KR20010031684A

KR20010031684A - 선택적 치료 제공자 청구서 작성을 인코딩하고 처리하는방법 및 시스템

Info

Publication number: KR20010031684A
Application number: KR1020007004746A
Authority: KR
Inventors: 조 멜리나 지아니니
Original assignee: 조 멜리나 지아니니
Priority date: 1997-10-30
Filing date: 1997-10-30
Publication date: 2001-04-16
Also published as: AU747160B2; NO20002175L; EP1025522A1; KR100509613B1; JP2001522099A; WO1999023589A1; NO20002175D0; CA2308275A1; NO319050B1; EP1025522A4; AU4919897A

Abstract

진료 제공자 청구서 작성을 인코딩하고 처리하기 위한 시스템(10) 특히, 지역적으로 및 진료 분야에 따라 그룹화된 새로운 치료 제공자(12)에 의한 진료 절차의 지불 요구를 인코딩, 문서화, 및 처리하기 위한 컴퓨터 보조 네트워크. 상기 시스템(10)은 제공자 서비스(58)에 대한 평균 비용을 확인, 인코딩 및 계산하기 위한 세가지 주요 데이터베이스(14,16,20)에 접근하는 컴퓨터를 채택한다. 결과로 나오는 ABC(Alternative Billing Code)가 성성되고, 이는 보험 산업 표준 코드(40)와 비교되고 조합될 수 있다. 상기 ABC는 데이터베이스(14,16,20), 즉, APT (Alternative Practice Type)(14), SAPDs(Standard Alternative Procedure Descriptions)(16), PD(Privider Data)(20) 및 RUV(Relative Value Unit) 데이터베이스로부터의 일련의 용어 및 하부용어의 집합이다. 각 제공자 치료 분야는 RVU로 변환되는 자신의 치료 리스트를 포함하고, 따라서 치료 요금 및 청구에 대한 시퀀스를 생성한다. 상기 APT 코드 및 SAPD 코드가, 소정 그룹으로 카테고리화되면서 보든 제공자들의 평균 요구 비용을 포함하는 PD 파일에 저장되고, 상기 PD로 환자 방문에 따라 발생하는 치료의 모든 요소를 대표하는 광범한 단일 코드로서 상기 ABC를 생성한다. 지불 요구(18)은 본 발명에 의해 지불을 결정하는 적절한 코드로 전환되어 보내진다.

Description

선택적 치료 제공자 청구서 작성을 인코딩하고 처리하는 방법 및 시스템 {METHOD AND SYSTEM OF ENCODING AND PROCESSING ALTERNATIVE HEALTHCARE PROVIDER BILLING}

최신 의학 제공자의 목적은 관리되는 진료 네트워크가 등록되도록 하는 것으로, 이 때 각 절차에 대한 진료비 및 지불은 환자, 제공자 및 지불자의 상호 이익을 위해 협의될 수 있다. 그러나, 많은 어려움이 존재한다.

현재, 최신 의학은 택일적, 전체적, 상보적 또는 완전 결합적 치료를 포괄하는 넓은 범위의 의학 및 전문 분야를 포함하지만, 이에 한정되는 것은 아니다. 또한 최신 의학 용어로 이해되는 각 전문 분야는 스테이트에 따라 더욱 다양하고 이는 허가 및 규정 제어와 같은 법률적 차이 때문이다. 또한, 보험 회사, 관리 치료 기관, 노인 의료 보장 및 의료 보조와 같은 치료 비용의 종래 지불자들은 새로운 전문가들이 사용하는 새로운 절차를 이해하지 못함에 따라 보건 정책을 관리할 정보를 갖지 못한다. 따라서, 치료 전문가들의 요구를 지불자들이 부인하고 있다.

그러나 이러한 문제들을 위탁할 요구 지불 시스템은 존재하지 않는다. 본 발명에 따른 시스템 및 방법이 이러한 각각의 문제들을 해결하기 위해 개발되었고, 이에 따라 최신 의학이 잘 알려진 진단 코드 즉, Intermational Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification)(ICD-9-CM)으로부터 벗어나 종래 치료 비용을 최신 치료와 비교할 수 있는 이점을 제공한다.

오늘날은 미국 의료 협회가 상기 ICD-9-CM 및 종래 의료에 대한 진단 및 요금을 청구에 사용되는 CPT(current procedural terminology)를 통제한다. 이 코드는 보험 산업 표준이고, 이에 의해 지불자에 의한 진료 요구를 처리하고 요금 계산을 한다. 요금 지불 시스템은 요금 부담을 치료와 매칭시키는 이와 같은 코드 시스템에 의존하고, 비용을 통계상으로 해석하여 비용을 확인하고 보건 보험 정책을 경영하고, 환자의 결과 및 환자의 이익을 확인한다.

새로운 의학이 주류 의학으로 일어남에 따라 새로운 제공자들이 이 코드의 사용을 시도하고 있다; 그러나 그들이 수행하는 서비스에 대한 정확한 설명이 존재하지 않기 때문에 그들의 요구를 지불자들이 이해하지 못한다. 또한, ICD-9-CM 및 CPT 코드는 전문 분야의 개업자들을 확인하지 못한다. 이런 이유로, ″더미 요금 청구 코드(dummy billing codes)″ 또는 새로운 치료에 대한 지불을 처리하기 위해 개인 지불자들이 설계한 코드가 소수의 캐리어에 의해 개발되고, 이는 새로운 의학에 대한 지불 이익을 제공한다. 이와 같이, 스테이트 의료 보조 및 노동자 보상 코드가 수정되어 각 시스템으로 침술 및 자연요법을 통합할 수 있다.

