JP2008165680A - インシデントレポート作成システム - Google Patents

Abstract

【課題】本発明の目的は、過去の事故因子（インシデント）から波及する重大なインシデントまたはアクシデントの発生予測を行い、医療行為又はその作業手順の問題点の発見を支援することにある。
【解決手段】インシデント分析レポート作成システムは、作業手順上関連のある複数の医療行為の中で既に発生した事故因子に関する情報を記憶する記憶部１２と、記憶された事故因子に関する情報に基づいて、将来時点の医療行為での事故発生予測値を計算する計算部１３と、計算された事故発生予測値に基づいて、作業手順の評価に関するレポートを作成するレポート作成部１９とを具備する。
【選択図】図２

Description

本発明は、医療事故の未然防止を目的としたインシデントレポート作成システムに関する。

特許文献１において、医療支援システム１は、データストア２１０に格納されたケアフローデータ群からナースごとのケア指示を生成して、携帯情報端末４０へ送信する。ケア指示には、エクゼキュートコンポジション部２９０で生成されたインシデント防止のための警告が付加される。また、インシデントレポート生成部２２０は、携帯情報端末４０から入力された情報を利用してインシデントレポートＩＲＰを生成する。医療支援システム１では、インシデントレポートＩＲＰが追加されるとＫＳＤモデル３０２が更新される。さらに、警告生成に利用されるインシデントクエリ構造モデル２９１、データ構造モデル２１２およびトランスレータ２４０のデータ構造変換特性はＫＳＤモデル３０２を反映したものに更新される。

特許文献２において、インシデントレポートにより報告された各インシデントについて、慣れに基づく行為に関するエラー、規則に基づく行為に関するエラーなどのエラー種別と、環境施設、作業環境、作業要因、個人要因などの直接誘因と、機関文化上の問題、医療情報管理上の問題、専門家文化上の問題、労務管理上の問題などの間接誘因とのそれぞれからそのインシデント発生に最も寄与した要因を抽出し、それらを関連付けた連関鎖を定義する。そして、看護業務に関係なく連関鎖毎に出現率を計算し、その出現率を参考にして対応する優先順位を決める。これにより、その医療施設特有の組織文化やマネージメント上の問題を見つけ出し、それを解決する改善策を立案することによって医療事故の危険性を大幅に軽減することができる。

特許文献３において、携帯情報入力装置１００が入力した予定する医療行為と医療計画情報管理装置２００が保持する情報とを照合し、誤りがある場合、警告を発するとともに、医療実績ログ情報１０の一部として記憶する。医療事故防止情報収集装置３００は、医療実績ログ情報１０から医療事故防止の実績情報を抽出し、医療事故防止実績情報２０として医療事故防止情報記録装置５００に送信し、医療事故防止情報記録装置５００は、医療事故情報入力装置４００より入力された他のレポートと共通の様式に加工して医療事故防止情報ＤＢ６００に蓄積する。医療事故分析装置７００は医療事故防止実績情報２０を適宜読み出し、医療事故発生傾向等を分析する。

特許文献４において、警告システム１０はサーバ１２を含み、サーバ１２はネットワーク１４を介して複数のステーション１８に接続される。各看護師はセンサユニット２０を装着しており、それから送信される看護師ＩＤはステーション１８で検出され、検出された看護師ＩＤの情報はサーバ１２に送信される。サーバ１２は、この情報から看護師の所在を知る。たとえば、看護師が看護業務を行う場合、サーバ１２は、当該の看護師の所在を検出し、看護業務が正しく行われているか、看護業務に必要な器具や薬が正しく選択されているかを検出する。正しくない場合には、当該看護師が所持するＰＤＡを通して内容に応じた警告を発する。また、患者が転倒しそうな状態などの危険な状態におかれている場合には、当該患者を担当する看護師の所在を検出して、警告を発する。ただし、当該看護師の所在を確認できない場合には、婦長や詰所などに同様の警告を発する。

特許文献５において、行動分析装置１０はコンピュータ１２を含み、コンピュータ１２には計測装置３０によって計測される看護師の歩数および傾斜角度（上体を傾斜させる角度）のデータが送信される。この計測された歩数および傾斜角度に基づいて看護師の行動特徴ベクトルが作成され、たとえば、アクシデント（事故）が発生したときの行動特徴ベクトルに基づいて特定のアクシデントについての辞書データが作成される。辞書データが作成された後では、或る時点（現時点）における看護師の行動特徴データを作成して、辞書データと比較することにより、アクシデントが発生する可能性の有無が判断される。そして、アクシデントが発生する可能性がある場合には、これを回避するための警告が発せられる。

