JP2003208470A

JP2003208470A - 医療保険の資格確認装置及び資格確認方法

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Publication number: JP2003208470A
Application number: JP2002007515A
Authority: JP
Inventors: Eiji Niwa; 英二丹羽; Takeshi Oriide; 武志折出; Kuniaki Minami; 邦明南; Shigeyuki Fujiwara; 茂之藤原; Masaki Kobayashi; 正樹小林
Original assignee: Hitachi Ltd
Current assignee: Hitachi Ltd
Priority date: 2002-01-16
Filing date: 2002-01-16
Publication date: 2003-07-25

Abstract

(57)【要約】【課題】診療を受ける患者が保険の資格を有している
か否かを確実に、かつ、迅速に確認できるようにする。【解決手段】医療保険の資格の有無を確認するための
資格確認装置４１であって、保険者が自己の被保険者の
情報を登録する更新用サーバ４４と、医療機関が患者の
保険資格を確認するための確認用サーバ４３と、資格確
認装置４１の管理・運営用の稼動管理装置４２とを備
え、認証手段６５，７５により認証を行った医療機関、
保険者のみに、資格の確認や、被保険者の情報の登録を
許可するように構成した。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、患者の医療保険を
確認する資格確認装置、及び、資格確認方法に関する。

【０００２】

【従来の技術】病気や怪我をした患者は、医療機関で治
療を受けたり、医薬品の提供を受けたりする。ここで、
患者が、医療保険に加入している者（被保険者）、若し
くは、その扶養者（被扶養者）である場合には、医療保
険を利用した診療を受けることが可能であり、被保険者
若しくはその扶養者は医療費の全額を負担するのではな
く、医療保険の種類などによってあらかじめ決められて
いる割合を医療費に乗じた金額である一部負担金を支払
うことになる。そして、残りの医療費は、被保険者が加
入している保険者から支払われる。

【０００３】このような医療保険システムの概要を図１
４に示す。医療機関１０１とは、病院、一般診療所、歯
科診療所などであり、地方社会保険事務局などの許認可
機関１０５に保険医療機関認可の申請を行い、保険医療
機関としての認定を受けたものである。保険者１０３と
は、市町村や、社会保険庁、保険組合、共済組合などで
あり、地方厚生局などの許認可機関１０６に保険者認可
を申請し、保険者としての認定を受けた団体である。支
払処理機構１０２とは、医療機関１０１と保険者１０３
との間を仲介し、診療報酬明細書の内容の審査や、集
計、集金作業などを行っており、公的な機関である支払
基金などがこれに相当する。

【０００４】被保険者は、あらかじめ医療保険の資格取
得の届けを提出し、保険者１０３から被保険者証の配布
を受ける必要がある。また、被保険者は月ごとに所定の
保険料を保険者１０３に支払っている。そして、被保険
者、又は、被扶養者が、入手した被保険者証を持参する
と、医療機関１０１において医療保険を利用した保険診
療を受けることができるようになる。医療機関１０１
は、提示された被保険者証から必要な情報を記録し、診
療内容などと共に診療報酬明細書を作成する。この診療
報酬明細書に基づいて残りの医療費の請求を、支払処理
機構１０２を介して保険者１０３に行う。保険者１０３
は、被保険者からの保険料、及び、国などからの負担金
・補助金から請求された医療費の支払いを行う。

【０００５】

【発明が解決しようとする課題】しかしながら、被保険
者証を有する患者を医療保険の資格を有する者として診
療を行うため、医療機関１０１は、資格を喪失している
にもかかわらず被保険者証を提示する人や、診療を受け
ている途中で医療保険の資格を喪失したことを確認する
ことは容易ではなく、資格を有しない者に医療保険で診
療を行う可能性があった。そのような場合は保険者から
医療費を回収できないという問題が発生する。したがっ
て、本発明の主たる目的は、診療を受ける患者が保険の
資格を有しているか否かを確実に、かつ、迅速に確認で
きるようにすることである。

【０００６】

【課題を解決するための手段】前記の課題を解決するた
めの手段としては、患者の保険資格を確認する資格確認
センタを設けることがあげられる。資格確認センタに
は、保険者から登録された被保険者の情報がデータベー
ス化された資格確認装置が備えられる。医療機関は資格
確認装置にアクセスして、患者の医療保険の資格確認を
行う。この際には、資格確認装置へのアクセスを管理す
るために医療機関の認証を行う。この認証は医療機関に
ついてのデータベースに登録されている情報と、医療機
関から送信された医療機関自身を特定する情報とが一致
するか否かにより行う。また、保険者からのアクセスに
対しても認証作業を行う。この認証は保険者についての
データベースに登録されている情報と、保険者から送信
された保険者自身を特定する情報とが一致するか否かに
より行う。なお、資格確認装置にデータのトラフィック
量などの統計データを取得する機能や、医療機関などが
接続テストを行うための機能を付加すると、システム全
体の安定性をさらに向上できる。

