JP2021528424A - 対象における食後のグルコースレベルをコントロールする方法および使用 - Google Patents

Abstract

開示されるものは、対象における食後の血液グルコースレベルをコントロールする方法である。方法は、経口的に投与可能なインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体または経口的に投与可能なインスリン融合タンパク質を、対象に経口的に投与することを含む。経口投与は、食事に先立つ約５〜２５分の時間中になされる。

Description

発明の分野
本発明は、対象における、とりわけ２型糖尿病などの糖尿病を有する患者における、食後の血液グルコースレベルをコントロールするための方法およびインスリンの使用に関する。さらにまた開示されるものは、経口的に投与されるインスリン誘導体についての好適な食前の投薬時間、食事間の間隔時間および食事の組成である。

発明の背景
糖尿病は、グルコース代謝の代謝障害であり、一般に長期間にわたる高い血糖値によって特徴付けられる。該疾患の形態は、体細胞に対するインスリン抵抗性、または膵臓のβ細胞によるインスリンの損なわれた産生に主に関連し得る。
２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）は、複雑な代謝障害であり、典型的には、進行性のβ細胞の減退および血糖コントロールを維持することにおける困難の増加によって特徴付けられる。それは、微小血管および大血管の合併症の増大したリスクに関連する。

皮下に投与されたインスリンは、結果として生じる末梢高インスリン血症、低血糖症および重量増加のリスクを伴い、体循環内に非生理学的に吸収される。数個の前臨床研究は、門脈対全身性の静脈または動脈の間のインスリンの投与の代謝の差を査定している。１．８ｐｍｏｌ／ｋｇ／ｍｉｎの速度（ベーサルの約２５％上の速度）でのヒトインスリンの門脈注入は、以下が観察された：１）内在性のグルコース産生の迅速な（５０％〜６０％）下落をもたらす、２）動脈の血漿インスリンレベルを増加させない、３）肝臓外のグルコースの取り込みに影響を与えず、および４）脂肪組織の脂肪分解を妨げることに小さな遅延効果を有する。同じ注入速度での末梢の投与は、以下を結果として生じた：１）門脈のインスリン濃度にいかなる影響も与えずに末梢動脈における血漿インスリンレベルの２倍の増加；２）肝臓外のグルコースの取り込みの２〜３倍の増加、３）数時間後のみのＥＧＰ抑制、および４）脂肪組織の脂肪分解の有意な阻害。加えて、末梢投与は、グルコースの処分を肝臓から筋肉へと転換し、および迅速かつより重度の低血糖症をもたらした。

経口のインスリンは、経腸ルートを通じた肝臓のインスリン処置をもたらし、および門脈循環を通じて輸送され、内在性のインスリン分泌と同様のより高い肝臓インスリンレベルをもたらす。短期間の食事の作用および経口のインスリンの一次門脈送達は、例えば以下のような数個の臨床の利点を提供することが期待される：１）現行の非経口ルートのインスリン投与と比較した低血糖症（夜間低血糖症を含む）のより低い発生；２）より低い末梢高インスリン血症；３）最小限の重量増加での代謝効果；４）患者に関する成果（クオリティ・オブ・ライフ）の改善およびコンプライアンスレベルの有意な改善、それによって結果として生じる実行可能なベータ細胞の節約を伴う患者における早期のインスリン処置を促す。発症の予備段階における殆どの経口のインスリンは、食事の存在下におけるより高い変動性または吸収の欠如のいずれかに起因して中止された。

ポリマーナノ粒子は、経口的に投与される化合物を分解から保護し得る；および経口送達のためにインスリン−ポリマーナノ粒子を使用する試みがある。ビタミンＢ−１２もまた、インスリンへの抱合について調査されており、および経口のバイオアベイラビリティを改善することが示されてきた。インスリンの抱合体およびトランスフェリンは、粘液産生共培養モデルにおいて薬物輸送を改善することが示されてきた。

ペグ化された組換えヒトインスリン（ヒトインスリンに１００％の配列同一性）であるＩＮ−１０５（国際一般名称：インスリントレゴピル）は、糖尿病の処置における経口送達のために目下開発中である。それは、アミド結合を介してヒトインスリンのＬｙｓ−β２９−アミノ基に取り付けられた単一のメトキシ−トリエチレン−グリコール−プロピオニルユニットを含有する。ＩＮ−１０５は、胃腸管における分解に耐性があり、および製剤中の機能的賦形剤であるカプリン酸ナトリウムによってさらに促進された腸管吸収のための無傷のインスリンペプチドの入手可能性を改善する。その迅速な発現作用および非常に短い作用プロファイルとともにＩＮ−１０５のこの特色は、いくつかの他の経口のインスリンからそれを区別する。それは、正常な健常ボランティアにおいて、ならびに２型糖尿病を有する患者において、安全および薬力学的な作用であることが実証されている。

末梢に（皮下に）注射された迅速に作用するインスリンの血漿レベルは、一般に注射後３０〜６０分でピークに達し、および最大で３〜５時間の作用期間を有する。食後のグルコース（ＰＰＧ）レベルに対する注射されたインスリンの食前投薬時間の効果、および全体的な血糖コントロールに対する拡張された効果は、十分に確立されている。ＩＮ−１０５は、迅速に吸収され（投薬後３０分以内）および２型糖尿病を有する患者において第１相のインスリンの放出の欠乏を回復させるであろう。厳格な標的血糖コントロールのために食事のインスリン効果が必要とする期間は可変であり、および食事の組成および胃内容排出時間などの複数の因子に依存する。よって、迅速に作用するこのＩＮ−１０５のための投薬スケジュールが入手可能であることが有利であろう。
さらにまた、広範な食後の（postprandial）（食事後の（post-meal））低血糖症を引き起こすことなく効率的にグルコースレベルをコントロール、糖尿病を処置する方法について必要性がある。

発明の目的
本発明の主な目的は、インスリン含有化合物を投与することによる対象における食後期間の間の食事後の血液グルコースレベルをコントロールする方法を開発することであった。
より具体的には、目的は、ＩＮ−１０５の投与についての食前投薬時間を確立することに主に関係した。副次的な目的は、種々の投薬条件下における投与されるＩＮ−１０５の安全性および忍容性を査定することであった。

本開示の概要
本明細書に開示されるものは、対象にインスリン含有化合物を投与する方法である。方法は、一般に経口投与可能なインスリン含有化合物を投与する方法である。インスリン含有化合物は、典型的には、１以上の追加の部分に共有結合的に結びつけられたインスリンを含有する。インスリン含有化合物は、実例としてインスリンおよび共有結合的にまたは非共有結合的にインスリン鎖に連結されたさらなるポリペプチドを含有する融合タンパク質であってもよい。さらなるポリペプチドは、インスリンＡ鎖に共有結合的にまたは非共有結合的に連結されていてもよい。さらなるポリペプチドは、インスリンＢ鎖に共有結合的にまたは非共有結合的に連結されていてもよい。

インスリン含有化合物は、典型的には、その１つまたは両方の鎖が、１以上の追加の部分に共有結合的に結びついているインスリンを含有する。いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、融合ポリペプチドであり、実例として、それはインスリンおよびさらなるポリペプチドを含有する融合タンパク質であってもよい。いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、インスリンおよびトランスフェリンなどのさらなるポリペプチドからなる融合ポリペプチドである。

いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、インスリンおよびさらなるポリペプチドからなる融合ポリペプチドであり、ここでインスリン部分およびさらなるポリペプチドの少なくとも１は、ペグ化されている。
いくつかの態様において、対象は、２型糖尿病を患っている。いくつかの態様において、対象は、抗糖尿病の薬物治療を既に始めており、例としてメトホルミンといったビグアナイド薬、例としてロシグリタゾンまたはピオグリタゾンといったチアゾリジンジオン、または例としてインスリングラルギンといった持効型インスリン等々のような抗糖尿病薬を受けている。

本明細書に開示されるものはまた、対象における食後の血液グルコースレベルをコントロールする方法である。かかる方法、ならびにインスリン含有化合物を投与する上記の方法はまた、食事後期間の間の食後の低血糖症を低減する方法であってもよい。
本明細書に開示されるものはまた、対象における食後の血液グルコースレベルをコントロールする方法における使用のためのインスリン含有化合物である。それによって、対象における食後の血液グルコースレベルをコントロールするための医薬の製造における、インスリン含有化合物の使用もまた提供される。

