JP6524538B2 - ２つの椎体の間にある椎間板腔にケージを取り付けるための器具セットおよび方法 - Google Patents

Description

本発明は、２つの椎体の間にある椎間板腔にケージを取り付けるための器具セットに関するものであり、この器具セットは、案内ロッドと、当該案内ロッドを介して上下に重ねて押し込み可能な複数の拡張器と、作業スリーブと、ケージとを備える。本発明はまた、２つの椎体の間にある椎間板腔にケージを導入するための方法に関するものであり、ここでは先ず中空針が導入され、そして当該中空針を通して案内ワイヤが椎間板腔にまで導入され、前記中空針が除去され、次に前記案内ワイヤを介して、連続してかつ上下に重ねてそれぞれ比較的に大きな直径を備える拡張器が押し込まれ、さらに前記作業スリーブが最後の拡張器を介して椎体まで導入され、前記案内ワイヤおよび拡張器が前記作業スリーブから除去される。

一連の脊柱損傷、とりわけ椎間板ヘルニアおよび狭窄症の後の脊椎すべり症および不安定症のような脊椎板障害では、損傷に該当する２つの椎体の間の脊柱の補強が実施される。そのために（椎体間）ケージ、英語：（Ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ）（Ｃａｇｅ）が椎体の間を通り、掻爬された椎間板腔に取り付けられ、椎体はケージと共に成長する。これは例えば、腰椎椎体間固定術（Ｌｕｍｂａｒ Ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ Ｆｕｓｉｏｎ −ＬＩＦ）と称される。胸椎および頸椎に対しても類似の術式がある。そのために通常は、目視下で椎間板腔にまで突き進むことができるようにするため皮膚切開が実施されるが、これは筋肉破壊と結び付いている。ここでは付加的に、最小侵襲性脊髄外科術で埋め込まれた経皮ボルト接続部が、スクリュー・ロッドシステムと共に全体の安定化のために寄与することができる。

ケージを椎体の間の椎間板腔に取り付けるための公知のアクセス技術には欠点と危険が伴っている。

本発明の基礎とする課題は、ケージを椎間板腔に取り付けるための器具セットおよび方法を提供することであり、この器具セットおよび方法によって、簡単に、複雑ではなく、かつ患者の障害の危険性を可及的に小さくして、ケージを椎間板に取り付けることができるようにすることである。

本発明によれば前記課題は、冒頭に述べた器具セットにより解決され、この器具セットは、作業スリーブの遠位領域は、当該作業スリーブの近位端部が角度的に可動である場合または角度的な配向が可変である場合に、当該遠位端部を固定することができるように構成されている、ことを特徴とする。基本的に本発明の器具セットの全ての部材、とりわけ身体に突入する部材は金属製であり、とりわけ−ステンレス−特殊鋼製である。

したがって本発明は、作業箇所、すなわち椎間板腔へのアクセス経路が拡張された後に存在する器具セットの作業スリーブが、一方ではそこにおいてアンカリング可能であり、すなわち、椎間板腔を上方と下方の両方で画定する椎骨に支持部が存在し、これにより軸方向に固定され、他方ではとりわけ作業スリーブの近位端部の向きが、椎間板腔ないしこれを画定する椎骨に対して、または脊柱に対して相対的に、とりわけそれらの伸張方向に対して相対的に可変に配向可能であり、したがってある程度の範囲で可動であることを意図するものである。

好ましい形態では、作業スリーブの遠位領域はフレキシブルに構成されており、および／または作業スリーブはウェッジスリーブとして構成されている。さらに好ましくは、作業スリーブの遠位端部領域は、切欠部から離れて互いに対角に対向し、軸平行に伸張する２つの突起を有し、とりわけこれらの突起の遠位自由端部には、それぞれ１つの丸み部が設けられている。

最初に述べた形態では、スリーブの角度的な調整可能性または可動性は、その遠位端部領域がフレキシブルであることによって達成される。２番目に述べた形態でこのことは、スリーブの遠位端部が前記の輪郭を有し、この輪郭が椎間板腔を画定する椎骨において、種々の角度配向の下で軸方向の固定を可能にすることによって行われる。さらにこの形態はさらなる利点を提供する。すなわち、椎間板腔を、椎間板の摘出後も、椎間板腔内にあって隣接する椎骨の間に突出するくさび形の突起によって開放したままにすることができ、椎骨はこれによって間隔が維持されるという利点を提供する。

さらに器具セットの好ましい形態では、ケージとケージを取り付けるための装着器具とが、それぞれ互いに共同作用するロッキングエレメントを有し、これらのロッキングエレメントは１つの共通のロッキング部を形成する。ここでとりわけ装着器具とケージのロッキングは、当該２つの部材の角度的な可動性を可能にする。

