JP2018516901A - アミロイドβのガランタミンクリアランス - Google Patents

Abstract

認知低下または機能低下を遅らせるために、認知症ではないがＣＳＦ中のＡβ４２のレベルの減少を示すまたは皮質におけるベータアミロイドの増加を示す患者において、ＣＳＦ中のＡβ４２のレベルを維持または向上させるか、あるいは皮質におけるアミロイドベータの沈着を減少させる治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、ＣＳＦにおけるＡβアミロイドの低下または皮質ベータアミロイドの増加を減少することにより、認知症が起こる前に、アルツハイマー型認知症を発病する危険に関する基準に当てはまる人を治療するのに使用される。

Description

本発明は、毒性Ａβオリゴマーのクリアランスを増加させるか、あるいはＡβの沈着を減少させることにより、アルツハイマー型認知症を有さないが危険状態にある人の認知低下および／または機能低下を遅らせる方法に関する。

アルツハイマー病（ＡＤ）に罹患している人の脳にプラークが存在することは以前から知られていた。しかし、アルツハイマー病の病因におけるプラークの役割は明らかになっていない。

１９８０年代に、プラークがベータアミロイド（Ａβ）を含有し、Ａβの配列が親分子であるアミロイド前駆体タンパク質（ＡＰＰ）のクローン化につながることが発見された。可溶形態のＡβは、多くの生物学的機能を実現する単量体の形およびオリゴマーの形の双方で存在すると考えられる多機能性ペプチドである。

ごく少数のＡＤの症例は、ＡＰＰからβアミロイドを生成させるＡＰＰの変異、あるいは酵素または酵素錯体の変異が原因であると考えることが可能であった。Ａβ自体は脳脊髄液（ＣＳＦ）および血液中で見ることができ、驚くべきことに、アルツハイマー病に罹患した患者のＣＳＦでは減少していた。

神経細胞の生存には通常量のＡβまたはＡβオリゴマーが必要であるが、大量のＡβまたはＡβオリゴマーは神経毒性を有する。

２００３年に、生存する患者の脳内のプラークを可視化できることが初めて報告された。後に、プラークは無症候性の患者で見られ、解剖学的低下および認知低下と相関していた。脳内で可視化されたＡβ沈着物はＣＳＦ中のＡβ濃度と逆相関関係にあり、従って、脳内のＡβ沈着またはＣＳＦ中のＡβの減少は相関関係が高く、診断上、互いに代用することができるため（Ｗｅｉｇａｎｄ他、Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ＆ Ｄｅｍｅｎｔｉａ ２０１１、７、１３３）、アルツハイマー型病理学的カスケードの始まりを示すことが可能だろう。

その時点で、長く制定されてきたＡＤ病基準を利用可能な生物学的情報の膨大な増加を反映する分類に置き換えることが重要になり、そのような分類は研究目的および潜在治療目的に有用だろう。

１９８４年に、国立神経疾患・脳卒中研究所およびアルツハイマー病・関連障害協会の作業グループにより制定されたアルツハイマー病の可能性（ｐｏｓｓｉｂｌｅ）、疑い（ｐｒｏｂａｂｌｅ）および確定（ｄｅｆｉｎｉｔｅ）の診断基準が公表された。

ＭｃＫｈａｎｎ基準として知られるこれらの基準では、ＡＤの疑いと診断するには、生存している患者に認知症があることが必要とされ、アルツハイマー病確定の診断には生検または剖検による組織確認が必要であった（ＭｃＫｈａｎｎ他、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ １９８４、３４、７、９３９）。

「軽度認知障害」および「アルツハイマー型老人性認知症」という用語が使用され始めたが、患者がＡＤに罹患しているか否かの確定的判定には剖検または生検が必要であるという見解であった。後に、Ｐｅｔｅｒｓｅｎ他は軽度認知障害（ＭＣＩ）に関する臨床的定義を提供した（Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ １９９９、５６、３、３０３）。

ＡＤに転化するＭＣＩ被験者と転化しないＭＣＩ被験者の区別は、バイオマーカー、特に、ＰＥＴスキャンで可視のアミロイドプラークのリガンドであるピッツバーグ化合物Ｂ（ＰＩＢ）の出現によって顕著に改善された。脳脊髄液（ＣＦＳ）中のバイオマーカーは、ＡＤを発病すると考えられるＭＣＩ罹患患者に関するＣＳＦ βアミロイドタンパク質１−４２とリン酸化タウの比（Ａβ_１−４２／ｐタウ）のように予測的でもある（Ｂｕｃｈｈａｖｅ、Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔ ２０１２、６９、１、９８）。

健康な高齢者で実施されたＰＩＢスキャンは、約三分の一がＰＩＢ陽性であることを明らかにした。剖検により、他の原因で死亡した認知症ではない高齢者でアミロイドプラークが示されることは以前から知られていたため、これは驚くべきことではない。

近年のデータは、認知に関して正常であり、ＰＩＢ摂取が多い高齢者は、摂取量の少ない高齢者と比較してエピソード記憶に欠損が見られ、記憶系統と関連する脳の領域にＰＩＢ貯留により示されるＡβ沈着物を有する場合に難易度の高い顔−名前検索に欠損が見られることを示す（Ｐｉｋｅ他、Ｂｒａｉｎ ２００７、１３０（Ｐｔ１１）２８３７；Ｒｅｎｔｚ他、Ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉａ ２０１１、４９、９、２７７６）。正常な高齢者の記憶に関する信頼度の低下は、前頭葉皮質、前帯状回および後帯状回ならびに楔前部におけるＰＩＢ摂取の増加と関連していた（Ｐｅｒｒｏｔｉｎ他、Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１２、６９、２、２２３）。

ＰＩＢ貯留は解剖学的相関も有し、これは正常な被験者の皮質菲薄化に比例していた（Ｂｅｃｋｅｒ他、Ａｎｎ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１１、６９、６、１０３２）。正常者におけるＰＩＢ陽性は前兆の示唆である。ＰＩＢ貯留の初期上昇を伴う人は、１８〜２０か月で再スキャンした場合に低結合の人と比較して速い速度でＰＩＢ貯留を増加させ、ＭＲＩでは萎縮の加速を示した。

ＰＩＢ陽性の健康な対照例の２５パーセントは３年でＭＣＩまたはＡＤを示し、これに対し、ＰＩＢ陰性の人の中でＭＣＩに進行したのは僅か２％であった（Ｖｉｌｌｅｍａｇｎｅ他、Ａｎｎ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１１、６９、１８１；Ｓｏｊｋｏｖａ他、Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１１、６８、５、６４４；Ｃｈｅｔｅｌａｔ他、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２０１２、７８、７、４７７）。

したがって、研究者は、「大脳Ａβ沈着物を伴う個体に対しては早期の介入試験が正しいと認められる」および「ＰＩＢの高い発症前の個体で神経変性過程を低減することを目的とする治療を開始すべきである」と述べた（Ｐｉｋｅ、前掲；Ｃｈｅｔｅｌａｔ、前掲）。

したがって、１９８４年のアルツハイマー病に関する疑わしいおよび確定の定義はもはや実用向きではない。確定的ＡＤの診断に組織病理学的確認を必要とするＮＩＮＣＤＳ−ＡＤＲＤＡ（ＭｃＫｈａｎｎ）基準は、画像化およびＣＳＦ分析におけるバイオマーカーとして生存中に識別可能になっている。

Ｄｕｂｏｉｓ他（Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１０、９、１１１８〜２７）は、アルツハイマー病のバイオマーカーの近年の進歩を考慮し、「前認知症段階および認知症段階」の双方を含むレキシコンを提供するためにアルツハイマー病の定義の改訂を提案した。

更なる研究が必要であると述べる一方で、Ｄｕｂｏｉｓ他は「アルツハイマー病の生体内証拠を提供するＡＤのバイオマーカー」を考慮に入れ、「アルツハイマー病の病理学的カスケードに介在する薬剤の潜在能力」の研究を支援できる基準を提供するだろうと考えられる新たな定義を提案した。

臨床的障害としての「アルツハイマー病」という用語は、患者が「ＣＳＦ アミロイドβ、総合タウおよびリン酸化タウ、特定のＰＥＴアミロイドトレーサーの貯留、ＭＲＩにおける内側側頭葉萎縮および／またはフルオロデオキシグルコースＰＥＴにおける側頭／頭頂代謝低下」の形の生物学的証拠を有する場合に限り、ＮＩＮＣＤＳ−ＡＤＲＤＡで「アルツハイマー病の疑いあり」ならびにＭＣＩとされていた臨床的症状を含むだろう。

「アルツハイマー病」の診断の中で臨床的には古典的ＭＣＩに対応するが、手段的日常生活動作は失われておらず、認知症ではない患者は、「前駆的ＡＤ」または「ＡＤの前認知症段階」と呼ぶことができるだろう。

「前臨床アルツハイマー病」という用語は２つの群を含む。ＰＥＴスキャンでアミロイドベータが明白であるかまたはＣＳＦ Ａβ、タウおよびリン酸化タウの変化を伴う認知に関しては正常な個体は、「ＡＤの無症候罹病危険状態」にあると定義される。このような個体は、ＡＤを発病する危険状態にある間、血管状態、食事、糖尿病などの因子が認知症になるか否かに影響を及ぼすかもしれず、その一部は症状なく死亡するだろう。

これらの患者において、遺伝因子は、ＡＰＯＥ遺伝子、ＢＩＮ１、ＡＢＣ７、ＰＩＣＡＬＭ、ＭＳ４Ａ４Ｅ／ＭＳ４Ａ６Ａ、ＣＤ２Ａｐ、ＣＤ３３、ＴＲＥＭ２、ＥＰＨＡ１、ＣＬＵ、ＣＲ１およびＳＯＲＬ１のアレルなどの危険に影響を及ぼす恐れがある（ＲＮ Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ、Ｄ Ｌａｍｂｒａｃｈｔ−Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ、Ｇ ＹｕおよびＷ Ｘｉａ、Ｇｅｎｏｍｉｃｓ ｏｆ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ Ａ ｒｅｖｉｅｗ、ＪＡＭＡ Ｎｅｕｒｏｌ ｄｏｉ：１０．１００１／ｊａｍａｎｅｕｒｏｌ．２０１６．０３０１）。

第２の群は、家族性アルツハイマー病に関して完全浸透優性常染色体変異を伴う個体である。危険を高めるがある特定の認知症を招く遺伝アレルを有する人と区別するために、第２群の人には「単一遺伝子ＡＤ」という用語が提案され、第２群の人は「発症前のＡＤ」を有すると言われる。

ＭＣＩという用語は、バイオマーカーという形で症状を識別できる基準を持たないかまたはＡＤで特徴的である記憶症状を持たない人を表すだろう。

別の用語であるアルツハイマー病因は、臨床的発病であるか否かにかかわらず、プラーク、もつれ、「大脳皮質の中のシナプスの損失および血管アミロイド沈着物」を表すだろう。

Ｓｐｅｒｌｉｎｇ他（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ａｎｄ Ｄｅｍｅｎｔｉａ ２０１１、７、２８０〜２９２）は、認知症があることが必要な古典的アルツハイマー病を現在では何年も前に始まることが知られているアルツハイマーの病的過程と区別するために、同様の概念的枠組みを立案した。

ＮＩＮＣＤＳ−ＡＤＲＤＡ基準が立案されて以来起こっていた膨大な知識の増加を確認することに加えて、潜在進行経路変更研究を容易にするために新たな基準が草案された。今日まで実施されてきた研究の大半は、脳内のＡβ沈着物を減少させることを試みていた。ごく稀な単一遺伝子形態のアルツハイマー病は全てベータアミロイド経路に影響を与える。剖検でプラークおよびもつれにより確認されるように、アミロイド前駆体タンパク質（ＡＰＰ）に関する遺伝子が常駐する第２１染色体の第３コピーを有するダウン症候群がアルツハイマー病に移行することは不可避であり、ダウン症候群に特徴的な知的障害に認知症が重なる。ＡＰＰ分子の変異も、アルツハイマー病の原因となるのに十分である。

スウェーデン変異は、Ａβ種を生成するのに必要な２つの酵素切断の一方であるβ-セクレターゼによる切断を増加させ、それによりＡβの生成を増加させる。新たに説明されたアイスランド変異は、β-セクレターゼ部位におけるＡＰＰの切断を阻害し、生涯にわたりＡβを低レベルに維持し、ＡｐｏＥ４＋の個体であっても認知症の発病を防止する（Ｊｏｎｓｓｏｎ他、Ｎａｔｕｒｅ ２０１２、４８８、９６）。

北極変異は、Ａβ配列の中央でＡＰＰを切断することによりＡβの形成を阻止する酵素であるα-セクレターゼによる切断を減少させる。Ａβ種の生成および生成欠如に関連する第３の酵素はγ-セクレターゼであり、これは、カルボキシ末端で様々な長さの断片を生成する。プレセニリン（ＰＳ）１および２はγ-セクレターゼ錯体の一部を形成する。

ＰＳ１またはＰＳ２における変異は、Ａβ_１−４２の量またはオリゴマー化して、毒性Ａβオリゴマーを形成しようとするＡβ_１−４２の傾向を増加させるかもしれず、アルツハイマー病の完全浸透性原因である（Ｂｅｎｉｌｏｖａ他により検討された、Ｎａｔｕｒｅ Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ ２０１２、１５、３、３４９およびＣａｖａｌｌｕｃｃｉ他、Ｍｏｌ Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ ２０１２、４５、３６６）。したがって、遺伝に基づくＡβ種の量の増加または特性の変化は十分に古典的アルツハイマー病の原因になり、Ａβを目標とする多数の臨床試験の論理的根拠を提供している。

遅発性ＡＤを伴うアルツハイマー患者の大部分は、Ａβに影響を及ぼす優性突然変異を有しない。多くの患者は対照例と同じ速度でＡβ_１−４０およびＡβ_１−４２を生成する。しかし、患者のペプチドのクリアランス速度は３０％遅い（Ｍａｗｕｅｎｙｅｇａ他、Ｓｃｉｅｎｃｅ ２０１０、３３０、１７７４）。

遅発性ＡＤまたは散発性ＡＤの主要な危険因子は、アポリポタンパク質Ｅ（ＡｐｏＥ）の変異体の存在である。単一ヌクレオチド多型はＡｐｏＥ４、ＡｐｏＥ３およびＡｐｏＥ２アレルを形成する。ＡｐｏＥ４の１つのコピーは、ＡＤを発病する危険を約３倍に増加させ、２つのコピーは危険を約１２倍に増加させる（Ｈｏｌｔｚｍａｎ他、Ｃｏｌｄ Ｓｐｒｉｎｇ Ｈａｒｂ Ｐｅｒｓｐｅｃｔ Ｍｅｄ ２０１２；２：ａ００６３１２）。

逆に、ＡｐｏＥ２は、ＡｐｏＥ３と比較してオッズ比を０．６３に減少させる。ＡｐｏＥはＡβペプチドに結合し、凝集を促進すると考えられる。Ｅ４陽性の個体は、認知症であるかまたはまだ認知に関して正常であるかにかかわらず、より大量のプラークを形成し、ＣＳＦ Ａβを減少させた。アミロイドを生成するトランスジェニックマウスでは、ＡｐｏＥ３を付与したマウスと比較してヒトのＡｐｏＥ４遺伝子を付与したマウスでアミロイド沈着が多くなり、ＡｐｏＥ２を付与したマウスでアミロイド沈着は最小である（Ｈｏｌｔｚｍａｎ ２０１２、前掲）。

これらのデータは、ＡｐｏＥがＡβ単量体の重合を促進することを示唆する。凝集を促進するのに加えて、ＡｐｏＥはＡβのクリアランスに影響するように見える。ヒトのＡＰＰおよびヒトのＡｐｏＥ４を付与したトランスジェニックマウスでは、ＡｐｏＥ３またはＥ２を付与したマウスと比較してクリアランスは減少する（Ｃａｓｔｅｌｌａｎｏ他、２０１１、Ｓｃｉ Ｔｒａｎｓｌ Ｍｅｄ ３、８９ｒａ５７）。

逆に、マウスのＡｐｏＥの増加を誘発する治療によって、トランスジェニックマウスにおけるＡβクリアランスは劇的に改善されていた（Ｃｒａｍｅｒ他２０１２、Ｓｃｉｅｎｃｅ ３３５、１５０３）。その変異体が遅発性ＡＤの危険を高める恐れのある他の遺伝子は、ベータアミロイド経路の種々の面に影響を及ぼす。クラステリン（ＣＬＵ）は、Ａβの毒性オリゴマーへの凝集を促進する恐れがある。ＣＤ３３の発現はＡβのクリアランスを減少させる。ＡＢＣＡ７が欠損しているＡＰＰマウスでは、プラークの数が増加している。ＰＩＣＡＬＭはＡＰＰのエンドサイト―シス、すなわちＡβの生成を促進する。ＳＯＲＬ１はＡＰＰ処理をＡβの生成から遠ざけ、それが欠如した状態でＡβは増加する。

