JPH08511191A - 心房頻脈およびｐｍｔに応答するペースメーカ - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 植え込み可能なペースメーカがＤＤＤモードで作動し、また整調サイクル内の早期の心房脱分極の検出に応答して修正されたＤＤＩモードに復帰する。修正されたＤＤＩモードは、要請される時、現在の整調サイクルにこのようなＡパルスの結果としての心房キックに対して十分な時間が残されている時に、心房刺激パルス（Ａパルス）（１５０）の発生により血液力学的および電気生理学的に有利な追加的なキックを与える。時間窓Ｔ_A（１４６）は正常なＤＤＤ整調サイクルのボスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）（１４４）に続く時間として定められている。もしＰ波（１４２）がＴ_Aの間に検出されるならば、修正されたＤＤＩモードが要請される。このモードでは、禁止Ｒ波が検出されないならば、最後の心室事象と次に予定されるＶパルスとの間の時間は保たれる。さらに、次のＶパルスが予定される以前にＡパルスを供給するのに十分な時間があるならば、このようなＡパルスが、追加的な心房キックを与えるべく、発生される。

Description

【発明の詳細な説明】 心房頻脈およびＰＭＴに応答するペースメーカ 発明の背景 発明の分野 本発明は植え込み可能な医学装置および方法に関し、また一層詳細には、一層 適切な心室拍動数を維持するべく、またペースメーカにより媒介される頻脈（Ｐ ＭＴ）の危険を最小化するべく適応させられる高められた上側レート挙動を有す る植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカまたはペースメーカシステムに 関する。 心臓の基本的機能は身体を通じて血液をポンピングする（循環させる）ことで ある。血液は、廃物および二酸化炭素を除去しながら、種々の組織に酸素および 栄養剤を供給するための媒体としての役割をする。心臓は２つの心房および２つ の心室から成る４つのチャンバに分割されている。心房は心臓に戻る血液を心室 がこの血液を受け入れる準備ができるまで保持する貯溜チャンバである。心室は 本来のポンピングチャンバである。心臓のポンピング機能は心房および心室の筋 肉壁の協調した収縮により達成される。 心房は単なる貯溜チャンバ以上のものである。心房は心臓が拍動または収縮す るレートを制御する心臓固有（自然、生来または本来）のペースメーカである。 加えて、心房の収縮は心室を満たすのを助け、さらに最適に満たすことに寄与し 、またこうして心臓が各収縮の際にポンピングし得る血液の量を最大化する。こ うして、心房収縮には短い時間（通常は１２０ないし２００ｍｓ）の後に心室収 縮が続くことになる。 心臓が血液を心房血管のなかへ能動的に吐出する心臓収縮の周期は心臓収縮期 と呼ばれている。チャンバが血液で満たされている心臓緩和の周期は心臓拡張期 と呼ばれている。心房および心室収縮期は順番に繰り返されて、心室を最適に満 たすのを助けるべく心房の収縮を許す。これはＡＶ同期と呼ばれている。 心臓周期は心臓収縮期および心胸拡張期の１つのシーケンスを含んでいる。そ れは患者の脈拍数をカウントすることより検出され得る。それはまた心電図（Ｅ ＣＧ）または電位記録図（ＥＧＭ）により記録されるような心蒔リズムにより反 映され得る。ＥＣＧは身体の表面に置かれた表面電極を使用して見られた心臓の 電気的活動の記録である。ＥＧＭは心臓の内部に置かれた電極を使用て検出され た心臓の電気的活動の記録である。電気的活動とは心房および／または心室のな かの心臓脱分極をいう。一般に、ＥＣＧまたはＥＧＭ上で、心房の脱分極はＰ波 により表され、他方において心室の脱分極はＱＲＳ複合波、しばしば短縮されて “Ｒ波”により表される。電気的脱分極は能動的な筋肉収縮をトリガーし、また は開始させる。いったん心臓細胞が脱分極されると、それらは次の脱分極および 収縮を生起させるために再分極しなければならない。心室再分極はＴ波により表 される。心房再分極は、それがＲ波とほとんど同時に生起する時に、ＥＣＧまた はＥＧＭ上に稀に見られ、またこうしてこの大きい電気的信号により隠されてい る 正常な心臓レートは６０ないし１００（ｂｐｍ）の間を変化し、７２ｂｐｍの 平均的な心臓レートは近似的に一日あたり１００，０００回の心拍を生ずる。心 拍は一般にストレス（身体的または情緒的）の間は増し、また休息（睡眠）の間 は遅くなる。 心胸が一分間にポンピングする血液の量は心頃拍出量と呼ばれている。それは 心拍ごとに吐出される血液の量（ストローク体積）と毎分心拍数との積として計 算される。もし心臓レートが身体の生理学的要求を満足するのに遅過ぎるならば 、心臓拍出量は身体の新陣代謝需要を満足するのに十分でない。徐脈と呼ばれる 遅過ぎる心臓レートはこうして２つの主要な症状の１つを招く。（１）もし心臓 が心拍なしに事実上停止するならば、血液流が存在せず、またもしこれが臨界的 な時間（１０ないし３０秒）にわたり持続されるならば、個体は失神する。また は（２）もし心拍が存在するがそれが遅過ぎるならば、患者が疲れており、また 虚弱である（低心臓拍出量と呼ばれている）。 ペースメーカは心臓がポンプとしてのその機能を行うのを助ける意図で電気的 刺激パルスにより心臓を選択的に刺激するのに使用される医学装置である。一般 に、刺激パルスは予め定められた限界の上の心臓レートを維持するべく、すなわ ち徐脈を処置するべく、リズムを定められている。ペースメーカはこうして整調 システムとみなされ得る。整調システムは２つの主要な構成要素から成っている 。一方の構成要素は刺激パルスを発生するパルス発生器であり、また電子回路お よび電池を含んでいる。他方の構成要素は心臓にペースメーカを電気的に接続す るリードである。 ペースメーカは患者の固有の内因性リズムが喪失する時に心臓を収縮させるべ く心臓に電気的刺激を与える。このために、ペースメーカはＥＧＭを、詳細には ＥＧＭのなかのＰ波および／またはＲ波を検出する検出回路を含んでいる。この ようなＰ波および／またはＲ波をモニターすることにより、ペースメーカ回路は 心臓の内因性リズムを決定し、また心臓の電気的リズムの安定化を助けるように 心臓サイクル中の適切な時点で心房および／または心室脱分極を強制的に生じさ せる刺激パルスを与えることができる。 ペースメーカはシングルチャンバもしくはデュアルチャンバシステムとして説 明されている。シングルチャンバシステムは心臓の同一のチャンバ（心房または 心室）を刺激し、また検出する。デュアルチャンバシステムは心臓の双方のチャ ンバ（心房および心室）のなかで刺激および／または検出する。デュアルチャン バシステムは典型的にはデュアルチャンバモードもしくはシングルチャンバモー ドで作動するようにプログラムされ得る。 ペースメーカが作動する基本モードを記述するのに３文字コード（時には５文 字コードに拡張される）が使用されている。これらの３文字は特に徐脈の処置の ための電気的刺激を指す。第４位置（使用される時）はプログラム可能性および レート変更の度合を表し、また第５位置（使用される時）は速い心臓リズムまた は頻脈の一次的処置のための電気的刺激治療を指す。 ペースメーカコードの第１位置は電気的刺激が与えられるチャンバを指す。も し装置が徐脈支援整調を行うことができないならば、“０”がこの第１位置を占 める。もし装置が心室内で整調するならば、これは“Ｖ”により表される。もし 装置が心房内で整調するならば、第１位置は“Ａ”により表される。もし刺激が 心房もしくは心室に与えられるならば、文字“Ｄ”がデュアルチャンバ刺激を反 映するのに使用される。 ペースメーカコードの第２位置は検出が行われる１つ又は複数のチャンバを示 す。検出は心臓の内因性の電気的活動を認識するペースメーカの能力である。こ の位置に使用される文字は第１の位置に使用される文字と同一である。 ペースメーカコードの第３位置はペースメーカが検出された信号に応答する仕 方を表す。“Ｉ”はペースメーカが禁止されることを意味する。それが内因性の 電気的信号を検出する時、それはその固有の出力パルスを禁止し、またペースメ ーカの回路のなかの１つまたはそれ以上のタイマーをリセットする。他の基本的 応答は、トリガーされることを意味する“Ｔ”により表される。応答のトリガー モードは、ペースメーカが内因性の電気的信号を検出する時、それがペースメー カの回路のなかの種々の内部タイマーをリセットするだけでなく、検出された事 象に応答して刺激の開始または解除をも行うことを示す。第３位置の“Ｄ”は応 答検出の両モードを指す。最も一般的には、心房から生じまたデュアルチャンバ ペースメーカの心房チャネル上で検出される信号は心房拍出を禁止するが、短い 遅延（ＡＶ遅延）の後に心室拍出をトリガーする。もし生来の心室脱分極がＡＶ 遅延タイマーの終了以前に生起しないならば、心室刺激はこのＡＶ遅延の終了時 に解除される。もし生来の心室信号がＡＶ遅延のなかで検出されるならば、心室 拍出は禁止され、また他のタイマーがリセットされる。もし生来の心室信号が心 房刺激の解除以前に検出されるならば、心房拍出パルスおよび心室拍出パルスの 双方が禁止され、また種々のタイマーがリセットされる。 デュアルチャンバペースメーカの一般的な作動モードはＤＤＤモードである。 ＤＤＤシステムは以前の整調方法の限界を克服するべく開発された。詳細には、 ＤＤＤシステムは心房徐脈の間の心房整調、心室徐脈の間の心室整調および組み 合わされた心房および心室徐脈の間の心房および心室整調を行う。加えて、ＤＤ Ｄシステムは心房同期モードで作動する。このような特徴は、検出されたＰ波の レートに比例してレート増大が生起するのを許すことにより、より速い心臓レー トを必要とする運動または他の生理学的活動への正常な応答を一層近似する。こ のことは心臓拍出量を有利に増し、またＡＶ同期の維持を容易にする。 不幸なことに、ＤＤＤモードで作動するペースメーカは、他の因子と組み合わ さって、ペースメーカにより媒介される頻脈（ＰＭＴ）の原因となり得る。たと えば、心房不整脈たとえば速い心房レートの傾向がある患者では、ＤＤＤペーサ は速い心房レートを追跡し、心室を相応に速いレートで整調されるようにし、そ れにより頻脈（速い心臓レート）を生起させる。ＤＤＤペースメーカなしでは、 このような頻脈はおそらく生起しない。なぜならば、速い心房レートにもかかわ らず、心室がより遅い（より正常な）レートで拍動し続けるからである。しかし 、ＤＤＤペースメーカを使用すると、心室の刺激が速い心房レートを追跡するよ うに生起し、またこうしてペースメーカが“ペースメーカにより媒介される頻脈 ”またはＰＭＴと呼ばれる頻脈を生起させるように有効に仲介または“媒介”す る。 速い心房レートを単に追跡することのほかに、ＰＭＴがＤＤＤペーサによりト リガーされ得る他の理由もある。たとえば、心房脱分極と心室脱分極との間の延 長された間隔はＰ波の逆行性伝導を生起させ、または強化させ得る。逆行性Ｐ波 はペースメーカ検出回路により検出される。不幸なことに、ペースメーカ検出回 路は逆行性Ｐ波または正常なＰ波の間を区別することができず、このような検出 は、各心室整調事象に追跡される逆行性Ｐ波が続き、他の心室整調事象を招き、 プロセスを繰り返させるＰＭＴを招き得る。 （逆行性Ｐ波の検出に起因する）上記の形式のＰＭＴが、ペースメーカのポス ト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）を逆行性伝導時間よりも長くプログラムする ことにより防止され得ることはよく知られている。しかし、ＰＶＡＲＰのこのよ うな延長はＰＶＡＲＰ内で遅く生起するＰ波の検出を妨げるので不利である。Ｐ 波検出の失敗は、一層高い確率で心臓の心房不応周期内で与えられる心房刺激パ ルスを、このようなパルスが有効でない時に、ペースメーカに発生させる。その 結果として、血液力学的性能を低下させ、および／または逆行性伝導を誘発し得 るＰ‐Ｖ間隔が有効に延長する。さらに悪いことに、（心房不応周期の間に心臓 に与えられる）心房刺激が心房粗動または細動を誘発し得るおそれがある。従っ て、すべての心房刺激が有効であることを保証し、それにより逆行性伝導応答し てＰＭＴまたは心房不整脈の誘発の危険を最小化するように上側レート挙動を強 化するデュアルチャンバペースメーカが必要とされることは明らかである。また 、上側レート応答を強化して、病的な心房リズムが追跡されないことを保証し、 そ れにより一層適切な心室レートを与えることも必要とされる。 デュアルチャンバ整調システムを有する患者のＰＭＴの確率を最小化するいく つかのアプローチが従来知られている。たとえば、特に心房不整脈の傾向がある 患者に対して、また速い心房レートの追跡が望ましくない場合に対して、整調シ ステムはＤＤＩモードで作動するべく簡里にプログラムされ得る。ＤＤＩモード は、心房信号（Ｐ波）が追跡されないことを例外として、ＤＤＤモードと同一に 作動する。