JP2016200915A - レセプトチェック装置、レセプトチェック方法およびプログラム - Google Patents

Abstract

【課題】担当者の負担を増大することなく、保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトの正確性を、縦覧点検も含めて、各医療機関に最適な判定レベルでチェックし、保険制度上の電子レセプトの誤りを低減した歯科用電子レセプトの生成を支援する技術を提供する。
【解決手段】保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトに対し、予め定義されたマスタデータを用いて各診療行為の対象部位を、例えば歯番で特定する。そして、対象部位が特定された診療行為データを用い、縦覧点検も含め、電子レセプトの正確性をチェックする。正確性を判定するにあたり、複数の異なる判定レベルを用意し、ユーザが選択可能とする。
【選択図】図２

Description

本発明は、レセプトチェック技術に関し、特に、歯科用レセプト電算データチェック技術に関する。

病院、診療所等の医療機関は、患者に対して医療行為を行うと、レセプトと呼ばれる診療報酬明細書を作成し、支払基金や国保連合会といった審査機関に提出する。レセプトの提出を受けた審査機関では、レセプトの内容をチェックし、レセプト内に保険制度上の誤りがなければ、該当する保険者にレセプトを提出する。それを受け、保険者は医療機関に診療報酬を支払う。

レセプトは、電子化され（電子レセプト）、記録媒体に記録されて提出される。あるいは、電子データで送信される。この電子レセプトは、患者毎に、保険請求期間単位で、診療記録をまとめ、対応のレセコン（レセプト作成用のソフトが搭載されたコンピュータ）で所定のフォーマット（レセ電ファイル：ＵＫＥファイル）に作成される。

誤った電子レセプトが審査機関に送られるのを防ぐため、医療機関では、審査機関に送信前に電子レセプトをチェックする。この際の負担を低減するため、傷病名に応じて定められた診療行為の回数の標準値が登録されるチェック用マスタデータを用いて自動的にチェックする技術がある（例えば、特許文献１参照）。

特許第４９０３９８１号公報

ところが、歯科では、電子レセプトの正確性をチェックするために診療行為が対象とする部位（例えば、歯番）が必要である。しかしながら、厚生労働省から提供されているデータと、ＵＫＥファイル化後の電子レセプトとからでは、各診療行為が対象とする歯番を特定できないため、チェック用マスタデータを用いたとしても、精度の高いチェックが行えない。このため、精度の高いチェックを行うためには、チェック担当者が月単位でまとめられた電子レセプトから、経験に基づいて診療行為の歯番を特定し、チェックを行わざるをえない。

特に、平成２４年３月より、審査機関では、同一保険医療機関、同一患者に係る当月請求分のレセプトと、過去複数月のレセプトとを合わせて点検する縦覧点検も行われている。この縦覧点検に対応するチェックを手作業で行うのは、困難を極める。

このような状況では、精度の高いチェックを行うためには、担当者の負担が大きく、チェックに時間がかかる。また、チェックの精度が担当者の経験に左右される。一方、チェックがなされない状態で審査機関に電子レセプトが提出されると、審査機関のチェック負担が大きくなる。さらに、返戻が発生したり、誤った電子レセプトが発見されなかったりし、医療機関に正当な報酬が迅速に支払われない。

さらに、医療機関によって、電子レセプトチェックの精度に対する要望は異なる。医療機関に応じた適正なレベルで電子レセプトのチェックがなされないと、審査機関に提出前に再点検作業が増えたり、不適切なチェック状態で審査機関に提出されたりする。

本発明は、上記事情に鑑みてなされたもので、担当者の負担を増大することなく、保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトの正確性を、縦覧点検も含めて、各医療機関に最適な判定レベルでチェックし、保険制度上の電子レセプトの誤りを低減した歯科用電子レセプトの生成を支援する技術を提供することを目的とする。

本発明は、保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトに対し、予め定義されたマスタデータを用いて各診療行為の対象部位を、例えば歯番で特定する。そして、対象部位が特定された診療行為データを用い、縦覧点検も含め、電子レセプトの正確性をチェックする。正確性を判定するにあたり、複数の異なる判定レベルを用意し、ユーザが選択可能とする。

具体的には、予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプトから、診療行為と部位とを対応づけた部位データを生成する対象部位特定部と、前記生成した部位データを用いて、前記患者単位レセプトの正確性をチェックするチェック部と、前記チェック部によるチェック結果を表示装置に表示する表示処理部と、を備え、前記チェック部は、前記部位データ内の部位が、同一部位であるか否かを判定する際の判定レベルを決定する判定レベル決定部を備え、前記決定した判定レベルに従って、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすることを特徴とするレセプトチェック装置を提供する。

また、予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプトから、診療行為と部位とを対応づけた部位データを生成する対象部位特定ステップと、前記生成した部位データを用いて、前記患者単位レセプトの正確性をチェックするチェックステップと、前記チェック結果を表示装置に表示する表示ステップと、を備え、前記チェックステップでは、予め定めた判定レベルに従って、前記部位データ内の部位が同一部位であるか否かを判定し、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすることを特徴とするレセプトチェック方法を提供する。

さらに、コンピュータを、予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプトから、診療行為と部位とを対応づけた部位データを生成する対象部位特定手段、前記生成した部位データを用いて、前記患者単位レセプトの正確性を、予め定めた判定レベルに従ってチェックするチェック手段、前記チェック部によるチェック結果を表示装置に表示する表示処理手段、として機能させ、前記チェック手段は、予め定めた判定レベルに従って、前記部位データ内の部位が同一部位であるか否かを判定し、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすることを特徴とするプログラムを提供する。

本発明によれば、保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトを縦覧点検も含めて、各医療機関に最適な判定レベルでチェックし、保険制度上の電子レセプトの誤りをできる限り低減した歯科用電子レセプトの生成を支援できる。

本発明の実施形態のレセプトチェック装置のハードウェア構成図である。 本発明の実施形態のレセプトチェック装置の機能ブロック図である。 （ａ）は、本発明の実施形態の電子レセプトデータを、（ｂ）は、同保険機関毎の電子レセプトデータを、（ｃ）は、同患者単位レセプトを、それぞれ説明するための説明図である。 （ａ）は、本発明の実施形態の患者識別情報（ＲＥ）レコードを、（ｂ）は、同傷病名部位（ＨＳ）レコードを、（ｃ）は、同診療行為（ＳＳ）レコードを、それぞれ説明するための説明図である。 本発明の実施形態の処置病名マスタを説明するための説明図である。 （ａ）は、本発明の実施形態の算定要件マスタを、（ｂ）は、同縦覧チェックマスタを、それぞれ説明するための説明図である。 本発明の実施形態の部位データを説明するための説明図である。 （ａ）は、本発明の実施形態の判定レベル受付画面例を説明するための説明図であり、（ｂ）は、同判定手法を説明するための説明図である。 本発明の実施形態のチェック処理のフローチャートである。 本発明の実施形態の対象部位特定処理のフローチャートである。 （ａ）および（ｂ）は、本発明の実施形態の部位候補データを説明するための説明図である。 本発明の実施形態のチェック処理のフローチャートである。

以下、本発明を適用する第一の実施形態について説明する。以下、本発明の実施形態を説明するための全図において、基本的に、同一機能を有するものは同一符号を付し、その繰り返しの説明は省略する。

［ハードウェア構成］
図１は、本実施形態のレセプトチェック装置１００のハードウェア構成を説明するための図である。レセプトチェック装置１００は、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ Ｕｎｉｔ）１０２と、主メモリ１０３と、記憶装置１０４と、表示メモリ１０５と、コントローラ１０７と、ネットワークアダプタ１１０と、これらを信号送受信可能に接続するシステムバス１１１とを備える。

