JP4245519B2 - 吊上げ器具 - Google Patents

Description

本発明は、内視鏡下外科手術において、胃壁や腹壁を体外より吊上げ、対象臓器を保持することを目的とした吊上げ器具に関する。

近年、多くの外科手術に対し、侵襲が小さいことから、術後疼痛が少なく、早期退院、早期社会復帰を可能とする、内視鏡下外科手術が適用、選択されるようになった。この内視鏡下外科手術は、腹壁を貫通させて体腔内に留置した外套管（トラカール）を通して挿入された内視鏡や手術器具を用いて、内視鏡映像を観察しながら進められる手術で、この中で、本発明が対象とする、体外から臓器等を吊上げ保持して行う手技としては、例えば、リンパ節転移がないと判断されるような胃粘膜癌に対して施術される、腹腔鏡下胃局所切除術がある。該腹腔鏡下胃局所切除術には、病変部を持ち上げ、その部位を切る病変部挙上法（ｌｅｓｉｏｎ ｌｉｆｔｉｎｇ法）という方法が確立されており、手技としては、経口的に胃内部に内視鏡を挿入し、気腹ガスを送気して胃を膨らませて病変部の正確な位置を確認、切除範囲を決定し、胃内部および腹腔内の内視鏡画面の観察下に、トロッカーより挿入した二本の鉗子でマーキングした胃壁を把持、挙上し、内外二重針からなる穿刺針により病変近傍の胃壁を貫通させ、刺入後内針を抜去し、該穿刺針内腔を通して金属ロッド９１の中央にワイヤー９２を取り付けたＴ型形状のＴバー９（図９参照）を胃内へ挿入し、穿刺針を抜去したのち、前記Ｔバー９のワイヤー９２を引き上げることで金属ロッド９１が胃粘膜に係り持ち上げられ、病変部の胃壁全層を吊り上げるもので、胃壁が吊り上げられたら、トロッカーから自動吻合器を挿入し、胃の病巣部切除を行うといった手技である。尚、このさい、Ｔバー一本では病変が偏って挙上されてしまい、うまく切除できない場合があり、この様なときは、対側にもう一本のＴバーを挿入し確実に吊り上げる必要が生じている。
また、吊上げ器具を用いる別の内視鏡下の手技として、経口摂食が困難な患者に対して、腹部体表に設けるポートから直接胃内に栄養剤を供給するためのチューブ（通路）を造設する、内視鏡下胃瘻造設術がある。この手技には、幾つかの手段があるが、その中の一つとして、前記したようなＴバー状の吊上げ器具を、前記手技と同様に穿刺針を通して胃内部に挿入し、外部よりＴバーのワイヤーを引っ張り、胃壁を挙上し、胃壁と腹壁を接触させ、胃瘻チューブを胃内に導入留置するといった手技がある。

そして、これら手技のための胃壁を吊上げる器具としては、前記したような、金属ロッド９１の中央部に設けた孔や溝に、ワイヤー９２を固定したＴ型形状のＴバー器具や、従来のＴバーの操作性を向上する目的で提案された、剛性を有するロッドと、その中央部にループ状に係合されたワイヤーよりなるＴバー部に、前記ループ状のワイヤーに沿ってスライド可能に係留されたプッシングチューブと、ロッドとプッシングチューブの先端部近傍を収納するシースチューブにより構成され、ロッドはシースチューブ内に収納され、更にプッシングチューブはロッドの後端に当接する形で、少なくともその先端部近傍がシースチューブ内に収納されており、該プッシングチューブは、胃内にロッドを突き入れる押し棒となると同時に、ロッドにより胃壁を吊上げるさいの把持部ともなる体内臓器吊上げ用具が開示されている。（特許文献１参照）
特開平８−７１０７４号公報

しかし、従来のＴバー器具は、穿刺針内腔を通路として胃内に金属ロッド部を挿入するさいに、柔軟なワイヤーを摘み押込む操作となり、作業性の悪さと、挿入のさいの器具の落下の危険性が指摘されている。一方、特許文献１の器具では、挿入時にプッシングチューブを用いることにより、この挿入の際の問題点が解消され作業性が向上されたものであるが、腹腔鏡下胃局所切除術における病変部の切除後に、該金属ロッドを体腔内から取り出すさいには、ワイヤーを切断し、鉗子等を利用して切除臓器と一緒に臓器収納袋等に入れて他に設けるトラカール孔から取り出す必要があり、ワイヤー切断後の小さな金属ロッドの鉗子による取り扱いには注意が必要で面倒であり、また腹腔内に落下する危険性、およびその場合の捜索、捕捉など厄介な作業が必要となることが危惧される。一方、内視鏡下胃瘻造設術についてみると、胃瘻チューブ留置後に前記金属ロッドは、胃内部に残っているため、従来、これを取り出すために、別のカテーテルを該取り出しのためだけの目的で、Ｔバーのワイヤーに沿って胃内に挿入し、該金属ロッドをカテーテル内に引き込み取り出す作業が行われており、手技が面倒となり作業性が悪く、使い勝手が悪いといった問題があった。

