JP2013512193A - 慢性閉塞性肺疾患の処置のための吸入型ホスホマイシン／トブラマイシン - Google Patents

Abstract

本発明は、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）の急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤの患者の処置における、ホスホマイシンおよびトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。また、かかる使用のための製剤およびＣＯＰＤのヒトの処置方法も提供する。第１の態様として、本発明は、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがある慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）のヒトの処置のための方法を提供する。上記方法は、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を、吸入によって上記ヒトに投与することを含む。

Description

発明の分野
本発明は、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）を有し、急性増悪を起こしている、または起こすリスクがある患者の処置のためのホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含む吸入型組成物、およびその処置のための方法に関する。

発明の背景
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）は、進行性で可逆性が不充分な気流（ａｉｒｆｌｏｗ）閉塞および気道（ａｉｒｗａｙ）の炎症を特徴とする喫煙関連の病状であり、先進国では、最も一般的な死亡原因の第４位である。ＣＯＰＤは、２０２０年には、世界的規模で、主要な死亡原因の第３位になると予測されており、これは、４つの最も一般的な死亡原因のうちで死亡率が増大している唯一のものである。２００８年、米国では、推定１０００万人の患者が慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）と診断された。ＳＤＩ ＣＯＰＤ Ｃｌａｉｍｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ，Ｍａｙ ２００９。Ｍｕｒｒａｙら，１９９７ Ｌａｎｃｅｔ ３４９：１２６９−７６。およそ７００万人の米国人患者がＣＯＰＤの処置を受けている。Ｍａｎｎｉｎｏら；Ｔｈｅ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ ｏｆ ＣＯＰＤ，Ｐｒｏｃ Ａｍ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｏｃ ２００７。米国において、２００２年では、ＣＯＰＤの直接費はおよそ１８０億ドルであった。Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｆｒｏｍ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ Ｓｕｒｖｅｙ：Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｆｏｒ ｔｈｅ １９９５−２００４ ｒｅｄｅｓｉｇｎ，Ｈｙａｔｔｓｖｉｌｌｅ，Ｍａｒｙｌａｎｄ：Ｕ．Ｓ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ，ＣＤＣ，ＮＣＨＳ．Ｖｉｔａｌ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔ ２（１２６），１９９９。

ＣＯＰＤの臨床経過は、さまざまな刺激、例えば、病原体への曝露、吸入刺激物（例えば、煙草の煙）、アレルゲンまたは汚染物質によって誘発され得る断続的な急性増悪を伴う慢性的な障害を特徴とする。「急性増悪」は、患者のＣＯＰＤ症状の上記患者の通常の状態からの悪化であって、日ごとの変化が通常を超えており、発生が急性であるものをいう。Ｒａｂｅら，２００７ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ、１７６：５３２−５５５を参照のこと。ＣＯＰＤの急性増悪は、ＣＯＰＤの患者の健康と生活の質に大きな影響を及ぼす。Ｂａｔｈｏｏｒｎ，Ｅ，Ｉｎｔ Ｊ Ｃｈｒｏｎ Ｏｂｓｔｒｕｃｔ Ｐｕｌｍｏｎ Ｄｉｓ．２００８ ３（２）：２１７−２２９。ＣＯＰＤの急性増悪は、上記疾患の付随する相当な社会経済的費用の枢要な要因である。２００２年のＣＯＰＤの直接費およそ７３％（１３０億ドル）は、ＣＯＰＤの急性増悪に関連する入院によるものであった。閉塞性肺疾患の負荷（Ｂｕｒｄｅｎ ｏｆ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｌｕｎｇ Ｄｉｓｅａｓｅ）（ＢＯＬＤ）イニシアチブの調査者は、米国におけるＣＯＰＤ医療費の累積的減額は、２０年間で年間の平均が４４０億ドルより多いとすると、２０２０年までに８８００億ドルになると推定している。Ｌｅｅら，２００６ ＡＴＳ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ，３：Ａ５９８。また、多くの試験で、増悪の既往は将来のＣＯＰＤでの入院についての独立したリスクファクターであることが示されている。Ｇａｒｃｉａ−Ａｙｍｅｒｉｃｈら，２００３，Ｔｈｏｒａｘ，５８：１００−１０５。米国では、ＣＯＰＤ保健医療支出のおおよそ７０％が入院に費やされている。ＭｃＧｈａｎら，２００７，Ｃｈｅｓｔ，１３２（６）：１７４８−１７５５。したがって、新たな薬物療法によってＣＯＰＤの保健費用および経済的費用が著しく削減するためには、ＣＯＰＤの急性増悪に取り組まなければならない。

パルス実験において、Ｂａｙｅｒ社により、経口モキシフロキサシンの効果が、予測ベースラインＦＥＶ_１＝７０％およびＦＥＶ_１／ＦＶＣ比＜０．７ならびに過去１２ヶ月間において２回以上のＣＯＰＤの急性増悪を有する１１５７名の患者において試験された。患者を、経口モキシフロキサシン４００ｍｇを毎日５日間にわたり８週間毎または適合（ｍａｔｃｈｅｄ）プラセボを合計４８週間にわたって無作為化した。その主要エンドポイントは、急性増悪の回数の減少とされた。モキシフロキサシンでの処置は、安定なベースライン状態において粘液膿性または膿性の痰が出る患者の亜群で、増悪についてのオッズにおいて４５％の相対減少と関連していた。Ｓｅｔｈｉら，２０１０ Ｒｅｓｐ Ｒｅｓ，１１：１０。

ＭＰｅｘによるフェーズ２試験では、レポフロキサシンのエーロゾル製剤であるＭＰ−３７６が、ＣＯＰＤにおける急性増悪の予防について評価された。この試験は、２０１０年４月に終了し、おおよそ３００名の患者が登録され、ＭＰ−３７６を５日間、２８日毎の投与または適合プラセボで６ヶ月間にわたって無作為化された。ｈｔｔｐ：／／ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ｇｏｖ／ｃｔ２／ｓｈｏｗ／ＮＣＴ００７３９６４８ ２０１０年８月。登録患者は、中等度から重度のＣＯＰＤを有し、前年に２回以上の急性増悪の既往歴を有する患者である。試験結果は未だ報告されていない。

Ｐａｒｉｎｇｅｎｉｘ Ｉｎｃ．に対する特許文献１は、Ｏ−脱硫酸化ヘパリンを静脈内投与することを含む、ＣＯＰＤの急性増悪を処置および予防するための方法に関するものである。

Ｇｉｌｅａｄ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｉｎｃ．に対する特許文献２には、エーロゾル適用による送達のためのホスホマイシン＋トブラマイシン併用製剤が開示されている。有効量のホスホマイシンおよびトブラマイシンを含むホスホマイシン／トブラマイシン併用製剤は、感受性細菌の阻害能を有する。ホスホマイシンとトブラマイシンは、再構成させるとｐＨが４．５〜８．０となるような液剤に、またはドライパウダーとして製剤化される。また、ジェット式もしくは超音波ネブライザ（または同等物）あるいはドライパウダー吸入器によって生成される空気力学的質量中央径（ｍａｓｓ ｍｅｄｉｕｍ ａｅｒｏｄｙｎａｍｉｃ ｄｉａｍｅｔｅｒ）（主に、１〜５ミクロン）を有するエーロゾルとして送達される製剤による気道（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ）感染の処置のための方法も開示されている。

米国特許出願公開第２００９／００５４３７４号明細書 国際公開第２００５／１１００２２号

発明の概要
第１の態様として、本発明は、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがある慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）のヒトの処置のための方法を提供する。上記方法は、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を、吸入によって上記ヒトに投与することを含む。

別の態様として、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させるための方法を提供する。上記方法は、吸入によって上記ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む。

別の態様として、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の１つ以上の症状の処置のための方法を提供する。上記方法は、吸入によって上記ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む。

別の態様として、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の１つ以上の症状の頻度、重症度または持続期間を低減させるための方法を提供する。上記方法は、吸入によって上記ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む。

別の態様として、本発明は、吸入によって上記ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンおよびトブラマイシンならびに必要に応じて、１種類以上の薬学的に許容され得るキャリア、賦形剤および／または希釈剤からなるエーロゾル製剤を投与することにより、ヒトの気道における細菌感染の処置方法であって、上記製剤がネブライザ、ドライパウダー吸入器または定量吸入器による投与に適したものであり、その改善（ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ）が、慢性閉塞性肺疾患のヒトの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、方法を提供する。

別の態様として、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの肺炎症を低減させる方法を提供する。上記方法は、吸入によって上記ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む。

一実施形態において、本発明の方法では、４重量部のホスホマイシンと１重量部のトブラマイシンを含むエーロゾル製剤を用いる。

別の態様において、本発明は、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤのヒトを処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。

別の態様において、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させるための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。

別の態様において、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の１つ以上の症状を処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。

別の態様において、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の１つ以上の症状の頻度、重症度または持続期間を低減させるための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。

別の態様において、本発明は、ヒトの気道における細菌感染を処置するための、ネブライザ、ドライパウダー吸入器または定量吸入器よる投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンおよびトブラマイシンならびに必要に応じて、１種類以上の薬学的に許容され得るキャリア、賦形剤および／または希釈剤からなる、生理学的に許容され得る溶液の状態のエーロゾル製剤の使用であって、
その改善が、
慢性閉塞性肺疾患のヒトの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させること
を含む使用を提供する。

図１：２％のムチンの存在下で評価した、緑膿菌（Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ）ＡＴＣＣ ２７８５３に対する９：１のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物についての時間−死滅化（ｔｉｍｅ−ｋｉｌｌ）曲線。記号：△薬物なし対照、▲ホスホマイシン（１４．４μｇ／ｍＬ）、●トブラマイシン（１．６μｇ／ｍＬ）、■ホスホマイシン（１４．４μｇ／ｍＬ）＋トブラマイシン（１．６μｇ／ｍＬ）、および−−−殺菌線。 図２：２％のムチンの存在下で評価した、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３に対する４：１のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物についての時間−死滅化曲線。記号：△薬物なし対照、▲ホスホマイシン（１２．８μｇ／ｍＬ）、●トブラマイシン（３．２μｇ／ｍＬ）、■ホスホマイシン（１２．８μｇ／ｍＬ）＋トブラマイシン（３．２μｇ／ｍＬ）、および−−−殺菌線。 図３：２％のムチンの存在下で評価した、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３に対する７：３のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物についての時間−死滅化曲線。記号：△薬物なし対照、▲ホスホマイシン（１１．２μｇ／ｍＬ）、●トブラマイシン（４．８μｇ／ｍＬ）、■ホスホマイシン（１１．２μｇ／ｍＬ）＋トブラマイシン（４．８μｇ／ｍＬ）、および−−−殺菌線。 図４：２％のムチンの存在下で評価した緑膿菌に対するホスホマイシンの時間−死滅化曲線。記号：（▲）薬物なし対照、（□）４μｇ／ｍＬ、（■）８μｇ／ｍＬ、（○）１６μｇ／ｍＬ、（●）３２μｇ／ｍＬ、（−−−）殺菌線。 図５： ２％のムチンの存在下で評価した緑膿菌に対するトブラマイシンの時間−死滅化曲線。記号：（▲）薬物なし対照、（□）０．５μｇ／ｍＬ、（■）１μｇ／ｍＬ、（○）２μｇ／ｍＬ、（●）４μｇ／ｍＬ、（−−−）殺菌線。 図６：２％のムチンの存在下で評価した緑膿菌に対するＦＴＩの時間−死滅化曲線。記号：（□）薬物なし対照、（▲）４μｇ／ｍＬ ＦＴＩ、（●）８μｇ／ｍＬ ＦＴＩ、（■）１６μｇ／ｍＬ ＦＴＩ、（Δ）３２μｇ／ｍＬ ＦＴＩ、（−−−）殺菌線．ＦＴＩ濃度は、４：１の比の個々の成分の濃度の和を反映している（例えば、８μｇ／ｍＬ ＦＴＩ＝６．４μｇ／ｍＬのホスホマイシン＋１．６μｇ／ｍＬのトブラマイシン）。 図７：緑膿菌のタンパク質合成に対するＦＴＩ、ホスホマイシン、およびトブラマイシンの効果。記号：（◆）８μｇ／ｍＬ ＦＴＩ（６．４μｇ／ｍＬのホスホマイシン＋１．６μｇ／ｍＬのトブラマイシン）、（■）６．４μｇ／ｍＬのホスホマイシン、（▲）１．６μｇ／ｍＬのトブラマイシン。 図８：緑膿菌の細胞壁合成に対するＦＴＩ、ホスホマイシン、およびトブラマイシンの効果。記号：（◆）８μｇ／ｍＬ ＦＴＩ（６．４μｇ／ｍＬのホスホマイシン＋１．６μｇ／ｍＬのトブラマイシン）、（■）６．４μｇ／ｍＬのホスホマイシン、（▲）１．６μｇ／ｍＬのトブラマイシン。 図９： トブラマイシンの細菌内取込みに対するホスホマイシンの効果。 図１０： ０．１、１、２．５、５および１０ｍｇ／ｋｇの抗生物質ＦＴＩの気管内投与（毎日２回で３日間投与した）後のラット肺内の緑膿菌 Ｃ１７７ ＣＦＵの低減。平均および標準偏差を示す。^＊Ｐ＜０．０５，^＊＊Ｐ＜０．０１。 図１１：０．１、０．５、１および２．５ｍｇ／ｋｇのトブラマイシンの気管内投与後のラット肺内の緑膿菌（Ｃ１７７株）ＣＦＵ の低減。 図１２：１、２．５、５および１０ｍｇ／ｋｇのホスホマイシンの気管内投与後のラット肺内の緑膿菌（Ｃ１７７株）ＣＦＵ の低減。

発明の詳細な説明
本明細書で用いる場合：
「ＦＴＩ」は、吸入による投与に適した、ホスホマイシンとトブラマイシンのエーロゾル製剤をいう。

「９：１のホスホマイシン：トブラマイシン」および「９：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ」は、同義的であり、トブラマイシン塩基に対してホスホマイシン酸を９：１の重量比で含む液状医薬製剤またはドライパウダー医薬製剤を意味する。

「４：１のホスホマイシン：トブラマイシン」および「４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ」は、同義的であり、トブラマイシン塩基に対してホスホマイシン酸を４：１の重量比で、ホスホマイシンの量がトブラマイシンの量の４倍（重量で）となるように含む液状医薬製剤またはドライパウダー医薬製剤を意味する。

「７：３のホスホマイシン：トブラマイシン」または「７：３のＦｏｓ：Ｔｏｂ」は、同義的であり、トブラマイシン塩基に対してホスホマイシン酸を７：３の重量比で含む液状医薬製剤またはドライパウダー医薬製剤を意味する。

「５：５のホスホマイシン：トブラマイシン」または「５：５のＦｏｓ：Ｔｏｂ」は、同義的であり、トブラマイシン塩基に対してホスホマイシン酸を５０：５０の重量比で含む液状医薬製剤またはドライパウダー医薬製剤を意味する。

「ＣＯＰＤ」は、ＧＯＬＤ（背景を参照のこと）によって定義されるような慢性閉塞性肺疾患をいい、本明細書における処置対象であり、択一的な表現「慢性閉塞性呼吸器疾患」（ＣＯＲＤ）、「慢性閉塞性気道疾患」（ＣＯＡＤ）、「慢性閉塞肺疾患」（ＣＯＬＤ）、および「慢性気道制限」（ＣＡＬ）で知られる同じ疾患を包含する。

「急性増悪（複数可）」および「ＣＯＰＤのヒトの急性増悪」は、同義的であり、患者のＣＯＰＤ症状の上記患者の通常の状態からの悪化であって、日ごとの変化が通常を超えており、発生が急性であるものをいう。

「ＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性増悪」は、ＣＯＰＤ患者の慢性気管支炎症状の上記患者の通常の状態からの悪化であって、日ごとの変化が通常を超えており、発生が急性であるものをいう。慢性気管支炎症状としては、呼吸困難、過度な咳、痰が出る、膿性痰、痰の色の変化、胸部絞扼感、運動耐容の低減、および倦怠感が挙げられる。

「ＣＯＰＤの患者の慢性気管支炎の急性細菌性増悪」は、慢性の肺症状に併発した細菌感染が推定される臨床診断をいう。この用語は、ＦＤＡ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｄｒｕｇ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ（ＣＤＥＲ）ｉｎ ｔｈｅ Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ ｏｎ “Ａｃｕｔｅ Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ：Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，”２００８年８月，Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｉｖｉｓｉｏｎ，Ｒｅｖｉｓｉｏｎ １に定義されている。ＦＤＡ Ｇｕｉｄａｎｃｅによれば、ＣＯＰＤの患者の慢性気管支炎の急性細菌性増悪は、痰または気管支洗浄被検物からの病原性細菌の分離と関連している気管支の炎症と説明され得る。急性増悪では、ＣＯＰＤの患者の気道において慢性的な細菌コロニー形成が存在し得るため、細菌の役割は複雑である。また潜在性の細菌感染も持続性炎症に寄与することがあり得る。

「頻繁な増悪発生者（ｆｒｅｑｕｅｎｔ ｅｘａｃｅｒｂａｔｏｒ）」は、ＣＯＰＤに苦しんでいる、またはその処置を受けており、１２ヶ月間の間に少なくとも２回、より典型的には３回以上の急性増悪が起こるヒトをいう。

「ＦＥＶ_１」は、１秒間の努力呼気量をいい、患者の呼吸器の状態の典型的な客観的尺度である。

「ＦＥＶ_１／ＦＶＣ」は、ＦＥＶ_１／努力肺活量をいう。

「最小阻害濃度（ＭＩＣ）」は、３５℃で１８〜２０時間のインキュベーション後、明白な増殖が抑制される抗生物質（複数可）の最低濃度を意味する。

「最小殺菌濃度（ＭＢＣ）」は、＝３ Ｌｏｇ_１０の細菌死滅化がもたらされる抗生物質の最低濃度を意味する。

「時間依存性死滅化（ｔｉｍｅ−ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｋｉｌｌｉｎｇ）」は、必須の薬力学的パラメータが時間であり、薬物濃度は上記ＭＩＣより上のままであり、上記ＭＩＣより高い薬物濃度でも細菌の死滅化はなんら速くならない、または程度が大きくならないような抗生物質をいう。

「濃度依存性死滅化」は、必須の薬力学的パラメータが薬物濃度であり、達成される薬物濃度が高いほど、細菌死滅化の速度と程度が大きくなるような抗生物質をいう。

「静菌性」は、 上記抗生物質が細菌の増殖を抑止することにより作用することを意味する。

「殺菌性」は、 上記抗生物質が細菌を死滅させることにより作用することを意味する。

ＣＯＰＤの急性増悪
ＣＯＰＤは、Ｇｌｏｂａｌ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｌｕｎｇ Ｄｉｓｅａｓｅ（ＧＯＬＤ）により、「充分に可逆性でない気流の制限を特徴とする疾患状態。上記気流の制限は、通常、進行性であるとともに、有害な粒子またはガス状物に対する肺の異常な炎症応答と関連している」と定義されている。ＲＡ Ｐａｕｗｅｌｓら，２００１ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６３：１２５６−１２７６。気流の制限は、肺活量測定によって測定したときの呼息気流の遅滞であり、１秒間の努力呼気量（ＦＥＶ_１）は持続的に低い。予測ＦＥＶ_１パーセントを用いて、患者は４つの重症度に分類される。気流の制限のＧＯＬＤ定義は、７０％未満のＦＥＶ_１／ＦＶＣ比である（同上）。

以前は、ＣＯＰＤは、ＣＯＰＤを示す従来のベン図の３つの疾患実体：慢性気管支炎、気腫および喘息が重複する交わりの部分を特徴とするものとされていた。慢性気管支炎は、臨床的には、少なくとも続く２年間の間の少なくとも３ヶ月間ほとんど毎日、過度な咳および痰が出ることと定義される。気腫は、肺組織の破壊および気腔の拡張に起因する慢性の呼吸困難（息切れ）、ならびに呼息気流の制限を特徴とする。気管支拡張症は、気道における感染、炎症および組織損傷のサイクルによって引き起こされる呼吸器経路（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｐａｓｓａｇｅ）の異常な伸長および拡張である。喘息は、気道が刺激に応答して非常に大きく非常に容易に収縮し易くなる肺気道の炎症性疾患である。喘息はＣＯＰＤとは、喘息では肺機能の低下が可逆性である点で異なる。ＣＯＰＤのＧＯＬＤ定義では慢性気管支炎と気腫を区別していないが、喘息とＣＯＰＤは同時に存在することがあり得るが、喘息では気流の制限がたいてい可逆性であることにより、気流の制限がたいてい不可逆性であるＣＯＰＤとは異なる治療的アプローチが享受されると注記されている。Ｍａｎｎｉｍｏ，Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ Ｏｃｔ ２００１ ２２−３１。

