JP3194382U - 医療費控除ノート用印刷物 - Google Patents

Abstract

【課題】税務署に提出して医療費控除を受ける資料をＡ４サイズの１枚紙の表裏にまとめて記録できる医療費控除ノート用印刷物を提供する。【解決手段】医療費控除を受けるため税務署への申告に使用できる様式で、Ａ４サイズの紙の表面に本人及び家族一覧区域１、医療費内容一覧区域２、医療費補てん内容一覧区域３、差引実質支払額記載区域４を設け、かつ裏面に記録を裏付ける領収書貼付区域を設けたＡ４サイズの１枚紙にまとめた構造である。【選択図】図１

Description

本考案は医療費を支出した場合に、その支払日や金額等を記録し領収書を貼付するなどして、確定申告をして医療費控除を受ける際の資料として使用するための医療費控除ノート用印刷物に関する。

本人及びその家族のけがや病気等によりが支払った医療費については、所定の金額について医療費控除として所得から差し引くことができる。
この場合、支払日や支払金額、支出先、交通費等を明確にして支払金額を示す領収書等を添付して確定申告をする必要があるが、これらの事実を一体的に全て記録しておくことは困難で、領収書を紛失してしまう恐れがある。
これら支払日や支払金額、支出先、交通費等を明確にして支払金額を示す領収書等を添付しておく記録帳はあったが、Ａ４サイズの１枚紙又は説明ページ等を切り取ることによってＡ４サイズの１枚紙となる紙の表裏に、すべての必要事項を整理して明確に記録する区域や欄等を設け且つそれらの記載を裏付ける領収書貼付区域を設けた単純なノート用印刷物は存在しなかった。

実用新案登録第３０５６６２９号公報 実開平７−３５０６０号公報

本考案は、Ａ４サイズの１枚紙又は説明ページ等を切り取ることによってＡ４サイズの１枚紙となる紙の表裏において、確定申告をして医療費控除を受ける際に必要なすべての事項を整理して明確に記録する区域や欄等を設け且つそれら記載を裏付ける領収書貼付区域を設けた単純なノート用印刷物を提供することを目的とする。

本考案による医療費控除ノート用印刷物は、医療費控除を受けるため税務署への申告に使用できる様式が印刷されたＡ４サイズの医療費控除資料様式印刷物であって、
上段に本人の住所氏名や家族について記入する本人及び家族一覧区域１と、そのすぐ下となる中段に医療費の支出内容を記入する医療費内容一覧区域２と、更に、その下に支出した医療費についての補てんとして受領し医療費から差し引かれる受領金の内容を記入する医療費補てん内容一覧区域３とを上下方向３段に並べて記載し、医療費の合計金額から医療費の補てんを受け医療費から控除される金額を差し引いた差引実質支払額記載区域４を医療費補てん内容一覧区域３の右方向に並べて記載した表面と、
上段付近から最下段付近にかけて略全面に１０本乃至３０本の横線を略等間隔に記載して略全体を医療費の領収書貼付区域５とした裏面とをＡ４サイズの一枚の紙にまとめた構造からなること、及び、
上記本人及び家族一欄区域１は、
本人の住所を記入する欄１ａと、本人の氏名を記入する欄１ｂと、本人についての医療費控除の対象となる家族を記入する欄１ｃとを行方向に並べ、更に上記欄１ａの右隣に位置させて本人の電話番号を記入する欄１ｄを設け、上記欄１ｂの右隣に位置させて本人の年齢を記入する欄１ｉを設け、更にその右隣に本人の職業を記入する欄１ｅを設け、前記１ｃ欄内には、家族の氏名を記入する小欄１ｆを行方向に複数設け、１ｆの右隣に位置させて同家族の年齢を記入する小欄１ｇを設け、さらにその隣に位置させて本人との続柄を記入する小欄１ｈを設けたテーブルによって表示され、
上記医療費内容一覧区域２は、
支出した各医療費について、支出月日を記入する欄２ａと、支出した医療費の金額を記入する欄２ｂと、医療を受けるために必要となった交通費の金額を記入する欄２ｃと、各医療費の支出先を記入する欄２ｄと、医療を受けた者の氏名を記入する欄２ｅと、医療を受けた原因となるけがや病名等を記入する欄２ｆと、治療の内容や必要となった交通費の種類その他医療費控除に関係する事項を記入する欄２ｇとを行列方向の一方に並べ、かつ、行方向の最下行に各金額の合計金額記入欄２ｉを設けたテーブルによって表示され、
上記医療費補てん内容一覧区域３は、
税務処理上支出した医療費の補てん金として扱われる金額について記入されるもので、医療費から差し引かれる補てん金額を受領した月日を記入する欄３ａと、保険等の同補てん金が支払われる原因（種類）を記入する欄３ｂと、同医療費補てん金の金額を記入する欄３ｃとを行列方向の一方に並べ、３Ｃの最下欄の隣に位置させて同補てん金額の合計額を記入する欄３ｄを設けたテーブルによって表示されている。