この点に関し、本明細書に開示の方法および使用は、２型糖尿病を処置する方法および２型糖尿病を処置するための使用を定義すると、解釈され得る。
インスリン含有化合物は、インスリンのオリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質であってもよい。いくつかの態様において、インスリンのオリゴエチレングリコール抱合体は、インスリンおよびオリゴエチレングリコール部分からなり、後者はインスリンのＢ鎖に共有結合している。共有結合は、非加水分解性アミド結合であってもよい。いくつかの態様において、オリゴエチレングリコール部分は、インスリンのＬｙｓ−β２９残基上のフリーのアミノ酸に結合されている。

オリゴエチレングリコール部分は、いくつかの態様において、以下の構造であってもよい：

この構造において、アミド結合は、インスリン鎖のアミノ基、例としてインスリンのＢ鎖の位置２９のリシンと形成される。アミノ窒素が、インスリン分子の一部であるという事実は、波線によって説明される。上記の構造において、ｎは、２または４などの１から６までの整数であってもよい。ｎはまた、整数５または整数３であってもよい。

いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、以下のように表わされてもよい：

いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、ＩＮ−１０５である。

インスリン部分は、典型的には、ウシのまたはブタのインスリン分子などの、哺乳類の動物のインスリン分子である。いくつかの態様において、インスリン部分は、ヒトインスリンである。いくつかの態様において、インスリン部分は、組換えインスリンである。説明に役立つ例として、インスリン部分は、組換えヒトインスリンであるであろう。
本明細書に開示の方法または使用において、インスリン含有化合物は、食事に先立つある時間枠内に対象に投与される。いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、食事に先立つ約５分から約２０分までの時間中に投与される。

図面の簡単な記載
図１は、コホート−１、コホート２およびコホート３の研究設計を表す。 図２Ａは、コホート−１における平均血漿濃度対時間プロファイルを表す。 図２Ｂは、コホート−１におけるベースライン補正された血漿グルコース濃度の比率対時間プロファイルを表す。 図３Ａは、午後の食事グループについてのコホート−２におけるＩＮ−１０５の平均血漿濃度対時間プロファイルを表す。 図３Ｂは、コホート−２における食事後グルコースとベースライングルコース（朝食）との間の差として平均ベースライン補正された血漿グルコース濃度対時間プロファイルを表す。 図３Ｃは、コホート−２における食事後グルコースとベースライングルコース（昼食）との間の差として食事ベースライン補正された血漿グルコース濃度対時間プロファイルを表す。

図４Ａは、コホート−３：米国糖尿病学会（ＡＤＡ）の食事−ＡＤＡの食事における平均血漿濃度対時間プロファイルを表す。 図４Ｂは、コホート−３：高脂肪の食事−ＡＤＡの食事における平均血漿濃度対時間プロファイルを表す。 図４Ｃは、コホート−３：高脂肪の食事−ＡＤＡの食事における平均血漿濃度対時間プロファイルを表す。 図４Ｄは、コホート−３における食事後グルコースとベースライングルコース（朝食）との間の差として平均ベースライン補正された血漿グルコース濃度対時間プロファイルを表す。 図４Ｅは、コホート−３における食事後グルコースとベースライングルコース（昼食）との間の差として平均ベースライン補正された血漿グルコース濃度対時間プロファイルを表す。

発明の詳細な記載
本明細書において、インスリン化合物または抱合体を投与する文脈において使用されるとき、用語「経口的に投与すること」は、対象が、インスリン化合物または抱合体を経口的に消費することを可能とすることを包含する。
用語「食後」は食事後の期間、すなわち栄養学および栄養補助食品の分野において公知であるいずれかの栄養組成物または栄養補助食品組成物を消化した後の期間を指す。

本明細書に使用されるとき、用語「コントロール」は、血糖値などの生物学的特徴を有益なやり方で、バランスをとること、管理すること、安定化すること、調節することおよび／またはそうでなければ規制することを指してもよい。血液グルコースレベルを含む血糖値をコントロールすることは、典型的には、食事に続く約２０分〜約２．５または３時間、とりわけ３０または４０〜１２０分間の時間における血液グルコースレベルを、投与される化合物の不在下と比較して低減させることを含む。本明細書に使用されるとき、血糖値または血液グルコースレベルをコントロールすることは、一般に、化合物の種々の投与レジメンと比較して、食事に続く約５分〜約３０分間、とりわけ約１０〜約２０分間における血液グルコースの増大を低減させること−ゆえに、血液グルコースを減少させること−をもまた含む。

本明細書に使用されるとき、一定のカロリー指標および血糖指標を伴う食餌療法の文脈における、用語「ＡＤＡ食餌療法」別名「米国糖尿病学会食餌療法」は、研究開始前の管理栄養士の推奨に基づいて患者に提供される。
本明細書に使用されるとき、用語「高繊維食餌療法」は、ＦＤＡによって承認され、および２０１８年６月８日に査定されたそのウェブサイト（https://www.accessdata.fda.gov/scripts/interactivenutritionfactslabel/dietary-fiber.html）にて言及される食物繊維を高い量で含有する、一定のカロリー指標および血糖指標を伴う食餌療法を指す。
本明細書に使用されるとき、用語「高脂肪食餌療法」は、ＦＤＡによって承認され、および２０１８年６月８日に査定されたそのウェブサイト（https://www.accessdata.fda.gov/scripts/InteractiveNutritionFactsLabel/fat.html）にて言及される食事性脂肪を高い量で含有する、一定のカロリー指標および血糖指標を伴う食餌療法を指す。
用語「過度」は、増加であろうと減少であろうと、一般に受容されるかまたは所望される量よりも多い逸脱を指す。

本明細書に開示の方法または使用において、経口的に投与可能なインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体、または経口的に投与可能なインスリン融合タンパク質が使用される。オリゴエチレングリコール抱合体内の、またはインスリン融合タンパク質内のインスリン部分は、いくつかの態様において、対象の種と一致する。いくつかの態様において、インスリン部分は、対象の種とは異なる種のインスリン鎖を有していてもよい。インスリン部分は、実例として、１９８６年７月２１日に入力されたUniprot/Swissprot受託番号Ｐ０１３０８、バージョン１の配列に従った、Ａ鎖のアミノ酸位置９０〜１１０およびＢ鎖のアミノ酸位置２５〜５４のヒト分子のアイソフォーム１であるだろう。インスリン部分は、実例として、２０１８年５月２３日の入力のUniprot/Swissprot受託番号Ｐ０１３０８、バージョン２３７のVAR_003971またはバリアントVAR_003974に従った、ヒト分子のＡおよびＢの２つの鎖であるだろう。インスリン部分はまた、２０１８年５月２３日の入力のUniprot/Swissprot受託番号Ｐ０１３０８、バージョン２３７のバリアントVAR_003975に従った、ヒト分子のＡおよびＢの２つの鎖であるだろう。インスリン部分はまた、２０１３年６月２６日に入力されたUniprot/Swissprot受託番号Ｆ８ＷＣＭ５、バージョン１の配列に従った、ヒト分子のアイソフォーム２であるだろう。

インスリン部分は、いくつかの態様において、１９８６年７月２１日に入力されたUniprot/Swissprot受託番号Ｐ０１３１５、バージョン２の配列に従った、ブタの分子のＡ鎖のアミノ酸位置８８〜１０８およびＢ鎖のアミノ酸位置２５〜５４であるだろう。
対象は、哺乳動物であってもよい。いくつかの態様において、対象は、マウスまたはラットである。対象は、いくつかの態様において、類人猿またはサルであってもよい。対象はまた、ヒトであってもよい。
本明細書に開示の方法および使用は、患者などの対象において、対象が食事をとった後の血液グルコースレベルのコントロールを達成する。血液グルコースレベルのコントロールは、食事のタイプを問わない、例として、例えば高脂肪または高繊維組成物の食事が対象に摂取されたかどうかを問わないことが見出されている。