発展形態では、作業スリーブの遠位外套領域には、スリットとそれらスリットの間に配置されたリブとが設けられている。これらのスリットは、作業スリーブの遠位端部領域に、剛性は十分なままで伸縮性と柔軟性を付与する。スリットはとりわけ、作業スリーブの外套の周囲にスクリューラインに沿って、すなわち螺旋状にまたはスクリューライン状に延在する。さらに本発明の器具セットの好ましい形態は、スクリューライン上に、１つのウェブによって分離された少なくとも２つのスリットが順番に面一に配置されており、さらにスリット、リブおよびウェブの幅は０．５ｍｍから２ｍｍの間であることを特徴とする。

スリットは、とりわけその近位端部からスクリューライン状にその遠位端部まで左から右へ、またはスリーブの近位端部から見て時計方向に延在している。これにより、作業スリーブを反時計方向に回転させながら容易に導入することができる。最後に時計方向での回転によりスリーブの固定が行われる。これにより周囲の筋肉繊維による「ドッキング」ないし固定が行われる。ここでは作業中に筋肉繊維、およびスリットを通ってスリーブの内部に進入する神経並びに血管も内視鏡的に固定することができる。

さらなる形態でケージは、端面にロッキングエレメントとして、幅よりも高さの大きい開口部を有する。この開口部にはその幅の方向でアンダカット部が設けられており、装着エレメントは、遠位端部にロッキングエレメントとして構成されたプレートを備えるロッドを有する。このプレートは半径方向に伸張しており、高さよりも大きな幅を有し、グリップによってロッドの軸を中心に旋回可能である。

基本的に遠位領域における作業スリーブの柔軟性または可撓性は別のやり方でも、例えばリブとウェブが残された２つまたは３つの周囲スリットが軸方向に所定のように連続することによっても達成することができる。螺旋状またはスクリュー形状の形態は、作業スリーブをネジ運動によって容易に導入することができるという利点を有し、そのために近位部には好ましくは半径方向レバーが設けられている。

器具セットのさらなる形態で装着器具は、近位部にグリップスリーブを備えるパイプを有し、このパイプを通ってロッドが延伸する。これによりプレートは、パイプに対して相対的に、好ましくは５５°の相対角まで旋回可能であり、互いに平行に延在する凸形の２つの端面エッジを備えるパイプに支持部が形成される。

本発明のセットのさらなる好ましい形態では、装着器具とケージがそれぞれ１つの連続する通路を有する。これにより接続されたケージと共に装着器具を、案内ワイヤを介して椎間孔または椎間板腔にスライドすることができる。さらに装着器具を、椎間板腔に位置決めされたケージから分離した後、再び案内ワイヤを介して除去することができる。

ケージは、好ましくはメッシュ状またはグリッド状の領域、とりわけダイヤモンド格子セルの構造体により構成されている。ケージの外側にあるグリッド状の領域は、各開口部に５００μｍから７００μｍのオーダの開口直径を有し、および／またはグリッド状の領域はケージの内側に１５００μｍから３２００μｍの直径の開口部またはノッチを有し、または５００μｍから３２００μｍの画一的な開口直径を有する。ここで材料の壁厚は、好ましくは６００μｍのオーダであり、とりわけ８００μｍである。

さらに本発明の課題は、冒頭に述べた形式の、遠位外套領域がフレキシブルに構成された作業スリーブが押し込まれ、椎間板を椎間板腔から作業スリーブによって除去した後、少なくとも部分的に多孔性の構造を有するケージが、当該ケージのロックされた装着器具によって椎間板腔に押し込まれ、引き続きケージと装着器具との間のロッキングが解除され、その後、前記作業スリーブが除去される、ことを特徴とする方法により解決される。従来技術のさらなる欠点が回避されることを別にしても、本発明の対象ではとりわけ面関節切除を必要としない。

ここでとりわけ、器具は経皮で、背中から棘突起に対して４５°超かつ７０°未満の角度で、好ましくは５５°超かつ６５°未満の角度で椎体まで導入される。さらに器具は背中から、横突起の背中表面とは反対側において椎体へ導入される。

さらに遠位外套領域にスリットを有し、これらスリットの間にウェブの配置された作業スリーブが、拡張器を介して導入され、とりわけ螺旋状に延在するスリットを有する作業スリーブが、ネジ運動で拡張器を介して導入され、および／または多孔性に構成されたケージが、作業スリーブを通して椎間板腔に導入され、その際にとりわけ内部に比較的に粗い多孔性を有し、外側領域に比較的に微細な多孔性を有するケージが導入される。

