CN107847504A

CN107847504A - 淀粉状蛋白β的加兰他敏清除

Info

Publication number: CN107847504A
Application number: CN201680028984.1A
Authority: CN
Inventors: B·M·戴维斯
Original assignee: Snape Tech Development LLC
Current assignee: Snape Tech Development LLC
Priority date: 2015-05-18
Filing date: 2016-05-18
Publication date: 2018-03-27
Also published as: CA2986431A1; JP2018516901A; WO2016187339A1; CA2986431C; JP2019123748A; AU2019203526A1; AU2016264228B2; US20180200259A1; EP3297632A1; AU2016264228A1; EP3297632A4

Abstract

加兰他敏以及它的药学上可接受的盐通过减少CSF中Aβ淀粉状蛋白的下降或皮质β淀粉状蛋白的增加，以便延迟认知下降，可用于治疗满足具有患阿尔茨海默氏痴呆的风险标准并且发生痴呆之前的人。

Description

淀粉状蛋白β的加兰他敏清除

对相关申请的交叉引用

本申请要求2015年5月18日提交的美国临时专利申请62/163259的优先权,通过引用将其内容并入本文中。

发明领域

本发明涉及通过增加毒性Aβ寡聚体的清除或减少Aβ的沉积来减慢处于患阿尔茨海默氏痴呆危险之中但是还没有患阿尔茨海默氏痴呆的人中认知和/或功能衰退的方法。

发明背景

长久以来已知斑块存在于患阿尔茨海默氏病(AD)的人的脑中。然而,这样的斑块在所述疾病的病因学中的作用一直是不清楚的。

在二十世纪八十年代,发现所述的斑块包含β淀粉状蛋白(Aβ),其序列导致母体分子淀粉状蛋白前体蛋白(APP)的克隆。可溶性形式的Aβ是多功能肽，相信其以单体和寡聚体形式存在，发挥许多生物学功能。极少数的AD案例可以被归因于在APP中或在酶或酶复合体中的突变，导致从APP产生β淀粉状蛋白。能够在脑脊液(CSF)和血液中找到Aβ本身并且令人惊讶地,在患有阿尔茨海默氏病的患者的CSF中Aβ本身是减少的。大量的Aβ或Aβ寡聚体是神经毒性的,而正常的数量是神经元生存所需要的。在2003,首次报道了能够在活的患者的脑中显现斑块。后来,在无症状的人中看到了斑块并且斑块与解剖学和认知衰退关联。发现在脑中显现的Aβ沉积与CSF中的Aβ浓度负相关,使得高度关联并且可以在诊断学上彼此替代的Aβ在脑中的沉积或它在CSF中的减少(Weigand等人,Alzheimer’s&Dementia2011,7,133)能够指示阿尔茨海默型病理级联的起始。在该点,它变成对采用分类来替代长久建立的AD诊断标准说来重要的，该分类将会反映可利用的生物信息的异乎寻常的增加,并且可用于研究和潜在的治疗目的。

在1984年公布了由国家神经性和交流性病症工作组(the National Instituteof Neurological and Communicative Disorders)和阿尔茨海默氏病和相关病症协会(the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association)建立的关于可能的、很可能的和确定的阿尔茨海默氏病的诊断标准。这些标准被称为McKhann标准，其要求在有生命的人中存在痴呆用于诊断很可能的AD以及活体检查或尸检组织证实用于诊断确定的阿尔茨海默氏病(McKhann等人,Neurology 1984,34,7,939)。术语“轻微的认知损伤”和“老年性痴呆-阿尔茨海默型”开始走入应用,但是其观点是尸检或活体检查是确定性的决定人是否患AD所需的。后来,Petersen等人提供了关于轻微的认知损伤(MCI)的临床定义(ArchNeurol 1999,56,3,303)。那些将会和将不会转变成AD的MCI受试者的区别因生物标志物,特别是关于在PET扫描上可见的淀粉状蛋白斑块的配体匹兹堡化合物B(PIB)的到来而得到显著地改善。在脑脊液(CSF)中的生物标志物也是预示性的，例如关于将会发展AD的患MCI的那些患者的CSFβ-淀粉状蛋白1-42与磷酸化tau的比率(Aβ1-42/ptau)(Buchhave,ArchGen Psychiat 2012,69,1,98)。

在健康的老年人中进行的PIB扫描已经揭示了大约三分之一是PIB阳性的。这不是意外的，因为长久以来已知在死于其它原因的非痴呆的老年人中的尸检显示了淀粉状蛋白斑块。近来的数据指示与具有低摄取的那些老年人相比，具有高PIB摄取的认知上正常的老年人在阶段性记忆方面有欠缺,并且当与记忆系统相关联的脑区域具有由PIB保留所指示的Aβ沉积时，缺乏困难的面部－姓名回忆(Pike等人,Brain 2007,130(Pt11)2837；Rentz等人,Neuropsychologia 2011,49,9,2776)。在老年的正常人中关于记忆降低的信心与在前额皮质、前和后扣带回以及楔前叶中更大的PIB摄取有关(Perrotin等人,Arch Neurol2012,69,2,223)。PIB保留也具有解剖上的相关性,其与在正常的受试者中皮质的变薄成正比例(Becker等人,Ann Neurol 2011,69,6,1032)。在正常人中PIB阳性具有不祥的暗示。当在18-20个月时再扫描时，与具有低的结合的那些人相比，在PIB保留方面具有初始提高的人以更大的速率增加他们的PIB保留，并且在MRI上显示加速的萎缩。经过3年,25％的PIB阳性健康对照患有MCI或AD,而只有2％的PIB阴性的人发展到MCI(Villemagne等人,AnnNeurol 2011,69,181；Sojkova等人,Arch Neurol 2011,68,5,644；Chetelat等人,Neurology 2012,78,7,477)。因此,研究人员已经声明“针对具有脑Aβ沉积的个人，早期的介入试验被批准了”,并且“目的是减少神经变性过程的治疗应该在具有高PIB的症状前的个体中开始”(Pike,opcit；Chetelat,opcit)。

因此,1984年的关于很可能的和确定的阿尔茨海默氏病的定义不再适用。要求组织病理学证实的用于诊断确定的AD的NINCDS-ADRDA(McKhann)标准在生命期间已经变成可鉴定的，如在成像和CSF分析中的生物标志物那样。

Dubois等人(Lancet Neurol 2010,9,1118-27)提出了关于阿尔茨海默氏病的定义的修订本以考虑在所述疾病的生物标志物方面的新发展并且提供包含“痴呆前和痴呆阶段”这两者的专门词汇。虽然注意到需要更多的工作,Dubois等人还是提出了新的定义，其将会考虑“AD的生物标记物，其提供所述疾病的体内证据”并且提供能够支持“药物用于在所述疾病的发病级联中起调解作用的潜力”的研究标准。术语“阿尔茨海默氏病”作为临床病症将会包括已经是NINCDS-ADRDA“很可能的阿尔茨海默氏病”以及MCI的临床综合征,只有在具有“CSF淀粉状蛋白β、总tau和磷酸tau；特异性的PET淀粉状蛋白示踪物保留、在MRI上中颞叶萎缩和/或暂时的/氟脱氧葡萄糖PET的体壁代谢减退”形式的生物学证据的患者范围内。还没有丧失日常生活的仪器活性并且还没有痴呆的在“阿尔茨海默氏病”的诊断之内在临床上对应于典型的MCI的患者，可以被称为“前驱症状AD”或“AD的痴呆前阶段”。

术语“临床前阿尔茨海默氏病”包括两个组。在PET扫描上具有明显的淀粉状蛋白β或在CSF Aβ、tau和磷酸tau方面变化的认知上正常的个体被定义为“处于发生AD的风险状态的无症状”中。虽然它们处于发展AD的危险之中,但是诸如血管的状态、膳食、糖尿病和其它这样的因素可能影响他们是否变成痴呆的并且一些将会无症状死亡。在这些患者中,遗传因素可能影响风险，例如APOE、BIN1、ABC7、PICALM、MS4A4E/MS4A6A、CD2Ap、CD33、TREM2、EPHA1、CLU、CR1和SORL1的基因的等位基因(Rosenberg RN,Lambracht-Washington D,Yu G和Xia W,Genomics ofAlzheimer disease A review,JAMA Neurol doi:10.1001/jamaneurol.2016.0301)。第二组是携带关于家族性的阿尔茨海默氏病的充分渗透的显性常染色体突变的个体。针对这些人，提出了术语“单基因AD”，以区分他们与具有基因的等位基因的人，这些等位基因增加风险但是没有导致某种痴呆,并且他们被说成具有“症状前AD”。

术语MCI将是指不具有生物标志物形式的可以确认的他们的症状基础或不具有为AD所特有的记忆症状的人。

单独的术语阿尔茨海默氏病理将是指在脑皮质之内的斑块、缠结、“突触的损失和血管淀粉状蛋白沉积”，无论有或没有临床表现。

Sperling等人(Alzheimer’s and Dementia 2011,7,280-292)设计了类似的概念框架，用来区分传统的阿尔茨海默氏病(其要求存在痴呆)与阿尔茨海默氏病理过程(目前已知其许多年前就开始了)。

除了承认由于设计了NINCDS-ADRDA标准而已经发生的在知识方面巨大的增加之外，还草拟了新的标准以促进可能的改变过程的研究。迄今为止已经进行的大部分研究已经尝试了减少Aβ在脑中的沉积。非常稀有的单基因形式的阿尔茨海默氏病全部影响β淀粉状蛋白途径。具有21号染色体三个拷贝的唐氏综合征(淀粉状蛋白前体蛋白(APP)的基因存在于21号染色体上)引起不可避免的向阿尔茨海默氏病的转变,并且痴呆叠加在特征性的智力无能上，其通过在尸检时的斑块和缠结而得到证实。在APP分子中的突变也足以引起阿尔茨海默氏病。瑞典突变增加了经由β-分泌酶的切割,两个酶催化切口中的一个为产生Aβ种类所必需，并且因此增加Aβ产生。一种新描述的冰岛突变损害APP在β-分泌酶位点处的切割,提供终生低水平的Aβ和甚至在ApoE4+个体中保护免于发生痴呆(Jonsson等人,Nature2012,488,96)。北极突变经由α-分泌酶减少切割,所述的酶通过切割Aβ序列中间的APP而防止Aβ形成。参与Aβ种类产生或缺乏产生的第三种酶是γ-分泌酶,其在羧基末端处产生各种长度的片段。早老蛋白(PS)1和2形成γ-分泌酶复合体的一部分。在PS1或PS2中的突变可能增加Aβ_1－42的量或它寡聚化而形成有毒的Aβ寡聚体的倾向,并且是阿尔茨海默氏病的充分渗透的原因(Benilova等人的综述,NatureNeuroscience 2012,15,3,349,和Cavallucci等人,Mol Neurobiol2012,45,366)。因此,Aβ种类的量的基于遗传的增加或特征的改变足以引起常规阿尔茨海默氏病,并且已经提供了针对Aβ的许多临床试验的基本原理。

绝大多数患有晚期发作的AD的阿尔茨海默患者不具有影响Aβ的显性突变。许多以与对照相同的速率产生Aβ_1－40和Aβ_1－42。然而,他们具有这些肽的30％的低清除率(Mawuenyega等人,Science 2010,330,1774)。关于晚期发作的或偶尔发生的AD的主要危险因素是存在的载脂蛋白E(ApoE)的变体。单个的核苷酸多态性产生ApoE4、ApoE3和ApoE2等位基因。ApoE4的一个拷贝使发生AD的风险增加大约三倍,而两个拷贝使所述的风险增加大约12倍(Holtzman等人,Cold Spring Harb Perspect Med2012；2:a006312)。相反地，与ApoE3相比，ApoE2使所述的优势率减少到0.63。ApoE与Aβ肽结合并且相信它促进聚集。E4阳性的个体发展更大数量的斑块和减少的CSFAβ，无论是痴呆的或在认知上仍然是正常的个体。在产生淀粉状蛋白的转基因小鼠中,与具有ApoE3的那些相比较，在具有人ApoE4基因的那些转基因小鼠中，淀粉状蛋白沉积是更大的,并且在具有ApoE2的那些转基因小鼠中，淀粉状蛋白沉积是最少的(Holtzman 2012,op cit)。这些数据提示ApoE促进Aβ单体的聚合。除了促进聚集之外,ApoE看起来还影响Aβ清除。与具有ApoE3或E2的那些相比，在具有人APP和人ApoE4的转基因小鼠中，清除率减少了(Castellano等人,2011,Sci Transl Med 3,89ra57)。相反地,通过一种诱导小鼠ApoE增加的处理，在转基因小鼠中Aβ清除率已经被显著增强了(Cramer等人2012,Science 335,1503)。其变体可能增加晚期发作AD的风险的其它基因对β淀粉状蛋白途径的各种方面有影响。簇连蛋白(CLU)可以促进Aβ聚集成毒性的寡聚体。CD33表达减少Aβ的清除率。缺乏ABCA7的APP小鼠增加了斑块的数目。PICALM促进APP的细胞内吞作用并且因此促进Aβ产生。SORL1指导APP加工远离Aβ产生并且在它不存在时，Aβ增加。Aβ₄₂与Aβ₄₀的比率由于CD2AP的表达而减少(opcit Rosenberg 2016)。相信这减少了Aβ聚集(Terrill-Usery SE,ColvinBA,Davenport RE and Nichols MR,Aβ40hasasubtleeffect on Aβ42protofibril mormation,but to alesser degree than Aβ42concentration,in Aβ42/Aβ40mixtures.Arch Biochem Biophys,2016,597:1-11)。因此,多条证据线暗示Aβ参与单基因和偶尔发生的晚期发作阿尔茨海默氏病的的发病机理。