対象は、典型的には、糖尿病、例えば２型糖尿病を患っており、ここで不充分なインスリンおよび／またはインスリン抵抗性が存在している。食事、とくに高炭水化物の食事の後、グルコースレベルは増加する。インスリンは、健常な個体においてグルコースレベルを低減するが、糖尿病を有する個体においては、インスリンの作用は低減する。結果として、血液グルコースレベルにおいてベースラインに戻るまでより長く時間のかかる、より大きなスパイクが観察される。インスリンまたはインスリンを含有する化合物を投与することは、グルコースレベルの低減につながる。しかしながら、血液グルコースレベルの低減の即時の開始または食事後のエクスカーション期間を越えての血液グルコースレベルの低減の継続した作用は、低血糖症、すなわち正常な値を下回る血液グルコースレベルの低減に潜在的につながり得る。

本明細書に開示の方法および使用は、食事に続く短期間の血液グルコースレベルを低下する一方で、最初の食事後期間の後の過度の食後低血糖を避けることにおいて有効である。言い換えるなら、食事後のグルコースコントロールを提供することによる血液グルコースレベルの短期間の低下および食後低血糖の両方が、本明細書に開示の方法を実行するとき、または本明細書に開示の使用を適用するときに避けられる。

上記に指し示されるように、インスリン含有化合物は、経口的に投与可能なインスリン含有化合物であってもよい。いくつかの態様において、経口的に投与可能なインスリン含有化合物の経口投与は、食事前約５〜２５分の時間中に実行される。いくつかの態様において、経口的に投与可能なインスリン含有化合物の経口投与は、食事前約１０〜２５分の時間中に実行される。いくつかの態様において、経口的に投与可能なインスリン含有化合物の経口投与は、食事前約１５〜２５分の時間中に実行される。いくつかの態様において、経口的に投与可能なインスリン含有化合物の経口投与は、食事前約１５〜２０分の時間中に実行される。いくつかの態様において、経口的に投与可能なインスリン含有化合物の経口投与は、食事前約５〜１５分または１０〜１５分の時間中に実行される。

オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質などのインスリン含有化合物は、食事に先立ち選択された時間間隔の間に、２回または３回など数回投与されてもよい。いくつかの態様において、インスリン含有化合物は、食事に先立ち選択された時間間隔の間に単回用量で投与される。
インスリンオリゴエチレングリコール抱合体は、個体当たり１５〜４５ｍｇなど、個体当たり１０ｍｇから６０ｍｇまでの用量で投与される。いくつかの態様において、２０ｍｇのインスリンオリゴエチレングリコール抱合体、または３０ｍｇのインスリンオリゴエチレングリコール抱合体が、個体当たりに投与されている。インスリン融合タンパク質は、個体あたり３０〜８０ｍｇなど、個体あたり２０から１００ｍｇまでの用量で投与される。いくつかの態様において、５０ｍｇのインスリン融合タンパク質、または６０ｍｇのインスリン融合タンパク質が、個体あたり投与されている。

数回の投与が実行されるケースにおいて、オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質の合計用量は、対応する値となるべきである。
オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質は、例として、対象によって消費される各食事に先立つ約７〜２７分といった、上に定義される通りの期間内に経口的に投与されるであろう。いくつかの態様において、オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質は、対象によって消費されるそれぞれの主要な食事、例として朝食、昼食および夕食／ディナーに先立つ上に定義されるとおりの期間内に経口的に投与されるであろう。いくつかの態様において、対象は、これらの主要な食事の間の予め定義された中間の間隔で、オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質が投与されるのに先立ち、主要な食事をとることが可能となる。

いくつかの態様において、対象は、食事間の予め定義された中間の間隔でオリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質が投与されるのに先立ち、食事をとることのみ可能となる。
オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質は、抗糖尿病薬として使用されてもよい。いくつかの態様において、オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質は、対象に抗糖尿病薬としてのみ投与される。いくつかの態様において、オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質を使用する抗糖尿病治療は、ＮＰＨインスリン、グラルギン、デテミルまたはデグルデクなどの持効型インスリンおよび類似体または、例としてメトホルミンといったビグアナイド薬、例としてロシグリタゾンまたはピオグリタゾンといったチアゾリジンジオン、または例としてトリミドンといったＬｙｎキナーゼアクチベーターなどの１以上のさらなる経口の抗糖尿病薬と組み合わせてもよい。このようなさらなる抗糖尿病薬の投与は、インスリンオリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質の投与とは無関係であってもよい。

以下は、本明細書に開示の方法および使用を説明する例である。上に提供される一般的な記載を考慮して、様々な他の態様が実践されるであろうことが理解される。

例
これらの例における第Ｉ相研究は、無作為化された、非盲検の、プラセボコントロールされた、交叉試験として実行され、アメリカ合衆国における単一の場所で２０１４年３月から２０１４年７月の間に、２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）を有する患者の３つのコホートにおいて行われた。
３９歳〜６４歳のＴ２ＤＭを有する合計で５１人の患者（２４人の男性：２７人の女性）が登録された。これらのうち、４５人（８８．２％）の患者が白人であり、および６人（１１．８％）の患者が黒人／アフリカ系米国人であった。

※包含される基準の鍵は、以下であった：
１． １８歳から６５歳までの男性および女性の患者、両方の年齢は包含される。
２． スクリーニングに先立ち、少なくとも１年間のＡＤＡ２０１３の基準によるＴ２ＤＭの確立した診断をなされ、およびスクリーニングに先立ち少なくとも１ヶ月のメトホルミン処置を受けている。
３． １８．５〜４０．００ｋｇ／ｍ２の肥満度指数（ＢＭＩ）、両方は包含される。
４． スクリーニングに先立ち、３月におけるわずか５ｋｇの増加または喪失の安定した重量。

５． グリコシル化ヘモグロビン（ＨｂＡ１ｃ）≦９．５％。
６． ヘモグロビン≧９．０ｇ／ｄＬ。
７． スクリーニング時の１４０ｍｇ／ｄＬ未満の空腹時血漿グルコースレベル。
８． スクリーニング時のＥＣＧにおいて臨床的に有意な異常がない。
９． 調査員に適切なコミュニケーション能力。

１０． スクリーニング時およびベースラインでの、以下の範囲内にあるべきバイタルサイン：
ａ．３５．０℃〜３７．５℃の経口の体温。
ｂ．収縮期血圧：＜１４０ｍｍＨｇ。
ｃ．拡張期血圧：＜９０ｍｍＨｇ。
ｄ．脈拍数：５０〜９０ｂｐｍ。
ｅ．体位性低血圧の臨床症状（収縮期血圧におけるわずか２０ｍｍＨｇの低下または拡張期血圧における１０ｍｍＨｇの低下）がない。
１１． いずれかのプロトコル特異的な手順の開始前の書面にされ、サインされたインフォームドコンセント。

※除外される基準の鍵は、以下であった：
１． インスリンまたはインスリン類似体への過敏症の病歴。
２． 妊娠。
３． 低血糖症、四肢切断、糖尿病性食品がん、糖尿病性潰瘍、重度のニューロパチーの形成、心臓自律神経ニューロパチー（不適切な糖尿病コントロールに起因してか、または糖尿病に続く二次的合併症に起因してのいずれか）のエビデンス。

４． ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）、Ｂ型肝炎（ＨＢｓＡｇ）またはＣ型肝炎感染、臨床的に有意な異常、肝機能障害、臨床的に有意な慢性腎疾患（例としてネフローゼ症候群、糖尿病性腎症）のいずれかの存在。
５． メトホルミン、経口、静脈内、または吸入グルココルチコイド治療以外のＯＡＤ、処方薬、別の治験薬の病歴または使用。

６． 薬物またはアルコール依存症または中毒の病歴；アレルギー性の薬物反応、自己免疫障害、内分泌障害、心疾患（不安定性狭心症、心筋梗塞）などのいずれかの臨床的に有意な医学的状態；血液学的障害（例としてヘモグロビン異常症、溶血性貧血、鎌状赤血球貧血）；神経学的障害（例として発作性疾患、脳卒中、一過性脳虚血発作）；精神障害、双極性感情障害、統合失調症）；呼吸器障害；活動性のがん；いずれかの出血または凝固障害；炎症性腸疾患、潰瘍、胃腸または直腸出血などの手術歴、胃切除、胆嚢摘出術、胃腸吻合術、または腸切除などの主要胃腸管の外科手術、膵損傷または膵炎。

７． 喫煙者（先の４５日間におけるタバコ製品の使用）。尿コチニンレベルは、全ての患者についてスクリーニングの間測定されるであろう。喫煙者は、タバコの使用を報告する患者および／または２００ｎｇ／ｍｌを超える尿コチニンレベルを有する患者として定義されるであろう。
８． 初回の投薬に先立つ、８週間以内の４００ｍＬ以上の血液（または同等の血漿または血液構成物質）の提供または喪失。