Ａβ_４２とＡβ_４０の比は、ＣＤ２ＡＰの発現により低下する（前掲のＲｏｓｅｎｂｅｒｇ ２０１６）。これはＡβの凝集を減少させると考えられる（ＳＥ Ｔｅｒｒｉｌｌ−Ｕｓｅｒｙ、Ｂａ Ｃｏｌｖｉｎ、ＲＥ ＤａｖｅｎｐｏｒｔおよびＭＲ Ｎｉｃｈｏｌｓ、Ａβ４０ ｈａｓ ａ ｓｕｂｔｌｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ Ａβ４２ ｐｒｏｔｏｆｉｂｒｉｌ ｍｏｒｍａｔｉｏｎ， ｂｕｔ ｔｏ ａ ｌｅｓｓｅｒ ｄｅｇｒｅｅ ｔｈａｎ Ａβ４２ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ， ｉｎ Ａβ４２／Ａβ４０ ｍｉｘｔｕｒｅｓ（Ａβ４２／Ａβ４０の混合物において、Ａβ４０は、Ａβ４２濃度よりも低い程度ではあるが、Ａβ４２の前原線維モーメーションに微妙な影響を及ぼす）。

Ａｒｃｈ Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｂｉｏｐｈｙｓ、２０１６、５９７：１−１１）。したがって、多数連の証拠は、単一遺伝子および散発性の遅発性アルツハイマー病の病因にＡβがあることを暗示している。

Ａβの生成または凝集の増加、あるいはクリアランスの減少がアルツハイマー病と関連しているという証拠があるため、Ａβを減少させる多様なアプローチが実施されてきた。それらのアプローチはＴａｙｅｂ他（Ｐｈａｒｍａｃｏｌ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ ２０１２、１３４、８）により検討され、その概要をここに示す。

アミロイドを除去しようとする最初の試みは、ＡＮ１７９２による能動免疫付与であった。髄膜脳炎の発生によって、この研究は中止された。抗体レスポンダはプラセボ患者と比較してＣＳＦタウを減少させたが、ＣＳＦ Ａβまたはｐタウに変化はなかった。複合認知機能試験は、幾分かの改善を示したが、脳容積の損失および脳室拡張は増加した（Ｆｏｘ他、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２００５、６４、１５６３）。

何年かの後、それらの患者のうち数人は剖検に付され、その一部では広範囲にわたりプラークが排除されていたが、その低下の軌跡に影響はなかった（Ｍａａｒｏｕｆ他、Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｎｅｕｒｏｄｅｇｅｎ ２０１０、５、３９）。ＡＮ１７９２の髄膜脳炎の原因であると考えられる細胞の免疫応答を回避するための抗原として、Ａβ_１−６を使用してＣＡＤ１０６が開発された。ＣＡＤ１０６は安全であり、抗体応答を発生したが、それ以上の結果はわかっていない（Ｗｉｎｂｌａｄ他、Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２０１２、１１、７、５９７）。

γ-セクレターゼを阻害する化合物によって、Ａβの形成を減少させることが試みられてきた。それらの中で最初の化合物である非ステロイド性抗炎症性薬剤フルルビプロフェンのタレンフルルビルおよびエナンチオマーは、多様な細胞分化過程には決定的である重要なγ-セクレターゼ基質であるＮＯＴＣＨとの干渉を回避することに関して選択的であった（Ｔａｙｅｂ他、前掲）。

第２相の結果は勇気づけられるものであったが、タレンフルルビルは第３相で失敗した。非選択的γ-セクレターゼ阻害薬であり、ＣＳＦ Ａβを減少させる効能に優れたセマガセスタットによるその後の研究は、γ-セクレターゼの阻害が悪影響を発生する可能性があることを実証した。

２回の大規模な第３相の臨床試験は、プラセボ患者と比較して治療患者における成績が振るわなかったことおよび皮膚癌の発症が増加したことによって終了した（Ｔａｙｅｂ他、前掲）。ＢＭＳ７０８１６３、アバガセスタットは、ＮｏｔｃｈよりもＡＰＰに対する選択性が高く、ＣＳＦ Ａβ_４０を効果的に減少させるγ-セクレターゼ阻害薬である。

第２相の研究で、Ｎｏｔｃｈに関連すると考えられる皮膚癌が発生し、それに伴って皮疹、掻痒および胃腸潰瘍も発生した。受動的免疫療法研究で見られるようなアミロイド関連画像化異常（ＡＲＩＡ、以前は「脳浮腫」と呼ばれていた）も起こった（http://www.news-medical.net/news/20110721/Bristol-Myers-Squibb-announces-results-of-BMS-708163-Phase-II-study-on-Alzheimers.aspx）。

高用量の患者で、認知はプラセボ患者と比較して悪化の傾向を示した（http://alzforum.org/therapeutics/avagascestat）。ＣＳＦ Ａβ_４２が減少していた患者に対する前駆的アルツハイマー病におけるＢＭＳ７０８１６３の試験でも、非黒色腫皮膚癌を含む同様の副作用が見られた。認知症の転化に対する減少はなかった。

アバガセスタットは、ＣＳＦアミロイドを僅かに低下させ、僅かに多くの脳萎縮を発生させた。この薬剤の開発は中止された（http://www.alzforum.org/therapeutics/avagasestat）。

臨床的アッセイにおいてＣＳＦ中で測定されるＡβ_１−４２は単量体であるが、その二量体および可溶性オリゴマーは毒性Ａβ種であるかもしれないという証拠が存在する（Ｗａｌｓｈ他、Ｎａｔｕｒｅ ２００２、４１６、５３５）。したがって、Ａβの凝集を阻止することがもう１つの治療戦略である。

トラミプロセート（Ａｌｚｈｅｍｅｄ^TM）は、通常はアミロイド原線維の形成を促進する分子を模倣することにより、トランスジェニック動物でプラークおよびＣＳＦ Ａβを減少させ、ヒトでＣＳＦ Ａβを減少させた（Ａｉｓｅｎ他、Ａｒｃｈ Ｍｅｄ Ｓｃｉ ２０１１、７、１、１０２）。７８週間にわたる研究により、アルツハイマー病評価スケール、認知サブスケール（ＡＤＡＳ−ｃｏｇ）では改善に向かう傾向があり、臨床的認知症重症度評価尺度（ＣＩＤＲ−ＳＢ）では効果がなく、海馬容積損失は減少することがわかった。

凝集阻害の別の方法は、金属とＡβとの会合を遮断して、トランスジェニック動物におけるプラーク沈着を減少させかつ生体外でＡβの毒性を低下させる化合物の使用である（Ｒｉｔｃｈｉｅ他、Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ ２００３、６０、１６８５）。この特性を備えた抗生物質であるクリオキノールは、３６週間の研究の中で、中等度アルツハイマー病の患者においてはＡＤＡＳ−ｃｏｇにおける劣化を減少させたが、軽度アルツハイマー病の患者では減少させなかった。

第２世代の化合物ＰＢＴ２を軽度ＡＤの６３人の患者に対して１２週間試験した。ＰＢＴ２の最高用量で、神経心理学テストバッテリ（ＮＴＢ、より軽度のＡＤ患者向けバッテリ）の８つの要素のうちの実行機能の２回の試験は著しい改善を見せたが、統計で多数の比較を修正することはなかった（Ｌａｎｎｆｅｌｔ他、Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ ２００８、７、７７９）。

ＡＤＡＳ−ｃｏｇおよびミニ・メンタル・ステート検査（ＭＭＳＥ）のスコアは治療の方向に数値的に変化したが、大幅ではなかった。ＣＳＦ Ａβレベルは事後再分析における認知効果と相関していなかったが、ＣＳＦ Ａβ_４２は大きく減少した（Ｆａｕｘ他、Ｊ Ａｌｚ Ｄｉｓ ２０１０、２０、５０９）。シロイノシトールＥＬＮＤ００５はＡβ_４２と結合して、非毒性錯体を形成する。これは生体外でＡβオリゴマーの毒性作用を阻害する。

軽度から中等度のアルツハイマー患者の７８週間にわたる研究において、どの認知試験または行動試験でも有益な結果はなかった。ＣＳＦ Ａβの著しい減少および脳室容積の増加が起こった（Ｓａｌｌｏｗａｙ他、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２０１１、７７、１２５３）。研究を終了した軽度患者の事前指定分析は、ＮＴＢでプラセボよりも改善を示し、数値的によいＡＤＣＳ−ＡＤＬ成績を残した。

抗Ａβ抗体の投与により、トランスジェニックマウスでＡβ神経病因の阻害が実現されたため、Ａβを排除する試みのために受動免疫付与も使用されていた。最初の肯定的報告に続いて、８人の患者にヒト貯留免疫グロブリンが６か月にわたり毎週〜２週間に１回ずつ付与された。ＣＳＦ Ａβ_４２は減少し、ＭＭＳＥのスコアに増加があり、最低用量で最大であった。

治療から３か月後、ＣＳＦ Ａβ_４２はベースラインに戻った。無治療期間中に、最良のレスポンダ、高用量の患者でのみ、ＩＶＩｇの用量が低い場合に認知は劣化しなかった。低ＩＶＩｇ用量での治療を再開すると、ＣＳＦ Ａβ_４２は再度低下し、９か月間にわたり認知は維持された。血漿中で達成されたＡβ抗体レベルは用量と相関していたが、成果との関連はなかった（Ｒｅｌｋｉｎ他、Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ Ａｇｉｎｇ ２００９、３０、１７２８）。

さらに最近の第２相のレポートは、血漿Ａβには影響がなく、認知力または機能にも影響がないことを示した（http://www.alzforum.org/new/detail.asp?id=3400）。アルツハイマー病共同研究により大規模第３相のプロトコルでＩＶＩｇを試験した（http:www.//adcs.org/studies/igiv.aspx）。最高用量で血漿Ａβ_４２は低下し、原線維アミロイド（フロルベタピルにより測定）は減少したが、ＡＤＡＳ−ｃｏｇおよびＡＤＣＳ−ＡＤＬに大きな変化はなかった（http://www.alz.org/aaic/releases2013/tues830am ivig.asp）。

Ａβ_１−４２の異なる部分に対して、結合して処理される２つの抗体が第３相の臨床試験を完了した。ソラネズマブはＡβの中央部分を指向する。前臨床的研究では、ソラネズマブはトランスジェニック動物のプラークを排除した。１回用量研究では、ソラネズマブは、用量に依存してＣＳＦ Ａβ_４２を３５％まで上昇させ、血漿Ａβ_４２を大きく増加させた（Ｓｉｅｍｅｒｓ他、Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｐｈａｒｍ ２０１０、３３、６７）。ＣＳＦタウおよびｐタウは変化しなかった（Ｌａｃｈｎｏ他、Ｊ Ａｌｚ Ｄｉｓ ２０１１、２６、５３１）。

１２週間にわたる第２相の臨床試験で、ソラネズマブはＣＳＦ Ａβ_４２を増加させたが、プラーク断面面積比率またはＡＤＡＳ−ｃｏｇに影響はなかった（Ｓｏｌａｎｅｚｕｍａｂ Ｐｈａｓｅ ＩＩ ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐ４−３４６ ＡＡＩＣ ２０１１、Ｓｉｅｍｅｒｓ他）。低発症率の脳浮腫（ＡＲＩＡ）が報告されている（http://bmartinmd.com/2011/07/icad-2011.html）。

中等度から軽度のＡＤにおけるソラネズマブの２回の大規模第３相の臨床試験は、調査Ｉおよび調査ＩＩのそれぞれで中等度の患者のＡＤＡＳ−ｃｏｇにおけるロスが４２％（ｐ＝．００８）および２０％（ｐ＝．０１２）減少したことを示している。ＡＤＣＳ−ＡＤＬにより測定される機能低下は調査Ｉでは大きな影響を受けず、調査ＩＩでは１９％の減少（ｐ＝．０７６）の傾向を示した。軽度の部分群を組み合わせると、認知喪失は３４％遅くなり（ｐ＝．００１）、日常生活動作の喪失は１７％減少した（ｐ＝．０５７）（ｎｅｗｓｒｏｏｍ＿Ｌｉｌｌｙ＿ｃｏｍ、２０１２年１０月８日）。神経精神目録（ＮＰＩ）およびＣＤＲ−ＳＢは共に影響を受けなかった。軽度の患者のみでアミロイド除去の傾向があった。

ソラネズマブは、おそらくは、結合した抗体がその半減期を延ばしたことによって、血漿およびＣＳＦ Ａβを上昇させた。ＣＳＦ中の遊離Ａβ_４０は減少し、遊離Ａβ_４２は変化せず、タウまたはｐタウも変化しなかった（http://www.alzforum.org/new/detail.asp?id=331３）。ＣＳＦ Ａβの量は減少する傾向にあり、治療群では更なる脳萎縮の暗示があった。ソラネズマブは、ＡＤＣＳのＡ４研究では７０歳を超えるアミロイド陽性の非認知症患者に投与されるべく選択されていた（http://www.alzforum.org/new/detail/asp?id=3379）。アミロイド陽性である軽度のＡＤ患者に限定された第３相研究が開始されている（Ａｌｚｆｏｒｕｍ．ｏｒｇ／ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ／ｓｏｌａｎｅｚｕｍａｂ）。

ＡβのＮ末端に対する抗体であるバピネオズマブも１２週間では臨床的効果を示さず、７８週間で、２３４人の患者の研究において、ＡＤＡＳ−ｃｏｇおよび認知症機能障害評価（ＤＡＤ）は、事前指定分析基準に従って効果を示さなかった。しかし、事後完了者分析はバピネオズマブの好結果を示し、ＡｐｏＥ４ノンキャリアの分析でも同様であった。相対的なＭＲＩの変化はなかったが、ＡｐｏＥ４ノンキャリアは、プラセボと比較して、薬品による脳容積収縮が少なく、これに対し、キャリアは、プラセボと比較して薬品による脳室拡張が大きかった（Ｓａｌｌｏｗａｙ他、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２００９、７３、２０６１）。

バピネオズマブは、プラセボに対して、ＣＳＦタウを大きく減少させ、かつ１年でｐタウを減少させる傾向を示したが、ＣＳＦ Ａβに変化はなかった（Ｂｌｅｎｎｏｗ他、Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１２、６９、８、１００２）。時間の経過と共に皮質アミロイド減少が進み、治療患者で、７８週間で未治療患者と比較して２５％の低下が見られたが、Ｅ４状態またはバピネオズマブ用量の影響はなかった（Ｒｉｎｎｅ他、Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１０、９、３６３）。バピネオズマブ患者が順調に生活してゆくことはなかった。

ＭＲＩの後向き検討によれば、用量およびＡｐｏＥ４アレルに関連する血管原生浮腫の発症率は１７％であることがわかった（Ｓｐｅｒｌｉｎｇ他、Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２０１２、１１、２４１）。

バピネオズマブの第３相の研究は、０．５ｍｇ／ｋｇを服用したＡｐｏＥ４キャリアと、０．５、１．０または２．０ｍｇ／ｋｇを服用したノンキャリアとに分割されたが、アミロイド関連画像化異常（ＡＲＩＡ）に関して最高用量は降下した（Ｓａｌｌｏｗａｙ他、ＣＴＡＤ Ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ、１０．２９．１２）。ＡｐｏＥ状態にかかわらず、中等度の患者では、個別でも、混合でも、認知的効果はなかった。ＡＰｏＥ４−である中等度の患者（ＭＭＳＥ≧２０）はＤＡＤで著しい改善を見せたが、ＡｐｏＥ状態にかかわらず、認知的効果はなかった。ＣＳＦ ｐタウは減少したが、タウにほとんど変化はなかった。ＣＳＦ Ａβは変化しなかった（Ｆｏｘ他、ＣＴＡＤ Ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ、１０．２９．１２）。

複合研究では薬品によって脳容積損失および脳室容積拡張の双方が増加し、ＡｐｏＥ４−の患者では左海馬の損失が見られた。低用量のＡｐｏＥ４＋患者の約２０％および高用量のＡｐｏＥ４−の患者でＡＲＩＡが起こった（Ｓｐｅｒｌｉｎｇ他、ＣＴＡＤ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ、２０１２年１０月２９日）。

ＡｐｏＥ４＋ホモ接合体の約１／３がＡＲＩＡを有していた。認知検定および機能検定のスコアはＡＲＩＡによる影響を受けなかった。ＡｐｏＥ４キャリアの死亡率は、バピネオズマブ患者で、プラセボ患者の１．１％と比較して２．２％であり、ノンキャリアでは２．１％対１．３％の比率であった。Ｅ４＋患者における相違は、主に、治療創発的でないと思われる癌によるものであった。薬品投与群では発作も増加した。バピネオズマブは、主に軽度の患者でアミロイドの蓄積を減少させた。