入出力インタフェースとして、コントローラ１０７には、表示装置１０６およびマウス１０８が接続され、システムバス１１１には、キーボード１０９が接続される。

レセプトチェック装置１００は、ネットワーク１２０を介して他の情報処理装置１３０やデータベース１４０と信号送受可能に接続される。ここで、「信号送受可能に」とは、電気的、光学的に有線、無線を問わずに、相互にあるいは一方から他方へ信号送受可能な状態を示す。

ＣＰＵ１０２は、各構成要素の動作を制御する。制御は、予め定められたプログラムに従って行われる。ＣＰＵ１０２は、記憶装置１０４に格納されるプログラムやプログラム実行に必要なデータを主メモリ１０３にロードして実行する。

主メモリ１０３は、ＣＰＵ１０２が実行するプログラムや演算処理の途中経過を記憶する。

表示メモリ１０５は、液晶ディスプレイやＣＲＴ（Ｃａｔｈｏｄｅ Ｒａｙ Ｔｕｂｅ）等の表示装置１０６に表示するための表示データを一時格納する。

記憶装置１０４は、処理に必要な各種のデータ、処理途中に生成されるデータ、処理により生成されるデータを格納する装置であり、具体的にはハードディスク等である。また、記憶装置１０４は、フレシキブルディスク、光（磁気）ディスク、ＺＩＰメモリ、ＵＳＢメモリ等の可搬性記録媒体とデータの受け渡しをする装置であっても良い。

本実施形態では、後述するように、歯科レセプト電算データ（電子レセプトデータ）の正確性をチェックする。このチェック対象の電子レセプトデータも記憶装置１０４に格納される。なお、チェック対象の電子レセプトデータは、ＬＡＮ（Ｌｏｃａｌ Ａｒｅａ Ｎｅｔｗｏｒｋ）等のネットワーク１２０を介してレセプトチェック装置１００に接続される他の情報処理装置１３０やデータベース１４０などに保存され、そこから取得されてもよい。

マウス１０８やキーボード１０９は、操作者がレセプトチェック装置１００に対して操作指示を行う操作デバイスである。マウス１０８はトラックパッドやトラックボールなどの他のポインティングデバイスであっても良い。

コントローラ１０７は、マウス１０８の状態を検出して、表示装置１０６上のマウスポインタの位置を取得し、取得した位置情報等をＣＰＵ１０２へ出力する。

ネットワークアダプタ１１０は、レセプトチェック装置１００をＬＡＮ、電話回線、インターネット等のネットワーク１２０に接続するためのインタフェースである。

［機能構成］
上述のように、本実施形態のレセプトチェック装置１００は、歯科レセプト電算データ（電子レセプトデータ）に保険制度上の誤りがないか、その正確性をチェックする。これを実現するため、本実施形態のレセプトチェック装置１００は、図２に示すように、電子レセプトデータ３００や処理に用いるデータ群を保持するデータベース部２１０と、電子レセプトデータから、診療行為と部位とを対応づけた部位データ５１０を生成する対象部位特定部２２０と、部位データ５１０を用いて当該電子レセプトデータ３００の正確性を所望のレベルでチェックするチェック部２３０と、チェック部２３０の処理結果（チェック結果リスト５３０）から表示データを生成し、表示装置１０６に表示する表示処理部２４０と、を備える。

対象部位特定部２２０、チェック部２３０および表示処理部２４０は、上述のように、記憶装置１０４に格納されたプログラムを、ＣＰＵ１０２が主メモリ１０３にロードして実行することにより実現される。また、データベース部２１０は、例えば、記憶装置１０４に構築される。

データベース部２１０には、対象部位特定部２２０、チェック部２３０の各処理で用いるデータ群として、例えば、電子レセプトデータ３００、部位候補データ５４０、部位データ５１０、口腔情報ファイル５２０、処置病名マスタ４１０、算定要件マスタ４２０、歯科電子点数表４３０、基本チェックマスタ４４０、縦覧チェックマスタ４５０などが記憶される。

［電子レセプトデータ］
電子レセプトデータ３００は、患者毎の所定の期間の診療の記録（カルテ）を集約した診療報酬明細書の電子データの集合であり、予め定められたフォーマットで作成され、予め定めた保存期間分、保存される。

予め定めたフォーマットには、例えば、厚生労働省で定めたＵＫＥフォーマットなどが用いられる。所定の期間は、保険請求先に提出する間隔であり、例えば、１か月などである。また、予め定めた保存期間は、縦覧点検（縦覧チェック）に対応可能な期間であり、例えば、歯科では２４か月とする。以下、本明細書では、所定の期間を１月とする場合を例に挙げて説明する。

以下、本実施形態では、保険請求先に提出する期間（単位期間）を単位として作成された、一人の患者の、電子レセプトデータを、患者単位レセプト３１０と呼ぶ。保険請求先に提出する間隔で作成された、患者単位レセプト３１０の集合を、単位期間レセプト３５０と呼ぶ。単位期間レセプト３５０は、図３（ａ）に示すように、患者単位レセプト３１０の集合である。また、電子レセプトデータ３００は、図３（ａ）に示すように、単位期間レセプト３５０の集合である。

なお、単位期間レセプト３５０は、図３（ｂ）に示すように、患者が加入している保険機関単位、例えば、国民健康保険、社会保険など、に作成してもよい。すなわち、単位期間レセプト３５０は、国民健康保険に加入している患者の、患者単位レセプト３１０の集合である国保単位期間レセプト３５０ａと、社会保険に加入している患者の、患者単位レセプト３１０の集合であり、社保単位期間レセプト３５０ｂと、を備える構成であってもよい。

患者単位レセプト３１０は、図３（ｃ）に示すように、本実施形態のチェック処理に係るデータとして、患者識別情報レコード（ＲＥレコード）３４０と、傷病名部位レコード（ＨＳレコード）３２０と、歯科診療行為レコード（ＳＳレコード）３３０とを備える。

ＲＥレコード３４０は、患者を識別する情報、当該患者の診療期間を特定する情報などを記録するレコード部である。縦覧チェック時に、単位期間レセプト３５０をまたいで、同じ患者の患者単位レセプト３１０を抽出するために用いられる。例えば、図４（ａ）に示すように、ＲＥレコード３４０には、患者を特定可能な情報として、例えば、氏名３４１、性別３４２、生年月日３４３、および、診療期間を特定可能な情報として、例えば、診療開始日３４５、診療年月日３４６などが記録される。患者を特定可能な情報として、患者ＩＤ、カルテ番号などを登録するよう構成してもよい。

ＨＳレコード３２０は、当該患者に対し行った処置に対する、傷病名と部位とを記録するレコード部である。図４（ｂ）に示すように、ＨＳレコード３２０は、傷病名３２１を特定する傷病名コード（傷病名ＣＤ）３２２毎に、診療を行った部位３２３が記録される。傷病名コード３２２は、傷病名３２１毎に予め定められる。部位３２３は、当該傷病に関して処置を行った箇所を、歯番形式で登録する。なお、その他、傷病名３２１毎に、傷病名の略称が登録されてもよい。

図４（ｂ）の例では、傷病名３２１「う蝕」に対し、部位３２３「［右上］７、４」が、傷病名３２１「歯髄炎」に対し、部位３２３「［左下］１」が登録される。

ＳＳレコード３３０は、当該患者に対して行った、診療行為とその点数および回数とを記録するレコード部である。図４（ｃ）に示すように、診療行為名３３１を特定する診療行為コード（診療行為ＣＤ）３３２毎に、当該診療行為の、加算コード（加算ＣＤ）３３３と、点数３３４と、回数３３５とが記録される。診療行為コード３３２は、診療行為毎に、予め定められる。