研究は、ヘルシンキ宣言に規定された、適用可能な地域条例および倫理原則を伴う、優良臨床試験基準（ＧＣＰ；ＩＣＨ−Ｅ６）についてのＩＣＨ三極調和ガイドラインに従って設計、実行、報告された。独立した倫理委員会が、プロトコルおよび適用可能な修正、患者の募集手順、および他の要求される文書を、研究の開始前にレビューし、および承認した。すべての患者は、研究における登録に先立ち、情報に基づく書面による同意を提供した。

研究設計および処置
全５１人の患者を、３つのコホートに分けた。研究への参加の合計期間は、コホート−１についてはおよそ１０週間であり、およびコホート−２および−３についてはそれぞれ１１週間であった。

募集、スクリーニング、インフォームドコンセントへのサインおよび各処置期間のベースラインの訪問の間、患者に、以下の制限について通知し、または注意した：
・ 投薬の７日前から研究の完了評価後まで、精力的な身体運動（例として、ウエイトトレーニング、エアロビクス、フットボール）をしてはならない。
・ 投薬の４８時間前から最後のＰＫ血液試料の収集後まで、アルコールを摂取してはいけない。
・ 食品または飲料に含有するキサンチン（例として、カフェイン）の摂取は、投薬の４８時間前から最後のＰＫ試料の収集までやめなければならない。かかる食品および飲料（例として、コーヒー、茶、カフェインを含有するソフトドリンク、チョコレート）の消費は、患者が滞在する間は、どのようなときにも許可されなかった。
・ 研究の前に決定されたもの以外の食品は、監視期間中どのようなときにも消費されないであろう。食事および採血の時間が一致するとき、血液は、食事が提供される前に採られた。

すべてのコホートにおいて、患者は、ＩＮ−１０５を３０ｍｇ（２×１５ｍｇの錠剤；２４０ｍＬの水）かまたはそれに釣り合う量のプラセボを受けた。研究への参加に先立ち、患者が服用したすべてのメトホルミンの製剤は、少なくとも治験薬の投薬前日には、メトホルミンＸＲ（用量は、以前に服用されたメトホルミンの用量に基づき、調査員によって決定された）に置き換えられた。
あるコホートからの患者は、彼らが選択基準を満たす場合には、次のコホートに参加する資格を有した（新たな無作為化数が、再スクリーニング後に割り当てられた）。

最初のコホートに続く、連続する各コホートの評価は、課題に順次取り組むために、先行するデータに基づいて改変された。
１５人の患者からなるコホート−１は、図１Ａに示されるとおりの、部分的に繰り返されるクロスオーバーデザインを有した（５期間／４処置（２週間）／５シーケンス）。研究を、約１０週間行った。連続的な処置の間のウォッシュアウト期間は、１〜２日間であった。ＩＮ−１０５を、米国糖尿病学会（ＡＤＡ）−食事（３０分以内に消費される）の３０／２０／１０分前に投与し、およびプラセボは、ＡＤＡ−食事の２０分前に投与した。プラセボを、日中のＰＤ変動性を推定するために各患者に２回投与した。

１８人の患者からなるコホート−２は、図１Ｂに示されるとおりの、クロスオーバーデザインを有した（６期間／６処置（３週間）／６シーケンス）。研究を、約１１週間行った。連続的な処置の間のウォッシュアウト期間は、１〜２日間であった。患者に、各食事（３０分以内に消費される）に先立ち、コホート−１から選択される「最適」な食事前時間に、ＩＮ−１０５またはプラセボのいずれかを投与することを伴う２回のＡＤＡ−食事を提供した。食事間の時間調整を、各患者の処置スケジュールに応じて、４、５、または６時間で維持した。

１８人の患者からなるコホート−３は、図１Ｃに示されるとおりのクロスオーバーデザインを有した（６期間／６処置（３週間）／６シーケンス）。研究を、約１１週間行った。選択される食事前時間（コホート−１から決定される）において、患者に、ＩＮ−１０５またはプラセボを投与し、および「最適」な食事間の間隔時間（コホート２から決定される）を有する２セットの食事を提供した。最初の食事は、ＡＤＡ／高脂肪／高繊維組成物の食事であり、一方で第二の食事は、ＡＤＡ−食事であった。

手短に言えば、スクリーニングで包含／除外の基準に適合した患者を、ベースライン評価に登録した。すべてのベースライン安全性評価の結果は、投薬に先立ち入手可能であった。薬物を、コホート１について食品の取り込みの−３０、−２０および−１０分前に投与した；コホート１に由来する最適な食事前時間で、およびコホート２における朝食の４、５および６時間後に、およびコホート３について、薬物を、コホート１および２の夫々に由来する最適な食事前時間および食事間の間隔で投与するであろう。

投薬量
研究の設計は、特定の欠点を有した。比較のための入手可能である他の経口インスリンがないために、研究において実薬対照（active comparator）が使用されなかった；対照（comparator）として使用され得るすべての入手可能なものは、膵臓からの自然なインスリン送達を模倣する経口的に送達されるインスリンと比較してまったく異なる影響を与えると予測される、皮下のインスリンであった。加えて、目的が最適な投与の伝導の実験的な調査であったために、ＩＮ−１０５の潜在的な処置用量範囲は、研究において追求されず、およびＩＮ−１０５（３０ｍｇ）の単回用量のみが食事とともに投与された。

ＩＮ−１０５を、経口使用のための１５ｍｇの錠剤として使用し、ここでプラセボを、経口使用のための１５ｍｇのプラセボ錠剤として使用した。
すべての患者によって使用されたメトホルミンを、前夜の投薬で適切な用量のメトホルミンＸＲ製剤（グルコファージＸＲ）に切り替えた。メトホルミンが患者によって朝に使用された場合、いずれかの潜在的な薬物相互作用を避けるために、研究の投薬日の前の晩に切り替えた。患者は、研究の完了まで１日１回毎晩ＸＲ製剤を受けていた。患者を、研究の完了の際に、メトホルミンを用いた彼らのそれ以前の規則的な処置に戻した。

査定および統計分析の方法
査定は、３つの方法で実施された、すなわち：
→ＰＫパラメータの評価、
→ＰＤパラメータの評価、および
→安全性査定。
薬物動態（ＰＫ）試料を、バリデーションされた液体クロマトグラフィー−タンデム質量分析（ＬＣ／ＭＳ／ＭＳ）を使用して、適切な対照を用いたＰＫの概算値について分析した。血液グルコースを、研究の間の予め定義された特定の時点でグルコース計を使用して測定した。ＰＫおよびＰＤパラメータの推定のすべての統計分析を、ＳＡＳ（登録商標）バージョン９．２を使用して行った。

薬物動態パラメータを、ノンコンパートメント法（non-compartment method）を使用するPhoenix WinNonlin 6.2またはそれより高いバージョンを使用して、個々の患者における臨床試験用医薬品の血漿濃度対時間プロファイル（試料収集の実際の時間）データを使用して算出した。Ｃ_ｍａｘおよびＴ_ｍａｘを、濃度時間プロファイルデータから得た。Ｋ_ｅｌを、濃度−時間の対数曲線の末端部分の線形回帰によって推定した。ＡＵＣ_０−ｔを、線状台形法によって決定した。ＡＵＣ_０−∞を、ＡＵＣ_０−ｔとＫ_ｅｌに対する最後の測定可能な濃度の比率との和をとることによって算出した。ｔ１／２を、０．６９３／Ｋ_ｅｌと算出した。定量化の限界（ＬＯＱ）未満のすべての濃度の値を、すべてのＰＫおよび統計計算について「ゼロ」と設定した。いずれかの欠損した試料を、欠損（「Ｍ」）として報告し、およびＰＫおよび統計分析について包含しなかった。

初期のＰＫおよびＰＤパラメータを、記述統計量を使用して表した。すべての他のＰＫおよびＰＤパラメータを、すべての処置について要約統計量（算術平均、標準偏差［ＳＤ］、最小限、最大限、中央値、範囲、変動係数、標準誤差、および幾何平均）として要約した。
これは予備的研究であったため、試料サイズの概算値について定義された統計仮説はなかった。コホート−１における最低限１５人の患者、およびコホート−２および３の夫々における１８人の患者は、目的の評価のために適正であると思われた。

