JP2007523876A - Hit患者をアルガトロバンを用いて治療する方法 - Google Patents
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Abstract
本発明はヘパリン起因性血小板減少症におけるアルガトロバンを用いる改良された方法に関する。
Description
(技術分野)
本発明はヘパリン起因性血小板減少症を患っている患者を治療する改良方法を開示する。
本発明はヘパリン起因性血小板減少症を患っている患者を治療する改良方法を開示する。
(従来技術)
ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)は、下肢の切断、死ぬことさえある予期せぬ結果を伴う、重度の動脈および静脈血栓症をもたらし得る、ヘパリン療法の壊滅的免疫介在合併症である。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Deitcher, SR、Carman TL、Heparin-induced thrombocytopenia:natural history, diagnosis, and management. Vascular Med 2001、6:113−119;Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SGら、Heparin and low-molecular-weight heparin:mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001、119:64S−94S;Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SDら、Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia、Circulation 2001、103:1838−1843を参照のこと。HITは、典型的には、ヘパリン療法を開始してから5ないし15日後に(あるいは、患者が予めヘパリンに曝されている場合にはさらに早く)発症し、いずれの用量で、かついずれの経路で服用されているヘパリンでも起こる可能性がある。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Kalton JG、Argatroban-a novel thrombin-specific inhibitor for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia. Today's Therap Trends 2002、20:15−35を参照のこと。
ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)は、下肢の切断、死ぬことさえある予期せぬ結果を伴う、重度の動脈および静脈血栓症をもたらし得る、ヘパリン療法の壊滅的免疫介在合併症である。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Deitcher, SR、Carman TL、Heparin-induced thrombocytopenia:natural history, diagnosis, and management. Vascular Med 2001、6:113−119;Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SGら、Heparin and low-molecular-weight heparin:mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001、119:64S−94S;Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SDら、Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia、Circulation 2001、103:1838−1843を参照のこと。HITは、典型的には、ヘパリン療法を開始してから5ないし15日後に(あるいは、患者が予めヘパリンに曝されている場合にはさらに早く)発症し、いずれの用量で、かついずれの経路で服用されているヘパリンでも起こる可能性がある。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Kalton JG、Argatroban-a novel thrombin-specific inhibitor for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia. Today's Therap Trends 2002、20:15−35を参照のこと。
