JP2004526793A - 個体における機能性ビタミンｂ１２欠乏症を治療または予防するための方法、およびこの方法に使用するための医療用組成物 - Google Patents

Abstract

生化学的経路上での酸化的ストレスの結果としてもたらされる、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療、および／または予防のための方法、および医療用組成物。この機能性ビタミンＢ_１２欠乏症は最終的に、痴呆、他の神経精神医学的疾患、および／または血管疾患として存在し得る。この方法は、細胞内のコバラミン分子の上部のβリガンドにおいてコバルト−イオウ結合を供給し、これによってコバラミンの細胞内プロセシングを容易にする、医療用組成物の投与を包含する。コバルト−イオウ結合は、グルタチオニル−コバラミンのようなチオラトコバラミン（ｔｈｉｏｌａｔｏｃｏｂａｌａｍｉｎ）の投与によって直接的に、またはビタミンＢ_１２（またはその誘導体）とイオウ含有分子（例えば、グルタチオンまたはその前駆体）との同時投与によって間接的に提供され得る。

Description

【技術分野】
【０００１】
本発明は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を治療または予防するための方法、およびこの方法における使用のための医療用組成物に関する。このような機能性Ｂ_１２欠乏症は、痴呆、他の神経精神医学的異常、および／または血管疾患として存在し得る。
【背景技術】
【０００２】
ホモシステインは、メチオニンの破壊に由来する中間的なアミノ酸である。その血清レベルは、葉酸塩、ビタミンＢ_１２（コバラミン）、およびピリドキシンの欠乏症、ならびにその代謝に関与する遺伝的欠陥酵素を有する個体において増大する。高ホモシステイン血症（ホモシステインの血中濃度の上昇をいう用語）は、心臓血管の疾患、末梢血管疾患、および脳血管の疾患に関連する。アルツハイマー病（ＡＤ）の病因論において、高ホモシステイン血症の重要な役割が想定されている。これを支持するものは、最近のいくつかの研究から得られる（１、２、３、４）。おそらく、このうち最も強力なのは、組織学的に確認されたＡＤ患者および年齢の適合したコントロールの症例コントロール研究であり、この研究によって、１１マイクロモル／Ｌ未満の血清ホモシステインを有する個体に比べて、血清ホモシステイン＞１４マイクロモル／Ｌを有する個体において、ＡＤを有するリスクは、４．６倍に増大することが実証された（２）。近年、フラミンガムの研究（Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ Ｓｔｕｄｙ）において１０９２例の高齢被験体の群の重要であると見込まれる解析研究によって、血漿ホモシステインレベルと痴呆との間の関連に関する証拠が大いに強化された（４）。この研究において、基準時における、上昇した総血漿ホモシステインレベルは、臨床上の痴呆（ほとんどの場合、ＡＤによって生じた）の発生の独立予測因子であった。中央値で８年間の追跡後、１１１例の被験体において痴呆が発生した。ＡＤのリスクは、最高の血漿ホモシステインレベルを有する被験体でほとんど２倍であった；血漿ホモシステインにおける５μモルの増加によって、ＡＤのリスクが４０％増大した。前述の検討によって、ホモシステインはまた、ＡＤおよび血管性痴呆における認知性スコアと相関していることが実証される。さらに、ホモシステインは、健康な高齢者においては、認知の低下の独立予測因子であると考えられる（５）。
【０００３】
コバラミン欠乏組織はまた、血清メチルマロン酸の上昇を生じる。メチルマロン酸のレベルの上昇はまた、ＡＤを有する患者の血清において実証され、このことは、それらの患者が代謝性コバラミン欠乏症を罹患することを示唆する（６）。上昇した血清ホモシステインおよびメチルマロン酸はまた、神経学的および精神医学的な兆候および症状（例えば、振動覚障害、感覚異常症、位置覚障害、接触または疼痛感覚の障害、「糖尿病性」神経障害、運動失調、異常歩行、反射性および筋力の低下、脱力感、疲労）、ならびに種々の神経学的障害および精神医学的な障害（慢性疲労性症候群、抑うつ病、および多発性硬化症を含む）と関連しており、このことはコバラミン欠乏症が一般に、このような障害に一般に関連していることを示す（７）。興味深いことに、貧血および大赤血球症を含む、コバラミン欠乏症の通常の血液学的な兆候は、一般には、これらの患者には存在しない。
【０００４】
以前は、閉塞性血管疾患またはＡＤを有する個体は、葉酸、葉酸塩、またはその誘導体、および必要に応じてビタミンＢ_１２を用いて治療されている（米国特許第６，１２７，３７０号、Ｓｍｉｔｈら）。しかし、高ホモシステイン血症に罹患する患者へのこのような化合物の投与は、このような上昇したレベルのホモシステインに関連する症状を常に完全に軽減するわけではないことが見出される。上記で言及された引用文献（１、２、３、４、５）によって、ＡＤ血管疾患、加齢性認知低下、および種々の神経精神医学的障害に関連するＢ_１２欠損症について代謝性の証拠が存在することが明確に示されるが、これらの関連の背景にある正確な機構はいままで明確になっていない。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
本発明者らは、ＡＤを有する患者において、Ｂ_１２／葉酸塩欠乏症の代謝性の証拠（高ホモシステイン血症によって反映される）が、栄養状態（ボディマスインデックスによって決定される）と無関係に生じて、血液学的異常とは無関係で、Ｂ_１２または葉酸塩の吸収不良によって生じることを実証する。さらに、この欠乏症は、低レベルの赤血球葉酸塩に関連しない（これもまた、正常な取り込み／吸収を示唆する）が、システインの血液レベルの上昇に関連している（このことは、ホモシステインのトランス硫化（ｔｒａｎｓｓｕｌｆｕｒａｔｉｏｎ）の増大を実証する）。このことによって、トランス硫化経路を介する補償的に増大したフラックスを伴う、再メチル化欠損から生じるような、高ホモシステイン血症の生化学的な遺伝子座を同定する。さらに、重要な抗酸化物質であるグルタチオンの血液レベルは、疾患の重篤度と逆相関する。
【０００６】
まとめると、前述の知見によって、ＡＤを有する患者は、ビタミンの吸収の障害から生じる、「古典的な（ｃｌａｓｓｉｃａｌ）」欠損症（例えば、悪性貧血）ではなく、「機能性（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ）」ビタミンＢ_１２欠乏症を有することが示される。近年、ＡＤ患者における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症についてさらに支持する証拠が公開された（８）。このことによって、酸化的ストレスと、ＡＤ患者の血漿および脳脊髄液中のホモシステインの濃度の上昇との間の関係が明確に示される。血管内皮および神経組織は特に酸化的ストレスに敏感である。ビタミン_１２の細胞内代謝に対するこのようなストレスの影響が、機能性の欠乏症を生じる。内皮もニューロンも両方とも完全なトランス硫化経路を欠いており、これによって抗酸化グルタチオンを合成する能力が障害される。両方の組織とも、ベタインを介してホモシステインを再メチル化する、あらゆる代替的手段（すなわちベタイン：ホモシステインメチルトランスフェラーゼ）を欠いている（９）。従って、メチオニンシンターゼ反応が酸化的ストレスによって障害される場合、ホモシステインの細胞性輸出の増大が、これらの組織に利用可能な唯一の経路である。
【０００７】
本発明者らによって認識されるような、Ｂ_１２代謝に対する酸化的ストレスの影響に起因して生じる「機能性」ビタミンＢ_１２欠乏症は、ホモシステインおよび／もしくはメチルマロン酸の血液レベルの上昇、ならびに／または低レベルの総血清Ｂ_１２および／もしくは低レベルのＢ_１２キャリアタンパク質であるホロ−トランスコバラミンによって明らかにされ得る。機能性ビタミンＢ_１２欠乏症は、ビタミンのあらゆる実証可能な吸収不良の非存在下で、そして通常は、関連したあらゆる血液学的異常の非存在下で生じる。この機能性欠乏症の認識によって、本発明者らは、それに関連した症状を治療、および／または予防するための方法および組成物に到達することができるようになった。
【０００８】
個体において機能性ビタミンＢ_１２欠乏症（これは、最終的には、痴呆、他の神経精神医学的異常、および／または血管疾患として存在し得る）を治療または予防する改善された方法を提供することが本発明の目的である。このような症状は、生化学的経路に対する酸化的ストレスの結果としてもたらされる。
【０００９】
本発明のさらなる目的は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症（最終的に、痴呆、他の神経精神医学的異常、および／または血管疾患として存在し得る）を治療または予防するための改善された医療用組成物を提供することである。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
従って、本発明の第１の態様は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を治療または予防するための方法を提供する。この方法は、細胞内のコバラミン分子の上部β軸方向リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を直接的または間接的に供給し、これによってコバラミンの細胞内プロセシングを容易にする医療用組成物の治療上有効な量をこの個体に投与する工程を包含する。
【００１１】
本発明の第２の態様は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療または予防における使用のための医療用組成物を提供する。この組成物は、細胞内のコバラミン分子の上部β軸方向リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を直接的または間接的に供給し、これによってコバラミンの細胞内プロセシングを容易にする化合物または化合物の組み合わせを含む。
【００１２】
このコバラミン分子の上部β軸方向リガンドにおけるコバルト−イオウ結合は、コバルト−イオウ結合を既に含む治療量のチオラトコバラミン（ｔｈｉｏｌａｔｏｃｏｂａｌａｍｉｎ）を投与することによって直接的に、またはビタミンＢ_１２（シアノコバラミン）もしくはその誘導体と、イオウ含有分子（例えば、グルタチオンまたはその前駆体）との同時投与によって間接的に提供され得る。
【００１３】
この医療用組成物は、酸化的ストレスを被る組織、詳細には神経組織および血管内皮において、コバラミンの細胞内プロセシングを容易にし得る。
【００１４】
コバルト−イオウ結合を直接供給するために、任意の適切なチオラトコバラミンを提供してもよい。適切なチオラトコバラミンとしては以下が挙げられる：好ましい化合物としてグルタチオニルコバラミン（ＣＡＳ：１２９１２８−０４−７）、および一般式Ｃｏα−［α（５，６−ジメチルベンズイミダゾリル）］−Ｃｏβ−リガンジル）コバミドを有する、関連のイオウ含有コバラミン（ここでは、上部β軸方向リガンド基が、イオウ−コバルト結合によってコバミドに配位される）、例えば、限定はしないが、スルフィトコバラミン（ｓｕｌｐｈｉｔｏｃｏｂａｌａｍｉｎ）（合成スルフィトコバラミン；ＣＡＳ：１５６７１−２７−９）、システイニルコバラミン（ｃｙｓｔｅｉｎｙｌｃｏｂａｌａｍｉｎ）（ＣＡＳ：６０６５９−９１−８）、シクロヘキシルチオラトコバラミン（ｃｙｃｌｏｈｅｘｙｌｔｈｉｏｌａｔｏｃｏｂａｌａｍｉｎ）、およびペンタフルオロフェニルチオラトコバラミン（ｐｅｎｔａｆｌｕｏｒｏｐｈｅｎｙｌｔｈｉｌａｔｏｃｏｂａｌａｍｉｎ）。