ＰＫおよびＰＤ集団は、ＩＮ−１０５／プラセボを受け、およびＰＫ／ＰＤのエンドポイントについて評価可能なデータを有する、すべての無作為化された患者と定義された。３コホートすべてについて、各患者および処置についての血漿濃度データを、ノンコンパートメント法によって分析した。ＡＵＣ_０−ｔを、台形法によって算出した；定量化の限界未満の濃度の値を、「ゼロ」と設定した。すべての初期のＰＫおよびＰＤパラメータを、記述統計量を使用して表した。他のすべてのＰＫおよびＰＤパラメータを、すべての処置について要約統計量を使用して要約した。幾何平均の比率および９０％の信頼区間（ＣＩ）を、共変数としてシーケンス、期間および処置を用いた混合効果モデル；および対数変換されたＣ_ｍａｘ、およびＡＵＣについての確率効果としてシーケンス内の患者、からＰＫおよびＰＤパラメータを算出した。コホート−１における、ＩＮ−１０５について、ＡＵＣ_食事後（食事の開始時間［投与後１０、２０および３０分］から測定可能な濃度を有する最後の時間までの血漿濃度）とＡＵＣ_食事前（ＩＮ−１０５の投与［１０、２０および３０分食事に先立つ］の時間から食事の時間までの血漿濃度）との間の比率を、パーセンテージとして表す。

ＩＮ−１０５（Ａ、ＢおよびＣグループ）およびプラセボ（Ｄ、ＥおよびＦグループ）の朝の投薬に続く、コホート−２におけるＰＤ応答を、夫々ＩＮ−１０５およびプラセボに関する変動性の計算のために使用した。時間ゼロでの血漿グルコースレベルは、ＰＤベースラインであった。
安全性を、少なくとも１の投薬の治験薬を受け、および記述統計量を使用して処置シーケンスに従って分析されたすべての無作為化された患者において、評価した。有害事象を、バージョン１７．０のＭｅｄＤＲＡ（登録商標）を使用して符号化した。すべての入手可能な安全性データを、研究の最後まで収集した。

評価されたＰＫパラメータは、以下のとおりであった：
→Ｃ_ｍａｘ（単回用量の薬物投与に続く、観察された最大限の血漿濃度）、
→ＡＵＣ_０−ｔ（時間ｔで最後に測定された濃度までの血漿−濃度時間曲線下の面積）および
→Ｔ_ｍａｘ（最大限の血漿濃度に到達するために必要な時間）。
評価されたＰＤパラメータは、以下のとおりであった：
→ＡＵＣ_最後（最後の定量化できる濃度までの血漿濃度時間曲線下の面積）、
→ｔ_ｍｉｎ（最小限のグルコース濃度までの時間）および
→Ｃ_ｍｉｎ（最小限のグルコース濃度）。

評価された安全性査定は、以下のとおりであった:
→理学的検査、
→心電図（ＥＣＧ）、
→バイタルサイン、
→臨床検査室の評価（血液学、血液化学および尿検査を包含する）、
→グルコース計による血液グルコース
→治験下で発生した有害事象（ＴＥＡＥ）、および
→重篤な有害事象（ＳＡＥ）のモニタリング。

主要な食事の１０〜２０分前に経口的に与えられたＩＮ−１０５は、迅速に吸収されて適正な食事後曝露を達成し、および食事が約５時間離されたときには、ＰＰＧエクスカーションを降下させるのに有効であった。さらにまた、ＩＮ−１０５の有効性は、食事後期間におけるそのグルコース降下応答によって明示されるように、食事タイプによって変わらなかった。
概して、様々な投薬条件下で、および種々の食事タイプとともに投与されるＩＮ−１０５は、Ｔ２ＤＭを有する患者において安全であり、十分に忍容性を備えるものであった。

例１：コホート−１の研究
コホート−１は、図１Ａに示されるとおり、部分的に繰り返されるクロスオーバーデザイン（５期間／４処置（２週間）／５シーケンス）を有した。合計１５人の患者が登録された。ＩＮ−１０５を、食事の３０、２０および１０分前に投与した。プラセボを、食事の２０分前にのみ投与した。異なる日における薬力学的（血液グルコースレベル）変動性を推定するために、プラセボを、２回全ての患者に投与した。コホート１は、以下の表１および図１に示されるとおりの部分的に繰り返されるクロスオーバーデザインを伴う５期間、４処置および５シーケンスからなった。３人の患者を、５つの処置のシーケンスのそれぞれに無作為に割り当てた。各患者は、クロスオーバー様式でＡ〜Ｄの４処置を経験した。処置間のウォッシュアウト期間は、最低限の１日から最大限の２日までであった。ＩＮ−１０５の用量は、２４０ｍＬの水で投与される３０ｍｇ（２×１５ｍｇの錠剤）またはそれに釣り合う量のプラセボであった。ＡＤＡ（米国糖尿病学会）推奨の食餌療法を消費した。すべての患者は、３０分以内に完全に食事を消費した。研究設計は、表１および図１に示されるとおりであった。

２．５ｍＬの血液を、食事後０時間、１０、２０、３０、４０、５０、６０、９０、１２０および１８０分などの時点での食事の投与後に収集した。加えて、血液試料を、食事（食事前に）関して、−３０、−２０、−１０分に収集した。コホート１について時間ゼロが食事の開始であるように、ゼロ時間の時点は、食事の開始と関係しているだろう。ＩＮ−１０５のＰＫおよび血漿グルコースレベルを、すべての試料について測定した。
投薬の食事前時間の関数としての平均ＩＮ−１０５血漿濃度および対応する血漿グルコースレベル（ＰＤ）における効果を、図２Ａおよび図２Ｂに示す。コホート−１についてのＡＵＣ_{０−１８０分}、Ｃ_ｍｉｎ、ｔ_ｍｉｎの点でのＰＫおよびＰＤパラメータを、表２に要約する。

ＰＫ評価について、適切な統計モデルを使用して、処置Ａを、処置ＢおよびＣと比較した。ＰＤ評価について、適切な統計モデルを使用して、処置Ｄを、処置Ａ、Ｂ、およびＣと比較した。処置Ｄについて患者内および患者間のＰＤ変動性もまた算出した（初期のＰＫパラメータは、以下を包含する；ＡＵＣ_０−ｔ、Ｃ_ｍａｘ、およびＰＤパラメータは、ＡＵＣ_０−ｔ［ベースライン値の上下両方のＡＵＣ］、Ｃ_ｍｉｎおよびＴ_ｍｉｎを包含する）。ＰＫについて、ＡＵＣの査定の比較開始点は、薬物投与時間であり、およびＰＤについて、ＡＵＣの査定の比較開始点は、食品投与時間であった。

コホート−１の薬物動態の結果：
ＩＮ−１０５が食品投与の１０および２０分前に投与されるとき、ＩＮ−１０５の吸収（ＡＵＣ）は、５０％および６１％であり、およびＣｍａｘは、３０分の投与と比較して夫々５７％および６９％であった。ＩＮ−１０５が食品投与の１０、２０および３０分前に投与されるとき、Ｔｍａｘ値は、夫々１９、２０および２５分であった。ＩＮ−１０５について食事後から食事前までの夫々の吸収比率は、１０、２０および３０分で、夫々１０．６、２．１および１．１であった。最大限の吸収を、３０分に認めた。図２Ａは、同じものの図表示を示す。

３０分の食事前投薬グループと比較すると、ＩＮ−１０５の全身性曝露（ＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘ）は、１０分の食事前投薬グループにおいて４７％および５７％であると見出された；および２０分の食事前投薬グループにおいて５７％および６９％であると見出された。１０および２０分のＩＮ−１０５の食事前投薬時間は、プラセボと比較してグルコースのより低いＡＵＣ_{０−１８０分}（算術平均）をもたらした。プラセボと比較して、１０、２０および３０分の食事前投薬時間に観察されたベースライン補正された血漿グルコース値の幾何平均比率（ＧＭ比率）は、夫々ＡＵＣ_{０−１８０分}について、８７％、８０％、１０６％であった；および夫々Ｃ_ｍｉｎについて８８％、８３％、および８３％であった。グルコースの平均ＡＵＣ_{０−１８０分}に示されたベースライン補正されたＰＤパラメータの評価は、数字の上では１０分の食事前投薬時間について最も低く、２０分がこれに続いた（観察された統計的有意差なし）。

