JP5684580B2

JP5684580B2 - 急性冠症候群後の予後診断におけるプロカルシトニン（ｐｃｔ）の使用

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Publication number: JP5684580B2
Application number: JP2010550105A
Authority: JP
Inventors: ベルグマン，アンドレアス; シュトルク，ヨアヒム; ロークング，レオン
Original assignee: ベー．エル．アー．ハー．エム．エスゲゼルシャフトミットベシュレンクテルハフツング
Priority date: 2008-03-12
Filing date: 2009-01-29
Publication date: 2015-03-11
Anticipated expiration: 2029-01-29
Also published as: EP2255202A1; WO2009112307A1; HK1153539A1; US20110117589A1; JP2011514971A; DK2255202T3; EP2255202B1; CN102007415B; CN102007415A; ES2641912T3; EP2101178A1

Description

本発明の目的は、急性冠症候群（ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ）の患者をインビトロで予後診断する方法及びアッセイであり、ここで、該患者から取得した試料中のプロカルシトニン又はその断片のレベルが測定される。該プロカルシトニン又はその断片のレベルは、該急性冠症候群の有害転帰への素因と関連付けられ得る。

急性冠症候群（ＡＣＳ）は、心臓を侵す虚血疾患により引き起こされる、冠動脈不全のグループに属する。ＡＣＳの患者は統一性を欠き、病態生理学、臨床所見、及び有害事象のリスクにおいて様々である。医師は、そのような患者において、継続的な期間にわたり、不安定狭心症、非ＳＴ上昇非Ｑ波心筋梗塞（ＮＳＴ−ＭＩ）、ＳＴ上昇非Ｑ波ＭＩ、及び貫壁性（Ｑ波）ＭＩの症状を見出す。ＡＣＳは、１つ以上の冠動脈内の赤血球の沈着及び増殖に大部分が起因し、そして、その動脈の部分的又は完全な閉塞を引き起こし、そしてしばしば、プラーク（ｒｕｐｔｕｒｅ）の破裂を伴い、虚血性傷害を引き起こす。また、ＡＣＳは、冠攣縮性狭心症（ｃｏｒｏｎａｒｙｖａｓｏｓｐａｓｍ）、又は心筋の需要（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｅｍａｎｄ）の増大によって引き起こされる場合もある。概要として、例えば、Ｄａｖｉｅｓ，Ｃｌｉｎ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０（Ｓｕｐｐ．Ｉ）：１２−１７（１９９７）を参照されたい。

ＡＣＳの深刻さは、虚血性傷害に続発する罹患及び死亡により強調される。例えば、ＡＣＳが４〜６週間以内の期間発症することで、死亡又はその後のＭＩのリスクは８〜１４％であり、死亡、ＭＩ、又は難治性虚血の割合は１５〜２５％となる（ＴｈｅｒｏｕｘａｎｄＦｕｓｔｅｒ，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ９７：１１９５−１２０６（１９９８））。米国における急性ＭＩによる死亡例の合計が約６００，０００例であることを考慮すると、これまでにＡＣＳの診断、予後診断、及び管理に関する情報の検索が大規模に行われてきたのは当然である。特定の患者集団においてそのような情報を提供し得る幾つかの有力なマーカーが同定されており、循環心臓トロポニンレベル（例えば、Ａｎｔｍａｎｅｔａｌ．，Ｎ．Ｅｎｇ．Ｊ．Ｍｅｄ．３３５；１３４２−９（１９９６）；米国特許第６，１４７，６８８号、第６，１５６，５２１号、第５，９４７，１２４号、及び５，７９５，７２５号を参照されたい）、ＳＴ下降（例えばＳａｖｏｎｉｔｔｏｅｔａｌ．，ＪＡＭＡ２８１：７０７−１３（１９９９）を参照されたい）、循環クレアチンキナーゼレベル（例えばＡｌｅｘａｎｄｅｒｅｔａｌ，，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（Ｓｕｐｐｌ．）１６２９（１９９８）を参照されたい）、循環ｃ−反応性タンパク質レベル（例えばＭｏｒｒｏｗｅｔａｌ．，Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．３１：１４６０−５（１９９８）を参照されたい）、プレ−プロＢＮＰ起源のポリペプチドの循環レベル（例えばＷｉｖｉｏｔｔＳＤ，ｄｅＬｅｍｏｓＪＡ，ＭｏｒｒｏｗＤＡ．ＣｌｉｎＣｈｉｍＡｃｔａ．２００４Ａｕｇ１６；３４６（２）：１１９−２８を参照されたい）等が挙げられる。

