JP5555088B2 - 電子カルテの文書作成装置 - Google Patents

Description

本発明は電子カルテの文書作成装置に関し、特に、ある患者の電子カルテを、複数の医療スタッフが同時に開いて、種々の文書の参照、編集、作成を並行して行えるようにすることにより、スムーズな医療対応を実現する電子カルテの文書作成装置に関する。

コンピュータの利用技術の拡大に伴い、医療機関においては作業の効率化や迅速化を目的とし、紙のカルテに代えて、コンピュータを利用した電子カルテの導入が進められている。医師や看護記録などの医療記録は勿論、医療上の各指示は、医師により、実施日時と実施すべき指示内容を含む電子的な文書として発行される。記載責任を明確にするため、この電子文書には、通常パスワードによる認証が行われ、作成者、作成日時が編集不可データとして記録される。この医療上の指示文書に基づき、医療スタッフは医療行為を実施する。
このような電子カルテに関する技術として特許文献１〜３の技術が知られている。
特開２００８−２２５５４８号公報 特開２００９−１４６３４５号公報 特開２００３−１６１８４号公報

現代の医療はチーム医療が大原則である。医師、看護師はもちろん、リハビリスタッフ、管理栄養士、社会福祉士、検査技師等などがチームを組み、患者に総合的な医療サービスを提供することで、有効性の高い安全な医療サービスを提供できる。このチーム医療が有効に機能するためには、情報の共有が大前提となる。各職種が何を考えているかが、院内のどこにいても即座に把握できること、他の職種の使用状況を気にせずに、並行して、自らの記録を好きな時に作成できることが不可欠である。

しかしながら、従来の電子カルテでは、この情報共有、並行作業の原則が、必ずしも実現されてこなかった。誰かが或る患者のカルテを開いたとする。別のスタッフが同じ患者の電子カルテを開こうとすると、「この患者の電子カルテは、既に使用中です。参照モードで開きます」などの警告が表示される。つまり、２番目以降に当該電子カルテを開いたスタッフは、其のカルテを読むこと（参照）は出来るが、オーダーや記事の入力（編集）はできないというのである。甚だしい電子カルテ製品になると、参照すら出来ない仕様となっていた。これでは、カルテをスタッフ間で奪いあっていた紙カルテ時代と大して変わらないことになる。

近年、勤務医の負担軽減の一環として診療補助者に加算が付くようになった。病院によっては、診療補助者を外来に配置して、多忙な勤務医の電子カルテ入力業務を軽減すべく試行導入が始まっているようだ。しかしながら、同時並行入力機能を欠いた電子カルテでは、医師が診察している最中は、診療補助者は、その患者のカルテを編集モードで開けない。このため、医師の指示を紙にメモしておいて、その患者の医師診察が終了し、医師が当該患者の電子カルテを閉じてから、改めてカルテを編集モードで開き、メモしておいた内容を入力することになる。診察の場面と入力の場面がずれるため、煩雑極まり無いことになり、入力の正確さは低下する。

同時並行入力機能の欠如した電子カルテシステムで、医師と看護師のＰＣを両方オンラインにしておくと、必ずカルテの取合いが起こる。これを防ぐため、看護師のノートＰＣは、朝の段階の指示データをコピーした後、オフラインとしている病院がある。勤務終了時点でノートＰＣをオンラインにして、この間の記録をサーバーに書き戻すというものだ。
日中に患者の状態が急変して、医師が新たな指示を出したり、それまでの指示を変更したりすることはよく起こる。指示を変更したら、その瞬間にすべてのＰＣの表示が書き換えられ、新しい指示に基づいて作業を継続するのは当り前のことである。ところが、指示の変更があっても、オフラインになっている看護師のノートＰＣには変更が反映されないため、ナースステーションで変更部分を印刷して、主治医や病棟師長が、病室の看護師のところに印刷した紙を持って走ることになる。このような形での指示の途中変更は、通常の４〜5倍のミスが発生する。