コホート−１の薬力学的結果：
ＩＮ−１０５が食品投与の１０、２０および３０分前に投与されるとき、顕著なグルコース降下応答（ＡＵＣ）は、プラセボと比較して、夫々９２％、７３％および８３％であった；顕著な最低限のグルコースレベル（Ｃｍｉｎ）は、プラセボと比較して、夫々９３％、７６％および６４％であった。最低限のグルコース濃度までの時間（Ｔｍｉｎ）は、プラセボを用いた３４分と比較して、１０、２０および３０分において、夫々３７、２６および１７分であった。食品摂取の２０分前のＩＮ−１０５の投与は、最良の応答を生じさせた。ベースラインで調整されたデータは、ＡＵＣ（８７％、８０％および１０６％）およびＣｍｉｎ（８８％、８３％および８３％）の両方について、とくに３０分の投与について、より低い応答を示した。このことは、研究が食事の時間からのグルコース応答であって、および薬物投与の時間からではないものを捉えたためであり得る。これは、薬物投与の時間から食事の時間までの血漿グルコースレベルの降下が捉えられなかったために、ＩＮ−１０５の薬力学的応答が少なく見積もられることにつながった。

以下の所見が、ＩＮ−１０５のベースラインで調整されていないＰＤパラメータＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘについて認められた：
・ ２０分のグループについて、ベースラインで調整されていないＡＵＣ_{０−１８０分}は、プラセボよりも低かった。
・ ３０および２０分の両方のグループについて、ベースラインで調整されていないＣ_ｍｉｎは、プラセボよりも低かった。
したがって、２０分のグループが、最良の応答を生じた；３０分のグループが、より低いＣ_ｍｉｎおよびＡＵＣ_{０−１８０分}を生じたにもかかわらず、有意な変化はなかった。

例２：コホート−２研究
コホート−２は、図１Ｂに示されるとおりのクロスオーバーデザイン（６期間／６処置（３週間）／６シーケンス）を有した。１８人の患者が登録されるよう計画された。３人の患者が、Ａ〜Ｆの６つのシーケンスに夫々無作為に割り当てられた。患者は、コホート１から決定されたとおり、２０分の食事前時間で投与されるＩＮ−１０５を伴い２回の食事が提供された；最初のおよび２回目の用量は、３０ｍｇのＩＮ−１０５またはプラセボのいずれかであった。食事間の時間調整は、処置期間に応じて、４、５または６時間であった。コホート２は、表３および図１に示されるとおりのクロスオーバーデザインにおける６期間、６処置および６シーケンスからなる。各患者は、クロスオーバー様式における全６処置を経験した。処置間のウォッシュアウト期間は、最低限の１日から最大限の２日であった。３０ｍｇのＩＮ−１０５またはそれに釣り合う量のプラセボを、２４０ｍＬの水で投与した。ＡＤＡ推奨の食餌療法が提供され、およびすべての患者は、３０分以内に完全に食事を消費した。ＩＮ−１０５のＰＫおよび血漿グルコースレベルを、最初のおよび処置Ａ、ＢおよびＣについての投薬の３時間後の２回目の投薬の後に測定した。

血液試料（ＰＫ分析のための２．５ｍＬの全血およびＰＤ分析のための１．５ｍＬの全血）を、０時間（投薬時間での投薬前）、および次いでＩＮ−１０５またはプラセボ投与の以下：投薬後１０、２０、３０、４０、５０、６０、９０、１２０および１８０分の後に得た。以下のＰＫパラメータを評価した：以下の表４において要約される、Ｔｍａｘ、Ｃｍａｘ、ＡＵＣ０−ｔ、ＡＵＣ０−∞、ｔ１／２、Ｋｅｌ、および外挿法によって推定されるＡＵＣ（％）。午前のＩＮ−１０５および食事の４、５および６時間後での午後のＩＮ−１０５の投与に続く平均ＩＮ−１０５血漿濃度を、図３Ａに示す。朝食および夕食の両方についての食事後グルコースとベースライングルコースとの間の差として表される同等のグルコース応答を、図３Ｂおよび図３Ｃに示す。コホート−２におけるＰＫおよびＰＤパラメータを、表４に要約する。ＰＫおよびＰＤの評価について、処置Ｃの２回目の用量を、処置ＡおよびＢの２回目の用量と適切な統計モデルを使用して比較した。ＰＫおよびＰＤをまた、処置Ａ、ＢおよびＣについて、最初および２回目の用量の間でも比較した。加えて、処置ＡのＰＤを、処置Ｄと比較した；処置Ｂを、処置Ｅと比較し、および処置Ｃを、処置Ｆと比較した。いかなる日周性効果をも除去するために、必要なプラセボ補正をまた、ＰＤ査定に適用した。

ＩＮ−１０５の午後の用量について、ＡＵＣ_{０−１８０分}について６時間の食事間の間隔と比較すると、午前の食事の４および５時間後に投与されたものは、ＧＭＲが３７％および４７％であった；およびＣ_ｍａｘは、夫々４３％および５７％であった。Ｔ_ｍａｘ値は、４、５および６時間の食事間の間隔のグループで夫々、午前において２９、２６および２６分；および午後において２３、２３および２７分であった。

コホート−２の薬物動態の結果：
ＩＮ−１０５を午前の食品の取り込みの４および５時間後に投与するとき、６時間の投与と比較して、夫々、ＩＮ−１０５のＡＵＣは６８％および７６％、およびＣｍａｘは４３％および５７％であった。午前の食品の取り込みの４、５および６時間後において、午後の食品の取り込みの４、５および６時間後における２３、２３および２７分と比較して夫々、Ｔｍａｘ値は２９、２６および２６分であった。ＡＵＣおよびＣ_ｍａｘは、午前の投与と比較して正午でより低かった。最大限の吸収を６時間で認めた。

コホート−２の薬理学的結果：
ＩＮ−１０５を先のＡＤＡの食事の４、５および６時間後に投与するとき、最初の食事と比較して、２回目の食事の後に夫々、ＡＵＣ値は１１７％、１０７％および１０２％；およびＣ_ｍｉｎ値は１１２％、１０６％および１０１％であった。食品の取り込みの４、５および６時間後のＴ_ｍｉｎは、薬物取り込みの時間から夫々、プラセボ後の４１、２４および１１分と比較して、夫々３６、３７および３７分であった。

以下の所見をＩＮ−１０５のＰＤパラメータ、ＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘについて認めた：
・６時間のグループの患者について、ＡＵＣ_{０−１８０分}は、午前におけるそれと比較して、（薬物の取り込みなしに）夕方においてより高かった。
・４時間のグループの患者について、ＡＵＣ_{０−１８０分}は、６時間のグループにおけるそれと比較して、（薬物の取り込みの後に）夕方により低かった。
・４時間のグループの患者について、ＡＵＣ_{０−１８０分}は、６時間のグループにおけるそれと比較して、薬物の取り込み前に、夕方により低かった。
・４時間のグループの患者について、Ｃ_ｍｉｎは、薬物の取り込みなしに、午前におけるそれと比較して、夕方により低かった。
・５時間および６時間のグループの患者について、薬物の取り込み後の夕方におけるＣ_ｍｉｎは、薬物の取り込みなしの夕方よりも低かった。

血漿ＩＮ−１０５のＰＫについてプールされた対象内および対象間の精度（変動係数、％）は以下のとおりであった：ＡＵＣ_{０−１８０分}対象間−１４４分^＊ｎｇ／ｍＬ、ＡＵＣ_{０−１８０}対象内−８１．５分^＊ｎｇ／ｍＬ、Ｃｍａｘ対象間：１２４．７ｎｇ／ｍＬおよびＣ_ｍａｘ対象内：６４．７ｎｇ／ｍＬ。ベースライン調整されたＰＤ応答についての対象内変動性は、プラセボおよびＩＮ−１０５の両方について低かった［ＡＵＣ_{０−１８０分}についての変動性は夫々９．１７および８．４１、およびＣ_ｍｉｎについての変動性は夫々９．１６および１１．６１］。典型的な食事の間隔時間を考慮し、および研究対象の利便性のために、コホート−３におけるＩＮ−１０５投薬についての食事間の間隔時間として５時間が選択された。

