JP4426360B2 - 診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムおよび方法ならびにプログラム - Google Patents

Description

本発明は、医療機関と保険者との間で診療報酬の債権・債務に関する合意がなされなかった場合の調停に用いて好適な、診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムおよび方法ならびにプログラムに関する。

従来の医療保険制度では、各国民が、健康保険、共済組合、国民健康保険等の医療保険に加入し、毎月保険料を支払うことで、医療機関で治療を受けた場合にはその医療費の一定（７割等）の割合が医療保険から支払われるようになっている（以下、その医療保険から支払われる割合の医療費を医療保険保険給付分とする。）。そして、残りの割合（３割等）の医療費は、各個人が直接支払うようになっている（以下、その割合分の医療費を医療保険自己負担分とする。）。

医療保険から支払われる医療費は、病院、診療所、薬局等の各医療機関で項目毎に作成されたレセプト（診療（調剤）報酬明細書）を用いて、医療保険の各保険者（健保組合、国、地方自治体等）に対して請求される。実際には、多くの場合、レセプトは、各医療機関から一旦、公的な機関である審査支払機関に送付される。そして、専門的な知識を持つ職員によってレセプトの内容が審査された後に、各保険者に対して一括して請求がなされる。支払いの方は、保険者から審査支払機関を介して各医療機関に対して行われるようになっている。この場合、請求から支払いまでの期間は通常２カ月程度である。

一方、自己負担分の医療費は、通常、一日の診療毎に精算される。被保険者は、診療が終わったところで、医療機関の会計部署に行き、現金等で支払いを済ませることになる。
レセプトによって請求される医療保険保険給付分については、上述したように審査支払機関を介した支払いが一般的であった。これに対して、近年、規制緩和に合わせＩＴ（情報技術）を利用することで、審査支払機関を介さずに直接、医療機関と保険者との間でレセプトによる請求・支払い情報をやりとりするシステムが構築されてきている。例えば、医療機関と保険者間の大量のレセプト情報の送受信を仲介する機関において、保険者で支払いを留保したレセプトを医療機関に差し戻すための仕組みを採用したものがある（例えば、特許文献１）。あるいは、仲介機関における情報の漏洩等を防止するため、医療機関と保険者に各情報を暗号化するための手段を設けたものがある（例えば、特許文献２）。
特開２００１−３４４３３７号公報（第３−４頁、第１図） 特開２００２−１４９８１３号公報（第４−５頁、第１図）

上述したように、診療報酬の支払いは、医療機関と保険者とが直接レセプトをやりとりして合意のうえでなされる。合意に至らなかった場合、最終的には司法の判断に委ねることになるが、その前の段階で当事者の合意に基づく柔軟な解決方法であるＡＤＲ（Alternative Dispute Resolution：裁判外紛争処理）を活用した紛争解決方法の確立が社会合理性の検知から不可欠であり、安価に運営でき、しかも双方で納得できる新しい調停の仕組みが望まれていた。

本発明は上記事情に鑑みてなされたものであり、上記した第３者による調停委員会を立ち上げ、任命された審査委員による紛争解決処理を、ＩＴ技術を駆使してオンラインで行うことにより、紛争解決処理の迅速化、ならびに診療報酬決済の公正化をはかった、診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムおよび方法ならびにプログラムを提供することを目的とする。

上記した課題を解決するために本発明の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムは、医療機関の端末または保険者の端末から、前記医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信する紛争情報受信手段と、前記紛争情報に基づき、前記紛争に関する論点情報を論点情報記憶手段に書き込む論点情報書き込み手段と、前記論点情報を、前記論点情報記憶手段から読み出して予め定めた審査委員の端末に対して送信する論点情報送信手段と、前記審査委員の端末から、調停案情報を受信する調停案情報受信手段と、前記受信した調停案情報を記憶する調停案情報記憶手段と、前記調停案情報記憶手段から前記調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の端末に送信する調停案情報送信手段と、前記代表審査委員の端末から、調停決定情報を受信する調停決定情報受信手段と、を具備することを特徴とする。

