JP2009504731A - 逆転写酵素阻害剤およびメルドニウムに基づく医薬組成物 - Google Patents

Abstract

逆転写酵素阻害剤の１つ、すなわち臨床的に有効な量のジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンとメルドニウムの他、薬学的に適用し得る賦形剤を含む新規医薬組成物。メルドニウムはこれらの医薬組成物中に含まれることにより、逆転写酵素阻害剤の心臓および神経毒性を本質的に減少させることが証明された。

Description

本発明はメルドニウム（Ｍｅｌｄｏｎｉｕｍ）の新規治療用途と、逆転写酵素阻害剤型の薬剤で生じる毒性の減少を目的とする医薬組成物とに関する。

ヒト免疫不全ウイルスの感染は、２００４年の後半で３７７０万の成人および２２０万の小児が感染した最も頻度の多いきわめて危険な感染病の一つであることが知られている（ＢＲＯＣＫＬＥＨＵＲＳＴ、Ｐ.ら、「HIV感染の母子感染のリスクを減少するための抗レトロウイルス剤（Ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌｓ ｆｏｒ Ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ Ｒｉｓｋ ｏｆ Ｍｏｔｈｅｒ−ｔｏ−Ｃｈｉｌｄ Ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ ＨＩＶ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）」、Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ． ２００２，ｎｏ．２）。

ＨＩＶ／ＡＩＤＳの治療において、ＨＩＶ−１ミトコンドリア・デオキシリボ核酸（ｍｔＤＮＡ）複製に関与する酵素である、ポリメラーゼ−γを阻害するジドブジン（ＡＺＴ）、スタブジンおよびラミブジンが最も広く使用されている。従って、ジドブジン、スタブジンおよびラミブジンは新しいミトコンドリアの生成を妨害し、他の副作用を生じる。

メルドニウムは、化学的には、プロピオン酸３−（２，２，２−トリメチルヒドラジニウム）であり、米国特許第４４８１２１８号（IＮＳＴ ＯＲＧＡＮＩＣＨＥＳＫＯＧＯ ＳＩＮＴＥＺＡ ＡＫ（ＳＵ））、０８．０７．１９８２に開示されている。

メルドニウムは様々な心臓血管病および虚血症を有するその他の病変の治療において、抗虚血およびストレス保護薬としての薬剤中に広範囲に適用されている。

ジドブジンは、化学的には３′−アジド−３′−デオキシチミジン、アジドチミジンまたはＡＺＴであり、逆転写酵素阻害剤である。ジドブジンおよび関連化合物の治療用途、およびそれらの調製法は米国特許第４７２４２３２号（ＢＵＲＲＯＵＧＨＳ ＷＥＬＬＣＯＭＥ社（ＵＳ））、１７．０９．１９８５に開示されている。

ジドブジンは１００ｍｇカプセル、３００ｍｇ錠剤、２０ｍＬの使い捨てバイアル中の１０ｍｇ／ｍＬ液、および２４０ｍＬ中の５０ｍｇ／５ｍＬシロップとして市販されている。

ラミブジンは、化学的には、（２Ｒ−シス）−４−アミノ−１−［２−（ヒドロキシメチル）−１，３−オキサチオラン−５−イル］−２（１Ｈ）−ピリミジノン、（−）−２′−デオキシ−３′−チアシチジン、（−）−１−［（２Ｒ，５Ｓ）−２−（ヒドロキシメチル）−１，３−オキサチオラン−５−イル］シトシン、または３ＴＣであり、逆転写酵素阻害剤である。ラミブジンおよび関連化合物の治療用途、およびそれらの調製法は国際特許出願公開第９１１７１５９号（ＩＡＦ ＢＩＯＣＨＥＭ ＩＮＴ（ＣＡ））、０２．０５．１９９１に開示されている。

ラミブジンは１００ｍｇ、１５０ｍｇおよび３００mgの錠剤、２４０ｍＬ中の１０ｍｇ／ｍＬの経口溶液として市販されている。

スタブジンは、化学的には２′,３′−ジデヒドロ−３′−デオキシチミジン、１−（２，３−ジデオキシ−β−グリセロ−ペント−２−エノフラノシル）チミン、または３′−デオキシ−２′−チミジネンであり、逆転写酵素阻害剤である。スタブジンおよび関連化合物の治療用途、およびそれらの調製法は米国特許第５１３０４２１号（ＢＲＩＳＴＯＬ ＭＹＥＲＳ社（ＵＳ））、２９．０４．１９９１に開示されている。

スタブジンは１５ｍｇ、２０ｍｇ、３０ｍｇおよび４０ｍｇのカプセル、および２００ｍＬ中の１ｍｇ／ｍＬの経口溶液として市販されている。

ジドブジン、スタブジンおよびラミブジンの毒性で生じる副反応を制限し得る方法について、いくつかのアプローチが知られている。しかしながら、心筋細胞および神経細胞の双方の作用に対して同時に効果のあるものはない。

ミトコンドリアの損傷を減じる目的で、抗酸化剤を追加的に使用すること、例えばきわめて高い用量のビタミンＣおよびビタミンＥの使用が具体的な症例で推奨されている（ＢＲＯＣＫＬＥＨＵＲＳＴ、P.ら、「ＨＩＶ感染の母子感染のリスクを減少するための抗レトロウイルス剤」、Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ，．２００２，ｎｏ．２；ＦＩＣＨＴＥＮＢＡＵＭ、Ｃ．Ｊ．、「ＨＩＶ感染患者における冠動脈心臓病の危険性、脂質代謝異常および管理（Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｒｉｓｋ， Ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａ， ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ＨＩＶ−Ｉｎｆｅｃｔｅｄ Ｐｅｒｓｏｎｓ）」、ＨＩＶ Ｃｌｉｎ Ｔｒｉａｌｓ．２００４ Ｎｏｖ−Ｄｅｃ，ｖｏｌ．５，ｎｏ．６，ｐ４１６−４３３）。