診断は、通常、血小板減少症(すなわち、血小板数が100−150x109/Lより少ないか、または血小板数が基準から50%減少している)の発症および/またはヘパリン照射後の新たな血栓の形成に関する臨床的基準に基づいてなされる。HITの患者を治療する場合、すべてのヘパリン源は排除されなければならない。HITはプロトロンビン特性が高く、ヘパリン中止だけで管理されている患者の50%はヘパリンを中断した後に血栓症に悩んでいるため(その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Warkentin TE、Kelton JG、A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Med. 1996、101:502−507を参照のこと)、適切な療法として、トロンビン直接阻害剤(DTI)、例えば、アルガトロバン(Argatroban)などの別の非経口用抗凝血剤での開始が推奨される。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Deitcher, SR、Carman TL、Heparin-induced thrombocytopenia:natural history, diagnosis, and management. Vascular Med 2001、6:113−119;Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SGら、Heparin and low-molecular-weight heparin:mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001、119:64S−94Sを参照のこと。HIT治療のガイダンス、その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SGら、Heparin and low-molecular-weight heparin:mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001、119:64S−94Sによれば、血栓症を伴う、または伴わない急性のHITの患者では代替物による抗凝血作用が持続されるべきである。これらの同じガイダンスは、下肢の切断をもたらしうる、静脈性下肢壊疽を惹起する危険があるため(その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SGら、Heparin and low-molecular-weight heparin:mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001、119:64S−94S)、急性のHITにて単独療法としてのクマリン誘導体の使用を推奨する。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Warkentin TE、Elavathil LJ、Hayward CPMら、The pathogenesis of venous limb gangrene associated with heparin-induced thrombocytopenia. Ann Intern Med. 1997、127:804−812を参照のこと。
米国において、アルガトロバンは、HITの患者における血栓症の予防または治療用の抗凝血剤として、および経皮冠動脈インターベンションを経験しているHITの患者またはHITの危険性のある患者における抗凝血剤として(2002年4月に有効である)表示されている。米国では、HITに伴う血栓症の治療用にFDA−認証されている、別の薬剤(レピルジン(lepirudin))がたった一つあるだけである。
アルガトロバンの処方情報に記載されるように、HITの成人患者の血栓症の予防または治療用に推奨される初期用量は2mcg/kg/分(中度のヘパリン性障害の患者では0.5mcg/kg/分まで減少させる)である。用量は10mcg/kg/分を越えず、定常状態の活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)が基準aPTT値の1.5ないし3倍で、100秒を越えないように調整される。処方情報はまた、アルガトロバンおよびワルファリン(warfarin)の併用療法の国際標準比(INR)での効果を記載すること、ワルファリンの負荷用量の使用に拮抗する使用を推奨すること、およびワルファリン療法の期待される日用量での開始を推奨することを含め、経口用抗凝血剤療法(ワルファリン)に変換することに関する一般的なガイダンスを付与する。HITを含む、病状にて非経口用抗凝血剤を服用している患者は、種々の基礎病状のために長期間に及ぶ経口用抗凝血剤の経口療法(ワルファリンなど)に変更されてもよい。ワルファリンで開始した後、患者のビタミンK依存性抗凝血剤蛋白CおよびSを急速に減少させると、凝血促進因子VIIIaおよびVIIaの阻害の減少、トロンビン生成の急増、および一時的凝血能亢進状態がもたらされる。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Stirling Y.、Warfarin-induced changes in procoagulant and anticoagulant proteins. Blood Coagul Fibrinolysis. 1995、6:361−73を参照のこと。