【０００７】

【発明の実施の形態】〔第一実施形態〕本発明の第一実
施形態について図面を参照しながら詳細に説明する。図
１は本実施形態における医療保険システムを説明する構
成図である。図２は医療機関が使用する資格確認装置の
構成を示し、図３は保険者が使用する被保険者登録装置
の構成を示している。また、図４は資格確認センタで使
用される資格確認装置の構成を示している。

【０００８】（医療保険システム）図１に示すように、
患者である被保険者、あるいは、被保険者の家族（被扶
養者）が医療機関１で保険診療を受けると、一部を除い
た医療費が支払処理機構２を介して保険者３に請求され
る。保険者３は、請求された医療費を被保険者から収め
られた保険料などから支払処理機構２を介して医療機関
１に支払う。本実施形態においては、被保険者、被扶養
者についての情報を保有する資格確認センタ４が設立さ
れており、医療機関１は、診療ごと、患者ごとに保険資
格の有無を確認することが可能になっている。なお、資
格確認センタ４は、被保険者などの情報を更新するため
に保険者３と接続可能に構成されている。また、情報管
理を適切に行うために、医療機関１や保険者３からの接
続に一定の認証を与えており、このために許認可機関
５，６から医療機関１の情報や、保険者３の情報を入手
し、登録している。

【０００９】（医療機関）ここで、このような医療保険
システムにおける医療機関１について図１及び図２を用
いて説明する。図１に示すように医療機関１は、病院、
一般診療所、歯科診療所などであり、これに調剤薬局を
含んでも良い。このような医療機関１は、資格確認セン
タ４と通信接続可能なコンピュータである確認要求装置
１１を備えている。図２の構成図に示すように確認要求
装置１１は、主制御装置１２と、入出力装置１３と、記
憶装置１４と、通信制御装置１５と、外部記憶装置１６
とがシステムバスで接続された構成を示している。

【００１０】主制御装置１２は、ＣＰＵ（Central Proc
essing Unit）やＲＡＭ（Random Access Memory）など
から構成され、確認要求装置１１の全体を統括的に制御
している。入出力装置１３は、カード読取装置１３ａ
や、キーボード、マウス、モニタ、プリンタなどがＩ／
Ｏ（Input／Output）装置を介して接続されている。記
憶装置１４は、プログラムや、データを保存しておくた
めに用いられ、ハードディスクなどから構成されてい
る。通信制御装置１５は、モデムなどから構成され、Ｔ
ＣＰ／ＩＰ（Transport Control Protocol／Internet P
rotocol）で通信を行う機能を有している。外部記憶装
置１６は、フレキシブルディスクなどの記録媒体にデー
タを出力するために用いられる。

【００１１】主制御装置１２において展開・起動される
手段（プログラム）は、データ管理手段１８、認証・確
認要求手段１９があげられる。データ管理手段１８は、
被保険者証や、カルテなどに記載されている情報から診
療報酬明細書（レセプト）を作成するための手段であ
る。認証・確認要求手段１９は、資格確認センタ４に接
続するための医療機関１自身の認証を要求する際、及
び、資格確認センタ４に接続した状態で患者の保険資格
の確認を要求する際に用いられる手段である。記憶装置
１４は、確認要求装置１１を稼動させるプログラムや、
作成したレセプトの電子データであるレセプトデータ１
４ａが保存されている。このレセプトデータ１４ａは、
一定期間ごとに医療報酬の請求のために支払処理機構２
に送られる。

【００１２】入出力装置１３に含まれるカード読取装置
１３ａは、被保険者証が被保険者や被扶養者の情報を電
気的、又は、磁気的に記録、あるいは、文字表示したカ
ード（被保険者カード）である場合に、そのようなカー
ドから情報を読み取るための装置である。また、資格確
認センタ４へのアクセス権を有する医療機関１であるこ
とを示す機関認証カードに記録されている情報を読み取
るためにも用いられる。このような装置の例としては、
公知のカードリーダや、光学式文字読取装置があげられ
る。なお、機関認証カードに記録される情報としては、
医療機関１の医療機関コード、名称、後に詳細を説明す
る資格確認センタ４への本登録、仮登録の区分があげら
れる。

【００１３】（保険者）図１に示す保険者３は、市町村
や、社会保険庁、保険組合、共済組合などである。この
ような保険者３は、資格確認センタ４と通信接続可能な
コンピュータである被保険者登録装置３１を備えてい
る。被保険者登録装置３１は、図３の構成図に示すよう
に主制御装置３２と、入出力装置３３と、記憶装置３４
と、通信制御装置３５と、外部記憶装置３６とがシステ
ムバスで接続された構成を示している。

【００１４】主制御装置３２は、ＣＰＵやＲＡＭなどか
ら構成され、被保険者登録装置３１の全体を統括的に制
御している。入出力装置３３は、カード読取装置３３ａ
や、カード発行装置３３ｂ、キーボード、マウス、モニ
タ、プリンタなどがＩ／Ｏ装置を介して接続されてい
る。記憶装置３４は、プログラムや、データを保存して
おくために用いられ、ハードディスクなどから構成され
ている。通信制御装置３５は、モデムなどから構成さ
れ、ＴＣＰ／ＩＰで通信を行う機能を有している。外部
記憶装置３６は、フレキシブルディスクなどの記録媒体
にデータを出力するために用いられる。