免疫抗Ａβ治療の中でソラネズマブのみが認知に関して利点を示したが、１回目の研究より２回目の研究で効果は低下し、プラークを排除することが意図される軽度の患者で機能的利点を示す傾向が見られた。どの薬剤によっても、遊離ＣＳＦ Ａβは回復されなかった。全ての治療で、脳萎縮の増加の何らかの証拠が示された。バピネオズマブは、最も有効な用量でプラークを排除し、ＡＲＩＡを発生させた。軽度の患者で利点は最大になるように見える。

先に説明した健康な高齢者で見られるＰＩＢ陽性から推測できるように、Ａβの沈着は、臨床的アルツハイマー病の発症の何十年も前から始まっている。アルツハイマーの過程の時間的経過の現在の概念を図１に示す（前掲のＳｐｅｒｌｉｎｇ他、２０１１）。

左側の赤色の線は、互いに強い逆関係にあるＰＥＴリガンドの結合またはＣＳＦ Ａβの減少により評価されるアミロイドβ蓄積の尺度である（Ｗｅｉｇａｎｄ他、２０１１、前掲）。臨床的アルツハイマー病の診断に至った後は、Ａβ沈着にほとんど変化がないことがわかる。オレンジ色で示される第２の線は、脳の代謝活動の尺度であるフルオロデオキシグルコース（ＦＤＧ）摂取のような画像化における異常の時間的経過を表す。ＰＳ１変異キャリアであるか、またはＡｐｏＥ４キャリアである人では、顕著な認知症状を呈する前にＦＤＧ摂取が減少することがわかる（Ｂａｔｅｍａｎ他、ＮＥＪＭ ２０１２、３６７、７９５；Ｊａｇｕｓｔ他、Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ ２０１２、３２、５０、１８２２７）。

Ｂａｔｅｍａｎ他 ２０１２（前掲）は、アルツハイマー病の発病に関する常染色体優性遺伝子を持つ家族の人々から抽出したデータに基づいて、図２に示されるように、最初にＣＳＦ中のＡβ４２が減少し、続いて、原線維ＡＢ沈着が起こり、次に、ＣＳＦ中のタウが増加し、続いて、海馬萎縮および代謝低下、認知変化および臨床的変化が起こると結論付けた。生物学的測定の大半は、予測されるアルツハイマー病発症時点の１０〜１５年前に群間で統計的に大きく大きな差異を示すが、その変化は、数値的には、研究の最も早い時点である予測アルツハイマー病発症の２５年前から始まっていることがわかる。

したがって、アルツハイマーコホートにおける抗アミロイド治療が成功しなかった説明として可能であるのは、Ａβがどのような損傷を与え始めたとしても、その損傷は、明らかに認知症が現れる時点までにほとんど終わってしまっているということである。したがって、原線維βアミロイドに関するＣＳＦ測定またはＰＥＴリガンドによって、アルツハイマー病の発症が運命づけられている患者を識別できることによって現在は可能になっている早期の介入はさらに効果的だろうと感じられる。多くの抗Ａβ治療は、現在、前アルツハイマー病の研究にある。

２０１２年５月１５日、Ｒｅｕｔｅｒｓは、コロンビア州Ｍｅｄｅｌｌｉｎにおいて、予測される症状の発現の５年前にクレネズマブが疾患を防止できるかまたは遅らせることができるかを知る試みとしてＰＳＩ変異を持つ血縁群に対して試験が実施されていると報告した（ＪＡＭＡ ２０１４、３１１、１６、１５９６でＭＪ Ｆｒｉｅｄｅｒｉｃｈにより検討された）。

抗アミロイド治療が今日まで成功を収めていない別の理由は、生理量のＡβペプチドの生物学的効果が欠落していることだろう。図１から明らかなように、皮質におけるＰＩＢ結合の増加またはＣＳＦ Ａβ_１−４２濃度の減少として現れるＡβの変化は、主に、古典的ＭＣＩの発症により確定され、認知症段階を通して継続する。

Ｂａｔｅｍａｎ（前掲）は、アルツハイマーの原因となる完全浸透性変異を持つ患者において、ＣＳＦ Ａβ_１−４２は、予測される認知症発症の２５年も前に減少し始めることを示した。変異キャリアは高いレベルで始まり、２５年前のごく初期の研究時点から非キャリアのレベルより低くなるまで降下するので、予測される認知症発症の１０年前まで変異キャリアと非キャリアとの間にＣＳＦ Ａβ_１−４２レベルにさほど大きな差はない。

認知症の発症時、アルツハイマー患者のＣＳＦ Ａβ_１−４２は対照例より約４５％低く、その後、ほとんど変化はない（前掲のＢａｔｅｍａｎ ２０１２）。ＣＳＦは、脳の神経細胞を取り囲む間質液（ＩＳＦ）と平衡状態にある（Ｚｈａｎｇ他１９９０、Ｊ Ａｎａｔ １７０、１１１〜１２３）。ＡＰＰ変異に起因するプラークを有するトランスジェニックマウスでは、ＣＳＦ ＡβレベルはＩＳＦ Ａβレベルと相関する（Ａβ_１−２８以上として測定される）（Ｃｉｒｒｉｔｏ他 ２００３、Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ ２３（２６）：８８４４〜８８５３）。

それらのＡＰＰトランスジェニックマウスでは、ＩＳＦ Ａβ_１−４２レベルは、脳実質にＡβが沈着するにつれて降下し、沈着物中の抽出可能Ａβが大きく増加する前であっても５０％の降下が発生する（Ｈｏｎｇ他、Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ ２０１１、３１（４４）：１５８６１〜１５８６９）。

このトランスジェニックマウスのデータは、ＰＥＴリガンドによってプラークを可視化できるようになる前にＣＳＦ Ａβ_１−４２の降下を生じる常染色体優性アルツハイマー遺伝子を持つ患者における状況に類似している。トランスジェニック動物のデータおよびヒトのデータを共に考慮すると、アルツハイマー病の発病が運命づけられている患者では、ＣＳＦ中のＡβレベルを介して表されるＩＳＦ中のＡβは長年にわたり生理レベルから減少していると推定できる。

ＩＳＦ中の生理レベル以下のＡβに対する例外は、プラークを取り囲む「ハロー」だろう。プラーク中の原線維のＡβは非可逆的に結合（固定）されるが、アミロイド核は、解離または連結（ドッキング）することが可能な単量体Ａβ種およびオリゴマーＡβ種により取り囲まれている（前掲のＣｉｒｒｉｔｏ ２００３、前掲のＨｏｎｇ ２０１１）。Ａβの生成を停止させるためのγ-セクレターゼ阻害薬の投与後、プラークが存在する場合に、ＩＳＦ Ａβは、プラークが存在しない場合よりゆっくりと降下し、これは、プラークがＩＳＦにＡβを寄与していることを示す（前掲のＣｉｒｒｉｔｏ ２００３、Ｈｏｎｇ ２０１１）。

逆に、標識を付したＡβ_１−４０の投与後、プラークなしのマウスのＩＳＦからの標識の回収はプラークの多いマウスの２分の１のみであり、プラークの多いマウスの組織抽出物で標識を付したＡβ_１−４０を発見できる。したがって、プラークは、ＩＳＦからＡβを除去し、ＩＳＦにＡβを放出でき、ＩＳＦとの平衡状態を維持することができ、プラークから離れたＩＳＦ Ａβを低レベルに保持する貯蔵タンクである。そこで、アルツハイマーの脳は、ジストロフィー性神経細胞が存在するプラークの近傍では過剰なＡβ種を有し、健康な組織では正常以下の濃度を有するとみなすことができる。

Ａβ欠乏の機能面での帰結は、最初に、１９９０年にＹａｎｋｎｅｒ他により示唆された（Ｓｃｉｅｎｃｅ １９９０；２５０：２７９）。生理濃度のＡβ_１−４０（６０ｐＭ）は、培養中の未分化海馬神経細胞の生存率を向上させ、顕著な超生理濃度（１００ｎＭ）は、成熟海馬神経細胞を「樹状突起分枝の崩壊、瀰漫性軸索退縮．．．および細胞体樹状突起領域における空胞封入」の状態にさせた。それらの退行性変化は、プラークを取り囲むハローで見られるものを連想させる。

γ-セクレターゼ阻害またはβ-セクレターゼ阻害を介してＡβ機能を剥奪された培養ラット皮質神経細胞は、収縮、粒状化および生存能力の低下を示す。これに匹敵する生存能力の減少は、Ｎ末端Ａβ抗体３Ｄ６の適用後に起こる（なお、これはバピネオズマブのラット等量である）。１ｎＭのＡβ_１−４０により神経細胞を救助できる（Ｐｌａｎｔ他、Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ ２００３；２３（１３）：５５３１）。

皮質培養に適用される老化した、すなわち、オリゴマーを含有するＡβ_１−４２調製物に曝される樹状突起伸長およびシナプスの損失を、オリゴマーの形成を阻害する特定の小さなペプチドが遮断したので、高濃度のＡβ１_−４２の毒性は、オリゴマー形成に起因するものかもしれない（Ｉｎｎｏｃｅｎｔ他、Ｎｅｕｒｏｐｈａｍａｃｏｌｏｇｙ ２０１０；５９：３４３）。

二量体およびそれより大きなＡβ種の除去も、ＡＰＰ生成細胞からの媒体を生体内でラットの海馬に適用すること（Ｗａｌｓｈ他、前掲）によって起こるＬＴＰの損失およびヒトのＡＤ脳からの抽出物の同様の毒性作用（Ｓｈａｎｋａｒ他、Ｎａｔｕｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８；１４：８３７）を阻止していた。

しかし、あらゆる濃度のオリゴマーが毒性であるかは定かではない。一連のエレガント実験において、ＡＰＰに対するＳｉＲＮＡまたはマウスＡβ_１−１５に対する特定の抗体を介してＡβ_１−４２を生理濃度未満に降下させることにより、マウスの海馬スライスにおけるＬＴＰは阻害され、同様に、内因性Ａβ_１−４２の除去は、マウスにおける空間記憶および文脈的恐怖記憶を阻害することが示された。

これらは、それぞれ、生理濃度のＡβ_１−４２により救助可能であり、これは、学習および記憶にはこのペプチドが必要であることを示す。しかし、ＬＴＰを救助するＡβ_１−４２調製物の能力は、調製物の単量体濃度が高くなると失われた（Ｐｕｚｚｏ他、Ａｎｎ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１１；６９：８１９）。したがって、特定のＡβ製剤を形成するオリゴマーは、その生理学的効果に関与することが可能である。

要するに、神経細胞の生存および動作に関するＡβの生理濃度に必要とされる条件は、多様なアプローチによって繰り返し実証されてきたのである。

野生型マウスの海馬にカニューレを介してＡβ_１−４２を注入し、モーリスの水迷路で水中プラットフォームを発見するまでの時間に関してマウスを試験した場合にも、同様のパターンが示された。２ｐＭ〜２ｎＭのＡβ濃度で治療されたマウスは、２０μＭまでの濃度で治療されたマウスより迅速にプラットフォームを発見した（Ｐｕｚｚｏ他、Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ Ａｇｉｎｇ ２０１２、１４８４ｅ１５）。

生理量範囲での記憶の向上および高濃度での阻害は、プラットフォームを除去したプールに訓練済みの動物を投入した場合にも同様に実証された。正常な量のＡβペプチドを有する動物は、プラットフォームが配置されていたターゲット象限でより長い時間を費やす。したがって、Ａβ_１−４２は、学習および記憶に必要であるが、過剰になるとオリゴマーとして神経細胞の機能および生存を阻害する可能性がある脳間質液の通常の成分である。

先に検討した通り、アルツハイマーの脳は、プラークの近傍で非常に高いレベルのＡβ種を有し、ＣＳＦ中の低Ａβにより立証されるように、ＩＳＦ中で正常以下のＡβ濃度を有する。したがって、プラーク近傍の神経細胞は過剰なＡβにより損傷され、プラークから離れた神経細胞は最適に動作するのに十分なＡβを有していないと予測できるだろう。

事実、プラーク近傍の神経細胞はＡβ種の毒性を明示するが、プラークから離れた神経細胞は異常なほど静穏である。野生型マウスの前頭前野皮質の神経細胞からの記録は、８８％が活動電位を表す正常頻度のカルシウム移動を実証し、その一方で、１０．７％が活動低下であり、１．３％が活動過多であった。これに対し、６〜８か月の年齢では、Ａｐｐｓｗｅ／ＰＳ１マウスがプラーク沈着を有する場合、正常範囲のカルシウム移動を示したのは細胞の僅か５０％であり、２９％が活動低下であり、２１％が活動過多であった（Ｂｕｓｃｈｅ他、Ｓｃｉｅｎｃｅ ２００８、３２１、１６８６）。

活動過多神経細胞の発現は、プラーク沈着ならびに水迷路（空間記憶）およびＹ迷路（作業記憶）における成績の低下と厳密に相関していた。特に、Ａβプラークのすぐ近傍で活動過多神経細胞が発見され、異常に静穏な神経細胞はプラークからの距離が増すにつれて増加した。

プラークの近傍の可溶性Ａβオリゴマー種は活動過多神経細胞の原因となり得ることが示唆された。発明者は、プラークから離れた健康な神経細胞を取り囲むＩＳＦ中の不十分な濃度のＡβが活動過多の理由になるかもしれないと示唆するだろう。

アルツハイマーの脳、および認知症を伴う古典的アルツハイマー病を発病しようとしているが、まだその段階に達していない脳が、プラークの領域の過剰なＡβおよびプラークから離れた健康な組織を浸しているＩＳＦ中の正常以下のＡβ濃度の双方により損傷されるという考え方は、治療の上で重要な示唆である。

ＡＤの進行を変化させるように計画される介入を評価するために使用される臨床成果尺度は、無傷の健康なシナプスの機能に従って決まる。抗アミロイド剤はプラークおよび予備健康組織を対象にせず、むしろ、ＡＤまたは古典的ＭＣＩを伴う患者で既に正常の約半分まで減少しているＩＳＦ Ａβをさらに減少させると予測されるだろう。

ＰｕｚｚｏおよびＡｒａｎｃｉｏは、Ａβ降下治療に関連する場合、シナプス可塑性および記憶に対するピコモル濃度のＡβの役割を考慮に入れるべきであると示唆した（Ｊ Ａｌｚ Ｄｉｓ ２０１３；３３、Ｓ１１１〜Ｓ１２０）。バピネオズマブのラット等価量の３Ｄ６は、神経細胞の生存能力を損なわせ、大量の用量のγ-セクレターゼ阻害薬およびβ-セクレターゼ阻害薬も同様であった。

これらの化合物は、バピネオズマブがそうであったようにプラークを変成させるかもしれないが、それと同時に、学習および日常生活における成果尺度の成績を損なわせ、健康な神経細胞を危険に曝すこともあり、これは、免疫療法の研究で見られる脳の収縮によって立証されている。

複合ソラネズマブ第３相の研究は、コリンエステラーゼ阻害薬の投与およびメマチン治療（標準治療と呼ばれる）を伴う患者と伴わない患者におけるソラネズマブの成績に関して分析された（ＶＰ Ｈｏｆｆｍａｎ、Ｋ Ｃａｓｅ、ＡＭ Ｈａｋｅ、Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｏｌａｎｅｚｕｍａｂ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｎｄａｏｄ ｏｆ ｃａｓｅ（現在標準治療を受けているアルツハイマー病患者におけるソラネズマブによる治療の効果）、Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒａｉａｌｓ ｉｎ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ Ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＴＡＤ）で展示されたポスター、サンディエゴ、２０１３年１１月）。

以下の表４に示されるように、ソラネズマブ治療を受けた場合、コリンエステラーゼ阻害薬を服用していない患者は、ＡＤＡＳ−ｃｏｇで、プラセボを服用した患者より認知に関して３．６ポイント多く劣化し、メマンチンのみの患者は４．１ポイント多く劣化した。

なお、ＣｈＥＩを服用しなかった患者はほとんどおらず、これが統計的有意性の欠如の原因になるかもしれない。（コリンエステラーゼ阻害薬なしの群を併合すると、ソラネズマブによる過剰な効果は大きさが類似しており、標準治療（ＳＯＣ）なしの群の結果はほぼ有意であったため、有意性のある結果を生成すると期待してもよいだろう。）
コリンエステラーゼ阻害薬を服用したが、メマンチンなしの患者は、ソラネズマブから２．１ポイントという大きな効果を得た。ＣｈＥＩが同時投与されない限り、ソラネズマブ患者における数字的に損なわれた成績のパターンは、日常生活動作（ＡＤＣＳ−ＡＤＬ）で持続した。