HITの患者は、その症候群のため、凝血能亢進性が既に高く、クマリン誘導体の治療を早い時期に(すなわち、血小板数が十分に回復する前に)開始すると、この間に血栓性合併症となる危険性が高い。ワルファリン療法の開始の間の静脈性下肢壊疽は、ヘパリン抗凝血作用を必要とする初期血栓事象、つづいてHITなどのプロトロンビン状態、および高用量のワルファリン(例えば、一日に15−20mg)を含む、因子が組み合わさったことが原因であると、以前には仮定された。実際、持続性血小板減少症の間(凝血能亢進状態の持続を示す間)にDTIを割り込ませると、DTIとワルファリンを併合して治療している間に静脈性下肢壊疽の生じるケースが報告されている。その内容を出典明示により本明細書の一部とする、Stirling Y.、Warfarin-induced changes in procoagulant and anticoagulant proteins. Blood Coagul Fibrinolysis. 1995、6:361−73;Smythe MA、Warkentin TE、Stephens JLら、Venous limb gangrene during overlapping therapy with warfarin and a direct thrombin inhibitors for immune heparin-induced thrombocytopenia. Am J Hematol 2002、71:50−52を参照のこと。
最近になって、アルガトロバンのピボット研究における患者の予後、用量および血小板数の間の関係を予備解析することで、アルガトロバンを用いるHIT患者にて現存する治療法を精緻化する方法に対する洞察がなされた。
(発明の開示)
本発明は、血小板数が実質的に回復するまで、抗凝血剤を連続的に投与することを含む、抗凝血剤、特にアルガトロバンを投与する、特定の治療プロトコルを提供する。本発明はまた、アルガトロバンのワルファリンなどの経口用抗凝血剤への変更が保証されている場合、その変換方法に適用することもできる。
本発明は、血小板数が実質的に回復するまで、抗凝血剤を連続的に投与することを含む、抗凝血剤、特にアルガトロバンを投与する、特定の治療プロトコルを提供する。本発明はまた、アルガトロバンのワルファリンなどの経口用抗凝血剤への変更が保証されている場合、その変換方法に適用することもできる。
(発明の詳細な記載)
HITおよびその病因の理解における進歩、より安全な治療方法についての現行の推奨事項、およびアルガトロバンのHITにおけるピボット研究の本発明者らの最近の解析から由来の見識を基礎として、本発明は、アルガトロバン処方情報を修飾し、「特定の」治療方法を記載することに関する。この特定の方法は、血小板数が実質的に回復するまで、アルガトロバン治療を持続することを必要とする。血小板数が100x109/Lより多くまで回復するか、またはその血小板数が基準から50%低下している患者でヘパリン起因性血小板減少症前の血小板の基準の数に戻るまで、抗凝血作用を続けることの特異性により、連続的な抗凝血作用を確保し、HITの重度の凝血能亢進症候群より派生するさらなるプロトロンビン作用およびアルガトロバンを早計に中止する可能性を回避することができる。この特定の治療方法はまた、経口用抗凝血剤が必要とされる場合、アルガトロバンを経口用抗凝血剤(ワルファリンなどのクマリン誘導体)に変更する治療法に適用することもできる。
HITおよびその病因の理解における進歩、より安全な治療方法についての現行の推奨事項、およびアルガトロバンのHITにおけるピボット研究の本発明者らの最近の解析から由来の見識を基礎として、本発明は、アルガトロバン処方情報を修飾し、「特定の」治療方法を記載することに関する。この特定の方法は、血小板数が実質的に回復するまで、アルガトロバン治療を持続することを必要とする。血小板数が100x109/Lより多くまで回復するか、またはその血小板数が基準から50%低下している患者でヘパリン起因性血小板減少症前の血小板の基準の数に戻るまで、抗凝血作用を続けることの特異性により、連続的な抗凝血作用を確保し、HITの重度の凝血能亢進症候群より派生するさらなるプロトロンビン作用およびアルガトロバンを早計に中止する可能性を回避することができる。この特定の治療方法はまた、経口用抗凝血剤が必要とされる場合、アルガトロバンを経口用抗凝血剤(ワルファリンなどのクマリン誘導体)に変更する治療法に適用することもできる。