本発明のさらなる利点および特徴は、特許請求の範囲、および本発明の実施例が図面を参照して詳細に説明されている以下の明細書から得られる。

２つの椎骨から成る脊椎分節の側面図である。 １つの椎骨を上方から見た平面図である。 ケージ（Ｃａｇｅ）が取り付けられた椎骨の平面図である。 本発明による装置のアクセス器具整備函ないしアクセス器具を示す図である。 異なる直径を有する２つの作業スリーブを示す図である。 異なる直径を有する２つの作業スリーブを示す図である。 ウェッジスリーブの形の択一的な作業スリーブの側面図である。 図３ｃのウェッジスリーブを上方から軸方向に垂直に見た図である。 Ｏケージの形態のケージの概略的斜視図である。 図４ａのＯケージの概略的側面図である。 Ｐケージとしてのケージの斜視図である。 Ｐケージの側面図である。 装置の前方にあるケージ（Ｏケージ）の装着器具の側面図である。 導入位置にある装着器具の水平縦断面図である。 ケージに対してロッキング位置にある装着器具の同様の水平縦断面図である。 装着器具の近位部分の拡大部分図である。 ロッキングが行われる際に装着器具とケージとの間の垂直方向での角度的な可動性を明らかにするために、ケージが結合された装着器具の遠位領域を示す図である。 図５ｄに対応する変形実施形態の縦断面図である。 椎間孔を通して椎間板腔まで位置決めされた中空針を示す図である。 案内ワイヤが導入されている中空針を示す図である。 中空針が除去された後の案内ワイヤを示す図である。 直径の比較的に大きなさらなる案内ワイヤを備え、案内ワイヤを介して導入された二重カニューレ式案内ロッドを示す図である。 案内ロッドを介して押し込まれた第１の拡張器（案内スリーブ）を示す図である。 案内ロッドを介して押し込まれた第２の拡張器（案内スリーブ）を示す図である。 案内ロッドを介して押し込まれた第３の拡張器（案内スリーブ）を示す図である。 案内ロッドを介して押し込まれた第４の拡張器（案内スリーブ）を示す図である。 案内ロッドを介して押し込まれた第５の拡張器（案内スリーブ）を示す図である。 拡張器を介して押し込まれた作業スリーブを示す図である。 案内ロッドと拡張器を除去した後、フレキシブルな遠位端部領域を有する第１の形態の作業スリーブの端面が椎体にアンカリングされている様子を示す図である。 案内ロッドと拡張器を除去した後、ウェッジスリーブの形の第２の形態の作業スリーブの端面が椎体にアンカリングされている様子を示す図である。 作業スリーブを通して導入された内視鏡を示す図であり、ここでは椎体の間の中間腔を拡張するために椎体物質を除去するための回転可能なフライスが内視鏡を通して椎体まで導入されている。 椎骨分節にドッキングされた作業スリーブを示す図であり、ここでは内視鏡が導入されており、椎間板組織を除去するための２つの異なる鉗子の形の工具が内視鏡を通して貫通案内されている。 ケージを装着工具によって案内ワイヤを介して椎体中間腔に取り付けるための経過を示す図である。 ケージを装着工具によって案内ワイヤを介して椎体中間腔に取り付けるための経過を示す図である。 ケージを装着工具によって案内ワイヤを介して椎体中間腔に取り付けるための経過を示す図である。

本発明は、椎骨分節の２つの椎体の間にある通常は椎間板組織により満たされた中間腔、すなわち椎間板腔に、椎間板に代用するために、そして椎骨分節を持続的に安定化するためにケージを取り付けることに関するものであり、これは通常（腰椎）椎体間固定術と称される。

図１ａは、２つの椎骨１．１および１．２と椎間板腔１．９とから成る脊柱の椎骨分節１を示す側面図であり、椎骨の間、すなわち椎間板腔内には椎間板（図示せず）が存在する。図１ｂの平面図から、椎骨１．１は、椎体１．２と、この椎体から脊柱管を形成する椎孔１．３の側方へ、そしてこの椎孔に隣接して背中に向かって伸張する椎弓根１．４と、これに続く椎弓１．５と、この椎弓から発して、この椎弓により接続された中央棘突起１．６と、側方に約６０°の角度で伸張する横突起１．７とから成ることが分かる。椎弓根１．４には椎間間節面１．８．１と１．８．２が形成されており、１つの椎骨の椎間間節面は、隣接する椎骨の椎間間節面と共同作用する。

２つの椎体１．１と１．２の間には中間腔、すなわち椎間板腔１．９が残っており、この椎間板腔内に椎間板（図示せず）が存在する。椎骨の上下に重なった２つの椎弓根１．４の間には椎間孔１．１０が形成されており、上方椎骨の下椎切痕１．１０．１と下方椎骨の上椎切痕１．１０．２とが隣接している。

本発明は、以下にさらに示すように、椎体１．１と１．２の間にある椎間板腔１．９に、椎間孔１．１０を介して、ないしその側方を通過してアクセスするものである。

ケージを椎間板腔１．９に取り付けるための本発明の器具整備函ないし器具セット２は、図示の実施例では、図２と図３ａ，３ｂに図示された器具、すなわち中空針２．０と案内ワイヤ２．１を差し当たり有する。案内ワイヤは、側方にフレキシブルであるが、軸方向には十分に剛性であり、とりわけ患者の皮膚の切開により、４５°から７０゜の間の角度、好ましくは５５°から６５°の間の角度で椎間孔１．１０を側方に通過して椎間板腔１．９に、または直接これに導入される。