【００１５】
このために、本発明の第３の態様は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を治療または予防するための方法を提供する。この方法は、この個体に対して、治療上有効な量のチオラトコバラミンを投与する工程を包含する。
【００１６】
第４の態様は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療または予防における使用のための医療用組成物を提供する。この医療用組成物は、チオラトコバラミンを含む。
【００１７】
本発明の第５の態様は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を治療または予防するための方法を提供する。この方法は、この個体に対して、ビタミンＢ_１２、またはヒドロキソコバラミン（ｈｙｄｒｏｘｏｃｏｂａｌａｍｉｎ）、メチルコバラミン、およびアデノシルコバラミンからなる群より選択されたビタミンＢ_１２の誘導体の治療上有効な量を、コバラミンの細胞内プロセシングを容易にするため、グルタチオン、および／またはグルタチオン化合物の前駆体の治療上有効な量と組み合わせて投与する工程を包含し、この前駆体は、以下：Ｎ−アセチルシステイン、グリシン、Ｌ−グルタミン、Ｌ−タウリン、Ｌ−メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニン、αリポ酸、Ｌ−αオキソチアゾリジン−４−カルボキシレート、Ｌ−γ−グルタミル−Ｌ−システイニルグリシルエチルエステル、ブチル化ヒドロキシアニソール、ブチル化ヒドロキシトルエン、γ−グルタミルシステイン、システイニルグリシン、およびアセチル−カルニチンからなる群より選択される。
【００１８】
本発明の第６の態様は、個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療または予防における使用のための医療用組成物を提供する。この組成物は、ビタミンＢ_１２、またはヒドロキソコバラミン、メチルコバラミン、およびアデノシルコバラミンからなる群より選択されたビタミンＢ_１２の誘導体を、コバラミンの細胞内プロセシングを容易にするため、グルタチオン、および／またはグルタチオン化合物の前駆体と組み合わせて含み、この前駆体は、以下：Ｎ−アセチルシステイン、グリシン、Ｌ−グルタミン、Ｌ−タウリン、Ｌ−メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニン、αリポ酸、Ｌ−αオキソチアゾリジン４−カルボキシレート、Ｌ−γ−グルタミル−Ｌ−システイニルグリシルエチルエステル、ブチル化ヒドロキシアニソール、ブチル化ヒドロキシトルエン、γ−グルタミルシステイン、システイニルグリシン、およびアセチル−カルニチンからなる群より選択される。
【００１９】
本発明のこの態様に従う医療用組成物は好ましくは、ビタミンＢ_１２またはその誘導体、およびＮ−アセチルシステインまたはαリポ酸を含む。
【００２０】
この医療用組成物は、酸化的ストレスの影響を受けやすい神経組織および血管内皮においてコバラミンのプロセシングを容易にするために特に適切である。
【００２１】
チオラトコバラミン、グルタチオン、グルタチオン前駆体、および／またはコバラミンの併用療法をまた、この個体に投与してもよいことが理解される。
【００２２】
さらに、この医療用組成物は、神経精神医学的疾患および／または血管疾患に対する治療作用を補助し得るさらなる化合物とともに同時投与されてもよい。例えば、この組成物は、ホモシステインの代謝に関与する他の因子（例えば、葉酸塩、および／またはビタミンＢ６）とともに同時投与されてもよい。この組成物はまた、任意のメチル−ドナー（例えば、限定はしないが、葉酸、葉酸メチル、Ｓ−アデノシルメチオニン、ベタイン、コリン、およびカルニチン）とともに同時投与されてもよい。
【００２３】
経口投与、舌下投与、静脈内投与、および非経口投与（ただし限定はしない）のような投与の任意の適切な様式が用いられ得る。
【００２４】
本発明のさらに良好な理解のために、そして本発明が実行に移され得る方法をさらに明確に示すために、ここで、以下の実施例に対して、添付の図面を参考して、参照がなされ得る。ここで、実施例１は、臨床上アルツハイマー病（ＡＤ）と診断された患者における、ホモシステインと、血液学的指標と、痴呆の期間との間の関係を検討する。実施例２は、機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を有する患者および神経精神医学的異常を被っている患者に対する、グルタチオン前駆体（Ｎ−アセチルシステイン、またはαリポ酸）およびヒドロキソコバラミン（ビタミンＢ_１２の誘導体）の同時投与の効果を検討する。そして実施例３は、アルツハイマー型の一次性変性痴呆についてのＤＳＭ−ＩＶの基準を有する患者における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の証拠を提供して、それと認識スコアとの関係を検討する。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２５】
本発明は、ＡＤ、血管疾患、および加齢の発症に対する共通の発病のメカニズムにおける、高ホモシステイン血症の意味の認識に関する。詳細には、このメカニズムは、ホモシステイン代謝の重要な酵素に対する周囲の酸化還元状況の影響に関することが見出されている。このメカニズムの不可避の意味は、βリガンドトランスフェラーゼおよびコバラミンレダクターゼ酵素によるコバラミンの異常な神経内プロセシングおよび内皮内プロセシングである。現在使用されているコバラミンの薬学的調製物、例えば、ヒドロキソコバラミン（ＣＡＳ：１３４２２−５１−０）、シアノコバラミン（「ビタミンＢ_１２」ＣＡＳ：６８−１９−９）、メチルコバラミン（ＣＡＳ：１３４２２−５５−４）、およびアデノシルコバラミン（「補酵素（コエンザイム）Ｂ１２」ＣＡＳ：１３８７０−９０−１）は、それらが決定的なＣｏ−Ｓ結合を欠くことに起因して、ニューロンまたは血管内皮によって利用され得ず、このことがこの特定の代謝ブロックを生じる。しかし、グルタチオニルコバラミン、または一般式Ｃｏα−［α（５，６−ジメチルベンズイミダゾリル）］−Ｃｏβ−リガンジル）コバミドである任意の関連のコバラミン（ここでは、上部β軸方向リガンド基が、イオウ−コバルト結合によってコバミドに配位される）（すなわち、チオラトコバラミン）の投与は、この酸化還元に関連した代謝ブロックを克服し得る。このコバラミン分子の上部のβ軸方向リガンドにおけるコバルト−イオウ結合の存在は、コバラミンの細胞内プロセシングについての必要条件である。ニューロンおよび血管内皮は、酸化的ストレスの条件下でこの結合を生成できない。したがって、本発明によって提供される方法および組成物は、チオラトコバラミンの投与によって直接か、または現在利用可能な形態のビタミンＢ_１２と、イオウ含有分子であるグルタチオンもしくはその前駆体（例えば、Ｎ−アセチルシステイン（ＮＡＣ）、またはαリポ酸）との同時投与によって間接的に、ニューロンまたは血管内皮のコバラミンにおけるコバルト−イオウ結合の存在を確実にする。
【００２６】
体内の高レベルのホモシステインの影響を決定することを可能にするため、ならびにホモシステインレベルおよびコバラミン代謝に対する酸化的ストレスの影響を理解するためには、体内でのこれらの物質の役割を理解することが重要である。ホモシステインは、メチオニン代謝における重要な移行代謝物である。ホモシステインは、酵素であるメチオニンシンターゼ（ＭＳ）によってメチル化されてもよいし、シスタチオニンをもたらす酵素であるシスタチオニンβシンターゼ（ＣＢＳ）によってトランス硫化されてもよい。後者はその後、還元型グルタチオン（ＧＳＨ）の前駆体であるシステインに転化される。
【００２７】
精製された哺乳動物のＭＳおよびＣＢＳを用いた研究によって、これらの移行酵素が、酸化に対して感受性であることが明らかになった。このことは、これらの経路の酸化還元調節が、生理学的に有意であり得ることを示唆する（１０）。ヒト肝細胞における細胞内ＧＳＨプールの約１／２が、トランス硫化経路を介してホモシステインに由来する。これらの経路の酸化還元の感受性は、酸化的ストレスによって攻撃された細胞におけるＧＳＨ合成の増大を生じる、自己修正性の応答として合理化され得る。従って、トランス硫化経路は、細胞内ＧＳＨプールの維持に重要であり、この経路の調節は、酸化的ストレスの条件下で変更される。
【００２８】
ＡＤにおける酸化的ストレスを意味するかなりの証拠がすでに存在する（１１）。脳は特に、いくつかの理由のために、酸化的ストレスに対して脆弱である。脳は、他の組織に比べて、高濃度の触媒性の鉄、および比較的低レベルの抗酸化酵素を有する。脳は、過酸化の影響を受けやすい膜脂質および多価不飽和脂肪酸に富んでおり、ほぼ排他的に酸化的リン酸化によって満たされる高いエネルギー需要を有する。酸化的傷害は、老化した脳では共通の知見であるが、ＡＤを有する患者では、より重篤である。
【００２９】
さらに、酸化的ストレスは近年、健常な高齢者においてさえ認知の低下をともなっている。１１６６例の高い認知機能の被験体（年齢６０〜７０歳）の研究によって、酸化的ストレスの増大、または抗酸化の欠損は、加齢に伴う認知低下のリスクファクター（危険因子）であることが実証された（１２）。
【００３０】
酸化的ストレスが、痴呆または血管疾患においてコバラミン（ビタミンＢ_１２）代謝を損ない得る、３つの方法がある。第一に、正常なメチル化サイクル（添付の図面の図１に例示したような）では、ホモシステインのチオラートは、ＭＳ結合したメチルコバラミンのメチル（ＣＨ_３）基と反応して、メチオニンおよび４配位コブ（Ｉ）アラミンを生成する。ヒスチジン（ＭＳ由来のＨｉｓ７５９）は、疎水性メチオニンシンターゼポケットにある、ジメチルベンズイミダゾール（ＤＭＢ）と置換され、下部軸方向コバルトリガンドを形成する（^＊＝電子）。次いで、高度に反応性のコバラミン種であるコブ（Ｉ）アラミンは、メチルＴＨＦの活性化型と反応して、遊離のＴＨＦを生じて、メチルコバラミンを再生する。
【００３１】
メチルコバラミンは、図１に例示されるとおり、プロトン付加および脱プロトンを介して、酵素結合したコブ（ＩＩＩ）アラミンと、遊離のコブ（Ｉ）アラミン状態との間で循環する。Ｓ−アデノシルメチオニン（ＳＡＭ）および電子源（^＊）は、コブ（Ｉ）アラミンが、コブ（ＩＩ）アラミンに対して異常に酸化された場合、活性型のＭＳを再生する（図２を参照のこと）。メチルマロニルＣｏＡムターゼ（ＭＣＭ）に関与する、他のヒトコバラミン依存性酵素系において、上部軸方向炭素−コバルト結合は、均一ではなく不均一に分かれて、コバルト原子は、比較的不活性なコブ（ＩＩ）アラミン型に残る。酸化的ストレスは、ＭＳ機能を障害するが、ムターゼ活性は比較的、節約する。それ故、酸化的ストレスの結果は、ホモシステインレベルを増大することである。酸化的傷害はまた、コバラミン類似体の形成を伴うが、これはインビボにおいて実証されており（１３）、そしてより最近では、ＡＤにおいて観察されている（１４）。