また、本発明において、前記論点情報送信手段は、受信した紛争情報に応じてそれに適合した事例を過去の事例から検索して前記審査委員の端末もしくは代表委員の端末へ送信することを特徴とする。

また、本発明において、争点となるパターン、ならびにその調停案情報を予め情報として保持しておき、前記調停案情報送信手段は、受信した紛争情報に応じて前記パターンとの整合をとってその調停案情報を送信することを特徴とする。

また、本発明において、前記調停案情報受信手段は、過去の事例に反する調停案情報を受信したときに、前記審査委員の端末に対して特別な付加情報の入力を求めることを特徴とする。

また、本発明において、前記調停決定情報受信手段は、過去の事例に反する調停決定情報を受信したときに警告を発すると共に、前記代表審査委員端末に対して関連する情報の提示を求めることを特徴とする。

また、本発明は、医療機関の端末または保険者の端末から、前記医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信するステップと、前記紛争情報に基づき、前記紛争に関する論点情報を論点情報記憶手段に書き込むステップと、前記論点情報を、前記論点情報記憶手段から読み出して予め定めた審査委員の端末に対して送信するステップと、前記審査委員の端末から、調停案情報を受信するステップと、前記受信した調停案情報を調停案情報記憶手段に記憶するステップと、前記調停案情報記憶手段から前記調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の端末に送信するステップと、前記代表審査委員の端末から、調停決定情報を受信するステップと、を有することを特徴とする。

また、本発明において、医療機関の端末と保険者の端末と審査委員の端末とはネットワークを介して接続される診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムに用いられるプログラムであって、前記医療機関の端末または保険者の端末から、前記医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信する処理と、前記紛争情報に基づき、前記紛争に関する論点情報を論点情報記憶手段に書き込む処理と、前記論点情報を、前記論点情報記憶手段から読み出して予め定めた審査委員の端末に対して送信する処理と、前記審査委員の端末から、調停案情報を受信する処理と、前記調停案情報を調停案情報記憶手段に記憶する処理と、前記調停案情報記憶手段から前記調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の端末に送信する処理と、前記代表審査委員の端末から、調停決定情報を受信する処理と、をコンピュータに実行させることを特徴とする。

本発明によれば、医療機関の端末または保険者の端末から医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争情報を受信し、論点情報を読み出して予め定めた審査委員の端末に対して送信し、これら審査委員の端末から調停案情報を受信して代表審査委員の端末に送信し、当該代表審査委員の端末から調停決定情報を受信することで、紛争解決処理のオンライン化をはかることができ、このことにより、紛争解決処理の迅速化、公正化をはかった、診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムを提供することができる。

また、本発明によれば、受信した紛争情報に応じてそれに適合した過去の事例から検索して審査委員の端末もしくは代表委員の端末へ送信することで、審査委員は過去の事例を参考に調停案を提示することができる。また、本発明によれば、争点となるパターン、ならびにその調停案情報を予め情報として保持しておき、受信した紛争情報に応じてパターンとの整合をとってその調停案情報を送信することで、調停案情報を提示するときの自動化が可能となる。
更に、本発明によれば、過去の事例に反する調停案情報を受信したときに、審査委員の端末に対して特別な付加情報の入力を求めることで、代表委員は、事例との差異を認識することができ、調停決定情報を提示するときの参考になる。また、本発明によれば、過去の事例に反する調停決定情報を受信したときに警告を発すると共に、代表審査委員の端末に対して関連する情報の提示を求めることで、当事者は、調停決定情報の詳細を知ることができる。

