JP2005275595A - レセプト審査装置及びその制御方法、コンピュータプログラム - Google Patents

Abstract

【課題】
レセプト審査を容易かつ高精度に行う。
【解決手段】
レセプト審査装置であって、患者に対して行われた診療行為及び傷病名の情報を含むレセプトデータと、診療行為に適応可能な傷病名の情報を含む適応症データとを記憶する記憶手段と、前記適応症データを編集して診療行為に適応可能な傷病名を判定するためのチェックデータを該診療行為毎に生成する生成手段と、審査月の患者毎の前記レセプトデータから第１の診療行為情報と第１の傷病名情報とを抽出する第１の抽出手段と、抽出された前記診療行為情報に対応するチェックデータを利用して、前記第１の診療行為情報に対応する診療行為が、抽出された前記第１の傷病名情報に対応する傷病名に対して適応可能か否かを判定する第１の判定手段と、前記判定の結果に基づいて前記患者毎のレセプトデータの合否を決定する決定手段とを備える。
【選択図】 図１

Description

本発明は、レセプト審査装置及びその制御方法、コンピュータプログラムに関する。

従来、コンピュータによるレセプト（診療報酬明細書）の審査はすでにデータベース化された薬剤名と傷病名の対応データの比較によって行われている（特許文献１、特許文献２を参照。）。ここにおいて、比較の基準となるデータは事前に診療行為ごとに設定された適応症病名のデータである。
特開２００２−３６６６４８号公報 特開２００３−１９６３８３号公報

上述の従来のレセプト審査システムは、適応症文書の記載内容に基づく画一的な審査システムであることから、適応症文書の記載そのものには合致しないが医師の薬理学的な判断に基づいて所定の傷病名に対して処方された薬剤を含み、実際の審査機関の審査にパスするレセプトであっても必ずしも合格判定を出せるとは限らず、システムにおける審査結果と実際の審査における実態とが乖離してしまい、実効的なシステムとして機能しなかった。

上記課題を解決するための本発明は、レセプト審査装置であって、患者に対して行われた診療行為及び傷病名の情報を含むレセプトデータと、診療行為に適応可能な傷病名の情報を含む適応症データとを記憶する記憶手段と、前記適応症データを編集して診療行為に適応可能な傷病名を判定するためのチェックデータを該診療行為毎に生成する生成手段と、審査月の患者毎の前記レセプトデータから第１の診療行為情報と第１の傷病名情報とを抽出する第１の抽出手段と、抽出された前記診療行為情報に対応するチェックデータを利用して、前記第１の診療行為情報に対応する診療行為が、抽出された前記第１の傷病名情報に対応する傷病名に対して適応可能か否かを判定する第１の判定手段と、前記判定の結果に基づいて前記患者毎のレセプトデータの合否を決定する決定手段とを備える。

本発明によれば、レセプト審査処理を審査の実態に即して高精度に行うことができる。

以下に本発明の実施形態を示す。もちろん以下に説明する実施形態は、上位概念として開示される本発明の下位概念にすぎない。すなわち、以下の実施形態は、特許請求の範囲によって確定される本願発明の技術的範囲に含まれるほんの一部の実施形態にすぎない。よって、特許請求の範囲に記載される本願発明と技術的思想の共通する発明は、それが本願明細書又は図面に直接的に記載されていない実施形態に対応する発明であっても本願発明の技術的範囲に包含されるものである。

図１は、本発明の全体概念図であり、本発明の実施の全体の構造概念を示すものである。図１において、１は本発明のレセプト審査装置であり、医師が患者に対して行った診療行為に関するレセプトデータの入力を受け付け、レセプトチェック用のチェックデータとなるチェックテキストを生成し、生成したチェックテキストの修正処理を行い、データベース２に蓄積するとともに、レセプトの審査結果を表示、印刷出力する。またオペレータから修正データの入力を受け付けてチェックテキストの手動での修正を可能としている。

一般にレセプトにおける「診療行為」は、「診察」、「投薬」、「注射」、「処置」、「手術」、「検査」、「画像診断」、「その他」、「入院」の９区分に分類され、使用した薬剤は投薬、注射の区分に記載されることになっている。本実施形態では、説明の煩雑さを避けるために上記診療行為のうちの「投薬」及び「注射」に関して説明する。しかしながら、本発明を適用可能な診療行為は当該区分にのみ限定されるものではなく、その他の区分に属する診療行為にも当然に本発明を適用可能である。

本実施形態において、チェックテキストとは薬剤の適応症に関する情報を本発明のチェックテキスト生成処理において文字列化したテキストデータであり、過去のレセプト内容を反映して、修正されるデータである。

