RU2644307C1

RU2644307C1 - Способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений

Info

Publication number: RU2644307C1
Application number: RU2016145564A
Authority: RU
Inventors: Ильяс Маратович Сайфутдинов; Рустем Талгатович Зимагулов; Лев Ефимович Славин; Адель Фоатович Галимзянов; Марат Касимович Давлиев; Савр Борисович Сангаджиев; Рустем Рашитович Яхин; Айнур Зуфарович Замалеев; Алексей Генрихович Подшивалов; Альберт Михайлович Байтимиров
Original assignee: ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр" (ГАУЗ "МКДЦ")
Priority date: 2016-11-21
Filing date: 2016-11-21
Publication date: 2018-02-08

Abstract

Группа изобретений относится к медицине, хирургии. При холедохолитиазе, после частичной папиллотомии, выполняют временное стентирование главного панкреатического и общего желчного протоков. Определяют размеры конкрементов. Перед канюляцией устья БДС выполняют атипичную папиллотомию игольчатым папиллотомом в режиме резания. При размере конкремента до 9 мм рассекают слизистый и подслизистый слои на 4-5 мм и устанавливают стент диаметром 2,3 мм. Удаляют стент через 4-5 дней и осуществляют литоэкстракцию. При размере конкремента более 9 мм папиллотомом рассекают слизистый и подслизистый слои на 6-7 мм и устанавливают стент диаметром 2,8 мм. Через 4-5 дней осуществляют механическую литотрипсию через сформированный канал. Удаляют панкреатический стент. Устанавливают билиарный стент на 2-4 недели. Контрольную эндосонографию проводят через 2-3 месяца. Способы повышают эффективность лечения холедохолитиаза за счет снижения травматичности и риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, при сохранении сократительной функции сфинктера Одди в отдаленном послеоперационном периоде, пролонгированной санации холедоха до 2-4 недель. 2 н. и 4 з.п. ф-лы, 2 пр., 8 ил.

Description

Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о возрастании частоты заболеваний желчевыводящих системы. Так, в настоящее время желчнокаменной болезнью страдает около 10% населения в мире, среди которых холедохолитиаз выявляется у 20-32% больных (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Шугаев А.И., 2000). Наиболее частыми осложнениями холедохолитиаза являются механическая желтуха и холангит. Лечение холедохолитиаза у больных, осложненных механической желтухой, остается достаточно сложной проблемой неотложной хирургии, о чем свидетельствует большое количество осложнений (17,0-31,2%) и летальных исходов (2,9-13,3%) (Гусев А.В., 2009; Александров Л.В., 2010; Caddy, G.R. et al., 2006).

Применение малоинвазивных хирургических, прежде всего эндоскопических способов позволяют значительно снизить количество осложнений и летальных исходов. Ретроградные, чреспапиллярные методы в настоящее время являются «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза с эффективностью 65-95% (Балалыкин А.С., 1996, Галлингер Ю.И., 2000).

Однако анализ результатов лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭРХПГ) и транспапиллярных вмешательств за последние полтора десятилетия показал, что несмотря на совершенствование эндоскопической техники общее количество осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) сохраняется на стабильно высоком уровне и составляет 0,8-20% с летальностью в 1,5-2% (Красильников Д.М. и соавт., 2012). Частота панкреатита после лечебной ЭРХПГ варьирует в пределах от 1 до 40% с типичным показателем в 5% [Freeman M.L., et al., 2001). Грозным осложнением является интра- и постоперационное кровотечение из папиллотомного разреза, которое наблюдается с частотой от 0,6 до 14,5%, требующее выполнения дополнительных лечебных мероприятий или изменения тактики лечения (Гальперин, Э.И., Ветшев П.С., 2009). Редким, с частотой развития от 0,3 до 2,1%, но наиболее тяжелым осложнением эндоскопических транспапиллярных вмешательств является перфорация двенадцатиперстной кишки, при которой летальность достигает 0,1-18% (Howard Т.J. et al., 1999; Kahaleh, М., Freeman М., 2012).

Среди осложнений в отдаленном послеоперационном периоде отмечается полное или частичное разрушение сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС) с формированием широкого несостоятельного холедоходуоденального соустья, признаками которого является зияние устья при проведении дуоденоскопии и аэробилия при выполнении ультразвукового исследования желчного дерева (Полиглоттов О.В., 2011). У данной категории больных возникает снижение качества жизни за счет рецидивирующих холангитов, особенно у лиц с гипомоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, что подтверждается обсемененностью желчи при ее микробиологическом обследовании (Краденов А.В., 2012).