１，２５０ｍｇ／ｋｇのビタミンＣの毎日投与、および７５ｍｇ／ｋｇのビタミンＥの毎日投与により、ミトコンドリアが酸化ストレスに対して防御される他、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）および乳酸デヒドロゲナーゼ（ＬＤＨ）の活性が減少し、ミトコンドリアの微細構造の損傷も制限されることがマウスの実験で証明されている。ジドブジン投与により増強するクレアチンキナーゼ（ＣＫ）活性
も同様に減少する（ＰＥＴＥＲＳ、Ｂ．Ｓ．，ら、「ＡＩＤＳにおける慢性ジドブジン治療に伴うミトコンドリア筋疾患（Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ Ｍｙｏｐａｔｈｙ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ＡＩＤＳ）」、ＱＪ Ｍｅｄ． １９９３， Ｊａｎ． ｖｏｌ．８６， ｎｏ．１， ｐ５−１５）。

補酵素Ｑ１０は、呼吸連鎖における電子移動を活性化することによりジドブジン副反応の排除に正の影響を及ぼし得る、別の物質とみなすことができ、リボフラビン、トコフェロール、コハク酸、アスコルビン酸、メナジオンおよびニコチンアミドは呼吸連鎖妨害を阻害すると推定される（ＬＡＲＳＳＯＮ、Ｎ．Ｇ．，ら、「ミトコンドリア筋疾患（Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ Ｍｙｏｐａｔｈｉｅｓ）」、Ａｃｔａ Ｐｈｙｓｉｏｌ． Ｓｃａｎｄ． ２００１， ｎｏ．１７１， ｐ２２５−２３３）。

ＷＯ９７０５８６４号（ＳＩＧＭＡ ＴＡＵ ＩＮＤ ＦＡＲＭＡＣＥＵＴＩ （ＩＴ）；ＭＥＮＤＥＳ ＳＲＬ （ＩＴ）；ＭＯＲＥＴＴＩ ＳＯＮＩＡ （ＩＴ）、１９．０７．１９９６）はセラミドレベルを下げ、ＨＩＶ感染およびＡＩＤＳの治療処置用の抗レトロウイルス薬の活性を増強し、これらの薬剤の影響を受けた免疫系を増強するために、前記抗レトロウイルス薬と組み合わせたＬ−カルニチン、その誘導体およびそれらの薬理学的に許容し得る塩の新規用途に関する情報を提供する。

欧州特許公開第０５６０２７５Ａ号（ＳＩＧＭＡ ΤＡＵ ＩＮＤ ＦＡＲＭＡＣＥＵＴＩ（ＩＴ）、０９．０３．１９９３）には、カルチニン欠乏ＨＩＶ血清陽性患者を治療するためのＬ−カルチニンおよびその薬理学的に許容し得る塩の新規治療用途が開示されている。

発明の開示

技術的問題

ＡＩＤＳ治療において、ＨＩＶ−１ミトコンドリア・デオキシリボ核酸（ｍｔＤＮＡ）複製に関与する必要な酵素であるポリメラーゼ−γを阻害するジドブジン（ＡＺＴ）、スタブジンおよびラミブジンは最も広く使用されている。従って、ジドブジンおよびスタブジンおよびラミブジンは新しいミトコンドリアの生成を妨害する。

しかしながら、ＡＺＴ、スタブジンおよびラミブジンを含む製剤および組成物は、ＡＺＴ、スタブジンおよびラミブジンの毒性の副作用によって生じる使用制限という不利な点を有する（ＬＥＷＩＳ、Ｗ．ら、「ジドブジンはラット骨格筋ミトコンドリア中に分子的、生化学的および微細構造上の変化を誘発する（Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ Ｉｎｄｕｃｅｓ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ， Ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ， ａｎｄ Ｕｌｔｒａｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ Ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ Ｒａｔ Ｓｋｅｌｅｔａｌ Ｍｕｓｃｌｅ Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｏｒｉａ）」、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ．１９９２，Ａｐｒ， ｖｏｌ．８９， ｎｏ．４， ｐ１３５４−１２１０）；ＳＺＡＢＡＤＯＳ、Ｅ，ら、「ラットのＡＺＴ誘発心筋症の発症における反応性酸素種とポリＡＤＰ−リボースポリメラーゼの役割（Ｒｏｌｅ ｏｆ Ｒｅａｃｔｉｖｅ Ｏｘｙｇｅｎ Ｓｐｅｃｉｅｓ ａｎｄ Ｐｏｌｙ−ＡＤＰ−ｒｉｂｏｓｅ Ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ＡＺＴ−ｉｎｄｕｃｅｄ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ ｉｎ Ｒａｔ）」、Ｆｒｅｅ Ｒａｄｉｃ Ｂｉｏｌ Ｍｅｄ．，１９９９ Ｆｅｂ， ｖｏｌ．１４， ｎｏ．３−４，ｐ１８９−１９７；ＢＬＡＮＣＯ、Ｆ．、「第一線治療とミトコンドリア損傷：異なったヌクレオシド、異なった知見（Ｆｉｒｓｔ−ｌｉｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ Ｄａｍａｇｅ： Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｎｕｃｌｅｏｓｉｄｅｓ， Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｆｉｎｄｉｎｇｓ）」、ＨＩＶ Ｃｌｉｎ Ｔｒｉａｌｓ．２００３ Ｊａｎ−Ｆｅｂ， ｖｏｌ．４，ｎｏ．１，ｐ１１−１９；ＢＩＳＨＯＰ、Ｊ．Ｂ．ら、「ジドブジンおよびラミブジンへの子宮および出生後暴露に続く仔マウス心筋細胞の形態計測および半定量解析で明らかとなったミトコンドリア損傷（Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ Ｄａｍａｇｅ Ｒｅｖｅａｌｅｄ ｂｙ Ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｉｃ ａｎｄ Ｓｅｍｉｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｍｏｕｓｅ Ｐｕｐ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｃｙｔｅｓ Ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｉｎ Ｕｔｅｒｏ ａｎｄ Ｐｏｓｔｎａｔａｌ Ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｔｏ Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ ａｎｄ Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ）」、Ｔｏｘｉｃｏｌ Ｓｃｉ． ２００４，ｖｏｌ．８１，ｎｏ．２，ｐ５１２−５１７）。