場合により、細い案内ワイヤ２．１をより太いものと交換するために、約１ｍｍと約２ｍｍの内径を備える二重カニューレ式案内ロッド２．２ａを設けることができる。

さらに第１の拡張器２．２が案内スリーブないし案内ロッドとして設けられており、さらなる拡張器（Ｄｅｌａｔｏｒｅｎ）２．２〜２．６が、図示の案内スリーブの実施例では全部で５つの拡張器が設けられており、使用すべきケージの大きさに応じて３つ、４つ、または５つ全ての拡張器が使用される。第１の拡張器２．２の内径は案内ワイヤ２．１の外径に相当し、第２の拡張器２．３の内径は第１の拡張器または案内スリーブ２．２の外径に相当する。さらなる拡張器２．４から２．６の内径は、横断面の比較的に小さな拡張器２．３から２．５の外径にそれぞれ相当する。場合によりさらに多数の拡張器を設けることができる。拡張器は８ｍｍから２５ｍｍの外径を有し、図示の実施例で拡張器２．５と２．６は１５ｍｍないし１８ｍｍの外径を有する。壁厚は０．５ｍｍから２ｍｍの間である。

拡張器２．３から２．６は、基本的にシリンダ外套として構成されているが、それらの壁はそれらの遠位端部において外から内に向かって円錐形に先細になっている。さらにそれぞれ比較的に大きな直径を有する拡張器の長さは、比較的に小さな直径を有する拡張器の長さよりも短い。このことは図２から理解される。このようにして後で、拡張器を内部からそれぞれ順次簡単に除去することができる。

さらに器具セット２には差し当たり作業スリーブ３．１ないし３．２が含まれる。これらは図３ａないし図３ｂに図示されている。ここで図３ａの作業スリーブ３．１は、図２の拡張器２．５に対応する直径比を有しており、これによりこの作業スリーブを、拡張器２．４を介して押し込むことができる。一方、図３ｂの作業スリーブ３．２の内径は、拡張器２．５の外径に相当し、これにより前者を、後者を介して押し込むことができる。

場合により３つまたは４つの拡張器でも十分であり得、これらを介して比較的直径の小さい作業スリーブが押し込まれる。

作業スリーブ３．１，３．２では、遠位端部領域が、作業スリーブの長さの約四分の一から三分の一にわたりフレキシブルに構成されている。このことは、図３ａ、３ｂの構成では、作業スリーブ３．１（ないし３．２）のシリンダ外套３．３内に壁を完全に貫通するスリット３．４が形成されており、これらのスリットの間にはリブ３．５が残されており、リブ３．５とスリット３．４はネジ形状に、近位端面側３．６から見て時計方向に案内されていることによって達成される。スリット３．４は、全周にわたって連続しては延伸しておらず、図示の実施例ではほぼ半周にわたってだけ延伸し、２つの隣接するウェブ３．９を接続するウェブ３．７によって中断されている。さらに作業スリーブ３．１，３．２のシリンダ外套壁の遠位端面３．８もウェブ３．９によって閉じられている。したがってスリットは近位端面３．６に自由には延びていない。とりわけ作業スリーブ３．１，３．２の外套壁３．３の遠位端面は、突起と凹部により波状に構成されている。これにより、２つの椎体１．１，１．２の外側での筋肉組織の拡張により作業スリーブの確実な固定が行われ、これら椎体の椎間板腔１．９にケージが装着されることとなる（図１ａ、１ｂ）。器具セットにはさらに、内視鏡および作業工具、例えばフライス、骨膜剥離器、ドリル、やすり、および鉗子が含まれる。これらはそれ自体公知であるが、以下でさらに説明する。作業スリーブ３．１，３．２の近位端部３．６には半径方向レバー３ａが設けられており、この半径方向レバーにより作業スリーブをねじ込みにより、拡張器を介して容易に導入することができる。作業スリーブ３．１，３．２は、とりわけＯケージ（下記参照）で使用される。

ウェッジスリーブの形の作業スリーブ３ａの択一的な第２の形態が図３ｃ、３ｄに示されている。このウェッジスリーブは、その遠位端部に２つの軸平行の突起３ａ．１を有し、これらの突起は互いに対角に対向しており、それらの間には切欠部３ａ．２が形成されている。基本的にこのようなウェッジスリーブもその遠位端部において、突起３ａ．１に対して近位で、スリーブ３．１，３．２に対応してフレキシブルに構成することができ、この柔軟性は同様にスリットによって生じさせることができる。ウェッジスリーブは好ましくはＰケージの取り付けに使用される。

さらに本発明の器具セットには、それぞれ椎間板腔１．９に取り付けられるべきＯケージないし斜位ケージ（図４ａ、４ｂ）またはＰケージないし後位ケージ（図４ｃ、４ｄ、ケージの適格性は導入方向ないし患者の身体での当接場所を表す）としての少なくとも１つのケージ４と、装着器具５（とりわけ図５ａ、５ｂ）が含まれる。装着器具によってケージ４は、作業スリーブ３．１ないし３．２を通して椎間板腔１．９に取り付けられる。

ケージ４は、チタン合金、とりわけＩＳＯ５８３２−３によるＴＩ６ＡＬ４Ｖから電子ビーム溶接によって作製され、構成部分は高真空中での電子ビームによる金属パウダーの融解によって作製される。これによりアンダカット部を、形状またはコアを失わずに形成することができる。