Проблема хирургического лечения холедохолитиаза различными эндоскопическими методами с предупреждением послеоперационных осложнений до настоящего времени остается нерешенной и актуальной.

Известен традиционный способ лечения холедохолитиаза с выполнением ЭПСТ, контрастирования холедоха (ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), захват и механическая литоэкстракция конкремента при помощи корзинки Дормиа (Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровская С.П., Юсметов Ш.А. Малоинвазивные вмешательства в лечении холедохолитиаза // Анналы хирургической патологии. - 2000. Т 5. №2. - С. 32). Преимуществом данного метода является возможность удаления конкремента большого размера. Недостатками данного метода являются высокий риск как ранних, так и отдаленных постманипуляционных осложнений с частичной или полной несостоятельностью сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде.

Известен способ баллонной дилатации без проведения ЭПСТ. При данном виде выполняется канюляция БДС, расширение его с использованием специального инструмента - баллона и последующее удаление конкремента (Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Галкова З.В. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди - современная альтернатива папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза. Эндоскопическая хирургия, 2001. - N 4. - С. 48-56). Преимуществом данного способа является максимальное сохранение сократительной функции сфинктера Одди. Недостатком этого способа является высокий риск развития острого постманипуляционного панкреатита, а также ограничения в зависимости от размера конкремента (до 8-10 мм).

Известен способ частичной ЭПСТ и баллонной дилатации при лечении холедохолитиаза. Пациентам (N=208) выполнялась ограниченная ЭПСТ с последующей баллонной дилатацией с диаметром баллона, соответствующего размеру конкремента (Neng-Ping Li, Jiang-Qi Liu, Zhi-Qiang Zhou, Tao-Ying Ji, Xiao-Yan Cai, Qing-Yun Zhu Ampulla dilation with different sized balloons to remove common bile duct stones World J Gastroenterol. Feb 14, 2013; 19(6): 903-908). Недостатками данного способа лечения стали возрастающий риск ранних осложнений при увеличении диаметра баллона с развитием постманипуляционного панкреатита (3,85%) и кровотечения (2,9%), потребовавшее возмещение объема крови, а также ограничения в удалении конкрементов размерами более 14-15 мм. Наблюдалась также значимая корреляция между увеличением размеров баллона и частотой краткосрочной и долгосрочной пост-ЭРХПГ пневмобилии, характеризующей недостаточность сфинктера Одди.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ эндоскопического лечения холедохолитиаза, включающий дооперационную диагностику, временное размещение стента в главном панкреатическом протоке с последующим его удалением (Т. Aizawa, N. Ueno, Stent placement in the pancreatic duct prevents pancreatitis after endoscopic sphincter dilation for removal of bile duct stones / Gastrointestinal Endoscjpy. 2001; 54(2):209-13).

Недостатком данного способа лечения является низкая эффективность из-за отсутствия дополнительных мероприятий по профилактике постманипуляционного панкреатита после стентирования главного панкреатического протока, особенно при использовании баллонов большого диаметра, сложность удаления больших конкрементов из желчных протоков, сложность проведения селективной канюляции панкреатического протока, необходимость повторного проведения дорогостоящей баллонной дилатации сфинктера Одди и стентирования главного панкреатического протока при рецидивирующем холедохолитиазе.

Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в повышении эффективности лечения холедохолитиаза за счет снижения травматичности и риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, сохранении сократительной функции сфинктера Одди в отдаленном послеоперационном периоде, с возможностью пролонгированной санации желчного дерева на сроках от 2-4 недель и более в послеоперационном периоде при рецидивирующем холедохолитиазе, отсутствием необходимости использования дорогостоящих одноразовых расходных материалов.

Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений, включающем дооперационную диагностику, временное размещение стента в главном панкреатическом протоке с последующим его удалением, дополнительно выполняют временное размещение стента и в желчном протоке, а перед временным размещением стентов проводят сначала частичную папиллотомию с рассечением большого дуоденального сосочка (БДС), а при невозможности канюляции устья БДС выполняют атипичную папиллотомию с помощью папиллотома игольчатого типа в режиме «резания», длина которого равна сумме диаметров билиарного и панкреатического стентов, но не более 6 мм, при этом стентирование главного панкреатического протока выполняют панкреатическим стентом длиной 2-3 см диаметром 1,3-1,5 мм, а стентирование желчного протока выполняют билиарным стентом диаметром 2,3 мм при размерах конкремента до 9 мм или билиарным стентом диаметром 2,8 мм, позволяющим провести в желчный проток армированную оплетку литотриптора при размерах конкремента более 9 мм, а при холангите - устанавливают назобилиарный дренаж диаметром 2,3 или 2,8 мм, далее над билиарным стентом выполняют атипичную папиллотомию с рассечением только слизистого и подслизистого слоев БДС длиной 4-5 мм - при размерах конкремента до 9 мм и длиной 6-7 мм - при размерах конкремента более 9 мм, затем проводят послеоперационную консервативную терапию, на 4-5 сутки билиарный стент удаляют и при размерах конкремента до 9 мм выполняют литоэкстракцию, а при размерах конкремента более 9 мм в желчный проток через сформированный канал вводят многоразовую корзину Дормиа без ручки, захватывают конкремент в просвете желчного протока, извлекают дуоденоскоп из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а проксимальный конец ущемленной корзины заводят в армированную оплетку литотриптора, фиксируют в нем, подводят армированную оплетку литотриптора к конкременту до упора под рентгенологическим контролем для разрушения конкремента, повторно вводят дуоденоскоп в просвет верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, затем проводят экстракцию фрагментов конкремента с последующим контрастированием желчного протока и при отсутствии конкрементов удаляют панкреатический стент, затем дополнительно устанавливают билиарный стент 2,3 или 2,8 мм и проводят послеоперационную консервативную терапию, а через 2-4 недели билиарный стент удаляют, а через 3 месяца проводят эндосонографию.

Отличительными признаками предложенного способа является стентирование не только главного панкреатического, но и желчного протока, позволяющее устранить термическое воздействие тока на заднюю стенку ампулы сосочка и устья главного панкреатического протока, сократить время вмешательства и количество попыток селективной канюляции желчного протока, а при сложных анатомо-топографических условиях (интрадивертикулярное расположение БДС) - позволяет «вывернуть» БДС из полости дивертикула и обеспечить адекватный операционный доступ, а частичная папиллотомия, не нанося значительного и протяженного повреждения мышечных волокон ампулы БДС, позволяет сохранить состоятельность сфинктера Одди и минимизировать интраоперационные кровотечения, рассечение над билиарным стентом только слизистого и подслизистого слоев позволяет расширить БДС и исключить компрессионый эффект билиарного стента на устье главного панкреатического протока, а также сохранить отток желчи мимо стента при его окклюзии, установка билиарного стента диаметром 2,3 или 2,8 мм на 4-5 суток позволяет сформировать канал с сохранением сфинктерной функции БДС, свободный для прохождения армированной оплетки механического литотриптора, кроме того, позволяет уменьшить воспалительные изменения в области разреза и восстановить эластичность слизистой с заживлением послеоперационной раны по верхней полуокружности билиарного стента, с исключением возникновения рубца с исходом в стеноз (сужение), избежать вклинения конкремента в ампуле БДС и кровотечений из краев папиллотомического разреза при миграции конкремента, а формирование канала с диаметром, соответствующим диаметру армированной оплетки, позволяет выполнить литотрипсию в просвете желчного протока больших конкрементов, а следовательно, избегать открытых (полостных) травматичных операций, кроме того, наличие панкреатического стента в просвете главного панкреатического протока позволяет сохранить возможность быстрого доступа в желчный проток (особенно, при дивертикулах двенадцатиперстной кишки), избежать введения корзины в панкреатический проток при литоэкстракции, минимизировать давление конкремента или его фрагментов на паренхиму поджелудочной железы при их экстракции, таким образом, совокупность всех выше перечисленных признаков позволяет повысить эффективность лечения больных с холедохолитиазом до 98-100% с низким процентом послеоперационных осложнений до 0,5% и сохранить барьерную функцию сфинктера Одди.

Предлагаемый способ поясняется последовательными схемами проведения.

На фиг. 1 показана схема выполнения частичной папиллотомии.

На фиг. 2 - схема выполнения стентирования главного панкреатического протока.

На фиг. 3 - схема выполнения проведение струны-проводника в общий желчный проток стентирования желчного протока.

На фиг. 4 - схема выполнения дополнительной папиллотомии над билиарным стентом с рассечением слизистого и подслизистого слоя.

