KR20040096497A - 체외 광분리반출법 및/또는 세포소멸성 세포를 사용한특정 대상체의 전처리 방법 - Google Patents

체외 광분리반출법 및/또는 세포소멸성 세포를 사용한특정 대상체의 전처리 방법 Download PDF

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Abstract

본 발명은 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 체외 광분리반출법(extracorporeal photopheresis) 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 자가면역 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 본 발명은 또한, 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 본 발명은 추가로, 이식(transplant) 또는 매식(implant) 과정에 앞서, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 방법에 관한 것이다.

Description

체외 광분리반출법 및/또는 세포소멸성 세포를 사용한 특정 대상체의 전처리방법{Methods for pretreating a subject with extracorporeal photopheresis and/or apoptotic cells}
관련 출원에 대한 참조
본 출원은 35 U.S.C. §119(e) 하에, 2001년 11월 29일자로 출원된 미국 가특허원 제60/333,746호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)의 이권을 청구하고 있으며, 이에 관한 것이다.
광 조사 또는 광요법이 수 년간 화학 및 생물학 과학 분야에 광법위하게 사용되어 왔다. 많은 질환을 치료하기 위하여, 혈액에 자외선(UV)을 조사하는 방법이 1930년대, 1940년대 및 1950년대에 사용되었다. 이러한 질환으로는 세균성 질환, 예를 들면, 패혈증, 폐렴, 복막염, 상처 감염, 바이러스성 감염, 예를 들면, 급성 및 만성 간염, 회백수염, 마진, 유행성 이하선염 및 단핵구증이 있다. 광요법 또는 광 조사는 또한, 광활성 가능한 또는 감광 가능한 표적, 예를 들면, 세포, 혈액 생성물, 체액, 화학 분자, 조직, 바이러스 및 약물 화합물을 광 에너지에 노출시켜, 이러한 표적 내에서 또는 표적에 대한 변화를 유도시키는 공정을 포함한다. 최근 수년간, 의학 분야에서의 광요법 적용 사례가 증가하고 있다. 이들 사례의 예로는 바이러스에 오염된 혈액 또는 혈액 생성물을 불활성화시키는 분야; 혈소판-농축물 주입-유도된 모든 면역 반응의 예방적 처리 분야; 및 사람 질환 상태, 특히 혈액과 같은 생물학적 유체와 관련된 질환 상태가 가시광선 또는 자외선 조사에 의한 처리에 호의적으로 반응하기 때문에, 자가면역 질환과 T-세포 매개된 질환 모두를 치료하는 분야에 적용하는 것이다.
조사 적용 분야에는 바람직하지 못한 미생물, 예를 들면, 세균 또는 바이러스를 함유하는 유체를 조사 살균시키는 방법이 포함될 수도 있다. 광조사는 또한, 세포에서 면역원성을 제거시키거나, 선택된 세포를 불활성화 또는 사멸시키거나,바이러스 또는 세균을 불활성화시키거나, 또는 목적하는 면역 반응을 활성화시키는데 유효할 수 있다. 광요법은 특정 혈액 성분 또는 전혈에 대한 항바이러스 치료법으로서 사용될 수 있다. 예를 들면, 헌혈된 혈소판 농축물 중의 병원성 바이러스는 자외선 노출에 의해 불활성화시킬 수 있다[참조: WO 97/36634].
외부 제제 또는 화합물을 도입하지 않고서도, 광 조사법 자체로도 유효할 수 있긴 하지만, 광 조사법은 특수 제제 또는 촉매, 예를 들면, 광활성 가능한 약물의 도입을 포함할 수 있다. 특정의 적용 분야에서는, 수 많은 사람 질환 상태가, 정상적으로 전혈을 포함하는 기타 세포 집단과 비교해서 특정 유형의 백혈구(림프구 포함)가 과생성되는 것을 특징적으로 나타낼 수 있다는 것은 널리 공지되어 있다. 과도한 비정상적인 림프구 집단으로 인해, 환자에게 불리한 수 많은 효과, 예를 들면, 체내 기관의 기능적 손상, 백혈구 매개된 자가면역 질환, 및 백혈병 관련 장애(이들의 상당 수가 궁극적으로 사망에 이르게 된다)가 초래된다. 실제로, 이들 광활성 가능한 약물의 사용은, 질환 상태에 따른 결과로서 특정 혈액 세포가 병원성이 되어 버린, 병에 걸린 환자의 혈액을 처리하는 것을 포함할 수 있다. 상기 방법은 일반적으로, 병원성 혈액 세포(예: 림프구)를, 자외선에 노출될 때 림프구 DNA와 광부가물을 형성할 수 있는 광활성 가능한 약물, 예를 들면, 소랄렌(psoralen)으로 처리하는 것을 포함할 수 있다.
메톡살렌 등의 프소랄렌을 사용하는 광분리반출법은 비정상적(CTCL의 경우에는 암성) T-세포에 대한 면역화를 유발시킬 수 있다. 광분리반출 동안, 메톡살렌이 백혈구 세포 핵 내로 유입되어 이본쇄 DNA 나선에 삽입된다. 체외 회로에서는,장파 자외선이 백혈구-풍부한 혈액 용적으로 지시된다. 자외선 에너지에 반응하는 메톡살렌이 상기 DNA 나선 내의 티미딘 염기에 연결된다. 이로써, 티미딘 염기가 교차-결합되는데, 이는 전사 동안 DNA가 풀어지는 것을 방지시켜 준다. 자외선 A(UVA)는 비정상적 T 세포를 손상시켜, 이들이 보다 면역원성이 되도록 한다. 기타 소랄렌 또는 소랄렌 유도체는 또 다른 경로를 통하여 작용할 수 있다. 그럼에도 불구하고, 세포를 광활성화시킨 후, 이와 같이 변형된 T-세포를 재주입하면, 동일한 표면 항원을 수반하는 T-세포를 표적으로 하는 면역학적 반응이 유발된다[참조: Edelson, 636 ANN. N. Y. ACAD. SCI. 154-64 (1991)]. 이로써, 비정상적인 세포(암 클론, 또는 아마도, 이들의 표면 상에 바이러스성 항원을 발현하는 T-세포)에 대한 고도로 특이적인 면역 반응이 유발된다. 총 말초혈 단핵 세포 5 구획 중의 대략 25 내지 50%가 광분리반출 회기 마다(2일 연속 스케쥴) 처리된 것으로 추정된다.
보웰즈(Vowels)에 의한 연구 결과, 8-메톡시소랄렌을 함유하는 혈장의 체외 회로에서 처리되고 자외선 A에 노출된(광분리반출법)단구가 종양 괴사 인자-알파, IL-1, IL-6, 및 가능하게는 IL-8을 방출하는 것으로 입증되었다[참조: Vowels et al. , 98 J. INVEST. DERMATOL. 686-92 (1998)]. 광분리반출법이 말초혈 단구/매크로파아지(macrophage)의 활성을 조정하는 것으로 여겨진다.
광분리반출법은 또한, 수 많은 자가면역 질환, 예를 들면, 진행성 전신 경화증[참조: Rook et al. , 128 ARCH. DERMATOL. 337 (1992)], 염증성 장 질환, 류마티스성 관절염[참조: Malawista et al. , 34 ARTHRITIS RHEUM. 646 (1991)], 및 유아 발병 진성 당뇨병[참조: Ludvigsson, 9 (4) DIABETES METAB. REV. 329 (1993)] 뿐만 아니라 이식편 대 숙주 질환("GVHD")[참조: Rosseti et al. , 59 (1) TRANSPLANT 149 (1995)] 및 이식 후 기관 동종이식 거부[참조: Rook et al. , 9 (1) J. CLIN. APHERESIS 28 (1994)]를 포함한 기타 T-세포 매개된 현상에 효과적인 치료법인 것으로 밝혀졌다.
발명의 요약
한 국면에 있어서, 본 발명은 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 자가면역 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 또 다른 국면에서, 본 발명은 추가로, 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 또 다른 국면에서, 본 발명은 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, T-세포 반응으로써 나타난 자가면역 반응에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다.
한 양태에서는, 해당 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정한 후에, 상기 대상체에게 유효량의 세포소멸성 세포를 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 상기와 같은 질환에 감수성인지의 여부는 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정할 수 있다. 어느 한 양태 또는 양 양태에서는, 상기 질환 마커에 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 자가면역 질환 또는 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 것과 관련해서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 투여 스케쥴에 따라서, 유효량의 세포소멸성 세포를 투여할 수 있다.
또 다른 국면에서, 본 발명은 이식에 앞서 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 방법에 관한 것이다. 예를 들어, 한 양태에서는, 이식체를 수거 및 공급하기에 앞서, 이식 공여자 및 이식 수용자를 유효량의 세포소멸성 세포로 처리할 수 있다. 대안 양태에서는, 이식체를 공급하기에 앞서, 이식 수용자를 유효량의 세포소멸성 세포로 처리할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 이식체를 수거하기에 앞서, 이식 공여자를 유효량의 세포소멸성 세포로 처리할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 이식체를 공급한 후에, 이식 수용자를 추가로 처리할 수 있다. 한 양태에서는, 매식체를 공급하기에 앞서, 매식 수용자를 유효량의 세포소멸성 세포로 처리할 수 있다. 더우기, 매식체를 공급한 후에, 매식 수용자를 추가로 처리할 수 있다.
이식에 앞서 처리하는 것과 관련해서, 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 1주 전에 2일; 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 1주 전에 3일; 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 3주 전에 매주 3일을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 투여 스케쥴에 따라서, 유효량의 세포소멸성 세포를 투여할 수 있다.
이식 또는 매식 후에 처리하는 것과 관련해서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 투여 스케쥴에 따라서, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 수용자 또는 매식 수용자에게 투여할 수 있다.
특정 양태에서는, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재한다. 구체적으로 언급하면, 세포소멸성 세포는 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지할 수 있다. 보다 특정하게는, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지할 수 있다.
또 다른 특정 양태에서는, 유효량의 세포소멸성 세포가 대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자 체중 1kg당 약 10,000 내지 약 10,000,000개의 세포소멸성 세포를 포함하는 세포소멸성 세포 투여량을 포함한다. 특정하게는, 이러한 투여량이 대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자 체중 1kg당 약 500,000 내지 약 5,000,000개의 세포소멸성 세포를 함유할 수 있다. 보다 특정하게는, 상기 투여량이 대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자 체중 1kg당 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개의 세포소멸성 세포를 함유할 수 있다.
한 양태에서는, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함할 수 있다. 특정하게는, 이러한 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함할 수 있다. 대안 양태에서는, 상기 세포소멸성 세포가대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자와 상용성인 혈액 세포를 포함할 수 있다. 특정하게는, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 혈액 세포를 포함할 수 있다. 어느 한 맥락에서, 체외 처리에는 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제가 포함되지만, 이에 제한되지 않는다.
대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자와 상용성인 혈액 세포는 백혈구 세포, 특정하게는 T-세포를 포함할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자와 상용성인 혈액 세포가 대상체 또는 이식 수용자 및/또는 이식 공여자 자신의 혈액 세포를 포함할 수 있다. 특정하게는, 대상체, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자, 또는 매식 수용자 자신의 혈액 세포가 백혈구, 보다 특정하게는 T-세포를 포함할 수 있다.
한 국면에서, 본 발명은 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 체외 광분리반출법을 사용하여, 자가면역 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 또 다른 국면에서, 본 발명은 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 유효량의 체외 광분리반출법을 사용하여, 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 또 다른 국면에서, 본 발명은 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 체외 광분리반출법을 사용하여, T-세포 반응으로써 나타난 자가면역 반응에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 또 다른 국면에서, 본 발명은 이식 또는 매식 과정에 앞서 체외 광분리반출법을 사용하여, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 방법에 관한 것이다.
자가면역 질환 또는 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 것과 관련해서, 체외 광분리반출법은 자가면역 질환 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 질환 또는 아토피성 질환에 감수성인 대상체의 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하고; 자가면역 질환 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 상기 대상체의 혈액의 일정 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 것을 포함할 수 있다.
자가면역 질환 또는 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 것과 관련해서, 해당 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정한 후에, 상기 대상체에게 체외 광분리반출법을 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 상기와 같은 질환에 감수성인지의 여부는 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정할 수 있다. 어느 한 양태 또는 양 양태에서는, 상기 질환 마커에 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
자가면역 질환 또는 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 것과 관련해서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 투여 스케쥴에 따라서, 체외 분리반출법을 상기 대상체에 투여할 수 있다.
또 다른 국면에서, 본 발명은 이식에 앞서 체외 분리반출법을 사용하여, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 방법에 관한 것이다. 예를 들어, 한 양태에서는, 이식체를 각각 수거 및 공급하기에 앞서, 이식 공여자 및 이식 수용자를 체외 분리반출법으로 처리할 수 있다. 대안 양태에서는, 이식체를 공급하기에 앞서, 이식 수용자를 체외 분리반출법으로 처리할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 이식체를 수거하기에 앞서, 이식 공여자를 체외 분리반출법으로 처리할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 이식체를 공급한 후에, 이식 수용자를 추가로 처리할 수 있다. 한 양태에서는, 매식체를 공급하기에 앞서, 매식 수용자를 체외 분리반출법으로 처리할 수 있다. 더우기, 매식체를 공급한 후에, 매식 수용자를 추가로 처리할 수 있다.
이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 것과 관련해서, 체외 광분리반출법은 이식체를 수거하고/하거나 이식체를 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기에 앞서, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자의 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하고; 이식체를 수거하고/하거나 이식체를 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기에 앞서, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자의 혈액의 일정 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 것을 포함할 수 있다.
한 양태에서는, 상기 광활성 가능한 화합물이 소랄렌 또는 소랄렌 유도체를 포함한다. 특정하게는, 소랄렌 또는 소랄렌 유도체가 8-메톡시소랄렌을 포함한다. 또 다른 한편으론, 소랄렌 또는 소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함한다.
이식 또는 매식에 앞서 처리하는 것과 관련해서, 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 1주 전에 2일; 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 1주 전에 3일; 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수거 및/또는 공급하거나, 또는 매식체를 공급하기 3주 전에 매주 3일을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 투여 스케쥴에 따라서, 체외 광분리반출법을 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자에게 투여할 수 있다.
이식 또는 매식 후에 처리하는 것과 관련해서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 투여 스케쥴에 따라서, 체외 광분리반출법을 이식 수용자 또는 매식 수용자에게 투여할 수 있다.
본 발명의 방법의 적어도 한 가지 양태에서는, 자가면역 질환에 원형 탈모증, 강직 척추염, 항인지질 증후군, 자가면역 애디슨 질환(Addison's disease), 자가면역 용혈 빈혈, 자가면역 간염, 베체트 질환(Behcet's disease), 수포성 유천포창, 들문근육 절개술, 비열대 스프루-피부염(celiac sprue-dermatitis), 만성 피로 면역 이상 증후군(CFIDS), 만성 염증 수초제거성 다발성신경병증, 추르크-스트라우쓰(Churg-Strauss) 증후군, 흉터 유천포창, CREST 증후군, 냉 아글루티닌 질환, 크론병, 원반모양 낭창, 본태성 혼합 한랭글로불린혈증, 피브로마이알기아(fibromyalgia)-섬유근염, 그레이브스병(Graves' disease), 길랑-바레(Guillain-Barre), 하시모토 갑상선염, 특발성 폐 섬유증, 특발성 혈소판감소 자반증(ITP), IgA 신병증, 인슐린 의존적 당뇨병, 유아 관절염, 편평 태선, 메니에르병(meniere's disease), 혼합 연결 조직 질환, 다발성 경화증, 중증성 근무력증, 심상성 천포창, 악성 빈혈, 다발성 동맥염 결절, 다연골염, 다선성 증후군, 류마티스성 다발성근육통, 다발성근염 및 피부근염, 일차성 무감마글로불린혈증, 일차성 담즙성 간경변, 건선, 레이노드 현상, 라이터 증후군, 류마티스성 발열, 류마티스성 관절염, 유육종증, 공피증, 쇼그렌 증후군, 경직 증후군, 전신 홍반성 낭창, 다카야스 동맥염, 측두 동맥염/거대 세포 동맥염, 궤양성 대장염, 포도막염, 혈관염, 백반, 및 베게너 육아종증이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
또 다른 한편으론, 아토피성 질환에는 아토피성 피부염, 외인성 기관지천식, 두드러기, 알레르기성 비염, 및 알레르기성 위장염이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 또 다른 양태에서는, 자가면역 반응이 기관 이식, 조직 이식, 골수 이식 및 줄기 세포 이식을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 이식과 연관될 수 있다. 또 다른 한편으론, 자가면역 반응은 자가면역 질환 및 아토피성 질환을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 질환과 연관될 수 있다.
한 양태에서는, 이식체에 기관, 조직, 줄기 세포 및 골수가 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 특정하게는, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 기관 이식편일 수 있다. 상기 기관은 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택될 수 있다. 더우기, 이러한 기관에는 사람, 인공, 클로날 및 포유류 기관이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
또 다른 특정 양태에서는, 상기 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 조직 이식편일 수 있다. 보다 특정하게는, 상기 조직에 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 더우기, 상기 조직에는 사람, 인공, 클로날 및 포유류 조직이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
또 다른 특정 양태에서는, 줄기 세포 이식체에 공통유전형 및 이종발생 이식체 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 보다 특정하게는, 이러한 줄기 세포에는 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포가 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
또 다른 양태에서는, 골수 이식체에 공통유전형 및 이종발생 이식체가 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 또 다른 양태에서는, 상기 매식체에 척추, 추골, 뼈 회복물, 뼈 대체물, 관절 대체물, 금속판, 안면, 모발, 콜라겐, 전립선 시드, 유방, 호르몬, 심박 조율기, 심세동제거기, 와우관, 근육 및 피질이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
본 발명은 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 체외 광분리반출법(extracorporeal photopheresis) 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 자가면역 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 본 발명은 또한, 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 본 발명은 추가로, 이식(transplant) 또는 매식(implant) 과정에 앞서, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 방법에 관한 것이다.
본 발명을 기술하기 전에, 본원에 사용된 용어는 단지 특정의 양태를 기재할 목적으로 제시된 것이며, 이로써 본 발명의 범위가 제한되지 않고, 이는 첨부된 청구의 범위에 의해서만 제한될 것이라는 것을 인지해야 한다.
본원 및 첨부된 청구의 범위에 사용된 바와 같은 단수 형태는 달리 지시되지않는 한은, 복수 형태까지 포함한다는 것을 인지해야만 한다. 따라서, 예를 들어, "한 약물"은 한 가지 이상의 약물을 지칭하고, 이에는 당업자에게 공지된 이의 등가물이 포함된다.
달리 정의되지 않는 한, 본원에 사용된 모든 기술적 및 과학적 용어들은 본 발명이 속하는 기술 분야의 업자에게 통상적으로 인식되는 바와 동일한 의미를 갖는다. 본원에 기재된 것과 유사하거나 등가의 모든 방법, 장치 및 물질이 본 발명의 실시 또는 시험에 사용될 수 있긴 하지만, 바람직한 방법, 장치 및 물질이 다음에 기재된다.
본원에 언급된 모든 공보 및 특허는 기재 및 기술할 목적으로 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있는데, 예를 들어, 공보에 기재된 방법론을 본 발명에 기재된 것과 연계해서 사용할 수도 있다. 공보들은 본 출원의 출원일 이전에 공표된 것이다. 본 발명자들은 본 발명이 선행 발명의 명세서 보다 먼저 작성되었다고 주장하지는 않는다.
본 발명은 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 자가면역 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 본 발명은 또한, 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 처리하는 방법에 관한 것이다. 본 발명은 추가로, 이식 또는 매식 과정에 앞서, 체외 광분리반출법 또는 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여, 이식 공여자 및/또는 이식 수용자, 또는 매식 수용자를 처리하는 방법에 관한 것이다.
따라서, 본 발명은 이식 또는 매식 과정을 막 진행하는 환자에게서 GVHD 및/또는 이식 또는 매식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키기 위해 체외 광분리반출법("ECP") 및/또는 세포소멸성 세포를 투여하는 것에 관한 것이다. 본 발명은 추가로, 자가면역 질환 및 아토피성 질환에 감수성인 대상체에게서 이들 질환을 예방 또는 지연시키거나 또는 이들 질환의 잠재적 심각성을 저하시키기 위해 ECP 및/또는 세포소멸성 세포를 투여하는 것에 관한 것이다.
GVHD의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 것과 관련해서 세포소멸성 세포를 대상체에게 투여하는 것은, GVHD에 대해, ECP를 사용하는 것과 동일한 면역억제 효과를 제공해준다. 실제로, ECP와 세포소멸 유도와의 연계성은 GVHD 맥락에서 정립되었다[참조: Bladon et al. , 146 (1) BR. J. DERMATOL. 59-68 (2002); Knobler et al. , 941 ANN. N. Y. ACAD. SCI. 123- 38 (2001); and Bladon et al. , 107 (4) BR. J. HAEMATOL. 707-11 (1999)]. 더우기, ECP는 각종 활성 질환 상태, 즉 현재 특정한 질환 상태를 앓고 있는 환자를 치료하는데 사용되어 왔다. 이러한 질환에는 아토피성 피부염[참조: KRUTMANN, 25 (7) CLIN. EXP. DERMATOL. 552-8 (2000); Richter et al. , 38 (4) J. AM. ACAD. DERMATOL. 585-8 (1998)]; 공피증[참조: Simon et al. , 10 (8) EUR. J. DERMATOL. 642-5 (2000)]; 두드러기[참조: MANG et al., 18 (4) PHOTODERMATOL. PHOTOIMMUNOL. PHOTOMED. 196-8 (2002)]; 유형 1 당뇨병[참조: Ludvigsson et al. , 85 (2) ARCH. Dis. CHILD. 149-54 (2001)]; 천포창[참조: EFFERTH et al., 21 (4A) ANTICANCER RES. 2777-83(2001)]; 및 낭창[참조: Richard et al. , 129 (8-9) ANN. DERMATOL. VENEROL. (2002)]이 포함된다. 따라서, ECP 및/또는 세포소멸성 세포를 이식 전에 투여하는 것은, 예를 들어, 연관된 자가면역 질환에 영향을 미침으로써, GVHD의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시킬 수 있다. 이러한 방법은 이식 또는 매식 거부 맥락에서도 유사하게 적용될 수 있다. 더우기, ECP 및/또는 세포소멸성 세포를 대상체에게 투여하는 것은, 특정하게는 연관된 자가면역 질환에 영향을 미침으로써, GVHD 또는 이식 거부 반응의 기전과 관련된 질환 상태를 예방 또는 지연시키거나 또는 이의 잠재적 심각성을 저하시키는데 동등하게 적용 가능하다. 예를 들어, ECP 및/또는 세포소멸성 세포를 투여하는 것은, 자가면역 질환 또는 아토피성 질환과 연관된 T-세포 매개된 반응을 예방 또는 지연시키거나 또는 이의 잠재적 심각성을 저하시킬 수 있다. 더우기, ECP 및/또는 세포소멸성 세포를 투여하는 것은, 본원에 기재된 자가면역 질환 및 아토피성 질환의 맥락에서, 보다 특히 유사한 T-세포 매개된 반응과 연관되는 것으로 추가로 동정될 수 있는 기타 모든 질환 상태에 적용 가능하다.
I. 특정 대상체를 체외 광분리반출법으로 처리함
본원에 사용된 바와 같은 "ECP"는 체외 광요법으로서 공지되기도 한 체외 광분리반출법을 지칭한다. 본 발명은 이식을 막 진행하는 이식 수용자에게서 이식체-대-숙주 질환의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키기 위해 ECP를 사용하는 것에 관한 것이다. 본 발명에 사용된 바와 같은 "대상체"에는 사람 또는 동물 대상체가 포함된다. 용어 "이식 수용자" 및 "이식 공여자"에는 사람 또는 기타 동물 이식수용자 및 공여자가 각각 포함된다. 용어 "이식 수용자"는 "이식편의 수용자"와 동일한 의미를 갖는다. 유사하게, 용어 "매식 수용자"는 "매식편의 수용자"와 동일한 의미를 갖는다. "이식 공여자"의 맥락에서, 단어 "수거한다"는 것은 당업자에 의해 적용되는 바와 동일한 의미를 갖는데, 특정하게는 예를 들어, 공여자로부터 이식체를 제거하는 것이 포함될 수 있다. 유사하게, "이식 수용자"의 맥락에서, 이식체를 "공급한다"는 것은 당업자에 의해 적용되는 바와 동일한 의미를 갖는데, 특정하게는 예를 들어, 이식체를 이식 수용자에게 이식시키는 것이 포함될 수 있다.
본 발명은 또한, 이식을 막 진행하는 이식 수용자에게서 기관 또는 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키기 위해 ECP를 사용하는 것에 관한 것이다. 본 발명은 추가로, 자가면역 질환 또는 아토피성 질환의 발병을 예방하거나, 지연시키거나, 또는 이들 질환의 잠재적 심각성을 저하시키기 위해 ECP를 사용하는 것에 관한 것이다. 본 발명의 범위가 어떠한 특정한 작동 이론에 의해서도 제한되지는 않지만, 자가면역 질환, 아토피성 질환, 이식체-대-숙주 질환, 및 이식 거부는 본 발명에 따르는 ECP 처리를 사용함으로써 예방 또는 지연되거나, 또는 그 잠재적 심각성이 저하될 수 있다.
A. 체외 광분리반출법
한 양태에서는, 이식체를 수용자에게 공급하기에 앞서, 광활성 가능한 또는 감광성 화합물을 먼저, 이식편 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 투여한다. 또 다른 한편, 이식 맥락에서는, 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 이식 공여자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여할 수 있다. 이러한 광활성 가능한 또는 감광성 화합물은 생체내(예: 경구 또는 정맥내) 투여될 수 있다. 감광성 화합물을 생체내 투여하는 경우에서와 같이, 대상체의 혈액, 수용자의 혈액, 또는 공여자의 혈액에 투여하는 경우에는, 이를 경구 투여할 수 있지만, 정맥내 및/또는 다른 통상적인 투여 경로에 의해 투여할 수 있다. 감광성 화합물의 경구 투여량은 약 0.3 내지 약 0.7 ㎎/㎏, 보다 특정하게는 약 0.6 ㎎/㎏의 범위일 수 있다.
경구 투여되는 경우에, 감광성 화합물을 광분리반출법 처리하기 적어도 약 1시간 전 내지 광분리반출법 처리하기 약 3시간 전까지 투여할 수 있다. 정맥내 투여하는 경우에는, 시간은 보다 단축된다.
또 다른 한편, 감광성 화합물은 대상체, 수용자 또는 공여자 각각으로부터 혈액을 채취한 후, 자외선에 노출하기 이전 또는 노출과 동시에, 해당 대상체의 혈액, 수용자의 혈액 또는 공여자의 혈액에 투여할 수 있다. 감광성 화합물은, 표적 혈액 세포 또는 혈액 성분이 감광성 화합물을 수용하는 경우에만, 전혈 또는 이의 분획에 투여할 수 있다. 대상체의 혈액, 수용자의 혈액 또는 공여자의 혈액의 일정 부분을 먼저, 공지된 방법을 사용하여 처리하여 적혈구를 실질적으로 제거한 다음, 이로써 생성된 풍부한 백혈구 분획에 광활성 화합물을 투여할 수 있다. 한 양태에서는, 혈액 세포가 백혈구, 특히 T-세포를 포함한다.
본 발명에 따르면, 광활성 가능한 또는 감광성 화합물은 몇몇 소랄렌의 경우에, 규정된 스펙트럼의 전자기 방사선, 예를 들어, 자외선의 노출에 의한 활성화시핵산과 결합할 수 있다.
본 발명에 따라 사용하기 위한 광활성 화합물에는 예를 들면, 미국 특허 제4,321,919호 및 제5,399,719호에 기술된 바와 같은 소랄렌(또는 푸로코마린) 및 소랄렌 유도체과 같은 공지된 화합물이 포함될 수 있으나 이에 제한되는 것은 아니다. 본 발명에 따라 사용될 수 있는 광활성 가능한 또는 감광성 화합물에는 소랄렌 및 소랄렌 유도체; 8-메톡시소랄렌; 4,5',8-트리메틸소랄렌; 5-메톡시소랄렌; 4-메틸소랄렌; 4,4-디메틸소랄렌, 4,5'-디메틸소랄렌, 4'-아미노메틸-4,5',8-트리메틸소랄렌; 4'-하이드록시메틸-4,5',8-트리메틸소랄렌; 4',8-메톡시소랄렌; 및 4'-(4-아미노-2-옥사)부틸-4,5',8-트리메틸소랄렌을 포함하나 이에 제한되지 않는 4'-(오메가-아미노-2-옥사)알킬-4,5',8-트리메틸소랄렌이 포함되지만, 이에 제한되지는 않는다. 한 양태에서는, 사용될 수 있는 감광성 화합물이 소랄렌 유도체, 아모토살렌(S-59)(Cerus, Corp., Concord, CA)을 포함한다[참조: 미국 특허 제6,552,286호, 제6,469,052호 및 제6,420, 570호]. 또 다른 양태에서는, 본 발명에 따라 사용될 수 있는 감광성 화합물이 8-메톡시소랄렌을 포함한다.
메톡살렌은 암미 마주스(Ammi majus)(산형화 식물; umbelliferae plant)의 종자에서 발견되는 천연의 광활성 물질이다. 이는 소랄렌 또는 푸로코마린으로 공지된 화합물의 부류에 속한다. 화학명은 9-메톡시-7H-푸로[3,2-g][1]-벤조피란-7-온이다. 약물의 제형은 10 ㎖ 바이알중 20 mcg/㎖ 농도인 멸균 액체이다[참조: http://www.therakos.com/TherakosUS/pdf/uvadexpi.pdf]. 비글 독(beagle dog)에서 체외 광분리반출법의 독물학 연구 및 UVADEX® 및 자외선의 상이한 투여량이 연구자의 브로셔에 제시되어 있다.
이어서, 광활성 화합물이 투여된 대상체 혈액, 수용자 혈액 또는 공여자 혈액의 일정 부분은 자외선을 사용하는 광분리반출법에 적용됨으로써 처리된다. 본 발명에 따르는 처리 방법에서 광분리반출법 처리는 320 내지 400 ㎚의 파장 범위인 장파장의 자외선(UVA)을 사용하여 수행될 수 있다. 상기 범위는 제한되지 않지만, 예로서 단순히 제공된 것이다. 광분리반출법 처리 동안의 자외선에 대한 노출은, 예를 들면, 약 1-2 J/㎠를 혈액에 전달하기에 충분한 지속 시간을 갖게 할 수 있다.
본 발명에 따르는 광분리반출법 단계는 생체내에서 수행할 수 있다. 본 발명에 따르는 광분리반출법 처리를 생체내에서 수행하는 경우에는, 환자에게 불필요한 상해를 피하기 위해 최대 조사 노출 시간을 제어하는 것에 주의해야 한다. 자외선에 대한 최대 조사 노출 시간을 산정하는 방법은 당업자에게 공지되어 있다.
대안 양태에서는, 광분리반출법 단계를 체외 광분리반출법 장치를 사용하여 시험관내에서 수행할 수 있다. 본 발명에 따르는 방법에 사용될 수 있는 체외 광분리반출법 장치는 통상 상표명 UVAR®로 테라코스, 인코포레이티드(Therakos, Inc.)(Exton, PA)에서 제조하고 있다. 상기 장치에 관한 기재 내용은, 예를 들면, 미국 특허 제4,683,889호에 보고되었다. 광분리반출법 장치 내에서 혈액을 자외선에 노출시키는 것은 당업자의 능력 내에서이다.
한 양태에서는, 광분리반출법 단계를 시험관내에서 수행하는 경우, 상기와 같이 처리된 혈액의 적어도 일정 부분을 대상체, 수용자 또는 공여자에게 반송한다. 이어서, 상기 처리된 혈액 또는 백혈구-풍부 분획(그 경우일 수 있는)을 다시 상기 대상체, 수용자 또는 공여자에게 투여할 수 있다. 또 다른 한편, 대상체 혈액, 수용자 혈액 또는 공여자 혈액을 표준 분리반출법-유형 장치 상에서 분리시키고, 별도의 장치 상에서 광활성화시킬 수 있다.
광분리반출법 시스템의 특정(그러나, 비-제한적) 예는 UVAR® 시스템으로, 이는 광구 처리 시스템을 사용하며, 1) 백혈구 연층 분획(백혈구 풍부한)을 수집하는 단계, 2) 이와 같이 수집된 백혈구 연층 분획에 조사하는 단계, 및 3) 상기 처리된 백혈구 세포를 재주입하는 단계를 포함하는 3-단계로 이루어진다. 수집 단계는 혈액 회수, 원심분리 및 재주입 단계의 6 주기를 갖는다. 각 주기 동안, 전혈을 원심분리시키고, 소아과용 분리반출 용기에서 분리시킨다. 상기 분리로부터, 혈장(각 주기시 용적은 UVAR® 장치 작동자에 의해 결정된다) 및 40 ㎖의 연층이 각각의 수집 주기시 유지된다. 적혈구 및 모든 부가 혈장을 그 다음 수집 주기가 시작되기 전에 환자에게 재주입된다. 마지막으로, 총 240 ㎖의 연층 및 300 ㎖의 혈장을 분리시키고, UVA 조사를 위해 유지시킨다.
조사 회로 내에서 백혈구 풍부한 혈액을 조사하는 것은 제1 수집 주기의 연층 수집 동안에 시작한다. 수집된 혈장 및 백혈구연층을 200 ㎖의 헤파린화된 통상의 염수 및 200 ㎎의 UVADEX®(수용성 8-메톡시소랄린)과 혼합한다. 이 혼합물은 PHOTOCEPTOR® 광활성화 챔버를 통해 1.4 ㎜ 두께의 층으로 유동되는데, 이러한 광활성화 챔버는 PHOTOSETTE®의 UVA 램프의 두 뱅크 사이에 삽입되어 있다. PHOTOSETTE® UVA 램프로 상기 UVA-투명 PHOTOCEPTOR® 챔버의 양면을 조사하여,자외선 A 광선에 180분 노출시킴으로써, 림프구당 1-2 J/㎠의 평균 노출을 산출한다. 최종 연층 제제는 총 말초혈 단핵 세포 성분의 대략 20% 내지 25%를 함유하며, 적혈구 용적은 2.5% 내지 7%이다. 광활성화 단계 후에, 상기 용적을 30 내지 45분에 걸쳐 상기 환자에게 재주입한다.
본 발명의 방법에 유용한 유사한 광분리반출법 시스템을 설명하기 위해, 이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입된 미국 특허원 제09/480,893호를 참조할 수 있다. 또한, 본원에 유용한 방법 및 시스템이 미국 특허 제5,951,509호; 제5,985,914호; 제5,984,887호; 제4,464,166호; 제4,428,744호; 제4,398,906호; 제4,321,919호; WO 97/36634; 및 WO 97/36581(이들의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에 기재되어 있다.
본 발명의 방법에 유용할 수 있는 또 다른 시스템이 미국 특허원 제09/556,832호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에 기재되어 있다. 본원에 기재된 시스템은 환자로부터 수집되거나 제거된 유체 순용적을 ECP와 같은 의학적 처리 과정 중에 감소시킬 수 있는 시스템 및 장치에 관한 것이다. 예를 들면, UVAR® 공정(Therakos, Inc., Exton, PA)과 같은 ECP 공정에 의해 환자로부터 혈액을 채취하고, 혈장 및 적혈구 세포로부터 연층을 분리하여, 배치식 공정으로 생물학적 유체를 대체한다. 그러나, 혈액을 환자로부터 채취한 경우에는, 해당 환자에게서 용적 결핍증이 생겨난다. 이러한 용적 결핍증은 작은 어린이 및 성인이나, 특정 질환 또는 질환으로 고생하는 환자에 있어 특히 위험한데, 이는 이들의 혈액이 세포 성분에 비해 보다 높은 %의 혈장을 갖기 때문이다. 이러한 용적불균형으로 인해, 적혈구 세포의 요구량을 수득하기 위해 환자로부터 보다 많은 용적의 혈액을 채취하는 것이 요구된다. 이는 특히, 체중이 적고, 통상 평균 45% 보다 상당히 적은 25 내지 30%의 적혈구 용적 %를 가질 수 있는 소아 및 아픈 어린이에게는 영향이 크다. 따라서, 체내 천연적 유체 비의 작은 증감적 변화를 탐지하고, 이들 측정치를 사용하여 환자로부터 수집되거나 제거된 유체 순용적을 의학적 처리 과정 동안에 감소시킬 수 있는 공정을 생성할 수 있도록 하는 필요성이 발생된다.
생물학적 유체에 전달되는 광 에너지의 유효량은 미국 특허 제6,219,584호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에 기재된 방법 및 시스템을 사용하여 결정될 수 있다. 실제로, 본 명세서에 기재된 각종 질환에 ECP를 적용함으로써, 치료 과정을 최적화하기 위해 광 에너지의 양을 조절할 필요가 있다.
더우기, EPC 공정에 사용되는 감광성 제제는 처리된 생물학적 유체를 환자에게 복귀시키기 전에 제거할 수 있다. 예를 들면, UVAR® 시스템은 ECP 공정에서 메톡살렌(UVADEX®)을 활용한다. 메톡살렌은 소랄렌으로 공지된 화합물 그룹에 속한다. 메톡살렌 또는 기타 소랄렌에 대한 노출은 광독성, 또는 소랄렌 및 이들의 분해 생성물과 연관된 기타 독성 효과와 같이, 대상체, 수용자 또는 공여자에 대해 바람직하지 못한 효과를 유발할 수 있다. 따라서, 생물학적 유체에 잔류할 수 있는 소랄렌, 소랄렌 유도체 또는 소랄렌 분해 생성물은 UV 노출 후에 제거될 수 있다. 소랄렌 생물학적 유체의 제거 공정이 미국 특허 제6,228,995호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에 기재되어 있다.
본 발명의 방법에 유용한 ECP 시스템은, 이들의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있는, 미국 특허 제6,069,687호(오염물 탐지기), 제5,921,951호(정상 유속 펌프), 제5,569,928호(광활성화 광 배열), 제5,459,322호(자외선 챔버), 제5,330,420호(용혈작용 탐지기), 제5,308,309호(원심분리 챔버용 안전 시스템), 제4,921,473호(다성분 유체 분리 및 조사 시스템) 및 미국 특허원 제09/389,463호(차단되지 않은 유동 펌프 장치)에 기재된 한 가지 이상의 성분들을 포함할 수 있다.
B. 처리 방법
따라서, 본 발명은 이식에 앞서, 대상체를 ECP 공정으로 처리함으로써 이러한 대상체에게서 기관 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 방법에 관한 것이다. 본 발명의 방법은 또한, ECP를 사용하여 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는데 적용 가능하다. 본 발명의 방법은 추가로, 이식이 막 진행되는 대상체에게서 GVHD의 잠재적 심각성을 저하 또는 예방하는 것에 관한 것이다. 본 발명의 방법은 추가로, 자가면역 질환 및 아토피성 질환을 포함한 한 가지 이상의 질환에 감수성인 대상체에게서 상기 질환을 포함한 한 가지 이상의 질환의 잠재적 심각성을 예방, 지연 또는 저하시키는 것에 관한 것이다.
보다 특정하게는, 질환 상태의 맥락에서, ECP는, 예를 들어, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 투여할 수 있다. 한 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로발현되기 전에, ECP를 예를 들어, 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 보다 특정하게는, 공지된 치료법에 의해 치료될 수 있는 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, ECP를 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 질환 마커를 동정한 후에, ECP를 예를 들어, 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 실제로, ECP는 특정 질환과 연관된 질환 마커를 동정한 시점과 이러한 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현된 시점 사이의 어떠한 시점에서도, 해당 특정 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 이러한 증상으로는 본원에 기재된 증상 및 당업자에게 공지된 증상이 있다[참조: THE MERCK MANUAL (Mark H. Beers & Robert Berkow eds., 17th ed. 1999)(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다); and THE MERCK MANUAL (Mark H. Beers & Robert Berkow eds., 17th ed. 1999); http://www.merck.com/pubs/mmanual에서 이용 가능함]. 증상 및 이의 임상적 발현은, 예를 들어, 의학 협회(예: The National Institutes of Health)로부터 발간된 지침서를 사용하여 동정할 수도 있다. 본원에 기재된 바와 같고 당업자에게 공지된 바와 같이, 질환 마커에는 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 이러한 질환 마커를 사용하여, 특정 대상체가 특정 질환에 감수성인지 여부를 확인할 수 있다.
ECP의 결과로서의 예방 맥락에서, 대상체는 GVHD, 이식 거부 반응, 자가면역 질환 또는 아토피성 질환의 어떠한 증상도 나타내지 않을 수 있다. 예를 들어,GVHD의 잠재적 심각성 저하 맥락에서, 대상체는 한 가지 이상의 GVHD 증상을 나타낼 수 있지만, 이러한 GVHD 증상은 이식에 앞서 ECP가 제공되지 않은 대상체에 비해 덜 심각하거나, 또는 대상체는 이러한 증상 모두를 나타내지 않을 수 있다. 또 다른 양태에서는, ECP가 자가면역 질환 또는 아토피성 질환과 같은 질환의 발병을 지연시킬 수 있다. 실제로, 대상체는 특정 질환의 한 가지 이상의 증상을 나타낼 수 있지만, 이러한 증상의 발현은 일단 일어나면, ECP가 제공되지 않은 대상체에게서의 증상 발현에 비해 저하된 심각성을 지니고/지니거나 나중에 일어난다.
특정 양태에서는, 특정하게는 자가면역 반응과 연관된 T-세포 반응에 감수성인 대상체를 치료하는 것과 관련해서, 및 특정하게는 자가면역 질환과 관련해서, ECP를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다. 대안 양태에서는, 특정하게는 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 치료하는 것과 관련해서, ECP를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다. 또 다른 특정 양태에서는, 특정하게는 이식 대상체에게서 이식체-대-숙주 질환의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 것과 관련해서, ECP를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다. 또 다른 특정 양태에서는, 특정하게는 이식 수용자에게서 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 것과 관련해서, ECP를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다.
본원에 논의된 모든 적용에서는, ECP를 당업자에 의해 결정된 바와 같은 적당한 시간에 적당한 스케쥴에 근거하여 대상체, 수용자 및/또는 공여자에게 제공할 수 있다. 당업자는 예를 들어, 대상체의 성별, 연령, 인종, 일반적인 건강 상태,질환 상태 등에 근거하여 이러한 적당한 시간 및 주기를 결정할 수 있을 뿐만 아니라 예를 들어, 자가면역 질환, 아토피성 질환, T-세포 반응, GVHD, 기관 이식 거부 반응, 또는 조직 이식 거부 반응의 목적하는 예방, 지연 또는 저하 정도 또는 기간에 근거하는 목적하는 결과를 결정할 수 있을 것이다.
SNP 또는 자가면역 질환과 연관된 기타 유전학적 마커를 통하여, 유전학적 시험 과정, 즉 신생아로부터 수득된 제대혈 줄기 세포에서 HLA 반수체형을 유전학적 시험함으로써 평가되거나, 또는 자가면역 질환을 지시해주는 기타 공지된 혈액 또는 혈청 시험에 의해 평가될 수 있는, 자가면역 또는 아토피성 질환에 감수성인지를 결정할 수 있는 대상체와 관련해서, 본 발명의 방법은 상기와 같이 질환에 감수성인지의 여부를 결정한 후 적당한 시간에 적당한 주기 동안 대상체에 대해 ECP를 수행할 수 있다.
실제로, 본 발명의 방법에는 본 발명의 맥락에서 1회 이상 시간 및 1회 이상의 주기 동안 대상체 상에서 수행된 ECP가 포함된다. 1회 이상의 시간에는 1 내지 100회 이상, 1 내지 50회 이상, 1 내지 20회 이상, 1 내지 10회 이상, 1 내지 5회 이상, 1 내지 4회, 1 내지 3회 및 2회 시간, 및 이러한 시간과 1회 이상의 주기(매일, 매주, 매달, 매년 및 이들의 모든 조합을 포함함)의 모든 조합이 포함된다.
한 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 이식하기 적어도 12개월 전에 1회 이상, 적어도 11개월 전에 1회 이상, 적어도 10개월 전에 1회 이상, 적어도 9개월 전에 1회 이상, 적어도 8개월 전에 1회 이상, 적어도 7개월 전에 1회 이상, 적어도 6개월 전에 1회 이상, 적어도 6개월 전에 1회 이상, 적어도 5개월 전에 1회 이상, 적어도 4개월 전에 1회 이상, 적어도 3개월 전에 1회 이상, 적어도 2개월 전에 1회 이상, 또는 적어도 1개월 전에 1회 이상 ECP를 투여할 수 있다.
또 다른 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 이식하기 적어도 30일 전에 1회 이상, 적어도 29일 전에 1회 이상, 적어도 28일 전에 1회 이상, 적어도 27일 전에 1회 이상, 적어도 26일 전에 1회 이상, 적어도 25일 전에 1회 이상, 적어도 24일 전에 1회 이상, 적어도 23일 전에 1회 이상, 적어도 22일 전에 1회 이상, 적어도 21일 전에 1회 이상, 적어도 20일 전에 1회 이상, 적어도 19일 전에 1회 이상, 적어도 18일 전에 1회 이상, 적어도 17일 전에 1회 이상, 적어도 16일 전에 1회 이상, 적어도 15일 전에 1회 이상, 적어도 14일 전에 1회 이상, 적어도 13일 전에 1회 이상, 적어도 12일 전에 1회 이상, 적어도 11일 전에 1회 이상, 적어도 10일 전에 1회 이상, 적어도 9일 전에 1회 이상, 적어도 8일 전에 1회 이상, 적어도 7일 전에 1회 이상, 적어도 6일 전에 1회 이상, 적어도 5일 전에 1회 이상, 적어도 4일 전에 1회 이상, 적어도 3일 전에 1회 이상, 적어도 2일 전에 1회 이상, 또는 적어도 1일 전에 1회 이상 ECP를 투여할 수 있다.
골수, 기관 및 조직 이식과 관련해서, 이식하기 1주 전에 2일; 이식하기 1주 전에 3일; 이식하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식하기 3주 전에 매주 3일을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 스케쥴에 따라서 ECP를 투여할 수 있다.
더우기, 본원에 기재되어 있고 당업자에게 공지되어 있는, GVHD 및/또는 골수, 줄기 세포, 기관 및 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 및/또는 저하시키는 것과 관련해서, 상기 언급된 스케쥴과 유사하게, 보다 특히 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 6개월 마다, 9개월 마다 및 매년 ECP를 이식 후에 투여할 수 있다. 이러한 예시적 스케쥴은 자가면역 질환 및 아토피성 질환을 포함한 한 가지 이상의 질환의 잠재적 심각성을 예방, 지연 또는 저하시키는 것과 관련해서 활용할 수도 있다.
예를 들면, ECP를 수 주 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다. 한 양태에서는, ECP를 수 주 내지 수 개월 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, ECP를 4 내지 8주 동안 매주 1회 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, ECP를 4주 동안 매주 1회 투여할 수 있다.
보다 특정하게는, ECP를 약 2일 동안 매일 1회 이상, 약 3일 동안 매일 1회 이상, 약 4일 동안 매일 1회 이상, 약 5일 동안 매일 1회 이상, 약 6일 동안 매일 1회 이상, 약 7일 동안 매일 1회 이상, 약 8일 동안 매일 1회 이상, 약 9일 동안 매일 1회 이상, 약 10일 동안 매일 1회 이상, 약 11일 동안 매일 1회 이상, 약 12일 동안 매일 1회 이상, 약 13일 동안 매일 1회 이상, 약 14일 동안 매일 1회 이상, 약 15일 동안 매일 1회 이상, 약 16일 동안 매일 1회 이상, 약 17일 동안 매일 1회 이상, 약 18일 동안 매일 1회 이상, 약 19일 동안 매일 1회 이상, 약 20일 동안 매일 1회 이상, 약 21일 동안 매일 1회 이상, 약 22일 동안 매일 1회 이상, 약23일 동안 매일 1회 이상, 약 24일 동안 매일 1회 이상, 약 25일 동안 매일 1회 이상, 약 26일 동안 매일 1회 이상, 약 27일 동안 매일 1회 이상, 약 28일 동안 매일 1회 이상, 약 29일 동안 매일 1회 이상, 약 30일 동안 매일 1회 이상, 또는 약 31일 동안 매일 1회 이상 투여할 수 있다.
또 다른 한편, ECP를 매일마다 약 1회, 2일마다 약 1회, 3일마다 약 1회, 4일마다 약 1회, 5일마다 약 1회, 6일마다 약 1회, 7일마다 약 1회, 8일마다 약 1회, 9일마다 약 1회, 10일마다 약 1회, 11일마다 약 1회, 12일마다 약 1회, 13일마다 약 1회, 14일마다 약 1회, 15일마다 약 1회, 16일마다 약 1회, 17일마다 약 1회, 18일마다 약 1회, 19일마다 약 1회, 20일마다 약 1회, 21일마다 약 1회, 22일마다 약 1회, 23일마다 약 1회, 24일마다 약 1회, 25일마다 약 1회, 26일마다 약 1회, 27일마다 약 1회, 28일마다 약 1회, 29일마다 약 1회, 30일마다 약 1회, 또는 31일마다 약 1회 투여할 수 있다.
또 다른 한편, ECP를 매주마다 약 1회, 2주마다 약 1회, 3주마다 약 1회, 4주마다 약 1회, 5주마다 약 1회, 6주마다 약 1회, 7주마다 약 1회, 8주마다 약 1회, 9주마다 약 1회, 10주마다 약 1회, 11주마다 약 1회, 12주마다 약 1회, 13주마다 약 1회, 14주마다 약 1회, 15주마다 약 1회, 16주마다 약 1회, 17주마다 약 1회, 18주마다 약 1회, 19주마다 약 1회, 또는 20주마다 약 1회 투여할 수 있다.
또 다른 한편, ECP를 매달마다 약 1회, 2달마다 약 1회, 3달마다 약 1회, 4달마다 약 1회, 5달마다 약 1회, 6달마다 약 1회, 7달마다 약 1회, 8달마다 약 1회, 9달마다 약 1회, 10달마다 약 1회, 11달마다 약 1회, 또는 12달마다 약 1회 투여할 수 있다.
또 다른 한편, ECP를 약 2주 동안 매주 1회 이상, 약 3주 동안 매주 1회 이상, 약 4주 동안 매주 1회 이상, 약 5주 동안 매주 1회 이상, 약 6주 동안 매주 1회 이상, 약 7주 동안 매주 1회 이상, 약 8주 동안 매주 1회 이상, 약 9주 동안 매주 1회 이상, 약 10주 동안 매주 1회 이상, 약 11주 동안 매주 1회 이상, 약 12주 동안 매주 1회 이상, 약 13주 동안 매주 1회 이상, 약 14주 동안 매주 1회 이상, 약 15주 동안 매주 1회 이상, 약 16주 동안 매주 1회 이상, 약 17주 동안 매주 1회 이상, 약 18주 동안 매주 1회 이상, 약 19주 동안 매주 1회 이상, 또는 약 20주 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다.
또 다른 한편, ECP를 약 1개월 동안 매주 1회 이상, 약 2개월 동안 매주 1회 이상, 약 3개월 동안 매주 1회 이상, 약 4개월 동안 매주 1회 이상, 약 5개월 동안 매주 1회 이상, 약 6개월 동안 매주 1회 이상, 약 7개월 동안 매주 1회 이상, 약 8개월 동안 매주 1회 이상, 약 9개월 동안 매주 1회 이상, 약 10개월 동안 매주 1회 이상, 약 11개월 동안 매주 1회 이상, 또는 약 12개월 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다.