ＡＺＴの毒性は、ｍｔＤＮＡおよびチトクロームＣ（ＣＹＣ）の除去を生じる、ミトコンドリア中へのＡＺＴの取り込み容量とも大きく関連している（ＮＵＳＢＡＵＭ、Ｎ．Ｊ．．「ミトコンドリア中へのＡＺＴの取り込み：ヒト骨髄性細胞株における研究（ＡＺＴ Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａ： Ｓｔｕｄｙ ｉｎ Ｈｕｍａｎ Ｍｙｅｌｏｉｄ Ｃｅｌｌ Ｌｉｎｅ）」、ＤＮＡ Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｌ．，１９９６，ｎｏ．１５，ｐ３６３−３６６）。酸化的リン酸化酵素の活性の減少が同時に観察される。それはミトコンドリアで製造されるアデノシン三リン酸（ＡＴＰ）のレベルの減少と、反応性酸素種（ＲＯＳ）の蓄積を誘導し、従って細胞の嫌気性呼吸が増強し乳酸が蓄積する。

ジドブジンおよびラミブジンの毒性効果は、臨床的にはＨＩＶ感染自体でも生じるミトコンドリアの病変で生じる筋肉細胞の筋疾患として現れる（ＰＥＴＥＲＳ、Ｂ．Ｓ．ら、「ＡＩＤＳにおける慢性ジドブジン治療に関連する筋疾患（Ｍｙｏｐａｔｈｙ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ＡＩＤＳ）」、ＱＪ Ｍｅｄ．， １９９３，Ｊａｎ，ｖｏｌ．８６，ｎｏ．１，ｐ５−１５；ＢＡＫＫＥＲ、Ｈ．Ｄ．，ら、「末端呼吸鎖活性増加および乳酸アシドーシスを有する筋疾患患者におけるビタミン応答性錯体−１欠乏（Ｖｉｔａｍｉｎ−Ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ Ｃｏｍｐｌｅｘ−１ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｉｎ ａ Ｍｙｏｐａｔｈｉｃ Ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ Ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｔｅｒｍｉｎａｌ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｃｈａｉｎ ａｎｄ Ｌａｃｔｉｃ Ａｃｉｄｏｓｉｓ）」、Ｊ Ｉｎｈｅｒｉｔ Ｍｅｔａｂ Ｄｉｓ． １９９４，ｎｏ．１７，ｐ１９６−２０４；ＳＵＬＫＯＷＳＫＩ、Ｍ．Ｓ．，ら、「ＨＩＶおよびＣ型肝炎ウイルスに共感染した成人間の肝臓脂肪症および抗レトロウイルス剤の使用（Ｈａｐａｔｉｃ Ｓｔｅａｔｏｓｉｓ ａｎｄ Ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ Ａｍｏｎｇ Ａｄｕｌｔｓ Ｃｏ−ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ＨＩＶ ａｎｄ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ Ｖｉｒｕｓ）」、ＡＩＤＳ，２００５ Ｍａｒ ２４，ｖｏｌ．１９，ｎｏ．６，ｐ５８５−５９２；ＬＩＣＨＴＥＲＦＥＬＤ、Ｍ．，ら、「ＨＩＶを患う女性における脂肪肝および血清乳酸の増加（Ｆａｔｔｙ Ｌｉｖｅｒ ａｎｄ Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ Ｓｅｒｕｍ Ｌａｃｔａｔｅ ｉｎ ａ Ｗｏｍａｎ ｗｉｔｈ ＨＩＶ）」、Ｄｔｓｃｈ Ｍｅｄ Ｗｏｃｈｅｎｓｃｈｒ． ２００３ Ｊａｎ １７，ｖｏｌ．９８，ｎｏ．３，ｐ８１−８４；ＤＥ ＬＡ ＡＳＵＮＣＩＯＮ、Ｊ．Ｇ．，ら、「ＡＺＴは心臓ミトコンドリアに酸化障害を誘発する：ビタミンＣおよびＥの防御効果（ＡＺＴ Ｉｎｄｕｃｅｓ Ｏｘｉｄａｔｉｖｅ Ｄａｍａｇｅ ｔｏ Ｃａｒｄｉａｃ Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａ： Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｖｉｔａｍｉｎｓ Ｃ ａｎｄ Ｅ）」、Ｌｉｆｅ Ｓｃｉ． ２００４，Ｎｏｖ １９，ｖｏｌ．７６，ｎｏ．１，ｐ２９−５６；ＢＩＳＨＯＰ、Ｊ．Ｂ．，ら、「ジドブジンおよびラミブジンに対する子宮内および出生後暴露の仔マウス心筋細胞の形態計量および半定量分析で明らかとなったミトコンドリア損傷」、Ｔｏｘｉｃｏｌ Ｓｃｉ． ２００４，ｖｏｌ．８１，ｎｏ．２，ｐ５１２−５１７）。

