JP2014519879A - 四頭筋腱剥離器 - Google Patents

Abstract

切取器具は、医師が最小侵襲手法により四頭筋腱を刈り取っている間に腱が通過できる開口を定める、Ｖ字形ブレード部を有する。

Description

本開示は、前十字靱帯（ＡＣＬ）損傷のため、四頭筋腱からの代替腱の外科医による刈取りを補助するように適合された切取器具に関する。

人々のほとんどは歩行を助ける膝の構造がどれだけ複雑であることを気にもかけないかまたは知らずに生涯のほとんどを過ごすことができる。しかし、膝は容易に損傷を受け易い脆弱な機械的構造のままである。医学の進歩によって膝の修復が可能になっているが、ある種の損傷の修復は別の長期効果を生じさせる。本開示のエレガンスの読者による理解を補助するため、膝の構成要素の簡潔な説明を図１が与える。

本開示の目的のため、また図示されるように、膝は、四頭筋１０，大腿骨１２，関節軟骨１４，外側顆１６，後十字靱帯１８，前十字靱帯２０，外側側副靱帯２２，腓骨２４，脛骨２６，膝蓋骨腱２８，半月板３０，内側側副靱帯３２，膝蓋骨３４（若干横にずらされて示される−通常は膝の中心にある）及び四頭筋腱３６からなるとすることができる。本開示の目的のために特に関心があるのは前十字靱帯（ＡＣＬ）２０及びＡＣＬ２０を修復するためになされることである。

ＡＣＬ断裂は運動選手によく起こりるものであり、通常はシーズンを終わらせる損傷である。ＡＣＬ２０は治癒し得ない−外科的に再建されなければならない。再建には代替組織が必要である。最も普通に用いられる組織は患者自身の膝蓋骨腱２８の中央スリップである。実際上、膝蓋骨腱２８は一般に有効であるが、用いられ得る移植片の大きさが患者自身の膝蓋骨腱２８の大きさに制限されることが分かっている。経験から言って、膝蓋骨腱２８の１/３しか移植片として刈り取ることはできない。したがって、医師は膝蓋骨腱２８の幅を測定し、３で割って、膝蓋骨腱２８の真ん中の１/３を取るであろう。そのような刈り取られた移植片は幅が１０ｍｍより大きいことはほとんど無く、１０ｍｍより小さいであろう。患者の膝蓋骨腱２８からのこの組織の採取は、一年までは続き得る、術後治癒期間中のかなりの痛み及び不快も生じさせ、これらの患者の２０％までに慢性前膝痛が残る。

死体移植片のような、他の移植片源を推奨し、使用する医師もいるが、死体移植片では不成功率が高くなる。さらに、ゼロではない率で、疾病伝染または患者の免疫系による拒絶反応がおこり得る。最後の欠点として、死体移植片は通常極めて高価であり、費用を負担しない保険会社もあるであろう。

他に、膝窩腱（例えば遠位半腱様筋）を、刈取り中に生じるきずが小さく、リハビリテーション中の痛みがそれほど無いため、用いる医師もいるが、やはり、膝窩腱にはそれ自体の一群の欠点がある。欠点には、移植片が取られてしまうと、患者の膝窩腱は以前の強さを決して回復しないであろうという事実がある。さらに、全ての膝窩腱再建は伸びて、元のＡＣＬ２０より弛む。この弛みは若い女性の運動選手において特に問題となる。

別の代替移植片源は四頭筋腱３６である。四頭筋腱３６は膝蓋骨腱２８または膝窩腱のいずれよりも大きく、強い。四頭筋腱３６は膝蓋骨腱２８または膝窩腱のいずれよりも堅く、伸びまたは塑性変形を受け難い。しかし、四頭筋腱３６を魅力的にしている性質は、四頭筋腱３６からの移植片の刈取りにおける困難さにも寄与する。既存の外科用具には、腱３６のレベルまで切り進むため、大腿の前面に、大腿骨１２の軸線に沿う大きな切開が必要であり、この結果、術後に大きな傷跡ができる。さらに、四頭筋腱３６は諺に言う靴革と同様の稠度を有し、このため切取りが困難になっている。しかし、四頭筋腱３６からの移植片で修復されたＡＣＬ２０では一般に、短期及び長期にわたる術後の前部膝痛がほとんど無く、迅速に回復する。四頭筋腱３６の刈取りにおける困難が、本開示の、四頭筋３６形移植片を刈り取るための別の様式の開発へと至らせた。