ケージ４は、構造的には３つの異なる領域を有する。まず支持構造としての中実部４．１があり、次にその内部には粗いハニカム構造ないしグリッド構造を有するコアがあり、４つの長辺の外領域にも同様にハニカム構造ないしグリッド構造４．２がある。グリッド構造の部分は、ケージ４への骨物質の成長を可能にし、これによりケージと隣接する椎体１．１，１．２との間の強固な接続を可能にするために用いられる。

ケージ４は、２２ｍｍから３５ｍｍまでの長さ、好ましくはＯケージとして３４ｍｍの全長と、１０ｍｍから１５ｍｍの間のオーダの幅と、患者の体質および取り付け場所、ないしケージが取り付けられるべき椎体およびその椎間板腔に応じて６ｍｍから１６ｍｍの間のそれぞれ異なる高さ、好ましくは８ｍｍ、１０ｍｍ、１２ｍｍまたは１４ｍｍの高さを有する。

この幅と高さにより、高さが最大のケージを作業スリーブ３．２を通して、別のケージを作業スリーブ３．１を通して、椎体１．１と１．２の間の椎間板腔に取り付けることができる。外側ハニカム構造ないしグリッド構造の開口部も同じにすることができ、０．５ｍｍから３．２ｍｍのオーダとすることができる。択一的に、内部に１．５ｍｍから３．２ｍｍまでの開口部を有する比較的に粗い構造を、外側に０．５ｍｍから０．７ｍｍの開口部を有するより優れた構造を付与することができる。

Ｏケージ（図４ａ、４ｂ）は比較的に大きな３０ｍｍの長さ、好ましくは約３５ｍｍの長さを有し、棘突起１．６（図１ｃ）に対して約６０°の角度の下で椎間板腔に導入される（詳細は下記する）。Ｐケージは比較的に短く、患者に応じて２４ｍｍから３０ｍｍの長さを有する。Ｐケージは、背側から棘突起の横でこれに対して軽く傾斜して椎間板腔に導入される。

装着器具５は、先ずグリップ５．１と（第１の）外側パイプ５．２を有し、この外側パイプは中間部５．１．１を介してグリップ５．１と強固に接続されている。外側パイプ５．２を通ってロッドまたはここでは（第２の）内側パイプ５．３が伸張している。

グリップ５は軸方向のノッチ５ａを有し、このノッチは内側パイプ５．３の中空空間５．３ａと面一である。内側中空空間５．３ａは、遠位開口部５．３ｂに開口している。このようにしてノッチ５．１ａの近位端部から内側パイプ５．３の遠位端部まで連続する通路４．４が形成されている（図５ｆ）。

これにより、同様に連続する通路を有するケージ４を装着器具５によって、横たわる案内ワイヤを介しこれにより案内して、椎間孔（椎間板腔）に取り付けることができる。

内側パイプ５．３の近位端部には、ロッキング金具５．３．１を介してロックホイール５．３．２が接続されている。ロッキング金具５．３．１は、内側パイプ５．３の周囲でこれと強固に接続されている。ロッキング金具５．３．１は、中間部材５．１．１の半径方向のノッチ５．１．２を通って延伸する。この中間部材により、ロッド５．３は中間部材５．１．１に対して、ひいてはグリップ５．１とパイプ５．２に対して相対的に９０°にわたって旋回することができる。そのためにノッチは、角度方向で約９０°にわたって延伸する。

角度的な終端位置、すなわち横方向バー５．３．３を有する遠位側のロッキングエレメントのロッキング位置（図５ｃ）では、ノッチ５．１．２が軸平行に近位方向に伸張している。これによりこの位置で内側パイプ５．３はロックホイール５．３．２と共に、グリップ５．１およびパイプ５．２に対して相対的に近位方向にスライド可能である。さらにロックホイール５．３．２の直接遠位側では、ロッキングホイール５．４が中間部材５．２．１の上に配置されており、この中間部材は中間部材５．１．２とネジ接続５．４．１を介して接続されている。

近位側のロック部材が図５ｄに詳細に図示されている。装着エレメントにおけるこれらの配置は、図５ｂおよび５ｃと関連して見るべきである。

図５ｄは、グリップ５．１と接続された中間部材５．１．１と、この中間部材の片側にある半径方向のノッチ５．１．２および角度的に伸張するその部分５．１．２．１と、軸方向に伸張する部分５．１．２．２とを拡大して示す。内側パイプ５．３の近位端部には、側方で対角に対向する２つの平坦部５．３．５がある。これらの平坦部に軸方向に回動不能に、半径方向に平行にノッチ５．１．２を通って伸張する２つのピン５．３．１．１を有するロッキング金具が係合する。ここでピンは、ノッチの部分５．１．２．１へ角度的に、ないし部分５．１．２．２へ軸方向に運動することができる。角度的な運動は、ロッキングホイール５．４の解除位置でロックホイール５．３．２の側方の係合によって行われ（図５ｂ、図５ｃｄ）、一方、ロッキング金具の軸方向の運動は、その外側金具弓部５．２．１．２を介してロッキングホイール５．４自体によって前述のように行われる（図５ｃ）。