プロカルシトニン（ＰＣＴ）は、敗血症診断の確立した生体マーカーであり；ＰＣＴは、細菌感染の重症度を反映し、特に、敗血症に至る感染の進行、重度の敗血症、又は敗血症によるショックのモニタリングに使用される。ＰＣＴは、全身性炎症応答の活性の測定、治療成果のコントロール、及び予後診断の推定に使用することができる（ＡｓｓｉｃｏｔＭｅｔａｌ：Ｈｉｇｈｓｅｒｕｍｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｓｉｓａｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｌａｎｃｅｔ１９９３，３４１：５１５−８；Ｃｌｅｃ’ｈＣｅｔａｌ．：Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ２００４；３２：ｌ１６６−９；ＬｅｅＹＪｅｔａｌ．：Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓｏｆｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（ＰＣＴ）ｌｅｖｅｌ，ａｒｔｅｒｉａｌｋｅｔｏｎｅｂｏｄｙｒａｔｉｏ（ＡＫＢＲ），ＡＰＡＣＨＥＩＩＩｓｃｏｒｅａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅ（ＭＯＤＳ）ｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＩＲＳ），ＹｏｎｓｅｉＭｅｄＪ２００４，４５，２９−３７；ＭｅｉｓｎｅｒＭ．：Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｏｆｓｅｐｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｕｓｅｆｕｌ？ＣｕｒｒＯｐｉｎＣｒｉｔＣａｒｅ２００５，１１，４７３−４８０；ＷｕｎｄｅｒＣｅｔａｌ．：ＡｒｅＩＬ−６，ＩＬ−ＩＯａｎｄＰＣＴｐｌａｓｍａｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｒｅｌｉａｂｌｅｆｏｒｏｕｔｃｏｍｅｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ？ＡｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈＡＰＡＣＨＥＩＩＩａｎｄＳＡＰＳＩＩ．ＩｎｆｌａｍｍＲｅｓ２００４，５３，１５８−１６３）。敗血症患者におけるＰＣＴレベルの増大は、死亡率と関連する（ＯｂｅｒｈｏｆｆｅｒＭｅｔａｌ．：Ｏｕｔｃｏｍｅｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｂｙｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄｎｅｗｍａｒｋｅｒｓｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｓｉｓ．ＣｌｉｎＣｈｅｍＬａｂＭｅｄ１９９９；３７：３６３−３６８）。

ＰＣＴレベルは、不安定性狭心症及び心筋梗塞の患者において、機能的感度が０．３μｇ／ＬのＰＣＴアッセイを使用して、定量的に判定されている（ＢｅｎａｍｅｒＨｅｔａｌ．，ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄ１９９７，３１（２）ｓｕｐｐｌ，４５１Ａ）。

冠状動脈手術後の患者のＰＣＴ血中レベルに基づく非感染性ＳＩＲＳの診断は、Ｋｅｒｂａｕｌらにより記載されている（ＢｒｉｔＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａ２００４，９３（５），６３９−６４４）。

ＵＳ２００４／０２５３６３７Ａ１には、血圧制御に関与するマーカーのレベルと組み合わせた心筋傷害レベルの判定による、対象中の複数の冠動脈疾患の鑑別診断方法が記載されている。

肺炎、細菌性髄膜炎及びマラリア等の他の感染性疾患におけるＰＣＴの潜在的な役割を議論する多くの研究が存在する（ＢｕｇｄｅｎＳＡ，ＣｏｌｅｓＣ，ＭｉｌｌｓＧＤ．Ｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｏｆｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｆｅｂｒｉｌｅｙｏｕｎｇａｄｕｌｔｓｄｕｒｉｎｇａｓｕｓｔａｉｎｅｄｍｅｎｉｎｇｏｃｏｃｃａｌｅｐｉｄｅｍｉｃ．ＥｍｅｒｇＭｅｄＡｕｓｔｒａｌａｓ２００４，１６，１１４−１１９；ＣｈｉｗａｋａｔａＣＢｅｔａｌ：ＰｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎａｓａｐａｒａｍｅｔｅｒｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｅｖｅｒｉｔｙａｎｄｒｉｓｋｏｆｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰｌａｓｍｏｄｉｕｍｆａｌｃｉｐａｒｕｍｍａｌａｒｉａ．ＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ２００１，１８３，１１６１−１１６４；ＳｃｈｗａｒｚＳｅｔａｌ．：Ｓｅｒｕｍｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｌｅｖｅｌｓｉｎｂａｃｔｅｒｉａｌａｎｄａｂａｃｔｅｒｉａｌｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ，ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ２０００，２８，１８２８−１８３２）。

インビトロでの研究により、ＰＣＴが、単球の接着及び移動の過程で重要な役割を果たし、そして更に誘導型一酸化窒素合成酵素（ｉＮＯＳ）合成に一定の効果を有することが示された（ＬｉｎｓｃｈｅｉｄＰｅｔａｌ．：Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｓｅｃｒｅｔｉｏｎｏｆｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎａｎｄｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｇｅｎｅ−ｒｅｌａｔｅｄｐｅｐｔｉｄｅｂｙａｄｈｅｒｅｎｔｍｏｎｏｃｙｔｅｓａｎｄｂｙｍａｃｒｏｐｈａｇｅ−ａｃｔｉｖａｔｅｄａｄｉｐｏｃｙｔｅｓ，ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ２００４，３２，１７１５− １７２１；ＷｉｅｄｅｒｍａｎｎＦＪｅｔａｌ．：Ｍｉｇｒａｔｉｏｎｏｆｈｕｍａｎｍｏｎｏｃｙｔｅｓｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００２，３０，１１１２−１１１７；ＨｏｆｆｍａｎｎＧｅｔａｌ．：Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎａｍｐｌｉｆｉｅｓｉｎｄｕｃｉｂｌｅｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｓｙｎｔｈａｓｅｇｅｎｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎｉｎｖａｓｃｕｌａｒｓｍｏｏｔｈｍｕｓｃｌｅｃｅｌｌｓ，ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００２，３０，２０９１−２０９５．）。

