MD1104Z

MD1104Z - Metodă de tratament al diverticulului esofagian

Info

Publication number: MD1104Z
Application number: MDS20160080A
Authority: MD
Inventors: Серджиу УНГУРЯНУ; Николай ГЛАДУН; Дойна ФОСА; Александру ТОМА; Серджиу РУСУ
Original assignee: Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова
Priority date: 2016-06-16
Filing date: 2016-06-16
Publication date: 2017-07-31
Also published as: MD1104Y

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru tratamentul chirurgical al pacienţilor cu diverticul esofagian.Esenţa metodei constă în aceea că pacientului, în poziţie de decubit lateral drept sau stâng în dependenţă de localizarea diverticulului, i se efectuează toracotomia laterală cu depistarea diverticulului esofagian, se aplică sonda oro-gastrică, se disecă punga diverticulului până la colul ei, se secţionează circular stratul submucos, după care în partea inferioară a diverticulului esofagian, ipsilateral, de la colul lui se efectuează miotomia longitudinală a muşchilor esofagieni pe o distanţă de 1,5…2 cm, apoi mecanic se suturează mucoasa esofagiană cu secţionarea ulterioară a sacului diverticular, se efectuează miorafia cu aplicarea suturilor separate, se pleurizează această regiune cu controlul hemostazei, se realizează revizia şi drenarea cavităţii toracice cu un dren de 24 Fr şi se efectuează toracorafia.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru tratamentul chirurgical al pacienţilor cu diverticul esofagian.

Este cunoscută metoda chirurgicală de tratament al diverticulului esofagian, care constă în efectuarea toracotomiei, mobilizarea diverticulului esofagian cu disecţia colului diverticular şi rezecţia lui la acest nivel, aplicarea ulterioară a unei contraincizii de esomiotomie. În cadrul ei, după anestezia generală şi aseptizarea obişnuită a câmpului operator cu pacientul în poziţie de decubit lateral (drept sau stâng în dependenţă de localizarea diverticulului), se efectuează toracotomia laterală şi inspecţia regiunii operatorii, se aplică sonda oro-gastrică, se mobilizează diverticulul până la nivelul colului, se aplică sutura mecanică pe mucoasa esofagiană şi se efectuează esomiorafia la acest nivel, ulterior se efectuează mobilizarea circulară a esofagului pe aproximativ 4…5 cm şi contralateral nivelului de localizare a diverticulului pe sonda oro-gastrică se efectuează o incizie sero-musculară longitudinală pe traiectul esofagian, se drenează cavitatea pleurală, se efectuează toracorafia şi se aplică pansamentul aseptic [1].

Dezavantajele acestei metode constau în aceea că în procesul de mobilizare a esofagului şi diverticulului se devascularizează excesiv o porţiune de esofag, astfel devine vulnerabil procesul de vindecare şi sunt favorizate complicaţiile inflamator-infecţioase. Această cascadă evolutivă este explicată prin tipul de vascularizaţie a esofagului, care nu are un afluent magistral, dar este aprovizionată cu sânge printr-o reţea vasculară de tip periferic-circular pe tot traiectul lui, astfel devascularizarea circulară a esofagului îl face susceptibil pentru diverse modificări de trofică, iar posibilitatea lezării mucoasei esofagiene prin incizia contralaterală la acest nivel devine un triger care conduce spre apariţia de fistule esofagiene şi empiem pleural contralateral. Deci toate aceste modificări patologice vor avea o acţiune nefastă asupra evoluţiei obişnuite a bolii, astfel creşte riscul apariţiei complicaţiilor şi perioada de tratament postoperator în staţionar cu efect economic negativ. Un neajuns se consideră şi excluderea efectuării miotomiei la nivelul colului diverticular după disecţia acestuia, astfel nu este posibilă o miorafie raţională ce ar rezolva rezonabil defectul parietal la acest nivel, deci nu poate fi lichidat locusul parietal cu minimă rezistenţă. Pe de altă parte, incizia contralaterală utilizată în tehnica clasică creează un locus nou de rezistenţă minimă, astfel riscul apariţiei unui nou diverticul la acest nivel este destul de mare.

Problema pe care o rezolvă invenţia dată constă în rezolvarea raţională, definitivă a diverticulului esofagian la orice nivel. Pacienţii postoperator au un rezultat foarte bun demonstrat la examenul clinic (prin absenţa disfagiei şi a regurgitaţiilor) şi paraclinic (prin examen radiologic) în toate cazurile, astfel încât substratul anatomo-patologic al bolii (defectul parietal esofagian cu prolabarea mucoasei esofagiene) este definitiv abolit.

Esenţa metodei constă în aceea că pacientului, în poziţie de decubit lateral drept sau stâng în dependenţă de localizarea diverticulului, i se efectuează toracotomia laterală cu depistarea diverticulului esofagian, se aplică sonda oro-gastrică, se disecă punga diverticulului până la colul ei, se secţionează circular stratul submucos, după care în partea inferioară a diverticulului esofagian, ipsilateral, de la colul lui se efectuează miotomia longitudinală a muşchilor esofagieni pe o distanţă de 1,5…2 cm, apoi mecanic se suturează mucoasa esofagiană cu secţionarea ulterioară a sacului diverticular, se efectuează miorafia cu aplicarea suturilor separate, se pleurizează această regiune cu controlul hemostazei, se efectuează revizia şi drenarea cavităţii toracice cu un dren de 24 Fr, apoi toracorafia.