以上の状況を技術的に解説する。電子カルテは膨大なデータを扱うので、データベース（Data Base Management System）と呼ばれる、データの記録、参照、検索などを行う専用のソフトウェアを用いる。もっとも用いられているのは、データを表形式（Relation）で記録し、表の操作をＳＱＬ（Systematic Query Language）と呼ばれる標準化された言語で行うＲＤＢ（Relational Data Base）である。操作は、表の中の行（record あるいはタプル）単位で行われる。この際、内容の異なる複数のレコードが同じ行に書き込まれると（レコードの競合が起こると）、その内の一つを除いて他は消えてしまうため、データベース全体の内容の一貫性が失われてしまう。甚だしい場合はデータベース自体がクラッシュしてしまう。この問題を避けるため、データベースでは、レコードロック（record lock）機能により、競合が起こりうるレコードを全て書き換え禁止（lock）にしてしまう。或るスタッフが、或る患者のカルテを開いた場合、このスタッフが編集を行う可能性があるため、この患者のすべてのレコードは、他のスタッフに対してロックされる。このため、他のスタッフは、このスタッフが当該患者の電子カルテを閉じ、すべてのロックが解除されるまで、良くて参照だけで、いかなる編集作業も出来ない。

本発明はかかる従来の問題点を解決するためになされたものであって、その目的とするところは、同時並行編集を可能とし、チーム医療に貢献できる電子カルテの文書作成装置を提供することにある。

前記目的を達成するための手段として、請求項１記載の電子カルテの文書作成装置では、患者に関する情報である患者レコードを作成、編集する患者レコード作成編集手段、前記作成編集された患者レコードを記録する患者レコード記録手段を備え、複数の操作端末から利用する電子カルテの文書作成装置であって、
前記患者レコード作成編集手段は、個々の患者レコード毎に編集禁止フラグを立てる手段と編集禁止フラグを解除する手段、前記複数の操作端末からの前記患者レコードの編集要求に対して、前記編集不可フラグの有無により前記編集要求を拒絶する編集要求制限手段が備えられ、
前記電子カルテの文書作成装置は、個々の前記患者レコードにおいて、下位に連なる関連レコードの有無を判別し、関連レコードが存在する場合に、前記編集禁止フラグを立て、関連レコードが削除されて存在しなくなった場合に編集禁止フラグを解除する関連レコード判別手段を備えていることを特徴とする。

本発明では、前記構成を採用しているので以下の効果を有する。
請求項１記載の電子カルテの文書作成装置においては、患者レコード作成編集手段は、個々の患者レコード毎に編集禁止フラグを立てる手段と編集禁止フラグを解除する手段、前記複数の操作端末からの前記患者レコードの編集要求に対して、前記編集不可フラグの有無により前記編集要求を拒絶する編集要求制限手段が備えられているので、個々の患者レコード毎に独立して編集の可否を制御することが可能となり、編集制限をレコード単位で設定することができる。そのため、従来ではある患者に関する患者レコード全体に編集制限が掛かっていたところ、個々の患者レコード単位で編集を行うことが出来る。制限が行われ、他のスタッフは同一患者であっても他のレコード領域の編集を行うことができる。
また、個々の前記患者レコードにおいて、下位に連なる関連レコードの有無を判別し、関連レコードが存在する場合に、前記編集禁止フラグを立て、関連レコードが削除されて存在しなくなった場合に編集禁止フラグを解除する関連レコード判別手段を備えているので、既に実施過程に入っている医療上の指示レコードが実施に従事しているスタッフに周知されること無く変更/削除されることを防止できる。

本発明を実施するための最良の形態を説明する。
本発明の電子カルテの文書作成装置は図１に示すように、特定の処理を実行するサーバーと、そのサーバーからのサービスを受けるクライアントで構成され、それらはネットワークシステムを構成し、それぞれのコンピュータには、入力装置、制御装置、メモリ装置及び外部記憶装置が備えられている。
ネットワーク上には複数のコンピュータが接続されているため、このシステムを介して医師から医療スタッフへの医療行為の指示、医療スタッフから医師への処置報告がなされる。
前記サーバーの患者レコード記録手段には患者に関する医療上のデータ（患者レコード）が記録されており、この患者レコード記録手段に医療施設の各所に設置した操作端末からアクセスして患者レコードの閲覧・編集・更新・記録が可能となっている。

以下、本発明の具体的実施例を説明する。
図２は、患者レコードの編集禁止フラグを用いた競合予防の概念図を示す。図２(ａ)は、従来の競合予防のやり方で、ある患者のカルテが開かれると、当該患者に関連するすべての患者レコードに編集不可フラグを立て、別のスタッフによる同時編集を禁止している。このため、前述のとおりチーム医療が困難となる事態が生じていた。
図２（ａ）では患者（山下一郎）の編集禁止の欄に医療施設のスタッフの誰かがアクセスしていることを示す（１）が表示されている。このため、他のスタッフはこの患者レコードの全てにアクセスして編集することが不可となっている。