由于已经使Aβ的增加的产生或聚集或减少的清除率与阿尔茨海默氏病相关联的证据，已经采取了多种用来减少Aβ的方法。这些被Tayeb等人综述了(Pharmacol andTherapeutics 2012,134,8)并且将会概括在这里。第一次尝试除去淀粉状蛋白是经由采用AN1792的主动免疫法。由于发生了脑膜脑炎，所述的研究被暂停了。与安慰剂患者相比，抗体应答者在CSFtau方面具有减少,但是在CSF Aβ或ptau方面无变化。脑体积损失并且脑室扩张被增加了,同时认知试验的组合显示某种改善(Fox等人,Neurology 2005,64,1563)。几年以后,当一定数目的这些患者进行尸检时,他们中有些人具有广泛的斑块清除,并且对他们的衰退轨迹没有影响(Maarouf等人,Molecular Neurodegen 2010,5,39)。开发了CAD106，利用Aβ_1-6作为抗原以避免细胞免疫应答，相信其对AN1792的脑膜脑炎负责。CAD106是安全的并且产生抗体反应,但是没有进一步的结果是已知的(Winblad等人,LancetNeurology 2012,11,7,597)。

已经尝试了采用抑制γ-分泌酶的化合物来减少Aβ的形成。这些化合物中的第一种tarenflurbil(非类固醇消炎药氟比洛芬的对映体)在避免干扰重要的γ-分泌酶底物NOTCH方面是选择性的，NOTCH对于多种细胞分化过程关键的(Tayeb等人,opcit)。尽管有鼓舞人心的II期结果,tarenflurbil在III期中失败了。随后采用非选择性的γ-分泌酶抑制剂semagacestat(它有力地减少CSFAβ)进行的研究证明了γ-分泌酶抑制以引起不利效果的可能性。两个大的Ⅲ期试验由于在受治疗的患者中比在安慰剂患者中更差的表现以及增加的皮肤癌发生率而被终止了(Tayeb等人,opcit)。BMS 708163,avagacestat,是一种γ-分泌酶抑制剂，相比于NOTCH，它对于APP是高度选择性的并且有效地减少CSFAβ₄₀。在II期研究中,发生了相信与NOTCH有关的皮肤癌以及皮疹、瘙痒和胃肠道溃疡。也发生与淀粉状蛋白有关的成像异常(ARIA,以前被称为“血管源性水肿”),像在被动的免疫疗法研究中看到的那样(http://www.news-medical.net/news/20110721/Bristol-Myers-Squibb- announces-results-of-BMS-708163-Phase-II-study-on-Alzheimers.aspx)。在更高剂量的患者中，与安慰剂相比较，认知趋向于恶化(http://www.alzforum.org/therapeutics/ avagacestat)。针对具有减少的CSFAβ₄₂的患者的BMS 708163在前驱症状的阿尔茨海默氏病中的试验显示了相似的副作用,包括非黑素瘤皮肤癌症。在转变为痴呆方面没有减少。Avagacestat产生CSF淀粉状蛋白的小的降低以及稍微更多的脑萎缩。所述药物的开发已经被终止。(http://www.alzforum.org/therapeutics/avagacestat).

虽然在临床试验中在CSF中测定的Aβ_1-42是单体,但是有证据证明二聚体和可溶性寡聚体可能是有毒的Aβ种类(Walsh等人,Nature 2002,416,535)。因此,防止Aβ聚集是另一种治疗策略。Tramiprosate(Alzhemed^TM)通过模仿通常促进淀粉状蛋白原纤维形成的分子，在转基因动物中减少斑块和CSF Aβ以及在人中减少CSF Aβ(Aisen等人,Arch Med Sci2011,7,1,102)。78个星期的研究显示倾向于改善阿尔茨海默氏病评分量表、认知基础分(ADAS-cog),对临床痴呆评分总和框(CDR-SB)没有影响,并且减少海马的体积损失。另一种用来抑制聚集的方法是使用阻断金属与Aβ缔合、降低转基因动物中斑块沉积以及在体外减少Aβ毒性的化合物(Ritchie等人,ArchNeurol 2003,60,1685)。氯碘羟喹,一种具有这种性质的抗生素,在患有中度但是不轻微的阿尔茨海默氏病的患者中的36个星期的研究中减少了ADAS-cog上的恶化。在63位患有轻微的AD的患者测试了第二代化合物PBT212个星期。在最高剂量的PBT2时,关于神经心理试验组(NTB,轻微的AD患者的组)的8个组件的执行功能的两个试验显著地改善了,尽管统计学没有针对多重比较做修正(Lannfelt等人,LancetNeurol 2008,7,779)。在治疗方向上，ADAS-cog和最低精神状态测验(MMSE)得分在数字上改变了，然而没有显著地改变。CSF Aβ₄₂显著地减少了，然而CSFAβ水平不与事后再分析中的认知效果相关(Faux等人,J AlzDis2010,20,509)。ELND005,鲨肌醇,与Aβ₄₂结合，形成无毒的复合物。它在体外阻断Aβ寡聚体的毒性效果。在关于轻微的至中度的阿尔茨海默患者的78个星期的研究中,在任何认知或行为试验上没有益处。发生了CSF Aβ的显著的减少和脑室容积的增加(Salloway等人,Neurology 2011,77,1253)。完成了所述研究的轻微的患者的预定分析显示了相比于安慰剂，在NTB上的改善,在数字上具有更好的ADCS-ADL表现。

也已经使用被动免疫来尝试清除Aβ,因为通过施用抗Aβ抗体在转基因小鼠中实现了对于Aβ神经病理的抑制。在初始的阳性报告以后,每个星期给予8位患者人汇集的免疫球蛋白，持续六个月。CSF Aβ₄₂减少了并且MMSE得分有增加,对于最低的剂量有最大的增加。在所述的处理3个月之后,CSF Aβ₄₂恢复到基线。在最好的应答者、在低剂量的IVIg上的那些应答者中，仅仅在较高剂量上的那些应答者中，在无治疗时间期间认知没有衰退。在低IVIg剂量时，治疗的重新建立再次降低了CSF Aβ₄₂,并且保持认知持续九个月。在血浆中达到的Aβ抗体水平与剂量相关联,但是也不与结果相关(Relkin等人,Neurobiol Aging 2009,30,1728)。更加最近的II期报告显示对血浆Aβ没有影响,也对认知或功能没有影响(http://www.alzforum.org/new/detail.asp？id＝3400)。经由阿尔茨海默氏病合作研究，在大的Ⅲ期实验方案中试验了IVIg(http://www.adcs.org/studies/igiv.aspx)。在最高的剂量时，血浆Aβ₄₂被降低了并且纤丝状的淀粉状蛋白(通过florbetapir测定的)被减少了，但是ADAS-cog和ADCS-ADL没有显著地改变(http://www.alz.org/aaic/releases 2013/tues830am ivig.asp)。

被工程化以结合到Aβ_1－42的不同部分的两种抗体已经完成了Ⅲ期实验。Solanezumab定向于Aβ的中央部分。在临床前的研究中，它在转基因动物中清除斑块。在单剂量研究中,solanezumab以剂量依赖性方式提高CSF Aβ₄₂直到35％，并且显著地增加血浆Aβ₄₂(Siemers等人,ClinNeuropharm 2010,33,67。CSFtau和ptau没有被改变(Lachno等人,JAlzDis 2011,26,531)。在12个星期的II期试验中,solanezumab使CSFAβ₄₂增加，但是没有影响斑块负荷或ADAS-cog(Solanezumab PhaseII abstractP4-346AAIC 2011,Siemers等人)。已经报道了脑的血管源性水肿(ARIA)低的发生率(http://bmartinmd.com/2011/07/ icad-2011.html)。关于solanezumab在轻微的至中度的AD中的两个大的Ⅲ期试验显示了:分别地在Expedition I和Expedition II中,在轻微的患者中,ADAS-cog的损失的42％(p＝.008)和20％(p＝.012)的减少。在Expedition I中，通过ADCS-ADL所测定的功能下降没有受到显著地影响，并且在ExpeditionII中，通过ADCS-ADL所测定的功能下降倾向于是19％的减少(p＝.076)。当把轻微的亚组组合时,认知损失减慢了34％(p＝.001)并且日常生活的活动的损失是减少了17％(p＝.057)(newsroom_Lilly_com,2012年10月8日)。神经精神病学的清单(NPI)和CDR-SB均没有受到影响。仅仅在轻微的患者中有除去淀粉状蛋白的趋势。Solanezumab提高血浆和CSF Aβ,很可能是由于所结合的抗体增加了它的半衰期。在CSF中游离的Aβ₄₀被减少了并且游离的Aβ₄₂没有改变,tau或ptau也没有改变(http://www.alzforum.org/new/detail.asp？id＝3313)。在治疗组中有关于CSFAβ数量减少的趋势和更多的脑收缩的暗示。在ADCS的A4研究中，已经选择Solanezumab来向大于70岁的淀粉状蛋白阳性的、非痴呆的患者施用(http://www.alzforum.org/new/detail.asp？id＝3379)。局限于淀粉状蛋白阳性的轻微的AD患者的第三个Ⅲ期研究已经被启动了(Alzforum.org/therapeutics/solanezumab)。

巴匹珠单抗,一种结合到Aβ的N-端的抗体,在234位患者的研究中，在12个星期时和在78个星期时，也没有显示出临床效果,根据预定的分析标准，ADAS-cog和关于痴呆的无能评估(DAD)没有显示出效果。然而，事后完成者分析支持巴匹珠单抗,像在ApoE4非携带者中做的分析那样。虽然没有总体上的MRI改变,但是ApoE4非携带者在药物上具有比安慰剂更少的脑量收缩，同时携带者在药物上具有比安慰剂更多的脑室扩张(Salloway等人,Neurology 2009,73,2061)。相对于安慰剂,巴匹珠单抗使CSF tau显著地减少并且倾向于在一年时使ptau减少,在CSF Aβ方面没有变化(Blennow等人,Arch Neurol 2012,69,8,1002)。皮质的淀粉状蛋白减少随时间而发展,并且在治疗的患者在第78个星期时比在未经治疗的患者中低25％,并且E4状态或巴匹珠单抗剂量无影响(Rinne等人,Lancet Neurol2010,9,363)。巴匹珠单抗患者饮食进展很好。MRI的追溯性的综述显示血管源性水肿17％的发生率，其与剂量和ApoE4等位基因有关(Sperling等人,Lancet Neurology 2012,11,241)。把巴匹珠单抗Ⅲ期研究分成接受了0.5mg/kg的ApoE4携带者和接受了0.5、1.0或2.0mg/kg的非携带者,但是针对与淀粉状蛋白有关的成像异常(ARIA)，最高剂量下降了(Salloway等人,CTAD Presentation,10.29.12)。中度患者,无论ApoE状态,分开地或组合后，都没有认知效果。ApoE4-的轻微的患者(MMSE≥20)在DAD上具有显著的改善,但是没有认知效果，无论ApoE状态。CSF ptau被减少了，并且在tau方面有很少的变化。CSF Aβ没有改变(Fox等人,CTAD Presentation,10.29.12)。在组合的研究中在药物上看到了增加的脑量损失和脑室容积扩张这两者,在ApoE4患者中具有左海马损失。在低剂量时在大约20％的ApoE4+患者中发生ARIA,以及在高剂量时在ApoE4-患者中发生ARIA(Sperling等人,CTADpresentation,2012年10月29日)。大约1/3的ApoE4+纯合子具有ARIA。认知和功能试验得分没有受到ARIA的影响。在ApoE4携带者中的死亡数是巴匹珠单抗患者的2.2％相比于安慰剂患者的1.1％,并且在非携带者中是2.1％对1.3％。在E4+患者中的差别主要地是由于癌症,它似乎不是治疗引出的。在药物组中癫痫发作也增加了。巴匹珠单抗主要地在轻微的患者中减少了淀粉状蛋白的积累。