また、特許文献１を含め従来のＴバーのワイヤーは細径で柔軟であるため、胃壁を吊上げるさいに、ワイヤーの吊上げ方向に対してロッドがほぼ垂直になっていないと吊上げが上手くいかないことが想像され、斜め方向など所望の方向への胃壁の吊上げが困難となることが懸念される。また、装着位置によっては偏った挙上となってしまい、切除か上手くいかず、更にもう一つ吊上げ器具を使用しなければならなくなる事態も発生している。

そこで本発明は、胃内部など体腔内への吊上げ部の挿入および取り出し操作が容易で、かつ、吊上げが確実で、吊上げ方向に自由度を有する使い勝手に優れた吊上げ器具を提供することを課題とした。

本発明の吊上げ器具は、管状の外筒と、該外筒より突出して設け、該外筒の内腔を軸方向に可動する棒状の軸体と、長軸な液滴状に湾曲形成し、両端部を前記外筒に固定し、湾曲端部を前記軸体の先端部に設けた貫通孔に貫通させ保持した弾性ワイヤーと、前記外筒と前記軸体との可動を規制する係止手段とにより構成し、前記筒体と前記軸体を相対的に可動させると、前記弾性ワイヤーが長軸な液滴形状から、外方に拡開、更に先端側より一部が反転して、臓器など体内組織に係合保持する吊上げ部が形成されるように構成した。また、前記弾性ワイヤーは超弾性合金、または形状記憶合金より構成することが好ましい。

更に、必要に応じて、前記弾性ワイヤーは、例えば上部から見て十字形状を形成するように、軸体への取り付け角度を異として、二対備えても良く、また、前記軸体の先端には、刃先を設けても良い。

本構成の吊上げ器具によれば、弾性ワイヤーが外筒と、該外筒より突出した軸体の双方の先端部に保持された構成となっていることにより、器具の外筒から突出した軸体部分を胃内部などに挿入後、この外筒と軸体を相対的に可動させ、即ち外筒を保持して軸体を引っ張り、該外筒の先端部と軸体の先端部を近づけることにより、弾性ワイヤーが閉じた状態から、弾性に抗して外方（幅方向）に湾曲拡開され、幅広の液滴状を形成し、更に引っ張ると、該弾性ワイヤーは、軸体の貫通孔に貫通した構成を採るため、先端側より一部が反転し、軸体に軸対称な２つの液滴型の翼状をなす臓器と係合保持する吊上げ部が形成される。この状態で係止手段により可動を規制してこの形状を保持すると、該弾性ワイヤーの翼状の肩部（吊上げ部）により胃壁等の吊上げが可能となる。
この作用により、本器具を体腔内に挿入するさいには、閉じた状態、または必要であれば、弾性ワイヤーを押しつぶし、極力細径にした状態で、切開孔や穿刺針の内腔などを通して体腔内部に挿入し、挿入したら、そのまま前記の通り、外筒と軸体を相対的に可動させれば、弾性ワイヤーは形状変化して吊上げ可能な状態とすることができる。一方、手技が終了し、本器具を体腔内から取り出すさいには、前記、外筒と軸体の可動を規制している係止手段を解除し、外筒と軸体を逆方向に相対的に可動させ、即ち、外筒を保持して軸体を押し出すことにより、元の弾性ワイヤーが閉じた状態に戻ることで、体腔内に挿入された部位が細径化（直線化）されることにより、そのまま体腔内部から器具を取り出すことができ、従来のように取り出しに他の器具を必要とすることがなく、また、面倒な挿入、取り出し作業を必要としない器具となっている。