II. 특정 대상체를 세포소멸성 세포로 처리함
체내에서의 세포 사멸의 2가지 기전은 괴사 및 세포소멸로 인식되고 있다. 세포소멸(apoptosis)은 체내의 각종 기관 시스템과 조직의 정지상 수준이 지속적인 세포 분할과 분화가 일어날 때마다 유지되도록 계획된 세포 사멸 과정이다[참조: Kerr et al. 26 BR J CANCER 239-57 (1992)]. 세포소멸을 진행하는 세포는 종종,독특한 형태학적 변화를 나타내는데, 예를 들면, 세포 용적이 현저하게 감소되고, 세포골격이 변형되어 현저한 막 기포가 형성되며, 염색질이 응축되고, DNA가 올리고뉴클레오솜성 단편으로 분해된다. 이러한 형태학적 변화를 수반한 후, 세포소멸성 세포는 본래의 소기관, 염색질 등을 함유하는 막-결합체로 본질적으로 이루어진, 세포소멸체(apoptotic body)로서 공지된 수 많은 작은 단편으로 분해될 수 있다. 세포소멸체는 통상적으로, 이들이 용해되어 이들의 잠재적 프로-염증성 세포내 성분들을 방출시킬 수 있기 전에, 매크로파아지, 수지상 세포 및 기타 항원 제시 세포에 의한 식작용에 의해 체내로부터 신속하게 제거된다.
계획된 세포 사멸의 세포소멸 기전에서 다음의 3가지 상이 동정된다: 유도 상, 효과 인자 상, 및 분해 상.
유도 상은 부분적으로는, 세포 표면 막에서 사멸-유도성 시그널의 특이적 상호작용에 의존적이다. 특이적 리간드가 세포 막 상에 존재하는 TNF 수용체 계열의 수용체에 결합함으로써, 1개의 공통의 시그널이 개시된다. 이러한 수용체 중의 중요한 한 가지가 Fas(APO-1, CD95)인데, 이는 Fas-리간드와 상호작용하여 세포소멸을 개시시킨다.
상기 유도 상의 리간드와 수용체를 결합시킴으로써 활성화된 효과 인자 상은 카스파제 1 및 8을 포함한 카스파제, 즉 시스티닐-아스파르테이트-요구성 프로테이나제(단백질 분해 효소)의 활성화를 선도한다. 이러한 활성화는 미토콘드리아의 투과성 변화와 연관이 있어, 카스파제 활성화에 관여한 시토크롬-c를 방출시킬 수 있다. 활성화된 카스파제는 세포소멸에서 관찰된 세포골격 성분과 염색질 상의 변화를 정점에 이르게 하는, 연달아 일어나는 치사 단백질 분해 사건을 개시시킨다.
세포소멸을 진행하는 많은 세포가, DNA가 일련의 단편들로 절단됨으로써 비롯되는, 아가로즈 겔 전기영동 상에서 관찰된 DNA의 특징적 "사닥다리화"에 의해 동정될 수 있다. 이들 변화는 치명적 염료를 배제시키는 세포의 능력으로써 규정된 바와 같이 세포 사멸 수 시간 전에 일어난다. DNA를 세포로부터 추출한 후 아가로즈 겔 전기영동 상에 DNA 사닥다리 형태가 출현한 것이, 세포 내에서의 세포소멸을 동정하는 것으로 인식된 한 가지 방법이긴 하지만, 세포소멸을 탐지하기에 항상 충분히 민감하지 못하다[참조: Loo et al., 57 METHODS CELL BIOL. 251-64 (1998)]. 예를 들어, 시판용 말단 dUTP 니크 말단 표지화(TUNEL) 검정을 이용하여, 핵 DNA 단편화를 원위치 표지화시키는 것이, 세포소멸성 세포 및 세포소멸이 진행되고 있는 세포에서 단편화 DNA를 동정하기 위한 보다 재현 가능한 대체 방안이다[참조: Gavrieli et al. , 119 J. CELL BIOL. 493-501 (1992)].
세포소멸 동안, 포스파티딜세린이 세포 막 상에서 외부적으로 노출된다[참조: Fadok et al. , 148 J. IMMUNOL. 2207-16 (1992)]. 이와 같이 노출된 포스파티딜세린은 특이적 수용체와 결합하여, 포유류에서 세포소멸성 세포의 흡수와 청소율을 매개한다[참조: Fadok et al. , 405 NATURE 85-90 (2000)]. 세포 상에서의 포스파티딜세린의 표면 발현이, 세포소멸성 세포를 동정하는 것으로 인식된 또 다른 방법이다.
미토콘드리아 원형 상의 변화는 세포소멸과 친밀한 연관성이 있어, 미토콘드리아 막 투과성의 변화를 가져다 주고, 시토크롬-c가 미토콘드리아로부터 세포 세포질 내로 방출되게 한다[참조: Susin et al. , 189 J. EXP. MED. 381-94 (1999)]. 미토콘드리아 막 투과성 변화를 반영하는, 미토콘드리아 막 전위 상의 변화를 측정하는 것이 세포소멸성 세포를 동정하는 것으로 인식된 또 다른 방법이다.
세포소멸성 세포에 대한 특이적 마커에 대항한 모노클로날 세포를 사용하여, 세포소멸이 진행되고 있는 세포 및 세포소멸성 세포을 동정하는 수 많은 기타 방법이 또한, 과학 문헌에 보고되었다.
이와는 달리, 괴사는 상해, 세균성 독소 효과, 염증성 매개인자 등으로부터 비롯되고 세포내 성분들을 주변 조직으로 방출시키는 것과 막 파열에 관여하여 종종 해로운 염증 결과를 가져다 주는, 병리학적 성질의 세포 사멸이다. 따라서, 괴사성 세포를 탐지하고 이를 성상확인할 수 있는 방법들 중의 한 가지 방법이, 예를 들면, 프로피듐 요오다이드로 염색한 다음 유동 세포계수법 또는 현미경검사법에 의해, 타협 세포 막을 탐지하는 것이다.
A.세포소멸성 세포
본원에 사용된 바와 같은 용어 "세포소멸성 세포"에는 본원에 기재되고 당업자에게 공지된 한 가지 이상의 세포소멸-특징적 양상을 나타내거나 나타낼 세포 및 세포체("세포소멸체")가 포함된다. 용어 "세포소멸성 세포"에는 세포소멸-유도성 제제로 처리시킨 바 있는 세포가 포함된다. 따라서, 세포소멸성 세포에는 세포소멸의 각종 단계 중의 어느 한 단계에 있는 세포가 포함된다. 예를 들어, 세포소멸성 세포에는 상기 유도 상, 효과 인자 상, 또는 분해 상에 있는 모든 세포가 포함된다. 더우기, "세포소멸성 세포"에는 세포소멸-유도성 제제로 처리시킨 바 있지만, 여전히 살아있는 세포가 포함된다. 이러한 세포는 예를 들어, 대상체에게 투여된 후 몇몇 시점에서 세포소멸-특징적 양상을 나타낼 수 있다.
세포소멸-특징적 양상에는 허용된 표준 탐지 방법, 예를 들면, 아넥신 V 염색에 의해 탐지된 바와 같은, 포스파티딜세린의 표면 노출; 허용된 표준 방법에 의해 측정된 미토콘드리아 막 투과성 변화[참조: Salvioli et al., 411 FEBS LETTERS 77-82 (1997)]; 세포로부터 DNA를 추출한 후 아가로즈 겔 전기영동 상에서의 DNA 사닥다리 형태 출현과 같은 DNA 단편의 증거[참조: Teiger et al., 97 J. CLIN. INVEST. 2891-97 (1996)]; 또는 원위치 표지화[참조: Gavrieli et al., 1992, 상기 참조됨]가 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다.
B.제조 방법
본 발명에 사용하기 위한 세포소멸성 세포는 대상체, 공여자 또는 수용자의 세포와 사용성인 세포, 특정하게는 포유류 세포로부터 생체외, 즉 체외적으로 제조할 수 있다. 세포소멸성 세포는 배양된 세포주를 포함한, 실질적으로 모든 유형의 포유류 세포로부터 제조할 수 있다. 예를 들어, 세포소멸성 세포는 포유류 대상체 자신의 신체로부터 유도되거나 정착된 세포주로부터 유도된 세포 유형으로부터 제조할 수 있다. 특정하게는, 세포소멸성 세포를 포유류 대상체, 보다 특정하게는 대상체 자신의 백혈구 세포, 보다 더 특정하게는 대상체 자신의 T-세포로부터의 것과 상용성인 혈액의 백혈구 세포로부터 제조할 수 있다. 보다 더 특정하게는, 세포소멸성 세포를 정착된 세포주로부터 제조할 수 있다. 본 발명의 방법에 유용할 수 있는 세포주에는, 예를 들어, 저캣 세포(ATCC No. TIB-152)가 포함된다. 본 발명의 방법에 따라서 사용하기 적당한 기타 세포주는 당업자에 의해 동정 및/또는 결정할 수 있다. 세포소멸성 세포는 대상체, 공여자 또는 수용자에게 투여하기에 앞서 체외적으로 제조할 수 있다. 따라서, 한 양태에서는, 등취량의 대상체 혈액, 수용자 혈액 또는 공여자 혈액을 예를 들어, 정맥천자에 의해 채취할 수 있으며, 이의 백혈구의 적어도 일정 부분에 세포소멸-유도성 조건을 체외적으로 적용한다.
세포소멸성 세포를 창출하도록 포유류 세포에서 세포소멸을 유도시키는 각종 방법이 당해 분야에 공지되어 있고, 이들중 상당 수를 본 발명에 사용하기 위한 세포소멸성 세포를 제조하는데 적응시킬 수 있다. 이러한 한 가지 방법이 세포에 자외선을 포함한 비-이온화 전자기 방사선 및/또는 이온화 방사선(감마선, X선 등)을 적용하는 것이다. 세포소멸은 세포를 초음파 처리함으로써 유도시킬 수 있다.
또 다른 방법은 세포를, 스타우로스포린으로써 예시된 바와 같은 비-특이적 단백질 키나제 억제제 등이 약물로 처리하는 것이다[참조: Bombeli et al. 89 BLOOD 2429-42 (1997)]. 또한, 악성 종양을 치료하는데 사용된 특정의 화학요법제, 예를 들면, 스타틴 약물일 수 있는 아드리아마이신(3-하이드록시-3-메틸글루타릴 조효소 A 리덕타제 억제제)[참조: Guijarro et al., 83 J. CIRC. RES. 490-500 (1998)], 및 콜시사인[참조: Suzuki 855 ANN. N. Y. ACAD. Sci. 252-54 (1998)]은 세포소멸을 유도시킨다. 세포 상에 사멸 수용체에 대한 리간드, 예를 들면, Fas-리간드를 사용하는 것이 세포소멸을 유도시킨다는 것은 상기 세포소멸에 관한 논의로부터 명백할 것이다.
또 다른 방법은 산화적 스트레스를 세포에 체외적으로 적용하는 것이다[참조: Buttke et al., 15 IMMUNOL. TODAY 7-10 (1994)]. 이는 현탁액 중의 세포를 화학적 산화제, 예를 들면, 과산화수소, 기타 과산화물 및 하이드로퍼옥사이드, 오존, 퍼망가네이트, 퍼요오데이트 등으로 처리함으로써 달성될 수 있다. 이러한 생물학적으로 허용되는 산화제를 사용하여, 상기와 같이 형성된 세포소멸성 세포 및 세포소멸체의 잔사 및 오염물과 연관된 잠재적 문제점을 감소시킬 수 있다.
본 발명은 본 발명에 사용하기 위한, 특정한 어떠한 세포소멸성 세포 생성 방법으로만 제한되지 않으며, 적합한 모든 공지된 공정을 사용할 수 있다.
세포소멸을 탐지 및 정량화하는 방법을 사용하여, 본 발명에서 대상체에게 투여될 제제에서의 세포소멸의 존재 여부 및 수준을 결정할 수 있다. 본원에 기재된 방법들 중의 적어도 한 가지 방법을 사용하여, 투여에 앞서 달성된 세포소멸 수준을 확인할 수 있다. 세포소멸성 세포는 사용하기에 앞서, 당해 분야에 공지된 방법, 예를 들면, 시차 원심분리에 의해 정제할 수 있다.
세포소멸성 세포를 제조하는데 있어서, 과도한 수준의 산화적 스트레스, 방사선, 약물 처리 등을 적용하지 않도록 주의해야 하는데, 이는 그렇게 하지 않으면, 처리 중인 세포중의 적어도 몇몇이 괴사될 위험이 상당히 높기 때문이다. 괴사는 막 파열을 유발시키고, 종종 생물학적으로 유해한 결과, 특히 염증 사건을 가져다 주는 세포성 성분의 방출을 유발시키기 때문에, 세포소멸체에 따른 괴사성 세포 및 이들의 구성분의 존재를 피하는 것이 최상이다. 세포소멸성 세포 조성을 창출하기에 적당한 세포 처리 수준, 및 세포소멸을 유도시키는 것으로 선택된 처리 유형은 대상체에 대한 입수 가능한 과학 문헌(상기 참조문헌 포함)에 관하여, 당업자에 의해 용이하게 결정될 수 있다.
본 발명에 따르는 한 가지 공정은 대상체, 또는 상용성 포유류 세포주로부터의 세포를 배양하는 것을 포함한다. 이어서, 이와 같이 배양된 세포를 체외적으로 처리하여 세포소멸을 유도시키고, 그 안에 세포소멸성 세포를 창출시킬 수 있다. 체외 처리는 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택될 수 있다. 이어서, 대상체 혈장 또는 적합한 또 다른 현탁액 매질, 예를 들면, 식염수 또는 발란스된 포유류 세포 배양 배지에서 현탁된 세포를 다음에 지시된 바와 같이 투여할 수 있다.
세포소멸성 세포 및 세포소멸체의 수는 대상체에 대한 입수 가능한 과학 문헌(상기 참조문헌 포함)에서 이용 가능한 공개된 방법에 의해 결정될 수 있다. 요구된 임상적 이점을 획득하기 위해 대상체에게 투여되도록 요구된 상기 세포소멸성 세포의 수는 세포 공급원, 대상체의 상태, 대상체의 연령 및 체중, 및 당업자에 의해 용이하게 결정될 수 있는 기타 관련 요인에 따라서 다양할 수 있다.
따라서, 본 발명에 따르는 공정의 비-제한적 실시예는 처리하고자 하는 대상체로부터 등취량의 혈액을 추출하고; 이로부터 백혈구 세포를 분리시키며; 이러한 백혈구 세포를 세포소멸-유도성 조건 하에 처리하여, 내부 백혈구 세포의 상당 수가 세포소멸되어 상당 수의 세포소멸성 세포 및/또는 세포소멸체를 창출하도록 하는 세포성 조성물을 창출시키는 것을 포함한다. 이어서, 이와 같이 처리된 조성물을 대상체에게 투여한다. 보다 특정하게는, 공지된 수단에 의해 혈액으로부터 분리되고 상기와 같이 현탁된 T-세포를 세포소멸성 세포의 공급원으로서 사용할 수있다.
C.처리 방법
따라서, 본 발명은 이식에 앞서 또는 이식 전후에, 이식 수용자 및/또는 이식 공여자이식 공여자 세포소멸성 세포로 처리함으로써 이러한 대상체에게서 기관 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 방법에 관한 것이다. 본 발명의 방법은 또한, 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는데 적용 가능하다. 본 발명의 방법은 추가로, 이식편이 막 공급되는 이식 수용자에게서 GVHD의 잠재적 심각성을 저하 또는 예방하는 것에 관한 것이다. 본 발명의 방법은 추가로, 자가면역 질환 및 아토피성 질환을 포함한 한 가지 이상의 질환의 잠재적 심각성을 예방, 지연 또는 저하시키는 것에 관한 것이다.
보다 특정하게는, 질환 상태의 맥락에서, 유효량의 세포소멸성 세포는, 예를 들어, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에 투여할 수 있다. 한 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 유효량의 세포소멸성 세포를 예를 들어, 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 보다 특정하게는, 공지된 치료법에 의해 치료될 수 있는 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 유효량의 세포소멸성 세포를 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 질환 마커를 동정한 후에, 유효량의 세포소멸성 세포를 예를 들어, 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 실제로, 유효량의 세포소멸성 세포는 특정 질환과 연관된 질환 마커를 동정한 시점과 이러한 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현된 시점 사이의 어떠한 시점에서도, 해당 특정 질환에 감수성인 대상체에게 투여할 수 있다. 이러한 증상으로는 본원에 기재된 증상 및 당업자에게 공지된 증상이 있다[참조: THE MERCK MANUAL (Mark H. Beers & Robert Berkow eds., 17th ed. 1999)(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다); and THE MERCK MANUAL (Mark H. Beers & Robert Berkow eds., 17th ed. 1999); http://www.merck.com/pubs/mmanual에서 이용 가능함]. 증상 및 이의 임상적 발현은, 예를 들어, 의학 협회(예: The National Institutes of Health)로부터 발간된 지침서를 사용하여 동정할 수도 있다. 본원에 기재된 바와 같고 당업자에게 공지된 바와 같이, 질환 마커에는 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성이 포함될 수 있지만, 이에 제한되지 않는다. 이러한 질환 마커를 사용하여, 특정 대상체가 특정 질환에 감수성인지 여부를 확인할 수 있다.
세포소멸성 세포의 투여 결과로서의 예방 맥락에서, 대상체, 이식 수용자, 또는 매식 수용자의 거부 반응, 자가면역 질환 또는 아토피성 질환의 어떠한 증상도 나타내지 않을 수 있다. 예를 들어, GVHD의 잠재적 심각성 저하 맥락에서, 이식 수용자는 한 가지 이상의 GVHD 증상을 나타낼 수 있지만, 이러한 GVHD 증상은 이식에 앞서 유효량의 세포소멸성 세포가 제공되지 않은 이식 수용자에 비해 덜 심각하거나, 또는 이식 수용자는 이러한 증상 모두를 나타내지 않을 수 있다. 또 다른 양태에서는, 세포소멸성 세포의 투여가 자가면역 질환 또는 아토피성 질환과 같은 질환의 발병을 지연시킬 수 있다. 실제로, 대상체는 특정 질환의 한 가지 이상의 증상을 나타낼 수 있지만, 이러한 증상의 발현은 일단 일어나면, 유효량의 세포소멸성 세포가 제공되지 않은 대상체에게서의 증상 발현에 비해 저하된 심각성을 지니고/지니거나 나중에 일어난다.
따라서, 본 발명은 이식 수용자에게서 기관 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 방법에 관한 것이다. 본 발명의 방법은 또한, 유효량의 세포소멸성 세포를 사용하여 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는데 적용 가능하다. 본 발명의 방법은 추가로, 자가면역 질환 및 아토피성 질환을 포함한 한 가지 이상의 질환의 잠재적 심각성을 예방, 지연 또는 저하시키는 것에 관한 것이다.
예를 들어, 자가면역 질환의 잠재적 심각성을 예방, 지연 또는 저하시키는데 유효한 세포소멸성 세포의 양은 대상체의 유형, 종, 연령, 체중, 성별, 의학적 상태; 치료하고자 하는 질환의 중증도; 투여 경로; 대상체의 신장 및 간 기능; 및 이용된 세포의 특정 기원을 포함한 각종 요인에 따라서 선택될 수 있다. 전문의 또는 수의사는 이들 질환의 진행을 예방, 치료 또는 억제시키는데 요구되는 세포소멸성 세포의 유효량을 용이하게 결정하여 처방할 수 있다.
본 발명에 사용하기 위한 세포소멸성 세포는 세포소멸성 세포과 괴사성 세포의 총 중량을 기준하여 괴사성 세포를 약 35중량% 이하, 보다 특정하게는 약 20중량% 이하, 보다 특정하게는 약 10중량% 이하 포함할 수 있다. 이들 수준에서는,이러한 괴사성 세포의 존재로 인해, 생체내 과정이 상당 부분 변화되지 않을 수 있다. 한 양태에서는, 세포소멸성 세포가 괴사성 세포 및/또는 괴사체를 실질적으로 함유하지 않을 수 있는데, 예를 들면, 괴사성 세포/괴사체를 약 2중량% 미만 포함한다.
한 양태에서는, 세포소멸성 세포를 생성시키는 처리를 위해 선별된 생육성 세포의 수는 사람 대상체, 즉 대상체에 대한 각각의 투여에 대해, 약 4 x 109개 이하, 특정하게는 약 1,000,000 내지 약 1,000,000,000개, 보다 특정하게는 약 50,000,000 내지 약 150,000,000개일 수 있다. 투여용 액상 현탁제 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%, 특정하게는 약 30 내지 70%가 세포소멸성 세포를 차지할 수 있고, 나머지는 예를 들어, 괴사성 세포이다. 따라서, 투여하기 위한 일정 량의 세포소멸성 세포는 이들 수의 세포에 세포소멸-유도성 조건을 적용함으로써 생성될 수 있다. 세포소멸-유도성 조건에 적용될 세포의 공급원으로서 백혈구가 사용된 경우, 이들 수의 백혈구는 예를 들어, 약 400ml 이하, 특정하게는 약 100ml 이하 용적의 혈액 분취량에서 수득될 수 있다. 보다 특정하게는, 약 50,000,000 내지 약 150,000,000개의 백혈구 세포가 예를 들어, 10 내지 30ml 용적의 혈액 분분취량 내에 존재할 수 있다.
한 양태에서는, 세포소멸성 세포를 생성시키기 처리를 위해 대상체, 수용자 또는 공여자로부터 채취한 혈액 분취량 용적이 약 400ml 이하일 수 있지만, 이에 제한되지 않고, 특정하게는 약 0.1 내지 약 100ml, 보다 특정하게는 약 5 내지 약15ml일 수 있다. 따라서, 투여하기 위한 일정 량의 세포소멸성 세포는 세포소멸-유도성 조건에 적용한 후, 상기 량의 백혈구에 함유된 분리된 T-세포, 또는 백혈구 세포로부터 유도 가능한 수에 상응할 수 있다.
대상체에게 투여하기 위해 처리된 세포소멸성 세포/체의 현탁액을 생물학적으로 허용되는 액상 현탁 매질, 예를 들면, 대상체 혈청 또는 혈장, 식염수 또는 발란스된 포유류 세포 배양 매질 중에서 제조할 수 있다. 기타 인자, 예를 들면, 사이토킨, 호르몬, 및 스트레스 받은 세포 생성물 또는 기타 적당한 생물학적 활성 물질을 부가하는 것이 투여된 세포소멸성 세포상 물질의 이점을 증강시킬 수 있다. 이러한 분취량을 근육내 주사, 피하 주사, 미니-그래프트화, 복강내 주사, 동맥내 주사, 정맥내 주사 및 경구 투여를 포함하지만, 이에 제한되지 않는 적합한 모든 방법에 의해 대상체, 수용자 또는 공여자의 체내로 도입할 수 있다. 세포소멸성 세포는 공지된 적당한 전달 시스템을 사용함으로써 특정 신체 기관 및/또는 부위에 전달할 수 있다.
본 발명의 유효량의 세포소멸성 세포는 약제학적으로 허용되는 부형제를 포함할 수 있다. 적합한 부형제의 몇몇 예에는 멸균수, 멸균 식염수, 인산염 완충 식염수 등이 포함된다.
투여된 경우, 약제학적 조성물은 유효량의 세포소멸성 세포를 포함하여, 자가면역 질환, 아토피성 질환에 감수성인 대상체, 또는 이식이 진행 중인 대상체에게서 적합한 예방적 반응을 유도시킬 수 있다. 포유류 대상체에게 투여된 조성물은 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000, 약 500,000 내지5,000,000, 또는 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 포함할 수 있다. 이용된 특정 용량은 처리된 대상체의 연령, 성별, 및 이러한 대상체 내의 질환의 중증도, 발병 또는 유형에 의존될 수 있으며, 이들 모두가 본 발명의 기술 범위 내이다.
더우기, 세포소멸성 세포의 투여는 약동학/약력학 모델링 시스템을 사용하여 최적화시킬 수 있다. 예를 들어, 한 가지 이상의 투여량 섭생을 선택할 수 있고, 약동학/약력학 모델을 사용하여 한 가지 이상의 투여량 섭생의 약동학/약력학 프로필을 결정할 수 있다. 이어서, 특정한 약동학/약력학 프로필에 근거하여 목적하는 약동학/약력학 반응을 달성시켜 주는, 투여용 투여량 섭생 중의 하나를 선택할 수 있다[참조: WO 00/67776; 이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다].
한 양태에서는, GVHD, 이식 거부 반응, 자가면역 질환 및/또는 아토피성 질환을 예방하기 위해, 대상체, 수용자 및/또는 공여자에게 세포소멸성 세포를 이용한 치료 과정을 제공할 수 있다. 예를 들어, 각 치료 과정은 대상체, 수용자 및/또는 공여자에게 상기 언급된 바와 같은 현탁된 세포성 물질 약 1 내지 약 6 분취량을 투여하는 것을 포함할 수 있다. 본원에 언급된 바와 같은 부스터 치료를 유리하게 사용할 수 있다. 목적하는 효과를 유지시키기 위해, 예를 들어, 3 내지 4개월 간격으로, 상기 언급된 바와 같은 현탁된 세포소멸성 세포 분취량을 추가 투여 과정을 수반한 부스터 처리법을 해당 대상체, 수용자 및/또는 공여자에게 진행시킬 수 있다.
특정 양태에서는, 특정하게는 자가면역 반응과 연관된 T-세포 반응에 감수성인 대상체를 치료하는 것과 관련해서, 및 특정하게는 자가면역 질환과 관련해서,유효량의 세포소멸성 세포를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다. 대안 양태에서는, 특정하게는 아토피성 질환에 감수성인 대상체를 치료하는 것과 관련해서, 유효량의 세포소멸성 세포를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다. 또 다른 특정 양태에서는, 특정하게는 이식 수용자에게서 이식체-대-숙주 질환의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 것과 관련해서, 유효량의 세포소멸성 세포를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다. 또 다른 특정 양태에서는, 특정하게는 이식 수용자에게서 기관 또는 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 또는 저하시키는 것과 관련해서, 유효량의 세포소멸성 세포를 예방적으로 제공하고, 1회 또는 주기적으로 제공할 수 있다.
본원에 논의된 모든 적용에서는, 유효량의 세포소멸성 세포를 당업자에 의해 결정된 바와 같은 적당한 시간에 적당한 스케쥴에 근거하여 대상체, 수용자 및/또는 공여자에게 제공할 수 있다. 당업자는 예를 들어, 대상체의 성별, 연령, 인종, 일반적인 건강 상태, 질환 상태 등에 근거하여 이러한 적당한 시간 및 주기를 결정할 수 있을 뿐만 아니라 예를 들어, 자가면역 질환, 아토피성 질환, T-세포 반응, GVHD, 기관 이식 거부 반응, 또는 조직 이식 거부 반응의 목적하는 예방, 지연 또는 저하 정도 또는 기간에 근거하는 목적하는 결과를 결정할 수 있을 것이다.
SNP 또는 자가면역 질환과 연관된 기타 유전학적 마커를 통하여, 유전학적 시험 과정, 즉 신생아로부터 수득된 제대혈 줄기 세포에서 HLA 반수체형을 유전학적 시험함으로써 평가되거나, 또는 자가면역 질환을 지시해주는 기타 공지된 혈액 또는 혈청 시험에 의해 평가될 수 있는, 자가면역 또는 아토피성 질환에 감수성인지를 결정할 수 있는 대상체와 관련해서, 본 발명의 방법은 상기와 같이 질환에 감수성인지의 여부를 결정한 후 적당한 시간에 적당한 주기 동안 대상체에 유효량의 세포소멸성 세포를 투여하는 것을 포함할 수 있다.
실제로, 본 발명의 방법은 본 발명의 맥락에서 1회 이상 시간 및 1회 이상의 주기 동안 대상체에게 유효량의 세포소멸성 세포를 투여하는 것을 포함한다. 1회 이상의 시간에는 1 내지 100회 이상, 1 내지 50회 이상, 1 내지 20회 이상, 1 내지 10회 이상, 1 내지 5회 이상, 1 내지 4회, 1 내지 3회 및 2회 시간, 및 이러한 시간과 1회 이상의 주기(매일, 매주, 매달, 매년 및 이들의 모든 조합을 포함함)의 모든 조합이 포함된다.
한 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 이식하기 적어도 12개월 전에 1회 이상, 적어도 11개월 전에 1회 이상, 적어도 10개월 전에 1회 이상, 적어도 9개월 전에 1회 이상, 적어도 8개월 전에 1회 이상, 적어도 7개월 전에 1회 이상, 적어도 6개월 전에 1회 이상, 적어도 6개월 전에 1회 이상, 적어도 5개월 전에 1회 이상, 적어도 4개월 전에 1회 이상, 적어도 3개월 전에 1회 이상, 적어도 2개월 전에 1회 이상, 또는 적어도 1개월 전에 1회 이상 유효량의 세포소멸성 세포를 투여할 수 있다.
또 다른 양태에서는, 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 또는 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 이식하기 적어도 30일 전에 1회이상, 적어도 29일 전에 1회 이상, 적어도 28일 전에 1회 이상, 적어도 27일 전에 1회 이상, 적어도 26일 전에 1회 이상, 적어도 25일 전에 1회 이상, 적어도 24일 전에 1회 이상, 적어도 23일 전에 1회 이상, 적어도 22일 전에 1회 이상, 적어도 21일 전에 1회 이상, 적어도 20일 전에 1회 이상, 적어도 19일 전에 1회 이상, 적어도 18일 전에 1회 이상, 적어도 17일 전에 1회 이상, 적어도 16일 전에 1회 이상, 적어도 15일 전에 1회 이상, 적어도 14일 전에 1회 이상, 적어도 13일 전에 1회 이상, 적어도 12일 전에 1회 이상, 적어도 11일 전에 1회 이상, 적어도 10일 전에 1회 이상, 적어도 9일 전에 1회 이상, 적어도 8일 전에 1회 이상, 적어도 7일 전에 1회 이상, 적어도 6일 전에 1회 이상, 적어도 5일 전에 1회 이상, 적어도 4일 전에 1회 이상, 적어도 3일 전에 1회 이상, 적어도 2일 전에 1회 이상, 또는 적어도 1일 전에 1회 이상 유효량의 세포소멸성 세포를 투여할 수 있다.
골수, 기관 및 조직 이식과 관련해서, 이식하게 1주 전에 2일 연속; 이식하기 1주 전에 2일; 이식하게 1주 전에 3일 연속; 이식하기 1주 전에 3일; 이식하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식하기 3주 전에 매주 3일을 포함하지만, 이에 제한되지 않는 스케쥴에 따라서 유효량의 세포소멸성 세포를 투여할 수 있다.
더우기, 본원에 기재되어 있고 당업자에게 공지되어 있는, GVHD 및/또는 골수, 줄기 세포, 기관 및 조직 이식 거부 반응의 잠재적 심각성을 예방 및/또는 저하시키는 것과 관련해서, 상기 언급된 스케쥴과 유사하게, 보다 특히 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 6개월 마다, 9개월 마다 및 매년 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 후에 투여할 수 있다. 이러한 예시적 스케쥴은, 예를 들어, 자가면역질환 및 아토피성 질환을 포함한 한 가지 이상의 질환의 잠재적 심각성을 예방, 지연 또는 저하시키는 것과 관련해서 활용할 수도 있다.
예를 들면, 유효량의 세포소멸성 세포를 수 주 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다. 한 양태에서는, 유효량의 세포소멸성 세포를 수 주 내지 수 개월 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 유효량의 세포소멸성 세포를 4 내지 8주 동안 매주 1회 투여할 수 있다. 또 다른 양태에서는, 유효량의 세포소멸성 세포를 4주 동안 매주 1회 투여할 수 있다.
보다 특정하게는, 유효량의 세포소멸성 세포를 약 2일 동안 매일 1회 이상, 약 3일 동안 매일 1회 이상, 약 4일 동안 매일 1회 이상, 약 5일 동안 매일 1회 이상, 약 6일 동안 매일 1회 이상, 약 7일 동안 매일 1회 이상, 약 8일 동안 매일 1회 이상, 약 9일 동안 매일 1회 이상, 약 10일 동안 매일 1회 이상, 약 11일 동안 매일 1회 이상, 약 12일 동안 매일 1회 이상, 약 13일 동안 매일 1회 이상, 약 14일 동안 매일 1회 이상, 약 15일 동안 매일 1회 이상, 약 16일 동안 매일 1회 이상, 약 17일 동안 매일 1회 이상, 약 18일 동안 매일 1회 이상, 약 19일 동안 매일 1회 이상, 약 20일 동안 매일 1회 이상, 약 21일 동안 매일 1회 이상, 약 22일 동안 매일 1회 이상, 약 23일 동안 매일 1회 이상, 약 24일 동안 매일 1회 이상, 약 25일 동안 매일 1회 이상, 약 26일 동안 매일 1회 이상, 약 27일 동안 매일 1회 이상, 약 28일 동안 매일 1회 이상, 약 29일 동안 매일 1회 이상, 약 30일 동안 매일 1회 이상, 또는 약 31일 동안 매일 1회 이상 투여할 수 있다.
또 다른 한편, 유효량의 세포소멸성 세포를 매일마다 약 1회, 2일마다 약 1회, 3일마다 약 1회, 4일마다 약 1회, 5일마다 약 1회, 6일마다 약 1회, 7일마다 약 1회, 8일마다 약 1회, 9일마다 약 1회, 10일마다 약 1회, 11일마다 약 1회, 12일마다 약 1회, 13일마다 약 1회, 14일마다 약 1회, 15일마다 약 1회, 16일마다 약 1회, 17일마다 약 1회, 18일마다 약 1회, 19일마다 약 1회, 20일마다 약 1회, 21일마다 약 1회, 22일마다 약 1회, 23일마다 약 1회, 24일마다 약 1회, 25일마다 약 1회, 26일마다 약 1회, 27일마다 약 1회, 28일마다 약 1회, 29일마다 약 1회, 30일마다 약 1회, 또는 31일마다 약 1회 투여할 수 있다.
또 다른 한편, 유효량의 세포소멸성 세포를 매주마다 약 1회, 2주마다 약 1회, 3주마다 약 1회, 4주마다 약 1회, 5주마다 약 1회, 6주마다 약 1회, 7주마다 약 1회, 8주마다 약 1회, 9주마다 약 1회, 10주마다 약 1회, 11주마다 약 1회, 12주마다 약 1회, 13주마다 약 1회, 14주마다 약 1회, 15주마다 약 1회, 16주마다 약 1회, 17주마다 약 1회, 18주마다 약 1회, 19주마다 약 1회, 또는 20주마다 약 1회 투여할 수 있다.
또 다른 한편, 유효량의 세포소멸성 세포를 매달마다 약 1회, 2달마다 약 1회, 3달마다 약 1회, 4달마다 약 1회, 5달마다 약 1회, 6달마다 약 1회, 7달마다 약 1회, 8달마다 약 1회, 9달마다 약 1회, 10달마다 약 1회, 11달마다 약 1회, 또는 12달마다 약 1회 투여할 수 있다.
또 다른 한편, 유효량의 세포소멸성 세포를 약 2주 동안 매주 1회 이상, 약 3주 동안 매주 1회 이상, 약 4주 동안 매주 1회 이상, 약 5주 동안 매주 1회 이상, 약 6주 동안 매주 1회 이상, 약 7주 동안 매주 1회 이상, 약 8주 동안 매주 1회 이상, 약 9주 동안 매주 1회 이상, 약 10주 동안 매주 1회 이상, 약 11주 동안 매주 1회 이상, 약 12주 동안 매주 1회 이상, 약 13주 동안 매주 1회 이상, 약 14주 동안 매주 1회 이상, 약 15주 동안 매주 1회 이상, 약 16주 동안 매주 1회 이상, 약 17주 동안 매주 1회 이상, 약 18주 동안 매주 1회 이상, 약 19주 동안 매주 1회 이상, 또는 약 20주 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다.
또 다른 한편, 유효량의 세포소멸성 세포를 약 1개월 동안 매주 1회 이상, 약 2개월 동안 매주 1회 이상, 약 3개월 동안 매주 1회 이상, 약 4개월 동안 매주 1회 이상, 약 5개월 동안 매주 1회 이상, 약 6개월 동안 매주 1회 이상, 약 7개월 동안 매주 1회 이상, 약 8개월 동안 매주 1회 이상, 약 9개월 동안 매주 1회 이상, 약 10개월 동안 매주 1회 이상, 약 11개월 동안 매주 1회 이상, 또는 약 12개월 동안 매주 1회 이상 투여할 수 있다.
III.이식 및 거부 반응
모노클로날 또는 폴리클로날 항체를 사용하거나 사용하지 않으면서, 사이클로스포린계 3중-약물 치료법으로 이루어진 현대 면역억제 섭생이 기관-이식편 수용자의 생존율을 상당히 증가시켰다. 그러나, 이들 섭생은 비-특이적 면역억제 방식으로 이식체 생존율을 개선시켜, 숙주가 기회성 감염에 걸릴 위험이 높아지고, 악성 종양이 발생하며 이들 약물의 불리한 효과에 공격받기 쉬워진다. 더우기, 특히 이식 후 처음 수 개월 동안에는 기관 거부 반응의 급성 에피소드에 따른 결과로서 및/또는 이식체 혈관장애와 같은 만성 형태의 거부 반응에 따른 결과로서, 질환률과 사망률이 상당히 지속된다. 수용자에게서 공여자-특이적 T-세포 클론을 억제하는데 중점을 둔 치료법은 면억억제 약물의 독성을 증가시키지 않으면서 이식체 거부를 감소시키는 잠재력을 지니고 있다.
로즈(Rose) 등은 비-공여자-특이적 항-HLA 항체 수준이 상승하고 거부 반응을 일으킬 위험이 높은, 심장 이식이 진행되고 있는 4명의 환자를 환자를 치료하기 위해 광분리반출법을 사용하였다[참조: Rose et al., 11 J. HEART LUNG TRANSPLANT. 746 (1992)]. 이들은 비-공여자-특이적 항-HLA 항체의 수준 감소와 비교적 낮은 거부 반응 발병률을 발견하였다. 문헌[참조: Constanzo-Nordin et al., 86 (Suppl. II) CIRCULATION 11-242 (1992)]에서는 혈액동력학적으로 안정적인 심장 거부 반응을 나타내는 환자에게서 단일 광분리반출법 처리를 사용하고, 이 결과를, 3일 동안 고용량 코르티코스테로이드가 투여된 대조군 그룹과 비교하였다. 거부 반응을 해소시키는데 있어서는 코르티코스테로이드 보다 덜 성공적이긴 하지만, 광분리반출법 만이 대부분의 경우에 급성 세포성 거부를 반전시킬 수 있고, 이는 보다 낮은 처리 후 감염과 연관이 있었다.
만성 이식체-대-숙주 질환(cGVHD)은 동종이계 골수 이식(BMT) 후 환자의 30 내지 60%에서 발생된다. 부 항원 부정합이 수용자 조직에 대한 공여자 T-세포 활성화를 유발시키고, 항원-제시 세포(APC)가 이러한 과정을 개시하는데 필수적이다. 천연 킬러(NK) 세포가 활성 cGVHD를 나타내는 대부분의 환자에게 억제되는 것으로 밝혀졌다. cGVHD의 임상적 관리에는 스테로이드, 사이클로스포린, 및 FK506(타클로리무스)의 사용이 포함된다. 체외 광분리반출법(ECP)이 피부 T-세포 림프종(CTCL), 몇몇 자가면역 질환, 및 고체-기관 이식체의 거부 반응을 치료하는데 효과적인 것으로 밝혀졌다. 몇 가지 작은 연구 결과, ECP 후 cGVHD의 피부 및 내장 발현에서의 개선이 발견되었다. CTCL 및 자가면역 질환에서의 ECP의 효과에 대한 한 가지 제안된 이유는 자외선에 대한 노출이고, 8-메톡시소랄렌이 순환성 클로날 종양 또는 자가반응성 T-림프구의 작은 아세트에서 세포소멸을 유도시켜, 상기 클론에 대한 세포독성 T-세포(CTL) 반응을 자극시킨다. 본 발명자들은 스테로이드로는 치료되기 어려운 cGVHD 환자에게서 ECP의 임상적 및 면역학적 효과를 분석한 결과, 이 반응이 CD4 대 CD8 세포의 비를 표준화한 것고, CD3-CD561 천연 킬러(NK) 세포의 증가, 및 순환성 CD801 및 CD1231 APCs의 감소와 상관이 있다는 사실을 발견하였다. 이들 결과는 진행성 동종반응성과 cGVHD를 나타내는 환자에게서, ECP는 효과 인자와 APC 모두를 변화시킴으로써 동종항원의 표시화를 방해하여, 면역 내성의 정착을 가져다 줄 수 있다는 것을 제시해준다.
A.총론
40여년 전 신장 이식 수술이 처음 성공한 이래, 말기 기관 기능 부전시 치료를 위한 이식이 엄청나게 증가하였다. 생존률도 높아 졌고, 많은 기관들이 이식되었다. 이식이 이처럼 증가한 것은 보다 선택적인 새로운 면역억제제의 개발; 소정의 공여자에 대한 기존 면역을 탐지하기 위한 처치 과정의 개선; 환자의 보다 나은 선택; 초기 개입; 향상된 외과적 기술; 거부 반응의 조기 탐지와 거부 반응에 대한 보다 나은 이해에 의한 것이다.
그럼에도 불구하고, 이식은 아직 제한적인 면이 있는데, 이는 주로 특별한 경우(예: 각막 이식, 연골 이식과 일란성 쌍생아 간의 이식)를 제외한 이식 조직에서 나타나는 거부 반응 때문이다. 만성 거부 반응은 장기간의 생존과 이식된 기관들의 기능 상태에 중요한 요소로 등장하였으며 공여자의 기관 이용에 제한이 있음이 계속 문제가 되고 있다.
이식 조직은 위치, 공여자와 수용자 간의 유전학적 관계에 의하여 분류된다. 정상 위치 조직 이식이나 기관 이식(orthotopic graft)은 해부학적으로 정상 수용 부위(예: 심장 이식)에 이전이며, 비정상적인 부위로의 이전은 이소 이식(예: 수용자의 장골와에의 이식)이라 부른다. 자가 이식(autograft)은 자기 자신의 조직을 자기 몸의 한 장소에서 다른 부위로의 이전이다(예: 골절된 뼈를 안정시키기 위한 뼈 이식). 동계동종 이식(isograft)은 일란성 쌍생아 간의 이식이고, 동종이계 이식(homograft)은 같은 종의 다른 개체들 사이의 이식이다. 이종 이식(heterogragt)은 서로 다른 종간의 이식이며, 대개 돼지 심장 밸브 같이 고정된 생명 없는 물질에 국한된다. 면역 기술의 발달로 이종 간의 장기 이식이 성공하여 장기 공여자의 부족 문제를 극복하게 되었다.
드문 예외가 있지만, 이식은 살아있는 친척(또는 비친척)으로부터 또느 시체로부터의 이종 이식이다. 신장이나 골수 이식에는 살아있는 공여자가 주로 이용되지만, 간 절편, 췌장, 폐 이식 조직이 수용자의 살아있는 친척들로부터 공여받는 경우가 증가하고 있다. 뇌사의 개념이 받아지게 됨으로써, 한 공여자로부터 많은 장기를 채취하는 일이 흔하게 되었다. 그럼에도 불구하고, 이식할 장기가 부족하여 기다리고 있는 환자들이 계속 증가하고 있다.
1.거부 반응의 면역생물학(Immunobiology of Rejection)
동종이계 이식 조직에 대한 거부 반응은 공여자의 세포막에 있는 이식(조직적 합성) 항원에 대한 수용자의 세포면역 또는 체액 면역 반응을 통하여 일어나는 것이다. 가장 강력한 항원들은 사람 백혈구 그룹 A(HLA) 항원으로 이름지어진 유전자 자리 복합체와 ABO 혈액형 항원에 의하여 주관되는데, 이들이 사람에서 검출이 가능한 주된 이식 항원들이다. 이식 항원들은 생체 밖에서 동정될 수 있기 때문에, 조직형별 검사가 가능하다.
이식 항원에 대한 세포성 림프구 매개 면역 반응, 즉 GVHD는 급성 거부 반응의 주된 기전이다. 튜버큘린 반응과 비슷한 만성 과민 반응, GVHD는 이식 후 수 일에서 수 개월에 이식 조직의 파괴를 초래하며, 조직학적으로 이종 이식편 내의 단핵 백혈구 침윤을 특징으로 하며, 다양한 정도의 출혈과 부종을 동반한다. 동맥내피가 대 숙주 이식편 반응의 일차 목표가 되지만, 혈관의 완전성은 유지된다. 세포 매개성 거부 반응은 강화된 면역억제 요법에 의하여 여러 경로에서 반전될 수 있다. 급성 거부 반응이 성공적으로 반전되면, 심하게 손상된 부분은 섬유화되고 나머지 부분은 정상으로 돌아옴으로써 치료된다. 급성 거부 반응이 소실된 다음, 면역억제제 용량이 아주 낮은 수준으로 감소되어도 이종 이식편은 대개 장기간 생존한다. 이러한 이식 적응의 과정은 수지상 세포를 포함한 고도의 면역원성을 가진 일과성 백혈구 소실로 설명될 수 있고, 수용자의 면역 반응의 공여자-특이 억제에 의할 수도 있다.
때로 후기 이식 조직 악화가 일어나는데, 이러한 만성 거부 반응은 면역억제제 양을 증가시켜도 슬그머니 나타나는 때가 많으며 이는 주로 항체-매개 손상 때문으로 생각된다. 병리 소견은 급성 거부 반응의 소견과는 다르며 동맥 상피가 주로 관계되는데, 심한 증식으로 인하여 혈관이 점차 폐쇄되어 이식 조직의 국소 빈혈과 섬유화를 초래한다.
이식 거부 반응에서 체액성 항체의 역할은 수용자가 이식편 내의 사람 림프구 항원에(임신, 수혈 또는 이전의 이식 등으로) 제시될 때 분명하다. 이 경우 이식은 항체-매개 초급성 거부 반응을 초래하는데, 다시 혈액 순환이 시작된 후 수시간 내에 또는 수분 내에 이식된 조직의 파괴가 일어난다. 이 거부 반응의 특징은 소혈관의 혈전으로 이식 조직의 경색은 알려져 있는 면역억제제에 대하여 반응을 나타내지 않는다. 간 이식편은 그런 항체-매개 초과민 급성 거부 반응에 덜 민감한 것으로 보인다. 더 지연적인 이식편 파괴에 있어서, 체액성 항체의 역할을 중요한 것으로 생각되나 아직 불확실하다.
항체-매개 거부 반응과 비슷한 결과가 수혈시 정상적으로 볼 수 있는 혈액 그룹 방벽을 무시하고 이식되었을 때 일어난다. 그러므로, 이식 전에 평가해야 할 항목은 공여자와 수용자 간의 ABO 적합성, 조직 항체에 대한 음성 교차 반응(체외에서 공여자의 백혈구와 수용자의 혈청과 상당한 반응이 없어야 한다) 또한 HLA 적합성에 대한 조직형 검사이다.
2.조직 적합성
말초 혈액 또는 림프절 림프구들의 조직 적합성(또는 조직) 형별 검사는 이식 전에 적합한 공여자 선택에 의하여 혈청학적으로 HLA를 동정하기 위하여 시행되는데, 공여자와 수용자 사이의 항원성 차이를 최소화하기 위함이다. HLA 적합성검사는 관계된 개인들 사이에서 이식 조직의 기능적 생존을 크게 향상시켰다. 관계 없는 사람들 간에서의 결과도 덜 분명하기는 하지만, HLA 적합성과 관계가 있음을 보여주며, 이계 교배된 집단에서 복합체 조직 적합성의 차이는 너무나도 다양하다.
여러 신장 이식 연구 센터의 연구 결과, HLA 적합성의 정도는 시신에서 채취된 이식 조직의 생존, 특히 이식 후 오랜 간격을 두고 평가된, 생존에 관련된 많은 요소 중의 하나임이 알려졌다.
이와는 반대로, 한 연구 센터에서의 연구 결과는 HLA 적합성의 역할이 크지 않음을 나타내었다. 따라서, 미국에서는 소망적인 공여자와 완벽한 HLA 적합성이 있을 때만 시신에서 채취된 신장들이 전국에서 사용되고 있는데, 다른 경우에서는 공여자와 같은 지역에 있는 수용자에게 기관들이 이식된다. 심장, 간, 췌장 및 폐 이식에서 HLA 적합성 검사의 역할은 광범위하게 평가되지 않았는데, 이는 이 장기들이 조직 적합성 검사가 끝나기 전에 빨리 이식되어야 하기 때문이다. 심장과 췌장 이식에서 이식된 장기의 생존은 HLA 적합성과 상관되는 것으로 보이며, 특히 부류 II 항원 적합성은 이식된 장기의 장기간 생존으로 이끈다.
공여자의 항원들에 대한 수용자의 특이적 선감작(presensitization)을 찾아내는 것은 이식의 실행 여부를 결정하는데 매우 중요하다. 선감작은 대부분 이식 전의 수혈이나 과거의 이식, 임신에 의하여 공여자 항원들에의 노출로 이루어지며, 보체 존재하에 수용자 혈청과 공여자 림프구 간의 림프구 독성 검사에 의하여 선감작 여부가 평가된다. 다른 방법도 사용할 수 있다. 교차 양성 반응은 대개 수용자의 혈청 내에 공여자의 부류 I 항원에 대한 항체가 있음을 의미하며, 초급성 거부 반응이 흔하게 올 수 있기 때문에, 이식은 대체로 금기된다.
신장 이식을 앞두고 투석을 하고 있는 환자에 있어서 수혈의 위험/이익은 논쟁의 여지가 있다. 말기 신장 기능부전 환자에게의 수혈은 신장 이식을 감작시킨다. 그럼에도 불구하고, 수혈을 받고 감작되지 않은 수용자에서 동종 이계 이식의 생존률이 향상되었다. 변화된 면역 반응(예: 면역억제)은 수혈에 의하여 유도된 것으로 보인다. 사이클로스포린의 사용과 함께 이식 전 수혈의 이로운 효과는 크게 감소된 것으로 보인다. 많은 센터들이 감염성 질환들(예: 간염 및 HIV)의 전파 위험과 생합성 에리트로포이에틴 사용으로 이식 전 장기 이식 환자의 수혈을 일상적으로 주장하지는 않는다.
3.면역억제
동계 동종 이식을 제외하고는, 이식 후에 면역억제 요법이 완전히 중단되는 경우는 거의 없다. 그렇지만, 이식 후 몇 주 동안 또는 거부 반응이 일어나는 동안에는 집중적 면역억제 요법이 필요하다. 그 결과로서 이식된 장기가 때로 작은 양의 면역억제제에 적응되거나 부작용이 감소한 것 같이 보인다.
4.면역억제제
면역억제제는 거부 반응을 제어하기 위하여 사용되며, 이식의 성공이 주로 이에 달려 있다. 그럼에도 불구하고, 이들 약제는 모든 면역 반응을 억제하여 수용자에게 사망을 가져올 수 있는 심한 감염증을 초래할 수 있다.
