JP6741642B2 - くも膜下出血および虚血の治療法 - Google Patents

Description

関連出願の参照
本出願は、仮出願であり、２０１２年３月２８日出願の米国特許出願第６１／６１７，００１号および２０１１年１２月１３日出願の米国特許出願第６１／５７０，２６４号ならびに２０１１年１２月１５日出願のカナダ特許出願第２７６２３３８号の利益を主張しており、これらの特許出願の各々は、あらゆる目的のためにその全体が参照によって取り込まれる。

配列リスト
本出願は、ＥＦＳ−Ｗｅｂを介してＡＳＣＩＩフォーマットで提出された配列リストを含み、この配列リストは、その全体が参照によって取り込まれる。このＡＳＣＩＩコピーは、２０１２年１２月１２日に作成され、４２７６４７ＳＥＱＬＩＳＴ．ｔｘｔと名付けられ、１５キロバイトのサイズである。

背景技術
米国において毎年約８００，０００人の人々が脳卒中を患っており、毎年の直接的および間接的な社会的費用は４００億ドルを超えている。脳卒中は全死因のうち３位を占めている。現在のところ、虚血脳の再かん流を誘導する治療（たとえば、アルテプラーゼ（組織プラスミノゲン活性化因子つまりｒｔ−ＰＡ）での血栓溶解）のみが、急性脳卒中の治療として広く認可されている。これらは、改善された全体的転帰と重篤な合併症の可能性とのバランスを取るが、十分に活用されてはいない。安全な、薬理学的神経防護作用、虚血に対する脳の回復力を高めることによる脳救済は、急性脳卒中治療から恩恵を得ることができた患者の数を劇的に増し得た。しかし、数十年にわたって、研究は、細胞および齧歯類における発見からの１０００を超える神経防護治療をヒトにおける有用性に転換することができておらず、推定の神経防護作用薬の臨床試験は成功していない。この科学的危機は、薬理学的神経防護がヒトにおいては適しないまたは実施可能ではないという、支配的なパラダイムを生じさせた。したがって、神経防護がヒトにおいて可能であるか否かを決定するという、満たされていない差し迫った必要性がある。

脳卒中は、虚血または出血の結果であり得る。出血性脳卒中は、脳卒中の約１７％を占めるが、比例しない割合で死および消耗性損傷を引き起こす。出血性脳卒中は、血流を回復するように作用する、ｔＰＡなどの認可されている脳卒中薬のみでは、緩和されるよりも、むしろ悪化する。対象者を病院に搬送し、初期診断に達し、脳スキャンを実施して虚血性脳卒中と出血性脳卒中とを識別するために必要な時間があまりに長いため、ｔＰＡが有効であり得る時間帯の外に対象者が出てしまう。このため、ｔＰＡから恩恵を得られるはずの多くの虚血性脳卒中対象者が、それを享受していない。

ＣＮＳにおけるまたはＣＮＳ近傍の出血は、虚血性脳卒中とは独立しても起こり得、特に、くも膜下出血および硬膜血腫または硬膜下血腫ならびに脳挫傷においてそうである。このような出血は、転倒もしくは脳への他の打撃、または揺さぶられっ子症候群などの、身体外傷の結果として生じ得る。このような出血の即時の症状は、虚偽的軽度から重度にまでわたり得るが、それらはすべて急速に重篤で生命を脅かすものになり得る。したがって、このような出血は、最善の最新治療をもってしても死または消耗性損傷という結果になることが多い、生命を脅かす緊急事態である。

くも膜下出血（ＳＡＨ）は、くも膜下腔への出血によって特徴付けられる。ＳＡＨは、慢性の衰弱という結果になり得る重篤で急性の生命を脅かす事象である。自然発症ＳＡＨの症例の約８５％において、原因は、頭蓋内動脈瘤の破裂であり、動脈瘤性ＳＡＨと呼ばれている。動脈瘤性ＳＡＨは、通常、４０〜６０歳の年齢の人を襲い、女性に生じ易い。動脈瘤性ＳＡＨの発生率は、米国において、１年当たり１００，０００個体につき１０である。ＳＡＨの他のあまり一般的でない他の原因には、血管奇形などの疾患が含まれる。後天性危険因子には、高血圧、アルコール乱用、薬物乱用、喫煙、および避妊薬使用が含まれる。他の危険因子には、他の血管の動脈瘤、線維筋性形成異常、および他の結合組織障害、ならびに、多発性嚢胞腎の病歴が含まれる。

ＳＡＨは、初期出血時に急性脳損傷が生じ、これに脳血管攣縮および脳水腫から生じる虚血などの２次的な潜在的損傷性事象が続く、多相性の事象である。急性のＳＡＨ誘導損傷において、くも膜下腔の血液分布、頭蓋内圧（ＩＣＰ）の上昇、脳かん流圧（ＣＰＰ）および脳血流量（ＣＢＦ）の低下は、一過性脳虚血、ＩＣＰの突然の上昇で生じる衝撃による脳外傷、および、ときには脳内血腫形成による脳損傷、を引き起こす急性損傷カスケードを開始させる。さらに、これらの初期事象は、直接的な微小血管損傷、血小板凝集による血管の閉塞および血管作動性物質の放出に至るかも知れない。

２次的な虚血過程には、嫌気的細胞呼吸、エネルギー枯渇、タンパク合成障害、興奮毒性、フリーラジカル攻撃、ニューロンストレス、デオキシリボ核酸（ＤＮＡ）損傷、アポトーシスおよびネクローシス、一酸化窒素（ＮＯ）／一酸化窒素合成酵素（ＮＯＳ）経路および脂質過酸化における変化が含まれる。ＳＡＨに続く脳損傷を生じることに関与する２次的過程の範囲については大筋での合意があるが、急性損傷期中の個々の機構の正確な寄与は、理解が不完全なままである。

ＳＡＨにおける脳虚血は、脳動脈攣縮の結果であり、症例の約３０％の臨床経過において合併症となる。ＳＡＨにおける臨床関連の血管攣縮の発生は、ＳＡＨ後５〜１２日に最も高い。ただし、この合併症は、ＳＡＨ後の最初の３日間は非常にまれである。ＳＡＨ後の患者の最終的な臨床転帰は、年齢および同時罹患率などの人口統計学的因子、ＳＡＨの重度、ならびに、脳水腫および血管攣縮などのＳＡＨの種々の合併症を含むいくつかの因子に依存するようである。したがって、血管攣縮による脳虚血は、破裂直後に症状が現れるＳＡＨからの悪い臨床転帰に寄与する唯一のものではない。

脳卒中および関連疾患のための異なる形態の治療が、現在臨床試験に付されている（国際特許出願公開公報第ＷＯ２０１０１４４７２１号およびＡａｒｔｓ ｅｔ ａｌ．，Ｓｃｉｅｎｃｅ ２９８，８４６−８５０（２００２）を参照）。この治療は、ＮＭＤＡＲ２ファミリーの構成員へのＰＳＤ−９５の結合を阻害し、したがって、脳虚血によって誘導される興奮毒性を低減する薬剤である、Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃ（ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＳＤＶ；配列番号６）としても知られるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを使用する。治療は、虚血性脳卒中および外傷性脳損傷において、梗塞サイズおよび機能障害を減少させると、報告されている。

本発明は、対象者におけるくも膜下出血の損傷作用を処理する方法であって、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤を、くも膜下出血を有する対象者に投与することを含む方法を提供する。いくつかの方法において、前記くも膜下出血は身体的外傷の結果である。いくつかの方法において、前記くも膜下出血は自発的に生じる。いくつかの方法において、前記くも膜下出血は破裂した動脈瘤による。いくつかの方法において、前記くも膜下出血は動静脈奇形による。いくつかの方法において、前記薬剤は、前記対象者における神経認知障害の進行を抑止する。いくつかの方法において、前記薬剤は、ＭＲＩにより検出可能な梗塞の進行を抑止する。いくつかの方法において、前記対象者は、前記くも膜下出血の原因である漏出血管を修復するための血管内手術を受ける。いくつかの方法において、前記薬剤は、血管内手術に起因する疼痛を軽減する。いくつかの方法において、前記疼痛は、前記内視鏡手術を実施する際に使用される内視鏡が通る経路に沿う。いくつかの方法において、前記薬剤は、前記くも膜下出血の原因である破裂の４日後までに投与される。いくつかの方法において、前記薬剤は、前記くも膜下出血の原因である破裂後１２日以内に、複数回投与される。いくつかの方法において、前記薬剤は、少なくとも２日間毎日２回または少なくとも３日間毎日１回投与される。いくつかの方法において、前記薬剤の用量は１〜３ｍｇ／ｋｇである。

本発明はさらに、対象者における脳内出血の損傷作用を処理する方法であって、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤を、脳内出血を有する対象者に投与することを含む方法を提供する。いくつかの方法において、前記脳内出血は高血圧による。いくつかの方法において、前記脳内出血は薬物による。いくつかの方法において、前記薬物は抗凝血薬である。いくつかの方法において、前記薬剤は、前記対象者における神経認知障害の進行を抑止する。いくつかの方法において、前記薬剤は、ＭＲＩにより検出可能なＣＮＳにおける梗塞の進行を抑止する。いくつかの方法において、前記薬剤は、前記出血の原因である血管を修復するための手術の前、途中または後に投与される。いくつかの方法において、前記薬剤は、脳内出血の損傷作用を低減する効果を有する他の薬剤の投与の前、途中または後に投与される。

本発明はさらに、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤であって、対象者のＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する虚血または出血の損傷作用を低減し、前記虚血または出血を治療する手術に由来する前記対象者における疼痛を軽減する際に使用される薬剤を提供する。いくつかの方法において、前記手術は血管内手術である。いくつかの方法において、前記疼痛は、前記内視鏡手術を実施する際に使用される内視鏡が通る経路に沿う。

本発明はさらに、疼痛を軽減する方法であって、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤を、血管内手術を受ける対象者に投与することを含み、前記薬剤が、血管内手術に起因する前記対象者における疼痛を軽減する方法を提供する。いくつかの方法において、前記疼痛は、前記内視鏡手術を実施する際に使用される内視鏡が通る経路に沿う。

本発明はさらに、対象者のＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する虚血または出血の損傷作用を抑止する方法であって、ＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する虚血もしくは出血を有するまたは有する疑いのある対象者に、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤の有効な投与計画を実施することを含み、前記対象者が、前記投与計画を実施する時に、虚血と出血とを判別するためのスキャンを受けていない方法を提供する。いくつかの方法において、前記対象者は、ＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する出血を有する。いくつかの方法において、前記対象者は再かん流療法に付されない。

本発明はさらに、中枢神経系に対する虚血または出血の損傷作用を処理する方法であって、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤を、虚血もしくは出血を有するまたは虚血もしくは出血の危険性のある対象者に投与することを含む方法を提供する。いくつかの方法において、前記薬剤は再かん流療法に併せて投与される。いくつかの方法は、出血性脳卒中の損傷作用を処理する。いくつかの方法において、前記薬剤は、前記出血の血管内修復の前、途中または後に投与される。いくつかの方法において、前記薬剤は、中枢神経系に影響する出血の治療のための他の薬物での治療の前、途中または後に投与される。

本発明はさらに、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害し、再かん流に起因して出血性脳卒中に変化する虚血性脳卒中の治療に使用される薬剤であって、前記虚血性脳卒中または出血性脳卒中の損傷作用を抑止する薬剤を提供する。

本発明はさらに、虚血の兆候および／または症状を呈する対象者集団を処理する方法であって、ＮＭＤＡＲ２サブユニットまたはｎＮｏｓへのＰＳＤ−９５阻害剤の結合を阻害する薬剤を前記対象者に投与することを含み、前記対象者は、再かん流療法の副作用の許容できない危険性について分析され、許容できない危険性を有しない対象者は再かん流療法を受け、許容できない危険性を有する対象者は再かん流療法を受けず、随意的に、前記薬剤は、ＮＭＤＡＲ２サブユニットまたはｎＮｏｓへのＰＳＤ−９５の結合を阻害するペプチドであり、前記ペプチドは、内在化ペプチドに連結されまたは脂質付加されて、細胞膜または血液脳関門の通過が向上している方法を提供する。

上記のいずれかの方法または薬剤において、前記薬剤は、Ｘ_１ｔＳＸ_２Ｖ（配列番号７）を含むまたはＸ_１ｔＳＸ_２Ｖ（配列番号７）で構成されるアミノ酸配列を有するペプチドであって、ｔおよびＳは代替アミノ酸であり、Ｘ_１はＥ，ＱおよびＡから選択され、Ｘ_２はＡ，Ｑ，Ｄ，Ｎ，（Ｎ−メチル）−Ａ，（Ｎ−メチル）−Ｑ，（Ｎ−メチル）−Ｄおよび（Ｎ−メチル）−Ｎから選択され、またはそのアナログであり得、前記ペプチドは、そのN末端アミノ酸にて、内在化ペプチドに連結されている。上記のいずれかの方法または薬剤において、前記薬剤は、ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号６）もしくはＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号３７）を含み得、またはＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号６）もしくはＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号３７）で構成されるアミノ酸配列を有し得る。上記のいずれかの方法において、前記ペプチドまたは他の薬剤は、内在化ペプチドに連結されまたは脂質付加され得、それによって前記ペプチドの細胞膜または血液脳関門の通過が容易である。いくつかのペプチドまたは他の薬剤は、ミリストイル化されている。ペプチドは、好ましくは、N末端にてミリストイル化されている。

本発明はさらに、脳卒中もしくはＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する出血の治療または予防において有用な活性について化合物をスクリーニングする方法であって、中枢神経系に影響する血管内修復手術を受けるヒトに前記化合物を投与すること、および、前記化合物がＭＲＩによって観察される梗塞の数を、陰性対照に比べて、減少させるかを判断することを含む方法を提供する。いくつかの方法において、前記ＭＲＩ造影にはＤＷＩ ＭＲＩが含まれる。いくつかの方法において、前記ＭＲＩ造影にはＦＬＡＩＲ ＭＲＩが含まれる。いくつかの方法において、前記ＭＲＩ造影にはＤＷＩ ＭＲＩおよびＦＬＡＩＲ ＭＲＩが含まれ、前記血管内手術に起因する梗塞は、ＤＷＩ ＭＲＩおよびＦＬＡＩＲ ＭＲＩの両者に存在する梗塞を同定することによって判断される。

本発明はさらに、Ｘ_１ｔＳＸ_２Ｖ（配列番号７）で構成されまたはＸ_１ｔＳＸ_２Ｖ（配列番号７）を含むアミノ酸配列を有する単離ペプチドであって、ｔおよびＳは代替アミノ酸であり、Ｘ_１はＥ，ＱおよびＡから選択され、Ｘ_２はＡ，Ｑ，Ｄ，Ｎ，（Ｎ−メチル）−Ａ，（Ｎ−メチル）−Ｑ，（Ｎ−メチル）−Ｄおよび（Ｎ−メチル）−Ｎから選択され、当該ペプチドはＮ末端アミノ酸にて脂質付加されている単離ペプチドを提供する。いくつかのペプチドは、ＫＬＳＳＩＥＳＤＶもしくはＫＬＳＳＩＥＴＤＶを含むまたはＫＬＳＳＩＥＳＤＶもしくはＫＬＳＳＩＥＴＤＶで構成されるアミノ酸配列を有する。

登録時（手術前）および血管内手術の２日後（手術後）に単一の患者から得た、実例のＤＷＩ ＭＲＩおよびＦＬＡＩＲ ＭＲＩスキャンである。矢印は、ＤＷＩ陽性の塞栓症脳卒中（黄色：上パネル）、および、それらのＦＬＡＩＲ陽性の対応物（赤色：下パネル）の例を示す。右端のパネル（ＲＯＩ）は、計数し虚血性病変の体積を計算するのに使用した注目領域の選択を示す。

２〜４日目にＭＲＩ（ｎ＝１８４）を受けた無作為化患者についての、ＤＷＩ ＭＲＩ検出可能な病変数の分布および病変体積を示す図である。データの分布がきわめて歪んでいるため、平均およびその標準偏差は外れ値によって大きく影響されると予期される。挿入図は、手術上の併合症の結果、大きな脳卒中（＞１０ｃｃ）を経験した２人の患者からのＤＷＩ ＭＲＩスキャンの代表的な薄片を提供する。病変の数は体積とは独立なので、数は大きな脳卒中に対する反応が弱い。 脳卒中が＜１０ｃｃである患者（ｎ＝１８２）についての、ＤＷＩ ＭＲＩ検出可能な病変数の分布および病変体積を示す図である。データの分布がきわめて歪んでいるため、平均およびその標準偏差は外れ値によって大きく影響されると予期される。病変の数は体積とは独立なので、数は大きな脳卒中に対する反応が弱い。