図１は、本発明の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムが使用する通信インフラストラクチャを説明するために引用した図である。
図１において、符号１００は、レセプト請求決済システムであり、医療機関１が持つ医療機関端末１０と、保険者２が持つ保険者端末２０とは、レセプト集配信サーバ３０を介して接続されている。レセプト集配信サーバ３０は、請求先毎にデータ仕分けがなされたレセプト集配信ＤＢを備え、医療機関端末１０との間でレセプトのオンライン請求処理を実行し、保険者端末２０との間で支払い金確定処理ならびに支払い処理を実行する。医療機関端末１０、保険者端末２０とは、それぞれ、ネットワーク４０、５０を介して接続される。

符号２００は、本発明の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムであり、診療報酬債権・債務に関する紛争の調停機関（ＡＤＲ）が管理運営するシステムサーバ７０を核に、ネットワーク６０を介して医療機関端末１０、保険者端末２０が接続される。また、会員３が持つ会員端末８０、代表審査委員を含む審査委員４が持つ審査委員端末９０も接続される。
なお、会員３および代表を含む審査委員４は、本発明システムを運営する事業者（ＡＤＲ）によって任命された有識者とする。

システムサーバ７０は、医療機関端末１０または保険者端末２０から医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争情報を受信し、論点情報を読み出して予め定めた会員３および審査委員４の端末８０、９０に対して送信し、審査委員端末９０から調停案情報を受信して代表審査委員の審査委員端末９０に送信し、当該代表審査委員４の審査委員端末９０から調停決定情報を受信する機能を持つ。
また、システムサーバ７０は、各種ボード（掲示板）７１〜７４と各種ＤＢ群７５を備える。各種ボードとして、争点整理ボード７１、公開情報ボード７２、公開議論ボード７３、審査ボード７４が例示されており、また、各種ＤＢ群７５として、それぞれのボードに対応して争点整理ＤＢ、公開情報ＤＢ、公開議論ＤＢ、審査ＤＢがある。それぞれの詳細は後述する。
なお、符号７６は外部ＤＢであり、ここでは、過去の事例や、争点パターンが割り付けられ保持される。これについても詳細は後述する。

図２は、図１に示すシステムサーバ７０の内部構成を機能展開して示したブロック図である。
システムサーバ７０は、紛争情報受信部７０１と、論点情報書き込み部７０２と、論点情報送信部７０３と、調停案情報受信部７０４と、調停案情報送信部７０５と、調停決定情報送信部７０６で構成される。

紛争情報受信部７０１は、医療機関端末１０または保険者端末２０から、医療機関１が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信する機能を持ち、その情報は論点情報書き込み部７０２へ供給される。論点情報書き込み部７０２は、紛争情報に基づき、当該紛争に関する論点情報を各種ＤＢ群７５に割付けられた論点情報記憶部７５１に書き込む機能を持つ。
論点情報送信部７０３は、論点情報記憶部７５１から論点情報を読み出して予め定めた審査委員が持つ審査委員端末８０に対して送信する機能を持つ。また、調停案情報受信部７０４は、審査委員端末８０から、調停案情報を受信して各種ＤＢ群７５の調停案情報記憶部７５２へ保持する機能を持つ。

また、調停案情報送信部７０５は、調停案情報記憶部７５２から調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の代表審査委員端末９０に送信する機能を持つ。更に、調停決定情報受信部７０６は、代表審査委員端末９０から、調停決定情報を受信して当事者である医療機関および保険者が持つそれぞれの端末１０、２０へ提示する機能を持つ。

なお、本発明実施形態によれば、各種ＤＢ群７５の他に、外部ＤＢ７６も備えており、ここでは、事例７６１と争点パターンが割付けられ保持されている。このため、論点情報受信部７０３は、受信した紛争情報に応じてそれに適合した過去の事例を事例ＤＢ７６１から検索して審査委員もしくは代表委員の端末９０へ送信する。
また、争点パターンＤＢ７６２には、争点となるパターン、ならびにその調停案情報が予め情報として保持されており、このため、調停案情報送信部７０５は、受信した紛争情報に応じて争点パターンとの整合をとってその調停案情報を代表審査委員端末９０へ送信する機能も併せ持つ。更に、調停案情報受信部７０４は、過去の事例に反する調停案情報を受信したときに、審査委員端末８０に対して特別な付加情報の入力を求め、また、調停決定情報受信部７０６は、過去の事例に反する調停決定情報を受信したときに警告を発すると共に、審査委員端末９０に対して関連する情報の提示を求める機能も併せ持っている。