又、本考案のうち請求項２の医療費控除ノート用印刷物は、互いに平行な谷折り予定線６と谷折り切断予定線７で順に区画された表紙領域８、中間領域９及び本体領域１０を、本体領域１０の表裏に中間領域９と表紙領域８が位置するように３枚重ねに折り曲げる医療費控除資料様式印刷物で、
中間領域９及び本体領域１０はＡ４サイズであり、表紙領域８の幅、すなわち谷折り予定線６と直行する方向の長さはＡ４サイズの幅より狭いことを特徴とする医療費控除ノート用印刷物であって、
本体領域１０の折り曲げない状態の表面は、前記の請求項１の医療費控除ノート用印刷物Ｐの表面と同一の構造なので、同一の符号を付して説明を省略する。
本体領域１０の折り曲げない状態の裏面は、
右縁部付近の３枚に重ねた状態で表紙領域８からはみ出る右縁部付近の部分を除き、上段付近から最下段付近にかけて略全面に１０本乃至３０本の横線を略等間隔に記載して略全体を医療費の領収書貼付区域５′とし、前記表紙領域８からはみ出る部分を医療費控除資料であることの表示区域１１とした構造からなる。
中間領域９の折り曲げない状態の表面は全面が広告表示区域１２で、
その裏面は医療費控除説明記載区域１３と下縁部付近の作成者表示区域１４とを上下方向に並べて記載し、
表紙領域８の折り曲げない状態の表面は、
本体領域の記入方法及び領収書貼付方法の説明記載区域１５と、資料請求区域１６を上下方向に並べて記載し、資料請求区域１６は、左欄のハガキの裏面となりハガキの大きさに切り取り可能線を設けたハガキ裏面の欄１６ａと、右欄の資料請求ハガキについての説明の記載欄１６ｂを左右方向に並べて記載し、
その裏面は，
前記ハガキ裏面の欄１６ａに対応する箇所を切り取り可能線で囲んだハガキ表面の欄１７ａと、その上部のハガキ請求についての説明の記載欄１７ｂとからなるハガキ請求区域１７と、ハガキ請求区域１７を除く他の区域を医療費控除申告による税金還付奨励文記載区域１８とする構造とされる。

本考案による医療費控除ノート用印刷物にあっては、確定申告をして医療費控除を受ける際に必要なすべての事項を帳面化することなく、Ａ４サイズの１枚紙又は説明ページ等を切り取ることによってＡ４サイズの１枚紙となる紙の表裏に、すべての必要事項を整理して明確に記録する区域や欄等を設け且つそれら記載を裏付ける領収書貼付区域を設けた単純な１枚の紙のノート用様式としての印刷物を提供することが可能である。