프레드니솔론(Prednisolone)(정맥내)은 코르티코스테로이드로 이식시에 고농도(2 내지 20mg/kg)로 투여하고 점차 유지 용량인 0.2mg/kg/일로 점차 감량한다. 이식 후 수 개월부터 부작용을 감소시키기 위하여 하루 걸러 투여할 수 있는데, 특히 성장기의 아이들에게 중요하다. 프레드니솔론 투여 중지는 몇몇 다제 처방에서 가능하지만, 거부 반응의 위험성을 증가시킨다. 만일 거부 반응이 일어나면, 증가되는 부작용에도 불구하고 용량을 급격하게 올려야 한다.
아자티오프린(Azathioprine)은 항대사물의 하나로 이식 때에 투여하기 시작한다. 경구 또는 정맥내로 대개 1 내지 2.5mg/kg/일을 투여한다. 일차 독 작용은 골수 억제와(드물게) 간염이다. 사이클로스포린의 등장 이후 많은 이식 센터에서 아자티오프린과 저농도의 사이클로스포린을 함께 사용한다.
사이클로포스파미드는 알킬화제의 하나로 아자티오프린에 견디지 못하는 환자에게 사용된다. 등가의 용량은 외견상 동등한 면역억제 효과를 나타낸다. 사이클로포스파미드는 골수 이식시 일차 면역억제제의 하나로 상당히 많은 양이 사용된다. 심한 독성이 흔하고 출혈성 방광염, 탈모와 불임이 온다.
사이클로스포린은 진균 대사물로, 지난 이십 년 동안 항대사제를 대신하여 일차 면역억제제로 사용되었다. 항대사 물질과는 달리 사이클로스포린은 골수에 해를 미치지 않고, T-세포 증식과 활성화를 보다 선택적으로 억제한다. 자세한 분자 수준의 작용 기전은 공지되어 있지 않다.
사이클로스포린을 단독으로 투여할 수 있지만, 대개 아자티오프린 또는 프레드니솔론과 함께 투여되며 코르티코스테로이드 양을 급격히 감량할 수 있다. 일차 경구 투여량은 6 내지 12mg/kg/일이며, 이식 후 바로 유지 용량인 3 내지 5mg/kg/일로 감량한다.
사이클로스포린은 유효성 만큼 상당한 독성이 있다. 신독성, 간독성, 무반응 고혈압, 종양 발생 빈도 증가, 및 덜 심각한 부작용(예: 잇몸 비대와 다모증)이 올 수 있다. B-세포 림프종과 폴리클로날 B-세포 림프구 증식증은 엡슈타인-바르(Epstein-Barr) 바이러스(EBV) 활성화와 관계가 있고, 이는 사이클로스포린이나 사이클로스포린과 그의 T-세포에 대해 지시된 면역억제제와의 조합물을 대량 투여시 흔히 관찰된다. 신독성은 특별한 관련이 있다. 사이클로스포린은 구심성 사구체전 소동맥을 수축시켜 결국 근괴사와 무반응성 신 저관류를 초래한다. 사이클로스포린을 장기간 사용하면 만성 회복 불능성 신장 기능부전을 유발한다. 혈액내 사이클로스포린 수준은 쉽게 측정할 수 있지만, 투여받는 환자에게 치료적으로 꼭 필요한 양을 결정할 수 있는 방법이 없다. 더구나, 혈액내 사이클로스포린의 농도의 그 수준에서의 독작용이 서로 신뢰할 만한 관계성이 없다.
타크롤리무스(Tacrolimus)는 간 이식을 받은 사람들을 위한 면역억제제로 배양된 미생물(Streptomyces tsukubaensis)의 성장에서 나온 부산물이다. 부작용은 사이클로스포린과 비슷하지만, 잇몸 비대와 다모증은 경하고, 당뇨병을 유발할 수 있다. 치료는 이식시 또는 조금 늦게 시작되며 정맥내 또는 경구 투여하며, 경구 투여시 0.15 내지 0.3mg/kg/일, 정맥내 투여시 0.05 내지 0.1mg/kg/일의 양으로 시작한다. 투여량은 정기적인 혈중 농도 검사에 따라 조절하며, 원치 않는 약의 상호작용에 대한 지식이 필요하다. 타크롤리무스는 사이클로스포린이 과도한 독성이 있거나 효과가 없는 환자에 유용할 수 있다.
5.기타 면역억제 요법
보다 선택적인 면역억제를 위한 시도로 수용자의 체액성 면역 반응은 그대로 보존하면서 세포성 면역을 억제시키기 위하여 사람 림프구 또는 흉선 세포에 대한 항혈청을 사용하는 방법이 있는데, 모노클로날 항체와 방사선 조사이다. 현재 개발중인 면역억제 요법으로 각종 유형의 화학제와 특별한 성질을 위하여 선택된 항체 처럼 생리학적으로 생산된 물질도 있다.
항림프구 글로불린(ALG) 및 항흉선세포 글로불린(ATG)은 유용한 부가물로, 다른 면역억제제 상용시 낮은 용량, 적은 독성의 용량을 사용할 수 있게 한다. 이식 시 ALG와 ATG의 사용은 거부 반응의 출현 빈도를 낮출 뿐만 아니라 사이클로스포린 요법의 시작과 독성의 출현을 연장시켜 줌으로써 매우 유익하다. 이때 나타난 거부 반응을 조절하기 위하여 ALG와 ATG를 사용함으로써 이식의 생존률이 증가되었다. 이종 혈청에 대하여 있을 수 있는 역반응들로 아나필락시 반응, 혈청병 또는 항원-항체-유도 사구체염 등이 있다. 고도로 정제된 혈청 분획들을 정맥 내로 주입하고, 다른 면역억제제를 같이 사용하면 이러한 반응들의 출현 빈도를 크게 낮출 수 있다.
T 세포에 대한 모노클로날 항체는 폴리클로날 항글로불린 분획과 비교할 때 특이적으로 반응하는 항체 분자의 농도를 훨씬 높여 주며, 부적합한 혈청 단백질의 양을 낮추어 준다. 쥐 모노클로날 항체, OKT3은 거부 반응을 반전시킬 수 있다. OKT3은 T 세포 항원-수용체 복합체(TCR/CD3)에 결합하여 초기 비특이적 T-세포 활성화를 초래하고, 사이토카인 분비를 통하여 발열, 경직, 근육통, 관절통, CNS 및GI 자극으로 특징지워지는 현저한 임상 증후군을 초래한다. 그 결과로, OKT3은 TCR이 항원에의 부착을 차단하여 T-세포 표면으로부터 TCR/CD3 복합체를 조절하게 한다. 급성 거부 반응이 일어날 때 정맥 내로 OKT3 5mg/일을 10 내지 14일간 투여한다. OKT3은 이식시 또한 사용되어 왔는데, ALG와 같이 거부 반응의 출현을 지연시키고 출현 빈도를 감소시킨다. 그렇지만, 이 제제의 사용으로 인하여 예방의 유익성이 있지만 독성 역효과, 과도한 면역억제 및 이종 모노클로날 항체를 중화시키는 항체가 생길 위험이 있는데, 이는 후에 거부 반응의 치료를 위하여 필요할 때 효과를 없게 할 수 있다. 고용량의 사이클로스포린의 사용과 함께 OKT3를 반복 사용함으로 인하여 EBV-유도된 B-세포 증식 질환의 출현 빈도가 높아질 수 있다.
거부 반응에서 T-세포 아집단의 분명한 역할은 더 잘 알려져 있는 것처럼, 특이적 아집단과 반응하는 모노클로날 항체의 사용으로 면역억제의 선택성이 더 증대될 것이다. 예를 들면, 활성화된 T 세포(거부 반응에 참여하는 T 세포들은 제외함) 상에서만 존재하는 항원과 반응하는 모노클로날 항체의 임상 적용 시도가 진행중이다.
면역억제를 위한 방사선 조사는 이식에 사용하는데 한계가 있다. 거부 반응 예방의 보조 방법으로 또는 이미 일어난 거부 반응의 치료 도중에 이식된 장기와 국소 조직이 때로 같이 조사된다. 전체 용량(대개 4 내지 6 Gy)은 이식 장기 자체에 치명적이 손상을 줄 수 있는 한계치 이하이다. 난치성 백혈병의 치료시 화학 요법제와 함께 12 Gy 용량의 전신 조사는 숙주의 면역 능력(잔류 백혈병 세포들도)을 파괴한다. 그러한 조사 후 골수 동종 이계 이식이 뒤따른다.
방사선 조사에 대한 관심은 다음의 관찰에 의하여 다시 격려되었다. 모든 림프 센터들(전 림프관 조사)을 목표로 하는(호즈킨병에 사용하는 것과 같은 적합한 보호 장치와 함께) 치료는 심하지만 세포 면역에 안전한 억제를 초리하는 것으로 나타났다. 이는 억제인자 T 세포들에 의하여 매개되며 전 림프관 조사 후 탐지될 수 있다. 소수의 환자에서는, 특이적 항원-반응성 세포의 후기 클로날 결손이 관찰되었다. 이식에 대한 전 림프관 조사는 유망하지만, 아직 실험 단계이다.
6.면역학적 관용
널리 사용되고 있는 비특이적 면역억제 요법으로 어느 정도는 면역 관용이 되는 것으로 보이지만, 이식 생물학자들은 이식된 장기 상에 존재하는 이종 항원들에게만 특이적이고, 선택적인 수용자의 억제 반응이 나타나기를 기대하며 비특이적 면역억제가 종식되기를 바란다. 동물에게서는, 면역계가 아직도 성숙하는 신생하 시기에 접하는 항원에 대한 관용을 쉽게 얻지만, 성장한 동물들은 항원-특이적 관용을 나타내기 힘들다. 성숙한 동물에서 이종 항원에 대한 관용은 까다로운 조건들의 선택이 필요하다(예; 항원의 양, 주입 경로, 독성 용량의 다른 면역억제제의 단기간 사용). 임상적인 이식을 위한 항원-특이적 무반응 상태를 조성하는 점점 더 믿을 만한 방법들이 고안되고 있고 가까운 미래에 임상 실험에 도달할 것이다.
B.신장 이식
말기 신부전증 환자들은 또 다른 생명을 위협하는 질환으로 위기에 처한 환자들을 제외하고는 모두 이식의 대상자들로 생각해야 한다. 신장 이식은 이제 흔하다. 신부전증이 있는 6세 이상의 아이들은 신장 이식이 최선의 치료 방법이다.성공적인 이식은 장기간의 투석으로부터 자유롭게 할 뿐만 아니라 신장의 다른 대사 기능(예: 적혈구 생산 기능과 칼슘 항상성)을 수행하게 한다.
살아있는 친척 공여자로부터 이식을 받은 환자의 1년 생존률은 95% 이상이며, 동종 이계 이식인 경우 약 90% 정도이다. 환자 사망을 포함하여 연간 3 내지 5%의 이식 상실이 있다. 시신으로부터 신장을 이식한 경우, 1년 생존률은 약 90%이며, 이식 신장의 경우 여러 센터에 따라 70 내지 90%이다. 그 후 1년간 5 내지 8%의 이식된 신장이 손실된다. 이식을 받은 많은 사람들이 현재 30년 이상 이식된 장기를 가지고 살고 있다. 55년 이상된 환자들은 받아들이기 어려운 위험을 지니고 있다고 생각되며, 면역억제제의 조심스러운 사용과 철저한 면역학적 감시는 선택된 동종 이계 이식 환자들이 70년 이상의 삶을 살 수 있게 한다.
공여자 선택과 신장 보존: 신장 동계 이종 이식은 고혈압, 당뇨병 또는 악성 질환(중추신경계에서 발생한 종양들은 제외함)의 과거사가 있는 사람을 제외한 생존하는 친척들 또는 시신으로부터 얻는다. 가능성이 있고 살아있는 공여자도 또한, 정서적 안정성, 양쪽 콩팥의 정상적인 기능, 전신적인 질환이 없음 그리고 조직 적합성에 대하여 평가받아야 한다. 살아있는 예비 콩팥 용량을 포기하는 공여자는 복잡한 정식적인 갈등을 겪게 되고, 신장 절제로 인한 감염에 직면할 수 있지만, 잘 맞는 동종 이식 수용자의 좋은 예후는 대개 공여자에게 충분한 대가가 된다.
신장 이식의 2/3 이상이 전에 건강하였고 뇌사 상태에 있으나 심혈관 및 신장 기능이 안정한 사람의 시신으로부터 온다. 뇌사 이후 신장은 가능한 빨리 제거되고 관류에 의하여 냉장된다. 간단하게 저온 보관을 위하여 비교적 고농도의 저투과성 물질(예: 만니톨 또는 헤타스타치)과, 세포내 농도와 비슷한 수준의 전해질을 함유하고 있는 특별한 냉각액이 신장을 씻어내는데 사용되고, 그후 냉각된 용액에 저장된다. 이러한 방법으로 보존된 신장은 48시간 내에 이식하면 잘 작용한다. 산소 공급과 함께 끊임 없이 박동하는 관류, 혈장에 근거한 관류액의 보다 복잡한 기술을 사용함으로써 신장은 신체 밖에서 72시간까지의 관류 후 성공적으로 이식된다.
이식 전 준비와 이식 과정: 이식 전 준비는 비교적 정상 대사 상태를 유지할 수 있도록 하는 투석과 기능적이고 감염-없는 하부 비뇨기계를 포함한다. 방광 재개조, 감염된 신장의 절제 또는 이식 장기 배액을 위한 회장 고리가 필요할 것이다. 이식된 신장은 대개 장골과 후복막강에 배치된다. 혈관들은 장골 혈관에 문합되고, 뇨관이 이어진다.
거부 반응의 처치: 이식 직전 또는 이식시 면역 저하제 예방에도 불구하고, 대부분의 수용자들은 한 번 또는 그 이상의 급성 거부 반응이 이식 초기에 나타난다. 거부는 신기능의 악화, 고혈압, 체중 증가, 이식 장기의 통각과 종대, 발열과 소변 침전물에 단백질, 림프구 및 세관 세포의 출현으로 제시된다. 진단이 불분명하면, 경피 생검을 하여 조직의 조직병리학적 평가를 한다. 사이클로스포린 치료 수용자에게서, 약제-유발 신독성은 때로 거부 반응과 감별이 어렵고 생검시에도 마찬가지이다. 강화된 면역억제 요법은 대개 거부 반응을 반전시킨다. 반전이 안 되는 경우에는, 면역억제 치료는 감소시키고 다음 이식을 기다리기 위하여 환자는혈액 투석으로 되돌아간다. 혈뇨, 이식편의 통각 또는 면역억제제 투여 중지와 함께 거부 반응으로 인한 발열이 있으면, 이식된 콩팥을 절제한다.
대부분의 거부 반응과 기타 합병증들은 이식 후 3 내지 4개월 내에 일어나며, 대부분의 환자들은 정상적인 건강과 활동으로 돌아간다. 그렇지만, 독성이나 심한 감염증이 나타나지 않는 한 면역억제제 투여는 유지되어야 하는데, 짧은 중단이 거부 반응을 초래할 수 있기 때문이다.
합병증: 일부 환자들은 돌이킬 수 없는 만성 거부 반응을 겪는다. 기타 후기 합병증으로는 약제 독성, 재발하는 원 질환, 프레드니솔론의 부작용 및 감염이 있다. 그 외에 종양 발생 빈도가 신장 동종 이식을 받은 사람들에게서 높다. 상피암의 위험도가 정상인보다 10 내지 15배 높다. 림프종의 경우 약 30배이다. 이런 종양의 치료는 비면역 저하 환자들에서와 동일하다. 면역억제의 감소 또는 중지는 편평상피암의 치료에 요구되지는 않지만, 보다 도전적인 암과 림프종의 경우에 권장된다. EBV와 관계된 B-세포 림프종이 최근 이식 환자에게서 증가하고 있다. 사이클로스포린과 ALG 또는 OKT3을 사용하자는 주장이 있어 왔으나, 더 강력한 면역억제제로 얻어진 면역억제의 정도와 더 상관이 있다.
C.간 이식
말기 간 기능 부전시 간 이식이 필요하다. 수술 기술, 사이클로스포린의 사용과 환자를 잘 선택함으로써 생존률이 크게 증가하였다. 환자의 수술 전 상태에 따라 1년 생존률이 30%에서 80% 또는 85% 까지 상승한다. 말기 사망은 드물지만, 이는 이식 후 어려움들보다는 재발하는 질환들(예: 암, 간염) 때문이었다. 20년이상 잘 기능하는 이식 기관을 가지고 있는 환자들의 수가 증가하고 있다. 성공적으로 이식을 받은 사람들이 정상적인 사회와 일터로 돌아갈 수 있다.
사이클로스포린의 등장으로 코르티코스테로이드 용량을 조기에 감소시킬 수 있게 되어 수술 후 회복과 감염에 대하여 보다 더 저항하게 되었다. 보다 나은 결과로 인해, 더 많은 환자들이 말기 쇠약 상태에 이르기 전에 이식을 받아들이게 되었다. 한 번 이식이 실패하여도, 간 이식은 가능하다. 현재 사망할 수 밖에 없었던 이식 환자의 5 내지 15%가 재이식을 받고 성공률은 60% 이상이다. 성공률의 증가는 사이클로스포린 때문만이 아니고 상세한 환자 관리 때문이기도 하다.
간 이식 적응증은 주로 간 기능 부전을 유발시키는 질환이었다. 급성 부전의 경우, 예후를 판단하기 어렵고, 적절한 공여자를 찾기에 시간이 부족하며, 이식된 간에 바이러스 감염의 재발 위험이 있다. 아세트아미노펜과 같은 약물의 중독도 있다. 그럼에도 불구하고, 간을 급속히 얻게 되면, 급성 돌발성 간 기능 부전으로 간 혼수가 시작된 후라도 이식은 환자를 구할 수 있다.
말기 만성 감염과 담즙 간경변은 어린이의 담관 폐쇄와 선천성 대사 결핍처럼 성인에게 가장 흔한 간 이식의 적응증이다. 원발성 간암 환자들은 비교적 예후가 좋지 않다. 이식 후 간암이 흔하게 재발하며, 1년 생존률이 20% 정도가 되게 한다. 그렇지만, 간의 악성 종양, 특히 fibrolamellar 유형이 간에 국한된 경우에는, 암 없이 장기간 생존한다.
공여자 선택: 간 공여자가 시신인 경우 수용자와 크기 및 ABO가 잘 맞고 과거에 건강한 자라야 한다. 간기능 장애, 장기간 혈압 상승제를 필요로 하는 저혈압, 전신 감염증 또는 간 국소 빈혈 또는 간효소의 상승으로 인한 것으로 보이는 간 손상의 과거력이 있는 자들의 기관은 제외된다.
간 보존과 이식 방법: 장기간 체외에서 간을 보존하는 방법은 사용할 수 없다. 간은 대개 제거 후 8 내지 16시간 동안 찬 용액에 보관한다. 24시간이 지난 간이 성공적으로 이식된 경우들이 있지만, 보존 기간이 연장되면 이식 조직의 기능이 소실되는 빈도가 증가한다. 조직 형별 검사와 교차 정합은 대개 소급하여 수행되었다. 수용자 간 절제술은 때로 수술중 20U 이상의 혈액 소실을 가져오는데, 이는 이식 과정에서 가장 요구되는 부분이며 문맥 고혈압에 직면해서 그리고 간담관계 수술 직후에 종종 실시된다. 성인 간 이식의 경우 수혈 요구량은 8 내지 10 단위 이하이다. 이식의 완결을 위하여, 상부 간대정맥, 간내 대정맥, 문맥정맥, 간동맥, 담관 등 5가지 문합술이 필요하다. 보조 간을 영양하는 간을 본래 위치가 아닌 다른 장소에의 이식은 기술적인 어려움들을 방지한다. 그러나, 결과가 비관적이었기 때문에, 실험적으로만 사용된다. 어린이에서의 이식을 위한 적절한 크기의 공여자가 부족하기 때문에, 어른 간의 한 조각이 사용된다. 결과는 어린아이 간의 이식에 필적한다. 부모 좌외측 간 단편의 아이에의 이식은 성공하였으나, 공여자로서 친척들의 궁극적인 역할은 더 많은 평가를 필요로 한다.
거부 반응의 처치: 놀랍게도, 간 동종 이식은 다른 기관의 동종 이식보다 거부 반응의 정도가 약하다. 예를 들면, 간 이식의 초급성 거부 반응은 HLA 항원에 제시되었거나 ABO 부적합성이 있는 환자들에게서 항상 나타나는 것은 아니다. 그 이유는 아직 모른다. 돌발성 급성 거부 반응이나 만성 반응이 면역억제 요법에 반응하지 않을 때는 이식이 치료 방법이다. 간세포 기능은 정상이나 간내 담즙 정체가 특징인 담관 소실 증후군이 만성 거부 반응의 한 패턴이다.
성인에게서 전형적인 면역억제 요법은 사이클로스포린을 정맥내로 4 내지 6mg/kg/일의 양을 이식할 때부터 투여하기 시작하고, 경구 투여를 견디게 되면 8 내지 14mg/kg/일을 경구 투여한다. 콩팥 기능 장애가 생기면 용량을 하향 조절하고 적량을 정하기 위하여 혈중 농도를 이용한다. 아이들은 적절한 혈중 농도를 유지하기 위하여, 더 많은 양이 요구되는 경우가 있다. 수술 후 T 관을 통하여 담즙 배출로가 사용되는 경우, 담즙을 통한 사이클로스포린의 소실이 있으므로 많은 양을 필요로 한다. 전형적으로, 메틸프레드니솔론의 정맥 주입이나 경구 프레드니솔론을 10mg/kg/일 정도로 시작하고, 0.2mg/kg/일의 유지 용량으로 단계별로 하향 조절한다. 아자티오프린 1 내지 2mg/kg/일 경구 투여나 정맥내 투여도 때로는 사용된다.
경증의 급성 거부 반응은 자기 제한적이며 간 종대, 옅은 색의 담즙(T-관 배출로 관찰) 또는 대변, 식욕 부진 호소는 거부 반응을 의심케 한다. 황달과 간 효소들의 수치 상승은 확증 소견들이다. 바늘 생검으로 병리학적 확인이 된다. 거부 반응이 의심되는 경우, 코르티코스테로이드, 항흉선 세포 글로불린(ATG) 또는 모노클로날 항체를 정맥내 주입하여 치료한다. 각종 합병증들이 올 수 있는데, 복잡한 수술 자체, 거부 반응과 그들을 조절하기 위한 시도의 결과에 기인하는 것이다.
D.심장 이식
최근 심장 이식 결과들은 장기간 생존과 재활률이 시신 공여자로부터 동종 이식을 받은 환자들과 같고, 말기 심장 질환 치료에 이식이 증가하고 있음을 보여준다. 1년 이상 생존하는 수용자의 재활도 탁월하다. 환자들의 95% 이상이 뉴욕 심장협회 심장 상태 클래스 I을 받고, 70% 이상이 전임자로 직장에 복귀한다.
통상 적응증들은 심근증, 말기 관상동맥 질환, 및 MI 또는 비이식 심장 수술 후 심장 보조장치를 뗄 수 없는 경우이다. 수용자 선정 기준은 엄격하다. 이식에 적합하다는 판정을 받은 환자들의 1/4이 적절한 공여자가 나타나기 전에 사망한다. 좌심실 보조 장치와 인공 심장이 일시적인 보조로 사용된다. 공여자 평가 항목은 심장 기능의 평가, 폐 상태, 크기가 맞는지, ABO 혈액형 적합성이다. 공여자 심장은 저체온 상태에서 보관되어야 한다. 전 허혈 시간은 멀리 있는 병원으로부터의 획득을 제외하고는 4 내지 6시간 이내여야 한다.
이식 과정: 대동맥, 폐동맥 및 폐정맥 문합과 함께 심장은 같은 위치에 이식된다. 수용자의 우심방의 남아있는 후벽에 이식 기관의 것을 결합하는 문합술로 정맥 순환이 이루어진다.
거부 반응의 처치: 면역억제제 처방은 신장이나 간 이식시와 비슷하다. 사이클로스포린을 투여받은 환자의 보험 통계의 1년 생존률은 80% 정도이며, 아자티오프린을 사용한 경우는 60% 이상이다. 수술 후 초기의 거부 반응은 저하되어, 아자티오프린시 10% 이하와 비교하여 환자의 약 40%가 거부 반응을 나타내지 않았다.
거부 반응의 시작은 발열, 불쾌감, 빈맥, 저혈압, 우측 우위의 심부전에 의하여 예고된다. 부정맥이 더 심한 거부 반응시 나타난다. 경한 경우, 거부 반응은 생검 소견만으로 시사된다. 사이클로스포린의 사용과 함께 거부 반응의 진단에 통상적인 경정맥 심내막 심근 생검의 이용이 증가되어 왔다. 이는 다른 징후와 증상들이 없는 경우가 흔하고 조직편의 기능이 저하되기 전에 거부 반응이 감지될 수 있기 때문이다. 거부 반응은 필요한 경우 코르티코스테로이드와 ATG 또는 OKT3으로 치료된다. 감지할 수 있는 임상적 후유증은 없고 조직학적 기준으로 경한 거부 반응은 치료할 필요가 없다.
합병증: 심장 이식 후 전체 사망의 1/2는 감염에 의한 것이고, 이식된 심장의 동맥경화증과 종양은 각각 사망의 5 내지 20%를 차지한다. 동맥경화증은 성공적인 심장 이식의 약 25%에서 후유증으로 발생된다. 이것이 통증이 없고 체액성으로 매개된 만성 거부의 원인일 수 있다. 이식 후 고혈압 발생 빈도를 크게 증가시키는 사이클로스포린이 신장에서 보는 것과 같이 이식 심장의 관상동맥 혈관계에 대한 직접적인 독성으로 인하여 이식된 심장에서 동맥경화증을 악화시키는 것으로 나타났다. 이식 후에 사이토메갈로 바이러스에 감염된 환자들에게서 동맥경화증의 발생 빈도가 증가하는 것으로 보이며, 바이러스에 대한 면역 반응이 무서운 후기 합병증에 관련되는 것으로 추정된다.
E.폐 및 심장-폐 이식
폐 이식은 특별한 문제들을 드러내는데, 그 이유는 이식된 폐가 주위의 무균 상태가 아닌 공기에 계속 노출되고 기침 기전에 의존하는 기관으로 이식을 파괴시키는 무서운 감염에 계속 노출되기 때문이다. 이식을 받지 않고는 생존 가능성이 전혀 없는 환자에게 있어서 폐 이식을 받은 환자의 1년 생존률은 현재 약 70%이다.폐 이식 후 장기간 생존률은 아직 확정되지 않았지만, 이식 후 이식 손실의 빈도는 다른 기관의 동종 이식이 나타내는 비율보다 낮은 것으로 보인다. 기능적인 재활은 양호하며, 이식받은 사람들의 대부분이 일상 생활을 다시 시작한다. 운동 능력은 과호흡 반응 때문에 약간 한정된다.
폐 이식의 선택은 단일 폐, 양 폐 또는 폐와 심장이며, 전자가 가장 많이 수행되었다. 양 폐와 심장-폐 이식의 장점은 모든 병든 조직을 흉곽으로부터 제거하는 것과, 심장-폐 이식의 경우 심장-폐 차단 내에 관상동맥-기관지 병립이 있으므로 말미암는 기관 문합의 더 의존적인 치유이다. 단점은 심장-폐 우회로를 필요로 하는 심장-폐 대체로 수술의 범위가 더 확장된다는 점, 흉곽의 크기의 적합, 한 사람의 수용자를 위하여 2개 또는 3개의 기관이 사용되어야 한다는 점, 및 몇몇 경우에는, 이식 후 기능 장애가 일어날 수 있어 심장과 정상 심장이 대체되는 것이다. 심장-폐 이식의 적응증들은 폐혈관 질환 또는 광범위한 실질성 폐 질환으로 모든 폐 조직의 제거가 적응된다(예: 낭종성 섬유조직 증식의 몇몇 경우). 원발성 또는 이차 심장 기형이 존재하지 않을 경우, 심장-폐 이식 수용자의 본래의 심장이 심장 이식을 위한 공여자 기관일 수 있다.
단일 폐 이식은 제한적인 폐 질환이 가장 분명한 적응이 된다. 장점은 수술이 비교적 쉽고, 전신 항응고제 투여화 심장-폐 우회로의 회피; 공여자/수용자 크기 적합의 큰 여유; 다른 수용자가 사용할 수 있는 심장(그리고 반대편 폐)과 장기들의 최적의 사용이다. 단점은 본래의 것과 이식된 폐 사이의 환기/관류의 비적합, 기관지 문합 부위의 치유가 잘 되지 않는 점이다. 기관지 문합 부위를 장간막으로 쌈으로써 좋아지긴 하지만 그 후의 문제는 제거되지 않는다.
양 폐 이식은 모든 병든 폐 조직을 제거하며, 이론적으로 회복될 수 없는 심장 기형이 없는 모든 환자들에게 적용할 수 있다. 그러나, 공여자 기관지 동맥과 기관지-관상동맥 측지의 분할은 기관 치유에 문제를 야기한다.
공여자 선택과 보존: 시신 폐 공여자들은 40세 이하의 비흡연자여야 한다. 흉부 X선 경화는 최소한이어야 하고, 호흡기-보조 산소화가 정상이어야 한다. 폐 보존 방법은 잘 발달되지 않았다. 폐 이식은 빠르게 수행되어야 한다. 프로스타사이클린을 함유하는 찬 결정양 용액이 절개 전에 이식 폐동맥으로 들어가는 경우가 가장 흔하다. 대신 심장-폐 우회로를 사용하여 공여자 폐를 냉각시킴으로써 폐혈관계 속으로 결정 상의 것들의 유입을 막는다.
이식 과정: 단일 폐 이식을 위하여 수용자 외측 개흉술이 사용된다. 폐동맥, 폐정맥과 기관지의 귀프(guff)가 문합에 사용된다. 만일 폐동맥 고정이 견디지 못하면, 우회로가 필요하다. 심장-폐 이식은 중앙 흉골 절개를 통하여 대동맥과 우심방의 문합으로 이루어진다. 기관 문합은 분기 바로 위에 시행된다. 양 폐 이식은 혈관과 기도의 더 정교한 외과적 개조를 필요로 하지만, 심장이 정상인 환자들의 경우 성공율이 증가하고 있다.
거부 반응의 처치: 정맥 내로 고용량의 코르티코스테로이드, ATG 또는 OKT3으로 치료한다. 수술 후 첫 2주 동안 예방 목적으로 ALG 또는 OKT3이 또한 흔히 투여된다. 환자의 80% 이상에서 급성 거부 반응이 일어나지만, 많은 사람들이 성공적으로 치료된다. 심장-폐 이식에서 이식된 심장보다 폐에서 거부 반응이 더 자주 발생하므로 심내막 심근 생검은 도움이 되지 못한다. 거부 반응의 특징은 발열, 호흡곤란관 감소된 SaO2, 및 1초내 강제 배기량(FEV1)이다. X-선상 간질성 침윤물은 감염시 나타나는 것과 구별하기 힘들다. 세척과 기관지 경유 생검을 동반하는 기관지경이 진단에 흔히 사용된다.
합병증: 가장 문제가 되는 초기 합병증은 기관지 또는 기관 문합의 치유가 잘 되지 않는 것과 관계가 있다. 단일 폐 수용자의 20% 가량에서 기관지 협착이 발생하는데, 확장이나 스텐트 삽입으로 치료된다. 기관지 문합의 치유 방해를 예방하기 위하여 수술 후 초기에 면역억제제 처방에서 코르티코스테로이드를 생략한다. 비교적 고용량의 사이클로스포린(10 내지 14mg/kg/일, 경구)와 아자티오프린(1.5 내지 2.5mg/kg/일, 경구 또는 정맥내)이 사용된다.
폐 이식의 후기 합병증은 폐쇄성 기관지염으로 느리게 진행되는 기도 폐쇄로 만성 거부 반응의 한 증상인 것 같다. 폐에 진행되는 아무 증거 없이 FEV1의 감소가 있다.
F.췌장 이식
췌장 이식은 혈관이 많이 형성되어 있는 기관 이식 중 특별하다. 생명을 구하기 위하여 사용되기보다는 유형 I 당뇨병의 무서운 목표 기관 합병증들을 안정화 또는 예방하기 위한 시도로 사용된다. 당뇨병의 합병증(예: 신장병증, 망막병증, 신경병증, 가속화된 동맥경화증)은 좋지 않은 포도당 항상성이 직접 원인으로 환자들이 정상 혈당으로 돌아가면, 이차 단계로의 진전을 안정시킬 수 있다. 그런 결과를 얻을 수 있을지의 여부를 알려주는 자료들이 불충분하다.
췌장 이식의 성공 여부는 인슐린 투여 없이 수용자가 정상 혈당을 유지할 수 있는 능력 여부에 달려 있다. 지난 십년 동안 전체 성공률은 40% 이하에서 80% 이상으로 향상되었고, 여러 센터들은 수용자의 85% 이상이 인슐린에 의존하지 않고 있다고 보고하였다. 성공률이 향상된 것은 주로 향상된 면역억제제와 기술 향상에 의한 것이다.
수용자 및 공여자 선택: 췌장 이식이 모든 당뇨병자들에게 적당한 것은 아니다. 수용자는 인슐린 주사의 위험을 면역억제제의 위험과 교환하기 때문에, 췌장 이식은 이미 면역억제제를 투여할 필요가 있는 환자들(예: 신장 이식을 받으려고 하는 신부전증이 있는 당뇨병 환자)에게는 일반적으로 제한되었다. 그럼에도 불구하고, 몇몇 센터에서는 말기 당뇨병 합병증이 있지만 당뇨성 신경경화증이 없는 당뇨병 환자들에게 췌장 이식이 시행되고 있다. 한 시신에서 얻은 췌장-신장의 동시 이식은 좋은 대사 결과와 함께 증가하고 있다. 따라서, 수용자들은 오직 한 번 대용량으로 유도된 면역억제에 노출되며, 두 기관은 같은 공여자로부터 온 것이므로 거부 반응은 췌장에서보다 신장에서 감시되고 있는데, 췌장에서의 거부 반응의 탐지는 어렵다. 병용 이식 후 사망률이 증가하는데도 신장 동종 이식 생존률은 크게 저하되지 않는다.
공여자들은 대개 10 내지 55세 사이로 포도당 내성이 없고, 만성 알코올 중독 사망 당시의 혈청의 포도당과 아밀레이즈는 도움이 되지 못한다. 이는 이들 수치가 췌장이 정상인 머리 손상과 외상 환자의 인공소생술 시작 때 흔히 증가하기때문이다.
이식 과정: 췌장 세그먼트 보다는 인슐린 분비 세포가 많은 췌장 전체르 ㄹ이식하는 기술이 발전하였고, 또한 이식 후 이식 조직의 혈전증도 많이 감소되었다. 췌장 외분비물을 공여자 십이지장 단편의 도관을 통하여 방광으로 배출시키는 방법은 전에 사용하던 방법보다 우수하다. 그러나, 췌장 분비물이 방광에로의 배출은 심한 중탄산염 손실과 UTIs의 증가를 가져 온다. 공여자 십이지장 단편을 수용자의 소장에 직접 부착시키는 방법이 최근에 많이 사용되고 있다.
동종 이식은 하복부 외측에 배치된다. 췌장 수용자에서 맥관 문합은 각각 공여자의 복강 동맥, 상장간막 동맥과 문맥 정맥을 수용자의 복강 동맥과 정맥에 각각 연결시킴으로써 이루어진다. 이는 기저 수준 공복시 과인슐린혈증을 초래하는 문맥 이송보다 전신적이다.
거부 반응의 처치: 면억억제는 신장 이식시 사용되는 것과 같다. 유도 요법과 거부 치료시 ALG 또는 OKT3을 포함시킨다.
합병증: 위에서 언급된 것 이외의 주 합병증은 거부 반응, 감염, 및 이식된 췌장의 염증이다. 췌장의 단편을 이식받은 환자에게서 거부 반응을 찾아내기는 어려운데, 이는 포도당 대사 과정에 이상이 분명해지기 전에 거부 반응에 의하여 이식된 췌장이 대부분 파괴되기 때문이다. 그럼에도 불구하고, 우수한 HLA 적합성 검사로 이식 생존률이 80%로 신장-췌장 병합 이식의 전체 성공률과 비슷하다.
G.췌장 이식에 대한 대안
췌장 이식에 대한 수 많은 대체 접근법이 있다. 예를 들면, 인공 인슐린-생성 세포 또는 포도당 반응성 인슐린-분비 유사 세포, 보다 특정하게는 췌장 도세포(islet cell) 및/또는 베타 세포를 이식에 사용할 수 있다. 이러한 세포는 예를 들어, 공학적으로 처리된 베타 세포주, 또는 또 다른 유형의 공학적으로 처리된 세포주를 포함할 수 있다. 예를 들어, 미국 특허원 제20010024824호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에는 이식에 유용한 줄기 세포 또는 가짜 섬과 유사한 구조를 분리시키기 위해 분자상 마커를 사용하는 것이 기재되어 있다. 줄기 세포는 분리 및 확장하여, 동종 이계적으로, 동종 발생적으로, 또는 이종 발생적으로 대상체에게 이식하여 손실되거나 손상된 인슐린-분비 세포에 대한 대체물을 제공해줄 수 있다.
더우기, 미국 특허 제6,399,341호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에는 아가 겔을 포함하는 반투과성 구형 막 내에 피막 형성된, 인슐린을 생산할 수 있는 췌장 도세포를 포함하는 인공 췌장이 기재되어 있다[참조: 미국 특허원 제200020151055호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)]. 미국 특허 제5,702,444호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)에는 다중도의 내분비 췌장 섬을 지지해주는 연질, 플라스틱, 생체적합성, 다공성 수화 가능한 물질 체를 포함하는 이식 가능한 인공 내분비 췌장이 기재되어 있다.
도세포들 만의 이식은 충분한 도세포를 얻고 전달하는데 어려움이 있어서 사람에게 제한되어 왔다. 최근에, 시신으로부터 얻은 췌장 세포를 동종 이식함으로써, 인슐린에 의존하지 않게 되었다. 장기간 정상 혈당이 유지될 수 있을지는 알 수 없다. 큰 수술 없이도 제대 정맥 도관을 통하여 세포를 쉽게 수용자의 문맥정맥 내로 전달할 수 있으며, 이들 세포는 냉동 보관될 수 있다. 세포 처리로 그들의 면역원성을 감소시킬 수 있는 가능성은 있다.
H.골수 이식
지난 20년 동안 난치성 백혈병 환자들을 위한 실험적 방법으로부터 재생불량성 빈혈, 급성 및 만성 백혈병, 유방암 및 선별된 유형의 림프종 환자를 실제적 치료를 위한 연구로 발전되었다. BMT의 목적은 결핍 세포나 병적 세포를 대체하기 위하여 혈구로 분화할 수 있는 건강한 줄기 세포 무리를 공급하는 것이다. 강력한 처방, 효과적인 이식편 대 숙주 질환 예방, 사이클로스포린-이용 처방들을 사용하는 치료, 및 보조 치료(예: 항생제, 헤르페스바이러스 및 사이토메갈로 바이러스 예방)로 BMT 환자들이 질환 없이 장기간 생존할 수 있게 되었다. BMT 후 사이토카인 치료(예: 콜로니-자극 인자)가 효과적인지는 검사중이다.
적응증: 급성 골수성 또는 림프아세포성 백혈병 환자에게는 BMT가 유리하다. 처음 차도를 보인 급성 골수성 백혈병 환자의 50 내지 60%는 질환 없는 장기간의 생존을 기대할 수 있다. 급성 림프아세포성 백혈병을 가진 어른으로부터 골수 이식을 받은 후 처음 차도를 보인 경우에도 비슷한 비율이다. 재발 가망성은 이식시 완화 상태와 연관이 있으며, 처음 차도를 보인 20%에서부터 병이 더 진전된 60%의 범위를 나타낸다. 소강 시기에 BMT를 받은 만성 골수아세포성 백혈병 환자의 장기간 생존률은 60 내지 70%이다.
유전 질환(예: 탈라세미아, 겸상적혈구 빈혈, 면역결핍증, 선천적인 대사 이상)이 있는 어린이의 치료 가능성 때문에 BMT는 증가 추세이다.
공여자 제한: BMT 사용을 제한하는 요소는 공여자의 부족이다. 환자의 25 내지 30% 만이 HLA-동일 항체를 갖기 때문에, 대신할 공여자가 필요하다. 두 가지 가능성이 있다: (1) 관계 없는 생존 공여자로부터 골수를 얻는다. 골수 기증은 간단하고 안전한 과정이다. 유망한 기증 자원자들의 국가적 및 국제적인 등록이 증가함으로써, 이식이 필요한 사람과 HLA 적합한 사람을 발견할 수 있는 가능성이 높아지고 있다. (2) HLA-부적합성인 인척 기증자들의 이용이 증가되고 있다. 결과는 과정에 관계 없이 급성 및 만성 백혈병 또는 재생불량성 빈혈 환자의 30 내지 50%가 장기간 질환 없이 생존할 수 있을 가능성을 제시하고 있는데, 즉 대부분의 경우, HLA-동일 형제로부터 골수를 이식받은 자보다는 못하다.
BMT의 또 다른 선택은 자가 이식(남아있는 종양의 파괴와 환자 자신의 골수로의 구원의 소망을 가지고 있는 환자의 철저한 치료로 완전히 회복되었을 때 환자 자신의 골수의 제거)이다. 자가 이식이 사용된 이후 종양 근절과 골수 제거를 위한 단기간 고용량의 화합요법제 이외에는 면역억제제를 사용할 필요가 없고, GVHD와 연관된 이식 후 문제도 적다. 자가 BMT의 적응증은 재발된, 30 내지 40%의 성공률을 보이는 화학요법제 감수성 림프종, 및 소강 상태의 급성 백혈병으로 20 내지 50%의 성공률을 보인다. 더 진행된 질환과 반응하는 충실성 종양(예: 유방암 또는 생식세포암)의 경우 성공률이 낮다. 자가 BMT의 성공적인 적용에는 두 가지 주요 장애 남아있는데, 골수 접종물에 암세포가 오염되는 것과, 이식편-대-종양 반응의 결여(동종 BMT과는 대조적임)로 둘 다 종양 재발률의 요인이 된다. 골수를 채취하고 세척하여 다시 주입하는 계획과 수용자 면역 조정 후 이식 계획이 활발하게 연구되는 부분이다.
수용자 준비: 공격적이고 준비적인 양생법의 발달로 거부 반응과 재발 빈도가 감소하게 되었다. 이런 요법들은 항종양 또는 항백혈병 능력을 증가시킬 뿐만 아니라 숙주 골수를 파괴시키기와 융합의 필수 요소인 골수 간세포 요소들을 저하시키지 않고 이식에 길을 열어준다. 이러한 양생법은 환자의 면역계를 억제하여 이식을 수용하게 한다.
환자에게 표준 준비 양생법으로 고용량의 사이클로포스파미드를 투여하거나 또는 전신 방사선 조사한다. HLA-동일 공여자로부터 이식받은 백혈병 환자의 거부율은 5% 미만이다. 여러 차례 이식을 받은 재생불량성 빈혈 환자에게서의 거부율은 상당히 낮은데, 이는 이식 유도 동안의 증가된 면역억제 때문이다. 가장 흔하게 사용되는 두 가지 준비 요법은 고용량의 사이클로포스파미드(예: 60mg/kg/일, 2일간)와 전신 방사선 조사, 및 방사선 조사 없는 부설판(busulfan, 예: 4mg/kg/일, 4일간) 투여이다. 기타 약물(예: 에토포시드 및 시타라빈)이 항암 효과, 골수 제거와 면역억제를 최대화하기 위하여 때로 이 요법들에 추가된다.
이식 과정: 이식 과정은 비교적 간단하다. 환자에게 고용량의 화학요법 및/또는 전신 조사를 적용한다. 그 다음, HLA-적합 공여자의 장골릉에서 흡인한 골수를 환자의 정맥 내로 주입한다. 환자는 골수 재주입 후 대개 2 내지 3주 간의 융합 때까지 심한 범혈구 감소증을 나타낸다.
합병증: 초기 합병증은 골수 이식 숙주에 의한 거부, 급성 GVHD, 및 감염이다. 후기 합병증은 만성 GVHD, 연장된 면역결핍, 및 병의 재발이다.
1.피부 T-세포 림프종
피부 T-세포 림프종은 림프계의 특정 세포(T-림프구로 칭해짐)가 암이 되어(악성 종양) 피부에 발병하는 질환이다. 림프구는 골수에서 만들어지고 림프계의 다른 기관에 의해 만들어지는, 감염과 싸우는 백혈구 세포이다. T-세포는 체내 면역계가 세균과 기타 해로운 대상을 사멸시키는 것을 도와주는 특수 림프구이다.
림프계는 면역계의 한 부분이고 혈관과 같이 피부를 포함한 신체의 모든 부분 내로 분지되는 얇은 관으로 구성된다. 림프관은 림프구를 함유하는 무색의 림프 수성액을 운반한다. 관의 네트워크를 따라 림프절로 불리우는 작은 완두콩 모양의 기관이 있다. 림프절 군락이 겨드랑이 밑, 골반, 목 및 복부에서 발견된다. 비장(림프구를 만들고 혈액으로부터 오래된 혈액 세포를 걸러주는 상부 복부에 있는 기관), 흉선(흉골 아래의 작은 기관) 및 편도선(인후 기관)이 또한 림프계의 일부이다.
몇 가지 유형의 림프종이 있다. 가장 흔한 유형의 림프종이 호지킨병(Hodgkin's disease)과 비-호지킨 림프종이다. 이들 유형의 림프종은 대개 림프절 및 비장에서 출발한다. 이들 암을 치료하기 위하여 성인 또는 소아 비-호지킨 림프종, 또는 성인 또는 소아 호지킨병에 대한 환장 정보 요약서를 참조할 수 있다.
피부 T-세포 림프종은 대개 수 년에 걸쳐 서서히 발생된다. 초기 시기에서는 피부가 가렵고 건조하며 피부에 짙은 패치가 발생될 수 있다. 병이 더 악화됨에 따라, 종양이 피부에 형성될 수 있는데, 이것이 균상 식육종(mycosis fungoids)이다. 피부의 더 많은 부위에 병이 진행함에 따라, 피부는 감염될 수 있다. 이질환은 림프절이나 체내 다른 기관, 예를 들면, 비장, 폐 또는 간으로 확산될 수 있다. 상당 수의 종양 세포가 혈액 내에서 발견되는 질환이 세자리 증후군(Sezary syndrome)으로 불리운다.
피부 림프종 증상이 있을 경우 의사는 피부로부터의 성장을 제거하고 이를 현미경으로 관찰할 수 있다. 이를 생검이라 한다. 회복 기회(예후) 및 치료 선택은 암 병기(이것이 피부에 막 생겨났는지 아니면 체내 다른 부위로 확산되었는지)와 환자의 일반적인 건강 상태에 좌우된다.
피부에서 시작하는 기타 몇 가지 유형의 암이 있다. 가장 흔한 것이 기저 세포암 및 편평 세포암인데, 이는 피부암에 대한 PDQ 환자 정보 요약서에서 다루고 있다. 흑색종으로 불리우는 또 다른 유형의 피부 암은 흑색종에 대한 환자 정보 요약서에서 다루고 있다. 후천성 면역결핍증(AIDS) 환자에게서 가장 흔히 발생하는 드문 유형의 암인 카포시 육종이 피부에 발병되기도 한다. 상기 암 치료를 위해 카포시 육종에 대한 PDQ 환자 정보 요약서를 참조할 수 있다. 신체의 다른 부위에서 시작하는 암이 피부에 확산(전이)될 수도 있다.
a.피부 T-세포 림프종의 병기
피부 T-세포 림프종이 일단 발견되면, 암 세포가 체내 다른 부위로 확산되었는지를 발견하기 위한 시험이 추가로 수행될 것이다. 이를 병기 결정(staging)이라 부른다. 치료 계획을 짜기 위해서는 의사가 해당 질환의 병기를 알 필요가 있다. 다음 병기가 피부 T-세포 림프종에 사용된다:
병기 I에서는, 암이 피부 일부에만 발병하는데, 적색이고, 건조하며 비늘 모양의 패치를 나타내지만, 종양은 없다. 림프절은 정상적인 것보다 더 크지 않다. 병기 II에서는, 다음 중의 어느 하나가 해당될 수 있다. 피부는 적색이고, 건조하며 비늘 모양의 패치를 나타내지만, 종양은 없다. 림프절은 정상적인 것보다 더 크지만, 암 세포를 함유하지는 않는다. 피부 상에 종양이 있다. 림프절은 정상적이거나 정상적인 것보다 더 크지만, 암 세포를 함유하지는 않는다. 병기 III에서는 거의 모든 피부가 적색이고, 건조하며 비늘 모양이다. 림프절은 정상적이거나 정상적인 것보다 더 크지만, 암 세포를 함유하지는 않는다. 병기 IV에서는 다음들 중의 어느 하나 이외에도, 피부가 관련된다: 암 세포가 림프절에서 발견되거나 암이 다른 기관(예: 간 또는 폐)로 확산되었다. 재발 질환은 치료한 후에 암이 다시 재발하는 것을 의미한다. 이는 발병한 부위에서 재발하거나 체내의 다른 부위에서 발병할 수 있다.
b.치료
피부 T-세포 림프종 환자에 대한 모든 치료법이 있다. 3가지 종류의 치료법이 흔히 사용된다: 방사선 요법(암 세포를 사멸시키는 고-에너지 광선을 사용함); 화학요법(암 세포를 사멸시키는 약물을 사용함); 및 광분리반출법(암 세포가 빛에 더욱 민감하게 만드는 광 + 특수 약물을 사용함). 혈액학적 요법(암과 싸우기 위한 체내 면역계를 사용함)이 임상 시도에서 시험되고 있다.
방사선 요법은 고-에너지 광선을 사용하여 암 세포를 사멸시키고 종양을 수축시킨다. 피부 T-세포 림프종에서는, 전자라 불리우는 작은 입자의 특수 광선이 모든 피부 치료에 흔히 사용된다. 이것이 전 세포 전자 빔 방사선 요법, 또는TSEB 방사선 요법으로 불리운다. 전자 빔 방사선을 피부의 보다 작은 부위에 제공할 수도 있다. 이러한 종류의 방사선은 피부의 외부 층으로만 전달된다. 또 다른 유형의 방사선은 X선을 사용하여 암 세포를 사멸시킨다. X선은 대개 신체의 특정 부위에만 지시되지만, 전신에 지시된(전신 조사) X선을 사용하는 연구가 있기도 하다.
화학요법은 약물을 사용하여 암 세포를 사멸시킨다. 화학요법은 환제로써 제공될 수 있거나, 또는 정맥이나 근육에 바늘을 이용하여 체내로 도입시킬 수 있다. 이러한 방식으로 제공된 화학요법이 전신 처리법으로 불리우는데, 이는 약물이 혈류로 유입되어 전신을 돌아, 신체 전반에 걸친 암 세포를 사멸시킬 수 있기 때문이다. 피부 T-세포 림프종에는 화학요법 약물이 크림 또는 로션 형태로 피부 상에 제공될 수 있다. 이것이 국소 화학요법이다.
생물학적 요법은 신체가 암과 싸우도록 하는 것이다. 이는 체내에 의해 만들어지거나 실험실에서 만들어진 물질을 이용하여 해당 질환에 대한 체내 천연의 방어 능력을 상승, 지시 또는 회복시킨다. 생물학적 요법은 종종 생물학적 반응 조절제(BRM) 요법 또는 면역요법으로 불리운다.