ミトコンドリアの損傷は通常、筋細胞の機能にまず影響するが、それは筋細胞はエネルギー消費が多いことで特徴付けられるためである（ＬＡＲＳＳＯＮ、Ｎ．Ｇ，ら、「ミトコンドリア性筋疾患」、Ａｃｔａ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｓｃａｎｄ，２００１，ｎｏ．１７１，ｐ２２５−２３３）。

筋疾患で最も深刻な影響を受けるのは心筋である（ＳＺＡＢＡＤＯＳ、Ｅ．ら、「ラットのＡＺＴ誘発心筋症の発症における反応性酸素種およびポリＡＤＰリボースポリメラーゼの役割」、Ｆｒｅｅ Ｒａｄｉｃ Ｂｉｏｌ Ｍｅｄ． １９９９ Ｆｅｂ，ｎｏ．１４，ｐ３−４および１８９−１９７；ＢＩＳＨＯＰ、Ｊ．Ｂ.ら、「ジドブジンおよびラミブジンに対する子宮内および出生後暴露の仔マウス心筋細胞の形態計量および半定量分析で明らかとなったミトコンドリア損傷」、Ｔｏｘｉｃｏｌ． Ｓｃｉ． ２００４，ｖｏｌ．８１，ｎｏ．２，ｐ５１２−５１７）；ＧＥＲＳＣＨＥＮＳＯＮ、Ｍ．，ら、「子宮中で３′−アジド−３′−デオキシチミジンに暴露したパタスモンキーにおける致死性ミトコンドリア性心臓および骨格筋損傷（Ｆｅｔａｌ Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ Ｈｅａｒｔ ａｎｄ Ｓｋｅｌｅｔａｌ Ｍｕｓｃｌｅ Ｄａｍａｇｅ ｉｎ Ｅｒｙｔｈｒｏｃｅｂｕｓ Ｐａｔａｓ Ｍｏｎｋｅｙｓ Ｅｘｐｏｓｅｄ ｉｎ Ｕｔｅｒｏ ｔｏ ３’−ａｚｉｄｏ−３’−ｄｅｏｘｙｔｈｉｍｉｄｉｎｅ）」、ＡＩＤＳ Ｒｅｓ Ｈｕｍ Ｒｅｔｒｏｖｉｒｕｓｅｓ．２０００ Ｍａｙ １，ｖｏｌ．１６，ｎｏ．７，ｐ６３５−６２６）。

ジドブジンおよび他のヌクレオシド逆転写酵素阻害剤（ＮＲＴI；ラミブジン、およびスタブジン）はしばしば、感覚神経疾患も発症させ、患者の生活の質を低下させる原因になる（Ｃｈｅｒｒｙら、Ｊ Ｃｌｉｎ Ｖｉｒｏｌ ２００３，２６：１９５−２０７）。

主な課題は、逆転写酵素阻害剤型薬剤で生じる毒性を減じる作用物質を発見することである。この様な物質は、より少ない副作用での有効用量の逆転写酵素阻害剤の使用を可能にすると思われる。

技術的解決

本質的に毒性がより低いことを特徴とする、レトロウイルス感染治療用の医薬組成物を製造しようと試みている間に、本発明者らは意外にもメルドニウム［３−（２，２，２−トリメチル・ヒドラジニウム）プロピオン酸２水和物］を含む医薬組成物の臨床使用に適した用量が、筋細胞の損傷、特にジドブジン、ラミブジンおよびスタブジンを含む逆転写酵素阻害剤で生じる心筋細胞の損傷を効率よく排除することを見出した。メルドニウムは心機能不全治療用の薬剤であり、ジドブジン、ラミブジンもしくはスタブジンまたは他の既知の臨床で適用し得る逆転写酵素阻害剤と共に同時投与されるか、または医薬組成物中に用いられる。

逆転写酵素阻害剤の毒性を減少させるために多数の物質が提案されている。

従って、カルニチンのレベルを低下しカルニチンパルミトイルトランスフェラーゼの活性を減少することが知られているメルドニウムの心臓保護効果（ＤＡＭＢＲＯＶＡ、Ｍ，ら、「ミルドロネート：カルニチン低下効果による心臓保護作用（Ｍｉｌｄｒｏｎａｔｅ：Ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ Ａｃｔｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ Ｃａｒｎｉｔｉｎｅ−Ｌｏｗｅｒｉｎｇ Ｅｆｆｅｃｔ）」、Ｔｒｅｎｄｓ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ． ２００２，ｎｏ．９，ｐ１５５−１５９）は、予期されることではなく驚くべきことである。

逆転写酵素阻害剤およびカルニチンを含む医薬組成物、およびカルニチンと組み合わせた逆転写酵素阻害剤の使用は従来技術でよく知られている。

カルニチンとメルドニウムは構造的に非常に似ている。しかしながら、メルドニウムの薬理的効果はカルニチンの効果を妨害すると考えられている。その結果、逆転写酵素阻害剤とメルドニウムとを組み合わせることは、当業者に自明であるとは考えられない。

メルドニウムの驚くべき効果は、他の活性でも説明することができない。メルドニウムは温血動物およびヒトの体内で酸化されないので、ジドブジン、ラミブジンおよびスタブジンの副反応を除外するために使用する限り、メルドニウムを還元性ビタミンまたは代謝物と原理的に区別する直接作用の抗酸化剤とみなすことはできない。

文献には、分子としてのメルドニウムがミトコンドリアの呼吸鎖の電子伝達に関与し得るという言及がない。従って、この様な作用機序を有すると思われる補酵素Ｑ１０、ニコチンアミドおよび類似の物質とも本質的に異なる。同様に、メルドニウムが何らかの抗ウイルス特性を有するというデータもない。