在免疫抗Aβ治疗中,仅仅solanezumab显示了认知益处,在它的第二研究中比在它的第一研究中更少,并且显示了关于功能性益处的倾向,全部都在轻微的患者中，在轻微的患者中它倾向于清除斑块。游离的CSF Aβ没有被任何作用剂恢复。全部显示了某种关于增加的脑收缩的证据。巴匹珠单抗清除斑块并且在最大的有效剂量时引起ARIA。在轻微的患者中益处似乎是最大的。

正如可以从在上述讨论的健康的老年人中发现的PIB阳性推测的那样,Aβ沉积开始于临床阿尔茨海默氏病发作之前几十年。目前关于阿尔茨海默过程的时间过程的概念被显示在图1中(op cit Sperling等人,2011)。

在左边的红线是淀粉状蛋白-β积累的量度，正如通过PET配体的结合或CSF Aβ的减少所评估的那样,其相互之间强烈地反相关(Weigand等人,2011,opcit)。能够看出:一旦实现了对临床阿尔茨海默氏病的诊断，在Aβ沉积方面就很少有变化。以橙色显示的第二条线代表在成像中反常(例如氟脱氧葡萄糖(FDG)摄取)的时间过程，一种关于脑代谢活动的量度。作为PS1突变携带者或作为ApoE4携带者的人在他们具有显著的认知症状之前显示减少的FDG摄取(Bateman等人,NEJM 2012,367,795；Jagust等人,JNeurosci 2012,32,50,18227)。

Bateman等人2012,(op cit)基于来自具有发展阿尔茨海默氏病的常染色体的显性基因的家族成员的数据，断定最初在CSF中有Aβ42的减少，随后是纤丝状的AB沉积,然后是在CSF中增加的tau，随后是海马萎缩和代谢减退、认知和临床变化,如图2中所示。虽然大多数生物学测定显示在疾病发作的预期时间之前10-15年，在所述的组之间统计学上的显著性差异,但是能够看出:在数字上，改变从所述研究的最早时间点，在预期疾病发作以前25年就开始了。

因此,对于在阿尔茨海默群组中缺乏抗淀粉状蛋白治疗成功的可能解释是:无论Aβ启动了什么损害，其大部分到明显痴呆时就完成了。因此,感觉到较早地介入(其目前是可能的，因为可以采用CSF测定或纤丝状的淀粉状蛋白的PET配体来鉴定注定要得阿尔茨海默氏病的患者)可能是更加有效的。许多抗Aβ治疗目前处于前驱症状的阿尔茨海默氏病的研究中。路透社于2012年5月15日报道了正在哥伦比亚的梅德林针对具有PS1突变的同族组进行的一项试验，以试图看看crenezumab是否能够在预期的症状发作以前大约5年防止或减慢所述的疾病(在JAMA 2014,311,16,1596由MJFriederich综述的)。

关于迄今为止抗淀粉状蛋白治疗缺乏成功的另一个原因可能是生理学数量的Aβ肽的生物效应的损失。正如可以从图1中看到的那样,看到的在Aβ方面的变化，例如在皮质中PIB结合的增加或CSF Aβ_1-42浓度的减少,大体上是通过常规MCI的发作建立的并且继续通过痴呆阶段。Bateman(op.cit)显示:在携带充分地穿透的引起阿尔茨海默氏痴呆的突变的患者中,差不多在预期的痴呆发作以前25年，CSF Aβ_1-42开始减少。直到在预期的痴呆发作以前10年，在突变携带者和非携带者之间，CSF Aβ_1-42水平没有显著的差别，因为携带者从升高的水平开始，该水平从在-25年时的第一个研究点下降,直到它们低于非携带者的水平为止。

在痴呆发作时,CSF Aβ_1-42在阿尔茨海默患者中比在对照中降低大约45％,并且随后很少有变化(Op cit Bateman 2012)。CSF与围绕脑中的神经元的间隙液(ISF)处于平衡中(Zhang等人1990,J Anat 170,111-123)。在由于APP突变而具有斑块的转基因小鼠中,CSF Aβ水平与ISF Aβ水平相关联(根据Aβ_1-28或更长的所测定的)。(Cirrito等人2003,JNeurosci 23(26):8844-8853)。在这些APP转基因小鼠中,ISF Aβ_1-42水平下降，因为所述的Aβ沉积在脑实质中,并且甚至沉积物中可提取的Aβ显著增加之前，发生50％下降(Hong等人,J Neurosci 2011,31(44):15861-15869)。这种转基因小鼠数据类似于在带有常染色体显现的阿尔茨海默氏基因的患者中的情况，其在采用PET配体显现斑块之前，具有正在下降的CSF Aβ_1-42。把转基因动物和人的数据放在一起,可以猜想:正如通过CSF中的Aβ水平表示的那样，在注定要患阿尔茨海默氏病的那些人中，在ISF中的Aβ从生理学的水平减少持续多年。

在ISF中低于生理学水平的Aβ的例外情况将会是围绕斑块的“晕”。虽然在斑块中的纤丝中的Aβ被不可逆地结合(锁住)了,但是淀粉状蛋白核心被可以离解或缔合(停靠的)的单体和寡聚体Aβ种类包围(opcit Cirrito 2003,op citHong 2011)。在施用γ-分泌酶抑制剂以停止Aβ产生以后,ISF Aβ在斑块存在下比不存在斑块时更加缓慢地下降,指示斑块在向ISF贡献Aβ(opcitCirrito 2003,Hong 2011)。相反地,在施用标记的Aβ_1-40以后,在富含斑块的小鼠中，来自ISF的标记物的回收率仅仅是不含斑块的小鼠中的一半,虽然可以在富含斑块的小鼠的组织提取物中找到标记的Aβ_1-40。因此，斑块是一种贮备库，其可以从ISF中除去Aβ并且把Aβ释放到ISF,并且与ISF保持平衡,使远离斑块的ISFAβ保持在低水平。因此,可以把阿尔茨海默氏脑看作在斑块附近具有过量Aβ种类，在斑块那里有营养不良的神经元和健康组织中低于正常的浓度。

由Yankner等人在1990年(Science 1990；250:279)首次提出了Aβ缺乏的功能性后果。生理学浓度的Aβ_1-40(60pM)增强培养中的未分化的海马神经元的生存力,同时显著地超生理浓度(100nM)引起成熟的海马神经元“在体树枝状的区域中经历树突轴的塌陷、轴突收缩…以及空泡包含”。这些退行性改变使人想起在围绕斑块的晕中看到的东西。经由γ-分泌酶抑制或β-分泌酶抑制而去除了Aβ功能的培养的大鼠皮质神经元显示缩小、颗粒化和减少的生存能力。在应用N端Aβ抗体3D6(注意这是巴匹珠单抗的大鼠等同物)以后，生存能力有相当大的减少。通过1nM Aβ_1-40可以拯救所述的神经元(Plant等人,J Neurosci 2003；23(13):5531)。高浓度的Aβ_1-42的毒性可能是由于寡聚体形成,因为阻断寡聚体形成的特异性的小肽防止暴露于老化，即应用于皮质培养的包含寡聚体的Aβ_1-42制剂的轴突生长和突触的损失(Innocent等人,Neuropharmacology 2010；59:343)。除去二聚体和较大的Aβ种类也已经防止了由在体内把来自产生APP的细胞的培养物应用到大鼠海马所引起的LTP损失(Walsh等人,op cit)以及来自人AD脑的提取物的相似的毒性效应(Shankar等人,NatureMedicine 2008；14:837)。然而,还没有确定在所有浓度下的寡聚体都是有毒的。在一系列优雅的实验中,显示了经由针对APP的siRNA或抗小鼠Aβ_1-15的特异性抗体把Aβ_1-42降低到生理浓度以下，损害了小鼠海马切片中的LTP,并且类似地消耗内源性Aβ_1-42损害了小鼠中的空间和情境恐惧记忆。通过生理学浓度的Aβ_1-42,可以拯救这些中的每一个，表明这种肽对于学习和记忆的必要性。然而,当所述的制剂富含单体时，Aβ_1-42制剂援救LTP的能力丧失了(Puzzo等人,Ann Neurol 2011；69:819)。因此，可能的是可以在某些Aβ制剂中形成的寡聚体参与它们的生理学效果。归纳起来,已经利用多种的方法重复地证明了神经元生存和性能需要生理学浓度的Aβ。

当使野生型小鼠经由插管接受Aβ_1-42输注进入海马中并且测试其在Morris水迷宫中找到淹没的平台的时间时，显示了类似的模式。用2pM至2nM浓度的Aβ处理的小鼠比用至多20μM浓度处理的小鼠更加迅速地找到平台(Puzzo等人,Neurobiol Aging 2012,1484e15)。

当把受过训练的动物投入除去了平台的水池中时，同样地证明了在生理学范围内增强的记忆和在高浓度时的减损。具有正常数量的Aβ肽的动物在所述平台曾经所在的靶区中度过更大量的时间。因此,Aβ_1-42是脑间隙液的正常的成分，它是学习和记忆所必需的，但是其过量或呈寡聚体形式能够损害神经元的功能和生存力。

正如上面综述的那样,阿尔茨海默氏脑在斑块附近具有很高水平的Aβ种类,并且在ISF中具有低于正常的Aβ浓度，正如经由在CSF中低的Aβ所证明的那样。因此可以预言在斑块附近的神经元将会受过量Aβ的损害，并且远离斑块的神经元将不具有足够的Aβ来最佳地表现。事实上,在斑块附近的神经元实际上可能显示Aβ种类的毒性而远离斑块的神经元是异常地安静的。来自野生型小鼠的前皮质中的神经元的记录显示88％表现了正常频率的钙瞬变，代表动作电位,而10.7％是活动减退的,以及1.3％是活动过度的。相比之下,到6-8个月的月龄时，当Appswe/PS1小鼠已经沉积了斑块时,仅仅50％的细胞表现了在正常范围内的钙瞬变,而29％是活动减退的以及21％是活动过度的(Busche等人,Science 2008,321,1686)。活动过度的神经元的发展严格地与斑块沉积和在水迷宫中(空间记忆)和Y迷宫(工作记忆)表现的减退相关。值得注意的是,在直接邻近Aβ斑块之处找到了活动过度的神经元,同时异常地安静的神经元随着与斑块的距离而增加。

提示在斑块附近的可溶性Aβ寡聚体种类能够解释活动过度的神经元。我将会提出在围绕远离斑块的健康细胞的ISF中不足浓度的Aβ可以解释它们的活动减退。

阿尔茨海默氏脑以及正在发展的但是还没有达到具有痴呆的常规的阿尔茨海默氏病阶段的脑受到斑块区域内过量的Aβ以及在远离斑块的ISF浴健康组织中低于正常的Aβ浓度的损害这一观念,具有重要的治疗含义。用于评估介入法(其被设计成用来改变AD过程)的临床结果量度取决于完整的、健康的突触的功能。预期抗淀粉状蛋白剂将不会靶向斑块和备用的健康组织,而是要进一步减少ISF Aβ,该ISF Aβ在具有AD或传统的MCI的患者中已经被减少到正常水平的大约一半。Puzzo和Arancio已经提出了pM浓度的Aβ对于突触可塑性的作用以及在涉及降低Aβ的疗法中考虑记忆(J Alz Dis 2013；33,S111-S120)。3D6,巴匹珠单抗的大鼠等同物,损害神经元的生存能力,因为具有大剂量的γ-和β-分泌酶抑制剂。这些化合物可能改变斑块,正如已经显示巴匹珠单抗所做的那样,但是可能同时损害在研究和日常生活中的结果量度上的表现,以及损害健康的神经元,这可能通过在免疫疗法研究中看到的脑收缩而被证明。已经针对在有和没有胆碱酯酶抑制剂和美金刚的治疗(被称为护理标准－SOC)的患者中solanezumab的表现，分析了组合的solanezumabⅢ期研究(Hoffman VP,Case M,Hake AM,Effects of treatment with solanezumab in patientswith Alzheimer’s disease who receive current standard of care.Posterpresented at Clinical Trials in Alzheimer’s Disease(CTAD),San Diego,2013年11月)。如下面表4中所示,如果他们接受solanezumab治疗相比于如果它们接受安慰剂，没有接受胆碱酯酶抑制剂的患者在关于ADAS-cog的认知上进一步退化了3.6个点,并且那些患者对于单独的美金刚，进一步退化4.1个点。注意到很少的患者没有接受ChEI,这很可能解释统计显著性的缺乏。(可以期望把非胆碱酯酶抑制剂组组合来产生显著的结果,因为由于solanezumab而导致的过量下降在幅度方面是相似的,并且在非护理标准组中的结果几乎是显著性的)。接受了胆碱酯酶抑制剂而没有接受美金刚的患者显著地受益于solanezumab,受益2.1个点。除非同时施用ChEI，否则在solanezumab患者中在数字上受损害的表现模式在日常生活的活动中持续下去(ADCS-ADL)。这些结果将会与solanezumab结合到可溶性Aβ并且损害对认知与功能负责的健康神经元的功能一致。ChEI可能改善正常细胞的功能,允许抗体由于它对Aβ的结合而显示净益处，在这里Aβ是有毒的。这些数据提示在没有接受胆碱酯酶抑制剂的前痴呆受试者群体中施用solanezumab能够损害他们的功能以及或许损害它们的正常神经元的健康,促进痴呆的发作。