골수 이식을 사용하여 골수를 건강한 골수로 대체시킨다. 첫째, 체내 모든 골수를 방사선 요법을 동반하거나 동반하지 않은 고용량의 화학요법에 의해 파괴시킨다. 그 다음, 건강한 골수를 또 다른 사람(공여자)(이의 조직은 환자와 동일하거나 거의 동일하다)로부터 채취한다. 공여자는 쌍둥이(가장 우수한 매치), 형제 자매, 또는 친척 관계가 아닌 제3자일 있다. 이러한 공여자로부터 채취한 건강한골수를 정낵내 주사를 통하여 환자에게 제공하고, 이 골수가 파괴된 골수를 대체한다. 친척이나 친척이 아닌 사람으로부터의 골수를 이용한 골수 이식이 동종이계 골수 이식으로 불리운다.
자가 골수 이식으로 불리우는 또 다른 유형의 골수 이식이 임상 시도에서 연구되고 있다. 이러한 이식을 시행하기 위해서는 환자로부터 골수를 채취한 다음, 약물로 처리하여 모든 암 세포를 사멸시킨다. 이어서, 이 골수를 동결시켜 이를 보관한다. 그 다음, 환자에게 방사선 요법을 동반하거나 동반하지 않으면서 고용량의 화학요법을 제공하여 남아있는 모든 골수를 파괴시킨다. 이어서, 보관시킨 동결 골수를 해동하고 정맥내 바늘을 통하여 환자에게 재주입하여, 파괴시킨 골수를 대체시킨다. 또 다른 유형의 자가 이식이 말초 혈액 줄기 세포 이식으로 불리운다. 줄기 세포(모든 혈액 세포를 발생시키는 미성숙 세포)를 제거시키는 기기 내로 환자 혈액을 통과시킨 다음, 이 혈액을 환자에게 재주입한다. 이러한 과정이 백혈구생성 과정이고 통상 3 또는 4시간이 소요된다. 줄기 세포를 약물로 처리하여 모든 암 세포를 사멸시킨 다음, 이들이 환자에게 재이식될 때까지 동결시킨다. 이 과정만을 시행하거나 자가 골수 이식과 함께 시행할 수 있다. 의사가 매년 5회 이상의 골수 이식을 시행하는 병원을 선택하는 경우에 회복 기회가 더 커진다.
c.병기별 치료
피부 T-세포 림프종의 치료는 질환의 병기와 환자의 연령 및 전반적인 건강 상태에 달려 있다. 표준 치료법이 고려될 수 있는데, 이는 과거 연구에서 환자에 대한 이의 효능이 입증되었기 때문이며, 혹은 임상 시도 참여를 고려할 수도 있다.피부 T-세포 림프종에 걸린 대부분의 환자는 표준 요법으로는 치유되지 않으며 일부 표준 치료법은 목적하는 것 보다 더 많은 부작용을 나타낼 수 있다. 이러한 이유로 인해 암 환자를 치료하는 가장 우수한 방법을 발견해주는 임상 시도가 고안되고, 이는 가장 최근의 정보에 기초한다.
병기 I 치료법은 다음들 중의 어느 하나일 수 있다: 생물학적 요법을 동반하거나 동반하지 않은 ECP; 국소 피부 전자 빔 방사선 요법(TSEB 방사선 요법); 국소 화학요법; 종양 크기를 줄이거나 증상을 완화시키기 위한 국부 전자 빔 또는 X-선 요법; 광분리반출법의 임상 시도; 또는 인터페론-α(생물학적 요법) 단독 요법 또는 국소 요법과의 조합 요법.
병기 II 치료법은 다음들 중의 어느 하나일 수 있다: 생물학적 요법을 동반하거나 동반하지 않은 ECP; 전 피부 전자 빔 방사선 요법(TSEB 방사선 요법); 국소 화학요법; 국부 전자 빔 또는 X-선 요법; 또는 인터페론-α(생물학적 요법) 단독 요법 또는 국소 요법과의 조합 요법.
병기 III 치료법은 다음들 중의 어느 하나일 수 있다: 생물학적 요법을 동반하거나 동반하지 않은 ECP; 전 피부 전자 빔 방사선 요법(TSEB 방사선 요법); 국소 화학요법; 국부 전자 빔 또는 X-선 요법; 피부에 대한 치료를 동반하거나 동반하지 않은 전신 화학요법; 균상 식육종 및 세자리 증후군에 대한 화학요법; 체외 광분리반출법; 인터페론-α(생물학적 요법) 단독 요법 또는 국소 요법과의 조합 요법; 또는 레티노이드.
병기 IV 치료법은 다음들 중의 어느 하나일 수 있다: 전신 화학요법; 국소화학요법; 전 피부 전자 빔 방사선 요법(TSEB 방사선 요법); 생물학적 요법을 동반하거나 동반하지 않은 ECP; 국부 전자 빔 또는 X-선 요법; 균상 식육종 및 세자리 증후군에 대한 화학요법; 체외 광분리반출법; 인터페론-α(생물학적 요법) 단독 요법 또는 국소 요법과의 조합 요법; 모노클로날 항체 요법; 또는 레티노이드.
I.각막 이식
각막의 병변이 있는 부분을 건강한 공여자의 각막으로 대체하는 수술 방법.
적응증:각막 이식은 다음을 포함한 몇 가지 이유로 수행된다:
- 광학적 측면: 각막의 광학적 질을 향상시키고 시력 향상을 위하여, 예를 들어, 각막 간질 이영양증에서의 각막 혼탁이나 원추 각막에서의 부정 난시 등을 교정하기 위함.
- 눈의 구조 유지: 천공성 각막에서 눈을 보존하기 위하여 각막을 재건.
- 치료적 측면: 심한 진균성 각막염에서 치료를 위해, 수포성 각막염에서 수포가 터져 이물감이 심할 때에 통증 완화를 위해서와 같이 약물적 치료에 반응이 없는 질환을 치료하기 위함.
가장 흔한 적응증은 순서대로 수포성 각막염(인공수정제 안, Fuchs' 각막내피 이영양증, 무수정체 안), 원추 각막, 재이식, 각막염(바이러스, 세균성, 진균성, 아칸토아메바, 천공) 및 각막 간질성 이영양증 등이다.
공여자 조직 선택: 각막 이식에서는 조직 적합성 검사가 반드시 필요하지는 않다. 다음과 같은 경우의 공여자 각막은 사용될 수 없다: 사인이 불분명할 때, 크로이츠펠트-자코브(Creutzfeldt-Jakob) 질환, 준급성 경화성 범뇌염, 진행성 다병소 백질뇌염, 선천성 풍진, 활성 뇌염, 활성 패혈증, 활성 심내막염, 활성 매독, 간염, 광견병, HIV 혈청양성 또는 HIV 감염에 대한 고 위험, 백혈병, 활성 전염성 림프종, 전방 세그먼트 수술 또는 질환, 및 대부분의 안과 종양이 있는 경우. 공여자 혈액을 대상으로 하여, HIV-1, HIV-2, B형 간염 및 C형 간염을 시험하고, 양성인 경우의 각막을 사용해서는 안 된다.
수술 기법: 각막 이식술은 전신 마취나 국소 마취로 시행된다. 공여자 각막을 사용하기 전에 시술자는 공여자 각막을 중심부를 포함하여, 각막 원형 절제기(trephine)로 둥글게 자른다. 또한, 수용자의 각막도 60 내지 80%를 각막 원형 절제기를 이용하여 자른다. 공여자 각막이 수여자 각막보다 약간 더 커야 하며, 봉합을 잘해야 한다.
수술후 처치: 항생제 점안약은 여러 주를 사용하여야 하고, 코르티코스테로이드 점안약은 여러 달 사용한다. 어떤 환자의 경우에는 난시를 교정하기 위해서 선택적 봉합사 제거술을 시행하기도 한다. 굴절의 변화, 서서히 진행되는 상처 치유, 및/또는 각막 난시 때문에 1년 이상이 지나야 최대 시력에 도달하게 된다. 많은 환자들의 경우, 각막 이식 후 경성 콘택트 렌즈를 사용하였을 때 더 나은 시력을 얻을 수 있다. 각막 이식술 후 예기치 않은 외상을 방지하기 위하여 안 보호대나 안경을 착용하여야 한다. 또한, 환자에게 무거운 물건을 들거나 Valsalva maneuver 등을 하지 않도록 해야 한다.
합병증: 감염, 안내 출혈, 상처 누수, 녹내장, 이식 거부 반응, 이식 실패, 심한 굴절 이상, 질환의 재발 등이 올 수 있다.
이식 거부 반응은 흔하지 않다. 환자는 시력 저하, 눈부심, 안구 통증 및 충혈을 호소한다. 이식 거부 반응은 코르티코스테로이드의 점안제(예: 프레드니솔론 아세테이트 1% 매시간)를 사용하거나 종종 보충성 안구주변용 주사제(예: 메틸프레드니솔론 40mg)를 투여한다. 거부 반응이 심하면, 경구(예: 프레드니손 1mg/kg/일), 및 종종 정맥내(예: 메틸프레드니솔론 나트륨 석시네이트 3 내지 5mg/kg 1회) 코르티코스테로이드를 투여하기도 한다. 이식 거부 반응의 고위험자가 아닌 경우, 대부분은 치료에 반응을 한다. 거부 반응이 심하거나 장기간 지속될 경우 이식은 실패할 수 있다. 재이식이 가능하지만 장기관 관찰시 재이식은 원래의 이식보다 성공률이 낮다.
예후: 각막 이식의 예후는 질환의 진단에 영향을 받는다. 원추 각막, 각막 반흔, 초기 수포성 각막염, 각막 간질성 이영양증 등은 90% 이상의 성공률을 가진다. 수포성 각막염, 비활성 바이러스성 각막염 등은 80 내지 90%의 성공률을 가지며, 활성 바이러스성 각막염은 50%의 성공률을, 화학성 및 방사선 손상은 0 내지 50%의 성공률이다.
일반적으로 각막 이식의 성공률이 높은 이유는 각막의 무혈관성과 전방의 정맥성 순환만 있고 림프성 순환이 없다는 등 여러 가지 인자들이 작용하기 때문이다. 이런 상황들이 이식되는 조직의 항원에 대해 전방 챔버-관련 면역 소거를 통해 안내 림프구의 억제와 지연성 과민 반응의 억제를 나타낸다. 또 다른 요인은 이식 거부 반응을 치료하는데 면역억제를 효과적으로 사용하는 것이다.
J.기타 기관 및 조직의 이식
피부 동종 이식은 광범위한 화상 또는 다른 이유로 인해 심한 피부 손실 환자에게 매우 가치가 있다. 자가 이식만으로는 이식해야 할 부위를 감당하지 못할 때 자가 이식편과 동종 이식편의 조각들을 교대로 이식하여 벗겨진 부위를 덮어 체액과 단백질 손실을 감소시키고 감염을 저하시킨다. 동종 이식편이 거부 당하여도 이차적으로 벗겨진 이들 부위는 처음 이식되어 치료된 부위에서 채취한 자가 이식편으로 다시 덮여진다. 동종 이식편도 감염된 화상 또는 상처 부위에 드레싱 작용을 하여 무균 상태로 만들며, 혈관 신생이 잘 되어 그 위에 동종 이식편이 빠르게 자리를 잡게 된다. 화상 환자에게로 다시 돌아가기 전에 배양으로 확장된 피부 세포는 심한 화상 부위를 덮는데 도움이 되며, 합성판 위에 배양된 세포로 구성된 "인조 피부"처럼 작용한다.
연골 이식은 연골 세포가 면역 반응에 굴복하지 않고 동종 이식될 수 있는 몇 가지 포유류 세포들 가운데 한 가지라는 점에 있어서 특별한데, 그 분명한 이유는 유리질의 연골 내에 드물게 분포되어 있는 세포들이 그 주위의 연골성 기질에 의하여 세포들의 공격으로부터 보호되기 때문이다. 아이에게서 선천성으로 귀나 코에 생긴 결손 부위에서 시신으로부터 채취한 연골이 사용된다. 성인에게서는 심한 손상을 치료하기 위하여 자가 이식(대개 늑연골에서)이 주로 이용된다. 관절염으로 파괴된 관절에 새 표면을 붙이기 위하여 연골 동종 이식이 시도되고 있다.
뼈 이식은 널리 사용되고 있지만 자가 이식을 제외하고는 공여자의 골 세포가 수용자 내에서 생존할 수 없다. 그렇지만, 남아있는 죽은 기질은 골-유도 기능이 있어 숙주 골아세포를 자극하여 기질이 다시 이주하고 새 뼈가 심어지게 하며,새 뼈가 형성될 때까지 결손 부위를 메우고 안정시키는 발판의 역할을 한다. 악성 골 종양을 광범위 절제와 인공 뼈의 삽입과 연골 동종 이식에 의한 복원은 절단될 수 밖에 없는 사지를 구하기 위한 실제적인 시도들이다. 사체 동종 이식편은 뼈(이식시 죽은)의 항원성을 저하시키기 위하여 냉동 보존되며, 연골 세포의 생존성을 유지하기 위하여 글리세롤로 처리하여 보관한다. 이식 후 면역억제 요법은 사용되지 않는다. 이들 환자가 항-HLA 항체를 생산하지만 조기에 추적하여도 연골 퇴화의 증거는 찾아볼 수 없다.
소장 이식은 복부내 경변(장 꼬임, 장결장염, 사고)에 의하여 장 흡수 표면적이 불충분한 환자들의 일부에만 적용될 수 있는 방법이다. 소장 이식은 장기간의 영양분 경구 투여를 견디지 못하는 사람들에게만 한정된다. 소장 이식 후 온전한 장 기능을 가지고 1년 이상 생존하게 되었다. 문제는 이식에 합당한 길이, 이식편의 배출 정맥을 대정맥 또는 문맥정맥으로 할 것인가, 수용자의 위장관에서 이식편의 즉시 연결이 적당한가, 소장 동종 이식을 위한 살아있는 인척 기증의 역할에 대한 것이다. 장-연관된 림프계 유사 조직의 많은 양 때문에 GVHD는 다른 혈관이 많은 기관의 동종 이식에서보다 더 큰 문제이다.
파킨슨병 환자의 치료로 부신수질 조직을 중추 신경계 내에 정위법으로 동종 이식한 결과, 증상이 호전되었다는 보고가 있었다. 부신 조직의 동종 이식이, 특히 태아 공여자로부터 제안되었다. 태아 복측 중뇌 조직을 파킨슨병 환자의 피각(putamen)에 정위법으로 이식한 경우, 환자의 경직과 운동완서(bradykinesia)가 완화되었다는 보고가 있었다. 그러나, 사람 태아 조직을 사용하는 우선권에 대한 윤리적 및 정책적인 논란과 함께 태아 신경 이식의 적절한 평가는 내려지지 않을 것으로 보인다. 돼지에서 채취된 내분비학적으로 활성이 있는 세포의 이종 이식에 대한 실험이 있었다.
사산된 신생아에게서 채취된 태아 흉선 이식편이 흉선 불형성증과 그로 인한 림프유사 조직계가 정상적으로 발달되지 못한 아이들에게 면역 반응성을 되찾게 한다. 수용자는 면역학적으로 무반응이므로, 면역억제는 필요하지 않다. 그러나, GVHD는 심할 수 있다.
부갑상선 조직 자가 이식(및 드물게 동종 이식)이 성공적으로 사용되었다. 이차 이상 증식증으로 인한 과칼슘혈증 환자를 치료하기 위하여 부갑상선 조직 이식이 추천되었다. 이 기술은 목에서 모든 부갑상선 조직을 제거하고 작은 조직 조각을 상지 근육의 주머니에 배치하는 것으로 그 조직은 후에 과칼슘혈증이 재발하는 경우 쉽게 동정될 수 있다. 의인성 갑상선 기능 저하증 환자가 적합한 치료로 만족스럽게 치료되지 않는 경우, 동종 이식이 사용된다. 면역억제가 요구되므로, 면역억제를 필요로 하는 신장 동종 이식을 받고 있는 환자가 아니면 이 방법은 드물게 사용된다.
인공 기관 이식은 본 발명이 사용될 수 있는 한 가지 의학 분야이다. 인공 기관에는 심장, 폐, 간 및 신장과 같은 기관이 포함되지만, 이에 제한되지 않는다[참조: Arcasoy et al., 340 N. ENGL. J. MED. 1081 (1999); Salvatierra, 345 N. ENGL. J. MED. 1355 (2001)]. 기타 인공 기관에는 심장, 간, 췌장, 신장, 폐, 췌장섬, 후두, 혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부가 포함되지만, 이에 제한되지 않는다. 인공 기관은 예를 들어, 동종이식 재료를 포함한 수동 재료가 포함될 수 있지만 이에 제한되지 않는다.
더우기, 본 발명은 사람 질환을 치료하는데 점차적으로 유용해지는 기관 대체물(인공 기관 포함)의 이종이식 및 기타 방법에 유용하기도 하다. 세포 이식(줄기 세포의 사용 포함), 기관발생 및 이종 이식과 같은 기술론이 사람 질환을 치료하는데 점차적으로 유용해지고 있다[참조: Cascalho et al., 1 NATURE 154 (2001)]. 동물 기관, 조직 및 세포를 사람에게 이식할 수 있을 거란 전망이 상당히 신빙성있는 것으로 여겨지는데, 이는 감당할 수 없는 교차-종 거부 반응 장벽을 극복하기 위한 진전이 이루어지고 있기 때문이다. 예를 들면, 사람 이식용 돼지 장기가 생산되고 있으며, 이식에 보다 잘 이용할 수 있는 전략이 개발되고 있다[참조: B. Gridelli et al. , 343 N. ENGL. J. MED. 404 (2000)].
또한, 한 양태에서는, 본 발명의 방법이 매식체 수술, 예를 들어, 미용 또는 미용이 아닌 성형 수술에서 통상적으로 시행된 매식체 수술과 관련해서 사용될 수 있다. 이러한 매식체에는 치아, 예를 들면, 볼, 입술 및 궁둥이에 대한 지방 이식편; 안면 매식편(코, 볼, 전두부, 턱 및 두개골에 대한 것 포함); 궁둥이 매식체, 유방 매식체 등이 포함될 수 있다. 기타 매식체에는 각막 환, 피질, 안와, 와우관, 근육(흉부, 둔부, 복부, 비복근, 발바닥, 이두근, 삼두근을 포함한 모든 근육), 동종 성형 관절 및 뼈 대체물, 뼈 회복용 매식체(스크류, 막대, 빔, 스핀지), 금속 판, 척추, 추골, 모발, 보톡스/콜라겐/레스틸란/퍼란 주사제, 음경 매식체, 전립선 시드 매식체, 유방 매식체(미용 및 복원용), 자궁내 장치, 호르몬 매식체,태아 또는 줄기 세포 이식, 심박 조율기, 심세동제거기, 인공 동맥/정맥/관, 및 인공 장기가 포함되지만, 이에 제한되지 않는다.
줄기 세포 연구가 상기 이식 기술을 한층 더 진전시켰다. 체강 세포 핵 전이에 대한 연구 및 줄기 세포 분화에 관한 연구는, 예를 들어, 노화 기전과 암의 원인에 관한 유용한 정보를 제공할 수 있었다. 이들 다능성 줄기 세포의 특이 유전자 또는 유전자 세트가 활성화된 다음, 이 세포가 잘 분화되도록 할 수 있는 경우에는, 상기 기술로부터 유도된 줄기 세포가 풍부한 이식 재료 공급원이 될 수도 있다. 이는 이론적이지 만은 않은데, 쥐로부터의 배아성 줄기 세포를 배양함으로써, 분화된 세포 유형(혈관성 내피 세포, 심장 및 골격근, 및 신경원)을 이미 획득하였기 때문이다. 이러한 기술이 사람 줄기 세포에 적용될 수 있다면, 이로써 생성된 산물은 의학 치료에 혁신을 가져다 줄 것이다[참조: Tsubota et al., 340 N. ENGL. J. MED. 1649 (1999) ; and Childs et al., 343 N. ENGL. J. MED. 750 (2000)].
줄기 세포는 무한 배양 기간 동아 분할되고 특수 세포를 생성시키는 능력을 지니고 있다. 아마도 사람 다능성 줄기 세포의 가장 멀리 내다보는 연구 목표는 소위 "세포 요법"에 사용될 수 있는 세포와 조직을 생성시키는 것이다. 많은 질환과 장애가 신체 조직 파괴 또는 세포 기능 파괴로 비롯된다. 오늘날, 대개 기증된 장기와 조직을 사용하여 병들거나 파괴된 조직을 대체한다. 불행하게도, 이들 장애로 고통받는 사람의 수는 이식 가능한 장기 수를 훨씬 능가한다. 특수 세포로 되도록 자극된 다능성 줄기 세포는 파킨슨병 및 알츠하이머병, 척추 손상, 발작,화상, 심장병, 당뇨병, 골관절염 및 류마티스성 관절염을 포함한, 각종 질환, 질환 및 무능력을 치료하기 위한 대체 세포 및 조직의 소생 가능한 공급원의 가능성을 제공해준다. 이러한 혁신적인 기술에 영향을 받지 않을 의학 분야는 거의 없다. 예로써(그러나, 제한되지는 않음), 더 이상 심장 박동을 적절히 할 수 없는 만성 심장 질환 환자에게는 건강한 심장 근육 세포 이식이 새로운 희망을 제공해줄 수 있다. 이러한 희망은 사람 다능성 줄기 세포로부터 심장 근육 세포를 발생시킨 다음, 이를 약화된 심장 근육에 이식하여 약화된 심장 기능을 증대시키는 것이다. 마우스 및 기타 동물에서의 예비 연구 결과, 해당 심장 내로 이식된 건강한 심장 근육 세포가 심장 조직을 성공적으로 재조직하여 숙주 세포와 함께 작동한다는 사실이 입증되었다. 상기 실험은 이러한 유형의 이식이 실현 가능하다는 것을 보여준다. 추가로, 유형 I 당뇨병으로 고생하는 많은 환자에서는 특수 췌장 세포[소위, 도세포(islet cell)]에 의한 인슐린 생성이 파괴되어 있다. 전 췌장 또는 분리된 도세포 이식이 인슐린 주사제에 대한 필요성을 완화시킬 수 있다는 증거가 있다. 사람 다능성 줄기 세포로부터 유도된 도세포주를 당뇨병 연구에 사용할 수 있으며, 궁극적으로는 이식에 사용할 수 있다[참조: Stem Cells: A Primer, National Institute of Health, May 2000]
줄기 세포 이식으로 치료될 수 있는 장애에는 면역 결핍증과 중증의 유전성 혈액 세포 질환이 포함되는데; 예를 들어, 현재에는 돌연변이체 유전자가 유전되는 겸상적혈구 질환 또는 지중해빈혈 등의 질환을 치료하는데 골수 이식이 사용되고 있다. 단구 결핍증을 지닌 유전성 질환과 같은 기타 유전성 장애가 줄기 세포 이식으로 치료될 수 있다. 골수 부전증이 또 다른 예이기도 한데, 이는 사람 골수 세포 이식이 화학약품 또는 불의의 방사선 노출과 같은 외인성 독성제에 의해 손상당한 골수의 기능을 성공적으로 회복시켜 주었기 때문이다. 특히 재발된 림프종 환자에 대한 가장 새로운 치료 방법으로는 골수 이식과 줄기 세포 이식이 있다[참조: Horwitz et al., 344 N. ENGL. J. MED. 881 (2001); and Ezekowitz, 344 N. ENGL. J. MED. 926 (2001)].
K.이식편-대-숙주 질환
GVHD는 면역학적으로 적격인 숙주 T 세포가 면역학적으로 저하된 수용자의 항원에 대하여 반응하는 병이다. 동종 이식의 주된 문제는 GVHD의 예방과 제어이다. 급성 GVHD의 증상과 징후들은 발열, 박탈성 피부염, 고빌리루빈혈증 동반 감염, 구토, 장폐쇄로 진전될 수 있는 설사와 복통, 및 체중 감소이다. 주 조직 적합 복합체에 대한 지식의 증가로 GVHD의 원인을 이해하는데 도움이 되었지만, A, B, C 및 DR 유전자좌가 적합한 환자들의 GVHD 발병률이 아직 30 내지 60%나 된다. 놀랍게도, GVHD 증후군이 동종 동계 이식(일란성 쌍생아 간의 이식) 또는 자가 이식(자신의 골수 이식) 환자들에게서 보고되었다. 1980년대 초기 사이크로스포린의 도입으로 GVHD의 발생 빈도와 심한 정도가 크게 감소되었지만, 계속 동종 BMT 후 사망과 심한 감염의 주원인이 되고 있다.
골수 이식자들의 약 1/3 내지 1/2에서 더 심하고 통증이 없는 만성의 GVHD가 생긴다. 피부, 간, 및 장이 주로 영향을 받지만 다른 부위(예: 관절, 폐)에서도 생긴다. 흥미롭게도, 폐 이식 후에 생기는 것과 비슷한 폐쇄성 세기관지염이 생긴다. 결국 환자들의 20 내지 40%가 GVHD와 관련된 합병증으로 사망하며, 공여자 골수가 HLA-적합한 형제로부터 오지 않은 경우 발생률은 더 높다. GVHD의 만성 후유증이 없는 환자에게서 BMT 후 6개월에 모든 면역억제는 정지될 수 있고, 후기 합병증이 흔하지 않은 반면 한 기관만을 이식받은 환자에게서는 면역억제제 투여가 계속 필요하고 합병증들을 초래한다.
GVHD 발생 빈도를 감소시키기 위한 목적의 활발한 임상 연구의 한 분야는 로제트 기술 또는 골수 재주입 전에 기계적 분리 방법을 사용하여 모노클로날 항체와 같이 공여자의 골수로부터 T 세포를 제거하는 것이었다. T-세포 고갈은 GVHD 발생 빈도와 중증을 감소시키는데 매우 효과적이지만, 융합 실패와 재발의 빈도가 높아진다. 이에 대하여 가능한 설명은 이식편-대-숙주 반응에서 발생된 사이토카인이 융합에 필요한 간세포 증식과 성숙 과정을 촉진시킨다는 것이다. GVHD가 나타난 환자들은 재발률이 상당히 낮으며, GVHD에 책임이 있는 T 세포가 이식편-대-백혈병 효과에 관계할 것으로 보인다. GVHD를 예방하거나 치료하는데 사용되는 기타 약제들은 메토트렉세이트, 코르티코스테로이드, ATG, 및 성숙한 T 세포 표면에 발현된 항원에 대한 모노클로날 항체이다.
GVHD는 예외적으로 수혈 후에 올 수 있는데, 이는 극히 소수의 공여자에게서 T 세포가 이 반응을 유발할 수 있기 때문이다. 자궁내 태아 수혈과 면역 저하 환자들의 수혈(예: BMT 수용자, 백혈병, 림프종, 신경아세포종, 호지킨 및 비호지킨 림프종)도 그런 상황에 포함된다. 위험성이 있는 환자에게 투여되는 혈액 제제는 GVHD 발생을 예방하기 위하여 방사선 조사하여야 한다.
BMT을 위한 예비 양생법 후에 회복하기 위하여 백혈구 계수가 회복되는데 2 내지 3주가 걸릴 수 있다. 이 기간 동안 환자들은 감염에 매우 취약하다. 아사이클로비어(acyclovir) 예방은 이 기간 동안 단순포진 감염의 위험을 극적으로 감소시켰다. 융합 후에도 환자들은 GVHD 치료를 위하여 사용되는 약들 때문에 면역이 약화되고, 계속해서 감염에 걸릴 위험에 처해 있다. 걱정되는 후기 감염은 사이토메갈로바이러스 간질 세포 폐렴으로 주로 이식 후 40 내지 60일에 발생한다. 환자들은 빈호흡, 호흡곤란, 저산소증, 및 흉부 X-선상 양측 폐 침윤물을 나타낸다. 사이토메갈로바이러스 간질 세포 폐렴의 사망률은 80 내지 90%이었으나 갠시클로비어(ganciclovir) 치료와 면역글로불린 수동 면역으로 사망률이 25 내지 40%로 저하되었다. 환자들은 또한, 뉴모시스티스 폐렴이 발생할 위험이 있지만 예방적인 트리메토프림-설파메톡사졸 사용으로 이 감염의 발생 빈도는 상당히 저하되었다.
IV.자가면역 질환
A.총론
자가면역 질환은 내인성 항원에 대해 자가항체를 생성함으로써 조직의 손상을 초래하는 질환이다. 본 발명의 방법은 자가면역 질환에 감수성인 개개인을 치료하는 것에 관한 것이다. 개개인은 HLA 연결물 형별 검사, 혈액 또는 혈청-이용 검사, 또는 유전학적 변이체 동정, 예를 들면, 단일 뉴클레오티드 다형성(SNP)를 포함하지만 이에 제한되지 않는 여러 가지 방법에 의해 해당 질환에 대한 감수성을 확인할 수 있다.
1.HLA 체계
HLA는 핵을 가지고 있는 모든 세포에서 다양한 양으로 발견된다. 이 항원에 대한 면역 반응이 대부분의 이식 거부의 주된 원인이다.
HLA는 6번 염색체에 위치하며, 여러 개의 밀접하게 연관되어 있는 유전자 자리에 있는 주요 조직 적합성 복합체로 불리우는 유전자 복합체에 의하여 생산되는 항원들의 명칭이다. 유전자들은 대립 유전자로, 예를 들어, 멘델의 법칙에 의하면, 각 사람은 각각 유전자 자리마다 두 개의 대립 인자 또는 동일한 한 쌍의 대립 인자를 갖는다.
항원들은 구조와 기능을 기초로 하여 두 가지 부류로 나뉜다. 부류 I 원의 중쇄는 HLA-A, B 또는 C 유전자 자리에서 유전자에 의해 암호화된다. 부류 I 분자들은 β-마이크로글로불린에 결합된 중쇄로 구성된 이종-이량체성 폴리펩티드이다. 이 항원들은 핵을 가지고 있는 대부분의 사람 세포 위에서 발견될 뿐만 아니라 혈소판 위에서도 발견되고 다른 종에서 발견되는 이식 항원과 동종이다. 조직 적합성 부류 II 항원은 두 개의 폴리펩티드 쇄로 이루어지는데, 둘 다 HLA-D 영역 내에 있는 유전자에 의해 암호화된다. HLA-D 영역은 두 개의 아영역으로 나뉘며 이들은 각기 서로 상이한 부류 II 분자(HLA-DR, DQ 및 DP)의 α와 β 쇄를 암호화하는 유전자들이다. 부류 II 항원은 B 림프구, 매크로파아지, 수지상 돌기, 및 몇몇 내피 세포와 같은 항원 제시 세포 상에 주로 발현된다. 이들은 다른 종류의 면역 반응(Ir) 유전자 산물과 동종이다.
대립 유전자들은 유전자 자리들이 동정되기 이전에 번호가 매겨졌기 때문에, 유전자 자리 A와 B는 연속적인 번호가 없다. 1975년 이후 HLA 체계의 요소들을 위한 세계 보건 기구 위원회는 각 유전자 자리(예: HLA-A1, HLA-B5, HLA-Cw1, HLA-DR1)의 각 대립 유전자에게 세계적으로 인정받은 명칭을 배정하였다. 과거에는 일시적인 대립 유전자들을 "w"로 표기하였으나 최근 HLA 유전자의 DNA 염기 서열 결정 방법의 발달에 따라 "w"는 대부분의 혈청학적 특이성 표시로부터 탈락되었다(C 유전자 자리는 보체 구성 성분으로부터 구별하기 위하여 "w"를 계속 사용하고 있다). DNA 염기 서열에 의하여 정의된 대립 유전자들은 유전자가 동정되고 각 대립 유전자가 가장 밀접하게 소속된 혈청학적 특이성을 나타내는 독특한 번호가 주어졌다(예: A*0201, DRB1*0103, DQA1*0102).
거부 반응에서 부류 I 및 부류 II 항원은 서로 다른 반응을 나타낸다. 부류 I과 II 항원에 반응하는 T 세포는 기능적으로 뿐만 아니라 반응하는 T 세포 표면에 존재하는 항원의 구별에 의하여 분별된다. 이 항원들과 반응하는 모노클로날 항체(하이브리드화 세포가 생산하는 한결같이 똑같은 항체)의 개발과 함께 이 항원들은 거부 반응에서 T-세포의 아집단을 감시하는 표지자들로 사용될 수 있다.
부류 I 반응성 림프구는 종종 세포독성 효과인자와 억제인자 세포 기능과 연관된 CD8 항원을 발현한다. 헬퍼-세포 기능 활성은 부류 II 반응성 림프구 특성을 나타내게 하는 CD4 항원을 발현하는 T 세포에 의하여 이루어진다. 따라서, 거부 반응에서 나타나는 면역 반응에 의한 파괴는 항-HLA 항체와 세포독성 효과인자 림프구를 통하여 부류 I 항원을 목표로 하며, 부류 II 항원에 반응하는 림프구는 거부 반응을 최대화하는데 필요한 것으로 보인다.
그러나, HLA는 동종이계 이식 반응만을 위하여 존재하는 것이 아니다. 정상면역 반응에서, 자기-HLA 분자는 외래 펩티드에 결합하고 이 항원은 T 세포에 있는 항원-특이적 수용체에 제시된다. HLA 분자는 고도의 다형성을 갖고 있어 기관 이식편의 세포에 있는 동종 이형 HLA는 T 세포 수용체에 의하여 자기-HLA가 아니라고 인식되지만, 같은 방식으로 자기-HLA와 이종 펩티드로 인식된다. 몸 안에 있는 특이 세포 유형들은 항원-제시 세포로 활동하며 항원 결합시 T 세포에 이차 신호를 보낸다. 인테그린(integrin)이라 불리우는 다른 세포-표면 당단백질은 상보성 세포 표면 구조물에 결합하여 제시된 항원에 T 세포 수용체 결합을 안정화시킨다. 수지상 세포, 매크로파아지-유사 세포 집단은 항원 제시 역할을 잘 하는 것으로 보인다. 제시 세포 위의 항원과 수용체의 결합 이후의 T 세포 활성화는 세포 안에서 일어나는 연속적인 사건 복합체이며, CD4-조직 적합 부류 II 항원-반응 "헬퍼 T 세포" 내에 쉬고 있는 수 많은 유전자들의 전사를 유도한다. 사이토킨, 인터루킨-2(IL-2)의 생산과 헬퍼 세포 표면에 있는 IL-2 수용체의 발현이 활성화 과정의 주축이다. IL-2는 오토크린/파라크린 방식에서 T 세포 증식을 자극한다. 활성화된 조력 T 세포들도 그 외 여러 종류의 림포킨을 생산하며, 이식편 파괴의 효과인자 기전을 초래하는 연속의 사건들을 촉진한다.
부류 I 및 부류 II 항원들과 비이식 관련성: 이들 항원(및 MHC 내에 밀접하게 관련되어 있는 그 외 유전자들)을 암호화하는 유전자가 한 개인의 일반적인 면역 기능과 건강에 중요하다는 증거가 축적되고 있다. 여러 보체 성분들과 프로퍼딘 인자 B는 MHC에 연관된 유전자에 의하여 결정된다. 또한, 특이 HLA 항원은 여러 가지 예상되는 자가면역 질환 및 림프계 세포 종양과 통계학적 연관성을 가지고있는 것으로 보이나, 병리 발생적인 내용은 알려지지 않았다. 예를 들면, B13, B17과 연곤성이 있는 건선의 발생은 증가하는데 비하여 B12와 관계된 건선은 감소하고 있다. 강직성 척추염과 라이터 증후군 B27 유전형과 높은 양성 연관성을 가지고 있다. DR3과 DR4는 유형 I 당뇨병과, DR2는 다발성 경화증과 그리고 DR4는 RA와 관계가 있는 것으로 보인다. 반대로, 악성 림프종을 가진 사람에게서는 A11 출현이 매우 감소된 것으로 보인다. 신장 동계 이식에 대한 거부 반응의 강도를 조절하는 DR6 및 Ir 유전자와 연관되어 있다는 주장은 더 흥미있다.
본 발명의 특정 양태에서는, 체외 광분리반출법을 사용하여, 상기 질환, 예를 들면, 자가면역 질환에 감수성인 개개인에게서 질환 발병을 예방 또는 지연시키거나, 이러한 질환의 효과 또는 잠재적 심각성을 저하시킬 수 있다. HLA 형별 검사는 특정 질환에 대한 개개인의 감수성을 평가하기 위해 병원에서 통상적으로 행해지고 있다. 예를 들어, HLA DR4는 류마티스성 관절염에 대한 감수성과 연관되어 있다. 류마티스성 관절염에 대한 개개인의 감수성과 연관된 기타 HLA 연결물로는 DR1, DR6 및 DR10이 있다. 일단 개개인이 HRA DR4 연결물을 갖고 있는 것으로 결정되면, ECP를 사용하여 류마티스성 관절염의 발병을 예방 또는 지연시키거나, 또는 이러한 질환의 효과를 저하시킬 수 있다.
자가면역 질환과 연관되어 있는, MHC 대립 유전자로서 공지되기도 한 기타 HLA 대립 유전자로는 B27(강직성 척추염); DQA1*0501 및 DQB1*0201(복강 질환); DRB1*03, DRB1*04, DQB1*0201, DQB1*0302, 및 DMA*0101(유형 I 당뇨병); 및 Cw6(건선)이 있다. 이들 대립 유전자는 개개인이 자가면역 질환에 감수성인지(소인)를결정하고, 이에 따라 ECP가 전처리로서 사용될 수 있는지를 결정하는데 사용될 수도 있다.
더우기, 혈액 또는 혈청-이용 검사를 사용하여 특정 질환에 대한 감수성을 평가할 수 있다. 예를 들어, 혈청 내에 자가핵 항체가 존재하는지를 탐지해주는 검사가 있는데, 이는 이의 존재로 인해 낭창이 발병될 수 있기 때문이다. 자가면역 심근염을 예측해주는 혈청-이용 검사가 또한 존재한다. 또한, 혈청-이용 검사를 사용하여 인슐린 수준(당뇨병), 또는 기타 질환에 대한 간 또는 심장 효소 수준을 결정할 수 있다. T-3 수준은 하시모토 갑상선염을 지시해줄 수 있다. 혈액 또는 혈청-이용 검사를 사용하여 개개인이 특정 질환에 감수성인지를 결정한 후, 본 발명의 방법을 사용하여 이들 질환의 발병을 예방 또는 지연시키거나 효과를 저하시킬 수 있다.
본 발명의 추가의 양태에서는, 개개인을 SNP를 포함하지만 이에 제한되지 않는 유전학적 변이의 동정을 통하여 질환에 대한 감수성이 있는지를 확인할 수 있다. 실제로, 바이오마커(biomarker)가 암과 같은 특정 질환에 대한 개개인의 감수성을 평가하는데 사용될 수 있는 측정 가능한 생물학적 파라미터이라는 것은 당해 분야에 널리 공지되어 있다[참조: Collins, 19 MOL. ASPECTS MED. 359 (1998)]. 특정하게는, 암 역학에서는, DNA 손상, 변형된 염기, 염색체 변형, 마커 유전자에서의 돌연변이, 및 특정 단백질의 시차 발현이, 특정 질환에 대한 개개인의 감수성을 결정하고 특정한 유전자(들)와 특정 질환 간의 연관성을 규명하기 위해 분석될 수 있는 모든 요인들이다. 예를 들어, 개개인은 의심되는 돌연변이체 BRCA 2 대립유전자를 야생형 BRCA 2와 비교함으로써 유방암에 감수성인지를 확인할 수 있다[참조: 미국 특허 제6,033,857호 및 제6,124,104호; Pierotti, 41 Q. R NUCL. MED. 189 (1997)]. 또 다른 예에서는, IL-4 프로모터 내의 SNP가 천식을 지시해줄 수 있다.
2.자가면역 반응의 발생
자가면역 반응의 정확한 세부 기전이 완전히 알려져 있지는 않지만, 그것이 항체를 형성하든, T 세포를 활성화시키든 혹은 관용을 초래하든 항원 자극의 결과는 외인성 항원과 마찬가지로 자가항원에서도 같은 요소에 달려 있는 것 같다. 자가항원에 대한 다섯 가지의 가능한 기전이 알려져 있다:
1. 숨겨지거나 가려진 항원(예: 세포내 물질)은 "자신"으로 인식하지 못할 수 있다. 따라서 이것이 혈중으로 방출되면 면역 반응을 초래할 수 있다. 이러한 현상은 교감성 안염에서 정상적으로는 눈에 가려져 있던 항원이 외상에 의해 방출됨으로써 나타나게 된다. 자가항체는 가려져 있는 항원과 결합하지 않으면, 단독으로는 질환을 일으키지 않으리라 생각된다. 예를 들면, 정자와 심근 항원에 대한 항체는 각각 정세관의 기저막과 심근 세포막에 의해 차단된다. 면역학적으로 활성화된 T 세포는 그러한 제한을 받지 않고 손상을 더 일으킬 수도 있다.
2. "자신" 항원이 화학적, 물리적 또는 생물학적 변형이 생겨 면역원성으로 바뀔수 있다. 어떤 화학 물질은 체 단백질과 결합하여 면역원성이 되게 한다(접촉성 피부염에서와 같이). 약물은 각종 자가면역 반응을 일으킬 수 있다. 광과민성은 물리적으로 유발되는 자가 알레르기의 좋은 예가 되는데, 자외선은 피부 단백질을 변형시켜 알레르기성이 되게 한다. 생물학적으로 변형된 항원은 뉴질렌드 진드기에서 볼 수 있는데, 이는 숙주 조직과 잘 결합하는 것으로 알려진 RNA를 지속적으로 주입함으로써 변형이 일어나게 되고, 이에 대한 항체가 생성됨으로써 SLE와 유사한 자가 알레르기성 질환이 발생하게 된다.
3. 정상적인 "자신" 항원과 교차 반응을 보이는 외부 항원이 면역 반응을 유발할 수 있다. 예를 들어, 연쇄상구균 M 단백질과 사람의 심근이 서로 교차 반응을 보인다.
4. 면역능 세포의 돌연변이에 의해 자가항체가 생성될 수 있다. 림프종 환자에게서 종종 모노클로날 자가항체가 보이는 것이 이를 설명해줄 수 있다.
5. 자가면역 형성은 하나의 부수 현상이고, 주된 병인은 모호한 항원(예: 바이러스)에 대한 면역 반응의 결과일 수 있다.
이론상, 자가면역 반응은 정상적으로는 특이한 억제인자 T 세포 또는 T-조절 세포 집단의 작용에 의해 아마도 저지되도록 되어 있다. 상기의 어떠한 과정도 억제인자 T 세포의 결함으로 이어지거나 관련이 있다. 항-유전자형 항체(다른 항체의 항원 결합 부위에 대한 항체)에 의해 항체 활성화의 조절에 혼란이 오는 것도 일부 역할을 할 것이다.
다른 복잡한 기전의 역할에 대해서는 아직 실험적으로 더 분명하게 증명할 필요가 있다. 예를 들면, 비항원성 아쥬반트(면역 보강제)(예: 명반, 세균 내독소)가 다른 물질의 항원성을 증가시킨다. 실험적 동물에서 자가면역을 발생시키기 위해서는 대개 프로인트 완전 아쥬반트, 즉 광유에 있는 항원과 열 처리해서 죽인미코박테리아가 섞인 유제가 필요하다.
유전학적 요소도 한 역할을 한다. 자가면역 질환을 가진 환자의 친척에게서 종종 같은 종류의 자가항체가 나오는 빈도가 높고, 또한 자가면역 질환의 빈도는 이란성보다는 일란성 쌍생아에게서 높다. 여자가 남자보다 흔히 침범된다. 유전학적인 기여는 여러 감수성 중의 하나로 생각된다. 감수성이 있는 군에서 여러 환경적인 요소가 질환을 유발할 수 있는데, 예를 들어, SLE에서는 잠복성의 바이러스 감염, 약물, 자외선 노출 같은 것에서 발생할 수 있는 조직 손상 등이 그것이다. 이러한 상황은 G6PD 결핍 환자에게서 유전학적으로 타고난 생화학적 이상에 환경적인 요소가 작용해서 용혈성 빈혈을 일으키는 것과 유사할 것이다.
3.병인
많은 경우 자가항체가 만들어지는 방법보다 자가면역 질환의 병인론적 기전이 더 잘 이해된다. 어떤 자가면역 용혈성 빈혈에서는 적혈구에서 세포 독성(유형 II) 자가항체에 부착되고, 이는 보체계에 의해 외부 물질이 부착된 것처럼 세포에 부착된 자가항체에 대해 반응을 보이는데, 보체와 세포 표면 항원에 결합된 항체가 상호작용하여 적혈구를 탐식 또는 융해한다.
자가면역 신 손상은 항체 매개성(유형 II) 또는 IC(유형 III) 반응의 결과로서 일어날 수 있다. 항체 매개성 반응은 구드파스쳐(Goodpasture) 증후군에서 나타나는데, 여기서 폐와 신장의 질환은 기저막에 대한 항체와 관련이 있다. 자가면역 손상 중에서 용해성 항원-항체 복합체와 관련이 있는 질환으로 가장 잘 알려진 예는 전신 홍반성 낭창(SLE)와 연관된 신염이다. 또 다른 예는 신세뇨관 항원을포함한 면역복합체와 관련된 막성 사구체신염이다. 비록 증명되지는 않았지만, 연쇄상구균 감염 후 사구체신염은 부분적으로 연쇄상구균 유발성 교차 항체때문일 수 있다.
SLE와 여러 전신(장기-특이적인 것에 반한 표현) 자가면역 질환에 있어서 각종 자가항체가 생성된다. 혈액에 생성되어져 있는 요소에 대한 항체가 자가면역성 용혈성 빈혈, 혈소판 감소증, 및 아마도 백혈구 감소증의 원인이 된다. 항응고 항체는 응고 이상의 질환을 가져올 수 있다. 핵의 물질에 대한 항체는 사구체 뿐만 아니라 혈관 조직과 피부의 진피-표피 접합부에도 면역복합체를 침착시킨다. 응집된 IgG 류마티스 인자-보체의 복합체가 활막에 침착되는 것이 류마티스성 관절염에서 나타난다. 류마티스 인자는 대개 IgM(가끔 IgG 또는 IgA) 형이고, 이는 자가 IgG 중쇄의 불변 부위에 있는 수용체에 대한 특이성을 가진다. IgG-류마티스 인자-보체 응집체는 중성구 내에서도 발견될 수 있는데, 이것이 리소좀성 효소를 방출하여 관절 염증 반응에 기여한다. 관절 내에는 형질 세포가 많이 분포하고 이는 항-IgG 항체를 생성하기도 한다. 관절 내에서 T 세포와 림포카인도 발견되는데 이는 관절 염증 과정에 관여할 수 있다. 면역 반응이 시작되는 과정은 아직 공지되어 있지 않지만, 세균이나 바이러스성 감염이 그 역할을 할 수도 있다. SLE에서는 혈청 보체 수치가 떨어져 있어 광범위하게 면역 반응이 일어남을 반영하고, 이에 반해 류마티스성 관절염에서는 혈청 수치는 정상이지만 활액내 보체가 떨어져 있다.
악성 빈혈에서는 내인자를 중화시키는 자가항체가 GI 강 내에서 발견된다.위점막 세포의 미세 소체에 대한 자가항체는 더 흔히 발견된다. 벽세포에 대한 세포 매개성 자가면역 공격으로 위축성 위염이 생기고, 이는 내인자의 생성은 줄이면서 거대적아구성 빈혈은 일어나지 않을 정도로 비타민 B12는 충분히 흡수하게끔 하는 것이 아닐까 추론하고 있다. 그러나, 만일 내인자에 대한 자가항체가 GI 강 내에도 생기면, B12흡수도 중단되고 악성 빈혈이 발생한다.
하시모토 갑상선염은 갑상선 글로불린, 갑상선 상피세포의 미세 소체, 갑상선 세포 표면 항원, 제2 콜로이드 항원에 대한 자가항체와 관련되어 있다. 조직 손상과 점액 수종은 아마도 항미세 소체 항체의 세포 독성과 특정한 수임 T 세포의 활성, 두 가지 모두에 의해 매개되는 것으로 생각되고 있다. 원발성 점액 수종에서는 낮은 역가의 항체를 보이는 경우도 발견되는데, 이는 인식되지 못한 자가면역 갑상선염의 최종 결과임을 시사한다. 자가면역 반응은 또한 갑상선 중독증(그레이브병)에도 관여하는데 약 10%의 환자에서는 저절로 점액 수종에 이르게 된다(물론 제거 치료 후에 더 많이 발생하지만). 그레이브병에 독특한 항체는 갑상선 자극 항체이다. 이것은 갑상선 자극 호르몬 수용체와 작용하여 갑상선 자극 호르몬이 갑상선 세포에 작용하는 것과 같은 작용을 한다.
B.류마티스성 관절염
류마티스성 관절염은 말초 관절에 대칭적, 비특이적 염증을 일으키고 진행하여 관절과 관절 주변 조직을 파괴시킬 수 있는 만성 질환으로, 전신 증상을 동반할 수 있다.
1.원인 및 병리
원인은 아직 미상이다. 유전학적 감수성은 백인에게서 확인된 것으로 부류 II 조직 적합 유전자의 HLA-DR β1에 있는 펜타펩티드에 위치한다. 환경적 요인도 원인이 될 수 있다. 또한, 여러 가지 원인에 의해 면역학적 변화가 유도될 수 있다. 인구의 약 1%에서 침범되며, 여성이 남성보다 약 2 내지 3배 가량 더 많이 발생한다. 어느 나이에나 올 수 있지만, 25 내지 50세 사이에 흔히 발생한다.
병인론에서 중요한 역할을 할 것으로 여겨지는 면역학적 이상은 관절액내 세포와 혈관염서 보이는 면역 복합체이다. 형질 세포에 의해 생산된 항체(예: 류마티스 인자("RF"))가 상기 면역 복합체를 만드는데 기여한다. 활막 조직에 침착된 림프구는 주로 T 헬퍼(helper) 세포이고, 이들은 전구 면역성 사이토킨을 생산한다. 병변 부위의 활막 에는 매크로파아지와 이들이 분비한 사이토킨(예: 종양 괴사 인자: TNF, 과립구-매크로파아지 콜로니 자극 인자)가 풍부하다. 유착 물질이 증가하여 염증 세포가 활막 조직으로 이동하고 유지되도록 한다. 질환 초기에는 매크로파아지 유래 내층 세포와 일부 림프구의 현저한 증가, 혈관의 변화가 관찰된다.
만성적으로 침범된 관절에서는 정상적으로 섬세하던 활막이 활막내층 세포의 수가 증가하고 크기가 커지며, 림프구와 형질 세포의 전이 증식으로 인해 많은 융모 주름을 가지게 되고 두터워진다. 내층 세포는 많은 물질들을 생산하는데, 그 중 콜라게나제와 스트로메리신은 연골 파괴에 관여하고, 인터루킨-1은 림프구 증식을 자극하며, 프로스타글란딘 등을 생산한다. 초기에는 혈관주변이지만 나중에 증식 센터를 갖는 림프계 모낭염을 형성하는 침윤성 세포는 인터루킨-2, 기타 사이토킨, RF, 및 기타 면역글로불린을 합성한다. 피브린 침착, 섬유증 및 괴사증이 또한 존재한다. 증식성 활막 조직(pannus)은 연골, 연골하골, 관절낭, 인대를 미란시킨다. PMN은 활막에서는 두드러지지 않지만, 활액에서는 종종 증가한다.