ＣＯＰＤの一般的な症状としては、呼吸困難、痰、咳込み、上気道症状（風邪および喉の痛みなど）、喘鳴、胸部絞扼感、倦怠感、体液貯留、ならびに急性錯乱が挙げられる。ＣＯＰＤの急性増悪は、典型的には、ＣＯＰＤ患者のベースライン、典型的または日ごとの状態からの顕著な変化がみられる。したがって、急性増悪は、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、急性錯乱、ならびにこれらの症状の任意の２つ以上の組合せで顕性となり得る。

最も頻繁に症状発現を有する患者では、急性増悪は、疾患進行の大きな決定因子であり得る。ＣＯＰＤの急性増悪は、死亡率の独立した予測因子であることが示されており、死亡のリスクは増悪の頻度と相関している。Ｓｏｌｅｒ−Ｃａｔａｌｕｎａ，２００５ Ｔｈｏｒａｘ，６０：９２５−９３１。急性増悪は、肺機能の低下を加速することがあり得、ＣＯＰＤ患者におけるＦＥＶ_１低下のおよそ２５％を占める。Ｓｅｅｍｕｎｇａｌら，２０００ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６１：１６０８−１６１３。症状および肺機能は、急性増悪後、ベースラインまで回復するのに数週間かかり得る（同上）。中等度から重度の患者では、持続的に高い全身性炎症のため、２２％が５０日以内に再発事象を有した。Ｐｅｒｅｒａ ｅｔ ｌａ．，２００７ Ｅｕｒ Ｒｅｓ Ｊ ２９：５２７。試験の一例では、１年あたり＞２．９２回の増悪を有する中等度から重度のＣＯＰＤの患者では、１年あたり＜２．９２回の増悪を有する患者と比べて、１年間で２５％より大きいＦＥＶ_１の低下が起こった。Ｄｏｎａｌｄｓｏｎら，２００２，Ｔｈｏｒａｘ ５７：８４７−８５２。

最近のデータにより、持続性の気道の細菌感染は、患者のおおよそ３０％においてＣＯＰＤの最も早期の段階で発生していることが示されている。Ｍｏｎｓｏら，１９９９ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ １３：３３８−４２。これは、粘膜線毛クリアランスおよび上皮バリアなどの先天的肺防御に対する喫煙関連損傷によって助長され得る。Ｃｕｒｔｉｓら，２００７ ＰＡＴＳ ４：５１２−５２１。さらに、頻繁な増悪に感受性である患者は、誘発痰ならびに潜在性気管支感染において有意に高い炎症マーカーレベルを有するようである。試験の一例では、増悪頻度は、潜在性気管支感染に有意に関連している（ｐ＝０．０２３）ことがわかり、一方、安定状態での細菌負荷量は、痰中ＩＬ−８レベルと有意に相関している（Ｐ＝０．０２）ことがわかった。Ｐａｔｅｌら，２００２，Ｔｈｏｒａｘ ５７：７５９−７６４。したがって、現在、抗感染薬物療法により、頻繁な増悪発生者においてＣＯＰＤの急性増悪が低減され得ると考えられている。

急性増悪の一般的な原因としては、炎症、特に慢性の炎症、感染、例えば、慢性または持続性の感染、汚染およびアレルゲンが挙げられる。病原体誘発因子のうち、２４％はウイルス性、３０％は細菌性、２５％はウイルス性と細菌性の両方であると考えられている。Ｐａｐｉ ２００６ Ａｍｅｒ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １７３：１１４−１２１。ＣＯＰＤの患者における急性増悪と関連しているウイルス病原体としては、ライノウイルス、インフルエンザ、パラインフルエンザ、コロナウイルス、アデノウイルス、および呼吸器合胞体ウイルスが挙げられる。

ＳｅｔｈｉおよびＭｕｒｐｈｙ ２００８ ＮＥＪＭ ３５９（２２）：２３５５−２３６５において、ＣＯＰＤの急性増悪の典型的な原因である細菌種が概説された。その知見によれば、Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｓ ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ（グラム陰性）は、増悪の２０〜３０％において存在しており；Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（グラム陽性）およびＭｏｒａｘｅｌｌａ ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ（グラム陰性）はそれぞれ、増悪の１０〜１５％において存在しており、緑膿菌（グラム陰性）は増悪の５〜１０％において存在している（同上）。Ｃｈｌａｍｙｄｏｐｈｉｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（グラム陰性）およびＭｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅは、上記増悪の１〜５％に寄与している（同上）。さらに、Ｌｅｇｉｏｎｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（グラム陰性）は別の病因因子であり得る（同上）。一因であり得る（が頻度は低い）他の細菌種としては、Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｓ ｈａｅｍｏｌｙｔｉｃｕｓ（グラム陰性）、Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｓ ｐａｒａｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ（グラム陰性）、エンテロバクター種（Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒ ｓｐｅｃｉｅｓ）（グラム陰性）およびＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ（グラム陽性）が挙げられる。

２００８年８月、ＦＤＡは、ＣＯＰＤの患者の慢性気管支炎の急性細菌性増悪（ＡＢＥＣＢ−ＣＯＰＤ）の処置のための抗菌薬製剤に対するプログラム開発および臨床試験設計ための企業向けの手引きを発表した。ＦＤＡ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｄｒｕｇ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ（ＣＤＥＲ）ｉｎ ｔｈｅ Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ ｏｎ “Ａｃｕｔｅ Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ：Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，”２００８年８月，Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｉｖｉｓｉｏｎ，Ｒｅｖｉｓｉｏｎ １。この手引きによれば、ＣＯＰＤの患者における急性増悪と最も一般的に関連している病原体は、Ｓ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ、Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ、およびＭ．ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓであり、そのため、ＡＢＥＣＢ−ＣＯＰＤの臨床試験の目的は、これらの種と関連していると推定されるＡＢＥＣＢ−ＣＯＰＤの臨床コースに対する抗菌療法の効果を実証することであるべきである。

安定なＣＯＰＤにおける細菌感染の速度は、気流閉塞の悪化に伴って増大する。持続性の細菌感染の最も高い速度は、中等度から重度のＣＯＰＤを有し、１年あたり≧２．６回の増悪が起こる安定な患者において確認された。Ｐａｔｅｌら，２００２ Ｔｈｏｒａｘ ５７：７５９−７６４。細菌感染は、炎症刺激をもたらして、１）安定な疾患状態のあいだの宿主の炎症応答を調節不全にすること、および２）急性増悪のための炎症誘発因子として機能することの両方によってＣＯＰＤの病因および進行に関与する。

安定なＣＯＰＤ患者の下気道内の細菌病原体は疾患の初期段階において感染の急性症状を引き起こさないが、多くの試験によって、その存在が、ＣＯＰＤに特徴的な炎症応答および免疫応答と関連していることが示されている。この理由のため、下気道における細菌病原体の存在により潜在性気管支感染として特性評価されることがあり得る。Ｍｏｎｓｏ，２００４ Ａｒｃｈ Ｂｒｏｎｃｏｎｅｕｍｏｌ ４０（１２）：５４３−６。年齢、喫煙パックイヤーまたは肺活量測定に差のない感染患者と非感染患者（ｎ＝２６）を比較する試験の一例において、ＢＡＬによる細菌病原体の回収は、好中球、ＩＬ−８およびプロテイナーゼＭＭＰ−９の有意な上昇と関連していた。Ｓｅｔｈｉら，２００６，Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １７３：９９１−９９８。また、ＣＯＰＤにおける持続性の気管支感染の証拠は、組織学的試験および放射線学的試験でも得られている。将来的に重要な組織学的試験の一例では、重度のＣＯＰＤの患者の小気道内にＢおよびＴリンパ球で構成されたリンパ系濾胞（ｌｙｍｐｈｏｉｄ ｆｏｌｌｉｃｌｅ）の存在が示され、これは、持続性の細菌感染に対する後天的免疫応答を示唆する。Ｈｏｇｇら，２００４、ＮＥＪＭ ３５０：２６４５−５３。また、中等度から重度のＣＯＰＤの患者は気管支拡張症の有病率が高いこと（最近の試験で、患者（ｎ＝５４）の５０％に存在すると示された。Ｐａｔｅｌら，２００４ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １７０：４００−４０７参照）は、慢性の持続性の感染率が高いことを示唆する。実際、潜在的病原体が５０％を超える患者において特定され、緑膿菌は１７．９％に存在していた。

潜在性であり得るが、安定なＣＯＰＤにおける下気道の細菌感染は無害ではないようである。多くの試験により、安定なＣＯＰＤにおける細菌感染は、ＣＯＰＤの進行に対して重大な影響を有し、これは、すべての症例において炎症促進効果と関連していることが示唆されている。中等度から重度のＣＯＰＤの安定な患者（ｎ＝３０）の最近の試験において、痰中細菌負荷量がＩＬ−８レベルの増大と有意に関連しており、ＦＥＶ_１の低下を加速させることが示された。Ｗｉｌｋｉｎｓｏｎら，２００３ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６７：１０９０−１０９５。この試験での逐次標本抽出により、その試験コースにわたって、上記感染病原体が変化した患者では、同じ細菌病原体に感染した患者と比べて有意に大きなＦＥＶ_１の低下が示され、これは、潜在性気管支感染が、炎症作用の増強をもたらす動的プロセスであることを示唆する。

上記のある試験では、増悪の頻度が潜在性気管支感染と有意に関連しており（ｐ＝０．０２３）、上記安定状態における細菌負荷量が痰中ＩＬ−８レベルと有意に相関している（Ｐ＝０．０２）ことがわかった。Ｐａｔｅｌら，２００２ Ｔｈｏｒａｘ ５７：７５９−７６４。また、上記安定状態における分類不可能なＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅでの感染との関連性も見出され、増悪の間の全体症状および膿性痰は増大するとともに、増悪後のピークフローの回復までの時間が長くなる。このような結果が意味するのは、潜在性気管支感染が、慢性気道炎症に対する外因性刺激としての機能を果たすことにより急性増悪の重要な原因となり得るということである。増悪の実際の誘発因子にもかかわらず、この試験は、特定の細菌病原体（この場合、分類不可能なＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ）による潜在性感染がより重度の細菌性増悪の素因となり得ることを示唆する（同上）。

また、慢性炎症は、ＣＯＰＤの病因と進行において中心的な役割を果たしている。研究により、慢性気道炎症応答−ならびに筋肉疲労および他の重要なＣＯＰＤの共肺外疾病状態（ｅｘｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏ−ｍｏｒｂｉｄｉｉｔｙ）の一因であるかもしれない独立した全身性炎症応答の特性評価が補助された。Ｃｒｅｕｔｚｂｅｒｇら，２０００ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６１：７４５−７５２。喘息およびＣＯＰＤは、ともに炎症性疾患であると認識されているが、ＣＯＰＤと喘息の気道炎症プロフィールは根本的に異なっている。喘息は、典型的には、好酸球の粘膜浸潤、Ｔｈ２リンパ球の増加および肥満細胞の活性化を特徴とする。ＣＯＰＤでは、主に、好中球、マクロファージ、およびＴｈ１細胞とＴｃ１細胞の両方がみられ、後者のものほど相対的に数が多い。Ｂａｒｎｅｓら，２００３ Ｅｕｒ Ｒｅｓ Ｊ ２２：６７２−６８８。炎症メディエータは、ＣＯＰＤにおいて対応するパターンを示し、好中球化学誘引物質（ＬＴＢ_４、ＩＬ−８およびＴＮＦ−αなど）が顕著である。急性増悪は、このような炎症メディエータにおけるさらなる増大、ならびに関連する肺胞内マクロファージにおけるＮＦ−κＢの活性化の増大と関連している。Ａａｒｏｎら，２００１ Ａｍｅｒ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６３：３４９−５５およびＣａｒａｍｏｒｉら，２００３ Ｔｈｏｒａｘ ５８：３４８−３５１。病態生理学的帰結としては、粘液の過剰分泌、および好中球脱顆粒の増大に副次的な粘膜の浮腫、ならびに気管支の緊張の直接的な（主にＬＴＢ_４関連の）増大が挙げられる。Ｎａｄｅｌら，２０００，Ｃｈｅｓｔ，１７：３８６Ｓ−９５ＳおよびＧｏｍｐｅｒｔｚら，２００１，ＥＲＪ，１７：１１１２−９。総合すると、このような変化により、急性増悪に特徴的な気流の制限の悪化および動的過膨張がもたらされる。Ｏ’Ｄｏｎｎｅｌｌら，２００６，Ｔｈｏｒａｘ、６１：３５４−６１。

急性増悪傾向の環境が生じることに加え、炎症性カスケードにより、肺組織に対する損傷の原因であると思われる炎症因子が誘導される。このような有害因子のほとんどは好中球によって放出されるもの、例えば、セリンプロテイナーゼ、エラスターゼおよびプロテイナーゼ３であり、これらはすべて、気腫を引き起こすことが知られている。増悪の間のこのような因子のレベル増大は組織損傷の加速期間に対応するようである。最近の試験により、好中球による気道炎症は、増悪の原因が病原性誘発因子の結果であるかどうかに関係なく、すべてのＣＯＰＤ増悪において劇的に誘発されることが示唆されている。Ａ．Ｐａｐｉら，２００６ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １７３：１１１４−１１２１。

ＣＯＰＤの急性増悪が年に最低２回、または一般的には３回起こるＣＯＰＤ患者を「頻繁な増悪発生者」と称する。米国における１００万人を超える患者（患者のほとんどは増悪を有する）は、頻繁な増悪発生者の基準を満たしている（ｑｕａｌｉｆｙ）であろう。Ａｎｚｅｕｔｏら，２００９ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １７９：Ａ１５２７。持続性の細菌感染は、頻繁な増悪を起こすＣＯＰＤ患者において有意な因子であり得る。ウイルス感染と細菌感染の併発は、より重症であり、長期の入院が必要である。Ｈｕｒｓｔら，２００５ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ ２６：８４６−８５２およびＳｅｅｍｕｎｇａｌら，２００１ Ａｍｅｒ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６４：１６１８−１６２３。

頻繁な増悪発生者の具体的なＣＯＰＤ表現型は、少なくとも一部において、１年あたり≧２．６回の増悪を起こすＣＯＰＤ患者は、単により重度の、基礎をなすＣＯＰＤを有しないことを示す研究のため、次第に重要になってきている。Ｐｅｒａｒａら ２００７ Ｅｕｒ Ｒｅｓ Ｊ ２９：５２７−５３４。頻繁な増悪発生者が共通して有するようであることは、気道炎症の増大である：中等度から重度のＣＯＰＤの患者（ｎ＝５７）臨床試験の一例において、１年あたり３回以上の増悪を有する患者は、１年あたり２回以下の増悪を有する患者よりも、定常状態における有意に高いレベルの痰中ＩＬ−６およびＩＬ−８の誘導を有することが示された；これらの炎症マーカーとベースライン肺機能との間に相関はみとめられなかった。Ｂｈｏｗｍｉｋら，２０００ Ｔｈｏｒａｘ ５５：１１４−１２０）。

急性増悪は、その誘発因子に関係なく、典型的には、気管支拡張の増進、全身性コルチコステロイドおよび／または経口抗生物質により処置される。現在使用されている治療剤、例えば、吸入型コルチコステロイド、長時間作用性β作動薬および長時間作用性ムスカリン性拮抗薬では、長期試験において増悪の２０〜２５％の減少が示されている。増悪を有する患者の推定６０〜８８％は抗生物質で処置される。Ａｄｅｌｐｈｉ ＣＯＰＤ ＤＳＰ ＶＩＩ ２００８およびＡｄａｍｓら，２０００ Ｃｈｅｓｔ １１７：１３４５−１３５２。残念ながら、ＣＯＰＤの増悪の処置のために選択される単独の抗生物質は存在しておらず、長期効果は、特に、抗生物質耐性の有病割合における関心事である。

抗生物質および全身性コルチコステロイドでの中等度から重度のＣＯＰＤ患者の急性増悪の処置は、特に、膿性痰が存在する場合に有益であることが証明されている。最近のＣｏｃｈｒａｉｎｅレビューでは、死亡率および中等度から重度の増悪の処置での処置の成績不良の低減、ならびに増悪持続期間の低減の可能性が見出された。Ｒａｍら，２００６，Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ，２：ＣＤ００４４０３。抗生物質の地域規模での試験では、特に軽度の増悪において使用した場合、有益性は示されなかった。Ａｌｌｅｇｒａら，Ｐｕｌｍ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ ２００１ １４：４９−５５。しかしながら、このメタ解析には含めなかったアモキシリン／クラブレート（ｃｌａｖｕｌａｔｅ）のプラセボ比較対照試験では、プラセボと比べてより良好な症状の解消が示され、疾患の重症度が高いほど、より大きな有益性が見られた。Ａｌｌｅｇｒａら，Ｐｕｌｍ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ ２００１（上掲））。

おおよそ１９，０００名の中等度のＣＯＰＤのオランダ人患者のレトロスペクティブ観察的試験において、経口抗生物質およびコルチコステロイドでの急性増悪の処置を経口コルチコステロイド単独と比較した。この試験では、上記併用療法により、コルチコステロイド単独での処置と比べて、次の増悪までの期間が有意に増大し、死亡率が低減された。ＢＭ Ｒｏｅｄｅら，２００８ Ｔｈｏｒａｘ ６３（１１）：９６８−９７３。この２つの群での２回目の増悪と３回目の増悪との間の期間の比較は、２４０日に対して１２７日であった（ｐ＜０．００１）。また、次の増悪までの抗生物質への曝露は、その後の急性増悪のリスクの低下と関連していた。

急性増悪に対する経口抗生物質療法コースは短い方が望ましいであろう。５日間より長い抗生物質のコースを５日間より短いコースと比較した試験の最近のメタ解析により、有効性に差はないことがわかった。Ｅｌ Ｍｏｕｓｓａｏｕｉら，２００８ Ｔｈｏｒａｘ ６３：４１５−４２２。

増悪の頻度、重症度および持続期間を低減することは、ＣＯＰＤの患者の処置における枢要なまだ満たされていない要求である。ＣＯＰＤの患者における頻繁な急性増悪の全体的な影響が、より急速な生活の質の低減、罹患率、死亡率、および保健医療費の一因となっている。現在、急性増悪に苦しんでいる、または急性増悪に感受性であるＣＯＰＤの患者、特に、頻繁な増悪発生者である中等度から重度のＣＯＰＤ患者は、抗生物質の処置の恩恵、特に、短期間の断続的なコースを伴う抗生物質レジメンにおいて恩恵を受けると考えられている。このストラテジー（潜在的は、基礎の気道炎症およびその後の急性増悪のリスクが低減される）は、下気道に潜在的に感染している細菌病原体ならびに急性増悪を誘発し得る任意の新たな細菌病原体（または病原体の株）の両方を標的とするものである。

抗生物質療法は、ＣＯＰＤに特徴的な炎症カスケードに対する上流の刺激物を標的とし、それにより、潜在的に余分な炎症経路の落とし穴（ｐｉｔｆａｌｌ ｏｆ ｒｅｄｕｎｄａｎｔ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｐａｔｈｗａｙ）が回避され得るため、抗生物質では、抗炎症剤、特に吸入型コルチコステロイドと比べて、ＣＯＰＤの処置においてさらなる利点がもたらされ得る。さらに、抗生物質では、病原体に対する適切な宿主媒介性の免疫応答を無力にしない。吸入型コルチコステロイドは、急性増悪の発生数を低減させることが示されているが（長時間作用性β_２作動薬とともに、またはなしで）、肺炎リスクの増大とも関連している。Ｃａｌｖｅｒｌｅｙら，２００７、ＮＥＪＭ、３５６：７７５−８９を参照のこと。

処置方法および使用
一般的に、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの処置方法を提供する。「処置すること」および「処置」は、本明細書で用いる場合、上記障害もしくは病状または上記障害もしくは病状の１つ以上の症状の逆転、緩和、進行の抑止、または抑制をいう。本発明の具体的な実施形態では、「処置すること」は、ヒトにおいてＣＯＰＤの急性増悪を処置すること、ＣＯＰＤの急性増悪の頻度、持続期間もしくは重症度を低減させること、ＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状を処置すること、ＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の頻度、持続期間もしくは重症度を低減させること、ＣＯＰＤの急性増悪の発生数を抑制すること、またはＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の発生数を抑制することをいう。頻度、持続期間または重症度の低減は、本発明の方法による処置を受けていない同じヒトにおける急性増悪または症状の頻度、持続期間または重症度に対して相対的なものである。急性増悪または急性増悪の１つ以上の症状の頻度、持続期間または重症度の低減は、ＣＯＰＤ患者の処置の経験を有する当業者である臨床医による臨床的観察結果によって測定されてもよく、処置を受けている患者による主観的な自己評価によって測定されてもよい。当業者である臨床医による臨床的観察結果としては、肺機能の客観的な測定値（ＦＥＶ_１またはＦＥＶ_１／ＦＶＣなど）、ならびに上記患者が自身の最も安定な状態を維持するのに必要とされる介入の頻度、ならびに上記患者が自身の最も安定な状態を維持するのに必要とされる入院頻度および入院期間の長さが挙げられ得る。