スクリーニングした患者の数、試験群に無作為に割り当てた患者の数、および、パープロトコル(per-protocol)集団に含めた患者の数を示す図である。変更包括(intention-to-treat)集団は、登録され試験群に無作為に割り当てられたすべての患者であって、試験薬物（ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃまたはプラシーボ）を受けた患者であると規定される。パープロトコル(per-protocol)集団は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃまたはプラシーボを受けた無作為に割り当てられた患者であって、血管内手術後のＭＲＩスキャンを完了することができないこと（スキャンを行うことができる前に死亡した１人の患者）、または、死亡もしくはフォローアップの拒絶により、３０日試験終了訪問に出席しないことを含む大きなプロトコル違反のために除外されなかった患者であると規定される。ただし、無作為化された１８５人の患者のうち１８４人が手術の２〜４日後にＭＲＩスキャンを完了し、これらの人々は分析に含めた。

定義
「キメラペプチド」とは、天然には互いに関連せず、融合タンパクとしてまたは化学的連結で互いに結合した２つの成分ペプチドを有するペプチドを意味する。

「融合」タンパクまたは融合ポリペプチドとは、複合ポリペプチド、すなわち、通常は融合して単一ポリペプチド配列になっていない、２つ（または、それ以上）の異なる異種ポリペプチドの配列から成る、単一の連続アミノ酸配列を指す。

「ＰＤＺドメイン」の用語は、脳シナプスタンパクＰＳＤ−９５、ショウジョウバエ中隔結合タンパクＤｉｓｃｓ−Ｌａｒｇｅ（ＤＬＧ）、および、上皮密着結合タンパクＺＯ１（ＺＯ１）に対するかなりの配列同一性（たとえば、少なくとも６０％）によって特徴付けられる、約９０個のアミノ酸のモジュールタンパクドメインを指す。ＰＤＺドメインは、また、Ｄｉｓｃｓ−Ｌａｒｇｅ相同性反復（「ＤＨＲ」）およびＧＬＧＦ（配列番号６８）反復としても知られる。ＰＤＺドメインは、一般に、コアコンセンサス配列を維持しているように見える（Ｄｏｙｌｅ，Ｄ．Ａ．，１９９６，Ｃｅｌｌ ８５：１０６７−７６）。タンパクおよびＰＤＺドメイン配列を含有する例示的なＰＤＺドメインが、米国特許出願第１０／７１４，５３７号に開示されており、この出願は、参照によって、その全体が本明細書に組み込まれる。

「ＰＬタンパク」または「ＰＤＺリガンドタンパク」の用語は、ＰＤＺドメインと分子コンプレックスを形成する天然に産するタンパク、または、完全長タンパクとは分離して（たとえば、３，４，５，８，９，１０，１２，１４または１６残基などの、３〜２５残基のペプチドフラグメントとして）発現されるときに、カルボキシ末端が、そのような分子コンプレックスを形成するタンパクを指す。この分子コンプレックスは、米国特許出願第１０／７１４，５３７号に記載の「Ａアッセイ」または「Ｇアッセイ」を用いてインビトロで、またはインビボで、観察することができる。

「ＮＭＤＡ受容体」または「ＮＭＤＡＲ」の用語は、以下に記載する種々のサブユニット型を含むＮＭＤＡと相互作用することが知れられている、膜結合タンパクを指す。このような受容体は、ヒトのものであることも、ヒトのものでない（たとえば、ラット、ウサギ、サル）こともあり得る。

「ＰＬモチーフ」とは、ＰＬタンパクのＣ末端のアミノ酸配列（たとえば、Ｃ末端の３，４，５，６，７，８，９，１０，１２，１４，１６，２０または２５個の連続残基）（「Ｃ末端ＰＬ配列」）、または、ＰＤＺドメインに結合することが知られている内部配列（「内部ＰＬ配列」）を指す。

「ＰＬペプチド」は、ＰＤＺドメインに特異的に結合するＰＬモチーフを含む、もしくはそのＰＬモチーフから構成される、または、そうでなければ、そのＰＬモチーフに基づくペプチドである。

「単離された」または「精製された」の用語は、対象種（たとえばペプチド）が、対象種を含有する天然源由来の試料などの、試料に存在する混入物質から精製されていることを意味する。対象種が、単離または精製された場合、それは試料における主たる高分子（たとえばポリペプチド）種であり（つまり、モル基準で、その組成物において他の個々の種のどれよりも多い）、好ましくは、対象種は、存在する全高分子種の少なくとも５０％（モル基準）を含む。一般に、単離された、精製されたまたは実質的に純粋な組成物は、組成物に存在する全高分子種の８０〜９０％よりも多くを含む。より好ましくは、対象種は、組成物が本質的に単一の高分子種で構成される、本質的な均一度（つまり、従来の検出法で組成物中の混入種を検出することができない）にまで、精製される。単離されたまたは精製されたという用語は、単離された種との組み合わせで作用するように意図された他の成分の存在を、必ずしも排除するものではない。たとえば、内在化ペプチドは、活性ペプチドに連結され、または、医薬的に許容可能な添加剤と組み合わされるにもかかわらず、単離されていると記載される。

「ペプチド模倣体」は、天然アミノ酸で構成されるペプチドと実質的に同じ構造および／または機能特性を有する、合成の化学物質を指す。ペプチド模倣体は、完全に合成の非天然のアミノ酸アナログを包含することができ、または、部分的に天然のペプチドアミノ酸と部分的に非天然のアミノ酸アナログとのキメラ分子であり得る。ペプチド模倣体は、また、天然アミノ酸の保存的置換を、その置換が模倣体の構造および／または阻害活性もしくは結合活性を実質的に変更することもない限り、いくらでも取り込むことができる。

個々のペプチド模倣体残基は、ペプチド結合、他の化学結合、または、グルタルアルデヒド、Ｎ−ヒドロキシスクシンイミドエステル、二感応基マレイミド、Ｎ，Ｎ−ジシクロヘキシルカルボジイミド（ＤＣＣ）もしくはＮ，Ｎ−ジイソプロピルカルボジイミド（ＤＩＣ）などのカップリング手段で、結合することができる。従来のアミド結合（「ペプチド結合」）連結に代わり得る連結基には、たとえば、ケトメチレン（たとえば、−Ｃ（＝Ｏ）−ＮＨ−に代わる−Ｃ（＝Ｏ）−ＣＨ_２−）、アミノメチレン（ＣＨ_２−ＮＨ）、エチレン、オレフィン（ＣＨ＝ＣＨ）、エーテル（ＣＨ_２−Ｏ）、チオエーテル（ＣＨ_２−Ｓ）、テトラゾール（ＣＮ_４−）、チアゾール、レトロアミド、チオアミド、またはエステルが含まれる（たとえば、Ｓｐａｔｏｌａ（１９８３） ｉｎ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ａｎｄ Ｂｉ ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ｏｆ Ａｍｉｎｏ Ａｃｉｄｓ，Ｐｅｐｔｉｄｅｓ ａｎｄ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ，Ｖｏｌ．７，ｐｐ ２６７−３５７，Ａ Ｐｅｐｔｉｄｅ Ｂａｃｋｂｏｎｅ Ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ，Ｍａｒｃｅｌｌ Ｄｅｋｋｅｒ，ＮＹを参照）。

芳香族アミノ酸の模倣体は、たとえば、Ｄ−またはＬ−ナフィルアラニン(naphylalanine)；Ｄ−またはＬ−フェニルグリシン；Ｄ−またはＬ−２−チエネイルアラニン(thieneylalanine)；Ｄ−またはＬ−１，２，３−またはＡ−ピレネイルアラニン(pyreneylalanine)；Ｄ−またはＬ−３−チエネイルアラニン(thieneylalanine)；Ｄ−またはＬ−（２−ピリジニル）−アラニン；Ｄ−またはＬ−（３−ピリジニル）−アラニン；Ｄ−またはＬ−（２−ピラジニル）−アラニン；Ｄ−またはＬ−（４−イソプロピル）−フェニルグリシン；Ｄ−（トリフルオロメチル）−フェニルグリシン；Ｄ−（トリフルオロメチル）−フェニルアラニン；Ｄ−ｐ−フルオロフェニルアラニン；Ｄ−またはＬ−ｐ−ビフェニルフェニルアラニン；Ｋ−またはＬ−ｐ−メトキシビフェニルフェニルアラニン；Ｄ−またはＬ−２−インドール（アルキル）アラニン；および、Ｄ−またはＬ−アルキルアイニン(alkylainine)による置換によって生成することができ、ここで、アルキルは、置換または無置換のメチル、エチル、プロピル、ヘキシル、ブチル、ペンチル、イソプロピル、イソブチル、ｓｅｃ−イソチル(isotyl)、イソペンチル、または、非酸性アミノ酸であり得る。非天然アミノ酸の芳香環には、たとえば、チアゾリル、チオフェニル、ピラゾリル、ベンズイミダゾリル、ナフチル、フラニル、ピロリル、および、ピリジル芳香環が含まれる。

アミノ酸の模倣体は、たとえば、負電荷を維持した非カルボキシレートアミノ酸；（ホスホノ）アラニン；硫酸化スレオニンによる置換によって生成することができる。カルボキシル側鎖基（たとえば、アスパルチルまたはグルタミル）は、たとえば、１−シクロヘキシル−３−（２−モルホリニル−（４−エチル）カルボジイミドまたは１−エチル−３−（４−アゾニアー４，４−ジメトールペンチル(dimetholpentyl)）カルボジイミドなどの、カルボジイミド（Ｒ−Ｎ−Ｃ−Ｎ−Ｒ＝）との反応によって、選択的に変更することもできる。アスパルチルまたはグルタミルは、アンモニウムイオンとの反応で、アスパラギニル残基およびグルタミニル残基に変換することもできる。

塩基性アミノ酸の模倣体は、たとえば、（リジンまたはアルギニンへの付加に加えて）オルニチン、シトルリン、または（グアニジノ）酢酸もしくは（グアニジノ）アルキル酢酸というアミノ酸での置換によって生成することができ、ここで、アルキルは上記で規定したとおりである。ニトリル誘導体（たとえば、ＣＯＯＨの代わりにＣＮ部分を有する）は、アスパラギンまたはグルタミンを置換し得る。アスパラギニル残基およびグルタミニル残基は、脱アミノ化して、対応するアスパルチル残基またはグルタミル残基とすることができる。

アルギニン残基模倣体は、アルギニルを、たとえば、フェニルグリオキサール、２，３−ブタンジオン、１，２−シクロヘキサンジオン、またはニンヒドリンなどを含む１つ以上の従来の試薬と、好ましくはアルカリ条件下で反応させることによって、生成することができる。

チロシン残基模倣体は、チロシルを、たとえば、芳香族ジアゾニウム化合物またはテトラニトロメタンと反応させることによって、生成することができる。Ｎ−アセチルイミダゾールおよびテトラニトロメタンは、Ｏ−アセチルチロシル種および３−ニトロ誘導体を形成するのに使用することができる。

システイン残基模倣体は、システイニル残基を、たとえば、カルボキシメチルまたはカルボキシアミドメチル誘導体を与える、２−クロロ酢酸またはクロロアセタミドおよび対応するアミンなどの、アルファ−ハロアセテートと反応させることによって、生成することができる。システイン残基模倣体は、システイニル残基を、たとえば、ブロモ−トリフルオロアセトン、アルファ−ブロモ−ベータ−（５−イミドゾイル(imidozoyl)）プロピオン酸；クロロアセチルホスフェート、Ｎ−アルキルマレイミド、３−ニトロ−２−ピリジルジスルフィド；メチル ２−ピリジルジスルフィド；ｐ−クロロメルクリベンゾエート；２−クロロメルクリ−４−ニトロフェノール；または、クロロ−７−ニトロベンゾ−オキサ−１，３−ジアゾールと反応させることによっても、生成することができる。

リジン模倣体は、リジニルを、たとえば、コハク酸または他のカルボン酸の無水物と反応させることによって、生成すること（および、アミノ末端残基を変化させること）ができる。リジンおよび他のアルファ−アミノ含有残基模倣体は、メチルピコリンイミデート、ピリドキサールホスフェート、ピリドキサール、クロロボロハイドレート、トリニトロベンゼンスルホン酸、Ｏ−メチルイソウレア、２，４−ペンタンジオンなどの、イミドエステルと反応させること、および、グリオキシレートとのトランスアミダーゼ触媒反応によっても生成することができる。

メチオニンの模倣体は、たとえば、メチオニンスルホキシドとの反応で生成することができる。プロリンの模倣体には、たとえば、ピペコリン酸、チアゾリジンカルボン酸、３−もしくは４−ヒドロキシプロリン、デヒドロプロリン、３−もしくは４−メチルプロリン、または、３，３−ジメチルプロリンが含まれる。ヒスチジン残基模倣体は、ヒスチジルを、たとえば、ジエチルプロカーボネート(diethylprocarbonate)またはパラ−ブロモフェナシルブロマイドと反応させることによって生成することができる。

他の模倣体には、たとえば、プロリンおよびリジンの水酸化；水酸基またはセリル残基もしくはスレオニル残基のリン酸化；リジン、アルギニンおよびヒスチジンのアルファアミノ基のメチル化；Ｎ末端アミンのアセチル化；主鎖残基のメチル化もしくはＮ−メチルアミノ酸での置換；または、Ｃ末端カルボキシル基のアミド化、によって生成されるものが含まれる。

本発明のペプチド模倣体は、また、構造模倣残基、特に、ベータターン、ベータシート、アルファへリックス構造、ガンマターンなどの、模倣的２次構造を誘導する残基をも含み得る。たとえば、ペプチド内の、Ｄ−アミノ酸による天然アミノ酸残基の置換、Ｎ−アルファ−メチルアミノ酸；Ｃ−アルファ−メチルアミノ酸；または、デヒドロアミノ酸は、ベータターン、ガンマターン、ベータシートまたはアルファへリックスコンホメーションを誘導または安定化することができる。ベータターン模倣構造は、たとえば、Ｎａｇａｉ（１９８５） Ｔｅｔ．Ｌｅｔｔ．２６：６４７−６５０；Ｆｅｉｇｌ（１９８６） Ｊ．Ａｍｅｒ．Ｃｈｅｍ．Ｓｏｃ．１０８：１８１−１８２；Ｋａｈｎ（１９８８） Ｊ．Ａｍｅｒ．Ｃｈｅｍ．Ｓｏｃ．１１０：１６３８−１６３９；Ｋｅｍｐ（１９８８） Ｔｅｔ．Ｌｅｔｔ．２９：５０５７−５０６０；Ｋａｈｎ（１９８８） Ｊ．Ｍｏｌｅｃ．Ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ １：７５−７９に記載されている。ベータシート模倣構造は、Ｓｍｉｔｈ（１９９２） Ｊ．Ａｍｅｒ．Ｃｈｅｍ．Ｓｏｃ．１１４：１０６７２−１０６７４に記載されている。たとえば、シスアミド代替物、１，５−二置換テトラゾールによって誘導されるタイプＶＩベータターンが、Ｂｅｕｓｅｎ（１９９５） Ｂｉｏｐｏｌｙｍｅｒｓ ３６：１８１−２００に記載されている。アミド結合の置換としてポリメチレンユニットを生成するための、アキラルなオメガアミノ酸残基の組み込みが、Ｂａｎｅｒｊｅｅ（１９９６） Ｂｉｏｐｏｌｙｍｅｒｓ ３９：７６９−７７７に記載されている。ポリペプチドの２次構造は、たとえば、高磁場^１Ｈ ＮＭＲまたは２Ｄ ＮＭＲ分光分析によって分析することができる。たとえば、Ｈｉｇｇｉｎｓ（１９９７） Ｊ．Ｐｅｐｔ．Ｒｅｓ．５０：４２１−４３５を参照。また、Ｈｒｕｂｙ（１９９７） Ｂｉｏｐｏｌｙｍｅｒｓ ４３：２１９−２６６，Ｂａｌａｊｉ，ｅｔ ａｌ．，Ｕ．Ｓ．Ｐａｔ．Ｎｏ．５，６１２，８９５を参照。