【００３２】
第２に、酸化的ストレスは、それがシスタチオニンβシンターゼ（ＣＢＳ）活性を刺激する結果として、トランス硫化経路を介してホモシステインフラックスを増大させ得る（図３を参照のこと）。ＣＢＳの酸化還元の感受性はおそらく、酸化的ストレスによって攻撃された細胞において、グルタチオン（ＧＳＨ）の細胞内レベルの増大を生じる、自己修正性の応答を示す（１０）。しかし、ニューロンにおける、シスタチオナーゼの非存在、それによる低グルタチオンによって、これらの細胞は、血管内皮細胞におけるＣＢＳの低い活性がそうであるように（図４、ｂ）、このような攻撃をしやすくされる（図４、ａ）。
【００３３】
第３に、酸化的ストレスは、ニューロンおよび血管内皮細胞内のコバラミン代謝にさらに重要な意味を有する。トランスコバラミン（ＴＣ）による細胞へのコバラミンの送達後、種々の型のコバラミンのプロセシングに関与する重要な酵素が、描写されており（１５）、これについては、図４を参照のこと。ＴＣに結合したコバラミンの異なるβリガンド型は、メチル型およびアデノシル型へ内部移行かつ転化される。コバラミンが適切な酸化還元型（コブ（Ｉ）アラミン、またはコブ（ＩＩ）アラミン）で利用可能にされるという条件下で、メチルコバラミンは、メチル移行反応の中間体として、メチオニンシンターゼによって触媒される反応において形成される。
【００３４】
コバラミンの天然に存在する細胞内型であるグルタチオニルコバラミン（ＧＳ−Ｇｂ１）は、コバラミン酵素の生合成における近位の前駆体である（１５）。βリガンドトランスフェラーゼ（β−ＬＴ）は、ＦＡＤ、ＮＡＤＰＨ、および還元型グルタチオン（ＧＳＨ）を利用する細胞質ゾルの酵素である。この研究は、ＣＮコバラミンを利用したが、ＣＮ−Ｃｂ１βリガンドトランスフェラーゼは、新しく内部移行したコバラミンと、偏性の細胞内中間体であるＧＳ−Ｃｂ１との一般的なβリガンド排除反応を触媒する。
【００３５】
酵素であるコブ（ＩＩＩ）アラミンレダクターゼ（ＣＲ）の役割がまた研究されている（１５）。これは、基質としてａｑ−Ｃｂ１、ＧＳ−Ｃｂ１、およびＨＳＯ_３−Ｃｂ１を利用するが、優先的に後者の２つを利用する。基質としてＭｅ−Ｃｂ１、Ａｄｏ−Ｃｂ１、またはＣＮ−Ｃｂ１を用いた場合、レダクターゼ活性はほとんど、または全く観察されなかった。この反応の産物であるコブ（ＩＩ）アラミンは、サイトゾルのＭＳに結合するようになる（あるいは、ミトコンドリア中でさらにコブ（Ｉ）アラミンに還元され、その後メチルマロニルＣｏＡムターゼのコファクター（補助因子）であるアデノシルコバラミンに転化される）。図４を参照のこと。
【００３６】
それ故、コバラミンの細胞内プロセシングは、コバラミンの偏性の細胞内中間体型（ＧＳ−Ｃｂ１）（これは、必須のコバルト−イオウ結合を保有する）の形成のための還元型グルタチオン（ＧＳＨ）を必要とする。ＧＳＨは、グリシン、システイン、およびグルタミンからなる偏在性のトリペプチドである。これは、多くの重要な細胞機能（タンパク質の合成、酵素活性、代謝、および酸化的ストレスに対する防御を含む）に関与する。ニューロンおよび血管内皮のＧＳＨ合成は、ＧＳＨの前駆体の存在に依存する。グルタミンおよびグリシンは、いくつかの代謝経路を介して合成され、従って、ＧＳＨ合成に対するそれらの影響は限られている。しかし、ニューロンおよび内皮のＧＳＨレベルは、システインまたはその酸化型であるシスチンの供給によって強力に影響される。システインは、迅速にシスチンに酸化されて、シスチンが細胞外で優勢である。シスチンは、シスチン／グルタミン酸対向輸送体を介してグリア細胞によって取り込まれ、その後システインに還元される。ニューロンはシスチンをシステインに還元することも、シスタチオニンをシステインに転化することもできない（図４、ａを参照のこと）。従って、ニューロンのＧＳＨレベルを保持するためにはグリアのシステインに依存する。システインは、ニューロンのＧＳＨ合成のための律速段階の前駆体として確認されている。結果として、ニューロンのグルタチオン含量は非常に低い。同様に、血管内皮も、ホモシステインから内因性システインを合成する能力を欠く（図４、ｂを参照のこと）。
【００３７】
酸化的ストレス条件下でニューロンおよび血管内皮において、トランス硫化経路による、還元型グルタチオンの産生の増大がないことによって、これらの組織において、還元型グルタチオンは、急速に枯渇する。還元型グルタチオンは、偏性の細胞内のコバラミン中間体であるグルタチオニルコバラミン（ＧＳ−Ｃｂ１）の必須の前駆体であるので、ニューロンおよび血管内皮のコバラミン代謝は損なわれる。従ってホモシステインレベルは、有害な「フィードフォワード（ｆｅｅｄ ｆｏｒｗａｒｄ）」カスケードにおいて、なおさらに増大する。本発明者らは、ニューロンおよび内皮のコバラミンにおけるコバルト−イオウ結合の存在のみが、このブロックを回避して、これらの組織におけるホモシステインレベルを減少させること、ならびにこれが、合成グルタチオニルコバラミン（例えば、ＧＢ９４５７７２に記載された製造業者の方法）のようなチオラトコバラミンの直接投与によって、またはビタミンＢ_１２、およびグルタチオン、もしくは例えば、Ｎアセチルシステイン（ＣＡＳ：６１６−９１−１）、グリシン（ＣＡＳ：５６−４０−６）、Ｌグルタミン（ＣＡＳ：５６−８５−９）、Ｌタウリン（ＣＡＳ：１０７−３５−７）、Ｌメチオニン（ＣＡＳ：６３−６８−３）、αリポ酸（ＣＡＳ：６２−４６−４）、システイニルグリシン（ＣＡＳ：１９２４６−１８−５）、およびＳ−アデノシルメチオニン（ＣＡＳ：２９９０８−０３−０）のような前駆体のうちの１つの同時投与によって間接的に達成され得ることを理解する。
【実施例】
【００３８】
実 施 例 １
臨床上ＡＤと診断された患者における、ホモシステインと、血液学的指標と、痴呆期間との間の関係を検討した。ビタミンＢ_１２欠乏症の代謝的な証拠が、「古典的な」Ｂ_１２吸収不良によって生じるならば、痴呆の期間の延長は、血液学的異常の発生に関連するはずであると仮定された。
【００３９】
アルツハイマー型の一次性変性痴呆のＤＳＭ−ＩＶ基準に適合する特徴を用いてレクサム マエラー サイコジェリアトリック アセスメント サービス（Ｗｒｅｘｈａｍ Ｍａｅｌｏｒ Ｐｓｙｃｈｏｇｅｒｉａｔｒｉｃ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｓｅｒｖｉｃｅ）から、患者を募集した。コントロールは、適合した、主に低社会経済的階層の半田園的な地域における一般診療群からの、健常な認知的に完全な、年齢および性別の適合した高齢ボランティアであった。ビタミンＢ_１２または葉酸塩のサプリメントを投与されているか、またはホモシステインに影響することが公知の内服薬を摂取している患者またはコントロールを、除外した。
【００４０】
認知スコア（Ｍｉｎｉ Ｍｅｔａｌ Ｓｔａｔｅ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ（ＭＭＳＥ）、およびアルツハイマー病アセスメントスケール（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｓｃａｌｅ）の認知成分（ＡＤＡＳ−Ｃｏｇ））を、症例およびコントロールについて記録した（１６、１７）。
【００４１】
評価時点で測定した身長および体重から、体格指数（ＢＭＩ）を決定した。可能であればいつでも記録から、あるいは近親者または介護者から、痴呆の期間（月数）を決定した。
【００４２】
全血球カウント、赤血球葉酸塩（ＲＣＦ）、クレアチニン、Ｂ_１２、葉酸塩、およびホモシステインのアッセイのために、非空腹時の血液サンプルを採取した。静脈穿刺の１時間以内に、分離および凍結を実施した。
【００４３】
自動化細胞カウンターを用いて、ヘモグロビン（Ｈｂ）濃度、およびＭＣＶを測定した（Ｃｏｕｌｔｅｒ Ｇｅｎ−Ｓ、Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ，Ｈｉｇｈ Ｗｙｃｏｍｂｅ，Ｂｕｃｋｓ，ＵＫ）。同じ装置の赤血球容積ヒストグラムを超える頻度から、赤血球分布幅（ＲＤＷ）を数学的に導いた。広範な細胞容積を有する細胞から得られる広い曲線によって、高くなったＲＤＷが得られる。製造業者の推奨するプロトコールを用いて、自動化された生化学的分析器を用いてクレアチニンを分析し（Ｓｙｎｃｈｒｏｎ ＬＸ−２０ａｎａｌｙｓｅｒ、Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ，Ｈｉｇｈ Ｗｙｃｏｍｂｅ，Ｂｕｃｋｓ，ＵＫ）、自動化された化学発光分析器を用いて、葉酸塩、ビタミンＢ_１２、およびＲＣＦを測定した（ＡＳＣ：１８０ＳＥ、Ｂａｙｅｒ ｐｌｃ，Ｎｅｗｂｕｒｙ，Ｂｅｒｋｓ ＵＫ）。自動化されたＨＰＬＣシステム（ＤＳ３０ Ｈｃｙ Ａｎａｌｙｓｅｒ，Ｄｒｅｗ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｇｒｏｕｐ ｐｌｃ，Ｂａｒｒｏｗ ｉｎ Ｆｕｒｎｅｓｓ Ｃｕｍｂｒｉａ，ＵＫ）を用いて、ホモシステインをアッセイした。タンパク質結合型、非タンパク質結合型、酸化型（二量体、および混合されたジスルフィド）および還元型の両方の遊離型を含む、全ての型のホモシステインをアッセイした。従って示された値はいつも、「総」血漿レベルをいう。
【００４４】
マン−ホイットニーＵ検定を用いて、群間の比較を実施した（Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａ ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ ｖ５．５，ＳｔａｔＳｏｆｔ，Ｉｎｃ．，Ｔｕｌｓａ，ＯＫ）。四分位範囲を用いて中央値を示す。線形リンク関数を用いる一般化線形モデルを用いて、変数間の関係を評価した。９５％信頼区間を伴って回帰母数を示す。
【００４５】
４４例の患者および５５例のコントロール被験体を、この研究に募集した。年齢、性別、ＢＭＩ、およびクレアチニンに関してこの２つの群の間に有意な差はなかった。患者は、認知機能のスコアにおいて有意に悪いスコアであった（ｐ＜０．０００１）。以下の表１を参照のこと。
【００４６】
【表１】

【００４７】
群間でＨｂ、ＷＢＣ、血小板、ＭＣＶ、ＲＤＷ、Ｂ_１２、またはＲＣＦに有意な差異はなかった。患者は、コントロールよりも有意に高い血清モホシステイン（ｐ＝０．０００８）、および低い血清葉酸塩（ｐ＝０．０２）を有した。以下の表２を参照のこと。
【００４８】
【表２】

【００４９】
一般化線形モデルを用いて、患者群における血液学的変数と疾患期間との間の関係を決定した。さらなる変数としては性別を含んだ。
【００５０】
痴呆の期間の延長は、ヘモグロビン（Ｈｂ＝１３．６７−０．０２３（−０．００３〜−０．０４）×期間＋０．２０（−０．２〜０．６１）×性別；ｐ＝０．０２）、および血小板カウント（血小板＝２４６．６−０．９６（−１．７９〜−０．１３）×期間−５．３（−２２．２〜１１．７）×性別；ｐ＝０．０３）のわずかな低下をともなっていた。
【００５１】
疾患の期間と、ＷＢＣ、ＭＣＶ、またはＲＤＷの間に関係はなかった。ホモシステイン（ただしビタミンＢではない）は、痴呆の期間の延長とともに低下した（ホモシステイン＝１６．４−０．０８５（−０．１７〜−０．００２）×期間＋１．９５（０．２５〜３．６５）×性別；ｐ＝０．０４８）。
【００５２】