典型的には、患者による主観的な自己評価は、業界で認められたおよび／またはＦＤＡで認められた患者報告アウトカム（ＰＲＯ）ツールを用いて収集される。かかるツールは、上記患者が特定の症状または他の主観的な生活の質の尺度を評価することを可能にするものであり得る。患者報告アウトカムツールの一例は、Ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｔｏｏｌ（ＥＸＡＣＴ−ＰＲＯ）であり、これは、ＣＯＰＤの患者の慢性気管支炎の急性細菌性増悪における臨床応答を評価するために、Ｕｎｉｔｅｄ ＢｉｏＳｏｕｒｃｅ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎが、製薬企業スポンサーコンソーシアムとともに上記ＦＤＡと協議して現在開発しているものである。

急性増悪の症状としては、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、急性錯乱、ならびにこれらの症状の任意の２つ以上の組合せが挙げられる。ＣＯＰＤ患者の病状の悪化が急性増悪であると特定するのに、上記の症状のすべてが必要とされるわけではない。急性増悪は、これらの症状のサブセットの形態で顕性となることがあり得る。したがって、本発明者らは、急性増悪の上記の症状のサブセットのみが存在する本発明の方法の実施を想定する。

本発明の方法および使用において、上記「ＣＯＰＤのヒト」は、ＣＯＰＤに苦しんでいるか、またはＣＯＰＤに対する処置を受けており、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしているか、またはＣＯＰＤの急性増悪を起こすリスクがあるかのいずれかであるヒトである。一実施形態において、上記「ＣＯＰＤのヒト」は、過去２４ヶ月間に少なくとも１回のＣＯＰＤの急性増悪を起こしたヒトである。具体的な一実施形態では、上記「ＣＯＰＤのヒト」は、過去１２ヶ月間に少なくとも１回のＣＯＰＤの急性増悪を起こしたヒトである。一実施形態において、上記「ＣＯＰＤのヒト」は頻繁な増悪発生者である。

一実施形態において、本発明は、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤのヒトの処置方法を提供する。一実施形態において、本発明は、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱、またはその任意のサブセットから選択される１つ以上の症状によって顕性となるＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤのヒトの処置方法を提供する。

一実施形態において、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の頻度、持続期間および／または重症度を低減させるための方法を提供する。一実施形態において、本発明は、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱、またはその任意のサブセットから選択される１つ以上の症状によって顕性となるＣＯＰＤの急性増悪の頻度、持続期間および／または重症度を低減させる方法を提供する。

別の実施形態では、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の処置方法を提供する。具体的な一実施形態では、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の処置方法であって、上記症状が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱、またはその任意のサブセットから選択される方法を提供する。

別の実施形態では、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の任意の１つ以上の症状の頻度、持続期間および／または重症度を低減させるための方法であって、上記症状が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱、またはその任意のサブセットから選択される方法を提供する。

一実施形態において、本発明は、吸入によってヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンおよびトブラマイシンからなる、生理学的に許容され得る溶液の状態のエーロゾル製剤を投与することにより、ヒトの気道における細菌感染の処置方法であって、上記製剤がネブライザ、ドライパウダー吸入器または定量吸入器による投与に適したものであり、その改善が、ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む方法を提供する。一実施形態において、上記重量比は、約１部のトブラマイシンに対して約９部のホスホマイシンである。一実施形態において、上記重量比は、約１部のトブラマイシンに対して約４部のホスホマイシンである。一実施形態において、上記重量比は、約３部のトブラマイシンに対して約７部のホスホマイシンである。

別の実施形態では、本発明は、ＣＯＰＤのヒトの肺炎症を低減させる方法を提供する。上記方法は、吸入によって上記ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む。一実施形態において、上記重量比は、約１部のトブラマイシンに対して約９部のホスホマイシンである。一実施形態において、上記重量比は、約１部のトブラマイシンに対して約４部のホスホマイシンである。一実施形態において、上記重量比は、約３部のトブラマイシンに対して約７部のホスホマイシンである。本発明の方法による肺炎症の低減は、気道組織の破壊が低減される、ならびに肺機能が改善される、ならびにＣＯＰＤの患者の急性増悪（またはその症状）の頻度、持続期間および重症度が低減されるという効果を有するものであり得る。

別の実施形態では、本発明は、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤのヒトを処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。別の実施形態では、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させるための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。具体的な一実施形態では、ＣＯＰＤの急性増悪が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱、またはその任意のサブセットから選択される１つ以上の症状によって顕性となり、上記方法は、上記症状の１つ以上の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む。

一実施形態において、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状を処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。別の実施形態では、本発明は、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の頻度、重症度または持続期間を低減させるための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用を提供する。具体的な一実施形態では、上記１つ以上の症状が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱、またはその任意のサブセットから選択される。一実施形態において、上記重量比は、約１部のトブラマイシンに対して約９部のホスホマイシンである。一実施形態において、上記重量比は、約１部のトブラマイシンに対して約４部のホスホマイシンである。一実施形態において、上記重量比は、約３部のトブラマイシンに対して約７部のホスホマイシンである。

本発明の方法および使用はすべて、吸入によってヒトに、有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与する工程を含むものである。

ホスホマイシン

は、広域スペクトルホスホン酸系抗生物質である。Ｋａｈａｎ，Ｆ．Ｍ．ら，１９７４ Ａｎｎ ＮＹ Ａｃａｄ Ｓｃｉ ２５３：３６４−３８６，およびＷｏｏｄｒｕｆｆら，１９７７ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ２３（１）：１−２２。ホスホマイシンは、グラム陰性菌（例えば、サイトロバクター種（Ｃｉｔｒｏｂａｃｔｅｒ ｓｐｐ）、大腸菌（Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ｃｏｌｉ）、エンテロバクター種、Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ、緑膿菌、サルモネラ種（Ｓａｌｍｏｎｅｌｌａ ｓｐｐ）、赤痢菌種（Ｓｈｉｇｅｌｌａ ｓｐｐ）、およびＳｅｒｒａｔｉａ ｍａｒｃｅｓｃｅｎｓ）ならびにグラム陽性菌（例えば、バンコマイシン耐性腸球菌、メチシリン耐性Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（ＭＲＳＡ）、メチシリン感受性Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（ＭＳＳＡ）、およびＳ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ）に対して殺菌活性を有する。Ｇｒｅｅｎｗｏｏｄら，１９９２ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ２０（４）：Ｓ３０５−Ｓ３０９；Ｇｒｉｍｍ，１９７９ Ｉｎｆｅｃｔ ７（４）：２５６−２５９；Ｍａｒｃｈｅｓｅら，２００３ Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ ２２（２）：５３−５９；およびＳｃｈｕｌｉｎ，２００２ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４９：４０３−４０６；およびＰｅｒｒｉら，２００２ Ｄｉａｇｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ ４２：２６９−２７１。ホスホマイシンは、大腸菌、Ｐｒｏｔｅｕｓ種、サルモネラ種、赤痢菌種、およびＳ．ｍａｒｃｅｓｃｅｎｓに対して最も大きな活性を有し、これらの種は、一般的に、ホスホマイシン濃度＝６４μｇ／ｍＬで阻害される（ＦｏｒｓｇｒｅｎおよびＷａｌｄｅｒ，１９８３“Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｆｏｓｆｏｍｙｃｉｎ ｉｎ ｖｉｔｒｏ” Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ １１（５）：４６７−４７１）。ホスホマイシンは、特に、トブラマイシンと比べた場合（Ｓｃｈｕｌｉｎ（上掲））、緑膿菌（ＦｏｒｓｇｒｅｎおよびＷａｌｄｅｒ（上掲））に対して中等度に活性である。

ホスホマイシンは殺菌性であるが、大腸菌およびＳ．ａｕｒｅｕｓに対して時間依存性死滅化を示す（Ｇｒｉｆら，２００１ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４８：２０９−２１７）。死滅化の速度および度合は、ホスホマイシンがその標的生物体と接触している時間の長さに依存する（Ｃｒａｉｇ，１９９８ Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ ２６（１）：１−１２；Ｍｕｅｌｌｅｒら，２００４ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４８（２）：３６９−３７７）。上記ホスホマイシン濃度を増大させても、死滅化活性（ｋｉｌｌｉｎｇ ａｃｔｉｖｉｔｙ）の速度または度合の対応する増大はもたらされない。緑膿菌感染は濃度依存性死滅化活性を示す抗生物質で処置することが好ましいため、この特長は意義を有する（ＣｒａｉｇおよびＭｕｅｌｌｅｒら（上掲））。

ホスホマイシンは、種々の体組織内および体液中に広く分布するが、血漿タンパク質にはたいして結合しない。そのため、ホスホマイシンは、感染部位に充分な濃度で達した場合、抗菌効果の奏功に利用可能となる。

ホスホマイシンは、細菌細胞壁でのペプチドグリカン生合成の最初の段階を阻害する。ＦＭ Ｋａｈａｎら，１９７４ Ａｎｎ ＮＹ Ａｃａｄ Ｓｃｉ ２３５：３６４−３８６およびＨＢ Ｗｏｏｄｒｕｆｆら，１９７７ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ２３（Ｓｕｐｐｌ １）：１−２２。ホスホマイシンは、高い変異頻度を有し、インビトロで細菌の耐性をもたらす。ＪＬ Ｍａｒｔｉｎｅｚら，２０００ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４４：１７７１−１７７７およびＮｉｌｓｓｏｎら，２００３ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４７（９）：２８５０−２８５８。ホスホマイシン耐性が生じる場合、これは、典型的には、染色体にコードされた輸送系の一方または両方における遺伝子の変異のため、およびあまり一般的でないが修飾酵素によるものである。Ａｒｃａら，１９９７ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４０：３９３−３９９；およびＮｉｌｓｓｏｎら，２００３（上掲）。

ホスホマイシンは、ホスホマイシン二ナトリウム、ホスホマイシントロメタモールおよびホスホマイシンカルシウムとして市販されている。ホスホマイシンカルシウムおよびホスホマイシントロメタモールはどちらも経口製剤であるが、ホスホマイシン二ナトリウムは静脈内製剤である。米国では、経口ホスホマイシントロメタモールのみが非複雑性（ｕｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ）尿路感染症の処置に承認されている。肺に直接送達可能なエーロゾル製剤はまだ市販されていない。

本発明の方法では、任意の形態のホスホマイシンが使用され得、ホスホマイシンの具体的な形態の選択は、充分に当業者の自由裁量の範囲内である。現在、ホスホマイシン二ナトリウムは、噴霧療法のための液剤としての投与、または定量吸入器もしくはドライパウダー吸入器からのドライパウダー吸入による投与のために設計されるエーロゾル製剤の調製に好ましい形態である。

トブラマイシン

は、アミノグリコシド系抗生物質であり、グラム陰性好気性バチルス属、例えば、緑膿菌、大腸菌、Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ種、サイトロバクター種（Ｃｉｔｒｏｂａｃｔｅｒ ｓｐｐ）、エンテロバクター種、Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ、Ｐｒｏｔｅｕｓ種、サルモネラ種、Ｓ．ｍａｒｃｅｓｃｅｎｓ、および赤痢菌種に対して活性である（Ｖａｋｕｌｅｎｋｏら，２００３ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｒｅｖ １６（３）：４３０−４５０）。特に、トブラマイシンは、緑膿菌に対して高度に活性である。感受性緑膿菌のトブラマイシンＭＩＣは、典型的には２μｇ／ｍＬ未満である（Ｓｈａｗａｒら，１９９９ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４３（１２）：２８７７−２８８０；Ｓｐｅｎｃｋｅｒら，２００２ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔ ９：３７０−３７９；およびＶａｎ Ｅｌｄｅｒｅ，２００３ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ５１：３４７−３５２）。ほとんどのグラム陽性菌は、Ｓ．ａｕｒｅｕｓおよびＳ．ｅｐｉｄｅｒｍｉｄｉｓを除いて、トブラマイシンに対して耐性である（Ｖａｋｕｌｅｎｋｏら（上掲））。

トブラマイシンは、迅速殺菌性であり、細菌タンパク質の合成を阻害することにより作用する。トブラマイシンは、リボソームと相互作用して殺菌効果を生じる前に、細胞膜を通過しなければならない。トブラマイシンは濃度依存性死滅化を示す。上記トブラマイシン濃度を増加させると、細菌死滅化の速度と程度の両方が増大する。したがって、治療の好成績を得るためには、感染部位においてその標的生物体のＭＩＣよりも５〜１０倍大きいピークトブラマイシンレベルがもたらされるのに充分大きな用量を投与することが必要である。緑膿菌感染症は、濃度依存性の死滅化活性を示す抗生物質で処置することが好ましい（Ａｎｓｏｒｇら，１９９０ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ３６：２２２−２２９）。

トブラマイシンは、通常、あまり重篤でないグラム陰性菌感染症を処置するために投与される（Ｖａｋｕｌｅｎｋｏら（上掲））。しかしながら、これは、尿路および腹部の重度の感染症、ならびに心内膜炎および菌血症（同上）を処置するために、他の類型の抗生物質と併用されることがあり得る。細胞壁阻害抗生物質と併用したトブラマイシンの非経口投与は、ＣＦ患者において呼吸器の感染症、特に、緑膿菌によって引き起こされるものを処置するために使用されている。

トブラマイシンは経口による吸収が不充分であり、非経口で投与しなければならない。トブラマイシンは、静脈内製剤およびエーロゾル製剤のどちらにおいても利用可能である。非経口投与後、トブラマイシンは、主に細胞外液中に分布する。トブラマイシンは、糸球体（ｇｌｏｍｕｌａｒ）濾過によって速やかに排出される（血漿半減期は１〜２時間となる）。Ｔａｎら，２００３ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １６７（６）：８１９−８２３。トブラマイシンの呼吸器分泌物中への浸透は非常に不充分であり、その活性は、痰に結合することによってさらに低減される（Ｋｕｈｎ，２００１ Ｃｈｅｓｔ １２０：９４Ｓ−９８Ｓ）。トブラマイシンのエーロゾル剤投与では、静脈内投与と比べて有意に高い痰中レベル＝１０００μｇ／ｍＬがもたらされる（Ｇｅｌｌｅｒら，２００２ Ｃｈｅｓｔ １２２：２１９−２２６）が、痰との結合は、依然として大きな問題である。ＣＯＰＤ患者の気道は、一般的に痰で閉塞されている。いくつかの類型の抗生物質（アミノグリコシドおよびβ−ラクタムなど）の有効性は、痰中への浸透が不充分なため低減され、このような抗生物質の活性は、痰成分との結合によってさらに低減される。Ｈｕｎｔら，１９９５ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ３９（１）：３４−３９；Ｋｕｈｎ，２００１ Ｃｈｅｓｔ １２０：９４Ｓ−９８Ｓ；Ｒａｍｐｈａｌら，１９８８ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ２２：４８３−４９０；およびＭｅｎｄｅｌｍａｎら，１９８５ Ａｍ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ １３２（４）：７６１−７６５を参照のこと。

トブラマイシンに対する細菌の耐性は、反復的および長期間の抗生物質の単独療法により、次第に一般的になってきている。Ｃｏｎｗａｙら，２００３ Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｍｅｄ ２（４）：３２１−３３２；Ｖａｎ Ｅｌｄｅｒｅ，２００３ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ５１：３４７−３５２；Ｍｉｒａｋｈｕｒら，２００３ Ｊ Ｃｙｓｔ ｆｉｂｒｏｓ ２（１）：１９−２４；Ｐｉｔｔら，２００５ Ｔｈｏｒａｘ ５８（９）：７９４−７９６；Ｓｃｈｕｌｉｎ，２００２ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４９：４０３−４０６）。ＣＦ患者には緑膿菌株のコロニーが形成されており、これは、トブラマイシン ゲンタマイシン、セフタジジム、ピペラシリン、およびシプロフロキサシンに対して広範に耐性である。したがって、既存の抗生物質療法は、薬物耐性のため、緑膿菌呼吸器感染症の処置には有効でなくなりつつある。

米国において、ＣＦ患者の処置のために最も広く使用されているエーロゾル化抗生物質はトブラマイシン吸入液剤（ＴＩＳ）であり、これは、ＣＦ患者の肺機能および他の臨床パラメータにおいてかなりの改善をもたらすことが示されている。ＴＩＳは、米国では利用可能となって１０年を超えるが、一部の臨床医は、長期曝露によって耐性がさらに促進され、静脈内アミノグリコシド療法の有効性が減弱し得ることを恐れて、呼吸器感染症の患者の長期抑制療法にエーロゾル化トブラマイシンを使用したがらない。処置発現性耐性のリスクを低減させるため、ＣＦ患者でのＴＩＳ処置は、２８日間の薬物の後、２８日間の薬物なしの交互のコースに制限されている。また、アミノグリコシドは、腎毒性作用および耳毒性作用を有し、静脈内投与した場合は血清濃度の常套的なモニタリングが必要とされる。アミノグリコシド毒性は累積性であり、そのため、任意の経路の反復投与は、一生涯、この薬剤に曝露される懸念が生じる。

毒性に関する懸念の結果、ホスホマイシンとトブラマイシンが併用され、トブラマイシンが、ホスホマイシンと併用したときに有効である最小量で存在し、かつドライパウダー吸入薬または噴霧療法液剤によって効率的に投与され得る液状製剤またはドライパウダー製剤を提供することが有益である。

トブラマイシンは、塩基または硫酸塩として市販されている。いずれの形態も、本発明の方法および製剤における使用に適している。好都合には、トブラマイシン塩基はドライパウダーとして市販されており、これは、そのままドライパウダー吸入製剤に使用してもよく、薬学的に許容され得る希釈剤で再構成させて噴霧療法のための液剤製剤（ｓｏｌｕｔｉｏｎ ｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎ）にしてもよい。トブラマイシン塩基およびトブラマイシン硫酸塩はどちらも、本発明の方法、治療的使用および製剤における使用に好ましい形態である。

製剤
本発明の方法および使用において使用されるエーロゾル製剤は、ホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むものである。現在、ホスホマイシンとトブラマイシンをＦＴＩにて併用すると他の慣用的な抗生物質と比べて一定の利点がもたらされると考えられている。ＦＴＩは、重要なＣＯＰＤ呼吸器系病原体、例えば、緑膿菌（例えば、多剤耐性緑膿菌）Ｓ．ａｕｒｅｕｓ、Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ、Ｍ．ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ、および腸内細菌科（Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ）に対して活性である。ＦＴＩは、迅速殺菌性であり、トブラマイシンと同等の活性を有する。さらに、ＦＴＩは抗生物質耐性の発現を低減させることが示されている。ＦＴＩの主成分であるホスホマイシンは、非経口投与した場合、非常に都合のよい安全性プロフィールを有する。トブラマイシンは、重量基準でＦＴＩの３０％〜１０％、好ましくは２０％を構成するため、トブラマイシンによる累積的毒性作用も低減され得る。

ＦＴＩの主成分であるホスホマイシンは、細菌細胞壁でのペプチドグリカン生合成の最初の段階を、酵素ホスホエノールピルビン酸（ＵＤＰ−Ｎ−アセチルグルコサミンエノールピルバル−トランスフェラーゼ）に不可逆的に結合することにより阻害する。副成分であるトブラマイシンは、翻訳エラーを引き起こすこと、およびトランスロケーションを阻害することにより、タンパク質の生合成を抑制する。このような作用機序に基づき、ＦＴＩの向上した活性はトブラマイシンの取込みの増大によるものであることを示唆する証拠が示されている：（ｉ）主成分であるホスホマイシンが静菌性であるにすぎず、時間依存的様式で死滅させた（ｋｉｌｌｅｄ）という事実にもかかわらず、時間−死滅化曲線は、ＦＴＩおよびトブラマイシンはどちらも殺菌性であり、濃度依存的様式で死滅させたことを実証する（ｉｉ）高分子の生合成試験では、ＦＴＩおよびトブラマイシンがタンパク質合成を濃度依存的様式で阻害することが示された（ｉｉｉ）ＦＴＩは、殺菌性の死滅化（ｂａｃｔｅｒｉｃｉｄａｌ ｋｉｌｌｉｎｇ）に相当する濃度（８μｇ／ｍｌ）および時間枠内（２〜４時間）でタンパク質合成を、細胞壁の生合成よりも速く、より大きな度合で阻害した（ｉｖ）１０μｇ／ｍＬのホスホマイシンを添加すると、ホスホマイシンなし対照と比べて^３Ｈ−トブラマイシン取込みの１７０％増大がもたらされた。トブラマイシンの内膜を通過するエネルギー依存性輸送を助長するタンパク質（複数可）の厳密な実体は、現在のところ、わかっていない。