現状のインシデント分析では、インシデントレポートをもとにしているが、日常的に発生している小さな問題点は、そもそも当事者によってインシデントとして認識されていないため、インシデントレポートには、明らかなインシデントにしか書かれない。しかしながら、実際には重大なインシデントまたはアクシデントが発生する前には、その誘引となる影響度の低いインシデントが発生していることが多い。
特開２００５−０６３２６９号公報 特開２００３−０９１６００号公報 特開２００４−０３０５５４号公報 特開２００５−０９２４４０号公報 特開２００４−１５７６１４号公報

本発明の目的は、過去の事故因子（インシデント）から波及する重大なインシデントまたはアクシデントの発生予測を行い、医療行為又はその作業手順の問題点の発見を支援することにある。

本発明に係るインシデント分析レポート作成システムは、作業手順上関連のある複数の医療行為の中で既に発生した事故因子に関する情報を記憶する記憶部と、前記記憶された事故因子に関する情報に基づいて、将来時点の医療行為での事故発生予測値を計算する計算部と、前記計算された事故発生予測値に基づいて、前記作業手順の評価に関するレポートを作成するレポート作成部とを具備する。

本発明によれば、過去の事故因子（インシデント）から波及する重大なインシデントまたはアクシデントの発生予測を行い、医療行為又はその作業手順の問題点の発見を支援することができる。

図１を参照して本発明の実施形態に係るインシデント分析／レポート作成システムの構成について説明する。なお、医療事故（アクシデント）又はそれに直結する重大なインシデントを誘発する可能性のある医療行為中に発生する顕在的又は潜在的な事故因子（小さな事故、及び事故との認識もできないほどの極小さな出来事を含む）を、インシデントという。インシデントには、作業人員不足、作業員交代、作業開始時刻の遅れ、作業開始時刻の早期化、作業時間超過、作業時間不足、使用薬品の誤り（薬品の種別、銘柄、量、順序など）、使用機械・器具（種別、順序、量、使用時間など）、出血量、血圧、心拍、血液成分、麻酔深度が例示される。

手術計画システム３は、術前に手術で行われる一連の医療行為に関する計画を立案するためのシステムである。手術計画では、手術の術式、術式の中での詳細な手順、担当者、使用される医薬品、医療器具、などが決定される。決定に際しては、図示しない電子カルテシステムから患者情報、カルテ情報を取得し、それを基に検討される。

インシデント判定システム５を介して手術記録システム４が接続される。手術記録システム４は、Ｘ線撮影装置等の医用機器１からの画像や映像を記録し、また行為記録入力部２からの患者の音声及び映像、医師の音声及び映像を記録するために構成されたシステムである。

手術記録システム４は図１９に示すように複数の映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４と、複数の音声信号用コネクタ１２６−１，１２６−２とを装備する。映像信号用コネクタ１２５−１には、脳機能検査装置１０１の装置本体１１１が接続される。手術記録システム４には脳機能検査装置１０１の装置本体１１１から、映像信号用コネクタ１２５−１を介して、患者にタスクを提示するための患者用タスク提示ディスプレイ１１２と同じ表示画面に関する映像信号が供給される。映像信号用コネクタ１２５−２には、脳機能検査対象の患者の顔面を主に撮影するために位置及び向きが設定された患者撮影用カメラ１１３が接続される。手術記録システム４には患者撮影用カメラ１１３から、患者の表情に関する映像信号が供給される。映像信号用コネクタ１２５−３には、撮像機能を有する手術顕微鏡１０３のカメラが接続される。手術記録システム４には手術顕微鏡１０３のカメラから、術野に関する映像信号が供給される。さらに、映像信号用コネクタ１２５−４には、手術支援機能を有するナビゲータ装置１０４が接続される。手術記録システム４にはナビゲータ装置１０４の表示画面に関する映像信号が供給される。音声信号用コネクタ１２６−１には、患者の顔面を主に撮影するために位置及び向きが設定された患者撮影用カメラ１１３に付設された主に患者が発した音声を電気信号に変換するためのマイクロホン１１８が接続される。手術記録システム４にはマイクロホン１１８から主に患者が発した音声に関する音声信号が供給される。音声信号用コネクタ１２６−２には、主に執刀医が発した音声を電気信号に変換するためのマイクロホン１０５が接続される。手術記録システム４にはマイクロホン１０５から主に執刀医が発した音声に関する音声信号が供給される。手術記録システム４は、手術記録制御部１２１を制御中枢として、４画面合成器１２４を有する。４画面合成器１２４は、複数の映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４に接続される。４画面合成器１２４は、図２０に示すように、映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４を介して供給された複数の映像信号としてここでは患者用タスク提示ディスプレイ１１２の表示画面の映像信号、患者撮影用カメラ１１３で撮影した患者の映像信号、手術顕微鏡１０３のカメラで撮影した術野の映像信号、ナビゲータ装置１０４の表示画面の映像信号を、単一の画面（フレーム）に合成する。単一の画面に合成された映像信号は、手術室内に設置された情報提示モニタ１２２に送られ表示されるとともに、記録部として例えばビデオテープレコーダ（ＶＴＲ）１２３に記録される。マイクロホン１０５、１１８から音声信号用コネクタ１２６−１，１２６−２を介して供給された複数の音声信号は、個別に再生可能なように、ビデオテープレコーダ１２３に多チャンネルで記録される。