この特定の治療方法は、経口用抗凝血剤への変更が必要とされる場合であっても、血小板数の実質的な回復がアルガトロバン療法の間に達成されるまで、開始されるべきではない、ものである。加えて、アルガトロバンとワルファリン療法の重複は、ビタミンK依存性凝固因子を阻害するのに十分な時間を確保するために、4または5日間持続されるべきである。この特定の方法は、医療関係者が、連続的な抗凝血作用を確保し、基礎HIT症候群から派生するプロトロンビン効果を回避するだけでなく、ワルファリン誘発の静脈壊疽の危険性を最小とする、手助けとなるであろう。DTI(例えば、アルガトロバン)の早計な中止、HIT患者にてクマリン誘導体の早計な開始、および/またはHIT患者にてアルガトロバンとワルファリン療法の不当な併用期間から派生する副作用の可能性は、この治療法により最小限とされうる。この特定の治療法は、HITの患者における予後を改善し、必要とあれば、アルガトロバンからワルファリンへの安全な変更を容易にする。
本明細書で使用される患者の「治療」は、孤立性ヘパリン起因性血小板減少症における血栓症の予防を包含するが、これに限定されるものではない。
本明細書で使用される「孤立性ヘパリン起因性血小板減少症」は、HITに関連する血栓症に罹患していないHIT患者を意味する。
本明細書で使用される「血小板数の実質的な回復」は、血小板数が基準から50%低下した患者において、血小板数が100,000x109/Lより多くまで回復するか、またはヘパリン起因性血小板減少症前の血小板の基準の数に戻ることを意味する。
本明細書で使用される「孤立性ヘパリン起因性血小板減少症」は、HITに関連する血栓症に罹患していないHIT患者を意味する。
本明細書で使用される「血小板数の実質的な回復」は、血小板数が基準から50%低下した患者において、血小板数が100,000x109/Lより多くまで回復するか、またはヘパリン起因性血小板減少症前の血小板の基準の数に戻ることを意味する。
アルガトロバンに加えて、レピルジン(レフルダン)がHITおよび付随する血栓塞栓症の患者用の承認HIT薬である。レフルダンのPIのように推奨される投与は、最初、静脈内ボーラス投与であり、つづいて2ないし10日、臨床的に必要ならば、さらに長い間の持続注入である。レフルダンで経口用抗凝血剤に切り替えるのに使用する方法が次の方法である:
「患者がレフルダン療法の後に経口用抗凝血剤についてクマリン誘導体(ビタミンKアンタゴニスト)を服用するように計画されているならば、aPTTが経口用抗凝血剤を開始する前のちょうど1.5倍に達するようにレフルダンの用量を徐々に減少させるべきである。クマリン誘導体は、血小板数が正常化されている場合にのみ、開始されるべきである。意図する維持用量は負荷用量なしで開始されるべきである。クマリンを開始した場合のプロトロンビン作用を回避するために、非経口用抗凝血剤を4ないし5日間持続する(情報としての経口用抗凝血剤パッケージ挿入を参照のこと)。INRが所望の標的範囲内で安定しているならば、非経口用抗凝血剤を中止することもできる。」
「患者がレフルダン療法の後に経口用抗凝血剤についてクマリン誘導体(ビタミンKアンタゴニスト)を服用するように計画されているならば、aPTTが経口用抗凝血剤を開始する前のちょうど1.5倍に達するようにレフルダンの用量を徐々に減少させるべきである。クマリン誘導体は、血小板数が正常化されている場合にのみ、開始されるべきである。意図する維持用量は負荷用量なしで開始されるべきである。クマリンを開始した場合のプロトロンビン作用を回避するために、非経口用抗凝血剤を4ないし5日間持続する(情報としての経口用抗凝血剤パッケージ挿入を参照のこと)。INRが所望の標的範囲内で安定しているならば、非経口用抗凝血剤を中止することもできる。」
本発明と関連のある別の抗凝血剤は次のものを包含する:
ロベノックス(エノキサパリン)−これは低分子量のヘパリンであり、HITの患者には抗凝血剤として禁忌である;
フラグミン(ダルテパリン)−これは低分子量のヘパリンであり、それ自体、HITの患者用の抗凝血剤として禁忌である;
インノヘップ(チンザパリン)−これは低分子量のヘパリンであり、それ自体、HITの患者用の抗凝血剤として禁忌である;
アンギオマックス(ビバリルジン)−これはDTIである。HITの患者に用いるには情報が限定されている。HITに関するFDAの適応症を有しないので、治療法を支持するのに十分な臨床的データがない;
アリクストラ(ホンダパリヌックス)−これはファクターXa阻害剤であり、ヘパリン起因性血小板減少症に必要とされない。また、十分な臨床データもない;