Ａ． 成分比
上記エーロゾル製剤は、約７〜約９重量部のホスホマイシンと約１〜約３重量部のトブラマイシンの組合せ物を含むものである。より具体的には、上記組合せ物における成分比は約９：１、約４：１または約７：３である。一実施形態において、上記エーロゾル製剤は、ホスホマイシンとトブラマイシン以外の抗生物質薬剤を含まないものである。一実施形態において、上記エーロゾル製剤は、ホスホマイシン、トブラマイシン以外の活性薬剤を含まずそして必要に応じて食塩水（高張食塩水など）を含む液状製剤または液剤製剤である。一実施形態において、エーロゾル製剤は、ホスホマイシンとトブラマイシン以外の活性薬剤を含まないドライパウダーである。

重量比で約９：１、約４：１および約７：３（ホスホマイシン：トブラマイシン（「Ｆｏｓ：Ｔｏｂ」））のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を、インビトロ抗菌活性、死滅化速度および耐性頻度について評価した。このデータは、Ｇｉｌｅａｄ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｉｎｃ．，（以前はＣｏｒｕｓ Ｐｈａｒｍａ）に対するＰＣＴ出願公開番号ＷＯ２００５／１１０２２およびＤＬ ＭａｃＬｅｏｄら，“Ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｆｏｓｆｏｍｙｃｉｎ／ｔｏｂ−ｒａｍｙｃｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ：ａ ｎｏｖｅｌ ｉｎｈａｌｅｄ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｆｏｒ ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ，”２００９ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ６４（４）８２９−８３６（以下、本明細書において“ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣ”）Ａｄｖａｎｃｅ Ａｃｃｅｓｓ（２００９年８月１３日発行）に公開された。また、一部の特定のデータを、以下の実施例にも繰り返して示す。

以前に報告されたチェッカーボード相乗作用試験（ＰＣＴ出願公開番号ＷＯ２００５／１１０２２）では、ホスホマイシンとトブラマイシン間の相互作用が、培養液微量希釈チェッカーボード法によって測定された（同上）。ＦＩＣＩ＝０．５を相乗作用、０．５＜ＦＩＣＩ≦４を相互作用なし、およびＦＩＣＩ＞４を拮抗作用と規定した。最も低いＦＩＣＩを薬物相互作用の最終解釈に使用した。試験した２７種類の菌株：Ｓ．ａｕｒｅｕｓ，ｎ＝４；緑膿菌，ｎ＝１７；大腸菌，ｎ＝５；およびＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ，ｎ＝１のいずれでも、ホスホマイシンとトブラマイシンの間に拮抗作用は見られなかった（同上）。上記組合せ物は、２７種類の菌株中２５種（９３％）が相互作用なし、１種類の緑膿菌株と１種類の大腸菌株が相乗作用性に分類された（同上）。したがって、チェッカーボード相乗作用試験では、上記組合せ物の相乗作用特性は実証されなかったが、これは、以下の実施例に報告するように、時間−死滅化試験では明白である。

最小阻害濃度試験および時間−死滅化試験により、ホスホマイシンとトブラマイシンの３つの組合せ物はすべて、一般的な呼吸器系病原体に対して活性であることが実証された。上記７：３および４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂの組合せ物では、９：１の組合せ物と比べて卓越した殺菌活性が示された。長期毒性の理由で、トブラマイシンに対する長期曝露を低減させることが望ましい。したがって、好ましい一実施形態において、上記製剤は、約４重量部のホスホマイシンと約１重量部のトブラマイシンの組合せ物を含むものである。

Ｂ． エーロゾル製剤および送達デバイス
本発明によるエーロゾル製剤は医薬組成物である。一態様において、本発明は、ホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物、ならびに必要に応じて、１種類以上の薬学的に許容され得る賦形剤、希釈剤もしくはキャリアまたはその組合せ物を含むエーロゾル製剤を提供する。上記薬学的に許容され得る賦形剤（複数可）、希釈剤（複数可）またはキャリア（複数可）は、上記エーロゾル製剤のその他の成分と適合性であり、そのレシピエントに対して有害でないという意味で許容され得るものでなければならない。一般的に、医薬製剤に使用される薬学的に許容され得る賦形剤（複数可）、希釈剤（複数可）またはキャリア（複数可）は、「無毒性」であり（エーロゾル製剤で送達される量での消費が安全であるとみなされることを意味する）、「不活性」である（その活性成分（ホスホマイシンおよびトブラマイシン）と検知可能な反応を行なわない、または上記活性成分の治療活性に対して望ましくない作用をもたらさないことを意味する）。薬学的に許容され得る賦形剤、希釈剤およびキャリアは、当上記技術分野において慣用的であり、所望の投与経路に基づいて、慣用的な手法を用いて選択され得る。Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ，Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＆ Ｗｉｌｋｉｎｓ；第２１版（２００５年５月１日）を参照のこと。好ましくは、上記薬学的に許容され得る賦形剤（複数可）、希釈剤（複数可）またはキャリア（複数可）は、上記ＦＤＡによって一般に安全と認められたもの（ＧＲＡＳ）である。

吸入による肺の気管支内腔への局所送達のためのドライパウダー組成物は、賦形剤やキャリアなしで製剤化され得、代わりに、吸入に好適な粒径を有するドライパウダー形態の活性成分のみを含むように製剤化され得る。また、ドライパウダー組成物は、上記活性成分ミックスおよび適当な粉末基剤（キャリア／希釈剤／賦形剤物質）、例えば、単糖類、二糖類または多糖類（例えば、ラクトースまたはデンプン）を含むものであってもよい。ラクトースは、ドライパウダー製剤に一般的に使用される賦形剤である。ラクトースなどの固形賦形剤が使用される場合、一般的に、上記賦形剤の粒径は、吸入器内での上記製剤の分散が補助されるように、上記活性成分よりもずっと大きい。より新規なドライパウダー賦形剤が、現在、当上記技術分野において研究中であり、ドライパウダーホスホマイシン／トブラマイシン併用製剤のための最適な製剤化がもたらされ得る。かかる賦形剤の例としては、修飾ロイシン、例えば限定されないが、トリ−ロイシンおよびＮ−アセチルロイシンが挙げられる。一実施形態において、上記ドライパウダー製剤は、微粉化ホスホマイシン二ナトリウムを含むホスホマイシン成分と、ｐＨ調整したトブラマイシン塩基またはトブラマイシン硫酸塩およびＮ−アセチルロイシンの噴霧乾燥した溶液を含むトブラマイシン成分とを含むブレンド組成物を含むものである。

ドライパウダー製剤の一例は、約１〜約２００ｍｇのホスホマイシンと約０．１〜約８６ｍｇのトブラマイシン（ここで、その成分比は上記のとおりである）を含むドライパウダー製剤である。一実施形態において、上記製剤は、約１０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約４０ｍｇのトブラマイシン（ここで、その成分比は上記のとおりである）を含むものである。具体的な一好ましい実施形態では、上記製剤は、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比が４：１（活性な医薬形態でのｗ／ｗ）である約１０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約４０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。具体的な一好ましい実施形態では、上記製剤は、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比が４：１（活性な医薬形態でのｗ／ｗ）である約１０〜約４０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約１０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、上記ドライパウダー製剤は、１０ｍｇのホスホマイシンと２．５ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、上記ドライパウダー製剤は、２０ｍｇのホスホマイシンと５ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、上記製剤は、４０ｍｇのホスホマイシンと１０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。これらの製剤の例において、ホスホマイシンおよびトブラマイシンはともに、吸入に適した粒径（典型的には、１〜５ミクロン）を有する。また、上記製剤は、２５％（製剤の全質量に対するｗ／ｗ）の医薬等級賦形剤（約２０〜約３００μｍの粒径を有するラクトース一水和物など）を含んでいてもよい。

一実施形態において、上記組成物は、吸入および肺の気管支内腔への送達に適した吸入用医薬組成物である。典型的には、かかる組成物は、ネブライザ、加圧式定量吸入器（ＭＤＩ）、ソフトミスト吸入器、またはドライパウダー吸入器（ＤＰＩ）を用いて送達するための粒子を含むエーロゾルの形態である。本発明の方法で使用されるエーロゾル製剤は、ネブライザ、ソフトミスト吸入器もしくはＭＤＩによる投与に適した液状物（例えば、液剤）であり得るか、またはＭＤＩもしくはＤＰＩによる投与に適したドライパウダーであり得る。

気道に医薬を投与するために使用されるエーロゾルは、典型的には多分散系である、すなわち、それは多くの異なる大きさの粒子で構成されている。その粒径分布は、典型的には、空気力学的質量中央径（ＭＭＡＤ）と幾何標準偏差（ＧＳＤ）によって示される。上記気管支内腔への最適な薬物送達のためには、そのＭＭＡＤは、約１〜約１０μｍ、好ましくは約１〜約５μｍの範囲であり、そのＧＳＤは、３未満、好ましくは約２未満である。１０μｍより上のＭＭＡＤを有するエーロゾルは、一般的に、吸入した場合、大きすぎて肺に到達することができない。約３より大きいＧＳＤを有するエーロゾルは、上記医薬の多くの割合が口腔に送達されるため、肺送達に好ましくない。粉末製剤においてこのような粒径を達成するため、上記活性成分の粒子は、微粉化または噴霧乾燥などの慣用的な手法を用いてサイズリダクションされ得る。所望の画分が、空気分級（ａｉｒ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ）または篩い分け（ｓｉｅｖｉｎｇ）によって分取され得る。好ましくは、上記粒子は結晶性である。液状製剤では、その粒径は、ネブライザ、ソフトミスト吸入器またはＭＤＩの具体的な型を選択することによって決定される。

エーロゾルの粒径分布は、当上記技術分野でよく知られたデバイスを用いて測定される。例えば、多段階Ａｎｄｅｒｓｏｎカスケード式インパクターまたは他の適当な方法、例えば、ＵＳ Ｐｈａｒｍａｃｏｐｏｅｉａ Ｃｈａｐｔｅｒ ６０１に、定量吸入器およびドライパウダー吸入器から放出されるエーロゾル用の特性評価デバイスとして具体的に示されたもの。

ドライパウダー吸入器の非限定的な例としては、レザーバー型複数回用量（ｍｕｌｔｉ−ｄｏｓｅ）吸入器、前計量複数回用量吸入器、カプセル系吸入器および単回用量使い捨て吸入器が挙げられる。レザーバー型吸入器は、多数回分の用量（例えば、６０回分）が１つの容器に内包される。吸入前、上記患者が吸入器を作動させると、その吸入器内に１回分の用量の医薬がレザーバーから計量され、吸入の準備がなされる。レザーバー型ＤＰＩの例としては、限定されないが、Ｔｕｒｂｏｈａｌｅｒ（登録商標）（ＡｓｔｒａＺｅｎｅｃａ製）およびＣｌｉｃｋＨａｌｅｒ（登録商標）（Ｖｅｃｔｕｒａ製）が挙げられる。

前計量複数回用量吸入器では、個々の各用量が個別の容器内で製造されており、吸入前にその吸入器を作動させると、新たな用量の薬物がその容器から放出され、吸入の準備がなされる。複数回用量ＤＰＩ吸入器の例としては、限定されないが、Ｄｉｓｋｕｓ（登録商標）（ＧＳＫ製）、Ｇｙｒｏｈａｌｅｒ（登録商標）（Ｖｅｃｔｕｒａ製）、およびＰｒｏｈａｌｅｒ（登録商標）（Ｖａｌｏｉｓ製）が挙げられる。吸入の間、上記患者の吸気流によってデバイスから口腔内への粉末の排出が加速される。カプセル吸入器では、製剤は、カプセル内に存在し、その吸入器外に保存される。上記患者はカプセルをその吸入器内に押し込み、その吸入器を作動させ（そのカプセルに穿刺する）、次いで吸入する。例としては、Ｒｏｔｏｈａｌｅｒ（商標）（ＧｌａｘｏＳｍｉｔｈＫｌｉｎｅ）、Ｓｐｉｎｈａｌｅｒ（商標）（Ｎｏｖａｒｔｉｓ）、ＨａｎｄｉＨａｌｅｒ（商標）（ＩＢ）、ＴｕｒｂｏＳｐｉｎ（商標）（ＰＨ＆Ｔ）が挙げられる。単回用量使い捨て吸入器では、上記患者は、その吸入器を作動させて吸入の準備をし、吸入し、次いで、その吸入器とパッケージを廃棄する。例としては、Ｔｗｉｎｃｅｒ（商標）（Ｕ Ｇｒｏｎｉｎｇｅｎ）、ＯｎｅＤｏｓｅ（商標）（ＧＦＥ）、Ｍａｎｔａ Ｉｎｈａｌｅｒ（商標）（Ｍａｎｔａ Ｄｅｖｉｃｅｓ）が挙げられる。

一般的に、ドライパウダー吸入器では、上記賦形剤−薬物凝集塊の分散が引き起こされる粉末路に特徴的な乱流が使用され、活性成分の粒子を肺内に沈着させる。しかしながら、特定のドライパウダー吸入器では、所望の吸入可能な大きさの粒子を生成させるサイクロン分散チャンバが使用される。サイクロン分散チャンバでは、上記薬物をコイン形状の分散チャンバ（ｄｉｓｐｅｒｓｉｏｎ ｃｈａｍｂｅｒ）に、その空気路（ａｉｒ ｐａｔｈ）と薬物が円形の外側壁に沿って移動するようにタンジェンシャルに進入させる。上記薬物製剤がこの円形壁に沿って移動するにつれてそれははずむように進み（ｂｏｕｎｃｅ）、凝集塊が衝突力によってばらばらに分解される。上記空気路は、上記チャンバの中心に向かって渦巻き形に進み、垂直に排出される。充分に小さい空気力学的サイズを有する粒子が、上記空気路に従ってチャンバから排出され得る。実際には、上記分散チャンバは、小型ジェットミルと同様の動作をする。上記製剤の具体的事項によっては、その製剤がＡＰＩ粒子との衝突によって分散されるのを補助するために大型のラクトース粒子が添加され得る。

上記Ｔｗｉｎｃｅｒ（商標）単回用量使い捨て吸入器は、「空気分級機」と称されるコイン形状のサイクロン分散チャンバを用いて作動させているようである。Ｒｉｊｋｓｕｎｉｖｅｒｓｉｔｅｉｔ Ｇｒｏｎｉｎｇｅｎに対する米国特許出願公開公報番号２００６／０２３７０１０を参照のこと。フローニンゲン（Ｇｒｏｎｉｎｇｅｎ）大学により発表された論文には、この技術を用いて、６０ｍｇ用量の純粋な微粉化コリスチンスルホメタン酸塩（ｃｏｌｉｓｔｉｎ ｓｕｌｆｏｍｅｔｈａｔｅ）が吸入用ドライパウダーとして有効に送達され得ると記載されている。

好ましい実施形態において、上記エーロゾル製剤は、ドライパウダーとしてドライパウダー吸入器を用いて送達され、このとき、その吸入器から放出される粒子は約１μｍ〜約５μｍの範囲のＭＭＡＤおよび約２未満のＧＳＤを有する。

本発明による組成物の送達における使用のための好適なドライパウダー吸入器およびドライパウダー分散デバイスの例としては、限定されないが、ＵＳ７５２０２７８；ＵＳ７３２２３５４；ＵＳ７２４６６１７；ＵＳ７２３１９２０；ＵＳ７２１９６６５；ＵＳ７２０７３３０；ＵＳ６８８０５５５；ＵＳ５，５２２，３８５；ＵＳ６８４５７７２；ＵＳ６６３７４３１；ＵＳ６３２９０３４；ＵＳ５，４５８，１３５；ＵＳ４，８０５，８１１；および米国特許出願公開公報番号２００６／０２３７０１０に開示されたものが挙げられる。

一実施形態において、本発明による医薬製剤は、Ｄｉｓｋｕｓ（登録商標）型デバイスでの送達のために製剤化された吸入用ドライパウダーである。上記Ｄｉｓｋｕｓ（登録商標）デバイスは、その長さ方向に間隔を空けて複数の凹部を有する基材シートで形成された細長い細片と、これを気密的だが剥離可能に密封している蓋シートとを備えていて複数の容器が画定されており、各容器はその内部に、所定量の活性成分を単独あるいは１種類以上のキャリアもしくは賦形剤（例えば、ラクトース）および／または他の治療活性薬剤との混合状態のいずれかで含む吸入用製剤を有する。好ましくは、上記細片は、ロール状に巻かれるように充分に柔軟性である。上記蓋シートおよび基材シートは、好ましくは、互いを密封しない先端部分を有し、その先端部分の少なくとも１つは、巻き上げ手段に取り付けられるように構成されている。また、好ましくは、上記基材および蓋シート間の気密的密封部は幅全体に延在させる。吸入用の用量を準備するため、上記蓋シートは上記基材シートから、好ましくは、上記基材シートの第１端から長手方向に剥離するのがよい。

一実施形態において、本発明による医薬製剤は、単回用量使い捨て吸入器、特に、上記Ｔｗｉｎｃｅｒ（商標）吸入器を用いて送達するために製剤化された吸入用ドライパウダーである。上記Ｔｗｉｎｃｅｒ（商標）吸入器は、１つ以上の凹部と、これを気密的だが剥離可能に密封している蓋シートとを有するホイル積層ブリスターを備えていて複数の容器が画定されている。各容器はその内部に、所定量の活性成分（複数可）を単独あるいは１種類以上のキャリアまたは賦形剤（例えば、ラクトース）との混合状態のいずれかで含む吸入用製剤を有する。上記蓋シートは、好ましくは、上記吸入器の本体から突出するように構成された先端部分を有する。上記患者が上記デバイスを作動させると、それにより上記エーロゾル製剤が、１）そのパッケージの外側上包が除かれ、２）そのホイルタブが引かれて覆いが外れて薬物がブリスター内に入り、そして３）上記薬物が上記ブリスターから吸入されることにより投与され得る。

別の実施形態では、本発明による医薬組成物は、ドライパウダーとして定量吸入器を用いて送達される。定量吸入器およびデバイスの非限定的な例としては、ＵＳ５，２６１，５３８；ＵＳ５，５４４，６４７；ＵＳ５，６２２，１６３；ＵＳ４，９５５，３７１；ＵＳ３，５６５，０７０；ＵＳ３，３６１３０６ならびにＵＳ６，１１６，２３４およびＵＳ７１０８１５９に開示されたものが挙げられる。好ましい実施形態では、本発明の化合物は、その放出される粒子が約１μｍ〜約５μｍの範囲のＭＭＡＤおよび約２未満のＧＳＤを有するドライパウダーとして、定量吸入器を用いて送達される。

また、本発明による方法および使用は、吸入による送達に適した液状エーロゾル製剤を用いてなされ得る。吸入による肺または気管支内腔への送達のための液状エーロゾル製剤は、例えば、加圧式パック、例えば、定量吸入器（適当な液状化噴射剤の使用を伴う）、ソフトミスト吸入器、またはネブライザから送達される水性の液剤もしくは懸濁剤またはエーロゾル剤として製剤化され得る。吸入に適したかかるエーロゾル剤組成物は、懸濁剤または液剤のいずれかであり得、一般的に、上記活性成分を、薬学的に許容され得るキャリアまたは希釈剤（例えば、水、食塩水、もしくはエタノール）および必要に応じて１種類以上の治療活性薬剤と一緒に含む。

加圧式定量吸入器での送達のためにエーロゾル製剤は、典型的には、さらに薬学的に許容され得る噴射剤を含む。かかる噴射剤の例としては、フルオロカーボンまたは水素含有クロロフルオロカーボンまたはその混合物、特に、ヒドロフルオロアルカン、例えば、ジクロロジフルオロメタン、トリクロロフルオロメタン、ジクロロテトラフルオロエタン、特に、１，１，１，２−テトラフルオロエタン、１，１，１，２，３，３，３，−ヘプタフルオロ−ｎ−プロパンまたはその混合物が挙げられる。上記エーロゾル剤組成物は、賦形剤を含有しないものであってもよく、必要に応じて、当上記技術分野でよく知られたさらなる製剤用賦形剤（界面活性剤（例えば、オレイン酸またはレシチン）および共溶媒（例えば、エタノール）など）を含むものであってもよい。加圧製剤は、一般的に、弁（例えば、計量弁（ｍｅｔｅｒｉｎｇ ｖａｌｖｅ））で密閉され、マウスピースを備えたアクチュエーターに嵌合されるキャニスター（例えば、アルミニウム製キャニスター）内に保持される。