이와 같은 각각의 경우에 있어서, 새로운 서비스 또는 치료에 대한 설명의 소스는 적절히 각 치료를 확인하고 설명할 수 있는 학교 또는 새로운 의학 협회로부터가 아니라 지불자들로부터 나온다. 따라서, 불행히도, 이러한 설명 코드는 포괄적이지 않고 새로운 제공자의 사무실에서 수행되는 모든 서비스를 설명할 수 없다. 따라서, 현재는 건강 관리 분야의 정보를 교환하기 위한 필요성을 처리할 독립 시스템이 없고, 미국 의학 협회의 CPT 코드로부터 어떤 것도 발생하는 것을 기대할 수 없다. 여기서 미국 의학 협회의 임무는 종래 의사들로부터 사용되는 치료를 증진시키는 것이고, 그 조직은 새로운 치료를 이해하도록 훈련되지 않는다. 현재의 결과는, 노인 의료 보장 및 의료 보조와 같은 실제의 지불자 시스템에 의해 새로운 보건 관리가 폭넓게 사용될 수 있어야, 새로운 개업자들에 의한 치료의 설명이 표준 용어 및 주어진 대응 코드로 들어갈 수 있다는 것이다.

부가된 문제점으로서, 작동 시스템이 또한 지불자들에게 유용하도록 각 스테이트의 허가 및 ″업무 범위″ 법규가 추가되어야 한다.

따라서, 새로운 코드가 CPT와 구별되어야 한다. 종래 치료에 대한 비용 산출 연구가 이러한 구별에 달려 있고, 부가되는 새로운 의학의 비용을 관리하고 소비자 요구에 맞추는 것이 지불자들에게 중요하다.

따라서, 본 시스템 및 방법은 현재 코드 시스템의 약점을 이용하여, 스테이트-명세사항 포맷으로 새로운 의학에 대한 정확한 데이터 및 보편적 용어를 제공한다. 새로운 치료 제공자가 서비스의 명확한 설명에 대한 코드를 부착하는 시스템을 제공함으로써, 보험의 보상범위에 추가되는 선택적 치료를 행하는 이익이 달성될 수 있다.

새로운 치료 제공자 청구서 작성을 인코딩하고 처리하는 국가적 시스템은 공지되어 있지 않다. 그러나, 종래 치료 청구서 작성 시스템 중에, 여러 방법 및 시스템이 알려져 있다. 예컨대, 1998년 1월 1일자로 프리차드에게 허여된 미국 특허 제 4,491,725에서 진료 요구 확정(verification) 및 처리 시스템을 설명하고, 상기 처리 시스템에서는 의료 카드를 사용해서 빠르게 특정 환자 서비스에 보험 요구 지불을 결정한다. 컴퓨터는 환자 치료 코드를 요구 지불에 연관된 코드로 변환시키기 위해 각 가능한 지불 보험 캐리어에 대한 코드 변환표를 저장한다. 마지막 결과는 정보 처리 속도의 증가이고, 이는 제공자와 환자가 빠르게 보험 캐리어에 의한 요구 지불의 현행 상태로 접근할 수 있게 한다. 이와 같은 시스템은 최신형의 치료를 인코딩하는 방법을 제공하지 못한다.

또한, 이런 시스템 및 이와 같은 다른 시스템은 단지 의료 보장 상환을 위해 많은 보험 회사 및 연방 정부가 채택한 CPT 코드와 같은 이미 존재하는 시스템 코드에 적용한다. CPT 코드는 미국 의학 연합에 의해 공표된 표준 환자 치료 코드이고 의료 보장 상환 요구를 위해 연방 정부에 의해 채택되었다. 더 포괄적인 시스템의 일부로서, CPT 코드는 5진 코드를 채택해서 5개의 주 절차 항목 : 내과 의학; 마취법; 외과 의학; 방사선학; 및 병리학 각각에 있는 치료 분야 형태의 절차를 확인한다. 각 코드는 전형적으로 그런 절차(예컨대, 응급실, 외부 환자 방문 등) 및 방문 기간과 같은 보조 정보 뿐 아니라 특정 진료 절차의 카테고리를 포함한다. 지불자들은 제공자가 환자 서비스에 대한 지불 요구 상환을 보장했는지의 여부를 적절히 분석하기 위해 이와 같은 정보를 요청한다. 상기한 바와 같이, CPT 코드는 점점 대중화되고, 보험 회사에 의해 채택되어 지불 요구의 적합성을 분석한다.

그러나, 적어도 CPT는 다루기 어렵고 고가이고 종종 CPT 코드를 사용하는 개업자들을 혼란시킨다. 예컨대, 어떤 진료 분야가 많은 하부 진료와 중복하는 절차를 수행하는 경우, 절차가 CPT 코드의 계산된 항목 중 하나 이상에 해당하고 개업자가 적절한 분류를 하는 부담이 특히 커진다.

따라서, 시스템들은 적절한 선택 기능을 오토메이션으로 제작하는 것을 시도해오고 있다. 예컨대, 1994년 6월 28일자로 도네에게 허여된 미국 특허 제 5,325,293호에 기재된 바와 같이, 개재된 방사선학 절차에 대한 진료 청구서 작성 코드 및 진료 절차에 연관된 시스템은 선택된 진료 절차와 일치하는 새로운 코드를 생성하는 것을 포함하고, 그 후, 상기 새로운 코드를 분석해서 중재 코드 세트를 생성하고, 새로운 코드를 변경하지 않고 선택된 진료 절차의 관계를 설명한다. 청구서 작성 코드는 그 후 중재 코드로부터 생성된다.