レフルダン(レピルジン)−これは特異的なDTIである。酵母細胞より誘導される組換えヒルジンである。適応症および方法は上記を参考のこと;および
ダナパロイド(低分子量ヘパリン)−これはアメリカ市場で製造中止されている。
ロベノックス(エノキサパリン)−これは低分子量のヘパリンであり、HITの患者には抗凝血剤として禁忌である;
フラグミン(ダルテパリン)−これは低分子量のヘパリンであり、それ自体、HITの患者用の抗凝血剤として禁忌である;
インノヘップ(チンザパリン)−これは低分子量のヘパリンであり、それ自体、HITの患者用の抗凝血剤として禁忌である;
アンギオマックス(ビバリルジン)−これはDTIである。HITの患者に用いるには情報が限定されている。HITに関するFDAの適応症を有しないので、治療法を支持するのに十分な臨床的データがない;
アリクストラ(ホンダパリヌックス)−これはファクターXa阻害剤であり、ヘパリン起因性血小板減少症に必要とされない。また、十分な臨床データもない;
レフルダン(レピルジン)−これは特異的なDTIである。酵母細胞より誘導される組換えヒルジンである。適応症および方法は上記を参考のこと;および
ダナパロイド(低分子量ヘパリン)−これはアメリカ市場で製造中止されている。
DTIであって、現在市場にあるか、または主たる臨床試験にて評価されている、数種の非経口用抗凝血剤(例えば、アルガトロバン、ビバリルジン、レピルジンおよびデシルジン)が存在する。アルガトロバン、ビバリルジン、レピルジンおよびデシルジンだけがアメリカ市場での販売が承認されており、アルガトロバンおよびレピルジンだけがHIT患者での使用が承認されている。
本明細書にて使用する「血栓塞栓性合併症」は、肺塞栓症、発作または脳血栓症、深部静脈血栓症(遠位、近位、および両側)、心筋梗塞、動脈閉塞および血栓症を包含するが、限定されるものではない。
本明細書にて使用する「血栓塞栓性合併症」は、肺塞栓症、発作または脳血栓症、深部静脈血栓症(遠位、近位、および両側)、心筋梗塞、動脈閉塞および血栓症を包含するが、限定されるものではない。
血栓症を伴う、または伴わない、アルガトロバンを服用したHITの患者304人の臨床実験にて、活性なHITの165人の患者はアルガトロバン中止の日に利用可能な血小板数のデータを有した。これら患者のうち41人はアルガトロバン治療を中止した日に血小板数が100x109/Lより多かった。アルガトロバン治療を中止した日に血小板数がより多い群では31.5%であるのと比較して、血小板数がより少ない群では61%の患者が死亡、切断または新たな血栓症のいずれかの複合的評価項目を経験した。すなわち、これらのデータは、DTIの早計な中止はHITの患者にて弊害をもたらすものであるとの付加的な証拠を提供する。これらのデータは、総合的に、アルガトロバンについての現行のラベリングにて適切に処理されていない、HIT患者の治療における重要な安全性の問題を示している。したがって、本発明者らはアルガトロバンを服用しているHIT患者にて存在する治療法を精緻化するこれらの解決法を提案する。
次に実施例を用いて本願発明を説明するが、かかる実施例は何ら本願発明を制限するものではない:
実施例1
患者のケース(PC)−アルガトロバン単独療法(ワルファリンに変更されない)
PCは胸痛を訴えて救急科(ED)に入った高血圧および高脂血症の病歴のある63歳の男性である。該患者のEKGはリードII、IIIおよびaVFにて5−6mmのST下降を示した。該患者を冠状疾患集中治療室に収容し、アスピリン、静脈内ニトログリセリン、メトプロロールおよび静脈内ヘパリンで処理した。収容時の血小板数は212x109/Lであった。シリアル心筋酵素およびトロポニン濃度は心筋梗塞に対して陰性であった。しかし、胸痛が続いたため、該患者を心臓カテーテル検査を供し、重度3の血管性冠動脈疾患であることが明らかになった。平穏に術後経過した2日後に冠動脈バイパス術を行った。手術から7日後に良い状態で退院し、その血小板数は136x109/Lであった。1週間後、該患者は、左肢の冷たく痛いむくみの急性発症を訴えてEDに戻ってきた。該患者の薬物療法はアスピリン325mgを毎日、メトプロロール75mgを一日2回、NitroDur20mgを毎日、およびアトルバスタチン20mgを毎日投与するものであった。身体検査は、中程度の高血圧、および膝から下の青変色を伴う冷たい左肢のむくみを除いて正常であった。加えて、左膝窩パルスはかすかであり、左足関節パルスは明白でなかった。日常検査は血小板数が41x109/Lであることを除いて正常であった。
患者のケース(PC)−アルガトロバン単独療法(ワルファリンに変更されない)