以下の所見がＩＮ−１０５のＰＫパラメータであるＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘについてなされた：
・午後のＩＮ−１０５投薬の後に、４時間および５時間のグループの患者は、６時間のグループと比較して、より低いＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘ値を有した。加えて、これらの値はまた、夫々それらの午前の用量と比較するとより低かった。
・食品は、最大５時間までＩＮ−１０５の吸収に影響を与える。

例３：コホート−３の研究
コホート−３は、図１Ｃに示されるクロスオーバーデザイン（６期間／６処置（３週間）／６シーケンス）を有した。１８人の患者が登録された。３人の患者を、６つのシーケンスにそれぞれ無作為に割り当てた。６つの処置およびシーケンスは、表５および図１において以下に描写した。患者を６処置シーケンスに無作為化した。患者は、コホート１から決定された２０分の食事前時間で投与されるＩＮ−１０５を伴う２回の食事が提供された；最初の食事が、ＡＤＡまたは高脂肪または高繊維組成物の食事である一方で、２回目は、コホート２から決定された５時間の食事間時間調整で提供されるＡＤＡの食事であった。すべての患者は、３０分以内に食事を消費した。最初の用量は、３０ｍｇのＩＮ−１０５である一方で、２回目の用量は、３０ｍｇのＩＮ−１０５またはプラセボのいずれかであった。

このコホートは、クロスオーバーデザインにおける６期間、６処置および６シーケンスからなった。各患者に、クロスオーバー様式で６処置投与した。処置間のウォッシュアウト期間は、最小限の１日から最大限の２日であった。ＩＮ−１０５の用量は、２４０ｍＬの水での３０ｍｇ（２×１５ｍｇの錠剤）またはそれに釣り合う量のプラセボであった。ＡＤＡ推奨の食餌療法、または高脂肪、または高繊維の食餌療法が消費された。

血液試料（ＰＫ分析のための２．５ｍＬの全血およびＰＤ分析のための１．５ｍＬの全血）を、０時間（投薬時間での投薬前）、および次いでＩＮ−１０５またはプラセボの投与後の以下の時点：投薬後１０、２０、３０、４０、５０、６０、９０、１２０および１８０分、に得た。以下のＰＫパラメータを評価した：Ｔｍａｘ、Ｃｍａｘ、ＡＵＣ０−ｔ、ＡＵＣ０−∞、ｔ１／２、Ｋｅｌ、および外挿法によって推定されるＡＵＣ（％）、および以下の表６において要約した。ＡＤＡ−食事−ＡＤＡ−食事についての平均ＩＮ−１０５血漿濃度対時間プロファイルを図４Ａに示し、高脂肪の食事−ＡＤＡ−食事を図４Ｂに示し、および高繊維食事−ＡＤＡ−食事を図４Ｃに示す。朝食および夕食の両方についての食事後グルコースとベースライングルコースとの間の差として表される同等のグルコース応答を、図４Ｄおよび図４Ｅに示す。コホート３についてのＰＤパラメータを、表６に要約する。

コホート−３の薬物動態の結果
午前の高脂肪の食事および午前の高繊維の食事は、午前のＡＤＡの食事と比較して、ＩＮ−１０５のＡＵＣを６１％および１０８％に、ならびにＣ_ｍａｘを６３％および１７０％に、夫々改変した。午前のＡＤＡの食事、高脂肪の食事および高繊維の食事に続くＴ_ｍａｘは、午後の食事の上記のものに続く夫々である、２７、２８および２６分と比較して、夫々２５、２５および２６分であった。これに続くＩＮ−１０５の吸収を、午前の高脂肪の食事は減少させ、および高繊維の食事は増大させた。（図４Ａ、４Ｂ、４Ｃ）

コホート−３の薬理学的結果
午前の高脂肪の食事および午前の高繊維の食事は、午前のＡＤＡの食事と比較して、ＩＮ−１０５に続くＡＵＣを９９％および９４％、ならびにＣｍｉｎを１１６％および９０％に、夫々改変した。午前のＡＤＡの食事、高脂肪の食事および高繊維の食事に続くＴｍｉｎは、夫々３８、３７および４１分であった。グルコース降下応答を、午前の高脂肪の食事は減少させ、および高繊維の食事は増大させた。（図４Ｄ、４Ｅ）

午前の高脂肪の食事および高繊維の食事は、午前のＡＤＡ−食事と比較して、ＩＮ−１０５のＡＵＣ_{０−１８０分}を６４．７％および８６．７％に、ならびにＣ_ｍａｘを６４．７％および８７．９％に、夫々改変した。ＩＮ−１０５のＴ_ｍａｘは、異なる食事の組成グループ（午前および午後の投薬の両方）において同様であった。午前における高繊維の食事および高脂肪の食事の投与は、午前のＡＤＡ−食事と比較して、午前ならびに午後のＩＮ−１０５の用量（プラセボで補正されたレベル）の後の血漿グルコースＡＵＣ_{０−１８０分}を降下させることにつながった。異なるタイプの食事で観察されたグルコースＡＵＣ最後およびグルコースＣ_ｍｉｎにおける変化は、ＰＫパラメータにおける観察された差にもかかわらず処置グループを越えて一貫して有意ではなかった。

以下の所見が、ＩＮ−１０５のＰＫパラメータであるＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘについてなされた：
・高繊維の食事の後に、ＡＵＣ_{０−１８０分}値は、ＡＤＡの食事の後のそれと比較して、有意に高くなった。
・高脂肪の食事の後に、Ｃ_ｍａｘ値は、ＡＤＡの食事の後のそれと比較して、有意に低くなった。
・高繊維の食事がＩＮ−１０５の吸収改善した一方で、高脂肪の食事は、ピークレベルを降下させたにもかかわらず、総吸収には影響を与えなかった。

例４：安全性の結果
少なくとも１の用量の治験薬を受けた、すべての無作為化された患者を、安全性の評価に包含した。患者を処置シーケンスに従って分析した。研究の終了（すなわち、最後の経過観察評価を通して）までに収集されたすべての入手可能な安全性データを、安全性の分析に包含した。様々な投薬条件下（例として、１０、２０、または３０分の食事前時間；４〜６時間の食事間の時間；および高脂肪または高繊維の食事とともに）で投与されたＩＮ−１０５およびＩＮ−１０５のプラセボは、Ｔ２ＤＭ患者において安全であり、および十分に忍容性を備えるものであった。

ＩＮ−１０５に曝露された合計５１人の患者の中で、２５人の患者（コホート１、２および３において夫々６人、６人および１３人）が、６６のＴＥＡＥ［コホート１、２および３において夫々１０、１３および４３］を報告した。ＴＥＡＥの大部分は、重症度において軽度のものであり、および５つのＴＥＡＥが重度であった（すべて低血糖症；コホート−１および−２において各２、およびコホート−３において１）。死亡または重篤な有害事象（ＳＡＥ）は発生しなかった。ＡＥまたはＳＡＥに起因した中断はなかった。他の臨床的に有意な異常所見は、他の検査パラメータ、理学的検査、バイタルサイン、またはＥＣＧデータについて観察されなかった。研究の終了までに、ヘマトクリットおよびヘモグロビンの値の降下があったが、それはおそらく、研究に関する血液喪失に起因するものであるだろう。研究の処置を妨げる併用薬の消費はなかった。

１５人の患者において４３の低血糖症の事象があった；４１の低血糖症の事象は、メトホルミン、ＩＮ １０５、またはその両方に関連した。グルコース錠剤での処置を必要とした１つを除いて、それらのすべては処置なしで解決した。４３の低血糖症の事象のうち、４１の事象は、ＩＮ−１０５の投与の２時間以内に発生した。一般に、低血糖症症状の期間は、およそ３０分であった。

例５：低血糖性の有害事象
１５人の患者において４３の低血糖症の事象があった（コホート−１および−２において各３人、およびコホート−３において９人の患者）；４１の低血糖症の事象は、メトホルミン、ＩＮ−１０５、またはその両方に関連した。２つの事象を除いて、他の低血糖性の事象のすべては、無症候性であり、およびグルコース測定によって検出された。低血糖症に起因した中断はなかった。低血糖性の事象の大部分は、重症度において軽度（患者の通常の機能を妨げなかった、８３．７％）であった。４３の事象のうち、４１の低血糖性の事象は、ＩＮ−１０５の投与の２時間以内に発生し、および２つの事象は、ＩＮ−１０５の投与の６時間後および４６時間後付近で発生した。