류마티스성 결절은 약 30%의 환자에게서 관찰되는데, 만성적으로 자극을 받은 부위(예: 전완의 신전 부위)의 피하층에 많이 생긴다. 이는 비특이적 생괴사성 육아종으로 중앙 괴사 부위를 단핵구가 둘러싸고, 이를 림프구와 형질 세포가 둘러싼다. 심한 류마티스성 관절염의 경우 피부, 신경 또는 내부 장기에서 혈관염이 발견될 수 있으나, 임상적으로 의의가 있는 경우는 별로 없다.
2.증상 및 징후
발병은 서서히 시작하며, 지속적으로 관절을 침범하지만, 급격하게 발병하여 여러 관절에 동시에 염증이 생길 수도 있다. 염증에 대한 가장 예민한 이학적 소견은 염증이 있는 관절의 거의 모든 부위에 압통이 있다는 것이다. 가장 특이한 이학적 소견인 활막 비후는 결국에는 모든 관절에서 일어나게 된다. 손에 있는 소관절(특히 근위지 관절과 중수지 관절), 족관절(중족지 관절), 손목, 발몽의 대칭적 침범은 특이하나, 초기 증상은 어느 부위에서라도 생길 수 있다.
아침에 일어나서 혹은 장기간 휴식 후에 30분 이상 지속되는 관절의 강직은 흔한 증상이며, 일찍 시작되는 오후의 피로감, 무력감도 올 수 있다. 변형, 특히 굴곡 구축은 빠르게 진행될 수 있으며, 손가락이 척골 쪽을 향하는 것은 중수지 관절에서 신근건이 빠져나와 유발되는 특징적인 후기 병변이다. 손목 터널 증후군(carpal tunnel sysdrome)은 손목 활막염으로 인해 생긴다. 슬와낭이 파열되면 심부 정맥염과 유사한 양상을 보일 수 있다.
피하의 류마토이드 결절은 초기에는 흔히 보이는 양상이 아니다. 그 외에 보이는 관절외 증상으로는 내부 장기의 결절, 다리 궤양을 유발하는 혈관염, 다발성 단신경염, 늑막 또는 심낭 삼출, 림프절 종대, 펠티 증후군, 쇼그렌 증후군, 상공막염 등이 있다. 열은 있을 수 있으며, 보통 미열이지만, 혈청음성 RA-유사 다발성 관절염을 보이면서 전신 증상이 현저한 성인형 스틸 증후군의 경우는 예외이다.
3.검사실 소견
혈액 검사는 도움이 된다. 다른 만성 질환에서 보이는 전형적인 양상인 정상 색소성(또는 약간 저색소성) 정적 혈구성 빈혈이 약 80%의 환자에게서 나타난다. Hb는 10g/dl 이상이 보통이지만, 드물게 8g/dl 이하로 떨어질 수 있다. Hb가 만약 10g/dl 미만인 경우에는 철 결핍성 빈혈이나 다른 원인의 빈혈이 동반된 것이 아닌가 생각해 보아야 한다. 백혈구 감소증은 1 내지 2%에서 생길 수 있는데, 종종 비장의 비대와 동반되기도 한다(펠티 증후군). 경한 폴리클로날 고감마글로불린 혈증과 혈소판 증가증이 있을 수 있다.
ESR은 약 90%의 환자에게서 증가한다. 변형 감마글로불린에 대한 항체, 소위 류마티스 인자는 응집 반응 검사[예: 미립자물 라텍스에 흡착된 사람형 IgG를 이용한 라텍스합 반응]로 IgM 류마티스 인자가 확인되는 것으로 류마티스성 관절염환자의 약 70%에서 양성 반응을 보인다. 류마티스 인자가 류마티스성 관절염에 특이적인 것은 아니며, 다른 질환(예: 육아종성 질환, 만성 감염증, 간염, 살코이도증, 아급성 세균성 뇌막염)에서도 많이 발견되나, 류마티스 인자의 역가가 높은 경우 류마티스성 관절염을 확진시키는데 도움이 된다. 대부분의 검사실에서는 라텍스합 튜브 희석 역가 1:160을 류마티스성 관절염을 진단하는 가장 낮은 수치로 잡고 있다. 또한, 류마티스 인자는 종종 네펠로메트리(nephelometry)로도 측정이 된다(20IU/ml인 경우 음성으로 판단된다). 류마티스 인자의 역가치가 아주 높은 경우에는 예후가 나쁠 것으로 생각되며, 진행성 질환, 결절, 혈관염, 폐 침범 등이 연관될 수 있다. 이 역가는 치료에 영향을 받을 수 있으며, 종종 염증성 관절 질환의 활성도가 감소함으로써 떨어지는 경우도 있다.
활액은 활성 관절 염증이 있는 경우에 비정상적인 소견을 보이는데 혼탁하지만 무균성이며, 점도는 감소하고 백혈구 수는 3,000 내지 50,000/ml가 된다. 이들 세포 중에는 PMN이 대부분을 차지하지만, 림프구와 다른 단핵구가 50% 이상을 차지할 수도 있다. WBC 세포질내 봉입체는 습식 도말에서 보일 수 있으나, 다른 염증성 삼출시에도 보일 수 있다. 활액내 보체치는 혈청의 30% 미만이다. 결정체는 보이지 않는다.
X-선 검사상 질환의 첫 몇달 동안은 단순 연부 조직 부종만 관찰될 수 있다. 이어서, 관절 변연부의 골다공증, 관절 간격(관절 연골)의 좁아짐, 연변의 미란이 보일 수 있다. X-선 검사에서나, 임상적으로 관절 파괴의 속도는 굉장히 다양하지만, 골 파괴의 징후인 미란은 대부분 첫 일년 내에 발생한다.
4.진단
미국 류마티스학회에서 류미티스성 관절염의 분류 기준을 만들었다. 처음에는 임상 연구를 위한 소통 수단으로 의도되었으나, 이 기준이 임상적 진단을 돕는데도 사용되고 있다.
관절염을 일으킬 수 있는 다른 모든 질환들을 생각해 보아야 한다. 결정체 유발 관절염을 가진 일부 환자에게서도 상기 기준을 만족시킬 수 있으며, 이런 경우 활액 검사를 감별진단할 수 있다. 그러나, 이 두 질환이 동시에 생기는 경우도 종종 있다. 진단이 의심되면, 피하 결절을 흡인하거나, 조직 검사를 시행하여 통풍인지, 아밀로이드증인지, 아니면 다른 질환인지를 감별할 수 있다.
SLE가 RA 처럼 보일 수 있다. SLE는 햇빛 노출 부위에 생기는 특징적인 피부 병변, 측두-전두부의 모발 감소, 구강과 비강의 점막 병변, 비미란성 관절염, 관절액내 WBC 수가 2,000/㎕ 미만(단핵구의 우세), 이본쇄 DNA에 대한 항체 양성, 신장 병변, 혈청 보체치의 감소로 감별할 수 있다. 항핵 항체의 양성과 일부 SLE의 임상 양상이 전형적인 RA와 동반되는 경우, "중복 증후군"이라고 명명하기도 한다. 이들 환자 중 일부는 심한 RA를 가질 수도 있으며, 나머지는 SLE 또는 기타 콜라겐 질환과 연관될 수 있다. 다발성 동맥염, 진행성 전신 경화증, 피부근염 및 다발성 근염은 RA와 유사한 임상 양상을 보일 수 있다.
기타 전신 질환 역시 RNA와 유사한 증상을 보일 수 있다. 유육종, 아밀로이도증, 위플스(Wipple's)병, 및 기타 전신 질환이 관절을 침범할 수 있으며, 조직 검사가 감별진단하는데 도움을 주는 경우도 있다. 급성 류마티스성 열은 이동성양상의 관절 침범과 선행되는 연쇄구균 감염의 증거(배양이나 항스트렙토리신-O 역가의 변화)가 있으므로써 감별된다. 소아에 비해 성인에서는 심잡음의 변화, 무도병, 유연성 홍반은 드물다. 감염성 관절염의 경우 단일성 관절염이거나 비대칭적이다. 이때는 원인균을 확인함으로써 진단을 내릴 수 있다. RA가 있는 관절에 감염이 동반될 수 있다. 임균성 관절염의 경우 손목과 발목 주위 건을 침범하고 궁극적으로는 하나 또는 두 개의 관절에 국한되는 이동성 관절염의 양상을 보인다. 라임병은 전형적으로 진드기 교상이나 반점의 병력 없이도 올 수 있으므로 혈청학적 선별 검사가 필요하다. 라임병의 경우 무릎이 가장 흔히 침범된다. 라이터 증후군(반응성 관절염)은 선행하는 요도염이나 설사, 발뒤꿈치, 천장골 관절 및 다리 대관절의 비대칭적 침범, 결막염, 홍채염, 무통성의 협궤양(buccal ulcer), 윤상 귀두염, 발바닥이나 다른 부위의 농루성 각피증을 특징으로 하며, 혈청과 관절액내 보체치는 상승한다. 건선성 관절염의 경우 비대칭적이고, RF는 대개 연관되지 않으나, 특징적인 손톱이나 피부의 병변이 없으면, 감별하기가 힘들다. 원위지 관절의 침범과 단절성 관절염이 있다면 의심해 볼 수 있다.
강직성 척추염의 경우 남자에게서 호발하며, 척수와 중심 관절을 침범하는 양상이며, 피하 결절이 없고, RF 음성 등으로 감별진단될 수 있다. 통풍은 단발성 또는 다발성 관절염으로 오며, 질환의 초기에는 급성 발작 사이의 기간에는 증상이 완전히 없어진다. 만성 통풍은 RA와 유사하다. 활액 내에서 특징적인 바늘 또는 막대 모양의 음성 연장이 보이는 복굴절을 가진 일나트륨 우레이트 결정체가 존재하는데, 이는 편광 현미경으로 확인할 수 있다. 칼슘 피로포스페이트 이수화물 결정체는 단일 또는 다발성, 급성 또는 만성 관절염을 일으킬 수 있다. 그러나, 막대 또는 마름모 모양의 양성 연장을 보이는 약한 복굴절을 가진 칼슘 피로포스페이트 이수화물 결정체가 관절액에서 보이고, X-선상 관절 연골의 석회화(연골성 회화증)가 보이면 감별이 된다.
퇴행성 관절염은 종종 근위지 관절과 원위지 관절, 첫 번째 수근중수 관절, 무릎, 척추를 침범한다. 대칭성 침범, 현저한 관절의 부종(대부분 골비대에 의해 유발됨) 및 일부 염증의 징후, 관절의 불안정성, X-선에서 보이는 연골하 낭종은 RA으로 혼동하게 만드나, RF의 현저한 상승이나 류마티스성 결절과 같은 전신적인 증상이 없고, 특징적인 퇴행성 관절염 때 보이는 관절의 침범과 활액내 WBC 수치가 1000 내지 2000/㎕ 미만인 것으로 RA와 감별될 수 있다.
C.전신 홍반성 낭창
전신 홍반성 낭창("SLE")는 원인 불명의 만성 염증성 결합 조직 질환으로 관절, 신장, 장막, 혈관을 침범하며 젊은 여성에 호발하고, 어린이에게서도 생길 수 있다.
SLE의 90%는 여성에게서 발생한다. 경한 SLE에 대한 인지도가 증가하면서 전 세계적으로 발생 빈도가 증가하는 추세이다. 어떤 나라에서는 SLE의 발병률이 RA에 버금간다. 대부분의 환자 혈청에서 ANA가 양성 반응을 보인다.
1.병리, 증상 및 징후
SLE는 임상 증상이 다양하다. 급성 감염과 유사한 열이 갑자기 나타나기도 하고, 열과 권태가 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 발작적으로 오기도 한다. 혈관성 두통, 간질, 정신병이 첫 증상으로 나타나기도 한다. 어느 기관이든지 침범하에 증상을 보일 수 있다. 관절 증상은 간헐적 관절통에서 급성 다발성 관절염까지 다양하게 나타나며, 약 90%의 환자에게 나타나고, 다른 증상이 나타날 때까지 수년이 걸리기도 한다. 병이 오래 지속되는 경우 중족지 관절의 관절낭 부착 부위에 미란이 생겨 이차적 관절 변형을 유도할 수 있는데, 이는 X-선상 변연부에 미란 없이 나타날 수 있다. 그러나, 대부분의 SLE에서 보이는 다발성 관절염은 비파괴성, 비변형성이다.
피부 병변은 혈부 발진, 원판상 병변, 안면부, 경부와 흉부의 햇볕 노출 부위, 팔꿈치의 반점 구진성 홍반이 특징적이다. 수포와 궤양은 점막에 반복적인 궤양(특히 연구개와 경구개 접합 부위 근처의 경구개 중앙이나 볼 점막, 잇몸, 전방 비중격)이 잘 생긴다. 전신적 또는 국소적 탈모증이 SLE의 활동성이 심할 때 흔히 발생한다. 손바닥의 얼룩성 홍반이 손가락까지 연장될 수 있고, 조갑 주위에 부종을 동반한 홍반, 반점성 적자색병변이 손가락의 바닥 쪽으로 나타날 수 있다. 혈소판 감소에 의하거나 소혈관의 궤사성 혈관염으로 인해 자반이 생길 수 있다. 광과민성은 40%의 환자에게서 나타난다.
반복적 늑막염이 흔하며, 삼출이 동반되거나 동반되지 않을 수 있따. 낭창성 폐렴은 드물지만 경한 폐 기능 장애는 흔하다. 치명적인 폐출혈이 드물게 발생한다. 심낭염도 종종 발생한다. 드물지만 관상동맥 혈관염이나 경화성 심근염은 심각한 합병증이다.
전신성 선병증은 특히 소아, 젊은 여성, 및 흑인에게서 흔하다. 비장 비대는 10%의 환자에게서 나타난다. 조직학적으로 비장의 동맥 변연부 섬유화(onion 피부 병변)를 볼 수 있다.
CNS 침범시 두통, 인격 변화, 중풍, 간질, 정신병, 기질성 뇌 병변이 올 수 있다. 대뇌 또는 폐동맥 혈전이나 색전은 드물지만 항카디오리핀 항체와 연관될 수 있다.
신장 침범은 경하고 증상이 없을 수 있으나 진행하여 치명적인 상황이 오기도 한다. 가장 흔한 양상은 단백뇨이다. 신장 병변의 조직병리학적 소견은 국소 사구체염에서 미만성 막증식성 사구체신염까지 다양하게 나타난다. 경한 SLE의 발견이 증가하면서 임상적으로 의미있는 신 질환의 빈도는 감소하고 있다.
급성 낭창 식혈 증후군은 열과 심한 범혈구 감소증을 특징으로 하며, SLE에서 드물게 나타나지만, 아시아인(특히, 중국계)에게서 그 발생 빈도가 높다. 골수 검사상 반응성 조직구의 증식과 조혈 세포(반응성 식혈 증후군의 예)의 탐식이 보인다. 감염 때문이라는 증거는 없으며, 코르티코스테로이드에 반응을 잘 한다.
2.검사실 소견
SLE 진단을 위한 ANA 형광 검사에서 SLE 환자의 98%에서 양성 반응(보통 높은 역가임)을 보이고, 이는 항-이본쇄 DNA 항체에 대한 보다 특이적인 시험(효소 결합 면역흡착 검정 또는 약간 덜 민감하지만 보다 특이적인 크리티디아 슬라이드 방법)으로 유도시켜야 한다. 항 dsDNA 항체 검사는 SLE에 특이하며, 높은 수치를 보이는 경우 특이도는 더욱 증가한다.
다른 ANA 또는 항세포질 항체[Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1]는 낭창이나 다른 결합 조직 질환(아래 기술)을 진단하는데 도움을 준다. Ro는 세포질에 풍부하므로 항 Ro 항체는 ANA 음성이고 만성 피부 낭창이 주증상인 환자에게서 발견된다. 항 Ro 항체는 신생아 낭창, 선천성 심차단의 원인 항체이다. 항 Sm 항체는 SLE에서 특이도가 높으나, 항 dsDNA 항체와 마찬가지로 민감도는 낮다.
5 내지 10%의 환자에게서 매독에 혈청학적 위양성 반응을 보인다. 이는 낭청 항응고 인자나 PTT의 연장과 관련된다. 이들 검사 중 하나 이상에서 이상을 보이면 항인지질 증후군(예: 항카디오리핀 항체)임을 시사하는데, 이는 동맥 또는 정맥의 혈전, 자연 유산, 후기 태아 손실, 혈소판 감소증과 연관된다. 항카디오리핀 항체는 ELISA로 측정할 수 있다.
혈청 보체치 역시 질환이 활동성인 경우 감소하며 급성 신염시 최저치를 나타낸다. ESR은 질환이 활동성일 때 증가한다. SLE에서는 ESR이 100mm/hr 이상이어도 CRP는 낮게 유지될 수 있다. 백혈구 감소증은 대표적인 소견이며, 활동성 SLE시 림프구 감소증이 잘 나타난다. 용혈성 빈혈도 나타난다. 자가면역성 혈소판 감소증은 심한 경우 치명적일 수 있다. SLE가 때때로 원발성 혈소판 감소성 자반과 구분되지 않는 경우도 있다.
신 병변은 어느 시기에나 올 수 있으며, 심지어 SLE의 다른 증상이 나타나지 않을 때도 올 수 있다. 항 DNA 항체의 역가가 높거나 증가하는 경우 낭창성 신염의 위험도가 증가하는 것을 예측할 수 있다. 신 조직 검사는 진단에 반드시 필요한 것은 아니나, 신 병변의 정도(활동성 염증과 염증 후 반흔)를 평가하고, 치료 방법을 선택하는데 도움을 준다. 소변 검사는 반복 측정시 정상으로 보일 수 있어초기 침범시에는 조직 검사로 확진을 해야 하고, 관해에 도달한 환자도 규칙적인 검사가 필요하다. RBC 및 과립원주는 심한 활동성 신염을 시사한다.
3.진단
열이 나면서 홍반성 피부 반점, 다발성 관절염, 신 병변, 간헐적 늑막 통증, 백혈구 감소, 고글로불린혈증이 있고, 항 dsDNA 항체가 양성인 환자(특히 젊은 여성)는 SLE일 가능성이 높다. 초기 SLE는 다른 결합 조직 질환과 감별하기 힘들 수 있으며, 관절염이 두드러진 경우에는 RA로 오진되는 경우도 있다. 혼합성 결합 조직 질환(MCTD) 역시 SLE의 임상 양상과 함께 경화증, RA 유사 다발성 관절염, 다발성 근염 또는 피부근염의 증상이 중복된다.
SLE 진단 전에 세세한 검사와 장기간의 관찰이 필요하기도 하다. 원판상 병변을 가진 환자는 SLE와 원판성 낭창을 감별하는 검사가 필요하다. 일부 약제(하이드랄라진, 프로카인아미드, 베타 차단제)는 ANA 양성 반응을 보이고, SLE 유사 증후군을 일으키며, 항히스톤 항체 양성 반응을 보인다. 이런 양상은 약제를 끊음으로써 없어진다. 미국 류마티스학회에서 SLE 분류 기준을 제시하였다.
4.예후
질환이 심할수록 치료제에 의한 합병증의 발생 빈도와 이환률, 사망률이 증가한다. 면역억제제로 인한 감염, 장기간의 코르티코스테로이드 사용으로 인한 관상동맥 질환의 발생이 그 예이다. 일반적으로, SLE의 경과는 만성적이고, 재발하며 종종 오랜 기간 관해되기도 한다. 지난 20년간 예후는 많이 향상되었다. 초기 급성기의 적절한 치료로 장기 예후가 호전된다. 폐경 이후 질환의 악화는 드물지만, 나이가 들어서 발병하는 경우 진단이 어렵다. 선진국에서는 10년 생존률이 95% 이상이다. 이는 조기 진단으로 인해 예후가 향상된 것이다. 그러나, 종종 급성이면서 치명적인(예: 대뇌 혈전, 후기 태아 손실) 양상으로 오기도 한다.
5.치료
SLE는 임상 양상과 정도에 따라 치료한다. 치료를 단순화하기 위해 경증(열, 관절염, 늑막염, 심낭염, 두통, 반점), 중증(치명적 질환; 용혈성 빈혈, 혈소판 감소성 자반, 심한 늑막이나 심낭 침범), 현저한 신 병변, 사지나 GI관의 급성 혈관염, CNS 침범)으로 나눈다. 경과는 예측하기 힘들다.
경증, 일시적 질환은 약간의 치료가 필요하거나 치료가 필요 없을 수 있다. 관절통은 보통 NSAIDs로 조절된다. 항카디오리핀 항체와 연관되면서 혈전증 경향이 있는 환자에게서는 특히 아스피린이 유용하나, SLE에서 고용량을 사용할 경우 간독성이 생길 수 있다. 항말라리아 제제는 관절과 피부 증상이 두드러진 경우 유용하다. 약제는 다양하나 하이드록시클로로퀴닌(200mg)을 경구로 하루에 1 내지 2회 투여하는 방법이 선호된다. 대체제로 클로로퀴닌 250mg/일을 경구 투여하거나 퀴나크린(메파크린) 50 내지 100mg/일을 경구 투여하기도 한다. 종종 이들 약제의 병합 요법이 사용되기도 한다. 안과적 검사는 6개월 간격으로 시행되어야 하며, 이 정도 용량의 하이드록시클로로퀴닌은 망막 독성의 빈도가 아주 낮다는 최근의 보고가 있으나 유의해서 사용해야 한다. DHEA(50 내지 200mg/일)을 사용할 경우, 다른 약제, 특히 코르티코스테로이드의 용량을 감량시킬 수 있다. 이보다 더 많은 용량을 사용할 경우 안드로겐 효과에 의해 복용하기 힘들고 저용량을 사용하는 것에 비해 효과가 증가하지는 않는다.
심한 질환은 즉각적인 코르티코스테로이드의 치료가 필요하다. 활동성이고 심한 CNS 낭창이나 활동성 가역성 낭창성 신염 때에는 프레드니손과 면역억제제의 병합 치료가 추천된다. 특이 질환에 대한 경구 프레드니손의 1일 투여량은 다음과 같다: 용혈성 빈혈시 60mg, 혈소판 감소성 자반시 40 내지 60mg(혈소판 수치가 4 내지 6주간 오르지 않을 수도 있다), 심한 다발성 장막염시 20 내지 60mg(수일 내 치료에 반응한다), 신 장애시 40 내지 60mg을 면역억제제와 병합 투여한다. 4 내지 12주 간의 치료나, 코르티코스테로이드를 감량시킬 때까지도 호전을 보이지 않을 수 있다. 낭창성 신염시 면역억제제로 아자티오프린은 1일 2.5mg/kg, 사이클로포스파미드는 1일 2.5mg/kg을 사용할 수 있다. 간헐적이거나 주기적으로 6 내지 12개월 동안 신장의 반응과 혈액학적 허용에 따라 면역억제제인 사이클로포스파미드 500mg을 정주(방광을 보호하기 위해 메스나와 수액 투여를 같이 실시) 투여한다.
급성 혈관염과 심한 CNS 낭창은 낭창성 신염 때와 동일한 약제로 치료한다. 폐, 태반의 장성 혈관에서 생기는 혈전이나 색전은 헤파린 단기 치료와 와파린 장기 치료가 필요하기도 하다. CNS 낭창 또는 다른 치명적인 상황시에는 차기 치료로 하루에 메틸프레드니솔론 1,000mg씩을 천천히(1시간에 걸쳐) 투여하며, 이를 3일 연속 반복하고, 이어서 사이클로포스파미드 정맥 투여를 병행하기도 한다.
D.크론병
크론병은 회장 말단과 대장을 가장 잘 침범하나 GI관 어느 부위에도 발생 가능한 비특이적 만성 장벽 침범성 염증성 질환이다.
1.원인 및 역학
크론병의 근복적인 원인은 정확히 알려져 있지 않다. 유전학적 감수성이 환경적, 식이적 또는 감염성 요인에 대한 장 면역 반응을 유발한다는 증거가 제시되고 있다. 그러나, 단일 표지자 항원은 발견하지 못하였다. 흡연이 크론병의 발병과 악화에 영향을 준다는 추측도 있다.
지난 수십년 동안 크론병의 발생률은 북유럽의 서부 인종, 제3 세계 인종, 흑인, 남미에서 증가되어 왔다. 이 질환은 남녀 모두에게서 똑같이 발생하고, 유태인에게서 더 호발한다. 대부분 6명의 환자 중 1명은 같은 질환이나, 드물게 궤양성 장염을 가진 일촌이 적어도 1명 이상 존재한다. 대다수의 경우 30세 이전에 발병하며, 14세와 24세 사이에 가장 많이 발생한다.
2.병리
크론병의 가장 초기 점막 병변은 음와염(cryptitis)과 작고 국한된 아프타양 궤양으로 진행하는 소낭선 농양 형태의 염증이다. 이는 대개 림프 조직의 결절 위에 발생한다. 이 병변은 회복하기도 하나, 진행하여 중성구와 다른 염증 세포, 때로 육아종을 일으키는 다핵 거대 세포의 침착과 증식 등의 염증을 유발한다.
장의 전층(transmural)으로 염증이 파급되면 림프 부종과 장벽의 비후를 유발하며, 결국 광범위한 섬유화를 일으킬 수도 있다. 장축, 횡축의 점막 궤양과 그 사이의 점막 부종이 진행하면 종종 특징적인 자갈 모양의 소견을 보인다. 주변의 장간막은 비후되고, 장간막 지방은 장의 장막 표면까지 이른다. 장간막 림프절은종종 비대된다. 장전층의 염증, 심층 궤양, 부종, 근육세포의 증식과 섬유화는 누공과 열구, 장간막 농양, 가장 흔한 합병증인 장폐쇄를 유발한다.
육아종은 림프절, 복막, 간 및 장벽의 모든 층에서 발생할 수 있고 때로 속립성 결절로 보일 수 있다. 그러나, 육아종은 환자의 50% 이상에서 발견되지 않으므로 크론병 진단의 기준이 될 수는 없다. 임상 과정에서 반드시 나타나는 것은 아니다.
질환이 발생한 장의 분절은 주변의 정상 장과 명확히 구분되는 특징이 있다("skip areas")-이를 국한성 장염이라 일컫는다. 크론병의 모든 경우에서 35%가 회장(회장염)을 침범하고, 45%에서 회장과 대장(회장대장염)을 침범한다. 약 20%에서 대장만을(육아종성 대장염) 침범한다. 가끔 전 소장(공장회장염)이 침범되기도 한다. 드물게, 위, 십이지장, 식도를 침범하기도 한다. 항문 주위 병변도 전체의 1/4 내지 1/3의 경우에서 발생한다.
3.증상, 징후 및 합병증
복통, 열, 전신 피로, 체중 감소, 우측하부 종괴나 팽만감을 동반한 만성 설사가 가장 흔한 증상이다. 그러나, 많은 환자에서 급성 충수 돌기염이나 장폐쇄와 유사한 복통이 먼저 나타난다. 환자의 1/3 정도는 때때로 가장 두드러지고 초기 소견이기도 한 항문 주위의 질환, 특히 열구와 누공의 병력이 있다. 소아에서는 GI관 증상보다 장관외 증상이 더 두드러진다. 관절염, FUO, 빈혈 또는 성장 지연 등이 주된 것으로, 복통이나 설사는 없을 수도 있다.
크론병 병리의 가장 흔한 형태는 (1) 우측하복통과 동통이 특징적인 염증.(2) 장관 협착으로 재발성 부분적 장폐쇄와 그로 인한 선통, 복부 팽만, 변비, 구토. (3) 염증과 폐쇄로 영양 장애와 만성 쇠약을 동반한 광범위한 공장회장염. (4) 열, 통증을 동반한 복부 종괴, 전신 허약을 유발하는 복부 누공과 농양이다.
폐쇄: 장간, 장낭, 후복막 또는 장피 누공, 및 농양 형성은 염증의 흔한 합병증이다. 장관 출혈, 천공, 및 소장 종양의 발생은 드물다. 대장만이 침범되었을 때, 임상 양상은 궤양성 대장염과 매우 유사하다.
장관외 증상은 다음과 같다:
a. 장관 질환의 활성도에 비례하고, 장관염증의 면역학적 또는 미생물학적 반응에 상응하는 합병증: 말초 관절염, 상공막염, 아프타성 구각염, 결절성 홍반 및 괴사성 농피증. 이러한 증상들은 염증성 장 질환으로 입원한 환자의 1/3 이상에서 보고된다. 질환이 소장에 국한되었을 때보다 대장에 이환되었을 때 두 배 더 흔하게 보인다. 장관외 증상이 발생할 경우, 환자의 1/3에서 다발성으로 존재한다.
b. 염증성 장 질환과 연관되나 진행과 무관한 장애: 강직성 척추염, 천장골염, 포도막염, 및 원발성 경화성 담도염. HLA-B27과 상기 증후군 및 크론병(및 궤양성 대장염)과의 유전학적 연관은 아래의 궤양성 대장염의 장관외 합병증에서 논의된다.
c. 파괴된 장 생리와 직접 연관되는 합병증: 요산 대사 장애, 요 희석과 알칼리화 장애, 과도한 수산염 흡수 등으로 인한 신석; 요관으로의 누공 형성을 동반한 요로감염; 장관 염증의 후복막 진행에 의해 압박된 요관으로 인한 수신증. 다른 합병증으로 흡수 장애가 있다. 이는 특히 과도한 장절제, 만성 소장 폐쇄 또는 누공으로 세균 과증식으로 발생한다. 회장의 담즙염 흡수 장애와 관련된 담석, 및 지속적인 염증과 화농성 질환에 이차적으로 발생한 유전분증, 질환 활성도가 심할 경우, 응고인자나 혈소판 장애와 연관된 과응고성으로 혈전색전증 합병증도 발생할 수 있다.
4.진단
크론병은 상기와 같은 염증성 또는 폐쇄성 증상을 보이는 환자와 두드러진 GI관 증상이 없어도 항문 주위 누공, 농양이나 설명할 수 없는 관절염, 결절성 홍반, 열, 빈혈, 저신장(소아) 등이 동반되는 환자에게서 의심할 수 있다.
검사실 소견은 비특이적이며 빈혈, 백혈구 증가, 저알부민 혈증, ESR, CRP의 증가를 보일 수 있다. 만성 질환시 보이는 혈청 알칼린 포스파제와 γ-글루타밀 트랜스펩티다제의 증가는 원발성 경화성 담도염에서 볼 수 있다.
가장 중요한 진단 방법은 X-선 촬영이다. 대장 조영술로 불규칙성, 결절성, 강직성, 벽 비후, 좁아진 내경 등을 볼 수 있다. 스폿 X-선을 이용한 소장 조영술은 병변의 특성과 범위를 가장 명확하게 볼 수 있다. 소장을 제외한 상부 GI 조영술만으로는 병변을 종종 놓치게 된다.
진행된 경우, 출발 징후인 회장의 협착으로 정상 장관의 환이 분리되어 보일 수 있다. 질환 초기에 X-선 촬영 진단은 어려울 수 있다. 그러나, 이중 대장 조영술과 고위관장법(enteroclysis)을 이용하여 표층의 아프타성 궤양과 선상 궤양을 볼 수도 있다. 크론병이 의심되는 경우, 대장 내시경과 조직 검사는 확진할 수 있는 검사법이다. 상부 GI 내시경으로 상부 GI 증상이 있는 환자에게서 십이지장 침범 여부를 알 수도 있다. CT는 장벽외 합병증(누공, 종괴, 농양)을 알 수 있으나, 초기 진단시 반드시 필요한 검사는 아니다. 초음파는 하복부나 골반 증상이 있는 여성에게 도움이 될 수 있다.
5.감별 진단
대장에 국한된 크론병(크론 대장염)이 있는 환자의 20%에서 궤양성 대장염과의 감별이 어렵다. 가장 먼저 고려할 질환은 급성 감염성 장염(저절로 회복 가능)과 궤양성 대장염이다. 급성 감염성 장염은 대장 분비물 검사, 직장 생검, 자세한 병력 등으로 감별한다. 궤양성 대장염 환자 중 60 내지 70%의 환자에게서 핵주위 항-호중구 세포질성 항체(p-ANCA)가 존재하고, 크론병의 경우 5 내지 20%의 환자에게서만 존재하며, 항-Saccaromyces cerevisiae항체는 크론병에 비교적 특이적이긴 하지만, 이들 시험은 두 질환을 신뢰할 만한 수준으로 분리시키기 위해 통상적인 임상 적용에 충분히 다듬어지지 못하였다.
소장의 크론병은 우하복부의 다른 염증성, 감염성, 신생물 장애와 감별해야 한다. 만일 급성 증상 이전에 만성적인 장관 증상이 없었다면, 급성 충수돌기염 등의 의심하에 수행한 수술적 개복시에 처음 회장염이 진단될 수도 있다. 맹장 주위 농양이 있을 경우 좀더 만성적인 증상이 있을 수 있으므로 임상적으로 감별하기가 매우 어렵다.
골반 염증성 질환, 자궁외 임신, 난소암, 난소 종괴 또는 우하복부 염증 징후를 보일 수 있으므로 여성에게서 크론병을 의심할 경우 반드시 배제해야 한다.맹장 내의 암, 회장의 유암종, 악성 림프종, 전신성 결핵, 아메바증 등의 질환도 X-선 촬영시 크론병과 비슷할 수 있다. AIDS-관련 기회 감염 역시 국한된 회장염의 원인으로 고려해야 한다.
만일 염증과 부종을 동반한 말단 회장염과 장간막 선염이 급성 우하복부통 수술시 발견되면,Yersinia enterocolitica장염을 배제해야 한다.Yersinia장염은 만성 장질환 없이 저절로 회복 가능하더라도, 초기 임상 양상이 크론병과 유사할 수 있다. 그러므로, 적절한 혈청학적, 세균학적 검사가 필요하다. 의심스러운 경우, 3개월 후 말단회장 부위를 X-선 촬영으로 관찰하면,Yersinia장염은 이 시기에 완전히 회복되므로 감별에 도움이 된다.
비육아종성 궤양성 맹장 회장염은 크론병과 흡수 장애, 소장 궤양, 융모 위축을 동반한 스프루에(sprue)의 두 경우 모두에서 보일 수 있다. 그러나, 스프루에는 육아종성 병리, 누공, 장관외 증상 등이 적다. 호산성 GI염은 위 침범이 두드러지고, 진단의 열쇠가 되는 말초 호산구증을 보인다.
6.예후
자발적 관해나, 약물 치료로 지속적인 무증상 상태를 유지하더라도 일단 발생된 크론병은 완치가 매우 드물고 간헐적으로 악화될 수 있다. 수술적 치료를 하지 않았을 경우, 처음 진단시의 질환 분포 이상의 소장으로의 침범은 없다. 적절한 약물 치료와 수술적 치료를 한다면, 대부분의 크론병 환자는 만족할 만한 생활을 할 수 있다. 질환과 관련된 사망률은 매우 낮고 계속 감소하고 있다.
대장과 소장의 암을 포함한 GI 암이 크론병의 사망 원인이 된다. 장기간 지속된 소장의 크론병 환자는 소장암의 위험을 증가시킨다. 더우기, 질환의 기간과 범위가 같다고 할 경우 대장의 크론병 환자는 대장직장암에 대한 장기간의 위험성이 궤양성 장염과 같다.
크론병 환자의 약 70%가 수술 치료가 필요하다. 또한, 임상적으로 확인된 모든 질환 부위를 절제한 후에도 재발할 수 있다.
면역 조절제, 특히 아자티오프린 또는 머캅토푸린은 장기간 치료에 유용하다. 아자티오프린 2.0 내지 3.5mg/kg/일 또는 머캅토푸린 1.5 내지 2.5mg/kg/일의 투여는 모든 임상적 증상을 호전시키고, 누공을 치유하며, 몇 년 이상 관해를 유지하는데 사용되는 코르티코스테로이드의 필요량을 줄인다. 그러나, 이 약물은 3 내지 6개월 동안은 임상적 효과가 나타나지 않고, 알레르기, 췌장염, 백혈구 저하 등의 부작용에 주의해야 한다.
1주에 메토트렉세이트 25mg을 근육내 또는 피하 투여하는 것이, 아자티오프린 또는 머캅토푸린에 반응이 없고 코르티코스테로이드 투여가 힘든 심한 질환에 도움이 된다. 고용량의 사이클로스포린은 염증성, 누공성 질환에 이점이 있다고 밝혀졌으나 장기간의 사용은 부적절하다. 종양 괴사 인자를 억제하는 모노클로날 항체를 다른 치료가 힘든 크론병에 사용할 수 있다. 다른 면역조절 치료로는 인터루킨-1 차단제, 인터루킨-12에 대한 항체, 항-CD4 항체, 부착 분자 억제제, 및 하향 조절성 사이토킨 등이 있다. 이들 많은 실험적 치료 접근법은 크론병에 대한 현 약물 치료법의 부정확도를 입증해준다.
식이 요법이나 경정맥 영양 공급은 장관 폐쇄나 누공을 동반한 환자 일부에서 도움이 된다. 소아에서 종종 성장률을 증가시키기도 한다. 즉, 이런 방법이 수술 전이나 다른 치료에 도움이 될 수도 있고, 그 자체로서 훌륭한 치료 방법이 될 수도 있다.
수술은 재발성 장관 폐쇄나 치유되지 않는 누공, 농양에 필수적인 치료 방법이다. 침범된 장관의 절제로 증상을 없애거나 병을 치유할 수는 없다. 설파살라진은 수술 후 재발을 예방할 수 없다. 그러나, 메살라민 하루 2.0g은 예방 가능하다. 수술 후 접합부를 내시경으로 확인한 결과 1년 재발률 70% 이상, 3년은 85% 이상이다. 임상 증상으로 정의했을 때 3년 재발률은 25 내지 30%, 5년은 40 내지 50%이다. 결국 재수술이 필요하다. 그러나, 수술 후 초기에 메살라민, 메트로니다졸, 6-머캅토프린의 사용은 재발률을 낮추어준다. 수술이 특정 합병증에 대한 것이거나 약물 치료의 실패로 인한 것이었을 때, 대부분의 환자들은 삶의 질의 향상을 경험한다.
E.궤양성 대장염
궤양성 대장염은 출혈성 설사를 특징으로 하는 대장 점막에서 일어나는 만성 염증성 궤양성 질환이다.
1.원인 및 역학
궤양성 대장염의 원인은 밝혀지지 않았다. 어떤 유전학적 감수성이 환경적, 식이적 또는 감염원에 대해서 조절되지 않는 장의 면역 반응을 일으킨다는 증거가 있으나, 정확한 원인은 밝혀지지 않았다. 궤양성 대장염에 대한 특이한 미생물학적인 원인은 크론병에서보다 더 확실치 않고 가족적 성향도 명백치 않다. 크론병과는 달리 최근 흡연력은 궤양성 대장염의 위험을 줄이는 것과 같다. 크론병과 마찬가지로, 모든 연령층의 사람에게 영향을 줄 수 있으나, 연령에 따른 발병 곡선을 살펴보면 15 내지 30세에 큰 정점과 50 내지 70세에 작은 정점(peak)을 보이는 양극 분포를 볼 수 있다. 그러나, 50 내지 70세의 후기 정점은 허혈성 대장염 증례를 포함할 수도 있다.
2.병리
초기의 병리학적 변화는 점막 세포하 망상 섬유의 퇴화, 상피하 모세혈관의 폐쇄, 고유층 형질세포, 호산구, 림프구, 비만 세포 등으로 침윤되는 것이다. 결국 소여포 농양, 상피세포 괴사, 점막 궤양이 발생한다. 주로 직장과 S상 결장에서 시작하는데 근위부로 진행해서 결국은 대장 전체를 침범하기도 하고, 한번에 대장 전체를 침범하기도 한다.
궤양성 직장염은 직장에 국한되어 나타나는데 매우 흔하며, 좀더 양성의 궤양성 대장염이다. 이는 종종 치료에 잘 반응하지 않을 수 있고 20 내지 30%에서는 후기에 근위부로 진행하기도 한다.
3.증상 및 징후
다양한 강도와 기간의 혈변이 무증상 기간과 산재되어 나타난다. 일반적으로 발병은 점진적으로 나타나며 배변의 긴박감, 경미한 하복부 경련통, 혈액과 점액이 섞인 대변이 나타날 수 있다. 그러나, 때로 발병은 급성으로 전격적으로 나타나서 심한 설사, 고열, 복막염의 징후, 심각한 독증이 나타날 수도 있다. 일부 증례는 아메바증이나 세균성 이질 등의 감염이 뒤따르기도 한다.
궤양이 직장과 S상 결장에만 국한되어 있으면 대변이 정상 또는 딱딱하고 건조되어 있을 수도 있으나, RBC와 WBC가 섞여 있는 점액의 직장 분비물이 장운동 사이에 또는 동반되어 나타난다. 점액을 함유하고 종종 혈액과 농으로만 구성되기도 한다. 전신 증상은 경미하게 나타날 수도 있고, 없을 수도 있다. 궤양이 근위부로 진행하면 대변은 더 묽어지고 극심한 산통과 긴박감을 동반해서 하루에 10회 이상의 배변이 야간에도 계속 있을 수 있다. 대변은 물처럼 나오고, 광범위한 활동 궤양성 대장염의 경우에는 불쾌감, 발열, 빈혈, 식욕부진, 체중 감소, 백혈구 증가증, 저알부민 혈증, ESR의 증가 등이 나타나기도 한다.
4.합병증
출혈이 가장 일반적인 국소 합병증이다. 궤양이 장의 전층을 침범한 경우에 독성 대장염이 발생해 국소적 장 마비와 복막염으로 진행하기도 한다. 독성 대장염이 발생하면 대장은 근육의 긴장을 상실하게 되어 수시간에서 수일 내에 확장된다. 단순 복부사진상 대장의 이완된 부위에서 근육의 기능 상실로 인해 장관내 가스가 나타난다.
독성 거대결장(또는 독성 확장)이 나타나는데 횡행 결장의 직경이 6cm 이상이면, 심한 경우에는 40℃ 이상의 고열, 백혈구 증가증, 복통, 반사통이 나타난다. 이는 심한 결장염의 진행 과정에서 저절로 발생하기도 하나 어떤 경우에는 마약성 약물이나 항콜린성 지사제의 과도한 사용으로 인해 발생하기도 한다. 천공, 범복막염, 패혈증 등 심각한 합병증이 발생하기 전에 치료가 이루어져야 하는데, 즉시 치료하면 사망률은 4% 이하이나 일단 천공이 발생하면 40% 이상이 된다.
누관이나 농양 같은 주요 직장주위 합병증은 일어나지 않는다.
대장 전체를 침범하거나 10년 이상 지속되는 경우에 대장암의 빈도가 증가하는데, 10년 후 확장성 대장염에서 종양 발생의 위험률은 연간 0.5 내지 1% 가량 된다. 암 발병률이 만능 궤양성 대장염의 경우에 가장 높지만, S자 결장 위의 모든 정도의 궤양성 대장염에 따라 위험은 상당이 높아진다. 보다 장기간 질환 기간과는 무관하게, 소아-발병 대장염 환자 중에서 보다 높은 절대적 암 위험은 없는 것으로 추정된다. 대장염과 관련된 대장암의 진단 후의 장기 생존률은 50%이고, 이는 일반 인구의 대장 직장암 환자외 비견할 만하다.
대장암의 위험이 높은 8 내지 10년 이상 지속된 경우와 병변이 직장과 S상 결장을 벗어난 경우에는 규칙적인 대장경 감사가 완화 시기에 필요하다. 내시경적 조직검사는 대장 전체에서 행해져야 하고, 이는 숙련된 병리학자에 의해서 관찰되어야 한다. 80% 가량에서 대장직장암과 동시에 발생하므로, 명확한 이형성의 경우라면 어떤 등급이라도 대장 절제술이 필요하다. 이런 경우에는 명백한 종양성 이형성증과 염증에 대한 반응으로 인한 반응성 부정형을 구별하는 조직병리학적 해석이 중요한데, 이형성이 확실하다면 추적 관찰에서 대장절제술을 지연하는 것은 바람직하지 못하다. 가성 용종은 예후에 중요하지는 않지만 가성 용종을 종양성 용종과 구별하는 것은 어렵기 때문에 용종이 의심될 때에는 절제 후 생검을 해야 한다.
대장 외에서 발생할 수 있는 문제는 말초 관절염, 강직성 척추염, 천장골염, 전포도막염, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, 공막염, 성장 발달 장애 등이 있다. 말초 관절염, 피부 합병증, 공막염은 대장염에 따라 변동하지만 척추염, 천장골염 또는 포도막염은 장의 변화와 무관하게 나타나기도 한다. 천장골에 병변이 있는 사람들은 포도막염이 있을 수 있고 그 반대의 경우도 가능하다. 이런 합병증은 대장염보다 먼저 나타날 수도 있으며, 대개 HLA-B27 항원을 가진 사람에게서 주로 나타난다.
그밖에 간기능에도 변화가 올 수 있는데 3 내지 5%의 환자에게서만 임상적으로 명백한 간 질환이 나타난다. 이러한 간 질환으로는 지방간이나 자가면역성 간염, 원발성 경화성 담관염, 또는 간경화 등이 있다. 원발성 경화성 담관염(PSC)은 궤양성 대장염 환자의 5% 가량에서 발생하는데, 대개 어린 나이에 대장염이 발생한 경우에 나타난다. PSC는 궤양성 대장염의 증상이 나타나기 수년 전에 나타날 수 있으며 간 생검보다는 내시경적 역행성 담관촬영으로 진단을 내리는 것이 더 타당하다. 궤양성 대장염과 관련된 PSC의 후기 합병증은 담도계 종양인데, 이는 대장 절제 후 20년이 지난 후에 나타나기도 한다. 서구에서는 PSC와 담관암의 50% 이상이 크론병이나 궤양성 대장염 환자에게서 발생한다.
5.진단
병력 청취와 대변 검사는 추정 진단을 하는데 도움을 주며, 거의 항상 S상 결장경 검사를 통해서 확인이 되며, 이는 직접적이로 증각적인 질환의 활성도의 지표가 된다. 보통 전대장경검사가 치료 전에 항상 필요한 것은 아니고 천공의 위험 때문에 활성기에는 해로울 수도 있다. 조기에는 점막이 미세한 과립상으로 보이고 정상적인 혈관 양상을 보이지 않으며, 작은 자극에도 출혈이 일어나기 쉬우며 출혈성 병변이 산재해 있기도 하다. 점막은 혈액과 농이 나오는 궤양들로 인해 적색의 해면성 표면을 띠게 된다. 점막이 침범되면 염증과 출혈은 장의 근육까지 나타나며, 많은 농성 삼출물이 있는 점막 궤양은 심한 질환의 특징이다. 정상이거나 과형성성 염증성 점막이 궤양이 있는 점막으로 돌출하여 가성 용종을 나타낸다. 생검은 특이하지 못하고 때로는 급성 감염성 대장염(자연 치유됨)을 배제하지 못할 수도 있다. 심지어 무증상 기간에도 S상 결장경 검사에서 정상으로 나타나지 않고 쉽게 출혈이 일어나거나 과립상을 띄게 되며 정상적인 혈관상을 소실하고 생검상 만성 염증 소견을 보일 수 있다.
단순 복부사진은 때로 장염의 정도와 상부 침범 부위를 판단하는데 점막 부종의 소실, 팽기 형성의 소실, 병변 부위에 대변이 보이지 않음 등으로 도움을 준다. 바륨 관장 사진도 대장 내시경처럼 보통 치료 전에는 필요하지 않고 천공의 위험 때문에 활성기에는 해로울 수도 있다. 그러나 더 진행된 경우에는 침범 정도를 알기 위해 대장 전체를 검사할 필요가 있는데 바륨 관장 사진이 유익하긴 하지만, 전 대장경 검사가 가장 민감도가 높고 보통 많이 쓰이는 방법이다. 바륨 조영술상 팽기 형성의 소실, 점막부종, 작은 톱니 모양을 보이거나, 심한 경우에는 육안적인 궤양이 보이기도 한다. 수년 후에는 단축되고 딱딱해진 대장은 점막이 위축되거나 가성 용종화되기도 한다.
대장경 검사를 통한 생검은 협착의 양상을 평가하는데 필수적이다. 염증이 국소적으로 나타나거나 육아종이 보인다면 궤양성 대장염을 크론병으로부터 구별하는데 생검은 도움을 줄 수 있다.
6.감별 진단
치료 전에 급성 대장염의 감염성 원인을 배제하는 것이 가장 중요하다. 특히 첫 번째 발병시에 대변 배양 검사를 통해 살모넬라(Salmonella), 시겔라(Shigella), 캄필로박터(Campylobacter)를 구별해내고 신선하고 아직 따뜻한 대변 검사나 S장경 검사를 통한 점막 조직 검사는 부가적인 원인 정보를 얻을 수 있다. 역학적 또는 여행력 때문에 아메바증이 의심된다면 생검 외에 혈청학적 검사가 필요하다.
전에 항생제 사용의 과거력이 있다면 클로스트리듐 디피실레(Clostridium difficile) 독소에 대한 대변 검사가 필요하다. 고노레아, 헤르페스바이러스 또는 클라미디아 등 성적 접촉을 통해 전염되는 질환을 배제하기 위해서는 자세한 성적인 기왕력(특히 남성 동성 연애자)도 알아봐야 한다. 면역 저하된 환자의 경우에는 사이토메갈로바이러스 또는 마이박테륨 아비움인트리셀룰라레 등의 기회 감염도 고려해봐야 한다. 피임약을 이용하는 여성이라면 피임약으로 인한 대장염도 고려해 볼 수 있는데 이러한 경우에는 호르몬 치료가 중단되면 자연히 호전된다. 특히 고령의 환자에서는 동맥경화성 심장 질환을 가지고 있는 경우에는 허혈성 대장염도 고려해봐야 한다. X-선 상에서 엄지손가락 누른 모양 양상과 분절성 분포를 보이면 진단을 시시한다. 대장암은 발열이나 화농성의 직장내 분비물은 보이지 않으나 출혈성 설사의 원인이 될 수 있으므로 배제되어야 한다. 항문 주위 병변이 없거나 직장은 침범되지 않거나, 출혈 소견이 없거나 비대칭적으로 또는 분절성으로 대장을 침범하는 경우는 궤양성 대장염보다는 크론병을 의미한다.
7.예후
보통 궤양성 대장염은 악화와 관해를 반복하는 만성 질환이다. 10% 정도에서는 빠르게 진행하는 처음 발병에서 대량 출혈, 천공, 패혈증, 독증의 합병증을 동반하는 전격성으로 진행하기도 한다. 한편, 또 다른 10%에서는 한번의 발병 후에 완전하게 회복되기도 한다. 그러나, 발견되지 않은 특이한 병변이 있을 가능성은 남아 있다.
광범위한 궤양성 대장염을 가진 환자의 1/3 가량은 수술이 필요하다. 전체 직장대장 절제술을 통해서 완치될 수 있다. 삶의 질과 수명이 정상적으로 회복되고 대장암의 위험은 제거된다.
국한성 궤양성 직장염 환자는 예후가 좋은데 심각한 전신 증상, 독성 합병증, 악성 변화는 거의 일어나지 않고, 단지 20 내지 30%에서 질환 범위의 후기 확장이 일어난다. 수술은 거의 필요하지 않고 수명도 정상이다. 그러나, 증상이 지속적으로 나타날 수도 있고 치료에 반응을 하지 않을 수도 있다. 게다가 확장성 궤양성 대장염이 직장에서 시작해서 근위부로 진행하므로 제한성 직장염은 6개월 이상 확장되지 않고 제한된 상태로 있어야 명확하게 진단이 된다. 후에 더 진행하는 제한성 대장염의 경우 종종 더 심각할 뿐만 아닐 치료에 대한 반응도 좋지 않을 수 있다.