本開示は、最小侵襲態様で四頭筋腱から移植片を刈り取るように適合された、切取器具具を提供する。四頭筋腱移植片が確保されてしまえば、前十字靱帯（ＡＣＬ）を修復するための通常の態様でその移植片を用いることができる。切取器具はハンドル部及びブレード部を有する。ブレード部はＶ字形切断面を有し、ブレード部は傾けられて切断面の遠位ポイントから離れる。Ｖ字のアームの間の空間は刈り取られた移植片がそこを通過できるように開いている。上面素子がＶ字のアームの上端の間の距離をまたぎ、四頭筋腱に対して上位に配置されている組織から四頭筋腱を分離するに役立つ。

別の実施形態において、上面部は切断面も有することができるか、または切取器具は、適する長さの移植片が刈り取られたときに四頭筋腱の遠端を切断するように適合された。副切取素子を有することができる。また別の実施形態において、適する長さが取り外されると腱の遠端をクリップするために補助切断素子を用いることができる。補助切断素子は、ブレード、鋏または、特に考えられる実施形態において、電気焼灼具とすることができる。別の、ただし相互に排他的ではない、実施形態において、Ｖ字形切断面の切断表面には鋸歯が付けられている。

また別の、排他的ではない、実施形態において、切取り寸法を調節するためにスペーサを用いることができる。スペーサはポリマー材料とすることができ、腱途上面素子の間に入れ、上面素子を持ち上げて腱から実効的に離し、よって腱を切っているＶ字形刃先の幅を狭めることができる。

別の実施形態において、主ブレードの内側に嵌り得る第２のブレードを用いることができる。第２のブレードは、独立に、２枚のブレードが鋏と同様に動作するように、主ブレードに対して往復運動することができる。

当業者であれば、以下の詳細な説明を添付図面とともに読んだ後は、本開示の範囲を理解し、そのさらなる態様が分かるであろう。

本明細書に組み入れられ、本明細書の一部をなす、添付図面は本開示のいくつかの態様を示し、記述とともに本開示の原理の説明に役立つ。

図１は通常の膝を示す。 図２は本開示の切取器具の一実施形態例の斜視図を示す。 図３は本開示の切取器具の一実施形態例の側面図を示す。 図４は図３の切取器具の正面図を示す。 図５は図３の切取器具の背面図を示す。 図６は図３の切取器具の上面図を示す。 図７は、腱刈取りの開始時になされるような、骨移植片ガイドがその上に配置されている膝を示す。 図８は、骨移植片を形成するために用いられるような、膝蓋骨上に配置された骨移植片ガイドを示す。 図９は、骨移植片を形成するために用いられるような、膝蓋骨上に配置された骨移植片ガイドを示す。 図１０は四頭筋腱の切取りを開始している切取器具を示す。 図１１は切取器具を、切取器具の後端から延び出している、刈り取られた移植片の一部とともに示す。 図１２は鋸歯付ブレードを有する別の実施形態を示す。 図１３は、別個の、選択的に延出可能な遠位切取素子を有する、また別の実施形態を示す。 図１４は本開示の切取器具を使用する方法を述べているフローチャートを示す。 図１５は切取幅を制御するために用いられ得るスペーサを示す。 図１６Ａは鋏タイプの切取素子をもつ実施形態を示す。 図１６Ｂは鋏タイプの切取素子をもつ実施形態を示す。 図１７は電気焼灼チップ補助切断素子を示す。

以下に述べられる実施形態は当業者による本開示の実施を可能にするために必要な情報を提供し、本開示の実施の最善の態様を示す。以下の説明を添付図面を参照して読めば、当業者であれば、本開示の概念を理解するであろうし、本明細書に特に言及されていない本開示の概念の応用を認めるであろう。そのような概念及び応用が本開示の範囲及び添付される特許請求の範囲内に入ることは当然である。