コホート−１において、４つの低血糖症の事象（３０分の食事前投薬時間のグループにおいて３つ、および２０分のグループにおいて１つ）があった。
コホート−２において、５つの低血糖症の事象（４時間において１つ、５および６時間の処置グループにおいて各２つ）があった；すべては午後に観察された−４つはＩＮ−１０５の２回目の用量の投与の後、および１つは投与の前に発生した。

コホート−３において、ＩＮ−１０５を毎日２回投与したとき、３４の低血糖性の事象が発生した；１３の事象は、午前中に発生した一方で、残る２１の低血糖症の事象は、午後および夕方の間に発生した。ＩＮ−１０５を午前の間にのみ投与したとき、９つの事象が観察され、そのうち８つは午前の間に発生した。
一般に、低血糖性の症状の期間は、およそ３０分間であった。低血糖性のエピソードのすべては、グルコース錠剤での処置を必要とした１つ（食品の２０分前にＩＮ−１０５を投与された、コホート−１［５１ｍｇ／ｄＬ］における１人の患者）を除いて、処置なしで解決した。

結果および検討
ＩＮ−１０５の最大限の吸収を、３０分の食事前投薬時間で認めた。しかしながら、図２ａに参照するように、ＩＮ−１０５の最大限のピーク濃度は、食事の開始前に既に達成され、それは食事後期間における低いグルコース降下の潜在力をもたらした。ベースラインからのより低い逸脱をもたらす、食事のグルコース（ＰＰＧ）レベルのよりよいコントロールは、１０分の食事前投薬時間で観察された。加えて、ＧＭ比率の点で、２０分の食事前投薬時間は、３０分のグループと比較して、よりよいグルコース降下活性を実証した。よって、１０〜２０分の食事前投薬時間は、食後のＩＮ−１０５の投与について最適であると考えられており、目下他の食事のインスリンの使用、例としてインスリンアスパルトについての食事に先立つ５〜１０分での使用により近い。

上昇した食後のグルコースレベルは、糖尿病における全体的な高血糖症への重要な貢献者である。健常な個体において食事の摂取に続いて、血中の生理学的なインスリンレベルは、およそ１６〜１８分で最大限の濃度の半分に達し、および３０〜４５分以内でピークとなる。この第１相のインスリン分泌は、Ｔ２ＤＭを有する患者において欠損している。

この研究において、ＩＮ−１０５の血漿グルコース降下効果は、生理学的インスリンを模倣して、Ｔ２ＤＭを有する患者に投薬１６〜３７分後に観察された。ＩＮ−１０５のこの迅速な発現プロファイルは、食事後期間における早めのグルコース暴露の有効な降下をもたらし、それによって食後の低血糖症の見込みを最小化させる。２〜３時間のＩＮ−１０５のグルコース降下作用の期間は、低血糖性の発生の数を減少させることに役立ち、および他の急速作用インスリン（３〜５時間）との比較においてもより短いことが見出される。低血糖症のリスクの低減および経口送達の利便性は、インスリン治療で患者のコンプライアンスを改善するために役立つであろうし、ＨｂＡ１ｃの目標を達成するための重要な因子と考えられる。

ＩＮ−１０５のＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍａｘは、食事間の間隔が４および５時間のグループにおいて午前の用量と比較して午後の用量についてより低かった；一方で、食事間の間隔が６時間のグループにおいて差はなかった。ＩＮ−１０５曝露（血漿ＡＵＣ）が、４、５および６時間の食事間の間隔を通して漸進性の増加を示したが、４、５および６時間後のグルコース降下応答は、同様であった。よって、食事間の投薬間隔は、ＩＮ−１０５のＰＫに対して影響を有し、ＰＤパラメータに対しては有意な影響があると解釈されなかった。異なるＰＫで同様のＰＤについての理由は、すべてのグループにおける朝食から持続する血液グルコースレベルに起因し、およびインスリン吸収に対する影響に起因してはいないであろう。加えて、ＰＫパラメータについて高い対象内での変動性が観察されたが、ベースライン調整されたＰＤパラメータ（ＡＵＣ_{０−１８０分}およびＣ_ｍｉｎ）についての対象内での変動性は、プラセボと異なっており、およびよって重要な懸念であるとは考えられなかった。

高脂肪および高繊維の食事は、午前においてＩＮ−１０５の吸収を減少させた（ＡＤＡ−食事と比較して）。加えて、午前における高繊維の食事は、これに続く（午後の）ＩＮ−１０５の用量の吸収を増大させた。ＩＮ−１０５は、様々な組成の食品の存在下でさえ、血中の有効濃度に達し、およびＰＤ効果は保持された。午前の高脂肪および高繊維の食事は、午前のＡＤＡ−食事と比較して、午前ならびに午後におけるより低いグルコースをもたらした。しかしながら、最も低いグルコース濃度は、午前におけるＡＤＡ−食事グループおよび午後における高繊維の食事グループにて観察された。概して、異なるタイプの食事で観察されたＩＮ−１０５（インスリントレゴピル）のこれに伴う、ならびにこれに続く用量のＰＫにおいて差があったが、これはＰＤパラメータに対する一貫して有意な影響と解釈しなかった。血漿ＰＫレベルおよびＰＤ効果の分散についての確からしい説明は、おそらく門脈循環におけるＩＮ−１０５レベルが、末梢レベルよりもさらに代謝効果を決定するものであるためである。肝臓のグルコース産生の抑制は、おそらくＩＮ−１０５の肝優先的な利用可能性に起因するよりインスリン化された肝臓を反映している。本発明において、報告された低血糖症のケースの殆どは、強度において軽度から中程度までであり、および処置なしで解決し、よって、よりよい安全性の早期指標として作用する。

Claims (15)

1. 対象における食後の血液グルコースレベルをコントロールする方法であって、以下：
   経口的に投与可能なインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体または経口的に投与可能なインスリン融合タンパク質を、対象へ経口的に投与すること、およびここで、経口的に投与することは、食事に先立つ約５〜２５分の時間中に実行される、
   を含む、前記方法。
2. 対象における食後の血液グルコースレベルをコントロールする方法における使用のための、経口的に投与可能なインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体または経口的に投与可能なインスリン融合タンパク質であって、食事に先立つ約５〜２５分の時間内に経口的に投与される、前記経口的に投与可能なインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体または経口的に投与可能なインスリン融合タンパク質。
3. インスリンのオリゴエチレングリコール抱合体が、インスリンＢ鎖のアミノ酸２９でアミド結合を介して、式
   

   

   式中、ｎは、２〜５の整数である、
   の部分へ結合したインスリンを含む、
   請求項１に記載の方法、または請求項２に記載のインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体もしくはインスリン融合タンパク質。
4. ｎが、整数３である、請求項３に記載の方法、または使用のためのインスリンのオリゴエチレングリコール抱合体もしくはインスリン融合タンパク質。
5. オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質が、食事に先立つ約１０〜２０分の時間内に投与される、請求項１、３および４のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜４のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体もしくはインスリン融合タンパク質。
6. オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質が、ヒトインスリンを含む、請求項１および３〜５のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜５のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体もしくはインスリン融合タンパク質。
7. オリゴエチレングリコール抱合体またはインスリン融合タンパク質が、ペグ化されている、請求項１および３〜６のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜６のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体もしくはインスリン融合タンパク質。
8. オリゴエチレングリコール抱合体がＩＮ−１０５である、請求項１および３〜７のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜７のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
9. インスリン類似体またはインスリン融合タンパク質が、１０〜６０ｍｇの範囲にある用量で投与される、請求項１および３〜８のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜８のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
10. インスリン類似体またはインスリン融合タンパク質が、３０ｍｇの用量で投与される、請求項１および３〜９のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜９のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
11. 対象がヒトである、請求項１および３〜１０のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜１０のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
12. 対象が糖尿病を患っている、請求項１および３〜１１のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜１１のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
13. 糖尿病が２型糖尿病である、請求項１２に記載の方法または使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
14. 経口的に投与することが、食事に先立つ時間中に一度実行される、請求項１および３〜１３のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜１３のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。
15. 対象が、食事後の少なくとも４時間または少なくとも４．５時間の時間の後に、さらなる食事をとることを許可される、請求項１および３〜１４のいずれか一項に記載の方法、または請求項２〜１４のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴエチレングリコール抱合体。

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