また、胃壁等吊上げ時に把持部となる軸体、および吊上げ部となる弾性ワイヤーは、従来のワイヤーのような柔軟なものではなく、剛性を有するものであるため、従来のように、金属ロッドに垂直な吊上げ方向に対してしか、均等な吊上げが期待できないものではなく、弾性ワイヤーの吊上げ部よる吊上げ方向が、軸体の吊上げ方向（体外部からの引き上げ方向）に追従するため、体表あるいは当接臓器に対し、斜め方向への吊上げにも対応することが可能で、吊上げ方向への自由度が大きくなることにより、症例により手術のしやすい方向に吊上げることができる使い勝手のよい器具とすることができる。

更に、軸体と弾性ワイヤーの接続部の加工は、軸体に設けた孔に弾性ワイヤーを貫通させるのみとなり、また、弾性ワイヤーを拡開したさいに自然に対称に拡開されるなど製造が容易といった優位点がある。

また、前記弾性ワイヤーとして、超弾性合金や形状記憶合金を使用すると、弾性や形状記憶効果に加え剛性が高いため、前記した形状変化が可能であると同時に、線状のワイヤーであっても、確実に臓器などの吊上げが可能であり、前述した拡開、吊上げ機能を高いレベルで獲得することができる。

更に、前記弾性ワイヤーを、上部から見て十字形状とするなど軸体への取り付け角度を違えて２対設けると、より確実で、より広範囲な吊上げが可能となる。
加えて、軸体の先端に刃先を設けると、該刃先により直接穿刺して、吊上げ部への挿入が可能となることで、吊上げ器具の挿入のための穿刺針が、不要となり、一つの器具で、針穿刺、器具挿入、吊上げ、取り出しの吊上げの手技に関わる全ての作業に他の器具を必要としない器具とすることができる。

これらの作用、効果により、本発明が課題とした、胃内部など体腔内への吊上げ部の挿入および取り出し操作が容易で、かつ、吊上げが確実で、吊上げ方向に自由度を有する使い勝手に優れた吊上げ器具を提供することができる。

以下、本発明の実施の形態につき図面を参考にしながら詳細に説明する。
図１は、本発明の実施形態の第一の実施例を示す吊上げ器具の全体構成図で、拡開前の自然の状態（閉じた状態）を示している。
本実施例の吊上げ器具は、管状の外筒１と、該外筒１の内腔に、先端を外筒１より突出させて設けた軸体２と、長軸な液滴状に湾曲形成し、両端部を前記外筒１の先端部のワイヤー固定部１１に接続固定し、湾曲先端部を前記軸体２の突出部のワイヤー保持部（貫通孔）２２に貫通させて保持した弾性ワイヤー３と、前記外筒１と前記軸体２との可動を規制する係止手段（４１、４２、及び４４）とにより基本構成している。
外筒１は、管状（パイプ状）の金属あるいは樹脂より形成され、先端部には弾性ワイヤー３の両端部を溶接あるいは接着により固接しており、側面には、前記外筒１と軸体２との可動、および可動を規制する係止手段となる摺動ミゾ４１、係止ミゾ４２（２箇所）を設けて構成している。
軸体２は、金属あるいは樹脂の棒状体よりなり、基側は操作部となる軸体基２１を備えて構成し、先端部分に貫通孔（図示しない）を設けワイヤー保持部２２として、弾性ワイヤー３の湾曲端部を貫通させ保持しており、軸体基２１には前記した摺動ミゾ４１および係止ミゾ４２に摺動、係止される、外筒１と軸体２との可動および可動を規制する係止手段となる係止突起４４を設けて構成している。
弾性ワイヤー３は、超弾性合金を中間部で２つ折りに湾曲形成し、両端部を前記ワイヤー固定部１１に固接し、一方、湾曲端部は前記軸体２のワイヤー保持部（貫通孔）２２に保持させ構成している。
この構成により、外筒１を固定して、軸体基２１を引っ張ると、外筒１の内腔を軸体２が前記摺動ミゾ４１に沿って相対的に後退摺動し、弾性ワイヤー３が弾性に抗して幅方向に拡開され、更に引っ張ると、弾性ワイヤー３の湾曲端部が軸体２の貫通孔に貫通した構成を採るため、該弾性ワイヤー３は先端側より一部が反転し、軸体に軸対称な２つの液滴型の翼状をなす臓器等の吊上げ部が形成される。また、この状態から反対に軸体基部２１を押し込むと、弾性ワイヤー３の弾性により元の自然な状態（閉じた状態）に戻る構成となっている。