なお、ＳＳレコード３３０は、日付に関する情報（日付データ）を保持する。本実施形態では、ＳＳレコード３３０は、算定単位を同一とする診療行為群（同一算定単位データ）を含む。加算コード３３３は、同一算定単位データ内の各診療行為の親子関係を示すものである。ただし、本実施形態では、同一算定単位データを、予め算定日単位に分割しておく。すなわち、同一算定単位データとなる診療行為群であっても、算定日が異なるものは、同一算定単位としない。

図４（ｃ）の例では、診療行為名３３１「初診」に対し、点数３３４「２１８」および回数３３５「１」が、同「抜髄（単根管）」に「２２８」および「１」がそれぞれ登録される。また、診療行為名３３１「金属歯冠修復（インレー単純）」と「（材）金パラ（大臼歯）」とは親子関係にあり、同一の算定単位（同一算定単位データ）となる。従って、点数３３４として「３１６」および回数３３５として「１」が登録される。同じく、「金属歯冠修復（インレー単純）」と「（材）金パラ（小臼歯・前歯）」とは親子関係にあり、点数３３４に「２７６」が、回数３３５に「１」が登録される。

なお、患者単位レセプト３１０は、医薬品レコード（ＩＹレコード）、特定器材レコード（ＴＯレコード）、症状詳記レコード（ＳＪレコード）、コメントレコード（ＣＯレコード）、医科診療行為レコード（ＳＩレコード）をさらに備えていてもよい。

これらのレコードの中で、ＴＯレコードはＳＳレコード３３０と同様の構造を有する。また、ＳＩレコードおよびＩＹレコードは、ＳＳレコード３３０から加算コード３３３を除いた構造を有する。一方、ＣＯレコードには、コード、部位、内容が記録される。また、ＳＪレコードには、コードと内容とが記録される。

［対象部位特定部］
対象部位特定部２２０は、ＳＳレコード３３０に記録される各診療行為について、当該診療行為の対象となる部位を特定して対応づけ、部位データ５１０を生成する。部位は、ＨＳレコード３２０に記録される部位の中から選択される。部位の特定には、処置病名マスタ４１０と、算定要件マスタ４２０といった予め用意されたマスタデータを用いる。処置病名マスタ４１０および算定要件マスタ４２０は、予めデータベース部２１０に登録される。

本実施形態の対象部位特定部２２０は、また、生成した部位データ５１０から口腔情報ファイル５２０を生成する口腔情報生成部２２１を備える。

処置病名マスタ４１０は、診療行為と傷病名とを対応づけたデータベースで、図５に示すように、診療行為毎に、当該診療行為を行う可能性のある傷病名が登録される。具体的には、診療行為名４１１を特定する診療行為コード（診療行為ＣＤ）４１２毎に、傷病名４１４を特定する傷病名コード（傷病名ＣＤ）４１３と、が登録される。その他、傷病名の略称が登録されてもよい。

算定要件マスタ４２０は、診療行為と算定要件とを対応づけたデータベースであり、図６（ａ）に示すように、診療行為名４２１に対応づけた診療行為コード４２２毎に、算定要件４２４が登録される。算定要件４２４は、当該診療行為の対象となる歯の種類が登録される。算定要件マスタ４２０には、さらに、各診療行為の加算コード（加算ＣＤ）４２３と、算定単位４２５と、その算定単位内で診療が可能な上限の回数（上限回数）４２６とが登録されていてもよい。

対象部位特定部２２０が対応づけた結果として得る部位データ５１０は、ＳＳレコード３３０の各診療行為名３３１に、対象部位を対応づけたものである。図７に示すように、部位データ５１０は、ＳＳレコード３３０と同様に、診療行為名５１１を特定する診療行為コード（診療行為ＣＤ）５１２毎に、点数５１３と、回数５１４とが記録され、さらに、対象部位５１５、が記録される。

口腔情報生成部２２１は、部位データ５１０を用いて、欠損歯の情報を作成する。作成する欠損歯の情報は、口腔情報ファイル５２０として、データベース部２１０に登録される。例えば、抜歯等の診療行為名５１１に対応づけられた部位（歯番）５１５は、欠損歯とする。

［チェック部］
チェック部２３０は、上述のように、生成した部位データを用いて、電子レセプトデータ３００の正確性を所望のレベルでチェックする。患者単位レセプト３１０の正確性のチェックに先立ち、チェック部２３０は、チェック対象の患者単位レセプト３１０の、シンタックスチェック、事務点検チェックを行うプリチェックを行う。従って、チェック部２３０は、このプリチェックを行う、プリチェック部２３１を備える。

チェック部が行うプリチェック以外のチェックには、例えば、部位データ５１０を用いて、患者単位レセプト３１０の点数および回数の適性性を判断する点数回数チェック、患者単位レセプト３１０の診療行為の妥当性を判断する妥当性チェック、直近の複数の単位期間レセプト３５０内の、チェック対象の患者単位レセプト３１０と同一患者の患者単位レセプト３１０を用い、チェック対象（当月）の患者単位レセプト３１０の正確性（妥当性）をチェックする縦覧チェックなどがある。

上述のチェック部２３０が行うチェックには、対象とする部位に応じて適否を判断するものがある。また、対象部位特定部２２０が、各診療行為の対象部位を、完全に一つの部位に特定できないことがある。本実施形態のチェック部２３０は、このような場合に、チェック対象の複数の部位データ５１０間の部位を同一と判定するか否かのレベルを、選択可能とする。

これを実現するため、本実施形態のチェック部２３０は、チェック部２３０が行う各種のチェックにおいて、診療行為の対象部位が同一部位であるか否かを判定する際のレベルを決定する判定レベル決定部２３７と、をさらに備え、判定レベル決定部２３７が決定した判定レベルに従って、患者単位レセプトの正確性をチェックする。

［判定レベル決定部］
本実施形態では、部位データ５１０を用いて行う、点数回数チェック、妥当性チェック、縦覧チェックにおいて、部位が同一であるか否かを判定する際、複数の異なる判定レベルを予め用意する。そして、判定レベル決定部２３７は、予め用意した判定レベルをユーザに提示し、ユーザからの指示に従って、チェック部２３０が行う各種のチェックにおいて、診療行為の対象部位が同一部位であるか否かを判定する際のレベルを決定する。

本実施形態の判定レベル決定部２３７は、予め、ユーザから、判定レベルの選択を受け付ける。判定レベル決定部２３７は、図８（ａ）に示す、判定レベル受付画面８００を表示装置１０６に表示し、当該判定レベル受付画面８００を介して、判定レベルの選択をユーザから受け付ける。判定レベル受付画面８００に係るデータは、予め記憶装置１０４等に保持される。

判定レベル受付画面８００は、同一部位判定レベル設定領域８１０を備える。ユーザは、この同一部位判定レベル設定領域８１０を介して、判定レベルを設定する。同一部位判定レベル設定領域８１０は、例えば、プルダウンメニュー等により、ユーザに選択可能な判定レベルを提示する。ユーザは、提示された判定レベルの中から、所望の判定レベルを選択する。

ユーザが選択可能な判定レベルには、例えば、同一部位の可能性がある場合、同一と判断する、第一のレベル、および、同一部位でない可能性がある場合、同一部位としない、第二のレベルなどがある。第一のレベルでは、同一部位の可能性がある場合以外は、同一部位と判断しない。また、第二のレベルでは、同一部位でない可能性がある場合以外は、同一部位と判断する。判定レベルは、予め用意され、記憶装置１０４等に保持される。もちろん、選択可能な判定レベルはこれに限定されない。