치료 절차의 적합성을 결정하기 위해, 상기 절차가 CPT 코드하에서 적절히 분류될 때에도, 상기 절차는 지불자가 지불을 하기 전에 진단에 맞게 되어야 한다. 또 다른 시스템이 1987년 5월 19일 모흘렌브록에게 허여된 미국 특허 제 4,667,292에서 토론되었고, 컴퓨터 시스템의 사용은 가장 적합한 청구서 작성 카테고리, 즉 의료 보조 상환을 위해 연방 정부가 공표한 DRGs(Diagnosis Related Groups)를 확인하기 위해 제공된다. 의료 보조 지불 시스템은 우선 진단(ICD-9-CMs) 및 절차(CPT) 정보를 인코딩할 것을 요구하고, 각 단계들은 환자 문제, 환자들에게 수행되는 절차, 환자의 나이, 다른 문제의 부재 또는 이병율에 대한 기초 진단을 포함하는 여러가지 계수들에 의존하고, DRGs는 ICD-9-CM 코드 시스템에 의해 따로 결정되고, 이는 세계 보건 기관이 제공한 분류 시스템의 인정받은 원조 시스템과 호환 가능한 코드 시스템을 참조한다. 상기 ICD-9-CHs 코드는 북아메리카에서 사용되고, 질병, 상처, 손상, 증상, 진료 절차 및 사망 원인으로 분류된다. 상기 ICD-9-CMs는 초기에 질병 및 절차 부분으로 나누어진다. 이 부분들은 또한 하부 부분으로 나누어지고, 이는 어디에서나 질병의 카테고리를 1-999의 3진수로, 또는 절차 코드의 카테고리를 1-99의 2진수로 실현한다. 3진 코드 카테고리 내에는, 부가적인 2진수가 존재할 수 있어, 상기 코드들을 상기 질병 표시 및 진단 절차 중 하나 또는 모두를 정의하는 하부 카테고리로 나눈다. 대략 15,000의 ICD-9-CM 코드가 있고, 이것들 중의 일부만이 의료 보장 지불 시스템에서 유용하고, 심지어 더 적은 양이 새로운 진료 제공자들의 환자 서비스 결정과 관계가 있다. 상기 모흘렌브록 등의 시스템은 분명하게 많은 수의 지불 카테고리의 소정 리스트 중 어느 것이 제공자의 상환에 적합한지 결정하는 것을 돕고, 상기 의료 보호 시스템 하에서 최대 의보 보호 상환을 위한 완벽한 청구서 작성을 제공하도록 지시된다. 본 발명의 시스템 및 방법과 다르게, 상기 수단은 정확한 용어 및 새로운 의학에 대한 대응코드 또한 각 제공자에 대한 스테이트 업무 범위에 의한 환자 기록 및 제공자 청구서 정보를 카테고리화하도록 지시되지 않는다.

다른 시스템들 또한 진료 정보를 유용한 코드로 편성하는 것으로 알려져 있다. 1991년 3월 19일에 윌트퐁에게 허여된 미국 특허 제 5,022,630에서, 사업 시스템 구성은 고객 내역을 코드화하고, 상이한 알파뉴메릭 표시기로 특정 사무실 또는 업무에서 사용되는 다수의 절차, 기간, 참고 사항에 대한 목록을 작성하는 사업 시스템을 의미한다. 이런 요소들의 코드화는 사무실에서 가장 흔히 사용되는 수의학 절차들을 시퀀스하도록 지시되고, 절차 인덱스라고 불리우는 넓은 범주의 인덱스로 시스템화되며, 각 인덱스가 그러한 절차들이 제공될 때 입력되도록 하기 위해, 재정적 고려를 필요로 한다. 그 후, 한 줄의 알파뉴메릭 표시기가 상기 절차, 용어, 참고 사항을 확인하기 위해 생성될 수 있다. 그러나, 그러한 시스템은 사무실 외부적으로 청구서 작성을 체계화하도록 지시되지 않고, 기본적으로 내부 경리 수단으로서 이용된다.

단일 또는 복합적으로 취급되는 상기 발명 및 특허는 청구된 바와 같은 즉각적인 발명을 설명하도록 도시되지 않는다.

본 발명은 치료 제공자의 청구서 작성을 표준화, 인코딩, 및 처리하는 방법 및 시스템에 관한 것으로, 특히 최신 의학의 특정 절차에 대한 요금 부과를 인코딩, 설명 및 처리하는 컴퓨터 보조 시스템에 관한 것이다. 상기 처리와 시스템은 새로운 업무에 대해 지정학적 위치, 특히 스테이트(state)에 따라 제공자와 환자의 데이터를 편집(compile)하고, 제공자의 업무와 관련되는 법적인 범위내에 부과되는 요금을 확인하는 보편적 코드 세트를 생성한다.

도1은 사용되는 시스템과 그 방법을 보여주는 블록도이다.

도2는 PD 코드를 확인하면서 상기 ABC 코드로 변환되는 예시적인 변환표의 개략적인 대표도이다.

도3은 본 발명의 ABC 코드로부터 CPT 또는 유사한 코드로 전환되는 예시적인 코드표의 개략적인 대표도이다.