アテローム性動脈硬化におけるＰＣＴレベルと動脈壁の軽度の炎症との間の関連は、最近になって解析されている。特許出願において、安定性冠動脈疾患（ＣＡＤ）の患者のリスク階層化においける使用が開示されている。しかしながら、ＰＣＴが急性冠症候群（ＡＣＳ）における診断能力を有するか否かは、現在のところ不明である。

急性冠症候群の患者の予後診断におけるＢ型ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）及びＮＴ−プロＢＮＰの使用は、様々な研究において実証されている（ＭａｚｚｏｎｅＭ，ＦｏｒｔｅＰ，ＰｏｒｔａｌｅＧ，ＭａｎｃｉｎｉＦ，ＵｒｓｅｌｌａＳ，ＬａＳａｌａＭ，ＴｅｓｔａＡ，ＣｏｖｉｎｏＭ，ＰｉｇｎａｔａｒｏＧ，ＧｅｎｔｉｌｏｎｉＳｉｌｖｅｒｉＮ．Ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅａｎｄａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＭｉｎｅｒｖａＭｅｄ．２００５Ｆｅｂ；９６（ｌ）：ｌｌ−８．ＡｒａｋａｗａＮ，ＮａｋａｍｕｒａＭ，ＡｏｋｉＨ，ＨｉｒａｍｏｒｉＫ．Ｐｌａｓｍａｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｐｒｅｄｉｃｔｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ．１９９６；２７：１６５６−１６６１．ｄｅＬｅｍｏｓＪＡ，ＭｏｒｒｏｗＤＡ，ＢｅｎｔｌｅｙＪＨ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆＢ−ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ．２００１；３４５：１０１４−１０２１．ＯｍｌａｎｄＴ，ＰｅｒｓｓｏｎＡ，ＮｇＬ，ｅｔａｌ．Ｎ−ｔｅｒｍｉｎａｌｐｒｏ−Ｂ−ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅａｎｄｌｏｎｇ−ｔｅｒｍｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００２；１０６；２９１３−２９１８．）。

Ｂ型ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ又はＢＮＰ−３２）は、心室筋において合成され、心室拡張及び圧負荷に応答して循環系中に放出される、３２アミノ酸の神経ホルモンである。心房性ナトリウム利尿ペプチドと同様に、ＢＮＰの作用は、ナトリウム利尿、血管拡張、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の阻害、及び交感神経活性の阻害を含む。ＢＮＰの前駆体は、１０８アミノ酸分子として合成され、プレ−プロＢＮＰと呼ばれ、タンパク質分解的プロセシングを受けて、ＮＴ−プロＢＮＰと称される７６アミノ酸のＮ末端ペプチド（アミノ酸１〜７６）と、ＢＮＰ又はＢＮＰ−３２と称される３２アミノ酸の成熟ホルモン（アミノ酸７７〜１０８）が生じる。これらのＮＴ−プロＢＮＰ、ＢＮＰ−３２、及びプレ−プロＢＮＰのそれぞれは、ヒト血漿中を循環すると考えられている（例えば、Ｔａｔｅｙａｍａｅｔａｌ．，Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｒｅｓ．Ｃｏｍｍｕｎ．１８５：７６０−７６７（１９９２）；Ｈｕｎｔｅｔａｌ．，Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｂｉｏｐｈｙｓ．Ｒｅｓ．Ｃｏｍｍｕｎ．２１４；１１７５−１１８３（１９９５）を参照されたい）。ＢＮＰのタンパク質分解の結果物として血中に存在する、プレ−プロＢＮＰ及びＮＴ−プロＢＮＰ、並びにＢＮＰ、プレ−プロＢＮＰ、及びＮＴ−プロＢＮＰに由来するペプチドは、本明細書中では、一括してプレ−プロＢＮＰ起源のポリペプチドと記載される。

急性冠症候群の患者の信頼性の高い予後診断方法及びマーカーの需要が存在する。

本発明の目的は、急性冠症候群（ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ）の患者をインビトロで予後診断する方法であり、該方法は：該患者から取得した試料中のプロカルシトニン又は長さが１２アミノ酸以上、好ましくは５０アミノ酸以上、より好ましくは１１０アミノ酸以上のその断片のレベルを判定し；そして該プロカルシトニン又はその断片のレベルと該急性冠症候群の有害転帰への素因とを関連付けることを含む。

急性冠症候群は、急性心筋梗塞に対応するいずれのグループの臨床的症状をも含むものとして使用される包括的用語である。急性心筋梗塞は、環状動脈疾患（冠動脈性心疾患とも称する）に起因する、心筋への血液の供給が不完全であることによる胸部の疼痛である。