表4.从基线到第80个星期在ADAS-Cog14得分中的变化–总体上

^a在SOC亚组之内在Solanezumab和安慰剂之间的差别

^b在SOC亚组之间在Solanezumab和安慰剂之间的差别

粗体字指示p<.05

为了改变阿尔茨海默进程，需要能够区分由于高浓度和/或过量的寡聚化而变成有毒的Aβ和支持正常的神经元完整性与功能的Aβ的治疗剂。事实上,关于aducanumab(BIIB037)(抗聚集的而不抗单体Aβ的抗体)的效果的初始数据提示可以通过这样一种活性剂来改变阿尔茨海默进程。所述的患者群体都是florbetapir(淀粉状蛋白)阳性的,具有25的平均MMSE,60％具有轻微的AD,60％是ApoE4+的。36、28、30、27或28的组最初一个月一次接受0、1、3、6或10mg，为期6个月至一年。在一年时，在10mg组中淀粉状蛋白的测量值几乎被减少到淀粉状蛋白阳性的截止值,在较低的剂量时具有较小的减少。在10mg组中，MMSE下降被减少了大约80％,并且CDR-SB下降被减少了大约75％。然而,在10mg剂量时，41％的患者发展了ARIA,在这个组中包括55％的ApoE4+患者。较低剂量的aducanumab在结果测定值中产生较小的但是显著性变化以及较少的ARIA。这个研究提供了证据证明用来抵消病理学的淀粉状蛋白种类同时节省生理学形式的策略能够改变阿尔茨海默进程。这种活性剂是否能够以它的最有效形式被使用还不清楚(Sevigny,J,Randomized,double-blind,phase 1Bstudy of BIIB037,an anti-amyloid beta monoclonal antibody,in patients withprodromal or mild Alzheimer’s disease.Presented at the12th InternationalConference on Alzheimer’s and Parkinson’s Diseases,Nice,France,2015年3月18-22日)。本发明的一个方面是较低的、更安全的剂量的aducanumab与具有不同的作用机理的活性剂的组合,用来增加效力而不增加抗体的毒性。

在我的美国专利4663318中,我描述了加兰他敏(一种已知的胆碱酯酶抑制剂)在治疗阿尔茨海默氏病中的用途。在我的PCT公开WO 8808708中,我描述了加兰他敏和石蒜胺的类似物用于相似的目的的用途。在我的美国专利6670356中,我描述了加兰他敏和石蒜胺的类似物在调节烟碱样受体中以及在治疗和延迟阿尔茨海默病以及帕金森病的进展、对抗神经变性病症的神经保护中的效果。在这些专利的时候,阿尔茨海默氏病被理解成它本身经由痴呆表现的状况并且它的根本原因仅仅开始被了解。在我的较早的专利中描述的治疗解决了参与这样的痴呆，即减少乙酰胆碱酯酶的活动从而限制神经递质乙酰胆碱的利用率的减少的因素问题，乙酰胆碱从在其上的乙酰胆碱酯酶的作用中产生并且通过对其的变构调节对烟碱样受体的间接刺激来改善它们的功能。

加兰他敏具有下列结构：

加兰他敏被批准用于治疗患有轻微的至中度阿尔茨海默氏病的患者。它以16mg至24mg/天的剂量施用。已经报道它能够减少在转基因小鼠中沉积的Aβ,并且不改变在这些小鼠中可溶性Aβ的水平(Takata等人,J Biol Chem 2010,285,51,40180)。另外,它在体外保护神经元对抗各种有毒的损伤。在AD患者中的人临床数据与加兰他敏在AD患者中的神经保护效果一致,但是同样地可能的是随着增加的疾病严重度增加的效果,这对于加兰他敏来说是众所周知的。不幸地,在MCI患者的两个单独的研究期间，加兰他敏增加了死亡率并且关于它在MCI中的用途的标记中有警告。

包含瑞典家族APP以及早老蛋白突变的APdE9小鼠从第9个月开始产生Aβ斑块。从第9月龄开始，用盐水或加兰他敏处理小鼠,1或5mg/kg/天,持续随后的2个月。1mg剂量显著地减少了小鼠脑中的不溶的Aβ_1-40,同时5mg剂量使Aβ_1-40和Aβ_1-42这两者减少。两种剂量都没有显著地影响可溶性Aβ种类。基于体外实验提出了不溶Aβ清除的机制是加兰他敏经由加兰他敏阳性的变构调节(PAM)位点对于小神经胶质上α₇烟碱样受体的刺激(Takata等人,opcit)。在来自Takata等人所使用的针对单个不同的瑞典APP突变转基因的小鼠中，较短的施用加兰他敏(以2mg/kg/天施用10天)没有使不溶性或可溶性Aβ种类减少,然而它确实显著地提高突触泡蛋白水平,提示在所述的转基因动物中的神经营养效应(Unger等人,JPET2006,317,30)。还在AD的一些方面的第三种模型中,针对抗NGF(神经生长因子)抗体转基因的小鼠在海马中沉积磷酸化的tau、细胞外Aβ积累，并且在基底核中失去胆碱乙酰转移酶(ChAT)(Capsoni等人,PNAS2004,99,19,12432)。3.5mg/kg/天的加兰他敏恢复了ChAT活性,并且在15天之后减少了细胞内Aβ沉积,在2个月的治疗之后，具有相似的结果。因此,通过把加兰他敏应用到转基因动物或在培养中的小神经胶质，淀粉状蛋白沉积表现为减少,并且清除增加了。这将会与Wang等人(J.Neurochem 2000Sep 75(3)；1155–61)先前关于Aβ_1-42选择性地结合到α7烟碱乙酰胆碱受体的建议一致。

除了对淀粉状蛋白加工的影响之外,加兰他敏能够在细胞培养中保护神经元对抗Aβ毒性。当与超过生理浓度的Aβ_1-40(10nM)和Aβ_1-42(1.0nM)一起温育时，原代大鼠培养的皮质神经元没有死亡,但是当添加低剂量的谷氨酸时，产生了毒性(Kihara等人,BiochemBiophys Res Comm 2004,325,976)。1.0μM的加兰他敏保护神经元对抗Aβ加谷氨酸,同时低于治疗范围的0.1μM具有中等影响，其不是统计学上显著的。加兰他敏拯救没有被美卡拉明(一种普通的烟碱阻断剂)或被α₇或α₄β₂受体的特异性的阻断剂显著地减少,但是它被FK-1(一种针对加兰他敏变构部位的抗体)逆转。烟碱也保护性免于Aβ加谷氨酸毒性，并且这被α₇或α₄β₂阻断这两者所逆转。低于阈值剂量的加兰他敏加烟碱也一起是显著地有效的。然而，高一千倍剂量的Aβ_1-40,10μM对培养中的肾上腺嗜铬细胞和人成神经细胞瘤细胞是有毒的(Arias等人,Neuropharmacology 2004,46,103)。在100至300nM的临床浓度时，加兰他敏减少Aβ_1-40诱导的细胞凋亡以及由采用毒胡萝卜内酯治疗所产生的细胞凋亡，毒胡萝卜内酯是一种引起ER应激的SERCA(肌内质网钙ATP酶)抑制剂,一种据信对AD脑中神经元的退化有贡献的机制。加兰他敏的神经保护效果被α-银环蛇毒素(α₇烟碱样受体的一种阻断剂)阻断,并且它不与他克林(一种无烟碱变构调节性质的胆碱酯酶抑制剂)一起发生，提示它通过α7nAChR而发生。因此加兰他敏看起来在阿尔茨海默脑中经由增强烟碱的传输，直接地保护神经元免受毒性途径。

相信淀粉状蛋白斑块与炎性细胞因子的释放有关，相信炎性细胞因子对阿尔茨海默脑中的神经退化有贡献。加兰他敏在动物体内以及在培养中的小神经胶质中展示抗炎性质。在内毒素之前施用1mg/kg的加兰他敏显著地减少了血清肿瘤坏死因子(TNF)(PavlovVA,Parrish WR,Rosas-Ballina M等人,Brain acetylcholinesterase activitycontrols systemic cytokine levels through the cholinergic anti-inflammatorypathway.Brain Behav Immun 2009,23,41-45)。这是通过中央毒蕈碱突触、部分地通过迷走神经介导的并且需要α7烟碱样受体,因为它不在α7敲除的小鼠中发生。仅仅以4mg/kg就显著地改善了生存力。

也已经显示500nM加兰他敏减少50μM Aβ_1-40(一种显著地超越生理的浓度)的聚集(Matharu等人,JNeurol Sci 2009,280,49)。另外,Aβ_1-40和Aβ_1-42从成神经细胞瘤细胞中的释放被300nM加兰他敏减少,如参与那些肽的产生的β-分泌酶的活性那样(Li等人,ExpGerontol 2010,45,842)。

从对这些结果的研究中,我已经断定可以使用加兰他敏通过减少Aβ沉积而不降低CSF Aβ来抑制阿尔茨海默病理的发展，并且加兰他敏具有防止或抑制Aβ单体聚集以及调节能够导致AD的几种途径的神经毒性的潜力。这些作用中的一些受烟碱样受体介导，所述受体主要参与加兰他敏阳性的变构调节位点。

在轻微的至中度AD患者中进行了一项关于加兰他敏(n＝1028)和安慰剂(n＝1023)的两年随机化的试验，以评估它的安全性,接着由于在加兰他敏组中过度的死亡率，在MCI患者中的两项研究停止了。在6个月时(对于安慰剂，-.28；对于GAL，0.15；差异＝0.43；p<0.001)以及在24个月时(对于安慰剂，-2.14；对于GAL，-1.41；差异＝0.73；p<0.001)，关于MMSE，加兰他敏患者表现得好于安慰剂患者,相差34％(Hager K,Baseman AS,Nye JS等人,Neuropsychiatr Dis Treat 2014,10,391-401)。当从分析中除去占群体的大约21％的接受美金刚的患者时,在24个月时，相比于安慰剂患者退化了2.15个点，加兰他敏患者退化了1.12个点，减少了48％。在总的群体中，通过包括美金刚患者减少了加兰他敏的效果,在美金刚患者中，加兰他敏是无效的。美金刚是烟碱受体的有效阻断剂(Aracava Y,Periera EFR,Maelicke A,et al,Memantine blocksα7nicotinic acetylcholinereceptors more potently than N-methyl-D-aspartate receptors in rathippocampal neurons,JPET 2005,312,1195-1206；Buisson B,Bertrand D,Open-channelblockers at the humanα4β2neuronal nicotinic acetylcholine receptor,MolPharmacol 1998,53,3,555-563)。在这个研究中美金刚使用不是随机化的。允许已经服用美金刚的患者继续使用它并且将他们随机化到加兰他敏或安慰剂。通常把美金刚用于感觉不能够忍受胆碱酯酶抑制剂的患者，他们可以是年龄更大的,具有更多的并存病或已经尝试了胆碱能药物并且失败了。在一年期间，针对单独的加兰他敏或加兰他敏加美金刚开始的关于AD患者的随机化的比较在ADAS-cog或ADCS-ADL或临床痴呆评定(CDR)量表方面没有显示统计学上显著的差异(Peters O,Fuentes M,Joachim LK,Jessen F,Lukhaus C,Kornhuber J,Pantel J,Hull M,Schmidtke K,Ruther E,Moller J-J,Kurz A,WiltfangJ,Maier W,Wiese B,Frolich F and Heuser I,Combined treatment with memantineand galantamine-CR compared with galantamine-CR only in antidementia drugpatients with mild-to-moderate Alzheimer’s disease.Alzheimer’s&Dementia:Translational Research&Clinical Interventions 2015,1-7)。因此,对于同时服用美金刚的加兰他敏治疗的患者应答失败的解释是不清楚的。