図３に本発明実施形態にかかわる各種ＤＢ群７５のデータ構造の一例が示されている。
図３に示されるように、ここでは、［申請情報］、［申請理由］、［争点箇所］、［保険者側の主張］、［ＡＤＲ受付番号］、［医療機関側の主張］、［公開議論内容］、［調停案］、［調停決定］の各データフィールドで構成される。

［申請情報］、［申請理由］、［争点箇所］、および申請者側の主張（［保険者側の主張］または［医療機関側の主張］）の各フィールドは、申請受付時に争点整理ボード７１を介して書き込まれる。このうち、［保険者側の主張］のフィールドは、争点整理期間中は追記が可能とする。また、［ＡＤＲ受付け番号］のフィールドは、申請受付処理によりシステムにより自動採番されるものとし、当事者の双方に通知される。
相手側の主張（［医療機関側の主張］または［保険者側の主張］）のフィールドは、通知を受けた相手側が書き込むこととする。争点整理期間中は、［保険者側の主張］、［医療機関側の主張］ともに追記が可能とする。また、［公開議論内容］のフィールドは、会員３によって匿名で書き込まれ、会員３は、公開情報ボード７２の情報を事由に閲覧でき、公開議論に参加できるものとする。［調停案］のフィールドは、各審査委員４によって書き込まれることとし、各審査委員４は、全データを閲覧し、調停案の提案およびその理由を書き込むものとする。［調停決定］のフィールドは、代表審査委員４により書き込まれるもので、代表審査委員４は、審査ボード７４を閲覧することにより各審査委員４の提案を参照して調停を決定することとする。

図４〜図８は、本発明実施形態の動作を説明するために引用したフロー図であり、それぞれ、申請〜争点整理（図４、図５）、公開議論（図６）、審査〜調停決定（図７）、調停決定内容通知〜精算（図８）に至る処理の流れを示す。
以下、図４〜図８を参照しながら、図１〜図３に示す本発明実施形態の動作について詳細に説明する。

図４、図５は、ＡＤＲ申請〜争点整理に至る処理の流れを示す。図４において、まず、申請者側である保険者２（医療機関１）でＡＤＲ処理の決定がなされ（Ｓ４０１）、申請に必要な書類（申請情報、申請理由、争点箇所、申請者側の主張、レセプト情報他）の作成が行われ（Ｓ４０２）、ＡＤＲ申請を行う（Ｓ４０３）。
これを、紛争情報受信部７０１を介して受信したＡＤＲシステム２００は、申請内容の形式チェック（Ｓ４０４）を行って申請受付を行い（Ｓ４０５）、受付登録の結果、ＡＤＲ受付け番号を自動採番する（Ｓ４０６）。続いて、その内容に関し、論点情報書き込み部７０２を介して争点整理ボード７１（論点情報記憶部７５１）に掲示する（Ｓ４０７）。そして、その受付け通知を、紛争当事者である保険者２（医療機関１）と医療機関１（保険者２）へ通知し（Ｓ４０８）、それぞれにおいて通知内容の確認が行われる（Ｓ４０９、Ｓ４１０）。以降、争点整理期間中は、当事者のみが争点整理ボード７１上の当事者分にアクセスでき、自由に閲覧し、主張のための書き込みが可能になる。