これに対し、図２（ｂ）は、今回の発明による概念図である。或る患者の或る患者レコードが編集モードで開かれた場合、当該患者レコード全体ではなく当該患者レコードのみに編集禁止フラグを立てるものである。従って、当該患者の他の患者レコードは、依然編集可能として他のスタッフに開かれている。これにより、例えば、図に示すように医師が医師記事文書を編集している時、看護師が、当該患者の看護記録文書を同時並行して編集できる。編集が終了すれば、当該文書の編集内容を更新するとともに、編集禁止フラグを解除する。本図では、一つの文書のみを編集している例を挙げたが、必要に応じて、医師記事文書とＸｐ指示文書など、複数の文書を同時編集しても良い。

なお、図２では、簡便のために患者名や文書種別などを一つの表に記録している。実際のリレーショナルデータベースでは、患者名マスターや文書種別マスターを別に用意し、各々のＩＤ番号のみを記載しておき、それらのマスターテーブルと結合操作を行うことで元の表を復元することは言うまでも無い。
つまり、患者レコードは患者レコード記録手段内の複数の関連テーブルに分散記録されているが、患者固有の識別符合を検索すれば、患者に関する医療上のデータを表示する患者レコードが生成される。

編集禁止フラグは、復元された元の表（患者レコード）に論理的に表現されれば目的を果たすので、編集禁止フラグ自体の物理的な記録は、関連テーブルにあっても問題ない。また、図２では、種々の文書種別も含めた表としているが、電子カルテによっては、文書種別毎に、個別の表を割り当てる構成としている。この場合も、編集禁止フラグを、当該患者の文書レコード全体に立てるか個別患者レコードに立てるかの問題は同様である。

以上、第１実施例に係る電子カルテの文書作成装置は電子カルテの文書レコード内に記録された編集禁止フラグに基づいて、文書毎の編集可否を決定することにより、複数のスタッフが同一患者の電子カルテを開いていても、同一患者レコード編集の競合を起こすことを予防し、これによりチーム医療に不可欠な同時並行入力を可能とするものである。

図３は、第２実施例に係る関連レコードの存在に基づく関連レコード判別手段を用いた編集禁止フラグを立てる手段と編集禁止フラグを解除する手段の説明図である。図３(ａ)は、医師による血液検査指示箋を例に取り、看護師による採血実施報告書、臨床検査技師による検査検体受取り報告書および検査結果報告書などの関連文書群の関係を示す。図３(ｂ)〜図３(ｅ)は、指示箋、各種実施報告書の各々の文書例である。

医師が自らの権限に基づき、ある患者の血液検査指示箋を発行する(図３(ｂ))。指示箋発行直後は、まだ医師の編集による内容変更が可能である。当該指示を受け、看護師が患者から採血を行い、採血実施報告書(図３(ｃ))を作成する。この採血実施報告書が作成された時点で、血液検査指示箋の編集は禁止となる。もし既に実施済の指示箋が変更されると、指示と実施内容との間の整合性が取れなくなり、医療事故の原因となりうるからである。其の後順次、検体受取り報告書（図３（ｄ））、結果報告書（図３（ｅ））が臨床検査技師によって作成され、当該指示への対応作業は完了する。このように実施報告文書が作成された場合、関連レコード判別手段を用いた編集禁止フラグを立てる手段と編集禁止フラグを解除する手段により編集禁止フラグが立ち、指示箋の編集を禁止する。編集要求制限手段により、スタッフ間の作業が混乱することを予防することが出来る。

もし複数の医師が同一患者の診療に関与している際は、ある医師の出した指示箋を、当該医師が知らない間に、別の医師が編集し変更してしまうことがある。これも混乱の因である。この事態を予防するためには、指示箋を作成した医師は、ダミーの実施報告書である編集拒否宣言文書を関連レコードとして作成し、他の医師による編集、変更を拒絶する編集要求制限手段を用いることが出来る。
万一、実施後に指示内容の変更が必要になった際は、関連レコード群の末端から順次削除し、元の指示レコードのみとなってから初めて編集、変更が可能となる。この関連レコードの末端からの順次削除において、削除権限を持つものは関連レコードである実施報告文書作成者のみとしておけば、関係者全員に指示内容変更があることを周知することとなるので、スタッフ間の混乱は予防され、医療事故の減少に役立つ。