図２〜６は本開示にしたがう切取器具５０の第１の実施形態例を示す。切取器具５０はハンドル部５２及びブレード部５４を有する。合わせて、ハンドル部５２及びブレード部５４は約１０インチ（２５.４ｃｍ）の縦方向長さを有し得る。ハンドル部５２はその上に配された、その使用法が以下でさらに詳細に説明される測定具を提供する、指標５６を有することができる。ハンドル部５２は、刻み（図示せず）を付けることができ、指止め（図示せず）を有するか、または、それがなければ手術中に血液またはその他の体液がハンドル部５２を滑り易くする場合であっても、ハンドル部５２の把握を容易にするその他の構造を有することができる。

ブレード部５４は、合わさって、ポイント６２及び広幅部６４をもつＶ字形を形成する第１の切断面５８及び第２の切断面６０を有する。切断面を形成する２つの側面は、合わさって切取器具５０の軸線に沿って延びる、開口６６を定める。開口６６はＶ字形の広幅部６４にかけて拡がる上面部６８によって上面で閉じられる。上面部６８は切取器具５０のより容易な組織通過を可能にする切断面７０を有することができる。製造上の制約により、ポイント６２は真の尖端の代わりに曲りの鋭い先端であることが必要になり得るが、本明細書に用いられるように、「ポイント」は真の尖端及びそのような鋭曲端のいずれも含む。

図３及び６に一層よく見られるように、上面部６８は切断面５８，６０の少なくとも一部を覆って拡がる。同様に、図３に一層よく見られるように、切断面５８，６０はポイント６２から上方に背斜する。

一実施形態例において、少なくともブレード部５４は外科級鋼でつくられ、切断面５８，６０は通常のメスと同等の高い鋭利度までホーニング仕上げされる。あるいは、切断面５８，６０は、２００Å程度の刃先を有し得る、ほぼ３ｎｍの切断幅を有する合成ダイアモンドメス刃または何らかの形態の砕割されたガラス（例えば黒曜石）とすることができよう。ダイアモンドメスの例は米国カリフォルニア州オーシャンサイド(Oceanside)のClinicon Corporationから販売されている。黒曜石メスの例は米国カリフォルニア州フォスターシティ(Foster City)のFine Science Toolsから販売されている。

切取器具５０は、切取器具５０，切断ガイド７２（図７〜９），及びスペーサ７４（図１５）を含むキットの一部であり得る。さらに、キットは、以下でさらに詳細に説明される鋏または電気焼灼切断素子のような補助切断素子を含むことができる。このキットは使い捨てキットとすることができ、あるいはキットの各要素はオートクレーブまたは同等の滅菌環境における複数回滅菌をサポートできる。

使用における切断ガイド７２が図７〜９に示される。切断ガイドは一般に台形体７６（図９）とすることができ、必要に応じて、ハンドル７４及びポスト７８を有する。台形体７６の底面８０は差渡が約１１ｍｍであるが、他の寸法も可能である。一実施形態例において、底面の幅は切取器具５０のブレード部５４の広幅部６４の幅より若干小さい。さらに、側壁８２は、側壁８２を底面の先まで延ばすと正三角形８４が形成されるように、傾けられる。使用において、チゼルまたはその他の切断具がガイド７２の隣に置かれ、膝蓋骨３４に切り込むために用いられる。この態様でつくられた切込みは切取器具５０の開口６６内に嵌る正三角形の骨プラグ８６を切り抜く。

骨プラグ８６が切り抜かれてしまえば、ガイド７２が取り外されて、外科用糸がポスト７８のための穴に通され、次いで引き出されて、膝蓋骨７８から骨プラグ８６を完全に釣り上げる。骨プラグ８６を取る場所を選ぶ際、骨プラグ８６の少なくとも一部に四頭筋腱３６が付いているべきである。骨プラグ８６は次いで開口６６に送り込まれ、切取器具が切取りを始める準備が整う（図１０を見よ）。切取器具５０は次いで、患者の皮膚下を、前側で大腿骨１２の軸線に沿って押し上げられる。鋭利な切断面５８，６０が強靱な四頭筋腱３６を切り進む。医師は、十分な腱３６の刈取りまたは剥取りを終えたか否かを見るため、刈り取られた腱８８の（図１１）の長さを指標５６と比較することができる。

