JP7365919B2 - 審査支援システムおよび審査支援方法 - Google Patents

Description

本発明は、組織単位での審査を支援する審査支援システムおよび審査支援方法に関する。

現在の社会保障制度では、サービス利用資格の認定やサービス費用の決定が、医療機関や介護事業者などのサービス提供者からの申請または請求に基づいて行われている場合がある。例えば、医療保険では、医療機関が実施した検査や処方した薬などの費用は、これらの提供量が記載された診療報酬明細書（レセプト）による請求に基づいて決定される。介護保険では、介護事業者が実施した介護サービスの費用は、介護サービスの提供量が記載された介護給付費明細書による請求に基づいて決定される。また、労働保険においても同様の処理が行われる。他にも、介護保険の要介護認定や障害年金の受給資格認定なども、医療機関や介護事業者などからの申請に基づいて行われる。

このような申請または請求に対して、法律などで定められたルールに基づいて審査する機関（審査機関）が存在する。審査機関は、ルールに従っていると判断された申請または請求に対して、サービス利用資格の認定やサービス費用の決定を行う。例えば、医療保険の場合、医療機関からの請求に対して、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会が審査し、保険診療ルールに従っていると判断された請求に対して、診療サービスの費用の支払いを行う。

このような審査業務において、個々の申請または請求の内容を効率的に審査するため、審査支援方法が提案されている。例えば、特許文献１では、レセプトの情報に基づいて、投薬点数などの項目毎に数量データの分布を算出し、数量が所定統計量を超える項目に対してポイントを算出し、ポイントの合計値が高いレセプトを抽出する方法が提案されている。

特開２００５－２４２４７２号公報

審査機関による審査業務では、個々の申請または請求単位での審査に加えて、申請または請求を行う医療機関や介護事業者などの組織単位での審査が行われる。組織単位の審査では、個別の申請または請求としてはルールから逸脱してはいないが、全般的に過剰な申請または請求を行っていると判断される組織に対して指導を行うものである。例えば、対象者の重症度に応じて提供量を調整すべき薬が、重症者を想定した量で頻繁に処方されている場合や、必要性に応じて実施有無を判断すべき検査や処置などが、多くの対象者に対して実施されている場合などは、医療機関に対する指導の対象となりうる。

従来、このような組織単位の審査は、審査機関の担当者が目視で行っている。このため、問題のある申請または請求をしている組織の抽出が担当者の経験や知識に依存し、特に医療保険のように膨大なレセプトの審査を行う必要がある場合、問題のある申請または請求をしているおそれのある組織の抽出は困難な業務となっている。また、どのような申請または請求状況になっている場合に指導対象とするか、審査機関として統一された基準を有することが望ましい。しかしながら、抽出が担当者に任されていると、そのような統一基準を策定することも困難である。

特許文献１は、レセプト単位の審査支援を目的としており、組織単位の審査支援については考慮されていない。

本発明は、申請または請求に対する審査を行う審査機関が、申請または請求を行う組織単位での申請または請求の適切さについての審査を支援することを目的とする。

本発明の代表的な一例を示せば以下の通りである。すなわち、複数の組織からのサービスの提供に関する申請または請求に基づき、サービスの提供についての組織単位での審査を支援する審査支援システムであって、複数の組織のそれぞれについて、サービスの提供量を示す指標値を算出する指標値算出部と、複数の組織における指標値の指標値分布グラフを作成し、複数の組織における指標値の代表値である代表指標値を算出する指標値分布作成部と、指標値分布グラフの歪度に基づいて、サービスを重み付けするサービス別重みを算出するサービス別重み付け部と、サービス別重み、及び当該組織の指標値の代表指標値に対する差分である乖離度に基づいて、サービスの提供についての当該組織の審査の優先度を示すサービス別スコアを算出し、サービス別スコアに基づき組織の審査の優先度を示す組織スコアを算出する組織スコア算出部と、組織スコアに基づき選択された組織のサービスの提供に関する情報を出力する出力部とを有し、サービス別重み付け部は、歪度が負であるときにはサービス別重み付けを０とし、歪度が０または正であるときにはサービス別重み付けを歪度に応じた値とする。

本発明の代表的な実施形態によれば、サービスの提供量の分布の偏りに基づきサービスを重み付けし、重要度の高いサービスについて、他の組織と比べて申請または請求が異なる組織を優先的に抽出することができる。

その他の課題と新規な特徴は、本明細書の記述および添付図面から明らかになるであろう。

審査支援システムのハードウェア構成を示すブロック図である。 申請・請求データの構成である。 指標値算出処理のフローチャートである。 指標値データの例である。 指標値分布作成処理のフローチャートである。 傷病分類割合データの例である。 医療機関に割り当てられる専門フラグの例である。 指標値分布グラフの例である。 サービス別順位表の例である。 サービス別重み付け処理のフローチャートである。 サービス別重みデータの例である。 組織スコア算出処理のフローチャートである。 サービス別スコアデータの例である。 組織別順位表の例である。 総合順位表の例である。 審査支援画面の例である。 指標値算出処理のフローチャートである。

図１は審査支援システムのハードウェア構成を示すブロック図である。審査支援システムはサーバ１０１及びデータベース１０２を備え、サーバ１０１はデータベース１０２に格納されたデータにアクセス可能に接続される。また、本審査支援システムは、医療機関からのレセプトによる請求に基づき、医療機関単位での審査を支援する例を想定している。