又、本考案のうち請求項２による医療費控除ノート用印刷物においては、本体領域の折り曲げない状態の表面に隣接して全面を広告表示区域とした中間領域が位置するため、利用者に広告内容を明確に知らしめることができ、かつ中間領域の同裏面において医療費控除についての説明と作成者が記載されるため、折り曲げた状態における全体の裏面にて医療費控除について理解と作成者を知ることが可能である。

更に、表紙領域の折り曲げない状態の表面上部の記載にて本体領域の医療費控除ノートの記入方法等が記載されており本体領域を開いた状態でも、本体領域だけを折りたたんだ状態でも、記入方法や貼付方法を読むことが可能である。
又、表紙領域の下段の切り取り線によって切り取ることにより、資料請求ハガキを利用することが可能である。
そして、確定申告についての資料として使用する際には谷折り切断予定線７によって切断し、本体領域だけを使用することが可能である。

は、請求項１の考案による医療費控除ノート用印刷物の一実施形態の表面図である。 は、請求項１の考案による医療費控除ノート用印刷物の一実施形態の裏面図である。 は、請求項２の考案による医療費控除ノート用印刷物の一実施形態の折り曲げない状態の表面図である。 は、請求項２の考案による医療費控除ノート用印刷物の一実施形態の折り曲げない状態の裏面図である。

以下、図面を参照して、請求項１の考案の一実施例と請求項２の考案の一実施例を説明する。
図１及び図２において示される符号Ｐは、請求項１の医療費控除ノート用印刷物である。
この医療費控除ノート用印刷物はＡ４サイズの１枚の紙にて形成される。

図１は、Ｐの医療費控除ノート用印刷物の表面を示したものであるが、そこに示されているように最上部欄外部分に「医療費控除ノート」の標題１００が表示されており、標題を度外視した表面の上段に本人の住所氏名や家族について記入する本人及び家族一覧区域１と、そのすぐ下となる中段に医療費の支出内容を記入する医療費内容一覧区域２と、更に、その下に支出した医療費についての補てんとして受領し医療費から差し引かれる受領金の内容を記入する医療費補てん内容一覧区域３とを上下方向３段に並べて記載し、医療費の合計金額から医療費の補てんを受け医療費から控除される金額を差し引いた差引実質支払額記載区域４を医療費補てん内容一覧区域３の右方向に並べて記載して形成したものである。

尚、最上部欄外部分に医療費控除の申告に用いることを記載する標題１００を表示する方が、使用目的が明確になるので望ましい。

そして、本人及び家族一覧区域１には本人の住所を記入する欄１ａと、本人の氏名を記入する欄１ｂと、本人についての医療費控除の対象となる家族を記入する欄１ｃとを行方向に並べ、さらに上記欄１ａの右隣に位置させて本人の電話番号を記入する欄１ｄを設け、上記欄１ｂの右隣に位置させて本人の年齢を記入する欄１ｉを設け、更にその右隣に本人の職業を記入する欄１ｅを設け、前記１ｃ欄内には、家族の氏名を記入する小欄１ｆを行方向に３段設け、１ｆの右隣に位置させて同家族の年齢を記入する小欄１ｇを設け、さらにその隣に位置させて本人との続柄を記入する小欄１ｈを設け、これら小欄１ｆ、１ｇ、１ｈは行列方向に２組設けられたテーブルによって表示されているが、このように行列方向に２組設ける方が少ないスペースで多数の家族を記載できるので望ましい。

又、医療費内容一覧区域２には、支出した各医療費について、支出月日を記入する欄２ａと、支出した医療費の金額を記入する欄２ｂと、医療を受けるために必要となった交通費がある場合にその金額を記入する欄２ｃと、病院名等各医療費の支出先を記入する欄２ｄと、医療を受けた者の氏名を記入する欄２ｅと、医療を受けた者の本人との続柄を記入する欄２ｈと、医療を受けた原因となるけがや病名等を記入する欄２ｆと、投与された薬名等治療の内容や必要となった交通費の種類その他医療費控除に関係する事項を記入する欄２ｇとを行列方向の一方に並べ、かつ、行方向の最下行に各金額の合計金額記入欄２ｉを設けたテーブルが表示されている。
なお、このテーブル内の欄２ｅの右隣に医療を受けた者の本人との続柄を記載する欄２ｈを表示した方が一目瞭然でわかりやすく、望ましい。