インシデント判定システム５は、手術記録システム４で記録された医療行為情報及び手術計画システム３で作成された手術計画を用いて、インシデントの発生を検知するシステムである。

本実施形態に係るインシデント分析／レポート作成システム６は、インシデント判定システム５で判定され記憶された過去のインシデント情報を基に、当該手術完了までの一連の医療行為の中での各段階におけるアクシデント発生予測値の算出（アクシデント発生予測の定量化）を行い、それを手術記録システム４のデータ表示部に送信し表示し、またはネットワーク接続された任意のクライアント装置７，８，９にレポートデータを配信する。

図２を参照して、インシデント分析／レポート作成システム６の構成について説明する。インシデント情報受付部１１は、インシデント判定システム５によって判定されたインシデント情報を受け付ける。インシデント記憶部１２は、受け付けられたインシデント情報を記憶する。インシデント情報には、少なくとも以下の項目が含まれる。
・インシデントが発生した医療行為の識別情報（手術計画の中で一意に識別できれば良い）
・発生したインシデント種別のコード情報
・インシデントの発生時刻のコード情報
・インシデントの重要度のコード情報
・インシデントの発生場所のコード情報
・インシデントの発生場面（医療行為）のコード情報
・インシデントの当事者のコード情報
・インシデントの発生時の患者状態のコード情報
インシデント記憶部１２は、インシデント情報受付部１１で受け付けられた過去のインシデント情報を記憶する。なお、手術計画システム４で規定されている医療行為の識別情報と、インシデント分析／レポート作成システム６で規定されている医療行為の識別情報とが異なる場合には、インシデント情報受付部１１で行為識別情報の変換が行われる。

医療行為マップ記憶部１４は、予め作成された医療行為マップに関するデータを記憶する。医療行為マップは、図３に例示するように、治療処置を構成する複数の医療行為が、作業手順に応じてツリー構造に関連付けられてなる。典型的には、複数の医療行為は、順番付けられた複数の医療ステージ＃１，＃２，．．．に分類される。例えば開頭術式では、大きく３つの医療ステージとして、開頭予備ステージ＃１と、開頭準備ステージ＃２と、開頭ステージ＃３とに分けられる。通常、各ステージ＃には、複数の医療行為が含まれる。

医療行為マップのデータは、以下の項目から構成される。
・医療ステージ名のコード情報
・医療行為名及び医療行為のコード情報
・医療行為補足情報（医療行為の説明情報）
・医療行為間の関連付けに関するコード情報
・医療行為間の伝播係数ａ（図４Ｂ参照）のコード情報
・各医療行為の中で発生する可能性のあるインシデントの種別及び各インシデントの重要度数ＩＶＡ（図４Ａ参照）のコード情報
なお、本実施形態で扱われる指標値は、次の通りである。
・ＩＶＡ：各医療行為で発生するインシデントに対して個別に予めその重大性に応じて与えられる定量値（インシデント重要度数）
・ａ；ある医療行為で発生したインシデントが次の医療行為でインシデントを誘引する可能性を定量化した値（インシデント伝播係数）
・ＩＶＰ；ある医療行為におけるアクシデント発生予測値
・ＩＰ；ある医療行為で発生したインシデントが、統計的にどれくらいの頻度で発生しているかを示す確率を示すインシデント発生率。過去のインシデント情報から、（インシデント発生件数）／（医療行為の実施回数）で求められる。

アクシデント発生予測値算出部１３は、ユーザからのインシデント分析もしくはインシデントレポート作成要求をトリガにアクシデント発生予測値ＩＶＰの算出が開始される。アクシデント発生予測値ＩＶＰの算出は、後述する。