サーバ１０１は、入力装置１０３、出力装置１０４、プログラムを実行する演算装置１０５、メモリ１０６及び記憶装置１０７を有する計算機である。入力装置１０３は、マウスなどのポインティングデバイス、キーボードなどであり、サーバ１０１へのユーザの入力を受け付けるインターフェースである。出力装置１０４は、ディスプレイ装置やプリンタなどであり、演算装置１０５の演算結果を出力する。演算装置１０５は、ＣＰＵ（Central Processing Unit）やＧＰＵ（Graphics Processing Unit）などであり、メモリ１０６にロードされたプログラムを実行する。メモリ１０６には、不揮発性記憶素子であるＲＯＭ（Read Only Memory）や揮発性記憶素子であるＲＡＭ（Random Access Memory）を含む。ＲＯＭは、不変のプログラム（例えば、ＢＩＯＳ（Basic Input Output System））などを格納する。ＲＡＭは、ＤＲＡＭ（Dynamic Random Access Memory）のような高速揮発性記憶素子であり、記憶装置１０７に格納されたプログラムやプログラムの実行時に使用されるデータを一時的に格納する。記憶装置１０７は、磁気記憶装置（ＨＤＤ（Hard Disk Drive））及びフラッシュメモリ（ＳＳＤ（Solid State Drive））などの不揮発性記憶装置であり、演算装置１０５によって実行されるプログラム及びプログラム実行時に使用するデータを格納する。

本実施例においては、記憶装置１０７には、指標値算出部１０８、指標値分布作成部１０９、サービス別重み付け部１１０、組織スコア算出部１１１及び出力部１１２を実装するプログラムが格納されている。詳細は後述するが、各部の機能の概要は以下の通りである。指標値算出部１０８は診療サービスごとに医療機関の指標値を算出する（図３参照）。指標値分布作成部１０９は、診療サービスごとに指標値分布を作成する（図５参照）。サービス別重み付け部１１０は、指標値分布の歪度に基づいてサービス別に重み付けする（図１０参照）。組織スコア算出部１１１は、医療機関の審査の優先度を示す組織スコアを算出する（図１２参照）。出力部１１２は、審査支援システムによる分析結果を出力装置１０４に出力するデータを作成する。また、データベース１０２には、サーバ１０１がレセプト情報を分析するためのデータ、すなわち、申請・請求データ１１３（図２参照）が格納されている。

実施例１では、組織単位での審査の例として、月単位のレセプトにおける請求情報に基づいて医療機関を抽出する例を挙げる。

実施例１では、月ごとの請求における医療機関の診療サービスの提供量に着目し、同等の診療を行っているとみなせる他の医療機関と比べて提供量が大きい医療機関を審査の対象とする。例えば、診療サービスが投薬である場合、医薬品の１日あたりの処方量や処方日数が相対的に多い医療機関を審査対象とする。また、診療サービスが処置である場合、１回の処置における材料の使用量が相対的に多い医療機関を審査対象とする。また、診療サービスが検査である場合、相対的に多くの患者に対して検査を実施している医療機関を審査対象となる。同等の診療をおこなっている医療機関であるにも関わらず、提供量が多いことは必要以上の診療サービスの提供を行っている可能性があるためである。なお、このとき、診療サービスごとに提供量を比較することは重要である。なぜなら同じ投薬であっても薬の種類毎に定められた用法及び用量によって異なる処方が行われるため、診療サービスごとに比較をおこなわなければ正しい比較にならない。

また、膨大なレセプト情報の中から抽出する医療機関を絞り込むため、多くの医療機関においては提供量が小さい診療サービス、高額な診療サービス、及び、過去の審査における査定率が高い診療サービスを請求する医療機関を、優先的に抽出する。逆に、多くの医療機関において提供量が大きい診療サービスや、他の医療機関と比べて着目する医療機関の提供量が小さい診療サービスについては、審査対象から除外する。この結果、審査機関の担当者は、組織単位の審査において、重要度が高い診療サービスについて、他の医療機関と比べて提供量が大きい医療機関を優先的に審査することができるようになり、審査の適正化及び効率化を図ることができる。

図２に、申請・請求データ１１３の構成を示す。申請・請求データ１１３は、レセプト情報を格納するレセプトデータ１１３ａと診療サービスごとの過去の査定率情報を格納する査定率データ１１３ｂとを含む。