図２は、前記形態の外筒と軸体との可動を規制する係止手段を示す説明図で、Ａが弾性ワイヤーを閉じた通常状態の係止部、Ｂが弾性ワイヤーを拡開、反転させ吊上げ部が形成された状態の係止部を示している。
本例の係止手段は、前記した通り、外筒１に設ける摺動ミゾ４１、係止ミゾ４２、及び軸体基２１に設ける係止突起４４により基本構成され、使用前の通常時は、前記係止突起４４が、外筒１の先端側の係止ミゾ４２に保持されており、この状態から弾性ワイヤー３を拡開、反転するには、外筒１を把持固定し、軸体２を僅かに回動して、係止突起４４を先端側の係止ミゾ４２より外し、その状態で、軸体２を引っ張り、係止突起４４を摺動ミゾ４１に沿って摺動し、続いて僅かに回動させて基端側の係止ミゾ４２に係合させると、外筒１と軸体２との可動が規制され、前記弾性ワイヤー３を拡開、反転した状態に維持しておくことができる。尚、摺動ミゾ４１と係止ミゾ４２の設置位置を、係止突起４４が係止ミゾ４２の位置にあるときに、弾性ワイヤー３が自然な平面状態をとり、摺動ミゾ４１を可動中は、弾性ワイヤー３が僅かに捩れた係止ミゾ４２側に付勢された状態となるように設定すると、使用中に弾性ワイヤー３の復元力により係止が外れる心配がない。また、係止をより確実にするため、係止ミゾ４２の入り口は径を小さめに形成し、係止突起４４を挿入するさいは、該入り口を僅かに押し広げて入れるような構成としている。更に、摺動ミゾ４１の後端部には、製造時に係止突起４４が、外筒１に挿着可能なように摺動ミゾ４１に連通する切り欠け部４３を設けている。
尚、外筒１と軸体２との可動を規制する係止手段は本手段に特定するものではなく、いかなる公知の手段も適用とすることができる。

次に、弾性ワイヤーの形状変化、即ち、吊上げ部形成の過程を説明する。
図３は、前記形態の吊上げ部形成の中途の段階を示す構成図で、図４は、吊上げ部が形成された状態の構成図を示している。
前述している通り外筒１を把持固定し、軸体２を引っ張ると、弾性ワイヤー３が弾性に抗して外方幅方向に湾曲し、拡開された幅広の液滴形状へと変形し（図３）、更に、軸体２を引っ張り、軸体２の軸方向への突出長が、弾性ワイヤー３の軸方向への長さより短くなると、弾性ワイヤー３の湾曲端部が軸体２の貫通孔に貫通した構成を採るため、該弾性ワイヤー３は、ハート形状を経て、遂には先端側が反転し、軸体に軸対称な２つの液滴型の翼状をなす図４に示す形状となる。この状態で係合突起４４を基端側の係合ミゾ４２に嵌合し、可動を規制し、弾性ワイヤー３の図４の形状を維持すると、該翼状の肩部が臓器等の体内組織に当接する吊上げ部３１として形成される。

図５は、前記形態の器具を体腔内に挿入するさいに、弾性ワイヤーを潰した状態を示す仮想図を示している。

本形態の吊上げ器具を小切開創、あるいは外套管の内腔を通じて体腔内に挿入するには、自然状態で長軸な液滴状を形成している弾性ワイヤー３を前記体腔挿入孔より挿入可能な径にする必要がある。そのため、前記軸体基２１に設ける係止突起４４を先端側の係止ミゾ４２から僅かに回動して摺動ミゾ４１上に外した状態で、弾性ワイヤー３を押し潰すと、該弾性ワイヤー３の弾性により幅方向への膨らみが軸方向の長さに変換されるため弾性ワイヤー３が細径化され、前記体腔挿入孔より挿入可能な径にすることができる。尚、図では弾性ワイヤー全体が細径化した形状に表されているが、使用上は、体腔挿入通路に接する部分のみが細径化していれば足り、特定の形状をなしているものではない。
以上に説明した、これら第一の実施例の構成によれば、従来の吊上げ器具と比較して、前記した作用効果の通り、体腔内へのアプローチ、組織の吊上げ、体腔内からの取り出しの各ステップで格段に操作性を向上することができる。

次に別の実施例に付いて説明する。
図６は、本発明の実施形態の第二の実施例を示す全体構成図を示し、図７は、その先端側部分を示す拡大図（Ａが正面図、Ｂが側面図）で、拡開まえの自然の状態（閉じた状態）を示している。
本形態の吊上げ器具は、前記構成の器具の軸体２の先端部に穿刺用の刃先２４を設け、弾性ワイヤー３を、前記軸体２への取り付け角度を９０度違えて２対として構成した器具を示した。
尚、拡開時や体腔内への挿入時の状態は前述の実施例とほぼ同様の形態となるため説明を省略する。