医療費補てん内容一覧区域３には、税務処理上支出した医療費の補てん金として扱われる金額について記入されるもので、医療費控除金額から差し引かれる給付金や保険金等の補てん金額を受領した月日を記入する欄３ａと、同補てん金が支払われる原因（種類）を記入する欄３ｂと、同医療費補てん金の金額を記入する欄３ｃとを行列方向の一方に並べ、３Ｃの最下欄の隣に位置させて同補てん金額の合計額を記入する欄３ｄを設けたテーブルによって表示されている。

図２は、Ｐの医療費控除ノート用印刷物の裏面を示したものであるが、そこに示されているように最上欄欄外部分に「領収書貼付欄」の文字からなる標目２００が表示されており、同標目部分以下のほぼ全面に２７本の点線による横線を略等間隔に記載して医療費の領収書貼付欄５とし、かつ見やすい部分に「領収書は下から貼付すると最新の領収書が上に来ます」と領収書の貼付方法が注書きされている。
このような標目２００及び注書きを記載した方が利用者にとって便利であるので望ましい。
又、横線は領収書を貼付しやすい間隔とするため２７本とし、かつあまり目立たないよう点線とした。

図３及び図４において示される符号Ｑは、請求項２の医療費控除ノート用印刷物である。
この医療費控除ノート用印刷物Ｑは互いに平行な谷折り予定線６と谷折り切断予定線７で順に区画された表紙領域８、中間領域９及び本体領域１０を、本体領域１０の表裏に中間領域９と表紙領域８が位置するように３枚重ねに折り曲げる医療費控除ノート用印刷物で、
中間領域９及び本体領域１０はＡ４サイズであり、表紙領域８の幅、すなわち谷折り予定線６と直行する方向の長さはＡ４サイズの幅より狭いことによって形成される。

図３は医療費控除ノート用印刷物Ｑの折り曲げない状態の表面であるが、本体領域１０の表面は、請求項１の医療費控除ノート用印刷物Ｐの表面、すなわち図１と全く同一の区域、欄及び小欄が表示された構造なので、同一の符号を付して説明を省略するで。

図４は医療費控除ノート用印刷物Ｑの折り曲げない状態の裏面であるが、本体領域１０の裏面は同裏面の右縁部付近の、折り曲げて３枚に重ねた状態で表紙領域８からはみ出る区域を表示区域１１とし、表示区域１１に「医療費控除ノート」であることが表示されている。同表示区域１１を除き本体領域１０の裏面は領収書貼付区域５′とされ、領収書貼付区域５′には最上欄欄外部分に「領収書貼付欄」の標目２００′が表示されており、同標目部分以下の領収書貼付区域５′は略全面に２７本の点線による横線が略等間隔に記載されている。
このような標目２００′を記載した方が利用者にとって便利であるので望ましい。
横線は領収書を貼付しやすい間隔とするため２７本とし、かつあまり目立たないよう点線とした。

本体領域１０の裏面のうち、折り曲げて３枚に重ねた状態で表紙領域８からはみ出る右縁部付近に表示区域１１を設けることによって、折り曲げた状態から広げる動作が容易となりかつ、同表示区域１１に「医療費控除ノート」であることが表示されることによって、この考案の使用目的を明らかにすることが可能である。

中間領域９の折り曲げない状態の表面は全面が広告表示区域１２であり、この医療費控除ノート用印刷物の作成者が記載したい広告が表示される。
中間領域９の折り曲げない状態の裏面は医療費控除説明記載区域１３と下縁部付近の作成者表示区域１４とが上下方向に並べて記載される。