図１２は、切断面５８ａ，６０ａに鋸歯が付けられている、別の実施形態を示す。いくつかの状況において、鋸歯状の縁は強靱な腱３６の切り進みを一層容易にし得る。

図１３は、選択的に延出可能なブレード９０が上面部６８に配されている、また別の実施形態を示す。延出可能ブレード９０は受容できる長さの腱が刈り取られた後に下縁３６の遠端を切り離すために用いることができる。第１の、引き込まれた位置においてはブレード９０を鞘内に配置することができる。第２の延び出された位置においては、ブレード９０を露出させて、ブレードが遠位ポイント６２ほどの前方にあるように、上面部６８の前縁より先に延び出させることができる。

図１５は、一実施形態例においてほぼ１ｍｍ厚のポリマーワッシャー形をとる、スペーサ９２を示す。スペーサ９２は腱３６の上で上面部６８の下側に配置することができる。開口６６は正三角形であるから、それぞれのスペーサ９２は等しい距離だけ切断面５８，６０を押し上げ、刈り取られる腱３６の幅を実効的に狭める。例えば、広幅部６６が１１ｍｍ幅であれば、１枚のスペーサ９２はブレードを１ｍｍ押し上げて、最も広い切取部を１０ｍｍにするであろう。必要に応じて、スペーサ９２をさらに積み重ねて刈取り幅を狭めることができる。

図１６Ａ及び１６Ｂは、切取器具５０Ａが鋏様切断部５４Ａを有する、また別の実施形態を示す。図示されるように、切断部５４Ａは、主切断面５８Ａ，６０Ａ及び、主切断面５８Ａ，６０Ａに対して往復運動する、Ｖ字形切断面９４を有する。第１の実施形態において、切断面９４は（全体として参照数字９６で示される）概ね円弧運動において上下に移動し、通常の鋏と同様に、ブレードが閉じるときに切断効果が達成される。第２の実施形態において、切断面９４は、切断面９４が開口６６の内外に移動するように、（全体として参照数字９８で示される）切取器下５０Ａの軸線に沿って移動する。

図１７は四頭筋腱３６の遠端を切り離すために用いられる補助切断素子１５０を示す。補助切断素子１５０は、短い軸１５４及び素子１５０の遠端において選択的に延出可能な絶縁された回転焼灼先端１５６を有する、円筒１５２のような形状につくられた電気焼灼素子とすることができる。実際上、切取器具５０は腱３６の一区画を剥ぎ取るために用いられる。次いで切取器具５０が引き抜かれ、骨プラグ８６及び刈り取られた腱８８が補助切断素子１５０の円筒１５２を通して送られる。そのときに焼灼先端１５６が同時に延び出され、回転されて、加熱される（あるいは、加熱され、延び出され、回転される）。焼灼先端１５６は円筒１５２の中心に向かって内向きに回転する。補助切断素子１５０は刈り取られた腱８８を巡って回転され、延び出された焼灼先端１５６を、刈り取られた腱８８の遠端を通して移動させる。この移動は遠端において腱８８を完全に切り離し、単に腱３６の末端まで切取器具５０を前進させて筋肉内に進ませる（これは、刈り取られた腱８８を取り付けられた線維及び四頭筋から実効的に「裂き取る」であろう）よりも侵襲性が低いと考えられる。焼灼素子は既知であり、
www.dremed.com/catalog/product_info.php/cPath/45_78/products_id/421及び
www.orsupply.com/medical/category/Cautery+Electrode/489
のようなウエブサイトで販売されている焼灼素子を適合させることができる。

特に図示されていない、別の実施形態において、切取器具は、改造されたＯＢ−ＧＹＮ鋏のような鋏の形態をとることができよう。詳しくは、回転軸が普通よりも鋏の中央にあるように鋏を改造することができる。回転軸を移動させることにより、鋏を創傷内深くで用いることができ、切開を小さくしておくことができる。所望に応じて、また別の切取器具を刈り取られた腱８８の遠端を切り離すために用いることができよう。