본 발명은 치료 제공자 청구서 작성을 인코딩하고 처리하는 방법 및 시스템, 특히 지역적으로, 치료 분야에 따라 분류된 새로운 치료 제공자에 의한 특정 절차의 지불에 대한 요구를 인코딩하고, 문서화하고 처리하는 컴퓨터 보조 네트워크에 관한 것이다. 상기 시스템은 제공자 서비스의 비용을 확인, 인코딩 및 계산하기 위한 세가지 주요 데이터베이스를 처리하는 컴퓨터를 채용한다. 그 결과 ABC (Alternative Billing Code)가 생성되어 보험 산업 표준 코드와 비교되고 관련될 수 있다. 상기 ABC는 코드의 용이한 해석을 가능하게 하는 방식으로 알파-뉴메릭 문자를 통해 정보를 다단계로 전송하는 특성을 갖는다. ABC는 시스템의 데이터베이스에 저장되는 용어의 세가지 부가적인 표, 즉, SAPDs(Standard Alternative Procedure), PARs(Provider Average Rates) 및 RUVs(Relative Value Units)로부터의 용어의 집합이다.

상기 SAPD는 상기 시스템 내의 통신을 위한 대안의 치료를 설명하는데 사용되는 표준 단어 및 용어의 데이터베이스이다. 각 SAPD에 대한 확장된 정의는 전체 코드 시스템의 발표를 위한 각 데이터데이스의 ABC 또는 SAPD 분야 내의 독립된 하부 데이터베이스에 존재한다. PAR(Provider Average Rate)은 치료 분야 및 지역으로 구분되는 가상의 제공자에 의해 수행되는 절차를 위한 평균 비용이다. 상기 PAR은 임의의 전문 치료 분야 및 지정학적 영역에 있는 적어도 20명의 실제 제공자 그룹을 샘플링하고 사용되는 각 절차에 대한 평균 비율을 계산함으로써 계산된다.

RVU는 특정 절차, 모든 다른 서비스의 가치와 비교하여 동일한 서비스 또는 상품에 주어지는 가치 단위이다. 변환 계수는 RVU를 양쪽 즉, 지불자 및 제공자에게 받아들여질 수 있는 지불의 양으로 변화시키는데 사용된다. 제공자가 ABC를 사용하는 네트워크의 멤버가 되면 제공자는 지불자에 의해 사용되는 변환 계수 세트 즉, 고정된 달러 숫자인 지불 단위에 동의한다. 절차와 관련된 비용은 각각 M, S, P, 및 R로 코드화된 내과 의학, 외과 의학, 병리학 및 방사선학에 대한 변환 계수를 지정함으로써 산출된다. 종래 의학과 보충 의학이 중복되는 코드에 대한 변환 계수가 존재하는 데이터는 지불자와 함께 RUV 변환 계수를 생성하는 데 사용될 수 있다.

그러나, RVU(Relative Value Unit)는 또한 데이터가 존재하지 않는 영역에 있는 일반적인 제공자 서비스 요금을 조사함으로써 달성될 수 있다. 상기 PAR은 RVU를 사용하기 위해 제공자가 감수하는 용어에 따라, 고립된 일반적인 지불자 변환 계수에 의해 분리되고, 지불자에 의해 제공되는 변환 계수와 조합된다. 상기 변환 계수 및 RYU는 고립된 각 지불자에 대한 모든 변환 계수율을 포함하는 RVU 데이터베이스에 저장된다.

상기 시스템 하에서 지불에 대한 요구를 하기 위해서는, 대안의 제공자로부터의 요구 형성이, 상기 ABC 또는 SAPD를 사용하여 중앙 데이터베이스로 전기적 전송을 하거나 문서상으로 제출될 수 있다. 제공자는 지불자와 스테이트를 확인하고, 지불에 대한 요구를 기입한다. 이 정보는 컴퓨터 보조 시스템으로 입력되고 처리되어, RVU 변환 계수 데이터베이스로부터 적절한 SAPD 및 정책 계획과 관련된 변환 계수를 회복하고, 가격은 관련 절차(RVU ×변환 계수)로 계산된다. 그런 후에, 상기 시스템은, 요구가 기입되는 스테이트의 제공자의 감안된 업무 범위 내에 상기 절차가 있는지 체크한다. 상기 시스템을 사용한 각 제공자는, 제공자가 업무를 보는 스테이트를 위해 감안된 요금의 리스트 및 부착할 대응 코드를 갖는다.

상기 시스템은 대안의 제공자가 ABC 코드 시스템을 사용한 managed 복지 네트워크에 가입하도록 도와서 1) 대안적인 치료 요구를 위한 폭넓은 가능 범위를 제공자의 환자에게 제공하고, 2) 특정 지불가에게 기부하는 많은 인구에 의한 새로운 제공자 멤버로의 접근을 보장함으로써 서비스의 비율을 확인한다. 따라서 제공자의 환자에 대한 기초정보 및 되돌아오는 수입도 증가한다. 만약 제공자가 이런 네트워크의 멤버가 아니라면, 상기 지불자의 관례적인 요금 계획으로부터의 비용 또는 HMO의 경우에 있어서 비용이 환자의 책임이 될 것이다.

따라서 본 발명의 주 목적은, 새로운 치료 제공자들에 의한 지불 요구을 다루는 폭넓은 인코딩 시스템을 제공해서 관리 치료 계약에 접근하는 것이다.

본 발명의 또 다른 목적은, 특히 주어진 지리적 위치 또는 스테이트에서의 비율 때문에 아무 데이터도 존재하지 않을 때, 동류 제공자 그룹의 평균 비용 정보를 전달하는 시스템을 제공하는 것이다.

본 발명의 또 다른 목적은 훈련 기준에 대응하는 일련의 표준화된 용어를 제공해서 SPAD를 생성하고 이 정보를 조직화해서, 지불자들 뿐만 아니라 제공자들도 정보를 쉽게 얻을 수 있도록 하는 것이다.

본 발명의 이런 목적과 다른 목적들은 다음 상세한 설명과 도면으로 용이하게 명백해질 것이다.