PCは胸痛を訴えて救急科(ED)に入った高血圧および高脂血症の病歴のある63歳の男性である。該患者のEKGはリードII、IIIおよびaVFにて5−6mmのST下降を示した。該患者を冠状疾患集中治療室に収容し、アスピリン、静脈内ニトログリセリン、メトプロロールおよび静脈内ヘパリンで処理した。収容時の血小板数は212x109/Lであった。シリアル心筋酵素およびトロポニン濃度は心筋梗塞に対して陰性であった。しかし、胸痛が続いたため、該患者を心臓カテーテル検査を供し、重度3の血管性冠動脈疾患であることが明らかになった。平穏に術後経過した2日後に冠動脈バイパス術を行った。手術から7日後に良い状態で退院し、その血小板数は136x109/Lであった。1週間後、該患者は、左肢の冷たく痛いむくみの急性発症を訴えてEDに戻ってきた。該患者の薬物療法はアスピリン325mgを毎日、メトプロロール75mgを一日2回、NitroDur20mgを毎日、およびアトルバスタチン20mgを毎日投与するものであった。身体検査は、中程度の高血圧、および膝から下の青変色を伴う冷たい左肢のむくみを除いて正常であった。加えて、左膝窩パルスはかすかであり、左足関節パルスは明白でなかった。日常検査は血小板数が41x109/Lであることを除いて正常であった。
左大腿動脈図は表面大腿動脈の広汎性アテローム性動脈硬化症および膝窩動脈の閉塞を示した。静脈内ヘパリン投与を開始し、患者を緊急手術用の手術室に送った。大腿膝窩動脈バイパスは人工血管を用いて行われ、動脈血流の下肢への最初の戻りが観察された。しかし、切開部を閉める前に、人工血管が再び閉塞した。人工血管を開け、塞栓摘除カテーテルを用いて探索した。多量の白色がかった粒状物質が見つかり、続いて人工血管の遠位末端より摘出した。パルスが下肢に戻り、切開部を閉めた。その閉鎖が完了するまでに、人工血管は再び閉塞した。血小板減少症の手術の間に血小板に富む「白色凝血塊」が見つかったことで、医者は血栓症を伴うHIT(HITT)でないかと警戒した。
ヘパリンを直ちに中止し、その夕方にDTIのアルガトロバン投与(2mcg/kg/分)を開始した(アルガトロバン1日目)。翌日、患者の左下肢は、依然として冷たく、青色でパルスはない状態であった。該患者は別の病院に移され、そこで下肢切断術がなされた。アルガトロバンを10日間続けた。血小板数は次の連続する血小板数:4日目に62x109/L、6日目に78x109/L、8日目に110x109/Lおよび10日目に180x109/Lと改善され始めた。該患者は義足について測定され、6ヶ月間、ハードな理学療法を受けた。
実施例2
HITのアルガトロバンでの治療およびワルファリンへの変更
32歳の女性は妊娠第3期の間に妊娠誘発の高血圧および突然の体重増を経験した。妊娠期間が31週の早産で双子を出産した。出産後、患者は依然として高血圧であった。分娩から7日後に胸痛および息切れを感じた。血圧が190/96mmHgで、心拍数が135拍動/分で昏睡状態であった。胸部X−線は中度の肺鬱血を示し、心電図は洞頻脈を示したが、他は正常であった。血小板数は406x109/Lであった。ヘパリン注入を開始し、患者に肺換気血流スキャンを施し、肺閉塞の診断の可能性が示された。
HITのアルガトロバンでの治療およびワルファリンへの変更
32歳の女性は妊娠第3期の間に妊娠誘発の高血圧および突然の体重増を経験した。妊娠期間が31週の早産で双子を出産した。出産後、患者は依然として高血圧であった。分娩から7日後に胸痛および息切れを感じた。血圧が190/96mmHgで、心拍数が135拍動/分で昏睡状態であった。胸部X−線は中度の肺鬱血を示し、心電図は洞頻脈を示したが、他は正常であった。血小板数は406x109/Lであった。ヘパリン注入を開始し、患者に肺換気血流スキャンを施し、肺閉塞の診断の可能性が示された。
分娩から10日後に、患者を左半身不全麻痺についての別の病院に移した。コンピューター処理される断層撮影により非出血性右脳梗塞が確認された。ヘパリン治療の4日目ないし7日目の間、血小板数は、明らかな下降傾向もなく、163x109/Lと99x109/Lの間を上下した。血小板数は8日目には得られなかった。しかし、ヘパリン治療の9日目には、患者の右肢は鬱血状態となり、血小板数は34x109/Lまで減少した。HITが疑われ、ヘパリンは直ちに中断された。患者を手術室に入れ、右の表面および深部動脈をフォーガティバルーン血栓摘出術に付し、典型的な赤色の新鮮な急性血栓を摘出した。血栓症を伴うHITの臨床的診断は、インビトロ機能試験、セロトニン放出試験(SRA)を用いて、患者の9日目の血清中にヘパリン/PF4抗体を検出することで確認した(3日目には血清から検出できなかった)。
肺塞栓症をさらに治療し、右大腿動脈のさらなる血栓症を予防するのに別の抗凝血剤が必要とされた。トロンビン直接阻害剤であるアルガトロバンを2mcg/kg/分で開始し、患者の基準となる活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)値の1.5ないし3.0倍のaPTTが得られるように漸増した。次のアルガトロバン注入の6日間にわたって、患者の血小板数は急激に回復し、さらなる血栓塞栓的事象または出血性合併症はなかった。