На фиг. 5 - схема выполнения удаления билиарного стента.

На фиг. 6 - схема выполнения захвата и извлечения конкремента корзинкой Дормиа без ручки.

На фиг. 7 - схема выполнения удаления панкреатического стента.

На фиг. 8 - схема выполнения удаления билиарного стента.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией больным с патологией панкреатобилдиарной области (ПБО) в обязательном порядке оперирующим врачом-эндоскопистом выполняется алгоритм эндоскопических исследований: эзофагогастродуоденосопия (ЭГДС), эндосонография (син:эндоскопическая ультрасонография, Эндо-УЗИ), дуоденоскопия. Эндоскопия выполняется с одновременным рентгенологическим обследованием во время эндопапиллярной операции, что позволяет контролировать расположение инструментов и адекватность выполняемого оперативного метода лечения. Для проведения рентгенологического контроля во время ЭРХПГ используется рентгеновская аппаратура (мобильный С-образный рентгенохирургической аппарат, операционный стол для рентгеноскопии) и рентгеноконтрастное средство с содержанием йода, например, ультравист 370 – 5,0 мл в разведении с раствором диоксидина 1%-5,0 мл. За 10-15 минут до операции выполняется премедикация. Пациент транспортируется в эндоскопическое отделение, дополнительно проводят местную анестезию глотки. Дуоденоскоп проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к ампуле большого дуоденального сосочка - месту соединения общего желчного протока и протока поджелудочной железы. С помощью специальной трубки (канюли), проведенной через инструментальный канал эндоскопа, устье сосочка в желчные протоки вводится рентгенконтрастное вещество. С помощью мобильного С-образного рентгенохирургического аппарата рентгеновской аппаратуры под рентгенологическим контролем оценивают расположение проксимальной части канюли и струны-проводника в протоковой системе (без контрастирования), а также наличие или отсутствие болевого синдрома. С помощью шприца, вставленного в дистальный конец канюли производится аспирационная проба.

Локализация струны-проводника в главном панкреатическом протоке подтверждается:

- наличием болевого синдрома во время канюляции протоковой системы;

- отсутствием желчи при аспирационной пробе;

- расположением струны-проводника в главном панкреатическом протоке.

Локализация струны-проводника в общем желчном протоке подтверждается:

- отсутствием болевого синдрома во время канюляциии протоковой системы;

- наличием желчи при аспирационной пробе;

- расположением струны-проводника в общем желчном протоке.

Далее, ориентируя режущую струну папиллотома в БДС в пределах 11-1 часа, выполняют частичную папиллотомию с рассечением в режиме резания длиной 5-6 мм. При невозможности канюляции устья ампулы БДС выполняют атипичную папиллотомию папиллотомом игольчатого типа в режиме «резания» протяженностью разреза до 6 мм (фиг. 1).

При наличии струны-проводника в главном панкреатичесеком протоке выполняется стентирование главного панкреатического протока панкреатическим стентом длиной 3 см диаметром 5 Fr (соответствует диаметру 1,5 мм) (фиг. 2).

Выполняется канюляция ампулы большого дуоденального сосочка сфинктеротомом (папиллотомом) с проведением струны-проводника в общий желчный проток.

Выполняется контрастирование общего желчного протока рентгенконтрастным препаратом (ультравист 370, или омнипак, или юнигексол) в разведении с раствором диоксидина в соотношении 1:1 в объеме 10 мл.

Выполняется стентирование желчного протока билиарным стентом диаметром 2,3 мм при наличии конкрементов в общем желчном протоке до 9 мм и диаметром 2,8 мм при наличии конкрементов более 9 мм (фиг. 3). При наличии клиники механической желтухи и холангита вместо билиарного стента выполняется установка назобилиарного дренажа диаметром 2,3 мм.

С использованием папиллотома игольчатого типа выполняется дополнительная папиллотомия над билиарным стентом с рассечением слизистого и подслизистого слоя до мышечного слоя длиной 4-6 мм при зазмерах конкремента до 9 мм и длиной до 6-7 мм при размерах конкремента более 9 мм (фиг. 4).