医療費控除説明記載区域１３には、医療費控除の対象となる医療費や控除申告により還付される金額例その他医療費控除について説明が記載される。
作成者表示区域１４にはこの医療費控除ノート用印刷物の作成者の名称等が記載される。

表紙領域８の折り曲げない状態の表面は、本体領域の記入方法及び領収書貼付方法の説明記載区域１５と、資料請求区域１６を上下方向に並べて記載してある。
本体領域の記入方法及び領収書貼付方法の説明記載区域１５には、治療費や薬代の領収書を貼付し、同時にその支払い日付や支払先等を医療費内容一覧区域に記入することや記入上の注意が記載される。

資料請求区域１６は、左欄のハガキの大きさに切り取り可能線を設けたハガキ裏面の欄１６ａと、右欄の資料請求ハガキについての説明の記載欄１６ｂを左右方向に並べて記載し、ハガキ裏面の欄１６ａには差出入の住所・氏名等を記載するための枠が記載され資料請求ハガキについての説明の記載欄１６ｂには広告表示区域に記載された業務内容についての資料請求であることや問い合わせ電話番号等が記載される。

表紙領域８の折り曲げない状態の裏面は
前記ハガキ裏面の欄１６ａに対応する箇所を切り取り可能線で囲んだハガキ表面の欄１７ａと、その上部の資料請求についてのハガキ請求説明の記載欄１７ｂとからなるハガキ請求区域１７と、ハガキ請求区域１７を除く他の区域を医療費控除申告による税金還付奨励文記載区域１８とする構造からなる。
ハガキ表面欄１７ａには、広告として記載した業務を行う法人の住所、名称等の宛名が表示される。
ハガキ請求説明の記載欄１７ｂには、どのような資料の請求であるかの説明が記載される。
医療費控除申告による税金還付奨励文記載区域１８には医療費控除の申告を勧める文言が大きく記載され申告期間等確定申告についての説明が見やすく記載される。

図３及び図４において符号Ｑで示される請求項２の医療費控除ノート用印刷物において、確定申告に際し添付される資料としては、領収書を貼付して必要事項が記載された後の、谷折り切断予定線７で切断された本体領域１０のみである。

Ｐ 請求項１の医療費控除ノート用印刷物
１ 本人及び家族一覧区域
１ａ 本人の住所記入欄
１ｂ 本人の氏名記入欄
１ｃ 医療費控除の対象となる家族記入欄
１ｄ 本人の電話番号記入欄
１ｅ 本人の職業記入欄
１ｆ 家族の氏名記入小欄
１ｇ 家族の年齢記入小欄
１ｈ 本人との続柄記入小欄
１ｉ 本人の年齢記入欄
２ 医療費内容一覧区域
２ａ 支出月日記入欄
２ｂ 医療費金額記入欄
２ｃ 交通費記入欄
２ｄ 医療費支出先記入欄
２ｅ 医療受診者氏名記入欄
２ｆ 病名等記入欄
２ｇ 関連事項記入欄
２ｈ 本人との続柄記入欄
２ｉ 合計金額記入欄
３ 医療費補てん内容一覧区域
３ａ 補てん金額受領月日記入欄
３ｂ 補てん金の原因（種類）記入欄
３ｃ 補てん金の金額記入欄
３ｄ 補てん金額合計額記入欄
４ 差引実質支払額記載区域
１００ 標題
５ 領収書貼付区域
２００ 標目
Ｑ 請求項２の医療費控除ノート用印刷物
６ 谷折り予定線
７ 谷折り切断予定線
８ 表紙領域
９ 中間領域
１０ 本体領域
１１ 表示区域
５′ 領収書貼付区域
２００′ 標目
１２ 広告表示区域
１３ 医療費控除説明記載区域
１４ 作成者表示区域
１５ 本体領域の記入方法及び領収書貼付方法説明記載区域
１６ 資料請求区域
１６ａ ハガキ裏面欄
１６ｂ 資料請求ハガキ説明記載欄
１７ ハガキ請求区域
１７ａ ハガキ表面欄
１７ｂ ハガキ請求説明記載欄
１８ 税金還付奨励文記載区域