一方、医療機関１（保険者２）は、争点整理ボード７１上の当事者分にアクセスして（Ｓ４１１）、相手側の主張を書き込む（Ｓ４１２）。書き込みの受付けを受信したＡＤＲシステム２００は（Ｓ４１３）、紛争当事者である保険者２（医療機関１）、医療機関１（保険者２）の双方に受付け通知を発行し（Ｓ４１４）、両者は、それぞれ通知内容を確認する（Ｓ４１５、Ｓ４１６）。
なお、図５において、申請者側で追加主張がある場合、申請者である保険者２（医療機関１）は、争点整理ボード７１上の当事者分にアクセスし（Ｓ４１７）、主張を追加書き込みする（Ｓ４１８）。追加書き込み受付けを受信したＡＤＲシステム２００は（Ｓ４１９）、受付け通知を発行し（Ｓ４２０）、保険者２（医療機関１）、医療機関１（保険者２）の双方で通知内容の確認が行われる（Ｓ４２１、Ｓ４２２）。

また、相手側が追加主張する場合も同様、ここでは、相手側である医療機関１（保険者２）は、争点整理ボード７１上の当事者分にアクセスし（Ｓ４２３）、主張を追加書き込みする（Ｓ４２４）。追加書き込み受付けを受信したＡＤＲシステム２００は（Ｓ４２５）、受付け通知を発行し（Ｓ４２６）、保険者２（医療機関１）、医療機関１（保険者２）の双方で通知内容の確認が行われる（Ｓ４２７、Ｓ４２８）。
そして、ＡＤＲシステム２００は、争点整理期間が終了すると（Ｓ４２９）、争点整理ボード７１を閉鎖する（Ｓ４３０）。なお、ここで、争点整理ボード７１は、書き込み禁止状態になるが、閲覧は可能である。

図６は、公開議論についての処理の流れを示す。すなわち、ＡＤＲシステム２００は、公開情報ボード７２に、公開情報として争点整理ボード７１上にあるＡＤＲ受付番号、申請理由、争点箇所、申請者側の主張、相手側の主張、他を掲示する（Ｓ５０１）。続いて、各公開案件に対応した公開議論ボード７３を開設する（Ｓ５０２）。そして、全ての公開案件について、公開情報のカテゴリー、キーワードによる検索閲覧機能、他を提供する（Ｓ５０３）。

一方、会員３は、会員端末８０を操作することにより、公開情報ボード７２、公開議論ボード７３に掲示された情報を自由に閲覧できる（Ｓ５０４）。会員３は、案件毎の公開議論に任意参加し、公開議論ボード７３にその意見を書き込む（Ｓ５０５）。
これを受けたＡＤＲシステム２００は（Ｓ５０６）、公開議論ボード７３に書き込まれた意見に関し、論点情報送信部７０３を介して各会員３に公開する。論点情報送信部７０３は、受信した紛争情報に応じてそれに適合した事例を外部ＤＢ７６の事例ＤＢ７６１から検索して会員の端末８０へ送信することもできる。
なお、公開議論期間中、会員３は、公開議論ボード７３に自由に意見を書き込める。続いて、ＡＤＲシステム２００は、公開議論の終了を待って公開議論ボードを閉鎖する（Ｓ５０８、Ｓ５０９）。ここで、公開議論ボードは、書き込み禁止となるが、閲覧は可能である。

図７は、審査〜調停決定に至る処理の流れを示す。すなわち、ＡＤＲシステム２００は、まず、各案件に対応した審査ボード７４の開設を行う（Ｓ６０１）。そして、審査委員４に対し、審査の参考情報として、過去の審査結果（事例ＤＢ７６１）や外部機関等のＤＢ閲覧機能を提供する（Ｓ６０２）。
次に、審査委員４は、審査委員端末９０を操作することによって、争点整理ボード７１、公開情報ボード７２、公開議論ボード７３、各種ＤＢ群７５を自由に閲覧して（Ｓ６０３）、調停案、およびその理由を審査ボード７４に書き込む（Ｓ６０４）。