例えば、図８（ｂ）に示すように、部位が[右上]７４で回数が１という部位データが２つある場合、考えられる組み合わせは、（７，７）、（７，４）、（４，７）、（４，４）の４つである。

第一のレベルと決定された場合、（７，７）、（４，４）といった同一部位の可能性があるため、この２つの部位データは、同一部位と判定され、その後のチェックが行われる。

一方、第二のレベルと決定された場合、（７，４）、（４，７）おいった、同一部位でない可能性があるため、この２つの部位データは、同一部位でないと判定され、その後のチェックが行われる。

判定レベル決定部２３７による判定レベルの決定は、各種のチェックより前に行われる。なお、判定レベルは、チェック毎に異なる判定レベルとしてもよい。この場合、同一部位判定レベル設定領域８１０は、チェック毎に設けられ、チェック毎にユーザからの指定を受け付ける。

なお、プリチェック部２３１は、処理対象の患者単位レセプト３１０に記録が義務付けられる必須項目が記録されているか否かのチェック、各項目の項目長、モード、コード、項目間の整合性のチェックなど、を行う。チェック結果は、例えば、不備のあった箇所および不備の内容を示すメッセージ等の形式で、チェック結果リスト５３０に記録される。このチェック結果リスト５３０は、患者単位レセプト３１０毎に生成される。

また、チェック部２３０による点数回数チェック処理では、各診療行為の対象部位が特定された部位データ５１０を用いて、患者単位レセプト３１０の妥当性を点数面からチェックする点数回数チェック処理を行う。チェックには、診療行為毎に、算定単位および上限回数が登録される算定回数マスタを含む、厚生労働省が提供する歯科電子点数表４３０、および、口腔情報ファイル５２０を用いる。チェック結果は、プリチェック処理時のチェック結果同様、チェック結果リスト５３０に記録される。

なお、上記の算定要件マスタ４２０が、診療行為４２１毎に、算定単位４２５および上限回数４２６を備える場合、算定回数マスタとして、この算定要件マスタ４２０を用いてもよい。

点数回数チェック処理では、例えば、以下の各項目について、適否のチェックを行う。
１ ：診療行為の入院・外来チェック
２ ：診療行為の後期高齢者医療チェック
３ ：診療行為の病院・診療所チェック
４ ：診療行為の病床数チェック
５ ：診療行為と届出チェック
６ ：診療行為と未来院チェック
７ ：診療行為と特記事項チェック
８ ：診療行為の施設基準チェック
９ ：診療行為の未届出減算チェック
１０：医科診療行為の歯科算定チェック
１１：通則加算チェック
１２：基本加算チェック
１３：注加算チェック
１４：材料加算チェック
１５：きざみ数量チェック
１６：年齢制限チェック
１７：実日数関連チェック
１８：包括・被包括（同日）チェック
１９：包括・被包括（同月）チェック
２０：包括・被包括（同一部位）チェック
２１：背反関連（同日）チェック
２２：反関連（同月）チェック
２３：背反関連（同一部位）チェック
２４：算定回数チェック

この中で、チェック部２３０は、「２４：算定回数チェック」として、患者単位レセプト３１０の、歯科診療行為の算定要件（歯種など）および算定単位（歯、日など）毎の算定回数が適切であるかをチェックする。例えば、算定回数マスタを参照し、患者単位レセプト３１０のＳＳレコード３３０の各診療行為名３３１の回数３３５が、上限回数以下であるかをチェックする。

例えば、歯科診療の中には、「抜髄（単根管）」など、同一の部位に対して１回しか行うことができない診療行為がある。このような診療行為が、同一の部位に対して複数回なされていないかなどをチェックする。このとき、チェック部２３０は、チェック対象とする部位データ５１０において、部位が１つに絞り切れていない場合、判定レベル決定部２３７により決定された判定レベルを用い、同一部位であるか否かを判定し、上記チェックを行う。

また、口腔情報ファイル５２０を用い、当該ファイルに欠損歯として登録される歯に対し、診療行為がなされていないかなどをチェックする。

また、チェック部２３０は、妥当性チェック処理として、各診療行為の対象部位が特定された部位データ５１０を用いて、患者単位レセプト３１０に登録された診療行為の妥当性をチェックする妥当性チェック処理を行う。チェックには、基本チェックマスタ４４０、口腔情報ファイル５２０が用いられる。基本チェックマスタ４４０は、歯科算定上の解釈をチェック用にデータ化したもので、電子カルテ作成システムが一般的に有するチェック項目、チェック条件等が登録される。チェック結果は、プリチェック処理時のチェック結果同様、チェック結果リスト５３０に記録される。

チェック部２３０は、妥当性チェックとして、例えば、以下の項目について、妥当性のチェックを行う。
１ ：診療行為 傷病名の整合性チェック
２ ：診療行為 １／３額算定回数チェック
３ ：診療行為 歯牙状態算定チェック（月跨り含む）
４ ：診療行為 歯数範囲チェック
５ ：診療行為 指定歯番チェック
６ ：臼歯片側人工歯チェック
７ ：診療行為算定漏れチェック
８ ：欠損部位異病名チェック
９ ：指導料算定漏れチェック
１０：保険診療ブリッジチェック
１１：項目検索チェック
１２：診療行為と診療行為の算定不可チェック（月跨り）
１３：薬剤投与量チェック

例えば、「３：診療行為 歯牙状態算定チェック（月跨り含む）」において行われる歯牙状態算定チェックのマスタデータは、診療行為毎の算定可能な歯の種類が登録される。例えば、このマスタデータの、診療行為「金属歯冠修復（インレー単純）」に対し、算定可能な歯の種類として「大臼歯」「智歯」のみが設定されているとする。一方、部位データ５１０として、診療行為名３３１「金属歯冠修復（インレー単純）」に対し、対象部位５１５ ［右上］４［左下］１が登録されるとする。歯番４は小臼歯、１は前歯であるため、得られた部位データ５１０は、この歯牙算定チェックでは、算定不可となりチェック対象となる。このようなチェックは、診療行為に、歯番で特定される部位が対応づけられた部位データ５１０を有することにより、可能となる。

なお、妥当性チェック時も、チェック部２３０は、チェック対象とする部位データ５１０において、部位が１つに絞り切れていない場合、判定レベル決定部２３７により決定された判定レベルを用い、同一部位であるか否かを判定し、上記チェックを行う。

また、チェック部２３０は、縦覧チェックとして、上述のように、同一患者について、当月の患者単位レセプト３１０と、過去の複数月の患者単位レセプト３１０とを照合し、当月分の患者単位レセプト３１０の妥当性をチェックする、縦覧チェック処理を行う。

縦覧チェックでは、患者単位レセプト３１０に算定されている傷病名３２１に対し、予め定めた期間内に算定可能な診療行為に過不足がないか、あるいは、患者単位レセプト３１０から生成した部位データ５１０に挙げられている各診療行為５１１が、予め定めた期間内に算定可能な回数内であるか、予め定めた期間内に、併存してはいけない診療行為が算定されていないか、等がチェックされる。

縦覧チェックにおいても、チェック部２３０は、チェック対象とする部位データ５１０において、部位が１つに絞り切れていない場合、判定レベル決定部２３７により決定された判定レベルを用い、同一部位であるか否かを判定し、上記チェックを行う。

縦覧チェックには、算定要件マスタ４２０と、縦覧チェックマスタ４５０とを用いる。ここで、縦覧チェックマスタ４５０を説明する。

縦覧チェックマスタ４５０は、縦覧チェックすべき項目（縦覧チェック項目）が登録されるマスタファイルであり、図６（ｂ）に示すように、縦覧チェック項目として、傷病名あるいは診療行為名（診療行為１）４５１に対応づけて、患者単位レセプト３１０に不備があるか否かを判別する判別条件４５２と、チェック対象期間であるチェック期間４５３と、が登録される。なお、縦覧チェックマスタ４５０では、診療行為コードについては、省略する。