ペプチド模倣体は、一般に次の３つの構造群に由来する非天然の構造成分の、あらゆる組み合わせを含有することができる：ａ）天然のアミド結合（「ペプチド結合」）連結以外の残基連結群；ｂ）天然に存在するアミノ酸残基に代わる非天然残基；または、ｃ）２次構造模倣を誘導する残基、つまり、たとえば、ベータターン、ガンマターン、ベータシート、アルファへリックスコンホメーションなどの２次構造を誘導または安定化する残基。活性ペプチドおよび内在化ペプチドを含むキメラペプチドのペプチド模倣体において、活性部分および内在化部分の一方または両方は、ペプチド模倣体であり得る。

「特異的結合」の用語は、２つの分子、たとえばリガンドおよび受容体、の間の結合であって、多くの他の様々な分子が存在するときでも、一方の分子（リガンド）が他方の特異的分子（受容体）に会合する能力、つまり、分子の異種混合物における１つの分子の他の分子に対する優先的結合を示す能力、によって特徴付けられる結合を指す。受容体へのリガンドの特異的結合は、また、検出可能に標識されたリガンドの受容体への結合が、過剰の非標識リガンドの存在下で低下すること（つまり、結合競合アッセイ）によっても証明される。

興奮毒性は、ニューロンが、ＮＭＤＡ受容体、たとえば、ＮＭＤＡＲ２Ｂなどの、興奮性神経伝達物質グルタメートの受容体の過剰活性化によって、損傷を受けて死ぬ病理過程である。

「対象者」の用語には、ヒト、ならびに、哺乳動物などの獣医学動物および前臨床試験で使用されるマウスまたはラットなどの実験動物が含まれる。

「薬剤」の用語には、薬理活性を有するまたは有しない化合物、天然化合物、合成化合物、小分子、ペプチド、およびペプチド模倣体、を含むあらゆる化合物が含まれる。

「薬理活性剤」の用語は、薬理活性を有する薬剤を意味する。薬理活性剤には、既知の薬物、および、薬理活性が確認されているが、動物モデルまたは臨床試験においてさらなる治療評価を受けている化合物、が含まれる。キメラ薬剤は、内在化ペプチドに連結した薬理活性剤を含む。薬剤は、活性薬剤が疾患の予防もしくは治療において有用である、または有用であるかも知れないことを示すスクリーニング系において、活性を示す場合には、薬理活性を有すると表現することができる。そのスクリーニング系は、インビトロ、細胞、動物またはヒトであり得る。薬剤は、疾患の治療における実際の予防上または治療上の有用性を確立するために、さらなる試験が必要であるかも知れなくても、薬理活性を有すると表現することができる。

ｔａｔペプチドは、ＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号１）から成る、または、ＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号１）を含むペプチドであって、その配列内で５つ以下の残基が削除、置換または挿入され、連結したペプチドまたは他の薬剤を細胞に取り込むことを促進する能力を維持しているペプチドを意味する。好ましくは、あらゆるアミノ酸変化は、保存的置換である。好ましくは、会合体におけるあらゆる置換、削除または内部挿入は、好ましくは上記の配列のものに類似する、正味正電荷をペプチドに残す。そのようなことは、Ｒ残基およびＫ残基を置換または削除しないことによって達成される。ｔａｔペプチドのアミノ酸は、炎症反応を低減するために、ビオチンまたは類似の分子によって誘導体化することができる。

薬理活性剤の同時投与は、それらの薬剤の検出可能な量が血漿中に同時に存在するために、および／または、それらの薬剤が疾患の同じエピソードに対する治療効果を奏する、もしくは、それらの薬剤が疾患の同じエピソードに対して協働的または相乗的に作用するために十分に近接した時間に、それらの薬剤が投与されることを意味する。たとえば、抗炎症剤は、ｔａｔペプチドを含む薬剤と、両薬剤が内在化ペプチドによって誘導され得る炎症反応を抗炎症剤が抑止し得るだけ十分に近い時間に投与されるとき、協働的に作用する。

統計的に有意であるとは、ｐ値が、<０．０５、好ましくは＜０．０１、最も好ましくは＜０．００１であることを指す。

疾患のエピソードとは、疾患の兆候または症状が存在する期間であって、その兆候および／または症状が存在しないもしくはより低い程度で存在する、より長い期間が隣接することによって、間歇的に存在する期間を意味する。

ＣＮＳは、従来どおり使用され、脳および／または脊髄を意味する。虚血または出血は、ＣＮＳにおいて、くも膜下出血のようにＣＮＳの直近で、または、ＣＮＳに供給する血管内のより遠くで発生した場合、ＣＮＳに影響し得る。虚血または出血は、ＣＮＳに作用し、治療されないときには、ＣＮＳにおける検出可能な病状または神経認知障害を引き起こす。

破裂から生じるＳＡＨなどの疾患では、破裂は１日で生じると考えられる。したがって、たとえば、破裂が月曜日に生じ、治療が破裂の４日以内に行われる場合、治療は金曜日の終わりまでに行われる。破裂の５〜１２日後に行われる治療は、土曜日から次の金曜日までの期間内に行われる。

本発明は、また、対象者の集団におけるくも膜下出血の損傷作用を処理する方法であって、ＮＭＤＡＲ２サブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害する薬剤を、くも膜下出血を有する対象者に投与することを含み、前記損傷作用が、前記投与された集団において、前記薬剤を受けない対照対象者に比べて、減少する方法を提供する。減少する前記損傷作用は、ニューロン細胞死または認知障害であり得る。

発明の詳細な説明
Ｉ．概説
本出願は、ＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する動脈瘤の血管内修復を受ける対象者における、ＰＳＤ−９５阻害剤の臨床試験のデータを提供する。対象者は、動脈瘤が血管内手術を実施する前に破裂したか否かによって階層化された。破裂は、高い死亡率、および対象者が生存している場合には衰弱に、関連する。転帰は、梗塞の数および体積ならびに神経認知の測定によって評価された。試験は、血管内修復を必要とする頭蓋内動脈瘤を有する対象者において、その動脈瘤が血管内手術の実施前に破裂したか否かにかかわらず、有意な恩恵があることの証拠を提供し、副作用が最小であることを示した。しかし、驚くべきことに、病理学および神経認知の転帰の双方によって判断して、治療の恩恵を最も受けた対象者は、動脈瘤が血管内手術の前に破裂してくも膜下出血の原因となった対象者であった。これらのデータは、ＰＳＤ−９５阻害剤が、虚血性脳卒中および出血性脳卒中においてのみならず、脳出血、脳内出血、頭蓋内出血（ＩＣＨ）、神経外傷、外傷性脳損傷ならびに硬膜下出血および硬膜外出血を含む、脳卒中の結果であるか否かにかかわらず、ＣＮＳにおけるまたはＣＮＳに影響する出血の形態、特にくも膜下出血（ＳＡＨ）においても、有益であることの証拠を構成する。ＰＳＤ−９５阻害剤での治療がＣＮＳへの虚血性損傷および出血性損傷の双方において有効であり、副作用が最小であることは、そのような阻害剤は、虚血と出血とを判別するための詳細な診断精密検査、一般には脳スキャンを最初に実施することによる治療の遅延を伴うことなく、脳卒中またはＣＮＳに影響する出血の兆候を呈するいかなる対象者にも与えることができることを意味する。試験は、また、ＰＳＤ−９５阻害剤が、血管内カテーテルを動脈系に挿入するのに必要な鼠径部穿刺から作用部位に至る経路、この場合、鼠径部領域から脳領域までの経路（たとえば、脚、鼠径部、腹部、胸、頚および頭）に沿う、血管内手術に関連することがある疼痛の軽減に有効であることを示した。ＰＳＤ−９５阻害剤は、いくつかの形態の疼痛を治療するのに有効であると先に報告されているが、ＰＳＤ−９５阻害剤の同じ投与が、動脈瘤の血管内修復に起因する損傷、および、血管内手術自体によって生じる種類の疼痛の抑止における二重の作用を有することは、知られていなかった。

ＩＩ．ＰＳＤ−９５を阻害する薬剤
このような薬剤は、ＰＳＤ−９５と１つ以上のＮＭＤＡＲとの相互作用を、たとえば、ＰＳＤ−９５に特異的に結合することによって、阻害する。好ましくは、阻害は、ＮＭＤＡＲ２（たとえば、２Ａ，２Ｂ，２Ｃまたは２Ｄ）の阻害である。そのような薬剤への言及は、薬剤単独、または、一般にペプチド薬剤の場合、キメラペプチドとして内在化ペプチドに連結した薬剤を指し得る。そのような薬剤は、脳卒中の１つ以上の損傷作用、および、少なくとも部分的にＮＭＤＡＲ興奮毒性によって媒介される他の神経疾患を低減するのに有用である。そのような薬剤には、ＮＭＤＡ受容体またはＰＳＤ−９５のＰＤＺドメインのＰＬモチーフを含むまたはこれに基づくアミノ酸配列を有するペプチドが含まれる。そのようなペプチドは、ＰＳＤ−９５とｎＮＯＳならびにＫＶ１〜４およびＧｌｕＲ６などの他のグルタメート受容体（たとえば、カイナイト(kainite)受容体またはＡＭＰＡ受容体）との相互作用をも阻害し得る。好ましいペプチドは、シナプス後肥厚−９５タンパク（ＰＳＤ−９５）（Ｓｔａｔｈａｋｉｓｍ，Ｇｅｎｏｍｉｃｓ ４４（１）：７１−８２（１９９７）によって提供されるヒトアミノ酸配列）のＰＤＺドメイン１および２と、ニューロンのＮ−メチル−Ｄ−アスパルテート受容体のＮＲ２Ｂサブユニットを含む１つ以上のＮＭＤＡ受容体２サブユニットのＣ末端ＰＬ配列との相互作用を阻害する（Ｍａｎｄｉｃｈ ｅｔ ａｌ．，Ｇｅｎｏｍｉｃｓ ２２，２１６−８（１９９４））。ＮＭＤＡＲ２Ｂは、ＧｅｎＢａｎｋ ＩＤ ４０９９６１２、Ｃ末端の２０個のアミノ酸ＦＮＧＳＳＮＧＨＶＹＥＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号１１）、および、ＰＬモチーフＥＳＤＶ（配列番号１２）を有する。好ましいペプチドは、ヒト型のＰＳＤ−９５とヒトＮＭＤＡＲ受容体とを阻害する。しかし、阻害は、タンパクの変種からも示され得る。使用可能なＮＭＤＡおよびグルタメート受容体のリストを次に示す。

いくつかのペプチドは、ＰＳＤ−９５と複数のＮＭＤＡＲサブユニットとの相互作用を阻害する。そのような場合、そのペプチドの使用は、興奮性神経伝達への異なるＮＭＤＡＲのそれぞれの寄与を理解することを、必ずしも必要としない。他のペプチドは、単一のＮＭＤＡＲに特異的である。

ペプチドは、上記のサブユニットのいずれかのＣ末端由来のＰＬモチーフを含み、または、それに基づき、［Ｓ／Ｔ］−Ｘ−［Ｖ／Ｌ］を含むアミノ酸配列を有することができる。この配列は、好ましくは、本発明のペプチドのＣ末端に優先的に生じる。好ましいペプチドはＣ末端に［Ｅ／Ｄ／Ｎ／Ｑ］−［Ｓ／Ｔ］−［Ｄ／Ｅ／Ｑ／Ｎ］−［Ｖ／Ｌ］（配列番号３８）を含むアミノ酸配列を有する。例示的なペプチドは、Ｃ末端アミノ酸に、ＥＳＤＶ（配列番号１２），ＥＳＥＶ（配列番号２９），ＥＴＤＶ（配列番号３９），ＥＴＥＶ（配列番号４０），ＤＴＤＶ（配列番号４１）およびＤＴＥＶ（配列番号４２）を含む。特に好ましい２つのペプチドは、ＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号５）およびＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号４３）を含み、または、ＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号５）およびＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号４３）から成るアミノ酸配列を有する。このようなペプチドは、通常、３〜２５個のアミノ酸（内在化ペプチドを除く）を有し、５〜１０アミノ酸のペプチド長、特に、９個のアミノ酸（同じく内在化ペプチドを除く）が好ましい。いくつかのそのようなペプチドにおいて、すべてのアミノ酸は、ＮＭＤＡ受容体（内在化ペプチド由来のアミノ酸を含まない）のＣ末端に由来する。本発明は、また、これらの、および、本明細書に記載の他のペプチドのペプチド模倣体を包含する。

ＰＳＤ−９５とＮＭＤＡＲとの相互作用を阻害する他のペプチドには、ＰＳＤ−９５のＰＺＤドメイン１および／もしくはＰＺＤドメイン２由来のペプチド、または、ＰＳＤ−９５とＮＲ２ＢなどのＮＭＤＡ受容体との相互作用を阻害する、これらのいずれかのサブフラグメントが含まれる。このような活性ペプチドは、ＰＳＤ−９５のＰＤＺドメイン１および／またはＰＤＺドメイン２由来の、少なくとも５０，６０，７０，８０または９０個のアミノ酸を含み、これは、Ｓｔａｔｈａｋｉｓｍ，Ｇｅｎｏｍｉｃｓ ４４（１）：７１−８２（１９９７）（ヒト配列）もしくはＮＰ＿０３１８９０．１，ＧＩ：６６８１１９５（マウス配列）によって提供されるＰＳＤ−９５のアミノ酸６５〜２４８内に、または、他の種の変異体の対応領域にほぼ存在する。

本発明のペプチドおよびペプチド模倣体は、変更アミノ酸残基、たとえば、Ｎ−アルキル化された残基、を包含し得る。Ｎ末端アルキル化変更には、たとえば、Ｎ−メチル、Ｎ−エチル、Ｎ−プロピル、Ｎ−ブチル、Ｎ−シクロヘキシルメチル、Ｎ−シクロヘキシルエチル、Ｎ−ベンジル、Ｎ−フェニルエチル、Ｎ−フェニルプロピル、Ｎ−（３，４−ジクロロフェニル）プロピル、Ｎ−（３，４−ジフルオロフェニル）プロピル、および、Ｎ−（ナフタレン−２−イル）エチルが含まれ得る。

Ｂａｃｈ，Ｊ．Ｍｅｄ．Ｃｈｅｍ．５１，６４５０−６４５９（２００８）および国際特許出願公開公報第ＷＯ２０１０／００４００３号には、ＮＲ２Ｂ９ｃの一連のアナログが記載されている。ＰＤＺ結合活性は、３つのＣ末端アミノ酸（ＳＤＶ）のみを有するペプチドによって示される。Ｂａｃｈは、また、Ｘ_１ｔＳＸ_２Ｖ（配列番号７）を含む、またはＸ_１ｔＳＸ_２Ｖ（配列番号７）から成るアミノ酸配列を有するアナログも報告しており、ここで、ｔおよびＳは代替アミノ酸、Ｘ_１はＥ，ＱおよびＡの中から選択され、または、それらのアナログであり、Ｘ_２はＡ，Ｑ，Ｄ，Ｎ，（Ｎ−メチル）−Ａ，（Ｎ−メチル）−Ｑ，（Ｎ−メチル）−Ｄ，および（Ｎ−メチル）−Ｎの中から選択され、または、それらのアナログである。随意的に、このペプチドは、Ｐ３位置（Ｃ末端から３番目のアミノ酸、つまり、ｔＳによって占められる位置）においてＮ−アルキル化されている。このペプチドは、シクロヘキサンまたは芳香族置換基によってＮ−アルキル化され、さらに、その置換基とペプチドまたはペプチドアナログの末端基との間にスペーサ基を含むことができ、スペーサ基は、好ましくはメチレン、エチレン、プロピレン、およびブチレンの中から選択されるアルキル基である。芳香族置換基は、ナフタレン−２−イル部分、または、１つまた２つのハロゲンおよび／もしくはアルキル基で置換された芳香族環であり得る。

他の変更も活性に悪影響を及ぼすことなく組み込むことが可能であり、これらには、天然のＬ異性型の１個以上のアミノ酸の、Ｄ異性型のアミノ酸による置換が含まれる。したがって、Ｌ配位（これは、化学物質の構造に応じて、ＲまたはＳとも言われる）で天然に産するあらゆるアミノ酸は、同じ化学構造型を有しキラリティーが逆のアミノ酸またはペプチド模倣体、つまり、一般にＤアミノ酸と呼ばれるが、ＲまたはＳ型と呼ぶこともできるアミノ酸で、置き換えることが可能である。したがって、ペプチド模倣体は、Ｄアミノ酸残基を、１，２，３，４，５個、少なくとも５０％、または、すべて含んでよい。Ｄ残基をいくつかまたはすべて含むペプチド模倣体は、「インベルソ」ペプチドと呼ばれることがある。