【００１５】主制御装置３２において展開・起動される
手段（プログラム）は、データ管理手段３８、認証要求
手段３９があげられる。データ管理手段３８は、被保険
者、被扶養者の情報を資格センタ４に登録する際に用い
られる手段である。認証要求手段３９は、資格確認セン
タ４に接続するために保険者３自身の認証を要求する際
に用いる手段である。記憶装置３４には、その保険者３
に加入している被保険者についての情報が格納される被
保険者ＤＢ（Data Base）３４ａが構築されている。

【００１６】入出力装置３３に含まれるカード読取装置
３３ａは、資格確認センタ４から保険者３に発行される
保険者認証カードの情報を読み取るために用いられ、医
療機関１の確認要求装置１１のカード読取装置１３ａと
同様の構成を有している。また、カード発行装置３３ｂ
は、被保険者カードを発行するための装置である。被保
険者カードは、保険番号、記号番号、被保険者・被扶養
者の氏名、保険者３などの情報が記録されたＩＣカード
などであり、被保険者、及び、被扶養者に一枚ずつ配布
される。保険者認証カードは、保険者３の保険者コー
ド、名称、後に詳細を説明する資格確認センタ４への本
登録、仮登録の区分などの情報が記録されたＩＣカード
などである。なお、以降の説明において被保険者証は被
保険者カードとして説明する。

【００１７】（資格確認センタ）図１に示す資格確認セ
ンタ４は、患者の保険資格の確認と、資格確認センタ４
にアクセスする医療機関１や保険者３の確認、及び、ア
クセス管理のための認証カードの発行などを行う。この
ため、これらの処理が可能なコンピュータを含んで構成
された資格確認装置４１を備えている。図４の構成図に
示すように、資格確認装置４１は、患者の保険資格を確
認するためのコンピュータである確認用サーバ４３と、
資格確認用の情報を更新する更新用サーバ４４と、シス
テム全体の管理・運営のためのコンピュータである稼動
管理装置４２とをＬＡＮ（Local Area Network）接続
し、かつ、ルータ４５を介して医療機関１などからアク
セス可能に構成したことを特徴としている。この資格確
認装置４１において医療機関１からのデータは、一般通
信網からルータ４５を経て、ＬＡＮ接続されている確認
用サーバ４３に主に受け渡される。また、保険者３から
のデータは、前記と同様に一般通信網からルータ４５を
経て、ＬＡＮ接続されている更新用サーバ４４に主に受
け渡される。

【００１８】稼動管理装置４２は、主制御装置５１と、
第一記憶装置５２と、モニタ５３、カード発行装置５４
などの入出力装置と、通信制御装置５５とを含んで構成
されている。主制御装置５１は、稼動管理装置４２を統
括して制御するものであり、ＯＳや、統計処理手段５７
などのプログラムが起動・展開している。統計処理手段
５７とは、後に説明する統計ＤＢ５６の構築、及び、統
計ＤＢ５６から所定のデータを抽出し、必要に応じて一
覧表や、分布表を作成するなどの所定の加工を施して出
力するために用いられる。カード発行装置５４は、医療
機関１や保険者３の認証カードを発行するための装置で
ある。認証カードを発行するとは、認証ガードがＩＣカ
ードである場合に、ＩＣに所定の情報を書き込むことを
いい、認証カード自体に文字が記録される場合には、所
定の情報をカード表面に印刷、または、刻印することを
いう。第一記憶装置５２は、資格確認装置４１のために
用いられるプログラムや、データが記憶されている。

【００１９】ここで、資格確認装置４１のために用いら
れるプログラムとは、システム管理、並びに、環境設定
を提供するＯＳや、各種ドライバソフトなどである。第
一記憶装置５２に記録されるデータとしては、医療機関
１や保険者３からのアクセスの記録や、送受信されるデ
ータの容量、及び、送受信時刻があげられ、このような
データから統計ＤＢ５６が構築されている。

【００２０】統計ＤＢ５６は、主に、稼動管理装置４２
及び確認用サーバ４３並びに更新用サーバ４４について
の時間帯ごとのアクセス頻度及びトラフィック量、医療
機関１ごとの認証・確認作業、及び、保険者３ごとの更
新作業についての件数とその結果が蓄積される。このよ
うな情報は、資格確認装置４１にかかる負荷の確認や、
将来の負荷を予測するために用いられる。なお、統計処
理手段５７が作成した時間帯ごとのアクセス量などの統
計データは、資格確認センタ４が管理・運営するインタ
ーネット上のサイトから医療機関１や、保険者３が閲覧
可能にしても良い。