レセプトデータ１１３ａには、レセプトＩＤ２０１、対象者ＩＤ２０２、診療年月２０３、医療機関２０４、診療サービス２０５、点数２０６、提供量２０７、傷病２０８及び傷病分類２０９のデータを含む。レセプトＩＤ２０１は、レセプトを一意に識別する識別子である。対象者ＩＤ２０２は、対象者（被保険者及び被扶養者）を一意に識別する識別子である。診療年月２０３は、対象者が診療サービスを受けた年月である。医療機関２０４は、診療サービスを提供した医療機関である。診療サービス２０５は、医療機関が対象者に提供した診療サービスである。点数２０６は、診療サービスの費用を示す診療報酬点数である。提供量２０７は、診療サービスの提供量である。例えば、診療サービスが投薬である場合には、提供量を医薬品の１日あたりの処方量及び処方日数とする。また、診療サービスが処置である場合には、提供量を１回の処置における材料の使用量とする。また、診療サービスが検査である場合には、提供量を検査の実施有無（０または１）とする。傷病２０８は、対象者が有する傷病である。傷病分類２０９は傷病の分類であり、同系統の傷病に対しては同じ傷病分類が割り当てられる。例えば、傷病が１型糖尿病や２型糖尿病などの糖尿病に関連した傷病である場合、世界保健機関が作成した疾病及び関連保健問題の国際統計分類（ＩＣＤ－１０）に基づいて、傷病分類には内分泌、栄養及び代謝疾患を示すコードＥを割り当てる。

査定率データ１１３ｂには、診療年月２０３、医療機関２０４、診療サービス２０５、査定率２１０のデータを含む。審査機関は医療機関から請求されたレセプトを審査し、不適当と判断した場合、不適当な項目の修正（減額、減点など）を行い、減額分を差し引いて支払いを行うことになっており、これを査定という。査定率２１０は、医療機関が所定の診療年月に所定の診療サービスについて請求したレセプト件数のうち、査定を受けたレセプトの割合である。この例では月ごとかつ診療サービスごとに査定率を算出している。

図３は、指標値算出部１０８によって実行される指標値算出処理のフローチャートである。

まず、レセプトデータ１１３ａをデータベース１０２から取得する（Ｓ１０１）。次に、取得したレセプトデータから診療サービスを１つ選択し（Ｓ１０２）、医療機関ごとに今月のレセプト数を計算する（Ｓ１０３）。次に、計算した今月のレセプト数が、予め設定した件数以上である医療機関を抽出する（Ｓ１０４）。これにより、当該月に偶発的に少数の事例を請求した医療機関を審査対象から除外することができる。次に、医療機関単位での診療サービスの提供量を数値化するため、抽出した医療機関ごとに提供量の中央値を指標値として算出する（Ｓ１０５）。次に、全ての診療サービスについて、医療機関ごとの指標値の計算が終了しているかを判定する（Ｓ１０６）。その結果、計算を行っていない診療サービスがあればステップＳ１０２に戻って、計算を行う診療サービスを選択する。一方、全ての診療サービスについて指標値の計算が終了していれば、この処理を終了する。

図４に、ステップＳ１０５において算出される指標値データの例を示す。上述のように、指標値４０１は、診療サービスを請求した医療機関ごとに求められ、図４の例では、診療サービスS1について、医療機関M11の指標値が１４、医療機関M2の指標値が１０となっている。医療機関が全般的に過剰な請求を行っている場合、指標値は大きくなる。

図５は、指標値分布作成部１０９によって実行される指標値分布作成処理のフローチャートである。

まず、レセプトデータ１１３ａ及び医療機関ごとの指標値データを取得する（Ｓ１１１）。レセプトデータ１１３ａはデータベース１０２から取得する。また、指標値は、指標値算出処理（図３参照）によって計算されている。次に、医療機関ごとに今月のレセプトにおける傷病分類割合を算出する（Ｓ１１２）。算出した傷病分類割合は、医療機関の傷病に対する専門性を表しており、医療機関が専門的に扱っている傷病に関しては傷病分類割合が大きくなる。

図６に、ステップＳ１１２において算出される傷病分類割合データの例を示す。傷病分類割合６０１は、医療機関の今月のレセプトにおける傷病分類の占める割合であり、図６の例では、医療機関M1では、今月のレセプトにおいて傷病分類C1に属するレセプトの割合が０．１、傷病分類C2に属するレセプトの割合が０．３であることを示している。この場合、医療機関M1では傷病分類C1よりも傷病分類C2に属する傷病を専門的に扱っているといえる。

次に、計算した傷病分類割合を特徴量として医療機関を分類し、分類ごとに専門フラグを割り当てる（Ｓ１１３）。例えば、エルボー法によりクラスタ数を決定し、決定したクラスタ数に基づいてｋ－ｍｅａｎｓ法を用いて医療機関を分類し、医療機関が分類されたクラスタに対して専門フラグを割り当てる。

図７に、ステップＳ１１３において医療機関ごとに割り当てられた専門フラグの例を示す。図７の例では、医療機関M1に割り当てられた専門フラグがαであり、医療機関M2に割り当てられた専門フラグがβであることを示している。

次に、診療サービスを１つ選択し（Ｓ１１４）、専門フラグの同じ医療機関ごとに横軸を指標値、縦軸を医療機関数とした指標値分布グラフを作成する（Ｓ１１５）。続いて、標準的な診療を行う医療機関の提供量を数値化するため、専門フラグごとに医療機関の指標値の中央値を代表指標値として算出する（Ｓ１１６）。このように、専門フラグごとに指標値分布グラフを作成するのは、専門性が類似した医療機関同士で提供量を比較することにより、比較を適正に行うためである。