ペプチド模倣体は、レトロペプチドも含む。レトロペプチドは、逆のアミノ酸配列を有する。ペプチド模倣体は、また、アミノ酸の順序が逆で、したがって、もともとＣ末端のアミノ酸がＮ末端に現れ、Ｌアミノ酸に代えてＤアミノ酸が使用される、レトロインベルソペプチドも含む。国際特許出願公開公報第ＷＯ２００８／０１４９１７号には、アミノ酸配列ｖｄｓｅｉｓｓｌｋ−ｒｒｒｑｒｒｋｋｒｇｙｉｎ（配列番号８）（小文字はＤアミノ酸を指す）を有する、Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃのレトロインベルソアナログが記載されており、これが脳虚血の抑止に有効であると報告されている。本明細書に記載の他の有効なペプチドは、Ｒｖ−Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃ（ＲＲＲＱＲＲＫＫＲＧＹＫＬＳＳＩＥＳＤＶ；配列番号９）である。

リンカー(たとえばポリエチレングリコールリンカー)は、ペプチドまたはペプチド模倣体の活性部分を二量化して、タンデムＰＤＺドメインを含有するタンパクに対する、その親和性および選択性を向上させるのに使用することができる。Ｂａｃｈ ｅｔ ａｌ．，（２００９） Ａｎｇｅｗ．Ｃｈｅｍ．Ｉｎｔ．Ｅｄ．４８：９６８５−９６８９および国際特許出願公開公報第ＷＯ２０１０／００４００３号を参照。ＰＬモチーフ含有ペプチドは、好ましくは、２つの分子のＮ末端を結合して二量化され、Ｃ末端は自由のままとされる。Ｂａｃｈは、さらに、ＮＭＤＡＲ２ＢのＣ末端由来の五量体ペプチドＩＥＳＤＶ（配列番号１０）が、ＰＳＤ−９５へのＮＭＤＡＲ２Ｂの結合の阻害に有効であることを報告している。随意的に、ＰＥＧの２〜１０個のコピーは、直列に結合してリンカーとすることができる。

ペプチド、ペプチド模倣体または他の薬剤の適当な薬理活性は、所望の場合、霊長類および本出願に記載の臨床試験における試験に先立ち、前述の脳卒中のラットモデルを用いて、確認することができる。ペプチド、ペプチド模倣体または他の薬剤は、ＰＳＤ−９５とＮＭＤＡＲ２Ｂとの相互作用を阻害する能力について、米国特許出願公開公報第ＵＳ２００５００５９５９７号に記載のアッセイを用いて、スクリーニングすることも可能であり、この公報は参照によって組み込まれる。有用なペプチド、ペプチド模倣体または他の薬剤は、一般に、そのようなアッセイにおいて、５０μＭ，２５μＭ，１０μＭ，０．１μＭまたは０．０１μＭのＩＣ５０値を有している。好ましいペプチドは、一般に、０．００１〜１μＭのＩＣ５０値を、より好ましくは、０．０５〜０．５μＭまたは０．０５〜０．１μＭのＩＣ５０値を有している。ペプチド、ペプチド模倣体または他の薬剤が、１つの相互作用、たとえば、ＮＭＤＡＲ２ＢへのＰＳＤ−９５の相互作用、の結合を阻害するとして特徴付けられるとき、そのような表現は、ペプチドまたは薬剤が、他の相互作用、たとえば、ｎＮＯＳへのＰＳＤ−９５の結合、の相互作用をも阻害することを排除するものではない。

上述のものなどのペプチドは、随意的に、誘導体化（たとえば、アセチル化、リン酸化および／またはグリコシル化）して、阻害剤への結合親和性を高め、阻害剤の細胞膜を透過する能力を高め、または安定性を高めることが可能である。具体的な例として、Ｃ末端から３番目の残基がＳまたはＴである阻害剤については、この残基は、そのペプチドを使用する前に、リン酸化することができる。

薬理活性剤には、ＰＳＤ−９５とＮＭＤＡＲ２Ｂとの相互作用、および／または上述の他の相互作用、を阻害する小分子も含まれる。好適な小分子阻害剤は、たとえば、国際特許出願公開公報第ＷＯ／２００９／００６６１１号に、記載されている。好適な化合物の例示的クラスは次の式を有する。
ここで、Ｒ^１は、０〜４個のＲ^７で置換されたシクロヘキシル、０〜４個のＲ^７で置換されたフェニル、−（ＣＨ_２）_ｕ−（ＣＨＲ^８Ｒ^９）、分枝Ｃ_１−６アルキル（イソプロピル、イソブチル、１−イソプロピル−２−メチル−ブチル、１−エチル−プロピル）および−ＮＨ−Ｃ（Ｏ）−（ＣＲ^１０Ｒ^１１）_ｖＨで構成される群から選択され、
各Ｒ^７は、Ｃ_１−６アルキル、Ｃ_１-_６アルコキシ、−Ｃ（Ｏ）Ｒ^１２、ＯＨ、ＣＯＯＨ、−ＮＯ、Ｎ置換インドリンおよび細胞膜移行ペプチドで構成される群から選択される個別の構成要素であり、
各Ｒ^８およびＲ^９は、Ｈ、ＯＨ、シクロヘキサン、シクロペンタン、フェニル、置換フェニル、およびシクロペンタジエンで構成される群から個別に選択され、
各Ｒ^１０およびＲ^１１は、Ｈ，シクロヘキサン、フェニルおよび細胞膜移行ペプチドで構成される群から個別に選択され、
Ｒ^１２は、Ｃ_１−６アルキルおよびアリールで構成される群から選択される構成要素であり、ｕおよびｖの各々は個別に０〜２０であり、
ここで、Ｒ^２，Ｒ^３，Ｒ^４，Ｒ^５およびＲ^６のうちの１つは−ＣＯＯＨであり、Ｒ^２，Ｒ^３，Ｒ^４，Ｒ^５およびＲ^６の残余は各々、Ｆ，Ｈ，ＯＣＨ_３およびＣＨ_３で構成される群から個別に選択される。

このような化合物の１つは０６２０−００５７であり、その構造は次のとおりである。

薬理活性剤は、内在化ペプチドに連結して、細胞への取り込みおよび／または血液脳関門の通過を促進することができる。上述の薬理活性剤のいずれも、下記の内在化ペプチドのいずれかに連結することができる。内在化ペプチドは、多くの細胞タンパクまたはウイルスタンパクが膜を横断するのを可能にする、比較的短いペプチドの周知のクラスである。内在化ペプチドは、細胞膜形質導入ペプチドまたは細胞透過性ペプチドとしても知られ、たとえば５〜３０個のアミノ酸を有し得る。このようなペプチドは、一般に、アルギニン残基および／またはリジン残基の上記の通常の表記から、（一般のタンパクと比べて）正電荷を有し、このことが膜透過を促進すると信じられている。いくつかのこのようなペプチドは、少なくとも５，６，７または８個のアルギニン残基および／またはリジン残基を有する。例には、アンテナペディアタンパク（Ｂｏｎｆａｎｔｉ，Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ．５７，１４４２−６（１９９７））(およびその変異体)、ヒト免疫不全ウイルスのｔａｔタンパク、タンパクＶＰ２２，ヘルペスシンプレックスウイルスタイプ１のＵＬ４９遺伝子の産生物、ペネトラチン、ＳｙｎＢ１および３、トランスポータン(Transportan)、アンフィパシック(Amphipathic)、ｇｐ４１ＮＬＳ、ｐｏｌｙＡｒｇ、ならびに、リシン、アブリン、モデシン、ジフテリア毒素、コレラ毒素、炭疽毒素、易熱性毒素、および、緑膿菌外毒素Ａ（ＥＴＡ）などの、いくつかの植物および細菌タンパク毒素が含まれる。他の例は、次の文献に記載されている（Ｔｅｍｓａｍａｎｉ，Ｄｒｕｇ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ Ｔｏｄａｙ，９（２３）：１０１２−１０１９，２００４；Ｄｅ Ｃｏｕｐａｄｅ，Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｊ．，３９０：４０７−４１８，２００５；Ｓａａｌｉｋ Ｂｉｏｃｏｎｊｕｇａｔｅ Ｃｈｅｍ．１５：１２４６−１２５３，２００４；Ｚｈａｏ，Ｍｅｄｉｃｉｎａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｒｅｖｉｅｗｓ ２４（１）：１−１２，２００４；Ｄｅｓｈａｙｅｓ，Ｃｅｌｌｕｌａｒ ａｎｄ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｌｉｆｅ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ６２：１８３９−４９，２００５）；Ｇａｏ，ＡＣＳ Ｃｈｅｍ．Ｂｉｏｌ．２０１１，６，４８４−４９１，ＳＧ３（ＲＬＳＧＭＮＥＶＬＳＦＲＷＬ）（すべて参照によって組み込まれる）。

好ましい内在化ペプチドは、ＨＩＶウイルス由来のｔａｔである。先の研究で報告したｔａｔペプチドは、ＨＩＶｔａｔタンパクに見られる標準的アミノ酸配列ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号２）を含み、またはこの配列から成る。したがって、このｔａｔペプチドを組み込んだ２つの好ましい薬剤は、ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号６）（Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃまたはＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃとしも知られる）もしくはＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号３７）のアミノ酸配列を含み、またはこのアミノ酸配列から成るペプチドである。このようなｔａｔモチーフに隣接する追加の残基が（薬理活性剤の他に）存在する場合、その残基は、たとえば、ｔａｔタンパク由来のこのセグメントに隣接する天然アミノ酸、もしくは、２つのペプチドドメインを結合するのに一般に使用される種類のスペーサまたはリンカーアミノ酸、たとえば、ｇｌｙ（ｓｅｒ）_４（配列番号４４）、ＴＧＥＫＰ（配列番号４５）、ＧＧＲＲＧＧＧＳ（配列番号４６）、もしくはＬＲＱＲＤＧＥＲＰ（配列番号４７）（たとえば、Ｔａｎｇ ｅｔ ａｌ．（１９９６），Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．２７１，１５６８２−１５６８６；Ｈｅｎｎｅｃｋｅ ｅｔ ａｌ．（１９９８），Ｐｒｏｔｅｉｎ Ｅｎｇ．１１，４０５−４１０）を参照）であり、または、隣接残基なしで変異体の取り込みをもたらす能力を大きく減じることのない他のあらゆるアミノ酸であり得る。好ましくは、活性ペプチド以外の隣接アミノ酸の数は、ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号２）のどちら側においても１０を超えない。ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号２）のＣ末端に隣接する追加のアミノ酸残基を含む１つの好適なｔａｔペプチドは、ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＰＱ（配列番号４８）である。ただし、好ましくは、隣接アミノ酸は存在しない。使用可能な他のｔａｔペプチドには、ＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＰＱ（配列番号４）およびＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＰ（配列番号２６）が含まれる。

Ｎ型カルシウムチャンネルに結合する能力が低い上記ｔａｔペプチドの変異体は、国際特許出願公開公報第ＷＯ／２００８／１０９０１０号に記載されている。そのような変異体は、アミノ酸配列ＸＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号４９）を含み、またはこのアミノ酸配列から成り、ここで、Ｘは、Ｙ以外のアミノ酸であるか、存在しない（この場合、Ｇが自由Ｎ末端残基である）。好ましいｔａｔペプチドは、Ｎ末端のＹ残基がＦで置換されている。したがって、ＦＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号３）を含む、またはこの配列から成るｔａｔペプチドが好ましい。他の好ましい変異ｔａｔペプチドは、ＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲ（配列番号１）から成る。他の好ましいｔａｔペプチドは、ＲＲＲＱＲＲＫＫＲＧまたはＲＲＲＱＲＲＫＫＲＧＹ（配列番号９のアミノ酸１〜１０または１〜１１）を含み、またはこの配列から成る。Ｎ型カルシウムチャンネルを阻害することなく薬理活性剤の取り込みを促進する他のｔａｔ由来ペプチドには、次の表２に示したものが含まれる。

Ｘは、自由アミノ末端、１個もしくは２個のアミノ酸、または複合部分を表し得る。内在化ペプチドは、連結ペプチドまたはペプチド模倣体を各型内に有するまたは有しない、インベルソ型またはレトロ型またはインベルソレトロ型で使用することができる。たとえば、好ましいキメラペプチドは、ＲＲＲＱＲＲＫＫＲＧＹ−ＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号９）のアミノ酸配列を含み、もしくはこのアミノ酸配列から成り、または、ＲＲＲＱＲＲＫＫＲＧＹ−ＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号３７）のアミノ酸配列を含み、もしくはこのアミノ酸配列から成る。

内在化ペプチドは、従来の方法によって、薬理活性剤に取り付けることが可能である。たとえば、薬剤は、化学連結で、たとえばカップリン剤または複合化剤によって、内在化ペプチドに結合させることができる。多くのそのような試薬が市販されており、Ｓ．Ｓ．Ｗｏｎｇ，Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ｏｆ Ｐｒｏｔｅｉｎ Ｃｏｎｊｕｇａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｃｒｏｓｓ−Ｌｉｎｋｉｎｇ，ＣＲＣ Ｐｒｅｓｓ（１９９１）によって、総説されている。架橋化剤のいくつかの例には、Ｊ−スクシンイミジル ３−（２−ピリジルジチオ）プロピオネート（ＳＰＤＰ）またはＮ，Ｎ’−（１，３−フェニレン）ビスマレイミド；Ｎ，Ｎ’−エチレン−ビス−（ヨードアセタミド）または６〜１１個の炭素メチレン架橋（これは、比較的にスルフヒドリル基に特異的である）を有する他の試薬；および、１，５−ジフルオロ−２，４−ジニトロベンゼン（これは、アミノ基およびチロシン基と不可逆的結合を形成する）が含まれる。他の架橋化剤には、ｐ，ｐ’−ジフルオロ−ｍ、ｍ’−ジニトロジフェニルスルホン（これは、アミノ基およびフェノール基と不可逆的架橋を形成する）；ジメチル アジピミデート（これは、アミノ基に特異的である）；フェノール−１，４−ジスルホニルクロライド（これは、主としてアミノ基と反応する）；ヘキサメチレンジイソシアネートもしくはジイソチオシアネート、または、アゾフェニル−ｐ−ジイソシアネート（これは、主としてアミノ基と反応する）；グルタルアルデヒド（これは、いくつかの異なる側鎖と反応する）、および、ジスジアゾベンジジン（これは、主としてチロシンおよびヒスチジンと反応する）が含まれる。

内在化ペプチドに付着したペプチドである薬理活性剤は、好ましくはＮ末端にて、内在化ペプチドに融合したペプチド配列を含む融合タンパクを生成することによって達成することができる。

ＰＳＤ−９５を阻害するペプチド（または他の薬剤）を内在化ペプチドに連結することに代えて、または加えて、そのようなペプチドは脂質に連結して（脂質付加）、複合体の疎水性をペプチド単独よりも高め、これによって、連結ペプチドが細胞膜および／または脳関門を透過するのを促進することができる。脂質付加は、好ましくは、Ｎ末端アミノ酸において実施されるが、ＰＳＤ−９５とＮＭＤＡＲ２Ｂとの相互作用を阻害するペプチドの能力が、５０％を超えて低下しないことを条件に、内部アミノ酸においても実施することが可能である。好ましくは、脂質付加は、最もＣ末端の４個のアミノ酸の１つ以外のアミノ酸において実施される。脂質は、水よりもエーテルに溶け易い有機分子であり、脂肪酸、グリセリドおよびステロイドを含む。脂質付加の好適な形態は、ミリストイル化、パルミトイル化、または、ラウリル酸およびステアリン酸などの、好ましくは１０〜２０炭素の鎖長を有する他の脂肪酸の付加のほか、ゲラニル化、ゲラニルゲラニル化およびイソプレニル化である。天然タンパクの翻訳後の変更で生じる種類の脂質付加が、好ましい。ペプチドのＮ末端アミノ酸のアルファアミノ基へのアミド結合の形成を介する、脂肪酸での脂質付加も好ましい。脂質付加は、予め脂質付加されたアミノ酸を含むペプチド合成により行うことができ、インビトロで酵素的に、または、遺伝子組み換え発現によって、化学架橋によって、もしくはペプチドの化学的誘導体化によって、実施することができる。ミリストイル化によって変更されたアミノ酸および他の脂質変更体は、市販されている。