ＡＤＲシステム２００は、これを調停案情報受信部７０４で受信してその書き込みを受付け（Ｓ６０５）、調停案情報記憶部７５２（審査ボード７４）に書き込まれた調停案およびその理由に関し、調停案情報送信部７０５を介して公開する（Ｓ６０６）。
ここで、調停案情報送信部７０５は、争点となるパターン、ならびにその調停案情報を予め情報として保持しているため、受信した紛争情報に応じてパターンとの整合をとってその調停案情報を送信することができる。このことにより、審査委員の調停案作成にかかる負担が軽減される。また、調停案情報受信部は、過去の事例に反する調停案情報を受信したときに、審査委員端末９０に対して特別な付加情報の入力を求めることで、過去の事例との差異を明確化できる。

ＡＤＲシステム２００は、更に、代表審査委員の審査委員端末９０による調停決定情報の書き込みを、調停決定情報受信部７０６を介して受付け（Ｓ６０８）、調停情報を決定する（Ｓ６０９）。なお、調停決定の書き込みを受付するにあたり、争点整理ボード７１、公開情報ボード、公開議論ボード、審査ボードならびに各種ＤＢ群７５を参考にし、かつ、各審査委員４による意見を十分に検討したうえで割当てられた案件の調停を決定し、審査ボードに書き込むものとする（Ｓ６０７）。
なお、調停決定情報受信部７０６は、過去の事例に反する調停決定情報を受信したときに警告を発すると共に、代表審査委員が持つ審査委員端末９０に対して関連する情報の提示を求めることができる。このことにより、当事者は、調停決定情報に現れない詳細を知ることができる。

図８は、調停決定通知〜精算に至る処理の流れを示す。すなわち、まず、ＡＤＲシステム２００は、調停決定通知を、保険者２、医療機関１ならびに代表審査委員を含む審査委員４に通知する（Ｓ７０１）。保険者２、医療機関１ならびに代表審査委員を含む審査委員４は、それぞれ通知内容を確認し（Ｓ７０２、Ｓ７０４）、当事者である保険者２、医療機関１は、当事者間で精算処理を行う（Ｓ７０３）。
なお、調停内容に不服の場合は、司法による解決となる。また、以降、調停終了分についても案件毎の公開情報ボード７２、公開議論ボード７３、審査ボード７４の検索、閲覧は可能である。

以上説明のように本発明は、医療機関端末１０または保険者端末２０から医療機関１が受け取るべき診療報酬に関する紛争情報を受信し、論点情報を読み出して予め定めた審査委員の審査委員端末９０に対して送信し、これら審査委員の審査委員端末９０から調停案情報を受信して代表審査委員の審査委員端末９０に送信し、当該代表審査委員の審査委員端末９０から調停決定情報を受信することで、紛争解決処理のオンライン化をはかることができ、このことにより、紛争解決処理の迅速化、公正化をはかるものである。

本発明によれば、受信した紛争情報に応じてそれに適合した過去の事例から検索して審査委員の端末もしくは代表審査委員の端末へ送信することで、審査委員は過去の事例を参考に調停案を提示することができる。また、本発明によれば、争点となるパターン、ならびにその調停案情報を予め情報として保持しておき、受信した紛争情報に応じてパターンとの整合をとってその調停案情報を送信することで、調停案情報を提示するときの自動化が可能となる。更に、本発明によれば、過去の事例に反する調停案情報を受信したときに、審査委員の端末に対して特別な付加情報の入力を求めることで、代表委員は、事例との差異を認識することができ、調停決定情報を提示するときの参考になる。また、本発明によれば、過去の事例に反する調停決定情報を受信したときに警告を発すると共に、代表審査委員の端末に対して関連する情報の提示を求めることで、当事者は、調停決定情報の詳細を知ることができる。

なお、図２に示す紛争情報受信部７０１、論点情報書き込み部７０２、論点情報送信部７０３、調停案情報受信部７０４、調停案情報送信部７０５、調停決定情報送信部７０６のそれぞれで実行される手順をコンピュータ読み取り可能な記録媒体に記録し、この記録媒体に記録されたプログラムをコンピュータシステムに読み込ませ、実行することによって本発明の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムを実現することができる。ここでいうコンピュータシステムとは、ＯＳや周辺機器等のハードウェアを含む。