その結果、メルドニウム単独で、または例えばジドブジン、ラミブジンおよびスタブジン等の逆転写酵素阻害剤と、メルドニウムまたはその薬学的に許容し得る塩とを含む治療用組成物中で、これらの抗ウイルス剤によって生じる毒性副作用、特に心筋疾患および神経毒性をそれらに特有の抗ウイルス活性を損なうことなく本質的に抑制するという、本発明者らが思いがけなく発見したこの能力は以前には知られておらず、これは逆転写酵素阻害剤を含む既知の組成物とは本質的に異なるものである。

薬学的活性成分としてのメルドニウムはきわめて毒性が低く（マウスに対し経口で２５，０００ｍｇ／ｋｇより高い）、催奇形性、胎児毒性、発癌性がいづれもなく、人体に対して実質的に何らの悪影響も及ぼさないことは常識である。

メルドニウムは化学的に十分に不活性な物質であり、ジドブジン、ラミブジンおよびスタブジンを含むヌクレオシド・アナログの様な複雑で化学的に敏感な物質とも、製剤中で組み合わせ得ることを本発明者らは発見した。

治療用組成物中でメルドニウムの逆転写酵素阻害剤に対する比率は１：１００〜１００：１であり得ることを本発明者らは発見した。例えばジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンとメルドニウムとを含む組成物による実験で、本発明者らは、メルドニウムのジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンに対する比率が好ましくは１：２〜２：１であるが、１：５〜５：１の範囲で変化し得ることを確立した。

メルドニウムと他の逆転写酵素阻害剤とに基づき、医薬組成物を製造することもできる。メルドニウムまたはその薬学的に許容し得る塩と、ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンとの組成物は非限定的な例示である。

経口投与製剤では、ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンの含有量は錠剤、カプセル剤、カプレット剤または他の適当な剤形あたり５〜５００ｍｇである。

ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジン、およびメルドニウムを含む治療用組成物を経口および非経口投与の双方用に調剤することができる。具体例では、経皮投与剤形も使用し得る。

経口投与用では、ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンおよびメルドニウムを含むカプセル剤、錠剤、カプレット剤、ピル剤、散剤、シロップ剤、および他の剤形、および経口投与に適したものを使用し得るが、その中にはジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンおよびメルドニウム以外に薬学的に許容される賦形剤も含まれる。これらの治療用製剤を、経口投与製剤の一般に知られた手法で調製することができる。

ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンの量、およびメルドニウムを含むジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンの組成物の推奨される一日あたりの用量は、人体内に薬学的に十分なレベルのジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンを提供しなければならず、典型的にはヒトに対し1〜１５ｍｇ／ｋｇであり、これはマウスに対し１０〜１５０ｍｇ／ｋｇに相当する。本発明の組成物の逆転写酵素阻害剤がジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンである場合、ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジン、およびメルドニウム組成物の錠剤、カプレット剤、カプセル剤または他の適当な経口投与剤形は通常、１０〜３００ｍｇのジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンと、５〜１０００ｍｇのメルドニウムを含有する。非経口投与では、１０〜２０ｍｇ／ｍｌの濃度のジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンと、５０〜４００ｍｇ／ｍｌの濃度のメルドニウムがこの剤形では推奨される。

医薬組成物はメルドニウムと他の逆転写酵素阻害剤に基づいて調合でき、ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンに限定されず、ジドブジン、ラミブジンまたはスタブジン、およびメルドニウムまたは薬学的に許容し得るその塩の医薬組成物中と同じメルドニウムに対する比率を有する逆転写酵素阻害剤を使用し得る。

本発明の本質を説明するが、それは以下の実施例に限定されるものではない。

ジドブジンとメルドニウムとの医薬組成物の心臓毒性作用を、初期体重１５．６９±１．５６ｇの雄性マウスに２週間投与して調べた。実験中、動物を温度２２±０．５℃の標準実験室条件下に１２時間の明暗サイクルに保ち、標準実験室動物食餌を与えた。対照群（ｎ＝６）では、１０ｍｌの０．９％ＮａＣｌ水溶液を毎日腹腔内投与した（第１および第１２群）。

一連の実験で、実験動物群（各グループ６匹のマウス）に以下の溶液を毎日腹腔内投与した。

実験シリーズｎｏ．１：

第１群−対照

第２群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にメルドニウム１００ｍｇ／ｋｇ、

第３群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にジブドジン５０ｍｇ／ｋｇ

第４群−０．９％ＮａＣｌ水溶液中に溶解したジドブジンおよびメルドニウム１：２（質量比）で構成される１５０ｍｇ／ｋｇの医薬組成物、

第５群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にメルドニウム１００ｍｇ／ｋｇ、および０．９％ＮａＣｌ溶液中にジドブジン５０ｍｇ／ｋｇ、

実験シリーズｎｏ．２：

第６群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にスタブジン５０ｍｇ／ｋｇ、

第７群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にラミブジン５０ｍｇ／ｋｇ、

第８群−０．９％ＮａＣｌ水溶液中に溶解したスタブジンおよびメルドニウム１：２（質量比）で構成される１５０ｍｇ／ｋｇの医薬組成物、

第９群−０．９％ＮａＣｌ水溶液中に溶解したラミブジンおよびメルドニウム１：２（質量比）で構成される１５０ｍｇ／ｋｇの医薬組成物、

第１０群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にメルドニウム１００ｍｇ／ｋｇ、

第１１群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にメルドニウム１００ｍｇ／ｋｇおよび０．９％ＮａＣｌ溶液中にスタブジン５０ｍｇ／ｋｇ、