본 발명은 치료 제공자의 청구서 작성을 표준화, 인코딩, 및 처리하기 위한 방법 및 시스템, 특히 최신 의학의 특정 절차에 대한 요금 부과를 인코딩, 문서화 및 처리하기 위한 컴퓨터 보조 시스템에 관한 것이다. 상기 시스템은 지리적으로 분류되고, 특히 요금 부과가, 지리적으로 분류되기 때문에 제공자의 업무의 소정 범위내에 나타남으로써 검증된다.

시스템(10)은 도1의 개략도에 도시되고 새로운 코드 시스템(Alternative Coding System(ACS))으로 명명된다. 상기 시스템은 다양한 치료 분야와 하부 치료 분야를 갖는 새로운 치료 제공자(이하 ″제공자″라고 칭함)(12)와 상호작용하기 위해 제공된다. 이하 표는 그러한 제공자의 치료 분야에 대한 제안 리스트를 제공하고, 그 치료 분야는, 의사나 정골의사에 의한 의학과 같이 폭넓은 보증이나 허가를 요구하고, 보험자가 치료 요구에 대해 지불할 수 있으면 아트를 받아들이는 종래의 의학적 아트(arts)로부터 동종요법과 같은 현재 대부분의 보험자들이 치료 요구에 대해 지불할 수 없는 최신 아트까지의 범위에 이른다. 보험 산업 지불 시스템에 받아들여지게 된 척추 지압 요법과 같은 다른 아트들도 또한 포함된다.

표

아쿠프레셔(Accupressure)

침술 트레이닝(Acupuncture)

알렉산더 테크닉(Alexander Technique)

향기 요법(Aromatherapy)

아트 요법(Art Therapy)

아스톤 패터닝 운동(Aston Patterning)

정신신경면역학(Psychoneuroimmunology)

아유르베다(Ayurveda)

생체 역학(Bioenergetic)

호흡 작용(Berath Work)

킬레이트화(Chelation)

중국식 마사지(Chinese Massage)

카이로프랙티(Chiropracty)

크리스탈 치료(Crysral Healing)

대장 요법(colonic Therapy)

대화요법(Communication Therapy)

크래니오새크럴(Craniosacral Therapy)

커랜더라스/소벤도라스(Curanderas/Sobendoras)

춤 요법(Dance Therapy)

전체론적 치의학(Holistic Dentistry)

꿈 요법(Dream Therapy)

드라마 요법(Drama Therapy)

신망 치료(Faith Therapy)

펠덴크라이스(Feldenkrais)

기능 통합(Funtional Integration)

가이드 이미지(Guided Imagery)

하코미 요법(Hakomi Therapy)

건강 식품점(Health Food Store)

헬러워크(Hellerwork)

허브 약(Herbal Medicine)

전체론적 의약(Holistic Medicine)

가정치료(Home Health Care)

가정요법(Homeopathy)

호스피스(Hospice)

약(Medicine)

위 요법(Hypnotherapy)

홍채학(Iridology)

선과학(Midwifery)

자연요법(Naturopathy)

영양 카운셀링 치료

신경 언어학적 프로그래밍 약

골치료제

통증 제어(Pain Management)

개인별 몸매 관리(Personal Fitness)

물리적 요법(Psyical Therapy)

정신 의학

심리학

정신 치료

심리 치료법

기공

반사학(Reflexology)

라이키안 요법(Reichian Therapy)

롤핑(Rolfing)

로젠 요법(Rosen Method)

섹스 요법

샤마니즘(Shamanism)

시아츄(Shiatsu)

수면 장애

사회적 작업

음향 요법

스포츠 요법

정신 요법

스트레스 관리

구조적 통합

물질 남용

타이 치(Tai Chi)

건강용 터치

트래거 워크(Trager Work)

전이(사망 상담)

튀나(Tui Na)

물(수영장) 요법

전체론적 안녕(Holistic Wellness)

요가 요법

마사지 요법

음악 요법

신경 근육 요법

원 미국인/동양인/중국인

비록 포괄적이지는 않지만, 상기 리스트는 다단계 및 사용자 친화 코드를 산출하는 인코딩 절차를 위한 기초이다. 상기 코드는 인코딩 단계를 통해 시스템(10)에 의해 발생되는 ABC(새로운 지불 청구 코드)(34)라 불리운다. 상기 인코딩 방법은 일련의 32,36,52,54,57 단계를 포함하고, 각 단계는 스테이트 및 집 코드에 의해 제공자로부터의 비용 입력 및 코드 기록을 표시하기 위해 용어를 인코딩한다.

CPT 코드와 달리, 상기 ABC는 그 집합에 있어서 지속적인 특성을 가짐으로써, 영숫자(alpha-numeric) 문자를 통해 정보를 전송할 수 있고, 여러 정보 단계를 전송할 수 있다. 이러한 코드는 보통 일련의 용어 및 하부 용어의 조합으로 설명된다. 즉, ATP(Alternative Practice Type), SAPD(Standardized Alternative Procedure Descriptions), PD(Provider Data), 및 RVU(Relative Value Units)의 4개의 표로부터 선택되고, 각각은 상기 시스템의 데이터베이스 14,16,20,22에 저장된다. 상기 RVU 데이터베이스(22)는 치료 분야 및 지역에 의해 분류된 제공자의 등록 패키지로부터 계산되어 생성되고, 따라서 PD 데이터베이스(20) 내의 서브 데이터베이스로서 포함된다.