【００２１】確認用サーバ４３は、主制御装置６１と、
第二記憶装置６２と、通信制御装置６３とを含んで構成
されている。このような確認用サーバ４３は、負荷を分
散するために複数設けられている。主制御装置６１は、
ＯＳや、データ管理手段６４、認証手段６５、確認手段
６６といった各種の手段（プログラム）が展開・起動す
ることで確認用サーバ４３を統括して制御する。データ
管理手段６４は、第二記憶装置６２のデータベースの情
報を登録・更新したり、送信用のデータを作成したりす
る。認証手段６５は、医療機関１の認証を行うために用
いられ、確認手段６６は、被保険者の資格を確認するた
めに用いられる。第二記憶装置６２は、確認用サーバ４
３を稼動するための各種プログラムが記憶されると共
に、図５に示すようなシステム配布管理用ＤＢ８１、事
前接続確認用ＤＢ８２、資格確認認証ＤＢ８３、医療機
関ＤＢ８４、及び、医療機関認証ＤＢ８５が構築されて
いる。

【００２２】図５に示すシステム配布管理用ＤＢ８１
は、医療機関１のコンピュータを確認要求装置１１（図
２参照）として機能させるためのプログラムが保存され
ている。資格確認装置４１のセキュリティの維持・向上
の観点からプログラムのバージョンアップ（更新）が行
われた場合には、このシステム配布管理用ＤＢ８１に新
しいプログラムがアップロードされると共に、医療機関
１にその旨が通知される。バージョンアップの通知を受
けた医療機関１は、確認用サーバ４３にアクセスしてＦ
ＴＰ（File Transfer Protocol）を用いてプログラムを
ダウンロードする。なお、保険者３のコンピュータを被
保険者登録装置３１（図３参照）として機能させるため
のプログラムの更新についても、同様にシステム配布管
理用ＤＢ８１にアップロードすることができる。

【００２３】事前接続確認用ＤＢ８２は、医療機関１の
新規登録、登録事項の変更を行う際に、医療機関１と資
格確認センタ４との間で接続テストを行うために用いる
データが管理されている。このようなデータとしては、
接続テストを行う医療機関１について登録されているデ
ータ、及び、資格確認のテストに使用する架空の被保険
者についてのダミーデータがあげられる。

【００２４】資格確認認証ＤＢ８３は、図６に示すよう
に、被保険者番号８３ａ、記号番号８３ｂ、性別８３
ｃ、生年月日８３ｄ、資格取得年月日８３ｅ、資格喪失
年月日８３ｆ、本人家族コード８３ｇ、識別コード８３
ｈから構成されている。ここで被保険者番号８３ａと
は、保険者３が被保険者に対して付与した番号であり、
被保険者カードに記載などされているデータである。性
別８３ｃ、生年月日８３ｄ、及び、本人家族コード８３
ｇは、患者を特定するためのデータである。なお、本人
家族コード８３ｇとは、例えば、「０１」が被保険者本
人、「０２」が配偶者、「１１」が長男など、あらかじ
め続柄に対して割り振られたコードである。資格取得年
月日８３ｅは、医療保険に加入して資格を取得した日で
あり、退職などにより資格を喪失した場合には資格喪失
年月日８３ｆにその日付が登録される。識別コード８３
ｈは、被保険者カードの更新の有無、保険料の滞納など
についての情報がコード化されて登録される。また、こ
れに被保険者の住所を加えても良い。

【００２５】医療機関ＤＢ８４は、図７に示すように、
医療機関１に付与された医療機関コード８４ａと、医療
機関１の名称８４ｂや、所在地８４ｃ、診療種別８４
ｄ、登録日８４ｅから構成されている。登録日８４ｅを
除く残りのデータは、図１に示す許認可機関５から入手
したデータに基づいて登録される。登録日８４ｅは、資
格確認センタ４がその医療機関１について接続テストが
終了して本登録した日付である。

【００２６】医療機関認証ＤＢ８５は、資格確認センタ
４が本登録を行い、かつ、その後に登録を失っていない
医療機関１についての情報から構築されており、医療機
関コード８４ａなどの医療機関ＤＢ８４に登録されてい
る情報に加えて、機関認証カードのカードＩＤと、医療
機関１について登録されたパスワードから構築されてい
る。また、医療機関認証ＤＢ８５には、事前接続に成功
しているか否かを判断するための認証可否データも登録
することが望ましい。

【００２７】図４に示すように更新用サーバ４４は、主
制御装置７１と、第三記憶装置７２と、通信制御装置７
３とを含んで構成されており、このような更新用サーバ
４４は負荷を分散するために複数設けられている。主制
御装置７１は、更新用サーバ４４を統括して制御するも
のであり、ＯＳや、データを管理するための手段である
データ管理手段７４、保険者３を認証するための認証手
段７５が起動・展開している。第三記憶装置７２は、更
新用サーバ４４を稼動するための各種プログラムが記憶
されると共に、図８に示す事前接続確認用ＤＢ８６と、
被保険者資格確認ＤＢ８７と、保険者ＤＢ８８と、保険
者認証ＤＢ８９とが構築されている。

【００２８】事前接続確認用ＤＢ８６は、保険者３の新
規登録、登録事項の変更を行う際に、保険者３と資格確
認センタ４との間で接続テストを行う際に用いるデータ
が管理されている。このようなデータとしては、接続テ
ストを行う保険者３について登録されているデータ、及
び、被保険者の情報を試験的に登録するためのダミーの
データベースがあげられる。