ここで適応症とは、保険診療で使用する各薬剤について認められた当該医薬に適応可能な傷病名等をいう。この適応症は、厚生労働省によって定められており、適応症には傷病名も含まれるが、傷病名以外の諸々の注釈や適応となる病態が記載されている場合がある。レセプトには傷病名の記入欄しかないので、適応症をもとに適応となる傷病名を基準として審査が行われる。また、当該適応症のテキストデータを、以下では適応症データと呼ぶ。

図２ａは、本発明のレセプト審査装置１のハードウェア構成を示す図である。図２において、ＣＰＵ３は、レセプト審査装置１全体の制御を行う処理部である。入力部４は、マウスやキーボードなどのユーザーインタフェースで構成され、レセプトデータの入力を受け付ける。内部記憶装置５はハードディスク等の記憶手段であり本発明に対応する処理プログラムを格納する。ＲＡＭ（ランダムアクセスメモリ）６は、データ作業領域、一時待避領域として機能する。表示部７は、ＣＲＴや液晶モニタで構成される表示装置であり、レセプトデータの入力を受け付けるための入力受付画面やレセプト審査結果の表示画面を表示する。プリンタ８はレセプト審査結果を紙等の記録媒体に出力する印刷装置であり、レセプト審査装置１とＵＳＢ等のインタフェースを介して接続される。

図２ａに示す以上の構成において、データベース２内に格納されている患者毎の診療情報から、内部記憶装置５内に記憶された処理プログラムをＲＡＭ６を用いて、チェックテキスト生成処理、レセプト審査処理といった処理を実行し、データベース２にレセプトデータ、チェックテキスト等の処理結果を蓄積する。また、処理結果は表示部７やプリンタ８を介して出力される。

次に、レセプト審査装置１における処理の概要を図２ｂを参照して説明する。図２ｂは本発明のレセプト審査装置１における処理の概要を示す図である。まず、本実施形態における処理は、レセプト審査用のチェックテキストを生成する工程と、生成されたチェックテキストに基づいたレセプトデータを審査する工程とに大別される。

チェックテキストの生成工程においては、まず、Ｆ１においてレセプト中に記載された薬剤名に対応する適応症データをデータベース２から抽出する。Ｆ２において抽出された適応症データを利用してチェックテキストを生成する。チェックテキストの生成方法の詳細は後述する。生成されたチェックテキストは、Ｆ３において適宜修正され内部記憶装置５及びデータベース２に格納される。

レセプトデータの審査工程においては、まずＦ４において、入力されたレセプトデータ中の薬剤名と傷病名が抽出され、Ｆ５において、抽出された薬剤のチェックテキスト内に当該傷病名に一致する文字列の有無が判定され、有る場合は合格、無い場合は不合格とするものである。

以下、本発明の実施形態をフローチャートを用いて詳細に説明する。

図３は、本実施形態に対応するレセプト審査装置１において実行されるチェックテキスト生成処理のフローチャートである。図３のフローチャートに対応するプログラムは、内部記憶装置５内に格納され、ＲＡＭ６に読み出されてＣＰＵ３により実行される。

図３において、まずチェックテキスト生成処理を説明する。ステップ１００では、レセプト審査装置１の入力部４から入力されデータベース２に格納された審査月を含む複数月における患者のレセプトデータから、患者コード、氏名、病名開始日、診療行為、厚生省コード、診療行為開始日等の情報を対応付けて順次抽出する。この抽出データの一例は図１３に示すようになり、それぞれの項目に対応してデータベース２においてデータベース化される。したがって、このデータベースの蓄積によって、各種の項目別の検索、統計処理等を行うことが可能となる。データベースの処理方法は周知の技術であり、ここでは煩雑さを避けるためにデータベースそのものの動作の説明は省略する。

次にステップ１０１において、データベース２に登録されていたデータにつき新規に登場した薬剤の有無を判定する。ここで、新規薬剤が存在する場合は（ステップ１０１で「ＹＥＳ」）、ステップ１０２へ移行する。一方、新規薬剤が存在しない場合にはステップ１０４へ移行する。ステップ１０１では、併せて新規病名の有無を判定する。ここで、「新規病名」とは、病名開始日が審査月の傷病名を意味し、新規病名に対して「旧病名」は病名開始日が前月以前の傷病名を意味する。

ステップ１０２では、新規薬剤について適応症データが存在するか否かを判定する。チェックテキスト化されていない薬剤の適応症データを含めた情報は、予めデータベース２内に格納されており、データベース２の登録内容に基づいて適応症データの有無を判定することができる。判定の結果、データが存在する場合にはステップ１０３へ移行し、データが存在しない場合にはステップ１０４へ移行する。

ステップ１０３では、適応症データに基づいて新規薬剤用のチェックテキストを生成する。ステップ１０３における処理の詳細は、図４のフローチャートに示す通りである。図４は、本実施形態に対応する、適応症データを編集してチェックテキスト生成する処理の一例を示すフローチャートである。ここにおいて、ステップ２０１では、新規薬剤の適応症データを、文或いは文節を区切る記号（例えば、「、」「。」「，」「．」「；」「：」等）に基づいて分離する。例えば、図１０の右側に示すような適応症説明文を記号毎に分離すると図１１に示すようなデータが得られる。