図１４は切取器具５０の用法を説明するフローチャートを示す。医師は、前側ひだ線のような、膝ひだ線に開始切開をつくり、皮膚を折り返して膝蓋骨３４の一部を露出させる（ブロック１００）。医師は四頭筋腱３６に近接する位置で膝蓋骨３４に２つのポスト穴をドリルで開ける（ブロック１０２）。一実施形態例において穴の深さはほぼ１１ｍｍとすることができる。医師は次いで、ポスト７８を穴内に配置してガイド７４を膝蓋骨３４上におく（ブロック１０４）。医師は、手術前にＭＲＩ画像から四頭筋腱の大きさを測定し、これを腱自体の手術中観察と比較することによって、刈り取られるべき四頭筋腱の幅を選ぶであろう。膝蓋骨腱の断面積はＭＲＩから計算することができ、この膝蓋骨腱面積の１/３を得られる正三角形の面積に基づいて異なる四頭筋選択肢から得られる断面積と比較することができる。

次に、膝蓋骨３４内への切れ目を誘導し、よって正三角形の骨プラグ８６及び四頭筋腱３６内への開始切れ目をつくるため、ガイド７４の側壁を用いて膝蓋骨３４に切り込むことによって骨プラグ８６が形成される（ブロック１０６）。ガイド７４は、得られる骨プラグ８６が選ばれた四頭筋移植片と同じ寸法であり、ブレード部５４の開口６６の滑り抜けが可能になるように、鋸刃を導く（ブロック１０８）。移植片は、施術の開始時にドリルで開けられた元の穴を通された縫合糸によって確保され、骨プラグ８６の通過を容易にすることができる。必要であれば、医師は腱３６から上面部６８を離して切取幅を狭めるために、１つ以上のスペーサを挿入する。医師は次いで前側から患者の皮膚下で四頭筋腱３６を上方にスライスする（ブロック１１０）。適切な長さの腱３６が切られると、医師は、上面部６８を回し、腱３６に接触させて鋸引きするか、または延出可能ブレード９０を延び出させ、それを用いて腱３６を貫通して鋸引きすることによるようにして、腱３６の遠端を切り離す。あるいは、腱３６の遠端を切るために第２のブレードを切開を通して挿入して、使用することができる。また別の選択肢として、医師は補助切断素子１５０を挿入し、焼灼先端１５６を延び出させて、腱３６の末端を焼灼することができる。また別の選択肢は、腱３６の遠端に近接する位置で大腿に新しい切開をさらにつくり、第２の切開において腱３６に切り込みをつくることである。医師は次いで腱を取出し（ブロック１１４）、切開を閉じる（ブロック１１６）。

当業者であれば、本開示の実施形態に対する改善及び改変を認めるであろう。そのような改善及び改変は全て、本明細書の開示された範囲及び添付される特許請求の範囲の内にあると見なされる。

１０ 四頭筋
１２ 大腿骨
１４ 関節軟骨
１６ 外側顆
１８ 後十字靱帯
２０ 前十字靱帯
２２ 外側側副靱帯（ＡＣＬ）
２４ 腓骨
２６ 脛骨
２８ 膝蓋骨腱
３０ 半月板
３２ 内側側副靱帯
３４ 膝蓋骨
３６ 四頭筋腱
５０ 切取器具
５２ ハンドル部
５４ ブレード部
５６ 指標
５８．６０，７０ 切断面
６２ ポイント
６４ 広幅部
６６ 開口
６８ 上面部
７２ 切断ガイド
７４ ハンドル
７６ 台形体
７８ ポスト
８０ 台形体底面
８２ 台形体側面
８６ 骨プラグ
８８ 刈り取られた腱
９０ 延出可能ブレード
９２ スペーサ
９４ Ｖ字形切断面
１５０ 補助切断素子

Claims (20)