別の実施形態では、上記エーロゾル製剤は、液状物として定量吸入器を用いて送達される。定量吸入器およびデバイスの非限定的な例としては、ＵＳ６，２５３，７６２、ＵＳ６，４１３，４９７、ＵＳ７，６０１，３３６、ＵＳ７，４８１，９９５、ＵＳ６，７４３，４１３、およびＵＳ７，１０５，１５２に開示されたものが挙げられる。

具体的な一実施形態では、上記エーロゾル製剤は定量吸入器を用いて送達され、そこでは、その放出される粒子が約１μｍ〜約５μｍの範囲のＭＭＡＤおよび約２未満のＧＳＤを有する。

一実施形態において、上記エーロゾル製剤は、ジェット式ネブライザ、または超音波ネブライザ、例えば、スタティック式および振動式多孔板ネブライザでのエーロゾル適用に適したものである。噴霧療法のための液状エーロゾル製剤は、固形粒子製剤を可溶化または再構成させることにより作製してもよく、水性のビヒクルを用いて、酸またはアルカリ、緩衝塩（ｂｕｆｆｅｒ ｓａｌｔ）および張度調整剤などの薬剤の添加を伴って製剤化してもよい。上記製剤は、処理手法（濾過など）、または末端処理（オートクレーブ内での加熱もしくはガンマ線照射など）によって滅菌され得る。また、上記製剤を非滅菌形態で提示してもよい。

一実施形態において、ホスホマイシン＋トブラマイシンの液状エーロゾル製剤は、１〜５ｍＬの液剤あたり約１〜約２００ｍｇのホスホマイシンと約０．１〜約８６ｍｇのトブラマイシン（ここで、その成分比は上記のとおりである）を含むものである。一実施形態において、上記製剤は、約１０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約４０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。特に好ましい一実施形態では、上記製剤は、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比が４：１（活性な医薬形態でのｗ／ｗ）である約１０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約４０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。上記液剤は、典型的には、滅菌水または少なくとも２５ｍＭの塩化物濃度を有する滅菌食塩水を用いて調製される。一実施形態において、噴霧療法のための液状製剤は、４ｍＬの溶液中に溶解または懸濁された１０ｍｇのホスホマイシンと２．５ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、噴霧療法のための液状製剤は、４ｍＬの溶液中に溶解または懸濁された２０ｍｇのホスホマイシンと５ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、噴霧療法のための液状製剤は、４ｍＬの溶液中に溶解または懸濁された４０ｍｇのホスホマイシンと１０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、噴霧療法のための液状製剤は、４ｍＬの溶液中に溶解または懸濁された８０ｍｇのホスホマイシンと２０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。一実施形態において、上記液状製剤は、４ｍＬの溶液中に溶解または懸濁された１６０ｍｇのホスホマイシンと４０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。別の実施形態では、上記液状製剤は、２ｍＬの溶液中に溶解または懸濁された１６０ｍｇのホスホマイシンと４０ｍｇのトブラマイシンを含むものである。

患者は、噴霧化された液剤のｐＨ、重量オスモル濃度、およびイオン含量に対して感受性であり得る。したがって、これらのパラメータは、ホスホマイシン＋トブラマイシンと適合性となるように、および患者に対して耐容性となるように調整されるべきである。ホスホマイシン＋トブラマイシンの最も好ましい液剤または懸濁剤は、ｐＨ４．５〜８．０で＞３０ｍＭの塩化物濃度、および１６００ｍＯｓｍ／ｋｇ未満、好ましくは約８００〜約１０００ｍＯｓｍ／ｋｇの重量オスモル濃度を含むものである。上記液剤のｐＨは、一般的な酸（例えば、塩酸もしくは硫酸）または塩基（例えば、水酸化ナトリウム）での滴定、あるいはバッファーの使用のいずれかによって調節され得る。一般的に使用されるバッファーとしては、クエン酸バッファー、酢酸バッファー、およびリン酸バッファーが挙げられる。バッファー強度は２ｍＭ〜５０ｍＭの範囲であり得る。ホスホマイシンが不純物である開環グリコール生成物（「ホスホマイシン不純物Ａ」）に加水分解される速度は、ホスホマイシンがプロトン化される（ｐｒｏｔｅｎａｔｅｄ）につれて増大するため；すなわち、その溶液がより酸性になるにつれて、ホスホマイシンは速やかにホスホマイシン不純物Ａに分解され、その効力が減少するため、好ましいｐＨ範囲は７〜８である。

かかる製剤は、市販のネブライザ、またはその製剤を気道内への沈着に適した粒子または液滴に分けることができる他のアトマイザを用いて投与され得る。本発明の組成物のエーロゾル送達に使用され得るネブライザの非限定的な例としては、空気式ジェット式ネブライザ、換気型（ｖｅｎｔｅｄ）もしくは呼吸促進型ジェット式ネブライザ、または超音波ネブライザ、例えば、スタティック式または振動式多孔板ネブライザが挙げられる。

ジェット式ネブライザは、高速流の空気を用いて水柱（ｃｏｌｕｍｎ ｏｆ ｗａｔｅｒ）中に噴出させ、液滴を生成させるものである。吸入に適さない粒子は、壁面または空気力学的バッフルに衝突する。換気型または呼吸促進型ネブライザは、上記患者が吸入中のそのネブライザの排出速度を増大させるために、吸入された空気を一次液滴生成エリアに通すこと以外は、ジェット式ネブライザと本質的に同様の動作をする。

超音波ネブライザでは、圧電クリスタルの振動によって薬物レザーバー内に表面不安定を生じさせ、これにより液滴の形成を引き起こす。多孔板ネブライザでは、超音波エネルギーによって生じる圧力場により液状物がメッシュ孔に通され、ここで、レイリー分解によって液滴に分割される。上記超音波エネルギーは、圧電クリスタルによって駆動される振動式のホーンもしくはプレートによって、または上記メッシュ自体が振動することによって供給され得る。アトマイザの非限定的な例としては、任意のシングル型もしくはツイン型流体アトマイザまたは適切な大きさの液滴を生成させるノズルが挙げられる。シングル型流体アトマイザは、液状物を１つ以上の穴に通し、ここで上記液状物の噴流が液滴に分割されることにより動作する。ツイン型流体アトマイザは、ガス状物と液状物の両方を１つ以上の穴に通すこと、または液状物の噴流を別の液状物もしくはガス状物の噴流に衝突させることのいずれかにより動作する。

上記エーロゾル製剤をエーロゾル化させるネブライザの選択は、上記活性成分（複数可）の投与において重要である。異なるネブライザは、その設計および操作原理に基づいて異なる効率を有し、上記製剤の物理的および化学的特性に対して感受性である。例えば、異なる表面張力を有する２つの製剤は異なる粒径分布を有し得る。さらに、ｐＨ、重量オスモル濃度および浸透イオン量などの製剤の特性は、上記薬物療法の耐容性に影響を及ぼすことがあり得、そのため、好ましい実施形態は、このような特性の特定の範囲に適合するものである。

具体的な実施形態において、噴霧療法のための製剤は気管支内腔に、約１μｍ〜約５μｍのＭＭＡＤおよび２未満のＧＳＤを有するエーロゾルとして、適切なネブライザを用いて送達される。最適に有効にするため、ならびに上気道および全身性の副作用を回避するため、上記エーロゾルは、約５μｍより大きいＭＭＡＤを有するべきでなく、約２より大きいＧＳＤを有するべきでない。エーロゾルが約５μｍより大きいＭＭＡＤまたは約２より大きいＧＳＤを有する場合、その用量の多くの割合が上気道に沈着され得、下気道の炎症および気管支収縮の部位に送達される薬物の量が減少する。上記エーロゾルのＭＭＡＤが約１μｍより小さいと、多くの割合の粒子が、吸入空気中に懸濁されたままとなり得、その結果、呼息の間に呼出されることになり得る。

上記に具体的に挙げた成分に加えて、本発明の製剤に、対象の製剤の型を考慮した当上記技術分野において慣用的な他の薬剤を含めてもよいことを理解されたい。

Ｃ． 投与
上記エーロゾル製剤は、単位用量あたりに所定量の活性成分（ホスホマイシンおよびトブラマイシン）を含む単位投薬形態で、または例えば、吸入器によって計量される組成物の場合のようなバルク形態で提示され得る。上記エーロゾル製剤のための好ましい単位投薬製剤は、有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物、またはその適切な分割量（ｆｒａｃｔｉｏｎ）を含むものである。

各単位用量に含めるホスホマイシンおよびトブラマイシンの厳密な量は、当上記技術分野における慣用的な知識を用いて、いくつかの要素、例えば、処置対象の病状、投与経路、上記化合物のバイオアベイラビリティ、処置対象の種、ならびに上記患者の年齢、体重および病状に基づいて最適化され得る。単位投薬組成物は、上記活性成分の１ヶ月分、１週間分もしくは毎日の用量、またはその下位用量もしくは適切な分割量を含むものであり得る。単位用量は、具体的な病状の処置のために毎日１回以上で投与してもよい。

典型的には、上記製剤中のホスホマイシンおよびトブラマイシンの具体的な量は、１回あたりの用量基準で、ホスホマイシンが１〜２００ｍｇおよびトブラマイシンが０．１〜８６ｍｇの範囲である（ここで、その成分比は上記のとおりである）。より具体的には、上記製剤中のホスホマイシンおよびトブラマイシンの量は、１回あたりの用量基準で、ホスホマイシンが１０〜１６０ｍｇおよびトブラマイシンが２．５〜４０ｍｇの範囲である。一実施形態において、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約２０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約５〜約４０ｍｇのトブラマイシンを含む（ここで、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比は、約７〜約９重量部のホスホマイシンおよび約１〜約３重量部のトブラマイシンである）。一実施形態において、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比が活性な医薬形態で約１重量部に対して約４重量部である約２０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約５〜約４０ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約１０〜約２０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約５ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約１０ｍｇのホスホマイシンと約２．５ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約２０ｍｇのホスホマイシンと約５ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約４０ｍｇのホスホマイシンと約１０ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約８０ｍｇのホスホマイシンと約２０ｍｇのトブラマイシンを含む。別の具体的な実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約１６０ｍｇのホスホマイシンと約４０ｍｇのトブラマイシンを含む。

本明細書に記載の方法は、有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を、吸入によってＣＯＰＤのヒトに投与することにより行なわれる。用語「有効量」は、本明細書で用いる場合、投与対象の被験体において、例えば、研究者または臨床医が求めている細胞培養物、組織、系の生物学的または医学的応答が誘発されるのに充分なホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物の量である。一実施形態において、上記有効量は、かかる組成物を吸入によって投与したとき、予測した生理学的応答または所望の生物学的効果が得られるように、処置対象の被験体の気道および肺の分泌物中および組織内、あるいはまた、上記被験体の血流中に所望の薬物レベルがもたらされるのに必要とされる量である。例えば、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させるための上記組合せ物の有効量は、投与対象のヒトにおいて、記載の効果を有するのに充分な量である。一実施形態において、有効量は、ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるヒトのＣＯＰＤを処置するのに充分な上記組合せ物の量である。別の実施形態では、上記組合せ物の上記量は、投与対象の被験体において、ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の頻度、重症度または持続期間が低減されるのに充分な量である。

有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物は、各成分を別々に送達した場合に治療効果に必要とされるよりも少ない各成分を含むものであり得る。したがって、有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物は、治療量以下の用量の一方または両方の成分を含むものであり得る。上記組合せ物の厳密な有効量は、いくつかの要素、例えば限定されないが、処置対象の被験体の種、年齢および体重、処置を必要とする厳密な病状およびその重症度、投与される化合物のバイオアベイラビリティ、効力、および他の特性、その製剤の性質、投与経路、ならびに上記送達デバイスに依存し、最終的には、担当医師が判断する。

一実施形態において、有効量の上記製剤は、約１〜約２００ｍｇのホスホマイシンと約０．１〜約８６ｍｇのトブラマイシンを含むものである（ここで、その成分比は上記のとおりである）。患者に対する具体的な用量の選択は、当業者である担当医師または臨床医により、いくつかの要素（例えば、上記のもの）に基づいて決定される。具体的な一実施形態では、上記製剤中のホスホマイシンおよびトブラマイシンの量は、１回あたりの用量基準で、ホスホマイシンが約１０〜約１６０ｍｇおよびトブラマイシンが約２．５〜約４０ｍｇの範囲である（ここで、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比は、約７〜約９重量部のホスホマイシンおよび約１〜約３重量部のトブラマイシンである）。一実施形態において、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、トブラマイシンに対するホスホマイシンの比が活性な医薬形態で約４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ（重量で）である約１０〜約１６０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約４０ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約１０〜約２０ｍｇのホスホマイシンと約２．５〜約５ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約１０ｍｇのホスホマイシンと約２．５ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約２０ｍｇのホスホマイシンと約５ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、有効量の上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約４０ｍｇのホスホマイシンと約１０ｍｇのトブラマイシンを含む。具体的な一実施形態では、有効量の上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約８０ｍｇのホスホマイシンと約２０ｍｇのトブラマイシンを含む。別の具体的な実施形態では、有効量の上記製剤は、１回あたりの用量基準で、約１６０ｍｇのホスホマイシンと約４０ｍｇのトブラマイシンを含む。

有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの上記組合せ物の送達は、単回投薬量、または指定された期間（２４時間など）にわたって同時にもしくは時間的に別々に送達され得る複数回単位用量の送達を伴うものであり得る。典型的には、上記エーロゾル製剤は、１日４回、３回または２回、あるいは１日（２４時間に）１回で投与される。一実施形態において、有効量の上記組合せ物を含む上記エーロゾル製剤は、１日（すなわち、２４時間の期間にわたって）２回投与される。具体的な一実施形態では、有効量の上記組合せ物を含む上記エーロゾル製剤は、１日（すなわち、２４時間の期間にわたって）２回で、連続して数日間、特に７〜１４日間、より特別には７日間投与される。

本発明によるエーロゾル製剤は、吸入による投与のために設計されたものである。吸入型抗生物質は、比較的高い薬物濃度を感染部位に、最小限の全身性吸収で送達することができ、したがって、ＩＶ曝露と関連する副作用のリスクが低減されるため、静脈内療法と比べて利点をもたらす。

上記エーロゾル製剤の肺用量は、上記エーロゾル製剤中の各成分薬物の選択用量および上記送達デバイスの効率に応じて異なる。ネブライザの効率は、ドライパウダー吸入器と定量吸入器で異なることが充分に確立されている。さらに、上記効率は、種々のネブライザ間、ドライパウダー吸入器間および定量吸入器間でも異なり得ることが充分に確立されている。一実施形態において、本発明の方法および使用に適当なＦＴＩの肺用量は、１回の用量あたり、約１０ｍｇのホスホマイシンおよび２．５ｍｇのトブラマイシンである。

Ｄ． エーロゾル製剤の調製
上記製剤は、製薬技術分野において慣用的な方法を用いて調製され得る。定量吸入器に使用され得るものなどのバルク組成物を除き、医薬組成物を調製するための方法は、上記活性成分を、１種類以上のキャリア（複数可）、希釈剤（複数可）および／または賦形剤（複数可）ならびに必要に応じて、１以上の補助成分と合わせた状態にする工程を含む。一般に、上記エーロゾル製剤は、上記活性成分を、１種類以上の液状のキャリア、希釈剤もしくは賦形剤または微細にした固形のキャリア、希釈剤もしくは賦形剤、または両方と均一かつ充分に合わせた状態にし、次いで、必要であれば、生成物を適切に改良して吸入のための所望の粒状特性を得ることにより調製される。

一実施形態において、本発明は、ホスホマイシンおよびトブラマイシンならびに必要に応じて、薬学的に許容され得るキャリア、賦形剤または希釈剤からなるエーロゾル製剤を調製するための方法であって、
ａ） 吸入に適した粒径（典型的には、１〜５ミクロン）を有するホスホマイシンとトブラマイシンの粒状混合物を調製すること；または
ｂ） ホスホマイシンとトブラマイシンの一方もしくは両方を、
個々に、もしくは１種類以上の薬学的に許容され得る賦形剤、希釈剤および／またはキャリア
と一緒にのいずれかで混合すること；または
ｃ） ホスホマイシンとトブラマイシンを薬学的に許容され得る溶液に可溶化もしくは懸濁させること
を含む方法を提供する。

実施例
実施例１：最小阻害濃度（ＭＩＣ）試験
３つのＭＩＣ試験を以下に報告する。これらの試験のうち２つに関する以下のデータは、Ｇｉｌｅａｄ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｉｎｃ．（以前はＣｏｒｕｓ Ｐｈａｒｍａ）に対するＰＣＴ出願公開公報番号ＷＯ２００５／１１００２２およびＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣにおいて以前に公開された。

Ａ． ９：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ、７：３のＦｏｓ：Ｔｏｂおよび５：５のＦｏｓ：Ｔｏｂ
呼吸器感染症を引き起こすグラム陽性菌およびグラム陰性菌の代表的な種に対する抗生物質および抗生物質の組合せ物の有効性をＭＩＣアッセイにおいて評価した。緑膿菌株は、嚢胞性線維症患者から収集した肺の痰試料、血液培養物、気道の病原菌（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）、および皮膚または軟部組織の病原菌から分離した。Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ、Ｍ．ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ、およびＳ．ａｕｒｅｕｓは、気道の病原菌から分離した。大腸菌 ＡＴＣＣ ２５９２２、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３、およびＳ．ａｕｒｅｕｓ ＡＴＣＣ ２９２１３を品質管理菌株として使用した。

方法Ａ：ホスホマイシン単独、トブラマイシン単独、またはホスホマイシン＋トブラマイシンの組合せ物のＭＩＣを、寒天プレート希釈法により、ＮＣＣＬＳガイドライン（ＮＣＣＬＳ，２００３）に従って測定した。細菌株を、５％の脱線維素ヒツジ血液を含むＴｒｙｐｉｃ Ｓｏｙ Ａｇａｒプレート（ＰＭＬ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｓ，Ｗｉｌｓｏｎｖｉｌｌｅ，Ｏｒ．）（以下、本明細書において血液寒天プレートという）上に画線し、３５℃で一晩インキュベートした。この一夜培養物からの２〜３個の細菌コロニーを３ｍＬの滅菌したノーマルセーライン（ｎｏｒｍａｌ ｓａｌｉｎｅ）中に接種し、手短にボルテックスし、０．５ ＭｃＦａｒｌａｎｄ基準（ＮＣＣＬＳ，２００３）に調整した。

この細菌懸濁物を、滅菌したノーマルセーライン中で１：４０に希釈し、接種材料として供した。Ｍｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎ寒天プレート（以下、本明細書においてＭＨＡという）を、１６ｇのアガロース（Ｂｅｃｔｏｎ−Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ，Ｓｐａｒｋｓ，ＭＤ）、２２ｇのＭｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎブロス粉末（Ｂｅｃｔｏｎ−Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ，Ｓｐａｒｋｓ，ＭＤ）を合わせ、蒸留水で１Ｌに調整することにより調製した。この寒天をオートクレーブ処理によって滅菌し、５５℃まで冷却し、２５μｇ／ｍＬのグルコース−６−リン酸（Ｓｉｇｍａ−Ａｌｄｒｉｃｈ，Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ，Ｍｏ．）を補充した。２５ｍＬの冷却寒天を５０ｍＬ容コニカルチューブ内にアリコートに分け、濃度が０．０６μｇ／ｍＬ〜５１２μｇ／ｍＬの範囲となるように適切な濃度の抗生物質を補充した。上記寒天と抗生物質を静かに混合した後、この懸濁物を、滅菌した１００ｍｍペトリ皿に注入し、室温で固化させた。この抗生物質寒天プレートに、およそ２×１０^４ＣＦＵ／スポットを４８点接種器（Ｓｉｇｍａ−Ａｌｄｒｉｃｈ，Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ，Ｍｏ．）を用いて接種した。ＭＩＣは、３５℃で１８〜２０時間のインキュベーション後、明白な増殖が抑制される抗生物質（複数可）の最低濃度と定義した。大きな緑膿菌集団に対する具体的な抗生物質または抗生物質の組合せ物の活性を、ＭＩＣ_５０値とＭＩＣ_９０値を計算することにより調べた。上記ＭＩＣ_５０値は、緑膿菌株の５０％が阻害される抗生物質（複数可）の濃度と定義した。上記ＭＩＣ_９０値は、緑膿菌株の９０％が阻害される抗生物質（複数可）の濃度と定義した（ＷｉｅｄｅｍａｎｎおよびＧｒｉｍｍ，１９９６）。