アルガトロバン単独治療から6日が経過し、血小板数が100x109/Lより多くなった後、ワルファリンを付随して開始した。ワルファリンを予想される5mgの日用量で開始した。併用治療の4日目に、アルガトロバン注入を4時間保留して(INRに対するアルガトロバンの効果を排除し)、INRを再びチェックしてワルファリン単独の治療上のINRを確保した。INRは2.1であった。それは基礎病状に対して治療的であると考えられ、そこでアルガトロバンを中止した。
患者の肺機能は改善を続け、有意な量の運動機能を回復した。該患者は歩行具で移動することができ、25日目には病院を退院した。退院時の血小板数は410x109/Lであった。
実施例3
患者のケース−ワルファリン誘発の皮膚壊死および静脈性下肢切断の回避
最近の報告のいくつかは、HIT患者をトロンビン直接阻害剤からクマリン誘導体に適切に移行する方法の重要性を明らかにしている。HIT患者のほとんど大部分は、初期血栓塞栓性事象のため、HITに派生して発生する血栓症のため、または孤立性HIT(HITの診断で血栓症のない)にて新たな血栓症のハイリスクを予防するために、経口的抗凝血剤での治療を必要とするであろう。
患者のケース−ワルファリン誘発の皮膚壊死および静脈性下肢切断の回避
最近の報告のいくつかは、HIT患者をトロンビン直接阻害剤からクマリン誘導体に適切に移行する方法の重要性を明らかにしている。HIT患者のほとんど大部分は、初期血栓塞栓性事象のため、HITに派生して発生する血栓症のため、または孤立性HIT(HITの診断で血栓症のない)にて新たな血栓症のハイリスクを予防するために、経口的抗凝血剤での治療を必要とするであろう。
次の患者のケースは、アルガトロバン治療を少なくとも5日間続け、患者の血小板数が100x109/Lより多くまで回復したため、ワルファリンに適切に移行した一例である。加えて、アルガトロバンとワルファリンとの併用療法は少なくとも4−5日間重なった。
急性心筋梗塞の72歳の女性が入院し、その心筋梗塞のため、組織プラスミノーゲン活性化剤およびヘパリンを服用した。入院時の血小板数は190x109/Lであった。数日後に人工血管を用いる冠状動脈バイパス術を受け、ヘパリンを周術期を通して持続した。術後に、この患者は心房性細動を起こし、ワルファリンを開始した。術後4日間、該患者は痛みを発症し、左胸および右肢は変色した。血小板数は60x109/Lであり、INRは6.1であった。残念にも、胸および肢の病変は急激に悪化し、該患者は最終的に乳腺切除術および膝より下の切断をせまられた。5週間後、該患者は上肢の腫れで再び入院した。再入院時の血小板数は126x109/Lであった。超音波で腋窩/鎖骨下および大腿静脈血栓症を確認し、そのために再びヘパリン治療を開始した。静脈内ヘパリンの3日後に、血小板数は126x109/Lから26x109/Lに低下し、血栓症を伴うHITとの診断がなされた。患者の初期の胸および肢の病変は、各々、ワルファリン誘発の皮膚壊死および静脈性肢壊疽の例であり、それらはHITの臨床的徴候の可能性がある。患者をアルガトロバン2mcg/kg/分で開始し、aPTT値が患者の基準となるaPTTの1.5と3.0倍の間を維持するように用量を漸増した。下大静脈フィルターを設置した。アルガトロバンを11日間続けた。アルガトロバン治療の6日目に、ワルファリンを5mgの推定日用量で開始した。その時点で、血小板数は150x109/Lであった。アルガトロバンとワルファリンとの併用治療を、4ないし5日の重なりが推奨されることに従って、4日間続けた。併用治療の5日目に、アルガトロバンを6時間保留し、ワルファリン単独の治療で反映するINR値をチェックした。そのINRは2.9であり、その後、アルガトロバン注入を中止した。
例えば:
Warkentin TE、Elavathil LJ、Hayward CPMら、The pathogenesis of venous limb gangrene associated with heparin-induced thrombocytopenia Ann Intern Med. 1997、127:804−812;
Smythe MA、Warkentin TE、Stephens JLら、Venous limb gangrene during overlapping therapy with warfarin and a direct thrombin inhibitor for immune heparin-induced thrombocytopenia Am J Hematol 2002、71:50−52;
Srinivasan AF、Rice L、Bartholomew JRら、Warfarin-induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia Arch Int Med 2004、164:66−70
を参照のこと。