図８に、ステップＳ１１５において作成した指標値分布グラフにステップＳ１１６で算出した代表指標値を重畳した例を示す。指標値分布グラフ８０１は、指標値に対する医療機関数を示し、代表指標値グラフ８０２は、代表指標値を示している。図８に例示する指標値分布グラフ８０１から、診療サービスS1について、専門フラグαが割り当てられた医療機関における指標値のばらつき、すなわち、医療機関によって診療サービスS1の提供量が異なることが分かる。また、代表指標値グラフ８０２は、診療サービスS1について専門フラグαが割り当てられた医療機関における代表指標値が６であることを示している。着目する医療機関の提供量（指標値）を代表指標値と比較することにより、同様の専門をもつ医療機関での標準的な提供量（代表指標値）に対して多いか、少ないかを判定することが可能になる。

次に、指標値の降順で医療機関を順位付けることにより、サービス別順位表を作成する（Ｓ１１７）。図９に、ステップＳ１１７において作成するサービス別順位表の例を示す。図９の例では、診療サービスS1について、専門フラグαが割り当てられた医療機関についてのサービス別順位表９０１、診療サービスS1について、専門フラグβが割り当てられた医療機関についてのサービス別順位表９０２を示している。実際には、ステップＳ１１３で設定されたすべての専門フラグについてサービス別順位表が作成される。例えば、診療サービスS1の提供について、専門フラグαが割り当てられた医療機関の中では医療機関M11の提供量が最も大きいことを示しており、診療サービスS1においては優先的に審査すべき医療機関であるといえる。

次に、全ての診療サービスについて計算を終了しているかを判定する（Ｓ１１８）。その結果、計算を行っていない診療サービスがあればステップＳ１１４に戻って、計算を行う診療サービスを選択する。一方、全ての診療サービスについて計算が終了していれば、この処理を終了する。

図１０は、サービス別重み付け部１１０によって実行されるサービス別重み付け処理のフローチャートである。

まず、医療機関の指標値及び専門フラグを取得する（Ｓ１２１）。医療機関ごとに、指標値は、指標値算出処理（図３参照）によって算出されており、また専門フラグは、指標値分布作成処理（図５参照）によって割り当てられている。

次に、診療サービス及び専門フラグごとに、取得した指標値に基づいて歪度を計算する（Ｓ１２２）。歪度は、指標値分布グラフ（図８参照）の非対称性を表す。具体的には、指標値分布が右裾広がりである場合、すなわち、多くの医療機関において提供量が小さい場合には、歪度は正となる。一方、指標値分布が左裾広がりである場合、すなわち、多くの医療機関において提供量が大きい場合には、歪度は負となる。これにより、診療サービスの提供量の分布の偏りを数値化することができる。例えば、診療サービスがｎ種類あり、専門フラグがｍ種類設定されている場合、ｎ×ｍ個の指標値分布グラフに基づき、ｎ×ｍ個の歪度を算出する。

次に、算出したｎ×ｍ個の歪度から、その最大値の絶対値を求め、診療サービス及び専門フラグごとに求めた歪度を、歪度の最大値の絶対値で割ることにより、規格化歪度を算出する（Ｓ１２３）。次に、診療サービス及び専門フラグごとの規格化歪度を変数とした階段関数を計算する（Ｓ１２４）。本実施例では、この階段関数を、変数が０または正である場合には１、変数が負である場合には０を返す関数として定義する。

次に、診療サービス及び専門フラグごとの規格化歪度と、規格化歪度を変数とした階段関数との積をサービス別重みとして算出し（Ｓ１２５）、この処理を終了する。

図１１に、ステップＳ１２５において算出されるサービス別重みデータの例を示す。歪度１１０１は、診療サービス及び専門フラグごとに計算される歪度である。規格化歪度１１０２は、歪度及び歪度の最大値の絶対値から計算される規格化歪度である。規格化歪度の階段関数１１０３は、規格化歪度を変数とした階段関数である。サービス別重み１１０４は、規格化歪度及び規格化歪度の階段関数から計算されるサービス別重みである。

図１１には一部しか示していないが、サービス別重みデータはｎ×ｍ個のレコードを含み、歪度の最大値の絶対値が１００であったとする。この例では診療サービスS1及び専門フラグαの指標値分布グラフの歪度は６０であるから、右裾広がりの分布を示し、専門フラグαが割り当てられた多くの医療機関において提供量が小さいことを示す。また、サービス別重みは０．６となり、扱う傷病が類似する多くの医療機関において提供量が小さい診療サービスについて、分布の偏りの大きさを０から１までの間で重み付けすることができる。

一方、診療サービスS1及び専門フラグβの指標値分布グラフの歪度は－５であるから、左裾広がりの分布を示し、専門フラグβが割り当てられた多くの医療機関において提供量が大きいことを示す。このとき、サービス別重みは０となり、これにより、扱う傷病が類似する多くの医療機関において提供量が大きい診療サービスについては審査対象から除外できる。

図１２は、組織スコア算出部１１１によって実行される組織スコア算出処理のフローチャートである。

まず、レセプトデータ、査定率データ、医療機関の指標値、代表指標値、専門フラグ及びサービス別重みを取得する（Ｓ１３１）。レセプトデータ及び査定率データは、データベース１０２から取得する。また、指標値は、指標値算出処理（図３参照）によって計算され、代表指標値は、指標値分布作成処理（図５参照）によって計算され、専門フラグは、指標値分布作成処理（図５参照）によって医療機関ごとに割り当てられ、サービス別重みは、サービス別重み付け処理（図１０参照）によって計算されている。