【００２９】被保険者資格確認ＤＢ８７は、保険者３
が、自己の医療保険に加入している被保険者について、
氏名、被保険者番号、記号番号、性別、生年月日、住
所、資格取得年月日、資格喪失年月日、本人家族コー
ド、識別コードの情報を登録したものである。このう
ち、被保険者番号、記号番号、性別、生年月日、住所、
資格取得年月日、資格喪失年月日、本人家族コード、識
別コードは、前記した資格確認認証ＤＢ８３に反映され
る。

【００３０】保険者ＤＢ８８は、図９に示すように、保
険者３に付与された保険者コード８８ａと、保険者３の
名称８８ｂ、所在地８８ｃ、保険者種別８８ｄ、登録日
８８ｅから構成されている。登録日８８ｅを除く残りの
データは、図１に示す許認可機関６から入手したデータ
に基づいて登録される。登録日８８ｅは、資格確認セン
タ４がその保険者３について接続テストが終了して本登
録した日付である。

【００３１】保険者認証ＤＢ８９は、資格確認センタ４
が本登録を行い、かつ、その後に登録を失っていない保
険者３についての情報から構築されており、保険者コー
ド８８ａなどの保険者ＤＢ８８に登録された情報、及
び、保険者認証カードのカードＩＤ、保険者３について
登録されたパスワードから構築されている。また、保険
者認証ＤＢ８９には、事前接続に成功しているか否かを
判断するための認証可否データも含むことが望ましい。

【００３２】（医療機関又は保険者の登録）まず、医療
機関１の登録処理を図１０のフローチャートに従って説
明する。資格確認センタ４に新規に登録を希望する医療
機関１は、資格確認センタ４が用意する申請書に所定事
項を記載して送信する。資格確認センタ４は、この申請
書を受け付けたら（ステップＳ１）、申請書に記載され
ている医療機関１の名称などと、許認可機関５から入手
した情報に基づいて医療機関ＤＢ８４に登録したデータ
とを比較して、両者が一致したら、この申請書を承認す
る（ステップＳ２）。

【００３３】申請書を承認したら仮登録を行う（ステッ
プＳ３）。仮登録とは、確認用サーバ４３のデータ管理
手段６４が第二記憶装置６２の事前接続確認用ＤＢ８２
に、仮登録した医療機関１を認証するためのデータを登
録することである。そして、仮登録が終了したら、稼動
管理装置４２がカード発行装置５４を用いて仮登録であ
る旨が情報として記録された認証カード（この場合は機
関認証カード）を発行し、交付する（ステップＳ４）。
なお、認証カードの交付に際しては、接続テストを行う
日時を指定した書類も送付される。また、被保険者の資
格確認のためにダミーの被保険者カードを発行すること
もある。

【００３４】接続テストの実施（ステップＳ５）は、医
療機関１が確認要求装置１１から確認用サーバ４３にア
クセスすることにより行われる。具体的には、確認要求
装置１１と確認用サーバ４３との通信接続の可否、接続
後に確認要求装置１１から送信される医療機関１のデー
タと、確認用サーバ４３の第二記録装置６２の事前接続
確認ＤＢ８２に登録されている医療機関１のデータとが
一致し、医療機関１を認証できるか否か、及び、確認要
求装置１１から事前接続確認用ＤＢ８２に登録されてい
るダミーの被保険者の保険資格の検索が可能か否か、に
ついて確認が行われる。接続確認に成功した場合には、
ステップＳ６からステップＳ７に進み本登録を行う。一
方、接続確認に失敗した場合には、接続条件を変更し、
接続テストの日時を変更するなどして、ステップＳ５の
接続テストを再度行う。

【００３５】本登録（ステップＳ７）は、確認用サーバ
４３のデータ管理手段６４が医療機関ＤＢ８４から接続
確認を行った医療機関１の情報を抽出し、医療機関認証
ＤＢ８５に新たに登録することにより行われる。この登
録が終了したら、稼動管理装置４２は、カード発行装置
５４を用いて本登録の機関認証カードを発行し、交付す
る（ステップＳ８）。これにより、医療機関１は、機関
認証カードを用いて、資格確認センタ４にアクセスし、
被保険者の資格確認を行うことが可能になる。

【００３６】なお、保険者３の登録処理も、同様にして
行われる。ただし、前記の医療機関ＤＢ８４（図５参
照）が、更新用サーバ４４の第三記憶装置７２の保険者
ＤＢ８８（図８参照）となり、認証カードは保険者認証
カードとなる。また、ステップＳ５の接続テスト、及
び、ステップＳ６の接続確認は、認証要求手段３９によ
る通信網を介した接続の可否、接続後に被保険者登録装
置３１から送信される保険者のデータと、第三記憶装置
７２の事前接続確認用ＤＢ８２に登録されている保険者
のデータとが一致し、保険者３を認証できるか否か、及
び、被保険者登録装置３１から事前接続確認用ＤＢ８２
に登録されているダミーのデータベースに被保険者の情
報が登録できるか否か、について確認が行われる。