Warkentin TE、Elavathil LJ、Hayward CPMら、The pathogenesis of venous limb gangrene associated with heparin-induced thrombocytopenia Ann Intern Med. 1997、127:804−812;
Smythe MA、Warkentin TE、Stephens JLら、Venous limb gangrene during overlapping therapy with warfarin and a direct thrombin inhibitor for immune heparin-induced thrombocytopenia Am J Hematol 2002、71:50−52;
Srinivasan AF、Rice L、Bartholomew JRら、Warfarin-induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia Arch Int Med 2004、164:66−70
を参照のこと。
これに限定されるものではないが、本願明細書に引用されている特許および特許出願を含め、刊行物はすべて、その内容を出典明示により本明細書の一部とする。
その好ましい実施形態を含め、上記した記載は本発明を十分に開示するものである。本明細書に具体的に開示される実施形態の修飾および改良は添付した特許請求の範囲の範囲内にある。さらなる工夫をすることなく、当業者は、上記した記載を用いて本願発明を最大限利用することができると考える。したがって、本明細書の実施例は単なる例示であって、本願発明の範囲を何ら限定するものではないと解釈すべきである。排他的権利を請求する発明の実施形態は特許請求の範囲にあるように定められる。
その好ましい実施形態を含め、上記した記載は本発明を十分に開示するものである。本明細書に具体的に開示される実施形態の修飾および改良は添付した特許請求の範囲の範囲内にある。さらなる工夫をすることなく、当業者は、上記した記載を用いて本願発明を最大限利用することができると考える。したがって、本明細書の実施例は単なる例示であって、本願発明の範囲を何ら限定するものではないと解釈すべきである。排他的権利を請求する発明の実施形態は特許請求の範囲にあるように定められる。
Claims (13)
- ヘパリン起因性血小板減少症における血栓症の予防または治療を含む、ヘパリン起因性血小板減少症の患者またはその危険のある患者の治療法であって、血栓症を伴う、または伴わないHITの患者またはその危険のある患者に、該患者における血小板数が実質的に回復するまで抗凝血剤を連続して投与することを含む、方法。
- 抗凝血剤が、レピルジン、エノキサパリン、ダルテパリン、チンザパリン、ビバリルジンおよびホンダパリヌクスからなる群より選択されるところの、請求項1記載の方法。
- 抗凝血剤がトロンビン直接阻害剤であるところの、請求項1記載の方法。
- トロンビン直接阻害剤が、アルガトロバン、ビバリルジン、エフェガトラン、イノガトラン、デシルジンおよびレピルジンからなる群より選択されるところの、請求項3記載の方法。
- トロンビン直接阻害剤がアルガトロバンまたはレピルジンであるところの、請求項4記載の方法。
- トロンビン直接阻害剤がアルガトロバンであるところの、請求項5記載の方法。
- 血栓症を伴う、または伴わないHITの患者、あるいはその危険のある患者において、トロンビン再生の急激な高まりを防止し、新たな血栓閉塞性合併症を防止する方法であって、血栓症を伴う、または伴わないHITの患者またはその危険のある患者に、該患者における血小板数が実質的に回復するまで抗凝血剤を連続して投与することを含む、方法。
- HIT治療の必要のある患者において、静脈性下肢壊疽の危険性を低下させる方法であって、血栓症を伴う、または伴わないHITの患者またはその危険のある患者に、該患者における血小板数が実質的に回復するまで抗凝血剤を連続して投与することを含む、方法。
- HIT治療の必要のある患者において、下肢切断の危険性を低下させる方法であって、血栓症を伴う、または伴わないHITの患者またはその危険のある患者に、該患者における血小板数が実質的に回復するまで抗凝血剤を連続して投与することを含む、方法。
- アルガトロバンおよびクマリン誘導体の共投与を含むHITの治療法であって、アルガトロバン療法とクマリン誘導体療法にて重なる時期があるように、血小板数が実質的に回復するまでアルガトロバンを投与し、つづいてクマリン誘導体を投与することを含む、方法。
- クマリン誘導体がワルファリンであるところの、請求項9記載の方法。
- 療法の重なりが4日以上の期間である、請求項10記載の方法。
- 重なりが4−5日であるところの、請求項11記載の方法。
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