本研究によって、臨床上ＡＤと診断された患者における血漿ホモシステインレベルの増大、および血清葉酸塩レベルの減少の初期の観察が確認される（３；４）。ヘモグロビンおよび血小板の数値は、痴呆期間の延長とともにごくわずかに低下した。そして血液学的指標において他の変化はなかった；詳細には大赤血球症およびＲＤＷは、疾患の期間とは関連せず、貧血の患者はいなかった。
【００５３】
従って、ＡＤ患者は、「機能性（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ）」Ｂ_１２／葉酸塩欠乏症を（ただし、「古典的な」血液学的指標の非存在下で）示す。ＡＤにおける低い血清葉酸塩、は、これらの患者が負の葉酸塩バランスにある（すなわち吸収されるよりも多くの葉酸塩が代謝によって分解されている）ことを示唆するが、ただし正常な赤血球葉酸塩はそうではない。
【００５４】
リンデンバウム（Ｌｉｎｄｅｎｂａｕｍ）ら（７）は、ビタミンＢ欠乏症の神経医学的特徴は、血液学的変化に先行することを示唆した。しかし、現在のデータでは、これは、ＡＤを有する患者の場合は異なることが明らかに示される。ビタミンＢ欠乏症とＡＤとの間の関連は、全体的に異なる病因のメカニズムに起因するが、そのメカニズムは、古典的な栄養失調または吸収不良関連症候群およびそれらの関連する血液学的後遺症に関連する。「機能的な」脳のＢ_１２／葉酸塩欠乏症は、造血組織の相対的な節約を伴うＡＤに存在する。
【００５５】
ビタミンＢ_１２代謝に対するＡＤ関連の脳酸化的ストレスの影響が、この「機能性の（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ）」欠乏症の原因であると思われる。酸化的ストレスは、メチオニンシンターゼ反応において生成されたビタミンＢ_１２の中間型の酸化を増強し、これによってホモシステインの代謝を障害する。さらに、酸化的ストレスは、ビタミンＢ_１２のその代謝的活性状態へのニューロン内還元を損なう。このストレスは、脳組織に対して限定されるので、造血性のメチオニンシンターゼ活性は比較的影響されず、これによって、これらの患者には貧血および大赤血球症がないことが説明される。
【００５６】
本発明のデータはまた、ＡＤと葉酸塩状態との間の関係は、過剰な葉酸塩代謝を反映することを示す。メチオニンシンターゼ不活性化によって、葉酸塩はメチルテトラヒドロ葉酸塩型でトラップされる。葉酸塩は、細胞保持の必要条件であるポリグルタメート化には利用されず、細胞から放出される。葉酸塩は引き続き尿中に排出され、最終的に葉酸塩欠乏を生じる。造血性組織は、このプロセスにおいて、貯えておかれ、このことによって、正常な赤血球葉酸塩値、および貧血のないことが説明される。
【００５７】
ビタミンＢ_１２（シアノコバラミン）、アデノシルコバラミン、およびメチルコバラミンは、β軸方向位置でコバルト−炭素結合を有し、そしてヒドロキソコバラミンは、コバルト−酸素結合を有する。それ故、これらの通常用いられる薬学的誘導体は、これらのコバルト結合をコバルト−イオウ結合に（従って、代謝的に活性な型に）転化するのに必要な細胞内グルタチオンの供給の減少のせいで、酸化的ストレスの条件下では神経組織によって用いられ得ない。グルタチオニルコバラミン、または関連のチオラトコバラミン（ここでは、コバラミン分子の上部β軸方向リガンドが既にイオウ−コバルト結合を保有している）は、この酸化還元関連の代謝ブロックを克服し得、それによって神経組織に対する酸化的ストレスの症状を軽減する。グルタチオン、またはその前駆体を用いるビタミンＢ_１２の同時投与はまた、必要なコバルト−イオウ結合を提供することによってこの代謝性ブロックを克服し得る。上部β軸方向リガンドでのコバルト−イオウ結合の供給は、上記の実施例に実証されるように、Ｂ_１２欠乏症の代謝性の証拠または他の証拠に関連する神経精神医学的障害、および／または血管障害（特に、貧血および大赤血球症の古典的な血液学的兆候が存在しないか、または有意ではない障害）の治療、および／または予防において特に有用であるはずである。骨髄が、ホモシステインを代謝し得、従って、ニューロン組織とは異なり、酸化的ストレスに対して防御するのに十分なレベルのグルタチオンを有しており、偏性の細胞内のコバラミン中間体であるグルタチオニルコバラミンのコバルト−イオウ結合を生成することのおかげで、貧血は、このような状況においては存在しない。
【００５８】
実 施 例 ２
神経精神医学的異常に罹患している７例の患者の症状に対して、ヒドロキソコバラミンおよびグルタチオン前駆体（Ｎ−アセチルシステイン、またはαリポ酸）の同時投与によって、コバルト−イオウ結合を生成する効果を検討した。
【００５９】
（患者１：）
１９９４年に、７８歳の女性が、数ヶ月の疲労感、傾眠、震え、睡眠パターン障害、抑うつ、および倦怠感の既往によって一般開業医（ＧＰ）に来診した。医師は、彼女の倦怠感について１９９１年に診察していたが、そのとき彼女はまた、時々のどにかたまりがつかえたような感覚があり、憂鬱で、涙もろく、息苦しいという感覚を訴えた。しかし、臨床上の評価では重大な特徴は見出されず、彼女の状態は不安感に関するものであると思われた。この患者の生化学的および血液学的検討は全く正常であって、患者は帰宅させられた。ビタミンＢ_１２および葉酸塩のレベルはその時点では測定されなかった。
【００６０】
１９９４年の検査では、軽度の口角炎以外に、依然として明白な臨床的異常はなかった。長年にわたる、彼女の症状の持続の観点から、さらなる慣用的な血液検査を実行した。彼女は、貧血ではなく（Ｈｂ１１．９）、かつ大赤血球症を有さなかった（ＭＣＶ ９０．０）が、彼女は、著しく低いレベルの血清ビタミンＢ_１２（１１ｎｇ／ｌ）を有することが見出された（正常な検査値の範囲は、１９０ｎｇ／ｌを上回る）。これを、１ヶ月後にチエックしたが、わずか２９ｎｇ／ｌの非常に低いレベルが依然として見出された。彼女の血清および赤血球の葉酸塩レベルは、正常であった（それぞれ、１２μｇ／ｌ、および２９９μｇ／ｌ）。さらなる検討を手配したところ、患者は胃壁細胞抗体を有するが、抗内因子抗体を有さないことが見出された。彼女のシリング試験は完全に正常であった。ヒドロキソコバラミンの毎月の注射を開始したところ、患者はかなり気分が良くなった。彼女はまた、たまにその注射を忘れたとき、口の痛みがぶり返すことを見出した。彼女は少し不安が残っていたが、彼女の神経精神医学的症状は、最初のうちはかなり改善された。
【００６１】
しかし、この患者は、ほぼ１９９８年から始まって、ゆっくりと記憶障害が進展して、彼女の涙もろさが再発した。彼女の記憶障害は、非常にゆるやかな悪化を伴う短期記憶の障害によって特徴付けられた。有意な行動の問題はなかったが、その患者は、名前を覚えること、および顔から名前を思い出すことが困難であった。
【００６２】
２０００年３月の精神鑑定において、その患者は、快適で、協調性があり、話し好きで、かつ陽気であった。精神運動性激越の兆候も、精神遅滞の兆候もなく、そして機能的な精神病性の特徴もなかった。彼女は、過剰に涙もろくも、悲観的でもなく、そして彼女の会話は形式、および内容とも理論的であった。しかし、認知機能に関しては明白な不足があった。時間に対しては見当識があったが、彼女は短期記憶の不足を実証できた。ミニメンタルステート検査（Ｍｉｎｉ Ｍｅｎｔａｌ Ｓｔａｔｅ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ）（ＭＭＳＥ）において、彼女は、２１／３０のスコアであり（１６）、それによって彼女は、おそらく抑うつの特徴を伴う、痴呆の初期であると思われた。彼女は抗うつ薬を開始されて、社会的支援を提供された。
【００６３】
抑うつ的な特徴は、抗うつ薬を用いた６ヶ月に及ぶ治療でゆっくりと回復したが、彼女の認知力低下は、厳然と継続した。この期間を通じて、彼女は、ヒドロキソコバラミンの定期的な毎月の注射を継続した。１年後、彼女の認知技能は、さらに低下していた。この時点で（２００１年２月）、彼女は、ＭＭＳＥで１８／３０とスコア付けられて、ＡＤＡＳ−ＣＯｇスコアは２８／７０であった（１７）。定期的なヒドロキソコバラミンにもかかわらず、彼女の神経医学的異常が存続したという観点から、ニューロンのコバラミンにおけるコバルト−イオウ結合の存在を確実にし、かつこれによってニューロンのコバラミン代謝を改善する目的で、毎日のＮ−アセチルシステイン（６００ｍｇ）を、インフォームドコンセントによって、彼女の処方に追加した。
【００６４】
２週後、評価を繰り返したところ、彼女の夫は、彼女の記憶にいくつかの顕著な改善を報告した。彼女は、彼女がそれまで思い出すのに苦労していた名前および顔を思い出すことができた。彼女は、概して自身ですっかり気分がよいと感じた。認知評価を繰り返したところ、彼女のＭＭＳＥスコアの２１／３０への改善、そしてＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアでは２０／７０へと８ポイントの改善が示された。ＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアにおける７ポイントの変化は、臨床的に有意であるとみなされる（１８）。主な改善の領域は、見当識、見当合わせ（ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ）、写し取り技能（ｃｏｐｙｉｎｇ ｓｋｉｌｌ）、単語想起（ｗｏｒｄ−ｒｅｃａｌｌ）、名指し（ｎａｍｉｎｇ）、および命令（ｃｏｍｍａｎｄ）のスコアにおいてであった。これらの有意な改善は、患者の４週評価の時点で残っており、この時患者は、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアにおいてさらなるポイントを得て、そして構成上の運動において劇的な改善を実証した。
【００６５】
従って、本研究によって、ビタミンＢ_１２と、ニューロンのコバラミンにおけるコバルト−イオウ結合の存在を確実にする化合物（すなわち、Ｎ−アセチルシステイン）との同時投与が、認知の低下のような、酸化的ストレスと関連した症状を軽減するのを援助し得ることが実証される。
【００６６】
（患者２：）
１９９５年に、短期記憶喪失の１年の既往によって、一般診療科（ＧＰ）に紹介された、７０歳の老女。彼女は、過去に重大な病歴はなかった。彼女の最初の診察の時点で、彼女の認知不足は比較的軽かった；彼女は、ミニメンタルステート検査（ｍｉｎｉ−ｍｅｎｔａｌ ｓｔａｔｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ）で２７／３０にスコアされた。それにもかかわらず、彼女を診察した神経精神医学者は、その時点で、彼女の認知不足は、痴呆の診断を正当化するものではないと感じた。しかし、その後１８ヶ月にわたって、彼女の記憶障害は悪化した。診察を繰り返したところ、彼女のメンタルステート検査（ｍｅｎｔａｌ ｓｔａｔｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ）のスコアは２６／３０になり、彼女はおそらく、「加齢による記憶障害（ａｇｅ−ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｍｅｍｏｒｙ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ）」を被っていると思われた。
【００６７】