従って、ＤＤＩモードでのＰ波の検出の結果として正常な心室タイミ ングによる心房拍出が禁止される。こうして、ＤＤＩ整調への復帰はこのような 患者に対するＰＭＴの確率を最小化するための有効な手法であることが実証され ている。 不幸なことに、ＤＤＩモードでの整調時に、検出されるＰ波は逆行性伝導に起 因するものであり得る。従って、それは、血液力学的に有効でない心臓サイクル 中の時点で、すなわち次に予定される心室刺激と適切に同期していない時点で生 起する。すなわち、血液力学的に有効なＰ波は、ペースメーカにより決定される 心室タイミング（検出される逆行性Ｐ波により変更されない）に従った次の心室 刺激パルスの供給の直前に心房を血液で満たすべく“心房キック”を与える心臓 サイクル中の時点で生起するＰ波である。従って、患者の心臓の血液力学的性能 を改善し、適切な時には必要とされる“心房キック”を与え、また適切でない時 にはそれを与えないようにＤＤＩ応答を修正することが望ましい。 発明の概要 本発明は、Ｐ波がポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）に続く予め定められ た時間間隔のなかで検出される時には常に修正されたＤＤＩモードに自動的に復 帰するＤＤＤモードで作動可能な植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカ を提供することにより上記および他のニーズを有利に満たすものである。有利な ことに、ペースメーカのＰＶＡＲＰはたとえばレート応答整調の間に生起し得る よらな短い値または長い値をとってよく、しかも逆行性伝導の追跡を防止する。 開始時に、修正されたＤＤＩモードは、追加的な心房キックに対して十分な時間 が現在の心臓サイクル内に残されており、こうして血液力学的に益する場合にの み追加的な心房刺激パルスを発生する（それにより追加的な心房キックを与える ）ので有利である。 本発明の１つの熊様によれば、デュアルチャンバペースメーカのなかに含まれ ているタイミング回路は、ペースメーカのポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ ）に続く時間間隔または“時間窓”Ｔ_Aを定める。もしＰ波が時間窓Ｔ_Aの間に検 出されるならば、修正されたＤＤＩモードが自動的に開始される。このような修 正されたＤＤＩモードでは、最後の心室事象と次に予定される心室パルスとの間 の時間、Ｒ波禁止が検出されない場合には、変更されない。さらに、もし次の心 室パルスが予定される以前に心房パルスを供給するのに十分な時間が存在するな らば、このような心房パルスが、追加的な心房キックを与えるべく発生される。 作動の仕方を説明すると、上記の決定（心房パルスを供給するのに十分な時間 があるかどうか）は下記のように行われる。もし予め定められた時間Ｔ_P以上の 時間が、次の心房パルスがＰ波の検出後に予定される以前に、残されているなら ば、Ａパルスが発生される。もし予め定められた時間Ｔ_P以上の時間が、次の心 房パルスがＰ波の検出後に予定される以前に、残されていないならば、Ａパルス が発生されない。 修正されたＤＤＩモードの間、Ａパルスが発生されるべきであるという決定が なされる時、それは好ましくは心室パルスのｘｍｓｅｃ以前に供袷される。ここ でｘはペースメーカのＡＶ遅延（ＡＶＤ）に一般に等しく、または若干それより も小さいプログラムされた数である。有利なことに、ｘおよび／またはＡＶＤは プログラムされた値であってもよいし、（ペースメーカがレート応答モードで作 動している時）レート応答性センサにより検出されるパラメータの関数として変 化する適応性の値であってもよい。 もしＰ波が時間窓Ｔ_Aの間に検出されないならば、正常なＤＤＤ整調が継続す る。さらに、Ｐ波がＴ_Aの間に検出されて、それにより上記のように修正された ＤＤＩモードに復帰する時、このような修正されたＤＤＩモードは整調サイクル の終了までのみ継続する。次の整調サイクルの間、修正されたＤＤＩモードは、 Ｐ波が時間窓Ｔ_Aの間に検出される場合にのみ再び開始され、さもなければＤＤ Ｄ整調が継続する。換言すれば、本発明によれば、ペースメーカはＤＤＤモード で各整調サイクルを開始し、また、Ｐ波が時間窓Ｔ_Aの間に検出される場合にの み、修正されたＤＤＩモードに復帰する。 １つの実施態様によれば、本発明は患者の心臓を刺激するＤＤＤペースメーカ システムとして特徴付けられ得る。このようなペースメーカシステムは、Ｐ波を 検出するための手段と、心房刺激パルス（Ａパルス）を発生し供給するための手 段とを有する心房チャネルと、Ｒ波を検出するための手段と、心室刺激パルス（ Ｖパルス）を発生し供給するための手段とを有する心室チャネルとを含んでいる 。ペースメーカシステムは、ＤＤＤモードで作動するように心房チャネルおよび 心室チャネルを制御するための制御手段をも含んでいる。一層詳細には、制御手 段は、（１）心室事象（Ｒ波の検出またはＶパルスの発生）により開始するポス ト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）をそれぞれ含んでいる複数のタイミング周期 から成る整調サイクルを定めるためのタイミング手段、および（２）ＤＤＤモー ドの作動から修正されたＤＤＩモードの作動へ一時的に復帰するための手段を含 んでいる。このような一時的な復帰は、ＰＶＡＲＰに続く予め定められた時間周 期の間にＰ波が検出される場合にのみ生起する。このような修正されたＤＤＩモ ードは、もし第１の時間周期Ｔ_pがＰ波の検出後に経過しており、また第２の時 間周期ＡＶＤが次に予定されるＶパルス以前にまだ残っているならば、心房チャ ネル内でＡパルスを発生することにより特徴付けられる。 本発明はさらに、発生されたＡパルスが心房の刺激に有効であることを保証す るような仕方で、すなわち心房が自然の脱分極に続く不応期にある時には発生さ れたＡパルスが心房に供給されないことを保証するような仕方で、患者の心胸の 心房を刺激するＤＤＤペースメーカを対象とする。 同様に、本発明は、ペースメーカが逆行性伝導、心房粗動または心房細動と結 び付けられる不適切な心房脱分極を追跡するのを防止するような、患者の心臓を 刺激するＤＤＤペースメーカを対象とする。 本発明は植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカの作動方法も対象とす る。このような方法は、心房脱分極（Ｐ波）および心室脱分極（Ｒ波）が患者の 心臓サイクル内で生起する時を検出すること、また作動の修正されたＤＤＤモー ドに従って心房刺激パルス（Ａパルス）および／または心室刺激パルス（Ｖパル ス）を発生することを含んでいる。修正されたＤＤＤモードは、特定の事象の生 起時にＤＤＩ作動に復帰する正常なＤＤＤ作動を含んでいる。正常なＤＤＤ作動 は、心房逸走間隔（ＡＥＩ）およびＡ‐Ｖ遅延（ＡＶＤ）を発生すること（ＡＥ ＩおよびＡＶＤはそれぞれ予め設定された最大継続時間を有する）、またＡＶＤ により後続されるＡＥＩとして整調周期を定め、またＰ波がＡＥＩの間に検出さ れない場合にのみＡＥＩの終了時にＡパルスを発生し、またＰ波の検出時に直ち にＡＥＩを終了し、またＲ波がＡＶＤのタイミングアウト以前に検出されない場 合にのみＶパルスを発生し、またＲ波の検出時に直ちにＡＶＤを終了し、こうし て整調周期を終了し、また次の整調周期を開始することにより特徴付けられる。 本発明の方法はこうして、Ｐ波が整調周期内の予め定められた時間窓のなかで検 出される場合に修正されたＤＤＩ作動に復帰することにより上記のＤＤＤ作動を 修正することを含んでいる。このような修正されたＤＤＩ作動は、（１）Ｒ波が 検出されない場合には最後の心室事象と次に予定されるＶパルスとの間の時間を 保持すること、また（２）もし整調周期内にＰ波の検出以後の少なくとも１つの 予め定められた時間間隔と次に予定されるＶパルス以前の少なくとも１つのＡＶ ＤとにこのようなＡパルスを発生するのに十分な時間が残されているならば、Ａ パルスを発生することにより実行される。 ペースメーカのタイミング間隔の１つとして利用される上記のＡ‐Ｖ遅延（Ａ ＶＤ）はＡパルスとＶパルスとの間の遅延（すなわちＡパルス‐Ｖパルス遅延ま たは“ＡＶＤ”）であってもよいし、検出されたＰ波とＶパルスとの間の遅延（ 時には“ＰＶＤ”と呼ばれる）であってもよい。本発明の目的にとっては、ＡＶ ＤはＰＶＤと同一であってよく、またはＡＶＤはＰＶＤと少し異なっていてよい 。しかし、説明を簡単にするため、このような遅延は、それが自然の心房事象（ Ｐ波）とそれに続く心室事象（Ｖパルス）との間の時間であるか、整調された心 房事象（Ａパルス）とそれに続く心室事象との間の時間であるかにかかわりなく 、以後では一般的に簡単に“ＡＶＤ”と呼ばれる。 こうして、ＤＤＤモードで作動し、また心房頻脈（速い心房リズム）に改善さ れた応答をするデュアルチャンバペースメーカを提供することは本発明の特徴で ある。 ペースメーカにより媒介される頻脈の危険を最小化するこのようなペースメー カを提供することは本発明の追加的な特徴である。 心房刺激が、発生される時に、有効であることを保証するＤＤＤ整調システム を提供することは本発明の他の特徴である。 その上側レート応答を改善し、また詳細には高い生理学的心房レートでのＰ波 追跡のかなりの度合を許すこのようなペースメーカを提供することは本発明の他 の特徴である。 ポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）に続く予め定められた時間窓Ｔ_Aのな かでＰ波が検出される時に修正されたＤＤＩ作動モードに選択的に復帰するこの ようなデュアルチャンバペースメーカを提供することは本発明のさらに他の特徴 である。 Ｐ波の検出以後に次に予定されるＡパルス以前に少なくとも予め定められた時 間Ｔ_pが残されている場合にのみ、ＰＶＡＲＰ後の予め定められた時間窓Ｔ_Aのな かでのＰ波の検出に続いて心房刺激パルス（Ａパルス）を与えるデュアルチャン バペースメーカに対する修正されたＤＤＩ作動モードを提供することは本発明の さらに他の特徴である。 図面の簡単な説明 本発明の上記および他の態様、特徴および利点は下記の図面と結び付けての以 下の一層詳細な説明から一層明らかになろう。 第１図は心臓の正常なＡＶ同期を示す典型的なＥＧＭ形式の波形である。 第２図は植え込み可能、プログラム可能なデュアルチャンバペースメーカのブ ロック図である。 第３図は第２図のペースメーカの制御論理の１つの可能な実施例のブロック図 である。 第４図はデュアルチャンバペースメーカの従来のＤＤＤ作動モードを示す、種 々のタイミング間隔を有する事象波形を含んでいる複合タイミング図である。 第５図は本発明によるデュアルチャンバペースメーカの修正されたＤＤＤ作動 モードを示す、第４図に相当する複合タイミング図である。 第６‐１図および第６‐２図は、ペースメーカが本発明により修正されたＤＤ Ｄ作動モードで作動する際に第２図のペースメーカの制御論理により実行される ステップのシーケンスを示すフローチャートである。 発明の詳細な説明 以下の説明は本発明を実施するために現在意図される最良の形態に関するもの である。この説明は本発明の範囲を限定するものではなく、単に本発明の一般的 な原理を説明するものである。本発明の範囲は請求の範囲を参照して決定される ものとする。 本発明を一層よく理解するため、先ず第１図を参照する。第１図には心臓の正 常な心臓サイクルを示す典型的なＥＣＧ波形が示されている。このような波形は 従来の皮膚電極ＥＣＧ技術を使用して得られる。代替的に、最近のペースメーカ の心臓内ＥＧＭの特徴はこのようなペースメーカのテレメトリの特徴を通じて類 似のＥＣＧ情報を与える。 第１図の波形の左端で始めて、Ｐ波が示されている。このＰ波は心臓の心房の 脱分極と合致する電気的活動を表し、またＰ波はこうして心房脱分極とみなされ 得る。心房の脱分極は心房の物理的収縮により伴われ、それにより血液が心臓の 心房から心室のなかへ押されることを許す。 Ｐ波の発生に続いて短時間の後に、心室の脱分極を表すＱＲＳ複合波が現れる 。ＱＲＳ複合波しばしば簡単にＲ波と呼ばれており、またこのようなＲ波はこう して心室脱分極とみなされ得る。心室の脱分極は心室の物理的収縮により伴われ 、それにより血液が心室から患者の身体の循環系のなかへ押されることを許す。 Ｐ波とＲ波との間の時間は心臓の作動に重要な時間間隔である。なぜならば、そ れは心房および心室の適切な順次作動のために必要とされる時間を表すからであ る。 Ｒ波の後には、心室の再分極と結び付けられる電気的活動を表すＴ波が続く。 心房筋肉組織および心室筋肉組織の双方は、それらが再び脱分極可能となる以前 に再分極しなければならない。心房再分極はＰ波の短時間の後に生起するが、こ のような再分極は一般に、より大きい心室脱分極信号によりマスクアウトされて いるので、皮膚または心臓内電極を通じて得られる形式のＥＣＧ形式の波形では 明らかでない。 当業者に知られているように、心室は身体を通じて血液をポンピングする仕事 の大部分を行う。