次に、医療機関を１つ選択し（Ｓ１３２）、診療サービス及び専門フラグごとに、指標値から代表指標値を引いた値を乖離度として計算する（Ｓ１３３）。計算した乖離度は、着目する医療機関と標準的な診療を行う医療機関との提供量の差分を表す。具体的には、着目する医療機関の提供量が標準的な診療を行う医療機関を上回る場合には、乖離度は正となる。一方、着目する医療機関の提供量が標準的な診療を行う医療機関を下回る場合には、乖離度は負となる。

次に、乖離度を変数とした階段関数を計算する（Ｓ１３４）。本実施例では、この階段関数を、変数が０または正である場合に１、変数が負である場合に０を返す関数として定義する。

次に、サービス別重み、点数、査定率、乖離度及び乖離度を変数とした階段関数の積を、サービス別スコアとして算出する（Ｓ１３５）。算出したサービス別スコアは、組織単位での審査における診療サービスの重要度を表す。サービス別スコアは、多くの医療機関において提供量が小さい診療サービス、高額な診療サービス、過去の審査における査定率が高い診療サービス、及び、他の医療機関と比べて着目する医療機関の提供量が大きい診療サービスに関しては、その値が大きくなる。

一方、他の医療機関と比べて着目する医療機関の提供量が小さい診療サービスに関しては、乖離度の階段関数によりサービス別スコアを０とする。また、多くの医療機関において提供量が大きい診療サービスに関しても、前述したようにサービス別重みの階段関数によりサービス別スコアを０とする。これにより、組織単位の審査において着目する必要がない診療サービスについて、審査対象から除外することができる。

図１３に、ステップＳ１３５において算出されるサービス別スコアデータの例を示す。査定率２１０は、医療機関の所定の診療サービスについての前月の査定率であり、査定率データ１１３ｂから取得する。乖離度１２０１は、診療サービスにおける医療機関の指標値と代表指標値から計算される乖離度である。乖離度の階段関数１２０２は、乖離度を変数とした階段関数である。サービス別スコア１２０３は、サービス別重み、点数、査定率、乖離度、乖離度の階段関数から計算されるサービス別スコアである。

図１３の例では、医療機関M1及び診療サービスS1のサービス別スコアが６４．８であることを示しており、サービス別重み、点数、査定率、乖離度及び乖離度の階段関数の積（０．６×９０×０．６×２×１）により算出される。一方、医療機関M1及び診療サービスS2のように乖離度が負となる場合には、乖離度の階段関数によりサービス別スコアは０になる。また、医療機関M2及び診療サービスS2のようにサービス別重みが０となる場合にも、サービス別スコアは０になる。

次に、サービス別スコアの降順で診療サービスを順位付けることにより、組織別順位表を作成する（Ｓ１３６）。図１４に、ステップＳ１３６において作成される組織別順位表の例を示す。図１４の例では、医療機関M1が提供する診療サービスにおいて、診療サービスS7のサービス別スコアが最も大きいことを示しており、医療機関M1であれば、診療サービスS7が優先的に審査すべき診療サービスであるといえる。

次に、算出したサービス別スコアを合計し、組織スコアを算出する（Ｓ１３７）。算出した組織スコアは、医療機関ごとの組織単位の審査の優先度を表す。具体的には、サービス別スコアの値が正である診療サービスが多い医療機関ほど、組織スコアは大きくなる。

次に、全ての医療機関について計算を終了しているかを判定する（Ｓ１３８）。その結果、計算を行っていない医療機関があれば、ステップＳ１３２に戻って、計算を行う医療機関を選択する。一方、全ての医療機関について計算を終了していれば、組織スコアの降順で医療機関を順位付けることにより、総合順位表を作成し（Ｓ１３９）、この処理を終了する。

図１５は、ステップＳ１３９において作成される総合順位表の例である。組織スコア１５０１は、医療機関の組織スコアである。図１５の例は、審査対象の医療機関において、医療機関M12の組織スコアが最も大きいことを示しており、組織単位の審査においては、優先的に審査すべき医療機関であるといえる。

図１６は、出力部１１２によって実行される出力処理において出力される審査支援画面の一例である。審査支援画面は、総合順位表１６０１、組織別順位表１６０２、指標値分布グラフ１６０３及びサービス別順位表１６０４を含む。

総合順位表１６０１には、図１５で説明した総合順位表の医療機関及び組織スコアが表示される。なお、右端のバーによりスクロール可能とされている。

組織別順位表１６０２には、図１４で説明した総合順位表の医療機関、診療サービス及びサービス別スコアが表示される。組織別順位表１６０２を表示するためのインターフェースは、例えば、総合順位表１６０１の医療機関（この例では「医療機関M1」）をクリックすることにより、選択された医療機関の組織別順位表１６０２を表示することができる。組織別順位表１６０２についてもスクロール可能とされている。

指標値分布グラフ１６０３には、図８で説明した指標値分布グラフが表示される。また、表示された指標値分布グラフ１６０３の診療サービス１６０５、専門フラグ１６０６、点数１６０７、査定率１６０８、代表指標値１６０９及び規格化歪度１６１０が表示される。指標値分布グラフ１６０３を表示するためのインターフェースは、例えば、組織別順位表１６０２の診療サービス（この例では「診療サービスS7」）をクリックすることにより、選択された診療サービスの指標値分布グラフ１６０３を表示し、総合順位表１６０１において選択した医療機関（医療機関M1）が属する階級を色分けして表示する。