方法Ｂ：ホスホマイシン単独、トブラマイシン単独、またはホスホマイシン＋トブラマイシンの組合せ物のＭＩＣを、緑膿菌株について、抗生物質の活性に対するムチンの効果を評価するためにブタ胃粘素の存在下で求めた。方法は、オートクレーブ処理の前にＭＨＡに２％（重量／容量）のブタ胃粘素（Ｓｉｇｍａ Ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃｏ．，Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ、Ｍｏ）を添加したこと以外は、上記の方法Ａに記載のものと同一とした。

方法Ｃ：アミカシン、アルベカシン、ジベカシン、ゲンタマイシン、カナマイシン、ネチルマイシン（ｎｅｔｉｌｉｍｉｃｉｎ）、ネオマイシン、ストレプトマイシン、およびトブラマイシン単独のＭＩＣを、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３について、上記ブロス微量希釈法によりＮＣＣＬＳ基準（ＮＣＣＬＳ，２００３）に従って求めた。大腸菌 ＡＴＣＣ ２５９２２およびＳ．ａｕｒｅｕｓ ＡＴＣＣ ２９２１３を品質管理菌株として使用した。細菌株を血液寒天プレート上に画線し、３５℃で１８時間インキュベートした。この一夜培養物からの２〜３個の細菌コロニーを３ｍＬの滅菌したノーマルセーライン中に接種し、手短にボルテックスし、０．５ ＭｃＦａｒｌａｎｄ基準（ＮＣＣＬＳ，２００３）に調整した。この細菌懸濁物を、カチオン調整したＭｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎブロス（以下、本明細書においてＣＡＭＨＢという）中で１：１００に希釈した。５０マイクロリットルの細菌接種材料（およそ２×１０^５ＣＦＵ／ｍＬ）を、０．１２５μｇ／ｍＬ〜１２８μｇ／ｍＬの濃度範囲の抗生物質の２倍希釈物を補充した５０μｌのＣＡＭＨＢ（Ｒｅｍｅｌ，Ｌｅｎｅｘａ，Ｋａｎａｓ）を含む９６ウェルプレートの個々のウェル内にピペッティングした。そのＭＩＣは、３５℃で１８〜２４時間のインキュベーション後、明白な増殖が抑制される抗生物質（複数可）の最低濃度と定義した。

気道感染症を引き起こす一連のグラム陰性菌およびグラム陽性菌の代表的な種に対するホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに組合せ物でのインビトロ効力を表１に示す。

表１．グラム陰性菌およびグラム陽性菌に対するホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに組合せ物のＭＩＣ値

このデータは、ホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物が、ＣＯＰＤの病因に重要であるものを含む広域スペクトルのグラム陽性菌およびグラム陰性菌に対して抗菌活性を有することを示す。

表２は、嚢胞性線維症患者の肺の痰試料から分離した１００種類の緑膿菌株についての、ホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに組合せ物のＭＩＣ_５０値とＭＩＣ_９０値を示す。

表２．

この試験により、ムチンの非存在下では、トブラマイシンが最も活性な抗生物質であることが実証された。ホスホマイシンとトブラマイシンを併用すると、ホスホマイシン単独と比べてＭＩＣ_５０値とＭＩＣ_９０値の有意な減少がもたらされた。ムチン結合モデル（＋ムチン）では、上記ホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物は、トブラマイシン単独と同等のＭＩＣ_５０値とＭＩＣ_９０値を有した。

上記のデータは、Ｇｉｌｅａｄ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｉｎｃ．（以前はＣｏｒｕｓ Ｐｈａｒｍａ）に対するＰＣＴ出願公開公報番号ＷＯ２００５／１１００２２において公開したデータのサブセットである。

Ｂ． ４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂの公開済ＭＩＣ試験
以前に公開した試験では感受性試験を行ない、緑膿菌ならびに他のグラム陽性菌およびグラム陰性菌に対するＦＴＩの抗菌活性を、個々の抗生物質成分ホスホマイシンおよびトブラマイシンとの比較において評価した。ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣ。ＭＩＣは、寒天プレート希釈法およびブロス微量希釈法により、ＮＣＣＬＳ Ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ Ｄｉｌｕｔｉｏｎ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ Ｔｅｓｔｓ ｆｏｒ Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｔｈａｔ Ｇｒｏｗ Ａｅｒｏｂｉｃａｌｌｙ，第６版、Ａｐｐｒｏｖｅｄ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｍ７−Ａ６，２００３およびＮＣＣＬＳ Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｆｏｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ Ｔｅｓｔｉｎｇ，第１４版、Ａｐｐｒｏｖｅｄ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｍ１００−Ｓ１３ ２００３に従って測定した（また、２％のムチンを組み込んで、痰との結合の抗菌活性に対する効果をモデル設計した変形型感受性アッセイを用いて、活性を評価した。ムチン中の抗生物質についての活性の時間−死滅化曲線を以下に報告する）。上記ＭＩＣは、３５℃で１８〜２４時間のインキュベーション後、明白な増殖が抑制される抗生物質の最低濃度と定義した。ＦＴＩのＭＩＣ値を両方の薬物の濃度で表示した（例は、８ｍｇ／ＬのＦＴＩ ＭＩＣ＝６．４ｍｇ／Ｌのホスホマイシン＋１．６ｍｇ／Ｌのトブラマイシン）。バンコマイシンおよびシプロフロキサシンのＭＩＣは、Ｓ．ａｕｒｅｕｓ分離菌についてのみ測定した。

表３に、臨床分離菌の５０％（ＭＩＣ_５０）および９０％（ＭＩＣ_９０）がＦＴＩ、ホスホマイシンまたはトブラマイシンによって阻害されたＭＩＣをまとめる。

表３．グラム陰性菌およびグラム陽性菌に対するホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに組合せ物のＭＩＣ値

^ｂＭＩＣは、ブロス微量希釈法によって測定した。他のＭＩＣはすべて、寒天希釈法によって測定した。
ＮＤ＝調べた分離菌の数が少なかったため測定せず。

ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣ．
ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣには以下のことが報告されている：
ＦＴＩは、１６種類の無作為のＳ．ａｕｒｅｕｓ株に対して高い活性を有し、Ｓ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ、Ｓ．ｐｙｏｇｅｎｅｓ、およびＥ．ｆａｅｃａｌｉｓに対して中程度の活性を有した。１６種類のＳ．ａｕｒｅｕｓ株のうち１２種類はＭＲＳＡに分類された。Ｓ．ａｕｒｅｕｓについてのＦＴＩのＭＩＣ_５０値（２ｍｇ／Ｌ）は、バンコマイシン（１ｍｇ／Ｌ）のものとほぼ同一であり、シプロフロキサシンのもの（＞４ｍｇ／Ｌ）より卓越していた。また、ＦＴＩは、単独リネゾリド耐性（Ｃ０５９）およびグリコペプチド中間体Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（ＧＩＳＡ）（Ｃ０６０）分離菌に対して活性であり、ＭＩＣは、それぞれ２ｍｇ／Ｌおよび１ｍｇ／Ｌであった。

調べたグラム陰性生物体のうち、ＦＴＩは、大腸菌（０．５ｍｇ／Ｌ）、Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ（０．５ｍｇ／Ｌ）、Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ種（１ｍｇ／Ｌ）ならびに緑膿菌（非ＣＦ，４ｍｇ／Ｌ；およびＣＦ，８ｍｇ／Ｌ）株に対して最も低いＭＩＣ_５０を有する。また、ＦＴＩは、Ｍ．ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ株に対して高い活性を有するが、Ｓ．ｍａｌｔｏｐｈｉｌｉａおよびＢ．ｃｅｐａｃｉａ ｃｏｍｐｌｅｘに対しては活性が不充分である。トブラマイシン耐性および高ホスホマイシンＭＩＣ（＝１２８ｍｇ／Ｌ）の菌株に対しては、ＦＴＩは、最も活性な単独抗生物質成分のものと同等のＭＩＣを有した。トブラマイシンのＭＩＣ_５０値およびＭＩＣ_９０値は、ＣＦ緑膿菌株（２および１６ｍｇ／Ｌ）ならびに非ＣＦ緑膿菌株（１および１２８ｍｇ／Ｌ）に対して最も低かった。ホスホマイシンは、Ｓ．ａｕｒｅｕｓ、Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ、大腸菌およびＫｌｅｂｓｉｅｌｌａ種に対して強力な活性を有する。緑膿菌およびＳ．ｍａｌｔｏｐｈｉｌｉａに対しては、中程度の活性が示され、Ｂ．ｃｅｐａｃｉａ ｃｏｍｐｌｅｘに対しては不充分な活性が示された。

Ｃ． ４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂでの最小阻害濃度（ＭＩＣ）試験
ＣＯＰＤにおそらく、または潜在的に関与している種の範囲を示すために選択した最近の１３３２種類の臨床分離菌に対するインビトロ感受性データを得た。その試験は、Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ（ＣＭＩ）｛９７２５ ＳＷ Ｃｏｍｍｅｒｃｅ Ｃｉｒｃｌｅ，Ｗｉｌｓｏｎｖｉｌｌｅ、ＯＲ ９７０７０｝によるＣｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ（ＣＬＳＩ）の標準法に従って行なった。

ブロス微量希釈試験および寒天希釈試験は、その試験を実施した時点で最新版のＮＣＣＬＳ／ＣＬＳＩドキュメントＭ７−Ａ７に従って行なった。ＭＩＣトレイは、ＣＭＩにおいて、カチオン調整Ｍｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎブロス（ＣＡＭＨＢ，ＤＩＦＣＯロット番号７３０６７８１）を用いて作製されたものであった。その培地は、連鎖球菌属の試験用に溶解ウマ血液（Ｈｅｍｏｓｔａｔロット番号Ｈ０３１８）を補充するか、またはＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅの試験用にヘモフィルス試験培地（ＨＴＭ）として構成した。ホスホマイシンまたはＦＴＩを含有する培地にはすべて、２５μｇ／ｍｌのグルコース−６−リン酸を補充した。ＣＬＳＩ基準には、「承認されるＭＩＣ感受性試験方法は寒天希釈である。ブロス希釈は行なわないのがよい」と明示されている。これは、一般的に、寒天希釈法とブロス微量希釈法との相関性が不充分なためである。この試験ではブロス微量希釈を行なったが、ＦＴＩとホスホマイシンまたはトブラマイシンとの比較はすべて、上記寒天希釈の結果に基づいて行なった。

寒天希釈プレートは、必要に応じて５％ヒツジ血液（Ｈｅｍａ Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓロット番号０９１１−１００１４０−０４）を補充するか、またはＨＴＭ寒天として構成したＢＢＬ脱水Ｍｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎ寒天培地（ロット番号８１３４１５５）を用いて調製した。上記ブロス培地の場合と同様、ホスホマイシンまたはＦＴＩを含有する寒天希釈培地にはすべて、２５μｇ／ｍｌのグルコース−６−リン酸を補充した。

ＦＴＩは、トブラマイシンに対してホスホマイシンが４：１の固定比で試験し、２５６／６４μｇ／ｍｌから０．１２／０．０３μｇ／ｍｌまでの範囲にわたって試験した。ホスホマイシン単独は、２５６μｇ／ｍｌから０．１２μｇ／ｍｌまでの範囲にわたって試験した。トブラマイシン単独は、３２μｇ／ｍｌから０．０１５μｇ／ｍｌまでの範囲にわたって試験した。

ブロス微量希釈試験パネルおよび寒天希釈プレートは、ＣＭＩにおいて調製されたものであった。ホスホマイシン粉末（ロット番号０７７Ｋ１６６８）、トブラマイシン（ロット番号０６８Ｋ１２３２）、オキサシリン（ロット番号０１８Ｋ０６１０）ペニシリン（ロット番号０９５Ｋ０６２５）およびアンピシリン（ロット番号１０６Ｋ０６８９）はＳｉｇｍａ社から購入した。上記オキサシリン、ペニシリン、およびアンピシリンは、それぞれ、Ｓ．ａｕｒｅｕｓ、Ｓ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ、およびＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅの表現型分類に使用した。

この試験において寒天希釈手法と微量ブロス希釈手法との間に違いがみられるかどうかを調べるため、すべての菌株を、両方の方法によってパラレルで試験した。その結果を、ＭＩＣ／ＭＩＣ回帰プロット、およびブロス微量希釈でのＭＩＣマイナス寒天希釈でのＭＩＣを示す棒グラフを用いて解析した。

以下の品質管理菌株：大腸菌 ＡＴＣＣ ２５９２２、Ｓ．ａｕｒｅｕｓ ＡＴＣＣ ２９２１３、Ｅ．ｆａｅｃａｌｉｓ ＡＴＣＣ ２９２１２、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３、Ｓ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ＡＴＣＣ ４９６１９、Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ ＡＴＣＣ ４９２４７、Ｈ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ ＡＴＣＣ １０２１１を、試験進行の際に毎日試験した。試験した全濃度範囲において「オン・スケール（ｏｎ−ｓｃａｌｅ）」品質管理を確実にするため、トレイ作製の時点で、さらなる組織内（ｉｎ−ｈｏｕｓｅ）品質管理菌株を使用した。

ＣＯＰＤと関連している細菌因子に対するＦＴＩの抗菌活性を表３にまとめる。この表には、ＭＩＣ_５０とＭＩＣ_９０を示す。ＦＴＩは、ＣＯＰＤの患者の肺に見られるすべての細菌種に対して良好なインビトロ活性を示す。

表４．グラム陰性菌およびグラム陽性菌に対するホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに組合せ物のＭＩＣ値

提示したデータは、上記微量ブロス法ではなく上記寒天希釈法を用いて収集したＭＩＣを示す。ＦＴＩブロス微量希釈でのＭＩＣを寒天希釈でのＭＩＣと比較した場合、一般的には、この２つの方法間に＞９５％の一致がみられた。ホスホマイシンでのブロス微量希釈と寒天希釈間の一致の割合は、さらに低く７４．６％であった（データ提示せず）。

実施例２： 最小殺菌濃度（ＭＢＣ）／ＭＩＣ
Ａ． ９：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ、４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂおよび７：３のＦｏｓ：ＴｏｂのＭＢＣ／ＭＩＣ値
ホスホマイシンおよびトブラマイシン単独のＭＢＣを、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３、大腸菌 ＡＴＣＣ ２５９２２、およびＳ．ａｕｒｅｕｓ ＡＴＣＣ ２９２１３について、上記ブロス微量希釈法によりＮＣＣＬＳ基準（ＮＣＣＬＳ，１９９９）に従って測定した。このデータは、Ｇｉｌｅａｄ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｉｎｃ．（以前はＣｏｒｕｓ Ｐｈａｒｍａ）に対するＰＣＴ出願公開公報番号ＷＯ２００５／１１００２２において以前に公開された。細菌株を血液寒天プレート上に画線し、３５℃で１８〜２４時間インキュベートした。この一夜培養物からの２〜３個の細菌コロニーを３ｍＬの滅菌したノーマルセーライン中に接種し、手短にボルテックスし、０．５ ＭｃＦａｒｌａｎｄ基準（ＮＣＣＬＳ，２００３）に調整した。５０マイクロリットルの細菌接種材料（およそ２×１０^５ＣＦＵ／ｍＬ）を、０．１２５μｇ／ｍＬ〜１２８μｇ／ｍＬの濃度範囲の抗生物質の２倍希釈物を補充した５０μｌのＣＡＭＨＢ（Ｒｅｍｅｌ，Ｌｅｎｅｘａ，Ｋａｎａｓ）を含む９６ウェルプレートの個々のウェル内にピペッティングした。プレートを３５℃で１８〜２４時間インキュベートし、ＭＩＣを、実施例１の方法Ｃに記載のようにして測定した。増殖を示さない（ＭＩＣ以上の）ウェルの内容物をピペッター（ｐｉｐｅｔｏｒ）で混合し、二連の１０μｌ試料を血液寒天プレート上に塗布した。培養プレートを３５℃で１８〜２４時間インキュベートし、各プレートの細菌コロニー数を手作業で数えた。最終の接種材料サイズ、１回または二重サンプリング、ピペッティングエラー、および試料応答のポアソン分布を考慮したＮＣＣＬＳ法（ＮＣＣＬＳ，１９９９）により、棄却値（ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ）を決定した。例えば、上記最終接種材料が５×１０^５ＣＦＵ／ｍＬであり、二連の試料を評価した場合、合計２５個より少ないコロニーを有する最低希釈度をＭＢＣとみなした。上記ＭＢＣは、ＮＣＣＬＳ基準（ＮＣＣＬＳ，１９９９）に記載のとおり、元の接種材料のＣＦＵ／ｍＬの＝３ Ｌｏｇ_１０の減少と定義した。ＭＢＣ／ＭＩＣ比は、上記ＭＢＣを上記ＭＩＣで除算することにより計算した。

表５は、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３、大腸菌 ＡＴＣＣ ２５９２２、およびＳ．ａｕｒｅｕｓ ＡＴＣＣ ２９２１３についての、ホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに９：１、４：１、および７：３の組合せ物のＭＢＣ／ＭＩＣ値を示す。緑膿菌では、９：１、４：１、および７：３の組合せ物のＭＢＣ／ＭＩＣ値はトブラマイシン単独と同一であった。この知見は、大腸菌またはＳ．ａｕｒｅｕｓでは観察されなかった。

表５．ホスホマイシンおよびトブラマイシン単独ならびに９：１、４：１、および７：３のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物のＭＢＣ／ＭＩＣ値

Ｂ． ４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂに対する臨床菌株のＭＢＣ／ＭＩＣ範囲
ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣにはまた、ＦＴＩのＭＢＣをトブラマイシンおよびホスホマイシンと比較したと報告されている。ＭＢＣは、ＣＬＳＩ（以前はＮＣＣＬＳ）ガイドラインに従って求めた。上記ＭＢＣは、元の接種材料のｃｆｕ／ｍＬの＝３ Ｌｏｇ_１０の減少と定義した。ＭＢＣ／ＭＩＣ比は、上記ＭＢＣ（ｍｇ／Ｌ）を上記ＭＩＣ（ｍｇ／Ｌ）で除算することにより計算した。結果を表６に報告する。

表６

同上
ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣには以下のことが報告されている：
ＦＴＩおよびトブラマイシンは、Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（１００％）、Ｓ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（１００％）、緑膿菌（１００％）、大腸菌（１００％）、Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ種（１００％）ならびにＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ（それぞれ、８３％および１００％）株に対して殺菌性であった。ホスホマイシンは、Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（８０％）、Ｓ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（８６％）、緑膿菌（７８％）、大腸菌（９０％）、Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ種（１００％）およびＨ．ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ（８３％）株に対して殺菌性であった。ＦＴＩおよびトブラマイシンはＭＢＣ／ＭＩＣ比＝８を有し、これは、どちらの抗生物質も、細菌の増殖阻害によってではなく、細菌を死滅させることにより奏功することを示唆する。