インシデント分析部１５は、医療行為におけるインシデントの発生をアクシデント発生予測値と対応付けて分析する。対象の医療行為に対し、関連する医療行為のワークフローを変更することによりアクシデント発生予測値ＩＶＰの変化を参照できるシミュレート機能を備える。対象の医療行為に対し、医療行為者や医療機関などの項目によって比較するベンチマーク機能を備える。インシデント発生状況から、インシデント間の相関を評価して、インシデント伝播係数ａの算出を行う機能を備える。

インシデント分析条件記憶部１６は、インシデント分析手法記憶部１７に記憶されている分析手法の詳細条件（閾値など）を設定する。インシデント分析手法記憶部１７は、インシデントの分析手法として、典型的には分析アルゴリズム及び分析ライブラリ名を記憶する。インシデント分析受付部１８は、インシデント分析のためのユーザからのインタラクティブな入力を受け付け、分析結果を表示する。インシデントレポート作成部１９は、アクシデント発生予測値算出部１３で算出されたアクシデント発生予測値を基に、インシデントレポートを作成する。インシデントレポート作成部１９は、アクシデント発生予測値を、そのままレポート上に表示しても良いが、予め定められた方法によりアクシデント発生予測値をインシデント警告レベルに変換して、それをレポートに表示しても良い。

インシデントレポート配信部２０は、インシデントレポート作成部１９が作成したレポートデータをユーザへ配信する。作成したレポートは、例えば、メール、FAX、Webサーバ、専用アプリケーションなどにアップロードして配信される。また、レポートという形式を取らなくてもよい。結果を、外部システムまたはコンピュータモニタ上に表示してもよい。

図３を使用して、医療行為マップについて説明する。図３のボックスは、１つの医療行為を表している。矢印→は、前の医療行為で発生したインシデントが次の医療行為のインシデントの発生に関連することを示している。この減少をインシデントの伝播という。すなわち、図３では計算対象の医療行為β1は直前の医療行為α1〜αnと関連付いていることを表している。図中ａ1〜ａnは、インシデント伝播係数を示す（他の医療行為で発生したインシデントの影響度合い）。

図３、図４Ａ、図４Ｂを使用して、アクシデント発生予測値ＩＶＰの算出方法について説明する。
医療行為（β1）：アクシデント発生予測値ＩＶＰ（β1）の計算対象とされる医療行為。典型的には手術が現在進行中であるとき、現在処置中の医療行為（α1〜αn）の次の医療行為とされる。

医療行為（α1〜αn）：対象医療行為（β1）におけるインシデントの発生に影響を及ぼす医療行為（伝播元の医療行為）
インシデント重要度数（ＩＶＡ(α1)〜ＩＶＡ(αn)）：医療行為（α1〜αn）各々で発生するインシデントをその重要度に応じて既定したインシデント重要度数
インシデント発生率（ＩＰ(α1)〜ＩＰ(αn)）：医療行為（α1〜αn）各々におけるインシデントの統計的な発生頻度。過去のインシデント情報から、
（インシデント発生件数）／（医療行為の実施回数）
で求められる。

アクシデント発生予測値ＩＶＰ(βj)は、以下の式で計算される。
ＩＶＰ(βj) ＝ Σ（ａi×ＩＶＡ(αi)×ＩＰ(αi)＋ＩＶＰ(αi)）
つまり、計算対象の医療行為(βj)に関するアクシデント発生予測値ＩＶＰ(βj)は、当該対象医療行為（βj）に対してインシデントが伝播するものと定義付けられた少なくとも一つの伝播元の医療行為（αi）で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡ(αi)に、伝播先の医療行為(βj)と伝播元の医療行為（αi）との間に規定された固有の伝播係数ａiと、伝播元の医療行為（αi）におけるインシデント発生率ＩＰ(αi）とを乗算した値に、伝播元の医療行為（αi）に関して既に計算済みのアクシデント発生予測値ＩＶＰ(αi）を加算し、その加算値を全ての伝播元の医療行為（αi）にわたって合計した値として計算される。

要するに、ある医療行為(βj)で起きるアクシデントは、その医療行為(βj)に関連するそれ以前に行った下流の医療行為で実際に発生したインシデントの影響を累積的に受けた結果として顕在化したものであるとして、計算される。これは、直前の医療行為（αi）で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡ(αi)だけでなく、その医療行為（αi）で計算したアクシデント発生予測値ＩＶＰ(αi)を考慮する点に現れている。すなわち、アクシデント発生予測値ＩＶＰ(αi)は、その医療行為（αi）より以前の医療行為で発生したインシデントの影響を含んでいる。