【００３７】（資格確認処理）医療機関１が患者の保険
資格を確認する処理について、図１１のフローチャート
を参照しながら説明する。なお、保険資格の確認処理
は、医療機関１の確認要求装置１１と、資格確認センタ
４の資格確認装置４１の確認用サーバ４３との間で主に
行われる。

【００３８】図１１に示すように、医療機関１は、図２
のカード読取装置１３ａに機関認証カードを装着してか
ら、認証・確認要求手段１９により資格確認センタ４の
確認用サーバ４３に対して接続要求を行う（ステップＳ
１１）。接続要求を受けた確認用サーバ４３は、認証手
段６５が、送信されてきたデータに含まれる医療機関１
を特定する情報と、その医療機関１について第二記憶装
置６２の医療機関認証ＤＢ８５に登録されている情報と
を比較し、医療機関１の認証を行う（ステップＳ１
２）。両方の情報が一致する場合（ステップＳ１３にお
いてＹＥＳ）は、ステップＳ１４に進み、データ管理手
段６４により医療機関１を認証したことを通知する。一
方、両方の情報が不一致である場合（ステップＳ１３に
おいてＮＯ）には、ステップＳ１７に進み、認証できな
いことを通知し、処理を終了する。

【００３９】ステップＳ１４で行われた認証通知を受信
した医療機関１は、保険資格を確認したい患者の情報を
入力し、再び認証・確認要求手段１９を用いて確認用サ
ーバ４３に対して資格確認要求を行う（ステップＳ１
５）。ステップＳ１５は、被保険者証がカードである場
合にはカード読取装置１３ａに被保険者カードを装着す
ることにより行われる。確認用サーバ４３は、確認手段
６６が医療機関１からの資格確認要求に含まれる被保険
者の情報で資格確認認証ＤＢ８３を検索し、その被保険
者の資格を確認する（ステップＳ１６）。そして、デー
タ管理手段６４を活用して、被保険者の確認結果を医療
機関１に通知し（ステップＳ１７）、処理を終了する。

【００４０】医療機関１は、資格確認を要求した被保険
者について得られた通知をモニタに表示するなどして確
認し（ステップＳ１８）、処理を終了する。このときモ
ニタに表示される情報としては、被保険者が保険資格を
有する旨の表示、あるいは、被保険者が保険資格を喪失
している旨の表示、又は、保険料を滞納している旨の表
示などがあげられる。保険資格を喪失している旨の表示
としては、失効年月日や、その他の失効理由が付加され
る。その他の失効理由としては、当該被保険者について
の被保険者カードは、紛失（盗難を含む）により再交付
されており、当該被保険者カードは再交付されたもので
はない古いものであること、被保険者カードの内容が改
竄されている可能性があることがあげられる。

【００４１】（被保険者の登録・更新）保険者３が資格
確認センタ４に自己の医療保険の被保険者を登録・更新
する処理について、図１２のフローチャートを用いて説
明する。なお、被保険者の登録・更新は、保険者３の被
保険者登録装置３１と、資格確認センタ４の資格確認装
置４１の更新用サーバ４４との間で主に行われる。

【００４２】図１２に示すように、保険者３は、カード
読取装置３３ａに保険者認証カードを装着してから、認
証要求手段３９を用いて資格確認センタ４の更新用サー
バ４４に対して接続要求を行う（ステップＳ２１）。接
続要求を受けた更新用サーバ４４は、認証手段７５が、
送信されてきたデータに含まれる保険者３を特定する情
報と、その保険者３について保険者認証ＤＢ８９に登録
されている情報とを比較し、保険者３の認証を行う（ス
テップＳ２２）。両方の情報が一致する場合（ステップ
Ｓ２３においてＹＥＳ）は、ステップＳ２４に進み、デ
ータ管理手段７４を用いて保険者３を認証したことを通
知する。一方、両方の情報が不一致である場合（ステッ
プＳ２３においてＮＯ）には、ステップＳ２７に進み、
認証できないことを通知し、処理を終了する。

【００４３】ステップＳ２４で行われた認証通知を受信
した保険者３は、データ管理手段３８を用いて被保険者
についての異動情報を作成し、送信する（ステップＳ２
５）。ここでの異動情報とは、被保険者・被扶養者の資
格取得や資格喪失及びその日付、被保険者カードの再交
付、更新などであり、新規の登録も含む。保険者３から
の異動情報を受信した更新用サーバ４４は、被保険者資
格確認ＤＢ８７に登録されている情報のうち、該当する
被保険者の情報をデータ管理手段７４を用いて更新する
（ステップＳ２６）。更新作業が終了したら、通知を行
い（ステップＳ２７）、処理を終了する。そして、保険
者３は、所得した通知をモニタなどで確認（ステップＳ
２８）した後に、処理を終了する。

【００４４】（外部への統計データの出力）資格確認セ
ンタ４の管理・運営のために取得される統計の作成、及
び、その出力について図１３のフローチャートを用いて
説明する。なお、図１３は資格確認センタが他の機関な
どの要求に応じて統計データを提供する場合のフローチ
ャートである。図１３のステップＳ３１に示すように、
資格確認センタ４は、確認用サーバ４３の認証手段６５
により医療機関１の認証を行う。続いて、統計データの
出力要求（ステップＳ３２）を受けたら、稼動管理装置
４２の統計処理手段５７が統計出力要求に含まれる医療
機関コードなどから、出力先を判断する（ステップＳ３
３）。