彼女の認知機能を、１８ヶ月後に再度正式に再検査した。彼女の夫は、彼女の記憶がさらに悪化したと思われる（彼女は、その時点で不適切な質問を尋ねた）と報告した。彼女が毎日の生活を行う一般的能力は、低下した。彼女のミニメンタルステートスコア（ｍｉｎｉ−ｍｅｎｔａｌ ｓｔａｔｅ ｓｃｏｒｅ）は、２２／３０に低下した。そして彼女は緩やかな、加齢による認知の低下を継続して受けていると結論された。彼女は、アセチルコリンエステラーゼインヒビターのトライアルを開始したが、不幸にも厄介な副作用に起因してこれを中止しなければならなかった。そしていずれにせよ治療の最初の２〜３週間には明白な利点はなかったと思われた。
【００６８】
１９９９年に、さらに正式な認知評価を行ったところ、彼女は、ＭＭＳＥにおいて２２／３０、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇ評価では１９／７０のスコアであった。彼女の最も顕著に不足した領域は、やはり彼女の短期記憶に関連するものであった。彼女は、数ヶ月前に、葉酸補充を開始していたが、これによって、彼女の症状には有意な変化は生じなかった。彼女はここで、境界域の低い血清ビタミンＢ_１２（１９５ｎｇ／ｌ）、および低い血漿グルタチオン（２．１μｍｏｌ／ｌ）を有することが見出された。従って、彼女はヒドロキソコバラミンの毎月の注射を開始した。彼女の夫は、この注射が彼女の状態に有意な変化を生じなかったと感じた。さらに６ヶ月後、彼女の認知機能は、概して不変のままであった；彼女はＭＭＳＥで２１／３０のスコアであった。彼女のグルタチオンが低いという観点から、経口のＮアセチルシステイン（６００ｍｇ）を彼女の治療レジメンに追加した。１ヵ月後、彼女の夫は、彼女がかなり元気よく、機嫌よく、かつおしゃべりにみえたと報告した。実際、彼女の開業看護士は、彼女と分別のある会話を保てたこと、そして彼女の一般行動に顕著な改善があったことを何ヶ月もの間で初めて気づいた。正式な認知評価をしたところ、彼女のＭＭＳＥスコアは、２５／３０に劇的に改善されていた（数分間後に３つの物を覚えている能力を彼女が取り戻したことに起因する、最も著しい差異）。
【００６９】
この老女は、痴呆による病態ではなく、加齢による記憶障害を受けていた。ヒドロキソコバラミンの毎月の筋肉内注射によって、彼女の症状にはある程度のわずかな改善がみられたが、経口のＮアセチルシステインの添加は、彼女の認知スコアに、特に短期記憶に関して、顕著な改善を生じた。本実施例は、コバルト−イオウ結合を確実にすることの有効性が、アルツハイマー病を有する患者においてだけでなく、一般に加齢に関連する認知不足においてもあることを実証する。
【００７０】
（患者３：）
１９９４年に、錯乱および記憶障害の増大の数ヶ月の既往によって一般診療科（ＧＰ）に紹介された７７歳の老女。おばは、早発性のアルツハイマー病に罹っていた。検査の際、彼女は、時間の見当識がなかったが、場所または人については見当識があった。彼女は、短期記憶の実証可能な障害を有した。慣用的な検討によって、彼女はＢ_１２欠乏症（１７２ｎｇ／ｌ）（臨床検査値の参照範囲＞１９０ｎｇ／ｌ）であるが、正常な値の血清葉酸塩（１０．１μｇ／ｌ）、およびＲＣＦ（３２１μｇ／ｌ）を有することが明らかになった。詳細には、彼女は、大球性貧血の証拠は有さなかった（Ｈｂ１３．４、ＭＣＶ８９．２）。
【００７１】
彼女は、ヒドロキソコバラミン（１０００μｇ／ｍｌ）の毎月の注射を開始した。しかし、彼女の精神状態は、その後２年間にわたって継続して悪化して、彼女は、倦怠感、および全身的衰弱を訴え始めた。その後彼女は幻覚、およびこの幻覚に対して二次的な被害妄想を発症した。この時点（１９９６）での認知試験によって、彼女は時間の見当識が劣るが、自分の住所は知っており、正常な作業記憶を有することが示された。彼女の前向性記憶は非常に乏しかったが、個人的な詳細に関する逆向性の記憶は良好であった。彼女の使う言語は一般に良好であったが、彼女は頻度の少ない言葉については、名指すことが幾分困難であって、彼女の復唱は劣っていた。書くことについてもまた影響されていた。彼女は、構成上の結合運動障害の形態で頭頂葉機能障害の兆候を示した。彼女の前頭葉の機能は全般に良好であった。彼女は、おそらくアルツハイマー型の痴呆病態を有すると思われた。彼女は、介護ホームに収容されたが、彼女の全身的状態は継続して悪化した。１９９７年にさらに認知を再検査したところ、彼女のスコアは、ＭＭＳＥで１３／３０でしかなかった。
【００７２】
彼女は、アセチルコリンエステラーゼインヒビターを開始したが、彼女の家族は、状態の多少の改善しか感じなかった。評価を繰り返したところ、彼女のＭＭＳＥのスコアは１５／３０であった；彼女は、時間の見当識は失ったままであったが、名詞失語症はなく、彼女の注意力および集中力は妥当であった。従って、薬物治療を、定期的なヒドロキソコバラミンと一緒に継続した。
【００７３】
しかし、彼女の身体状態および精神状態は継続して悪化して、彼女は１９９８年には嚥下障害および体重減少を発症した。この時点で、彼女は、簡略版の精神試験で３／１０のスコアでしかなかった。彼女は、病院に収容されて、グレードＩＩＩの食道炎を有することが見出された。彼女をプロトンポンプインヒビターで治療したところ、彼女の嚥下障害の症状はゆっくりと回復した。
【００７４】
それにもかかわらず、彼女の身体状態および精神状態は悪化し続けた。２００１年に、毎日、経口のＮアセチルシステイン６００ｍｇを彼女の治療に追加したが、彼女は、その時点で、重度の痴呆を罹患していた。しかし、彼女の家族および看護職員は、この治療に応答する彼女の状態における有意な改善に気付き、かつコメントした。彼女は、概して、普通より機敏にかつ明るくなって、彼女の近い家族を認識しているようであった；彼女の痴呆および関連の身体的状態の重篤度の観点から、正式な認識評価は実施しなかった。彼女の全身的身体状態は、悪化して、彼女は、数週間後に気管支肺炎で死亡した。
【００７５】
この老女は、おそらくアルツハイマー型の痴呆病態および共存するビタミンＢ_１２欠乏症を有した。しかし、この欠乏症は、栄養失調（彼女は葉酸塩は足りていた）または吸収不良（大球性貧血または血液学的関与の証拠はなかった）に起因していた可能性は低い。おそらく、彼女は、彼女のアルツハイマー病に関連する脳の酸化的ストレスの結果として「機能性（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ）」のビタミンＢ_１２欠乏症を有したのであろう。ヒドロキソコバラミンを用いてこの欠乏症を正す試みでは、彼女の認知力の低下を妨げられなかった。しかし、関連する身体的悪化を伴う、彼女の病気の末期段階でさえ、ニューロンのコバラミンの上部軸リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を提供するために、Ｎアセチルシステインがヒドロキソコバラミンと同時投与された場合、彼女の精神状態は、改善された。
【００７６】
（患者４：）
１９９４年に、３年間の漸進的な記憶障害の病歴によって、一般診療科（ＧＰ）に紹介された６５歳の老人。彼の妻は、彼がしばしばドアを閉め忘れ、自動車を安全にすることを忘れると報告した。徘徊の既往も、抑うつの病体を示唆するなんらかの特徴の既往もなかった。彼の食欲は良好であって、体重減少の既往はなかった。彼は、最近、自分自身で洗うことおよび着替えることが困難になってきていた。彼は、過去に重大な病歴は有さず、精神医学的病態の家族歴も痴呆の家族歴もなかった。
【００７７】
身体的検査は、顕著ではなく、神経学的不足はなかった。精神状態の検査の際、彼は、場所および人に対しては見当識があったが、時間に対しては見当識がなかった。彼は、図を複写することが困難で、近時記憶および遠隔記憶の両方について中度〜重度の障害を有した。彼は、彼の記憶障害に対する病識がなく、いずれの特定の不安も問題も有することを否定した。彼は、ミニメンタルステート検査（Ｍｉｎｉ−Ｍｅｎｔａｌ Ｓｔａｔｅ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ）で１７／３０とスコアされ、ＣＡＭＤＥＸスコアは、５４であった。
【００７８】
全血球カウントを含む慣用的血液検査、尿および電解質、グルコース、肝臓および甲状腺機能の試験は全て、正常限界内であった。彼の血清ビタミンＢ_１２および葉酸塩のレベルはまた、２７４ｎｇ／ｌおよび３．９ｉｇ／ｌであって、正常限界内であった（それぞれ、正常範囲＞１９０ｎｇ／ｌ、および＞２．２μｇ／ｌ）。彼の赤血球の葉酸塩はまた、３９６μｇ／ｌで正常であった（正常範囲＞１７０μｇ／ｌ）。しかし、彼は、２３．７μｍｏｌ／ｌという、有意に上昇した空腹時血清ホモシステインを有することが見出された（正常範囲＜１３．０μｍｏｌ／ｌ）。脳のＣＴスキャンによって、他の異常なしに、中度の脳萎縮症が明らかになった。
【００７９】
彼を、数名の老年精神医学者が再検査したところ、彼は、おそらくアルツハイマー型の痴呆を有すると診断された。異常なホモシステインの結果の観点から、彼は、ヒドロキソコバラミン（１，０００ｍｇ／ｍｌ）の毎月の注射、および葉酸補充（５ｍｇ毎日）を開始した。しかし、彼の認知機能は、悪化し続けた。１９９７年までに、彼の妻は、自宅で彼を看護することはますます困難になっていると感じていた。この時点で、彼は、痴呆の重篤度のせいで、アセチルコリンエステラーゼインヒビターについての候補者ではないと思われた。彼は、フルタイムの看護のために専門的な介護ホームに収容された。この時期を通じて、彼は、毎月のＢ_１２注射、および経口の葉酸塩補充を継続した。
【００８０】
１９９９年に、彼の認知機能の正式な再評価を実施した。この時点で、彼は、ミニメンタルステート検査（Ｍｉｎｉ−Ｍｅｎｔａｌ Ｓｔａｔｅ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ）でわずか５／３０のスコア、そしてＡＤＡＳ−Ｃｏｇ評価では７０であった。このことによって、重度の痴呆が確認される。彼の血清ホモシステインレベルは、このとき、５．７μｍｏｌ／ｌで十分に正常な限界内であったが、彼は、２．５μｍｏｌ／ｌという低血漿レベルのグルタチオンを有することが見出された（正常範囲３〜５μｍｏｌ／ｌ）。従って、経口のグルタチオン前駆体として、彼のビタミンＢ補充物に、毎日６００ｍｇのＮアセチルシステインを加えた。彼の認知スコアに改善はなかったが、彼は、激越することが有意に減り、彼の看護に対して概して協力的になり、そして彼の介護人は、彼の言葉にみられる異常がかなり改善されたことに気付いた。概して、彼の行動はかなり改善された。彼の妻は、彼の処方に対するＮアセチルシステインの追加によって特に感銘を受けた；彼は長年の間で初めて、彼女とコミュニケーションをとろうとさえした。彼女はまた、彼女が訪れた時、彼がやはりここでも彼女を認識したと思われたという事実に感動させられた。彼の臨床的改善は、彼の治療がＮアセチルシステインから、代替的なグルタチオン前駆体としてαリポ酸（５０ｍｇ、１日２回）に変更された後、１年後維持されていた。
【００８１】
この患者は、おそらくアルツハイマー型の痴呆と、共存する機能性ビタミンＢ_１２欠乏症（血清ホモシステインレベルの顕著な上昇によって明らかになった）を有する。毎月のヒドロキソコバラミン注射および経口の葉酸塩補充を用いた治療は、血清ホモシステインのレベルを補正したが、これは、痴呆の進行の停止を生じることはなかった。しかし、彼の病態の後期段階では、彼は、低血漿レベルのグルタチオンを有することが見出された。これは、ビタミンＢ_１２の細胞内プロセシングに必須の前駆体であるので、Ｎアセチルシステインの同時投与によって彼のグルタチオンレベルを増大する試みがなされた。これによって、彼の全身的な健康および行動の症状において著名な改善が生じ、この臨床的改善は、代替的なグルタチオン前駆体であるαリポ酸への変更で継続した。これによって、痴呆の病態の進行した段階でさえ、ビタミンＢ_１２の上部軸方向リガンドにおけるコバルト−イオウ結合の供給を確実にすれば、臨床的改善が生じることが実証される。