在加兰他敏患者中也比在安慰剂患者中日常生活的活动下降得更少，正如通过在12个月时(安慰剂的-6.50对比GAL的-4.55；差＝1.95；p＝.009)和在24个月时(安慰剂的-10.81对比GAL的-8.16；差＝2.65；p＝0.002)，在痴呆中的失能评估所测定的那样，相差24％。在加兰他敏患者中的死亡率比在安慰剂患者中的死亡率少42％,达到这样的程度以至所述的研究被提前终止并且推荐所有的患者进行加兰他敏治疗。与对照相比，死亡率以及认知和功能损失的减少全部都看起来随时间而增加。在两年的安慰剂对照的或每天接受16至24mg加兰他敏的MCI患者中的扩展的随机化的研究亚群中看到了评估加兰他敏的神经保护作用的解剖学的证据(Prins ND,van der Flier WA,Knol DL,Fox NC,Brashear HR,Nye JS,Barkhof F and Scheltens P,The effect of galantamine on brain atrophyrate in subjects with mild cognitive impairment is modified by apolipoproteinE genotype:post-hoc analysis of data from a randomized controlled or extendedtrial.Alzheimer’s Research and Therapy 2014；6:47-55)。通过系列MRI评估的总体萎缩被显著地减少了,与安慰剂患者相比，在加兰他敏中减少了18％,而海马萎缩显示大约14％的数字上的无意义的增加。因此,加兰他敏可能影响阿尔茨海默过程的进展。

值得注意的是,在轻微的至中度阿尔茨海默患者中在认知下降方面减少的幅度与来自两项solanezumab研究的轻微的AD患者的组合计算的幅度比较是有利的，并且大于巴匹珠单抗的幅度。加兰他敏对在日常生活的活动方面变化的减少比在另一种研究中的更大,并且它保留了皮质体积,同时接受了Aβ抗体的患者与安慰剂患者相比，倾向于损失皮质体积。

加兰他敏不降低CSF Aβ,这暗示它不降低间隙液Aβ(Nordberg等人,Curr Alz Res2009,6,4)。正如以上讨论的那样,在AD患者中，CSF Aβ已经从正常值减少了,并且处于生理水平的Aβ具有重要的生物学功能。被用来评估新的治疗的性能量度很可能是在阿尔茨海默脑中健康细胞而不是在斑块的区域内死亡的和正在死亡的那些细胞的活动的结果。远离斑块的细胞是在阿尔茨海默模型转基因小鼠的脑中异常地沉默的细胞(Busche等人,opcit)。由于这些细胞需要Aβ，用于学习和用于它们的生存,减少可溶性Aβ的抗淀粉状蛋白治疗可能去除它们的营养和功能性支持并且在治疗的患者中影响认知和功能性结果。

在使用加兰他敏治疗MCI的2项研究中的过度死亡率之后,改变了加兰他敏标记以包括针对它用在MCI中的警告以及针对它的使用所推荐的伴随研究结果公开的注释(Winblad等人,Neurology 2008；70:2024-2035；Aisen P,Neurology 2008；70:2020-2021)。在停止加兰他敏的30天之内,在加兰他敏患者中有14人死亡以及在安慰剂患者中有3人死亡。所述的MCI研究被暂停。在进入的所有的患者中，针对24个月的研究期间的死亡率的跟踪揭示了在加兰他敏组中有34人死亡以及在安慰剂组中有20人死亡,RR[95％CI],1.70[1.00,2.90],p＝0.051。在研究1中在24个月时，关于CDR-SB的退化被减少了并且在研究2中退化倾向于被减少。在一个研究中,在24个月时的效果似乎比在12月时的大,在另一个研究中,效果是相反的。上述讨论的减少的总体萎缩发生在重复进行了MRI扫描的研究1患者的子集中。

不同于在阿尔茨海默患者中看到的持久的实质性益处，在两年内使用加兰他敏治疗具有MCI的患者中不一致的结果可能是在不具有阿尔茨海默氏痴呆的胆碱能不足的人中使用16至24mg(所述的需要治疗具有AD的人的剂量)的结果。已知在中度AD中,24mg产生最好的结果,而在轻微的疾病中，16mg/天是最好的剂量(Aronson S,Baelen BV,Kavanagh S等人,Optimal dosing of galantamine in patients with mild or moderateAlzheimer’s disease,Drugs Aging 2009,26,3,231-239)。动物研究也显示有益的胆碱酯酶抑制剂的剂量与胆碱能不足的程度相关,并且较高和较低的剂量产生较少的益处或甚至损害(Haroutunian V,Kanof P,Davis KL,Pharmacologic alleviation of cholinergiclesion induced memory impairment in mice,Life Sci 1986,37,945-952)。由于MCI患者不具有甚至在轻微的AD中看到的胆碱能不足,应该预期将会是有益的加兰他敏剂量是小于16mg/天。预期施用24mg的剂量将会引起过度的突触乙酰胆碱并且在MCI阶段损害认知,导致反调节性乙酰胆碱酯酶分泌以恢复对突触最佳量的乙酰胆碱。虽然适量的乙酰胆碱酯酶增加发生在接受了加兰他敏的AD患者中的CSF中,但是更大的数量可能已经发生在MCI患者中。然而,在加兰他敏治疗的MCI患者中在总体萎缩方面的减少可以被归因于所述药物的烟碱活性，并且在低于对于认知结果最佳的剂量时，可能不会发生。指示针对阿尔茨海默氏病所用的16和24mg剂量可能已经在需要防止过量的胆碱能活性的胆碱能系统中产生反调节性的变化,并且可能已经影响了认知和功能性结果。遗传增加的AChE水平可能促进淀粉状蛋白沉积(Rees T,Hammond PI,Soreq H,et al,Acetylcholinesterase promotesbeta-amyloid plaques in cerebral cortex,Neurobiol Aging 2003,24,777-787)。烟碱机制一直与多种生理和病理过程相牵连,这些过程包括但不限于:与器官移植相关联的急性或慢性免疫性疾病；急性肺损伤；对可卡因、烟碱、MDMA、大麻素类、酒精、阿片类的成瘾或使用或戒断；与年龄有关的认知下降；AIDS痴呆复合体；同种异体移植排斥；痛觉丧失；阿尔茨海默氏病；驱虫效果；食欲抑制；有或没有机能亢进的注意力不足；焦虑；关节炎；哮喘；听觉敏感；孤独症；脑外伤；乳糜泻；昼夜节律改变和时差综合症；闭合性颅脑损伤；认知不足；与抑郁症、双极性病症、中风、脑外伤相关联的认知不足；皮质塑性增加(例如在中风以后,由于多任务不足、耳鸣)；克罗恩病；抑郁症；唐氏综合征认知不足；诵读困难；电痉挛性治疗诱导的记忆损害；内毒素血症和内毒素性休克；癫痫症；外化的行为；心力衰竭；亨廷顿氏病；运动过度；冲动行为；炎性肠病和胆汁疾病；杀虫剂和抗寄生虫药作用；缺乏循环；突触后烟碱样受体的铅阻断；学习不足；路易体痴呆；黄体生成素释放因子释放；躁狂；躁狂抑郁症；记忆丧失；轻度认知障碍；多梗塞性痴呆；多发性硬化症；神经性疼痛；帕金森病的神经保护，阿尔茨海默氏病和脑出血；成年脑中的神经发生；眼优势可塑性；橄榄小脑共济失调；疼痛(包括急性，慢性，炎性，术后，神经病性)；胰腺炎；帕金森病(包括认知，左旋多巴诱发的运动障碍和发作延迟)；牙周炎；皮克病；术后肠梗阻；中风后神经保护；隐窝炎；银屑病；雷特综合征；类风湿关节炎；类风湿性脊椎炎；结节病；精神分裂症(认知，注意功能，阴性症状)；败血症；戒烟；社交互动；婴儿猝死综合症；迟发性运动障碍；耳鸣；中毒性休克综合症；图雷特综合征，包括抽搐；溃疡性结肠炎；荨麻疹；血管性痴呆；皮肤移植物的血管化和伤口愈合；呼吸机引起的肺损伤和视敏度。尽管长期存在的对治疗许多这些状况的需要,但是市面上仅仅有一种药物伐仑克林(varenicline),它是一种烟碱部分激动剂并且它被用于戒烟。

发明概述

在广义的概念中,本发明提供在观察到痴呆症状之前，通过以比治疗阿尔茨海默氏痴呆更低的剂量施用加兰他敏，以便减小可溶性毒性Aβ寡聚体的水平和Aβ聚集体在脑中的沉积以及保护神经突网络和树突棘，来治疗某些满足具有患痴呆,特别是阿尔兹海默型痴呆的风险的标准的人的方法，其目的是延迟这样的痴呆的发作。

从第一方面中，本发明提供用于保持或增大患者的CSF中Aβ42水平的方法，所述患者在CSF中展示减小的Aβ42水平但是不具有痴呆，该方法包括向其施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐。

适用于本发明所述的实施方案中的药学上可接受的盐包括盐酸盐、氢溴酸盐、硫酸盐、硝酸盐、甲磺酸盐、草酸盐、苹果酸盐、马来酸盐以及其它已知的药学上可接受的酸的盐。

尽管加兰他敏形成盐,但是当在本文中使用时，所有提供的关于加兰他敏的剂量信息都是在游离碱基础上提供的。

如本文中所用,Aβ42包括Aβ_1-42和Aβ_x-42在内。在本发明的这个第一个实施方案中,向具有小于225pg/ml的CSF Aβ42水平的患者施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐,以便保持或增加CSF Aβ42，特别是当例如通过Luminex AlzBio3试验测定的所述的浓度低于192pg/ml或针对不同试验的相应值(例如Innotestβ-淀粉状蛋白_(1-42)ELISA),例如在高达650pg/ml的范围内时(Blennow等人,Trendsin Pharmacological Sciences 2015,36,5,297-309)。CSF Aβ42的一种备选量度是CSFAβ_1-42与tau或ptau的比率。Bucchave等人(ArchGen Psychiat2012,69,1,98)发现Aβ42:磷酸-tau比率<6.16预测MCI患者转变为阿尔茨海默氏痴呆。在所述的公开中提供了有关所使用的程序和特定试验的参考文献。可以使用的另一个生物标志物比率是CSFAβ42与tau比率低于通过Aβ42＝240+1.18x tau确定的区分线,使用Innotest hTAU-Ag,Innogenetics(目前Fujirebio),Ghent,Belgium夹层ELISA以及INNOTESTβ-淀粉状蛋白_(1-42)夹层ELISA(Innogenetics,现在Fujirebio,Ghent,Belgium,正如在第6页图1中描绘的那样,在AndreasenN等人,Neuroscience Letters1999,273,5-8中,或通过其它试验确定的类似的比率。

每日剂量将会是2至15mg,优选地4至12mg,以单剂或分开的剂量或控制或延长释放制剂方式。

在第二种实施方案中,将会向患者施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，根据所测定的，该患者的CSF Aβ42正在减少,例如从基线处下降10％,或在至少相隔3个月的3次相继的基线后采样上减少，以便降低减少的速率。加兰他敏的每日剂量将会是2至15mg,优选地4至12mg,例如,以单剂量或分开的剂量方式或以控制或延长释放制剂的形式提供。

在第三种实施方案中,可以使用加兰他敏或其药学上可接受的盐，通过施用2至15mg,优选地4至12mg，例如以单剂量或分开的剂量方式或以控制或延长释放制剂的形式提供的每日剂量,来增加清除率或减少来自脑的Aβ沉积物的沉积。

在这样的一个实施方案中,与在未治疗的患者的脑中相比较，β-淀粉状蛋白将会更加缓慢地在脑中积累或可能在治疗的患者中减少。如上所述,通过利用在PET扫描上可见的生物标志物,特别是淀粉状蛋白斑块的配体,例如Pittsburgh化合物B(PIB)、Amyvid(florbetapir)、Vizamyl(flutemetamol)、Neuroseq(florbetaben)和¹⁸F-NAV4694以及其它可以被开发的化合物来确定这样的清除率。典型地，将会根据通过截止值标准(例如列在表2中的那些标准)(Blennow等人,Trends in Pharmacological Sciences,2015,36,5,297)或通过使用白质作为参比组织采用针对萎缩的部分体积校正的方法(Brendel M,Mogenauer M,Delker A,Sauerbeck J,Bartenstein P,Seibyl J,Rominger A等人,Improved longitudinal[18F]-AV45amyloid PET by white matter reference and VOI-based partial volume effect correction.Neuroimage 2015(108):450-459)确定的，对没有痴呆但是在皮质中具有Aβ积累的人进行这样的治疗。也可能治疗还没有达到截止值的患者，如果他们的SUVR或分布体积比率(DVR)已经从基线起或在相隔至少3个月的3次相继的测试上增加了10％的话。