第１２群−０．９％ＮａＣｌ溶液中にメルドニウム１００ｍｇ／ｋｇおよび０．９％ＮａＣｌ溶液中にラミブジン５０ｍｇ／ｋｇ、

第１３群−対照。

実験の第１５日に、動物を断頭し、心臓を取り出し１０％ホルマリン溶液中へ入れた。免疫組織化学研究のため、器官をパラフィン中に固定し、４μｍ厚に試料を切り取り、ＤＡＫＯ ＬＳＡＢ試薬キットを用いてアビジン−ビオチン免疫組織化学法に従って染色した。調製試料の脂肪を抜き、本発明者はペルオキシダーゼを妨害する試薬（過酸化水素およびアジ化ナトリウム０．０１５ｍｏｌ／ｌ）で１０分間固定し、等張緩衝液（ｐＨ７．６）ですすぎ、次いでウサギポリクローンＮＦ−ｋＢｐ６５抗体（Aｂｃａｍ，Ｌｔｄ）（１：２００）と共に、加湿槽にて４℃で１２時間、インキュベーションした。

本発明者はさらに調製試料をビオチン化抗ヤギＩｇＧと室温で３０分間インキュベーションした。その後、切片を酵素標識ストレプアビジンとインキュベーションした。免疫ペルオキシダーゼの着色反応をジアミノベンジジンとのインキュベーションにより進めた。染色工程では、肺実質（肺胞マクロファージ）を正の対照として定時使用し、１次抗体で事前処理していない組織を負の対照として使用した。ＮＦ−ｋＢｐ６５陽性細胞（細胞質および核染色の双方で）の数を盲検法で計数した。定量評価のため、映像解析ソフトウエアＭｏｔｉｃ Ｉｍａｇｅ， Ｍｏｔｉｃ，ａｎｄ Ｉｍａｇｅ ＰｒｏＰｌｕｓ， Ｌｅｉｃａ， ４０００Ｂを使用した。全ての細胞数を１ｍｍ^２あたりの細胞数で表した。心臓では、ＮＦ−ｋＢｐ６５陽性心筋細胞核を高出力視野（×４００）で計数し、その総数を記録した。

結果を平均値±ＳＥＭで表した。統計的信頼性の分析のため、本発明者は信頼度レベルＰ＜０．０５で非対応ｔ−検定（マンホイットニーＵ検定）を用いた。

対照と比較して、ＡＺＴ、スタブジンまたはラミブジンが血管周囲性浮腫、心筋層脂肪組織の縮退および心筋細胞壊死を開始する白血球の浸潤を誘発するのを本発明者は見出した。ＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンと共に投与したメルドニウム、および例えば２：１の比率のメルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジンの医薬組成物は、血管周囲および基質浮腫を有意に軽減し、心筋細胞の壊死、心筋層脂肪組織の縮退および白血球浸潤を阻止した。

図１および表１の結果は、ＡＺＴで誘発された全（核および細胞質中に局在）ＮＦ−ｋＢｐ６５の活性化は統計的に信頼性がある（ｐ＜０．０５）ことを証明する一方、メルドニウム／ＡＺＴの医薬組成物は、ＡＺＴ群と比較してメルドニウム／ＡＺＴ組成物の場合はＮＦ−ｋＢ活性がかなり減少する（Ｐ＜０．０５）という事実から明らかな様に、心筋層の損傷が本質的に少ないことを証明する。同じ結果はメルドニウムとＡＺＴを別々に投与した群でも得られた。さらに、メルドニウムおよびメルドニウム／ＡＺＴ組成物の提案した医療用途を用いた場合、ＮＦ−ｋＢｐ６５活性は無処置の対照群動物のパラメーターと優位に差がなかった。

図２および表２に示す結果は、スタブジンおよびラミブジンで誘発された全（核および細胞質に局在化）ＮＦ−ｋＢｐ６５の活性化は統計的に信頼性があることを証明する（Ｐ＜０．０５）一方、スタブジンおよびラミブジン群と比較してＮＦ−ｋＢ活性がメルドニウム／スタブジン組成物またはメルドニウム／ラミブジン組成物の場合に実質的に減少しているという事実で証明される様に、メルドニウム／スタブジンの医薬組成物またはメルドニウム／ラミブジンの医薬組成物では心筋層の損傷がかなり少ないことを証明する。同じ結果が、メルドニウムおよびラミブジンまたはスタブジンを別々に投与した群からも得られている。さらに、提案した組成物を使用した場合、ＮＦ−ｋＢｐ６５の活性は無処置の対照群動物のパラメーターと優位に差がなかった。

心筋細胞核中に局在するＮＦ−ｋＢｐ６５の活性化（図３および表３）は、ＡＺＴおよびＡＺＴ+メルドニウム群でのみ観察された。すなわち、メルドニウムとＡＺＴとの医薬組成物の本発明の使用の場合、ＡＺＴ群のパラメーターと比較してＮＦ−ｋＢ活性レベルはかなり低かった（Ｐ＜０．０５）。同じ結果が、メルドニウムとＡＺＴとが別々に投与された群からも得られた。

心筋細胞核中に局在したＮＦ−ｋＢｐ６５の活性化（図４および表４）は、スタブジンおよびラミブジン、およびメルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン医薬組成物に対してのみ観察された。すなわち、本発明のメルドニウム／スタブジンおよびメルドニウム／ラミブジン医薬組成物を使用した場合、ＮＦ−ｋＢ活性レベルはスタブジンおよびラミブジン群のパラメーターと比較してかなり低かった（Ｐ＜０．０５）。メルドニウムとＡＺＴを別々に投与したグループからも同じ結果が得られた。