【００８２】
（患者５：）
４６歳の看護士が、長年にわたる強度の疲労の既往によって、専門的な慢性疲労診療所（Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｆａｔｉｇｕｅ Ｃｌｉｎｉｃ）に紹介された。彼女は、この症状を青年期に開始した「とてつもない疲労感（ｉｎｃｒｅｄｉｂｌｅ ｆａｔｉｇｕｅ）」であると述べた。
【００８３】
彼女の検討の一部として、腰椎穿刺を２回の機会で（１９９４年の４月と９月に）実施した。彼女のＣＳＦ−ホモシステインレベルは、両方の機会で上昇した（それぞれ、０．４２および１．００μｍｏｌ／Ｌ（参照値＜０．２５））。血清ホモシステインは、血清ＭＭＡが０．１０μｍｏｌ／Ｌであった（参照値＜０．３７））のと同様に、１３．２μｍｏｌ／Ｌで正常であった。ＣＳＦにおけるビタミンＢ_１２レベルは、８．８（正常値１０〜１５ｐｍｏｌ／Ｌ）であって、比較的低かった。
【００８４】
１９９４年５月に、彼女は、メチルコバラミンの形態で（Ｍｅｔｈｙｃｏｂａｌ（登録商標）０．５ｍｇ／ｍｌ）、週２回、ビタミンＢ_１２の皮下注射による治療を開始した。彼女は、彼女のわずか３回目の注射後に明確な改善を経験した。彼女は、このことを、まるで、「私の頭はバッグの中に閉じ込められていたようだった、でも今、私は解放されたわ」と述べた。さらに、彼女の顎および舌の右側における麻痺の感覚は消失した。４ヵ月後、彼女は、彼女の機能が働くとともに、そして彼女の全身的な感覚が快適になるとともに、彼女の集中力および記憶が改善されたと報告した。彼女の話し方は徐々に改善され、そして彼女はより能弁になり、かつ誤りが減った（これは、他の人の注意を引いた）。
【００８５】
彼女のビタミンＢ_１２注射は、１９９４年９月に中止した。２週間後、彼女は光および音に非常に過敏であって、集中困難を有し、そして日刊紙のどんな記事も最後まで読めなかった。彼女は彼女の、唇、舌、および咽頭に刺痛の感覚「まるで麻酔が切れたときのような」を感じた。１９９４年の１０月に、彼女は神経精神医学者に試験された（ＳＴＲＯＯＰ試験）、そして治療期間よりも有意に悪くなっていた。
【００８６】
彼女は、Ｂ_１２注射を推奨されて、１９９５年の１月（このとき、彼女は別の歯からのアマルガムの除去を開始した）まで、再度気分がよかった。この時点で、彼女は、「麻痺する疲労感（ａ ｐａｒａｌｙｓｉｎｇ ｆａｔｉｇｕｅ）」、および顔面麻痺の感覚の再発を経験した。これはゆっくりと回復したが、彼女はなお、極めて頻繁に（週に３回）ビタミンＢ_１２注射を必要とした。彼女は、この時点で、メチレンテトラヒドロ葉酸塩レダクターゼ遺伝子（ＭＴＨＦＲ）の熱不安定性改変体について遺伝子型が特定されて、正常（６７７Ｃについてホモ接合性）であることが見出された。
【００８７】
彼女は、次の２〜３年間にわたって継続して緩やかに改善した。１９９８年の１２月までに、彼女は具合がよくなったが、依然として、彼女は気分が良くなるには１晩に１０時間より長く寝る必要があった。彼女の仕事に加えて、彼女はまた今は、彼女の家、および２人の小児の世話に積極的に従事していた。彼女は、慢性疲労診療所に通院し続けた。２００１年４月に、彼女のビタミンＢ_１２レジメンに毎日４００ｍｇの経口のＮアセチルシステインを追加した。わずか１ヵ月後、彼女は、「より活発に、かつ頭痛が少なく」感じた。彼女は、彼女の治療に対するこの追加について極めてポジティブにとらえており、多少の胃腸の副作用にもかかわらず、それを継続することに強固であった。彼女は改善し続けて、３ヵ月後、以前ほど睡眠を必要としなくなった。最も重要なことには、彼女はここで、ビタミンＢ_１２注射の頻度を１週に１回まで減らすことができた。また、彼女はここで、彼女の頭痛がほとんど完全に消失したと報告した。
【００８８】
この患者は、慢性疲労症状の臨床的特徴を有しており、また中枢神経系におけるビタミンＢ_１２代謝の異常を示した。これは、彼女の脳脊髄液におけるホモシステインのレベルの上昇（機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を示唆する）によって明らかになった。彼女の臨床状態は、長年かかって非常にゆっくりとだが劇的に安定化した。彼女はおそらく金属（ニッケルを含む）に対して過敏であり、歯のアマルガムの除去がこの改善に貢献したのかもしれない。しかし、彼女は、彼女へのメチルコバラミン注射の開始に関して明確に改善された；その効果は、１９９４年にこれらの注射を中止したことに関する顕著な悪化によって確認された。彼女のビタミンＢ_１２治療への、グルタチオン前駆体であるＮアセチルシステインの追加によって、彼女の臨床状態にさらなる顕著な改善が生じ、彼女はまた、これらの注射の頻度を有意に減らすことができた。
【００８９】
（患者６：）
５４歳の女性医師は、３９歳のとき、初めて急性の病気になった。その症状および兆候によって、脳幹の罹患が示唆され、彼女は多発性硬化症に患っていると診断された。彼女は「緩徐な大脳作用（ｓｌｏｗ ｃｅｒｅｂｒａｔｉｏｎ）」を示して、疲労感および過眠症を感じた。彼女は３〜４年間にわたってゆっくりと改善したが、彼女はまたいくつかの新しい症状を発症した。この症状としては、脚の「重さ（ｈｅａｖｉｎｅｓｓ）」、わずかな歩行障害、座位から起立位置になることが困難、片目の霧視、固有感覚性困難、ならびに時間および空間の見当識障害が挙げられる。
【００９０】
４４歳の時点で、彼女の尿中のホモシステインを評価した。これは上昇しており、従って彼女はビタミンＢ_１２の定期的注射を開始された。彼女は、症状の非常に明確な改善にすぐ気が付いた；彼女の視覚および固有感覚性の愁訴は、彼女の見当識と同様に改善した。
【００９１】
しかし、彼女は依然として、「脳病変症候群（ｂｒａｉｎ ｌｅｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）」のいくつかの兆候を保持していた；神経学者の１人は、このことを、最も良い表現をしたとしても、無力−情動症候群（ａｓｔｈｅｎｏ−ｅｍｏｔｉｏｎａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）（これには、右顔面麻痺、構語障害、および聴覚失語症の別個の兆候が挙げられる）とした。聴覚失語症は、ヘッドフォンによって、そしてなお良いのは音と同期化する電気的装置によって、補償される。ゆっくりと改善したが、彼女の持続する慢性疲労感、およびストレス不耐性によって、彼女は医師として仕事に復帰することが不可能になった。
【００９２】
５４歳の時点で、彼女の処方は、毎日、１ｍｇの経口コバラミンおよび５ｍｇの葉酸を含んだ。次いで、このレジメンにＮＡＣを加えた。４ヶ月後、彼女は、胃腸の副作用のせいで、毎日１００ｍｇしか摂ることができないと報告した。それにもかかわらず、彼女は、「明確に改善された」と感じた。彼女は、わずかな頭痛があると感じた。彼女の集中力は、改善され、そのためこの時、彼女は、複雑な事柄でさえ読みかつ理解できた。彼女の疲労感は、重篤ではなくなり、彼女は、夜にさらに長時間眠ることができた。
【００９３】
この医師は、多発性硬化症の推定の診断を受けた。彼女は、尿のホモシステインレベルによって明らかにされた、機能性のＢ_１２欠乏症の証拠を有することが見出された。彼女の症状は、ビタミンＢ_１２補充によって改善されたが、コバラミンの上部軸方向リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を提供するための、Ｎアセチルシステインの同時投与によって、彼女の症状にさらなる顕著な改善がもたらされた。
【００９４】
（患者７：）
１９９６年に、８１歳の老人が、過去５年間にわたる、彼の短期記憶の悪化に関して、一般診療科を受診した。彼は、重大な関連の過去の病歴は有さなかった。彼の兄弟姉妹のうちの２人はパーキンソン症および脳血管障害の家族歴があった。
【００９５】
検査時に、彼は、軽度の不整脈、境界域高血圧症（１５０／９０）があり、四肢の冷感を有することが注目されたが、他の明白な異常はなかった。彼は、数分後に３つの単語を覚えていることができなかった。慣用的な検査によって異常は明らかにならなかった；詳細には、彼は貧血ではなく（Ｈｂ１４．７）、正常なＭＣＶ、正常なレベルの総血清Ｂ_１２（３２４ｎｇ／ｌ）、および葉酸塩（１３．３μｇ／ｌ）、ならびに正常な甲状腺機能試験を有した。
【００９６】
彼は老年性の痴呆に罹患していると思われた。彼の状態は、徐々に悪化し続けたが、１９９７年に２〜３週足らずの間に劇的に悪化した。この時点で、彼は頻繁に転倒して、ますます混乱した。彼は、右側に倒れる傾向があり、彼は右側の脱力があり、右足底反射がはっきりしないことが注目された。彼はおそらくＴＩＡを維持していると考えられて、彼は病院に収容された。ＣＴスキャンによって裂孔梗塞が示された。彼はまた、胸部感染を発症した。これを抗生物質で治療し、彼の錯乱状態および運動性はわずかに改善された。彼はアスピリンを開始され、帰宅させられた。
【００９７】
しかし、彼は、その後数ヶ月にわたって悪化し続け、時々言葉の上で攻撃的になり、繰り返してしゃべり、そしてますます不穏になった。１９９８年の認知評価において、彼は、年について失見当識であり、首相の名前もアメリカ大統領の名前も挙げられず、２〜３分後に試験官の名前を思い出すこともできず、そして視覚空間的認識が困難であり、これは時計の文字盤の数を正確に描写できないこと、および３次元の立方体の形状を複写できないことによって明らかになった。彼は、抑うつ的な特徴は有さず、妄想はなく、コミュニケーション障害も、睡眠障害もなかった。彼は、不安定な歩行をし、日常生活のほとんどの活動に補助を必要とし始めたことが注目された。しかし、その後の２〜３週間にわたって彼の状態にはなんらかの改善があった。従って、彼は、この時点で老年精神医学評価施設（Ｐｓｙｃｈｏｇｅｒｉａｔｒｉｃ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅ）の看護から退院させられた。
【００９８】
１９９９年に、彼は、睡眠パターン障害および認知不足の増大を発症した。彼の不穏状態は悪化したが、これはチオリダジンで制御された。彼は、さらにわずかに転倒を持続しており、この年の終わりまでに、これらのせいで病院への入院が必要になった。全体として、彼の全身状態は、悪化しており、このとき彼の妻は、自宅で彼に対処しかつ看護することは困難であると感じていた。彼はこのとき、病気前の快活な性質とは全く異なって、言葉を見つけるのに苦労しており、頻繁に雑談し、自分の世話ができなくなり、頻繁に徘徊し、自立が不安定で、病識がなく、過敏、憤慨、かつ疑り深い気分になっていた。
【００９９】
彼は、フルタイムの看護のために、最初は居住型の施設に収容されたが、短期間で介護ホームに移された。なぜなら、彼の行動がますます厳しく要求が多いことで対処できなくなったためである。
【０１００】