脂質付加は、好ましくは、標準的なｔａｔペプチドを高用量（たとえば、３ｍｇ／ｋｇ以上）で投与したときに見られるような血圧の一過性の低下を引き起こすことなく、または、少なくとも、標準的なｔａｔペプチドに連結した同一のペプチドよりも小さい低下を伴うのみで、連結ペプチド（たとえば、ＫＬＳＳＩＥＳＤＶ（配列番号５）またはＫＬＳＳＩＥＴＤＶ（配列番号４３））が、細胞膜および／または血液脳関門を通過するのを促進する。

随意的にｔａｔペプチドに融合した、薬理活性ペプチドは、固相合成または遺伝子組み換え法によって合成することができる。ペプチド模倣体は、科学文献および特許文献、たとえば、Ｏｒｇａｎｉｃ Ｓｙｎｔｈｅｓｅｓ Ｃｏｌｌｅｃｔｉｖｅ Ｖｏｌｕｍｅｓ，Ｇｉｌｍａｎ ｅｔ ａｌ．（Ｅｄｓ） Ｊｏｈｎ Ｗｉｌｅｙ ＆ Ｓｏｎｓ，Ｉｎｃ．，ＮＹ， ａｌ−Ｏｂｅｉｄｉ（１９９８） Ｍｏｌ．Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ． ９：２０５−２２３；Ｈｒｕｂｙ（１９９７） Ｃｕｒｒ．Ｏｐｉｎ．Ｃｈｅｍ．Ｂｉｏｌ．１：１１４−１１９；Ｏｓｔｅｒｇａａｒｄ（１９９７） Ｍｏｌ．Ｄｉｖｅｒｓ．３：１７−２７；Ｏｓｔｒｅｓｈ（１９９６） Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅｎｚｙｍｏｌ．２６７：２２０−２３４、に記載されている様々な手順および手法を用いて合成することができる。

ＩＩＩ．再かん流のための薬剤および方法
ＰＳＤ−９５阻害剤での虚血性脳卒中の治療は、再かん流療法と組み合わせることができる。そのような再かん流は、ｔＰＡ、ストレプトキナーゼもしくはウロキナーゼなどの血栓溶解剤の静脈内もしくは動脈内投与を使用して、閉塞した動脈を再び開く機械的手段を用いて、または、虚血脳領域への側副循環を増大させる他の手段によって、達成することができる。ＰＳＤ−９５阻害剤を投与することによって、虚血性脳卒中の存在を決定するための脳スキャンの実行に利用可能な時間が多くなり、その後、適当であれば、ｔＰＡを投与しまたは他の再かん流療法を実施する。したがって、虚血性脳卒中を有するより多くの対象者が、ｔＰＡ治療または脳再かん流を増大させる他の療法、および、同時に、ＰＳＤ−９５阻害剤での治療の恩恵を受けることができる。

虚血を引き起こすプラーク、血液塊、または他の粒状物質（総称して塞栓としても知られる）は、薬理的手段および物理的手段の双方によって、溶解し、除去し、または迂回することが可能である。塞栓または血流に対する他の障害物の溶解および除去ならびに結果として生じる血流の回復は、再かん流と呼ばれる。１つのクラスの薬剤は、血栓溶解によって作用する。これらの薬剤は、組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔＰＡ）の注入を通じて、プラスミンによる線維素溶解を模すことによって作用する。プラスミンは、架橋したフィブリンの網目（血液塊の骨格）を消去して、血液塊を可溶にし、他の酵素によるさらなるタンパク分解に付し、閉塞した血管の血流を回復させる。血栓溶解剤の例には、組織プラスミノーゲン活性化因子ｔ−ＰＡ、アルテプラーゼ（Ａｃｔｉｖａｓｅ（登録商標））、レテプラーゼ（Ｒｅｔａｖａｓｅ（登録商標））、テネクテプラーゼ（ＴＮＫａｓｅ（登録商標））、アニストレプラーゼ（Ｅｍｉｎａｓｅ（登録商標））、ストレプトキナーゼ（Ｋａｂｉｋｉｎａｓｅ（登録商標），Ｓｔｒｅｐｔａｓｅ（登録商標））、および、ウロキナーゼ（Ａｂｂｏｋｉｎａｓｅ（登録商標））が含まれる。

再かん流に使用することができる薬物の他のクラスは、血管拡張剤である。これらの薬物は、血管を弛緩させ拡げて、血液が閉塞の周囲を流れるようにすることで、作用する。血管拡張剤の種類のいくつかの例には、アルファ−アドレナリン受容体拮抗剤（アルファ−ブロッカー）、アンジオテンシン受容体ブロッカー（ＡＲＢ）、ベータ_２−アドレナリン受容体拮抗剤（β_２−ブロッカー）、カルシウムチャンネルブロッカー（ＣＣＢ）、中枢作用性交感神経遮断剤、直接作用性血管拡張剤、エンドセリン受容体拮抗剤、神経節遮断剤、ニトロ拡張剤(nitrodilator)、ホスホジエステラーゼ阻害剤、カリウムチャンネル開口剤、および、レニン阻害剤が含まれる。

再かん流のための機械的手段には、血管形成、カテーテル挿入、および、動脈バイパス移植手術、ステント留置、塞栓除去、または、動脈内膜切除が含まれる。これらの処置は、プラークの機械的除去によってプラークの流れを回復し、血管を開いたままに維持することにより、血液がプラークの周りを流れ、またはプラークを迂回し得る。再かん流を増大させる他の方法には、大動脈内バルーン（ＣｏＡｘｉａ ＮｅｕｒｏＦｌｏ（商標））などの、血液の心拍出量を脳循環に流用させ、それによって、虚血領域への側副かん流を増大せせる補助器具が含まれる（ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ｇｏｖ／ｃｔ２／ｓｈｏｗ／ＮＣＴ００１１９７１７を参照）。

ＩＶ．脳卒中
脳卒中は、原因によらず、ＣＮＳにおける血流障害の結果の疾患である。原因となり得るものには、塞栓症、出血および血栓症がある。血流の障害の結果として、いくつかのニューロン細胞が直ちに死ぬ。これらの細胞は、グルタメートを含むそれらの成分分子を放出し、これはＮＭＤＡ受容体を活性化し、ＮＭＤＡ受容体は、細胞内カルシウムレベルおよび細胞内酵素レベルを上昇させて、さらなるニューロン細胞の死を招く（興奮毒性カスケード）。ＣＮＳ組織の死は、梗塞と呼ばれる。梗塞体積（つまり、脳において脳卒中の結果死んだニューロン細胞の体積）は、脳卒中に起因する病理学的損傷の程度の指標として使用することができる。いくつかの例において、脳卒中は、複数の塞栓によって、または、全身性動脈障害によって生じるかもしれない。前者においては、塞栓は、心内膜炎、心房細動または心臓弁膜症の場合のように、心臓から発生するかも知れない。後者においては、動脈障害は、動脈炎（感染性または自己免疫性の動脈の炎症）を含むかも知れない。そのような場合、時に多くの小さい塞栓によって、脳に複数の脳卒中が生じるかも知れない。そのような場合、脳卒中に起因する病理学的損傷の程度を測定する他の手段は、虚血病変の数を数えることである。これは、脳動脈瘤の血管内修復の後に発生する脳卒中などの、手術誘発性の脳卒中の場合に特に適用される。この場合、血管内操作が、脳において多くの脳卒中を生じさせる多くの塞栓を解放するかも知れない。症候性作用は、梗塞の体積、梗塞の数、および、それが脳の何処に位置するかの、双方に依存する。ランキンストロークアウトカムスケール（Ｒａｎｋｉｎ，Ｓｃｏｔｔ Ｍｅｄ Ｊ；２：２００−１５（１９５７））およびバーセルインデックスなどの障害指数は、症候的損傷の測定に使用することができる。ランキンスケールは、以下のように、対象者の全体的状態を直接評価することに基づいている。

バーセルインデックスは、日常生活の１０の基本的動作を行う対象者の能力についての一連の質問に基づいており、結果は０〜１００のスコアで表され、低いスコアは障害が重いことを示す（Ｍａｈｏｎｅｙ ｅｔ ａｌ．，Ｍａｒｙｌａｎｄ Ｓｔａｔｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ １４：５６−６１（１９６５））。

代替の脳卒中重度／転帰は、ワールドワイドウェブｎｉｎｄｓ．ｎｉｈ．ｇｏｖ／ｄｏｃｔｏｒｓ／ＮＩＨ＿Ｓｔｒｏｋｅ＿Ｓｃａｌｅ＿Ｂｏｏｋｌｅｔ．ｐｄｆにて入手可能な、ＮＩＨストロークスケールを用いて測定することができる。

このスケールは、対象者の意識、運動、知覚および言語機能のレベルの評価を含む、１１群の機能を行う対象者の能力に基づいている。

虚血性脳卒中とは、より具体的には、脳への血流の妨害によって引き起こされる種類の脳卒中を指す。この種の妨害の基礎疾患は、血管壁を内張りする脂肪性沈着物の成長が、最も普通である。この疾患は、アテローム性動脈硬化と呼ばれる。これらの脂肪性沈着物は、２種類の妨害を引き起こし得る。脳血栓症とは、血管の詰まった部分に成長する血栓（血液塊）を指す。「脳塞栓」とは、一般に、循環系の他の場所、通常、心臓または胸郭上部および頸部の大動脈、で形成された血液塊を指す。次いで、血液塊の一部が抜け出して血流に入り、脳の血管を通って、最終的に、通り抜けるには小さすぎる血管に達する。塞栓の第２の重要な原因は、心房細動として知られる不規則な心拍である。これは、血液塊が心臓で形成され、遊離して脳に達する状況を生成する。虚血性脳卒中の原因となり得るさらなるものには、出血、血栓形成、動脈または静脈の切開、心拍停止、出血を含むあらゆる原因のショック、および、脳血管または脳に達する血管の外科手術または心臓手術などの医原生の原因が含まれる。虚血性脳卒中はすべての脳卒中の症例の、約８３％を占める。血栓のもう１つの原因は、脳動脈瘤などの血管病変による、血管内器具の血管内への導入による、または、血管内器具の血管内への導入による血栓形成による、血液の血管内鬱滞である。

一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）は、小脳卒中または警告脳卒中である。ＴＩＡにおいては、虚血性脳卒中を示す状態が存在し、一般的な脳卒中の警告信号が現れる。ただし、妨害（血液塊）は、短時間生じて、通常の機構で自然に消える傾向にある。心臓手術を受ける対象者は、一過性脳虚血発作の危険性が特に高い。

出血性脳卒中は、脳卒中症例の約１７％を占める。これは、弱くなった血管が破裂して周囲の脳に出血した結果で生じる。血液は鬱積し、周囲の脳組織を圧迫する。出血性脳卒中の２つの一般な種類は、脳内出血およびくも膜下出血である。出血性脳卒中は、弱くなった血管の破裂の結果である。弱くなった血管の破裂の原因となり得るものには、高い血圧が血管の破裂を引き起こす高血圧性出血、または、弱くなった血管の他の根本原因、たとえば、脳動脈瘤を含む破裂性脳血管奇形、動静脈奇形（ＡＶＭ）もしくは海綿状奇形など、が含まれる。出血性脳卒中は、梗塞部の血管を弱める虚血性脳卒中の出血性変化、または、異常に弱い血管を包含するＣＮＳにおける原発性もしくは転移性の腫瘍からの出血によっても生じ得る。虚血性脳卒中は、また、再かん流の結果、出血性脳卒中に変化し得る。出血性脳卒中は、脳血管への直接の外科的損傷などの、医原生の原因からも生じ得る。動脈瘤は、血管の弱った領域の膨張である。放置すると、動脈瘤は弱くなり続け、最終的に破裂して脳に出血する。動静脈奇形（ＡＶＭ）は、異常に形成された血管の房である。海綿状奇形は、弱くなった静脈構造からの出血を引き起こし得る静脈異常である。これらの血管のいずれも、破裂して、脳への出血を引き起こし得る。脳の一部分における出血性脳卒中は、出血性脳卒中で失われる血液の不足を通じて、他の部分に虚血性脳卒中をもたらし得る。

未破裂の動脈瘤を有する患者において、手術に関連する脳卒中は、血管内手術によって除去される塞栓の結果として（最も一般的）、または、動脈瘤の穿孔（出血性脳卒中をもたらす）などの、血管内手術の他の合併症によって、もしくは、血管内コイルまたはステントの誤留置による親血管の不慮の閉塞によって、もしくは、血栓症、解離もしくはかん流における結果の血管の損傷による親血管の不慮の閉塞によって、生じる。

未破裂の動脈瘤を有し、動脈瘤が血管内手段によって処理される患者において、手術に関連する脳卒中は、未破裂の動脈瘤を有する患者と同じ理由で生じ得る。しかし、破裂した動脈瘤は未破裂の動脈瘤よりも壊れ易く、手術の前にまたは途中で動脈瘤が破裂する危険性がより高いので、そのような患者は、また、さらなる虚血性または出血性の脳損傷を被り得る。追加の損傷は、また、脳腫脹（浮腫）をもたらす元の動脈瘤の破裂による、もしくは、漏出血液の脳内蓄積による、もしくは両者による、頭蓋内圧の上昇、または、「血管攣縮」の現象による遅発性虚血の結果でもあり得る。くも膜下出血において、血管攣縮の危険性は、動脈瘤破裂の５〜１２日後で最大であり、また、脳動脈を取り囲む血液塊によって放出される血管作動性物質の結果である。血管攣縮は、そのような患者において、遅発性虚血性脳卒中の原因となり得る。損傷は、また、破裂直後の頭蓋内圧の突然の上昇に由来する脳血管自己調節能の損失による、脳血流の変化からも生じ得る。

Ｖ．治療に適する対象者
臨床試験は、ＰＳＤ−９５阻害剤が、未破裂のおよび破裂した動脈瘤の両方の血管内修復を受ける対象者における、梗塞および神経認知障害の低減に有効であることの証拠を提供する。未破裂の動脈瘤を有する対象者は、虚血性脳卒中またはくも膜下出血の危険性が圧倒的に高い。破裂した動脈瘤を有する対象者も、虚血性脳卒中の危険性が高いが、特にくも膜下出血に由来する、出血性脳卒中の危険性が加わる。出血性脳卒中の危険性が加わることで、破裂した動脈瘤を有する対象者は、動脈瘤の結果としての死または消耗性損傷の危険性が最大になる。驚いたことに、本発明のデータは、病理学的試験（梗塞の数および体積）および神経認識試験の双方によって、これらの患者が、ＰＳＤ−９５阻害剤から最大の恩恵を受けることを示している。これらの結果は、ＰＳＤ−９５阻害剤が、虚血性脳卒中または出血性脳卒中の治療に使用可能であることを示すのみならず、そのような阻害剤が、脳卒中の結果であるか否かによらず、ＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する出血を有する対象者の治療に使用可能であるという証拠を提供する。ＰＳＤ−９５阻害剤は、虚血の低減を通じて作用して、より良い転帰をもたらすと一般に考えられてきたので、このことは驚くべきである。ＳＡＨにおいて、Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃなどのＰＳＤ−９５阻害剤は、一般に虚血が存在しないときは、破裂の７２時間以内に与えられたが、それでも恩恵を示した。ＳＡＨ患者における虚血は、一般に血管攣縮の後に生じ、一般に破裂の５〜１２日後に存在する。Ｔａｔ−ＮＲ２Ｍ９ｃは、血漿中の半減期が短く（約２０分）、脳での半減期も短く（約５時間）、これは、Ｔａｔ−ＮＲ２Ｍ９ｃが、少なくとも部分的に、虚血を低減するのとは異なる機構で作用して、下記の実施例に見られる恩恵をもたらすことを示唆している。ただし、本発明の実施は、機構の理解に依存するものではない。

ＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する最も一般的な出血は、脳出血、脳内出血、頭蓋内出血（ＩＣＨ）（いずれも脳の内側で生じる）、ならびに、硬膜下出血および硬膜外出血、ならびに、くも膜下出血（ＳＡＨ）（いずれも頭蓋骨内であるが脳自体の外側で生じる）である。これらの出血は、動脈瘤の破裂、または、高血圧もしくは抗凝血剤もしくはコカインなどの薬物に由来する血管の漏出と同時に生じる場合は、出血性脳卒中であるといわれるが、転倒、打撃または揺さぶられっ子症候群などの身体外傷に起因する場合は、単に出血といわれる。本発明の方法は、特にくも膜下出血の治療に適している。なぜなら、この形態の出血は、臨床試験から最大の恩恵を受ける対象者に存在したからである。