ステップ２０２では、分離されたデータから特定の文字列（例えば、「急性」「慢性」「老人性」「症」「病」等）を削除する。

次に、ステップ２０３において、２文字以内に前後の語がオーバーラップするように分割する。例えば、「変形性関節」の場合には「変形」「形性」「性関」「関節」のように分割される。図１１のデータをこのように分割した例は図１２に示す通りである。なお、分割する文字数は２文字に限らず、例えば３文字以上であってもよい。

以上により生成された当該薬剤のチェックテキストは、ステップ２０４において他の薬剤に関するチェックテキストに対して追加され、データベース２に保存される。

ステップ１０４では、オペレータに判断を促し手動によるチェックテキストの入力を受け付ける。ここでは、ステップ１０３において生成されるチェックテキストに対応した内容の文字列の入力を受け付ける。

ここで、薬剤の場合には基本的に適応症データが存在するので、本ステップにおいてオペレータの手動入力を受け付けることは少ない。一方、診療行為のうち他の行為、例えば「検査」、「診察」などが行われた場合、これらは厚生労働省により適応症が規定されていないので、オペレータである医師等が医学的知見に基づいて適応症に相当する傷病名を入力することができる。

ステップ１０４における処理は、リアルタイムに行うことなくまとめて行ってもよいが。本実施形態では説明の煩雑さを避けるためにリアルタイムに処理を行う場合について示した。

次にステップ１０５では、病名前処理を行う。病名前処理とは、チェックテキストを利用した処理を可能とするために、レセプトの病名欄における記載を傷病名毎に独立させる処理である。具体的には、病名欄は「狭心症、高脂血症兼急性気管支炎」のように複数の傷病名が並記されることがあり、この場合、薬剤の適応症を判定するためには３つの傷病名を区別しなければならない。そこで、傷病名を区別するための判断基準となる読点（、）や「兼」の語の有無に基づいて各傷病名を分離する。

次に、ステップ１０６において、疑い病名を除去する処理を行う。レセプトに記載される傷病名は全てが確定された傷病名とは限らず、患者の容態がその傷病名に該当するとの疑いを医師が持った場合には「肝機能障害の疑い」のような記載が行われる。このような記載は検査時に行われるが、確定していない傷病名に基づいて特定の薬剤が処方されることはないので、本実施形態では、「〜の疑い」のような未確定の傷病名は処理対象から除外することとしている。よって、本ステップでは、ステップ１０５において分離された傷病名の文字列の中に「疑」の語が存在する場合には、当該文字列自体をチェックテキスト内から削除する。

続いて、ステップ１０６ではレセプトに記載された薬剤のうち、無条件適応に該当する薬剤を判定する。「無条件適応薬剤」とは、同一の患者について一定期間を超えて連続して使用されており、対象病名の有無を問われない薬剤をいう。

具体的に、ステップ１０６では、ステップ１００で抽出されたデータのうち、診療行為としての投薬或いは注射において使用された薬剤の中から、審査月を含む複数月にわたって継続して使用された薬剤名を抽出する。このとき、「複数月」は例えば３ヶ月とデフォルトで設定することができるが、必ずしもステップ１００において抽出された期間と一致する必要はない。即ち、ステップ１００では半年分を抽出するが、本ステップにおける継続して使用された期間の閾置としては審査月を含めた３ヶ月と設定することができる。

また、ここにおいて対象病名とは、薬剤のチェックテキスト内に含まれる文字列を少なくとも１つ含むような傷病名をいう。例えば、薬剤Ａのチェックテキスト内に「神経」との語がある場合、傷病名としての「自律神経失調症」は「神経」を含むので薬剤Ａの対象病名となる。「無条件適応」に該当する薬剤は、図１４に示すような無条件適応薬剤テーブルに新たに登録される。よって、以降の処理では、本ステップにおける処理を行わなくても、無条件適応薬剤テーブルを参照して、所定の薬剤が無条件適用薬剤に該当するか否かを判定することができる。

次にステップ１０７では照合処理を行う。照合処理とは、レセプト中の指定された薬剤（予め処理の対象外とされている薬剤、即ち無条件適応薬剤テーブル及び後述する審査対象外薬剤テーブルに登録された薬剤を除く。）について、対象病名が存在するか否かを判定する処理である。

照合処理の詳細は図５を参照して説明する。まず、ステップ３０１では、患者毎に審査月を含めた所定期間内のレセプト中に記載された薬剤名及び傷病名を抽出する。その際、無条件適応薬剤テーブル及び審査対象外薬剤テーブルに登録されている薬剤は抽出しない。次にステップ３０２において、抽出した傷病名の中に、抽出した薬剤名の対象病名に相当する傷病名が存在するかどうかをチェックテキストを利用して判定する。