なお、インシデント発生率ＩＰは、実際に発生したインシデントの件数から実績値をそのまま適用したが、当該実績値等から統計的に推定計算した予測値を採用しても良い。また、次の式でアクシデント発生予測値ＩＶＰ(βj)を計算するものであってもよい。
ＩＶＰ(βj)＝ＩＶＡ(αj)×{ＩＰ(αj)＋Σ（ａi×（ＩＰ(αi)＋ＩＶＰ(αi)）}
ここでは、簡単のため各医療行為で１種類のインシデントが発生することとして説明してきたが、１つの医療行為で発生するインシデントは１種類に限定されず、複数種類のインシデントが発生するものとしても良い。この場合、同じ医療行為で発生するインシデントには全て同じインシデント重要係数を適用しても良いし、それぞれ独自のインシデント重要係数を既定しても良い。また、同じ医療行為で発生するインシデントには全て同じインシデント伝播係数を適用しても良いし、それぞれ独自の伝播係数を既定しても良い。

次に、医療行為マップの作成について説明する。図６、図７を使用して、インシデント伝播係数の設定方法について説明する。マップ作成支援部２１で発生される図６に示すグラフィカルユーザインタフェースＧＵＩは図示しない表示部に表示される。このグラフィカルユーザインタフェース上で図示しない操作デバイスを介して所望の編集操作をすることにより簡単に医療行為マップの新規作成、医療行為マップ記憶部１４に記憶されている医療マップの更新を行うことができる。医療行為マップ記憶部１４に記憶されている医療行為マップは、医療計画システム３など外部システムからインポートされたものであっても良い。

図６のボックスは、１つの医療行為を表している。矢印→は、ある医療行為で発生したインシデントが次のインシデントの発生に影響を及ぼす、つまり医療行為間でインシデントが伝播することを示している。マウス操作により図形を作成する。画面右下部のPrev、Nextボタンは、医療ステージの切り替えを実現する。SAVEボタンの押下げにより、編集されたマップ情報が医療行為マップ記憶部１４に記憶される。

図６の任意の医療行為ボックスをポインタを合わせてダブルクリックすることにより図７の画面が表示される。図７の画面には、３つのタブがある。入力設定タブ及び出力設定タブでは、ダブルクリックした医療行為に、影響を与える医療行為の選択を行うとともに、その医療行為からの伝播係数を入力する。画面右のリストから対象となる医療行為を選択する。この時、医療行為をステージ単位で絞り込むことができるようにしておけば、より簡単で誤りを少なく医療行為を選択することができる。画面右のリストから選択し、Addボタンによりリストに追加する。追加した医療行為に関して、画面左の医療行為リストで、伝播係数の登録を行うことができる。この時、複数の医療行為でインシデントが発生した場合の伝播係数と、各医療行為単独でインシデントが発生した場合のインシデント伝播係数を別に定めても良い。例えば、図８のようになる。この場合、医療行為ａと医療行為Ｂでともにインシデントが発生した場合の伝播係数は０．１となる。

次にインシデントレポート作成部１９により作成されるインシデントレポートの内容について説明する。図９を参照して、インシデント分析レポートの表記について説明する。ユーザからのインシデントレポート作成要求もしくはタスクスケジューラなどによってスケジューリングされた定期的なインシデントレポート作成要求をトリガにインシデントレポートの作成が開始される。作成するレポートとして、インシデント分析によって得られたアクシデント発生予測値ＩＶＰを、そのまま作成するレポート上に表示しても良いし、予め定められた変換テーブル又は計算式によりアクシデント発生予測値をインシデント警告レベルに変換して、それをレポートに表示しても良い。

図９の上部にはレポート種別が表記される。例えば、病院名、対象医師、分析対象期間、件数などである。図９の左部上欄には当該対象期間の分析結果が表示される。分析結果としては、分析対象期間において対象医師が担当した全ての術式を対象として医療行為各々のアクシデント発生予測値ＩＶＰが棒グラフとして配列され、それに当該分析対象期間において当該病院内の全医師が実施された全ての術式を対象として医療行為各々のアクシデント発生予測値ＩＶＰの平均値と、医療行為毎にユーザが指定したしきい値とともに表示する。

図９の左部下欄には、先月の分析結果が表示される。分析結果としては、先月の一ヶ月間において対象医師が担当した全ての術式を対象として医療行為各々のアクシデント発生予測値ＩＶＰが棒グラフとして配列され、それに当該先月に一ヶ月間において当該病院内の全医師が実施された全ての術式を対象として医療行為各々のアクシデント発生予測値ＩＶＰの平均値と、医療行為毎にユーザが指定したしきい値とともに表示する。