治療に適する対象者には、ＣＮＳ内、もしくは、くも膜下出血、硬膜下出血もしくは硬膜外出血の場合ではＣＮＳの直近のいずれかに、または、そうでなければＣＮＳに影響を及ぼす身体の他の部位であって、閉塞が脳内の血流を妨げることになる血管に影響を及ぼす、もしくは、出血が浮腫、蓄積する血液の圧力などを通じて損傷を引き起こす部位に、虚血または出血の兆候および／もしくは症状を呈している対象者が含まれる。これらの対象者には、脳卒中、心筋虚血、肺塞栓症、肢虚血、腎虚血もしくは網膜虚血、または、脳内もしくは脳の近傍の出血（たとえば、くも膜下出血）、の兆候および／もしくは症状を呈している対象者が含まれる。このような対象者には、そのような疾患が疑われるが他の疾患を排除することができない対象者の他、一般に認められている基準、たとえばＤＳＭ ＩＶ ＴＲに従って診断される対象者が、含まれる。

治療に適する対象者には、また、虚血または出血の危険性がありながら、虚血または出血が未だ発症していない対象者も含まれる。対象者は、彼または彼女が、対照集団よりも虚血または出血を生じる危険性が高い場合に、危険性がある。対照集団には、その疾患と診断された、または、その疾患の家族歴を有する一般集団（たとえば、年齢、性別、人種および／または民族性で適合する）から無作為に選択された１以上の個体が含まれてよい。対象者は、その疾患に関わる「危険因子」がその対象者に付随していることが判った場合、疾患の危険性があると考え得る。危険因子には、たとえば、対象者の集団の統計的または疫学的研究を通じた、所与の疾患に関わるあらゆる活動、形質、出来事または特性が含まれる。したがって、対象者は、危険因子を特定する研究が特にその対象者を含んでいなかった場合でも、疾患について危険性があると分類され得る。たとえば、一過性脳虚血発作の頻度は、心臓手術を受けていない対象者の集団よりも心臓手術を受けた対象者の集団で高いので、心臓手術を受ける対象者は、一過性脳虚血発作の危険性がある。

ＣＮＳにおけるまたはＣＮＳに影響する虚血の危険性のある対象者には、脳またはＣＮＳに、血管内手術、クリッピング、ステント留置、またはマイクロカテーテル挿入などの、外科的手術を受ける者が含まれる。このような対象者には、また、脳に血液を供給する血管（つまり、脳を心臓に接続する血管、たとえば、頸動脈および頸静脈）、または、網膜、腎臓、脊髄もしくは肢に血液を供給する動脈に影響を及ぼす身体のどこかに手術を受ける者も含まれる。ＣＮＳに影響を及ぼす出血の危険性のある対象者には、脳に外科手術を受ける者も含まれる。危険性のある他の対象者には、転倒もしくは打撃などの損傷を脳に受けたことのある、または、揺さぶられっ子症候群もしくは交通事故などにおける、速度の急激な変化に曝されたことのある者が含まれる。出血の危険性のある他の対象者には、高血圧、凝固障害、動静脈奇形または動脈瘤を有する者が含まれる。対象者の好ましいクラスは、破裂したか否かによらず、脳動脈瘤を治療するために血管内手術を受ける者である。

ＶＩ．組み合わせた治療方法
虚血の兆候については、治療に適する対象者に対して、ＰＳＤ−９５阻害剤および再かん流の一形態を施すことができる（２０１１年６月２４日出願の米国特許出願第ＵＳ ６１／５０１１１７号を参照。この出願は、あらゆる目的のために、参照によって取り込まれる）。ＰＳＤ−９５阻害剤および再かん流は、順次または同時に施すことができる。通常、ＰＳＤ−９５阻害剤および再かん流は、同時に、または、重複したもしくは近接した時間（つまり、１５分間隔以内）に施され、あるいは、ＰＳＤ−９５阻害剤が先に施される。

前もって予測することができない虚血の治療については、ＰＳＤ−９５阻害剤は、虚血の発症後できるだけ速やかに投与することが可能である。たとえば、ＰＳＤ−９５阻害剤は、虚血の発症後、０．５，１，２，３，４，５，６，１２もしくは２４時間という時間内に、または、虚血ペナンブラを維持する側副循環が十分残存するような他の時間内に、投与することができる。前もって予測可能な、もしくは、症状の原因となり得る虚血または出血については、ＰＳＤ−９５阻害剤は、虚血の発症前に、発症と同時に、または発症後に、投与することができる。たとえば、手術に起因する虚血または出血については、ＰＳＤ−９５阻害剤は、虚血が発症したか、あるいは発症するかにかかわらず、手術開始前３０分から始まり手術後１時間に終了する期間に、規定どおり投与されることもある。ＰＳＤ−９５阻害剤は、重篤な副作用がないので、脳卒中、出血性疾患または他の虚血性疾患が疑われるときに、技術分野において承認されている基準に従う診断なしで、投与することができる。たとえば、ＰＳＤ−９５阻害剤は、対象者を病院に搬送する救急車の中で、投与することが可能である。ＰＳＤ−９５阻害剤は、また、発症前の脳卒中または他の虚血性疾患もしくは出血性疾患の危険性がある対象者であって、その疾患を実際に発症するかも知れず、しないかも知れない対象者に、安全に投与することができる。ＰＳＤ−９５阻害剤は、また、進行中のもしくは差し迫った脳虚血または他の損傷の推定診断に基づいて、手術室または血管内処置室(endovascular suite)において、麻酔された患者に、投与することもできる。

ＰＳＤ−９５阻害剤の投与に続いて、または、時には投与の前に、虚血の兆候および／または症状を呈する対象者は、対象者がＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する虚血を有するか否かを判断し、対象者が出血を有するあるいは出血を疑われるか否かを判断するための、診断評価にさらに付され得る。特に、脳卒中またはＣＮＳに影響する他の急性疾患の症状を呈する対象者において、試験は、対象者が出血を有するか否かを判別することを試みる。診断試験は、ＣＡＴスキャン、ＭＲＩまたはＰＥＴ造影スキャンなどの、１つ以上の器官のスキャンを含み得る。スキャンされる器官には、虚血の場所であると疑われるあらゆる器官（たとえば、脳、心臓、四肢、脊椎、肺、腎臓、網膜）に加え、そうではなく、出血の源であると疑われる他のあらゆる器官、が含まれる。脳のスキャンが、虚血性疾患と出血性疾患を識別するための、通常の処理である。診断評価は、また、対象者の医療暦を取得または考察し、他の試験を行うことも含み得る。次の因子のいずれかが、単独でまたは組み合わせで、存在することは、再かん流療法が許容できない危険性をもたらすか否かの評価に使用することができる：対象者の症状が、深刻でないか速やかに改善される；対象者が、脳卒中の始まりに発作を有していた；対象者が、過去３ヶ月以内に別の脳卒中または重篤な脳外傷を有していた；対象者が、最近１４日以内に大きな手術を受けた；対象者が、頭蓋内出血の既知の病歴を有している；対象者が、＞１８５ｍｍＨｇの持続的な収縮期血圧を有する；対象者が、＞１１０ｍｍＨｇの持続的な拡張期血圧を有する；対象者の血圧を下げるために、積極的治療が必要である；対象者が、くも膜下出血を示唆する症状を有する；対象者が、最近２１日以内に胃腸のまたは尿路の出血を有していた；対象者が、最近７日以内に非圧縮性部位に動脈穿刺を受けた；対象者が、最近４８日以内にヘパリンを投与され、高いＰＴＴを有している；対象者のプロトロンビン時間（ＰＴ）が＞１５秒である；対象者の血小板数が、＜１００，０００μＬである；対象者の血清グルコースが、＜５０ｍｇ／ｄＬまたは＞４００ｍｇ／ｄＬである；対象者が、血友病患者であるか、他の凝固欠乏を有する。

さらなる診察調査は、承認されている基準に従って、または、少なくともより大きな可能性で、調査の前に対象者が虚血性疾患を有しているか、および、対象者が出血を有するか、出血の許容できない危険性を有しているか、または、そうでなければ、別の面で副作用の許容できない危険性により再かん流療法を受けることから除外されるか、を決定する。ＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する虚血性疾患の診断が確認される対象者であって、副作用の許容できない危険性のない対象者は、再かん流療法に付すことができる。好ましくは、再かん流療法は、あらゆる診断処理の完了後、できるだけ速やかに実施される。数人の対象者において、再かん流療法は、虚血の発症から１，２，３，４，４．５，５，６，７，８，１０，１２，１５，１８，または２４時間以上後に開始される。数人の対象者において、再かん流療法は、虚血の発症から１〜６，１〜１２，１〜１８または１〜２４時間後に開始される。数人の対象者において、再かん流療法は、再かん流療法が有効であるとこれまで考えられてきた通常の３〜４．５時間の時間帯の外に開始される。たとえば、数人の対象者において、再かん流療法は、虚血の発症から３時間以上後、または４．５時間以上後で、虚血の発症から２４時間または４８時間までに、開始される。数人の対象者において、再かん流療法は、虚血の発症から５，６，７，８，９または１０時間後で、虚血の発症から２４または４８時間までに開始される。数人の対象者において、再かん流療法は、虚血の発症から２７５〜３９０分後に開始される。

再かん流の時間は、また、ＰＳＤ−９５阻害剤の投与から測定することもできる。間隔は、たとえば、５分〜２４時間であり得る。間隔は、たとえば、３０分〜６時間または１〜３時間であってよい。

虚血性疾患が確認されない、または、ありそうにないと考えられる対象者は、通常、再かん流療法、特に薬理的再かん流療法を実施されない。虚血性疾患が確認される、または、ありそうであると考えられるが、薬理的再かん流療法の副作用の許容できない危険性があると考えられる対象者は、通常、薬理的再かん流療法を実施されない。そのような対象者は、ＰＳＤ−９５阻害剤から恩恵を得たかも知れないが、再かん流療法からの副作用の許容できない危険性は回避される。

ＰＳＤ−９５阻害剤での治療および再かん流療法での治療の両者は、虚血による梗塞サイズおよび機能障害を低減する能力を個別に有する。組み合わせて使用するとき、梗塞サイズおよび／または機能障害の低減は、好ましくは、組み合わせのためのものではない同等の投与計画の下で投与されるどちらかの薬剤のみの使用から生じる低減よりも大きい。より好ましくは、梗塞サイズおよび／または機能障害の低減は、少なくとも、組み合わせを除く同等の投与計画の下で投与された単独の薬剤で達成される低減を加えたものであり、好ましくは加えたものを超える。いくつかの投与計画において、再かん流療法は、ＰＳＤ−９５阻害剤の同時投与または先行投与がなければ有効ではないときに、虚血の発症後の一時点（たとえば、４．５時間超）で梗塞サイズおよび／または機能障害を低減するのに有効である。換言すると、対象者がＰＳＤ−９５阻害剤および再かん流療法を実施されるとき、再かん流療法は、好ましくは、少なくとも、ＰＳＤ−９５阻害剤なしでより早い時点で実施される場合と同様に、有効である。したがって、ＰＳＤ−９５阻害剤は、再かん流療法が効果を生じる前または生じるときに、虚血の１つ以上の損傷作用を低減することによって、再かん流療法の効果を効果的に向上させる。ＰＳＤ−９５阻害剤は、したがって、再かん流の実施の遅れを、その遅れが、対象者を病院または他の医療施設に搬送する途中での、対象者における彼または彼女の初期症状の危険性を認識することの遅れ、あるいは、虚血の存在および／もしくは出血の非存在またはその許容できない危険性を確証するための診断処理の実施の遅れの、どちらに由来するかにかかわらず、補償することができる。ＰＳＤ−９５阻害剤と再かん流療法との、相加的効果または相乗的効果を含む統計的に有意な組み合わせ効果は、臨床試験において集団間で、または、臨床前研究において動物モデルの集団間で、実証することができる。

ＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する出血が、確認される、または、医師が受諾できる確信をもって排除することのできない対象者は、通常、薬理的再かん流療法を実施されないが、外科的および薬理的の双方の、他の組み合わせ治療に付すことができる。ＰＳＤ−９５阻害剤での治療は、他の薬物、治療、または、ＳＡＨおよびＩＣＨを含む、ＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する出血に関連する適応に有用な治療介入、との組み合わせで行うこともできる。ＣＮＳにおけるまたはそうでなければＣＮＳに影響する出血は、外科的介入によって、および診断に応じて、たとえば、降圧薬、第７因子(FactorVIIa)もしくは他の血栓形成因子もしくは凝固因子、頭蓋内圧を上昇させるマンニトールもしくは他の薬物、頭痛を軽減し高熱を避けるアセトアミノフェンもしくは他のＮＳＡＩＤ、凍結血漿、ビタミンＫ、プロタミン、血小板輸血、発作が存在する場合の、もしくは脳葉内出血のための、ホスフェニトインもしくは鎮痙薬、ＩＣＨに関連するストレス潰瘍を予防するＨ_２拮抗薬もしくはプロトンポンプ阻害剤、もしくは、腫れを低減するコルチコステロイドなどの、治療法または処置によって処理することができる。ＰＳＤ−９５阻害剤Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃのヒト臨床試験において、安全性または薬物関連相互作用は観察されていないので、そのような組み合わせ治療は有効であると期待される。

対象者が、ＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する虚血を有するまたはその危険性にある、他の方法において、対象者は、虚血の治療または虚血の有効な予防のために、ＰＳＤ−９５阻害剤を、他の薬理学的治療薬の同時投与なしで、投与される。いくつかの方法において、そのような対象者は、虚血の治療または虚血の有効な予防のために、ＰＳＤ−９５阻害剤を、他の薬理学的治療薬を投与されることなく、投与され、機械的再かん流療法は実施されない。いくつかの方法において、ＣＮＳにおけるもしくはそうでなければＣＮＳに影響する出血を有するまたはその危険性のある対象者は、出血の治療または出血の有効な予防のために、ＰＳＤ−９５阻害剤を、他の薬理学的治療なしで、投与される。

ＶＩ．有効な投与計画
ＰＳＤ−９５阻害剤は、ＣＮＳの虚血または出血の１つ以上の損傷作用、および好ましくは、虚血もしくは出血またはその外科的治療に関連する疼痛を軽減し、阻害しまたは遅延させる量、頻度および投与経路で投与される。他に示さない限り、内在化ペプチドに連結した薬理活性剤を含む、キメラ薬剤である阻害剤の用量は、キメラ薬剤の薬理活性剤成分のみならず、薬剤全体についていう。有効量は、疾患を患い本発明の薬剤で治療される対象者（または動物モデル）の集団における虚血および出血ならびに好ましくは疼痛の１つ以上の損傷作用を、その疾患または症状を患いその薬剤で治療されない対象者（または動物モデル）の対照集団における損傷に比べて、軽減し、抑止しまたは発症を遅延させるに足る薬剤の量を意味する。対照集団は、プラシーボで同時に処理され得、または、歴史的対照であり得る。量は、また、個々の治療対象者が、本発明の方法により治療されない比較対象者の対照集団における平均の転帰よりも、好ましい転帰を示す場合に、有効であると考えることができる。有効な投与計画には、意図する目的を達成するために必要な、頻度、投与経路での有効な薬剤の投与が含まれる。

脳卒中またはＣＮＳに影響する出血の治療の転帰は、梗塞体積、梗塞の数、または障害指数によって決定することができる。投与計画は、治療を受けた個々の対象者が、ランキンスケールの２以下の障害、または、バーセルスケールで７５以上を示す場合に、有効であると認識することができ（Ｌｅｅｓ ｅｔ ａｌ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００６；３５４：５８８−６００（２００６）を参照）、または、治療を受けた対象者の集団が、いずれかの脳卒中スケール、障害スケールまたは他の適当なスケール（たとえば、バーセル、ランキン、ＮＩＨストロークスケール）上で、治療を受けていない比較集団よりも、有意に改善された（つまり、より軽度の障害）スコア分布を示す場合に、もしくは、治療を受けた対象者の集団が、治療を受けていない比較集団と比べて、有意に減少した梗塞体積もしくは梗塞数を示す場合に、有効であると認定することができる。薬剤の単回用量が、通常、脳卒中の治療に十分である。