次に、本器具を用いての使用例を説明する。
図８は、第一の実施例の器具を使用した、器具の使用方法を説明するための模式図で、早期胃がんなどに対する腹腔鏡下胃局所切除術において、病変部を持ち上げ、その部位を切除する病変部挙上法に本器具を使用するさいの胃壁吊上げの方法を示すものである。（尚、本説明は、本器具の使用方法のみを説明するもので、実際の臨床での手術法を説明するものではなく、吊上げに必要な工程以外に関しては記載していない。）
１．先ず、経口的に挿入された内視鏡、及び腹腔鏡観察下に、内針５２を有する外套管５１で、体外から腹壁６及び胃壁７を貫通させ患部近傍を穿刺し（図Ａ）、内針を抜去し外套管を胃内部に留置する。
２．次に、本吊上げ器具を、図５で示したように弾性ワイヤー３を押し潰し細径にした状態で、外套管５１の内腔を通して、該弾性ワイヤー３の先端の出の長さが適当となるまで胃内部に挿入する（図Ｂ）。
３．挿入ができたら、外套管５１を抜去する（図Ｃ）。外套管５１が抜去されると、弾性ワイヤー３は、弾性により胃内部で元の形状へと戻る。
４．続いて、外筒１を保持し、軸体基２１を僅かに回動して先端側の係止ミゾ４２から係止突起４４を外し、摺動ミゾ４１に沿って軸体２を後退させると、弾性ワイヤー３が外方に拡開、更に、反転して翼状の吊上げ部３１が形成される。ここで、再び軸体基２１を僅かに回動して、係止突起４４を基側の係止ミゾ４２に挿入して可動を規制した状態で、必要なだけ器具を持ち上げると、前記吊上げ部３１が胃壁と当接されていることで、該当接された周辺の胃壁が必要なだけ吊上げられる。（図Ｄ）
５．この状態で、吊上げた胃壁の一部を自動縫合器により切除する。
６．切除終了後、本器具を胃内部より取り出すさいは、外筒１を保持して軸体基２１を僅かに回動し、基側の係止ミゾ４２から係止突起を外し、軸体２を押し戻すことで、弾性ワイヤー３が弾性により元の閉じた自然状態へと戻り、そのまま体外より引き抜くことにより、抜去することができる。

本発明の第一の実施の形態を示す全体構成図（閉じた状態） 前記実施の形態の拡開状態を保持する係止手段を示す説明図 前記実施の形態の吊上げ部形成の中途の段階を示す構成図 前記実施の形態の吊上げ部が形成された状態を示す構成図 前記実施の形態の弾性ワイヤーを潰した、体腔内挿入のさいの状態を示す仮想構成図 本発明の第二の実施の形態を示す全体構成図（閉じた状態） 前記実施の形態の先端側部分を示す拡大図 本発明の使用方法を説明する模式図 従来のＴバー器具を示す構成図

符号の説明

１． 外筒
１１． ワイヤー固定部（外筒）
２． 軸体
２１． 軸体基
２２． ワイヤー保持部
２４． 刃先
３． 弾性ワイヤー
３１． 吊上げ部（臓器当接部）
４１． 摺動ミゾ
４２． 係止ミゾ
４３． 切り欠き部
４４． 係止突起
５１． 外套管
５２． 内針
６． 腹壁
７． 胃壁
９． Ｔバー

Claims (4)

1. 管状の外筒と、
   該外筒より突出して設け、該外筒の内腔を軸方向に可動する棒状の軸体と、
   長軸な液滴状に湾曲形成し、両端部を前記外筒に固定し、湾曲端部を前記軸体の先端部に設けた貫通孔に貫通させ保持した弾性ワイヤーと、
   前記外筒と前記軸体との可動を規制する係止手段とにより構成し、
   前記筒体と前記軸体を相対的に可動させると、前記弾性ワイヤーが長軸な液滴形状から、外方に拡開、更に先端側より一部が反転して体内組織に係合保持する吊上げ部が形成されることを特徴とした吊上げ器具。
2. 前記弾性ワイヤーは、二対を備え、該二対は、軸体への取り付け角度を異として形成した請求項1の吊上げ器具。
3. 前記弾性ワイヤーは、超弾性合金、または形状記憶合金よりなる請求項１乃至２の吊上げ器具。
4. 前記軸体の先端は、刃先を備えた請求項1乃至３のいずれかの吊上げ器具。
   

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