1. 手術器具において、
   ハンドル部、及び
   前記ハンドル部に結合されたブレード部であって、
   第１の切断面、
   前記第１の切断面に結合されて、ポイント及び広幅部を有するＶ字形を形成する、第２の切断面、及び
   前記Ｖ字形の前記広幅部にかけて拡がる上面部、
   を有し、
   前記第１の切断面と前記第２の切断面は前記ブレード部を貫通する開口を定めている、ブレード部
   を有することを特徴とする手術器具。
2. 前記ブレード部が鋼製ブレード部を含むことを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
3. 前記第１の切断面及び前記第２の切断面が、鋸歯付切断面を含むことを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
4. 前記第１の切断面及び前記第２の切断面によって切り取られている工作物から前記上面部を離すために前記上面部の下側に選択的に配置可能なスペーサをさらに有することを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
5. 第３の切断面をさらに有し、前記第３の切断面は、第１の位置においては前記第３の切断面が前記上面部の前縁より先に延び出して切取りに利用でき、第２の位置においては前記第３の切断面が引き込まれて切取りに利用できないように、前記上面部に可動態様で配置されることを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
6. 前記第１の切断面及び前記第２の切断面が、四頭筋腱の切取りに、及び前記切取りにおいて前記四頭筋腱の切取り部分に前記アパーチャを通過させるように、適合されることを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
7. 前記上面部が切断面を含んでいないことを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
8. 前記ブレード部内に配置され、前記手術器具の軸線に沿って往復運動するように適合された、第２の切断素子をさらに有することを特徴とする請求項１に記載の手術器具。
9. 方法において、
   患者の膝の前部に近接する皮膚ひだに切開を創る工程、
   前記患者から膝蓋骨の一片であって、該患者の四頭筋腱に固着されている膝蓋骨の前記一片を取り出す工程、
   前記膝蓋骨の前記一片及び前記四頭筋腱の一部に切取器具の開口をくぐり抜けさせる工程、
   前記患者の太腿に沿って前記切取器具を前側で移動させることによって、前記四頭筋腱の一部を、前記四頭筋腱の前記部分を前記開口に通して送り続けながら、切り取る工程、及び
   前記四頭筋腱の遠端を切り離す工程、
   を含むことを特徴とする方法。
10. 前記切り取る工程が少なくとも１つの鋸歯付刃先で切り取る工程を含むことを特徴とする請求項９に記載の方法。
11. 前記膝蓋骨の前記一片の取出しを補助するためにガイドを用いる工程をさらに含むことを特徴とする請求項９に記載の方法。
12. 前記四頭筋腱の横寸法を測定する工程及び前記横寸法の１/３がどれにするかを決定する工程をさらに含むことを特徴とする請求項９に記載の方法。
13. 前記開口を通過する前記四頭筋腱の前記部分の幅寸法を調節するためにスペーサを用いる工程をさらに含むことを特徴とする請求項１２に記載の方法。
14. 前記切開を閉じる工程をさらに含むことを特徴とする請求項９に記載の方法。
15. 前記膝蓋骨の前記一片を取り出す工程の前に前記膝蓋骨上に切取りガイドを配置する工程をさらに含むことを特徴とする請求項９に記載の方法。
16. 手術キットにおいて、
    スペーサ、
    膝蓋骨からの抜取骨プラグの形成において外科医を補助するように適合されたガイド、及び
    切取器具、
    を含み、
    前記切取器具が、
    ハンドル部と、
    前記ハンドル部に結合されたブレード部であって、
    第１の切断面、
    前記第１の切断面に結合されてポイント及び広幅部を有するＶ字形を形成する、第２の切断面、及び
    前記Ｖ字形の前記広幅部にかけて拡がる上面部、
    を有し、
    前記第１の切断面と前記第２の切断面は前記ブレード部を貫通する開口を定めている、ブレード部と、
    を有することを特徴とする手術キット。
17. 前記第１の切断面及び前記第２の切断面に鋸歯が付けられていることを特徴とする請求項１６に記載の手術キット。
18. 前記スペーサが前記上面部の下側に嵌り、前記切断面が四頭筋腱を切り取っている間、前記四頭筋腱から前記上面部を離しておくように適合されていることを特徴とする請求項１６に記載の手術キット。
19. 前記ガイドが前記膝蓋骨の穴内に配置されるように適合された少なくとも１つのポストを有することを特徴とする請求項１６に記載の手術キット。
20. 前記スペーサがポリマー材料を含むことを特徴とする請求項１６に記載の手術キット。

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