Claims (2)

1. 医療費控除を受けるため税務署への申告に使用できる様式が印刷されたＡ４サイズの医療費控除資料様式印刷物であって、
   上段に本人の住所氏名や家族について記入する本人及び家族一覧区域１と、そのすぐ下となる中段に医療費の支出内容を記入する医療費内容一覧区域２と、更に、その下に支出した医療費についての補てんとして受領し医療費から差し引かれる受領金の内容を記入する医療費補てん内容一覧区域３とを上下方向３段に並べて記載し、医療費の合計金額から医療費の補てんを受け医療費から控除される金額を差し引いた差引実質支払額記載区域４を医療費補てん内容一覧区域３の右方向に並べて記載した表面と、
   上段付近から最下段付近にかけて略全面に１０本乃至３０本の横線を略等間隔に記載して略全体を医療費の領収書貼付区域５とした裏面とをＡ４サイズの一枚の紙にまとめた構造からなること、及び、
   上記本人及び家族一欄区域１は、
   本人の住所を記入する欄１ａと、本人の氏名を記入する欄１ｂと、本人についての医療費控除の対象となる家族を記入する欄１ｃとを行方向に並べ、更に上記欄１ａの右隣に位置させて本人の電話番号を記入する欄１ｄを設け、上記欄１ｂの右隣に位置させて本人の年齢を記入する欄１ｉを設け、更にその右隣に本人の職業を記入する欄１ｅを設け、前記１ｃ欄内には、家族の氏名を記入する小欄１ｆを行方向に複数設け、１ｆの右隣に位置させて同家族の年齢を記入する小欄１ｇを設け、さらにその隣に位置させて本人との続柄を記入する小欄１ｈを設けたテーブルによって表示され、
   上記医療費内容一覧区域２は、
   支出した各医療費について、支出月日を記入する欄２ａと、支出した医療費の金額を記入する欄２ｂと、医療を受けるために必要となった交通費の金額を記入する欄２ｃと、各医療費の支出先を記入する欄２ｄと、医療を受けた者の氏名を記入する欄２ｅと、医療を受けた原因となるけがや病名等を記入する欄２ｆと、治療の内容や必要となった交通費の種類その他医療費控除に関係する事項を記入する欄２ｇとを行列方向の一方に並べ、かつ、行方向の最下行に各金額の合計金額記入欄２ｉを設けたテーブルによって表示され、
   上記医療費補てん内容一覧区域３は、
   医療費から差し引かれる補てん金額を受領した月日を記入する欄３ａと、保険等の同補てん金が支払われる原因（種類）を記入する欄３ｂと、同医療費補てん金の金額を記入する欄３ｃとを行列方向の一方に並べ、３Ｃの最下欄の隣に位置させて同補てん金額の合計額を記入する欄３ｄを設けたテーブルによって表示されていること、
   を特徴とする医療費控除ノート用印刷物。
2. 互いに平行な谷折り予定線６と谷折り切断予定線７で順に区画された表紙領域８、中間領域９及び本体領域１０を、本体領域１０の表裏に中間領域９と表紙領域８が位置するように３枚重ねに折り曲げる医療費控除資料様式印刷物で、中間領域９及び本体領域１０はＡ４サイズであり、表紙領域８の幅、すなわち谷折り予定線６と直行する方向の長さはＡ４サイズの幅より狭いことを特徴とする医療費控除ノート用印刷物であって、
   本体領域１０の折り曲げない状態の表面は、
   上段に本人の住所氏名や家族について記入する本人及び家族一覧区域１と、そのすぐ下となる中段に医療費の支出内容を記入する医療費内容一覧区域２と、更に、その下に支出した医療費についての補てんとして受領し医療費から差し引かれる受領金の内容を記入する医療費補てん内容一覧区域３とを上下方向３段に並べて記載し、医療費の合計金額から医療費の補てんを受け医療費から控除される金額を差し引いた差引実質支払額記載区域４を医療費補てん内容一覧区域３の右方向に並べて記載し、