また、「コンピュータシステム」は、ＷＷＷシステムを利用している場合であれば、ホームページ提供環境（あるいは表示環境）も含むものとする。
また、上記プログラムは、このプログラムを記憶装置等に格納したコンピュータシステムから、伝送媒体を介して、あるいは、伝送媒体中の伝送波により他のコンピュータシステムに伝送されてもよい。ここで、プログラムを伝送する「伝送媒体」は、インターネット等のネットワーク（通信網）や電話回線等の通信回線（通信線）のように情報を伝送する機能を有する媒体のことをいう。
また、上記プログラムは、前述した機能の一部を実現するためのものであっても良い。さらに、前述した機能をコンピュータシステムにすでに記録されているプログラムとの組合せで実現できるもの、いわゆる差分ファイル（差分プログラム）であっても良い。

以上、この発明の実施形態につき、図面を参照して詳述してきたが、具体的な構成はこの実施形態に限られるものではなく、この発明の要旨を逸脱しない範囲の設計等も含まれる。

本発明の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システムが使用する通信インフラストラクチャを説明するために引用した図である。 図１に示すシステムサーバ７０の内部構成を機能展開して示したブロック図である。 図１、図２に示す各種ＤＢ群のデータ構造の一例を示す図である。 本発明実施形態にかかわる動作を説明するために引用したフロー図である。 本発明実施形態にかかわる動作を説明するために引用したフロー図である。 本発明実施形態にかかわる動作を説明するために引用したフロー図である。 本発明実施形態にかかわる動作を説明するために引用したフロー図である。 本発明実施形態にかかわる動作を説明するために引用したフロー図である。

符号の説明

１…医療機関、２…保険者、３…会員、４…（代表）審査委員、１０…医療機関端末、２０…保険者端末、３０…レセプト集配信サーバ、４０（５０、６０）…ネットワーク、７０…システムサーバ、７５…各種ＤＢ群、７６…外部ＤＢ、７０１…紛争情報受信部、７０２…論点情報書き込み部、７０３…論点情報送信部、７０４…調停案情報受信部、７０５…調停案情報送信部、７０６…調停決定情報送信部

Claims (7)