После чего проводится послеоперационная консервативная терапия:

- инфузионная терапия в зависимости от возраста пациента и тяжести процесса -от 1000-2500- 1 р/д

- фуросемид 2,0 в/в в конце инфузии 1 р/д

- но-шпа 2,0 в/м 3 р/д

- любой НВПС - артрум 2,0 в/м 2 р/д

- гордокс от 300.000 Ед до 600.000 Ед в/в капельно 1 р/д

- октреотид 1,0 п/к 2 р/д

- антибиотики: группа- цефалоспорины 3 поколения - цефсон 2,0 в/в 1 р/д

- иногда в зависимости от наличия гастрита и язвы - ИПП

На 4-5 сутки после первого этапа выполняется удаление билиарного стента (фиг. 5). В желчный проток, через сформированный канал, вводят многоразовую корзину Дормиа и осуществляют захват и извлечение конкремента (фиг. 6).

При размерах конкремента больше 9 мм выполняется механическая литотрипсия в просвете желчного протока с использованием аварийного устройства. Выполняется ревизия холедоха корзинкой Дормиа без ручки, захват конкремента с вклинением корзины с конкрементом в просвете желчного протока, затем производится извлечение дуоденоскопа из просвета верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Проксимальный конец ущемленной корзины заводят в армированную оплетку литотриптора и фиксируют в нем, подводят по ущемленной корзине армированную оплетку литотриптора к конкременту до упора и под рентгенологическим контролем оценивают расположение дистального конца армированной оплетки в просвете желчного протока, создают в литотрипторе тракционное усилие, достаточное для разрушения конкремента. Далее выполняется повторное введение дуоденоскопа, ревизия и экстракция фрагментов конкремента, затем проводят введение канюли в желчный проток, проводят удаление панкреатического стента (фиг. 7).

После чего проводят установку билиарного стента диаметром 2,3 или 2.8 мм, проводится послеоперационная консервативная терапия:

- инфузионная терапия в зависимости от возраста пациента и тяжести процесса -от 1000-2500-1 р/д

- фуросемид 2,0 в/в в конце инфузии 1 р/д

- но-шпа 2,0 в/м 3 р/д

- любой НВПС - артрум 2,0 в/м 2 р/д

- октреотид 1,0 п/к 2 р/д

- антибиотики: группа - цефалоспорины 3 поколения - цефсон 2,0 в/в 1 р\д

Через 2-4 недели билиарный стент удаляется (фиг. 8), а через 2-3 месяца проводится эндосонография.

Пример 1.

Больная С., 59 лет, поступила в МКДЦ с жалобами на ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, иктеричность кожных покровов, темный цвет мочи. В 2013 выполнена операция ЛХЭ. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. АД - 120/70 мм рт.ст., ЧСС - 72 уд. в мин, ЧДД - 16 в мин, темп. тела - 36,6°С. Анализы при поступлении: OAK: Hb - 134 г/л; эр. - 4,4×10¹²/л; лейкоциты – 9,6×10⁹/л; тромбоциты - 269×10⁹/л; ОАМ: цвет темно-желтый; билирубин качественно - пол.; Б/х: билирубин общ. - 87 мкмоль/л; бил. прямой - 76 мкмоль/л; ГГТ -474 Ед/л, ЩФ- 432 Ед/л.

При выполнении эндосонографии в просвете расширенного, до 12 мм, желчного протока определяются несколько гиперэхогенных структур (не менее 6) от 8 мм с наибольшим размером 16×9 мм с выраженной акустической тенью.

Пациентке выполнена операция: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование панкреатического и желчного протока.

Протокол операции. На границе средних и нижних отделов нисходящей ветви 12-перстной кишки по медиальной стенке определяется БДС умеренно плотный при инструментальной «пальпации», с гиперемированной, отечной слизистой. Устье точечное, поступление желчи в кишечник отсутствует. БДС на 2/3 погружен в полость дивертикула диаметром до 15-18 мм. Продольная складка длиной до 20 мм деформирована, незначительно увеличена, с гладкой поверхностью. С умеренным сопротивлением выполнена канюляция устья БДС и протоковой системы: отмечается умеренная болезненность, при аспирации - прозрачный секрет, при позиционировании струны под рентгенологическим контролем струна локализована в проекции главного панкреатического протока. Выполнена папиллотомия длиной до 6 мм, стентирование главного панкреатического протока стентом 5fr (1,5 мм) длиной 3 см. Выполнена селективная канюляция желчного протока с использованием папиллотома (боль отсутствует, при аспирации - желчь). Введено контраста до 10,0 мл контрастного вещества (ультравист 370 2,0 мл + диоксидин 1%-2,0 мл в разведении 1:1).