在第四种实施方案中，向已经通过一种或更多种标准试验(MMSE、ADAS-cog、逻辑记忆延迟的段落回忆、WAIS-R数字符号替换、CDR-全局的、CDR-SB、NTB、逻辑记忆IIA(延迟的)和1A(立即的)、类别流畅性、延迟的和立即的词语名单回忆、渐进性矩阵、ELSMEM(一种用来评估执行能力、语言能力、空间和记忆能力的计算机化电池(http://www.psych.wustl.edu/coglab)、CogState，trailmaking，执行功能，神经运动速度，ADCS-ADL，DAD，配对的相关回忆，波士顿命名和其他，或者由这些或其他测试的元素组成的复合测试，例如阿尔茨海默病合作研究-临床前阿尔茨海默氏认知复合物(Donohue MC,Sperling RA,Salmon DP,Rentz DM,Raman R,Thomas RG,Weiner M,Aisen P et al,ThePreclinical Alzheimer Cognitive Composite:measuring amyloid-related decline,JAMA Neurol 2014 71(8):961-970)，综合阿尔茨海默氏病评定量表(iADRS)(Wessels AM,Siemers ER,Yu P,Andersen SW,et al,A combined measure of cognition andfunction for clinical trials:the Integrated Alzheimer’s disease rating scale(iADRS)J Prev Alz Dis 2014 2(4):227-241)、适应性ADAS-cog和ADCS–ADL量表(HendrixS,Ellison N,Stanworth S,Tierney L,Mattner F,Schmidt W,Dubois B andSchneeberger A,Methodological Aspects of the Phase II Study AFF006 Evaluatingamyloid-beta-targeting vaccine AFFITOPE AD02 in early Alzheimer’s disease–prospective use of novel composite scales.J Prev Alz Dis 2015；2(2):91-102)或试验例如驾驶表现(Roe CM,Barco PP,Head DM et al,Amyloid imaging,cerebrospinalfluid biomarkers predict driving performance among cognitively normalindividuals,Alz Dis Assoc Disord 2016 EPub PMID 27128959),用于临床前的阿尔茨海默氏病的计算机化的认知复合物(C3-PAD)(Rentz DM,Dekhtyar M,Sherman J et al,The feasibility of at-home iPad cognitive testing for use in clinical trials,J Prev Alz Dis 2016；3(1):8-12),蒙特利尔认知评估(Oxer S,Young J,Champ C andBurke M,A systematic review of the diagnostic test accuracy of briefcognitive tests to detect amnestic mild cognitive impairment.Int J GeriatrPsychiatry 2016Feb 18.Doi:10.1002/gps.4444[Epub]),,注意力网络测验(Lu H,ChanSS,Fung AW,Lam LC,Efficiency of attentional components in elderly with mildneurocognitive disorders shown by the Attention Network Test.Dement GeriatrCogn Disord 2016；41(1-2):93-8),哈佛自动化电话任务(Marshall GA,Dekhtyar M,Bruno JM,et al,The Harvard Automated Phone Task:new performance-basedactivities of daily living tests for early Alzheimer’s disease,J Prev Alz Dis2015,2(4):242-253)评估具有损伤的认知或功能、具有损伤的或下降的认知或功能,但是将不会展示痴呆并且不具有不与阿尔茨海默病理(损伤的认知或功能可能仅仅归因于它)相关联的状况,从而对延迟认知和/或功能退化的患者施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐。下降的认知或功能被定义为从基线处或在相隔至少3个月的3次相继的试验上减少10％。

当提到没有痴呆的或还没有发展痴呆或阿尔茨海默氏痴呆的人时,我意指根据1984年公布的NINCDS-ADRDA或McKhann标准，将不会被诊断为遭受可能的阿尔茨海默氏病或确定的阿尔茨海默氏病的人(如果有来自活检的组织或对死者做了尸检的话)。典型地,一个人如果最低精神状态测验上具有26或更少的得分，那么他或她在被认为是具有痴呆(Folstein,MF；Folstein,SE；McHugh,PR(1975)"Mini-mental state".A practicalmethod for grading the cognitive state of patients for the clinician.Journalof Psychiatric Research 12(3))。关于MMSE的标准痴呆截止值小于或等于26,以及关于CDR-SB的标准痴呆截止值是1.0。然而,重要的是关于痴呆的截止值考虑诸如认知储备、年龄、教育等等这样的因素。在选自人口普查数据的美国成人样品中,关于具有9年学校教育的个体的中值MMSE是29,关于具有5至8年学校教育的个体的中值MMSE是26,以及关于具有4年或更少学校教育的个体的中值MMSE是22(Crum R等人,JAMA 1998,269,2386-2391)。在511位75至85岁的芬兰受试者群体中,基于他们的CDR得分,其中的446位是非痴呆的,根据年龄和教育校正了MMSE得分,其与社会群体相关。在低和高教育组中痴呆的MMSE分割点分别是:在75岁人中25和26；在80岁人中23和26,以及在85岁人中22和23(Ylikoski R等人,Acta Neurol Scand 1992,85,391-396)。因此,在确定痴呆的存在中，可以考虑人口因素，其利用了最好的可利用的数据。

加兰他敏或其药学上可接受的盐的每日剂量将会是2至15mg,优选地4至12mg,例如以单剂量或分份的剂量方式或以控制或延长释放的制剂形式提供的。

在第五种实施方案中,向在结构MRI上具有中间颞叶、旁缘叶和/或颞顶叶萎缩或在PET扫描上在颞顶皮质中具有减少的氟脱氧葡萄糖摄取的患者(正如由Sperling等人,2011,前述文章描述的那样)施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐,以便延迟退化。加兰他敏或药学上可接受的盐的每日剂量将会是2至15mg,优选地4至12mg,例如以单剂量或分份的剂量方式或以控制或延长释放的制剂形式提供的。

在第六种实施方案中,以足以抑制斑块沉积或帮助清除Aβ斑块或保持或增加CSFAβ42的水平或防止认知和/或功能下降进展或防止进展到阿尔茨海默氏痴呆的量，向已经被确定具有载脂蛋白E的ApoE4同种型或增加阿尔茨海默氏痴呆风险的其它基因变体但是没有痴呆的患者，施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，所述的基因变体例如但不限于BIN1、ABC7、PICALM、MS4A4E/MS4A6A、CD2AP、CD33、TREM2、EPHA1、CLU、CR1和SORL1。通过基因测试测定了这些基因的存在。在这样的实施方案中,典型地将会以2至15mg,优选地4至12mg的每日剂量使用加兰他敏，例如以单剂量或分份的剂量或以控制或延长释放的制剂形式提供的。

在第七种实施方案中,向已经被确定携带引起阿尔茨海默氏痴呆的充分渗透的突变的患者施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐。在这样一种实施方案中,典型地将会以2至16mg/天,优选的4至12mg/天的每日剂量使用以单剂量或分份的剂量方式或以控制或延长释放的制剂形式提供的加兰他敏或其药学上可接受的盐。通过遗传试验可以确定这样的突变的存在。

在第八种实施方案中,向还没有发展阿尔茨海默氏痴呆但是基于较低的或下降的CSF Aβ42(正如在第一种实施方案中描述的那样)、减小的认知或发挥功能的能力(正如在第四种实施方案中描述的那样)、MRI或氟脱氧葡萄糖PET阿尔茨海默型变化(正如在第五种实施方案中描述的那样)、在CSF中Aβ42的减少或预示向阿尔茨海默氏痴呆转变的Aβ42与tau或磷酸化tau比率(正如在第二种实施方案中描述的那样)、在脑中增加的Aβ淀粉状蛋白(正如在第三种实施方案中描述的那样)或载脂蛋白E的ApoE4同种型或其它晚期发作的阿尔茨海默氏风险等位基因(正如在第六种实施方案中描述的那样)，具有已知与阿尔茨海默氏痴呆相关联的渗透突变(正如在第七种实施方案中描述的那样)的患者，共同施用治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐与活性剂例如solanezumab、aducanumab或ganterenumab,通过施用Aβ抗体或刺激抗体生产，这些活性剂改善清除或与Aβ种类的结合或导致与Aβ种类结合,以增强Aβ的清除,减慢认知和/或功能能力的下降,或延迟向阿尔茨海默氏痴呆的转变。在这样一种实施方案中,典型地将会以2至15mg,优选地4至12mg的每日剂量,使用例如以单剂量或分份的剂量方式或以控制或延长释放的制剂形式提供的加兰他敏或其药学上可接受的盐。以通常的方式提供共同施用的药物。

在第九种实施方案中,将会向没有痴呆的并且采用BACE抑制剂治疗的患者给予加兰他敏或其药学上可接受的盐以保持或增加CSF Aβ的水平(正如在第一和第二种实施方案中描述的那样)、减少脑中升高的淀粉状蛋白(正如在第三种实施方案中描述的那样)、增强在现有的、复合的或新设计的认知试验上的表现(正如在第四种实施方案中描述的那样)、减小在结构性MRI上的萎缩或减小在脱氧葡萄糖摄取方面的降低(正如在第五种实施方案中描述的那样)或减少脑的萎缩。在这样一种实施方案中,典型地将会以2至15mg,优选地4至12mg的每日剂量，使用例如以单剂量或分份的剂量方式或以控制或延长释放的制剂形式提供的加兰他敏或其药学上可接受的盐。

在第十种实施方案中,将会向没有痴呆的具有低的CSF Aβ(正如在第一和第二种实施方案中描述的那样)、在脑中具有升高的淀粉状蛋白(正如在第三种实施方案中描述的那样)、在现有的、复合的或新设计的认知试验上具有缺陷(正如在第四种实施方案中描述的那样)、在结构性MRI上具有萎缩或具有减小的脱氧葡萄糖摄取(正如在第五种实施方案中描述的那样)、具有得晚期发作的阿尔茨海默氏病的风险等位基因或完全渗透的突变(正如在第六和第七种实施方案中描述的那样)的患者给予加兰他敏或其药学上可接受的盐，或者将会采用治疗剂量的加兰他敏治疗正在经受针对阿尔茨海默氏病的免疫学治疗的那些患者(正如在第八种实施方案中描述的那样)，以减少脑的萎缩。在这样一种实施方案中,典型地将会以2至15mg,优选地4至12mg的每日剂量，例如以单剂量或分份的剂量方式或以控制或延长释放的制剂形式使用加兰他敏或其药学上可接受的盐。

如上所述,当Aβ以正确的形式、在正确的位置和以正确的浓度存在时，它在脑中发挥重要的功能。然而,Aβ的寡聚化和聚集导致毒性和在希望它存在的区域中Aβ42浓度的减小。因此应该以最优化它们在脑中的浓度的数量利用本发明的化合物，以实现对寡聚体的清除而不对Aβ单体的浓度有显著的不利的影响。每天2至15mg剂量的加兰他敏或在脑中0.1至0.6μM的浓度似乎最适合这个目的。

附图简述

图1显示目前关于在临床阿尔茨海默氏病之前的生物标志物的变化过程的概念(Sperling等人,Alzheimer’s and Dementia 2011,7,280)。

图2显示在患有单基因性阿尔茨海默氏病的患者中生物标志物的变化过程(Bateman等人,前述文章)。

图3显示加兰他敏改善Aβ42寡聚体从Bv-2小神经胶质细胞的上清液中的清除。

图4显示加兰他敏治疗24小时保护树突对抗Aβ42寡聚体在培养的神经元中的毒性。

图5显示加兰他敏使小鼠的背海马中CA1锥体神经元的顶树突中成熟的和完全的树突棘增加。

发明详述

可以通过在体外评估改善Aβ寡聚体清除的浓度来实现用来确定加兰他敏的合适的剂量范围的方法，并且将其用采用保护神经突网络免受残余的寡聚体损伤的浓度进行调剂。然后向实验动物施用加兰他敏或药学上可接受的盐，以测定血浆和脑浓度,以及把与有效的脑浓度有关的血浆浓度应用到人受试者。为了确定具有不同程度的认知损伤的受试者组的加兰他敏的合适剂量,可以测定CSF乙酰胆碱酯酶的反调节性增加。当CSF乙酰胆碱酯酶的增加不超过向患有阿尔茨海默氏痴呆的受试者提供16至24mg加兰他敏时CSF乙酰胆碱酯酶的增加时，加兰他敏的剂量将会被确定为合适的,正如由Nordberg等人,2009,前述文章所表明的那样。正确剂量的第二个试验将要显示:当急性地提供它或持续2至7天时,它不会恶化在认知试验上的表现。将会针对死亡率和采取的合适行动，仔细地监测低剂量加兰他敏的任何研究。将会立即把经历严重的不利事件的患者从研究药物和研究中终止。典型地将会在人受试者中尝试几种浓度,并且测定Aβ在脑中的沉积或CSF中的Aβ42(包括Aβ_x-42)、体积MRI、在PET扫描上的氟脱氧葡萄糖摄取和临床结果中的任意一项。

适于在根据本发明的治疗中使用的组合物典型地适合于经口施用，例如片剂、胶囊剂或锭剂，其包含0.5至12mg的加兰他敏以达到2至15mg的日剂量,优选地4至12mg/天。