   本体領域１０の折り曲げない状態の裏面は、
   折り曲げて３枚に重ねた状態で表紙領域８からはみ出る右縁部付近の部分を除き、上段付近から最下段付近にかけて略全面に１０本乃至３０本の横線を略等間隔に記載して略全体を医療費の領収書貼付区域５′とし、前記表紙領域８からはみ出る部分を医療費控除資料であることの表示区域１１とした構造からなること、及び、
   前記表面の本人及び家族一欄区域１は、
   本人の住所を記入する欄１ａと、本人の氏名を記入する欄１ｂと、本人についての医療費控除の対象となる家族を記入する欄１ｃとを行方向に並べ、更に上記欄１ａの右隣に位置させて本人の電話番号を記入する欄１ｄを設け、上記欄１ｂの右隣に位置させて本人の年齢を記入する欄１ｉを設け、更にその右隣に本人の職業を記入する欄１ｅを設け、前記１ｃ欄内には、家族の氏名を記入する小欄１ｆを行方向に複数設け、１ｆの右隣に位置させて同家族の年齢を記入する小欄１ｇを設け、さらにその隣に位置させて本人との続柄を記入する小欄１ｈを設けたテーブルによって表示され、
   前記表面の医療費内容一覧区域２は、
   支出した各医療費について、支出月日を記入する欄２ａと、支出した医療費の金額を記入する欄２ｂと、医療を受けるために必要となった交通費の金額を記入する欄２ｃと、各医療費の支出先を記入する欄２ｄと、医療を受けた者の氏名を記入する欄２ｅと、医療を受けた原因となるけがや病名等を記入する欄２ｆと、治療の内容や必要となった交通費の種類その他医療費控除に関係する事項を記入する欄２ｇとを行列方向の一方に並べ、かつ、行方向の最下行に各金額の合計金額記入欄２ｉを設けたテーブルによって表示され、
   前記表面の医療費補てん内容一覧区域３は、
   医療費から差し引かれる補てん金額を受領した月日を記入する欄３ａと、保険等の同補てん金が支払われる原因（種類）を記入する欄３ｂと、同医療費補てん金の金額を記入する欄３ｃとを行列方向の一方に並べ、３Ｃの最下欄の隣に位置させて同補てん金額の合計額を記入する欄３ｄを設けたテーブルによって表示されており、
   中間領域９の折り曲げない状態の表面は全面が広告表示区域１２で、
   その裏面は医療費控除説明記載区域１３と、下縁部付近の作成者表示区域１４とを上下方向に並べて設け、
   表紙領域８の折り曲げない状態の表面は、
   本体領域の記入方法及び領収書貼付方法の説明記載区域１５と、資料請求区域１６を上下方向に並べて設け、資料請求区域１６は、左欄のハガキの大きさに切り取り可能線を設けたハガキ裏面の欄１６ａと、右欄の資料請求ハガキについての説明の記載欄１６ｂを左右方向に並べて設け、
   表紙領域８の折り曲げない状態の裏面は、
   前記ハガキ裏面の欄１６ａに対応する箇所を切り取り可能線で囲んだハガキ表面の欄１７ａと、その上部の資料請求についてのハガキ請求説明の記載欄１７ｂとからなるハガキ請求区域１７と、ハガキ請求区域１７を除く他の区域を医療費控除申告による税金還付奨励文言記載区域１８とする構造、
   を特徴とする医療費控除ノート用印刷物。

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