２００１年に、彼は、１９．８μｍｏｌ／ｌの上昇した血漿ホモシステインレベル（正常レベル＜１６μｍｏｌ／ｌ）、前より低いＢ_１２および葉酸塩（それぞれ、２９７ｎｇ／ｌ、および４．７μｇ／ｌ）を有することが見出されたが、かれは依然として、正常な赤血球葉酸塩である２０４μｇ／ｌを有しており、大球性貧血の証拠は有さなかった（Ｈｂ１３．４、ＭＣＶ９１）。従って、彼は機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の証拠を有し、毎週のヒドロキソコバラミン注射を、経口の葉酸塩補充物と一緒に開始した。しかし、彼の認知機能において有意な改善はなかった。この時点で、彼は、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇ評価で６８とスコア付けされ、このことは、重大な痴呆を実証する。毎日６００ｍｇのＮＡＣを彼の治療レジメンに加えて、コバラミンの上部軸方向リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を間接的に提供した。１ヶ月間の治療後、彼は、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアで６ポイントを加えた。この施設の職員は、彼の不穏が減り、さらに満足させられたとコメントした。詳細には、彼が自分自身かなりよくなり、さらに落ち着き、かつ概してさらに機敏になったと彼の妻は感じた。
【０１０１】
この老人の状態における「段階的な（ｓｔｅｐｗｉｓｅ）」悪化の経過、欠乏のむらのある分布、境界域高血圧、四肢の冷感、脳血管障害の家族歴、限局的な神経学的兆候および症状、ならびにＣＴスキャンでの裂孔梗塞に関連する総体症状における突然の悪化によって、この老人における血管性痴呆の診断が強力に支持される。さらに、彼は貧血ではないことで、機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の生化学的証拠を有した。本実施例によって、血管性痴呆を有する患者においては、コバラミンの上部軸方向リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を間接的に生成するために、ヒドロキソコバラミンおよびＮアセチルシステインの同時投与を用いて、有意な臨床的改善が存在することが実証される。
【０１０２】
実 施 例 ３
血漿ホモシステインレベルは、アルツハイマー病では上昇するが、この疾患における他のアミノチオールのレベルに関してはほとんど知られていない。これらの関連の代謝物のレベルの上昇は、上昇したホモシステインの生化学的遺伝子座を決定するのに役立つ。従って、総血漿ホモシステイン、システイン、グルタチオン、およびシステイニルグリシンレベルを、患者およびコントロールにおいて決定した。そして認知スコアとのそれらの関係を検討した。
【０１０３】
アルツハイマー型の一次性変性痴呆についてＤＳＭ−ＩＶの基準に適合する特徴を有する５０例の患者、および５７例の認知が完全で、年齢性別の適合したコントロール被験体について、ＭＭＳＥスコアおよびＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアを決定した。ドリュ サイエンティフィック ＤＳ３０ Ｈｃｙ 分析器（Ｄｒｅｗ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ＤＳ３０ Ｈｃｙ Ａｎａｌｙｓｅｒ）を用いて、アミノチオールをアッセイした。ビタミンＢ_１２、葉酸、およびホルモン補充療法を含むホモシステイン破壊的処方を用いる被験体は、データ解析から除外した。症例およびコントロールについて、ＭＭＳＥおよびＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアを記録した（１６、１７）。後者の手段はいくつかの認知ドメインに取り組んでおり、十分に確証されている。これは、認知変化に対して長期にわたって鋭敏であり、そのため将来の研究のために有用な基準を提供する。
【０１０４】
被験体の事前の教育をまた決定した（「なし、初級、中間、中等、およびそれ以上」）なぜなら、これは正常な加齢における認知低下に関連するからである（１９）。喫煙（「現在、以前、および、一切なし」）および高血圧の状態がまた文書化された。これらの状態は、ホモシステインの中度の上昇に関連している（２０）。統計学的解析の目的で、事前の教育および喫煙を、カテゴリーの変数として、序数変数および高血圧状態として、処理した。体格指数（ＢＭＩ）を算出するために、評価時に身長および体重を測定した。倫理的承認を得て、インフォームドコンセントを得た。
【０１０５】
全血球カウント、赤血球葉酸塩（ＲＣＦ）、クレアチニン、Ｂ_１２、葉酸塩、およびアミノチオールアッセイのために、非空腹時血液サンプルを採取した。アミノチオール分析まで、静脈穿刺の１時間以内に、分離および凍結を実施した（２１）。
【０１０６】
自動化細胞カウンターを用いて、ヘモグロビン（Ｈｂ）濃度、および平均小体容積（ＭＣＶ）を測定した（Ｃｏｕｌｔｅｒ Ｇｅｎ−Ｓ、Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ，Ｈｉｇｈ Ｗｙｃｏｍｂｅ，Ｂｕｃｋｓ，ＵＫ）。製造業者の推奨するプロトコールを用いて、自動化生化学分析器を用いて、クレアチニンを分析し（Ｓｙｎｃｈｒｏｎ ＬＸ−２０ ａｎａｌｙｓｅｒ，Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ，Ｈｉｇｈ Ｗｙｃｏｍｂｅ，Ｂｕｃｋｓ，ＵＫ）、そして自動化化学発光分析器を用いて、葉酸塩、ビタミンＢ_１２、およびＲＣＦを測定した（ＡＣＳ：１８０ＳＥ，Ｂａｙｅｒ ｐｌｃ，Ｎｅｗｂｕｒｙ，Ｂｅｒｋｓ ＵＫ）。自動化ＨＰＬＣシステムを用いてアミノチオールをアッセイした（ＤＳ３０ Ｈｃｙ Ａｎａｌｙｓｅｒ，Ｄｒｅｗ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｇｒｏｕｐ ｐｌｃ，Ｂａｒｒｏｗ ｉｎ Ｆｕｒｎｅｓｓ，Ｃｕｍｂｒｉａ，ＵＫ）。各々のアミノチオールについて、全ての型（タンパク質結合型、非タンパク質結合型、酸化型（二量体および混合ジスルフィド）および還元型の両方の遊離型を含む）を測定した。示した値は常に「総」血漿レベルをいう。
【０１０７】
群間の比較（ウィルコクソン検定（Ｗｉｌｃｏｘｏｎ−Ｍａｎｎ−Ｗｈｉｔｎｅｙ ｔｅｓｔ））、中央値（ホッジスレーマン推定（Ｈｏｄｇｅｓ −Ｌｅｈｍａｎｎ ｅｓｔｉｍａｔｅｓ））と、関連の指標（スピアマン順位相関係数）との間の相違についての９５％信頼区間を、厳密なノンパラメトリック法を用いて実施した（ＳｔａｔＸａｃｔ ４ ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ，Ｃｙｔｅｌ Ｓｏｆｔｗａｒｅ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ，ＭＡ）。回帰分析および一般化線形モデリングのために従来の技術を用いた（Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａ ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ ｖ５．５，ＳｔａｔＳｏｆｔ，Ｉｎｃ．，Ｔｕｌｓａ，ＯＫ）。従来の回帰分析に対する外延であるリッジ回帰を用いて、独立変数の間の潜在的な関係について補正した。一般化線形モデリングの目的で、連続型変数を、従属変数として特定し、線形リンク関数を用い、そしてカテゴリーの、序数の、かつ連続型の変数の混合物を、独立変数として特定した。モデルパラメーターの重要性をΧ^２検定を用いて評価した。中央値の結果を、四分位間範囲を用いて示し、単純回帰係数を９５％信頼性区間（９５％ＣＩ）とともに示す。
【０１０８】
（結果：）
５０例のＡＤ患者（１７例が男性で、３３例が女性）、および５７例のコントロール（２３例が男性で、３４例が女性）がいた。両群の年齢の中央値は７９歳（ＡＤについては、７５〜８３歳で、コントロールについては７２〜８５歳）であった。ＡＤ患者は、疾患の中央期間が２４ヶ月（１３〜３６）で、発現年齢の中央値が７７歳（７４〜８２）であった。
【０１０９】
患者とコントロールとの間の、ＢＭＩ、事前の教育、または喫煙の状況に差異はなかった。患者は、コントロールよりも低い収縮期血圧の中央値（患者：１３０（１２０〜１４０）ｍｍＨｇ、コントロール：１４５（１３０〜１６０）ｍｍＨｇ、差異についての９５％ＣＩ：０〜２０、ｐ＝０．０１）および低い拡張期血圧の中央値（患者：８０（７０〜８２）ｍｍＨｇ、コントロール８５（７９〜９５）ｍｍＨｇ、差異についての９５％ＣＩ：５〜１０、ｐ＝０．０００５）を有した。
【０１１０】
アミノチオールアッセイの前に、中央値１２ヶ月の間（１〜２３ヶ月の範囲）、血漿サンプルを保管した。回帰分析を用いて、これらのアッセイに対する貯蔵時間の影響を評価した。総合したデータ（患者に加えてコントロール）の中で、貯蔵時間は、ホモシステインまたはグルタチオンのレベルに対して影響を有さなかった。貯蔵時間にともなって、システインおよびシステイニルグリシンのレベルにわずかな低下が生じた：システイン＝１４２．３−２．３３×貯蔵時間（月数）（ｐ＝０．０００２，９５％ＣＩ：−３．５２〜−１．１４）、システイニルグリシン＝２０．９−０．２６×貯蔵時間（月数）（ｐ＝０．００７，９５％ＣＩ：−０．４３〜―０．０９）。さらなるカテゴリーの独立変数としての診断の追加によって、患者とコントロールとの間の貯蔵の効果において相違がないことが実証された。
【０１１１】
ＡＤ患者は、有意に低い葉酸塩、ならびに有意に上昇した血漿ホモシステインおよびシステインを有することが見出された。Ｈｂ，血小板、ＭＣＶ、クレアチニン、Ｂ_１２、ＲＣＦ、システイニルグリシン、およびグルタチオンは、以下の表３に示すように、群間で異なることはなかった。
【０１１２】
【表３】

【０１１３】
患者の間でも、ＭＭＳＥスコアの低下は、血漿グルタチオンの低下と関連していた：ＭＭＳＥ＝８．２７＋３．５６×グルタチオン（ｐ＝０．００２，９５％ＣＩ：０．２９〜６．８２）。同様に、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアの増大は、血漿グルタチオンの低下と関連していた：ＡＤＡＳ−Ｃｏｇ＝５４．９−８．３９×グルタチオン（ｐ＝０．００２，９５％ＣＩ：−１３．６〜−３．２２）、図５を参照のこと。これらの関係が、血漿グルタチオンとホモシステイン（それ自体が認知機能に影響することが公知（１）、（３））との間の関連によって生じる影響である可能性を妨げるため、さらなる独立変数として血漿ホモシステイン、システイン、およびシステイニルグリシンを用いて、リッジ回帰分析を実施した。この分析によって、血漿グルタチオンは、ＭＭＳＥおよびＡＤＡＳ−Ｃｏｇのスコアの、独立した統計学的に有意な予測因子である唯一のアミノチオールであることが確認された。
【０１１４】
コントロールの間で、ＭＭＳＥと、グルタチオン、ホモシステイン、システイン、およびシステイニルグリシンとの間に関係はなかった。血漿グルタチオンの低下とともにＡＤＡＳ−Ｃｏｇの増加があった：ＡＤＡＳ−Ｃｏｇ＝２９．６−０．６１×グルタチオン（ｐ＝０．０４、９５％ＣＩ：−１．２１〜−０．００２）、しかし、この関係は、リッジ回帰モデルにおける、ホモシステイン、システイン、およびシステイニルグリシンの追加によって消滅した。
【０１１５】