研究の結果から、ＡＺＴが心臓組織中のＮＦ−ｋＢｐ６５陽性細胞の総数と、心筋細胞核中のＮＦ−ｋＢｐ６５の総数の双方を本質的に増加させることが示されている。一方、本発明のメルドニウムとＡＺＴ、スタブジンまたはラミブジンとの平行投与、およびメルドニウムとＡＺＴの医薬組成物、メルドニウムとスタブジンの医薬組成物、またはメルドニウムとラミブジンの医薬組成物は、心臓組織中のＮＦ−ｋＢｐ６５陽性細胞の総数、および心筋細胞核中のＮＦ−ｋＢ６５の双方を本質的に減少させる。

医薬組成物中の他のメルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン比率でも肯定的な結果が得られ、メルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン比率が５：１〜１：２である場合に最小の副作用を示した。

メルドニウムの生物学的利用能は経口投与で非常に高いので、ＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンの医薬組成物よりかなり低いメルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン医薬組成物の毒性効果が、非経口および腸内投与の双方で確立された。

従って、その結果はメルドニウムとＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンとの同時投与、およびメルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジンを含む医薬組成物の投与は、心筋層および神経に対する毒性効果に関してＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンとは本質的に異なることを示している。ＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンは、心筋層の脂肪の縮退、および心臓組織中のＮＦ−ｋＢｐ６５の活性化を本質的にもたらすが、メルドニウムを含む医薬組成物中のＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンの同様な用量、またはそれらの平行使用は心筋層の損傷の統計的に有意なデータを与えない。

メルドニウムの平行使用、またはＡＺＴ／メルドニウム組成物、ラミブジン／メルドニウム医薬組成物、またはスタブジン／メルドニウム医薬組成物の適用が、ＡＺＴ、スタブジン、ラミブジンの使用と比較してＮＲＴＩ神経毒性効果に何らかの利点があるかどうかを確かめるため、さらに実験を行った。同様なパターンの実験におけるこの目的のため、２週間後に実験動物の神経反応を評価した。この評価のため、尾部圧迫モデルにおける疼痛潜在期間の共通の試験の他、大脳皮質神経縮退変化の評価を行った（分子および外部顆粒層）。

実験結果は、対照と比較してＡＺＴ、スタブジンまたはラミブジンは有意の痛覚過敏を誘発し、同時に大脳皮質の縮退神経細胞の増加が３倍になることを示した。同時に、メルドニウムとＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンとの同時投与、またはＡＺＴ／メルドニウム、ラミブジン／メルドニウムまたはスタブジン／メルドニウム医薬組成物の使用は、無処置の対照と比較して大脳皮質中の縮退神経細胞数の統計的に有意な増加を生じず、ＡＺＴ、スタブジンまたはラミブジンの使用と比較して本発明の組成物の本質的な利点が確認された。

従って、ＡＺＴ／メルドニウム、ラミブジン／メルドニウムまたはスタブジン／メルドニウム医薬組成物、またはメルドニウムとＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンの同時投与は、それ自体で心臓および大脳組織の本質的な損傷を生じる量でＡＺＴを含む製剤が１４日間投与されても本発明の組成物は心臓または大脳組織に対する基本的な毒性効果が実際にない点で、ＡＺＴ、スタブジンまたはラミブジンとは明確に異なる。従って、ＡＺＴ／メルドニウム、ラミブジン／メルドニウムまたはスタブジン／メルドニウム組成物の投与、またはメルドニウムとＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンとの同時投与は、臨床的に有意な用量が使用された場合、かなり高度な安全性により特徴付けられる。

メルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジンの医薬組成物を、経口および非経口の双方用に調合する他、局所投与用に調合することもできる。

非経口投与製剤では、メルドニウム／ＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン組成物は薬学的に適当な賦形剤を含む、または含まない注射用の乾燥滅菌粉末として、または注射／静脈注入用溶液として調合される。注射溶液製剤では、水、０．９％ＮａＣｌ、対応する濃度のグルコース水溶液、または双方の活性物質と混和可能な薬学的に適した緩衝液中のメルドニウムとＡＺＴ、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン溶液である。注射用製剤中のメルドニウムの濃度は４０％までであり、一方、ＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンの最大濃度は、対応する溶剤中のＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンの溶解度に依存する。

ＡＺＴ／メルドニウム、メルドニウム／スタブジンまたはメルドニウム／ラミブジン医薬組成物の経口投与製剤（被覆された、またはされない錠剤、カプセル剤、カプレット剤、糖衣錠剤、ピル剤、顆粒剤、散剤または溶液剤）等は、経口治療用製剤の共通の工程を用いて製造され、薬学的に許容し得る賦形剤（添加剤）はＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンおよびメルドニウムと化学的に相溶性がある賦形剤が選ばれる。各経口投与用量中のＡＺＴ、ラミブジンまたはスタブジンの量は５〜５００ｍｇ、好ましくは１５〜４０ｍｇまたは１００〜３００ｍｇであり、メルドニウムの量は５〜４５００ｍｇ、最も好ましくは２０〜６００ｍｇである。

本発明を例示するがこれに限定されない可能な経口使用用医薬組成物は、錠剤製造用の以下の処方である。

本発明を例示するがこれに限定されない可能な経口使用用医薬組成物は、カプセル製造用の以下の処方である。

本発明を例示するがこれに限定されない可能な経口使用用医薬組成物は、溶液および／またはシロップ製造用の以下の処方である。

臨床的に有効な量で逆転写酵素阻害剤の一つ、すなわちジドブジン、ラミブジンまたはスタブジンと、メルドニウムまたはその薬学的に許容し得る塩の他、薬学的に適用し得る賦形剤を含む、レトロウイルス感染治療用の医薬組成物を、標準的な医薬プラントで製造し得る。