치료에 반응하지 않거나 스테로이드에 의존적인 궤양성 대장염 환자에서는 면역조절제를 사용한다. 아자티오프린 및 6-머캅토푸린은 T 세포의 기능을 저하시키고, 천연 킬러 세포 및 세포독성 T 세포의 활성도가 감소하는 것은 임상적인 반응과 관련이 있다. 아자티오프린 2 내지 3.5mg/kg/일 또는 6-머캅토푸린 1.5 내지 2.5mg/kg/일의 최대 효과는 이 약들은 서서히 작용하므로 3 내지 6개월 동안은 뚜렷히 나타나지 않는다. 합병증으로는 췌장염(이 약제들의 계속적인 사용은 절대 금기)과 WBO 수의 규칙적인 모니터링을 하면서 저용량을 필요로 하는 가역성 호중구 감소증이 있다.
사이클로스포린은 효과가 빨리 나타나므로 고용량의 정맥내 코르티코스테로이드에 반응을 보이지 않는 중증 급성 궤양성 대장염의 경우에 일차적으로 사용한다. 지속적 정주는 관해를 유도할 수 있고 이러한 경우 80% 가량에서는 수술을 하지 않을 수도 있다. 경구 사이클로스포린을 추가적으로 6개월간 투여하고, 근본적으로 아자티로프린 또는 6-머캅토푸린으로 바꾸어 사용하면 장기 관해가 50 내지 60%의 증례에서 유지된다. 그러나, 사이클로스포린은 신독성, 간질, 기회 감염 등 심각하고 치명적인 합병증을 유발할 수 있으므로 좀더 안전한 대장 절제술이 불가능하거나 적당하지 않은 경우에는 사이클로스포린을 사용하지 않는다. 사이클로스포린을 사용할 사람은 좀더 경험 많은 병원으로 이송해야 한다.
F.다발성 경화증
다발성 경화증(MS)은 뇌와 척수에서 탈수초의 파종성 반을 특징으로 하며 서서히 진행하는 중추신경계(CNS) 질환으로, 관해와 악화를 가지는 다발성의 다양한 신경학적 증상과 징후를 나타낸다.
1.원인 및 발생 빈도
원인은 미상이나 면역학적 이상이 의심된다. 하나의 가설은 잠복 바이러스(아마도 사람 헤르페스바이러스 또는 레트로바이러스)에 의한 감염인데, 이 경우 바이러스 활성화와 발현이 이차적인 면역 반응을 유발한다. 증가된 가족 발생률과 어떤 HLA 이인자형과의 연관성은 유전학적 이환성을 암시한다. 환경도 하나의 요소일 수 있는데, MS는 적도 지역(1/10,000)보다 온대 기후(1/2,000)에서 다소 흔하다. 환자의 첫 15년을 보낸 지역과도 연관이 되는데, 15세 이후의 재배치는 위험성을 변화시키지 않는다. 발생 연령은 전형적으로 20 내지 40세이며, 여성이 남성에 비해 약간 더 많이 이환된다.
2.병리
핍지교세포와 혈관 주위 염증을 동반한 탈수초반들은 CNS에 걸쳐 파종되어져 있는데 주로 백질에 분포되며 외측과 후측 주(특히 경추와 배측 부위), 시신경, 및 뇌시실 주위에 호발한다. 대뇌와 척수의 회백질에서 그렇듯이 중뇌, 뇌교 및 소뇌의 신경로도 또한 이환된다. 세포체와 축삭들은 대개는 유지되는데, 특히 최근의 병변일 경우는 더 그렇다. 나중에는 축삭이 파괴될 수 있는데, 특히 장도가 심하며, 섬유성 신경교증으로 인해 신경로들이 경화된 것처럼 보인다. 수초의 지질과 단백질 구조의 화학적 변화가 반의 안과 주위에서 일어난다.
3.증상 및 징후
이 병은 완화와 악화를 동반하는 CNS 기능 부전의 다양한 증상과 징후를 특징으로 한다. 가장 흔한 발병 증상은 하나 이상의 사지, 체간 또는 일측 안면의 이상 감각, 일측 다리 또는 손의 위약 또는 어둔함, 또는 시력 장애, 즉 부분적 실명과 한쪽 눈의 통증(구후 시신경염), 시력의 흐려짐 또는 암점이다. 다른 흔한초기 증상은 안구운동 마비로 인한 복시, 하나 이상의 사지에서의 일시적 위약감, 일측 사지에서 경도의 강직 또는 드문 피로감, 경도의 보행 장애, 방광 조절의 어려움, 현훈, 및 경도의 감정 장애 등이다. 이 모든 것들은 산발적인 CNS 침범을 나타내고 병을 인식하기 수개월 또는 수년 전에 발생한다. 과도한 발열(즉, 온난 기후, 온욕, 발열)은 증상과 징후를 악화시키기도 한다.
정신계: 무관심, 판단 결여 또는 집중 장애가 발생한다. 감정 불안정은 흔하며 이것은 초기에 히스테리로 잘못 인식되기도 한다. 어떤 환자에서는 다행증(euphoria)이, 다른 환자에서는 반응성 우울증이 발생한다. 갑작스러운 울음 또는 억지 웃음(가성 연수 마비에 동반되는)은 감정 조절의 피질연수로가 이환된 것을 나타낸다. 경련 발작은 좀처럼 나타나지 않는다. 중한 변화들(즉, 조증, 치매)이 병의 말기에 나타날 수 있다. 단철성 언어(단어 혹은 구를 시작할 때 주저하는 경향을 가진 느린 발어법)는 진행된 예에서 흔하다. 실어증은 드물다.
뇌신경계: 시신경염에서 더하여 다음의 안구 증상 중 하나 이상이 어느 시기에 보통 발생한다. 측두 창백을 동반한 부분적 시신경 위축, 시야 변화(중심성 암점 또는 시야의 전반적인 좁아짐), 또는 복시를 동반한 일시적인 안구 마비(3, 4 및 6번 신경핵들을 연결하는 뇌간로의 침범 때문) 등이다. 시신경염에 있어서는 손상된 시력을 동반한 유두 부종이 발생할 수 있는데, 이환된 동공은 빛에 반응하여 다른 동공에서 일어나는 완변한 수축이 일어나지 않는다. 그러나, 아르길 로버트손(Argyll Robertson) 동공과 전체 실명은 드물다. 흔한 소견인 안구진탕은 소뇌 또는 전정신경핵의 손상 때문이다. 다른 뇌신경 침범의 증거는 드물고 만약 존재하는 경우는 대개 뇌신경핵 위치에서의 뇌간 손상 때문이다. 난청은 드물지만 현훈은 드물지 않다. 편측 안면마비 또는 경련처럼 편측 안면 무감각 또는 통증(삼차 신경통과 유사)이 종종 발생한다.
운동계: 심부 반사(즉, 무릎과 발목 반사)는 일반적으로 증가한다. 바빈스키 징후와 클로누스도 종종 나타난다. 특히 상하복부에서의 표면 반사들은 감소되거나 사라진다. 때때로 환자는 편층 증상을 호소하지만 검사상 양측 피질 척수로 침범 징후를 나타낸다. 소뇌 병변으로 인한 의도성 진전은 흔하고 계속된 의도적인 노력은 그것을 악화시킨다. 운동은 실조성이다. 흔들리고, 불규칙적으로 떨며 비효율적이다. 정적 진전이 발생할 수 있는데 머리를 지지하지 않을 때 특히 명백하다. 피질척수로 손상으로 인한 근육 위약과 강직은 뻣뻣하고 균형잡히지 않는 걸음을 보이게 되는데, 나중에는 강직성과 소뇌 실조의 조합으로 완전히 불구가 된다. 대뇌 병변은 때때로 반신 마비를 야기한다. 감각 자극(예: 침구)에 반응한 통증성 수축 경련이 말기에 나타날 수도 있다.
병의 한 양상은 급성 시신경염인데, 때때로 양측성으로 경부나 흉부 척수의 탈수초화(시신경 척수염)를 동반하여 시력 소실과 사지 위약을 야기시킨다. 챠르코트(Charcot) 삼징후(안구진탕, 의도성 진전 및 단철성 언어)는 병이 진행한 경우의 흔한 소뇌 소견이다. 경미한 구음 장애는 소뇌 손상, 피질조절 장애 또는 연수핵 손상으로 발생할 수 있다.
감각계: 어떤 종류의 피부 감각이라도 완전한 소실은 드물지만, 감각 이상, 저림 및 감각의 무딤(즉, 통각 또는 온도감 저하, 진동 또는 위치감 장애)은 나타날 수 있고 종종 손 또는 다리들로 국소화된다. 객관적인 변화들은 빨리 지나가서 단지 철저한 검사에 의해서만 나타나기도 한다. 일련의 통증성 감각 장애(예: 타는 듯한, 전기적인 또는 갑작스런 통증)가 생길 수 있는데 특히 척수의 탈수초화 경우 더욱 그렇다.
자율신경계: 척수가 이환된 경우에는 남자에게서는 발기 장애와 여자에게서는 생식기 무감작이 생기는 것처럼 요의 절박 또는 주저, 소변의 부분적 정체 또는 약간의 실금과 변비는 흔하다. 진행된 병에서는 요실금과 분실금이 발생할 수 있다.
4.경과
경과는 매우 다양하고, 예측할 수 없으며 대부분의 환자에서는 이장성(remittent)이다. 가장 심각한 경우를 제외하고는 수명은 아마도 짧아지지 않는다. 처음에는 발병 사이에 수개월 또는 수년의 관해가 있는데 특히 병이 구후시신경염으로 시작된 경우 더 그렇다. 관해는 10년 이상 지속될 수 있다. 그러나, 어떤 환자들은 빈번한 발작을 가지고 빨리 무능력하게 된다. 소수의 환자, 특히 중년의 남자 환자에서 발병한 경우, 경과는 빠르게 진행할 수 있다. 발열이나 환경으로부터 과도한 열에 노출된 경우에 종종 증상을 악화시킨다.
5.진단
진단은 임상과 검사실 소견으로부터의 추론에 의해 간접적으로 한다. 전형적인 경우는 대개 임상적인 바탕 위에서 확실히 진단될 수 있다. 진단은 첫 발작시에도 의심할 수 있는데, 나중에 관해와 악화의 병력과 CNS 병변이 한 부위 이상파종된 증거가 있는 경우 강력히 시사된다. 다른 가능성들도 고려되어져야 한다.
가장 민감한 진단적 영상기법인 MRI는 반(plaque)을 보여준다. 또한, MRI는 MS와 유사하게 종종 다양하고 변동적인 운동과 감각 증상을 야기하는, 척수와 연수 사이의 접합 부위에서의 치료 가능한 비탈수초성 병변들(예: 지주막하 낭종, 대후두구 종양)을 찾아내기도 한다. 가도리늄 조영 증강은 오래된 뇌반과 급성 염증 부위를 감별할 수도 있다. MS 병변은 또한 조영 증강 컴퓨터 단층촬영(CT)에서도 보여진다. 요오드 양을 두배로 주고 주사를 지연시키면(double-dose delayed CT scan) 민감도가 증가된다.
CSF는 대부분의 환자에서 비정상적이다. IgG는 13% 이상이고 림프구와 단백질 양이 약간 증가되나 이러한 소견은 질환 특유하지는 않다. 혈뇌 장벽 내에서의 IgG 합성을 나타내는 올리고클로날 밴드는 MS 환자의 90% 까지 CSF의 순수 아가로즈 전기영동에 의해 발견되나, 이 밴드가 없다고 MS를 배제하지는 못한다. IgG 수치는 병의 중증도와 일치한다. 수초 기본 단백질은 활발한 탈수초화 동안에 증가한다.
유발 전위는 감각신경계를 자극하여 전기적 반응을 기록하는 것이다. 양식-변위 시각, 뇌간 청각, 및 체성 감각 유발 전위는 탈수초화가 이 감각 경로에서 전기적 임펄스의 전도를 느리게 하기 때문에 병의 초기에 비정상적으로 지연된다.
인터페론-β를 사용하는 면역조절 치료가 MS에서 재발의 빈도를 줄이고, 최후의 장애를 늦추는데 도움을 준다. 글라티라머 아세테이트가 초기, 경증의 MS에서 유사한 효능을 가진다. 매달 감마 글로불린 정주가 전통적인 치료에 반응하지않고 재발한 MS를 치료하는데 도움이 된다. 더 중하고 진행하는 형태에 대해 면역억제약물 치료제(예: 메토트렉세이트, 아자티오프린, 사이클로포스파미드, 클라드리빈)는 일률적으로 이로운 것은 아니고 심각한 독성 위험성을 가진다.
G.건선
건선은 흔히 보는 만성 재발성 질환으로 건조하고 경계가 뚜렷한 은백색의 인설로 덮여 있는 다양한 크기의 구진 또는 반이 특징적이다. 건선은 1 내지 2개의 병소가 있는 경증부터 병소가 전신에 퍼져 있고 때로는 관절의 운동이 자유롭지 못할 정도의 관절염 또는 전신성 박탈성 피부염을 동반하는 중증까지 다양하다. 원인은 알려져 있지 않으나 두꺼운 인설이 생기는 것은 진피의 염증과 함께 표피세포의 증식이 항진되어 있기 때문인 것으로 보인다. 면역억제제인 사이클로스포린에 반응하는 것으로 보아서는 건선의 일차적인 병인은 면역학적 이상에 있음을 알 수 있다. 백인의 약 2 내지 4%에서 발생하나 흑인은 매우 적다. 대개 10 내지 40세 사이에 발병하나 어느 연령에서도 발생된다. 가족적으로 발생하는 경우가 많다. 환자들은 피부 병소로 인하여 정신적인 고통을 받을 수 있으나 건선성 관절염, 홍피성 건선 또는 농포성 건선이 발생되지 않으면 전신적 건강에는 영향을 받지 않는다.
1.증상 및 징후
발병은 대개 점진적이다. 전형적인 경과는 재발과 증상의 소실이 반복되는 것인데, 빈도와 기간은 다양하다. 증상을 악화시키는 요인은 국소적인 외상, 자극, 심한 일광 화상, 바이러스혈증, 알레르기성 약진, 국소 및 전신 치료제(예: 클로로퀴닌 항말라리아 요법, 리튬, β-차단제, 인터페론-α), 및 스테로이드 제제의 투여 중단 등이다. 외상을 받은 부위에 건선 병소가 발생하는 것을 Koebner 현상이라고 한다. 그룹 A β-용혈성 스트렙토코커스에 의한 급성 상기도 감염 후 건선이 발생할 수 있는데, 특히 소아에서 잘 발생한다.
건선의 호발 부위는 두피, 사지 신측 부위(특히 무릎과 팔꿈치), 천골 부위, 둔부 및 성기이며 조갑, 눈썹, 겨드랑이, 배꼽 및 항문 성기 부위에도 발생한다. 때로는 병소가 전신적으로 발생할 수도 있다.
전형적인 병소는 경계가 뚜렷한 원형 또는 난원형의 홍반성 구진 또는 반이며 병소는 두꺼운 은색의 운모 모양 또는 젖빛 광택을 내는 인설로 덮여 있고 다양한 정도의 소양증을 동반한다. 구진은 확대되고 서로 융합하여 원형 또는 우곡상 형태를 만들기도 하는데, 이와 같은 현상은 피부 T-세포 림프종에서 더 잘 볼 수 있다. 병소는 반흔을 남기지 않고 치유되며 모발 성장에는 대개 영향을 주지 않는다. 30 내지 50% 환자에서 조갑 이상을 볼 수 있는데, 조갑진균증과 감별을 요하는 경우도 있다. 조갑 이상은 소와 형성, 변색, 조갑박리(oncycholysis), 조갑비후, 조갑하 각화증 등이다.
건선 관절염은 때로 RA와 유사하여, 동일하게 지체 장애를 가져올 수 있다. 류마티스 인자는 혈청에 존재하지 않는다.
홍피성 건선(박탈성 건선피부염)은 치료에 잘 반응하지 않는다. 전 피부가 홍색을 띠고 고운 인설로 덮여 있으며 전형적인 건선 병소는 찾아보기 어렵다. 전신적인 쇠약 증상을 초래할 수 있으므로 입원 치료를 요한다.
농포성 건선은 무균성 농포가 특징적이며 전신(von Zumbusch type)과 손바닥 및 발바닥에 발생하는 국소형(Barber's psoriasis)이 있다. 전형적인 건선 병소는 없는 경우도 있다.
2.진단
건선과 감별을 요하는 질환은 지루피부염, 보웬병, 매독진, 피부사상균 감염, 피부 홍반성 낭창, 습진, 편평태선, 장미색 비강진, 만성 단순태선 등이 있다. 그러나, 특징적인 임상 증상을 관찰하면 쉽게 진단할 수 있다. 경계가 뚜렷하고 건조하며 큰 은색의 인설로 덮여 있는 건선 병소는 미만성이며, 기름기가 많은 황색의 인설을 보이는 지루피부염과 쉽게 감별될 수 있다.
전형적인 병소의 조직 생검 소견은 특징적이지만 비전형적인 병소는 생검이 진단에 큰 도움이 되지 않을 수 있는데, 이것은 조직 소견상 건선과 유사한 소견을 보이는 피부 질환들도 다수 있기 때문이다.
H.기타 자가면역 질환
본 발명의 방법에 적용될 수 있는 기타 자가면역 질환에는 원형 탈모증, 강직 척추염, 항인지질 증후군, 자가면역 애디슨 질환(Addison's disease), 자가면역 용혈 빈혈, 자가면역 간염, 베체트 질환(Behcet's disease), 수포성 유천포창, 들문근육 절개술, 비열대 스프루-피부염(celiac sprue-dermatitis), 만성 피로 면역 이상 증후군(CFIDS), 만성 염증 수초제거성 다발성신경병증, 추르크-스트라우쓰(Churg-Strauss) 증후군, 흉터 유천포창, CREST 증후군, 냉 아글루티닌 질환, 크론병, 원반모양 낭창, 본태성 혼합 한랭글로불린혈증, 피브로마이알기아(fibromyalgia)-섬유근염, 그레이브스병(Graves' disease), 길랑-바레(Guillain-Barre), 하시모토 갑상선염, 특발성 폐 섬유증, 특발성 혈소판감소 자반증(ITP), IgA 신병증, 인슐린 의존적 당뇨병, 유아 관절염, 편평 태선, 메니에르병(meniere's disease), 혼합 연결 조직 질환, 다발성 경화증, 중증성 근무력증, 심상성 천포창, 악성 빈혈, 다발성 동맥염 결절, 다연골염, 다선성 증후군, 류마티스성 다발성근육통, 다발성근염 및 피부근염, 일차성 무감마글로불린혈증, 일차성 담즙성 간경변, 건선, 레이노드 현상, 라이터 증후군, 류마티스성 발열, 류마티스성 관절염, 유육종증, 공피증, 쇼그렌 증후군, 경직 증후군, 전신 홍반성 낭창, 다카야스 동맥염, 측두 동맥염/거대 세포 동맥염, 궤양성 대장염, 포도막염, 혈관염, 백반, 및 베게너 육아종증이 포함되지만, 이에 제한되지 않는다[참조: THE MERCK MANUAL (Mark H. Beers & Robert Berkow eds., 17th ed. 1999); and THE MERCK MANUAL (Mark H. Beers & Robert Berkow eds., 17th ed. 1999); http://www.merck.com/pubs/mmanual에서 이용 가능함].
V.아토피성 질환
아토피성 질환은 외인성 알레르겐에 매우 민감한 개개인에게서 발생되는 알레르기 질환에 대한 일반적인 명칭이다. 이러한 질환에 대한 감수성을 갖고 있는 환자는 음식물에 있는 항원과 흡입제에 대해 심각한 과민 반응을 쉽게 나타낸다. 환자는 자가 신경, 내분비 및 면역계에서의 이상을 쉽게 경험하며, 외부적 요인, 예를 들면, 발열, 냉기, 습도, 상처, 감염, 또는 내부적 스트레스, 예를 들면, 정신적인 긴장감에 반응하여 아토피성 질환 증상을 나타낼 수 있다. 아토피성 질환에는 아토피성 피부염, 외인성 기관지 천식, 두드러기, 알레르기성 비염, 알레르기성 위장염 등이 포함되지만, 이에 제한되지는 않는다.
본 발명의 치료제에 의해 치료 또는 예방될 수 있는 알레르기성 질환에는 IgE 항체에 의해 매개된 알레르기성 질환, 예를 들면, 기관지 천식, 건초열, 혈관 부종, 두드러기, 중증 중이염, 아토피성 피부염, 화분증, 알레르기성 비염, 알레르기성 위장염, 음식물 알레르기, 약물 알레르기 등이 포함된다.
면역글로불린 E(IgE)-매개성 면역 반응(유형 I 알레르기)는 아나필락시, 알레르기성 기관지 천식, 알레르기성 비염 및 결막염, 알레르기성 두드러기, 알레르기성 위장염 및 아토피성 피부염 형태로 주로 발현된다.
A.아토피성 피부염
아토피성 피부염은 피부에 생긴 만성적, 소양증을 동반한 표재성 염증으로 알레르기 질환(예를 들면, 건초열, 천식)의 개인 또는 가족력이 자주 동반된다.
1.원인
감수성은 유전학적이지만, 질환은 다양한 환경 물질과 인자들에 의해 야기된다. 수 많은 흡입제와 음식이 스트래취 검사 또는 진피내 검사에서 팽진과 발적을 유발하지만, 이들 반응은 대개 적절한 것이 아니다. 이들 물질의 제거가 일부 젊은 환자들을 제외하고는 증상의 완화를 가져오지 않는다. 아토피성 피부염 환자들은 대개 높은 수준의 혈청 IgE 수치, 말초 호산구수 및 높은 WBC내 cAMP 포스포디에스테라제 수치를 보이지만, 이들 소견의 원인적 중요성은 알려져 있지 않다.
2.증상, 징후 및 경과
아토피성 피부염은 생후 수개월에 안면, 두피, 기저귀를 하는 부위 및 사지에서 발적, 진물, 가피가 동반된 병소로 시작할 수 있다. 보다 큰 어린이와 어른은 상박부와 슬와부, 및 안검, 경부, 손목에 발진과 태선화가 나타나는데, 보다 국소적이고 만성적인 양상을 보인다. 경과는 예측하기 어렵다. 비록 피부염은 3 내지 4세까지 개선되지만 유아기, 청소년기 또는 성인기에 악화되는 경우가 흔하다.
소양증은 지속된다. 긁고 비비는 것으로 인해 가려움-긁음-발진-가려움의 악순환이 시작된다. 피부염은 전신으로 퍼질 수도 있다(아래 참조). 이차 세균 감염과 국소 림프선염이 흔하다. 가지고 있거나 처방된 약물들의 남용은 환자에게 많은 국소 알레르기 유발원에 노출시켜, 일반적으로 건조한 피부에서 나타나는 것처럼 이들 환자들에서도 흔한 접촉성 피부염이 아토피성 피부염을 악화시키거나 합병증을 유발하는 현상이 나타난다. 일차적 환경 자극제에 대한 불내성은 흔하며 감정적 스트레스, 주위 온도와 습도의 변화, 세균성 피부 감염, 방향제, 섬유 연화제, 울 섬유는 증상의 악화를 가져온다.
3.합병증
장기간 아토피성 피부염을 앓아온 환자에게서 20 내지 30대에 백내장이 발생할 수 있다. 백내장은 아토피의 특징일 수도 있지만, 광범위한 전신 및 국소 스테로이드 사용에 기인하는 것일 수도 있다. 단순 포진은 전신적으로 통증을 동반한 수포성 발진을 유발할 수 있으며, 때로는 아토피성 환자에게 치명적인 열성 질환(포진상 습진)을 일으킬 수도 있다.
침대, 가구 및 양탄자에 있는 집먼지 진드기가 유의하게 아토피성 피부염을악화시킬 수 있다.
4.진단
진단의 병소의 분포와 기간에 근거하여 이루어지며, 때로 아토피성 질환의 가족력과 태선이 도움이 되기도 한다. 아토피성 피부염은 영아에 생긴 지루성 피부염이나 다른 연령대의 접촉성 피부염과 감별이 어렵기 때문에 임상의는 진단을 내리기 전에 환자를 수회 검진해야 한다. 임상의는 모든 결과적인 피부 문제들을 모든 아토피성 특이 체질에 의한 것으로 간주하지 않도록 주의해야 한다.
5.치료
가능하다면 유발 물질과 복잡한 국소 약물 요법은 피해야 한다. 하루 3회 사용하는 스테로이드 크림이나 연고가 가장 효과적이다. 국소 스테로이드는 고가이므로, 백색 광유, 수소화 식물성 오일(요리에서처럼), 또는 친수성 광유(환자가 라놀린에 알레르기가 없다면)의 보조 사용이 권할 만하다. 스테로이드 치료 사이에 사용하는 완화제들은 실제 피부에 중요한 수분 공급을 돕는다. 강력한 효능의 스테로이드 크림이나 연고를 장기적으로 광범위하게 사용하는 것이 영아에서는 반드시 피해야 하는데, 이는 부신 억제가 유발될 수 있기 때문이다.
성인들은 자외선 B, 프소랄렌 + 고강도 자외선 A(PUVA--117장 건선 참조), 또는 좁은 범위의 자외선 A 치료로 도움을 받을 수 있다. 그러나, 잠재적인 장기 부작용의 가능성으로 인해 PUVA 치료는 어린이나 젊은 사람들에게는 거의 시행되지 않는다.
목욕은 증상을 악화시킬 수 있기 때문에 삼가해야 한다. 비누는 건조와 자극 효과가 있기 때문에 병소에 사용하면 안 된다. 오일은 피부에 윤활 작용을 제공하고 스테로이드나 완화제 연고는 피부가 마르기 전에 사용해야 효과가 상승하기 때문에 목욕 후 3분 내에 사용해야 한다.
항히스타민제는 일부 증상의 완화를 제공할 수 있지만, 진정 작용과 항콜린성 작용을 가지고 있다. 디벤족세핀 삼환계 화합물인 독세핀은 매우 강력한 항히스타민제로 소양증을 가진 환자에게 유용한 심리 치료적 효과를 보인다. 시작 용량은 취침시에 25 내지 50mg을 po 투여한다. 독세핀 5% 크림은 하루에 4회 사용할 수 있지만, 피부를 통한 흡수가 전신 증상을 유발할 수 있다. 하이드록시진 하이드로클로라이드 25mg tid 또는 qid(어린의 경우는 2mg/kg/일을 6시간 간격으로 나누어 사용)가 도움이 될 수 있다. 소양증이 악화되는 경우, 디페닐하이드라민 25 내지 50mg을 취침시에 사용할 수도 있다. 손톱은 표피 박탈과 이차 감염을 최소화하기 위해 항상 짧게 유지해야 한다. 이차 감염이 생긴 경우, 경구용 페니실리나제-내성 페니실린 또는 세팔로스포린 사용이 추천된다.
경구용 코르티코스테로이드는 마지막 치료법으로 생각해야 하며, 만일 사용하더라도 1 내지 2주 동안만 사용한다. 전신적으로 코르티코스테로이드를 장기간 사용하는 경우에 성장 장애, 골다공증 및 다른 부작용이 생길 수 있고, 치료 중단시 증상의 반사적 악화가 빈번하게 나타난다. 코르티코스테로이드의 격일 요법(예: 성인에서 프레드니손 20 내지 40mg을 격일 아침에 투여)이 부작용을 줄일 수도 있다. 초기 용량을 수주간 지속한 다음, 환자가 국소 약물을 사용하면서 용량을 줄여 나간다.
드물게 전신성, 치료에 반응을 잘 하지 않거나 또는 장애를 유발한 경우, 성인에게서 경구용 유제 사이클로스포린 1.5 내지 2.5mg bid와 같은 실험적 치료가 도움이 되기도 한다. 타클로리무스는 국소 면역억제제 연고로 전신 부작용이 없다. 심한 아토피성 피부염을 가진 어린이와 성인에게 도움이 될 수 있다. 새로 개발된 포스포디에스테라제-4 억제제도 중요한 치료가 될 수 있다.
아토피성 피부염이 가정 치료에 듣지 않으면, 보다 밀접한 정신적 및 피부 관심과 환경 변화를 제공해 주는 입원 치료가 때로 증상 완화를 촉진할 수 있다.
B.외인성 기관지 천식
기관지 천식은 다음으로 특징지워지는 폐 장애이다: (1) 기관지 협착으로 인해 호흡하기가 어렵고 숨을 쉬고 내뱉을 때 천명(wheezing) 증상이 반복됨; (2) 점액 분비물을 동반한 기도 염증; 및 (3) 기침. 기관지 천식은 알레르기성 또는 외인성 천식(면역글로불린 E-매개성), 및 비-알레르기성 또는 내인성 천식(감염, 화학적 자극제, 정신적 스트레스 및 격렬한 운동에 의해 유발됨)으로 나눈다. 천식 환자들은 이들 두 가지가 같이 올 수도 있다. 천식의 기도 폐쇄는 다음 요인들로 인한 것이다: (1) 점액 분비 증가, (2) 기도의 평활근의 수축, (3) 세포, 특히 호산구의 기도벽 침윤, (4) 기도 점막의 부종 및 (5) 기도 상피세포의 손상 및 탈락.
외인성 천식은 알레르기성 질환이고 체내 혈청 IgE(알레르기성 항체)의 증가로써 탐지될 수 있다. 이러한 유형의 천식은 일반적으로 호흡기 감염(기침, 감기, 기관지염 등), 운동(특히 찬공기 하에서의 운동), 담배, 또는 기타 공기 오염물, 또는 특정 음식물 또는 약물에 대한 알레르기에 의해 촉발된다.
1.증상
천식 발작 증상의 빈도와 중증도는 굉장이 다양하다. 일부 환자에게는 증상이 없거나, 주기적이며, 약하고 가볍게 온다. 기타 천식 환자는 평소 가벼운 기침과 천명 정도만 있다가 음식물, 곰팡이, 꽃가루, 풀, 동물 비듬, 또는 화학약품 및 기타 오염물과 같은 공지된 알레르겐에 대한 노출 후에 심한 악화를 보이기도 한다. 급성 발작은 천명, 기침 및 호흡 곤란 등이 갑자기 격렬하게 나타난다. 이러한 발작은 서서히 시작되고 호흡 곤란 징후가 증가할 수 있다. 전형적인 증상에는 놀람, 호흡 곤란, 천명, 빠르고 얕은 호흡(빈호흡), 및 질식; 기침, 가슴 부위의 답답함 또는 압박감이 포함되는데, 이는 끈적한 객담 배출을 동반하거나 동반하지 않을 수 있다. 보다 중증의 증상으로는 숨이 차서 말하기가 어려워지고, 목 근육이 심하게 수축되며; 심박수가 빨라지며; 심한 불안증을 느끼며; 땀을 많이 흘리고; 입술이 푸른빛을 띠며; 정신적 혼란과 탈진 상태가 된다.
C.두드러기
두드러기는 피부 또는 점막의 홍반, 소양성 부종 및 팽진으로 특징지워지는 염증성 질환이다. 개개 팽진은 작은 상태(직경 1 내지 2mm)로 시작하다가, 커지기도 한다. 급성 두드러기는 12주 미만, 특히 6 내지 12주 동안 지속되고, 만성 두드러기는 12주 이상 동안 지속되는 것으로 정의된다.
상이한 유형의 두드러기로는 예를 들어, 급성 특발성, 만성 특발성, IgE-매개성, 가성-알레르기성, 혈청-병, 접촉, 유전성 혈액 부종, 후천성 CI 억제제 결핍증, 및 신체적 뿐만 아니라 두드러기 혈관염이 언급된다.
두드러기 발작 개시는 이미 두드러기를 경험한 바 있는 환자에게서 새로운 두드러기의 재발로서 정의될 수 있다. 재발은 두드러기 병변이 이미 존재한다는 것을 의미한다. 일차성 두드러기의 발병은 환자의 생애 동안 두드러기 발작이 처음으로 일어난 것이거나 그렇지 않은 환자가 두드러기의 존재를 나타낼 때의 발작으로서 규정될 수 있는데; 후자의 경우에는 두드러기 병변이 발병시에 존재하지 않는다.
D.알레르기성 비염
IgE 매개성 비염으로 계절성 또는 통년성의 재채기, 콧물, 코 충혈, 소양감을 특징으로 하고 종종 결막염과 인두염이 동반된다.
1.건초열(화분)(HAY FEVER)
알레르기 비염의 급성 계절성 형태. 건초열은 대개 바람에 의해 날리는 꽃가루(화분)에 의해 유발된다. 봄철에는 나무 꽃가루(예: 참나무, 느릅나무, 단풍나무, 오리나무, 자작나무, 노간주나무, 올리브 나무), 여름에는 잔디 꽃가루(예: Bermuda, timothy, sweet vernal, orchard, Johnson)와 잡초꽃가루(예: Russian thistle, English plantain), 가을에는 잡초 꽃가루(예: 돼지풀이)가 원인이 된다. 가끔은 공기를 통해 전파되는 곰팡이의 포자에 의해서도 건초열이 발생할 수 있다. 이는 지리적인 차이에 따라 원인 알레르겐이 다양하게 나타난다.
a.증상 및 징후
꽃가루 계절이 시작되면서 서서히 혹은 급격히 코, 입천장, 인두, 눈이 가렵기 시작한다. 눈물, 재채기, 맑은 수양성 콧물이 소양감과 동반되거나 혹은 늦게나타난다. 드물게는 식욕 부진, 우울증, 불면증이 나타날 수도 있다. 결막은 충혈되고 비점막은 붓고 다소 푸르면서 붉은색을 띠게 된다. 그 계절이 지속되면서 기침이나 천식성 천명이 발생할 수도 있다.
b.진단
병력에서 알레르기 질환임을 알 수 있고, 종종 그 원인이 꽃가루임도 알 수 있다. 신체 검진과 비 분비물에서의 호산구가 어느 정도 진단에 뒷받침이 된다. 피부 단자 시험은 원인 꽃가루를 확인하고 확진하는데 유용하다.
c.치료
알레르겐을 피함으로써 증상이 감소할 수 있다. 경구 히스타민제가 종종 증상을 완화시키는데 만일 진정 작용이 너무 강하면 진정 작용이 없는 약물을 사용하면 된다. 국소적 치료제도 사용될 수 있다. 교감신경계 약물을 항히스타민제와 자주 병합하여 사용한다. 페닐프로파놀라민, 페닐에프린, 슈도에페드린이 항히스타민제-충혈 완화제의 제형으로 나와서 흔히 사용된다. 경구 교감신경계 약물은 혈압 상승을 초래할 수 있으므로 고혈압의 경향을 보이는 환자에게서는 주기적인 모니터링 없이는 사용하지 않도록 한다.
만일 경구 항히스타민제로 치료가 만족스럽지 않으면 4% 크로몰린을 비강 내로 분무할 수 있다. 상용량은 한 번씩 분무(5.2mg)해서 하루 3 내지 4회 사용하는데, 이는 급성 증상의 완화보다는 예방적인 효과가 더 크다. 크로몰린은 가격이 비싸고 단지 코 증상에만 효과적이어서 다른 약제를 대개 1차 약제로 사용하게 된다. 비강내 분무용 아젤라스틴은 경구 항히스타민제에 비해 부작용이 적어 효과적으로 사용할 수 있다.
비 증상이 항히스타민제로 완화되지 않으면 비강내 분무용 당류 코르티코이드를 사용하는 것이 대개 효과적이다. 특히, 비 폐쇄 증상이 있는 경우에는 통상적으로 비강내 분무용 스테로이드를 사용한다. 사용 방법에는 처음에는 두 번씩 분무해서 하루 2 내지 4회 시행하고(표 148-2 참조), 증상이 호전되면 가능한 한 용량을 줄인다. 이는 적응증에 맞게만 사용하면 거의 부작용도 없다. 난치성의 비염인 경우에는 짧은 기간 동안 전신적으로 부신피질 호르몬을 사용하기도 한다(프레드니손을 하루 30mg씩 경구 복용하다가 1주일에 걸쳐 감량해서 완전히 끊거나 10mg 격일 사용으로 유지한다).
알레르겐 면역 요법(탈감작화) 처리(상기 참조)는 회피할 수 없는 알레르겐이면서 약물 치료로 반응이 불충분하거나, 증상이 나타나는 계절에 전신적인 부신피질 호르몬을 사용해야 할 정도일 때 추천된다. 만일 알레르겐이 꽃가루일 경우에는 해당 계절이 끝난 직후에 시작한다.
2.통년성 비염(Perennial rhintis)
통년성 비염으로 알레르기성이거나 아닐 수도 있으며, 때때로 부비동염, 비용종, 아스피린이나 기타 NSAID에 대한 과민성 등이 동반된다.
a.증상, 징후 및 진단
건초열과는 달리 통년성 비염은 연중 지속적이고 증상의 중증도가 종종 예측할 수 없을 정도로 다양하다. 코 이외의 증상(예: 결막염)은 드물지만 만성적인 비 폐쇄가 종종 두드러져 이관에까지 진행하여 중이염을 일으킬 수 있다. 결과적으로 청각 장애가 소아에게 흔히 나타난다. 진단은 아토피성 질환의 병력, 푸르면서 붉은색의 특징적인 점막, 비 분비물에서 호산구의 증가, 피부 반응 양성(특히, 집먼지 진드기, 바퀴, 동물 비듬, 곰팡이)에 의해 진단할 수 있다. 일부 환자에서는 합병증으로 부비동염이나 비용종을 볼 수 있다.
b.감별진단
일부 환자는 피부 시험에서 음성이면서 비 분비물의 호산구가 증가하고 만성적인 비염, 부비동염, 비용종 등의 증상을 보이는데, 이를 호산구성 비알레르기성 비염이라고 한다. 이런 환자는 아토피가 없으면서 종종 아스피린과 기타 NSAID에 과민성을 보인다.
일부 환자들은 혈관운동성 비염으로 고생하는데, 이는 경하지만 만성적으로 비폐쇄 또는 콧물 증상이 지속된다. 하지만, 이 경우에는 알레르기나 비용종, 감염, 호산구 증가, 약물에 대한 과민성 등은 관찰되지 않는다(86장 참조). 일부 환자는 교감신경 항진제와 같은 약제를 국소적으로 남용하여 비염 증상이 약제에 의해 조절되지 않는 경우가 있다(rhinitis medicamentosa).
c.치료
치료는 특이 알레르겐이 발견되면 건초열과 비슷한데, 단지 전신적인 부신피질 호르몬의 사용은 장기간 사용할 우려가 있으므로 피하도록 한다. 알레르기가 조절되거나 배제된 후에 수술 또는 냉동 요법을 가끔 시행하기도 한다. 통년성 비염 그 자체를 수술한다는 것이 효과적이라는 증거는 없다. 호산구성 비알레르기 비염 환자들이 대개 국소적 부신피질호르몬 치료에 가장 잘 반응한다. 혈관운동성비염에서는 유일한 치료가 안심시켜 주고 항히스타민제와 경구 혈관 수축제를 사용하면서 국소적인 비충혈 완화제는 사용하지 않도록 하는 것이다. 국소적인 비충혈 완화제는 사용 후 충혈이 다시 나타나고, 1주일 이상 지속적으로 사용하면 더욱 악화되어 만성 비염을 초래할 수 있다(rhinitis medicamentosa). 일부 환자들은 식염수 세척, 국소적 이프라트로퓸 브로마이드 또는 비강내 분무제 등으로 효과를 보기도 한다.
3.알레르기성 결막염
결막의 알레르기성 염증. 급성 또는 만성 카타르성의 알레르기성 결막염은 대개 알레르기 증후군(예: 건초열)의 한 부분으로 나타나지만 공기 중의 꽃가루, 곰팡이 포자, 동물 비듬 등과 직접 접촉함으로 인해 결막염 단독으로만 나타날 수도 있다(95장 춘계 각결막염 참조).
a.증상, 징후 및 진단
심한 소양감과 더불어 눈물이 과다하게 나올 수 있다. 결막은 붓고 충혈되어 있다. 원인은 종종 병력을 통해서 의심해 볼 수 있고, 피부 검사를 통해 확진할 수 있다.
b.치료
확인되었거나 의심되는 알레르겐을 피해야 한다. 자주 부드럽게 눈을 0.65% 완충 식염수로 씻어주는 것이 자극을 감소시킬 수 있다. 콘택트 렌즈는 사용하지 않도록 한다. 경구 항히스타민제가 대개 도움이 된다. 국소적 항히스타민제(안타졸린 0.5% 또는 페니라민 0.3%)도 있지만 안 용액으로는 단지 혈관수축제가 함께포함된 것(나파졸린 0.025 내지 0.05% 또는 페닐에프린 0.125%) 만이 사용된다. 혈관수축제를 장기간 사용하면 코에서와 같이 반동 현상이 눈에 나타날 수 있다. 국소적 항히스타민제는 그 제형의 보존제에 의해 감작될 수도 있으므로, 대부분의 환자는 국소적인 복합 제형보다는 경구 항히스타민제와 국소적 혈관수축제를 사용하는 것이 더 낫다(95장 계절성 알레르기성 결막염 참조). 크로몰린(4% 안 용액)도 유용하게 사용할 수 있는데, 이는 특히 알레르기 노출을 예상해서 증상 발생에 대한 예방에 효과적이다. 부신피질 호르몬 안 용액(예: 메드리손 1% 또는 플루오로메톨론 0.1%)은 심한 경우 안과 전문의와 상의해서 마지막 방법으로 사용해 볼 수 있다. 이때에는 치료 전후 안압을 정기적으로 측정해야 하고 가급적 빨리 끊내도록 해야한다.
추가로 설명하지 않고서도, 당업자는 전술된 기재 내용을 이용하여, 본 발명을 가장 완전한 정도로 활용할 수 있다. 기재된 본 발명의 방법의 각종 변형 및 변화가 본 발명의 요지 및 범위를 벗어나지 않고서도 당업자에게는 명백할 것이다. 본 발명이 이의 특정한 바람직한 양태와 연계해서 기재되긴 하였지만, 청구된 바와 같은 본 발명이 이러한 특정의 양태로만 제한되지 않는 다는 것을 인지해야 한다. 실제로, 당업자에게 명백한 본 발명을 수행하기 위한 기재된 방법의 각종 변형은 다음의 청구의 범위 내에 속한다. 완전히 및 구체적으로 언급된 문헌은 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다.
VI.대상체가 특정 질환에 감수성인지의 여부를 결정하는 방법
소인(predisposition)은 특정한 질환의 발생과 연관이 있는 돌연변이가 특정유전자 내에 존재하는지의 여부를 포함하지만 이에 제한되지 않는 수 많은 관찰 내용을 근거로 할 수 있다. 특정한 질환 마커, 예를 들면, 특정 단백질, 항체 등의 존재 여부를 이용하여, 대상체가 특정 질환에 감수성인지(소인)를 동정 및/또는 확인할 수도 있다. 대상체는 또한, 예를 들어, 특정 질환의 가족력, 성별, 체중, 연령, 식이, 및 기타 환경 요인을 고려하여 특정 질환에 감수성인지를 결정할 수 있다. 대상체는 "야생형" 또는 "정상적인" 대상체, 아니면 특정 질환에 대한 감수성을 갖고 있지 않는 대상체와 비교해서, 상기 질환의 발생 가능성이 높거나, 발생되기 쉽거나 또는 약간 더 발생될 것으로 추정되는, 해당 질환의 발생 위험이 있다고 결정된 것만으로도 특정 질환에 대한 감수성을 가질 수 있다.
유전학적 진단을 이용하여 상이한 질환에 대한 개개의 감수성을 결정할 수 있다. 이로써, 의사는 특정 질환이 발병한 후에 이를 치료하는 것 보다는, 해당 질환의 발병을 예방하거나, 지연하거나, 또는 이러한 질환의 잠재적 심각성을 저하시킬 수 있는 ECP 또는 세포소멸성 세포를 사용하여 전처리 처방할 있다. 더우기, 특정 질환에 감수성인 개개인은 이의 발생을 자각하기 때문에 시험하는 것이 유용하다. 첫째, 개개인은 해당 질환 발생 위험을 줄이기 위해 그들의 생활을 변화시킬 수 있다. 환경적 요인이 많은 질환 발생에 중요한 역할을 할 수도 있다는 것은 널리 인식되고 있는 의학적 상식이다. 둘째, 특정 질환에 대한 감수성이 있다는 것을 인지함으로써, 개개인은 보다 자주 진단 시험을 받게 되어, 질환이 발생한 경우에도 보다 초기에 이를 탐지할 수 있고 보다 효과적으로 치료할 수 있다.
특정 질환, 특히 자가면역 및 아토피성 질환에 대한 대상체의 감수성은, 예를 들어, 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 또는 다형성[예를 들어, 단일 뉴클레오티드 다형성("SNP") 포함]에 대해 스크리닝함으로써 결정할 수 있다[참조: 미국 특허원 제60/366,574호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)]. 상기 특허원에는 SNP 데이터베이스의 BLAST 조사와 같은 적당한 서열 비교 소프트웨어 또는 알고리듬을 기준으로 하여 SNP를 후보 유전자 상에 주석을 다는 방법론이 제공되어 있다. 기타 다형성, 및 이러한 다형성을 확인하는 방법론이 당업자에게는 공지되어 있다. 또한, 특정 질환에 대한 대상체의 감수성은 유전자 발현 프로필 및/또는 단백질 발현 프로필을 분석함으로써 결정할 수 있다[참조: 미국 특허원 제10/101,501호(이의 전문이 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다)]. 상기 특허원은 발현 프로필, 발현 프로필을 생성시키는 알고리듬, 발현 프로필을 나타내는 핵산 서열을 포함하는 마이크로어레이, 및 발현 프로필 및 어레이를 사용하는 방법에 관한 것이다. 특정 질환에 대한 대상체의 감수성을 결정하는데 유용한 방법 및 질환 마커는 당업자에게 공지되어 있다. 본원에서의 논의는 단지 예일 뿐이고, 이로써 본 발명의 범위가 제한되지 않는다.
A.질환 마커
표 1에는 특정한 자가면역 및 아토피성 질환과 연관이 있는, 유전학적 마커, 혈청학적 마커 등을 포함한 질환 마커의 목록이 제시되어 있다:
자가면역 및 아토피성 질환과 관련된 질환 마커
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B.단백질 발현 프로필
프로테오믹스(Proteomics)는 단백질의 발현, 기능 및 상호작용에 관한 대규모 연구이다. 최근에는, 마이크로리터 이하 량의 생물학적 유체를 사용하여 수 천가지의 상이한 항원을 동시에 탐지할 수 있는, 대량 생산된 소형 프로테오믹스 기술 분야에 대한 진전이 있다. 보다 특히, 자가항체 반응을 성상확인할 수 있는 프로테오믹스 기술이 존재한다.
자가항체가 여러 가지 자가면역 질환의 진단에 유용하다. 이러한 질환으로는 중증성 근무력증(항아세틸콜린 수용체 항체), 그레이브스병(항갑상선 호르몬 수용체 항체), 및 SLE(항핵 항체 + 항-DNA 또는 항-Sm 항체의 조합)이 있다. 더우기, T-세포 매개된 IDDM에서는, 인슐린, 글루탐산 데카복실라제 및 IA-2를 포함한, 2가지 이상의 도(islet) 항원에 대한 자가항체의 조합물이 존재하는 것이 IDDM의 추가 발생을 시사해준다[참조: Pietropaolo et al., 4 CURR. DIR. AUTOIMMUN. 252-282 (2001)]. 단일 도 항원에 대한 자가항체의 존재는 최소한의 임상적 가치를 지닌다. IDDM에서의 자가항체의 임상적 유용성은 자가항체 프로필이 기타 T-세포-매개된 질환, 예를 들면, RA 및 다발서 경화증에 대한 진단적 유용성을 지닐 수 있다는 것을 제시해준다.
자가반응성 B-세포 반응의 분자간 및 분자내 에피토프 확산은 사람과 쥐의 SLE 및 IDDM에서 현저한 임상 질환에 대한 진행과 연관이 있다[참조: Craft et al., 40 ARTHRITIS RHEUM. 1374-1382 (1997); James et al., 164 IMMUNOL. REV. 185-200 (1998); Pietropaolo et al., 4 CURR. DIR. AUTOIMMUN. 252-282 (2001)]. 프로테오믹스 기술론은 에피토프 확산을 모니터링하는데 이상적으로 적합하다. 자가항체 반응의 에피토프 확산은 보다 중증이고 진행성인 자가면역의 통상적인 전조 현상일 수 있는데, 이는 비특이적 질환-조절성 요법의 사용을 안내해주는 유용한 예후성 정보를 임상의에게 제공해준다.
자가항체 프로필 작성에 유용한 소형 프로테오믹스 기술의 예에는, 예를 들면, 어드레스로 끄집어낼 수 있는 비이드의 어레이(LabMAP™ system of Luminex, Inc. (Austin, Texas)); 어드레스로 끄집어낼 수 있는 태그의 어레이(eTAG™ assay of Aclara, Inc. (Mountain View, California)); 어드레스로 끄집어낼 수 있는 나노 입자의 어레이(SurroMed, Inc. (Mountain View, California))(Nicewarner-Penaet al., 294 SCIENCE 137-141 (2001)); 미소유체; 살아있는 세포의 어레이[참조: Ziauddin et al., 411 NATURE 107-110 (2001); Uetz et al., 403 NATURE 623-627 (2000)]; 평면 표면 상의 어레이[참조: Ge et al., 28 NUCLEIC ACIDS RES. e3ii-vii (2000); Meheus et al., 17 CLIN. EXP. RHEUMATOL. 205-214 (1999); Bussow et al., 26 NUCLEIC ACIDS RES. 5007-5008 (1998); Lueking et al., 270 ANAL. BIOCHEM. 103-111 (1999); Walter et al., 3 CURR. OPIN. MICROBIOL. 298-302 (2000); Joos et al., 21 ELECTROPHORESIS 2641-2650 (2000); Robinson et al., 8 NAT MED 295-301 (2002);Emest Orlando Lawrence Berkely National Laboratory<http://rana.lbl.gov> ;Stanford University School of Medicine<http://www. Stanford.edu/group/antigenarrays>;Stanford University School of Medicine<http://cmgm.Stanford.edu/pbrown>; Haab et al., 2 GENOME BIOL. RESEARCH0004 (2000)]가 포함된다.
또한, 한 그룹의 연구가들은 자가항체 반응을 특정하게 분석하기 위해 반점 항원 어레이를 개발하였다[참조: Robinson et al., 8 NAT. MED. 295-301 (2002)]. 보다 특정하게는, 전신 홍반성 낭창(SLE), 공피종, 및 혼합성 연결 조직 질환을 포함한 자가면역 질환에 걸린 환자에게서 자가반응성 B-세포 반응을 분석하였다. 특이적 자가면역 질환에 대한 특수 프로테옴 어레이의 한 예가 결합 조직 질환 어레이이다. 이러한 어레이는 SLE, 다발성 근염, 제한 및 확산 공피종, 일차 담즙성 경화증, 및 쇼그렌병을 포함한 자가면역 질환의 숙주에게서 표적화된 200개의 별개의 단백질, 펩티드, 핵산 및 단백질 복합체를 함유한다[참조: Robinson et al., 8NAT. MED. 295-301 (2002)]. 특이적 항원에는 Ro, La, 히스톤 단백질, Jo-1, 이종 핵 리보뉴클레오프로테인(hnRNPs), 작은 핵 리보뉴클레오프로테인, 스미스 리보뉴클레오티프로테인(Sm/RNP), 토포이소머라제 I, 중심절 단백질 B, 티로글로불린, 갑상선 퍼옥시다제, RNA 폴리머라제, 카르디오리핀, 피루베이트 데하이드로게나제, 세린-아르기닌 스플라이싱 인자, 및 DNA가 포함된다.