예컨대, 상기 표의 각 치료 분야는 특정 치료나 절차에 해당하는 일반 제공자 범위를 한정하고, 각 범위는 CH가 척추지압요법(Chiropractic)을 나타내는 것과 같이, 그에 할당되는 알파벳 코드 용어를 갖는다. 따라서, 적핵(rubric)은, 모든 척추지압요법 절차에 대해 ″CH″로 생성되고 지정된다. 이 두문자 코드는 상기 시스템이 척추지압요법사의 업무 범위(SOP) 내의 모든 절차를 격리시킨다. 이는 APT(alternative Practice Type)의 기초를 제공한다. 따라서 각 APT 표가 예컨대, 척추지압요법의 적핵(rubric)을 ″CH″ 또는 조산원(Midwife)을 ″MW″로 하는 리스트를 포함함으로써, 상기 시스템은 범위를 정하고, 그 범위로 상기 시스템은 다른 정보 즉, 각 전문적인 분야에 관계되는 업무 범위 및 평균 비용 등을 분리한다. 현 의학 용어는, 각각의 절차 및 새로운 치료에 대해 적절히 정의될 필요가 있는 용어의 폭이 적절하지 못하고, 각 분야가 연합을 형성해서 실시, 평가, 수정 등을 돕고, 그렇지 않으면 제안된 코드 용어, 요약, 절차 리스트, 도구, 건강 음식 및 그들 고유 분야에 대한 치료의 상세한 것을 제시하도록 돕는다. CPT를 갖는 종래 의학에서와 같이, 상기 시스템의 SAPD 데이터베이스(16)에 저장되는 결과표 즉 SAPD 표는 절차, 기구 및 전문직업과 각 전문분야 및 각 ATP의 범위와 같은 것의 포괄적인 리스트이다.

도1을 참조하면, ACS(Alternative Coding System)(10)은 중앙 처리 장치(cpu) 및 프로그래머블 메모리를 갖는 플랫폼 형의 소자를 갖는 작동가능한 컴퓨터 시스템을 포함한다. 상기 컴퓨터 시스템에서, 상기 APT 표는 APT 데이터베이스(14)에서 저장, 복구가 가능하고, 상기 SAPD 표는 SAPD 데이터베이스(16)에서 저장, 복구가 가능하다. 따라서 제공자(12)가 환자 풀(pool)(8)로부터 환자를 보면, 참가한 전문 치료사에 의해 제공되는 서비스와 치료에 대한 지불 요구 형식(18)이 인코딩을 위해 ACS(10)으로 보내진다. ACS 사용의 다음 발달 단계에서는, 각 제공자(12)에 모뎀과 같은 원격 통신 수단을 갖는 컴퓨터 단말기나 인터넷 이메일로, ACS와 통신할 수 있는 전자 수단이 제공된다. 이런 접속은 적절한 코드 용어 정보를 통신하기 위한 상호 수단을 제공하고, 인코딩 처리가 제공자의 사무실에서 시작될 수 있다. 따라서 상기 요구 형식(18)은 메일 등에 의해 보내지는 종래 하드 카피로, 또는 인터넷과 같은 원격 전자 통신 수단에 의해 제출된다.

전문 치료사에 참가하기 위해, 제공자는 ACS에 지원하고 제공자 데이터(PD) 데이터베이스(20)에 저장되는 멤버쉽 코드(또는 블록(26)에 도시된 PD 코드)를 제공받을 수 있다. 멤버쉽 코드는 제공자의 이름, 치료 분야 및 지역 위치 정보로, 더 바람직하게는 주사무소 주소의 집 코드로, 최소한의 설명에 대한 다양한 정보를 포함한다. 예컨대, 대표 코드는 MT88046으로 나타내어지고, 여기서 용어 ″MT″는 치료 분야인 마사지 치료법(massage therapy)을 대표한다. 이는 APT 데이터베이스(14)로부터 선택되고, 입력 순수 데이터 스텝(32)에서 나온 결과이다. 용어 88046은 ATP 코드에 부가되는 집 코드이고, 따라서 한 체인의 제공자 멤버쉽 코드를 형성하는 링크를 형성한다.

PD 데이터베이스(20)에 저장된 멤버쉽 코드의 집코드 부분은, 실현 가능한 요금의 한계를 정의하고, 스테이트마다 제정되는 절차가 조정되는 업무 코드의 범위를 후에 비교하기 위한 기초이다. 업무의 스테이트 범위는 범위를 정의하는 적합한 코드에 의해 확인되고, 그 부분을 확인하는 집 코드를 포함하고, SOP 데이터베이스(63)에 저장된다. 이어서, 멤버십 코드의 집 코드 부분이 입력 단계(32)로 들어오는 입력 요구상에서 인코딩 되고 그 후, 업무 데이터베이스(63)의 범위의 집 코드 부분과 연관되어 적절한 요구 지불금을 생성한다. 인코딩 처리의 이 단계는, 서비스나 절차가 요구되었을 때, 블록(57)에 제시된 바와 같이, 멤버십 코드가 생성되고 연관된 후의 요구 과정에 있어서 언제든지 발생할 수 있다.