典型的には、１つの心拍または心臓サイクルは相い続くＲ波の 間の時間間隔として測定される。その理由は単に、Ｒ波が一般に識別および測定 に最も容易な波形であることである。心拍は、もちろん、相い続くＴ波またはＰ 波の間のような心臓サイクル内の任意の点に対して相対的に測定され得る。 もし心臓がそのポンプ機能を効率的に行うべきであれば、特定のリズムまたは 同期が生起しなければならない。すなわち、Ｐ波により表される心房の脱分極は その短時間の後にＲ波により表される心室の脱分極により続けられなければなら ない。十分な遅延の後に、心房は再び脱分極しなければならず、これは心室の脱 分極により続けられる。もし心房または心室の脱分極が自然に生起しないならば 、ペースメーカがこれらのそれぞれの心臓チャンバに、心臓サイクルの適切な周 期において必要とされる脱分極／収縮をトリガーするために刺激パルスを与える のに使用され得る。（“心臓サイクル”たとえば相い続く心室脱分極の間の時間 はここでは、特にペースメーカがこのようなサイクルを維持するために刺激パル スを与える時、“整調サイクル”とも呼ばれる。） 刺激パルスがペースメーカにより心房に与えられる時、このようなパルスはこ こでは心房刺激パルスまたは簡単に“Ａパルス”と呼ばれる。刺激パルスが心室 に与えられる時、このようなパルスはここでは心室刺激パルスまたは簡単に“Ｖ パルス”と呼ばれる。こうしてペースメーカの基本機能は心臓により発生される 脱分極信号（Ｒ波および／またはＰ波）をモニターし、また所望の心臓リズムを 維持するために整調サイクル内で必要とされる時に刺激パルスを与えることであ る。 次に第２図を参照すると、デュアルチャンバペースメーカ１０の簡略化された ブロック図が示されている。ペースメーカ１０はリード１４および１６を経て心 臓１２に接続されており、リード１４は心臓の心房の１つと接続されている電極 １５を有し、またリード１６は心臓の心室の１つと接続されている電極１７を有 する。リード１４および１６は、ペースメーカの回路を収納するハウジングの一 体部分を形成するコネクタ１３を通じてペースメーカ１０に電気的および物理的 に接続されている。リード１４および１６はそれぞれ心房パルス発生器（Ａ‐Ｐ Ｇ）１８および心室パルス発生器（Ｖ‐ＰＧ）２０から電極１５および１７へ刺 激パルスを運ぶ。さらに、心房からの電気信号は電極１５からリード１４を通じ て心房チャネル検出増幅器（Ｐ‐ＡＭＰ）２２の入力端子に運ばれ、また心室か らの電気信号は電極１７からリード１６を通じて心室チャネル検出増幅器（Ｒ‐ ＡＭＰ）２４の入力端子に運ばれる。 デュアルチャンバペーサ１０を制御するのは制御システム２６である。（本明 細書を通じて用語“ペースメーカ”および“ペーサ”は互換可能に使用され得る 。）制御システム２６は信号線２８を経て心房増幅器２２からの出力信号を受信 する。同様に、制御システム２６は信号線３０を経て心室増幅器２０からの出力 信号を受信する。これらの出力信号はＰ波またはＲ波が心臓内で検出されるつど 発生される。また制御システム２６はそれぞれ信号線３２および３４を経て心房 パルス発生器１８および心室パルス発生器２０へ送られるトリガー信号を発生す る。これらのトリガー信号は刺激パルスがそれぞれのパルス発生器１８または２ ０により発生されるべきつど発生される。心房トリガー信号は簡単に“Ａトリガ ー”と呼ばれ、また心室トリガー信号は“Ｖトリガー”と呼ばれる。Ａパルスま たはＶパルスが心臓に供給されている時間中は、対応する増幅器Ｐ‐ＡＭＰ２２ および／またはＲ‐ＡＭＰ２４は典型的に、それぞれ信号線３６および３８を経 て制御システムからこれらの増幅器に与えられるブランキング信号によりディス エーブルされている。このブランキング作用は増幅器２２および２４がこの時間 中にそれらの入力端子に与えられる比較的大きい刺激パルスにより飽和状態にな るのを防止する。このブランキング作用はペーサ刺激の結果として筋肉組織内に 残留する電気信号がＰ波またはＲ波として解釈されるのを防止するのにも役立つ 。 続けて第２図を参照すると、ペーサ１０は適当なデータ／アドレスバス４２を 経て制御システム２６に接続されているメモリ回路４０をも含んでいる。このメ モリ回路は、特定の患者のニーズに適するようにペーサの作動をカストマー化す るため、ペースメーカの作動の制御に制御システム２６により使用されるいくつ かの制御パラメータがプログラム可能に蓄積かつ修正されることを許す。さらに 、ペーサの作動中に検出されたデータが爾後の検索および解析のためにメモリ４ ０ のなかに蓄積され得る。 さらに、テレメトリ回路４４がペーサ１０のなかに含まれている。このテレメ トリ回路４４は適当な指令／データバス４６を経て制御システム２６に接続され ている。植え込み可能なペーサ１０のなかに含まれているテレメトリ回路４４は 適当な通信リンク５０により外部のプログラミング装置４８に選択的に接続され 得る。通信リンク５０はＲＦ（無線周波数）チャネルのような任意の適当な電磁 的リンク、磁気的リンク、誘導式リンクまたは未知または開発途上の任意の他の 形式の結合を使用して実現され得る。有利には、外部プログラマ４８および通信 リンク５０を通じて、所望の指令が制御システム２６に送られ得る。同様に、こ の通信リンク５０およびプログラマ４８を通じて、データ（制御システム２６に 、たとえばデータラッチに保持されているデータもしくはメモリ４０に記憶され ているデータ）がペーサ１０から遠隔受信され得る。こうして、植え込まれたペ ーサ１０と遠隔の植え込まれない位置との間の非侵襲的通信が確立され得る。 第２図中のペーサ１０は、心臓の心房および心室の双方とインタフェースする ので、デュアルチャンバペースメーカと呼ばれる。心房とインタフェースするペ ーサ１０の一部、たとえばリード１４、Ｐ波検出増幅器２２、Ａパルス発生器１ ８および制御システム２６の対応する部分は一般に“心房チャネル”と呼ばれる 。同様に、心室とインタフェースするペーサ１０の部分、たとえばリード１６、 Ｒ波検出増幅器２４、Ｖパルス発生器２０および制御システム２６の対応する部 分は一般に“心室チャネル”と呼ばれる。 ペースメーカ回路に対する作動電力とリード１４および１６を通じて心臓１２ に供給される刺激パルス（Ａパルスおよび／またはＶパルス）に対する作動電力 とを与えるべく、電池５３もペーサ１０のなかに含まれている。 本発明の１つの実施例によれば、ペースメーカ１０はさらに、適当な接続線５ ４を経てペーサの制御システム２６に接続されている生理学的センサ５２を含ん でいる。このセンサ５２はペーサ１０のなかに含まれているものとして第２図に 示されているが、センサが、患者の身体内に植え込まれるにせよ患者により携行 されるにせよ、ペーサ１０の外部に位置してもよいことは理解されよう。一般的 な形式のセンサはペースメーカのケースに取付けられる圧電結晶のような活動セ ンサである。血液の酸素含有量、呼吸率、血液のｐＨ、血液運動などを検出する センサのような他の形式の生理学的センサも知られている。このようなセンサは 一般に、患者の生理学的ニーズを追跡するようにペーサのレート（整調サイクル ）を調節するために“レート応答”ペースメーカと共に使用される。 テレメトリ回路４４は米国特許第4,944,299号明細書に記載されているような 、または他の仕方で当業者に知られているような従来の設計であってよい。同様 に、外部プログラマ４８は米国特許第4,808,697号明細書に記載されている当業 者に知られている任意の適当な設計であってよい。これらの特許明細書の内容を 参照によりここに組み入れるものとする。同様に、メモリ回路４０および心房お よび心室チャネル内に使用される回路はすべて整調分野で知られているような通 常の設計であってよい。本発明は、これらの整調要素の各々に対して使用される 回路の詳細に向けられておらず、本発明は特別な整調モードで作動するようにこ れらの整調要素のすべてが互いに協調して作動する仕方に向けられている。この ような協調作動は制御システム２６により行われる。従って、以下に制御システ ム２６について一層詳細に説明する。 次に第３図を参照すると、ペーサ１０の制御システム２６の１つの実施例のブ ロック図が示されている。マイクロプロセッサをベースとする制御システムのよ うな制御システム２６の他の実施例も使用され得る。代表的なマイクロプロセッ サ援用システムはたとえば“自動レート応答しきい調節を有するマイクロプロセ ッサにより制御されるレート応答ペースメーカ”という発明の名称の米国特許第 4,940,052号明細書に記載されており、その内容を参照によりここに組み入れる ものとする。 第３図に示されている制御システムは状態機械に基づいており、状態レジスタ ６０の一組が任意の瞬間におけるペーサの特定の状態を定める。一般に、また状 態機械作動の展望として、各状態は、設計により、特定の活動マイクロプロセッ サ機能が実行されるようにする。いくつかの状態が所与の整調サイクルの間に順 次に実行される。特定の心臓または整調サイクルで実行される状態のシーケンス はＰ波またはＲ波の検出および現在の状態のような生起する特定の事象により決 定される。いくつかの状態はいくつかの他の状態からのみ入れられ得る。いくつ かの異なる状態機械（または制御システム）が種々の機能を制御するのに並列に 作動し得るけれども、ただ１つの状態が任意の瞬間に存在し得る。たとえば、テ レメトリ回路４４（第２図）は好ましくは、上記の特許に記載されているように 、その固有の状態機械を利用する。使用される時、このようなテレメトリ回路状 態機械は第３図の制御システム状態機械に本質的に無関係に作動する。 制御システム２６の心臓部には状態論理回路６２が用いられている。状態レジ スタ６０の“状態”、従ってシステムにより次に実行される機能または作動を制 御するのは状態論理回路である。こうして状態論理回路は第４図、第５図、第６ ‐１図および第６‐２図と結び付けて以下に説明するような本発明の機能を実行 するように設計されている。状態論理回路６２は入力として状態バス６４（この 状態バスはシステムの状態を制御システムのいくつかの部分に向ける）を経て利 用可能にされる状態レジスタの現在の状態も、生起したシステムの現在の状態ま たは事象を示す他の信号も受信する。Ｐ‐ＡＭＰ２２（第２図）およびＲ‐ＡＭ Ｐ２４（第２図）からの出力信号は入力デコード論理回路６６に向けられる。こ の回路は適切な論理信号“ＩＰＷ”（Ｐ波を禁止）および“ＩＲＷ”（Ｒ波を禁 止）を発生し、これらの信号はマルチプレクサ６８により選択され、また状態論 理回路６２およびレート決定論理回路７０に送られる。レート決定論理回路７０ の機能はＩＰＷもしくはＩＲＷが生起しているレートを決定することである。こ のレートを表す信号はレート決定論理回路７０からの出力信号として信号線７２ を経て状態論理回路６２へ送られる。レート決定論理回路７０はさらにセンサ５ ２（第２図）からセンサレート信号を受信し、また（状態レジスタ６０により定 められるような、また状態バス６４を経てレート決定論理回路７０に利用可能に されるようなシステムの特定の状態に関係して）このセンサレートを示すセンサ 信号を信号線７２を経て状態論理回路６２およびメモリ制御回路７４へ送る。こ のようなセンサ信号はその後に整調レートの調節を含む種々の目的に状態論理回 路６２により使用され得る。 続けて第３図を参照すると、メモリ制御回路７４は制御システム２６の回路と メモリ４０（第２図）との間の必要とされるインタフェースを行う。このメモリ 制御回路は指定されたアドレスでメモリとの間でデータの送受信を行う任意の通 常のメモリアクセス回路であってよい。メモリ４０から検索されたデータは状態 論理回路６２へ（信号線７５を経て）もしくは１つまたはそれ以上のプログラム 可能なタイマー７６へ（信号線７５を経て）送られ得る。メモリ４０へ送られる データは（状態バス６４から得られた）システムの現在の状態もしくは（信号線 ７３を経て利用可能にされた）状態論理回路からの他の選択された信号であって よい。プログラム可能なタイマー７６の機能は、予め定められた時間間隔を定め ることであり、その長さはメモリ制御回路７４から受信される信号および／また は信号線７２から受信される信号（センサ信号）により設定される。このような 予め定められた時間間隔は信号線７７を経て送られる信号により定められ、その 開始点は状態バス６４から得られる現在の状態の開始と合致している。タイマー ７６はさらに、この予め定められた時間間隔が経過した時にタイムアウト（Ｔ． Ｏ．）信号を発生する。この定められた時間間隔の間は、タイミング機能は典型 的には入力デコード論理回路６６から得られるリセット信号によりリセットされ 得るが、（状態バス６４から得られるような）いくつかの状態はタイマー７６の 即時リセットをも行い得る。タイムアウト信号はタイムアウトデコード論理回路 ７８へ送られる。タイムアウトデコード論理回路の機能はＡ‐ＰＧ１８またはＶ ‐ＰＧ２０（第２図）へ送られる適切なトリガー信号を発生することである。