判別条件４５２には、たとえば、第二の診療行為（診療行為２）４５４と、チェック期間４５３内に、不備があると判定される、診療行為１_４５１に対する診療行為２_４５４の条件である不備条件４５５が登録される。

例えば、図６（ｂ）の例では、当月の患者単位レセプト３１０の初診という診療行為に対し、過去の診療期間内の、同一患者の患者単位レセプト３１０に、病初診という診療行為が１回でも記載されている場合、チェックがかかる。また、歯周炎という診療行為（傷病名）に対し、過去２か月の患者単位レセプト３１０に、初診料と歯科疾患管理料との両方が記載されている場合、チェックがかかる。さらに、金属歯冠修復（インレー単純）という診療行為に対し、過去６か月の患者単位レセプト３１０に乳歯金属冠という診療行為が記載されている場合、チェックがかかる。なお、チェック結果は、チェック結果リスト５３０に登録される。

なお、上記実施形態では、縦覧チェックマスタ４５０には、１つの診療行為（診療行為１_４５１）に対し、１種の判別条件４５２（例えば、診療行為（診療行為２_４５４と不備条件４５５）を対応づけ、設定された条件を満たすか否かチェックしている。しかしながら、これに限定されない。例えば、さらに追加の判別条件を設定することができる。

この場合、チェック部２３０は、全ての判別条件をＡＮＤで満たす場合、不備があるものとして抽出し、チェック結果リスト５３０に登録する。なお、全ての判別条件をＯＲで満たす場合、不備があるものとして抽出するよう構成してもよい。

また、不備条件４５５（または４５５ａ）として登録される内容は、不備データとして抽出すべき条件に限定されない。逆に、満足すべき条件を登録してもよい。この場合、チェック部２３０は、縦覧チェックマスタ４５０を参照し、部位データ５１０の各診療行為５１１について、チェック期間４５３の患者単位レセプト３１０内に、不備条件４５５を満足しないものがあれば、不備があるデータとして特定する。そして、例えば、当該診療行為と、不備の内容とを、チェック結果リスト５３０に登録する。

さらに、縦覧チェックマスタ４５０は、上記構成に限定されない。例えば、判別条件４５２として、診療行為１_４５１の、チェック期間４５３内の上限回数が登録されていてもよい。

また、縦覧チェックマスタ４５０は、例えば、判別条件４５２として、診療行為１_４５１に対し、所定の期間内に組み合わせ不可である診療行為が登録されていてもよい。

［表示処理部］
表示処理部２４０は、上述のように、チェック部２３０の処理結果であるチェック結果リスト５３０から表示データを生成し、表示装置１０６に表示する。具体的には、例えば、プリチェック処理によるチェック結果、点数回数チェック処理による各チェック項目のチェック結果、妥当性チェック処理による各チェック項目のチェック結果、および、縦覧チェック処理によるチェック結果を、それぞれ、表示する。さらに、対象部位特定部２２０が生成した部位データ５１０を表示するよう構成してもよい。また、口腔情報生成部２２１が生成した口腔情報ファイル５２０を表示するよう構成してもよい。

［チェック処理の流れ］
次に、本実施形態の対象部位特定部２２０およびチェック部２３０による、電子レセプトデータ３００のチェック処理の流れを説明する。図９は、本実施形態のチェック処理の処理フローである。チェック処理は、電子レセプトデータ３００を構成する患者単位レセプト３１０毎に行う。また、本処理は、ユーザから開始の指示を受け付けることにより、開始する。

まず、判定レベル決定部２３７は、上記手法で、判定レベルを受け付ける(ステップＳ１００１）。なお、チェック種毎に、異なる判定レベルを受け付ける場合、チェック種に対応づけて、判定レベルを保持する。

チェック部２３０は、まず、チェック対象とする単位期間レセプト３５０全体を読み込む（ステップＳ１００２）。次に、チェック処理の対象とする患者単位レセプト３１０の選択を受け付ける（ステップＳ１００３）。例えば、読み込んだ毎単位期間レセプト３５０を構成する全ての患者単位レセプト３１０をリスト表示等し、その中から、処理対象とする１以上の患者単位レセプト３１０の選択を受け付ける。これは、例えば、歯科医が複数いる歯科医院などで、担当歯科医毎に処理を行う場合などを想定した処理である。このとき、選択された患者単位レセプト３１０を表示処理部２４０が表示するよう構成してもよい。

その後、ステップＳ１００３で選択された患者単位レセプト３１０それぞれについて、チェック部２３０は、以下のステップＳ１００４からステップＳ１００８の処理を行う。

まず、プリチェック部２３１は、患者単位レセプト３１０に対し、プリチェックを行う（ステップＳ１００４）。プリチェック結果は、チェック結果リスト５３０に、チェック対象の患者単位レセプト３１０に対応づけて登録される。

次に、対象部位特定部２２０は、プリチェック後の患者単位レセプト３１０に対し、対象部位特定処理を行い、部位データ５１０を生成する（ステップＳ１００５）。上述のように、患者単位レセプト３１０のＳＳレコード３３０に登録される各診療行為名３３１に、ＨＳレコード３２０に登録される部位３２３を対応づける。

口腔情報生成部２２１は、生成した部位データ５１０を用い、口腔情報ファイル５２０を生成する（ステップＳ１００６）。

その後、チェック部２３０は、点数回数チェック、妥当性チェック、縦覧チェック等のチェックうち、少なくとも一つのチェックを、各種の正確性チェック処理を、ステップＳ１００１で受け付けた判定レベルに従って行う（ステップＳ１００７）。

具体的には、部位データ５１０、算定回数マスタを含む歯科電子点数表４３０および口腔情報ファイル５２０を用いて、点数回数チェック処理を行う。チェック結果は、当該患者単位レセプト３１０に対応づけられたチェック結果リスト５３０に追加登録される。

また、部位データ５１０、基本チェックマスタ４４０、および口腔情報ファイル５２０を用いて、妥当性チェック処理を行う。この場合も、チェック結果は、当該患者単位レセプト３１０に対応づけられたチェック結果リスト５３０に追加登録される。

また、縦覧チェックマスタ４５０を用いて、縦覧チェックを行う。縦覧チェック処理の流れの詳細は、後述する。チェック結果は、当該患者単位レセプト３１０に対応づけられたチェック結果リスト５３０に追加登録される。

ステップＳ１００３で選択された全ての患者単位レセプト３１０に対して処理を終える（ステップＳ１００８）と、表示処理部２４０は、患者単位レセプト３１０毎に作成されたチェック結果リスト５３０を表示データとし、表示装置１０６に表示する（ステップＳ１００９）。

その後、チェック部２３０は、ユーザから終了の指示を受け付けるまで（ステップＳ１０１０）、ステップＳ１００３へ戻り、ユーザによる、処理対象の患者単位レセプト３１０の選択を待つ。一方、終了の指示を受け付けると、処理を終了する。

［対象部位特定処理の流れ］
次に、対象部位特定部２２０による対象部位特定処理の流れを説明する。図１０は、本実施形態の対象部位特定処理の処理フローである。ここでは、図４（ｂ）に示すＨＳレコード３２０および図４（ｃ）に示すＳＳレコード３３０からなる患者単位レセプト３１０に対して対称部位特定処理を行う場合を例にあげて説明する。また、使用する処置病名マスタ４１０は、図５に例示するもの、算定要件マスタ４２０は、図６（ａ）に例示するものとする。