急性冠症候群は、通常胸部の疼痛及び他の特徴の組合せである一群のサイン及び症状であり、心臓への血流の急激な減少（心虚血）によるものと解釈され；この最も一般的な原因は、冠状動脈上皮に生じるアテローム斑の崩壊である。急性冠症候群のサブタイプとして、不安定性狭心症（ＵＡ、心筋ダメージと関連しない）、及び心臓がダメージを受ける２つの形態の心筋梗塞（心臓麻痺）が含まれる。これらのタイプは、心電図（ＥＣＧ／ＥＫＧ）の登場に伴い、非ＳＴ上昇心筋梗塞（ＮＳＴＥＭＩ）及びＳＴ上昇心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）と名づけられた。

ＡＣＳは、冠動脈疾患（冠動脈性心疾患とも称する）とは区別されなければならない。冠動脈疾患は、冠動脈のアテローム動脈硬化であり、その動脈が詰まり、及び細くなり、心臓への血流が制限されるが、ＡＣＳとは対照的に、心筋への血液の供給は、遮断されない。冠動脈疾患は、安定性狭心症を引き起こし得る。

ＡＣＳは、安定性狭心症と区別されるべきである。安定性狭心症は、労作中に発生して、安静時に消散する。安定性狭心症とは対照的に、不安定性狭心症は、しばしば安静時又は最小限の労作時、又はその個体の以前の狭心症のときよりも軽度の労作時に突然発生する（漸増性狭心症）。また、初発狭心症は、不安定性狭心症と見做される。それは冠動脈の新しい不具合を示すためである。

「急性冠疾患」という用語は、様々な血栓性冠動脈疾患を包含し、不安定性狭心症並びにＳＴ上昇及び非ＳＴ上昇心筋梗塞を含む。診断には、心電図及び慎重な心虚血のサイン及び症状の検討を要する。

好ましい態様において、前記有害転帰は、死亡、心不全及び心筋梗塞の群から選択される。

もう一つの好ましい態様において、前記関連付けの工程は、前記プロカルシトニン又はその断片のレベルと閾値とを比較して、ここで該プロカルシトニン又はその断片のレベルが該閾値を越えている場合に、前記患者は前記有害転機の素因を有する。

好ましい態様において、前記閾値は、約０．０４５（＋／−０．０１）μｇ／Ｌである。この閾値は、本書類の臨床研究から導き出されたもので、調査した患者集団の中間ＰＣＴ濃度（０．０４５μｇ／Ｌ）を示し、この値は、有害転帰が生じた患者と有害転帰の無い患者との明確な判別を可能とする（図２のＫａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ−Ｐｌｏｔを参照されたい）。

時期閾値のレベル及びマーカーのレベルは、本明細書中の下記実施例でＰＣＴ及びＮＴ−プロＢＮＰに関して例示的に記載されるようにして決定される。ここで、一般に、プロカルシトニン単独又は更なる予後マーカーとの組合せが、同一の様式で評価され得る。

他の好ましい態様において、前記試料は、血液試料、血清試料、及び血漿試料を含む群から選択される。

更なる態様において、急性冠疾患の患者を予後診断する方法は、更に、前記プロカルシトニン又はその断片のレベルと１つ以上の追加的な予後マーカーのレベルとを数学的に組み合わせて、ここで、該プロカルシトニン又はその断片のレベルと該１つ以上の追加的な予後マーカーのレベルとの組合せが、該プロカルシトニン若しくはその断片のレベルの、又は前記関連するマーカーのレベルの、前記有害転帰における診断価値を増大させる。前記数学的組合せは、例えば、プロカルシトニンのレベルが特定の閾値の上又は下のいずれにあるか、及びマーカーＸ（及びＹ、Ｚ・・・）のレベルが特定の閾値の上又は下のいずれにあるかに従い、患者をカテゴライズするアルゴリズムが挙げられる。

更なる好ましい態様において、前記１つ以上の追加的な予後マーカーは、前記患者から取得した試料中のプレ−プロＢＮＰ又はその断片（上記の如く、プロＢＮＰ又はその誘導体、即ちＢＮＰ又はＮＴ−プロＢＮＰ）である。

追加的な予後マーカーとして使用され得る更なるマーカーは、トロポニン、ミエロペルオキシダーゼ、ＣＲＰ、ネオプテリン、ＧＤＦ−１５、ＳＴ２、シスタチン−Ｃ、並びに成熟ペプチド、前駆体、プロ−ホルモン及び関連するプロホルモン断片の形態の以下のペプチド：心房性ナトリウム利尿ペプチド、アドレノメドゥリン（ａｄｒｅｎｏｍｅｄｕｌｌｉｎ）、エンドセリン、バソプレシンを含む群から選択され得る。

もう一つのより好ましい態様において、前記プレ−プロＢＮＰの断片は、ＮＴプロ−ＢＮＰである。

もう一つのより好ましい態様において、前記プレ−プロＢＮＰの断片は、ＢＮＰである。

更なるより好ましい態様は、本発明の方法において、更に、前記患者から取得した試料中の１つ以上の追加的な予後マーカーのレベルを判定し、前記プロカルシトニン又はその断片のレベル及び該１つ以上の予後マーカーのレベルの両方を前記有害転帰への素因と組み合わせて、ここで該プロカルシトニン又はその断片のレベルと該１つ以上の予後マーカーのレベルとの組合せが、該プロカルシトニン又はその断片のレベルの前記有害転帰における診断価値を増大させる。