さ らに、それぞれのトリガー信号が発生されていることを状態論理に報知するため に、適切な論理信号が信号線８０を経てタイムアウトデコード論理回路７８によ り状態論理回路６２へ送られる。 発振器８２、好ましくは水晶制御発振器、がシステム論理回路の作動を制御す る基本クロック信号Ｃ０を発生する。このクロック信号Ｃ０はクロック論理回路 ８４へ送られ、そこでクロック信号Ｃ１、Ｃ２およびＣ３のような他の適切なク ロック信号がいずれも基本クロック信号Ｃ０から導かれて発生される。これらの クロック信号は、ペースメーカのなかで生起する種々の事象および状態変化を適 切に同期化するために、制御システム２６を通じて分配される。基本クロック信 号Ｃ０のレートは本発明にとって臨界的ではない。一般に、基本クロック信号Ｃ ０に対する２５〜４０ｋＨｚのレートが適当である。このレートはクロックサイ クルごとに２５〜４０マイクロ秒の基本時間インクリメントを与え、またこれは ペースメーカの作動を有効に制御するのに十分以上の時間である。所望であれば 、より速いクロックレートが特にメモリ制御回路７４により、制御システム２６ とメモリ４０との間のデータ転送を高速化するために、使用され得るが、たいて いのペースメーカ作動に対して速いデータ転送は必須ではない。 作動中、第３図の制御システムは、状態レジスタ６０が初期状態を定める予め 定められた値をとる初期状態で始動する。たとえば、４つのフリップフロップが 状態レジスタ６０に対して使用されているとすると、初期状態は、最初のフリッ プフロップが“１”をとり、また残りの３つのフリップフロップがいずれも“０ ”をとる“１０００”（１６進“８”）であってよい。この状態は、予め定めら れたＡＥＩまたは遅延が開始される心房逸走間隔（ＡＥＩ）状態として定められ 得る。状態バス６４上に現れる“１０００”によりＡＥＩ状態が開始されたこと をメモリ制御回路７４が検出すると直ちに、それはメモリ４０から、外部プログ ラマ４８からメモリ４０のなかに先にプログラムされておりＡＥＩの所望の長さ を定める適切なデータ語を検索する。もしレート応答整調が使用されるならば、 ＡＥＩの所望の長さを定めるデータ語はさらにセンサ信号により修正される。こ のデータ語はプログラム可能なタイマーの１つに送られ、またＡＥＩ状態の間に 測定されるべき時間の長さを設定する。 タイマー７６は本質的にまさに、データ語のなかで指定された値へ、指定され たクロック信号を使用して、カウントダウン（またはカウントアップ）するカウ ンタである。カウントが完了する時、また正常なＤＤＤ作動が行われている時、 またカウンタが（ペーサの作動モードに関係して）Ｐ波またはＲ波の検出により リセットされていない時、カウンタまたはタイマーは“タイムアウト”している と言われ、また適切なタイムアウト信号が発生されて、タイムアウトデコード論 理回路７８へ送られる。（キャパシタタイミング回路を含む従来知られている他 の形式のタイマーももちろん使用され得る。）デコード論理回路は次いで、シス テムの現在の状態が（状態バス６４をモニターすることにより決定されるように ）ＡＥＩ状態であること、従ってまたＡＥＩ（心房逸走間隔）が心臓活動の検出 なしにタイムアウトしていることを認識する。この決定が行われると、デコード 論理回路はＡパルストリガー信号を発生し、このトリガー信号がＡ‐ＰＧ１８へ 送 られるので、心房はＡパルスにより刺激され得る。同時に、適切な論理信号が信 号線８０を経て状態論理回路６２へ送られ、タイマーの１つがタイムアウトして いる事実を状態論理回路に報知する。 状態論理回路６２は、タイムアウトデコード論理回路７８からの信号の受信に 応答して、また現在のＡＥＩ受信器にも応答して、予め定められたシーケンスの 次の状態をトリガーする。たいていのデュアルチャンバ整調モード、たとえばＤ ＤＤ作動に対して、この状態は典型的にはブランキング状態またはＢＬＡＮＫ状 態であり、この間はＰおよびＲ検出増幅器２２および２４はディスエーブルされ ている。従って、状態論理回路はＰ波検出増幅器２２およびＲ波検出増幅器２４ をブランクするべく信号線３６および３８上に適切な信号を発生し、また状態レ ジスタ６０をＢＬＡＮＫ状態に変化させる。ＢＬＡＮＫ状態はたとえば“０００ １”（１６進“１”）条件をとる状態レジスタ６２のフリップフロップにより定 められ得る。状態バス６４上で検出されるこのＢＬＡＮＫ状態はメモリ制御回路 にメモリからブランキング間隔の長さを定める適切なデータ語を検索させ、この データ語はプログラム可能なタイマー７６の１つにロードされる。タイマー７６ がタイムアウトして、予め定められたブランキング間隔が経過したことを示すと 直ちに、タイムアウト信号が発生されて、タイムアウトデコード論理回路７８へ 送られる。このタイムアウト信号の受信時に、また現在の状態がＢＬＡＮＫ状態 であることに応答して、タイムアウトデコード論理回路７８が適切な論理信号を 状態論理回路６２へ送る。状態論理回路６２は状態レジスタ６２に予め定められ たシーケンスのなかの次の状態（たとえばＡＶ遅延（ＡＶＤ）であってよい）を とらせることにより応答する。 ＡＶＤ状態の開始時に、ＡＶ間隔または遅延の長さを定める他の値がプログラ ム可能なタイマー７６の１つにロードされる。もし適切なタイマー７６がリセッ トされずにタイムアウトして、Ｒ波が検出されなかったことを示すならば、デコ ード論理回路が適切なトリガー信号、たとえばＶトリガー信号を発生してＶパル スを発生させ、またこの事象を状態論理回路６２に報知する。それにより状態論 理回路は、先に説明したものと同様であるが、おそらく異なる継続時間を有する 他のブランキング状態またはＢＬＡＮＫ状態であってよい次の適切な状態をエン トリさせる。この第２のＢＬＡＮＫ状態の終了またはタイムアウト時に、予め定 められたシーケンスのなかの次の状態が開始される。この状態はポスト心室心房 不応周期（ＰＶＡＲＰ）であってよい。 上記の仕方で、制御システム２６は次々の状態をとり、それによりペースメー カの作動を制御する。一般に、状態は、タイマー７６の適切な１つがタイムアウ トする時、または予め定められた事象が生起する時に変更される。たとえば、も しＡＥＩ状態の間に（Ｐ波が検出されたことを示す）ＩＰＷ信号が受信されるな らば、入力デコード論理回路６６は所与の整調モードに対して適切に応答する。 もし整調モードがＤＤＤモードであれば、タイマー７６をリセットするべくリセ ット信号が発生され、また状態論理回路６２が状態を次の適切な状態、たとえば ＰＶＤ状態に直ちに（たとえば次の数クロックサイクル以内に）変更することに より応答する。もし整調モードが従来のＤＤＤモードであれば、タイマー７６は リセットされない。しかし、Ｐ波が生起した事実は記録されるので、ＡＥＩの終 了時のＡパルスの発生は禁止され、ＰＶＤ状態が開始する。さらに、もしＰＶＤ 状態の間にＩＲＷ信号が受信される（Ｒ波が検出されていることを示す）ならば 、入力デコード論理回路６６はタイマー７６の適切な１つをリセットするべく他 のリセット信号を発生し、また状態論理回路が状態を次の適切な状態、たとえば ＰＶＡＲＰ状態、ＶＲＥＦ状態および／またはＡＥＩ状態に直ちに変更すること により応答する。なお付記すべきこととして、制御システムの状態はテレメトリ システムからの適切な指令の受信によっても変更され得る。 第３図の制御システム２６は専用のハードウェア回路を使用しても、ハードウ ェアおよびソフトウェア（またはファームウェア）回路の組み合わせを使用して も実現され得る。ＤＤＤまたはＤＤＩのような所与の作動モードに対する状態の 適切なシーケンスはメモリ制御回路７４および状態論理回路６２の適切な制御に より定められ得る。これらの回路要素はペースメーカのメモリ回路に格納または プログラムされている適切なソフトウェアまたはファームウェアプログラムを通 じて容易に制御される。 第２図の制御システム２６の回路要素の詳細な説明はここでは行わない。なぜ ならば、それらは従来からのものであり、または当分野で利用可能な既知の回路 から構成され得るからである。たとえば、ペースメーカの状態機械形式の作動を 説明している米国特許第4,712,555号および第4,944,298号明細書およびペースメ ーカに使用される種々のタイミング間隔およびそれらの相互関係を一層詳細に説 明している米国特許第4,788,980号明細書を参照されたい。これらの特許明細書 の内容を参照によりここに組み入れるものとする。 以下の本発明の説明は“整調サイクル”を構成する主要または基本タイミング 間隔のみに関するものである。刺激パルスの発生後に存在するブランキング間隔 、相対的不応間隔、最大追跡レート（ＭＴＲ）を定める最大追跡間隔のようない くつかの一般的かつ常に存在する間隔は存在するとみなされるが、説明を簡単に するため詳細には図示も説明もされない。 また、上記の“状態”と整調サイクルを構成する種々のタイミング間隔、遅延 または周期との間には基本的な差がある。いくつかの場合には、所与の状態はプ ログラム可能なタイマーの適切な１つにより定められる所与の間隔の間のみ存在 する。しかし、他の場合には、いくつかのタイミング間隔は所与の状態の間に並 列にタイミングアウトされ得る。また、状態の継続時間はこのような並列タイミ ングの間に生じ得る事象または生じ得ない事象により決定される。従って、整調 サイクルを構成する事象のシーケンスの間にタイムアウトする、またはリセット される“タイミング間隔”によって本発明を説明することは好都合である。従っ て、以下の説明では、“状態”の代わりにこのようなタイミング間隔によって本 発明を説明する。当業者は説明されるタイミング間隔から成る整調サイクルを有 する第３図に示されているもののような適切なペースメーカ制御システムを設計 し得るであろう。 状態の代わりに“タイミング間隔”によって本発明を説明する他の理由は、整 調間隔は使用される制御システムの形式に関係しないことである。こうして、本 発明は、ペースメーカが第３図に示されているように状態機械に基づいているか 、参照した特許のいくつかに記載されているようにマイクロプロセッサ援用シス テムに基づいているか、または同一または類似の機能を有する他の回路設計に基 づいているかにかかわりなく実施され得る。 次に第４図を参照すると、ＤＤＤ作動モードで作動する時に第２図のペースメ ーカのなかで発生される選択されたタイミング間隔の関数として心臓脱分極およ び刺激信号を示す複合タイミング波形図が示されている。第４図の複合タイミン グ波形図のなかでも、ここに示されている他の複合タイミング波形図のなかでも 、時間は水平軸に沿って示されており、時間の増大または推移は図面中で左から 右への移動として示されている。特定の心臓事象（ＥＶＥＮＴＳ）、ポスト心室 心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）、心房逸走間隔（ＡＥＩ）およびＡＶ遅延（ＡＶＤ ）のシンボル的表示を含むい〈つかの事象は、垂直軸に沿う分離した列または帯 として示されている。本発明の目的にとって関心のある心臓事象はＲ波、Ｐ波、 ＡパルスおよびＶパルスを含んでいる。従って、これらの事象のみが示されてい る。 従来のＤＤＤ整調の間は、第４図に示されているように、整調サイクルは心室 事象、たとえばＲ波１０２の生起と共に開始する。整調サイクルはＡＶＤ（また はＰＶＤ）が続くＡＥＩを含んでいる。（注、ＡＶＤはＡパルスの後に続き、他 方ＰＶＤは検出されたＰ波の後に続く。いくつかのペースメーカまたは作動モー ドでは、ＡＶＤはＰＶＤと同一の値に設定され得る。他のペースメーカまたは作 動モードでは、ＡＶＤとＰＶＤとの間に少しの差、たとえば２５ｍｓｅｃの差が ある。一般に、また簡単のために、以後では、心房活動に続いて開始する時間間 隔は、このような活動がＰ波であってもＲ波であっても、一般に“ＡＶＤ”と呼 ばれる）。下記のように、ＡＥＩおよびＡＶＤは各々初期のプログラムされた値 または継続時間を有する。レート応答整調のためには、ＡＥＩはこの初期または 基本値からセンサ信号の関数として調節、たとえば短縮され得る。自然の心臓脱 分極の不存在時には、すなわち検出されるＰ波またはＲ波の不存在時には、整調 サイクルはＡＶＤが続くＡＥＩの完全なプログラムされた（センサ短縮された） 値を含んでいる。ＡＥＩのタイミングアウトの間のＰ波の検出はＡＥＩが直ちに リセットされ、またこうして切り詰めまたは短縮されるようにする。同様に、Ａ ＶＤのタイミングアウトの間のＲ波の検出はＡＶＤが直ちにリセットされ、また こうして切り詰めまたは短縮されるようにする。 第４図に示されているように、Ｒ波１０２または他の心室事象の生起は水平線 １０４により表されるＰＶＡＲＰの開始および水平線１０６により表されるＡＥ Ｉの開始をトリガーする。ＤＤＤモードでは、ＡＥＩは、もしＰ波またはＲ波が そのタイミングアウト以前に検出されないならば、タイムアウトすることを許さ れている。もしＰ波が検出されるならば、ＡＥＩは直ちにリセットされ、またＡ ＶＤが開始する。ＡＥＩには線１０８により第４図中に表されているＡＶＤが続 く。