図３をさらに詳しく説明すると、図３（ｂ）の血液検査指示箋では医師（木下哲男）が、患者（山田一男）に対して血液検査の指示を発行している。図３（ｃ）の採血実施報告書では、（ｂ）の記載に続いて「採血実施完了しました。」の実施報告がなされている。図３（ｄ）では（ｃ）の記載に続いて臨床検査技師による「検体受領しました。」との受領報告がなされている。図３（ｅ）では（ｄ）の記載に続いて「結果報告書作成済み。」との報告がなされている。これらの指示、報告はそれぞれ患者レコードに入力されて患者レコード記録手段に記録されている。

このように、医師による指示箋あるいは特定のアクセス権限を持つスタッフの入力データが最も上位の患者レコードに位置し、それに続いて下位に実施報告、連絡等の関連レコードが直列的に連なっている。そして、電子カルテの文書作成装置には下位に関連レコードが存在するか否かの判断プログラムである関連レコード判別手段が存在し、この判断プログラムが下位文書の存在を認識した場合にはその患者レコードの編集を不可とする。
したがって、患者レコードの記載内容を修正する場合には下位の関連レコードを消去した上で再編集をしなければならない。下位の関連レコードの削除においては各関連レコードの入力者自身が順次削除を行い、確実に削除の意図が関連レコードの作成者に共有されるようにする。

本実施例の電子カルテの文書作成装置においては第１実施例と同様に、複数の医療スタッフが同一患者の患者レコードをアクセスして共同作業を行う場合、関連レコードの存在に基づく関連レコード判別手段を用いた編集禁止フラグを立てる手段と編集禁止フラグを解除する手段により、指示レコードに対する実施報告などの関連レコードが存在すれば、指示レコードは、たとえ当該指示の作成者といえども、勝手に後から内容変更や削除することは許されない。内容変更や削除がどうしても必要である場合は、順次、最下位の関連レコードから、その関連レコードの作成者自身が削除してゆく必要がある。この過程の中で、当該指示に関連したスタッフ全員に、変更内容が認識されることになる。これにより、確実に意思の疎通が図れ、医療事故の発生を軽減することが出来る。

本発明は、個人診療所などでは、一台のコンピュータ上で完結することもあるが、通常はサーバーコンピュータと呼ばれるデータ管理コンピュータと、現場に散在する複数のクライアントコンピュータをＬＡＮと呼ばれるネットワークで連結した形で提供される。さらに今後は、SaaSあるいはクラウドと呼ばれるように、インターネット上に構築された仮想的なサーバーコンピュータを、インターネットブラウザを介してサービス利用する形態が増加すると思われる。

以上、実施例を説明したが、本発明の具体的な構成は前記実施例に限定されるものではなく、発明の要旨を逸脱しない範囲の設計変更等があっても本発明に含まれる。

電子カルテの文書作成装置を適用したネットワークの概略説明図である。 第１実施例に係る電子カルテの文書作成装置の説明図である。 （ａ）文書レコードの内容を示す説明図である。 （ｂ）血液検査指示箋の文書レコードの説明図である。 （ｃ）採血実施報告書の文書レコードの説明図である。 （ｄ）検体受領報告書の文書レコードの説明図である。 （ｅ）結果報告の文書レコードの説明図である。

Claims (1)

1. 患者に関する情報である患者レコードを作成、編集する患者レコード作成編集手段、前記作成編集された患者レコードを記録する患者レコード記録手段を備え、複数の操作端末から利用する電子カルテの文書作成装置であって、
   前記患者レコード作成編集手段は、個々の患者レコード毎に編集禁止フラグを立てる手段と編集禁止フラグを解除する手段、前記複数の操作端末からの前記患者レコードの編集要求に対して、前記編集禁止フラグの有無により前記編集要求を拒絶する編集要求制限手段が備えられ、
   前記電子カルテの文書作成装置は、個々の前記患者レコードにおいて、下位に連なる関連レコードの有無を判別し、関連レコードが存在する場合に、前記編集禁止フラグを立て、関連レコードが削除されて存在しなくなった場合に編集禁止フラグを解除する関連レコード判別手段を備えていることを特徴とする電子カルテの文書作成装置。

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