具体的には、図１２に示すような「カンファタニン錠」との名称を有する薬剤がレセプト中にあるとき、レセプト中の「変形性関節症」との傷病名は、図１２における「変形」「形性」「性関」「関節」との文字列と一致するので、変形性関節症はカンファタニン錠の対象病名であると判定される。同様の処理をステップ１０６において無条件適応と判定された薬剤以外の薬剤について実行する。

その結果、処理対象となった全ての薬剤について対象病名が存在する場合（ステップ３０３で「ＹＥＳ」）には、ステップ３０４で当該レセプトを合格と判定し、１つでも対象病名が存在しない薬剤があった場合（ステップ３０３で「ＮＯ」）にはステップ３０５において当該レセプトを不合格と判定する。

次に、ステップ１０８にて、グループ化処理を行う。このグループ化処理は、ステップ１０１における新規病名有無の判定結果及びステップ１０７における照合結果に基づいて、各レセプトデータをグループＡ、グループＢ、グループＣ、グループＤの４種類にグループ化する処理である。グループＡには照合処理において合格と判定され、かつ、新規病名のないレセプトが属する。グループＢには照合処理に合格で、かつ、新規病名があるものが属する。グループＣには照合処理に不合格で、かつ、新規病名がないものが属する。グループＤには照合処理に不合格で、かつ、新規病名があるものが属する。

グループＢに属するレセプト（ステップ１０８において「ＧｒＢ」）はステップ１０９において、グループＢ処理が施される。グループＢ処理の詳細を図６を参照して更に説明する。

まず、ステップ４０１では、「新規病名」を対象病名とする薬剤（以下、「ＦＰ薬剤」と呼ぶ。）がレセプト内に含まれているかどうかをチェックテキストに基づいて検証する。上記ステップ１０７の照合処理では、薬剤の側から傷病名の探索を行っていたが、本ステップでは、新規病名に基づいて薬剤の探索を行なうものである。もし「新規病名」が複数個ある場合には各々について処理を行う。

ステップ４０１における検証結果に基づいて、ステップ４０２では、１個の新規病名に対してＦＰ薬剤の存在する数に応じてグループＢを更に細分化する。具体的には、ＦＰ薬剤が１個存在するグループをグループＢ１とし、ＦＰ薬剤が複数存在するグループをグループＢ２とし、ＦＰ薬剤が存在しないグループをグループＢ３とする。

以上のステップにおける処理をより具体的に説明すると、図１６に示すような傷病名と薬剤名とが記載されたレセプトにおいて、「ビタミンＢ１欠乏症」が新規病名として追加されたとすると、対象病名として「ビタミンＢ１欠乏症」を含む薬剤が存在するか否かが検証される。

図１６の場合、「バイオゲン５０注射液」の適応症の記載には「ビタミンＢ１欠乏症」の語そのものが含まれているが、他の薬剤には「ビタミンＢ１欠乏症」に含まれる文字列は存在しない。よって、ＦＰ薬剤は、バイオゲン５０注射液となる。従って、このレセプトはグループＢ１に属することとなる。

ここで、旧病名には「頸膊神経痛」及び「自律神経失調症」が含まれており、「バイオゲン５０注射液」の適応症の記載欄には「神経」の語が含まれている。つまり、このままのチェックテキストでは、バイオゲン５０注射液の対象病名として「頸膊神経痛」や「自律神経失調症」が検出されてしまう場合がある。例えば、傷病名として「ビタミンＢ１欠乏症」が記載されていなくとも「頸膊神経痛」が記載されていれば、照合処理において合格と判断されてしまう。

このように、ある薬剤について本当は適応病名が存在しないのに「対象病名あり」と間違えて判定されてしまう場合を、本実施形態ではFalse Positive（ＦＰ）と定義する。ＦＰが存在すると「適応外」の薬剤が「適応」と判定されてしまうため本来は「不合格」のレセプトを「合格」と間違えて判定してしまうことになる。

このようなＦＰを防止するために、グループＢ１についての処理であるステップ４０３では、ＦＰ薬剤についてレセプトの「旧病名」に対して合致した部分をチェックテキストから削除し、ＦＰ薬剤の対象病名となった新規病名をチェックテキストに加えるといった、チェックテキストの修正を行う。上記の例では、バイオゲン５０注射液のチェックテキストから「神経」の語を削除し、新規病名に対応する「ビタミンＢ１欠乏症」を追加する。これによりチェックテキストに基づいて適応症でない傷病名について「対象病名あり」と判断されることがなくなる一方、適応病名は確実に識別することが可能となる。