サービス別順位表１６０４には、図９で説明したサービス別順位表の医療機関及び指標値が表示される。サービス別順位表１６０４を表示するためのインターフェースは、組織別順位表１６０２の診療サービスをクリックすることにより、選択された診療サービス及び選択された医療機関の専門フラグについてのサービス別順位表１６０４を表示する。

操作ボタン１６１１は画面操作のためのボタンであり、操作ボタンをクリックすることにより、組織別順位表１６０２における診療サービスの順番で指標値分布グラフ１６０３及びサービス別順位表１６０４を切り替えることができる。

この画面により、優先的に審査すべき医療機関及び診療サービスを選択することが容易になる。具体的には、まず、担当者は、総合順位表１６０１において、組織スコアが上位である医療機関を選択する。次に、選択した医療機関の組織別順位表１６０２において、サービス別スコアが上位である診療サービスを選択する。最後に、選択した診療サービスの指標値分布グラフ１６０３及びサービス別順位表１６０４を確認することにより、選択した医療機関と他の医療機関とで提供量（指標値）を比較する。

なお、以上の説明においては、指標値算出処理として、月単位のレセプトにおける提供量に着目したが、この期間に限定されるものではなく、年単位のレセプトにおける提供量に着目してもよい。例えば、今月を含む過去１年のレセプトにおける診療サービスの提供量に着目する場合、過去１年のレセプトにおける提供量の中央値を指標値とすることにより、他の医療機関と比べて年間での提供量が大きい医療機関を抽出することができる。

実施例２では、組織単位での審査の例として、複数月における請求情報に基づいて医療機関を抽出する例を挙げる。

実施例２では、実施例１で説明した月ごとの請求における医療機関の診療サービスの提供量に着目した審査に加えて、複数の月における提供量の変化に着目して審査を行う。具体的には、過去（比較期間）と比較した診療サービスの提供量の増加が、他の医療機関と比べて大きい医療機関を優先的に審査する対象とする。すなわち、実施例２では、多くの医療機関においては提供量の増分が小さい診療サービス、高額な診療サービス、及び、過去の審査における査定率が高い診療サービスを請求する医療機関を、優先的に抽出する。逆に、多くの医療機関において提供量の増分が大きい診療サービスや、他の医療機関と比べて着目する医療機関の提供量の増分が小さい診療サービスに関しては、審査対象から除外する。この結果、審査機関の担当者は、組織単位の審査において、重要度が高い診療サービスについて、他の医療機関と比べて提供量の増分が大きい医療機関を優先的に審査することができるようになり、審査の適正化及び効率化を図ることができる。

図１７は、指標値算出部１０８によって実行される指標値算出処理のフローチャートである。

まず、レセプトデータ１１３ａをデータベース１０２から取得する（Ｓ１４１）。次に、取得したレセプトデータから診療サービスを１つ選択し（Ｓ１４２）、医療機関ごとに前月（比較期間）及び今月（対象期間）のレセプト数を計算する（Ｓ１４３）。次に、計算した前月及び今月のレセプト数が、予め設定した件数以上である医療機関を抽出する（Ｓ１４４）。これにより、偶発的に少数の事例を請求した医療機関を審査対象から除外することができる。

次に、抽出した医療機関ごとに、今月の提供量の中央値から前月の提供量の中央値を引いた値を指標値として算出する（Ｓ１４５）。算出した指標値は、医療機関における診療サービスの提供量の増分を示しており、着目する医療機関の請求が全般的に増加した場合に指標値は大きくなる。

次に、全ての診療サービスについて、医療機関ごとの指標値の計算が終了しているかを判定する（Ｓ１４６）。その結果、計算を終了していない診療サービスがあれば、ステップＳ１４２に戻って、計算を行う診療サービスを選択する。一方、全ての診療サービスについて指標値の計算が終了していれば、この処理を終了する。

実施例２の指標値分布作成処理、サービス別重み付け処理、組織スコア算出処理及び出力処理は、前述した第１の実施形態と同じであるため、詳細な説明は省略する。

なお、実施例２の指標値算出処理において、前月及び今月のレセプトにおける診療サービスの提供量の増分に限らず、他の月のレセプトにおける診療サービスの提供量の増分を指標値としてもよい。例えば、季節によって提供量が増減することが標準的な診療サービスについて審査する場合には、前年及び今年における同月のレセプトにおける診療サービスの提供量に着目し、前年同月のレセプトにおける提供量の中央値と、今月のレセプトにおける提供量の中央値との差分を医療機関の指標値とすることにより、他の医療機関と比べて前年同月と比較した今月の提供量の増分が大きい医療機関を抽出することができる。