口服剂型可以是持续的剂量制剂，其中活性化合物的颗粒被包衣以便延迟释放进入血流中，例如通过用溶于胃液的药学上可接受的聚合物，例如聚乙烯基吡咯烷酮包衣，然后对颗粒进行分筛并且把特定比率的特定尺寸的颗粒掺入片剂、胶囊或锭剂中，使得具有不同包衣厚度的颗粒在不同的时间释放,或使用例如利用渗透的控制或延长释放装置。在目前的情况下,所述的包衣或延迟技术将会理想地导致大部分活性化合物在施用的12小时之内被释放。备选的应用手段可以包括例如透皮贴剂，在该情形中目的是提供以0.16至1mg/小时的速率施用剂量。

如果想要的话，可以使用其它剂型,例如鼻的或肠胃外的剂型,包括剂量制剂在内。

为了鼻的或肠胃外的治疗施用的目的,可以把本发明所述的活性化合物掺入溶液或悬浮液中。这些制剂典型地包含至少0.1％的活性化合物,例如在0.5和大约30％重量之间的溶液或悬浮液。制备优选的根据本发明的组合物和制剂，使得鼻的或肠胃外的剂量单元包含在0.1至10mg之间的活性化合物。

所述的溶液或悬浮液还可以包括一种或多种下列组分:无菌稀释剂例如注射用水、盐水溶液、不挥发油、聚乙二醇、甘油、丙二醇或其它合成溶剂；抗菌剂例如苯甲醇或对羟基苯甲酸甲酯；抗氧化剂例如抗坏血酸或亚硫酸氢钠；螯合剂例如乙二胺四乙酸；缓冲剂例如乙酸；柠檬酸或磷酸以及调节张力的试剂例如氯化钠或葡萄糖。肠胃外的多剂量小瓶可以是玻璃的或塑料的。

在施用所述的活性成分中，典型的剂量速率取决于所使用的化合物的性质并且在静脉内施用中，基于患者的身体状态以及其它药物治疗，剂量速率在0.01至0.2mg/天/kg体重的范围之内。

在用于鼻施用或脑室内施用的液体制剂中活性成分的浓度是0.1至5mg活性成分/ml。还可以通过透皮系统施用根据本发明所述的化合物,其中释放2至15mg/天。透皮剂量系统可以由储藏层(其包含2至15mg，以活性物质的游离碱形式或者以游离碱或盐形式测定的，在与渗透加速剂在一起的情况下，例如二甲基亚砜或羧酸例如辛酸)和聚丙烯酸酯(例如丙烯酸己酯/醋酸乙烯酯/丙烯酸酯共聚物，包括软化剂例如豆蔻酸异丙酯在内)组成。作为包覆层,可以使用活性成分不能渗透的外层,例如具有例如0.35mm厚度的硅化聚乙烯贴。要产生粘结层,例如可以在有机溶剂中使用二甲基氨基-甲基丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯共聚物。

确定用于任何给定的患者的特定剂量将会是治疗所述的患者的医师所判断的事情。

加兰他敏是乙酰胆碱酯酶抑制剂。对于这些药物的某些使用者,抑制乙酰胆碱酯酶可能导致在预定的睡眠周期期间过度的精神活动并且导致失眠。对于这样的人,应该选择剂量方案以避免在预定的睡眠周期期间脑中显著水平的活性化合物。本发明所述的化合物在身体内的半衰期典型地小于12小时并且可以低到5小时。因此通过避免在晚上服用药物,例如把日剂量分成两个、3个或4个将要在一整天服用(典型地将要在进餐时间服用)的单元,可以实现避免在预定的睡眠周期期间显著浓度的加兰他敏。备选地，可以使用延迟或持续的药物释放制剂。

对于其它使用者,睡眠障碍可能不是一个问题并且可能在睡眠期间在保持加兰他敏水平方面受益，以帮助通过类淋巴(glymphatic)系统从脑中清除β-淀粉状蛋白种类。

对于单个患者,可以通过从低剂量开始并且递增(如果没有充分的应答的话)来确定合适的剂量。如上所述,这些剂量可以是2至15mg,典型地4至12mg。

本发明所需要的加兰他敏的数量是将会促进对皮质中Aβ沉积物的清除或延迟皮质中Aβ沉积的积累，同时减小CSF Aβ42的降低的加兰他敏的数量。这将会低于治疗与阿尔茨海默氏病相关联的痴呆所需要的剂量，其中乙酰胆碱酯酶抑制是一个重要的条件。在选择用于本发明的剂量方面，这种性质不是所希望的因素。

根据本发明的第一和第二种实施方案的治疗需要测定CSF中Aβ_1-42或Aβ_x-42单体(总体上被称为Aβ42)的水平或反映皮质中β-淀粉状蛋白沉积的测定值。这可以通过标准方法实现，该标准方法例如是腰椎穿刺术和采用β-淀粉状蛋白的配体例如Pittsburgh化合物B(PIB)、Amyvid(florbetapir)、Visamyl(flumetamol)、Neuroseq(florbetaben)、¹⁸F-NAV4694或可以被开发的其它化合物的PET扫描。开始治疗时的CSF Aβ42水平的测定将会取决于多种因素例如年龄、教育、ApoE4状态、糖尿病、引起AD的基因和其它因素。Aβ42浓度的截止值基于指示Aβ在脑中沉积的CSF中的CSF Aβ42浓度以及把健康的老年人与阿尔茨海默氏病患者分开的类似的值(Weigand等人,前述文章,和De Meyer等人,Arch Neurol 2010,67,8,949)。然而,典型地,如果CSF Aβ42水平降到低于225pg/ml，将会开始治疗。例如利用INNO-BIA AlzBio3试验试剂盒Luminex试验测定的低于192pg/ml或利用Innotestβ-淀粉状蛋白_(1-42)ELISA试验测定的为450-650pg/ml,取决于PET示踪剂以及皮质区和参比区,或一直下降，每年超过1％,从基线测定值起下降10％,或在间隔至少3个月的3次连续的基线后测定值上有下降。关于目前可利用的对应于皮质Aβ沉积的CSF Aβ42水平的概述可以在Blennow等人,Trends in Pharmacological Sciences,2015,36,5,297,表2中获得。通过利用白质而不是小脑作为参考区,并且修正由于萎缩而导致的分体积效应，已经阐明了淀粉状蛋白改善的测定值(Brendel M,Mogenauer M,Delker A,Sauerbeck J,Bartenstein P,Seibyl J,Rominger A等人,Improved longitudinal[¹⁸F]-AV45amyloid PET bywhitematter reference and VOI-based partial volume effect correction.Neuroimage2015(108):450-459)。CSF Aβ42的备选的量度是CSF Aβ_1-42与tau或ptau的比率。Bucchave等人(opcit)发现:Aβ42:磷酸化tau比率<6.16预示MCI患者向阿尔茨海默氏痴呆的转变。在所述的公开中提供了所使用的程序和特定的试验的参考。可以使用的另一种生物标志物比率是低于由Aβ42＝240+1.18xtau确定的区分线的CSF Aβ42与tau比率，其利用InnotesthTAU-Ag、Innogenetics(目前的Fujirebio)、Ghent、Belgium夹层ELISA和INNOTESTβ-淀粉状蛋白_(1-42)夹层ELISA(Innogenetics,目前的Fujirebio)、Ghent,Belgium,正如在Andreasen N等人,Neuroscience Letters 1999,273,5-8中的第6页图1中描绘的那样,或通过其它试验确定的类似的比率。

在阿尔茨海默研究会内部针对这些量度的标准化努力在进行之中。

根据本发明所述的第五种实施方案的治疗可能涉及体积MRI扫描或经由PET扫描的氟脱氧葡萄糖摄取测定,正如由Sperling等人,前述文章2011记录的那样。

根据本发明所述的第六种实施方案的治疗需要确定患者是否具有载脂蛋白E的ApoE4同种型或BIN1、ABC7、PICALM、MS4A4E/MS4A6A、CD2Ap、CD33、TREM2、EPHA1、CLU、CR1和SORL1或其它基因的风险变体，其被确定将要增加发展阿尔茨海默氏痴呆的风险。这可以通过基因测试来进行。如果发现一位患者落入这个类别,就可以用与第一和第二种实施方案相同的方法确定合适的剂量水平。

根据本发明使用的加兰他敏以及其药学上可接受的盐与其它胆碱能药物具有相同的禁忌症。因此，在遭受例如哮喘、癫痫症、心搏徐缓、心传导阻滞、出血性溃疡病的青春期前的儿童和患者身上使用本发明之前要小心。此外,动物研究已经显示胆碱能药物可能在绝经期前的妇女中导致子宫和卵巢的过刺激。

通过下面的实施例举例说明本发明。

寡聚体清除测量

步骤

使用来自American Peptide(产品#62-0-80)的β-淀粉状蛋白(1-42)制备Aβ寡聚体。把一个等分试样溶于足够体积的TBS(50mM Tris–缓冲液,150mM NaCl,pH＝7.4)中，达到1.7mg/ml(对应于340μM)的最终浓度。把溶液超声处理2分钟，然后在水中稀释(1:2)而得到170μM的最终浓度。然后,允许Aβ在4℃时聚集48小时。在应用之前,把溶液超声处理一分钟。

把Bv-2小神经胶质细胞保存在培养基(DMEM培养基,10％FBS,2mM谷氨酰胺,1％Penc/Strep)中，直到80-90％铺满度。把细胞保持在37℃、95％湿度和5％CO₂。然后,以1x10⁵个细胞/孔的细胞密度，把细胞接种在24-孔板上的培养基中。24小时以后，把培养基换成处理培养基(DMEM培养基,5％FBS,2mM谷氨酰胺)。在应用Aβ寡聚体之前，像在图3中描绘的那样，采用不同浓度的加兰他敏氢溴酸盐处理细胞24小时。把寡聚化的Aβ1-42(10μM)应用到细胞6小时。然后收集细胞上清液(培养基)。通过亲和性(除去单体)分离培养基，并且通过六氟异丙醇(HFIP)处理把没有被吞噬的寡聚体解聚以及通过MSD测定(96-孔MULTI-6E10Abeta Triplex Assay(Mesoscale Discovery)。

根据Mesoscale Discovery手册进行免疫测定，在Sector Imager(MSD)上读板。根据足够的Aβ肽标准样品评估被分析物水平(MSD)。在六个(图3)一式两份样品中进行实验。以平均值±平均值的标准误(SEM)形式呈列数据。通过单向方差分析评估组差。

结果

以0.33μM加兰他敏把加兰他敏氢溴酸盐应用到小神经胶质细胞培养物显著地减少了培养基中的Aβ_1－42寡聚体，在0.11μM时具有类似的效果。

神经突评估

步骤

按照Callizot等人描述的那样(J Neurosci Res 2013,91:706-716)培养大鼠皮质神经元。在培养的第11天,应用20μM的Aβ寡聚体溶液。按照Callizot等人描述的那样(前述文章)制备的具有90kDa的平均分子量的Aβ寡聚体制剂仅仅包含可扩散的种类,不包含纤丝或原纤丝。简单来说,以40μM的浓度把Aβ1-42肽溶于培养基,在37℃在黑暗中温和地搅拌3天，并且在稀释之后立即使用。把试验化合物和BDNF(50ng/ml)溶于培养基(最大0.1％DMSO最终浓度)，然后在应用A_β1-42寡聚体溶液之前，与原代的皮质神经元一起预培育24小时。

把寡聚体与神经元和多种浓度的试验化合物或BDNF(50ng/ml,阳性对照)一起温育24小时，每种调节6个重复。然后除去上清液并且采用冷的乙醇和乙酸溶液固定神经元。采用0.1％皂苷渗透细胞，然后与小鼠单克隆抗体和微小管结合的蛋白质2(MAP-2)一起温育2小时。随后,应用Alexa-Fluor 488山羊抗小鼠IgG,得到图象并且自动地分析。

结果

通过Aβ寡聚体，神经突网络被减少了40％。加兰他敏氢溴酸盐在1μM浓度时，显示了显著的保护效应。

这个工作是在Neuro-Sys,410CD 60,Parc de l’Oratoire de Bouc,F-13120,Gardanne,France进行的。

树突棘评估

树突棘对于认知过程是基本的并且在阿尔茨海默脑中纤丝状淀粉状蛋白沉积区域中减少(Gruntzendler等人,前述文章)。

方法

每天给成年C57B16小鼠(8周龄)腹膜内施用载体或试验样品.005、.03、.07、0.1或0.2mg/kg，持续5天，然后在采用异氟烷快速麻醉之后，将其杀死。从前端到后端，将脑组织切成300μM切片。