これらの結果は、ソラネズマブが可溶性Ａβと結合し、認知および機能を司る健康な神経細胞の機能を損傷させたことと矛盾しないだろう。ＣｈＥＩは正常な細胞の機能を改善し、Ａβが毒性であるところでＡβと結合することにより抗体に本来の利点を発揮させるだろう。これらのデータは、コリンエステラーゼ阻害薬を服用していない前認知症被験者の母集団におけるソラネズマブの投与がその機能を損なわせ、正常な神経細胞の健全性をもおそらくは損なわせて、認知症の発症を進ませる可能性があることを示唆する。

アルツハイマーの進行過程を変化させるためには、高濃度および／または過剰なオリゴマー化によって毒性となったＡβと、正常な神経完全性および神経機能を支援するＡβとを区別できる治療法が必要とされる。事実、凝集しているが、単量体ではないＡβに対する抗体であるアデュカヌマブ（ＢＩＩＢ０３７）の効果に関する予備データは、そのような薬剤によってアルツハイマーの進行過程を変化できることを示唆する。

全てフロルベタピル（アミロイド）陽性である患者の母集団は、２５．６０％の平均ＭＭＳＥを有し、６０％が中等度ＡＤであり、６０％がＡｐｏＥ４＋であった。３６、２８、３０、２７または２８の群は、当初、６か月から１年でわたり１か月に１回、０ｍｇ、１ｍｇ、３ｍｇ、６ｍｇまたは１０ｍｇを服用した。１０ｍｇの群におけるアミロイド測定値は、１年でアミロイド陽性のカットオフ近くまで減少し、それより低い用量では減少分は少なかった。

１０ｍｇの群で、ＭＭＳＥの低下は約８０％減少し、ＣＤＲ−ＳＢの低下は約７５％減少した。しかし、１０ｍｇ用量の患者の４１％は、この群のＡｐｏＥ４＋患者の５５％を含めて、ＡＲＩＡを発症した。それより少ない用量のアデュカヌマブは、成果尺度で小さいが、有意性のある変化を生み出し、ＡＲＩＡは少なかった。この研究は、生理形態を損なわずに病因アミロイド種に対抗するための戦略がアルツハイマーの進行過程を変化させることができるという証拠を提供する。

この薬剤を最も効果的な形で使用できるか否かは明らかではない（Ｊ Ｓｅｖｉｇｎｙ、Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，ｐｈａｓｅ １Ｂ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ＢＩＩＢ０３７，ａｎ ａｎｔｉ−ａｍｙｌｏｉｄ ｂｅｔａ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ，ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｏｄｒｏｍａｌ ｏｒ ｍｉｌｄ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ（前駆アルツハイマー病または軽度アルツハイマー病の患者における抗アミロイドベータ単クローン抗体であるＢＩＩＢ０３７の無作為化二重盲検第１Ｂ相研究）、第１２回国際アルツハイマー及パーキンソン病学会（フランス、ニース、２０１５年３月１８〜２２日）で発表）。

本発明の１つの態様は、抗体の毒性を増加させずに効能を向上させるための安全な低用量のアデュカヌマブと異なる作用メカニズムを有する薬剤との組み合わせである。

米国特許第４６６３３１８号公報で、発明者は、既知のコリンエステラーゼ阻害薬であるガランタミンのアルツハイマー病治療における使用を説明した。国際公開第ＷＯ８８０８７０８号で、発明者は、同様の目的でのガランタミンおよびリコラミンの使用を説明した。米国特許第６６７０３５６号公報で、発明者は、ニコチン性受容体の修飾作用ならびにアルツハイマー病およびパーキンソン病の治療および進行遅延、神経変性障害に対する神経保護におけるガランタミンおよびリコラミンの類似体の効果を説明した。

これらの特許の時点では、アルツハイマー病は、認知症として明らかに現れる症状であると理解され、その基礎にある原因は理解され始めたばかりであった。発明者の初期の特許で説明された治療は、そのような認知症に関連する因子に対処するものであり、すなわち、アセチルコリンエステラーゼの作用およびそのアロステリック修飾によるニコチン性受容体の間接的刺激から起こる神経伝達物質アセチルコリンの可用度の減少を制限して、その機能を改善するようにアセチルコリンエステラーゼの活性を低下させることであった。

ガランタミンは以下の構造を有する。

ガランタミンは、軽度から中等度のアルツハイマー病の患者の治療薬として承認されている。ガランタミンは、１６ｍｇ〜２４ｍｇ／日の用量で投与する。ガランタミンはトランスジェニックマウスにおいて沈着Ａβを減少させることができ、それらのマウスの可溶性Ａβのレベルを変化させないことが報告されている（Ｔａｋａｔａ他、Ｊ Ｂｉｏｌ Ｃｈｅｍ ２０１０、２８５、５１、４０１８０）。

さらに、ガランタミンは生体外で様々な毒性傷害から神経細胞を保護する。ＡＤ患者におけるヒトの臨床データは、ＡＤ患者におけるガランタミンの神経保護効果と矛盾しないが、疾患の重症度が増すと共に影響が大きくなる可能性が同様にあり、これはガランタミンに対して知られている。残念なことに、ＭＣＩ患者の２つの個別の研究の間にガランタミンは死亡率を増加させ、ＭＣＩにガランタミンを使用することに関してラベルには警告が示されている。

スウェーデン家族性ＡＰＰならびにプレセニリン変異を伴うＡＰｄＥ９マウスは、９か月で始まるＡβプラークを発現させる。９か月から始めて、その後２か月にわたり、１ｍｇ／ｋｇ／日、または５ｍｇ／ｋｇ／日の用量の生理食塩水またはガランタミンによってマウスを治療した。１ｍｇ用量はマウスの脳の不溶性Ａβ_１−４０を大きく減少させ、５ｍｇ用量はＡβ_１−４０およびＡβ_１−４２の双方を減少させた。

いずれの用量も可溶性Ａβ種には大きな影響を与えなかった。生体外実験に基づいて、不溶性Ａβ排除のメカニズムは、ガランタミン陽性アロステリック修飾（ＰＡＭ）部位を介するガランタミンのミクログリアのα_７ニコチン性受容体の刺激であることが示唆された（Ｔａｋａｔａ他、前掲）。２ｍｇ／ｋｇ／日で１０日間というガランタミンの短期の投薬では、Ｔａｋａｔａ他により使用されたマウスとは異なる単一のスウェーデンＡＰＰ変異に関してトランスジェニックであるマウスの不溶性Ａβ種または可溶性Ａβ種は減少しなかったが、この短期の投薬はシナプトフィシンのレベルを大きく上昇させ、これは、トランスジェニック動物における神経栄養効果を示唆する（Ｕｎｇｅｒ他、ＪＰＥＴ ２００６、３１７、３０）。

さらに、ＡＤのいくつかの面の第３のモデルでは、抗ＮＧＦ（神経成長因子）抗体に対してトランスジェニックであるマウスは、海馬にリン酸化タウを沈着させ、細胞外Ａβ蓄積があり、かつ基底核のコリンアセチルトランスフェラーゼ（ＣｈＡＴ）を損失する（Ｃａｐｓｏｎｉ他、ＰＮＡＳ ２００４、９９、１９、１２４３２）。３．５ｍｇ／ｋｇ／日のガランタミンは、ＣｈＡＴ活性を回復させ、１５日後に細胞内Ａβ沈着物を減少させ、２か月の治療後も類似の結果が得られた。

したがって、トランスジェニック動物または培養ミクログリアに対するガランタミンの適用により、アミロイド沈着は減少したように見え、クリアランスは増加した。これは、Ａβ_１−４２がα_７ニコチン性アセチルコリン受容体に選択的に結合するというＷａｎｇ他（Ｊ．Ｎｅｕｒｏｃｈｅｍ ２０００、９月、７５（３）；１１５５〜６１）の以前の示唆と矛盾しないだろう。

アミロイド処理に対する効果に加えて、ガランタミンは、細胞培養でＡβ毒性から神経細胞を保護できる。初代ラット培養皮質神経細胞は、超生理濃度のＡβ_１−４０（１０ｎＭ）およびＡβ_１−４２（１．０ｎＭ）で培養した場合に死滅しないが、低用量のグルタミンを添加すると毒性が発生する（Ｋｉｈａｒａ他、Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｂｉｏｐｈｙｓ Ｒｅｓ Ｃｏｍｍ ２００４、３２５、９７６）。

１．０μＭのガランタミンは、Ａβ＋グルタミンから神経細胞を保護するが、治療範囲未満の０．１μＭは、統計的には有意でない中間的効果を有する。ガランタミン救助は、一般的なニコチン遮断薬であるメカミラミンにより、あるいはα_７またはα_４β_２受容体の特定遮断薬により大幅には減少しないが、ガランタミンアロステリック部位に対する抗体であるＦＫ−１により覆される。

ニコチンは、Ａβにグルタミンの毒性が加わった場合にも保護効果を示し、これは、α_７およびα_４β_２双方の遮断により覆される。閾値以下用量のガランタミン＋ニコチンも共に非常に効果的であった。しかし、１０００倍の高さの用量である１０μＭのＡβ_１−４０は、副腎髄質クロマフィンおよび培養中のヒト神経芽細胞種細胞には毒性である（Ａｒｉａｓ他、Ｎｅｕｒｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ ２００４、４６、１０３）。

１００〜３００ｎＭの臨床濃度のガランタミンは、Ａβ_１−４０誘発性アポトーシス、ならびにＡＤの脳における神経細胞変性に寄与すると考えられるメカニズムであるＥＲストレスの原因となるＳＥＲＣＡ（筋小胞体カルシウムＡＴＰアーゼ）阻害薬であるタプシガルギンによる治療の結果としてのアポトーシスを減少させた。ガランタミンの神経保護効果は、α_７ニコチン性受容体の遮断薬であるα-ブンガロトキシンにより遮断され、これは、ニコチンアロステリック修飾特性を持たないコリンエステラーゼ阻害薬であるタクリンでは起こらなかったため、この遮断はα_７ｎＡＣｈＲｓを通して発生したことが示唆される。したがって、ガランタミンは、アルツハイマーの脳においてニコチン伝達を改善することによって毒性経路から神経細胞を直接保護すると考えられる。

アミロイドプラークは、アルツハイマーの脳における神経変性に寄与すると考えられる炎症性サイトカインの放出と関連すると考えられる。ガランタミンは、動物の生体内ならびに培養中のミクログリアで抗炎症特性を示す。エンドトキシンの前に投与する１ｍｇ／ｋｇのガランタミンは血清腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）を大きく減少させる（ＶＡ Ｐａｖｌｏｖ、ＷＲ Ｐａｒｒｉｓｈ、Ｍ Ｒｏｓａｓ−Ｂａｌｌｉｍａ他、Ｂｒａｉｎ ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅｓｔｅｒａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌｓ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｃｙｔｏｋｉｎｅ ｌｅｖｅｌｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃ ａｎｔｉ−ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｐａｔｈｗａｙ（脳アセチルコリンエステラーゼ活性は、コリン作動性抗炎症経路を通して系統的サイトカインレベルを制御する）、Ｂｒａｉｎ Ｂｅｈａｖ Ｉｍｍｕｎ ２００９、２３、４１〜４５）。これは、一部で迷走神経を通して中枢ムスカリン性シナプスにより仲介され、α_７ノックアウトマウスでは起こらないので、α_７ニコチン性受容体を必要とする。４ｍｇ／ｋｇでのみ、生存率は大きく改善する。

５００ｎＭのガランタミンも、顕著な超生理濃度である５０μＭのＡβ_１−４０の凝集を減少させることがわかっている（Ｍａｔｈａｒｕ他、Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｓｃｉ ２００９、２８０、４９）。加えて、神経芽細胞種細胞からのＡβ_１−４０およびＡβ_１−４２の放出は、３００ｎＭのガランタミンにより減少し、それらのペプチドの生成に関連するβ-セクレターゼの活性も同様である（Ｌｉ他、Ｅｘｐ Ｇｅｒｏｎｔｏｌ ２０１０、４５、８４２）。

これらの結果の研究から、発明者は、ガランタミンは、ＣＳＦ Ａβを低下させることなくＡβ沈着を減少させ、おそらくは凝集ならびにＡＤにつながる可能性があるいくつかの経路の神経毒性を減少させることにより、アルツハイマー病因の出現を阻害するために使用可能であると結論付けた。これらの効果のうちいくつかは、大部分がガランタミン陽性アロステリック修飾部位に関連するニコチン性受容体により媒介される。

ガランタミン群における過剰な死亡率によってＭＣＩ患者の２つの研究が中止したのに続き、軽度から中等度のＡＤ患者で、ガランタミンの安全性を評価するために、ガランタミン（ｎ＝１０２８）およびプラセボ（ｎ＝１０２３）の２年間にわたる無作為試験が実施された。

ＭＭＳＥにおいて、ガランタミン患者は、６か月（プラセボで−．２８；ＧＡＬで０．１５；差＝０．４３；ｐ＜０．００１）および２４か月（プラセボで−２．１４：ＧＡＬで−１．４１；差＝０．７３；ｐ＜０．００１）でプラセボ患者よりよい成績を示し、その差は３４％であった（Ｋ Ｈａｇｅｒ、ＡＳ Ｂａｓｅｍａｎ、ＪＳ Ｎｙｅ他、Ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒ Ｄｉｓ Ｔｒｅａｔ ２０１４、１０、３９１〜４０１）。母集団の約２１％に当たるメマンチン服用患者を分析から排除すると、ガランタミン患者は、２４か月でプラセボ患者の２．１５と比較して１．１２ポイントの劣化を示し、減少は４８％であった。

母集団全体で、ガランタミンの効果は、ガランタミンの効果がないメマンチン患者を含めることにより低下した。メマンチンは、効能のあるニコチン性受容体阻害薬である（Ｙ Ａｒａｃａｖａ、ＥＦＲ Ｐｅｒｉｅｒａ、Ａ Ｍａｅｌｉｃｋｅ他、Ｍｅｍａｎｔｉｎｅ ｂｌｏｃｋｓ α７ ｎｉｃｏｔｉｎｉｃ ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ｍｏｒｅ ｐｏｔｅｎｔｌｙ ｔｈａｎ Ｎ−ｍｅｔｈｙｌ−Ｄ−ａｓｐａｒｔａｔｅ ｒｅｃｅｐｔｅｒｓ ｉｎ ｒａｔ ｈｉｐｐｏｃａｍｐａｌ ｎｅｕｒｏｎｓ（メマンチンは、ラットの海馬神経細胞においてＮ−メチル−Ｄ−アスパルテート受容体より高い効能でα７ニコチン性アセチルコリン受容体を遮断する）、ＪＰＥＴ ２００５、３１２、１１９５〜１２０６；Ｂ Ｂｕｉｓｓｏｎ、Ｄ Ｂｅｒｔｒａｎｄ、Ｏｐｅｎ−ｃｈａｎｎｅｌ ｂｌｏｃｋｅｒｓ ａｔ ｔｈｅ ｈｕｍａｎ α４β２ ｎｅｕｒｏｎａｌ ｎｉｃｏｔｉｎｉｃ ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ（ヒトα４β２神経ニコチン性アセチルコリン受容体におけるオープンチャネル遮断薬）、Ｍｏｌ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ １９９８、５３、３、５５５〜５６３）。

メマンチンの使用は、本研究においては無作為化されなかった。メマンチンを既に服用している患者は、その使用を継続し、ガランタミンまたはプラセボに無作為化されることが許可された。メマンチンは、コリンエステラーゼ阻害剤の作用に耐えられないと感じる患者、年配でより多くの併存疾患を有する恐れのある患者またはコリン作動性薬剤を試したが失敗した患者に対して一般に使用される。

ガランタミンだけまたはガランタミンとメマンチンで開始されたＡＤ患者の無作為比較は、１年間ではＡＤＡＳ−ｃｏｇ、ＡＤＣＳ−ＡＤＬまたは臨床的認知症尺度（ＣＤＲ）スケールにおいては統計的に大きな違いは示さなかった（Ｏ Ｐｅｔｅｒｓ、Ｍ Ｆｕｅｎｔｅｓ、ＬＫ Ｊｏａｃｈｉｍ、Ｆ Ｊｅｓｓｅｎ、Ｃ Ｌｕｋｈａｕｓ、Ｊ Ｋｏｒｎｈｕｂｅｒ、Ｊ Ｐａｎｔｅｌ、Ｍ Ｈｕｌｌ、Ｋ Ｓｃｈｉｍｉｄｔｋｅ、Ｅ Ｒｕｔｈｅｒ、Ｊ−Ｊ Ｍｏｌｌｅｒ、Ａ Ｋｕｒｚ、Ｊ Ｗｉｌｔｆａｎｇ、Ｗ Ｍａｉｅｒ、Ｂ Ｗｉｅｓｅ Ｂ、Ｆ ＦｒｏｌｉｃｈおよびＩ Ｈｅｕｓｅｒ、Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｍｅｍａｎｔｉｎｅ ａｎｄ ｇａｌａｎｔａｍｉｎｅ−ＣＲ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｇａｌａｎｔａｍｉｎｅ−ＣＲ ｏｎｌｙ ｉｎ ａｎｔｉｄｅｍｅｎｔｉａ ｄｒｕｇ ｎａｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｌｄ−ｔｏ−ｍｏｄｅｒａｔｅ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ｄｅｓｅａｓｅ．（抗認知症薬を摂取していない軽度から中等度のアルツハイマー病患者におけるガランタミンＣＲのみの場合と比較したメマンチンおよびガランタミンＣＲとを組み合わせた治療。）Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ＆ Ｄｅｍｅｎｔｉａ：Ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ＆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ２０１５、１〜７）。したがって、メマンチンを併用して服用するガランタミン治療患者の反応の失敗に対する説明は明らかではない。