Эндоскопическая ретроградная холангиография: Общий желчный проток в нижних отделах 12 мм, в средних отделах 13 мм, в верхних отделах - 12 мм. В холедохе определяются множественные дефекты наполнения от 4 до 16 мм. Эвакуация контраста из холедоха резко замедлена. Выполнена селективная канюляция желчного протока, временное стентирование желчного протока билиарным стентом 8,5 fr (2,8 мм) длиной 5 см. Над стентом выполнено рассечение слизистого и подслизистого слоя длиной 7 мм. Первый этап вмешательства продолжительностью 18 минут завершен, интраоперационных осложнений не отмечено. Диагноз: ЖКБ: Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Послеоперационный период протекал гладко. Анализы на следующие сутки после операции: БАК - билирубин общ. - 25,4 мкмоль/л; бил. прямой – 16,6 мкмоль/л; амилаза - 40 Ед/л.

На 4 сутки после первого этапа выполнен второй этап операции: Удаление билиарного и панкреатического стентов, литотрипсия, литоэкстракция множественных конкрементов и фрагментов конкремента размерами от 4 до 9 мм. Литотрипсия выполнена с использованием аварийного устройства литотриптора после вклинения корзины Дормиа с конкрементом в желчном протоке. Санация желчных путей. Установлен билиарный стент.

На следующие сутки выполнена УЗИ ГБС: диаметр желчного протока в области ворот 7-8 мм, в просвете линейная гиперэхогенная структура (стент), данных за холедохолитиаз не выявлено.

Через две недели выполнено удаление билиарного стента, ревизия желчного протока, через 2 месяца - эндоскопическая ультрасонография, по результатам которой данных за билиарную гипертензию, резидуальный холедохолитиаз и пневмобилию не выявлено.

Пример 2.

Больной А., 57 лет, доставлен бригадой скорой помощи - боль в животе, повышение температуры тела до 38 градусов. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 80 уд. в мин, ЧДД - 16 в мин, темп. тела – 38,2°С. Анализы при поступлении: OAK: Hb - 130 г/л; эр. - 4,5×10¹²/л; лейкоциты – 10,5×10⁹/л; БАК - АЛТ - 273 Ед/л; ACT - 243 Ед/л; билирубин общ. - 29,2 мкмоль/л; бил. прямой - 13 мкмоль/л.

При выполнении эндосонографии в просвете нерасширенного желчного протока (до 6 мм) определяется гиперэхогенная структура до 12×5 мм с акустической тенью, с негомогенным содержимым, стенки протока гиперэхогенные, утолщены до 1,6 мм. После проведенной предоперационной подготовки и премедикации пациенту выполнена операция: Эндоскопическая папиллотомия, стентирование панкреатического и желчного протока. На границе средних и нижних отделов нисходящей ветви 12-перстной кишки по медиальной стенке определяется БДС, с точечным устьем. Парафатериально расположен дивертикул до 20 мм, выполненный остатками пищи. Продольная складка не деформирована, длиной до 17 мм. С техническими трудностями, в третьей попытке, выполнена канюляция устья БДС и протоковой системы: аспират отсутствует, отмечается болезненность, струна локализована в проекции вирсунгового протока. Выполнены папиллотомия длиной до 6 мм, стентирование главного панкреатического протока панкреатическом стентом 5Fr (1,5 мм) длиной 3 см. Последовательно выполнены селективная канюляция общего желчного протока, забор желчи на бактериологический посев, контрастирование желчного протока, стентирование желчного протока билиарным стентом 8,5 (2,8 мм) длиной 5 см., рассечение слизистого и подслизистого слоев над стентом длиной 7 мм. Отмечается поступление желчи с примесью фибрина по стенту и между стентом и устьем рассеченной папиллы.

Данные эндоскопической ретроградной холангиографии сопоставимы с данными эндосонографии (см. протокол эндосонографии). Длительность первого этапа составила 15 минут. Интраоперационных осложнений не отмечено. Диагноз: ЖКБ: Холедохолитиаз. Холангит. Послеоперационный период протекал гладко. Анализы на вторые сутки после операции: БАК - билирубин общ. - 30,4 мкмоль/л; бил. прямой - 9 мкмоль/л; амилаза - 65 Ед/л; лейкоциты - 5.5×10⁹/л.