【００４５】出力先を判断した稼動管理装置４２は、統
計出力要求に含まれる抽出条件を取得し（ステップＳ３
４）、統計ＤＢ５６を検索して該当するデータを抽出
し、統計データを作成する（ステップＳ３５）。抽出条
件としては、月ごと、日ごと、年ごとの被保険者の認証
結果、出力のフォーマット、出力媒体の種類、特定の条
件にあったデータを出力するための検索条件などがあげ
られる。作成した統計データは、ステップＳ３６におい
て出力される。出力は、前記の出力媒体の種類によって
紙媒体、磁気記録媒体、又は、ファイル送信が選択され
る。

【００４６】このような統計データの出力は、医療機関
１だけでなく、保険者３についても行われる。保険者３
は、前記の抽出条件に加えて自己の医療保険に加入して
いる被保険者について統計データを取得することも可能
である。この場合は、更新用サーバ４４において認証が
行われた保険者３からの要求に基づいて稼動管理装置４
２が統計データを作成し、出力する。さらに、図１に示
す支払処理機構２が資格確認センタ４を管理・運営して
いる場合には、支払処理機構２の要請により統計データ
を出力することもある。

【００４７】（資格確認センタ用の統計データの作成）
統計データの出力は、資格確認センタ４自身のために行
われることもある。この場合は、図１３のステップＳ３
３から、ステップＳ３６までの処理が行われる。この処
理は、医療機関１や、保険者３ごとの接続件数、トラフ
ィック量、エラー発生、各種ＤＢ８１〜８９の利用率に
ついて、時間帯ごと、地域ごとに抽出することにより行
われる。これらのデータは、リアルタイム、日報、月
報、年報などの形で出力され、このデータを解析するこ
とで、通信障害を未然に防止する。例えば、特定の医療
機関１のトラフィック量が多い場合には、その医療機関
１との間で専用通信回線を引いたり、逆に、専用通信回
線で接続されている医療機関１のトラフィック量の少な
い場合には一般通信回線に切り替えるなどする。また、
全体としてのトラフィック量が多い場合には、資格確認
センタ４の負荷を分散するために確認用サーバ４３や、
更新用サーバ４４の数を増やすなどの設備計画を立案す
る。さらに、登録される被保険者や、医療機関１、保険
者３のデータ量の増大が見込まれる場合には、第二記憶
装置６２や、第三記憶装置７２の容量を増加させる。

【００４８】また、資格確認装置４１で発生したシステ
ムエラーへの対処は、稼動管理装置４２のモニタ５３に
表示される。また、このモニタ５３には、各ＤＢ８１〜
８９のバックアップの作成や、所定期間ごとの更新など
についての情報も出力させることができる。支払処理機
構２が資格確認センタ４を管理・運営している場合に
は、稼動管理装置４２がシステムエラーや、バックアッ
プの作成についての情報を支払処理機構２のコンピュー
タに通知するように構成しても良い。

【００４９】このようにして患者の保険資格を確認する
ことにより、無資格の患者に医療保険を利用した治療を
行うことを防止できる。また、許認可機関５，６に登録
されているデータに基づいて資格確認センタ４が医療機
関１や保険者３の登録を行い、認証カードを発行し、こ
の認証カードを用いて各ＤＢ８１〜８９へのアクセス権
を管理することにより、被保険者や、その被扶養者の情
報が漏洩することを確実に防止することができる。この
ような観点から、送受信されるデータは、暗号化処理を
施すと共に、医療機関１、保険者３、資格確認センタ４
ごとにデータのハッシュ値からなる電子証明書を添付す
ることが望ましい。さらに、実際の認証・確認作業を行
うデータベース（資格確認認証ＤＢ８３など）と、医療
機関１、保険者３の登録時の接続テストに用いるデータ
ベース（事前接続確認用ＤＢ８２，８６）とを分離させ
ることにより、認証・確認作業が滞ることを防止するこ
とができる。

【００５０】なお、本発明は前記の各実施形態に限定さ
れずに広く応用することができる。例えば、資格確認セ
ンタ４は一台のコンピュータからなる資格確認装置であ
っても良い。この場合の資格確認装置は、第一記憶装置
５２、第二記憶装置６２、及び、第三記憶装置７２を備
え、一つの制御装置で前記した各種の処理を実現する。

【００５１】また、資格確認センタ４による患者の保険
資格の確認作業に対して医療機関１に課金を行っても良
い。この場合は、稼動管理装置４２の主制御装置５１
（図４参照）に課金手段を展開・起動させ、統計ＤＢ５
６から統計処理手段５７が抽出した患者の資格を確認し
た件数から課金額を算定し、医療機関１に通知する。一
定の確認件数に対して定額契約を行っている医療機関１
が、契約した確認件数を超過した場合には、課金手段は
追加料金を算定し、その旨と共に通知する。