臨床試験または個々の患者における梗塞は、好ましくは、ＭＲＩ、特にＦＬＡＩＲ（反点回復撮影法：ｆｌｕｉｄ ａｔｔｅｎｕａｔｅｄ ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ｒｅｃｏｖｅｒｙ）および／またはＤＷＩ（拡散強調画像：ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ）によって評価される。ＦＬＡＩＲは、より感度が高いが、ＤＷＩは、新たな梗塞により特異的である。同じ空間位置に存在する梗塞のＦＬＡＩＲおよびＤＷＩの双方による特定は、脳卒中または出血の現在のエピソードに由来する新たな梗塞を感度よく選択的に検出する。他のＭＲＩシーケンスは、単独で、またはＤＷＩおよび／もしくはＦＬＡＩＲと組み合わせて使用することができる。

薬剤に応じて、投与は、非経口、静脈内、経鼻、経口、皮下、動脈内、頭蓋内、くも膜下、腹腔内、局所的、鼻腔内、または、筋肉内に行うことができる。ペプチド薬剤には静脈内投与が好ましい。

内在化ペプチドを含むキメラ薬剤、特に、アミノ酸配列を含むＨＩＶ ｔａｔペプチドについては、本薬剤の投与は、ヒスタミンの放出および高レベルの内在化ペプチドに関連するその下流効果を低減するために、抗炎症剤と組み合わせてもよいし、組み合わせなくてもよい。併用に好ましい薬剤は、クロモリンもしくはロドキサミド、または本明細書に記載のいずれか他の薬物などの、肥満細胞の脱顆粒阻害剤である。抗ヒスタミン剤またはコルチコステロイドを、特に、両者を組み合わせて、または高用量で、使用することも可能である（国際特許出願公開公報第ＷＯ２００９／０７６１０５および国際特許出願公開公報第ＷＯ２０１０／１４４７４２６１号を参照）。

ヒトへの投与については、キメラ薬剤Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃの好ましい用量は、２〜３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは２．６ｍｇ／ｋｇである。示した用量は、一般的な病院で測定され得る精度の許容範囲を含むものと理解すべきである。この用量は、ほとんどの対象者において、かなりの量のヒスタミンの放出およびその後遺症なしで、薬剤を投与することができる最大用量なので、好ましい。高用量でのヒスタミンの放出は、上述のように抗炎症剤の併用で制御することが可能であり、いずれにせよ、通常は有害事象なしで自然に解消するが、用量を３ｍｇ／ｋｇ未満、好ましくは２〜３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは２．６ｍｇ／ｋｇに保つことによって、回避するのが最も良い。他の好ましい用量は、１〜３ｍｇ／ｋｇ、たとえば、１．５ｍｇ／ｋｇである。このような量は、単回投与、つまり疾病のエピソード当たり１回投与、のもの、または、複数回投与のもの、であり得る。

上記で示した用量は、キメラ薬剤Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃ（ＹＧＲＫＫＲＲＱＲＲＲＫＬＳＳＩＥＳＤＶ；配列番号６）のものである。同じ効果を達成するための他の薬剤の等価用量は、いくつかの手法で決定することができる。１個または数個のアミノ酸が置換、挿入または削除されており、分子量が約±２５％の範囲内で同じに保たれている、その薬剤の近縁変異体については、上記の用量が依然として良好な指針である。ただし、一般に、他の薬剤については、等価用量は、内在化ペプチドが存在する場合、これを含むまたは含まないその薬剤の分子量、標的に対するＫｄ、ならびに、その薬物動態および薬力学パラメータ、に依存して変り得る。いくつかの薬剤については、等価用量は、等モル量の薬理活性剤を供給するように、計算することができる。他の薬剤については、Ｋｄまたは薬物動態もしくは薬力学パラメータの差異を考慮して、さらなる調整をする。いくつかの薬剤については、等価用量は、動物モデルまたは臨床試験において同じ終点への到達を達成した用量から、実験的に決定される。

Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃなどのペプチド薬剤は、好ましくは、血管への注入、より好ましくは、静脈注射によって、供給される。キメラ薬剤Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃについては、これらの考察間のバランスを提供する好ましい注入時間は、５〜１５分、より好ましくは１０分である。示した時間は、±１０％の誤差の記号を含むと理解すべきである。注入時間は、他の点では完了した初期の注入で残るすべての液滴を洗い落すためのすすぎ注入の延長時間を含まない。Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃについての注入時間は、随意的に内在化ペプチドに連結した他の薬理活性剤、特に、上述のＴａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃの近縁変異体、の指針となり得る。

Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃまたは他のＰＳＤ−９５阻害剤の複数回投与の投与計画も、また、使用することができる。たとえば、複数回投与の投与計画は、くも膜下出血またはＣＳＮの他の出血を治療するために使用することができる。複数回投与の投与計画は、最大で出血の日から１２日間、１日当たり１回または２回（もしくはそれ以上）のＰＳＤ−９５阻害剤の投与を含むことができる。１つの好ましい投与計画において、阻害剤は、少なくとも３日間、１日当たり１回投与される。他の好ましい投与計画において、阻害剤は、少なくとも２日間、１日当たり２回投与される。いくつかの投与計画において、少なくとも１つの用量が、破裂の４日以内に（つまり、破裂が１日目であるとして、４日目に、または４日目の前に）投与される。いくつかの投与計画において、用量は、破裂の５日後に、またはその後に投与される。いくつかの投与計画において、１つの用量が、１〜４日目のいずれかの日もしくはすべての日に投与され、他の用量が、５〜１２日目のいずれかの日もしくはすべての日に投与される。いくつかの投与計画において、１つの用量が、１〜４日以内に投与され、他の用量が、５〜１２日以内に投与される。用量は、たとえば、１〜３ｍｇ／ｋｇ、好ましくは２〜３ｍｇ／ｋｇまたは２．６ｍｇ／ｋｇである。

ＰＳＤ−９５阻害剤は、医薬組成物の形態で投与することが可能である。医薬組成物は、一般に、ＧＭＰ条件下で製造される。非経口投与の医薬組成物は、好ましくは、殺菌されており（たとえば、ペプチドのフィルター殺菌）、発熱物質を伴わない。医薬組成物は、単位用量型（つまり、単回投与のための用量）で提供することができる。医薬組成物は、１つ以上の生理学的に許容可能な担体、希釈剤、添加剤、または、キメラ薬剤を処理して医薬的に使用し得る組成物にするのを容易にする補助剤、を使用する従来の方法で、調製することができる。適切な剤形は、選択される投与経路に依存する。

キメラ薬剤Ｔａｔ−ＮＲ２Ｂ９ｃの例示的な剤形は、生理食塩水（０．８〜１．０％、好ましくは０．９％生理食塩水）またはリン酸緩衝生理食塩水中に、１０〜３０ｍｇ／ｍｌの濃度、たとえば、１６〜２０ｍｇ／ｍｌまたは１８ｍｇ／ｍｌの濃度で、ペプチドを含有する。凍結すると、このような組成物は、２年以上の期間にわたって安定である（ペプチドは僅かに分解または凝集する）。追加の添加剤を加えることもできるが、上記の安定性を得るためには、このような添加剤を有しない生理食塩水またはリン酸緩衝生理食塩水で十分である。使用のためには、このような組成物は、解凍され、血管への注入のために、希釈されてより大きな体積の生理食塩水とされる。

再かん流のための薬理活性剤の多くの例が、臨床に使用されている。このような薬剤は、それらの従来の剤形、用量、投与経路、および投与頻度に従って、本組み合わせ方法で使用することができる（Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｄｅｓｋ Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ、および適用可能なパッケージ挿入物を参照）。同様に、再かん流の機械的方法を、従来の実務に従って、採用することも可能である。

実施例１：虚血性脳卒中または脳出血後のＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃによる神経保護
研究計画
２００８年９月〜２０１１年３月にカナダまたは米国の１４の病院にて患者を登録した、無作為化二重盲検プラシーボ制御試験を行った。試験は、地方および国家治験審査委員会によって承認され、患者から、または法的に許容可能な代理人から、インフォームドコンセントを得た。包含および除外基準を、表４に要約する。すべての患者はそれぞれの動脈瘤の治療を受け、破裂した動脈瘤、くも膜下出血の場合は、地方施設治療基準に従った。

臨床評価およびＭＲＩ評価
すべの臨床評価およびＭＲＩ評価は、処理割当を知らない個人が行った。各登録患者は、血管内手術前２週間以内および血管内手術後２４〜９６時間に、１．５Ｔ（最小）スキャナーでのＭＲＩスキャンを受けた。各スキャンには、次の最小シーケンスを含めた：軸位断(axial)ＦＬＡＩＲ：３ｍｍ、ギャップなし、軸位断(axial)ＤＷＩ：３ｍｍ、ギャップなし、および、３Ｄ Ｔ１強調傾斜エコーシーケンス(T1 weighted gradient echo sequence)２．０ｍｍ（たとえば、ＧＥ装置上のＦＳＰＧＲ）。

患者は、登録時、手術後、および、表５に示すように、３０日の試験期間にわたって、評価した。最初の評価には、身体検査、神経画像検査、国立衛生研究所ストロークスケール（ＮＩＨＳＳ）および変更ランキンスケール（ｍＲＳ）に基づく基準値スコアリング、ならびに、神経認識バッテリー（図６に詳述）を含めた。破裂した動脈瘤を有する患者については、基準値神経認識試験は省略し、くも膜下出血（ＳＡＨ）にフィッシャー等級(Fisher grade)を割り当て、その臨床的重症度を、世界脳神経外科学会連盟（ＷＦＮＳ）等級付けシステムに従って採点した。ＮＩＨＳＳは、神経学的損傷を測定する５項目のスケールである。スコアは０〜４２にわたり、高いスコアほど大きな脳卒中重度を意味する。ｍＲＳは、０（症状皆無）〜６（死）にわたる身体障害の測定であり、５というスコアは、重度の障害（患者は、寝たきりで失禁を有し、看護および世話を常時必要とする）を示す。ＷＦＮＳシステム（等級０〜５）は、ＳＡＨ患者の臨床的状態を、グラスゴー・コーマ・スコア(Glascow Coma Score)（ＧＣＳ）に従って格付けし、等級１は正常で、等級５は、ＧＣＳ＜７である。フィッシャー等級付けシステムは、脳血管攣縮の危険性を予測するために、ＣＴ上のくも膜下出血の様子を分類する。試験者は、熟練しており、すべてのスケールの使用に資格を有していた。手術後および薬物注入の臨床評価は、心肺の安全性、神経機能、および、神経認識に主として着目した。破裂した動脈瘤を有する患者については、神経認識試験を３０日目にのみおこなった。
^１血管造影室(suite)から出た後１〜４時間。
^２破裂した動脈瘤を有する患者については登録および２〜４日目の評価を省略（３０日目にのみ実施）。
^３投与後。
^４心臓モニターを１日目に投与後０〜２時間行った。
^５血圧、心拍数、温度、ＳａＯ_２。
^６投与後２４時間まで最低４時間ごとに、その後、治療内科医の決定に従って、ニューロバイタルサインを行った。ＢＰ，ＨＲおよびＯ_２飽和度は、手術前（つまり、麻酔導入前）および手術後（投与直前）に測定した。ＢＰおよびＨＲ：投与後０．５，１，２，３，４，５，６，９，１２，１６，２０および２４時間。温度は、投与後１回、１２〜２５時間に測定した。Ｏ_２飽和度：投与後０．５，１，２，３，４，５，６であるが、麻酔の終了後および麻酔からの回復時に中断することができ、投与後６時間を超えてまで必要ではなかった。
^７血圧、心拍数、温度。
^８体重は、すべての患者について、登録時および２〜４日目に測定すべきである。登録時に（臨床的処置の後に）体重を評価しなければならない、破裂した動脈瘤患者の場合、実際の体重は２〜４日目に測定することを要した。
^９投与前４〜６時間および投与後１２時間の１２誘導ＥＣＧ。登録と１日目が同日の場合、１２誘導ＥＣＧは、登録時と１日目投与前ＥＣＧの双方として作用するように行ってよい。（最小で）３回のＥＣＧモニターが、投与の開始から投与後少なくとも２時間まで、麻酔専門医および/または手術後回復室スタッフによって行われるであろう。
^１０投与後２４時間の１２誘導ＥＣＧ。
^１１投与前および試験薬物注入の終了後１０分に、２つの試料を採取した。
^１２試験薬物注入の開始後５〜１０分に、２つの連続試料をＰＫ分析のために、採取した。
^１３血管内処理後の脳動脈瘤を有する患者の取り扱いにおける施設実施様式のとおりである。
^１４出産可能な女性についてのみ、尿または血清試験のどちらかを、１日目に行うことができる。より詳細については、８.５.２節を参照。
^１５投与前。

試験介入
コンピュータ生成コーディングシステムによって、患者を、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃまたはプラシーボのいずれかの静脈内注入を受けるように、無作為に割り当てた。試験薬物は、１００ｃｃの生理食塩水への希釈により２．６ｍｇ／ｋｇで投与され、１０分にわたって静脈内注入される、２０ｍｇ／ｍｌ ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを含有する薬物バイアルとして提供した。注入は、処理割当を知らない個人によってなされ、処理する神経介入者が動脈瘤修復の終了したことを認め、かつ、麻酔が終わる前に、開始した。このタイミングの根拠は、ＥＮＡＣＴの目的が、ヒトにおける神経保護が、処理前のパラダイムにおいてのみならず、脳卒中が発生した後に実現可能か否かを、試験することであったことである。

脳卒中の数と体積の評価
新たな虚血病変を、２〜４日目ＤＷＩ ＭＲＩ上の新たな高強度信号であると規定した（図１Ａ〜図１Ｃ；黄色矢印；ＤＷＩ病変という）。新たなＤＷＩ病変の体積は、各ＤＷＩ病変（図１Ａ〜図１Ｃ）の周りに見出される注目領域（ＲＯＩ）の表面積に基づき、スライス厚さ（３ｍｍ）を乗じて決定した。ＦＬＡＩＲ画像上の病変は、新たなＤＷＩ病変の場所の内部に入り、かつ、登録時ＭＲＩ上に前から存在しなかった場合に、新たなものであると判断した（図１Ａ〜図１Ｃ）。新たなＦＬＡＩＲ病変の体積は、ＤＷＩ病変の体積と同様に決定した。すべての計算は、Ｏｓｉｒｉｘソフトウェア（ｖ．３．９．２，３２ビットバージョン）を用いて行った。

転帰測定
ＥＮＡＣＴの主たる目的は、神経保護仮説を試験することであった。したがって、検出可能な新たな病変の数および体積に対するＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの影響は、主要な関心事であった。しかし、ＥＮＡＣＴパラダイムはこれまで実施されたことがなく、ＭＲＩ評価は、同じ関心度の４つの測定（ＤＷＩ病変数、ＤＷＩ病変体積、ＦＬＡＩＲ病変数、ＦＬＡＩＲ病変体積）を提供した。１次有効性成果基準として、手術後２４〜９６時間のＤＷＩ ＭＲＩおよびＦＬＡＩＲ ＭＲＩ造影で測定される塞栓性脳卒中の体積を減少させる、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの単回静脈内投与の能力を選択した。主たる関心事の他の目的は、現在の患者集団におけるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの安全性および認容性を決定することであった。２次成果には、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの、塞栓性脳卒中の数を減少させることにおける有効性、微小脳卒中（＜１０ｃｃ）を有する患者における有効性、３０日目フォローアップで手術誘発性認識機能障害を減少させることにおける有用性、大きな脳卒中（＞１０ｃｃ）の頻度を減少させ、破裂したまたは未破裂の動脈瘤を有する患者のサブグループにおける（新たな脳卒中の、神経学的および神経認知の）転帰を改善することにおける有用性、を含めた。

統計分析
変更包括解析（ｍＩＴＴ）原理；ＩＴＴ；および、パープロトコル(per protocol)集団に従ってデータを分析した。ｍＩＴＴ原理下では、評価可能な試料には、無作為化されあらゆる量の試験薬物を受けるすべての対象者が含まれる。生存していることが知られている患者の中で臨床結果のデータが欠けている場合は、可能な最悪のスコアを割り当てた。Ｐ値は、調整することなく表し、明記した場合には、転帰判断に影響する変数について調整した。