更なるより好ましい態様において、前記プロカルシトニン又はその断片のレベルと前記１つ以上の予後マーカーのレベルとの間の組合せは、数学的アルゴリズムを用いて行われる。該数学的組合せは、例えば、プロカルシトニンのレベルが特定の閾値の上又は下のいずれにあるか、及びマーカーＸ（及びＹ、Ｚ・・・）のレベルが特定の閾値の上又は下のいずれにあるかに従い、患者をカテゴライズするアルゴリズムが挙げられる。

本発明のもう一つの対象は、患者中の急性冠症候群の有害転帰への素因を判定するための、検出感度の下限が＜０．０４５（＋／−０．０１０）μｇ／Ｌである、超高感度プロカルシトニンアッセイの使用である。

前記超高感度プロカルシトニンアッセイのもう一つの好ましい態様において、該アッセイは、プロカルシトニンの異なる部分に対する２つの抗体を含むサンドイッチアッセイである。

前記超高感度プロカルシトニンアッセイのもう一つの好ましい態様において、１つの抗体はプロカルシトニンのカルシトニン部分に対し、そしてもう１つの抗体はプロカルシトニンのカタカルシンに対するモノクローナル抗体である。

血漿中に放出されたＰＣＴレベルの対数（Ｌｏｇ）。転帰：０＝無症候生存、１＝血管移植患者（冠動脈バイパス又は経皮的インターベンション）、２＝心不全を生じた患者、３＝死亡した患者。ＰＣＴレベルの対数は、ＡＮＯＶＡ（分散分析）において顕著に差異があり（Ｐ＜０．００１）、そしてＰＣＴレベルの対数は、群２及び３において、０と比較して顕著に高い（Ｐ＜０．００１、複数の比較においてＢｏｆｅｒｏｎｎｉ補正を用いた）。

ＰＣＴ中間値の下又は上に分類された患者の無症候生存率を示すＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ曲線（エンドポイントは死亡及び心不全）。中間ＰＣＴ値は、０．０４５μｇ／Ｌであった。

ＰＣＴ（ＲＯＣＡＵＣ０．６９）及びＮＴプロＢＮＰ（ＲＯＣＡＵＣ０．７６）を用いた、主要評価項目の死亡又は心不全の予測を示す受信者動作特性曲線。

ＰＣＴ中間値の下（図４ａ）又は上（図４ｂ）、及びＮＴプロＢＮＰ中間値の下又は上に分類された患者の無症候生存率を示すＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ曲線（エンドポイントは死亡及び心不全）。中間ＰＣＴ値は０．０４５μｇ／Ｌで、中間ＮＴプロＢＮＰは９１４ｐｍｏｌ／Ｌであった。

ＰＣＴ中間値の下（図５ａ）又は上（図５ｂ）、及びＮＴプロＢＮＰ中間値の下又は上に分類された患者の無症候生存率を示すＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ曲線（エンドポイントは死亡）。中間ＰＣＴ値は０．０４５μｇ／Ｌで、中間ＮＴプロＢＮＰは９１４ｐｍｏｌ／Ｌであった。

ＬｅｉｃｅｓｔｅｒＲｏｙａｌＩｎｆｉｒｍａｒｙのＣｏｒｏｎａｒｙＣａｒｅＵｎｉｔに入院していた９７４名の連続的な急性冠症候群（ＡＣＳ）患者を、本研究に採用した。本研究は、ＤｅｃｌａｒａｔｉｏｎｏｆＨｅｌｓｉｎｋｉの基準に則しており、その地域の倫理委員会に承認されている。患者から書面によるインフォームドコンセントを得ている。２０分以上持続する胸部の疼痛、新しい病的なＱ波又はＳＴ部分及びＴ波の変化を含む診断用連続心電図（ＥＣＧ）の変化、並びに正常値の２倍以上の血漿クレアチンキナーゼ−ＭＢ上昇又は０．１ｎｇ／ｍｌを超える心トロポニンＩレベルを示す患者を、ＡＣＳと診断した（ＡｌｐｅｒｔＪＳｅｔａｌ．，ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ．２０００；３６：９５９−９６９）。ＡＣＳを、ＳＴ上昇心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）又は非ＳＴ上昇心筋梗塞（ＮＳＴＥＭＩ）に更にカテゴライズした。本研究から１ヶ月以内の既知の悪性腫瘍又は外科手術を除外基準とした。これらの対象の推定ＧＦＲ（ｅＧＦＲ）は、最近ＨＦの患者で妥当性が確認された、ＭｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＤｉｅｔｉｎＲｅｎａｌＤｉｓｅａｓｅ（ＭＤＲＤ）研究（ＳｍｉｌｄｅＴＤｅｔａｌ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００６；１１４：１５７２−８０）に由来する単純化した式により計算された。

血液使用を胸部疼痛発生の３〜５日後に吸引し、これらの血漿プロカルシトニン（ＰＣＴ）及びＮＴ−プロＢＮＰのレベルを判定した。床上安静の１５分後、ＥＤＴＡ及びアプロチニンを含むチューブに２０ｍｌの血液を採取した。全ての血漿を、単一バッチの盲検方式（ｂｌｉｎｄｅｄｆａｓｈｉｏｎ）のアッセイを行うまで、−７０℃で保管した。