対象部位特定部２２０は、まず、処置病名マスタ４１０を参照し、当該レコードの診療行為名３３１毎に（ステップＳ１１０１）、部位候補を抽出する部位候補抽出処理を行い（ステップＳ１１０２）、部位候補データ５４０を生成する（ステップＳ１１０３）。

ここでは、ＳＳレコード３３０の診療行為名３３１（診療行為コード３３２）と、処置病名マスタ４１０の診療行為名４１１（診療行為コード４１２）とを照合し、さらに、処置病名マスタ４１０の傷病名４１４（傷病名コード４１３）とＨＳレコード３２０の傷病名３２１（傷病名コード３２２）とを照合することにより、部位候補を抽出する。

具体的には、部位候補抽出処理では、対象部位特定部２２０は、ＳＳレコード３３０から順にレコードを読み出し、登録されている診療行為名３３１に合致する診療行為名４１１が、処置病名マスタ４１０に登録されているか否かを判別する。判別には、ＳＳレコード３３０の診療行為コード３３２と、処置病名マスタ４１０の診療行為コード４１２とを用いて行う。

登録されている場合は、その診療行為名４１１に対応づけて、処置病名マスタ４１０に登録されている傷病名４１４の中に、ＨＳレコード３２０に登録されている傷病名３２１に一致するものがあるか判別する。判別は、処置病名マスタ４１０の傷病名コード４１３と、ＨＳレコード３２０の傷病名コード３２２とを用いて行う。

そして、一致するものがあれば、ＨＳレコード３２０部から、その傷病名３２１に対応づけられる部位３２３を抽出し、診療行為に対応づけて、対象部位候補として、部位候補データに記録する。複数一致する場合は、一致する全部位３２３の論理和（ＯＲ）を取ったものを対象部位候補として記録する。

一致するものがない場合、対象部位候補は無と、部位候補データ５４０に記録する。

また、診療行為名３３１に合致する診療行為名４１１が処置病名マスタ４１０に登録されていない場合は、当該診療行為名３３１については、ＨＳレコード３２０に登録される全ての部位３２３を対象部位候補として部位候補データに記録する。登録されていない場合は、その診療行為は、病名とは関連しない診療行為だからである。例えば、部位候補データ５４０にコメント欄を設け、その旨記載するよう構成してもよい。

なお、ＨＳレコード３２０部に、未コード化傷病名の部位がある場合、無条件に全診療行為について、対象部位候補として部位候補データ５４０に記録する。

対象部位特定部２２０の処理により作成される部位候補データ５４０の具体例を図１１（ａ）に示す。本図に示すように、部位候補データ５４０は、診療行為名５４１を特定する診療行為コード５４２と、対象部位候補５４３と、コメント５４４とを備える。

本図に示すように、ＳＳレコード３３０の診療行為名３３１「初診」については、処置病名マスタ４１０には、該当する診療行為名４１１の登録はない。従って、対象部位特定部２２０は、ＨＳレコード３２０に登録される全ての部位３２３を、対象部位候補５４３として記録する。

ＳＳレコード３３０の診療行為名３３１「抜髄（単根管）」については、処置病名マスタ４１０には、当該診療行為名４１１に対応づけて、「歯冠破折」、「全部性歯髄炎」、「歯髄炎」、「歯の脱臼」の４種の傷病名４１４が登録されている。このうち、ＨＳレコード３２０に登録されている傷病名３２１に合致するのは、「歯髄炎」のみである。従って、対象部位特定部２２０は、ＨＳレコード３２０に登録される部位３２３の内、傷病名３２１「歯髄炎」に対応づけて登録される部位３２３「［左下］１」を対象部位候補５４３として記録する。

診療行為名３３１「金属歯冠修復（インレー単純）」については、処置病名マスタ４１０には、当該診療行為名４１１に対応づけて、「歯冠破折」、「全部性歯髄炎」、「歯髄炎」、「歯の脱臼」、「う歯」の５種の傷病名４１４が登録されている。このうち、ＨＳレコード３２０部に登録されている傷病名３２１に合致するのは、「歯髄炎」と「う歯」とである。従って、対象部位特定部２２０は、ＨＳレコード３２０部に登録される部位３２３の内、傷病名３２１「歯髄炎」および「う歯」に対応づけて登録される部位３２３「［左下］１」および「［右上］７４」を対象部位候補５４３として記録する。

診療行為名３３１「（材）金パラ（大臼歯）」、「（材）金パラ（小臼歯・前歯）」についても、同様に、対象部位特定部２２０は、それぞれ、部位３２３「［左下］１」および「［右上］７４」、および、「［左下］１」および「［右上］７４」を、対象部位候補５４３として記録する。

ＳＳレコード３３０に登録されている全てのレコードに対して部位候補抽出処理を終える（ステップＳ１１０４）と、対象部位特定部２２０は、部位候補データ毎に（ステップＳ１００５）、算定要件マスタ４２０を用いて対象部位候補絞込処理を行い（ステップＳ１１０６）、部位候補データを更新する。

ここでは、対象部位特定部２２０は、部位候補データ５４０の診療行為毎に、当該診療行為名５４１に合致する診療行為名４２１に対応づけて登録されている算定要件４２４を算定要件マスタ４２０から抽出する。抽出には、診療行為コード５４２と診療行為コード４２２とを用いる。

そして、対象部位候補５４３に合致する歯種に絞り、部位候補データ５４０を更新する。更新後の部位候補データ５４０の一例を図１１（ｂ）に示す。

例えば、算定要件マスタ４２０において、診療行為名４２１「（材）金パラ（大臼歯）」に対応づけて、として大臼歯が登録される。従って、図１１（ｂ）に示すように、部位候補データ５４０の診療行為名５４１「（材）金パラ（大臼歯）」に対応づけて登録される対象部位候補５４３「［左下］１」および「［右上］７４」は、大臼歯に該当する「右上」７に絞り込まれる。同様に、算定要件マスタ４２０において、診療行為名４２１「（材）金パラ（小臼歯・前歯）」には、前歯・小臼歯が対応づけて登録される。従って、部位候補データ５４０の診療行為名５４１「（材）金パラ（小臼歯・前歯）」は、小臼歯に該当する［右上］４および［左下］１に絞り込まれる。

最後に、対象部位特定部２２０は、算定単位内の整合性を取る、算定単位内整合性処理を行う（ステップＳ１１１０）。算定単位内整合性処理では、部位候補データ５４０を、診療行為の点数および回数の算定を同一とする同一算定単位データ（親子データ）で集約し、図７に示す部位データ５１０を生成する。具体的には、算定単位を同一とする親子データ間の対象部位候補５４３の論理積（ＡＮＤ）を取る。

例えば、ＳＳレコード３３０において、診療行為名３３１「金属歯冠修復（インレー単純）」と「（材）金パラ（大臼歯）」とは、同一算定単位となる親子データである。従って、部位候補データ５４０の、該当する診療行為名５４１の対象部位候補５４３［右上］７４［左下］１と、［右上］７とのＡＮＤを取り、この算定単位の部位データ５１０の対象部位５１５を、［右上］７とする。

また、ＳＳレコード３３０において、診療行為名３３１「金属歯冠修復（インレー単純）」と「（材）金パラ（小臼歯・前歯）」とは、同一算定単位となる親子データである。従って、部位候補データ５４０の、該当する診療行為名５４１の対象部位候補５４３［右上］７４［左下］１と、［右上］４［左下］１とのＡＮＤを取り、この算定単位の部位データ５１０の対象部位５１５を、［右上］４［左下］１とする。