활액성 프로테옴은 류마티스성 관절염(RA) 및 이의 동물 모델을 포함한, 활액성 관절과 관련된 자가면역 관절염을 연구하기 위해 사용될 수 있다. 활액성 프로테옴 어레이는 탈이민화 피브린, 시트룰린-변형된 필라그린 및 피브리노겐 펩티드, 비멘틴, 내형질 차페론 BiP, 글루코즈-6-포스페이트 이소머라제, hnRNP A2/B1, 콜라겐, 및 여러 개의 이들 단백질로부터 유도된 중복 펩티드를 포함한 650개의 후보 RA 자가항원을 함유한다.
마이엘린 프로테옴 어레이는 다발성 경화증 및 실험적 자가면역 뇌척수염(EAE)에서 자가면역 반응의 표적인, 수초(myelin sheath)로부터 유도된 500개의 단백질 및 펩티드를 함유한다. 이들 마이엘린 항원에는 마이엘린 염기성 단백질, 단백지질 단백질, 마이엘린-연관 당단백질, 마이엘린 핍돌기교세포성 당단백질, 골리-마이엘린 염기성 단백질, 핍돌기교세포-특이적 단백질, 사이클릭 뉴클레오티드 포스포디에스테라제, 및 이들 단백질로부터 유도된 중복 펩티드가 포함된다. 마이엘린 프로테옴 어레이는 EAE 혈청, 다발성 경화증 환자 및 뇌척수액에서 자가항체 반응을 성상확인하기 위해, 및 재발성 EAE에서 항원-특이적 요법의 선별을 안내하기 위해 사용될 수 있다[참조: Robinson et al., CLIN. IMMUNOL. (2002)in press].
도 세포 프로테옴 어레이는 인슐린-의존성 당뇨병(IDDM)에서 글루탐산 데카복실라제, IA-2, 인슐린 및 부가의 후보 자가항원을 함유한다.
C.단일 뉴클레오티드 다형성
특정 유전자 또는 단백질, 또는 단일 뉴클레오티드 다형성(SNP)의 확인 및 분석은 일반적으로, 이러한 유전자 또는 단백질, 또는 SNP에 대해 구체적으로 지시된 실험에 의해 달성되어 왔다. 그러나, 사람 게놈의 서열 분석에 있어서의 최근의 연구 진전에 따라, 실재로는 1개의 유전자 또는 단백질, 또는 SNP를 한번에 분석함으로써는 달성될 수 없는, 유전자내 SNP를 함유할 수 있는 수 천가지 유전자의 발현, 기능 및 조절을 해독하는 것이 도전 과제이다. 이러한 상황에 역점을 두기 위해, 본 발명의 데이터 미닝(data mining) 방법론이 개발되었고, 이는 유용한 도구인 것으로 입증되었다.
사람 게놈의 정상적인 변이에 관한 정보가 축적되고 있다. 진화 과정 동안, 자발적 돌연변이가 유기체의 게놈에서 나타난다. 게놈 DNA 서열 상의 변이는 개개인당 약 100개의 새로운 단일 염기 변화 비율로 지속적으로 창출되는 것으로 추정되어 왔다[참조: Kondrashow, 175 Theor. BIOL. 583-94 (1995); Crow, 12 Exp. CLIN. IMMUNOGENET. 121-28 (1995)]. 이러한 기원세포 뉴클레오티드 서열 상의 변화는 돌연변이의 발생 빈도를 증가시키는 것으로 추정되는 진화상 이점, 돌연변이의 발생 빈도를 감소시키는 것으로 추정되는 진화상 단점, 또는 중성적인 돌연변이를 부여해줄 수 있다. 많은 경우에 있어, 기원세포와 돌연변이체 서열 둘 다가 해당 집단 내에 존재하도록 이들 서열 간에는 평형이 유지된다. 양 형태의 서열이존재함으로 인해, 유전학적 변이 또는 다형성이 나타난다. 시간이 지남에 따라, 특정 집단 내에 상당 수의 돌연변이물이 축적될 수 있기 때문에, 이러한 집단 내의 개개인들 간에는 상당한 다형성이 존재할 수 있다.
수 많은 유형의 다형성이 존재하는 것으로 공지되어 있다. 예를 들어, DNA 서열이 예를 들어, 바이러스성 삽입에 의해 게놈으로부터 삽입되거나 결실되는 경우에 몇 가지 서열 변이 공급원이 존재한다. 이러한 게놈 내에 반복된 서열이 존재함으로 인해, 서열 변이가 유발될 수 있고 이는 짧은 일렬 반복체(STR), 가변 수의 일렬 반복체(VNTR), 짧은 서열 반복체(SSR) 또는 미소위성체로 다양하게 명명된다. 이들 반복체는 디뉴클레오티드, 트리뉴클레오티드, 테트라뉴클레오티드, 또는 펜타뉴클레오티드 반복체일 수 있다. 다형성은 특정 위치에서 발견된 수 많은 반복 서열 내의 변이로부터 비롯된다.
가장 통상적으로, 개개인들 간의 서열 차이는 단일 뉴클레오티드 위치 상의 차이와 관련이 있다. SNP는 사람 DNA 다형성의 대략 90%를 차지한다[참조: Collins et al., 8 GENOME RES. 1229-31 (1998)]. SNP에는 상이한 서열 대체물(대립 유전자)이 특정 집단 내에 존재하는 게놈 DNA에서의 단일 염기 쌍 위치가 포함된다. 또한, 가장 적게 나타나는 대립 유전자는 일반적으로, 1% 이상의 빈도로 발생되어야만 한다. 합리적으로 높은 집단 빈도를 나타내는 DNA 서열 변이체가 게놈 전반에 걸쳐 대략 1,000개 뉴클레오티드마다 관찰되는데, 이는 350개 염기 쌍당 1SNP 정도로 높은 것으로 추정된다[참조: Wang et al., 280 SCIENCE 1077-82 (1998); Harding et al. , 60 AM. J. HUMAN GENET. 772-89 (1997); Taillon-Milleret al., 8 GENOME RES. 748-54 (1998); Cargill et al., 22 NAT. GENET. 231-38 (1999); and Semple et al., 16 BIOINFORM. DISC. NOTE 735-38 (2000)]. SNP의 발생 빈도는 해당 변화의 유형과 위치에 따라서 다양하다. 염기 치환에서는, 이러한 치환의 2/3가 C-T 및 G-A 유형을 포함한다. 이러한 발생 빈도 상의 변이는 특히 CpG 디뉴클레오티드에서 빈번하게 일어나는 5-메틸사이토신 탈아민화 반응과 관계가 있을 수 있다. 위치에 관해 언급하면, SNP는 암호화 영역에서보다 비-암호화 영역에서 훨씬 더 자주 발생된다. 1백개 이상의 가변 서열에 대한 정보가 이미 인터넷을 통해 공개 입수 가능하고 이 보다 더 많은 마커가 유전 정보에 관한 상업적 제공자로부터 입수 가능하다[참조: Kwok and Gu, 5 MED. TODAY 538-53 (1999)].
SNP에 관한 몇 가지 정의가 있다[참조: E. G, Brooks, 235 GENE 177-86 (1999)]. 본원에 사용된 바와 같은 용어 "단일 뉴클레오티드 다형성" 또는 "SNP"에는 단일 뉴클레오티드 치환물 이외에도 뉴클레오티드 삽입물 및 결실물을 포함한 모든 단일 염기 변이체가 포함된다. 2가지 유형의 뉴클레오티드 치환물이 있다. 전이는 하나의 퓨린을 또 다른 퓨린으로 대체하거나 하나의 피리미딘을 또 다른 피리미딘으로 대체하는 것이다. (염기)전환은 특정 퓨린을 피리미딘으로 대체하거나 또는 그 반대의 경우이다.
가장 흔한 질환의 유전학적 양상은 복잡한데, 이는 해당 질환이 아마도, 하나 이상의 유전자에서의 돌연변이에 의해 유발되고/되거나 유전자와 환경 간의 상호작용에 의해 유발된다는 것을 시사해준다. 공지된 많은 사람 DNA 서열 변이체가 특정한 질환과 연관이 있거나 또는 특정 약물에 대한 개개인의 반응에 영향을 미치는 것으로 공지되어 있다[참조: Drysdale et al., 12 PROC. NAT. ACAD. SCI. 10483-84 (2000)]. 게놈 내에서의 SNP의 높은 발생 빈도 때문에, SNP가 기타 유형의 유전학적 마커 보다, 관심있는 유전학적 좌와 연계될 가능성이 더 크다.
뉴클레오티드 서열 내의 SNP를 탐지하기 위한 수 많은 방법이 있다. 이들 많은 방법에 관한 고찰은 다음 문헌에 기재되어 있다[참조: Landegren et al., 8 GENOME RES. 769-76 (1998)]. 예를 들어, 게놈 샘플 중의 SNP는 게놈 샘플로부터 복잡성 감소 게놈(RCG)를 준비한 다음, SNP의 존재 또는 부재를 알아보기 위해 상기 RCG를 분석함으로써 탐지할 수 있다[참조: WO 00/18960]. 이와 병행해서 표적 폴리뉴클레오티드 집단 내의 다중 SNP를, 예를 들어, WO 00/50869의 방법을 사용하여 탐지할 수 있다. 기타 SNP 탐지 방법으로는 미국 특허 제6,297,018호 및 제6,322,980호의 방법이 있다. 추가로, SNP는 제한 단편 길이 다형성(RFLP) 분석에 의해 탐지할 수 있다[참조: 미국 특허 제5,324,631호; 제5,645,995호]. 그러나, SNP의 RFLP 분석은 SNP가 제한 효소 절단 부위를 창출하거나 파괴하는 경우로만 제한된다. SNP는 또한, 관심있는 뉴클레오티드 서열을 직접적으로 서열 분석함으로써 탐지할 수 있다. 또한, 동결건조에 기초한 수 많은 검정법이 폴리머라제 및 리가제에 의한 부정합 특징 및 SNP를 탐지하도록 개발되었다.
SNP는 이의 유전학적 구성이 특정 질환에 대한 이의 감수성 및/또는 감수성을 변화시킨 개개인을 탐지하는데 강력한 도구일 수 있다. 따라서, 이러한 마커의 유전자형 분석하는 것이 환자 집단을 성상확인하는데 유용할 수 있다. 공지된 기능적 효과를 전혀 갖지 않는 DNA 서열 변이체가 분석물 연합 및 연결에 유용할 수도 있다. 예를 들어, 밝혀진 정보를 사용하여, SNP의 존재에 근거하여 병리학적 질환 위험이 있는 개개인을 탐지할 수 있다.
SNP는 사람 또는 동물의 질환 상태와 직접 또는 간접적으로 연관될 수 있다. 직접적인 연관에서는, SNP에 의해 유발된 유전자 암호 상의 변화가 직접적으로 질환 상태를 가져다 준다. 겸상 적혈구 빈혈 및 낭종성 섬유증이 SNP가 질환과 직접적으로 연관된 것의 예이다. 간접적 연관에서는, SNP가 해당 질환을 직접적으로 유발시키지는 않지만, 생리학적 환경을 변화시켜 대상체가 SNP를 나타내지 않는 개개인에 비해 질환에 걸릴 가능성이 더 증가할 수 있다. 부가적으로, SNP는 질환과의 직접적 또는 간접적 연관 없이도, 질환 상태와 연관될 수도 있다. 이러한 경우, SNP는 결함있는 유전자에 근접해서, 통상적으로는 5센티모르간 내에 위치하여, SNP의 존재와 질환 상태 간에 강력한 연관이 존재한다.
질환-연관된 SNP는 해당 게놈의 암호화 및 비-암호화 영역 내에 일어날 수 있다. 암호화 영역 내에 위치할 경우, SNP는 비-작용성이거나 또는 작용성이 저하된 단백질을 생산할 수 있다. 보다 빈번하게는, SNP가 비-암호화 영역에서 일어날 수 있다. SNP가 조절성 영역에서 일어나는 경우, 단백질의 발현에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, SNP가 프로모터 영역 내에 존재하면, 단백질의 발현이 변화될 수 있다. 이러한 단백질이 병리학적 질환 발생에 대항하여 신체를 보호하는 것에 관여하는 경우, 상기와 같이 저하된 발현은 개개인이 해당 질환에 더 잘 걸리게 해줄 수 있다.
연관 연구에서는, 건강한 사람과 대상체 집단 간의, 개개 유전학적 마커의변이체의 발생 빈도를 비교하였는데, 이는 관찰된 발생 빈도차가 서열 차이의 직접적인 효과일 수 있는 것으로 예상된다. 또한, 거의 공지되지 않은 유전학적 변이체와의 공동유전이 이러한 효과를 나타낼 수 있다. 질환에 대한 직접적인 효과를 전혀 나타내지 않는 연관된 마커는 질환-관계된 변화와의 연결 불평형 상태인 것으로 지칭된다[참조: Chapman and Thompson, 42 ADV. GENET. 413-37 (2001)]. 따라서, 이들 변이체는 해당 질환과 직접적으로 관련이 있는 유전자에 대한 지침을 제공해줄 수 있다. DNA 서열이 특정한 질환을 격리시킨 것으로 알려져 있는 가족 내의 개개인으로부터 유도된 경우에는, 동일한 유형의 유전학적 마커를 사용하여 유전학적 연결 분석에 의해, 염색체 내의 질환-연관된 유전학적 변화 위치를 정확하게 지적할 수 있다. 이러한 방법론은 단일 또는 제한된 수의 유전자에 의해 주로 영향을 받는 질환의 성질을 규정하는데 유용한 것으로 입증되었다[참조: Alizadeh et al., 403 NATURE 503-11 (2000)].
SNP는 여러 가지 이유로 인해 개개인이 질환 상태에 걸리기 쉽게 하는 유전자형을 동정하는데 매우 적합하다. 첫째, SNP는 게놈에 존재하는 가장 통상적인 다형성이고 관심있는 모든 유전자좌 내에 또는 그 근처에 종종 위치한다. 유전자 내에 위치된 SNP는 단백질 구조나 발현 수준에 직접인 영향을 미치는 것으로 예상될 수 있기 때문에, 이는 마커로서 작용할 뿐만 아니라 특정 질환을 치료 또는 예방하기 위한 유전자 요법 치료에 대한 후보로서 제공된다. SNP는 반복된 서열 보다 더 큰 유전학적 안정성을 나타내기도 하므로, 진단을 어렵게 만드는 변화를 진행할 가능성은 줄어든다.
특정 질환에서는, 전형적으로 돌연변이에 의해 변화되는 단일 또는 작은 세포의 유전자가 동정되었다. 이러한 질환-유전자 및 이들의 연관 SNP의 동정은 통상적인 질환의 원인을 규명해주고 고도로 특이적인 진단적 및 치료적 생성물의 개발을 증대시켜 준다. 후보 유전자 및 SNP를 동정 및 성상확인하는 것은 질환 경로, 질환 단계, 약물 효과 경로, 및 약물 대사 경로를 규명하는데 결정적이다. 서열 변이는 약물 반응과 관련이 있기 때문에, 이는 약물의 안전성, 독성 및/또는 효능을 예측하는데 도움을 줄 수 있다. 이들 라인을 따라, SNP가 약물 효과, 요법 및 임상적 결과와 상관이 있다는 것은 생산성을 상당히 향상시키고 약물 개발 또는 개선 효능을 증가시킬 수 있다. 약물 개발에 있어서의 진전 이외에도, SNP는 방법 및 생성물 개발 및 이의 개선책, 예를 들면, 유전자 및 안티센스 요법, 약물 반응을 예측하기 위한 분자 진단법, 및 유전자형에 기초한 약물 투여량 섭생을 선별하기 위한 분자 진단법을 추가로 촉진시킬 수 있다.
다음 실시예는 심장 이식 및 골수 이식에 앞서 환자를 전처리하는 ECP의 사용 효능을 검사해주는 임상 시도들이 기재되어 있다. 그러나, 이들 실시예는 본 발명의 방법을 제한하지 않는다. 오히려, 당업자는 본원에 기재된 방법론을 기타 유형의 이식에 적용하거나 질환에 감수성인 개개인을 전처리하기 위해 적용할 수 있다.
실시예 1: 센터 표준 컨디셔닝 섭생 단독에 대해 센터 표준 컨디셔닝 섭생과연계하여 UVADEX®를 이용한 체외 광분리반출법의 평가
무작위의 이중-블라인드 제어된 연구를 8 내지 12 센터에서 수행하여 센터 표준 컨디셔닝 섭생 단독과, 센터 표준 컨디셔닝 섭생과 연계하여 UVADEX®를 이용한 ECP를 비교함으로써 동종이계 골수 또는 말초 혈액 줄기 세포 이식을 막 진행하는 환자에게서 GVHD를 보다 잘 예방하고자 한다. 본 연구는 현재 임상 단계 III에 제시되어 있다.
본 연구는 GVHD에 대한 이식 전 광분리반출법의 예방 효과를 추가로 평가해준다. 특히, 이러한 연구는 센터 표준 컨디셔닝 섭생 단독과 비교해서, 센터 표준 컨디셔닝 섭생과 연계하여 UVADEX®를 이용한 ECP가, 혈액학적 악성 종양을 치료하기 위해 동종이계 형제자매 또는 친척이 아닌 이식을 막 진행하는 환자에게서의 급성 및 만성 GVHD의 발병률에 대해 영향을 미치는지를 평가하고자 한다.
A. 연구 고안 및 샘플 크기
본 시도는 동종이계 골수 이식을 막 진행하는 두 그룹의 환자에게서 급성 GVHD의 발병률을 결정하기 위한 무작위의 멀티-센터 병행 그룹, 제어 연구인데, 한 그룹에게는 이식 직후에 광분리반출법이 제공되었다. 광분리반출법을 이용한 펜토스타틴-이용 섭생을 사용하는 선행 연구에 근거해 보면, 광분리반출법 아암(arm)에서 예상되는 급성 GVHD 발병률은 10%인 반면, 대조군 아암에서의 예상 발병률은 40%이다. 환자들은 공여자 매치에 근거하여 두 그룹으로 분류될 것이다: 완전한 매치(6/6-친척 공여자), 또는 매치되지만 친척이 아닌 공여자-5/6 친척 공여자. 환자의 40% 정도가 상기 매치된 공여자 그룹에 속하지만 융통성있는 부위가 이러한비율에 강제로 등록되지는 않을 것으로 예상된다. 두 층 간의 예상 급성 GVHD 비율을 상이하지만, 이러한 차이는 공지되어 있지 않기 때문에, 샘플 크기 산정은 이들 두 층에 대해 동일하게 추정된다. 이식 주변 사망률이 15%라고 가정하면, 1개 아암당 83명 환자(평가 가능한 72명 환자)의 샘플 크기가 요구될 것이다. 이는 상기 불균등 비의 코크란-만텔-핸첼(CMH) 시험을 이용한 양측 시험에서 90%의 파워와 알파=0.05에 근거한 것이다. 처리된 및 처리되지 않은 진짜 비율이 각각 10% 및 35%인 경우에는, CMH 시험이 90% 초과 파워를 지녀야한다는 것을 인지해야 한다(90% 파워는 치료용 아암 1개당 65명만의 평가 가능한 환자를 요구한다). 그러나, 급성 GVHD의 진짜 비율이 15% 및 30%이면, 80% 파워를 달성하는데 그룹당 134명의 평가 가능한 환자가 요구될 것이다(치료용 아암 1개당 72명의 평가 가능한 환자는 이 경우에 있어 49%만의 파워를 달성시킨다). 따라서, 본 연구의 환자 수는 1개 아암당 166 또는 83명일 것이다.
B. 환자 선별
치료 옵션이 동종이계 6/6 또는 5/6 매치된 형제자매 또는 매치되지만 친척이 아닌 공여자인 혈액학적 악성 종양으로 진단된 환자인 경우에 본 연구에 적합하다. 환자는 표준 동종이계 골수 또는 말초 혈액 줄기 세포 이식에 대한 후보가 될 수 있다. 환자는 적합한 HLA-매치된 형제자매 친척 골수 공여자 또는 상용성의 매치된 친척이 아닌 골수 공여자이어야 한다. 부가적으로, 환자는 골수 이식을 물리적 및 생리적으로 진행할 수 있어야 하고, 이에 수반되는 엄격한 분리 기간을 견뎌야만 한다. 환자는 HIV에 대한 항체 시험에서 음성이어야 하고 어떠한 진행성 감염도 없다는 증거를 나타내야만 한다. 최종적으로, 환자 또는 이의 안내인은 이런 동의서에 서명해야만 한다. 환자가 프소랄렌(메톡살렌)에 대한 어떠한 알레르기나 과민성을 나타내거나, 또는 헤파린과 시트레이트 생성물 둘 다에 대해 어떠한 알레르기나 과민성을 나타낼 경우에 제외되어야 한다. 환자 치료를 위해 100일까지 공여자 림프구 주입을 해야하는 경우에도 이 환자는 제외된다.
C. 연구 치료
본 연구 치료는 UVADEX® 20mcg/ml 치료를 포함한 ECP를 포함할 것이다. 이 치료에는 이식 직후의 2가지 ECP 치료가 포함될 것이다. 이들 세포를 접종하기 위해 사용된 UVADEX®의 용량은 다음 공식을 사용하여, 혈장/연막 수집 과정 동안에 수집된 처리 용적에 근거하여 산정될 것이다: 처리 용적(UVAR® XTS 스크린 상에 표시된 바와 같음)(ml) * 0.017 = 재순환 봉지 내로 투여하는데 요구되는 UVADEX®의 양(ml).
세포에 UVADEX®를 접종한 후, 상기 연막/혈장 현탁액에 자외선-A를 조사한 다음, 이를 환자에게 재주입한다. 환자는 골수 이식전 X일 + 365일 동안 참여할 것이다. 전체 연구 기간은 18개월이다. 무작위로 본 연구의 광분리반출법 아암이 적용된 환자에게, 이식 전에 연속 2일 동안 두 가지의 광분리반출법 처리를 제공할 것이다. 이는 외래 환자에 기준하여 수행될 수 있다. 무작위로 본 연구의 광분리반출법 아암이 적용되지 않은 환자에게, 이식 전에 연속 2일 동안 두 가지 가짜 처리를 제공할 것이다. 이 또한 외래 환자에 기준하에 수행될 수 있다.
D. 데이터 끝점
목적하는 일차적인 데이터 끝점은 이식 후 처음 100일 동안의 급성 GVHD의 발병률이다. 수득될 기타 이차적인 데이터 끝점은 다음을 포함할 것이다: 이식 후 365일 동안의 만성 GVHD의 발병률, 조직 심는 시간, 일차적인 질환 재발, 광분리반출법의 안전성 및 관용성, 이식 후 365일까지의 생존률.
E. 데이터 및 결과 분석
CMH 통계를 사용하여 상기 두 처리 그룹 간의 급성 GVHD 발병률을 검사할 것이며; 두 공여자 층(완전한 매치 대 매치되지만 친척이 아닌자 및 5/6 친척)을 가로질러 상기 불균등 비의 균일을 위한 브레슬로브-데이(Breslow-Day) 시험을 따라, 전체 불균등비에 대한 95% 양측 신뢰 간격이 형성될 것이다. 각 센터에서 두 처리 그룹 및 층에서 발생되는 급성 GVHD 발병률이 표시될 것이다. 일차 끝점에 관해서는 이차 끝점에 대해 동일한 방식으로 만성 GVHD의 발병률을 분석할 것이다. 조직 심는 시간은 카플란-마이어 접근법을 통하여 분석될 것이다. 질환 재발(및 기타 불리한 사건) 수 및 비율이 요약되어 표시될 것이다. 일차 끝점 분석은 0.05 수준에서 알파 보호될 것이다. 통칭 p 값이 다중 비교에 대한 조정없이 이차 분석에 사용될 것이다.
GVHD 발병률의 통계적 유의성 감소가 바람직하게는, 처리되지 않은 대상체의 공지된 GVHD 발병률에 비해, 연구 완료시 처리된 대상체에게서 관찰된다. 더우기, ECP 및 표준 컨디셔닝 섭생 처리된 대상체에게서의 GVHD 발병률은 바람직하게는, 표준 컨디셔닝 섭생 단독으로만 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 이 연구는 기관 거부 반응의 진행, 기관 거부 반응의 예방 또는지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하를 관찰할 수 있다. 처리된 대상체와 대조군 간의, 거부 반응 발병률, 이식 반응의 진행, 기관 또는 조직 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하 차이는 바람직하게는, 통계적 유의적이고/이거나 임상 또는 기타 시험 또는 평가에 의해 관찰될 수 있다. 따라서, 본 연구는 기관 이식에 앞서 대상체를 ECP 처리하는 것이 예를 들어, 기관 거부 반응 발생을 지연 또는 예방하거나 이의 심각성을 저하시키는데 예방적으로 효과적이라는 사실을 확인시켜 준다.
실시예 2: 심장 이식을 막 진행하는 대상체에게서 기관 이식 거부 반응을 예방 또는 저하시키는 ECP의 능력을 평가하는 임상 시도
무작위의 이중-블라인드 제어된 연구를 12 임상 장소에서 수행하여 이식 거부 반응에 대한 이식 전 광분리반출법의 효과를 평가한다. 특히, 이러한 연구는 센터 표준 컨디셔닝 섭생과 연계하여 UVADEX®를 이용한 ECP와 비교하고 센터 표준 컨디셔닝 섭생 단독과 비교해서 UVADEX®를 이용한 ECP가, 동종이계 형제자매 또는 친척이 아닌 자의 심장 이식을 막 진행하는 환자에게서의 거부 발병률에 대해 영향을 미치는지를 평가하고자 한다.
A. 환자
12 임상 장소에서 총 60명의 적격한 일차 심장 이식 수용자에게 ECP 단독(17명 환자), 표준 삼중-약물 면역억제 요법(사이클로스포린, 아사티오프린 및 프레드니손; 23명 환자) + ECP, 또는 표준 삼중-약물 요법(20명 환자)을 무작위로 할당한다. 환자를 분류하고 성별과 연령에 따라 균형을 맞춘다. 본 연구에 적격인 환자는 이식 센터와 합리적인 통근 거리 내에 살아야 하고 적절한 말초 정맥 접근이 가능해야 한다. 본 연구 고안은 모든 관계 기관 위원회에 의해 승인되었다.
B. 연구 고안 및 샘플 크기
ECP 및 ECP + 표준 삼중 약물 요법이 제공되도록 무작위로 할당된 환자를 이식하기 1주 전에 연속 2일 동안 ECP로 처리한다. 이들 환자는 UVAR XTS 광분리반출법 시스템(Therakos, Inc., Exton, PA)을 통하여 처리한다. 간략하게 언급하면, 16-게이지 안투큐비탈 안지오카테터(또는 말초 정맥으로의 접근이 용이하지 않을 경우에는, 8-French internal jugular cenous bioptome sheath)를 사용하여 혈액을 환자로부터 채취한 다음, 이를 해당 장치의 원심분리기 내로 통과시킨다. 불연속 백혈구분리반출 과정 동안, 총 약 240ml의 연막과 300ml의 혈장을 수집하여 혼합한다. 최종 연막 제제는 대략 25 내지 50%의 환자 전 말초혈 단핵 세포 구획을 함유하는데, 대략 5%의 적혈구용적을 나타낸다. 200 마이크로그램의 액상 메톡살렌(UVADEX®)을 연막 봉지 내로 주입한다. 이어서, 상기 연막을 1mm-두께 필름으로서 카세트 내로 통과시키는데, 여기서 자외선 A에서 180분 노출시켜 백혈구 표면적 센티미터 제곱당 평균 1 내지 2회 노출이 야기된다. 세포를 자외선에 노출시킨 후, 연막을 환자에게 재주입한다. 각각의 완료 과정은 대략 4시간 동안 지속된다.
이식 후, 3 그룹 내의 모든 환자에 대한 이식 수행 후 6개월 동안 모니터링을 표준화시킨다. 표준화된 스케쥴에 따라서 혈액 중의 사이클로스포린 수준 측정과 통상의 검사실 연구를 수행한다. 다음 스케쥴에 따라서 심내막심근 생검을 수득한다: 총 11개 생검을 대상으로 하여, 수술 후 처음 1개월 동안 매주; 2 및 3개월 동안 2주마다; 및 4 내지 6개월 동안 4주마다.
본 연구의 일차 끝점은 중앙 병리학 실험실에서 블라인드 방식으로 조직학적으로 규정된 바와 같은 급성 거부 반응의 수와 빈도이다. 이차 끝점은 임상적으로 처리된 감염 발병률, 환자의 치료 할당 내용을 알지 못하는 중앙 기준 실험실 연구원에 의해 수행된 폴리머라제 연쇄 반응(PCR) 검정에 의한 혈장 사이토메갈로바이러스(CMV) DNA의 탐지, 및 이차 이식을 필요로 하지 않는 생존률을 포함한다. 본 연구 끝점을 모니터하고 이식 후 6개월 동안 환자를 추적하며; 그후의 안전성 및 생존률을 6개월 더 추적하는데, 이 동안에 각 센터에서의 시간 관리는 비-표준화된 학회의 과정을 반전시킨다.
두 그룹에게 삼중 약물 면역억제 요법(사이클로스포린, 아자티오프린 및 프레드니손)을 투여한다. 모노클로날 또는 폴리클로날 항체의 예방적 용도는 허용되지 않는다. 모든 협회는 형광 분극 면역검정(TDX, Abbott, Abbott Park, IL)에 의해 250 내지 350ng/ml의 등가물을 달성하기 위해 전혈 중의 대략적인 수준의 사이클로스포린을 표적으로 한다. 아자티오프린 치료는 1일 4mg/체중 kg의 단일 수술전 용량으로 시작한 다음, 0 내지 5mg/체중 kg을 수술 후에 투여하는데, 이는 4000 내지 8000/ml3의 백혈구 계수를 달성하도록 조정된다. 500 내지 1000mg 용량의 정맥내 메틸드니솔론을 수술전 또는 수술 내에 투여하기 시작하면서 코르티코스테로이드를 투여한다. 이어서, 프레드니솔론을 1일 1mg/kg으로 투여하기 시작하면서 감량 투여를 개시하는데, 이식 후 5개월 째에 1일 0.1mg/kg의 용량에 도달하는 것을 목표로 한다.
감염을 예방하기 위해 모든 환자에게 표준화된 예방법을 적용한다. 칸디다 감염으로부터 보호하기 위해, 이식 후 처음 3개월 동안에는 경구 미코스타틴을 환자에게 투여한다. 뉴모사이스티스 카리니이(Pneumocystis carinii) 폐렴을 예방하기 위해, 트리메토프림 160mg을 1주 3회씩 설파메톡사졸 800mg과 함께 투여하는데, 이는 수술 후 2주째부터 시작하여 본 연구 기간 내내 지속시킨다. CMV 감염을 예방하기 위해, CMV-양성 기관의 모든 수용자는 CMV-양성이든 CMV-음성이든지 간에, 이식 후 처음 10 내지 14일 동안은 1일 10mg/kg의 정맥내 간시클로비르를 투여한다.
C. 거부 반응 탐지 및 치료
6개월 동안, 상기 언급된 바와 같이 표준화된 스케쥴에 따라서 11개 정맥관통 심내막심근 생검을 수행한다. 다음 협회(the International Society for Heart and Lung Transplantation)에 의해 공표된 표준에 따라서 중앙 병리학 실험실에서 블라인드 방식으로 단일 병리학자에 의해 모든 생검 표본을 평가한다. 거부 반응 중증도(지방 협회의 병리학자에 의해 24시간 이내에 블라인드 방식으로 평가됨)에 기초하여 특이적 표준화 치료 섭생을 사용한다. 등급 3A, 3B 또는 4 생검 표본을 지닌 모든 환자를 치료한다. 1개월 내에 등급 2 생검 표본을 갖거나, 또는 2 내지 6월 동안 2개의 연속 등급 2 표본을 갖는 환자를 치료한다. 생검 등급이 여전히 0 또는 1A 보다 더 높을 경우에는, 거부 반응 연장(2개 이상의 연속되는 비정상적 표본에 의해 확인된 바와 같음)이 단일 거부 반응으로서 계수된다.
D. CMV DNA에 대한 PCR 검정
모든 환자에 대해, 일련의 혈액 샘플(총 9개 샘플에 대해, 2 내지 12주 동안 2주마다, 및 4 내지 6개월 동안 매월 채취한 샘플)을 대상으로 하여, 혈장 CMV DNA를 PCR 증폭시켜 분석한다. 사용된 정성적 PCR 과정이 올프(Wolf) 및 스펙터(Spector)에 의해 보고되었다. 혈장 샘플을 중앙 실험실에서 블라인드 방식으로 처리할 때까지 -20℃에서 유지시킨다. 1:10으로 희석된 혈장 10 마이크로리터를 동결-해동 3 주기 내로 통과시키고, PCR 완충액에 용해시킨 다음, 60℃에서 1시간 동안 프로테이나제 K와 함께 항온 배양한다. 이어서, 샘플을 95℃에서 10분 동안 가열하고, 5분 동안 12,000xg로 원심분리시키며, PCR에 의해 직접 증폭시킨다. 증폭을 위해, 사람 CMV 균주 AD169의 EcoRI 단편 D 영역에 대해 두 세트의 프라이머 쌍을 작제한다. 주형을 PCR 완충액 총 100 마이크로리터 용적으로 적당한 프라이머 쌍(각 50pmol), 데옥시리보뉴클레오시드 트리포스페이트(각 200 마이크로몰; Pharmacia SKB, Piscataway, N.J.) 및 Taq 폴리머라제(2.5U; Perkin-Elmer Cetus Instruments, Norwalk, Conn.)과 합한 다음, 변성, 프라이머 어닐링 및 쇄 연장의 35 주기로 증폭시킨다. 증폭 후, 10 마이크로리터의 상기 생성물을 94℃에서 변성시키고, P32 말단-표지된 프로브와 55℃에서 즉시 하이브리드화한다. 이어서, 하이브리드 이종-이중체를 6% 폴리아크릴아미드 겔 상에서 전기영동시킴으로써 분해시키고, 자기방사사진을 획득한다.
이 과정의 민감도는 바이러스성 DNA의 6000 복제 복사수인 것으로 간주된다. 모든 표본을 별개의 PCR 과정에서 2회 이상 시험하고, 완충 대조군과 대조군 샘플에 각 반응을 수행시킨다. 어떠한 결과도 분석용으로 간주되기 전에, 모든 양성 및 음성 대조군은 적당한 시그널을 입증하도록 요구된다.
E. 통계적 분석 및 결과
피셔 정확도 시험을 사용하여 치료 그룹 간의 인구통계학 요인과 무작위 층(성별 및 연령)을 비교한다. 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 통하여 3가지 치료 그룹 각각에서의 거부 반응 발생 빈도를 분석한다. 이 분석의 와해된 버젼은 피셔 정확도 시험을 사용하여, 한 번의 거부 반응을 나타내었거나 전혀 나타내지 않은 환자 수와, 2회 이상의 거부 반응을 나타낸 환자 수를 비교하고 기타 2분법 변수를 비교한다. 몇 가지 기능 형태의 생존 평가치는 카플란-마이어 생성물 제한 방법으로 생성시킨다. 생존 곡선 비교를 위한 로그-랭크 시험을 이용하여 환자의 생존률을 분석한다. 피셔 정확도 시험, 또는 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 이용하여, 세 그룹의 감염율을 비교한다. PCR에 의해 CMV DNA를 탐지하기 위해, 환자가 양성 시험 결과를 나타내는 시간 비율을 산정한다. 윌콕손 랭크-합 시험을 사용하여 처리 그룹을 비교한다. 모든 P 값이 투-테일드된다(two-tailed).
이식 거부 반응 발병률의 통계적 유의성 감소가 바람직하게는, 처리되지 않은 대상체의 공지된 거부 반응 발병률에 비해, 연구 완료시 처리된 대상체에게서 관찰된다. 더우기, ECP 처리된 대상체에게서의 거부 반응 발병률은 바람직하게는, ECP 및 센터 컨디셔닝 섭생 단독으로 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 더우기, ECP 및 표준 컨디셔닝 섭생 처리된 대상체에게서의 거부 반응 발병률은 바람직하게는, 표준 컨디셔닝 섭생 단독으로만 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 이 연구는 기관 거부 반응의 진행, 기관 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하를 관찰할 수 있다. 처리된 대상체와 대조군 간의, 거부 반응 발병률, 거부 반응의 진행, 기관 또는 조직 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하 차이는 바람직하게는, 통계적 유의적이고/이거나 임상 또는 기타 시험 또는 평가에 의해 관찰될 수 있다. 따라서, 본 연구는 기관 이식에 앞서 대상체를 ECP 처리하는 것이 예를 들어, 기관 거부 반응 발생을 지연 또는 예방하거나 이의 심각성을 저하시키는데 예방적으로 효과적이라는 사실을 확인시켜 준다.
실시예 3: 류마티스성 관절염에 감수성인 대상체에 대한 ECP의 투여
A. 환자
60명의 환자를 선별하여 무작위의 이중 블라인드 제어된 시험에 참여시킨다. 환자를 분류하고 성별과 연령에 따라 균형을 맞춘다. 본 연구에 적합하기 위해서는 환자가 본원에 기재되고 당업자에게 공지된 방법에 의해 류마티스성 관절염에 감수성인 것으로 결정되어야 한다. 또한, 본 연구에 적격인 환자는 이식 센터와 합리적인 통근 거리 내에 살아야 하고 적절한 말초 정맥 접근이 가능해야 한다. 본 연구 고안은 모든 관계 기관 위원회에 의해 승인되었다.
B. 연구 고안 및 샘플 크기
치료하기에 앞서, 60명 환자 모두로부터 6개월 동안 매달 1회씩 혈액 샘플을 채취하고, 표준 시험 과정을 사용하여 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자및 C-반응성 단백질을 포함한 몇 가지 요인에 대해 분석한다. 적혈구 침강률과 C-반응성 단백질은 류마티스성 관절염을 포함한 대부분의 염증성 질환에서 상승되었고, 류마티스 인자는 대부분의 류마티스성 관절염 경우 뿐만 아니라 특정의 기타 자가면역 질환의 몇몇 경우에 상승되었다.
C. ECP 처리
ECP 환자는 UVAR XTS 광분리반출법 시스템(Therakos, Inc., Exton, PA)을 통하여 처리한다. 간략하게 언급하면, 16-게이지 안투큐비탈 안지오카테터(또는 말초 정맥으로의 접근이 용이하지 않을 경우에는, 8-French internal jugular cenous bioptome sheath)를 사용하여 혈액을 환자로부터 채취한 다음, 이를 해당 장치의 원심분리기 내로 통과시킨다. 불연속 백혈구분리반출 과정 동안, 총 약 240ml의 연막과 300ml의 혈장을 수집하여 혼합한다. 최종 연막 제제는 대략 25 내지 50%의 환자 전 말초혈 단핵 세포 구획을 함유하는데, 대략 5%의 적혈구용적을 나타낸다. 200 마이크로그램의 액상 메톡살렌(UVADEX®)을 연막 봉지 내로 주입한다. 이어서, 상기 연막을 1mm-두께 필름으로서 카세트 내로 통과시키는데, 여기서 자외선 A에서 180분 노출시켜 백혈구 표면적 센티미터 제곱당 평균 1 내지 2회 노출이 야기된다. 세포를 자외선에 노출시킨 후, 연막을 환자에게 재주입한다. 각각의 완료 과정은 대략 4시간 동안 지속된다.
ECP 투여된 환자는 본원에 기재된 바와 같고 시도 연구가들에 의해 승인된 스케쥴에 따라서 처리한다. 예를 들어, ECP 환자에게 6개월 동안 매달 2회씩 치료를 행할 수 있다. 치료 후, 각 환자를 마지막으로 치료한 후 6개월 동안 매달 1회씩 측정을 수행한다. 혈액 샘플을 채취하고, 표준 시험 과정을 사용하여 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질에 대해 분석한다.
D. 통계적 분석 및 결과
적당한 통계적 시험, 예를 들면, 피셔 정확도 시험을 사용하여 치료 그룹 간의 인구통계학 요인과 무작위 층(성별 및 연령)을 비교한다. 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 통하여 치료 그룹 각각에서의 감소된 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질의 빈도를 분석한다. 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질의 통계적 유의성 감소는 바람직하게는, 본 연구 완료시 세포소멸성 세포로 치료된 대상체 대 처리되지 않은 대상체에서 관찰된다.
실시예 4: 심장 이식을 막 진행하는 대상체에게서 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 전에 투여함
무작위의 이중-블라인드 제어된 연구를 12 임상 장소에서 수행하여 이식 거부 반응에 대한 세포소멸성 세포와의 이식 전 치료 효과를 평가한다. 특히, 이러한 연구는 센터 표준 컨디셔닝 섭생과 연계하여 세포소멸성 세포를 이용한 치료가 센터 표준 컨디셔닝 섭생 단독과 비교해서, 심장 이식을 진행하는 환자에게서의 거부 발병률에 대해 영향을 미치는지를 평가하고자 한다.
A. 환자
12 임상 장소에서 총 60명의 적격한 일차 심장 이식 성인 수용자에게 세포소멸성 세포 단독(17명 환자), 표준 삼중-약물 면역억제 요법(사이클로스포린, 아사티오프린 및 프레드니손; 23명 환자) + 세포소멸성 세포로의 치료, 또는 표준 삼중-약물 요법(20명 환자)을 무작위로 할당한다. 환자를 분류하고 성별과 연령에 따라 균형을 맞춘다. 본 연구에 적격인 환자는 이식 센터와 합리적인 통근 거리 내에 살아야 하고 적절한 말초 정맥 접근이 가능해야 한다. 본 연구 고안은 모든 관계 기관 위원회에 의해 승인되었다.
B. 연구 고안 및 샘플 크기
적당한 포유류 세포주, 예를 들면, 저캣 세포(ATCC No. TIB-152)로부터 세포소멸성 세포를 준비한다. 이 세포를 RPMI 배지 중의 50mM 나트륨 부티레이트로 1일 동안 밀집되도록 처리한 다음, 나트륨 부티레이트 배지를 바꾼다. 세포소멸성 세포 및 체 수를 증가시키기 위해, 상기 세포에 자외선(예: 75mj)을 부가적으로 조사한다. 부유 세포를 함유하는 상등액을 조사 후 24시간에 제거한다. 상기 상등액을 원심분리시키고(1200rpm, 5분), 상등액을 탈기시키며, 이로써 생성된 세포 펠릿을 PBS로 세척하며, 상기와 같이 재원심분리시킴으로써 세포소멸체를 정량화한다. 세포소멸성 세포를 함유하는 펠릿을 PBS에 재현탁시킨다. 정량화를 위해 염색시킨 세포를 1 x 106개 세포/ml의 농도로 1x 결합 완충액에 재현탁시킨다. 약 100ml의 세포를 5ml 튜브에 옮기고, 10ml의 플루오레세인-접합된 아넥신 V 및 10ml 프로피듐 요오다이드 시약을 가한다. 세포를 온화하게 와동시키고 세포 혼합물을 암실하 25℃에서 15분 동안 항온 배양한다. 항온 배양 후, 400ml의 1x 결합 완충액을 각 튜브에 가한다. 샘플을 1시간에 걸쳐 유동 세포계수기 상에서 분석한다.
세포소멸성 세포으로의 치료, 및 세포소멸성 세포 + 표준 삼중-약물 요법으로의 치료가 무작위로 할당된 환자를 이식하기 1주 전에 2일 연속해서 세포소멸성 세포로 치료한다. 이들 환자에게 본 발명에 바람직한 수단으로 치료를 수행하는데, 각 치료 단위 투여량 조성물은 예를 들여, 환자 체중 1kg당 약 10,000 내지 약 10,000,000개 세포소멸성 세포를 함유하는 세포 물질의 액상 현탁액을 포함한다.
이식 후, 3 그룹 내의 모든 환자에 대한 이식 수행 후 6개월 동안 모니터링을 표준화시킨다. 표준화된 스케쥴에 따라서 혈액 중의 사이클로스포린 수준 측정과 통상의 실험실 연구를 수행한다. 다음 스케쥴에 따라서 심내막심근 생검을 수득한다: 총 11개 생검을 대상으로 하여, 수술 후 처음 1개월 동안 매주; 2 및 3개월 동안 2주마다; 및 4 내지 6개월 동안 4주마다.
본 연구의 일차 끝점은 중앙 병리학 실험실에서 블라인드 방식으로 조직학적으로 규정된 바와 같은 급성 거부 반응의 수와 빈도이다. 이차 끝점은 임상적으로 처리된 감염 발병률, 환자의 치료 할당 내용을 알지 못하는 중앙 기준 실험실 연구원에 의해 수행된 폴리머라제 연쇄 반응(PCR) 검정에 의한 혈장 사이토메갈로바이러스(CMV) DNA의 탐지, 및 이차 이식을 필요로 하지 않는 생존률을 포함한다. 본 연구 끝점을 모니터하고 이식 후 6개월 동안 환자를 추적하며; 그후의 안전성 및 생존률을 6개월 더 추적하는데, 이 동안에 각 센터에서의 시간 관리는 비-표준화된 학회의 과정을 반전시킨다.
두 그룹에게 삼중 약물 면역억제 요법(사이클로스포린, 아자티오프린 및 프레드니손)을 투여한다. 모노클로날 또는 폴리클로날 항체의 예방적 용도는 허용되지 않는다. 모든 협회는 형광 분극 면역검정(TDX, Abbott, Abbott Park, IL)에 의해 250 내지 350ng/ml의 등가물을 달성하기 위해 전혈 중의 대략적인 수준의 사이클로스포린을 표적으로 한다. 아자티오프린 치료는 1일 4mg/체중 kg의 단일 수술전 용량으로 시작한 다음, 0 내지 5mg/체중 kg을 수술 후에 투여하는데, 이는 4000 내지 8000/ml3의 백혈구 계수를 달성하도록 조정된다. 500 내지 1000mg 용량의 정맥내 메틸프레디솔론을 수술전 또는 수술 내에 투여하기 시작하면서 코르티코스테로이드를 투여한다. 이어서, 프레드니솔론을 1일 1mg/kg으로 투여하기 시작하면서 감량 투여를 개시하는데, 이식 후 5개월 째에 1일 0.1mg/kg의 용량에 도달하는 것을 목표로 한다.
감염을 예방하기 위해 모든 환자에게 표준화된 예방법을 적용한다. 칸디다 감염으로부터 보호하기 위해, 이식 후 처음 3개월 동안에는 경구 미코스타틴을 환자에게 투여한다. 뉴모사이스티스 카리니이(Pneumocystis carinii) 폐렴을 예방하기 위해, 트리메토프림 160mg을 1주 3회씩 설파메톡사졸 800mg과 함께 환자에게 투여하는데, 이는 수술 후 2주째부터 시작하여 본 연구 기간 내내 지속시킨다. CMV 감염을 예방하기 위해, CMV-양성 기관의 모든 수용자는 CMV-양성이든 CMV-음성이든지 간에, 이식 후 처음 10 내지 14일 동안은 1일 10mg/kg의 정맥내 간시클로비르를 투여한다.
C. 거부 반응 탐지 및 치료
6개월 동안, 상기 언급된 바와 같이 표준화된 스케쥴에 따라서 11개 정맥관통 심내막심근 생검을 수행한다. 다음 협회(the International Society for Heart and Lung Transplantation)에 의해 공표된 표준에 따라서 중앙 병리학 실험실에서 블라인드 방식으로 단일 병리학자에 의해 모든 생검 표본을 평가한다. 거부 반응 중증도(지방 협회의 병리학자에 의해 24시간 이내에 블라인드 방식으로 평가됨)에 기초하여 특이적 표준화 치료 섭생을 사용한다. 등급 3A, 3B 또는 4 생검 표본을 지닌 모든 환자를 치료한다. 1개월 내에 등급 2 생검 표본을 갖거나, 또는 2 내지 6월 동안 2개의 연속 등급 2 표본을 갖는 환자를 치료한다. 3개의 연속 등급 1B 표본을 갖는 환자를 치료한다. 생검 등급이 여전히 0 또는 1A 보다 더 높을 경우에는, 거부 반응 연장(2개 이상의 연속되는 비정상적 표본에 의해 확인된 바와 같음)이 단일 거부 반응으로서 계수된다.
D. CMV DNA에 대한 PCR 검정
모든 환자에 대해, 일련의 혈액 샘플(총 9개 샘플에 대해, 2 내지 12주 동안 2주마다, 및 4 내지 6개월 동안 매월 채취한 샘플)을 대상으로 하여, 혈장 CMV DNA를 PCR 증폭시켜 분석한다. 사용된 정성적 PCR 과정이 올프(Wolf) 및 스펙터(Spector)에 의해 보고되었다. 혈장 샘플을 중앙 실험실에서 블라인드 방식으로 처리할 때까지 -20℃에서 유지시킨다. 1:10으로 희석된 혈장 10 마이크로리터를 동결-해동 3 주기 내로 통과시키고, PCR 완충액에 용해시킨 다음, 60℃에서 1시간 동안 프로테이나제 K와 함께 항온 배양한다. 이어서, 샘플을 95℃에서 10분 동안 가열하고, 5분 동안 12,000xg로 원심분리시키며, PCR에 의해 직접 증폭시킨다. 증폭을 위해, 사람 CMV 균주 AD169의 EcoRI 단편 D 영역에 대해 두 세트의 프라이머쌍을 작제한다. 주형을 PCR 완충액 총 100 마이크로리터 용적으로 적당한 프라이머 쌍(각 50pmol), 데옥시리보뉴클레오시드 트리포스페이트(각 200 마이크로몰; Pharmacia SKB, Piscataway, N.J.) 및 Taq 폴리머라제(2.5U; Perkin-Elmer Cetus Instruments, Norwalk, Conn.)과 합한 다음, 변성, 프라이머 어닐링 및 쇄 연장의 35 주기로 증폭시킨다. 증폭 후, 10 마이크로리터의 상기 생성물을 94℃에서 변성시키고, P32 말단-표지된 프로브와 55℃에서 즉시 하이브리드화한다. 이어서, 하이브리드 이종-이중체를 6% 폴리아크릴아미드 겔 상에서 전기영동시킴으로써 분해시키고, 자기방사사진을 획득한다.
이 과정의 민감도는 바이러스성 DNA의 6000 복제 복사수인 것으로 간주된다. 모든 표본을 별개의 PCR 과정에서 2회 이상 시험하고, 완충 대조군과 대조군 샘플에 각 반응을 수행시킨다. 어떠한 결과도 분석용으로 간주되기 전에, 모든 양성 및 음성 대조군은 적당한 시그널을 입증하도록 요구된다.