Ｓｏｎｏｓ５５００装置（ＰｈｉｌｉｐｓＭｅｄｉｃａｌＳｙｓｔｅｍｓ，Ｒｅｉｇａｔｅ，ＵＫ）を用いて、経胸壁心エコー検査を行った。ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙの流法に基づく左心壁運動指数（ＬＶＷＭＩ）は、１６の部分について、ＬＶの各部分を評点（１＝正常、２＝弱運動（ｈｙｐｏｋｉｎｅｓｉｓ）、３＝無動（ａｋｉｎｅｓｉｓ）、４＝異常運動（ｄｙｓｋｉｎｅｓｉｓ）（奇異性運動））し、そしてその合計を評点した部分の個数で割ることにより得られる。左心室駆出分画率（ＬＶＥＦ）は、ディスク式の二次元法（ｂｉｐｌａｎｅｍｅｔｈｏｄｏｆｄｉｓｃｓｆｏｒｍｕｌａ）を使用して計算した（ＳｃｈｉｌｌｅｒＮＢｅｔａｌ．ＪＡｍＳｏｃＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒ．１９８９；２：３５８−３６７）。ＬＶの収縮機能の損傷は、ＥＦ＜４０％又はＬＶＷＭＩ＞１．８と定義された。

ＮＴ−プロＢＮＰアッセイは、既に公表されているように、非競合的アッセイに基づく（ＯｍｌａｎｄＴｅｔａｌ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００２；１０６：２９１３−２９１８）。ヒトＮＴ−プロＢＮＰのＮ末端に対するヒツジ抗体を樹立し、そしてＣ末端に対して、マウスモノクローナル抗体を樹立した。試料又はＮＴ−プロＢＮＰスタンダードを、Ｃ末端ＩｇＧでコートしたウェル中で、ビオチン化Ｎ−末端抗体と共に、４℃で２４時間インキュベーションした。ＭＬＸプレートルミノメーター（ＤｙｎｅｘＴｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓＬｔｄ．，Ｗｏｒｔｈｉｎｇ，ＵＫ）上で、メチルアクリジニウムエステル（ＭＡＥ）標識ストレプトアビジンを用いて、検出を行った。検出の下限は、０．３ｐｍｏｌ／ｌであった。心房性ナトリウム利尿ペプチド、ＢＮＰ、又はＣ型ナトリウム利尿ペプチドの間で、交差反応は生じなかった。

プロカルシトニン（ＰＣＴ）は、ＭｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒＮＧｅｔａｌ．：ＣｌｉｎＣｈｅｍ，２００２Ｍａｙ，４８（５），７８８−７９０に記載されるようにして測定された。ＰＣＴのカルシトニン部分に対してヒツジ抗体を樹立し、そしてＰＣＴのカタカルシン部分に対してマウスモノクローナル抗体を樹立した。チューブを、抗カタカルシン抗体でコーティングした。前記抗カルシトニン抗体をＭＡＣＮアクリジニウムエステル（ＩｎＶｅｎｔＧｍｂＨ，Ｈｅｎｎｉｇｓｄｏｒｆ，Ｇｅｒｍａｎｙ）で標識し、トレーサーと見做した。正常ウマ血清中の組換えＰＣＴ希釈物を、スタンダードと見做した。１００μｌの試料又はスタンダードを、前記コーティングしたチューブ中で３０分間インキュベートし、２００μｌのトレーサーを添加した。２時間インキュベーションした後、該チューブを１ｍｌのＬＩＡ洗浄溶液で４回洗浄し、そして固定した（ｂｏｕｎｄ）。ＬＢ９５２Ｔルミノメーター（Ｂｅｒｔｈｏｌｄ，Ｇｅｒｍａｎｙ）を使用して、化学発光を測定した。

プロカルシトニン（ＰＣＴ）及びＮＴプロＢＮＰの両方のレベルを評価して、主要エンドポイント（死亡又は心不全（ＨＦ））の予測を行った。死亡は、個別の第二のエンドポイント（ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓｅｃｏｎｄａｒｙｅｎｄｐｏｉｎｔ）としても調査された。ＨＦによる入院は、ＨＦが主要な理由である再入院と定義された。エンドポイントは、ＯｆｆｉｃｅｏｆＮａｔｉｏｎａｌＳｔａｔｉｓｔｉｃｓＲｅｇｉｓｔｒｙを参照し、各患者と接触することにより得られた。全ての生存患者について、最低６ヶ月のフォローアップを行った。

統計解析は、ＳＰＳＳＶｅｒｓｉｏｎ１４（ＳＰＳＳＩｎｃ，Ｃｈｉｃａｇｏ，Ｉｌｌｉｎｏｉｓ）上で行った。前記２つの独立した群における連続型変数（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｖａｒｉａｂｌｅ）を、ＭａｎｎＷｈｉｔｎｅｙＵ検定を用いて比較した。Ｓｐｅａｒｍａｎ相関が行われた。各ペプチドレベルの死亡又はＨＦに対する予測性能を試験するために、Ｃｏｘ比例ハザードモデル及びＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒモデルが採用された。ＮＴ−プロＢＮＰ及びＰＣＴのレベルは、対数変換により正規化された。故に、ハザード比は、これらのマーカーのレベルが１０倍増加することを示した。Ｃｏｘモデルは、常に同時に入る同一の変数（Ｐ＜０．１０での単変量解析において統計的に有意な変数を含む）を使用して構成された。