次に、上記ステップ４０１及び４０２における処理をグループＢ２に属するレセプトについて説明する。例えば、図１７に示すような傷病名と薬剤名とが記載されたレセプトにおいて、「神経症」が新規病名として追加されたとすると、対象病名として「神経症」を含む薬剤が存在するか否かが検証される。この場合、「セレナール錠」及び「ネオビタカイン注」のチェックテキストには、それぞれ「神経」の文字列が含まれているので、これらの薬剤は「神経症」のＦＰ薬剤となる。よって、このレセプトはグループＢ２に属すると判定される。

ここで旧病名の中には「坐骨神経痛」が記載されている。「坐骨神経痛」はセレナール錠の適応症には含まれないが、「神経」の語が含まれているためにステップ１０７の照合処理において対象病名と判定されてしまう。ここで、「坐骨神経痛」が対象病名と判定されないようにチェックテキストに変更を加えるためには、関連ＦＰ薬剤を決定しなければならない。ここで「関連ＦＰ薬剤」とは、複数存在するＦＰ薬剤の中で新規病名と最も相関の高い薬剤をいう。

そこで、ステップ４０４において、グループＢ１中の薬剤と同一で、かつ、対象となった新規病名も同一の薬剤がグループＢ２のＦＰ薬剤にあれば、当該ＦＰ薬剤を関連ＦＰ薬剤とする。

次にステップ４０５では、グループＢ２をＦＰ薬剤（ステップ４０４において関連FP薬剤とされた薬剤を除く）ごとにグループ化する。ステップ４０６において、同一の新規病名を有するレセプトがｇ件以上で、かつ、グループＢのレセプト１００件当りｑ件以上の割合で存在するグループのＦＰ薬剤を関連ＦＰ薬剤とする。ここで、ｇ、ｑは1以上の整数であり、各々の初期値はｇ=3、ｑ=3と設定することができる。

以上の処理により、複数のＦＰ薬剤のうち新規病名と最も相関の高い薬剤が決定される。ステップ４０７では、関連ＦＰ薬剤についてレセプトの「旧病名」に対して合致した部分をチェックテキストから削除し、関連ＦＰ薬剤の対象病名となった新規病名をチェックテキストに加えるといった、チェックテキストの修正を行う。図１７の場合には「セレナール錠」が関連ＦＰ薬剤と決定され、「セレナール錠」のチェックテキストにおける「神経」が削除され、新規病名そのものに対応した文字列「神経症」が追加される。

なお、グループＢ３に関しては特段の処理を行わない。

次に、グループＣ及びＤについての処理（ステップ１０８において「ＧｒＣ、Ｄ」）を説明する。グループＣ及びＤには、対象病名が存在するのに「対象病名なし」と間違えて判定された薬剤（以下、ＦＮ薬剤という。）が含まれている可能性がある。また、ＦＮ薬剤には審査対象外薬剤が含まれている可能性があるので、ステップ１１０では審査対象外薬剤を決定するための処理を行う。ステップ１１０における処理の詳細は、図７を参照して説明する。図７は、審査対象外薬剤の決定処理のフローチャートである。

ここで、「審査対象外薬剤」とは、本発明のレセプト審査装置１において、レセプトにおける対象病名の有無にかかわらず後段のレセプト審査処理の対象としない薬剤をいう。実際の審査でも、一般に薬価が安く、解熱剤や整腸剤、胃薬、咳止めのように病名というよりは症状に対して用いられる薬剤は審査対象外となる場合が多いので、本実施形態ではこれらの所定の条件を満たす薬剤については審査対象外と判定して、当該薬剤の存在がレセプトの合否判定に影響を与えないようにしている。なお、審査対象外薬剤のデータはデータベース２においてテーブル化され（審査対象外薬剤テーブル）、審査対象外薬剤に該当する薬剤であるか否かの判定に利用される。審査対象外薬剤テーブルの構成例は図１５に示すようになる。

まず、ステップ５０１において、処理対象のレセプトを月ごとに全ての薬剤（無条件適応テーブル及び審査対象外薬剤テーブルに登録された薬剤を除く。）について、全ての傷病名を対象として再度ステップ１０７における照合処理を実行する。

この結果、新たにグループＡ’からＤ’までに分割できるので、ステップ５０２において、グループＣ’とグループＤ’に属するレセプトについて、対象病名が存在しない薬剤（以下、適応外薬剤という。）毎に再グループ化する。ここで、「適応外薬剤」としたのは、対象病名が存在するのに「対象病名なし」と間違えて判定された薬剤であるＦＮ薬剤と区別するためである。

ステップ５０３では、ある適応外薬剤のグループに含まれるレセプト数がi以上で、かつ、グループＣ’及びＤ’に含まれるレセプト１００件当りj以上で、かつ、当該適応外薬剤の薬価がｅ円未満の場合に、その薬剤を審査対象外薬剤とする。ここで、i、j、ｅはそれぞれ１以上の整数であり、初期値はi=20、j=10、e=10とすることができる。