認知症機能障害評価により測定した場合、日常生活の動作も、１２か月（プラセボの−６．５０対ＧＡＬの−４．５５；差＝１．９５；ｐ＝．００９）および２４か月（プラセボの−１０．８１対ＧＡＬの−８．１６；差＝２．６５；ｐ＝０．００２）で、プラセボ患者よりガランタミン患者で低下が少なく、その差は２４％であった。

ガランタミン患者の死亡率はプラセボ患者より４２％低かったため、それを受けて、研究は早々に終了し、全ての患者はガランタミン治療への移行を勧告された。死亡率、認知欠損および機能欠損の減少は、全て、対象例と比較して時間の経過と共に増加するように見えた。

ＭＣＩ患者の２年間にわたるプラセボ対照例、または一日あたり１６〜２４ｍｇのガランタミンを服用したＭＣＩ患者拡張無作為研究の部分母集団で、ガランタミンの神経保護効果に匹敵する解剖学的証拠が見られた（ＮＤ Ｐｒｉｎｓ、ＷＡ ｖａｎ ｄｅｒ Ｆｌｉｅｒ、ＤＬ Ｋｎｏｌ、ＮＣ Ｆｏｘ、ＨＲ Ｂｒａｓｈｅａｒ、ＪＳ Ｎｙｅ、Ｆ ＢａｒｋｈｏｆおよびＰ Ｓｃｈｅｌｔｅｎｓ、Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｇａｌａｎｔａｍｉｎｅ ｏｎ ｂｒａｉｎ ａｔｒｏｐｈｙ ｒａｔｅ ｉｎ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｌｄ ｃｏｎｇｎｉｔｉｖｅ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ ｉｓ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｂｙ ａｐｏｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ Ｅ ｇｅｎｏｔｙｐｅ： ｐｏｓｔ−ｈｏｃ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｄａｔａ ｆｒｏｍ ａ ｒａｎｃｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｏｒ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｔｒｉａｌ．（経度認知障害の被験者における脳萎縮率に対するガランタミンの効果は、アポリポタンパク質Ｅ遺伝子型により変化する：無作為化対照または拡張試験からのデータの事後解析。）Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ ２０１４；６：４７−５５）。

連続ＭＲＩにより評価される広域萎縮が、プラセボ患者と比較して、ガランタミン患者で１８％と大きく減少した一方で、海馬萎縮は数値的に有意でない約１４％の増加を示した。したがって、ガランタミンはアルツハイマーの経過の進行に影響を及ぼすかもしれない。

注目すべきことに、軽度から中等度のアルツハイマー患者における認知低下の減少の大きさは、２つのソラネズマブ研究に基づく軽度ＡＤ患者の複合計算の減少の大きさに匹敵し、バピネオズマブの研究結果に勝る。ガランタミンの日常生活の動作の変化の減少は、その他の研究の減少より大きく、皮質容積を維持したが、Ａβ抗体を服用する患者は、プラセボ患者と比較して皮質容積を欠損する傾向にあった。

ガランタミンは、ＣＳＦ Ａβを低下させず、これは、ガランタミンが間質液Ａβを低下させないことを示唆する（Ｎｏｒｄｂｅｒｇ他、Ｃｕｒｒ Ａｌｚ Ｒｅｓ ２００９、６、４）。先に述べたように、ＡＤ患者では、ＣＳＦ Ａβは既に正常値より減少しており、生理レベルのＡβは重要な生物学的機能を有する。新たな治療を評価するために使用される成果尺度は、おそらくは、プラークの領域の死滅した細胞および死滅しかけている細胞ではなく、アルツハイマー病の脳の健康な細胞の活動の結果だろう。

プラークから離れた場所の細胞は、アルツハイマーモデルトランスジェニックマウスの脳の中で異常に静穏な細胞である（Ｂｕｓｃｈｅ他、前掲）。それらの細胞は、学習および生存のためにＡβを要求するので、可溶性Ａβを減少させる抗アミロイド治療は、細胞から栄養支援および機能支援を奪ってしまう可能性があり、治療患者の認知成果および機能成果に影響を及ぼすだろう。

ＭＣＩの治療のためにガランタミンを使用する２つの研究で過剰な死亡率が出た後、ガランタミンのラベルは、ＭＣＩへの使用に対する警告を含むように変更され、研究結果刊行物に添付された解説は、ガランタミンを使用しないよう勧告した（Ｗｉｎｂｌａｄ他、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２００８；７０：２０２４〜２０３５；Ｐ Ａｉｓｅｎ、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ２００８；７０：２０２０〜２０２１）。

ガランタミンの服用を停止してから３０日以内に、１４人のガランタミン患者が死亡し、３人のプラセボ患者が死亡した。ＭＣＩの研究は中止された。参加した全ての患者の２４か月間の研究期間の死亡率追跡では、ガランタミン群で３４人が死亡し、プラセボ群で２０人が死亡したことが明示され、ＲＲ［９５％ＣＩ］、１．７０［１．００，２．９０］、ｐ＝０．０５１である。

ＣＤＲ−ＳＢにおける劣化は、研究１では２４か月で減少し、研究２では減少の傾向を示した。一方の研究では、２４か月の効果は１２か月の効果より高いように見え、他方の研究では逆であった。前述の広域萎縮の減少は、ＭＲＩスキャンを繰り返した研究１の患者の亜群で起こった。

ＭＣＩ患者を治療するための２年間にわたるガランタミンの使用における一貫しない結果は、アルツハイマー患者で見られた持続的で相当に大きな効果とは異なり、アルツハイマー病のコリン作動性欠乏を持たない人々に、ＡＤの患者を治療するために必要とされる用量である１６ｍｇ〜２４ｍｇを使用した結果であるかもしれない。中等度ＡＤでは、２４ｍｇは最良の結果を生み出すが、軽度アルツハイマー病では、一日１６ｍｇが最良の用量である（Ｓ Ａｒｏｎｓｏｎ、ＢＶ Ｂａｅｌｅｎ、Ｓ Ｋａｖａｎａｇｈ他、Ｏｐｔｉｍａｌ ｄｏｓｉｎｇ ｏｆ ｇａｌａｎｔａｍｉｎｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｌｄ ｏｒ ｍｏｄｅｒａｔｅ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ（軽度または中等度アルツハイマー病の患者におけるガランタミンの最適用量）、Ｄｒｕｇｓ Ａｇｉｎｇ ２００９、２６、３、２３１〜２３９）。

動物研究でも、効能のあるコリンエステラーゼ阻害薬の用量はコリン作動性欠乏の程度に相関し、高用量または低用量は効能を低下させ、さらには障害を引き起こすこともわかっている（Ｖ Ｈａｒｏｕｔｕｎｉａｎ、Ｐ Ｋａｎｏｆ、ＫＬ Ｄａｖｉｓ、Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃ ａｌｌｅｖｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃ ｌｅｓｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｄ ｍｅｍｏｒｙ ｉｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｉｎ ｍｉｃｅ（マウスのコリン作動性病変誘発性記憶障害の薬理学的緩和）、Ｌｉｆｅ Ｓｃｉ １９８６、３７、９４５〜９５２）。

ＭＣＩ患者は軽度ＡＤでも見られるコリン作動性欠乏を持たないので、効果的であると考えられるガランタミン用量は、一日１６ｍｇ未満であったことが予測されていたに違いない。２４ｍｇの用量の投与は、シナプスアセチルコリンを過剰にさせ、ＭＣＩ段階での認知に障害を引き起こし、その結果、シナプスに最適な量のアセチルコリンを回復するために拮抗的アセチルコリンエステラーゼ分泌が起こる。

ガランタミンを服用するＡＤ患者ではＣＳＦ中で穏当な量のアセチルコリンエステラーゼの増加が起こるが、ＭＣＩ患者ではそれより多い量が発生してしまうかもしれない。しかし、ガランタミン治療を受けるＭＣＩ患者における広域萎縮の減少は、薬剤のニコチン活性に起因するものと思われ、認知成果に最適な低用量では起こらなかったかもしれない。

アルツハイマー病に対して指示される１６ｍｇおよび２４ｍｇの使用用量は、過剰なコリン作動性活性に対する保護に必要とされるコリン作動系に拮抗的変化を発生させ、認知成果および機能成果に影響を及ぼしたかもしれない。遺伝的に増加するＡＣｈＥレベルはアミロイド沈着を促進する可能性がある（Ｔ Ｒｅｅｓ、ＰＩ Ｈａｍｍｏｎｄ、Ｈ Ｓｏｒｅｑ他、Ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅｓｔｅｒａｓｅ ｐｒｏｍｏｔｅｓ ｂｅｔａ−ａｍｙｌｏｉｄ ｐｌａｑｕｅｓ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｃｏｒｔｅｘ（アセチルコリンエステラーゼは大脳皮質のベータアミロイドプラークを促進する）、Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ Ａｇｉｎｇ ２００３、２４、７７７〜７８７）。

ニコチンメカニズムは、臓器移植と関連する急性免疫疾患および慢性免疫疾患；急性肺損傷；コカイン、ニコチン、ＭＤＭＡ、カンナビノイド、アルコール、アヘン剤の嗜癖、使用または離脱、あるいは消費量の減少；年齢に関連する認知低下；ＡＩＤＳ関連性認知症複合；同種移植拒絶；無痛覚症；アルツハイマー病；駆虫効果；食欲抑制；多動を伴うまたは伴わない注意欠陥；不安；関節炎；喘息、聴覚感度；自閉症；頭部外傷；セリアック病；概日リズム変化および時差ぼけ；閉鎖性頭部外傷；認知障害；うつ病、双極性障害、発作、脳外傷と関連する認知障害；皮質可塑性増加（例えば、発作後、マルチタスク障害、耳鳴り）；クローン病；うつ病；ダウン症候群の認知障害；ジスレクシア；電気痙攣療法−うつ病誘発性記憶障害；エンドトキシン中毒症およびエンドトキシンショック；癲癇；外面化行為；心不全；ハンチントン病；多動；衝動行為；炎症性腸疾患および胆汁疾患；殺虫効果および抗寄生虫効果；血行不足；シナプス後ニコチン性受容体の鉛遮断；学習障害；レビー小体型認知症；黄体形成ホルモン放出因子の放出；マニア；躁うつ病；記憶喪失；軽度認知障害；多発脳梗塞性認知症；多発性硬化症；神経障害性疼痛；パーキンソン病、アルツハイマー病及脳溢血における神経保護；成人の脳における神経新生；眼球優位性可塑性；オリーブ橋小脳変性症；疼痛（急性、慢性、炎症性、術後、神経因性を含む）；膵炎；パーキンソン病（認知、レポドバ誘発性ジスキネシアおよび発症の遅れを含む）；歯周炎；ピック病；術後腸閉塞；発作後神経保護；回腸嚢炎；乾癬；レット症候群；リューマチ性関節炎；リューマチ性脊椎炎；サルコイドーシス；統合失調症（認知、注意機能、陰性症状）；敗血症；禁煙；社会的相互作用；乳児突然死症候群；遅発性ジスキネシア；耳鳴り；毒素性ショック症候群；チックを含むトゥレット症候群；潰瘍性大腸炎；蕁麻疹；血管性認知症；皮膚移植の血管新生および創傷治癒；人工呼吸器誘発性肺損傷および視力を含むが、それらに限定されない多種多様な生理学的過程および病理学的過程で示唆されている。

これらの症状の多くについて長年治療が必要であったにもかかわらず、市場に出ている薬剤は、ニコチン部分作動薬であるバレニクリンただ１つであり、これは禁煙に使用される。

広い概念では、本発明は、脳における可溶性毒性ＡβオリゴマーのレベルおよびＡβ凝集の沈着を減らし、神経突起網および樹状突起棘を保護するように、アルツハイマー型認知症の治療に使用されるよりも低い用量でガランタミンを投与することにより、認知症、特にアルツハイマー型認知症を発病する危険に関する基準に当てはまる特定の人を認知症の症状が観察される前に認知症の発症を遅らせるという目的で治療する方法を提供する。

第１の態様によれば、本発明は、ＣＳＦ中のＡβレベルの低下を示すが認知症を有さない患者のＣＳＦ中のＡβ４２のレベルを維持または向上させる方法であって、治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与することを備える方法を提供する。

本発明の実施形態で使用するのに適する薬剤として許容されるガランタミン塩は、塩酸ガランタミン、臭化水素酸ガランタミン、硫酸ガランタミン、硝酸ガランタミン、メタンスルホン酸ガランタミン、シュウ酸ガランタミン、リンゴ酸ガランタミン、マレイン酸ガランタミンおよび他の既知の薬剤として許容される酸塩を含む。

ガランタミンはガランタミン塩を形成するが、本明細書において使用される場合、ガランタミンに対して与えられる全ての用量情報は、遊離塩基単位で与えられる。

本明細書において使用される場合のＡβ４２はＡβ_１−４２およびＡβ_ｘ−４２を含む。

本発明のこの第１の実施形態では、２２５ｐｇ／ｍｌ未満のＣＳＦ Ａβ４２レベルを有する患者に対して、特に、例えば、Ｌｕｍｉｎｅｘ ＡｌｚＢｉｏ３検定により測定したときに濃度が１９２ｐｇ／ｍｌ未満であるか、またはＩｎｎｏｔｅｓｔ β−ａｍｙｌｏｉｄ_{（１−４２）} ＥＬＩＳＡなどの異なる検定に関して、例えば、６５０ｐｇ／ｍｌまでの範囲内の対応する値である場合に、ＣＳＦ Ａβ４２の維持または向上のために投与する（Ｂｌｅｎｎｏｗ他、Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ、２０１５、３６、５、２９７〜３０９）。ＣＳＦ Ａβ４２の別の測定値は、ＣＳＦ Ａβ_１−４２とタウまたはｐタウの比である。

Ｂｕｃｃｈａｖｅ他（Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔ、２０１２、６９、１、９８）は、＜６．１６のＡβ４２：リン酸化タウ比がＭＣＩ患者のアルツハイマー型認知症への転化を予測することを発見した。使用される手順および特定の検定に関しては刊行物を参照のこと。

使用可能な別のバイオマーカー比は、Ｎ Ａｎｄｒｅａｓｅｎ他（Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ Ｌｅｔｔｅｒｓ、１９９９、２７３、５〜８）の６ページの図１に示されるようなＩｎｎｏｔｅｓｔ ｈＴＡＵ−Ａｇ（Ｉｎｎｏｇｅｎｅｔｉｃｓ（現在はＦｕｊｉｒｅｂｉｏ）、Ｇｈｅｎｔ）ベルギーサンドイッチＥＬＩＳＡおよびＩＮＮＯＴＥＳＴ β−ａｍｙｌｏｉｄ_{（１−４２）}サンドイッチＥＬＩＳＡ（Ｉｎｎｏｇｅｅｔｉｃｓ、現在はＦｕｊｉｒｅｂｉｏ、ベルギー、Ｇｈｅｎｔを使用して、Ａβ４２＝２４０＋１．１８ｘタウにより判定される弁別ライン未満のＣＳＦ Ａβ４２対タウ比、あるいは他の検定により判定される同様の比である。

一日用量は、１回用量または分割用量、あるいは放出制御または持続放出処方として、２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇである。

第２の実施形態では、治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、減少率を低下させるために、例えばベースラインから１０％の降下または少なくとも３か月間隔での３回の連続するベースライン後、標本抽出での減少により判定されるようにＣＳＦ Ａβ４２が減少している患者に投与する。ガランタミンの一日用量は、例えば１回用量または分割用量で、あるいは放出制御または持続放出処方として与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇである。

第３の実施形態では、例えば１回用量または分割用量で、あるいは放出制御または持続放出処方として与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇの一日用量を投与することにより、脳からのＡβのクリアランスを増加させるか、あるいはＡβ沈着物の沈着を減少させるために、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩が使用されてもよい。