ＮＴ−プロＢＮＰ及びＰＣＴのマーカーとしての精度を比較するために、受信者動作特性（ＲＯＣ）曲線が作成され、該曲線の下部の面積（ＡＵＣ）が計算された。両側Ｐ値（ｔｗｏｔａｉｌｅｄＰｖａｌｕｅ）が０．０５未満であれば、統計的に有意と見做された。

患者集団の人口統計学的特徴を、表１に示す。フォローアップの期間の中間値は６６０日で、０〜２８３７日の範囲に及ぶ。フォローアップに失敗した患者はおらず、生存のフォローアップの最短期間は１８７日（約６ヶ月）であった。フォローアップの間、２００名（２０．５％）の患者が死亡し、８２名（８．４％）が心不全で再入院した。７７９名のＳＴＥＭＩ患者がおり、その６８％が血栓溶解治療を受けていた。

ＰＣＴレベル（単変量解析）
ＡＣＳの患者９７４名の退院前（ｐｒｅｄｉｓｃｈａｒｇｅ）（３〜５日）に取得した血漿中ＰＣＴレベルは、正常範囲と比較して上昇していた（表２）。正常個体の中間ＰＣＴ値は、０．０１２７μｇ／１であった（ＭｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒＮＧｅｔａｌ．：Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（ＰＣＴ）ｉｎｈｅａｌｔｈｙｃｏｎｔｒｏｌｓａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｃａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｂｙａｓｅｎｓｉｔｉｖｅＩＬＭＡ．ＣｌｉｎＬａｂ．２００２，４８，（５−６），２６３−２７０）。男性患者のＰＣＴレベルは、女性の場合と比較して低かった（表２）。急性心筋梗塞（ＡＭＩ）、高血圧、糖尿病又は心不全（ＨＦ）の病歴がある患者のＰＣＴレベルは、そのような病歴の無い患者と比較して高かった。ＰＣＴのレベルは、他の部位の梗塞のものと前壁心筋梗塞のものとが類似しており、又はＮＳＴＥＭＩのものとＳＴＥＭＩのものとが類似していた（表２）。Ｋｉｌｌｉｐ分類が１より高い（左室収縮能の低下の発生を示す）ものにおいてＰＣＴレベルの上昇が見られ、これは、心エコー検査により収縮機能障害の兆候が認められた患者においてＰＣＴレベルの亢進が見出されたことにより確認された（表２）。

エンドポイントにおいて、ＰＣＴは、無症候生存した患者と比較して、死亡した又はＨＦが発症した患者において増大していた（表２）。また、ＰＣＴは、死亡のみ、又は心不全のみの、個別の第二のエンドポイントの患者においても増大していた（表２、図１）。

血漿ＰＣＴは、年齢、ｅＧＦＲ、Ｋｉｌｌｉｐ分類（表３）及びＮＴ−プロＢＮＰと関連付けられた（ｒ＝０．３６、Ｐ＜０．０００５）。

ＮＴ−プロＢＮＰレベル（単変量解析）
退院前のフェーズ（３〜５日）で取得した血漿ＮＴ−プロＢＮＰは、無症候生存の患者と比較して、死亡又はＨＦにより再入院した患者において、顕著に高かった（表２）。男性と女性との間で、Ｋｉｌｌｉｐ分類が１を超える患者において、そして心不全、高血圧、心筋梗塞又は糖尿病の病歴がある患者において、ＮＴ−プロＢＮＰレベルの顕著な差異が注目された（表２）。また、ＮＴ−プロＢＮＰのレベルは、ＮＳＴＥＭＩ患者よりもＳＴＥＭＩ患者において高かったが、前部ＡＭＩの患者においてはそのようにならなかった。血漿ＮＴ−プロＢＮＰは、年齢、ｅＧＦＲ、Ｋｉｌｌｉｐ分類と関連付けられた（表２）。

主要エンドポイント：死亡及び心不全の予測因子としてのＰＣＴ及びＮＴ−プロＢＮＰ
死亡又はＨＦの単変量予測因子は、表３に報告されている。ＰＣＴ（０．６９［９５％信頼区間ＣＩ：０．６５−０．７３］）及びＮＴ−プロＢＮＰ（０．７６［９５％ＣＩ：０．７２−０．７９］）の受信者動作特性曲線の下部面積（ＡＵＣＲＯＣ）は、同程度であった。

有意（Ｐ＜０．１０まで）であった単変量予測因子を使用するＣｏｘ比例ハザードモデルにより、ＮＴ−プロＢＮＰ、ＰＣＴ、年齢、ｅＧＦＲ及びＡＭＩの病歴が、死亡又は心不全の独立した及び／又は追加的な予測因子となることが明らかになった（表３）。Ｋｉｌｌｉｐ分類、血栓溶解剤の使用、心不全の病歴、高血圧又は糖尿病のいずれも、独立した予測因子ではなかった。