血漿グルタチオンと認知スコアとの間の関係に影響し得る、他の可能性のある交絡因子は、年齢、喫煙状況、高血圧の存在、および教育の年数である。一般化線形モデリング技術を用いて、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇ、およびＭＭＳＥスコアに対する、これらの因子に加えて血漿グルタチオンの因子の影響を評価した。この結果によって、グルタチオンがこの研究において認知能力の独立予測因子であることが確認された。以下の表４を参照のこと。
【０１１６】
【表４】

【０１１７】
このように、グルタチオンは、患者における認知スコアの非常に重要かつ独立予測因子であることが見出された（ｐ＝０．００２）；血漿レベルが低いほど、重度の認知障害をともなっていた。血漿ホモシステインおよびシステインは、アルツハイマー病では上昇しており、このことは、患者において、完全でかつ増大したトランス硫化を意味するが、ホモシステインの異常な再メチル化は意味しない。これらの知見は、イオウアミノ酸代謝の重要な酵素に対する酸化的ストレスの差示的な影響を反映する。
【０１１８】
グルタチオニルコバラミンおよび関連のチオラトコバラミンはまた、低い細胞内グルタチオンに関連する全ての疾患および障害（加齢を含む）における、機能性ビタミンＢ_１２欠乏症を予防するために用いられてもよい。このような患者は、いずれにせよ最終的には機能性Ｂ_１２欠乏症を発症するが、疾患の早期段階では、このような欠乏症の明白な代謝的証拠を有さないようであることを理解すること。
【０１１９】
哺乳動物細胞におけるグルタチオンレベルの低下は、肝機能不全、悪性腫瘍、ＨＩＶ感染、肺疾患、パーキンソン病、関連の免疫学的疾患、および生理学的状態を含む、広範な病態生理学的状態に関連している。以下の列挙は、例示の目的であって、網羅ではない。
【０１２０】
アセトアミノフェンは以下に有害である：ＡＤＤ、アジソン病、加齢、ＡＩＤＳ，円形脱毛症、ＡＬＳ、アルツハイマー病、貧血（溶血性）、強直性脊椎炎、動脈硬化症（動脈の硬化）、関節炎（リウマチ様）、喘息、自閉症、自己免疫疾患、ベーチエット病、火傷、悪液質、癌、カンジタ感染、心筋症（特発性）、慢性疲労症候群、大腸炎、冠動脈疾患、嚢胞性線維症、糖尿病、クーロン病、ダウン症、湿疹、気腫、エプスタインバーウイルス（ＥＢＶ）症候群、線維筋痛、フリーラジカル過負荷、グッドパスチャー症候群、グレーブス病、肝機能不全（肝疾患）、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、高コレステロール血症（高い血液コレステロール）、ヘルペス、感染（ウイルス、細菌、および真菌）、炎症性腸疾患（ＩＢＤ）、狼瘡、黄斑変性症（老年性、および糖尿病性黄斑変性症）、栄養失調、メニエール病、多発性硬化症、重症筋無力症、神経変性性疾患、栄養障害、パーキンソン病、尋常性天疱瘡、原発性胆汁性肝硬変症、早老症、乾癬、リウマチ熱、サルコイドーシス、強皮症、帯状疱疹、発作、毒性中毒、脈管炎、白斑、およびヴェグナー肉芽腫症。
【０１２１】
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【図面の簡単な説明】
【０１２２】
【図１】メチオニンシンターゼ反応の主要な活性化サイクルを例示する。
【図２】メチオニンシンターゼレダクターゼによるコブ（ＩＩ）−アラミンの再活性化を例示する。
【図３】ホモシステインが、グルタチオン（ＧＳＨ）に代謝される、トランス硫化経路を例示する。
【図４】ホモシステインフラックスに対する酸化的ストレスの影響、ならびに神経および血管内皮のコバラミン代謝に関するその意味を例示する。
【図５】アルツハイマー型の一次性変性痴呆についてＤＳＭ−ＩＶ基準を有する患者（黒丸）、およびコントロール（白丸）における、ＡＤＡＳ−Ｃｏｇスコアと、血漿グルタチオンとの間の関係を示す散布図である。
以 上

Claims (32)

1. 機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療、および／または予防における使用のための医療用組成物であって、該組成物は、細胞内のコバラミン分子の上部β軸方向リガンドにおいてコバルト−イオウ結合を直接的または間接的に供給し、これによってコバラミンの細胞内プロセシングを容易にする化合物または化合物の組み合わせを含むものである。
2. 前記化合物がチオラトコバラミンである、請求項１に記載の医療用組成物。
3. 前記チオラトコバラミンがグルタチオニルコバラミンである、請求項２に記載の医療用組成物。
4. 前記組成物が、イオウ含有分子と組み合わされた、ビタミンＢ_１２またはその誘導体である、請求項１に記載の医療用組成物。
5. 前記イオウ含有分子が、グルタチオンまたはその前駆体である、請求項４に記載の医療用組成物。
6. 前記グルタチオン前駆体が、以下：Ｎ−アセチルシステイン、グリシン、Ｌ−グルタミン、Ｌ−タウリン、Ｌ−メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニン、αリポ酸、Ｌ−αオキソチアゾリジン４−カルボキシレート、Ｌ−γ−グルタミル−Ｌ−システイニルグリシルエチルエステル、ブチル化ヒドロキシアニソール、ブチル化ヒドロキシトルエン、γ−グルタミルシステイン、システイニルグリシン、およびアセチル−カルニチンからなる群より選択されるものである、請求項５に記載の医療用組成物。
7. 前記組成物が、神経組織および血管内皮におけるコバラミンのプロセシングを促進するものである、請求項１〜６のいずれか１項に記載の医療用組成物。
8. 神経精神医学的疾患、および／または血管疾患の治療、および／または予防における使用のためのものである、請求項１〜７のうちいずれか１項に記載の医療用組成物。
9. 神経精神医学的疾患、および／または血管疾患に対する治療作用または予防作用において補助するための１つ以上のさらなる化合物をさらに含むものである、請求項８に記載の医療用組成物。
10. 前記１つ以上のさらなる化合物が、ホモシステインの代謝に関与する因子である、請求項９に記載の医療用組成物。
11. 前記さらなる因子が葉酸塩、および／もしくはその誘導体、ならびに／またはビタミンＢ_６である、請求項１０に記載の医療用組成物。
12. １つ以上のメチル−ドナーが、前記組成物に含まれるものである、請求項９、１０、または１１に記載の医療用組成物。
13. 前記メチル−ドナーが、葉酸、葉酸メチル、Ｓ−アデノシルメチオニン、ベタイン、コリン、およびカルニチンからなる群より選択されるものである、請求項１２に記載の医療用組成物。
14. 機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療、および／または予防における使用のための医療用組成物であって、該組成物は、一般式Ｃｏα−［α−（５，６−ジメチルベンズイミダゾリル）］−Ｃｏβ−リガンジル］コバミドを有するチオラトコバラミンを含み、ここで上部β軸方向リガンド基が、イオウ−コバルト結合によって該コバミドに配位されるものである。
15. 前記、チオラトコバラミンが、グルタチオニルコバラミンである、請求項１４に記載の医療用組成物。
16. 前記チオラトコバラミンが、スルフィトコバラミン、システイニルコバラミン、シクロヘキシルチオラトコバラミン、およびペンタフルオロフェニルチオラトコバラミンからなる群より選択されるものである、請求項１４に記載の医療用組成物。
17. 神経精神医学疾患および／または血管疾患の治療、および／または予防における使用のためのものである請求項１４〜１６のいずれか１項に記載の医療用組成物。
18. 個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療、および／または予防における使用のための医療用組成物であって、この組成物は、ビタミンＢ_１２、またはヒドロキソコバラミン、メチルコバラミン、およびアデノシルコバラミンからなる群より選択されたビタミンＢ_１２の誘導体を、コバラミンの細胞内プロセシングを容易にするため、グルタチオン、および／または該グルタチオン化合物の前駆体と組み合わせて含み、該前駆体は、以下：Ｎ−アセチルシステイン、グリシン、Ｌ−グルタミン、Ｌ−タウリン、Ｌ−メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニン、αリポ酸、Ｌ−αオキソチアゾリジン４−カルボキシレート、Ｌ−γ−グルタミル−Ｌ−システイニルグリシルエチルエステル、ブチル化ヒドロキシアニソール、ブチル化ヒドロキシトルエン、γ−グルタミルシステイン、システイニルグリシン、およびアセチル−カルニチンからなる群より選択されるものである。
19. ビタミンＢ_１２またはその誘導体、およびＮ−アセチルシステインを含むものである請求項１８に記載の医療用組成物。
20. ビタミンＢ_１２またはその誘導体、およびαリポ酸を含むものである請求項１８に記載の医療用組成物。
21. 個体における機能性ビタミンＢ_１２欠乏症の治療、および／または予防のための方法であって、該方法は、細胞内のコバラミン分子の上部βリガンドにおいてコバルト−イオウ結合を直接的または間接的に供給し、これによってコバラミンの細胞内プロセシングを容易にする組成物の治療上有効な量を、該個体に投与する工程を包含するものである。
22. 前記コバラミンの前記上部β軸方向リガンドが、治療上有効な量のチオラトコバラミンの投与によって直接供給されるものである、請求項２１に記載の方法。
23. 前記チオラトコバラミンが、グルタチオニルコバラミンである、請求項２２に記載の方法。
24. 前記コバラミン分子の前記上部β軸方向リガンドにおける前記コバルト−イオウ結合が、ビタミンＢ_１２（シアノコバラミン）またはその誘導体とイオウ含有分子との同時投与によって間接的に供給されるものである、請求項２１に記載の方法。
25. 前記イオウ含有分子が、グルタチオンまたはその前駆体である、請求項２４に記載の方法。
26. 前記グルタチオン前駆体が、以下：Ｎ−アセチルシステイン、グリシン、Ｌ−グルタミン、Ｌ−タウリン、Ｌ−メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニン、αリポ酸、Ｌ−αオキソチアゾリジン４−カルボキシレート、Ｌ−γ−グルタミル−Ｌ−システイニルグリシルエチルエステル、ブチル化ヒドロキシアニソール、ブチル化ヒドロキシトルエン、γ−グルタミルシステイン、システイニルグリシン、およびアセチル−カルニチンからなる群より選択されるものである、請求項２５に記載の方法。
27. 前記組成物が、神経組織および血管内皮におけるコバラミンのプロセシングを容易にするものである、請求項２１〜２６のうちのいずれか１項に記載の方法。
28. １つ以上のさらなる化合物と、前記組成物とを同時投与して、神経精神医学的疾患、および／または血管疾患に対するその治療作用または予防作用において補助する工程をさらに包含するものである、請求項２７に記載の方法。
29. 前記１つ以上のさらなる化合物が、ホモシステインの代謝に関与する因子である、請求項２８に記載の方法。
30. 前記さらなる因子が、葉酸塩、および／もしくはその誘導体、ならびに／またはビタミンＢ_６である、請求項２９に記載の方法。
31. １つ以上のメチル−ドナーが、前記組成物中に含まれるものである、請求項２８、２９、または３０に記載の方法。
32. 前記メチル−ドナーが、葉酸、葉酸メチル、Ｓ−アデノシルメチオニン、ベタイン、コリン、およびカルニチンからなる群より選択されるものである、請求項３１に記載の方法。

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