典型的には、ＰＶＡＲＰはプログラムされた継続時間、たとえば１００〜３ ００ｍｓｅｃを有する。こうしてＡＶＤと結び付いたＡＥＩは整調周期または“ 整調サイクル”を定める。こうして、ＡＥＩはペースメーカの基本的なプログラ ムされた整調レートを与えるのに必要とされる継続時間として計算される。代替 的に、レート応答整調のために、ＡＥＩはセンサにより指示されるレートの関数 として計算される。また、上記のようにいくつかのペースメーカモデルは、Ｐ波 がＡＶＤに先行するかＲがＡＶＤに先行するかに関係して、および／または（も しレート応答整調が使用されているならば）センサにより指示されたレートの関 数として、ＡＶＤの適応性変更を許すけれども、ＡＶＤは一般に固定された（プ ログラムされた）継続時間である。 第４図およびここに示されている他のタイミング図に示されているタイミング は心室ベースのタイミング、すなわち心室活動（Ｒ波またはＶパルス）と共に開 始するものとして整調サイクルを定めるタイミングシステムを表す。しかし、本 発明が心室ベースのタイミングに限定されず、心房ベースの作動モードに対して も使用され得ることは理解されよう。心房ベースのタイミングシステムでは、心 房事象‐心房事象の基本的タイミングが整調サイクルを定めるべく保たれ、また 整調サイクル内の多くのタイミングをとられる事象が検出または整調された心房 事象と共に開始する。 ＡＥＩは一般にＰＶＡＲＰよりもはるかに長い継続時間を有する。従って、Ｐ ＶＡＲＰが最初にタイムアウトする。第４図およびここに示されている他の複合 タイミング波形では、所与の時間間隔がタイムアウトする時、このような“タイ ミングアウト”は、タイミング間隔を表す線の右端に矢印の頭を置くことにより 示されている。同様に、もしある事象が時間間隔のタイミングアウト以前に生起 するならば、このような事象の生起は時間間隔を表す線に沿って点線を置くこと により表されている。 ＰＶＡＲＰの目的は、心室事象以後（すなわち“ポスト心室”）の周期（この 周期の間は、心房がまだ不応性であり、または再分極しており、または他の“ノ イズ”信号が存在し得る）の間にＰ波（またはペースメーカによりモニターされ ているＥＣＧ形式波形内の他のアーティファクトまたは信号、たとえばペースメ ーカによりＰ波として解釈され得る逆行性伝導）の検出を防止することである。 従来のＤＤＤペーサで、逆行性伝導の検出を阻止するべくＰＶＡＲＰを延長する ことは知られている。不利なことに、先に説明したように、ＰＶＡＲＰのこのよ うな延長は検出されるべきＰ波の検出をも阻止し、それによりペースメーカを不 適切な仕方で応答させる。 第４図中に示されている最初の整調サイクルの間は、心臓事象はＡＥＩ１０６ のタイミングアウトの間は生起しない。従って、ＡＥＩ１０６のタイミングアウ ト時に、Ａパルス１１０が発生され、またＡＶＤ１０８が開始する。ＡＶＤＩ０ ８のタイミングアウトの間は、その後の心臓事象は検出されない。こうして、Ａ ＶＤ１０８のタイミングアウト時に、Ｖパルス１１２が発生される。 Ｖパルス１１２の発生は最初の整調サイクルの終了および次の整調サイクルの 開始を表す。従って、他のＡＥＩ１１６が、Ｖパルス１１２が発生された後に開 始する。次の整調サイクルの間、すなわちＡＥＩ１１６のタイミングアウトの間 に、Ｐ波１１４が生起する。ＤＤＤ整調に対して、このような生起はＡＥＩ１１ ６をリセットし、またＡパルスの発生を禁止する。ＡＥＩ１１６のリセットは次 のＡＶＤ１１８の開始をトリガーする。第４図中に示されているように、Ｒ波は ＡＶＤ１１８のタイミングアウトの間は検出されない。従って、ＡＶＤ１１８の タイミングアウト時に、Ｖパルス１２０が発生される。Ｖパルス１２０の発生は 現在の整調サイクルを終了させ、また次の整調サイクルを開始させる心室事象を 表す。 次の整調サイクルの間に、他のＰ波１２２が検出される。このＰ波はＡＥＩを リセットし、Ａパルスの発生を禁止し、また新たなＡＶＤ１２４が開始する。Ａ ＶＤ１２４がタイムアウトする以前に、Ｒ波１２６が生起する。このような生起 はＡＶＤ１２４を直ちに終了させ（リセットし）、また次の心臓サイクルを開始 する。（心房ベースのタイミングシステムでは、このようなＲ波生起は次のＡＥ Ｉを、Ｒ波が生起する時点でＡＶＤ内に残っている時間に等しい大きさだけ延長 させる。）次の心臓サイクルはＡＶＤ１２８が続くＡＥＩ１２６を含んでいる。 Ｐ波はＡＥＩ１２６のタイミングアウトの間は検出されないので、Ａパルス１３ ０がその終了時に発生される。しかし、Ｒ波１３２がＡＶＤ１２８のタイミング アウトの間に検出され、ＡＶＤをリセットさせ、また直ちに整調サイクルを終了 させる。 こうして、第４図中に示されているように、整調サイクルの５つの可能な形式 の４つが示されている。（整調サイクルの図示されていない第５の形式は早期心 室収縮またはＰＶＣである。）第１の整調サイクル形式はＡパルス１１０を含ん でおり、またＶパルス１１２と共に終了する。第２の整調サイクル形式はＰ波１ １４を含んでおり、またＶパルス１２０と共に終了する。第３の整調サイクル形 式はＰ波１２２を含んでおり、またＲ波１２６と共に終了する。また第４の整調 サイクル形式はＡパルス１３０を含んでおり、またＲ波１３２と共に終了する。 さらに第４図中に示されているように、各整調サイクルは２つの主なタイミング 構成要素ＡＥＩおよびＡＶＤから成っている。もしＰ波およびＲ波が検出されな いならば、ＡＥＩおよびＡＶＤはタイムアウトすることを許され、Ａパルスおよ びＶパルスが発生され、また整調サイクルはＡＥＩ＋ＡＶＤの継続時間を有する 。もしＲ波は検出されるが、Ｐ波は検出されないならば、ＡＶＤはたとえば値Ａ ＶＤSに切り詰めまたは短縮され、また整調サイクルはＡＥＩ＋ＡＶＤSの継続時 間を有し、またＡパルスがＡＥＩの終了時に発生される。（もし心房ベースのタ イミングが使用されるならば、切り詰められたＡＶＤSは、ＡＶＩを値ＡＥＩLに 延長することにより、次のサイクルが補償されるようにする。ここでＡＥＩ延長 の大きさはＡＶＤが切り詰められる大きさに等しい。）もしＰ波は検出されるが 、Ｒ波は検出されないならば、ＡＥＩはたとえば値ＡＥＩSに切り詰めまたは短 縮され、また整調サイクルはＡＥＩS＋ＡＶＤの継続時間を有し、またＶパルス がＡＶＤの終了時に発生される。もしＰ波およびＲ波の双方が検出されるならば 、ＡＥＩおよびＡＶＤの双方がそれぞれたとえば値ＡＥＩSおよびＡＶＤSに短縮 され、また整調サイクルはＡＥＩS＋ＡＶＤSの継続時間を有する。ＡＥＩおよび ＡＶＤ、ＡＥＩSおよびＡＶＤSの短縮される値は固定された値ではなく、ＡＥＩ またはＡＶＤが開始された時点に対して相対的にＰ波またはＲ波が検出さ れる時点の関数としての値をとる可変の値である。 次に第５図を参照すると、本発明の改善されたＤＤＤ応答を示す、第４図中の ような複合タイミング波形図が示されている。基本的に、第５図中に見られるよ うに、心室事象１４０（ＶパルスもしくはＲ波であってよい）が、従来のＤＤＤ 整調の場合のように整調サイクルを開始し、ＰＶＡＲＰ１４４およびＡＥＩ１５ ２の開始をトリガーする。本発明に対するＰＶＡＲＰの継続時間は典型的には、 従来のＤＤＤ整調に対して使用されるＰＶＡＲＰの継続時間よりも若干短い。さ らに、従来のＤＤＤ整調と異なり、ＰＶＡＲＰ１４４がタイムアウトすると直ち に、時間窓Ｔ_Aが発生される。典型的に、時間窓Ｔ_Aは約５０ないし２００ｍｓｅ ｃの範囲の値を有する。Ｔ_Aの値は固定されていてもよいし、（レート応答整調 の場合には）センサにより指示されるレートの関数として変化してもよい。一般 に、本発明により使用されるレートしきいがペースメーカの最大追跡レート（Ｍ ＴＲ）よりも速いことを保証するように、ＡＶＤ、ＰＶＡＲＰおよびＴ_Aが ＡＶＤ＋ＰＶＡＲＰ＋Ｔ_A≦６００００／ＭＴＲ となるように設定されることは好ましい。ここでＭＴＲは毎分の拍数（ｂｐｍ） により表され、またＡＶＤ、ＰＶＡＲＰおよびＴ_Aはｍｓｅｃで表されている。 たとえば、１２０ｂｐｍのＭＴＲに対して、ＡＶＤは１５０ｍｓｅｃの値に、Ｐ ＶＡＲＰは１５０ｍｓｅｃの値に、またＴ_Aは２００ｍｓｅｃの値に設定され得 よう。しかし、上記の関係は厳しい要求ではなく、状況によっては、ＡＶＤ、Ｐ ＶＡＲＰおよびＴ_Aの和により設定されたレートがＭＴＲよりも速いレートであ ることが望ましいこともあろう。 Ｐ波１４２が第５図中に示されているようにＴ_A間隔１４６のタイミングアウ トの間に生起する時には、本発明は修正されたＤＤＩ作動モードに復帰する。こ のような修正された作動モードはペースメーカの基本的な心室事象‐心室事象タ イミングを保つ。すなわちＡＥＩはリセットされない。さらに、修正されたＤＤ Ｉ応答は、もし心房に対してＰ波１４２が検出された後にＡパルスの供給以前に 再分極するのに十分な時間が心臓サイクルに残されているならば、（追加的な心 房キックを与え、また逆行性伝導の潜在的可能性を減ずるべく）Ａパルスを発生 し、それによりこのようなＡパルスが患者にとって血液力学的かつ電気生理学的 に有益であることを保証する。 修正されたＤＤＩ応答は第５図中に示されている。血液力学的かつ電気生理学 的に有益であるべきＡパルスに対する十分な時間が残されているか否かに関する 決定の仕方は下記のとおりである。Ｐ波が時間窓Ｔ_A内で検出されると直ちに、 すなわちＰ波１４２がＴ_A間隔１４６内で検出されると直ちに、間隔Ｔ_P１４８が 開始される。Ｔ_P間隔は典型的には約２５０ないし４００ｍｓｅｃの範囲の値を 有し、また好ましくは約３００ｍｓｅｃである。Ｔ_Pの値は固定された値であっ てもよいし、（レート応答ペーサに対しては）センサ信号の関数として変化する 値であってもよい。 Ｔ_P間隔の継続時間は、それをトリガーする検出されるＰ波により表される脱 分極の後に心房が再分極するのに十分な時間を許すように選定される。もし他の Ｐ波が時間窓Ｔ_P間隔の間に検出されるならば、Ｔ_P間隔はリセットされ、また開 始する。ＡＥＩのタイミングアウト時に、現在の整調サイクルのＴ_P間隔がタイ ムアウトしているか否かについての決定が行われる。もしＴ_P間隔がタイムアウ トしているならば、血液力学的かつ電気生理学的に患者に有益であるべきＡパル スに対する十分な時間が残されており、またこのようなＡパルスが直ちに発生さ れる。すなわちＡパルスがＡＥＩの終了またはタイミングアウト時に発生される 。こうしてこのようなＡパルスは次に予定される心室事象に先立って１つのＡＶ Ｄを生起する。もしＴ_P間隔がＡＥＩのタイミングアウト時にタイムアウトして いないならば、患者に対して有効であるべきＡパルスに対して十分な時間が残さ れており、またＡパルスは発生されない。むしろ、ＡＶＤがＡＥＩのタイミング アウト時に開始し、また心室事象、たとえばＶパルスがＲ波の検出なしでＡＶＤ のタイミングアウト時に生起する。 こうして、第５図の左側の整調サイクルに見られるように、Ｐ波１４２はＴ_A 時間窓１４６の間に生起し、それにより本発明の修正されたＤＤＩ応答をトリガ ーする。Ｔ_P間隔１４８はＰ波１４２の検出時に直ちに開始する。Ｔ_P間隔１４８ の継続時間は既知であり、たとえば約３０ｍｓｅｃの固定された値である。ＡＥ Ｉ１５２がタイムアウトする時、Ｔ_P間隔１４８はまだタイムアウトしていない 。従って、発生されるべきＡパルスに対して十分な時間が残されており、従っ てＡパルス１５０が次のＶパルス１５４に間隔ｘだけ先立って発生される。ｘ間 隔１４９はｘｍｓｅｃの継続時間を有し、またプログラム可能な値であってよい 。典型的には、ｘ間隔１４９はＡＶＤＩ５３に等しく、またはそれよりも少し小 さい。ｘ間隔がＡＶＤに等しい場合には、Ａパルス１５０はＡＥＩ１５２のタイ ミングアウトの直後に発生される。これはＡパルス１５０と次に予定される心室 事象であるＶパルス１５４との間に間隔ＡＶＤ１５３に等しいｘ間隔１４９を残 す。こうしてＶパルスの発生（またはもし生起するならばＲ波の検出）は修正さ れたＤＤＩサイクルの終了および次のＤＤＤサイクルの開始を信号する。 ＡＶＤの継続時間は患者に最大の血液力学的利益を与えるように設計されてお り、血液が有効なポンピング作用のために心房から心室へ移動する際に経過すべ き最大時間が表されている。Ｒ波がＡＶＤのタイミングアウトの間に検出される べきであれば、このようなＲ波は整調サイクルの終了を信号し、Ｖパルスは発生 されず、また次の整調サイクルが開始する。 （ＰＶＡＲＰ１５６およびＡＥＩ１６４の開始をトリガーする）Ｖパルス１５ ４で開始する第５図の右側の第２の整調サイクルに見られるように、他のＰ波１ ６０がＴ_A窓１５８（窓１５８はＰＶＡＲＰ１５６のタイミングアウトの後に開 始する）で生起する。これに応答して、他の修正されたＤＤＩ応答が開始する。 すなわち、Ｔ_P間隔１６２がＰ波１６０の検出時に直ちに開始する。ＡＥＩ１６ ４がタイムアウトする時、Ｔ_P間隔１６２はまだタイムアウトしていない。従っ て、現在の整調サイクルで発生されるべきＡパルスに対して十分な時間が残され ており、従ってＡパルスは発生されない。