以上により、グループＣ及びＤのレセプトに含まれる審査対象外薬剤を決定することができる。次に、ステップ１１１においてＦＮ検定処理を行う。ＦＮ検定処理とは、グループＣ及びＤ中の適応外薬剤と傷病名との相関を判定して、ＦＮ薬剤を決定する処理である。ＦＮ検定処理の詳細は図８を参照して説明する。

ステップ６０１において、処理対象レセプト中の全ての傷病名を集計し、各傷病名の発現頻度（t1）を算出する。次にステップ６０２において、グループＣ及びＤの処理対象レセプトを適応外薬剤ごとにグループ化する。続いてステップ６０３において、各グループごとにそこに含まれる傷病名を集計し、各傷病名の発現頻度（t2）を計算する。

ステップ６０４では、あるグループのレセプト件数がu以上で、かつ、その傷病名を含むレセプトの件数がグループＣ及びＤのレセプト100件当りs以上の割合で、かつ、t2／t1 ＞ k、の場合、その傷病名をその適応外薬剤と相関が強いと判定する。ここで、u、s、kは１以上の整数、初期値はn=5、s=3、k=10とすることができる。即ち、これにより当該適応外薬剤がグループＣ及びＤにおけるＦＮ薬剤であることが分かる。

グループＤのレセプトについては、更に適応外薬剤と新規病名との相関を検定する。具体的には、ステップ６０５においてグループＤのみを選択し、ステップ６０６において処理対象レセプトのグループＤのうち、新規病名を含むレセプトを適応外薬剤ごとにグループ化する。

次にステップ６０７において、グループごとに、同一の新規病名を有するレセプト数がｙ以上で、かつ、グループＤのレセプト100件当りz以上の割合で存在するものについて、その適応外薬剤と新規病名との相関が強いと判定する（y、zは１以上の整数、初期値はy=3、z=3）。

ステップ６０８では、ステップ６０４及び６０７において薬剤と相関が強いと判定された傷病名を対応する薬剤のチェックテキストに追加する。

これにより、適応外薬剤の中からＦＮ薬剤を排除することが可能となるので、ある薬剤について適応病名が存在するのに「対象病名なし」と間違えて判定されることがなくなり、本来「合格」のレセプトを「不合格」と間違えて判定されることを防止できる。

以上によりチェックテキスト生成処理が終了する。次にレセプト審査処理に移行する。レセプト審査処理の詳細は図９を参照して説明する。図９のフローチャートに対応するプログラムは、内部記憶装置５内に格納され、ＲＡＭ６に読み出されてＣＰＵ３により実行される。

まず、ステップ７０１において初期化処理として、合格リストと不合格リストをクリアする。次にステップ７０２において、審査対象のレセプトに対してステップ１０７に対応する照合処理を行う。ステップ７０２において合格と判定された場合（ステップ７０３において「ＹＥＳ」）には、ステップ７０４において当該レセプトが合格リストに追加される。

一方、ステップ７０２において不合格となったレセプト（ステップ７０３において「ＮＯ」）は、ステップ７０５でプリンタ８から印刷出力されると共に、表示部７に表示される。次にこの際の処理として、ステップ７０６において、オペレータに対しレセプトの修正を行うかどうかを問い合わせ、オペレータから修正命令を受け付けた場合（ステップ７０６において「ＹＥＳ」）には、ステップ７０７においてオペレータによる修正入力を受け付ける。修正入力の受付は、ここで示すようにリアルタイムで行うこともできるし、全ての処理の終了時にまとめて受け付けても良い。一方、オペレータから修正命令を受け付けない場合（ステップ７０６において「ＮＯ」）には不合格が確定し、ステップ７０８において対応するレセプトが不合格リストに追加される。

以上のステップ７０２から７０８までの処理は、審査月の全てのレセプトについて実行される。

以上のように、本実施形態に対応する本発明によれば、テキストベースの適応症データを、オペレータである医師等の入力傾向を反映してカスタマイズしていくことができる。また、このカスタマイズは実際の審査にパスしたレセプトの内容を反映したものとなるので、審査にパスするレセプトかどうかの検査を効率的に行うことが可能である。

［その他の実施形態］
以上の処理（例えば上記実施形態では図３乃至図９に示したフローチャートに従った処理）をプログラムとしてＣＤ−Ｒ、ＲＯＭやＤＶＤ−ＲＯＭ、ＭＯ等の記憶媒体に記憶させ、この記憶媒体に記憶されているプログラムをコンピュータにより読み出させる（インストール、もしくはコピーさせる）ことで、このコンピュータは以上の処理を行うことができる。よって、この記憶媒体も本発明の範疇にあることは明白である。