1. 医療機関の端末または保険者の端末から、前記医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信する紛争情報受信手段と、
   前記紛争情報に基づき、医療機関の端末または保険者の端末から送信される前記紛争に関する論点情報を争点整理期間中については論点情報記憶手段にアクセスして書き込む論点情報書き込み手段と、
   前記論点書き込み手段によって書き込まれた論点情報を、前記論点情報記憶手段から読み出して予め定めた審査委員の端末に対して送信する論点情報送信手段と、
   前記論点情報送信手段によって送信された論点情報を受信した前記審査委員の端末から、調停案情報を受信する調停案情報受信手段と、
   前記受信した調停案情報を記憶する調停案情報記憶手段と、
   前記調停案情報受信手段によって受信され前記調停案情報記憶手段に書き込まれた前記調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の端末に送信する調停案情報送信手段と、
   前記調停案情報送信手段によって送信された調停案情報を受信した前記代表審査委員の端末から、調停決定情報を受信する調停決定情報受信手段と、
   を有し、
   前記争点整理期間中については、追加主張として医療機関の端末または保険者の端末から送信された場合には当該追加主張として送信された論点情報を前記論点情報記憶手段にアクセスして書き込み、争点整理期間が終了すると、紛争情報の論点情報記憶手段への書き込みについては禁止して閲覧については閲覧可能に公開し、
   前記論点情報送信手段が審査委員の端末に対する論点情報の送信については、前記争点整理期間が終了した後である
   ことを特徴とする診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システム。
2. 前記論点情報送信手段は、
   受信した紛争情報に応じてそれに適合した事例を過去の事例から検索して前記審査委員の端末もしくは代表委員の端末へ送信することを特徴とする請求項１に記載の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システム。
3. 争点となるパターン、ならびにその調停案情報を予め情報として保持しておき、前記調停案情報送信手段は、受信した紛争情報に応じて前記パターンとの整合をとってその調停案情報を送信することを特徴とする請求項１に記載の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システム。
4. 前記調停案情報受信手段は、
   過去の事例に反する調停案情報を受信したときに、前記審査委員の端末に対して特別な付加情報の入力を求めることを特徴とする請求項１に記載の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システム。
5. 前記調停決定情報受信手段は、
   過去の事例に反する調停決定情報を受信したときに警告を発すると共に、前記代表審査委員端末に対して関連する情報の提示を求めることを特徴とする請求項１に記載の診療報酬債権・債務に関する紛争の調停システム。
6. 医療機関の端末と保険者の端末と審査委員の端末とはネットワークを介して接続されるコンピュータによる診療報酬債権・債務に関する紛争の調停方法であって、
   紛争情報受信手段が、医療機関の端末または保険者の端末から、前記医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信し、
   論点情報書き込み手段が、前記紛争情報に基づき、医療機関の端末または保険者の端末から送信される前記紛争に関する論点情報を争点整理期間中については論点情報記憶手段にアクセスして書き込み、
   論点情報送信手段が、前記論点書き込み手段によって書き込まれた論点情報を、前記論点情報記憶手段から読み出して予め定めた審査委員の端末に対して、前記争点整理期間が終了した後に送信し、
   調停案情報受信手段が、前記論点情報送信手段によって送信された論点情報を受信した前記審査委員の端末から、調停案情報を受信し、受信した調停案情報を調停案情報記憶手段に記憶し、
   調停案情報送信手段が、前記調停案情報受信手段によって受信され前記調停案情報記憶手段に書き込まれた前記調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の端末に送信し、
   調停決定情報受信手段が、前記調停案情報送信手段によって送信された調停案情報を受信した前記代表審査委員の端末から、調停決定情報を受信し、
   前記論点情報書き込み手段がさらに、前記争点整理期間中については、追加主張として医療機関の端末または保険者の端末から送信された場合には当該追加主張として送信された論点情報を前記論点情報記憶手段にアクセスして書き込み、
   書き込みを禁止する手段が、争点整理期間が終了すると、紛争情報の論点情報記憶手段への書き込みについては禁止し、
   公開をする手段が、閲覧については閲覧可能に公開し、
   ことを特徴とする診療報酬債権・債務に関する紛争の調停方法。
7. 医療機関の端末と保険者の端末と審査委員の端末とはネットワークを介して接続されるコンピュータを、
   前記医療機関の端末または保険者の端末から、前記医療機関が受け取るべき診療報酬に関する紛争の紛争情報を受信する手段、
   前記紛争情報に基づき、医療機関の端末または保険者の端末から送信される前記紛争に関する論点情報を争点整理期間中については論点情報記憶手段にアクセスして書き込む手段、
   前記書き込まれた論点情報を、前記論点情報記憶手段から読み出して予め定めた審査委員の端末に対して前記争点整理期間が終了した後に送信する手段、
   前記論点情報を受信した前記審査委員の端末から、調停案情報を受信する手段と、
   前記受信した調停案情報を調停案情報記憶手段に記憶する手段、
   前記調停案情報記憶手段に書き込まれた前記調停案情報を読み出して、予め定められた代表審査委員の端末に送信する手段、
   前記調停案情報を受信した前記代表審査委員の端末から、調停決定情報を受信する手段、
   前記争点整理期間中については、追加主張として医療機関の端末または保険者の端末から送信された場合には当該追加主張として送信された論点情報を前記論点情報記憶手段にアクセスして書き込み、争点整理期間が終了すると、紛争情報の論点情報記憶手段への書き込みについては禁止して閲覧については閲覧可能に公開する手段、
   として機能させるためのプログラム。

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