进行ballistic染料标记,随后使用63X物镜(1.42NA)进行激光扫描共焦显微镜检查(Olympus FV1000)，以在高分辨率(0.103x 0.103x 0.33μm体素)下单独地扫描标记的神经元。通过解剖学位置和细胞形态来识别目的脑区中的靶神经元。对于实验条件不知情的情况下进行显微镜检查。针对每一节段，每只动物最少测量5个样品。

Afraxis ESP树突棘分析和树突膜完整性的评估。把盲去卷积(AutoQuant)应用到原始三维数字图像，然后由受过训练的分析师分析图像的棘密度和形态。使用定制的Afraxis ESP软件，从图象Z-stacks中手工测量单个棘的(a)头部直径、(b)长度和(c)颈部厚度。

自动化的图象分配软件(C++)以随机化的方式把图象分发给分析员并且确保每个组每个分析员进行接近相等数目的树突的测量。分析员对所有的实验条件是不知情的。针对每一个树突，对分析员之间差异度的统计分析进行在线检查，并且用于去除不满足分析员之间可靠性准则的树突:只有当全部3次测量的测量值分布在分析员之间不是显著地不同时，才把树突掺入最终分析中。对于棘密度和棘形态学分类,将各分析员之间的数据平均化以报告每一个树突的数据。报告从所有的小鼠中同样收集的树突的数据群体值(N's)。

统计学。把数值报告在表中并且以组平均值±平均值的标准误(SEM)形式绘图。为了对参数值进行全部组比较,使用方差分析检验(ANOVA；SPSS)测定了统计学显著性。使用斯氏t检验(双尾)评估了事后的比较。在数据的收集、汇编和解释期间，所有的Afraxis实验者对于治疗条件都是完全不知情的。使用双样品柯尔莫哥洛夫-斯米尔诺夫检验(α＝.0001)进行了单个测量值群体分布的非参数比较。

从自第二顶树突和背海马中的CA1锥体神经元的第二基底树突采集的样品分析了树突棘形态。从每一只动物中收集3个切片(在离前囟点-1.4到-2.9mm之间取得)并且鉴定了5个单独地标记的神经元。从每一个位置中分析50μm区段。

在顶树突样品中，相比于载体对照，加兰他敏治疗组表现出统计学上的显著性差异(p<.05,2尾t检验)或趋势(p<.01)。在基底样品中没有效果。把原始树突棘形态学数值(棘长度、头部直径、颈部宽度)汇编到12类别分类方案中，该方案描述高度粒化的树突棘表型。把这些类别分解以代表不成熟的、中等的和成熟的得分。最后,使用独立于12点方案的评估来描述常规的棘表型(例如蘑菇状粗短的等等)。在顶树突样品中总的棘密度效应大体上受向成熟的棘表型变化的驱动。与载体对照对比，加兰他敏处理引起显著增加的成熟的棘密度。这翻译为在粗而短的以及蘑菇状的棘中一般化的增加。

加兰他敏氢溴酸盐以0.1mg/kg/天的剂量持续5天导致在顶树突样品中棘密度的显著增加。

这个工作是由Afraxis,6605Nancy Ridge Drive,Suite 224,San Diego,CA92121进行的。

Claims

1.用于在患者中保持或增加CSF中Aβ42水平或减少皮质中β淀粉状蛋白的沉积的方法，所述患者没有痴呆但是在CSF中显示出降低的Aβ42水平或在皮质中显示出增加的β淀粉状蛋白，所述方法包括向所述患者施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐,以延迟认知或功能下降。

2.根据权利要求1中要求保护的方法,其中向患者施用所述治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐以延迟认知或功能下降，所述的患者没有痴呆，具有如通过LuminexINNO-BIA AlzBio3测定法测定的小于192pg/ml的CSF Aβ42水平。

3.根据权利要求2中要求保护的方法，其中所述的日剂量是2至15mg,优选地4至12mg的加兰他敏。

4.根据权利要求2中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放形式施用所述的日剂量。

5.根据权利要求1中要求保护的方法,其中向患者施用所述治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，所述患者没有痴呆，具有低于通过Aβ42＝240+1.18xtau确定的区分线的CSF Aβ42与tau的比率。

6.根据权利要求5中要求保护的方法，其中使用Andreasen等人,NeuroscienceLetters 1999,273,5-8的步骤,或使用Bucchave等人的方法(Arch Gen Psychiat 2012,69,1,98)，CSF Aβ_1-42与ptau的比率小于6.16来进行所述的确定,以便延迟认知或功能下降。

7.根据权利要求6中要求保护的方法，其中所述的日剂量是2至15mg,优选地4至12mg的加兰他敏。

8.根据权利要求7中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

9.根据权利要求1中要求保护的方法,其中向患者施用所述的治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，所述患者没有痴呆，具有如通过PET配体测定的脑中淀粉状蛋白沉积的证据。

10.根据权利要求9中要求保护的方法，其中这样的确定是使用Pittsburgh化合物B(PIB)Amyvid(florbetapir)、Vizamyl(flutemetamol)、Neuroseq(florbetaben)和¹⁸F-NAV4694以及可以被开发的其它化合物,根据在Blennow等人,Trends PharmacologicalSciences 2015,36(5):297-309的表2中所列的截止值或如为更新的活性剂所确定的而进行的。

11.根据权利要求10中要求保护的方法,其中向患者施用所述的治疗剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，所述患者没有痴呆，具有通过PET配体例如Pittsburgh化合物B(PIB)Amyvid(florbetapir)、Vizamyl(flutemetamol)、Neuroseq(florbetaben)和¹⁸F-NAV4694以及可以被开发的其它化合物测定的脑中淀粉状蛋白沉积的证据,使用基于萎缩的分体积校正和把白质作为参比区分析所述的淀粉状蛋白沉积，如由Brendel等人,Neuroimage 2015,108:450 459所述。

12.根据权利要求10和11中的任何一项中要求保护的方法，其中在系列测量上，CSF Aβ42水平正在下降,或皮质淀粉状蛋白与参比区的PET配体比率是增加的,例如从基线测量值起下降或增加10％,或在相隔至少3个月的3次相继的测量值上下降或增加。

13.根据权利要求10、11和12中的任何一项中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

14.根据权利要求13中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份的剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

15.用于保持或增加CSF中Aβ42水平、减慢脑中β淀粉状蛋白的沉积、从脑中清除β淀粉状蛋白或减慢患者的认知或功能下降的方法，所述方法包括向患者施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，以便延迟认知和/或功能的退化，已经通过一种或更多种标准试验评估了所述的患者具有损伤的认知或功能或将要具有下降的认知或功能,由从基线起下降10％或在相隔至少3个月的3次相继的试验上下降组成，但是所述患者还没有显示痴呆，并且不具有不与阿尔茨海默病理相关联的状况，损伤的认知或功能仅仅可以被归因于阿尔茨海默病理。

16.根据权利要求15中要求保护的方法，其中所述的试验选自:一种或更多种标准试验(MMSE、ADAS-cog、逻辑记忆延迟的段落回忆、WAIS-R数字符号替换、CDR-全局的、CDR-SB、NTB、逻辑记忆IIA(延迟的)和1A(立即的)、类别流畅性、延迟的和立即的词语名单回忆、渐进性矩阵、ELSMEM(一种用来评估执行能力、语言能力、空间和记忆能力的计算机化电池(http://www.psych.wustl.edu/coglab)、CogState，trailmaking，执行功能，神经运动速度，ADCS-ADL，DAD，配对的相关回忆，波士顿命名和其他，或者由这些或其他测试的元素组成的复合测试，例如阿尔茨海默病合作研究-临床前阿尔茨海默氏认知复合物(DonohueMC,Sperling RA,Salmon DP,Rentz DM,Raman R,Thomas RG,Weiner M,Aisen P et al,The Preclinical Alzheimer Cognitive Composite:measuring amyloid-relateddecline,JAMA Neurol 2014 71(8):961-970)，综合阿尔茨海默氏病评定量表(iADRS)(Wessels AM,Siemers ER,Yu P,Andersen SW,et al,A combined measure of cognitionand function for clinical trials:the Integrated Alzheimer’s disease ratingscale(iADRS)J Prev Alz Dis 2014 2(4):227-241)、适应性ADAS-cog和ADCS–ADL量表(Hendrix S,Ellison N,Stanworth S,Tierney L,Mattner F,Schmidt W,Dubois B andSchneeberger A,Methodological Aspects of the Phase II Study AFF006 Evaluatingamyloid-beta-targeting vaccine AFFITOPE AD02 in early Alzheimer’s disease–prospective use of novel composite scales.J Prev Alz Dis 2015；2(2):91-102)或试验例如驾驶表现(Roe CM,Barco PP,Head DM et al,Amyloid imaging,cerebrospinalfluid biomarkers predict driving performance among cognitively normalindividuals,Alz Dis Assoc Disord 2016 EPub PMID 27128959),用于临床前的阿尔茨海默氏病的计算机化的认知复合物(C3-PAD)(Rentz DM,Dekhtyar M,Sherman J et al,The feasibility of at-home iPad cognitive testing for use in clinical trials,J Prev Alz Dis 2016；3(1):8-12),蒙特利尔认知评估(Oxer S,Young J,Champ C andBurke M,A systematic review of the diagnostic test accuracy of briefcognitive tests to detect amnestic mild cognitive impairment.Int J GeriatrPsychiatry 2016 Feb 18.Doi:10.1002/gps.4444[Epub]),,注意力网络测验(Lu H,ChanSS,Fung AW,Lam LC,Efficiency of attentional components in elderly with mildneurocognitive disorders shown by the Attention Network Test.Dement GeriatrCogn Disord 2016；41(1-2):93-8),哈佛自动化电话任务(Marshall GA,Dekhtyar M,Bruno JM,et al,The Harvard Automated Phone Task:new performance-basedactivities of daily living tests for early Alzheimer’s disease,J Prev Alz Dis2015,2(4):242-253)。

17.根据权利要求15或16中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

18.根据权利要求15或17中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

19.用于保持或增加患者的CSF中Aβ42水平、使皮质中β淀粉状蛋白沉积的增加减少或使认知或功能性能力的损失减少的方法,其包括向患者施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐，所述患者在结构MRI上具有中颞叶、旁缘叶和/或颞顶叶萎缩,或在PET扫描上在颞顶皮质中具有减小的氟脱氧葡萄糖摄取。

20.根据权利要求19中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

21.根据权利要求20中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

22.一种方法，其包括以足以抑制斑块沉积或帮助清除Aβ的斑块或保持或增加CSF Aβ42水平或减小认知和/或功能下降的进展或延迟向阿尔茨海默氏病进展的量，向患者施用治疗上可接受剂量的加兰他敏化合物或其药学上可接受的盐，所述患者已经被确定具有载脂蛋白E的ApoE4同种型或BIN1、ABC7、PICALM、MS4A4E/MS4A6A、CD2AP、CD33、TREM2、EPHA1、CLU、CR1和SORL1的变体或与增加的阿尔茨海默氏痴呆的风险相关联的其它基因变体，但是没有痴呆。

23.根据权利要求22中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

24.根据权利要求23中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

25.用于在携带引起阿尔茨海默氏痴呆的完全渗透的突变的患者中保持或增加CSF中Aβ42水平、减少Aβ42沉积或从皮质中除去Aβ42或延迟认知或功能下降的方法，其包括向所述患者施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐。

26.根据权利要求25中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

27.根据权利要求26中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

28.一种方法，其包括向没有痴呆的患者共同施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐与活性剂，以便增强认知和/或功能性能力或延迟认知和/或功能性能力的下降，以增强大脑Aβ沉积的减少或延迟向阿尔茨海默氏痴呆的转变，所述作用剂通过给予Aβ抗体或刺激抗体产生或与Aβ种类结合或导致与Aβ种类结合而促进清除，包括但不限于solanezumab、aducanumab、ganterenumab、crenezumab。

29.根据权利要求28中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

30.根据权利要求29中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

31.向没有痴呆并且用BACE抑制剂治疗的患者施用治疗上可接受剂量的加兰他敏或其药学上可接受的盐的方法，以便保持或增加CSF Aβ水平、使脑中升高的β淀粉状蛋白减少、增强在现有的、复合的或新设计的认知试验上的表现、减少结构MRI上的萎缩或减少脱氧葡萄糖摄取的减少或减少大脑的萎缩。

32.根据权利要求31中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

33.根据权利要求32中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。

34.根据权利要求1、2、6、10、12、16、19、22、25或29中要求保护的方法，其中减少了脑体积随着时间的减小。

35.根据权利要求31中要求保护的方法，其中所述的治疗剂量是2-15mg/天,优选地4-12mg/天。

36.根据权利要求31中要求保护的方法，其中以每天2至4个分份剂量或以控制或延长释放的形式施用所述的日剂量。