以上、２つの実施例に基づき、本発明を説明したが、本発明の趣旨を変更しない範囲でさまざまな変形が可能である。例えば、指標値算出処理として、診療サービスの提供量の中央値を指標値とした場合を説明したが、診療サービスによって他の指標値を用いてもよい。例えば、診療サービスが投薬や処置である場合には、提供量の分布状況を鑑みて、提供量の平均値を指標値としてもよい。また、診療サービスが検査である場合には、着目する検査との適応が認められた傷病を持つレセプトのうち、検査を請求しているレセプトの割合を指標値としてもよい。あるいは、変数の階段関数を用いる代わりに、変数の正負に応じたフラグをもたせ、変数が負であることを示すフラグがたっている場合のスコアは無視する扱いとしても、実施例として説明した内容と等価な処理が実現可能である。

また、組織スコア算出処理として、着目する医療機関の指標値と代表指標値との差分を乖離度として計算したが、例えば、診療サービスごとに一定の閾値を設定し、着目する医療機関の指標値と閾値との差分を乖離度としてもよい。これにより、診療サービスごとに抽出したい医療機関の数を調整することができる。

また、申請・請求データ１１３としてレセプト情報についてのレセプトデータを格納する例を示したが、他の申請または請求についてのデータを格納してもよい。例えば、申請・請求データ１１３として介護保険の介護給付費明細書の情報を格納する場合には、介護給付費明細書における介護サービスの単位数を提供量とし、前月から今月までの提供量の増分を指標値とすることにより、他の介護事業者と比べて提供量の増分が大きい介護事業者を抽出することができる。また、申請・請求データ１１３として介護保険の要介護認定・要支援認定申請書及び主治医意見書の情報を格納する場合には、主治医意見書における診断を医療機関が提供するサービスとし、要介護認定・要支援認定申請書における要支援・要介護状態区分の数値をサービスの提供量とし、サービスの点数を一律に１とすることにより、他の医療機関と比べて対象者の要支援度または要介護度が大きい医療機関を抽出することができる。また、申請・請求データ１１３として労災保険の診療費請求内訳書の情報を格納する場合には、データの構成はレセプト情報と同じになるため、実施例１または２と同様の処理を行うことにより、他の医療機関と比べて診療サービスの提供量が大きい医療機関、または他の医療機関と比べて診療サービスの提供量の増分が大きい医療機関を抽出することができる。このような場合、サービスが一種類しかなければサービス別スコアがそのまま組織スコアとなる。また、医療機関の場合は専門フラグによってグループ化することが有効であるが、審査の対象とするサービスによってそのようなグループ化が不要であれば、グループ化を行うことなく、申請または請求をおこなった全ての組織を対象として組織単位での審査を行うことができる。

１０１：サーバ、１０２：データベース、１０３：入力装置、１０４：出力装置、１０５：演算装置、１０６：メモリ、１０７：記憶装置、１０８：指標値算出部、１０９：指標値分布作成部、１１０：サービス別重み付け部、１１１：組織スコア算出部、１１２：出力部、１１３：申請・請求データ、２０１：レセプトＩＤ、２０２：対象者ＩＤ、２０３：診療年月、２０４：医療機関、２０５：診療サービス、２０６：点数、２０７：提供量、２０８：傷病、２０９：傷病分類、２１０：査定率、４０１：指標値、６０１：傷病分類割合、７０１：専門フラグ、８０１：指標値分布グラフ、８０２：代表指標値グラフ、９０１，９０２：サービス別順位表、１１０１：歪度、１１０２：規格化歪度、１１０３：規格化歪度の階段関数、１１０４：サービス別重み、１２０１：乖離度、１２０２：乖離度の階段関数、１２０３：サービス別スコア、１５０１：組織スコア、１６０１：総合順位表、１６０２：組織別順位表、１６０３：指標値分布グラフ、１６０４：サービス別順位表、１６０５：診療サービス、１６０６：専門フラグ、１６０７：点数、１６０８：査定率、１６０９：代表指標値、１６１０：規格化歪度、１６１１：操作ボタン。

Claims (13)