図９の右部の評価欄及びコメント欄には、アクシデント発生予測値ＩＶＰがしきい値を超過している医療行為の指摘、先月からアクシデント発生予測値ＩＶＰが増加している医療行為の指摘、アクシデント発生予測値ＩＶＰが平均値よりも所定率以上、大きく乖離している医療行為の指摘、アクシデント発生予測値ＩＶＰを低下させるための対策方法が表記される。又、先月からのアクシデント発生予測値ＩＶＰの増加割合などの統計情報も併せて表記される。他にも、インシデント発生の改善案を導入した場合と逆に不要な行為を外した時の違いを提示する、伝播係数のずれを現状設定値と統計値の違いを示すことで提示してもよい。

作成されたインシデントレポートは、例えば、メール、ＦＡＸ、Ｗｅｂサーバ、専用アプリケーションなどにアップロードしてユーザ配信する。また、レポートという形式を取らなくてもよい。結果を、外部システムまたはコンピュータモニタ上に表示してもよい。上記の例では主に結果を統計情報としてまとめたサマリレポートについて説明したが、別の実施例としてアラート機能としたレポートとしてもよい。すなわち、インシデント警告の閾値を超えた場合、その結果を直ちにレポートとして送信することも可能である。

次にインシデントレポートを基にした術式作業工程の改良について説明する。図１０を使用してインシデントレポート詳細情報の表示方法について説明する。表示当初には、第一候補の対策が表示される。この例では、麻酔導入行為から開頭行為に移行する間に、麻酔導入が正確になされたか否かを少なくとも２者により二重チェックする行為が追加される。この二重チェック行為は、削除機構により削除することもできる。

二重チェックボックスをダブルクリックすることで、図１１に示すように当該ボックスの改善医療行為に対応する他の改善医療行為のリストを表示させることができる。リストの中から所望の改善医療行為を選択することで改善策の変更ができる。プロセス改善策の選択方法について図１１で説明する。この画面で、改善策を変更する。リストから所望の改善策を選択して、テスト（Test）ボタンを押すことで、効果のシミュレーションができる。シミュレーション値は、改善策別にアクシデント発生予測値ＩＶＰの低減割合が定義されているので、その低減割合を変更前のアクシデント発生予測値ＩＶＰに乗算することにより、改善後のアクシデント発生予測値ＩＶＰを試算する。

画面右のリストから選択した改善策の詳細情報が画面左に表示される。Ａｐｐｌｙボタンをクリックすることで、選択した改善策を手術手順に組み込む（図１０のApply ボタンと同じ効果）。

当該レポートでは、アクシデント発生予測値ＩＶＰを低減する改善策として二重チェック等の改善行為を追加することを推奨するだけでなく、既に追加されている改善行為の削除の推奨も行う。例えば、麻酔導入行為のアクシデント発生予測値ＩＶＰは高かったが、医療スタッフの技能向上により、麻酔導入行為でのインシデントの重要度数が低下するときは、改善行為（インシデント低減プロセス）を特段設けなくても良い状態になった場合には、図１２に示したようにインシデント低減プロセスの削除を推奨する。インシデント低減プロセスを特段設けなくても良い状態になったかどうかの判断は、前医療行為のインシデント発生割合に閾値を予め定め、実際のインシデント発生割合がその値よりも小さくなった場合に、インシデント低減プロセスの削除を推奨すれば良い。

図１２で示された画面の場合には、はさみで削除することで、削除できる。または、削除が推奨されている医療行為をダブルクリックすることで、図１１の画面を表示し、削除を行っても良い。

次にインシデント分析条件の設定について説明する。図１３に、インシデント分析条件設定部２２により提供される条件設定画面例を示している。この例では、インシデント分析手法として、インシデント低減プロセス追加・削除判定分析の場合を例に説明する。この場合、アクシデント発生予測値がユーザの定める範囲内の場合に、警告が出される。警告には、アクシデント発生予測値が上昇していることの注意喚起とともに、新しいチェックプロセスの追加やチェックプロセスの削除の提案を含んでいる。

この他に、全プロセスのインシデントの発生状況と、当該プロセスのインシデント発生状況の相関から、インシデント発生係数の見直しを設定できるようにしても良い（インシデント相関分析の場合）。