そのような実施形態では、β-アミロイドは、未治療の患者の脳と比較して、徐々に脳内に蓄積するか、あるいは治療施行患者においては減少するだろう。前述のように、そのようなクリアランスは、バイオマーカーの使用により、特に、ピッツバーグ化合物Ｂ（ＰＩＢ）、Ａｍｙｖｉｄ（フロルベタピル）、Ｖｉｚａｍｙｌ（フルテメタモール）、Ｎｅｕｒｏｓｅｑ（フロルベタベン）および^１８Ｆ−ＮＡＶ４６９４ならびに開発される可能性がある他の薬剤のような、ＰＥＴスキャンで可視のアミロイドプラークのリガンドの使用により判定されてもよい。

通常、そのような治療は、認知症にはなっていないが、Blennow他による文献Trends in Pharmacological Sciences、2015、36、5、297の表２において一覧表示されたようなカットオフ基準または萎縮のために部分容積補正した対照組織として白質を使用する方法（M Brendel、M Mogenauer、A Delker、J Sauerbeck、P Bartenstein、J Seibyl、A Rominger他、Improved longitudinal [¹⁸F]-AV45 amyloid PET by white matter reference and VOI-based partial volume effect correction.(白質の参照およびVOIに基づく部分容積効果補正により向上した縦の[¹⁸F]-AV45アミロイドPET。)Neuroimage 2015(108):450〜459)により判定されるように、皮質においてAβが累積する人に対して実行される。カットオフに到達していない患者も、ＳＵＶＲまたは分布容積比（ＤＶＲ）がベースラインから、あるいは少なくとも３か月間隔での３回の連続する試験において１０％増加した場合に治療されてもよい。

第４の実施形態では、１つ以上の標準試験であって（MMSE、ADAS-cog、Logical Memory Delayed Paragraph Recall、WAIS-R Digit Symbol Substitution、CDR-global、CDR-SB、NTB、論理メモリIIA(遅延)および1A(即時)、範疇流暢性、遅延および即時単語リスト想起、漸進的マトリックス、ELSMEM(Executive、Linguistic、Spatial and MEMory能力を評価するためのコンピュータ化されたバッテリ)(http://www.psych.wustl.edu/coglab)、CogState、trailmaking、実行機能、神経運動速度、ADCS-ADL、DAD、対連合想起、Boston Namingおよびその他などの前記1つ以上の標準試験;またはこれらの要素を複合した複合試験または他の試験であって、Alzheimer's Disease Cooperative Study-Preclinical Alzheimer's Cognitive Composite(MC Donohue、RA Sperling、DP Salmon、DM Rentz、R Raman、RG Thomas、M Weiner、P Aisen他、The Preclinical Alzheimer Cognitive Composite:measuring amyloid-related decline、JAMA Neurol 2014 71(8):961〜970)と、ADAS-cogスケールおよびADCS-ADLスケール(S Hendrix、N Ellison、S Stanworth、L Tierney、F Mattner、W Schmidt、B DuboisおよびA Schneeberger、Methodological Aspects of the Phase II Study AFF006 Evaluating amyloid-beta-targeting vaccine AFFITOPE AD02 in early Alzheimer's disease(初期アルツハイマー病においてアミロイド-ベータを対象とするワクチンAFFITOPE AD02を評価する)-prospective use of novel composite scales(新規な複合スケールの可能性)J Prev Alz Dis 2015;2(2):91〜102)を適応したthe Integrated Alzheimer's disease rating scale (iADRS)(AM Wessels、ER Siemers、P Yu、SW Andersen他、A combined meaure of cognition and function for clinical trials:the Integrated Alzheimer's disease rating scale (iADRS) J Prev Alz Dis 2014 2(4):227〜241)となどの上記複合試験または他の試験;または駆動力試験であって(CM Roe、PP Barco、DM Head他、Amyloid imaging、cerebrospinal fluid biomarkers predict driving performance among cognitively normal individuals(脳脊髄液バイオマーカーは、認知に関しては正常な個体間の駆動力を予測する)、Alz Dis Assoc Disord 2016 EPub PMID 27128959)、the Computerized Cognitive Composite for Preclinical Alzheimer's Disease (C3-PAD)(DM Rentz、M Dekhtyar、J Sherman他、The feasibility of at-home iPad(登録商標) cognitive testing for use in clinical trials(臨床試験において使用するための在宅iPad(登録商標)認知試験の実現可能性)、J Prev Alz Dis 2016;3(1):8〜12)、the Montreal Cognitive Assessment(S Oxer、J Young、C ChampおよびM Burke、A systematic review of the diagnostic test accuracy of brief cognitive tests to detect amnestic mild cognitive impairment.(健忘軽度認知障害を検出するための簡単な認知試験の診断検査の精度の系統的レビュー。)Int Geriatr Psychiatry 2016年2月18日。Doi:10.1002/gps.4444[Epub])、the Attention Network Test(H Lu、SS Chan、AW Fung、LC Lam、Efficiency of attentional components in elderly with mild neurocognitive disorders shown by the Attention Network Test.(注意ネットワークテストにより示された軽度神経認知障害を有する高齢者における注意コンポーネントの効率。)Dement Geriatr Cogn Disord 2016;41(1-2):93〜8)、the Harvard Automated Phone Task(GA Marshall、M Dekhtyar、JM Bruno他、The Harvard Automated Phone Task:new performance-based activities of daily living tests for early Alzheimer's disease(初期アルツハイマー病に対する日常生活試験の新しい成績に基づく動作)、J Prev Alz Dis 2015、2(4):242〜253)などの前記駆動力試験により認知障害または機能障害を有し、認知障害または機能障害、あるいは認知低下または機能低下を有するが認知症を示さず、単に認知障害または機能障害が原因となりうるアルツハイマー病因と関連しない症状を有さないと評価されている患者に、認知および／または機能の劣化を遅らせるように、治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩が投与する。認知低下または機能低下は、ベースラインから１０％の低下または少なくとも３か月間隔での３回の連続する試験での減少として定義される。

認知症ではない、あるいは認知症またはアルツハイマー型認知症をまだ発症していない人という場合、それは、１９８４年に発表されたＮＩＮＣＤＳ−ＡＤＲＤＡまたはＭｃＫｈａｎｎ基準に従ってアルツハイマー病の疑いがあると診断されなかったか、あるいは生検による組織が存在するかまたは死亡した患者に対して剖検が実施された場合に確実にアルツハイマー病に罹患していると診断されなかったと考えられる人を意味する。

通常、ミニメンタルステート検査で２６以下のスコアを示した場合に認知症であると考えられる（ＭＦ Ｆｏｌｓｔｅｉｎ、ＳＥ Ｆｏｌｓｔｅｉｎ、ＰＲ ＭｃＨｕｇｈ（１９７５）、「Ｍｉｎｉ−ｍｅｎｔａｌ ｓｔａｔｅ」）。臨床医が患者の認知状態を等級付けする実際の方法。Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ Ｒｅｓｅａｒｃｈ １２（３））。

ＭＭＳＥの場合の標準認知症カットオフは２６以下であり、ＣＤＲ−ＳＢの場合は１．０である。しかし、認知症に関するカットオフが認知予備力、年齢、学歴などの因子を考慮に入れていることは重要である。国勢調査データから選択された米国の成人サンプルでは、中央値ＭＭＳＥは、９年間の学校教育を受けた人で２９であり、５〜８年間の学校教育を受けた人で２６であり、４年以下の教育を受けた人で２２であった（Ｒ Ｃｒｕｍ他、ＪＡＭＡ １９９８、２６９、２３８６〜２３９１）。７５〜８５歳のフィンランド人口の５１１人の被験者のうち、４４６人はＣＤＲスコアに基づいて認知症と判定されなかったが、社会集団と相関する年齢および学歴に従ってＭＭＳＥスコアを修正した。

低学歴群および高学歴群における認知症のＭＭＳＥカットポイントは、７５歳の人々ではそれぞれ２５と２６であり、８０歳の人々ではそれぞれ２３と２６であり、８５歳の人々ではそれぞれ２２と２３であった（Ｒ Ｙｌｉｋｏｓｋｉ他、Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｌ Ｓｃａｎｄ １９９２、８５、３９１〜３９６）。したがって、認知症の有無を判定する場合に、最良の利用可能データを採用する人口統計学的因子が考慮に入れられてもよい。

一日用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、例えば１回用量または分割用量、あるいは放出制御または持続放出処方で与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇである。

第５の実施形態では、治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、劣化を遅らせるように、Ｓｐｅｒｌｉｎｇ他、２０１１、前掲により説明されるように、構造ＭＲＩ上で内側側頭葉、傍辺縁および／または側頭頭頂頭葉の萎縮を有するか、あるいはＰＥＴスキャン上で側頭頭頂皮質においてフルオロデオキシグルコースの摂取が減少した患者に投与する。一日用量ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、例えば１回用量または分割用量、あるいは放出制御または持続放出処方で与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇである。

第６の実施形態では、アポリポタンパク質ＥのＡｐｏＥ４アイソフォームまたはＢＩＮ１、ＡＢＣ７、ＰＩＣＡＬＭ、ＭＳ４Ａ４Ｅ／ＭＳ４Ａ６Ａ、ＣＤ２ＡＰ、ＣＤ３３、ＴＲＥＭ２、ＥＰＨＡ１、ＣＬＵ、ＣＲ１およびＳＯＲＬ１などであるが、それらに限定されないアルツハイマー型認知症の危険を高める他の遺伝子変異を有すると判定されたが、プラーク沈着を阻害し、Ａβのプラークの除去を補助し、ＣＳＦ Ａβ４２のレベルを維持または向上させ、認知および／または機能低下の進行を阻止し、あるいはアルツハイマー型認知症の進行を阻止するのに十分な量で認知症ではない患者に、治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩が投与する。これらの遺伝子の存在は、遺伝子検査により判定される。そのような実施形態では、ガランタミンは、通常、例えば１回用量または分割用量、あるいは放出制御または持続放出処方で与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇの一日用量で採用される。

第７の実施形態では、治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、アルツハイマー型認知症を引き起こす完全浸透変異を保持していると判定された患者に投与する。そのような実施形態では、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、通常、１回用量または分割用量、あるいは放出制御または持続放出処方で与えられた２〜１６ｍｇ／日、好ましくは４〜１２ｍｇ／日の一日用量で採用される。そのような変異の存在は、遺伝子検査により判定されてもよい。

第８の実施形態では、Ａβのクリアランスを向上させ、認知能力および／または機能能力の低下を遅らせ、あるいはアルツハイマー型認知症への転化を遅らせるために、アルツハイマー型認知症を発症していないが、第１の実施形態で説明したような低下したまたは低下しているＣＳＦ Ａβ４２に基づくアルツハイマー病の可能性、第４の実施形態で説明したような認知能力または機能能力の低下、第５の実施形態で説明したようなＭＲＩまたはフルオロデオキシグルコースＰＥＴアルツハイマー型の変化、第２の実施形態で説明したようなＣＳＦ中のＡβ４２の減少、あるいはアルツハイマー型認知症への転化を予測するＡβ４２とタウまたはリン酸化タウの比、第３の実施形態で説明したような脳において増加したＡβアミロイド、あるいは第６の実施形態で説明したようなアポリポタンパク質ＥのＡｐｏＥ４アイソフォームの存在または他の遅延性アルツハイマーのリスク対立遺伝子を有すると判定されたか、あるいは第７の実施形態で説明したようなアルツハイマー型認知症と関連することが知られている浸透変異を有する患者に、Ａβ抗体を投与するかまたは抗体の生成を刺激することにより、あるいはＡβ種と結合するかまたは結果として結合することによりクリアランスを促進するソラネズマブ、アデュカヌマブまたはガンテネルマブなどの成分と共に、治療用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩が同時投与する。

そのような実施形態では、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、通常、例えば１回用量または分割用量で、あるいは放出制御または持続放出処方として与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇの一日用量で採用される。同時投与する薬は通常の方法で与えられる。

第９の実施形態では、第１の実施形態および第２の実施形態で説明したようにＣＳＦ Ａβのレベルを維持または向上させ、第３の実施形態で説明したように脳において上昇したアミロイドを減少させ、第４の実施形態で説明したように既存の認知試験、複合認知試験または新たに考案された認知試験における成績を向上させ、第５の実施形態で説明したように構造ＭＲＩ上の萎縮またはデオシキグルコースの摂取の減少を減少させ、あるいは脳の萎縮を減少するために、認知症ではなく、ＢＡＣＥ阻害剤で治療される患者に、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩が与えられる。

そのような実施形態では、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、通常、例えば１回用量または分割用量で、あるいは放出制御または持続放出処方として与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇの一日用量で採用される。

第１０の実施形態では、第１の実施形態および第２の実施形態で説明したような低いＣＳＦ Ａβ、第３の実施形態で説明したような脳において上昇したアミロイド、第４の実施形態で説明したような既存の認知試験、複合認知試験または新たに考案された認知試験での欠乏、第５の実施形態で説明したような構造ＭＲＩ上の萎縮または減少したデオシキグルコースの摂取、第６の実施形態および第７の実施形態で説明したような遅延性アルツハイマー病に対するリスク対立遺伝子または完全浸透変異、第８の実施形態で説明したようなアルツハイマー病に対する免疫学的療法を受けている認知症ではない患者に、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩が与えられ、脳の萎縮を減少するために治療用量のガランタミンで治療される。

そのような実施形態では、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、通常、例えば１回用量または分割用量で、あるいは放出制御または持続放出処方として与えられた２〜１５ｍｇ、好ましくは４〜１２ｍｇの一日用量で採用される。

前述のように、Ａβは、正しい形態で、正しい位置に、正しい濃度で存在している場合には脳内で重要な機能を果たす。しかし、Ａβのオリゴマー化および凝集は毒性をもたらし、Ａβ４２が存在することが望まれる領域のＡβ４２の濃度を低下させる。したがって、本発明の化合物は、Ａβ単量体の濃度に重大な悪影響を及ぼすことなくオリゴマーの除去を実現するために脳内のＡβの濃度を最適化する量で利用されるべきである。ガランタミンの２〜１５ｍｇの一日用量または０．１〜０．６μＭの脳内濃度がこの目的に最も適すると思われる。

図１は、臨床的アルツハイマー病に先立つバイオマーカーの変化の過程の現在の概念を示す図である（Ｓｐｅｒｌｉｎｇ他、Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ ａｎｄ Ｄｅｍｅｎｔｉａ、２０１１、７、２８０）。 図２は、単一遺伝子アルツハイマー病の患者におけるバイオマーカーの変化の過程を示す図である（Ｂａｔｅｍａｎ他、前掲）。 図３は、ガランタミンがＢｖ−２ミクログリア細胞の培養上清からのＡβ４２オリゴマーのクリアランスを促進することを示す図である。 図４は、２４時間のガランタミン治療が樹状突起を培養神経細胞におけるＡβ４２オリゴマーの毒性から保護することを示す図である。 図５は、ガランタミンがマウスの背側海馬においてＣＡ１錯体神経細胞の尖端樹状突起における成熟樹状突起棘および総樹状突起棘を増加させることを示す図である。

ガランタミンの適切な用量範囲を判定する方法は、生体外でＡβオリゴマーを促進する濃度を評価することにより影響される可能性があり、残存するオリゴマーにより神経突起網を損傷から保護する濃度でそれを加減する。

次に、ガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩は、血漿濃度および脳内濃度を判定するために実験動物に投与され、効果的な脳内濃度と関連する血漿濃度は、ヒトの被験者に適用される。種々の程度の認知障害を有する被験者のグループに対するガランタミンの適切な用量を判定するために、ＣＳＦアセチルコリンエステラーゼの拮抗的増加が判定されてもよい。

Ｎｏｒｄｂｅｒｇ他、２００９、前掲により実証されるように、１６〜２４ｍｇのガランタミンがアルツハイマー型認知症の被験者に与えられる場合よりもＣＳＦアセチルコリンエステラーゼが増加しない時、ガランタミン用量は適切であると判定される。適切な用量の第２の試験は、それが急性にまたは２日から７日間与えられる場合に認知試験における成績を悪化させないことを示すためである。低用量のガランタミンのあらゆる研究は、死亡率および取られた適切な行動に対して注意深く監視される。重篤有害事象を経験している患者は、治験薬および研究を直ちに終了される。

脳におけるＡβまたはＣＳＦ中のＡβ４２（Ａβ_ｘ−４２）の沈着、容積測定ＭＲＩ、ＰＥＴスキャン上でのフルオロデオキシグルコースの摂取および臨床転帰のうちのいずれかの測定で、通常、いくつかの濃度がヒトの被験者において試される。

本発明による治療に使用するのに適する組成は、通常、２〜１５ｍｇの一日用量、好ましくは４〜１２ｍｇ／日を実現するために０．５〜１２ｍｇのガランタミンを含むタブレット、カプセルまたはロゼンジのような経口投与に適している。