実施例３：ホスホマイシンおよびトブラマイシン単独と比較したＦＴＩの時間死滅化試験
Ａ． ９：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ、４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂおよび７：３のＦｏｓ：Ｔｏｂの時間−死滅化曲線
時間−死滅化実験は、抗生物質の活性に対するムチンおよびタンパク質結合の影響を評価するため、２％のブタ胃粘素の存在下で行なった。この試験は、Ｇｉｌｅａｄ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｉｎｃ．（以前はＣｏｒｕｓ Ｐｈａｒｍａ）に対するＰＣＴ出願公開公報番号ＷＯ２００５／１１００２２において以前に報告された。２〜３個の細菌コロニーを１０ｍＬのＣＡＭＨＢ中に接種し、振盪水浴（２５０ｒｐｍ）内で３５℃にて１８〜２４時間インキュベートした。この一夜培養物からの１：４０希釈物を１０ｍＬの新たなＣＡＭＨＢ中で作製し、振盪水浴（２５０ｒｐｍ）内で３５℃にて１〜２時間インキュベートした。得られた培養物を０．５ ＭｃＦａｒｌａｎｄ基準（ＮＣＣＬＳ，２００３）に調整した。複数の抗生物質を比較したときの細菌接種材料サイズのばらつきを少なくするため、２％（重量／容量）のブタ胃粘素を含むＣＡＭＨＢの１つのマスターチューブに、細菌接種材料（およそ５×１０^５ＣＦＵ／ｍＬ）の１：２００希釈物を接種し、２５μｇ／ｍＬのグルコース−６−リン酸を補充し、手短にボルテックスした。次いで、１０ミリリットルのアリコートを５０ｍＬ容コニカルチューブ内にピペッティングした。ホスホマイシン単独、トブラマイシン単独、およびホスホマイシン＋トブラマイシンの組合せ物を培養培地に、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３に対するホスホマイシン（ｆｏｓｆｏｆｏｍｙｃｉｎ）ＭＩＣ（４μｇ／ｍＬ）の１、２、４、および８倍に相当する濃度で添加した。また、ホスホマイシン＋トブラマイシンの死滅化活性を個々の成分の死滅化活性と比較した。例えば、１６μｇ／ｍＬの９：１のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物を、１２．８μｇ／ｍＬのホスホマイシン単独および３．２μｇ／ｍＬのトブラマイシン単独の死滅化活性と比較した。各実験において、薬物なし対照を実施した。培養物は、抗生物質とともに振盪（２５０ｒｐｍ）水浴内で３５℃にて２４時間インキュベートした。細菌死滅化は、滅菌したノーマルセーラインで培養物の１０倍連続希釈物を作製し、１００μｌのアリコートを血液寒天プレート上に塗布することにより、０、１、２、４、６、および２４時間目に測定した。培養プレートを３５℃で１８〜２４時間インキュベートし、コロニー数を手作業で数えた。コロニー計数法の検出限界は１ Ｌｏｇ_１０とした。時間に対して培養物のＣＦＵ／ｍＬのＬｏｇ_１０数をプロットすることにより時間−死滅化曲線を作成した。元の接種材料を＝３ Ｌｏｇ_１０ＣＦＵ／ｍＬ低減させた抗生物質濃度を殺菌性とみなし、元の接種材料を＝２ Ｌｏｇ_１０ＣＦＵ／ｍＬ低減させた濃度を静菌性と規定した（ＮＣＣＬＳ，１９９９）。相乗作用は、最も活性な単独抗生物質と比較して抗生物質の組合せ物で＝２ Ｌｏｇ_１０ＣＦＵ／ｍＬの細菌コロニー計数の減少と規定した（ＮＣＣＬＳ，１９９９）。

図１は、９：１のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物についての時間−死滅化曲線を示し、ホスホマイシンおよびトブラマイシン（ｔｏｂｒａｍｙｉｃｎ）単独の静菌的死滅化と比べて、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３の迅速な殺菌的死滅化を実証する。

図２は、４：１のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物についての時間−死滅化曲線を示し、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３の迅速な殺菌的死滅化を実証する。４×ＭＩＣでは、ＦＴＩ（１２．８μｇ／ｍＬのホスホマイシン＋３．２μｇ／ｍＬのトブラマイシン）は緑膿菌に対して迅速殺菌性であり、個々の成分濃度のホスホマイシン（１２．８μｇ／ｍＬ）またはトブラマイシン（３．２μｇ／ｍＬ）と比べて卓越した活性が実証され、ここで上記個々の成分濃度のホスホマイシンまたはトブラマイシンでは静菌活性が示された（図２）。２４時間の時点で、ＦＴＩは、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３に対して殺菌性を維持していた（研究室で常套的に使用される血液培養分離菌）が、ホスホマイシンまたはトブラマイシンいずれかの単独に曝露されている間に再増殖が観察された。

図３は、７：３のホスホマイシン：トブラマイシンの組合せ物についての時間−死滅化曲線を示し、緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３の迅速な殺菌的死滅化を実証する。１６μｇ／ｍＬの濃度では、上記組合せ物の死滅化活性は、ホスホマイシンおよびトブラマイシン単独よりも卓越していた。

Ｂ． 緑膿菌（Ｐ．ａｅｕｒｉｇｉｎｏｓａ）の時間依存性死滅化に対する濃度の評価
用量−応答時間−死滅化試験を行ない、緑膿菌に対する個々の各成分、ならびに上記ＦＴＩ併用薬の抗菌活性をさらに評価した。各抗生物質が殺菌性であるか静菌性であるか、および時間依存性活性を発揮するのか濃度依存性活性を発揮するのかに関する関連性のある情報が提供されることに加え、この試験では、ＦＴＩの有効濃度をホスホマイシンまたはトブラマイシン単独と関連させてより充分に比較することが可能であった。

すべての場合において、上記死滅化活性は２％のムチンの存在下で評価した。図４に、ホスホマイシン単独の時間−死滅化曲線を示す。ホスホマイシンは時間依存性死滅化を示し、緑膿菌に対して静菌性であった；上記ホスホマイシン濃度を増大させても、細菌死滅化の速度または度合に有意な増大はもたらされなかった（図４）。

トブラマイシン単独についての時間−死滅化曲線を図５に示す。トブラマイシンは濃度依存性死滅化を示し、緑膿菌に対して迅速殺菌性であったが、２４時間以内に再増殖が起こった（図５）。トブラマイシン濃度を増大させると、死滅化の速度と程度の両方が有意に増大した。

４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂについての時間−死滅化曲線を図６に示す。トブラマイシンと同様、ＦＴＩは濃度依存性死滅化を示し、緑膿菌に対して迅速殺菌性であった（図６）。トブラマイシンとは異なり、ＦＴＩの殺菌濃度では、２４時間以内に再増殖は観察されなかった。ＦＴＩとトブラマイシンがともに濃度依存性死滅化を示すことは、主要作用機序がタンパク質合成の阻害であり得ることを示唆する。

実施例４： タンパク質および細胞壁の合成に対する効果ならびに薬物の取込み
現在、ＦＴＩの主要作用機序は、ホスホマイシン媒介性のトブラマイシン取込み増強により、タンパク質合成の阻害がもたらされるようであると考えられている。

タンパク質および細胞壁ペプチドグリカンの生合成を、それぞれ、トリチウム化した（^３Ｈ）アミノ酸（^３Ｈ−ａａ）（ＧＥ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｂｉｏ−Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｃｏｒｐ．；Ｐｉｃａｔａｗａｙ，ＮＪ）およびＮ−アセチル−Ｄ−グルコサミン（^３Ｈ−ＮＡＧ）（ＧＥ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｂｉｏ−Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）の取込みを測定することにより調べた。緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３の一夜培養物を、１２５ｍＬ容三角フラスコ内にて、５０ｍＬのＣＡＭＨＢ＋２％のムチンで１：１０００に希釈し、３７℃、２００ｒｐｍで１．５時間インキュベートした。２ミリリットルの対数増殖期初期の培養物（約２×１０^７ＣＦＵ／ｍＬ）を１０μＣｉの^３Ｈ−ａａ（１．９３ＧＢｑ／ミリアトム炭素）または１０μＣｉの^３Ｈ−ＮＡＧ（２９６ ＧＢｑ／ｍｍｏｌ）で、３７℃、２００ｒｐｍにて１時間パルス処理した。次いで、ＦＴＩ、ホスホマイシン、またはトブラマイシンを培養物に添加し、上記のようにしてさらに４時間までインキュベートした。種々の時点で、１００μｌのアリコート（三連）の培養物を取り出し、１０％ＴＣＡ（ＶＷＲ）で高分子を沈殿させた。試料をガラス繊維フィルター（ＧＦＣ）（ＰｅｒｋｉｎＥｌｍｅｒ；Ｗａｌｔｈａｍ，ＭＡ）上に収集し、３５ｍＬのノーマルセーラインで２回洗浄し、取り込まれていない同位体を除去した後、３５ｍＬの９０％ＥＴＯＨ（ＶＷＲ）で１回洗浄した。Ｗａｌｌａｃ ＭｉｃｒｏＢｅｔａ Ｔｒｉｌｕｘ（ＰｅｒｋｉｎＥｌｍｅｒ）を用いて１分間あたりのカウント（ＣＰＭ）を測定した。

薬物曝露の６０分後および９０分後、ホスホマイシン（６．４μｇ／ｍＬ）およびトブラマイシン（１．６μｇ／ｍＬ）で実証される緑膿菌のタンパク質合成阻害は、ＦＴＩ（６．４〜１．６μｇ／ｍＬ）と比べて不充分である（図７）。以下に示す薬物取込み試験では、ホスホマイシンの存在下でのトブラマイシン取込みの増強が実証され、これは、６０分および９０分の時点でのＦＴＩのタンパク質合成阻害の増強がトブラマイシン媒介性機序によって引き起こされることを示唆する。

図７および８に示す時間−応答試験は、ＦＴＩが、主に、トブラマイシンの作用様式によるタンパク質合成阻害によって作用することを示唆している。ＦＴＩ（６．４〜１．６μｇ／ｍＬ）は、６．４μｇ／ｍＬのホスホマイシン（Ｔ_１／２＝１４５分）および１．６μｇ／ｍＬのトブラマイシン（Ｔ_１／２は測定せず［＞１８０分］）と比べて、１０８分までにタンパク質合成を５０％（Ｔ_１／２）迅速に阻害した。対照的に、ＦＴＩ（６．４〜１．６μｇ／ｍＬ）では、細胞壁生合成（Ｔ_１／２＝１５２分）のより緩徐な阻害が引き起こされたが、ホスホマイシン（６．４μｇ／ｍＬ）でもトブラマイシン（１．６μｇ／ｍＬ）でも、１８０分以内に５０％阻害に達しなかった。

抗生物質の取込みは、^３Ｈ−トブラマイシン（５４０ｍＣｉ／ｍｍｏｌ，Ｍｏｒａｖｅｋ Ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｓ；Ｂｒｅａ，ＣＡ）の取込みを測定することにより決定した。緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３の一夜培養物を栄養ブロス（ＮＢ）（Ｄｉｆｃｏ ＆ ＢＢＬ；Ｓｐａｒｋｓ，ＭＤ）中でＯＤ_６２５が０．０１３になるまで希釈し、ＯＤ_６２５が約０．５に達するまで、振盪しながら（２５０ｒｐｍ）３７℃でインキュベートした。細胞を遠心分離（６０００×ｇ，室温，５分）によって収集し、ＮＢ中で１回洗浄し、予備加温ＮＢ中にＯＤ_６２５が０．２５になるまで再懸濁させた。ホスホマイシンを０、０．０５、０．１、１、１０および１００ｍｇ／Ｌで添加し、その培養物を振盪しながら（２５０ｒｐｍ）３７℃で３分間インキュベートした。^３Ｈ−トブラマイシン（２．３ｍｇ／Ｌ）を各チューブに添加し、培養物を振盪しながら（２５０ｒｐｍ）３７℃でさらに２分間インキュベートした。５ミリリットル容量を０．４５μｍニトロセルロース膜フィルター（Ｗｈａｔｍａｎ Ｉｎｃ．，Ｆｌｏｒｈａｍ Ｐａｒｋ，ＮＪ）に通して濾過した。［^３Ｈ］−トブラマイシンの取込みを漸増濃度のホスホマイシンの存在下で測定した（図９）。１０μｇ／ｍＬのホスホマイシンの添加により、ホスホマイシンなし対照と比べて（^３Ｈ）−トブラマイシン取込みの１７０パーセントの増大がもたらされた。トブラマイシンのホスホマイシン媒介性取込み増強を担う分子機構は不明である。上記高分子の生合成および薬物取込み試験は、ＦＴＩが緑膿菌タンパク質合成を阻害する能力の増強はホスホマイシン媒介性の細菌細胞内トブラマイシン取込みの誘導に起因し得るという仮説を裏付けている。

実施例５： 単一段階（ｓｉｎｇｌｅ−ｓｔｅｐ）変異頻度試験
Ａ． Ｓ．ａｕｒｅｕｓおよび緑膿菌に対するホスホマイシンおよびトブラマイシン単独と比較した４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂについての単一段階変異頻度
抗生物質への単回曝露後の耐性の発現を、４種類の臨床菌株および１種類の参照菌株Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（ＡＴＣＣ ２９２１３）ならびに緑膿菌（ＡＴＣＣ ２７８５３）を用いて調べた。対数増殖期後期の培養物（１０^９〜１０^１０ｃｆｕ）を、４倍、８倍および１６倍のＭＩＣの各抗生物質を含有するＭｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎ寒天（ＢＢＬ，Ｓｐａｒｋｓ，ＭＤ ＵＳＡ）プレート上に塗布した。その培養プレートを３５℃で４８時間インキュベートし、各プレートのコロニー数を手作業で数えた。規定の抗生物質濃度で増殖している細菌数を接種材料中の細菌数で除算することにより耐性頻度を計算した。ＪＬ Ｍａｒｔｉｎｅｚら，２０００ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４４：１７７１−１７７７を参照のこと。代表的な自然変異体についてＭＩＣ値を計算し、親菌株のものと比較した。表７は、抗生物質耐性をもたらす単一段階の自然変異頻度を示す。

表７： Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ＡＴＣＣ ２７８５３ およびＳ．ａｕｒｅｕｓ ＡＴＣＣ ２９２１３に対して抗生物質耐性の発現をもたらす自然変異頻度

ＦＴＩでの自然変異頻度はホスホマイシンおよびトブラマイシンよりも低い。

抗生物質への単回曝露後の耐性の発現はＦＴＩで最も低く、続いて、トブラマイシンとホスホマイシンであった（表５）。緑膿菌に対して、ＦＴＩ（４×ＭＩＣ）はトブラマイシンよりも２桁卓越していた。Ｓ．ａｕｒｅｕｓ（ＭＳＳＡ）に対しては、ＦＴＩ（４×ＭＩＣ）は、トブラマイシンよりも３桁少ない変異頻度を有し、ホスホマイシンよりも２桁少ない変異頻度を有した。

Ｂ． 緑膿菌の単一段階変異頻度±ムチン
ＣＯＰＤ患者の気道には、高レベルのムチン、炎症細胞由来のＤＮＡ、線維状アクチン（Ｆ−アクチン）、脂質およびペプチドを含有した高粘性分泌物である痰が含まれている。痰の生物物理学的特性の改変により、粘膜線毛（ｍｕｃｏｃｉｌｌｉａｒｙ）クリアランスが障害されて気道閉塞がもたらされ、患者に細菌感染の素因をもたらす。さらに、ＣＦ患者の痰の顕微鏡解析により、緑膿菌が凝集塊または微小コロニーで増殖し、バイオフィルムの生成のため抗生物質に対する耐性の増大を示すことが実証されている。また、痰全体および個々の痰成分（例えば、ムチン、ＤＮＡおよびＦ−アクチンの束（ｂｕｎｄｌｅ））が、静電結合によるカチオン性抗生物質およびペプチドの活性を低下させていることも示されている。ムチンに結合されると、抗生物質はその薬理学的効果を発揮できなくなる。これが細菌の耐性発現の一因となる。気道の痰の性質を組み込んだインビトロモデルにより、慢性呼吸器感染症のための抗生物質の開発に対するさらなる洞察が提供され得る。

抗生物質への単回曝露後の耐性の発現を、４種類の臨床菌株および１種類の参照菌株Ｓ．ａｕｒｅｕｓならびに緑膿菌を用いて調べた。対数増殖期後期の培養物（１０^９〜１０^１０ｃｆｕ）を、４倍、８倍、１６倍および３２倍のＭＩＣの各抗生物質を含有するＭｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎ寒天（ＢＢＬ，Ｓｐａｒｋｓ，ＭＤ ＵＳＡ）プレート±２％のムチン（２ｇのムチン／１００ｍＬ培地）上に塗布した。その培養プレートを３５℃で４８時間インキュベートし、各プレートのコロニー数を手作業で数えた。規定の抗生物質濃度で増殖している細菌数を接種材料中の細菌数で除算することにより耐性頻度を計算した。ＪＬ Ｍａｒｔｉｎｅｚら，２０００ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ ４４：１７７１−１７７７を参照のこと。代表的な自然変異体についてＭＩＣ値を計算し、親菌株のものと比較した。

表８．Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａの変異頻度±ムチン

このデータは、正常気道の粘液およびＣＯＰＤ痰の主成分であるムチンの存在下では、４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂでの抗生物質耐性頻度は、トブラマイシンおよびホスホマイシン単独よりも２５，０００倍および１，７００倍少ないことを実証する。

実施例６： 炎症応答と関連している細菌のビルレンス因子に対するＦＴＩの効果
細菌のビルレンス因子は、宿主組織に対して損傷を引き起こす細菌の産物または機構（例えば、接着、毒素、プロテアーゼ）である。ＣＯＰＤにおいて重要な細菌は、気道の慢性感染の確立、ならびに肺損傷および肺機能低下を引き起こす免疫応答および炎症応答の起始に決定的に重要な数多くのビルレンス因子を生成する。Ｂ．Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎら，“Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｍｏｄｕｌｉｎｓ：ａ Ｎｏｖｅｌ Ｃｌａｓｓ ｏｆ Ｖｉｒｕｌｅｎｃｅ Ｆａｃｔｏｒｓ Ｗｈｉｃｈ Ｃａｕｓｅ Ｈｏｓｔ Ｔｉｓｓｕｅ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｂｙ Ｉｎｄｕｃｉｎｇ Ｃｙｔｏｋｉｎｅ Ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ”１９９６ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ．Ｒｅｖ．６０（２）：３１６−３４１；Ａ．Ｃｌａｔｗｏｒｔｈｙら，“Ｔａｒｇｅｔｉｎｇ Ｖｉｒｕｌｅｎｃｅ：ａ ｎｅｗ ｐａｒａｄｉｇｍ ｆｏｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｔｈｅｒａｐｙ”２００７ Ｎａｔｕｒｅ Ｃｈｅｍ Ｂｉｏ ３（９）：５４１−５４８；およびＣ．Ｃａｌｄｗｅｌｌら，“Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ Ｅｘｏｔｏｘｉｉｎ Ｐｙｏｃｙａｎｉｎ Ｃａｓｅｓ Ｃｙｓｔｉｃ Ｆｉｂｒｏｓｉｓ Ａｉｒｗａｙ Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ”２００９年１１月５日 Ａｍ Ｊ．Ｐａｔｈｏｌ（出版前）。かかるビルレンス因子の生成を抑止する治療法により、気道への細菌の感染能力が低減され、気道における炎症応答が低減され、肺機能の破壊が遅滞され得る。

ＤＮＡマイクロアレイ解析
阻害濃度以下の抗生物質への緑膿菌の曝露
時間−死滅化実験を、変形したＣＬＳＩ法に従って行なった。抗生物質は、単独および組合せ物で複数のＭＩＣにて、２０ｇ／ＬのＰＧＭを含有するカチオン調整Ｍｕｅｌｌｅｒ Ｈｉｎｔｏｎ Ｂｒｏｔｈ（ＣＡＭＨＢ）（Ｒｅｍｅｌ；Ｌｅｎｅｘａ，ＫＳ，ＵＳＡ）中で評価した。細菌培養物とＦＴＩ（Ｆｏｓ：Ｔｏｂ ４：１；１２．８μｇ／ｍＬのホスホマイシンおよび３．２μｇ／ｍＬのトブラマイシン）を、振盪水浴（２００ｒｐｍ）内で３７℃にてインキュベートし、バイアビリティを、プレート計数法によって０、１、２、４、６および２４時間目に評価した。各アッセイにおいて、薬物なし対照を実施した。ＦＴＩへの１時間の曝露後、ＲＮＡｅａｓｙキット（Ｑｉａｇｅｎ，ＵＳＡ）により、およそ１０^７ ＣＦＵの緑膿菌ＡＴＣＣ ２７８５３から細菌の全ＲＮＡを単離した。ＲＮＡをＲＮＡｓｅ不含のＤＮＡａｓｅで処理し、夾雑ゲノムＤＮＡを除去した。ＲＮＡを、キットでさらに精製した。ＲＮＡの濃度および純度を分光測光法（２６０ｎｍ／２８０ｎｍの比）により測定した。

ＲＮＡ標識／ハイブリダイゼーションおよび走査／画像解析
ｃＤＮＡの合成、標識、ハイブリダイゼーションおよびマイクロアレイ解析は、ワシントン医科大学（Ｓｅａｔｔｌｅ，ＷＡ ９８１９５）の微生物学科の発現アレイセンター（Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ Ａｒｒａｙｓ（ＣＥＡ））において行なわれた。各転写物についての検出コール（ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｃａｌｌ）における、存在、非存在、または境界（ｍａｒｇｉｎａｌ）を、デフォルトパラメータを用いて調べた。ＦＴＩ処理群について、未処理対照試料をベースラインとして使用し、Ａｆｆｙｍｅｔｒｉｘ ＧＣＯＳ ｖ１．３を用いて比較発現解析を行なった。すべてのプローブセットをデフォルトターゲットシグナル強度５００に対してグローバルスケーリング（ｇｌｏｂａｌｌｙ ｓｃａｌｉｎｇ）することにより、転写物の絶対シグナル強度を正規化した。