内側パイプ５．３の遠位端部では、このパイプにハンマー形状のロッキングエレメントが設けられており、このロッキングエレメントは横方向に伸張する遠位側の横方向バー５．３．３を有する。この横方向バーは、内側パイプ５．３の延伸方向に対してそれぞれ垂直に異なる高さと幅を有する。さらに横方向バー５．３．３は、内側パイプ５．３を半径方向に突き出る半径方向突出部５．３．４を有する。外側パイプ５．２の遠位端部には、平行に凹形に構成された（垂直）端面エッジ５．２．２を備える支持部５．２．１が配置されている。

ケージ４は、端面側にアンダカットされた開口部４．５を有し、その開口断面は装着器具５の横方向バー５．３．３の断面に相当する。アンダカット部は、側壁４．６の近位領域において内側に円形の凹部４．７が形成されていることによって形成される。このアンダカット部に横方向突出部５．３．４が、ケージ４を備えるロッキング器具５のロッキング位置で係合する。アンダカットされた開口部４．５は、ケージ４においてロッキングエレメントを形成し、これにより装着エレメント５とケージ４とのロッキングが可能になる。

装着器具５をケージ４と接続するために、ロッキングホイール５．４が中間部材５．１．１上でネジ接続５．４．１を介して遠位方向に回転される（通常のネジの場合、グリップ５．１から見て時計方向）。これによりロックホイール５．３．２が解除され、ロッキング金具５．３．１はロックホイールと共に、ノッチ５．１．２の軸平行の端部領域の一方からノッチの角度領域に達することができる。

これにより装着器具５の横方向バー５．３．３は、垂直に配向される際に（図５ａ、５ｂ）ケージ４の開口部４．１に導入することができ、その際に延伸方向は、横方向バー５．３．３と開口部４．５の最大寸法に一致する。横方向バー５．３．３をケージの開口部４．５を通して導入した後、横方向バー５．３．３は９０°だけ旋回される。そのためにロックホイール５．３．２がロッキング金具５．３．１を介して、およびこれと共にロッド５．３とプレート５．３．３が、グリップ５．１に対して相対的に９０°だけ横方向バー５．３．３のロック位置に旋回され、これにより横方向バーは凹部４．５に係合し、これにより開口部４．５の後方でアンダカット部に後から把持する（図５ａ）。引き続きロッキングホイール５．４のねじ締め（反時計方向）がネジ接続５．４．１を介し、グリップ５．１に対して相対的に行われる。これによりロッキング金具５．３．１は、近位側でノッチ５．２．１の軸平行の領域の一方に押圧され、これにより横方向バー５．３．３はアンダカット部を形成するケージ４の近位側の端面壁領域の方向に引き付けられ、そしてケージは装着器具５の支持部５．２．１の方向に引き付けられ、このようにして緊張される。ここで緊張の強度は、所望のように選択することができる。とりわけ支持部５．２．１の端面が凹形に形成されていることに基づき、ケージ４と装着部材５との相対的な旋回を約１５°まで行うことができる。このことは図５ｄに示されている。導入開口部４．５がケージ４の上方壁４．８の領域にまで延伸することにより、旋回角をさらに、好ましくは約３５°まで拡大することができる（図５ｅ）。装着エレメント５とケージ４との解離は相応のやり方で行われ、前記のステップが実質的に反対の順番で実行される。装着器具５と選択されたケージ４は、図５ａから５ｄを参照して上に説明したやり方で互いに接続される。そしてケージ４は、作業スリーブ３．１，３．２を通して装着器具５と接続され、好ましくはＸ線コントロールの下で椎間板腔１．９に導入される。

ケージ４は、以下の方法にしたがい椎間板腔１．９に導入される。

患者は好ましくは安定した側臥位（腹臥位も可能である）にあり、部分麻酔により手術中に常時応答することができる（したがって患者は全身麻酔を必要としないが、これも可能である）。執刀医は、背中の皮膚を脊柱の側方（棘突起の横、約８〜１８ｃｍ）で切開する。そしてこの切開部を通して５５°から６５°の間の角度で、好ましくは約６０°で、まず中空針２．０が、直接、横突起の背中反対側に沿って椎間板腔１．９へと執刀医によって位置決めされる（図６ａ）。その際、神経が案内されている脊柱管１．３には接しない。