部位候補データ５４０において、同一算定単位データを備えない残りのデータについては、対象部位候補５４３に登録される部位を、そのまま、対象部位５１５とする。

以上のように、対象部位特定部２２０は、部位候補抽出処理、絞込処理、算定単位整合性処理により、ＳＳレコード３３０の各診療行為に、ＨＳレコード３２０の対象部位を対応づけた、部位データ５１０を生成する。なお、対象部位特定部２２０による、部位候補抽出処理、絞込処理、算定単位内整合性処理の処理順は問わない。また、上記例では、全レコードの部位候補データを生成後、対象部位候補絞込処理を行っているが、レコード毎に、対象部位抽出処理および絞込処理を連続して行ってもよい。

［チェック処理］
次に、ステップＳ１００７の、チェック部２３０による、チェック処理の流れを説明する。図１２は、本実施形態のチェック処理の処理フローである。チェック処理においては、予め定めた複数のチェック項目について、チェックを行うが、ここでは、その中の１つのチェック項目についてのチェックを行う場合を取り上げて説明する。

チェック部２３０は、まず、チェック項目を読み込む（ステップＳ１３０１）。

チェック部２３０は、チェック内容が部位情報を必要とするか否かを判別し、部位情報を必要とする場合、決定された判定レベルに従って、正確性をチェックする。このため、チェック部２３０は、読み込んだチェック項目のチェックが、部位の同一性が関係するチェックであるか否かを判別する（ステップＳ１３０２）。例えば、点数回数チェック処理の「算定回数チェック」、妥当性チェック処理の「診療行為 指定歯番チェック」などの場合、部位が同一か否かにより、チェック結果が変わる。従って、部位の同一性が関係するチェックと判別される。

部位の同一性が関係するチェックでない場合、チェック部２３０は、部位データと予め定めたマスタデータとを用い、正確性をチェックし（ステップＳ１３０５）、チェック結果リスト５３０にチェック結果を登録し（ステップＳ１３０６）、処理を終了する。

一方、部位の同一性が関係するチェックである場合、チェック部２３０は、部位データ５１０において、チェック対象とする診療行為５１１に対応づけられた対象部位５１５が、一つに絞りこめていない場合、決定された判定レベルに従って、正確性をチェックする。このため、チェック部２３０は、チェック対象の患者単位レセプト３１０の部位データ５１０の診療行為５１１の対象部位５１５が、１つの部位に特定されているか、絞り切れていないかを判別する（ステップＳ１３０３）。例えば、図７に示す、部位データ５１０において、診療行為名５１１が抜髄（単根管）は、対象部位が[左下]１であり、特定されていると判別され、一方、診療行為名５１１の、金属歯冠修復（インレー単純）（材）金パラ（小臼歯・前歯）は、対象部位が[右上]４と[左下]１とされ、絞り切れていない。この場合、絞り切れていないと判別される。

特定されていると判別された場合、チェック部２３０は、ステップＳ１３０５へ移行し、正確性をチェックする。一方、絞りきれていないと判別された場合、チェック部２３０は、判定レベルに従って、チェック対象の診療行為名５１１間の対象部位５１５の同一性を判定し（ステップＳ１３０４）、ステップＳ１３０５へ移行し、同一性の判定結果に応じて、正確性をチェックする。

例えば、縦覧チェックにおいて、上記金属歯冠修復（インレー単純）（材）金パラ（小臼歯・前歯）という診療行為が、診療期間内に１回と設定されている場合であって、上述のような、対象部位が[右上]４と[左下]１といった、絞り切れていないデータが２つある場合のチェックを考える。

判定レベルとして、上記第一のレベル（同一部位の可能性がる場合、同一と判定する）が選択されている場合は、同一の部位と判定されるため、不備ありとのチェック結果が出力される。一方、第二のレベル（同一部位でない可能性がある場合は、同一部位としない）が選択されている場合は、同一の部位ではないと判定されるため、この項目については、不備無しとのチェック結果となる。

以上説明したように、本実施形態の電子レセプトチェック装置１００は、予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプト３１０から、診療行為と部位とを対応づけた部位データ５１０を生成する対象部位特定部２２０と、前記生成した部位データ５１０を用いて、前記患者単位レセプト３１０の正確性をチェックするチェック部２３０と、前記チェック部２３０によるチェック結果を表示装置１０６に表示する表示処理部２４０と、を備え、前記チェック部２３０は、前記部位データ５１０内の部位が、同一部位であるか否かを判定する際の判定レベルを決定する判定レベル決定部２３７を備え、前記決定した判定レベルに従って、前記患者単位レセプト３１０の正確性をチェックする。

このとき、前記判定レベル決定部２３７は、予め用意された複数の異なる判定レベルをユーザに提示し、ユーザから選択された判定レベルを、前記判定する際のレベルと決定してもよい。

このように、本実施形態によれば、保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトにおいて、予め定義されたマスタデータを用いて、各診療行為の対象部位を、例えば、歯番などにより特定する。そして、対象部位が特定された診療行為データを用い、電子レセプトの正確性を、所望の判定レベルで、チェックできる。

すなわち、本実施形態によれば、対象部位特定処理で、部位を絞り切れなかった診療行為の正確性をチェックするに当たり、所望の判定レベルで、同一性を判定できる。このため、必要に応じたレベルでチェックができる。

使用する医療機関によって、チェックのニーズは様々である。しかしながら、本実施形態によれば、可能性のあるものを全てリストアップする、確実なもののみをリストアップする、といった異なる判定レベルが用意されているため、医療機関毎に、必要に応じた、最適なレベルで電子レセプトをチェックできる。

例えば、同じ患者単位レセプト３１０に対してチェックを行ったとしても、同一部位の可能性がある場合、同一と判定するという判定レベルが設定されている場合、可能性のあるものが全てリストアップされるため、不備があるものとしてチェック結果リスト５３０に登録されるリストは多くなる。このため、その後の再チェックの作業は多くなるが、最終的に得られる電子レセプト３００の精度は高くなる。

一方、同一部位でない可能性がある場合は、同一部位としない、という判定レベルが設定されている場合、確実なもののみリストアップされるため、不備があるものとしてチェック結果リスト５３０に登録されるリストは先の場合に比べて少なくなる。このため、その後の再チェック作業を減らすことができる。

このように、本実施形態によれば、複数の異なる判定レベルが用意されるため、判定レベルに関し、医療機関に応じた運用が可能となる。

従って、本実施形態によれば、診療行為が対象とする部位を必要とする歯科においても、電子レセプトの正確性をチェックするために担当者の負担を増大することなく、保険者提出用に作成された所定のフォーマットの歯科用電子レセプトを、縦覧チェックも含め、医療機関毎に適正なレベルでチェックし、保険制度上の電子レセプトの誤りをできる限り低減した歯科用電子レセプトを生成できる。

特に、医科と歯科とが併設されている医療機関では、歯科においても、医科レセプト請求システムを用いて、歯科のＵＫＥファイルである電子レセプトを作成する。この医科レセプト請求システムでは、なされた診療行為と歯番との関連付け情報が不足しているため、事前のチェックが難しい。このような医療機関においても、既存のシステムの中で、担当者の負担を増大することなく、適正なレベルで事前チェックを行うことができる。

＜変形例＞
なお、上記チェック部２３０がチェック時に用いる各種のマスタデータは、ユーザが所望のものを作成可能なように構成してもよい。また、予め用意されたマスタデータの、各項目を、チェックに用いるか否か、選択可能なよう構成してもよい。さらに、予め用意されたマスタデータを用いるか、ユーザが作成するかを選択可能なように構成してもよい。

ユーザが作成する、あるいは、選択可能なように構成することで、医療期間あるいは、行政区分（例えば、都道府県）により、チェック対象が異なる場合であっても、柔軟に対応できる。