経口投薬形態は、程度の異なる被膜を有する粒子が異なる時点で放出されるように、例えば、ポリビニルピロリドンなどの胃液で溶解する薬剤として許容される重合体によって被覆し、次に、粒子にサイズ剤を塗布し、特定の大きさの粒子を特定の比でタブレット、カプセルまたはロゼンジの中に封入することにより、あるいは浸透などを利用する放出制御または持続放出の仕掛けを使用することにより、血流への放出を遅らせるように活性化合物の粒子が被覆される持続投薬処方であってもよい。

この場合、被膜または遅延技術によって、活性化合物の大半が投与から１２時間以内に放出される結果となるのが望ましい。これに代わる適用手段は、例えば、１時間当たり０．１６〜１ｍｇの割合で用量を投与することを目的とする経皮パッチを含んでもよい。

希望に応じて他の投薬形態が使用されてもよい。例えば、投薬処方を含む点鼻または非経口がある。

点鼻または非経口による治療投与を目的として、本発明の活性化合物は溶液または懸濁液に取り込まれてもよい。それらの調合は、通常、溶液または懸濁液の重量の少なくとも０．１％、例えば０．５〜約３０％の活性化合物を含む。本発明による好適な組成および調合は、点鼻または非経口による投与量単位が０．１〜１０ｍｇの活性化合物を含有するように調製される。

溶液または懸濁液は、注入用の水、生理食塩水、不揮発性油、ポリエチレングリコール、グリセリン、プロピレングリコールまたは他の合成溶媒などの滅菌希釈剤、ベンジルアルコールまたはメチルパラベンなどの抗菌剤、アスコルビン酸または亜硫酸水素ナトリウムなどの抗酸化薬、エチレンジアミン四酢酸などのキレート剤、酢酸塩などの緩衝剤、クエン酸塩またはリン酸塩ならびに塩化ナトリウムまたはブドウ糖などの毒性調節剤のような成分をさらに含んでもよい。非経口多人数用バイアルはガラス製またはプラスチック製であってもよい。

活性成分の投与における典型的な投与速度は、使用される化合物の性質によって異なり、静脈内投与の場合、患者の身体状態および他の投薬治療に基づいて、一日当たりおよび体重１Ｋｇ当たり０．０１〜０．２ｍｇの範囲内である。

点鼻投与または脳室内投与のための液体処方は、０．１〜５ｍｇの活性成分／ｍｌの濃度である。本発明による化合物は経皮システムでも投与可能であり、その場合、２〜１５ｍｇ／日が放出される。経皮投薬システムは、活性物質の遊離塩基、あるいは遊離塩基または遊離塩として測定された２〜１５ｍｇの活性物質を含有する蓄積層から構成されてもよく、浸透加速剤、例えば、ジメチルスルホキサイド、またはカルボン酸、例えば、オクタン酸、およびポリアクリレート、例えば、ミリステン酸イソプロピルなどの柔軟剤を含むアクリル酸ヘキシル／酢酸ビニル／アクリル酸共重合体などが共に使用される。

被覆として、活性成分不浸透性外側層、例えば、厚さ０．３５ｍｍの被覆シリコン処理ポリエチレンパッチを使用可能である。接着剤層を製造するために、例えば、有機溶媒中のメタクリル酸ジメチルアミノ／メタクリル酸塩共重合体を使用可能である。

所定の患者に対する特定の用量の判定は、その患者を治療する医師の判断の問題である。

ガランタミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬である。この薬剤の使用者の中には、アセチルコリンエステラーゼの阻害によって、所期の睡眠期間中に過剰な精神活動が起こり、不眠症に至る人もいる。そのような患者の場合、所期の睡眠期間中に脳内の活性化合物のレベルが高くなるのを回避するように投薬処方を選択すべきである。

本発明の化合物の身体内での半減期は、通常、１２時間未満であり、５時間程度の短さであってもよい。したがって、夕方に薬剤を摂取するのを回避することにより、例えば、一日の用量を２回分、３回分または４回分に分割して、一日を通して摂取し、通常、食事の時間に摂取することにより、所期の睡眠期間中のガランタミンが高濃度になるのを回避できる。あるいは、遅延薬剤放出処方または持続薬剤放出処方が使用されてもよい。

他のユーザでは、睡眠障害は問題にならず、グリンパ系を介して脳からのβ-アミロイド種のクリアランスを補助するために睡眠中にガランタミンのレベルを維持することが有用だろう。

個別の患者に関して、低い用量から始めて、反応が不十分であれば用量を増やすことにより、適切な投与量を判定してもよい。上述したように、これらの用量は、２〜１５ｍｇ、通常４〜１２ｍｇであってもよい。

本発明に対して要求されるガランタミンの量は、ＣＳＦ Ａβ４２の低下を減少させつつ、皮質におけるＡβ沈着の除去を促進するかまたはその蓄積を遅らせるような量である。これは、アセチルコリンエステラーゼの阻害が重要な条件であるアルツハイマー病と関連する認知症を治療するために要求される用量より低くなる。この特性は、本発明に関して用量を選択する際の望ましい因子ではない。

本発明の第１の実施形態および第２の実施形態に係る治療は、Ａβ_１−４２またはＡβｘ−４２単量体（ＣＳＦ中のＡβ４２と呼ばれる）のレベル、あるいは皮質におけるβ-アミロイド沈着物を反映する尺度の判定を必要とする。

この判定は、ピッツバーグ化合物Ｂ（ＰＩＢ）、Ａｍｙｖｉｄ（フロルベタピル）、Ｖｉｓａｍｙｌ（フルメタモール）、Ｎｅｕｒｏｓｅｑ（フロルベタベン）、^１８Ｆ−ＮＶ４６９４または開発される可能性がある他の薬剤のようなβアミロイドに対するリガンドによる腰椎穿刺およびＰＥＴスキャンのような標準的な方法により実施可能である。治療を開始すべきであるＣＳＦ Ａβ４２のレベルの判定は、年齢、学歴、ＡｐｏＥ４の状態、糖尿病、ＡＤおよび他の疾患の原因となる遺伝子のような多様な因子に従属する。

Ａβ４２濃度のカットオフは、脳内Ａβ沈着を示すＣＳＦ中のＣＳＦ Ａβ４２の濃度およびアルツハイマー病の患者と健康な高齢者とを区別する類似の値に基づく（Ｗｅｉｇａｎｄ他、前掲、Ｄｅ Ｍｅｙｅｒ他、Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ ２０１０、６７、８、９４９）。しかし、通常、ＣＳＦ Ａβ４２のレベルが２２５ｐｇ／ｍｌ未満まで降下した場合、例えば、ＰＥＴ追跡子ならびに皮質領域および基準領域に応じて、ＩＮＮＯ−ＢＩＡ ＡｌｚＢｉｏ３試験キットＬｕｍｉｎｅｘアッセイを使用して判定した場合で１９２ｐｇ／ｍｌ未満、またはＩｎｎｏｔｅｓｔ βアミロイド_{（１−４２）}ＥＬＩＳＡアッセイを使用して判定した場合で４５０〜６５０ｐｇ／ｍｌ未満まで降下した場合、あるいは１年で１％を超えて降下するか、ベースライン測定以降に１０％降下するか、または少なくとも３か月の間隔で実施された３回の連続するベースライン後測定で降下していた場合に、治療は開始される。

皮質Ａβ沈着に対応する現在利用可能なＣＳＦ Ａβ４２レベルの概要は、Ｂｌｅｎｎｏｗ他のＴｒｅｎｄｓ ｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ、２０１５、３６、５、２９７の表２で利用できる。基準領域として小脳ではなく白質を使用し、萎縮による部分容積効果を補正することにより向上したアミロイドの測定が実証されている（Ｍ Ｂｒｅｎｄｅｌ、Ｍ Ｍｏｇｅｎａｕｅｒ、Ａ Ｄｅｌｋｅｒ、Ｊ Ｓａｕｅｒｂｅｃｋ、Ｐ Ｂａｒｔｅｎｓｔｅｉｎ、Ｊ Ｓｅｉｂｙｌ、Ａ Ｒｏｍｉｎｇｅｒ他、Ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｌｏｇｉｔｕｄｉｎａｌ ［^１８Ｆ］−ＡＶ４５ ａｍｙｌｏｉｄ ＰＥＴ ｂｙ ｗｈｉｔｅ ｍａｔｔｅｒ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ａｎｄ ＶＯＩ−ｂａｓｅｄ ｐａｒｔｉａｌ ｖｏｌｕｍｅ ｅｆｆｅｃｔ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ．（白質の参照およびＶＯＩに基づく部分容積効果補正により向上した縦の［^１８Ｆ］−ＡＶ４５アミロイドＰＥＴ。）Ｎｅｕｒｏｉｍａｇｅ ２０１５（１０８）：４５０〜４５９）。

ＣＳＦ Ａβ４２の別の測定値は、ＣＳＦ Ａβ_１−４２とタウまたはｐタウの比である。Ｂｕｃｃｈａｖｅ他は、＜６．１６のＡβ４２：リン酸化タウ比がＭＣＩ患者のアルツハイマー型認知症への転化を予測することを発見した。使用される手順および特定の検定に関しては刊行物を参照のこと。

使用可能な別のバイオマーカー比は、Ｎ Ａｎｄｒｅａｓｅｎ他（Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ Ｌｅｔｔｅｒｓ、１９９９、２７３）５〜８の６ページの図１に示されるようなＩｎｎｏｔｅｓｔ ｈＴＡＵ−Ａｇ、Ｉｎｎｏｇｅｎｅｔｉｃｓ（現在はＦｕｊｉｒｅｂｉｏ）、Ｇｈｅｎｔ、ベルギーサンドイッチＥＬＩＳＡおよびＩＮＮＯＴＥＳＴ β−ａｍｙｌｏｉｄ_{（１−４２）}サンドイッチＥＬＩＳＡ（Ｉｎｎｏｇｅｅｔｉｃｓ、現在はＦｕｊｉｒｅｂｉｏ）、ベルギー、Ｇｈｅｎｔを使用して、Ａβ４２＝２４０＋１．１８ｘタウにより判定される弁別ライン未満のＣＳＦ Ａβ４２対タウ比、あるいは他の検定により判定される同様の比である。

この測定に関して、アルツハイマー研究組織の中で規格化の努力が続けられている。

本発明の第５の実施形態に係る治療は、Ｓｐｅｒｌｉｎｇ他、前掲、２０１１により述べられているように、容積測定ＭＲＩスキャンまたはＰＥＴスキャンによるフルオロデオキシグルコース摂取の判定を含んでもよい。

本発明の第６の実施形態に係る治療は、患者がアポリポタンパク質ＥのＡｐｏＥ４アイソフォーム、あるいはＢＩＮ１、ＡＢＣ７、ＰＩＣＡＬＭ、ＭＳ４Ａ４Ｅ／ＭＳ４Ａ６Ａ、ＣＤ２Ａｐ、ＣＤ３３、ＴＲＥＭ２、ＥＰＨＡ１、ＣＬＵ、ＣＲ１およびＳＯＲＬ１などの危険変異体またはアルツハイマー型認知症は発症する危険を高めると判定された他の遺伝子を有するか否かの判定を必要とする。これは遺伝子検査により実施されてもよい。患者がこのカテゴリに含まれることが判明した場合、適切な用量レベルは、第１の実施形態および第２の実施形態と同様にして判定されてもよい。

本発明に従って使用するためのガランタミンおよびその薬剤として許容されるガランタミン塩は、他のコリン作動性薬剤と同じ禁忌を共有する。したがって、思春期前の子供ならびに、例えば、喘息、癲癇、除脈、心臓ブロック、出血性潰瘍などの疾患がある患者に本発明を適用する場合には注意を払うべきである。さらに、動物実験によれば、コリン作動性薬剤は、閉経前の女性の子宮および卵巣の過度刺激を引き起こす可能性があることもわかっている。

以下の実施例により本発明を例示する。

オリゴマークリアランスの測定
手順
Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐｅｐｔｉｄｅ社のベータ−アミロイド（１−４２）（製品番号６２−０−８０）を使用してＡβオリゴマーを調製した。１アリコートを適切な体積のＴＢＳ（５０ｍＭのトリスバッファ、１５０ｍＭのＮａＣｌ、ｐＨ＝７．４）に溶解させて、最終濃度を１．７ｍｇ／ｍｌ（３４０μＭに相当する）とした。その溶液を２分間超音波処理し、次に、水中で１：２の割合で希釈して、１７０μＭの最終濃度を得た。次に、４８時間にわたり、Ａβを４℃で凝集させた。適用前に、さらに１分間、溶液を超音波処理した。

Ｂｖ−２ミクログリア細胞を培地（ＤＭＥＮ媒体、１０％ＦＢＳ、２ｍＭグルタミン、１％Ｐｅｎｃ／Ｓｔｒｅｐ）に８０〜９０％の密集度になるまで保持した。３７℃、湿度９５％およびＣＯ_２５％で細胞を維持した。その後、２４ウェルプレートの培地にウェルごとに１ｘ１０^５細胞の細胞密度で細胞を播種した。

２４時間後、培地を処理培地（ＤＭＥＭ媒体、５％ＦＢＳ、２ｍＭグルタミン）と交換した。Ａβオリゴマーの適用前に、２４時間にわたり図３に示されるように細胞を異なる濃度の臭化水素酸ガランタミンで処理した。オリゴマー化Ａβ１−４２（１０μＭ）を６時間にわたり細胞に適用した。

その後、細胞培養上清（媒体）を回収した。媒体を親和力により分離し（単量体を除去する）、貧食されていないオリゴマーをヘキサフルオロイソプロパノール（ＨＦＩＰ）処理により解離させ、ＭＳＤにより測定した（ＭＳＤ（登録商標）９６ウェルＭＵＬＴＩ−ＳＰＯＴ（登録商標）６Ｅ１０ Ａベータトリプレクスアッセイ（Ｍｅｓｏｓｃａｌｅ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ社））。

Ｍｅｓｏｓｃａｌｅ Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ社のマニュアルに従って免疫アッセイを実施し、Ｓｅｃｔｏｒ Ｉｍａｇｅｒ（ＭＳＤ）によりプレートを読み取った。適切なＡβペプチド標準（ＭＳＤ）に従って分析物レベルを評価した。６回の（図３）反復で実験を実施した。データを平均±標準誤差（ＳＥＭ）として提示した。一元配置ＡＮＯＶＡにより群差を評価した。

結果
ミクログリア細胞培養へのガランタミン臭化水素酸塩の適用は、０．３３μＭのガランタミンにおいて著しく媒体におけるＡβ_１−４２オリゴマーを減少させ、０．１１μＭにおいても同様の効果が得られた。

神経突起評価
手順
Ｃａｌｌｉｚｏｔ他（Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ Ｒｅｓ ２０１３、９１：７０６〜７１６）により説明される通りに、ラットの皮質神経細胞を培養した。培養の１１日目に、Ａβオリゴマー溶液２０μＭを適用した。Ｃａｌｌｉｚｏｔ他（前掲）により説明される通りに調製した平均重量９０ｋＤａのＡβオリゴマー調製物は、微小線維または前原線維を含有せず、拡散性種のみを含有していた。

簡単に言えば、４０μＭの濃度のＡβ１−４２ペプチドを培地に溶解させ、暗中で３日間、３７℃で緩やかに撹拌し、希釈後直ちに使用した。試験化合物およびＢＤＮＦ（５０ｎｇ／ｍｌ）を培地に溶解させ（最大で０．１％のＤＭＳＯ最終濃度）、次に、Ａβ１−４２オリゴマー溶液適用前に２４時間にわたり一次皮質神経細胞と共にプレインキュベートした。

神経細胞および様々な濃度の試験化合物、すなわち、ＢＤＮＦ，５０ｎｇ／ｍｌ、陽性対照例と共に２４時間にわたり、条件ごとに６回の反復でオリゴマーを培養した。次に、上清を除去し、低温エタノールおよび酢酸溶液によって神経細胞を定着させた。細胞に０．１％サポニンを浸透させ、次に、マウスの単クローン抗体および微小管関連タンパク質２（ＭＡＰ−２）と共に２時間にわたり細胞を培養した。その後、Ａｌｅｘａ−Ｆｌｕｏｒ４８８抗マウスヤギＩｇＧを適用し、画像を取得し、自動的に分析した。

結果
神経突起網は、Ａβオリゴマーにより４０％減少した。ガランタミン臭化水素酸塩は、１μＭの濃度で著しい保護効果を示した。

この作業はＮｅｕｒｏ−Ｓｙｓ、４１０ＣＤ６０、Ｐａｒｃ ｄｅ ｌ‘Ｏｒａｔｏｉｒｅ ｄｅ Ｂｏｕｃ、Ｆ−１３１２０、Ｇａｒｄａｎｎｅ、フランスで実施された。

樹状突起棘評価
樹状突起棘は認知過程にとって基本的なものであり、アルツハイマー病の脳の原線維アミロイド沈着物の領域では減少する（Ｇｒｕｎｔｚｅｎｄｌｅｒ他、前掲）。