この針を通して案内ワイヤ２．１が導入される（図６ｂ）。針２．０が取り除かれ、案内ワイヤは残ったままである（図６ｃ）。案内ワイヤ２．１を介して、２つの偏心孔部を有する二重カニューレ式案内ロッド２．２ａが導入される（図６ｄ）。この案内ロッド２．２ａを用いて、比較的に剛性の高い、場合により直径の大きい別のワイヤ２．１ａを取り付けることができる。案内ロッド２．２ａと第１の案内ワイヤ２．１が取り除かれ、第２の案内ワイヤ２．１ａは残ったままである。引き続き（第２の）案内ワイヤ２．１ａを介して第１の拡張器２．２が、椎間孔を通して椎間板腔１．９まで押し込まれる。そして、場合により第２の、案内ワイヤ２．１ないし２．１ａが除去され、第１の拡張器２．２は、さらなる拡張器２．３から２．５（ないし２．６）のための案内スリーブとして用いられる。この順序で連続的にさらなる拡張器２．３，２．４，２．５および場合により２．６がそれぞれ前に導入された拡張器を介して押し込まれる（図６ｅから６ｆ）。

引き続き最後の拡張器（２．５または２．６）を介して作業スリーブ３，３．２の１つが椎体１．１，１．２の外側まで押し込まれ、そこで遠位側が波状の端面３．６によりアンカリングされる（図６ｇ）。次に拡張器２．２〜２．５（ないし２．６も）が作業スリーブ３ないし３．２から再び近位方向に引き抜かれ、そして作業スリーブだけが残る（図６ｈ）。基本的に同じようにして第２の形態（ウェッジスリーブ）の作業スリーブ３ａも拡張器２．２から２．５（２．６）を介して導入することができる。それら拡張器の最終位置が図６ｉに示されている。その際に突起３ａ．１が、隣接する椎骨の間を通り椎間板腔に把持し、椎骨の間隔を維持する。

そして作業スリーブを通して内視鏡６を導入することができ（図７ａ）、この内視鏡を通して内視鏡観察下で適切な工具、例えばまずフライス７を導入することができる。このフライスにより作業スリーブ３を通して、椎間板物質および骨組織を椎体１．１，１．２の周囲で除去することができる。フライス、ドリル、骨膜剥離器、鉗子またはシェーバーブレードにより、椎間板腔１．９はケージ４（ＯケージまたはＰケージ）に対して寸法どおりに位置付けされる。

引き続きフライス７が内視鏡６から再び除去され、この内視鏡を通してさらなる器具、とりわけ鉗子８，９を、椎間板の物質を椎間板腔１．９から除去するために導入することができる。

ここで椎体は適切なやり方で、例えば椎弓根スクリュー、ウェッジスリーブ等（これは本発明の対象ではない）により間隔を維持することができる。

椎間板物質を椎間板腔１．９から除去した後、内視鏡６と工具８，９が作業スリーブ３から取り除かれる。引き続き、装着器具５によって作業スリーブ３を通してケージ４が椎間板腔に導入される。これは図８ａ〜８ｃに図示されている。ケージ４の椎間板腔１．９への取り付けは、Ｘ線監視下で行われ、ここでケージ４の材料（ハニカム構造のチタン合金）は取り付けの良好な監視を可能にする。

図８ａ〜８ｃにおけるケージ４の椎間板腔１．ａ（椎間孔）への取り付けの図においては、分かり易くするため、図６ｈまたは６ｄに対応してさらに接続された作業スリーブは図示されていない。

案内ワイヤ２．１または２．１ａが除去されており、内視鏡６を通して作業する工具（図７ａ、ｂ）による椎間板の除去の際に残っていない場合には、内視鏡６の除去の前に、この内視鏡を通して新たに案内ワイヤ２．１または２．１ａを導入し、そして内視鏡を除去する。これに基づき図８ａによれば、患者の身体内に案内ワイヤ、例えば案内ワイヤ２．１と作業スリーブ（上記の理由から図示されていない）が存在する。引き続き、装着工具５と上記のようにして接続されたケージ４が装着器具５によって案内ワイヤ２．１を介し、かつ作業スリーブを通して椎間板腔１．９に押し込まれる（図８ｂ）。

ケージ４を装着器具５によって椎間板腔１．９に取り付け、この中に適切に位置決めした後、ロッキングホイール５．４によるロッキングの解除と、ロックホイール５．３．２（図５ｂ、５ｃ）によるプレート５．３．３の再ねじ締めが行われる。これにより装着エレメント５はケージ４から分離され、装着エレメント５を、作業スリーブ３を通して作業スリーブ３または案内ワイヤ２．１から再び近位方向に除去することができる。

内視鏡６により引き続きケージ４の位置を、直接的にもコントロールし、監視することができる。内視鏡的目視コントロールの下でケージ４にも、可視の凹部（アンダカット部）を通して付加的に骨（骨代替物）を充填することができる。最後にさらに案内ワイヤ２．１と作業スリーブ３が除去され、一方、ケージ４は椎間板腔１．９内に残される。引き続き作業スリーブ３が除去され、傷口が閉鎖され、養生され、これにより手術は終了する。

外科手術の枠内で、椎間板腔内で隣接する２つの椎骨を、さらにスクリュー・ロッドシステム、ペディトラルスクリュー（Ｐｅｄｉｔｒａｌｓｃｈｒａｕｂｅｎ）等によって緊張することができる。これは本発明の対象ではなく、したがって図示されておらず、説明しない。

Claims (19)