中間ＰＣＴ（０．０４５μｇ／Ｌ）より下又は上の無症候生存を描画するＫａｌｐａｎ−Ｍｅｉｅｒ生存曲線は、中間ＰＣＴレベルを上回る患者が、中間ＰＣＴを下回る患者と比較して予後が悪いことを示す（図２（ログランク、Ｐ＜０．００１））。該中間ＰＣＴより下又は上の無症候生存を描画するＫａｌｐａｎ−Ｍｅｉｅｒ生存曲線は、ＮＴ−プロＢＮＰの中間値より下及び上の両方において、中間ＰＣＴレベルを上回る患者が、中間ＰＣＴを下回る患者と比較して予後が悪いことを示す（図４、中間ＮＴ−プロＢＮＰレベルを下回る患者においてはＰ＜０．００９（ログランク検定を使用）、中間ＮＴ−プロＢＮＰレベルを上回る患者においてはＰ＜０．００１（ログランク検定を使用））。

第二のエンドポイント：死亡の予測因子としてのＰＣＴ及びＮＴ−プロＢＮＰ
ＰＣＴ及びＮＴ−プロＢＮＰは、無症候性損の患者と比較して、死亡した患者において、顕著に高かった（表２）。Ｃｏｘ比例ハザードモデルは、同一の変数（ＰＣＴ、ＮＴ−プロＢＮＰ、年齢及びＡＭＩの病歴）が、死亡の独立した予測因子であることを示していた。Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ解析により、ＮＴ−プロＢＮＰ中間値により階層化された両方のグループにおいて、前記ＰＣＴレベルが前記中間値を下回る患者の死亡率が低いことが確認された（中間ＮＴ−プロＢＮＰレベルを下回る患者においてはＰ＜０．０１（ログランク検定を使用）、中間ＮＴ−プロＢＮＰレベルを上回る患者においてはＰ＜０．００１（ログランク検定を使用））。

Claims

急性冠症候群（ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ）の患者の予後をインビトロで決定する方法であり：
該患者から取得した試料中のプロカルシトニン又は長さが１２アミノ酸以上のその断片の濃度を決定し；
そして該プロカルシトニン又はその断片の濃度と該急性冠症候群の有害転帰への素因とを関連付けることを含み、ここで、当該関連付けの工程が、前記プロカルシトニン又はその断片の濃度と０．０４５（＋／−０．０１０）μｇ／Ｌである閾値とを比較して、ここで該プロカルシトニン又はその断片の濃度が該閾値を越えている場合に、前記患者が有害転帰の素因を有すると決定することを含む、決定方法。
前記有害転帰が、死亡、心不全及び心筋梗塞からなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
前記試料が、血液試料、血清試料、及び血漿試料を含む群から選択される、請求項１又は２のいずれか１項に記載の方法。
更に、前記プロカルシトニン又はその断片の濃度と、１つ以上の追加的な予後マーカーの濃度とを関連付けて、ここで該プロカルシトニン又はその断片の濃度と該追加的な予後マーカーの濃度との組合せが、該プロカルシトニン若しくはその断片の濃度の、又は前記関連するマーカーの濃度の、前記有害転帰における診断価値を増大させることを含む、請求項１〜３のいずれか１項に記載の方法。
前記予後マーカーの１つが、前記患者から取得したプレ−プロＢＮＰ又はその断片である、請求項４に記載の方法。
前記プレ−プロＢＮＰの断片が、ＮＴプロ−ＢＮＰ又はＢＮＰである、請求項５に記載の方法。
更に、前記患者から取得した試料中の１つ以上の追加的な予後マーカーの濃度を決定し、そして前記プロカルシトニン又はその断片の濃度及び該１つ以上の追加的な予後マーカーの濃度の両方と前記有害転帰への素因を関連付け、ここで該プロカルシトニン又はその断片の濃度と該１つ以上の追加的な予後マーカーの濃度との組合せが、該プロカルシトニン若しくはその断片の濃度の該有害転帰における診断価値を増大させることを含む、請求項４〜６のいずれか１項に記載の方法。
前記追加的な予後マーカーが、トロポニン、ミエロペルオキシダーゼ、ＣＲＰ、ネオプテリン、ＧＤＦ−１５、ＳＴ２、シスタチンＣ、並びに成熟ペプチド、前駆体、プロ−ホルモン及び関連するプロホルモン断片の形態の以下のペプチド：ナトリウム利尿ペプチド、アドレノメドゥリン（ａｄｒｅｎｏｍｅｄｕｌｌｉｎ）、エンドセリン、バソプレシンからなる群から選択される、請求項４〜７のいずれか１項に記載の方法。
前記プロカルシトニン又はその断片の濃度と前記１つ以上の追加的な予後マーカーの濃度との関連付けが、数学的アルゴリズムを用いて行われる、請求項４〜８のいずれか１項に記載の方法。
患者中の急性冠症候群の有害転帰への素因を決定するための請求項１〜９のいずれか１項に記載の方法における、検出感度の下限が＜０．０４５（＋／−０．０１０）μｇ／Ｌであり、プロカルシトニンの異なる部分に対する２つの抗体を含むサンドイッチアッセイである、プロカルシトニンを検出するアッセイの使用。
１つの抗体がプロカルシトニンのカルシトニン部分に対し、そしてもう１つの抗体がプロカルシトニンのカタカルシンに対するモノクローナル抗体である、請求項１０に記載のプロカルシトニンを検出するアッセイの使用。