方法
成体のＣ５７Ｂ１６マウス（生後８週間）に、供犠前の５日間、イソフルオランによる急速麻酔の後に一日に賦形剤または試験サンプルを．００５、．０３、．０７，０．１または０．２ｍｇ／ｋｇ、ｉｐ投与した。前端から後端に向かって、脳組織を３００μＭのスライスに切断した。

バリスティックダイのラベリングを実行し、その後、６３倍の対物レンズ（１．４２ＮＡ）を使用するレーザー走査共焦点顕微鏡検査（Ｏｌｙｍｐｕｓ ＦＶ１０００）により、高分解能（０．１０３ｘ０．１０３ｘ０．３３μｍボクセル）で個別にラベリングされた神経細胞をスキャンした。関心脳領域で、解剖学的位置および細胞の形態によりターゲット神経細胞を識別した。実験条件を隠して顕微鏡検査を実施した。各セグメントに関して、動物ごとに最低でも５つの標本を測定した。

Ａｆｒａｘｉｓ ＥＳＰ神経突起棘分析および神経突起膜完全性の評価。３次元生デジタル画像にブラインドデコンボリュ―ション（ＡｕｔｏＱｕａｎｔ）を適用し、次に、熟練した分析者により棘密度および形態に関して画像を分析した。カスタム内蔵Ａｆｒａｘｉｓ ＥＳＰソフトウェアを使用して、画像Ｚスタックから（ａ）棘頭、（ｂ）長さおよび（ｃ）頸太さに関して手動操作により個別の棘を測定した。各樹状突起を３人の独立した分析者により分析した。

自動化画像割り当てソフトウェア（Ｃ＋＋）は、分析者に無作為に画像を配布し、各分析者が群ごとにほぼ等しい数の樹状突起の測定を実施するようにした。分析者には全ての実験条件が隠された。樹状突起ごとの分析者間のばらつきの統計的分析をオンラインで検査し、分析者間信頼性基準に適合しない樹状突起を排除するために使用し、３つの尺度の全てに関する測定分布が分析者間で大きく異なることがなかった場合に限り、樹状突起を最終分析に取り入れた。棘密度および棘形態分類に関して、全ての分析者にわたるデータを平均して、樹状突起ごとのデータを報告した。全てのマウスから均等に回収された樹状突起からデータ母集団値（Ｎ’s）を報告した。

統計的分析。

値は、表およびグラフで群平均±標準誤差（ＳＥＭ）として報告される。パラメータ値の全ての群比較に関して、分散分析検定を使用して統計的有意性を判定した（ＡＮＯＶＡ；ＳＰＳＳ）。ステューデントのｔ検定（２テール）を使用して自己比較を評価した。全てのＡｆｒａｘｉｓ実験者に対して、データの収集、組み立ておよび解釈の間、治療条件は完全に隠された。２標本コルモゴロフ−スミルノフ検定（α＝．０００１）を使用して、個別の尺度母集団分布のノンパラメトリック比較を実施した。

背側海馬のＣＡ１錯体神経細胞の二次尖端樹状突起および二次基底樹状突起から取り出された標本から樹状突起棘形態を分析した。各動物から３つの断面を収集し（前頂から−１．４ｍｍ〜−２．９ｍｍの間で取り出された）、個別にラベリングした５つの神経細胞を識別した。各位置から５０μｍセグメントを分析した。

ガランタミン治療群は、尖端樹状突起標本の賦形剤対照例と比較して統計的に有意な差（ｐ＜．０５、２テールｔ検定）または傾向（ｐ＜．０１）を表した。基底試料において効果はなかった。未処理の樹状突起棘形態計測値（棘長さ、棘頭直径および頸太さ）を、高粒度化樹状突起表現型を記述する１２カテゴリ分類スキームに組み立てる。未成熟スコア、中間スコアおよび成熟スコアを表すために、それらのカテゴリを崩す。

最後に、１２ポイントスキームから独立した評価を使用して、伝統的な棘表現型（例えば、キノコ、切り株など）を記述する。尖端樹状突起標本における総棘密度効果は、成熟棘表現型への変化により大きく促進された。ガランタミン治療群により、賦形剤対照例に対して成熟棘密度は大きく増加した。これは、切り株型棘およびキノコ型棘の全般的な増加に移行した。 ５日間の一日当たり０．１ｍｇ／ｋｇの用量でのガランタミン臭化水素酸塩の結果、尖端樹状突起標本における棘密度は著しく増加した。

この作業は、Ａｆｒａｘｉｓ、６６０５ Ｎａｂｃｙ Ｒｉｄｇｅ Ｄｒｉｖｅ、Ｓｕｉｔｅ ２２４、サンディエゴ、カリフォルニア州９２１２１により実施された。

Claims (36)

1. 認知症ではないがＣＳＦ中のＡβ４２のレベルの減少を示すまたは皮質におけるベータアミロイドの増加を示す患者に、ＣＳＦ中のＡβ４２のレベルを維持または向上させるか、あるいは皮質におけるアミロイドベータの沈着を減少させる方法であって、認知低下または機能低下を遅らせるために、治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する方法。
2. 認知低下または機能低下を遅らせるために、Ｌｕｍｉｎｅｘ ＩＮＮＯ−ＢＩＡ ＡｌｚＢｉｏ３検定により測定された１９２ｐｇ／ｍｌ未満のＣＳＦ Ａβ４２のレベルを有する認知症ではない患者に、前記治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する請求項１記載の方法。
3. 前記用量は、１日あたり２〜１５ｍｇ、又は４〜１２ｍｇである請求項２記載の方法。
4. 一日２〜４回に分割して投与する、あるいは放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項２記載の方法。
5. Ａβ４２＝２４０＋１．１８ｘタウにより判定される弁別ライン未満のＣＳＦ Ａβ４２対タウ比を有する認知症ではない患者に、前記治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する請求項１記載の方法。
6. 認知低下または機能低下を遅らせるために、Ａｎｄｒｅａｓｅｎ他（Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ Ｌｅｔｔｅｒｓ、１９９９、２７３、５〜８）の手順、すなわち６．１６未満のＣＳＦ Ａβ_１−４２対ｐタウ比、Ｂｕｃｃｈａｖｅ他、（Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔ、２０１２、６９、１、９８）の方法を使用して前記判定がなされる請求項５記載の方法。
7. 前記用量は、１日あたり２〜１５ｍｇ、又は４〜１２ｍｇである請求項６記載の方法。
8. 前記用量を一日２〜４回に分割して投与する、あるいは放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項７記載の方法。
9. ＰＥＴリガンドで測定することで脳においてアミロイド沈着が認められた認知症ではない患者に、前記治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する請求項１記載の方法。
10. Blennow他による文献Trends Pharmacological Sciences、2015、36(5):297〜309内の表２に示されるようなカットオフに従って、ピッツバーグ化合物Ｂ（ＰＩＢ）Ａｍｙｖｉｄ（フロルベタピル）、Ｖｉｚａｍｙｌ（フルテメタモール）、Ｎｅｕｒｏｓｅｑ（フロルベタベン）および^１８Ｆ−ＮＡＶ４６９４、或いは、今後開発される可能性がある他の薬剤を使用して判定された前記認知症ではない患者に、前記治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する請求項９記載の方法。
11. 萎縮に基づく部分容積効果補正、ならびにＢｒｅｎｄｅｌ他、Ｎｅｕｒｏｉｍａｇｅ ２０１５、１０８：４５０〜４５９により説明された基準領域として白質を使用して分析された、ピッツバーグ化合物Ｂ（ＰＩＢ）Ａｍｙｖｉｄ（フロルベタピル）、Ｖｉｚａｍｙｌ（フルテメタモール）、Ｎｅｕｒｏｓｅｑ（フロルベタベン）および^１８Ｆ−ＮＡＶ４６９４、ならびに開発される可能性がある他の薬剤などのＰＥＴリガンドにより測定することで脳においてアミロイド沈着が認められた認知症ではない患者に、前記治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する請求項１０記載の方法。
12. ＣＳＦ Ａβ４２のレベルが低下しているか、あるいはＰＥＴリガンドの皮質アミロイドと基準領域の比が連続測定で、ベースライン測定から１０％または少なくとも３か月間隔での３回の連続する測定で増加している請求項１０または１１に記載の方法。
13. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、又は４〜１２ｍｇ／日である請求項１０、１１および１２のいずれか１項に記載の方法。
14. 前記用量が一日２〜４回に分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項１３記載の方法。
15. ＣＳＦ中のＡβのレベルを維持または向上させるか、脳におけるベータアミロイドの沈着を遅らせるか、脳からベータアミロイドを除去するか、あるいは患者の認知低下または機能低下を遅らせる方法であって、認知症および／または機能の劣化を遅らせるように、認知障害または機能障害を有する、あるいはベースラインから１０％の低下または少なくとも３か月間隔での３回の連続する試験での低下から成る認知低下または機能低下を有するが、認知症を示さず、あるいは単に前記認知障害または機能障害が原因となりうるアルツハイマー病因と関連しない症状を有さないと１つ以上の標準試験により評価された患者に、治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与することを備える方法。
16. １つ以上の標準試験であって（MMSE、ADAS-cog、Logical Memory Delayed Paragraph Recall、WAIS-R Digit Symbol Substitution、CDR-global、CDR-SB、NTB、論理メモリIIA(遅延)および1A(即時)、範疇流暢性、遅延および即時単語リスト想起、漸進的マトリックス、ELSMEM(Executive、Linguistic、Spatial and MEMory能力を評価するためのコンピュータ化されたバッテリ)(http://www.psych.wustl.edu/coglab)、CogState、trailmaking、実行機能、神経運動速度、ADCS-ADL、DAD、対連合想起、Boston Namingおよびその他などの前記1つ以上の標準試験;またはこれらの要素を複合した複合試験または他の試験であって、Alzheimer's Disease Cooperative Study-Preclinical Alzheimer's Cognitive Composite(MC Donohue、RA Sperling、DP Salmon、DM Rentz、R Raman、RG Thomas、M Weiner、P Aisen他、The Preclinical Alzheimer Cognitive Composite:measuring amyloid-related decline、JAMA Neurol 2014 71(8):961〜970)と、ADAS-cogスケールおよびADCS-ADLスケール(S Hendrix、N Ellison、S Stanworth、L Tierney、F Mattner、W Schmidt、B DuboisおよびA Schneeberger、Methodological Aspects of the Phase IIStudy AFF006 Evaluating amyloid-beta-targeting vaccine AFFITOPE AD02 in early Alzheimer's disease(初期アルツハイマー病においてアミロイド-ベータを対象とするワクチンAFFITOPE AD02を評価する)-prospective use of novel composite scales(新規な複合スケールの可能性)J Prev Alz Dis 2015;2(2):91-102)を適応したthe Integrated Alzheimer's disease rating scale (iADRS)(AM Wessels、ER Siemers、P Yu、SW Andersen他、A combined meaure of cognition and function for clinical trials:the Integrated Alzheimer's disease rating scale (iADRS) J Prev Alz Dis 2014 2(4):227〜241)となどの上記複合試験または他の試験;または駆動力試験であって(CM Roe、PP Barco、DM Head他、Amyloid imaging、cerebrospinal fluid biomarkers predict driving performance among cognitively normal individuals(脳脊髄液バイオマーカーは、認知に関しては正常な個体間の駆動力を予測する)、Alz Dis Assoc Disord 2016 EPub PMID 27128959)、the Computerized Cognitive Composite for Preclinical Alzheimer's Disease (C3-PAD)(DM Rentz、M Dekhtyar、J Sherman他、The feasibility of at-home iPad(登録商標) cognitive testing for use in clinical trials(臨床試験において使用するための在宅iPad(登録商標)認知試験の実現可能性)、J Prev Alz Dis 2016;3(1):8〜12)、the Montreal Cognitive Assessment(S Oxer、J Young、C ChampおよびM Burke、A systematic review of the diagnostic test accuracy of brief cognitive tests to detect amnestic mild cognitive impairment.(健忘軽度認知障害を検出するための簡単な認知試験の診断検査の精度の系統的レビュー。)Int Geriatr Psychiatry 2016年2月18日。Doi:10.1002/gps.4444[Epub])、the Attention Network Test(H Lu、SS Chan、AW Fung、LC Lam、Efficiency of attentional components in elderly with mild neurocognitive disorders shown by the Attention Network Test.(注意ネットワークテストにより示された軽度神経認知障害を有する高齢者における注意コンポーネントの効率。)Dement Geriatr Cogn Disord 2016;41(1-2):93〜8)、the Harvard Automated Phone Task(GA Marshall、M Dekhtyar、JM Bruno他、The Harvard Automated Phone Task:new performance-based activities of daily living tests for early Alzheimer's disease(初期アルツハイマー病に対する日常生活試験の新しい成績に基づく動作)、J Prev Alz Dis 2015、2(4):242〜253)などの前記駆動力試験から選択される請求項15記載の方法。
17. 前記治療上許容される用量が一日2〜15mg、4〜12mg/日である請求項15または16に記載の方法。
18. 前記用量は、一日２〜４に回分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項１５または１７記載の方法。
19. 患者のＣＳＦ中のＡβ４２のレベルを維持または向上させるか、皮質におけるベータアミロイドの沈着の増加を減少させるか、あるいは認知能力または機能能力の損失を減少させる方法であって、構造ＭＲＩ上で内側側頭葉、傍辺縁および／または側頭頭頂葉の萎縮を有するか、あるいはＰＥＴスキャン上で側頭頭頂皮質においてフルオロデオキシグルコース摂取が減少した患者に、治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与することを備える方法。
20. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、４〜１２ｍｇ／日である請求項１９記載の方法。
21. 前記用量は、一日２〜４回に分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項２０記載の方法。
22. アポリポタンパク質ＥのＡｐｏＥ４アイソフォームまたはＢＩＮ１、ＡＢＣ７、ＰＩＣＡＬＭ、ＭＳ４Ａ４Ｅ／ＭＳ４Ａ６Ａ、ＣＤ２ＡＰ、ＣＤ３３、ＴＲＥＭ２、ＥＰＨＡ１、ＣＬＵ、ＣＲ１およびＳＯＲＬ１の変異、あるいは高まるアルツハイマー型認知症の危険と関連する他の遺伝子変異を有すると判定されたが、プラーク沈着を阻害し、Ａβのプラークの除去を補助し、ＣＳＦ Ａβ４２のレベルを維持または向上させ、認知および／または機能低下の進行を阻止し、あるいはアルツハイマー型認知症の進行を阻止するのに十分な量で認知症ではない患者に、治療上許容される用量のガランタミンの化合物または薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する方法。
23. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、４〜１２ｍｇ／日である請求項２２記載の方法。
24. 前記用量が一日２〜４回の分割にされ、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項２３記載の方法。
25. ＣＳＦ中のＡβ４２のレベルを維持または向上させるか、Ａβ４２の沈着を減少するかまたは皮質からＡβ４２を除去するか、あるいはアルツハイマー型認知症を引き起こす完全浸透変異体を保持する患者の認知低下または機能低下を遅らせる方法であって、治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する方法。
26. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、４〜１２ｍｇ／日である請求項２５記載の方法。
27. 前記用量は、一日２〜４回に分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項２６記載の方法。
28. 認知能力および／または機能能力の低下を早めまたは遅らせ、大脳のＡβ沈着の減少を早め、あるいはアルツハイマー型認知症への転化を遅らせるために、Ａβ抗体を投与するかまたは抗体の生成を刺激することにより、あるいはＡβ種と結合するかまたは結果として結合することによりクリアランスを促進するソラネズマブ、アデュカヌマブまたはガンテネルマブなどを含むがそれに限定されない成分と同時投与された認知症ではない患者に、治療上許容される用量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与することを備える方法。
29. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、４〜１２ｍｇ／日である請求項２８記載の方法。
30. 前記用量は、一日２〜４回に分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項２９記載の方法。
31. ＣＳＦ Ａβのレベルを維持または向上させ、脳において上昇したアミロイドを減少させ、既存の認知試験、複合認知試験または新たに考案された認知試験における成績を向上させ、構造ＭＲＩ上の萎縮またはデオシキグルコースの摂取の減少を減少させ、あるいは脳の萎縮を減少するために、認知症ではなく、ＢＡＣＥ阻害剤で治療される患者に、治療上許容される量のガランタミンまたは薬剤として許容されるガランタミン塩を投与する方法。
32. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、４〜１２ｍｇ／日である請求項３１記載の方法。
33. 前記用量は、一日２〜４回に分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項３２記載の方法。
34. 経時的な脳容量の減少が低減する請求項１、２、６、１０、１２、１６、１９、２２、２５または２９に記載の方法。
35. 前記治療上許容される用量が一日２〜１５ｍｇ、４〜１２ｍｇ／日である請求項３１記載の方法。
36. 前記用量は、一日２〜４回に分割され、放出制御処方または持続放出処方で投与する請求項３１記載の方法。

Images