さらに、例えば、マスタデータを、レセプトチェック装置１００のネットワークアダプタ１１０を介して、外部から取り込むよう構成してもよい。また、外部からの取り込みは、ネットワークアダプタ１１０に限らず、記録媒体等を介して、取り込むよう構成してもよい。この場合、レセプトチェック装置１００は、記録媒体読み取り部（ドライバなど）を備える。

このように構成することにより、他の機関が作成したマスタデータを利用することができる。

また、上記実施形態では、１つの情報処理装置が、レセプトチェック装置１００の全ての機能を実現する場合を例にあげて記載したが、これに限定されない。例えば、レセプトチェック装置１００の各機能が、異なる情報処理装置であって、互いにデータを送受信可能な情報処理装置上で実現されてもよい。

また、医療機関等のユーザは、自己のサーバに導入されたウェブブラウザを介してレセプトチェック装置１００が実現する機能を利用するよう構成されていてもよい。このウェブブラウザとしては、ウェブサイト閲覧用のアプリケーションとして利用され、ＨＴＭＬ（Ｈｙｐｅｒ Ｔｅｘｔ Ｍａｒｋｕｐ Ｌａｎｇｕａｇｅ）やＣＧＩ（Ｃｏｍｍｏｎ Ｇａｔｅｗａｙ Ｉｎｔｅｒｆａｃｅ）、ＸＭＬ（ｅＸｔｅｎｓｉｂｌｅ Ｍａｒｋｕｐ Ｌａｎｇｕａｇｅ）、Ｊａｖａ（登録商標）等の技術を利用可能な一般的なブラウザを利用することができる。

１００：レセプトチェック装置、１００：電子レセプトチェック装置、１０２：ＣＰＵ、１０３：主メモリ、１０４：記憶装置、１０５：表示メモリ、１０６：表示装置、１０７：コントローラ、１０８：マウス、１０９：キーボード、１１０：ネットワークアダプタ、１２０：ネットワーク、１３０：情報処理装置、１４０：データベース、２１０：データベース部、２２０：対象部位特定部、２２１：口腔情報生成部、２３０：チェック部、２３１：プリチェック部、２３７：判定レベル決定部、２４０：表示処理部、３００：電子レセプトデータ、３１０：患者単位レセプト、３２０：ＨＳレコード、３２１：傷病名、３２２：傷病名コード、３２３：部位、３３０：ＳＳレコード、３３１：診療行為名、３３２：診療行為コード、３３３：加算コード、３３４：点数、３３５：回数、３４０：ＲＥレコード、３４１：氏名、３４２：性別、３４３：生年月日、３４５：診療開始日、３４６：診療年月日、３５０：単位期間レセプト、３５０ａ：国保単位期間レセプト、３５０ｂ：社保単位期間レセプト、４１０：処置病名マスタ、４１１：診療行為名、４１２：診療行為コード、４１３：傷病名コード、４１４：傷病名、４２０：算定要件マスタ、４２１：診療行為名、４２２：診療行為コード、４２３：加算コード、４２４：算定要件、４２５：算定単位、４２６：上限回数、４３０：歯科電子点数表、４４０：基本チェックマスタ、４５０：縦覧チェックマスタ、４５１：診療行為１、４５２：判別条件、４５３：チェック期間、４５４：診療行為２、４５５：不備条件、５１０：部位データ、５１１：診療行為、５１２：診療行為コード、５１３：点数、５１４：回数、５１５：対象部位、５２０：口腔情報ファイル、５３０：チェック結果リスト、５４０：部位候補データ、５４１：診療行為名、５４２：診療行為コード、５４３：対象部位候補、５４４：コメント、８００：判定レベル受付画面、８１０：同一部位判定レベル設定領域

Claims (9)

1. 予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプトから、診療行為と部位とを対応づけた部位データを生成する対象部位特定部と、
   前記生成した部位データを用いて、前記患者単位レセプトの正確性をチェックするチェック部と、
   前記チェック部によるチェック結果を表示装置に表示する表示処理部と、を備え、
   前記チェック部は、前記部位データ内の部位が、同一部位であるか否かを判定する際の判定レベルを決定する判定レベル決定部を備え、前記決定した判定レベルに従って、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすること
   を特徴とするレセプトチェック装置。
2. 請求項１記載のレセプトチェック装置であって、
   前記判定レベル決定部は、予め用意された複数の異なる判定レベルをユーザに提示し、ユーザから選択された判定レベルを、前記判定する際のレベルと決定すること
   を特徴とするレセプトチェック装置。
3. 請求項２記載のレセプトチェック装置であって、
   前記予め用意された複数の異なる判定レベルは、
   同一部位の可能性がある場合、同一部位と判定する第一のレベルと、
   同一部位でない可能性がある場合、同一部位でないと判定する第二のレベルとの少なくとも一方を含むこと
   を特徴とするレセプトチェック装置。
4. 請求項１から３いずれか１項記載のレセプトチェック装置であって、
   前記チェック部は、チェック内容が、部位情報を必要とするか否かを判別し、部位情報を必要とする場合、前記決定された判定レベルに従って、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすること
   を特徴とするレセプトチェック装置。
5. 請求項４記載のレセプトチェック装置であって、
   前記チェック部は、前記部位データにおいて、チェック対象とする診療行為に対応づけられた部位が、一つに絞りこめていない場合、前記決定された判定レベルに従って、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすること
   を特徴とするレセプトチェック装置。
6. 請求項１から５いずれか１項記載のレセプトチェック装置であって、
   前記患者単位レセプトは、
   傷病名毎に診療を行った部位を記録する傷病名部位レコードと、
   診療行為毎に点数および回数を記録する診療行為レコードと、を含み、
   前記チェック部は、前記部位データと、予め定義された診療行為毎の算定単位および上限回数を登録する算定回数マスタを含む電子点数表と、を用い、前記患者単位レセプトの点数および前記診療行為の算定回数の適正性を判断する点数回数チェックと、前記部位データと、歯科算定上の解釈をチェック用にデータ化した基本チェックマスタとを用い、前記患者単位レセプトの前記診療行為の妥当性を判断する妥当性チェックと、直近の複数の前記単位期間分の、前記患者単位レセプトを用い、前記患者単位レセプトの正確性をチェックする縦覧チェックと、の少なくとも一つのチェックを行うこと
   を特徴とするレセプトチェック装置。
7. 請求項１から６いずれか１項記載のレセプトチェック装置であって、
   前記電子レセプトデータは、歯科用であり、
   前記部位は、歯番で表されること
   を特徴とするレセプトチェック装置。
8. 予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプトから、診療行為と部位とを対応づけた部位データを生成する対象部位特定ステップと、
   前記生成した部位データを用いて、前記患者単位レセプトの正確性をチェックするチェックステップと、
   前記チェック結果を表示装置に表示する表示ステップと、を備え、
   前記チェックステップでは、予め定めた判定レベルに従って、前記部位データ内の部位が同一部位であるか否かを判定し、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすること
   を特徴とするレセプトチェック方法。
9. コンピュータを、
   予め定めたフォーマットで予め定めた単位期間毎に、患者毎に作成された電子レセプトデータである患者単位レセプトから、診療行為と部位とを対応づけた部位データを生成する対象部位特定手段、
   前記生成した部位データを用いて、前記患者単位レセプトの正確性を、予め定めた判定レベルに従ってチェックするチェック手段、
   前記チェック部によるチェック結果を表示装置に表示する表示処理手段、として機能させ、
   前記チェック手段は、予め定めた判定レベルに従って、前記部位データ内の部位が同一部位であるか否かを判定し、前記患者単位レセプトの正確性をチェックすること
   を特徴とするプログラム。

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