참가한 제공자가 ACS(10)에 접근했을 때, 요구 형식(18)은. 화자 정보 및 최소한의 제공자 정모를 모두 포함한 raw 정보 또는 데이터(제공자 요금 또는 각 서비스에 지불되는 요구된 RVU 조정량을 포함한다)를 갖는 상기 요구 형식(18)이 해석을 위해 인코드된 형식으로 (32에) 입력된다. 상기 RAW 정보를 입력하는 수단을 제공하고 이는 키보드 또는 스캐너를 포함할 수 있다. cpu는 그러한 정보를 적절한 메모리 파일에 저장하고 데이터 베이스(14, 16)를 액세스 하도록 프로그램된다. 상기 APT 데이터베이스(14)가 액세스되고, 제공자 치료 분야가 적절한 APT 코드와 매칭되고 38로 되돌아간다. 이와 같이, 서술된 장치나 절차에 의한 환자 치료가 38로 되돌아가고 상기 요구에 인코드된 적절한 SAPD 코드와 매칭된다. 적절한 코드 용어를 되돌린 후에, 이어서 코드 용어는 중앙 처리 장치에 의해 링크되고, SAPD 및 APT를 포함하는 ABC(34)의 부분을 구성하는 중재 코드 용어를 형성한다. 상기 예에서 잠시 도2를 참조하면, 중재 코드 용어 부분은 척추지압요법의 척수 교정을 SAPD 코드(29)에 대해 ″CH″(24)라고 할 수 있다. 따라서, 카테고리 및 하부 카테고리를 포함하는 최종 PD 코드의 이어지는 코드 부분이 생성된다.

이어지는 코드 용어가 PD 데이터베이스(20)로 입력되고, PD 파일이 다음 단계에서 사용할 진단 및 절차의 조합을 위해 생성된다. 상기 PD 데이터베이스(20)는 제공자 치료 분야 및 지역에 의해 분류된 특정 SAPD 및 APT 조합을 위해 제시되는 총요구의 평균 비용을 정정 및 계산하기 위한 모든 PD 파일을 포함한다. cpu는 각 제공자를 제공자(52)의 지역적 위치에 의해 그룹화하도록 프로그램된다. 이는 집 코드 또는 스테이트 및 그와 관련된 코드를 사용함으로써, 그리고 APT 코드에 따른 치료 분야(54)에 의해 가능하다. 또한, 예컨대, 지불을 위해 제출되는 요구가 척추 지압 요법의 척수 교정일 수 있고, PD 파일에 저장된다.

지불을 위한 그와 관련된 요구는, 예컨대 $24일 수 있다. 적절한 공식 RVU ×변환 계수 = 지불량, 또는 4 ×$6 = $24로 상기 시스템(단계(58))에서 계산되어, 요구의 지불에 대한 24달러의 요금이 제공자를 위해 나머지 PD 파일과 비교되고 요구 코드와 매칭되는 소정 지역에 인코드된다. 상기 소정 지역이 집 코드 또는 특히 다수의 집 코드를 포함하는 넓은 지역에 의해 확인될 수 있고, 또한 하부 지역에서는, 캐리어에 대한 변환 계수에 의해 확인될 수 있다. 따라서, 변환 계수가 뉴 멕시코 지역에 대해 $6으로 격리되어 있다면, 상기 시스템은 $6 ×RVU로 프로그램된다. $24의 요구 지불은 상기 공식에 대입하여 계산되고, 지불될 수 있도록 정보가 블록(26)에서 발생되는 PD 파일에 저장된다. 상기 시스템을 사용하여, 본 정보에 근거하여 제3 부류인 지불자에 의한 요구 지불이 결정된다.

단계(58)의 시스템이 또한 PAR(Provider Average Rate)을 계산한다. 상기 PAR은 치료 분야 및 지역에 의해 분류된 가상의 제공자에 의해 수행되는 절차에 대한 평균 비용이다. 상기 PAR은 소정 전문 치료 분야 및 지리적 영역에 있는 적어도 20명의 실제 제공자 그룹을 샘플링하고, 입력된 요구 정보에 근거하여, 사용되는 각 절차에 대한 평균비율을 계산함으로써 계산된다. 제공자 부담의 최고 및 최저 10%는 평균 비율이 계산되기 전에 제거된다. 이 정보는 PAR 데이터베이스(61)에 저장된다.

상기 비용이 계산되었을 때, 단계(26)의 PD 파일이 처리되어 SAPD 및 APT(블럭 42, 44, 46)를 결합함으로써 치료시에 부수적으로 발생되는 모든 필요한 요소들을 나타내는 단일 코드, ABC(34)를 생성한다. 상기한 바와 같이, 알파뉴메릭 코드의 각 부분이 일관적으로 구성되어 표준 포맷을 갖는 스트링으로 연결되며, 이는 각 SAPD 및 APT에 대해 반복됨으로써 직관적인 사용자 친화코드를 생성한다. 이와 같은 ABC는 보험 캐리어 및 다른 제3 부류 지불자(50에서)에게 PD 코드 부분 및 제공자의 요구(18)의 지불에 대한 다른 인코드된 비용 데이터를 제공한다. 그러나, 이와 같은 보험 캐리어들은 일반적으로 대안의 치료 제공자 요구를 처리하는 방법과 내부적으로 친밀하지 않기 때문에, 변환표가 ABC(34)를 CPT와 같은 종래 받아들여지는 코드 형식으로 변환시킬 필요가 있다. 절차의 관련 비용은 전형적으로 각각 M, S, P 및 R로 코드화되는 내과 의학, 외과 의학, 병리학 및 방사선학의 각 분야에 대한 변환 계수를 지정함으로써 산출된다. 따라서, 변환 데이터베이스(40)가 대응 코드 및 ICD-9-CM의 표를 포함하도록 제공됨으로써 상기 ABC로부터의 정보를 지불자가 해석하도록 돕고, 이는 도3의 ″대안 의학″ 코드를 나타내는 ″AM″ 표시에 의해 도시된다. 현재의 ACS 인코딩 시스템(10)은 이와 같은 전형적인 포맷과 상보적이다. 도2는 코드 변환표(70)로서, 34에 도시된 바와 같이, 상기 ABC를 생성하는 데 사용되는 개인 절차 비용을 확인하는 데 사용된다. 좌측 컬럼에서, 각 PD 코드(26)가 각 제공자형 표준 환자 치료 코드로서 나열된다.