1. 案内ワイヤ（２．１）と、該案内ワイヤの表面に上下に重ねて押し込み可能な複数の拡張器（２．３〜２．６）と、作動スリーブ（３）と、ケージ（４）とを備える、２つの椎体間の椎間板腔にケージを挿入するための器具セットにおいて、
   前記作動スリーブ（３）は、該作動スリーブ(３)の近位端部が該椎間板腔に対して角度的に可動であるか、または角度的な配向が可変であり、この状態において該遠位領域にスリット（３．４）を備えるスクリューライン状のリブ（３．５）を配置することにより、該作動スリーブ(３)の遠位領域における遠位端部を伸張方向に対して固定することができるように構成され、
   細長い該スリット(３,４)は隣接する該リブ(３,５)の間に位置し、且つ横断方向に配置されるウェブ(３,７)により長手方向に分断されることを特徴とする器具セット。
2. 前記作動スリーブ（３）の遠位領域はフレキシブルに構成されている、ことを特徴とする請求項１に記載の器具セット。
3. 前記作動スリーブの遠位端部には、スリット（３．４）とその間に配置されたリブ（３．５）が設けられている、ことを特徴とする請求項１または２に記載の器具セット。
4. 前記スリット（３．４）は、前記作動スリーブ（３）の外套（３．３）の周囲にスクリューライン状に延在している、ことを特徴とする請求項３に記載の器具セット。
5. スクリューライン上には少なくとも２つのスリットが、ウェブ（３．６）によって分離されて互いに面一に配置されている、ことを特徴とする請求項４に記載の器具セット。
6. 前記スリット（３．４）、リブ（３．５）およびウェブ（３．６）の幅は、０．５ｍｍから２ｍｍの間である、ことを特徴とする請求項３から５のいずれか一項に記載の器具セット。
7. 前記スリット（３．４）、リブ（３．５）およびウェブ（３．６）の幅は、０．８ｍｍから１．２ｍｍの間である、ことを特徴とする請求項３から５のいずれか一項に記載の器具セット。
8. 前記作動スリーブはウェッジスリーブ（３ａ）として、当該作動スリーブがその遠位端部領域に切欠部（３ａ．２）から離れて互いに対角に対向し、軸平行に伸張する２つの突起（３ａ．１）を有するように構成されている、ことを特徴とする請求項１に記載の器具セット。
9. 前記突起の遠位自由端部には、それぞれ１つの丸み部が設けられている、ことを特徴とする請求項８に記載の器具セット。
10. 前記ケージ（４）および当該ケージ（４）を取り付けるための装着器具（５）は、それぞれ互いに共同作用するロッキングエレメント（４．１，４．２；５．５，５．７）を有し、これらロッキングエレメントは１つの共通のロッキング部を形成する、ことを特徴とする請求項１から９のいずれか一項に記載の器具セット。
11. 前記装着器具（５）とケージ（４）とのロッキングは、当該２つの部材（５，４）の角度的な可動性を可能にする、ことを特徴とする請求項１０に記載の器具セット。
12. 前記ケージ（４）は、端面にロッキングエレメントとして、幅よりも高さの大きい開口部を有し、当該開口部（４．１）にはその幅の方向にアンダカット部（４．２）が設けられている、ことを特徴とする請求項１から１１のいずれか一項に記載の器具セット。
13. 装着器具（５）は、遠位端部にロッキングエレメントとして構成され半径方向に伸張するプレートを備えるロッドまたは内側パイプ（５．３）を有し、前記プレートの幅は高さよりも大きく、当該プレートはグリップ（５．４）によって前記ロッド（５．３）の軸を中心に旋回可能である、ことを特徴とする請求項１から１２のいずれか一項に記載の器具セット。
14. 前記装着器具（５）は外側パイプ（５．１）を有し、当該外側パイプを通って前記ロッド（５．３）が伸張し、これにより前記プレート（５．５）は前記パイプ（５．１）に対して相対的に旋回可能であり、グリップスリーブ（５．２）によりロック可能である、ことを特徴とする請求項１３に記載の器具セット。
15. 互いに平行に延在する２つの凸形の端面エッジ（５．７）を備える、パイプ（５．１）にある支持部（５．６）を特徴とする請求項１４に記載の器具セット。
16. 装着器具（５）とケージ（４）とは、それぞれ連続する１つの通路を有する、ことを特徴とする請求項１０から１５のいずれか一項に記載の器具セット。
17. 前記ケージは、メッシュ状またはグリッド状の領域（４．２，４．３）により構成されている、ことを特徴とする請求項１から１６のいずれか一項に記載の器具セット。
18. 前記グリッド状の領域（４．３）は、０．５ｍｍから３．２ｍｍの各開口部の開口直径を有する、ことを特徴とする請求項１７に記載の器具セット。
19. 前記グリッド状の領域（４．３）は、前記ケージの外側にある各開口部の開口直径は、０．５ｍｍから０．７ｍｍのオーダであり、および／またはグリッド状の領域はケージの内側に、１．５ｍｍから３．２ｍｍの直径の開口部またはノッチを有する、ことを特徴とする請求項１７に記載の器具セット。

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