むしろ、ＡＥＩ１６４の終了時に、Ａ ＶＤ１６６が開始する。第５図中に示されている状況に対して、Ｒ波はＡＶＤ１ ６６のタイミングアウトの間に検出されず、従ってＶパルス１６８がＡＶＤ１６ ６のタイミングアウト時に発生され、それにより修正されたＤＤＩ応答を終了し 、また次のＤＤＤサイクルを開始する。 代替的に、プログラム可能なオプションとして、第５図の右側の第２の整調サ イクルに示されている状況に対して、ＡＶＤ１６６の開始はＴ_P間隔１６２の終 了まで遅延させられてよく、ＡパルスがＴ_P間隔１６２の終了時に発生される。 このオプションは次のＤＤＤサイクルの開始をｘｍｓｅｃだけ遅延させる。ここ でｘはＡＥＩ１６４のタイミングアウト時に残っているＴ_P間隔１６２の大きさ を表す。このオプションは、少し長くされた整調サイクルもしくは減ぜられたＡ ＶＤを犠牲にしてＡＶ同期のある尺度を保つという利点を与える。 また第５図中に見られるように、それぞれＴ_A間隔１４６または１４８のタイ ミングアウト時に開始する最大追跡レート（ＭＴＲ）間隔１７０または１７２が 本発明により使用される。前記のように、ＭＴＲ間隔は、使用される時、ＰＶＡ ＲＰおよびＴ_A間隔およびＡＶＤと組み合わさって、ペースメーカ制御回路が許 す最大整調レート（最短整調サイクル）を定める。 追加的に、第５図は心室事象の生起時に開始する心室不応（ＶＲＥＦ）周期１ ７４または１７６を示す。ＶＲＥＦ周期の間は、Ｒ波は検出されてはならない。 ＶＲＥＦ周期を定めるのに使用されるタイマーはＰＶＡＲＰおよびＡＥＩのよう な他のタイミング周期を定めるのに使用されるタイマーとは別のタイマーであり 、それによりＶＲＥＦがＰＶＡＲＰおよびＡＥＩ周期と並列に（それらと無関係 に）タイムアウトすることを許す。Ｒ波がＶＲＥＦ周期の後に検出されるとすれ ば、それは整調サイクルをリセットまたは再開始する心室事象を表す。 次に第６‐１図および第６‐２図を参照すると、ペースメーカが本発明による 修正または高められたＤＤＤ作動モードで作動する際に第２図のペースメーカの 制御論理により、または等価な制御回路またはペースメーカ（たとえばマイクロ プロセッサ援用ペースメーカ）により実行されるステップのシーケンスを示すフ ローチャートが示されている。このようなシーケンスの間に生起する各主要なス テップまたは事象は“ボックス”または“ブロック”として示されており、また 各ボックスまたはブロックは下記のシーケンスの説明を容易にするべく符号を付 されている。 シーケンス開始（ブロック１８０、第６‐１図）開始後に、最初の予備ステッ プは整調制御パラメータをペースメーカメモリへロードすることを含んでいる（ ブロック１８２）。このようなパラメータはＰＶＡＲＰ、ＡＥＩ、Ｔ_A間隔、Ｔ_P 間隔、ＭＴＲ、ＡＶＤ、ＶＲＥＦの初期継続時間を定める適切なパラメータ、ペ ースメーカの作動モード、本発明の高められたＤＤＤモードがＯＮかＯＦＦか、 またペースメーカにより使用される他の整調パラメータを含んでいる。このよう なパラメータは従来の仕方でテレメトリ回路４４および外部プログラマ４８を使 用してペースメーカのメモリ４０（第２図）にロードされる。タイミング間隔の 各々の継続時間を定める制御パラメータは、第３図と結び付けて先に説明したよ うに適切なタイマーにロードされるデータ語であると仮定されており、各タイマ ーは示されている時点で開始し、またその後の予め定められた時間間隔でタイム アウトまたは停止する。もちろん、タイミング間隔を定めるデータ語が、レート 応答モードが使用されるか否かに関係して、センサにより指示されるレートによ り、または他のプログラムされる回路により調節または修正され得ることは理解 されるべきである。またこの仕方でのタイマーの使用はタイミング間隔を定める 唯一の方法ではなく、タイミング間隔を定める任意の適当な技術、回路、ソフト ウェア、ファームウェアなどが本発明と共に使用され得ることは理解されるべき である。 いったんメモリが適切な制御パラメータをロードされると、本発明の高められ たＤＤＤ応答モードがＯＮにプログラムされているか否かについての決定が行わ れる（ブロック１８４）。もし否定であれば、ペースメーカはプログラムされて いる他のいずれかの作動モード（ブロック１８６）またはディフォールト作動モ ードで作動させられる。周期的に、または外部プログラマからの直接指令により 中断されて、このような作動モードが継続すべきか（ブロック１８８）、また否 であれば、シーケンスが停止するか（ブロック１９０）を見るべく、追跡チェッ クが行われる。しかし、もしモードが継続すべきであれば、またはもし他のモー ドがＯＮにプログラムされるべきであれば、プログラムされたモードが高められ たＤＤＤ応答モードであるか否かについての他の決定が行われる（ブロック１８ ４）。 もし高められたＤＤＤ応答モードがＯＮにプログラムされているならば（ブロ ック１８４）、このようなモードが整調サイクルの開始を信号するべく心室事象 の生起を捜す（ブロック１９２）。心室事象の生起に応答して、２つの並列タイ ミング経路が（フローチャートの目的に対して）開始する。一方のタイミング経 路では、ＶＲＥＦタイマーが始動され（ブロック２１０）、またタイムアウトす ることを許される（ブロック２１２）。Ｒ波はＶＲＥＦのタイミングアウトの間 検出され得ない。もしＲ波がＶＲＥＦのタイミングアウトの後に検出されるなら ば（ブロック２１４）、このようなＲ波は心室事象であり、また次の整調サイク ルが開始し、このことは２つのタイミング経路が再び開始することを意味する。 （タイミング図と結び付けて先に説明したように、第６‐１図およびて第６‐２ 図のフローチャートは簡略化されたフローチャートであり、不応間隔の絶対的お よび相対的部分、ブランキング間隔などのような、その使用が当分野でよく知ら れているいくつかの時間間隔は説明または図示されていない。） 心室事象の後で開始される第２のタイミング経路では、ＰＶＡＲＰおよびＡＥ Ｉタイマーが始動される（ブロック１９４）。ＰＶＡＲＰタイマーがタイムアウ トすることを許される（ブロック１９６）。ＰＶＡＲＰの間は、Ｐ波は検出され 得ない。ＰＶＡＲＰタイマーのタイミングアウト時に、Ｔ_Aタイマーが始動され る（ブロック１９８）。Ｔ_Aタイマーがタイムアウトしている間に、Ｐ波が検出 されるか否かを決定するべく心房チャネルがモニターされる（ブロック２００、 ２０２）。もしＴ_AタイマーがＰ波の検出なしにタイムアウトするならば（ブロ ック２００のイエス分岐）、そのことは正常なＤＤＤ作動が整調サイクルの残り の部分に対して実行されることを意味する。 整調サイクルの残りの部分に対する正常なＤＤＤ作動は下記のように継続する 。最初に、Ｐ波がＡＥＩのタイミングアウト以前に検出されるか否かについての 決定が行われる（ブロック２０４、２０６）。もしＡＥＩがＰ波の検出なしにタ イムアウトするならば（ブロック２０６のイエス分岐）、Ａパルスが発生され（ ブロック２０８）、またＡＶＤタイマーが開始する（ブロック２３０、第６‐２ 図）。もしＰ波が検出されるならば（ブロック２０４のイエス分岐、第６‐１図 ）、ＡＥＩが直ちにリセットまたは停止され（ブロック２０５、第６‐１図）、 またＡＶＤタイマー（この場合にＰＶＤタイマーのように機能する）が開始する （ブロック２３０、第６‐２図）。 もしＰ波がＴ_A間隔のタイミングアウトの間に検出されると（ブロック２０２ のイエス分岐、第６‐１図）、修正されたＤＤＩ応答が整調サイクルの残りの部 分に対して開始される。このような修正されたＤＤＩ応答はＴ_Pタイマーの始動 により開始する（ブロック２２０、第６‐２図）。Ｔ_Pタイマーのタイミングア ウトの間に、Ｐ波が検出されるか否かについての決定が行われる（ブロック２２ ２）。もしＰ波が検出されるならば（ブロック２２２のイエス分岐）、Ｔ_Pタイ マーがタイムアウトしているか否かについての決定が行われ（ブロック２２３） 、またもし否定であれば（ブロック２２３のノー分岐）、Ｔ_Pタイマーが再び開 始する（ブロック２２０）。もしＴ_Pタイマーがタイムアウトしているならば（ ブロック２２３のイエス分岐）、ＡＶＤタイマーが開始する（ブロック２３０） 。もしＰ波がＴ_Pタイマーのタイミングアウトの間に検出されないならば（ブロ ック２２２のノー分岐）、またもしＡＥＩタイマーがまだタイムアウトしていな いならば（ブロック２２４）、ペーサはＰ波の生起について心房チャネルをモニ ターし続ける（ブロック２２２）。この仕方で、次に、Ｐ波がＴ_A窓の間に生起 するか否か（ブロック２００、２０２、第６‐１図）、またＡＥＩのタイミング アウト以前に生起するか否か（ブロック２２０、２２２、、２２４）についての 決定が行われる。Ｔ_A窓で検出されるＰ波は、（先のＰ波の検出時に始動された ）Ｔ_Pタイマーが既にタイムアウトしていないかぎり、Ｔ_Pタイマーを再始動させ る。 いったんＡＥＩタイマーがタイムアウトすると（ブロック２２４）、Ｔ_P間隔 がタイムアウトしているか否かについての決定が行われる（ブロック２２６）。 もし肯定であれば（ブロック２２６のイエス分岐）、そのことはＡパルスが心房 の不応周期への整調なしに発生され得ることを意味し、従ってＡパルスが発生さ れ（ブロック２２８）、またＡＶＤタイマーが開始する（ブロック２３０）。も し否定であれば（ブロック２２６のノー分岐）、そのことは、心房がおそらくま だ不応であるので、Ａパルスが有効でないことを意味し、従ってＡパルスが発生 されず、またＡＶＤタイマーが開始する（ブロック２３０）。 もしＲ波がＡＶＤのタイミングアウトの間に検出されるならば（ブロック２３ ２、２３４）、また心房ベースのタイミングが使用されない（ブロック２３６の ノー分岐）と仮定して、検出されるＲ波はＡＶＤを終了させ（ブロック２４０） 、また次の整調サイクルが開始する（第６‐１図中の接続点“Ｄ”において）。 もし心房ベースのタイミングが使用されるならば（ブロック２３６のイエス分岐 ）、Ｒ波が検出される時点でＡＶＤ間隔に残っている時間は次の整調サイクルに 対するＡＥＩに加えられ（ブロック２３８）、ＡＶＤが終了され（ブロック２４ ０）、 また次の整調サイクルが開始し（第６‐１図中の接続点“Ｄ”において）、この 整調サイクルはこうして延長されたＡＥＩを使用する。 もしＡＶＤがＲ波の検出以前にタイムアウトするならば（ブロック２３２のイ エス分岐）、Ｖパルスが発生される（ブロック２４２）。このようなＶパルスは 新たな整調サイクルの開始を示す心室事象を表す。新たな整調サイクルが開始す ると、高められたＤＤＤ応答モードが継続すべきか否かについての決定が行われ る（ブロック２４４）。もし否定であれば、ペーサは上記のようにプログラムさ れているいずれかの整調モードで、またはディフォールトモードで作動する（ブ ロック１８６、第６‐１図）。もし高められたＤＤＤ応答モードが継続すべきで あれば、時間間隔がリセットされおよび／または必要とされるように更新される （ブロック２２０）。更新は、たとえば、レート応答整調の場合に必要とされ得 る。ＡＥＩもＴ_A間隔およびＡＶＤも、生理学的センサから導き出されたセンサ 指示レート信号の関数として、サイクルからサイクルへ、またはｎサイクルの後 に少し変化し得る（５２、第２図）。次の整調サイクルが次いで開始する（第６ ‐１図中の接続点“Ｄ”において）。 上記の仕方で、本発明は、心房頻脈、すなわち整調サイクル内で早期に生起す るＰ波への改善された応答を有する高められたＤＤＤモードで作動するデュアル チャンバペースメーカを提供する。有利には、このような高められたＤＤＤモー ドはペースメーカにより媒介される頻脈の危険を最小化する。なぜならば、心房 脱分極と心室脱分極との間の長い間隔が減ぜられ、また特別の心房キックを与え るべく特別のＡパルスが、このような有利なＡパルスに対する十分な時間が残さ れている時に、整調サイクル内で与えられるからである。 さらに上記の説明からわかるように、本発明の高められたＤＤＤモードを含ん でいるペースメーカはその上側レート応答を有意義に改善し、適切な時にはＤＤ Ｄ作動を行ない、それにより高い心房レートにおいてある度合のＰ波追跡を許し 、また適切でない時にはＤＤＤ作動を行なわず、それにより、Ｐ波追跡がペース メーカにより媒介される頻脈に通ずるかもしれない時には、そのようなＰ波追跡 を避ける。 上記の説明からわかるように、本発明に従って作動するデュアルチャンバペー スメーカは、ポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）に続いてＰ波が予め定めら れた時間窓Ｔ_Aで検出される時には、修正されたＤＤＩモードに自動的に復帰す る。さらに、このような修正されたＤＤＩモードは有利には、もし検出されたＰ 波に続く予め定められた時間間隔（Ｔ_P）の後に供給されるべきこのようなＡパ ルスに対して現在の心臓サイクルに十分な時間が残されているならば、Ｐ波の検 出に続いて心房刺激パルス（Ａパルス）を与える。 以上に本発明をその特定の実施例および応用について説明してきたが、請求の 範囲により定められる本発明の範囲から逸脱することなく種々の変更が当業者に より行われ得よう。