На 5 сутки после первого этапа выполнено удаление билиарного и панкреатического стентов, дробление и экстракция конкремента, стентирование желчного протока.

Пациент выписан на 7 сутки после госпитализации. Через 2 недели, амбулаторно, выполнено удаление билиарного стента, ревизия холедоха с экстракцией конкремента, стентирование желчного протока. Длительность вмешательства составила 10 минут. Через 1 месяц при контрольной эндосонографии данных за холедохолитиаз, пневмобилию не выявлено. Стент билиарный удален.

В нашей клинике, ГАУЗ МКДЦ г. Казани, с 2014 г. по предложенному способу успешно прошли и проходят лечение более 100 больных холедохолитиазом, которым выполнено более 200 операций (эффективность лечения составляет 98-100%) с низким процентом ранних и поздних послеоперационных осложнений (до 0,5%). Таким образом, предлагаемый способ лечения высокоэффективен, малоинвазивен, безопасен и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Claims

1. Способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений, включающий дооперационную диагностику, временное размещение стента в главном панкреатическом протоке с последующим его удалением, отличающийся тем, что дополнительно выполняют временное размещение стента и в желчном протоке, а перед временным размещением стентов проводят сначала частичную папиллотомию с рассечением большого дуоденального сосочка (БДС), при этом стентирование главного панкреатического протока выполняют панкреатическим стентом длиной 2-3 см диаметром 1,3-1,5 мм, а стентирование желчного протока выполняют билиарным стентом диаметром 2,3 мм при размерах конкремента до 9 мм, далее над билиарным стентом выполняют атипичную папиллотомию с рассечением только слизистого и подслизистого слоев БДС длиной 4-5 мм при размерах конкремента до 9 мм, затем проводят послеоперационную консервативную терапию, на 4-5 сутки билиарный стент удаляют и при размерах конкремента до 9 мм выполняют литоэкстракцию, затем проводят экстракцию фрагментов конкремента с последующим контрастированием желчного протока и при отсутствии конкрементов удаляют панкреатический стент, затем дополнительно устанавливают билиарный стент диаметром 2,3 мм, проводят послеоперационную консервативную терапию, через 2-4 недели билиарный стент удаляют, а через 2-3 месяца проводят эндосонографию.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при невозможности канюляции устья БДС выполняют атипичную папиллотомию с помощью папиллотома игольчатого типа в режиме «резания».

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при холангите устанавливают назобилиарный дренаж диаметром 2,3 мм.

4. Способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений, включающий дооперационную диагностику, временное размещение стента в главном панкреатическом протоке с последующим его удалением, отличающийся тем, что дополнительно выполняют временное размещение стента и в желчном протоке, а перед временным размещением стентов проводят сначала частичную папиллотомию с рассечением большого дуоденального сосочка (БДС), при этом стентирование главного панкреатического протока выполняют панкреатическим стентом длиной 2-3 см диаметром 1,3-1,5 мм, а стентирование желчного протока выполняют билиарным стентом диаметром 2,8 мм, позволяющим провести в желчный проток армированную оплетку литотриптора при размерах конкремента более 9 мм, далее над билиарным стентом выполняют атипичную папиллотомию с рассечением только слизистого и подслизистого слоев БДС длиной 6-7 мм при размерах конкремента более 9 мм, затем проводят послеоперационную консервативную терапию, в желчный проток через сформированный канал вводят многоразовую корзину Дормиа без ручки, захватывают конкремент в просвете желчного протока, извлекают дуоденоскоп из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а проксимальный конец ущемленной корзины заводят в армированную оплетку литотриптора, фиксируют в нем, подводят армированную оплетку литотриптора к конкременту до упора под рентгенологическим контролем для разрушения конкремента, повторно вводят дуоденоскоп в просвет верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, затем проводят экстракцию фрагментов конкремента с последующим контрастированием желчного протока и при отсутствии конкрементов удаляют панкреатический стент, затем дополнительно устанавливают билиарный стент диаметром 2,8 мм и проводят послеоперационную консервативную терапию, через 2-4 недели билиарный стент удаляют, а через 2-3 месяца проводят эндосонографию.

5. Способ по п. 4, отличающийся тем, что при невозможности канюляции устья БДС выполняют атипичную папиллотомию с помощью папиллотома игольчатого типа в режиме «резания».

6. Способ по п. 4, отличающийся тем, что при холангите устанавливают назобилиарный дренаж диаметром 2,8 мм.