次に、ベンチマーク分析の例について説明する。図１４Ａ、図１４Ｂは図９の分析結果のグラフを詳細に示す図である。各医療行為毎のアクシデント発生予測値ＩＶＰの値が棒グラフで表示される。更に、図１３で指定した閾値の上限値が点線で表示されている。又、平均と示された線グラフも併せて表示される。この平均値は、過去のインシデント情報から医療行為者、医療機関、対象期間などの項目で絞り込んだ複数の術式結果を対象として医療行為毎に平均化し、ベンチマーク比較用の値として使用する。又、同じ医療行為者や医療機関等の絞り込み項目の中で、期間毎の比較（例えば、前年度平均と今月の値）としてもよい。この例では、アクシデント発生予測値ＩＶＰの平均値をグラフで表示したが、上記で説明した他の値（ＩＶ、ＩＰ、ａなど）での表示も可能である。

図１４Ａのグラフの医療行為“開頭”をダブルクリックで指定すると、インシデントレポート作成部１９により図１４Ｂのグラフが表示される。このグラフは、指定した医療行為のアクシデント発生に影響を及ぼす医療行為、例えば開頭行為β１に対して麻酔導入行為α１、開頭準備行為α２・・・の各々に関するアクシデント発生予測値ＩＶＰの棒グラフが表示される。アクシデント発生予測値ＩＶＰでなくても、図１４Ｂに示すように医療行為“開頭”の入力行為の発生率ＩＰの分布であってもよい。ここでも、先に述べた閾値情報や平均値情報などが併せて表示される。

図１５には、インシデント分析処理の手順を示している。ここでは、インデントレポート作成時にインシデント分析が行われる場合を例に説明する。分析手法取得ステップＳ１では、インシデントレポート作成部１９にインシデント分析手法記憶部１７から分析手法に関する情報が取得される。複数ある場合には、複数回取得が行われる。インシデント関連情報取得ステップＳ２では、分析手法により必要に応じアクシデント発生予測値算出部１３、インシデント記憶部１２、医療行為マップ記憶部１４から情報が取得される。インシデント分析ステップＳ３で、前ステップＳ２で取得した情報を基に、インシデント分析部１５で次に例示する項目で分析が行われる。
・アクシデント発生予測値の分析
・インシデント低減プロセス追加判定分析
・インシデント低減プロセス削除判定分析
・インシデント伝播係数の見直し判定分析
・インシデント発生度合いのベンチマーク分析
図１６には、インシデント分析手法として、インシデント低減プロセス追加判定分析が選択された場合のより詳細な手順を示している。ここでも、インシデントレポート作成の場面を想定して説明するが、インシデントレポート作成の場面以外の図１７、図１８のような場合でも同じである。スタートトリガとしては、インシデントレポート作成部１９により呼び出されたインシデント分析部１５により起動される。医療行為の取得ステップＳ１１では、アクシデント発生予測値算出部１３は、医療行為マップ記憶部１４から医療行為を取得する。アクシデント発生予測値の取得ステップ１２では、医療行為の取得で取得した医療行為に対応する医療行為のインシデント発生状況をインシデント記憶部１２から取得。この時、対象とする範囲の絞込みを行っても良い。例えば、過去1年。この絞込み情報は、インシデントレポート作成部１９、インシデント分析部１５から取得する。ここでは、実際に発生したインシデントの発生状況を基にアクシデント発生予測値を算出するとして説明したが、アクシデント発生予測値の算出は、想定されるインシデントの発生確率を基に算出しても良い。

適正範囲判定ステップＳ１３では、インシデント分析手法記憶部１７に記憶されている、アクシデント発生予測値の適正範囲を取得して、それをＳ１２で算出されたアクシデント発生予測値を比較する。適正範囲内にある場合には、次の医療行為の分析へと進む。適正範囲に無い場合で、アクシデント発生予測値が大きい場合には、対策情報記憶部２３にあらかじめアクシデント発生予測値ごとに関連付けて記憶されている対策（改善策）の情報を取得し（Ｓ１４）、そのインシデント低減対策の導入が必要と判断する。アクシデント発生予測値または、インシデント発生確率がインシデント分析手法記憶部１７より取得された値よりも小さく、かつ、当該医療行為の属性がインシデント発生低減対策である場合には、その医療行為が不要であると判断する。ステップＳ１５では、取得した対策をレポートに表示する。Ｓ１６を介して、医療行為マップ記憶部１４に記憶されている医療行為の全てに対して分析が終了するまでループＳ１１〜Ｓ１５を繰り返す。

インシデント分析結果の表示方法として、インシデントの分析結果は、レポートだけでなく、別システムの分析結果と同期させて表示させても良い（図１７）。この場合、別システムからの要求はインシデント分析受付部により受け付けられる。

また、図１８Ａ，図１８Ｂに示すように、レポートを介さずに、単独の分析表示画面を提供するようにしてもよい。この場合、医療ステージ毎に医療行為と必要であればその改善策が表示される。Nextボタンで、次ステージの情報が表示される。