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．患者の心臓を刺激するためのデュアルチャンバＤＤＤペースメーカにおいて 、 心室制御信号に応答して患者の心臓の心室に心室刺激パルス（Ｖパルス）を発 生しかつ供給するための心室パルス発生手段と、 心房制御信号に応答して患者の心臓の心房に心房刺激パルス（Ａパルス）を発 生しかつ供給するための心房パルス発生手段と、 患者の心臓の自然の脱分極を検出し、また心房脱分極の検出に応答してＰ波を 、また心室脱分極の検出に応答してＲ波を発生するための検出手段と、 整調サイクルを定め、また前記のＰ波信号とＲ波信号との間の時間の大きさに 基づいて前記整調サイクル内で前記心房制御信号および前記心室制御信号を選択 的に発生するために前記Ｐ波信号およびＲ波信号に応答する制御手段とを含んで おり、前記制御手段が、心房制御の結果としてのＡパルスが患者の心臓の心房の 刺激時に有効であるような整調サイクル内の時点で心房制御信号が生起すること を保証するための保証手段を含んでいる ことを特徴とするデュアルチャンバＤＤＤペースメーカ。 ２．前記制御手段の前記保証手段が、次の心房制御信号が前記制御手段により発 生されるべく予定される以前にＰ波信号の後に予め定められた時間Ｔ_pよりも大 きい時間が整調サイクルに残されている時にのみ、整調サイクルのＰ波信号に続 いて整調サイクル内で心房制御信号、従ってまたＡパルスを発生するための手段 を含んでいることを特徴とする請求項１記載のＤＤＤペースメーカ。 ３．前記制御手段が、 Ｒ波信号の生起もしくはＶパルスの発生を含む心室事象と共に開始する心房逸 走間隔（ＡＥＩ）を発生するための手段と、 同じく前記心室事象と共に開始するポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）を 発生するための手段と、 前記ＰＶＡＲＰの終了時に開始する心房警戒時間Ｔ_Aを発生するための手段と 、 前記ＡＥＩの終了時に開始する心房‐心室遅延（ＡＶＤ）を発生するための手 段とを含んでおり、 前記整調サイクルはＡＶＤが続くＡＥＩを含んでおり、また 前記Ｐ波信号が前記心房警戒時間Ｔ_Aの間に生起するときにのみ前記Ｐ波信号 の発生時に開始するべく前記Ｔ_P間隔を発生するための手段を含んでいる ことを特徴とする請求項２記載のＤＤＤペースメーカ。 ４．前記患者の適切な心臓レートを示す前記患者のパラメータを検出し、またこ のようなパラメータを示すセンサ信号を発生するための生理学的センサ手段を含 んでおり、また前記制御手段が前記センサ信号の関数としてｎ（ｎは少なくとも １の整数である）の整調サイクルの各々の開始時に前記ＡＥＩの値を調節するた めの手段を含んでおり、それにより前記整調サイクルの継続時間が前記センサ信 号の関数として変化し、またそれにより前記ＤＤＤペースメーカがレート応答ペ ースメーカを含んでいることを特徴とする請求項３記載のＤＤＤペースメーカ。 ５．前記制御手段が、Ｒ波信号がＡＶＤのタイミングアウト以前に生起する場合 にＡＶＤを停止し、また停止時にＡＶＤに残されている時間に等しい大きさだけ 次の整調サイクルのＡＥＩを延長するための手段を含んでいることを特徴とする 請求項３記載のＤＤＤペースメーカ。 ６．患者の心臓を刺激するためのＤＤＤペースメーカにおいて、 Ｖパルストリガー信号に応答して患者の心臓の心室に心室刺激パルス（Ｖパル ス）を発生しかつ供給するための刺激手段と、Ａパルストリガー信号に応答して 患者の心臓の心房に心房刺激パルス（Ａパルス）を発生しかつ供給するための刺 激手段と、 患者の心臓の自然の脱分極を検出し、また検出された心房脱分極に応答してＰ 波を、また検出された心室脱分極に応答してＲ波を発生するための検出手段と、 整調サイクルを定め、また前記Ｐ波信号が前記整調サイクル内の第１の指定さ れた時間の間に生起しない時にのみ前記整調サイクル内で前記心房トリガー信号 を発生し、また前記Ｐ波信号が前記整調サイクル内の第１の指定された時間の間 に生起しない時には常に前記整調サイクル内での前記心房トリガー信号の発生を 禁止するために前記Ｐ波信号およびＲ波信号に応答する制御手段とを含んでおり 、それにより前記制御手段が適切な心房脱分極を追跡するべく整調サイクルを定 め、前記制御手段がさらに、前記制御手段が逆行性伝導、心房粗動および心房細 動と結び付けられる不適切な心房脱分極を追跡する整調サイクルを定めるのを阻 止するための阻止手段を含んでいる ことを特徴とするＤＤＤペースメーカ。 ７．前記阻止手段が、次の心房制御信号が前記制御手段により発生されるべく予 定される以前にＰ波信号の後に予め定められた時間Ｔ_Pよりも大きい時間が整調 サイクルに残されている時にのみ、Ｐ波信号に続く整調サイクルの時点で心房ト リガー信号、従ってまたＡパルスを発生するための手段を含んでいることを特徴 とする請求項６記載のＤＤＤペースメーカ。 ８．前記制御手段が、 Ｒ波信号の生起もしくはＶパルスの発生を含む心室事象と共に開始する心房逸 走間隔（ＡＥＩ）を発生するための手段と、 同じく前記心室事象と共に開始するポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）を 発生するための手段と、 前記ＰＶＡＲＰの終了時に開始する心房警戒時間Ｔ_Aを発生するための手段と 、 前記ＡＥＩの終了時に開始する心房‐心室遅延（ＡＶＤ）を発生するための手 段とを含んでおり、 前記整調サイクルはＡＶＤが続くＡＥＩを含んでおり、また 前記Ｐ波信号が前記心房警戒時聞Ｔ_Aの間に生起するときにのみ前記Ｐ波信号 の発生時に開始するべく前記Ｔ_P間隔を発生するための手段を含んでいる ことを特徴とする請求項７記載のＤＤＤペースメーカ。 ９．前記制御手段が、Ｒ波信号がＡＶＤのタイミングアウト以前に生起する場合 にＡＶＤを停止し、また停止時にＡＶＤに残されている時間に等しい大きさだけ 次の整調サイクルのＡＥＩを延長するための手段を含んでいることを特徴とする 請求項８記載のＤＤＤペースメーカ。 １０．患者の心臓を刺激するためのＤＤＤペースメーカシステムにおいて、ＤＤ Ｄペースメーカが、 Ｐ波を検出するための手段および心房刺激パルス（Ａパルス）を発生しかつ供 給するための手段を含んでいる心房チャネルと、 Ｒ波を検出するための手段および心室刺激パルス（Ｖパルス）を発生しかつ供 給するための手段を含んでいる心室チャネルと、 ＤＤＤ作動モードで作動するべく心房チャネルおよび心室チャネルを制御する ための制御手段とを含んでおり、前記制御手段が、 複数個のタイミング周期から成る整調サイクルを定めるためのタイミング手段 を含んでおり、前記タイミング周期は心室事象と共に開始するポスト心室心房不 応周期（ＰＶＡＲＰ）を含んでおり、前記心室事象は検出されるＰ波もしくは発 生されるＶパルスを含んでおり、また もしＰ波がＰＶＡＲＰに続く予め定められた時間周期内に生ずるならば、ＤＤ Ｄ作動モードから修正されたＤＤＩ作動モードへ一時的に復帰するための手段を 含んでいるＤＤＤペースメーカを含んでおり、前記の修正されたＤＤＩモードが 、もし第１の時間周期Ｔ_PがＰ波の検出以後に経過しており、また第２の時間周 期Ｘが次に予定されるＶパルスに先立ってまだ残されているならば、Ａパルスが 前記心房チャネル内で発生されることにより特徴付けられている ことを特徴とするＤＤＤペースメーカシステム。 １１．前記時間周期Ｔ_pが２５０ｍｓｅｃと４００ｍｓｅｃとの間の固定された 時間周期を含んでいることを特徴とする請求項１０記載のＤＤＤペースメーカシ ステム。 １２．前記時間周期Ｔ_Pが約３００ｍｓｅｃの固定された時間周期を含んでいる ことを特徴とする請求項１０記載のＤＤＤペースメーカシステム。 １３．前記制御手段に接続されたレートセンサを含んでおり、前記レートセンサ は患者に対する適切な心臓レートを示すセンサ信号を与え、また前記時間周期Ｔ_P が前記センサ信号の関数として２５０ｍｓｅｃと４００ｍｓｅｃとの間で可変 の時間周期を含んでいることを特徴とする請求項１０記載のＤＤＤペースメーカ システム。 １４．前記第２の時間周期Ｘが固定された値を含んでいることを特徴とする請求 項１０記載のＤＤＤペースメーカシステム。 １５．前記第２の時間周期Ｘが前記ＤＤＤペースメーカのＡＶ遅延（ＡＶＤ）に 等しいことを特徴とする請求項１０記載のＤＤＤペースメーカシステム。 １６．前記第２の時間周期Ｘが前記ＤＤＤペースメーカのＡＶ遅延（ＡＶＤ）よ りも小さく、また零よりも大きいことを特徴とする請求項１０記載のＤＤＤペー スメーカシステム。 １７．前記制御手段に接続されたレートセンサを含んでおり、前記レートセンサ は患者に対する適切な心臓レートを示すセンサ信号を与え、また前記第２の時間 周期Ｘが前記センサ信号の関数として変化する可変の時間周期を含んでいること を特徴とする請求項１０記載のＤＤＤペースメーカシステム。 １８．前記第２の時間周期Ｘが予め定められた参照周期よりも大きいことを特徴 とする請求項１０記載のＤＤＤペースメーカシステム。 １９．前記第２の時間周期Ｘが前記ＤＤＤペースメーカのＡＶ遅延（ＡＶＤ）を 含んでおり、また前記制御手段が、ＡＶＤ遅延がＡパルスと次の予定されるＶパ ルスとの間に常に存在するように、必要とされる時には、次の予定されるＶパル スを延長するための手段を含んでいることを特徴とする請求項１０記載のＤＤＤ ペースメーカシステム。 ２０．修正されたＤＤＤモードで作動するように構成された植え込み可能なデュ アルチャンバペースメーカにおいて、ペースメーカが電池と、電池により電力を 供給される電子整調回路と、電子整調回路に電気的に接続されている出力コネク タとを含んでおり、出力コネクタは、心房リードおよび電極を通じて患者の心臓 の心房に、また心室リードおよび電極を通じて患者の心臓の心室に電気的に接続 されるべく構成されており、電子整調回路が、 出力コネクタに接続されており、心房リードおよび電極を通じて患者の心臓の 心房に供給される心房刺激パルス（Ａパルス）を発生するための手段と、心房リ ードおよび電極を通じて心房脱分極信号（Ｐ波）を検出するための手段とを含ん でいる心房チャネルと、 出力コネクタに接続されており、心室リードおよび電極を通じて患者の心臓の 心室に供給される心室刺激パルス（Ｖパルス）を発生するための手段と、心室リ ードおよび電極を通じて心室脱分極信号（Ｒ波）を検出するための手段とを含ん でいる心室チャネルと、 ポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）、心房逸走間隔（ＡＥＩ）、ＡＶ遅延 （ＡＶＤ）、Ｔ_A間隔およびＴ_P間隔を含む複数個のタイミング間隔を発生するた めのタイミング手段と（ＡＶＤが続くＡＥＩの組み合わされた継続時間は整調サ イクルの周期を含んでいる）、 修正されたＤＤＤ作動モードでペースメーカを作動させるべく制御するように 心房チャネル、心室チャネルおよびタイミング手段の作動を制御するための制御 手段と、 心室チャネル内でのＶパルスの発生もしくはＲ波の検出を含む心室事象の生起 時にＰＶＡＲＰおよびＡＥＩを同時に開始するための第１の手段と、 ＡＥＩのタイミングアウトもしくはリセットのいずれか早いほうの生起時にＡ ＶＤを開始するための第２の手段と、 ＰＶＡＲＰの終了時にＴ_A間隔を開始するための第３の手段と、 Ｐ波がＴ_A間隔の間に検出される時には常にＴ_p間隔を開始するための第４の手 段と、 Ｔ_P間隔がＡＥＩのタイミングアウト時にタイムアウトしているか否か、また こうしてＡパルスを発生するか否かを決定するための第５の手段と、 ＡＶＤのタイミングアウト時にＶパルスが発生するため、またＲ波がＡＶＤの タイミングアウト以前に検出される場合にはこのようなＶパルスを禁止するため の第６の手段とを含んでおり、 それによって、もしＰ波がＴ_A間隔の間に生起したものとして検出されるなら ば、もし少なくともＴ_Pの時間周期が最新のＰ波の検出以後に経過しているなら ばＡＥＩのタイミングアウト時に心房チャネル内でＡパルスが発生され、前記時 間周期Ｔ_Pが少なくともＰ波に続く患者の心臓の自然の不応周期の長さの継続時 間を有することを特徴とする修正されたＤＤＤペースメーカ。 ２１．間隔Ｔ_Pが２５０ｍｓｅｃから４００ｍｓｅｃまでの範囲の間隔を含んで いることを特徴とする請求項２０記載の修正されたＤＤＤペースメーカ。 ２２．間隔Ｔ_Pが約３００ｍｓｅｃの間隔を含んでいることを特徴とする請求項 ２１記載の修正されたＤＤＤペースメーカ。 ２３．ペースメーカ内の電子回路がさらにプログラムされた制御パラメータを受 信するためのテレメトリ手段を含んでおり、またタイミング手段がタイミング間 隔の初期継続時間を制御パラメータの関数として設定するための手段を含んでお り、それによってＰＶＡＲＰ、ＡＥＬＡＶＤ、Ｔ_AおよびＴ_P間隔が初期値にプロ グラム可能に設定され得ることを特徴とする請求項２０記載の修正されたＤＤＤ ペースメーカ。 ２４．