Avantajele metodei constau în aceea că se rezolvă rezonabil (prin efect bun şi de durată) defectul parietal. În tehnica propusă nu este necesară mobilizarea circulară a esofagului, astfel nu este compromisă trofica lui şi sunt eficace prevenite complicaţiile postoperatorii, iar recidivele postoperatorii nu se atestă. De asemenea această tehnică facilitează cu mult manipulaţiile intraoperatorii şi scade timpul necesar intervenţiei chirurgicale, iar absenţa complicaţiilor postoperatorii face ca sejurul pacienţilor în staţionar să fie de 2…3 zile postoperator, ceea ce face ca această metodă să fie rentabilă şi din punct de vedere economic pentru instituţiile medicale. Utilizarea inciziei inferioare ipsilaterale rezolvă definitiv defectul muscular esofagian, iar prin renunţarea la o contraincizie de miotomie esofagiană nu se realizează defecte noi şi astfel este suprimată posibilitatea apariţiei unor noi locusuri de minimă rezistenţă.

Rezultatul tehnic constă în tratamentul definitiv al diverticulului esofagian la orice nivel, cu închiderea rezonabilă a defectului parietal, cu risc minim de complicaţii postoperatorii şi fără recidive la distanţă, care este argumentată atât teoretic, cât şi practic, astfel că pacienţii postoperator au rezultate bune în 100% cazuri.

Invenţia se explică prin fig. 1…3, care reprezintă:

- fig. 1, disecţia pungii diverticulare, miotomia longitudinală inferioară ipsilaterală;

- fig. 2, suturarea mucoasei esofagiene;

- fig. 3, suturarea seroasei.

Exemplu de realizare a invenţiei

După aseptizarea câmpului operator, cu pacientul în poziţie de decubit lateral drept sau stâng în dependenţă de localizarea diverticulului, se efectuează toracotomia laterală cu depistarea diverticulului esofagian, se aplică sonda oro-gastrică, se disecă punga diverticulului până la colul ei, se secţionează circular stratul submucos, după care în partea inferioară a diverticulului esofagian, ipsilateral (fig.1), de la colul lui se efectuează miotomia longitudinală a muşchilor esofagieni pe o distanţă de 1,5…2 cm, apoi mecanic se suturează mucoasa esofagiană (fig.2) cu secţionarea ulterioară a sacului diverticular, se efectuează miorafia cu aplicarea suturilor separate, se pleurizează această regiune cu controlul hemostazei (fig.3), se efectuează revizia şi drenarea cavităţii toracice cu un dren de 24 Fr şi se efectuează toracorafia, apoi se aplică pansament aseptic.

Exemplu

Pacientul X., în vârstă de 47 de ani. Diagnosticul clinic: diverticul esofagian în 1/3 inferioară stângă. La internare: clinic - disfagie, disconfort postprandial şi în poziţie de clinostatism timp de 13 ani; la examenul paraclinic prin radiografia cu substanţă baritată a esofagului - diverticul esofagian în 1/3 inferioară stângă, cu diametrul de 2 cm, pe bază lată.

A fost efectuată intervenţia chirurgicală conform metodei revendicate.

La externare: absenţa semnelor de sindrom esofagian (fără disfagie şi regurgitaţii), la examenul radiologic baritat al esofagului - esofagul în 1/3 distală fără patologie diverticulară. La 3 luni, 6 luni şi ulterior 1 an, după intervenţia chirurgicală, la examenul clinico-paraclinic (examenul radiologic baritat şi FEGDS videoasistată) fără recidivă de diverticul esofagian.

Metoda dată de tratament chirurgical a fost aplicată la 35 pacienţi cu diverticul esofagian cu localizare diversă ( în 1/3 superioară şi inferioară, de dreapta şi de stânga), în cadrul catedrei de chirurgie Nr. 4 DECM, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu” IMSP Spitalul Clinic Republican, secţia chirurgie toracică. Aceasta şi-a dovedit pe deplin eficacitatea şi tinde să rămână metoda standard de tratament în patologia dată. Toţi pacienţii supuşi acestei intervenţii - clinic şi paraclinic, atât în perioada postoperatorie imediată la 3, 6 luni, cât şi după 1 an, au suprimat totalmente sindromul esofagian cauzat de un diverticul.

1. Siewert J.R., Holscher A. Diseases of the esophagus, Spinger-Verlang, Haidelberg. 1999, p. 1096-1176

Claims

Metodă de tratament al diverticulului esofagian, care constă în aceea că pacientului, în poziţie de decubit lateral drept sau stâng în dependenţă de localizarea diverticulului, i se efectuează toracotomia laterală cu depistarea diverticulului esofagian, se aplică sonda oro-gastrică, se disecă punga diverticulului până la colul ei, se secţionează circular stratul submucos, după care în partea inferioară a diverticulului esofagian, ipsilateral, de la colul lui se efectuează miotomia longitudinală a muşchilor esofagieni pe o distanţă de 1,5…2 cm, apoi mecanic se suturează mucoasa esofagiană cu secţionarea ulterioară a sacului diverticular, se efectuează miorafia cu aplicarea suturilor separate, se pleurizează această regiune cu controlul hemostazei, se realizează revizia şi drenarea cavităţii toracice cu un dren de 24 Fr şi se efectuează toracorafia.