【００５２】また、国民背番号制度の導入などにより被
保険者、及び、被扶養者にユニークなＩＤデータが付与
された場合には、そのようなＩＤデータを資格確認認証
ＤＢ８３、及び、被保険者資格確認ＤＢ８７に登録する
ことで、被保険者が保険者３間を異動した場合であって
も、異動前後の情報を医療機関１に対して提供すること
が可能になる。医療機関１は被保険者カードに記録され
た保険番号、記号番号などに加えてＩＤデータを資格確
認装置４１に送信する。資格確認装置４１の確認用サー
バ４３は、該当する保険番号、及び、記号番号の資格喪
失から特定した被保険者が保険資格を喪失していた場合
には、ＩＤデータで資格確認認証ＤＢ８３を検索して、
該当する被保険者を特定し、この検索結果を医療機関１
に送信する。このようにすると患者の保険資格の確認を
さらに確実に行うことが可能になる。

【００５３】

【発明の効果】本発明は、医療保険で診察などを受けよ
うとする患者について、保険資格の有無を迅速に、確実
に確認することが可能になる。これにより医療保険シス
テムの運用の適正化が図れる。

【図面の簡単な説明】

【図１】本発明の実施形態における医療保険システムの
構成図である。

【図２】医療機関で使用される確認要求装置の構成図で
ある。

【図３】保険者で使用される被保険者登録装置の構成図
である。

【図４】資格確認センタで使用される資格確認装置の構
成図である。

【図５】第二記憶装置に構築されるデータベースの構成
図である。

【図６】資格確認認証データベースの構成図である。

【図７】医療機関データベースの構成図である。

【図８】第三記憶装置に構築されるデータベースの構成
図である。

【図９】保険者データベースの構成図である。

【図１０】医療機関の登録処理を説明するフローチャー
トである。

【図１１】患者の資格を確認する処理を説明するフロー
チャートである。

【図１２】被保険者の情報を登録・更新する処理を説明
するフローチャートである。

【図１３】統計データを出力する処理を説明するフロー
チャートである。

【図１４】従来の医療保険システムの構成図である。

【符号の説明】

１医療機関３保険者４資格確認センタ４１資格確認装置４２稼動管理装置４３確認用サーバ４４更新用サーバ５６統計ＤＢ８２，８６事前接続確認用ＤＢ８３資格確認認証ＤＢ８４医療機関ＤＢ８５医療機関認証ＤＢ８７被保険者資格確認ＤＢ８８保険者ＤＢ８９保険者認証ＤＢ

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (72)発明者南邦明東京都江東区新砂一丁目６番27号株式会社日立製作所公共システム事業部内 (72)発明者藤原茂之東京都江東区新砂一丁目６番27号株式会社日立製作所公共システム事業部内 (72)発明者小林正樹東京都江東区新砂一丁目６番27号株式会社日立製作所公共システム事業部内

Claims

【特許請求の範囲】

【請求項１】医療機関からの要求に基づいて医療保険
の資格を確認するための装置であって、前記医療保険の資格の有無についての情報が格納された
保険確認認証用データベースと、前記医療機関を特定す
る情報から構築された機関認証用データベースと、前記
機関認証用データベースを検索して前記医療機関を認証
する手段と、認証された前記医療機関が要求する患者に
ついて前記保険確認認証用データベースを検索して前記
患者が医療保険の資格を有することを確認する手段とを
備えることを特徴とする医療保険の資格確認装置。
【請求項２】保険者を特定する情報から構築された保
険者認証データベースと、前記保険者認証データベース
を検索して前記保険者を認証する手段と、認証した前記
保険者が被保険者について登録した情報に基づいて前記
保険確認認証用データベースを構築するように構成した
ことを特徴とする請求項１に記載の医療保険の資格確認
装置。
【請求項３】前記医療機関、及び／又は、前記保険者
について接続テストを行うための事前確認用データベー
スを備え、接続テストを完了した前記医療機関、及び／
又は、前記保険者を前記機関認証用データベース、及び
／又は、前記保険者認証データベースに登録するように
構成したことを特徴とする請求項１又は請求項２に記載
の医療保険の資格確認装置。
【請求項４】前記データベースに接続するための認証
用のカードを発行する手段を備えることを特徴とする請
求項１または請求項２に記載の医療保険の資格確認装
置。
【請求項５】医療機関からの要求に基づいて医療保険
の資格を確認する方法であって、登録された前記医療機関であることを認証した後に、前
記医療機関から資格の確認を要求する患者の情報を受け
付け、保険者が登録した被保険者についての情報に基づ
いて構築されたデータベースを検索して、前記患者に一
致する前記被保険者の医療保険の資格の有無を抽出し、
この抽出結果を前記医療機関に送信することを特徴とす
る医療保険の資格確認方法。
【請求項６】前記医療機関との間で送受信されるデー
タの容量、および、送受信時刻を取得して、医療保険の
資格処理の負荷予測を行うための統計データベースを構
築することを特徴とする請求項４に記載の医療保険の資
格確認方法。