検出された生理学的パラメータの関数としてレート信号を発生する制御手 段に接続された生理学的センサを含んでおり、また制御手段が、タイミング手段 により定められるタイミング間隔の少なくとも１つの初期のプログラムされる値 を調節するためレート信号に応答する手段を含んでいることを特徴とする請求項 ２３に記載の修正されたＤＤＤペースメーカ。 ２５．前記制御手段がさらに、Ｒ波が心室チャネル内で検出される時点でＡＶＤ 内に残されている時間に等しい大きさだけ、現在の整調サイクルにすぐ続く整調 サイクルのＡＥＩを選択的に増大させるための手段を含んでいることを特徴とす る請求項２４記載の修正されたＤＤＤペースメーカ。 ２６．植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカにおいて、 Ｐ波を検出するための手段およびＡパルスを発生するための手段を含んでいる 心房チャネルと、 Ｒ波を検出するための手段およびＶパルスを発生するための手段を含んでいる 心室チャネルと、 改善されたＤＤＤ作動モードに従って心房および心室チャネルの作動を制御す るため心房および心室チャネルに接続されている制御システムと、 改善されたＤＤＤ作動モードを定める制御パラメータの組を記憶するために十 分なメモリ容量を有する、制御システムに接続されているメモリとを含んでおり 、 前記制御システムが、 制御パラメーターの組の関数として、ポスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ ）、心房逸走間隔（ＡＥＩ）、ＡＶ遅延（ＡＶＤ）およびＴ_A間隔を含む時間間 隔の組を定めるためのプログラム可能なタイミング手段と、 プログラム可能なタイミング手段の状態とＰ波およびＲ波の検出された生起 とに応答する論理回路とを含んでおり、前記論理回路が、 Ｒ波の検出もしくはＶパルスの発生を含む心室事象の生起時に開始し、ま た引き続いての心室事象の生起時に終了する整調サイクルを定め、 各整調サイクルの開始時にＡＥＩおよびＰＶＡＲＰを開始し、 ＰＶＡＲＰの終了時にＴ_A間隔を開始し、 Ｐ波がＴ_A間隔の間に生起するか否かを検出し、もし肯定であれば、Ａパ ルスが有効である整調サイクルの時点で発生されるべきＡパルスに対して整調サ イクルに十分な時間が残されているか否かを決定し、もし肯定であれば、整調サ イクルの特定の時点でこのようなＡパルスを発生し、 もしＰ波がＴ_A間隔の間に生起しないならば、Ｐ波がＴ_A間隔の後かつＡＥＩの 終了の前に生起するか否かを検出し、もし肯定であれば、ＡＥＩを直ちにリセッ トし、 もしＰ波がＴ_A間隔の間に検出されるならばＡＥＩのタイミングアウト時 に、またはＰ波がＴ_A間隔の後に検出されるならばＡＥＩのリセット時にＡＶＤ を開始し、またＲ波の検出もしくはＡＶＤのタイミングアウトの最も早い生起時 にＡＶＤを終了するための手段を含んでいる ことを特徴とするデュアルチャンバペースメーカ。 ２７．プログラム可能なタイマーにより発生される時間間隔の組がさらにＴ_p間 隔を含んでおり、また論理回路が、Ｔ_A間隔の間のＰ波の検出時に直ちにＴ_P間隔 を開始し、またＡＥＩのタイミングアウト時にＴ_p間隔がタイムアウトしている か否かを決定し、またもし肯定であれば、Ａパルスを発生するための手段を含ん でいることを特徴とする請求項２６記載のデュアルチャンバペースメーカ。 ２８．Ｔ_A間隔が２５０ｍｓｅｃから４００ｍｓｅｃまでの範囲の値を有するこ とを特徴とする請求項２７記載のデュアルチャンバペースメーカ。 ２９．Ｔ_A間隔およびＰＶＡＲＰが、ＰＶＡＲＰ＋Ｔ_Aの和が、その間に逆行性伝 導が生起しやすい心室事象に続く２００ｍｓｅｃから４５０ｍｓｅｃまでの時間 間隔を定めるように選ばれていることを特徴とする請求項２８記載のデュアルチ ャンバペースメーカ。 ３０．植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカにおいて、 患者の心臓サイクル内の心房脱分極（Ｐ波）および心室脱分極（Ｒ波）を検出 するための検出手段と、 心房刺激パルス（Ａパルス）および心室刺激パルス（Ｖパルス）を発生するた めのパルス発生手段と、 修正されたＤＤＤ作動モードでペースメーカを作動させるように検出手段およ びパルス発生手段を制御するための制御手段とを含んでおり、修正されたＤＤＤ 作動モードは、ＡＶ遅延（ＡＶＤ）が続く心房逸走間隔（ＡＥＩ）を含んでいる シーケンスと、ＡＥＩと同時の各整調周期の開始時に開始するボスト心室心房不 応周期（ＰＶＡＲＰ）と、ＰＶＡＲＰの終了時に開始する間隔Ｔ_Aとにより定め られる整調周期により特徴付けられており、 前記制御手段が、Ｐ波が間隔Ｔ_Aの間に検出手段により検出されている場合に 、整調周期の継続時間の間、修正されたＤＤＩ作動モードに戻すための手段を含 んでいる ことを特徴とする植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカ。 ３１．前記制御手段が、前記の修正されたＤＤＤ作動モードに従って作動させら れる時、予め定められた時間間隔Ｔ_Pに対してＰ波の検出とＡパルスが発生され る予め定められた時点との間に経過すべき十分な時間が現在の整調周期の残され ている場合にのみ、整調周期の予め定められた時点で前記パルス発生手段により Ａパルスを発生させるための手段を含んでいることを特徴とする請求項３０に記 載の植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカ。 ３２．制御手段が時間間隔Ｔ_pを定めるための手段と、間隔Ｔ_Aの間のＰ波の検出 時に時間間隔Ｔ_Pのタイミングアウトを開始するための手段と、その後のＰ波の 検出時に時間間隔Ｔ_Pのタイミングアウトを再開始するための手段と、時間間隔 Ｔ_PがＡＥＩのタイミングアウト時にタイムアウトしているかどうかを決定し、 もし肯定であれば、前記Ａパルスが発生するための手段とを含んでいることを特 徴とする請求項３１記載の植え込み可能なデュアルチャンパペースメーカ。 ３３．予め定められた時間間隔Ｔ_Pが２５０ないし４００ｍｓｅｃの範囲内の値 を有する固定された間隔を含んでいることを特徴とする請求項３１記載の植え込 み可能なデュアルチャンバペースメーカ。 ３４．植え込み可能なペースメーカを作動させる方法において、 （ａ）心房脱分極（Ｐ波）および心室脱分極（Ｒ波）が患者の心臓サイクルの 内で生起する時点を検出するステップを含んでおり、 （ｂ）修正されたＤＤＤ作動モードに従って心房刺激パルス（Ａパルス）およ び心室刺激パルス（Ｖパルス）を発生するステップを含んでおり、ＤＤＤ作動モ ードは、それぞれ予め定められた最大継続時間を有する心房逸走間隔（ＡＥＩ） およびＡＶ遅延（ＡＶＤ）を発生し、またＡＶＤが続くＡＥＩとして整調周期を 定め、またＰ波がＡＥＩの間に検出されない場合にのみＡＥＩの終了時にＡパル スを発生し、またＰ波の検出時に直ちにＡＥＩを終了し、また脱分極がＡＶＤの タイミングアウト以前に検出されない場合にのみＡＶＤの終了時にＶパルスを発 生し、またＲ波の検出時に直ちにＡＶＤを終了し、こうして整調周期を終了し、 また次の整調周期を開始することにより特徴付けられており、また （ｃ）Ｐ波が整調周期の予め定められた時間窓で検出される場合に修正された ＤＤＩ作動モードに戻すことによりステップ（ｂ）のＤＤＤ作動を修正するステ ップを含んでおり、前記の修正されたＤＤＩ作動モードは、 （１）Ｒ波の検出されない場合に最後の心室事象と次に予定されるＶパルス との間の時間を保ち、また （２）Ｐ波の検出後の少なくとも予め定められた時間間隔と、次に予定され るＶパルスに先立つ少なくとも第２の予め定められた時間間隔Ｘとに発生される べきＡパルスに対して十分な時間が整調周期に残されているならば、Ａパルスを 発生する ことにより実現される ことを特徴とする植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカの作動方法。 ３５．ステップ（ｃ）が、 ボスト心室心房不応周期（ＰＶＡＲＰ）および時間間隔Ｔ_Aを定め、 Ｒ波の検出もしくはＶパルスの発生を含む心室事象の生起時にＰＶＡＲＰのタ イミングアウトを開始し、 ＰＶＡＲＰのタイミングアウト時に直ちに時間間隔Ｔ_Aのタイミングアウトを 開始し、 Ｐ波が時間間隔Ｔ_Aの間に検出されるか否かを決定し、またもし肯定であれば 、 患者の心臓を刺激するのに有効であり、また次に予定されるＶパルスに先立つ 少なくとも第２の予め定められた時間間隔Ｘに患者の心臓に供給され得る追加的 なＡパルスを供給するのに十分な時間が整調周期に残されているか否かを決定し 、またもし肯定であれば、 このような追加的なＡパルスを発生する ことを含んでいることを特徴とする請求項３４記載の方法。 ３６．追加的なＡパルスを供給するのに十分な時間が整調周期に残されているか 否かを決定するステップが、 間隔Ｔ_Aの間のＰ波の検出時に直ちに予め定められた時間間隔に等しい時間間 隔Ｔ_Pをタイムアウトし始め、 間隔Ｔ_AがＡＥＩのタイミングアウト時にタイムアウトしているか否かを決定 し、もし肯定であれば、ＡＥＩのタイミングアウト時に追加的なＡパルスを発生 し、またもし否定であれば、追加的なＡパルスを発生しないステップを含んでい る ことを特徴とする請求項３５記載の方法。 ３７．前記時間間隔Ｔ_Pを前記整調周期の間にその後に検出される各Ｐ波に対し て再開始することを特徴とする請求項３６記載の方法。 ３８．間隔Ｔ_Pが２５０ないし４００ｍｓｅｃの範囲内の値を有する間隔を含ん でいることを特徴とする請求項３６記載の方法。 ３９．間隔Ｔ_Pが約３００ｍｓｅｃであることを特徴とする請求項３６記載の方 法。 ４０．前記第２の予め定められた時間間隔ＸがＡＶＤに等しいことを特徴とする 請求項３６記載の方法。 ４１．前記第２の予め定められた時間間隔が零よりも大きく、かつＡＶＤよりも 小さいことを特徴とする請求項３６記載の方法。 ４２．Ａパルス発生手段およびＰ波検出手段を有する心房チャネルと、Ｖパルス 発生手段およびＲ波検出手段を有する心室チャネルと、複数個の時間間隔を定め る複数個のタイマーを含んでおり、予め定められた作動モードに従って心房およ び心室チャネルの作動を制御するための制御手段と、予め定められた作動モード に従って作動するべく制御手段をプログラムするための手段とを含んでいる植え 込み可能なデュアルチャンバペースメーカを修正されたＤＤＤ作動モードで作動 させる方法において、 （ａ）Ｒ波の検出もしくはＶパルスの発生を含む心室事象の生起に関して心室 チャネルをモニターするステップと、 （ｂ）ステップ（ａ）での心室事象の検出時にボスト心室心房不応周期（ＰＶ ＡＲＰ）および心房逸走間隔（ＡＥＩ）のタイミングアウトを開始するステップ と、 （ｃ）ＰＶＡＲＰの終了時に予め定められた間隔Ｔ_Aのタイミングアウトを開 始するステップと、 （ｄ）Ｐ波の生起に関して間隔Ｔ_Aのタイミングアウトの間に心房チャネルを モニターするステップと、 （ｅ）Ｐ波がステップ（ｄ）のモニタリングの間に検出される場合に、間隔Ｔ_P のタイミングアウトを開始し、ＡＥＩがタイムアウトするのを待ち、また間隔 Ｔ_PがＡＥＩのタイミングアウト時にタイムアウトしているかどうかを決定する ステップと、 （ｆ）間隔Ｔ_PがＡＥＩのタイミングアウト時にタイムアウトしている場合に 、Ａパルスを発生し、またＡＶ遅延（ＡＶＤ）のタイミングアウトを開始するス テップと、 （ｇ）間隔Ｔ_Pがステップ（ｅ）でのＡＥＩのタイミングアウト時にタイムア ウトしていない場合に、Ａパルスの発生を禁止し、またＡＶＤのタイミングアウ トを開始するステップと、 （ｈ）Ｐ波がステップ（ｄ）のモニタリングの間には検出されないが、間隔Ｔ_A のタイミングアウト以後かつＡＥＩのタイミングアウト以前に検出される場合 に、ＡＥＩを直ちにリセットし、リセットされたＡＥＩの終了時にＡパルスの発 生を禁止し、またＡＶＤのタイミングアウトを開始するステップと、 （ｉ）少なくともＡＶＤのタイミングアウトの間に心室チャネルをモニターし 、またもしＲ波がＡＶＤのタイミングアウト以前に検出されないならばＶパルス を発生するステップと、 （ｊ）ステップ（ｉ）でのＶパルスの発生もしくはＲ波の検出を含む心室事象 の生起時にＰＶＡＲＰおよびＡＥＩのタイミングアウトを開始するステップと、 （ｋ）ペースメーカが修正されたＤＤＤ作動モードで作動するまでステップ（ ｃ）〜（ｊ）を繰り返すステップと とを含んでいることを特徴とする植え込み可能なデュアルチャンバペースメーカ の作動方法。 ４３．間隔Ｔ_Pが２５０ｍｓｅｃから４００ｍｓｅｃまでの継続時間を有する間 隔を含んでいることを特徴とする請求項４２記載の方法。 ４４．間隔Ｔ_Aが続くＰＶＡＲＰが共に、逆行性伝導を最も含みやすい継続時間 を有する心室事象に続く複合間隔を含んでいることを特徴とする請求項３９に記 載の方法。 ４５．ＰＶＡＲＰと間隔Ｔ_Aとの和により定められる複合間隔が２５０ｍｓｅｃ から４００ｍｓｅｃまでの継続時間を有することを特徴とする請求項４４記載の 方法。