E. 통계적 분석 및 결과
피셔 정확도 시험을 사용하여 치료 그룹 간의 인구통계학 요인과 무작위 층(성별 및 연령)을 비교한다. 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 통하여 3가지 치료 그룹 각각에서의 거부 반응 발생 빈도를 분석한다. 이 분석의 와해된 버젼은 피셔 정확도 시험을 사용하여, 한 번의 거부 반응을 나타내었거나 전혀 나타내지 않은 환자 수와, 2회 이상의 거부 반응을 나타낸 환자 수를 비교하고 기타 2분법 변수를 비교한다. 몇 가지 기능 형태의 생존 평가치는 카플란-마이어 생성물 제한 방법으로 생성시킨다. 생존 곡선 비교를 위한 로그-랭크 시험을이용하여 환자의 생존률을 분석한다. 피셔 정확도 시험, 또는 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 이용하여, 세 그룹의 감염율을 비교한다. PCR에 의해 CMV DNA를 탐지하기 위해, 환자가 양성 시험 결과를 나타내는 시간 비율을 산정한다. 윌콕손 랭크-합 시험을 사용하여 처리 그룹을 비교한다. 모든 P 값이 투-테일드된다.
이식 거부 반응 발병률의 통계적 유의성 감소가 바람직하게는, 처리되지 않은 대상체의 공지된 거부 반응 발병률에 비해, 연구 완료시 처리된 대상체에게서 관찰된다. 더우기, 세포소멸성 세포로 처리된 대상체에게서의 거부 반응 발병률은 바람직하게는, 세포소멸성 세포 및 센터 컨디셔닝 섭생으로 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 추가로, 세포소멸성 세포 및 표준 컨디셔닝 섭생 처리된 대상체에게서의 거부 반응 발병률은 바람직하게는, 표준 컨디셔닝 섭생 단독으로만 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 이 연구는 기관 거부 반응의 진행, 기관 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하를 관찰할 수 있다. 처리된 대상체와 대조군 간의, 거부 반응 발병률, 거부 반응의 진행, 기관 또는 조직 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하 차이는 바람직하게는, 통계적 유의적이고/이거나 임상 또는 기타 시험 또는 평가에 의해 관찰될 수 있다. 따라서, 본 연구는 기관 이식에 앞서 대상체를 세포소멸성 세포로 처리하는 것이 예를 들어, 기관 거부 반응 발생을 지연 또는 예방하거나 이의 심각성을 저하시키는데 예방적으로 효과적이라는 사실을 확인시켜 준다.
실시예 5: 류마티스성 관절염에 감수성인 대상체에 대한 유효량의 세포소멸성의 투여
A. 환자
60명의 환자를 선별하여 무작위의 이중 블라인드 제어된 시험에 참여시킨다. 환자를 분류하고 성별과 연령에 따라 균형을 맞춘다. 본 연구에 적합하기 위해서는 환자가 본원에 기재되고 당업자에게 공지된 방법에 의해 류마티스성 관절염에 감수성인 것으로 결정되어야 한다. 또한, 환자는 치료 센터와 합리적인 통근 거리 내에 살아야 한다. 본 연구 고안은 모든 관계 기관 위원회에 의해 승인되었다.
B. 연구 고안 및 샘플 크기
치료하기에 앞서, 60명 환자 모두로부터 6개월 동안 매달 1회씩 혈액 샘플을 채취하고, 표준 시험 과정을 사용하여 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질을 포함한 몇 가지 요인에 대해 분석한다. 적혈구 침강률과 C-반응성 단백질은 류마티스성 관절염을 포함한 대부분의 염증성 질환에서 상승되었고, 류마티스 인자는 대부분의 류마티스성 관절염 경우 뿐만 아니라 특정의 기타 자가면역 질환의 몇몇 경우에 상승되었다.
C. 탐지 및 치료
적당한 포유류 세포주, 예를 들면, 저캣 세포(ATCC No. TIB-152)로부터 세포소멸성 세포를 준비한다. 이 세포를 RPMI 배지 중의 50mM 나트륨 부티레이트로 1일 동안 밀집되도록 처리한 다음, 나트륨 부티레이트 배지를 바꾼다. 세포소멸성 세포 및 체 수를 증가시키기 위해, 상기 세포에 자외선(예: 75mj)을 부가적으로 조사한다. 부유 세포를 함유하는 상등액을 조사 후 24시간에 제거한다.
상기 상등액을 원심분리시키고(1200rpm, 5분), 상등액을 탈기시키며, 이로써 생성된 세포 펠릿을 PBS로 세척하며, 상기와 같이 재원심분리시킴으로써 세포소멸체를 정량화한다. 세포소멸성 세포를 함유하는 펠릿을 PBS에 재현탁시킨다. 정량화를 위해 염색시킨 세포를 1 x 106개 세포/ml의 농도로 1x 결합 완충액에 재현탁시킨다. 약 100ml의 세포를 5ml 튜브에 옮기고, 10ml의 플루오레세인-접합된 아넥신 V 및 10ml 프로피듐 요오다이드 시약을 가한다. 세포를 온화하게 와동시키고 세포 혼합물을 암실하 25℃에서 15분 동안 항온 배양한다. 항온 배양 후, 400ml의 1x 결합 완충액을 각 튜브에 가한다. 샘플을 1시간에 걸쳐 유동 세포계수기 상에서 분석한다.
본 발명에 따라서 바람직한 것으로 상기 언급된 바와 같이 준비된 현탁된 세포소멸성 세포를 주입하여 환자를 치료한다. 각 환자에게, 예를 들어, 16주에 걸쳐 4가지 개개의 치료를 수행하는데, 각 치료 단위 투여량 조성물은 예를 들여, 환자 체중 1kg당 약 10,000 내지 약 10,000,000개 세포소멸성 세포를 함유하는 세포 물질의 액상 현탁액을 포함한다.
이식 후, 각 환자의 최종 치료 후 6개월 동안 매달 1회씩 측정을 수행한다. 혈액 샘플을 채취하고, 표준 시험 과정을 사용하여 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질에 대해 분석한다.
D. 통계적 분석 및 결과
적당한 통계적 시험, 예를 들면, 피셔 정확도 시험을 사용하여 치료 그룹 간의 인구통계학 요인과 무작위 층(성별 및 연령)을 비교한다. 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 통하여 치료 그룹 각각에서의 감소된 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질의 빈도를 분석한다. 백혈구 계수, 적혈구 침강률, 류마티스 인자 및 C-반응성 단백질의 통계적 유의성 감소는 바람직하게는, 본 연구 완료시 세포소멸성 세포로 치료된 대상체 대 처리되지 않은 대상체에서 관찰된다.
실시예 6: 전신 홍반성 낭창에 대한 쥐 모델에서 세포소멸성 투여의 효능
SLE-유사 질환에 대한 전통적인 모델인 MRL/MPJ-Faslpr을 사용하여 SLE를 예방하기 위한 세포소멸성 세포 사용 효능을 평가한다. 이들 마우스에게서 SLE-유사 질환이 발생하는데, 이는 면역계의 유도된 세포 사멸의 활성화와 세포소멸을 매개하는 수용체인 Fas에서의 돌연변이 때문이다. SLE 환자 뿐만 아니라 MRL/MPJ-Fas'pr 마우스에서는 자가항체 발생과 신장 질환이 가장 특이적 병리생리적 파라미터이기 때문에, 세포소멸성 세포를 투여한 후 MRL/MPJ-Faslpr에서 이들 파라미터를 평가한다.
A. 세포소멸 프로토콜
예를 들어, 다음 회사(Jackson Laboratories, Inc., Bar Harbor, ME)로부터 MRL/MPJ-Faslpr 및 C3H-SnJ 마우스(정상적)를 수득한다. 당업자에게 공지된 방법을 사용하여 4 내지 8주생 마우스로부터 흉선세포와 비장 세포를 준비한다. 혈청고갈, 1μM 덱사메타손, 또는 감마-조사(66rad)에 의해 흉선세포와 비장세포의 세포소멸을 유도시킨다. 이들 세포를 5% CO2 하의 37℃에서 1 내지 3시간 동안 항온 배양하여 세포소멸성 변화가 일어나도록 한다. 세포 유동계수법, DNA 단편화, 및 단편화된 DNA의 프로피듐 요오다이드 염색에 의해 아넥신-FITC 염색에 의해 세포소멸을 확인한다.
B. 세포소멸성 세포의 투여
항온 배양 후, 세포소멸성 세포를 각 마우스 수용자에게 주사한다. 성별- 및 연결-매치된 공통유전형 세포소멸성 세포를 포함하는 조성물을 마우스당 약 5 x 10개 세포수로 주사하고, 이를 비히클(식염수)이 주사된 공통유전형, 성별- 및 연령-매치된 마우스와 비교한다. 투여 경로는 추가의 조작없이 꼬리 정맥을 통하여 정맥내 주사한다. 총 4 내지 6회 주사를 매주 수행한다.
면역 직후 및 면역 후 2주 간격으로 혈청 샘플을 수득한다. 당해 분야에 공지된 바와 같이 혈청 항-ssDNA 및 항-dsDNA를 ELISA에 의해 정량화함으로써 면역 반응을 평가한다. 자가항체 스크린을 위해 혈청을 1:100으로 희석시킨다.
질환의 임상 징후를 알아보기 위해 매일 마우스를 검사하고 혈뇨 또는 단백뇨를 알아보기 위해 매달 마우스를 검사한다. 4개월 후 마우스를 사멸시키고 형광성 면역 염색을 사용하여 심장을 조직학적으로 검사한다.
C. 통계적 분석 및 결과
두 그룹의 연령- 및 성별-매치된 MRL/MPJ-Faslpr마우스를 비교한다. 그룹 1에서는 공통유전형 세포소멸성 세포를 함유하는 200㎕ 식염수를 매주 5회씩 5마리 마우스 중 1마리 각각에 정맥내 주사한다. 그룹 2에서는 200㎕ 식염수(제1 그룹에 대한 비히클)을 동일한 수의 마우스에게 동일한 시점에 주사한다. IgG 항-ssDNA O.D. 수준을 2주 간격으로 연속해서 측정하는데 이는 바람직하게는 면역전 수준에 필적한다.
면역 개시 후 10주간 비교해 보면, 비히클로만 면역시킨 마우스는 바람직하게는, 낭창-유사 질환이 발생된 마우스로부터 예상되는 바와 같이, 더 높은 IgG 항-ssDNA O.D. 수준을 갖는다. 그러나 공통유전형 세포소멸성 세포가 주사된 마우스는 바람직하게는, 통계적 유의적으로 감소된 수준의 자가항체를 갖는다.
항-ssDNA의 증가를 평가하기 위해, 혈청 샘플을 대상으로 하여, 식염수로 면역시킨 마우스 및 세포소멸성 세포로 면역시킨 마우스에서 IgM에 대해 동시에 평가한다. O.D. 통계적 평가는 바람직하게는, 세포소멸성 세포로 치료된 마우스 대 식염수로 치료된 마우스에게서의 통계 유의적 감소를 나타낸다. IgG 항-ssDNA 수준은 바람직하게는, 식염수로 면역시킨 마우스 대 공통유전형 세포소멸성 흉선세포로 면역시킨 마우스에 대해 공통유전형 세포소멸성 세포로의 면역 후 통계 유의적으로 감소된다.
SLE에 대해 훨씬 더 특이적인 자가 항체가 감소하였는지를 알아보기 위해, 면역 개시 전 6주생, 및 희생되는 16 내지 18주생의 모든 마우스에게서 항-dsDNA를 측정한다. 항-dsDNA는 바람직하게는, 공통유전형 세포소멸성 세포로 면역시킨 마우스 대 식염수가 주사된 마우스에게서 상당히 감소된다.
임상 반응이 혈청학적 반응을 따르는지를 비교하기 위해, 신장 질환을 두 그룹에서 비교한다. 면역 전 6주생 마우스를 뇨-스틱으로써 측정한 결과 단백뇨 또는 혈뇨 증상을 나타내는 마우스는 전혀 없었다. 16주째 식염수로 면역시킨 마우스는 바람직하게는, 세포소멸성 세포가 주사된 마우스에 비해 단백뇨와 혈뇨가 상당히 증가하였다.
16주째 식염수 만이 주사된 모든 마우스는 단백뇨와 혈뇨로써 발현된 사구체 질환을 나타낸다. 그러나, 공통유전형 세포소멸성 세포가 주사된 마우스는 바람직하게는, 현저한 개선, 보다 바람직하게는 약간의 열화만을 나타내고, 가장 바람직하게는 혈청학적 반응과 일관되게, 어떠한 열화도 나타내지 않는다.
임상 반응을 확인하기 위해, 파라핀 봉매된 면역형광성 조직학적 연구에 의해 신장에서의 질환 진행 정도를 평가한다. 데이터는 바람직하게는, 공통유전형 세포소멸성 세포가 주사된 마우스가 사구체, 혈관 및 세관에서 감소된 질환 침범을 나타낸다는 것을 입증해준다.
본 발명의 바람직한 양태인 것으로 여겨지는 것들이 본원에 기재되긴 하였지만, 본 발명의 요지 및 범위를 벗어나지 않고서도 추가의 기타 변형 및 변화가 만들어질 수 있다. 모든 추가의 기타 변형 및 변화가 청구의 범위에 제시된 바와 같은 본 발명의 범주 내에 포함된다. 상기 인용된 모든 공개 문헌의 전문이, 각각이 개별적으로 참조문헌이라고 언급한 경우와 동일한 정도로 본원에 참조문헌으로써 삽입되어 있다.
실시예 7: 심장 이식을 진행하는 대상체에게서 유효량의 세포소멸성 세포를이식 전에 투여함
무작위의 이중-블라인드 제어된 연구를 12 임상 장소에서 수행하여 이식 거부 반응에 대한 세포소멸성 세포와의 이식 전 치료 효과를 평가한다. 특히, 이러한 연구는 센터 표준 컨디셔닝 섭생과 연계하여 세포소멸성 세포를 이용한 치료가 센터 표준 컨디셔닝 섭생 단독과 비교해서, 심장 이식을 진행하는 환자에게서의 거부 발병률에 대해 영향을 미치는지를 평가하고자 한다.
A. 환자
12 임상 장소에서 총 60명의 적격한 일차 심장 이식 성인 수용자에게 세포소멸성 세포 단독(17명 환자), 표준 삼중-약물 면역억제 요법(사이클로스포린, 아사티오프린 및 프레드니손; 23명 환자) + 세포소멸성 세포로의 치료, 또는 표준 삼중-약물 요법(20명 환자)을 무작위로 할당한다. 환자를 분류하고 성별과 연령에 따라 균형을 맞춘다. 본 연구에 적격인 환자는 이식 센터와 합리적인 통근 거리 내에 살아야 하고 적절한 말초 정맥 접근이 가능해야 한다. 본 연구 고안은 모든 관계 기관 위원회에 의해 승인되었다.
B. 연구 고안 및 샘플 크기
적당한 포유류 세포주, 예를 들면, 저캣 세포(ATCC No. TIB-152)로부터 세포소멸성 세포를 준비한다. 이 세포를 RPMI 배지 중의 50mM 나트륨 부티레이트로 1일 동안 밀집되도록 처리한 다음, 나트륨 부티레이트 배지를 바꾼다. 세포소멸성 세포 및 체 수를 증가시키기 위해, 상기 세포에 자외선(예: 75mj)을 부가적으로 조사한다. 부유 세포를 함유하는 상등액을 조사 후 24시간에 제거한다. 상기 상등액을 원심분리시키고(1200rpm, 5분), 상등액을 탈기시키며, 이로써 생성된 세포 펠릿을 PBS로 세척하며, 상기와 같이 재원심분리시킴으로써 세포소멸체를 정량화한다. 세포소멸성 세포를 함유하는 펠릿을 PBS에 재현탁시킨다. 정량화를 위해 염색시킨 세포를 1 x 106개 세포/ml의 농도로 1x 결합 완충액에 재현탁시킨다. 약 100ml의 세포를 5ml 튜브에 옮기고, 10ml의 플루오레세인-접합된 아넥신 V 및 10ml 프로피듐 요오다이드 시약을 가한다. 세포를 온화하게 와동시키고 세포 혼합물을 암실하 25℃에서 15분 동안 항온 배양한다. 항온 배양 후, 400ml의 1x 결합 완충액을 각 튜브에 가한다. 샘플을 1시간에 걸쳐 유동 세포계수기 상에서 분석한다.
세포소멸성 세포로의 치료, 및 세포소멸성 세포 + 표준 삼중-약물 요법으로의 치료가 무작위로 할당된 환자를 이식하기 1주 전에 2일 연속해서 세포소멸성 세포로 치료한다. 이들 환자에게 본 발명에 바람직한 수단으로 치료를 수행하는데, 각 치료 단위 투여량 조성물은 예를 들여, 환자 체중 1kg당 약 10,000 내지 약 10,000,000개 세포소멸성 세포를 함유하는 세포 물질의 액상 현탁액을 포함한다.
이식 후, 3 그룹 내의 모든 환자에 대한 이식 수행 후 6개월 동안 모니터링을 표준화시킨다. 표준화된 스케쥴에 따라서 혈액 중의 사이클로스포린 수준 측정과 통상의 실험실 연구를 수행한다. 다음 스케쥴에 따라서 심내막심근 생검을 수득한다: 총 11개 생검을 대상으로 하여, 수술 후 처음 1개월 동안 매주; 2 및 3개월 동안 2주마다; 및 4 내지 6개월 동안 4주마다.
본 연구의 일차 끝점은 중앙 병리학 실험실에서 블라인드 방식으로 조직학적으로 규정된 바와 같은 급성 거부 반응의 수와 빈도이다. 이차 끝점은 임상적으로 처리된 감염 발병률, 환자의 치료 할당 내용을 알지 못하는 중앙 기준 실험실 연구원에 의해 수행된 폴리머라제 연쇄 반응(PCR) 검정에 의한 혈장 사이토메갈로바이러스(CMV) DNA의 탐지, 및 이차 이식을 필요로 하지 않는 생존률을 포함한다. 본 연구 끝점을 모니터하고 이식 후 6개월 동안 환자를 추적하며; 그후의 안전성 및 생존률을 6개월 더 추적하는데, 이 동안에 각 센터에서의 시간 관리는 비-표준화된 학회의 과정을 반전시킨다.
두 그룹에게 삼중 약물 면역억제 요법(사이클로스포린, 아자티오프린 및 프레드니손)을 투여한다. 모노클로날 또는 폴리클로날 항체의 예방적 용도는 허용되지 않는다. 모든 협회는 형광 분극 면역검정(TDX, Abbott, Abbott Park, IL)에 의해 250 내지 350ng/ml의 등가물을 달성하기 위해 전혈 중의 대략적인 수준의 사이클로스포린을 표적으로 한다. 아자티오프린 치료는 1일 4mg/체중 kg의 단일 수술전 용량으로 시작한 다음, 0 내지 5mg/체중 kg을 수술 후에 투여하는데, 이는 4000 내지 8000/ml3의 백혈구 계수를 달성하도록 조정된다. 500 내지 1000mg 용량의 정맥내 메틸프레디솔론을 수술전 또는 수술 내에 투여하기 시작하면서 코르티코스테로이드를 투여한다. 이어서, 프레드니솔론을 1일 1mg/kg으로 투여하기 시작하면서 감량 투여를 개시하는데, 이식 후 5개월 째에 1일 0.1mg/kg의 용량에 도달하는 것을 목표로 한다.
감염을 예방하기 위해 모든 환자에게 표준화된 예방법을 적용한다. 칸디다감염으로부터 보호하기 위해, 이식 후 처음 3개월 동안에는 경구 미코스타틴을 환자에게 투여한다. 뉴모사이스티스 카리니이(Pneumocystis carinii) 폐렴을 예방하기 위해, 트리메토프림 160mg을 1주 3회씩 설파메톡사졸 800mg과 함께 환자에게 투여하는데, 이는 수술 후 2주째부터 시작하여 본 연구 기간 내내 지속시킨다. CMV 감염을 예방하기 위해, CMV-양성 기관의 모든 수용자는 CMV-양성이든 CMV-음성이든지 간에, 이식 후 처음 10 내지 14일 동안은 1일 10mg/kg의 정맥내 간시클로비르를 투여한다.
C. 거부 반응 탐지 및 치료
6개월 동안, 상기 언급된 바와 같이 표준화된 스케쥴에 따라서 11개 정맥관통 심내막심근 생검을 수행한다. 다음 협회(the International Society for Heart and Lung Transplantation)에 의해 공표된 표준에 따라서 중앙 병리학 실험실에서 블라인드 방식으로 단일 병리학자에 의해 모든 생검 표본을 평가한다. 거부 반응 중증도(지방 협회의 병리학자에 의해 24시간 이내에 블라인드 방식으로 평가됨)에 기초하여 특이적 표준화 치료 섭생을 사용한다. 등급 3A, 3B 또는 4 생검 표본을 지닌 모든 환자를 치료한다. 1개월 내에 등급 2 생검 표본을 갖거나, 또는 2 내지 6월 동안 2개의 연속 등급 2 표본을 갖는 환자를 치료한다. 3개의 연속 등급 1B 표본을 갖는 환자를 치료한다. 생검 등급이 여전히 0 또는 1A 보다 더 높을 경우에는, 거부 반응 연장(2개 이상의 연속되는 비정상적 표본에 의해 확인된 바와 같음)이 단일 거부 반응으로서 계수된다.
D. CMV DNA에 대한 PCR 검정
모든 환자에 대해, 일련의 혈액 샘플(총 9개 샘플에 대해, 2 내지 12주 동안 2주마다, 및 4 내지 6개월 동안 매월 채취한 샘플)을 대상으로 하여, 혈장 CMV DNA를 PCR 증폭시켜 분석한다. 사용된 정성적 PCR 과정이 올프(Wolf) 및 스펙터(Spector)에 의해 보고되었다. 혈장 샘플을 중앙 실험실에서 블라인드 방식으로 처리할 때까지 -20℃에서 유지시킨다. 1:10으로 희석된 혈장 10 마이크로리터를 동결-해동 3 주기 내로 통과시키고, PCR 완충액에 용해시킨 다음, 60℃에서 1시간 동안 프로테이나제 K와 함께 항온 배양한다. 이어서, 샘플을 95℃에서 10분 동안 가열하고, 5분 동안 12,000xg로 원심분리시키며, PCR에 의해 직접 증폭시킨다. 증폭을 위해, 사람 CMV 균주 AD169의 EcoRI 단편 D 영역에 대해 두 세트의 프라이머 쌍을 작제한다. 주형을 PCR 완충액 총 100 마이크로리터 용적으로 적당한 프라이머 쌍(각 50pmol), 데옥시리보뉴클레오시드 트리포스페이트(각 200 마이크로몰; Pharmacia SKB, Piscataway, N.J.) 및 Taq 폴리머라제(2.5U; Perkin-Elmer Cetus Instruments, Norwalk, Conn.)과 합한 다음, 변성, 프라이머 어닐링 및 쇄 연장의 35 주기로 증폭시킨다. 증폭 후, 10 마이크로리터의 상기 생성물을 94℃에서 변성시키고, P32 말단-표지된 프로브와 55℃에서 즉시 하이브리드화한다. 이어서, 하이브리드 이종-이중체를 6% 폴리아크릴아미드 겔 상에서 전기영동시킴으로써 분해시키고, 자기방사사진을 획득한다.
이 과정의 민감도는 바이러스성 DNA의 6000 복제 복사수인 것으로 간주된다. 모든 표본을 별개의 PCR 과정에서 2회 이상 시험하고, 완충 대조군과 대조군 샘플에 각 반응을 수행시킨다. 어떠한 결과도 분석용으로 간주되기 전에, 모든 양성및 음성 대조군은 적당한 시그널을 입증하도록 요구된다.
E. 통계적 분석 및 결과
피셔 정확도 시험을 사용하여 치료 그룹 간의 인구통계학 요인과 무작위 층(성별 및 연령)을 비교한다. 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 통하여 3가지 치료 그룹 각각에서의 거부 반응 발생 빈도를 분석한다. 이 분석의 와해된 버젼은 피셔 정확도 시험을 사용하여, 한 번의 거부 반응을 나타내었거나 전혀 나타내지 않은 환자 수와, 2회 이상의 거부 반응을 나타낸 환자 수를 비교하고 기타 2분법 변수를 비교한다. 몇 가지 기능 형태의 생존 평가치는 카플란-마이어 생성물 제한 방법으로 생성시킨다. 생존 곡선 비교를 위한 로그-랭크 시험을 이용하여 환자의 생존률을 분석한다. 피셔 정확도 시험, 또는 하나의 자유도를 나타내는 트렌드용 카이 제곱 시험을 이용하여, 세 그룹의 감염율을 비교한다. PCR에 의해 CMV DNA를 탐지하기 위해, 환자가 양성 시험 결과를 나타내는 시간 비율을 산정한다. 윌콕손 랭크-합 시험을 사용하여 처리 그룹을 비교한다. 모든 P 값이 투-테일드된다.
이식 거부 반응 발병률의 통계적 유의성 감소가 바람직하게는, 처리되지 않은 대상체의 공지된 거부 반응 발병률에 비해, 연구 완료시 처리된 대상체에게서 관찰된다. 더우기, 세포소멸성 세포로 처리된 대상체에게서의 거부 반응 발병률은 바람직하게는, 세포소멸성 세포 및 센터 컨디셔닝 섭생으로 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 추가로, 세포소멸성 세포 및 표준 컨디셔닝 섭생 처리된 대상체에게서의 거부 반응 발병률은 바람직하게는, 표준 컨디셔닝 섭생 단독으로만 처리된 대상체와 통계상 동등하거나 이 보다 덜한 것으로 관찰된다. 이 연구는 기관 거부 반응의 진행, 기관 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하를 관찰할 수 있다. 처리된 대상체와 대조군 간의, 거부 반응 발병률, 거부 반응의 진행, 기관 또는 조직 거부 반응의 예방 또는 지연, 또는 거부 반응의 심각성 저하 차이는 바람직하게는, 통계적 유의적이고/이거나 임상 또는 기타 시험 또는 평가에 의해 관찰될 수 있다. 따라서, 본 연구는 기관 이식에 앞서 대상체를 세포소멸성 세포로 처리하는 것이 예를 들어, 기관 거부 반응 발생을 지연 또는 예방하거나 이의 심각성을 저하시키는데 예방적으로 효과적이라는 사실을 확인시켜 준다.

Claims (324)

  1. 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 유효량의 세포소멸성 세포를 자가면역 질환에 감수성인 대상체에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  2. 제1항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가, 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정한 후에 상기 대상체에게 투여되는 방법.
  3. 제2항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  4. 제1항에 있어서, 감수성(predisposition)이 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정되는 방법.
  5. 제4항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  6. 제1항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  7. 제1항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  8. 제7항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  9. 제8항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  10. 제1항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  11. 제10항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함하는 방법.
  12. 제11항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  13. 제1항에 있어서, 세포소멸성 세포가 대상체와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  14. 제13항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 혈액 세포를 포함하는 방법.
  15. 제14항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  16. 제13항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  17. 제13항에 있어서, 혈액 세포가 대상체와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  18. 제17항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  19. 제17항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  20. 제19항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  21. 제1항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  22. 제21항에 있어서, 투여량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  23. 제22항에 있어서, 투여량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  24. 제1항에 있어서, 자가면역 질환이 원형 탈모증, 강직 척추염, 항인지질 증후군, 자가면역 애디슨 질환(Addison's disease), 자가면역 용혈 빈혈, 자가면역 간염, 베체트 질환(Behcet's disease), 수포성 유천포창, 들문근육 절개술, 비열대 스프루-피부염(celiac sprue-dermatitis), 만성 피로 면역 이상 증후군(CFIDS), 만성 염증 수초제거성 다발성신경병증, 추르크-스트라우쓰(Churg-Strauss) 증후군, 흉터 유천포창, CREST 증후군, 냉 아글루티닌 질환, 크론병, 원반모양 낭창, 본태성 혼합 한랭글로불린혈증, 피브로마이알기아(fibromyalgia)-섬유근염, 그레이브스병(Graves' disease), 길랑-바레(Guillain-Barre), 하시모토 갑상선염, 특발성 폐 섬유증, 특발성 혈소판감소 자반증(ITP), IgA 신병증, 인슐린 의존적 당뇨병, 유아 관절염, 편평 태선, 메니에르병(meniere's disease), 혼합 연결 조직 질환, 다발성경화증, 중증성 근무력증, 심상성 천포창, 악성 빈혈, 다발성 동맥염 결절, 다연골염, 다선성 증후군, 류마티스성 다발성근육통, 다발성근염 및 피부근염, 일차성 무감마글로불린혈증, 일차성 담즙성 간경변, 건선, 레이노드 현상, 라이터 증후군, 류마티스성 발열, 류마티스성 관절염, 유육종증, 공피증, 쇼그렌 증후군, 경직 증후군, 전신 홍반성 낭창, 다카야스 동맥염, 측두 동맥염/거대 세포 동맥염, 궤양성 대장염, 포도막염, 혈관염, 백반, 및 베게너 육아종증으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  25. 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 유효량의 세포소멸성 세포를 아토피성 질환에 감수성인 대상체에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  26. 제25항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가, 대상체에게서 아토피성 질환에 대한 질환 마커를 동정한 후에 상기 대상체에게 투여되는 방법.
  27. 제26항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  28. 제25항에 있어서, 감수성(predisposition)이 대상체에게서 아토피성 질환에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정되는 방법.
  29. 제28항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  30. 제25항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  31. 제25항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  32. 제31항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  33. 제32항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  34. 제25항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  35. 제34항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함하는 방법.
  36. 제35항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  37. 제25항에 있어서, 세포소멸성 세포가 대상체와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  38. 제37항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 혈액 세포를 포함하는 방법.
  39. 제38항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  40. 제37항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  41. 제37항에 있어서, 혈액 세포가 대상체와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  42. 제41항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  43. 제41항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  44. 제43항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  45. 제25항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  46. 제45항에 있어서, 투여량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  47. 제46항에 있어서, 투여량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  48. 제25항에 있어서, 아토피성 질환이 아토피성 피부염, 외인성 기관지 천식, 두드러기, 알레르기성 비염, 및 알레르기성 위장염으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  49. 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 유효량의 세포소멸성 세포를 T-세포 반응에 의해 매개된 자가면역 반응에 대해 감수성인 대상체에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  50. 제49항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가, 대상체에게서 자가면역 반응과 연관된 질환 마커를 동정한 후에 상기 대상체에게 투여되는 방법.
  51. 제50항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  52. 제49항에 있어서, 감수성이 대상체에게서 자가면역 반응에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정되는 방법.
  53. 제52항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  54. 제49항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  55. 제49항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  56. 제55항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  57. 제56항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  58. 제49항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  59. 제58항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함하는 방법.
  60. 제59항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  61. 제49항에 있어서, 세포소멸성 세포가 대상체와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  62. 제61항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 혈액 세포를 포함하는 방법.
  63. 제62항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  64. 제61항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  65. 제61항에 있어서, 혈액 세포가 대상체와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  66. 제65항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  67. 제65항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  68. 제67항에 있어서, 혈액 세포가 대상체 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  69. 제49항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  70. 제69항에 있어서, 투여량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  71. 제70항에 있어서, 투여량이 대상체 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  72. 제49항에 있어서, 자가면역 반응이 기관 이식, 조직 이식, 골수 이식 및 줄기 세포 이식으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 이식과 연관되는 방법.
  73. 제49항에 있어서, 자가면역 반응이 자가면역 질환 및 아토피성 질환으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 질환과 연관되는 방법.
  74. 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 공여자에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  75. 제74항에 있어서, 유효량의 세소소멸성 세포가 이식체를 수거하기 1주 전에 2일; 이식체를 수거하기 1주 전에 3일; 이식체를 수거하기 2주 전에 매주 2일; 및이식체를 수거하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  76. 제74항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  77. 제76항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  78. 제77항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  79. 제74항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  80. 제79항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함하는 방법.
  81. 제80항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  82. 제74항에 있어서, 세포소멸성 세포가 공여자와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  83. 제82항에 있어서, 혈액 세포를 체외 처리시킨 방법.
  84. 제83항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  85. 제82항에 있어서, 혈액 세포가 공여자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  86. 제82항에 있어서, 혈액 세포가 공여자와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  87. 제86항에 있어서, 혈액 세포가 공여자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  88. 제86항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  89. 제88항에 있어서, 혈액 세포가 공여자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  90. 제74항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 공여자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  91. 제90항에 있어서, 투여량이 공여자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  92. 제91항에 있어서, 투여량이 공여자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  93. 제74항에 있어서, 이식체를 수용자에게 공급하기에 앞서, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 수용자에게 투여하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  94. 제93항에 있어서, 유효량의 세소소멸성 세포가, 이식체를 수용자에게 공급하기 1주 전에 2일; 이식체를 수용자에게 공급하기 1주 전에 3일; 이식체를 수용자에게 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수용자에게 공급하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  95. 제93항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  96. 제95항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10내지 약 90%를 차지하는 방법.
  97. 제96항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  98. 제93항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  99. 제98항에 있어서, 혈액 세포를 체외 처리시킨 방법.
  100. 제99항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  101. 제93항에 있어서, 세포소멸성 세포가 수용자와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  102. 제101항에 있어서, 혈액 세포를 체외 처리시킨 방법.
  103. 제102항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  104. 제101항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  105. 제101항에 있어서, 혈액 세포가 수용자와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  106. 제105항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  107. 제105항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  108. 제107항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  109. 제93항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  110. 제109항에 있어서, 투여량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  111. 제110항에 있어서, 투여량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  112. 제93항에 있어서, 이식체를 수용자에게 공급한 후에, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 수용자에게 투여하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  113. 제112항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  114. 제74항에 있어서, 이식체가 기관, 조직, 줄기 세포 및 골수로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  115. 제114항에 있어서, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 기관 이식편인 방법.
  116. 제114항에 있어서, 기관이 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  117. 제114항에 있어서, 기관이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  118. 제117항에 있어서, 인공 기관이 심장, 간, 췌장, 신장, 췌장섬, 폐, 후두, 혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  119. 제114항에 있어서, 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식로 이루어진 그룹 중에서 선택된 조직 이식편인 방법.
  120. 제114항에 있어서, 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  121. 제114항에 있어서, 조직이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  122. 제121항에 있어서, 인공 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  123. 제114항에 있어서, 줄기 세포 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  124. 제114항에 있어서, 줄기 세포가 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  125. 제114항에 있어서, 골수 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  126. 이식체를 수용자에게 공급하기에 앞서, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 수용자에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  127. 제126항에 있어서, 유효량의 세소소멸성 세포가, 이식체를 수용자에게 공급하기 1주 전에 2일; 이식체를 수용자에게 공급하기 1주 전에 3일; 이식체를 수용자에게 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수용자에게 공급하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  128. 제126항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  129. 제128항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  130. 제129항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30내지 약 70%를 차지하는 방법.
  131. 제126항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  132. 제131항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함하는 방법.
  133. 제132항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  134. 제126항에 있어서, 세포소멸성 세포가 수용자와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  135. 제134항에 있어서, 혈액 세포를 체외 처리시킨 방법.
  136. 제135항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  137. 제134항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  138. 제134항에 있어서, 혈액 세포가 수용자와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  139. 제138항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  140. 제138항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  141. 제140항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  142. 제126항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  143. 제142항에 있어서, 투여량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  144. 제143항에 있어서, 투여량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  145. 제126항에 있어서, 이식체를 수용자에게 공급한 후에, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 수용자에게 투여하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  146. 제145항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  147. 제126항에 있어서, 이식체가 기관, 조직 및 줄기 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  148. 제147항에 있어서, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 기관 이식편인 방법.
  149. 제147항에 있어서, 기관이 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  150. 제147항에 있어서, 기관이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  151. 제150항에 있어서, 인공 기관이 심장, 간, 췌장, 신장, 폐, 췌장섬, 후두,혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  152. 제147항에 있어서, 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식로 이루어진 그룹 중에서 선택된 조직 이식편인 방법.
  153. 제147항에 있어서, 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  154. 제147항에 있어서, 조직이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  155. 제154항에 있어서, 인공 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  156. 제147항에 있어서, 줄기 세포 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  157. 제147항에 있어서, 줄기 세포가 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  158. 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 공여자에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  159. 제158항에 있어서, 유효량의 세소소멸성 세포가, 이식체를 수거하기 1주 전에 2일; 이식체를 수거하기 1주 전에 3일; 이식체를 수거하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수거하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  160. 제158항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  161. 제160항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  162. 제161항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  163. 제158항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  164. 제163항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 배양된 세포주 세포를 포함하는 방법.
  165. 제164항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  166. 제158항에 있어서, 세포소멸성 세포가 상기 공여자와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  167. 제166항에 있어서, 세포소멸성 세포가 체외 처리시킨 혈액 세포를 포함하는 방법.
  168. 제167항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  169. 제166항에 있어서, 혈액 세포가 공여자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  170. 제166항에 있어서, 혈액 세포가 공여자와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  171. 제170항에 있어서, 혈액 세포가 공여자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  172. 제170항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  173. 제172항에 있어서, 혈액 세포가 공여자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  174. 제158항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 공여자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  175. 제174항에 있어서, 투여량이 공여자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  176. 제175항에 있어서, 투여량이 공여자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  177. 제158항에 있어서, 이식체를 수용자에게 공급한 후에, 유효량의 세포소멸성 세포를 이식 수용자에게 투여하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  178. 제177항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  179. 제158항에 있어서, 이식체가 기관, 조직, 줄기 세포 및 골수로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  180. 제179항에 있어서, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 기관 이식편인 방법.
  181. 제179항에 있어서, 기관이 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  182. 제179항에 있어서, 기관이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  183. 제182항에 있어서, 인공 기관이 심장, 간, 췌장, 신장, 폐, 췌장섬, 후두, 혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  184. 제179항에 있어서, 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 조직 이식편인 방법.
  185. 제179항에 있어서, 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  186. 제179항에 있어서, 조직이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  187. 제186항에 있어서, 인공 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  188. 제179항에 있어서, 줄기 세포 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  189. 제179항에 있어서, 줄기 세포가 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  190. 제179항에 있어서, 골수 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  191. 매식체를 수용자에게 공급하기에 앞서, 유효량의 세포소멸성 세포를 매식 수용자에게 투여하는 것을 포함하는 방법.
  192. 제191항에 있어서, 유효량의 세소소멸성 세포가, 매식체를 수용자에게 공급하기 1주 전에 2일; 매식체를 수용자에게 공급하기 1주 전에 3일; 매식체를 수용자에게 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 매식체를 수용자에게 공급하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  193. 제191항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 내에 존재하는 방법.
  194. 제193항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 10 내지 약 90%를 차지하는 방법.
  195. 제194항에 있어서, 세포소멸성 세포가 액상 현탁액 중의 세포 총 수의 약 30 내지 약 70%를 차지하는 방법.
  196. 제191항에 있어서, 세포소멸성 세포가 배양된 세포주로부터 유도된 세포소멸성 세포를 포함하는 방법.
  197. 제196항에 있어서, 혈액 세포를 체외 처리시킨 방법.
  198. 제197항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  199. 제191항에 있어서, 세포소멸성 세포가 수용자와 상용성인 혈액 세포를 포함하는 방법.
  200. 제199항에 있어서, 혈액 세포를 체외 처리시킨 방법.
  201. 제200항에 있어서, 체외 처리가 항체, 화학요법제, 방사선, 체외 광분리반출법, 초음파, 단백질 및 산화제로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  202. 제199항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  203. 제199항에 있어서, 혈액 세포가 수용자와 상용성인 백혈구 세포를 포함하는 방법.
  204. 제203항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  205. 제203항에 있어서, 혈액 세포가 T-세포를 포함하는 방법.
  206. 제205항에 있어서, 혈액 세포가 수용자 자신의 혈액 세포를 포함하는 방법.
  207. 제191항에 있어서, 세포소멸성 세포의 유효량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 10,000 내지 약 10,000,000개를 포함하는 세포소멸성 세포의 투여량을 포함하는 방법.
  208. 제207항에 있어서, 투여량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 500,000 내지 약 5,000,000개를 함유하는 방법.
  209. 제208항에 있어서, 투여량이 수용자 체중 1kg 당 세포소멸성 세포 약 1,500,000 내지 약 4,000,000개를 함유하는 방법.
  210. 제191항에 있어서, 매식체를 수용자에게 공급한 후에, 유효량의 세포소멸성 세포를 매식 수용자에게 투여하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  211. 제210항에 있어서, 유효량의 세포소멸성 세포가 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 투여되는 방법.
  212. 제191항에 있어서, 매식체가 척추, 추골, 뼈 회복물, 뼈 대체물, 관절 대체물, 금속판, 안면, 모발, 콜라겐, 전립선 시드, 유방, 호르몬, 심박 조율기, 심세동제거기, 와우관, 근육 및 피질로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  213. a) 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 이러한 자가면역 질환에 감수성인 대상체 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 자가면역 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 상기 대상체 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  214. 제213항에 있어서, 단계 a)-b)가, 상기 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정한 후에 수행되는 방법.
  215. 제214항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  216. 제213항에 있어서, 감수성이 대상체에게서 자가면역 질환에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정되는 방법.
  217. 제216항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  218. 제213항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 단계 a)-b)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  219. 제213항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  220. 제219항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  221. 제219항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  222. 제213항에 있어서, 자가면역 질환이 원형 탈모증, 강직 척추염, 항인지질 증후군, 자가면역 애디슨 질환(Addison's disease), 자가면역 용혈 빈혈, 자가면역 간염, 베체트 질환(Behcet's disease), 수포성 유천포창, 들문근육 절개술, 비열대 스프루-피부염(celiac sprue-dermatitis), 만성 피로 면역 이상 증후군(CFIDS), 만성 염증 수초제거성 다발성신경병증, 추르크-스트라우쓰(Churg-Strauss) 증후군, 흉터 유천포창, CREST 증후군, 냉 아글루티닌 질환, 크론병, 원반모양 낭창, 본태성 혼합 한랭글로불린혈증, 피브로마이알기아(fibromyalgia)-섬유근염, 그레이브스병(Graves' disease), 길랑-바레(Guillain-Barre), 하시모토 갑상선염, 특발성 폐 섬유증, 특발성 혈소판감소 자반증(ITP), IgA 신병증, 인슐린 의존적 당뇨병, 유아 관절염, 편평 태선, 메니에르병(meniere's disease), 혼합 연결 조직 질환, 다발성 경화증, 중증성 근무력증, 심상성 천포창, 악성 빈혈, 다발성 동맥염 결절, 다연골염, 다선성 증후군, 류마티스성 다발성근육통, 다발성근염 및 피부근염, 일차성 무감마글로불린혈증, 일차성 담즙성 간경변, 건선, 레이노드 현상, 라이터 증후군, 류마티스성 발열, 류마티스성 관절염, 유육종증, 공피증, 쇼그렌 증후군, 경직 증후군, 전신 홍반성 낭창, 다카야스 동맥염, 측두 동맥염/거대 세포 동맥염, 궤양성 대장염, 포도막염, 혈관염, 백반, 및 베게너 육아종증으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  223. a) 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 이러한 아토피성 질환에 감수성인 대상체 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 아토피성 질환과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 상기 대상체 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  224. 제223항에 있어서, 단계 a)-b)가, 대상체에게서 아토피성 질환에 대한 질환 마커를 동정한 후에 수행되는 방법.
  225. 제224항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  226. 제223항에 있어서, 감수성이 상기 대상체에게서 아토피성 반응에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정되는 방법.
  227. 제226항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  228. 제223항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에따라서 단계 a)-b)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  229. 제223항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  230. 제229항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  231. 제229항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  232. 제223항에 있어서, 아토피성 질환이 아토피성 피부염, 외인성 기관지 천식, 두드러기, 알레르기성 비염, 및 알레르기성 위장염으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  233. a) 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, T-세포 반응에 의해 매개된 자가면역 반응에 대해 감수성인 대상체 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 자가면역 반응과 연관된 증상이 임상적으로 발현되기 전에, 상기 대상체 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  234. 제233항에 있어서, 단계 a)-b)가, 대상체에게서 자가면역 반응에 대한 질환 마커를 동정한 후에 수행되는 방법.
  235. 제234항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  236. 제233항에 있어서, 감수성이 상기 대상체에게서 자가면역 반응에 대한 질환 마커를 동정함으로써 결정되는 방법.
  237. 제236항에 있어서, 질환 마커가 유전학적 마커, 혈청학적 마커, 면역학적 마커, 유전자 발현 프로필, 단백질 발현 프로필 및 다형성으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  238. 제233항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 단계 a)-b)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  239. 제233항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  240. 제239항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  241. 제239항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  242. 제233항에 있어서, 자가면역 반응이 기관 이식, 조직 이식, 골수 이식 및 줄기 세포 이식으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 이식과 연관되는 방법.
  243. 제233항에 있어서, 자가면역 반응이 자가면역 질환 및 아토피성 질환으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 질환과 연관되는 방법.
  244. a) 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 이식 공여자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 상기 이식 공여자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  245. 제244항에 있어서, 단계 a)-b)가, 이식체를 수거하기 1주 전에 2일; 이식체를 수거하기 1주 전에 3일; 이식체를 수거하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수거하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 수행되는 방법.
  246. 제244항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  247. 제246항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  248. 제246항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  249. 제244항에 있어서,
    c) 수용자에게 이식체를 공급하기에 앞서, 이식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    d) 수용자에게 이식체를 공급하기에 앞서, 상기 이식 수용자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 추가로포함하는 방법.
  250. 제249항에 있어서, 단계 c)-d)가, 이식체를 공급하기 1주 전에 2일; 이식체를 공급하기 1주 전에 3일; 이식체를 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 공급하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 수행되는 방법.
  251. 제249항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  252. 제251항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  253. 제251항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  254. 제249항에 있어서,
    e) 수용자에게 이식체를 공급한 후에, 이식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    f) 수용자에게 이식체를 공급한 후에, 상기 이식 수용자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  255. 제254항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 단계 e)-f)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  256. 제254항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  257. 제256항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  258. 제256항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  259. 제244항에 있어서, 이식체가 기관, 조직, 줄기 세포 및 골수로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  260. 제259항에 있어서, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 기관 이식편인 방법.
  261. 제259항에 있어서, 기관이 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  262. 제259항에 있어서, 기관이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  263. 제262항에 있어서, 인공 기관이 심장, 간, 췌장, 신장, 폐, 췌장섬, 후두, 혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  264. 제259항에 있어서, 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 조직 이식편인 방법.
  265. 제259항에 있어서, 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  266. 제259항에 있어서, 조직이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  267. 제266항에 있어서, 인공 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  268. 제259항에 있어서, 줄기 세포 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  269. 제259항에 있어서, 줄기 세포가 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  270. 제259항에 있어서, 골수 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  271. a) 수용자에게 이식체를 공급하기에 앞서, 이식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 수용자에게 이식체를 공급하기에 앞서, 상기 이식 수용자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  272. 제271항에 있어서, 단계 a)-b)가, 이식체를 공급하기 1주 전에 2일; 이식체를 공급하기 1주 전에 3일; 이식체를 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 공급하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 수행되는 방법.
  273. 제271항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  274. 제273항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  275. 제273항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  276. 제271항에 있어서,
    c) 수용자에게 이식체를 공급한 후에, 이식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    d) 수용자에게 이식체를 공급한 후에, 상기 이식 수용자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  277. 제276항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 단계 c)-d)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  278. 제276항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  279. 제278항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  280. 제278항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  281. 제271항에 있어서, 이식체가 기관, 조직, 및 줄기 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  282. 제281항에 있어서, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 기관 이식편인 방법.
  283. 제281항에 있어서, 기관이 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  284. 제281항에 있어서, 기관이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  285. 제284항에 있어서, 인공 기관이 심장, 간, 췌장, 신장, 폐, 췌장섬, 후두, 혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  286. 제281항에 있어서, 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 조직 이식편인 방법.
  287. 제281항에 있어서, 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  288. 제281항에 있어서, 조직이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  289. 제288항에 있어서, 인공 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  290. 제281항에 있어서, 줄기 세포 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  291. 제281항에 있어서, 줄기 세포가 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  292. a) 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 이식 공여자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 공여자로부터 이식체를 수거하기에 앞서, 상기 이식 공여자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  293. 제292항에 있어서, 단계 a)-b)가, 이식체를 수거하기 1주 전에 2일; 이식체를 수거하기 1주 전에 3일; 이식체를 수거하기 2주 전에 매주 2일; 및 이식체를 수거하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 수행되는 방법.
  294. 제292항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  295. 제294항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  296. 제294항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  297. 제292항에 있어서,
    c) 수용자에게 이식체를 공급한 후에, 이식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    d) 수용자에게 이식체를 공급한 후에, 상기 이식 수용자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  298. 제297항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 단계 c)-d)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  299. 제297항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  300. 제299항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  301. 제299항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  302. 제292항에 있어서, 이식체가 기관, 조직, 줄기 세포 및 골수로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  303. 제302항에 있어서, 기관 이식체가 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 기관 이식편인 방법.
  304. 제302항에 있어서, 기관이 심장, 간, 췌장, 췌장섬, 신장, 폐, 후두, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  305. 제302항에 있어서, 기관이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  306. 제305항에 있어서, 인공 기관이 심장, 간, 췌장, 신장, 폐, 췌장섬, 후두, 혈액, 줄기 세포, 눈, 각막, 근육 및 피부로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  307. 제302항에 있어서, 조직 이식체가 자가 이식편, 공통유전형 이식편, 동종조직 이식편 및 이종조직 이식편으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 조직 이식편인 방법.
  308. 제302항에 있어서, 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  309. 제302항에 있어서, 조직이 사람, 인공, 클로날 및 포유류로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  310. 제309항에 있어서, 인공 조직이 연골, 뼈, 간, 소장, 신경원, 부신 수질성 조직, 태아 흉선 조직, 및 부갑상선 조직으로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  311. 제302항에 있어서, 줄기 세포 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  312. 제302항에 있어서, 줄기 세포가 외배엽, 내배엽, 간엽, 또는 이들로부터 유도된 모든 세포로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  313. 제302항에 있어서, 골수 이식체가 공통유전형 및 이종발생 이식체로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
  314. a) 수용자에게 매식체를 공급하기에 앞서, 매식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    b) 수용자에게 매식체를 공급하기에 앞서, 상기 매식 수용자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 포함하는 방법.
  315. 제314항에 있어서, 단계 a)-b)가, 매식체를 공급하기 1주 전에 2일; 매식체를 공급하기 1주 전에 3일; 매식체를 공급하기 2주 전에 매주 2일; 및 매식체를 공급하기 3주 전에 매주 3일로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여 스케쥴에 따라서 수행되는 방법.
  316. 제314항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  317. 제316항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  318. 제316항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  319. 제314항에 있어서,
    c) 수용자에게 매식체를 공급한 후에, 매식 수용자 혈액의 적어도 일정 부분에 광활성 가능한 화합물을 투여하는 단계; 및
    d) 수용자에게 매식체를 공급한 후에, 상기 매식 수용자자 혈액의 부분을, 상기 광활성 가능한 화합물을 활성화시키는 파장의 빛으로 처리하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  320. 제319항에 있어서, 매주, 매달, 매달 2회, 매달 3회, 격월, 3개월 마다, 6개월 마다, 9개월 마다, 및 매년으로 이루어진 그룹 중에서 선택된 투여량 스케쥴에 따라서 단계 c)-d)를 반복하는 것을 추가로 포함하는 방법.
  321. 제319항에 있어서, 광활성 가능한 화합물이 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체를 포함하는 방법.
  322. 제321항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 8-메톡시프소랄렌을 포함하는 방법.
  323. 제321항에 있어서, 프소랄렌 또는 프소랄렌 유도체가 아모토살렌을 포함하는 방법.
  324. 제314항에 있어서, 매식체가 척추, 추골, 뼈 회복물, 뼈 대체물, 관절 대체물, 금속판, 안면, 모발, 콜라겐, 전립선 시드, 유방, 호르몬, 심박 조율기, 심세동제거기, 와우관, 근육 및 피질로 이루어진 그룹 중에서 선택되는 방법.
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