このように本実施形態に依ると、過去の事故因子（インシデント）から波及する重大なインシデントまたはアクシデントの発生予測を行い、医療行為又はその作業手順の問題点の発見を支援することができる。

なお、本発明は上記実施形態そのままに限定されるものではなく、実施段階ではその要旨を逸脱しない範囲で構成要素を変形して具体化できる。また、上記実施形態に開示されている複数の構成要素の適宜な組み合わせにより、種々の発明を形成できる。例えば、実施形態に示される全構成要素から幾つかの構成要素を削除してもよい。さらに、異なる実施形態にわたる構成要素を適宜組み合わせてもよい。

本発明の実施形態によるインシデント分析レポートシステムをその周辺システムとともに示す図。 図１のインシデント分析レポートシステムの構成を示す図。 本実施形態において、医療行為マップの一例を示す図。 本実施形態において、アクシデント発生予測値の算出に使われる変換テーブルを示す図。 本実施形態において、アクシデント発生予測値の算出に使われる伝搬係数と影響度との対応を示す図。 本実施形態において、過去のインシデント発生履歴を使ったインシデント発生予測の算出方法の説明補足図。 本実施形態において、医療行為マップ作成のメイン画面例を示す図。 本実施形態において、医療行為マップ作成の詳細画面（伝播係数の設定）の一例を示す図。 本実施形態において、伝播係数の設定例を示す図。 本実施形態において、作成されたインシデント分析レポートの一例を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果の一例として、インシデント低減プロセス追加判定結果（改善策）の表示画面例を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果の一例として、インシデント低減プロセス追加判定結果（プロセス改良策選択）の表示画面例を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果の一例として、インシデント低減プロセス削除判定結果（プロセス削除）の表示画面例を示す図。 本実施形態において、警告発生条件の設定画面例を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果として、医療ステージ毎のアクシデント発生予測値を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果として、医療行為毎のインシデント発生率を示す図。 本実施形態において、インシデント分析処理の手順を示すフローチャート。 本実施形態において、インシデント低減対策処理を含むインシデント分析処理の手順を示すフローチャート。 本実施形態において、インシデント分析結果を、手術記録システムの表示とともに表示する画面例を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果を単独で表示する画面例を示す図。 本実施形態において、インシデント分析結果を単独で表示する他の画面例を示す図。 図１の手術記録システムの構成例を示す図。 図１９の手術記録システムの補足説明図。

符号の説明

１…医用機器、２…行為記録入力部、３…手術計画システム、４…手術記録システム、５…インシデント判定システム、６…インシデント分析／レポート作成システム、７…ｗｅｂサーバ、８…メールサーバ、９…アプリケーション。

Claims (9)

1. 作業手順上関連のある複数の医療行為の中で既に発生した事故因子に関する情報を記憶する記憶部と、
   前記記憶された事故因子に関する情報に基づいて、将来時点の医療行為での事故発生予測値を計算する計算部と、
   前記計算された事故発生予測値に基づいて、前記作業手順の評価に関するレポートを作成するレポート作成部とを具備するインシデント分析レポート作成システム。
2. 前記医療行為の中で発生した事故因子に関する情報を外部システムから受け付けるインシデント情報受付部をさらに具備する請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
3. 前記複数の事故因子に対する数値のデータと、前記医療行為又は事故因子間の関連性に対応する伝播係数のデータとを記憶する記憶部をさらに備え、
   前記計算部は、前記事故因子に対応する固有値と伝播係数との積及びその連鎖から前記事故発生予測値を計算する請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
4. 前記作成された作業手順の評価に関するレポートのデータをユーザ端末に配信するレポート配信部をさらに備える請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
5. 前記計算部は、前記医療行為で発生した事故因子の重要度数と、医療行為間の事故因子に関する伝播係数と、過去の事故因子に関する情報から算出された各医療行為における事故因子の発生確率とに基づいて、前記事故発生予測値を計算する請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
6. 前記計算部は、前記事故因子の重要度数と前記伝播係数と前記発生確率との積の値を医療行為全般にわたって全て加算した合計値を前記事故発生予測値として計算する請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
7. 前記レポートには、前記医療行為に関する作業手順の変更に伴う前記事故発生予測値の変化結果が含まれる請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
8. 前記レポートには、医療行為者又は医療機関の相違に伴う前記事故発生予測値の変化結果が含まれる請求項１記載のインシデントレポート作成システム。
9. 前記レポートには、前記事故発生予測値が比較的高値を維持する医療行為を注意喚起する情報が含まれている請求項１記載のインシデントレポート作成システム。

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