心臓組織中のＮＦ−ｋＢ陽性細胞の総数。見出し：対照−対照群、Ｍｉｌｄｒ−メルドニウム群、ＡＺＴ−ＡＺＴ群、ＡＺＴ＋Ｍｉｌｄｒ−メルドニウム／ＡＺＴ医薬組成物群。統計的信頼性は対照群に対し^＊Ｐ＜０．０５として計算される；ＡＺＴ群に対し＃Ｐ＜０．０５。 心臓組織中のＮＦ−ｋＢ陽性細胞の総数。見出し：対照−対照群、メルドニウム：メルドニウム群、スタブジン−スタブジン群、ラミブジン−ラミブジン群、スタブジン＆メルドニウム−スタブジン／メルドニウム医薬組成物の群、ラミブジン＆メルドニウム −ラミブジン／メルドニウム医薬組成物の群。対照群に対し統計的信頼性は^＊Ｐ＜０．０５と計算される。スタブジン群に対し＃Ｐ＜０．０５、ラミブジン群に対し＄＜０．０５。 マウス心筋層の組織中のＮＦ−ｋＢ陽性心筋細胞。統計的信頼性はＡＺＴ群に対して^＊Ｐ＜０．０５と計算される。 マウス心筋層の組織中のＮＦ−ｋＢ陽性心筋細胞。統計的信頼性はスタブジン群に対して^＊Ｐ＜０．０５と計算される。統計的信頼性はラミブジン群に対して＃Ｐ＜０．０５と計算される。

Claims (15)

1. 臨床的に有効な量の逆転写酵素阻害剤と、メルドニウムまたはその薬学的に許容し得る塩の他、薬学的に許容し得る賦形剤を含む医薬組成物。
2. 前記逆転写酵素阻害剤がジドブジン（ＡＺＴ）（化学的には３′−アジド−３′−デオキシチミジン）、ラミブジン（化学的には（２Ｒ−シス）−４−アミノ−１−［２−（ヒドロキシメチル）−１，３−オキサチオラン−５−イル］−２−（１Ｈ）−ピリミジノンおよびスタブジン（化学的には２′，３′−ジデヒドロ−３′−デオキシチミジン）から成る群より選択される、請求項１に記載の医薬組成物。
3. メルドニウムおよび／またはその塩（類）を、メルドニウム／塩（類）の逆転写酵素阻害剤に対する質量比が１００：１〜１：１００、好ましくは２０：１〜１：２０、より好ましくは５：１〜１：５、最も好ましくは２：１〜１：２となる様に含む、請求項１に記載の医薬組成物。
4. 前記逆転写酵素阻害剤の含有量が１〜５００ｍｇ、メルドニウムおよび／またはその塩（類）の含有量が５〜２５００ｍｇであることを特徴とする、請求項３に記載の医薬組成物。
5. ジドブジンの含有量が１０〜３００ｍｇ、メルドニウムおよび／またはその塩（類）および／またはその塩（類）の含有量が５〜６００ｍｇであることを特徴とする、請求項４に記載の医薬組成物。
6. ラミブジンの含有量が１０〜３００ｍｇ、メルドニウムおよび／またはその塩（類）の含有量が５〜６００ｍｇであることを特徴とする、請求項４に記載の医薬組成物。
7. スタブジンの含有量が１〜４０ｍｇ、メルドニウムおよび／またはその塩（類）の含有量が１〜３００ｍｇであることを特徴とする、請求項４に記載の医薬組成物。
8. 経口または舌下投与用製剤であり、錠剤、カプセル剤、糖衣錠剤、ピル剤または散剤の各用量中に重量で０．１〜５．０ｍｇの活性成分を含む錠剤（被覆または被覆なし）、カプセル、カプレット、糖衣錠、ピル、粉末または溶液の形態であるか、または経口投与用の０．５〜４０％溶液、またはシロップであることを特徴とする、請求項１または２に記載の医薬組成物。
9. 非経口投与用製剤であり、非経口投与のための各用量中に０．１〜５．０ｇの活性成分を含む滅菌粉末であることを特徴とする、請求項１または２に記載の医薬組成物。
10. 非経口投与用製剤であり、１〜２００ｍｇ／ｍｌの逆転写酵素阻害剤および１〜４００ｍｇ／ｍｌのメルドニウムおよび／またはその塩（類）を含む注射溶液であることを特徴とする、請求項１または２に記載の医薬組成物。
11. メルドニウムおよび／またはその塩が０．９％ＮａＣｌ溶液の形で使用される、請求項１０に記載の医薬組成物。
12. 副作用を軽減するまたは除去するための、特にミトコンドリアの損傷を減じるまたは避けるための、とりわけ医薬組成物中の逆転写酵素阻害剤で生じる心臓および／または神経毒性を減じるまたは避けるための医薬品を製造するための、メルドニウムまたはその薬学的に許容し得る塩の使用。
13. メルドニウムおよび／またはその塩が１つまたは複数の逆転写酵素阻害剤との混合物中で投与されるか、または好ましくは０．９％ＮａＣｌ溶液の形の逆転写酵素阻害剤の投与と別々に同時に、または直前に、または直後に投与される、請求項１２に記載の使用。
14. 前記投与が経口、非経口または局所投与である、請求項１２または１３に記載の使用。
15. メルドニウムおよび／またはその塩が臨床的に有効な量で投与される、請求項１２または１３または１４に記載の使用。
    

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