本発明の実施形態に対応した全体的な概念を説明するための図である。 本発明の実施形態に対応するレセプト審査装置１のハードウェア構成の一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応する、レセプト審査装置１における処理の概要を説明するための図である。 本発明の実施形態に対応するチェックテキストの生成処理の一例を示すフローチャートである。 本発明の実施形態に対応する適応症データの編集処理の一例を示すフローチャートである。 本発明の実施形態に対応する照合処理の一例に対応するフローチャートである。 本発明の実施形態に対応するグループＢ処理の一例に対応するフローチャートである。 本発明の実施形態に対応する審査対象外薬剤処理の一例に対応するフローチャートである。 本発明の実施形態に対応するＦＮ検定処理の一例に対応するフローチャートである。 本発明の実施形態に対応するレセプト審査処理の一例を示すフローチャートである。 本発明の実施形態に対応する適応症データの一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応する適応症データを所定の記号に基づいて分割した例を示す図である。 本発明の実施形態に対応するチェックテキストの一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応するチェックテキスト生成処理において、レセプトデータから抽出されたデータの一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応する無条件適応薬剤テーブルの一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応する審査対象外薬剤テーブルの一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応する、グループＢ１に属するレセプトの傷病名及び薬剤名の一例を示す図である。 本発明の実施形態に対応する、グループＢ２に属するレセプトの傷病名及び薬剤名の一例を示す図である。

Claims (17)