結果
試験患者
すべての試験患者の処分を図２に示す。２００８年９月〜２０１１年３月に、カナダの１１ヶ所および米国の３ヶ所からの２１２人の患者を、試験の包含／除外基準（表４）に従って、スクリーニングした。１５人は、基準に合致せず、無作為化しなかった。１２例の無作為化失敗があり（患者は無作為化されたが、試験薬物を受けなかった）：５例は、血管内動脈瘤修復ができなかったため、３例は、手術前ＭＲＩ（手術と同日に計画）を得ることができなかったため、２例は、手術前ＥＣＧがＣＴｃ間隔＞４５ｍｓ（除外基準）を示したため、１例は、手術中かつ薬物注入の前に致命的な動脈瘤破裂があったため、１例は、麻酔専門医が重篤な慢性閉塞性肺疾患を有する患者に試験薬物を投与することを拒んだため、である。１８５人のすべての患者は、無作為化されて試験薬物を受け（ｍＩＴＴ集団）、９２人の患者が、無作為にＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを受けるよう割り当てられ、９３人の患者が、プラシーボを受けるように割り当てられた（図２）。ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ群において、１人の患者は、２〜４日目ＭＲＩスキャンの前に死亡し、２人は、３０日目フォローアップに参加するのを拒絶した。プラシーボ群において、２人の対象者が、２〜４日目ＭＲＩスキャンの後に死亡し、第３の対象者は、３０日目フォローアップに参加するのを拒絶した（図２）。

２群の基準値人口統計および臨床特性は、同様であった（表７）。血管内手術は、平均で、約２時間続いた（表７）。動脈瘤修復の約半分は、脱離可能な白金コイルのみを用いて行うことができ、残余においては、バルーンもしくはステント支援コイリング、もしくはフローダイバーティングステント用いる修復を含む追加の補助的技術または装置を使用した。破裂したまたは未破裂の動脈瘤を有する患者のサブグループにおけるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ群とプラシーボ群とで、プラシーボで処理した破裂動脈瘤を有する患者において高血圧がより高く発生したことを除き、基準値および臨床特性に差はなかった（表７）。

ＭＲＩ転帰
１８５人の無作為化した対象者のうち、１８４人が手術後（２〜４日目）ＭＲＩスキャンを完了した。血管内手術の後ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理した患者は、ＤＷＩ ＭＲＩで検出される新たな虚血性病変の数において、４３％減少を示した（表８；ｐ＝０．００５）。このことは、また、ＦＬＡＩＲ ＭＲＩスキャンにも反映され、このスキャンにおいて、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃでの処理は、新たな虚血性病変の数を３９％減少させた（表８；ｐ＝０．０２６）。ＦＬＡＩＲ ＭＲＩおよびＤＷＩ ＭＲＩで測定した脳卒中体積の中央値も、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理した患者において減少した（表８；ＦＬＡＩＲおよびＤＷＩ ＭＲＩ体積［Ｓｔａｔａにおいてランク順序ロジスティック回帰を使用］の双方についてｐ＜０．００１）。ただし、体積データの分布が歪んで広く分散しているため（表８）、平均梗塞体積は、大きな脳卒中（＞１０ｃｃと規定）を示した患者によって、有意に歪められた。特に、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ群に割り当てられた２人の患者は、動脈瘤修復手術の間に、大きな脳卒中（１０．７ｃｃおよび４９．２ｃｃ）を引き起こした合併症を患った。このことが、平均脳卒中体積において、処理群間の有意でない全体差をもたらした。

ＥＮＡＣＴにおける無作為化された患者のうち、３７人が、破裂した動脈瘤によるＳＡＨを示した。このサブグループは、ＳＡＨが新たな虚血性病変を患う尤度に影響するかも知れないという可能性があるので、グループ分析のために予め選択した。さらに、そのような患者は、未破裂動脈瘤に選択的な手術を受ける患者よりも、ＳＡＨによって、より重篤な神経学的または神経認識上の損傷を患うかも知れない。この患者サブグループにおいて、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃでの処理は、ＤＷＩ ＭＲＩまたはＦＬＡＩＲ ＭＲＩのいずれかによって検出される新たな虚血性病変の数を、６４％（ＤＷＩおよびＦＬＡＩＲについて、それぞれ、ｐ＝０．０２７およびｐ＝０．０４６；表８）減少させた。さらに、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理した患者は、ＤＷＩ ＭＲＩで規定される新たな梗塞体積において、８０％の減少（ｐ＝０．０１５）を示し、ＦＬＡＩＲ ＭＲＩで規定される新たな梗塞体積において、８７％の減少（ｐ＝０．０２３）を示した。未破裂の動脈瘤を有する患者のサブグループ（ｎ＝１４７）において、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃでの処理のＭＲＩ帰結に対する効果は、全体の患者コホートと同じ方向に向かう傾向であった（表８）。

大きい脳卒中のない患者（１８４人の患者のうち１８２人）に、追加のサブグループ分析を行った。この分析の根拠は、ＥＮＡＣＴパラダイムが、新たな虚血性病変が常に小さい非ヒト霊長類実験においてモデル化した脳卒中と同様に、小さい塞栓性脳卒中に対する処理の効果を調べるために設計されたものである、ということである。しかし、そのようなパラダイムにおいて、梗塞体積の算術平均は、観察された体積中央値をはるかに超える梗塞による歪みを受けた。体積が１０ｃｃ未満の脳卒中を有する患者において、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃでの処理は、ＤＷＩ ＭＲＩおよびＦＬＡＩＲ ＭＲＩによって検出される新たな虚血性病変の数および体積を減少させ（表８）、これは、小さい手術誘発性脳卒中におけるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの神経保護作用に一致している。したがって、本明細書に記載のＭＲＩ法は、虚血性脳卒中、出血性脳卒中、およびＳＡＨにおける他の神経保護作用薬の効果のスクリーニングにも有用であり得る。

ＥＮＡＣＴにおける副次的目的は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ処理が大きい（＞１０ｃｃ）脳卒中の頻度を減少させるか否かを判断することであった。しかし、大きい脳卒中の２つの症例は、統計分析を正当化するには不十分であった。

神経学的転帰
ＥＮＡＣＴに登録された患者は、選択的動脈瘤修復を受けたか、ＷＦＮＳスコアＩ〜ＩＩＩ（グラスゴー・コーマ・スコア１３〜１５）のＳＡＨを経験したかの、どちらかである。したがって、彼らは、血管内手術の時点で、低レベルの神経学的障害を示した
（ＮＩＨＳＳおよびｍＲＳの中央値が０；表７）。手術の３０日後に、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理された全患者の９３．５％、および、プラシーボで処理された患者の９８．２％が、好ましいＮＩＨＳＳスコアを有した（ＮＩＨＳＳ ０〜１，ｐ＝０．４３４；表９）。ｍＲＳスコアは、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ群およびプラシーボ群の各々の９３．５％において、好ましかった（０〜２）（表９）。ただし、破裂した動脈瘤を有する登録対象者において、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理した対象者の１００％が、手術の３０日後に好ましいＮＩＨＳＳを有したが、これは、プラシーボで処理した患者では６８．４％であったことと好対照である（ｐ＝０．０２０；表４）。ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理したＳＡＨ患者は、また、プラシーボで処理した患者と比べて、より好ましいｍＲＳスコアを有する傾向にあった（ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃおよびプラシーボにおいて、それぞれ、９４．４％対７３．７％；ｐ＝０．１８０；表９）。手術合併症により大きい脳卒中（＞１０ｃｃ）を被った患者は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃに含めた。３０日目に、１人は、ＮＩＨＳＳが２、ｍＲＳが２であり、他の患者は、ＮＩＨＳＳが２、ｍＲＳが１であった。

神経認識転帰
神経認識試験バッテリーからの転帰を、補助的表７に詳述する。ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ処理した患者は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃでの処理後、神経精神医学的な質問一覧における有意な改善を含む、神経認識利益を示した。驚いたことに、破裂動脈瘤群において、患者の数は統計分析には少なすぎるが、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理した患者について、認識試験および神経精神医学的試験における改善の有意な傾向があった。

安全性
合計で３人の患者が死亡した。１人は、未破裂動脈瘤を有して登録され、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを受けたが、鼠径部穿孔によって誘導される後腹膜血腫に由来する出血性ショックにより３日目に死亡した。２人はプラシーボを受けた。１人は、先に未破裂であった動脈瘤の手術中破裂に続く神経学的合併症で、１３日目に死亡した。他の１人は、破裂動脈瘤を有して登録され、ＳＡＨの神経学的合併症により、１２日目に死亡した。

有害事象（ＡＥ）の一覧を、深刻なＡＥおよび重篤なＡＥを含めて、表１０に示す。全体として、ＡＥは処理群間でよく均衡している。プラシーボ群において、合計で３８８のＡＥがあり、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ群において、３３６のＡＥがあった。ただし、２つのＡＥのみが、薬物におそらく関連していると考えられ、両方とも、数分以内に消失した一過性の低血圧から成る軽度のものであった。重篤なＡＥ（死に至るＡＥ、生命を脅かし、新たな入院を必要とし、もしくは現在の入院を長期化させ、持続するもしくは重大な障害または無能力をもたらすＡＥ）のうち、２４は、プラシーボを受けた１４人の患者に生じ、１１は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを受けた９人の患者に生じた（表１０）。ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃに関連するものはなかった。

もう１つの驚くべき知見は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを受けた患者は、手術に関連すると報告されている疼痛の発生が有意に少ないことであった。動脈瘤修復手術に関連する疼痛を報告している患者の数は多くはないが、効果は、Ｐ値が＜０．０２未満になるほど、大きい。したがって、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは、ヒトにおける手術中または手術後の疼痛を軽減することができ、また、動脈瘤修復手術なしの、または、副作用として疼痛を伴う他の手術における、疼痛を軽減しそうである。ＰＳＤ-９５およびＮＭＤＡＲ２サブユニットは、動物においても高度に保存されているので、ＰＳＤ-９５阻害剤は、動物においても、疼痛について有効でありそうである。

考察
手術誘発脳卒中におけるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃのこの試験は、破裂したまたは未破裂の頭蓋内動脈瘤を有する患者において、塞栓性脳卒中の数および中央値体積を減少させるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの効果を示した。あらかじめ特定したサブグループ分析において、最も恩恵を受けた患者は、破裂した動脈瘤によるＳＡＨを有して登録された患者であり、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃでの処理は、脳卒中の数を６４％、体積を８０％減少させた。さらに、このサブグループの患者は、ＮＩＨＳＳによる神経学的転帰の改善を示し、ｍＲＳによる神経学的転帰および認識転帰を改善する傾向があった。破裂した動脈瘤の対象者のこのサブグループの大きさが小さい（３７患者）にもかかわらず、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ効果は、統計的に有意な結果をもたらすほど大きかった。このことは、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ処理の恩恵が、主として虚血の減少を通じて生じると考えられていたこと、および、ＳＡＨにおいて５日目よりも前に虚血はめったに見られないことに鑑みると、驚くべきである。

ＥＮＡＣＴの全体的結果の有効性は、試験のいくつかの特徴によって支持される。ＥＮＡＣＴは、患者、調査者および試験結果を分析する者が処理割当を知らない、二重盲検方式で実施された。脳卒中またはＳＡＨからの転帰に影響するかも知れない人口統計学的特徴は、均衡がとれ、処理効果との相互作用を示さなかった。

ＥＮＡＣＴにおけるほとんどの対象者（８０％）は、未破裂の動脈瘤を有しており、神経学的障害および認識障害を含む、３０日死亡率および血管内修復の死亡率は、＜１０％であった。対照的に、ＳＡＨを有する患者は、神経学的機能および/または認識機能の損傷を受ける危険性が高い。それにもかかわらず、ＥＮＡＣＴが、主に小さい塞栓性脳卒中の危険性のある対象者における、および、比較的小さい患者集団における、主としてＭＲＩ基準を用いて神経保護仮説を検証するために設計されたものであるので、小さいＳＡＨ患者のサブグループにおける改善の傾向は、驚くべきである。ＳＡＨを有する患者において、登録時の神経学的状態は良かった（プラシーボ群およびＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃ群の双方において、ｍＲＳおよびＮＩＨＳＳの中央値は０）。ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃで処理しなかったＳＡＨ患者における手術の３０日後の悪化は、最初の評価後の彼らの臨床状態の悪化を示唆している。この悪化は、彼らが血管内コイリングの神経学的合併症または認知合併症をより患い易いこと、または、ＳＡＨが、臨床上の有害事象のカスケードを開始させること、に起因するかも知れない。いずれにしても、ＳＡＨを有しＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを受けた対象者は、ＳＡＨを有しＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを受けなかった対象者よりも、良好な臨床転帰を有する。

ＳＡＨにおける脳虚血の考察
ＳＡＨを有する患者は、そのＳＡＨの種々の異なる合併症を患う危険性にある。これらの合併症は、独立に、脳への障害を引き起こし、臨床転帰に影響するかも知れない。そのような合併症には、動脈瘤の破裂の結果としての頭蓋内圧（ＩＣＰ）の突然の上昇によって被る元の脳障害に加えて、脳血管攣縮による脳水腫または脳虚血などの、より遅い合併症を含む。

ＳＡＨにおける脳虚血は、脳動脈攣縮の結果であり、症例の約３０％の臨床経過に合併症をもたらす。ＳＡＨにおける、臨床関連血管攣縮の発生は、ＳＡＨの５〜１２日後に最高である。ただし、この合併症は、ＳＡＨ後の最初の３日間は、非常にまれである。ＳＡＨ後の患者の最終的な臨床転帰は、年齢および同時罹患率などの人口統計学的要因、ＳＡＨの重症度、および、脳水腫および血管攣縮などのＳＡＨの種々の合併症を含む、いくつかの因子に依存するようである。多くの系統の証拠が、血管攣縮による脳虚血はＳＡＨ由来の有害な臨床転帰に寄与する唯一のものではない、ことを示している（ＭａｃＤｏｎａｌｄ，２００７；Ｋａｐｔａｉｎ ｅｔ ａｌ．，２０００）。

ＳＡＨの発症から７２時間以内にＳＡＨ対象者にＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃを使用する場合、ＳＡＨ後の最初の３日間にはＳＡＨにおける脳虚血が極めてまれであることを考えれば、ＳＡＨを有する患者におけるＥＮＡＣＴ試験で見られるＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの有益な効果は、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９ＣがＳＡＨにおける脳虚血損傷を防止し得る時間枠内に投与されるのではないので、抗虚血作用によるものではなさそうである。最高血漿濃度（Ｃｍａｘ）は、用量投与の終わりから５分以内に生じ、３０〜４５分には血漿からほとんど消失する。ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃの半減期は約５分と思われる。したがって、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは、血管攣縮の発生がより普通になる時である５日には、患者の中枢神経系に残存していないようである。さらに、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは、脳血流量を変化させないことが示されており（Ｂｒａｔａｎｅ ｅｔ ａｌ．，Ｓｔｒｏｋｅ．２０１１ Ｎｏｖ；４２（１１）：３２６５−７０）、したがって、血管攣縮を多少でも防止するとは期待されない。

したがって、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃが、脳虚血に作用することによって、ＳＡＨ患者における神経学的転帰を改善することは、ありそうにない。なぜならば、１）ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは血管作動性ではなく、２）ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは、脳虚血がＳＡＨの合併症となる時間枠内には、投与されないからである。むしろ、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは、ＳＡＨ後、重大な脳虚血が生じる前に生じる１次脳損傷に対処することによって、神経学的転帰を改善するのかも知れない。その有効性は、ＳＡＨ後に生じることが知られているＩＣＰの急速で一時的な上昇によって生じる１次脳損傷に至る、細胞シグナリング経路の途絶の結果としての、細胞損傷の低減によるかも知れない。したがって、ＴＡＴ−ＮＲ２Ｂ９Ｃは、血管攣縮または脳虚血ではないＳＡＨ後の患者の臨床転帰に寄与するかも知れない、様々な因子の中の他の因子に向かっている。

本発明を、理解を明瞭にするために詳細に説明したが、添付の特許請求の範囲内で、一定の変更をしてもよいことは明らかであろう。本出願で引用するすべての文献、受託番号、および特許文献は、各々について個別にそうであると述べるのと全く同様に、それらの全体が、参照によって本明細書に組み込まれる。異なる時点で、１つ以上の配列が受託番号に関連付けられている場合、その受託番号に関連する配列は、本出願の有効な出願日のものであることが意図されている。有効な出願日は、問題の受託番号を開示した最も早い優先出願の日である。文脈から他に明らかでない限り、本発明のあらゆる要素、実施形態、工程、機能または特徴は、他との組み合わせで実施することが可能である。

Claims (1)

1. ＮＭＤＡＲ２ＢサブユニットへのＰＳＤ−９５の結合を阻害し、再かん流に起因して出血性脳卒中に変化する虚血性脳卒中からの出血性脳卒中および虚血性脳卒中の損傷作用の治療に使用される医薬組成物であって、
   前記医薬組成物は、薬剤またはそのレトロ型の薬剤を含み、
   前記薬剤は、Tat-NR2B9cである、医薬組成物。