모든 ABC 코드(34)는 우측 컬럼에 도시된 바와 같이, 상기 PD 코드가 포함되도록 나열된다. 이 정보를 보험 캐리어와 친밀한 유용한 포맷으로 변환시키기 위해, 도3이 특정 보험 캐리어에 대한 코두 변환표(74)를 도시한다. 상기 ABC 코드(34)가 이와 같은 변환표(74)에 의해 특정 RVU 및 주어진 보험 캐리어의 변환 계수 코드로 변환된다. 보험 캐리어는 변환표(70)(대안 의학에 사용하는 것을 제외하고)의 우측 컬럼을 보험 산업에서 사용되는 변환표(74)의 좌측 컬럼의 적절한 서비스 코드수(72)와 조합될 수 있다.

Claims

프로그램 가능한 메모리를 갖는 컴퓨터 시스템 및 중앙 처리 장치를 사용하여 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성을 인코딩, 문서화 및 처리하는 방법으로서,

알파뉴메릭 표시로 각각 카테고리화되는 다수의 새로운 치료 제공자에 대한 데이터베이스를 입력 및 인코딩하여 새로운 업무형(APT) 코드를 산출하는 단계;

알파뉴메릭 표시로 다수의 새로운 치료 제공자 카테고리 각각에 대한 새로운 절차 데이터베이스를 입력 및 인코딩하여 SAPD 코드를 산출하는 단계;

상기 SAPD 및 APT 코드를 연결하여 열(string)을 산출하는 단계;

변환 계수 및 각 열에 대한 RVU를 포함하는 RUV 데이터베이스를 입력 및 인코딩하는 단계;

치료 분야, 지역적 위치, 각 절차 및 처방된 처방 항목을 포함하는 새로운 치료 제공자 및 환자로부터의 요구 정보를 입력 및 인코딩하고 지역과 치료분야로 각 제공자를 그룹화하는 단계;

상기 RVU에 변환 계수를 곱함으로써, 처방된 처방 항목 및 각 절차에 대한 제공자 부담을 계산하는 단계;

RUV 코드의 제공자 부담을 인코딩하고 상기 열에 RUV 코드를 연결하여 PD 코드를 산출하는 단계; 및

상기 PD 코드 및 RUV 코드를 연결하여 새로운 청구서 작성 코드를 산출하는 단계를 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
제1항에 있어서, 보험 캐리어 및 제 3 부류인 지불자들에게 표준화된 새로운 절차 설명서를 제공하는 단계를 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
제1항에 있어서, 상기 SAPD를 보험 산업에서 사용되는 CPT와 동일하게 하고 변환표를 준비하는 단계를 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
제1항에 있어서, 치료 분야 및 제공자의 지역적 위치을 입력하는 상기 단계가 집 코드 및 스테이트 결정을 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
제1항에 있어서, 그룹화하는 단계가 집 코드 및 스테이트에 의한 그룹화를 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
제1항에 있어서, 환자 기록을 얻고, 새로운 환자 정보를 입력 데이터로 변환시키는 단계를 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
제1항에 있어서, 새로운 청구서 작성 코드 및 부가 코드와 용어로 보충하는 단계를 포함하는, 절차 및 새로운 의료 제공자 치료에 대한 청구서 작성의 인코딩, 문서화 및 처리 방법.
상기 절차 및 새로운 진료 제공자 치료의 청구서 작성을 인코딩, 문서화, 처리하기 위한 프로그램된 컴퓨터 어셈블리로서,

프로그램 가능한 메모리 및 중앙 처리 장치를 갖는 컴퓨터와,

컴퓨터에 설치된 프로그램을 포함하고,

상기 컴퓨터에 설치된 프로그램은,

알파뉴메릭 표시로 각각 카테고리화되는 다수의 새로운 치료 제공자의 데이터베이스를 입력하고 인코딩하여 새로운 업무형 (APT) 코드를 산출하기 위한 수단;

알파뉴메릭 표시로 다수의 새로운 치료 제공자 카테고리 각각에 대한 새로운 절차 데이터베이스를 입력하고 인코딩하여 SAPD 코드를 산출하기 위한 수단;

상기 SAPD 및 APT 코드를 함께 연결하여 열을 산출하기 위한 수단;

변환 계수 및 각 열에 대한 RVU를 포함하는 RVU 데이터베이스를 입력 및 인코딩하기 위한 수단;

치료 분야, 지역적 위치, 각 절차 및 처방된 처방 항목을 포함하는 새로운 치료 제공자 및 환자로부터의 요구 정보를 입력 및 인코딩하고 지역 및 치료 분야로 각 제공자를 그룹화하기 위한 수단;

상기 RUV에 변환 계수를 곱함으로써, 각 절차 및 처방된 처방 항목에 대한 제공자 부담을 계산하기 위한 수단;

RUV 코드에 있는 제공자 부담을 인코딩하고 이를 상기 열에 연결하여 PD 코드를 산출하기 위한 수단; 및

상기 PD 코드 및 RVU 코드를 연결하여 새로운 청구서 작성 코드를 산출하기 위한 수단을 갖는, 프로그램된 컴퓨터 어셈블리.
제8항에 있어서, 상기 프로그램이 새로운 용어 카드를 보험 산업에서 사용되는 인정받은 CPT 코드와 비교하고 변환표를 준비하는 수단을 갖는, 프로그램된 컴퓨터 어셈블리.
제8항에 있어서, 프로그램이 입력데이터로부터 스테이트 코드를 결정하고 스테이트에 의해 연관된 정보를 그룹화하여 제공자의 업무 범위 및 허가를 확인하는, 프로그램된 컴퓨터 어셈블리.