1. レセプト審査装置であって、
   患者に対して行われた診療行為及び傷病名の情報を含むレセプトデータと、診療行為に適応可能な傷病名の情報を含む適応症データとを記憶する記憶手段と、
   前記適応症データを編集して診療行為に適応可能な傷病名を判定するためのチェックデータを該診療行為毎に生成する生成手段と、
   審査月の患者毎の前記レセプトデータから第１の診療行為情報と第１の傷病名情報とを抽出する第１の抽出手段と、
   抽出された前記診療行為情報に対応するチェックデータを利用して、前記第１の診療行為情報に対応する診療行為が、抽出された前記第１の傷病名情報に対応する傷病名に対して適応可能か否かを判定する第１の判定手段と、
   前記判定の結果に基づいて前記患者毎のレセプトデータの合否を決定する決定手段と
   を備えることを特徴とするレセプト審査装置。
2. 前記第１の判定手段は、前記第１の診療行為情報のうち、予め判定対象外と定められた診療行為情報以外について前記判定を行うことを特徴とする請求項１に記載のレセプト審査装置。
3. 前記予め判定対象外と定められた診療行為情報には、同一患者に対して所定期間継続して行われた診療行為に関する情報が含まれることを特徴とする請求項２に記載のレセプト審査装置。
4. 前記適応症データはテキストデータであり、
   前記生成手段は、前記適応症データを所定の記号の有無に基づいて分離し、所定の文字列を除去し、前後の文字列の一部が重複するように所定の文字数で分割することにより前記適応症データを編集する第１の編集手段を備えることを特徴とする請求項１乃至３のいずれかに記載のレセプト審査装置。
5. 前記生成手段は、
   前記審査月を含む複数月の患者毎の前記レセプトデータから第２の診療行為情報と第２の傷病名情報とを抽出する第２の抽出手段と、
   前記第２の傷病名情報のうち、前記審査月に新規に追加された傷病名情報を判別する判別手段と、
   前記前記第２の診療行為情報に対応する前記第１の編集手段により編集された適応症データを利用して、前記第２の診療行為情報に対応する診療行為が、前記第２の傷病名情報に対応する傷病名に対して適応可能か否かを前記患者毎に判定する第２の判定手段と、
   前記第２の判定手段により、全ての診療行為がいずれかの傷病名に対して適応可能と判定され、かつ、前記判別手段により新規に追加された傷病名があると判定された場合に、前記新規に追加された傷病名の文字列を含む前記編集された適応症データから、前記新規に追加された傷病名以外の傷病名の少なくとも一部と一致する文字列を削除する第２の編集手段と
   を更に備えることを特徴とする請求項４に記載のレセプト審査装置。
6. 前記生成手段は、前記第２の判定手段により少なくとも一つの診療行為がいずれの傷病名に対しても適応可能でないと判定された場合に、前記第２の傷病名情報における各傷病名情報の発生頻度と、前記少なくとも一つの診療行為に対応する前記第２の診療行為情報を含む前記レセプトデータにおける前記第２の傷病名情報の発生頻度とを利用して、前記少なくとも一つの診療行為と相関の強い傷病名を決定し、前記相関の強い傷病名に対応する傷病名情報を前記少なくとも一つの診療行為に対応する前記編集された適応症データに追加する第３の編集手段を更に備えることを特徴とする請求項５に記載のレセプト審査装置。
7. 前記生成手段は、前記第２の判定手段により少なくとも一つの診療行為がいずれの傷病名に対しても適応可能でないと判定され、かつ、前記判別手段により新規に追加された傷病名があると判定された場合に、前記新規に追加された傷病名と前記少なくとも一つの診療行為の相関の強さを判定し、前記相関が強いと判定された場合に、該傷病名に対応する傷病名情報を前記少なくとも一つの診療行為に対応する前記編集された適応症データに追加する第４の編集手段を更に備えることを特徴とする請求項６に記載のレセプト審査装置。
8. 前記診療行為情報は、前記患者に対して投与された薬剤の情報であり、前記診療行為は前記薬剤を投与又は注射する行為であることを特徴とする請求項１乃至７のいずれかに記載のレセプト審査装置。
9. 患者に対して行われた診療行為及び傷病名の情報を含むレセプトデータと、診療行為に適応可能な傷病名の情報を含む適応症データとを記憶する記憶部を備えるレセプト審査装置の制御方法であって、
   前記適応症データを編集して診療行為に適応可能な傷病名を判定するためのチェックデータを該診療行為毎に生成する生成工程と、
   審査月の患者毎の前記レセプトデータから第１の診療行為情報と第１の傷病名情報とを抽出する第１の抽出工程と、
   抽出された前記診療行為情報に対応するチェックデータを利用して、前記第１の診療行為情報に対応する診療行為が、抽出された前記第１の傷病名情報に対応する傷病名に対して適応可能か否かを判定する第１の判定工程と、
   前記判定の結果に基づいて前記患者毎のレセプトデータの合否を決定する決定工程と
   を備えることを特徴とするレセプト審査装置の制御方法。
10. 前記第１の判定工程では、前記第１の診療行為情報のうち、予め判定対象外と定められた診療行為情報以外について前記判定が行われることを特徴とする請求項９に記載のレセプト審査装置の制御方法。
11. 前記予め判定対象外と定められた診療行為情報には、同一患者に対して所定期間継続して行われた診療行為に関する情報が含まれることを特徴とする請求項１０に記載のレセプト審査装置の制御方法。
12. 前記適応症データはテキストデータであり、
    前記生成工程は、前記適応症データを所定の記号の有無に基づいて分離し、所定の文字列を除去し、前後の文字列の一部が重複するように所定の文字数で分割することにより前記適応症データを編集する第１の編集工程を備えることを特徴とする請求項９乃至１１のいずれかに記載のレセプト審査装置の制御方法。
13. 前記生成工程は、
    前記審査月を含む複数月の患者毎の前記レセプトデータから第２の診療行為情報と第２の傷病名情報とを抽出する第２の抽出工程と、
    前記第２の傷病名情報のうち、前記審査月に新規に追加された傷病名情報を判別する判別工程と、
    前記前記第２の診療行為情報に対応する前記第１の編集手段により編集された適応症データを利用して、前記第２の診療行為情報に対応する診療行為が、前記第２の傷病名情報に対応する傷病名に対して適応可能か否かを前記患者毎に判定する第２の判定工程と、
    前記第２の判定工程において、全ての診療行為がいずれかの傷病名に対して適応可能と判定され、かつ、前記判別工程において新規に追加された傷病名があると判定された場合に、前記新規に追加された傷病名の文字列を含む前記編集された適応症データから、前記新規に追加された傷病名以外の傷病名の少なくとも一部と一致する文字列を削除する第２の編集工程と
    を更に備えることを特徴とする請求項１２に記載のレセプト審査装置の制御方法。
14. 前記生成工程は、前記第２の判定工程において少なくとも一つの診療行為がいずれの傷病名に対しても適応可能でないと判定された場合に、前記第２の傷病名情報における各傷病名情報の発生頻度と、前記少なくとも一つの診療行為に対応する前記第２の診療行為情報を含む前記レセプトデータにおける前記第２の傷病名情報の発生頻度とを利用して、前記少なくとも一つの診療行為と相関の強い傷病名を決定し、前記相関の強い傷病名に対応する傷病名情報を前記少なくとも一つの診療行為に対応する前記編集された適応症データに追加する第３の編集工程を更に備えることを特徴とする請求項１３に記載のレセプト審査装置の制御方法。
15. 前記精製工程は、前記第２の判定工程において少なくとも一つの診療行為がいずれの傷病名に対しても適応可能でないと判定され、かつ、前記判別工程において新規に追加された傷病名があると判定された場合に、前記新規に追加された傷病名と前記少なくとも一つの診療行為の相関の強さを判定し、前記相関が強いと判定された場合に、該傷病名に対応する傷病名情報を前記少なくとも一つの診療行為に対応する前記編集された適応症データに追加する第４の編集工程を更に備えることを特徴とする請求項１４に記載のレセプト審査装置の制御方法。
16. 前記診療行為情報は、前記患者に対して投与された薬剤の情報であり、前記診療行為は前記薬剤を投与又は注射する行為であることを特徴とする請求項８乃至１５のいずれかに記載のレセプト審査装置の制御方法。
17. コンピュータを、請求項１乃至８のいずれかに記載のレセプト審査装置として機能させるためのコンピュータプログラム。

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