表９．ＦＴＩ（１６μｇ／ｍＬ）によって下方調節されるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａビルレンス遺伝子

このデータは、ＦＴＩにより、炎症応答の発生と関連していることがわかっている数多くの細菌ビルレンス因子の発現が阻害されることを実証する。

実施例７： インビボ試験−ラット細菌性肺炎モデル
以下の実験および結果もまた、ＭａｃＬｅｏｄ，２００９ ＪＡＣに報告されている。

動物は、実験動物の管理および使用のためのガイドラインに従って取り扱った。ＮＲＣ（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｕｎｃｉｌ）Ｇｕｉｄｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｃａｒｅ ａｎｄ Ｕｓｅ ｏｆ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ａｎｉｍａｌｓ．Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＤＣ，ＵＳＡ：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃａｄｅｍｙ Ｐｒｅｓｓ １９９６を参照のこと。動物プロトコルはすべて、ＩＲＢ／倫理委員会に承認されたものであった。雄Ｓｐｒａｇｕｅ−Ｄａｗｌｅｙラット（１８０〜２００ｇ）をＣｈａｒｌｅｓ Ｒｉｖｅｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ（Ｈｏｌｌｉｓｔｅｒ，ＣＡ，ＵＳＡ）から取得し、使用前に５日間馴化させた。動物を換気式ケージ内に個々に収容し、Ｐｕｒｉｎａ Ｌａｂ Ｄｉｅｔを随意に摂取させ、水分に自由にアクセス可能にした。

抗生物質の有効性を、ラット細菌性肺炎モデルを用いて調べた。ＨＡ Ｃａｓｈら，１９７９ Ａｍ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ １１９：４５３−４５９を参照のこと。ラットをイソフルランで麻酔し、約１０^３ｃｆｕの緑膿菌Ｃ１７７（２％寒天液中）を肺内に経口栄養針（ｏｒａｌ ｇａｖａｇｅ ｎｅｅｄｌｅ）によって注入した。その接種材料は、第１分岐部に堆積させ、吸息によって肺全体に分布させた。感染後、動物を１８時間回復させた。各実験は、前処置（ｎ＝５〜７）、イソフルランを用いた食塩水対照、１００μＬの抗生物質液または食塩水からなるものとし、Ｍｉｃｒｏｓｐｒａｙｅｒ（商標）（Ｐｅｎｎ−Ｃｅｎｔｕｒｙ Ｉｎ．，Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ，ＰＡ，ＵＳＡ）を用いて気管内に注入した。抗生物質は、毎日２回で３日間気管内投与した。

動物を、ペントバルビタールナトリウムの腹腔内投与によって安楽死させた。上記前処置対照群は感染後１８時間目に収集し、上記食塩水群および処置群は、最後の抗生物質曝露の１８時間後に収集した。肺を無菌的に取り出し、滅菌したノーマルセーライン中でホモジナイズし、生菌をコロニー計数法によって測定した。上記食塩水対照群と処置群間の統計的な差を、マンホイットニー順位和検定により、ＧｒａｐｈＰａｄ Ｐｒｉｓｍ（登録商標）ソフトウェアパッケージバージョン３．０３（ＧｒａｐｈＰａｄ Ｓｏｆｔｗａｒｅ，Ｉｎｃ．，Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ，ＣＡ，ＵＳＡ）を用いて評価した。

０．１、１、２．５、５および１０ｍｇ／ｋｇの４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂの気管内投与後のラット肺における緑膿菌株Ｃ１７７ ＣＦＵの低減を図１０に報告する。０．１、０．５、１および２．５ｍｇ／ｋｇのトブラマイシンの気管内投与後のラット肺における緑膿菌株Ｃ１７７ ＣＦＵの低減を図１１に報告する。１、２．５、５および１０ｍｇ／ｋｇのホスホマイシンの気管内投与後のラット肺における緑膿菌株Ｃ１７７ ＣＦＵの低減を図１２に報告する。

抗生物質処置なしでは、ｃｆｕ／肺は、感染後４日目および７日目で＜１ Ｌｏｇ_１０減少した。ＦＴＩの気管内投与では、用量の増大にともなって緑膿菌の死滅化の進行性増大が示された（図１０）。その後の実験において、上記Ｃ１７７感染の完全な根絶が、５および１２．５ｍｇ／ｋｇの４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂで見られた。トブラマイシンでは、２．５ｍｇ／ｋｇで３−Ｌｏｇ_１０の細菌死滅化が示された（図１１）。３ｍｇ／ｋｇより高いトブラマイシン用量の投与では、緑膿菌感染の完全な根絶がもたらされたが、０．５ｍｇ／ｋｇの用量では細菌死滅化はもたらされなかった。１０ｍｇ／ｋｇのホスホマイシンの投与後、ｃｆｕ／肺の低減は観察されなかった（図１２）。

５ｍｇ／ｋｇ用量の４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ（図１０）には１ｍｇ／ｋｇしかトブラマイシンが含まれていないが、１ｍｇ／ｋｇのトブラマイシン単独で達成されるよりも大きな死滅化が実証されている（図１１）。このラットモデルでは、１ｍｇ／ｋｇのトブラマイシンでは、肺内負荷量の約５００倍の低減が達成されたが、１ｍｇ／ｋｇのトブラマイシンを含む４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂでは、肺内負荷量の約１４００倍の低減が達成された。注目すべきことに、４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂ試験での初期肺内負荷量は、トブラマイシン試験での肺内負荷量よりも１０倍大きかった。このデータにより、ムチン時間−死滅化実験で観察された４：１のＦｏｓ：Ｔｏｂの死滅化活性レベルの向上（図６）が裏付けられる。

実施例８： ＦＴＩの痰中薬物濃度
気道に送達された薬物の量を評価するため、薬物濃度を、ＣＦまたは気管支拡張症の患者吐出痰において測定した。投薬および患者の型の両方からの痰についての薬物動態データを表７に示す。患者の型および投薬に関するホスホマイシンおよびトブラマイシンの範囲は、それぞれ、１７５１〜２９７４μｇ／ｇおよび３２６〜８８１μｇ／ｇであった。

表１０．ＦＴＩのエーロゾル適用後の痰中薬物濃度

このデータは、エーロゾル適用によって達成されるＦＴＩの薬物濃度レベルが極めて高く、ＣＯＰＤにおいて重要な細菌病原体を死滅化させるのに充分であることを実証する。

実施例９： ヒトにおける安全性および有効性を評価するための試験設計
ＦＤＡ Ｇｕｉｄａｎｃｅ：Ａｃｕｔｅ Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｄｉｅａｓｅ：Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔは、具体的に、この適応症における増悪の処置のための抗菌薬の開発に取り組むものである。ＣＯＰＤ患者における急性増悪の予防のための臨床プログラムでは、この手引きからの任意の適用可能な臨床開発要件が、増悪の予防よりも処置という当上記手引きの目的を考慮して検討される。

再発性急性増悪歴を有するＣＯＰＤ患者における臨床試験は、増悪の頻度、持続期間または重症度を低減させることに焦点を当てており、また、ＦＥＶ_１の変化、生活の質、および保健医療の利用が評価される。その臨床開発経路は、急性増悪の低減のために現在実施されている他の試験と同様の治験の設計に従うものである。

フェーズ２試験案は、中等度から重度のＣＯＰＤを有し（すなわち、予測ベースラインＦＥＶ_１＝７０％）、＞４０歳であり、ここ１２ヶ月間の間に最低２回の急性増悪を有した患者においてＦＴＩの安全性と有効性を評価するための、多施設無作為化二重盲検プラセボ比較対照試験である。フェーズ２試験は、２つのＦＴＩアーム（ａｒｍ） −１）Ｆｏｓ：Ｔｏｂが４０ｍｇ：１０ｍｇおよび２）Ｆｏｓ：Ｔｏｂが２０ｍｇ：５ｍｇ；トブラマイシン１０ｍｇアームおよび適合（ｍａｔｃｈｉｎｇ）プラセボを含む。全アームにおいて、薬物は、ＤＰＩによって１日２回で７日間を２８日期間ごとに合計少なくとも６ヶ月間で投与する。試験の各アームには約１５０名の患者が必要であると予測される。

その主要エンドポイントは、処置が必要である最初の急性増悪までの時間であり、急性増悪の発生は、プロトコルに明示された規定を用いて臨床試験者によって決定される。ＣＯＰＤに関する上記ＦＤＡの手引き案には、その規定は「臨床的意義がある」ものでなければならず、呼吸困難の悪化、痰容量の増大、膿性痰の増大、処置の変更が必要とされる症状悪化、または緊急処置もしくは入院が必要とされる症状悪化などの基準を含むと記載されている。重要な二次エンドポイントは、両方の型の処置（例えば、経口抗生物質、入院）によって評価したときの急性増悪の回数、重症度および持続期間ならびに臨床的評価；２回目の増悪までの時間；およびベースラインからの予測ＦＥＶ_１％変化を含む。上記のＦＤＡ Ｇｕｉｄａｎｃｅでは、患者報告アウトカム（ＰＲＯ）主要エンドポイントの使用が推奨されている。潜在的なＰＲＯ手段の一例であるＥｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｔｏｏｌ（ＥＸＡＣＴ−ＰＲＯ）は、ＣＯＰＤの患者の慢性気管支炎の急性細菌性増悪の臨床応答の評価のために現在開発中である。予測ＦＥＶ_１％のベースラインからの変化に加え、他の安全性エンドポイント、例えば、スクリーニング時から試験終了までのＭＩＣの変化もまた評価される。

上記フェーズ２試験の結果に基づき、次いで、より有効な用量のＦＴＩ（同等の安全性と仮定）が、２つの１２ヶ月間のフェーズ３試験において評価され、この場合も、フェーズ３治験におけるＦＴＩのトブラマイシン成分の用量におけるトブラマイシンアームおよび適合プラセボアームが含まれる。この試験の主要エンドポイントは、急性増悪の回数、重症度および持続期間である。この試験は、理想的には、トブラマイシンと比べてＦＴＩの卓越した効力を、より強く実証するものである。

実施例１０： ドライパウダー吸入のためのホスホマイシン／トブラマイシンエーロゾル製剤
Ａ． ４：１のホスホマイシン／トブラマイシン吸入パウダー
吸入に適した粒径（典型的には、１〜５ミクロン）を有するホスホマイシン二ナトリウム（８．４３４６ｇ，６．３１７５ｇの遊離酸）を混合容器に添加し、手で回転させる。吸入に適した粒径（典型的には、１〜５ミクロン）を有する９４．２％のトブラマイシン塩基（８．３５８７ｇ）とホスホマイシン二ナトリウム（１６．７２６０ｇ，１５．７５５９ｇの遊離酸）を混合容器に添加する。次いで、その混合容器を、２２ｒｐｍに設定したＴｕｒｂｕｌａ（登録商標）振盪混合機内に５分間入れる。さらなるホスホマイシン二ナトリウム（１６．１６００ｇ，１５．２２７ｇの遊離酸）をその混合容器に添加し、次いで、２２ｒｐｍに設定したＴｕｒｂｕｌａ（登録商標）振盪混合機内に１５分間入れる。ホスホマイシン／トブラマイシン比は４：１であると計算された。

Ｂ． ２５％（ｗ／ｗ）のラクトース吸入パウダーを含む４：１のホスホマイシン／トブラマイシン
ラクトース一水和物（１０．６２５０ｇ）を混合容器に添加し、手で回転させた。吸入に適した粒径（典型的には、１〜５ミクロン）を有する９４．２％のトブラマイシン塩基（５．３１２５ｇ）をその混合容器に添加する。次いで、その混合容器を、２２ｒｐｍに設定したＴｕｒｂｕｌａ（登録商標）振盪混合機内に１０分間入れる。吸入に適した粒径（典型的には、１〜５ミクロン）を有するホスホマイシン二ナトリウム（２６．５６２５ｇ，２５．０２１９ｇの遊離酸）をその混合容器に添加し、次いで、２２ｒｐｍに設定したＴｕｒｂｕｌａ（登録商標）振盪混合機内に１５分間入れる。ホスホマイシン／トブラマイシン比は４：１であると計算された。

実施例１１： 噴霧療法のためのホスホマイシン／トブラマイシンエーロゾル製剤
Ａ． ９：１のホスホマイシン／トブラマイシン液剤
ホスホマイシン二ナトリウム（１８．０５７ｇ，１３．９９ｇの遊離塩基）を２５０ｍＬの水に溶解させる。得られた溶液に、１．５６ｇの９７．５％のトブラマイシン塩基を添加する。３．９８ｍＬの４．５Ｎ ＨＣｌの添加によって、溶液のｐＨをおよそ７．６に調整する。この溶液を水で総量５００ｍＬに希釈し、０．２μｍ Ｎａｌｇｅ Ｎｕｎｃ １６７−００２０膜フィルターに通して濾過する。その最終ｐＨはおよそ７．８であり、重量オスモル濃度はおよそ５４０ｍＯｓｍｏｌ／ｋｇであり、ホスホマイシン／トブラマイシン比は９：１であると計算され、塩化物濃度はおよそ３６ｍＭである。

Ｂ． ４：１のホスホマイシン／トブラマイシン液剤
８：２の比のホスホマイシン／トブラマイシン溶液を調製した。３．１６８０ｇのホスホマイシン二ナトリウム（２．４０１３ｇの遊離塩基）を５０ｍｌの水に溶解させた。０．６１５４ｇの９７．５％のトブラマイシン塩基（０．６０００ｇの純粋なトブラマイシン塩基）をホスホマイシン溶液に溶解させた。０．９１０ｍＬの６Ｍ ＨＣｌの添加によってｐＨを調整した。この溶液を水で１００ｍＬに希釈した。その溶液の最終ｐＨは７．６５であり、重量オスモル濃度は４７７ｍＯｓｍｏｌ／ｋｇであり、塩化物濃度は５４．６ｍＭであった。最終ホスホマイシン／トブラマイシン比は４：１であると計算された。

Ｃ． ７：３のホスホマイシン／トブラマイシン液剤
上記の９：１液剤で記載の手順を使用し、７：３の比のホスホマイシン／トブラマイシン溶液を調製した；１７．４６６ｇのホスホマイシン二ナトリウム（１３．２３９ｇの遊離塩基）を水に溶解させ、この溶液に５．８１９ｇの９７．５％のトブラマイシン塩基（５．６７４ｇの純粋なトブラマイシン塩基）を添加し、合わせた溶液のｐＨを、１０．６６ｍＬの４．５Ｎ ＨＣｌの添加によって調整する。その溶液の最終ｐＨはおよそ７．７であり、重量オスモル濃度はおよそ５６０ｍＯｓｍｏｌ／ｋｇであり、ホスホマイシン／トブラマイシン比は７：３であり、塩化物濃度はおよそ９６ｍＭである。

Claims (38)

1. 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）の急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤのヒトを処置するための方法であって、吸入によって該ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む、方法。
2. ヒトにおいてＣＯＰＤの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させるための方法であって、吸入によって該ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む、方法。
3. ＣＯＰＤの前記急性増悪が呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱から選択される１つ以上の症状によって顕性となり、該症状の１つ以上の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、請求項１または２に記載の方法。
4. 前記急性増悪がＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性増悪である、請求項１〜３のいずれかに記載の方法。
5. 前記急性増悪がＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性細菌性増悪である、請求項１〜４のいずれかに記載の方法。
6. 前記製剤が約１重量部のトブラマイシンに対して約４重量部のホスホマイシンを含む、請求項１〜５のいずれかに記載の方法。
7. 前記製剤が薬学的に許容され得る溶液の状態であり、ネブライザによる投与に適したものである、請求項１〜６のいずれかに記載の方法。
8. 前記製剤が、ドライパウダー吸入器または定量吸入器による投与に適したドライパウダーである、請求項１〜６のいずれかに記載の方法。
9. 前記製剤が、約１〜約２００ｍｇのホスホマイシンと約０．１〜約８６ｍｇのトブラマイシンからなる、請求項１〜８のいずれかに記載の方法。
10. ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状を処置するための方法であって、吸入によって該ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む、方法。
11. ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の頻度、重症度または持続期間の低減方法であって、吸入によって該ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む、方法。
12. 前記１つ以上の症状が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱から選択される、請求項１０〜１１のいずれかに記載の方法。
13. 前記急性増悪がＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性増悪である、請求項１０〜１２のいずれかに記載の方法。
14. 前記急性増悪がＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性細菌性増悪である、請求項１０〜１３のいずれかに記載の方法。
15. 前記製剤が約１重量部のトブラマイシンに対して約４重量部のホスホマイシンを含む、請求項１０〜１４のいずれかに記載の方法。
16. 前記製剤が薬学的に許容され得る溶液の状態であり、ネブライザによる投与に適したものである、請求項１０〜１５のいずれかに記載の方法。
17. 前記製剤が、ドライパウダー吸入器または定量吸入器による投与に適したドライパウダーである、請求項１０〜１５のいずれかに記載の方法。
18. 前記製剤が、約１〜約２００ｍｇのホスホマイシンと約０．１〜約８６ｍｇのトブラマイシンからなる、請求項１０〜１７のいずれかに記載の方法。
19. ＣＯＰＤのヒトの肺炎症を処置するための方法であって、吸入によって該ヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンである有効量のホスホマイシンとトブラマイシンの組合せ物を含むエーロゾル製剤を投与することを含む、方法。
20. 吸入によってヒトに、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンおよびトブラマイシン、ならびに必要に応じて１種類以上の薬学的に許容され得るキャリア、賦形剤および／または希釈剤からなるエーロゾル製剤を投与することにより、該ヒトの気道における細菌感染の処置方法であって、該製剤がネブライザ、ドライパウダー吸入器または定量吸入器による投与に適したものであり、
    その改善が、
    ＣＯＰＤのヒトの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、
    方法。
21. 前記改善が、ＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、請求項２０に記載の方法。
22. 前記改善が、ＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性細菌性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、請求項２０〜２１に記載の方法。
23. ＣＯＰＤの急性増悪を起こしている、または起こすリスクがあるＣＯＰＤのヒトを処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用。
24. ヒトにおいてＣＯＰＤの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させるための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用。
25. ＣＯＰＤの急性増悪が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱から選択される１つ以上の症状によって顕性となり、前記方法が、該症状の１つ以上の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、請求項２３または２４に記載の使用。
26. ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状を処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用。
27. ヒトのＣＯＰＤの急性増悪の１つ以上の症状の頻度、重症度または持続期間を低減させるための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用。
28. 前記１つ以上の症状が、呼吸困難の悪化、痰が出る回数の増加、膿性痰の増大、痰の色の変化、咳が出る回数の増加、風邪および喉の痛みなどの上気道症状、喘鳴の増大、胸部絞扼感、運動耐容の低減、倦怠感、体液貯留、および急性錯乱から選択される、請求項２６または２７に記載の使用。
29. 前記急性増悪がＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性増悪である、請求項２３〜２８のいずれかに記載の使用。
30. 前記急性増悪がＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性細菌性増悪である、請求項２３〜２９のいずれかに記載の使用。
31. ＣＯＰＤのヒトの肺炎症を処置するための、吸入による投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンとトブラマイシンを含むエーロゾル製剤の使用。
32. 前記製剤が約１重量部のトブラマイシンに対して約４重量部のホスホマイシンを含む、請求項２３〜３１のいずれかに記載の使用。
33. 前記製剤が薬学的に許容され得る溶液の状態であり、ネブライザによる投与に適したものである、請求項２３〜３２のいずれかに記載の使用。
34. 前記製剤が、ドライパウダー吸入器または定量吸入器による投与に適したドライパウダーである、請求項２３〜３２のいずれかに記載の使用。
35. 前記製剤が、約１〜約２００ｍｇのホスホマイシンと約０．１〜約８６ｍｇのトブラマイシンからなる、請求項２３〜３４のいずれかに記載の使用。
36. ヒトの気道における細菌感染を処置するための、ネブライザ、ドライパウダー吸入器または定量吸入器よる投与に適した医薬の製造における、ホスホマイシンとトブラマイシンの重量比が約１〜約３重量部のトブラマイシンに対して約７〜約９重量部のホスホマイシンであるホスホマイシンおよびトブラマイシンならびに必要に応じて、１種類以上の薬学的に許容され得るキャリア、賦形剤および／または希釈剤からなる、生理学的に許容され得る溶液の状態のエーロゾル製剤の使用であって、
    その改善が、
    ヒトにおいてＣＯＰＤの急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、使用。
37. 前記改善が、ＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、請求項３６に記載の使用。
38. 前記改善が、ＣＯＰＤのヒトの慢性気管支炎の急性細菌性増悪の頻度、重症度または持続期間を低減させることを含む、請求項３６〜３７に記載の使用。
    

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