) * | 2010-11-30 | 2011-11-30 | Георге АНГЕЛИЧ | Metodă de tratament al rectohemoragiilor variceale la bolnavii cu ciroză hepatică |
| MD372Z (ro) * | 2010-11-30 | 2011-12-31 | Георге АНГЕЛИЧ | Metodă de hemostază endoscopică a ulcerului hemoragic în ciroza hepatică decompensată |
| UA68469U (ru) * | 2011-09-13 | 2012-03-26 | Харьковская Медицинская Академия Последипломного Образования | Способ консервативного гемостаза и остановки кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Шестопалов С. Н. Клиника, диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечений у обожженных. Челябинск, 1994, с. 26 * |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| MD668Y (ro) | 2013-08-31 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Walker et al. | Terlipressin vs. somatostatin in bleeding esophageal varices: a controlled, double‐blind study | |
| Mallory et al. | Selective intra-arterial vasopressin infusion for upper gastrointestinal tract hemorrhage: a controlled trial | |
| Waldram et al. | Emergency endoscopy after gastrointestinal haemorrhage in 50 patients with portal hypertension | |
| Seear et al. | The effect of desmopressin acetate (DDAVP) on postoperative blood loss after cardiac operations in children | |
| Greene et al. | Pulmonary vascular obstruction in severe ARDS: angiographic alterations after iv fibrinolytic therapy | |
| MD668Z (ro) | Metodă de hemostază conservativă a hemoragiilor gastroduodenale | |
| Rudowski | Moynihan Lecture, 1980. Major surgery in haemophilia | |
| Tortora et al. | Management of gastrointestinal bleeding in rendu-osler disease | |
| ES2356158T3 (es) | Concentrados de proteínas plasmáticas terapéuticos que contienen factor von willebrand en calidad de multímeros de elevado peso molecular. | |
| Nilsson et al. | Surgery in von Willebrand's disease | |
| Laine et al. | Treatment of acute bleeding | |
| Qi et al. | Hemocoagulase might not control but worsen gastrointestinal bleeding in an elderly patient with type II respiratory failure | |
| JP6530564B2 (ja) | 抗凝固・抗血小板活性を有するマルチターゲット化合物及びその製法並びに用途 | |
| RU2618406C1 (ru) | Способ остановки гастродуоденального кровотечения | |
| Lehman et al. | Clinical Use of Heparin in the Peritoneum for the Prevention of Adhesions: Report of Fourteen Cases | |
| Wang et al. | Multidisciplinary treatment for acute massive upper gastrointestinal bleeding secondary to post-burn stress in a paediatric patient: a case report | |
| JPH11500709A (ja) | 副甲状腺機能亢進症処置のためのビタミンｋグループの使用 | |
| RU2657756C2 (ru) | Способ лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта | |
| Epperla et al. | 1174: METHICILLIN SENSITIVE STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENDOCARDITIS WITH B/L PAROTITIS AND ENDOPHTHALMITIS | |
| Erhard et al. | Before undertaking his craft, the artisan first sharpens his tools. | |
| Vignesh et al. | Management of Haemorrhage in Oral Surgery | |
| Miranda et al. | S3086 Double-Balloon Enteroscopy in the Management of Overt Gastrointestinal Bleeding From a Rare Ileal Arteriovenous Malformation | |
| Abbad et al. | Diffuse Mesenteric and Bowel Angiodysplasia: A Case Report | |
| Lew et al. | Gastrointestinal complications of acute kidney injury | |
| Simman et al. | Warfarin-Induced Tissue Necrosis (WITN): Case Report and Literature Review |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| FG9Y | Short term patent issued | ||
| KA4Y | Short-term patent lapsed due to non-payment of fees (with right of restoration) | ||
| MM4Y | Short-term patent definitely lapsed due to non-payment of fees |