1. 複数の組織からのサービスの提供に関する申請または請求に基づき、前記サービスの提供についての組織単位での審査を支援する審査支援システムであって、
   前記複数の組織のそれぞれについて、前記サービスの提供量を示す指標値を算出する指標値算出部と、
   前記複数の組織における前記指標値の指標値分布グラフを作成し、前記複数の組織における前記指標値の代表値である代表指標値を算出する指標値分布作成部と、
   前記指標値分布グラフの歪度に基づいて、前記サービスを重み付けするサービス別重みを算出するサービス別重み付け部と、
   前記サービス別重み、及び当該組織の前記指標値の前記代表指標値に対する差分である乖離度に基づいて、前記サービスの提供についての当該組織の審査の優先度を示すサービス別スコアを算出し、前記サービス別スコアに基づき当該組織の審査の優先度を示す組織スコアを算出する組織スコア算出部と、
   前記組織スコアに基づき選択された組織のサービスの提供に関する情報を出力する出力部とを有し、
   前記サービス別重み付け部は、前記歪度が負であるときには前記サービス別重み付けを０とし、前記歪度が０または正であるときには前記サービス別重み付けを前記歪度に応じた値とする審査支援システム。
2. 請求項１において、
   前記組織スコア算出部は、前記乖離度が０または負であるときには前記サービス別スコアを０とし、前記乖離度が正であるときには前記サービス別スコアを前記乖離度に応じた値とする審査支援システム。
3. 請求項１において、
   前記複数の組織からの複数のサービスの提供に関する申請または請求に基づき、前記複数のサービスの提供についての組織単位での審査を支援する審査支援システムであって、
   前記指標値算出部は、前記複数のサービスのそれぞれについて、前記指標値を算出し、
   前記指標値分布作成部は、前記複数のサービスのそれぞれについて、前記複数の組織における前記指標値の前記指標値分布グラフを作成し、前記複数の組織における前記代表指標値を算出し、
   前記サービス別重み付け部は、前記複数のサービスのそれぞれについて、前記サービス別重みを算出し、
   前記組織スコア算出部は、前記複数のサービスのそれぞれについて前記サービス別スコアを算出し、前記組織スコアを前記複数のサービスについての前記サービス別スコアの総和として算出し、
   前記出力部は、前記組織スコアに基づき選択された組織について前記複数のサービスについての前記サービス別スコアを出力し、前記サービス別スコアに基づき選択されたサービスについての前記指標値分布グラフを出力する審査支援システム。
4. 請求項３において、
   前記指標値算出部は、前記複数の組織のうち、前記サービスの提供に関して、対象期間に所定件数以上の申請または請求を行った組織について、前記指標値を算出する審査支援システム。
5. 請求項３において、
   複数の医療機関からのレセプトによる請求に基づき、前記医療機関を単位とした組織単位での審査を支援する審査支援システムであって、
   前記指標値算出部は、複数の診療サービスのそれぞれについて、前記指標値を算出し、
   前記指標値分布作成部は、前記複数の診療サービスのそれぞれについて、前記複数の組織における前記指標値の前記指標値分布グラフを作成し、前記複数の組織における前記代表指標値を算出し、
   前記サービス別重み付け部は、前記複数の診療サービスのそれぞれについて、前記サービス別重みを算出し、
   前記組織スコア算出部は、前記複数の診療サービスのそれぞれについて前記サービス別スコアを算出し、前記組織スコアを前記複数の診療サービスについての前記サービス別スコアの総和として算出し、
   前記出力部は、前記組織スコアに基づき選択された組織について前記複数の診療サービスについての前記サービス別スコアを出力し、前記サービス別スコアに基づき選択された診療サービスについての前記指標値分布グラフを出力する審査支援システム。
6. 請求項５において、
   前記指標値算出部は、前記複数の組織のうち、前記診療サービスの提供に関して、対象期間に所定件数以上の請求を行った組織について、前記指標値を算出する審査支援システム。
7. 請求項６において、
   前記組織スコア算出部は、前記複数の診療サービスのそれぞれについて、前記サービス別重み、前記乖離度、当該診療サービスの点数、前記対象期間以前の当該組織の当該診療サービスについての査定率に基づき前記サービス別スコアを算出する審査支援システム。
8. 請求項６において、
   前記指標値分布作成部は、前記対象期間における前記レセプトの傷病分類割合に基づき前記複数の組織をグループ化し、前記複数の診療サービスのそれぞれについて、前記グループ化された組織ごとに、同じグループに割り当てられた組織における前記指標値の前記指標値分布グラフを作成し、同じグループに割り当てられた組織における前記代表指標値を算出する審査支援システム。
9. 請求項１または請求項３において、
   前記指標値算出部は、前記指標値として、前記サービスの提供量に代えて、対象期間と比較期間における前記サービスの提供量の増分を算出する審査支援システム。
10. 請求項５において、
    前記指標値算出部は、前記指標値として、前記診療サービスの提供量に代えて、対象期間と比較期間における前記診療サービスの提供量の増分を算出する審査支援システム。
11. 審査支援システムを用いて、複数の組織からのサービスの提供に関する申請または請求に基づき、前記サービスの提供についての組織単位での審査を支援する審査支援方法であって、
    前記審査支援システムは、指標値算出部、指標値分布作成部、サービス別重み付け部、組織スコア算出部及び出力部を備え、
    前記指標値算出部は、前記複数の組織のそれぞれについて、前記サービスの提供量を示す指標値を算出し、
    前記指標値分布作成部は、前記複数の組織における前記指標値の指標値分布グラフを作成し、前記複数の組織における前記指標値の代表値である代表指標値を算出し、
    前記サービス別重み付け部は、前記指標値分布グラフの歪度に基づいて、前記サービスを重み付けし、前記歪度が負であるときには０となり、前記歪度が０または正であるときには前記歪度に応じた値をとるサービス別重みを算出し、
    前記組織スコア算出部は、前記サービス別重み、及び当該組織の前記指標値の前記代表指標値に対する差分である乖離度に基づいて、前記サービスの提供についての当該組織の審査の優先度を示すサービス別スコアを算出し、前記サービス別スコアに基づき当該組織の審査の優先度を示す組織スコアを算出し、
    前記出力部は、前記組織スコアに基づき選択された組織のサービスの提供に関する情報を出力する審査支援方法。
12. 請求項１１において、
    前記申請または請求は、複数のサービスの提供に関する申請または請求を含み、
    前記組織スコア算出部は、前記組織スコアを前記複数のサービスについての前記サービス別スコアの総和として算出する審査支援方法。
13. 請求項１１において、
    前記指標値算出部は、前記指標値として、前記サービスの提供量に代えて、対象期間と比較期間における前記サービスの提供量の増分を算出する審査支援方法。

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