JP2001524847A - 低侵襲性心臓手術処置 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 本発明は、大動脈弁(76)の修復または置換のための低侵襲性処置である。

Description

【発明の詳細な説明】 低侵襲性心臓手術処置 発明の背景 本願は、米国特許出願、出願番号08/603,313（タイトル、Minimally Invasive Cardiac Surgery Procedure、1996年２月19日出願）の一部継続出願である。 １．発明の分野 本発明は、外科的処置に関し、そしてさらに特定すると、上方環状稜線のおよ そ３センチメートル上部の地点、および中央の心室キャビティの間に位置された 心臓および大型脈管の部位を含む手術（例えば、大動脈弁の修復および置換のた めの処置のような）のための低侵襲性処置に関する。 ２．関連技術の説明 様々なタイプの外科的処置が、心臓および大型脈管に施される。そのような処 置の多くは、特に大動脈を含む処置であり、心臓または血管を含んだ部位にアク セスするために、大動脈弁は大開胸術（例えば、胸骨正中切開）を利用する。言 い換えると、この処置は患者の胸部の開裂を伴う。そのような処置は、患者に対 して著しい外傷と回復時間をもたらす。 例には、大動脈弁手術の通常の処置がある。患者に麻酔が施され、皮膚は胸骨 の上部から予定の距離に配置した地点（例えば、およそ２インチ）である胸骨の 底部の下まで切開される。次いで、胸骨は鋸または他の切開器具を使用して長手 方向に切開される。スプレッダーが胸腔内設置され、リブケージの対向した半部 が別れるように拡がって胸郭キャビティをあらわにする。心臓の周辺の組織が分 割され、心膜サック(sack)が切開される。心肺バイパスが直接大動脈および右心 房カニューレ挿入を介して惹起される（これは、人工心肺の循環が大動脈内に配 置された動脈リターンカテーテル、および右心房内の静脈ドレナージカテーテル を介して確立される）。大動脈は、循環から心臓を排除するために（代表的には 、 短頭動脈と環状開口の間で）クランプで挟まれる。次いで、心臓機能が停止する （すなわち、心臓が冷カリウム溶液のような心臓停止液の注入によって止められ る）。次いで、大動脈が切開される。次いで、弁が修復され、または置換される 場合は摘出され、そして中に置換弁が縫合される。次いで処置の間、心臓に蓄積 され得たいくらかの空気が心臓から除去され、そして大動脈が縫合糸で閉じられ る。次いで、クランプが取り除かれ、患者は人工心肺から離され、管が大動脈か ら取り除かれ、胸骨が後方で一緒に結ばれ、そして皮膚が縫合糸で閉じられる。 そのような処置は特に、外傷を伴う。切開性の痛みは、有意な術後の鎮痛(ana lesia)を求める傾向があり、そして術後の不快感は、有意な患者の羅患および長 期の入院期間をもたらす傾向がある。加えて、心膜サックが胸骨の下において切 開されるので、処置の後、心臓は胸骨に付着するようになる傾向を示す。これは その後の処置の場合に問題となり得る。 心臓および大型脈管の手術に関連して、胸骨正中切開、および他の大開胸術処 置の使用を避けるのが望ましいことが理解された。例えば、胸部に導入された装 置によって実行された内部の処置をスコープを用いて観察するために、患者の胸 部（肋骨間の切開）における経皮的肋間貫入(percuraneous intercostal penetr ation)を介して、あるいは、他の肋間空間（すなわち、２つの隣接する肋骨間） に配置されたカニューレを介して、スコープが挿入される技術が提案された。心 臓および大型脈管内でそのような技術を実行するためのそのような技術および装 置が、1995年６月15日に公開されたStermanらの国際公開WO95/15715に記載され ている。しかし、そのような技術は、実行するために特別な装置および特別な技 術を要求し、そして心臓が停止される時間および処置の期間を延長し得る。 発明の要旨 本発明は、上方環状稜線のおよそ３センチメートル上部の地点、および中央の 心室キャビティの間に位置された心臓および大型脈管の部位での手術のための低 侵襲性アプローチを提供する。本発明の１つの局面に従うと、胸骨傍の切開が、 予定の数の肋骨軟骨を延長して横切って成される（例えば、２番目の肋骨軟骨の 下方の端から５番目の肋骨軟骨の上方の端まで延長した右肋骨傍切開）。次いで 、 １つ以上の肋骨軟骨（例えば、３番目および４番目）が、心臓または目的の大型 脈管の部位への接近を提供するために切除され、そして所望の処置が完了する。 本発明の他の局面に従うと、10cmの切開は、２番目の肋間の空間を超えて肋骨を 横断するように成される。次いで肋骨は、それによって分割され、心臓および目 的の大型脈管の部位への接近に曝され、そして所望の処置が完了する。 図面の簡単な説明 本発明の好ましい模範的な実施態様が、本明細書の以下に添付の図面に関連し て記載される。ここで、類似した名称は類似した要素を示す。および； 図１および図1Aは、本発明によるヒトの胸部、および大動脈手術処置に関する 右胸骨傍切開の配置を示す概略図である； 図２は、それぞれの肋骨軟骨を示している図１の右胸骨傍切開を示す絵図であ る； 図３は、それぞれの肋骨軟骨単位が除去され、切開が開創された後の図１の右 胸骨傍切開を示す絵図である； 図４は、本発明による大動脈手術処置に関して、使用されたそれぞれのバイパ スカニューレの配置を示す概略図である； 図５は、本発明による大動脈手術処置に関して、使用されたそれぞれのバイパ スカニューレの代替の配置を示す概略図である； 図６は、大動脈が切開され、大動脈弁があらわになった後の図１の右胸骨傍切 開を示す絵図である； 図７は、環状開口への心臓停止液の注入の絵図である； 図８は、交連に置かれた縫合糸を引っ張って、大動脈弁が除去された後の図１ の右胸骨傍切開を示す絵図である； 図９は、大動脈弁プロテーゼの挿入を示す絵図である； 図10は、閉じられた大動脈を示す絵図である； 図11は、仮のペーサーリード(pacer lead)およびドレナージ管の配置を示す絵 図である； 図12は、それぞれの肋骨軟骨単位が除去され、切開が開創された後の右胸骨傍 切開を示す絵図である； 図13は、右心房の切開後の図12の外科手術領域を示す絵図である； 図13Aは、大動脈を閉塞させる代替の方法を示す絵図である； 図13Bは、大動脈を閉塞させる代替の方法を示す絵図である； 図14は、内部心房壁の切開後の図12の外科手術領域を示す絵図である； 図15は、組織が開創された後の図12の外科手術領域を示す絵図である； 図15Aおよび図15Bは、図15の外科手術領域をあらわにする代替の方法を示す絵 図である； 図16は、図15の外科手術領域における環状形成の実行の絵図である； 図17は、図15の外科手術領域における環状形成の実行の絵図である； 図18は、図15の外科手術領域における環状形成の完了の絵図である； 図19は、図14で切開されたものの内部心房壁の閉鎖の絵図である； 図20は、図15で切開されて示されたものの右心房の閉鎖の絵図である； 図21は、胸骨を横切る横方向の切開の絵図である； 図22は、図21のあらわになった外科手術領域の切開の絵図である； 図23は、図22の外科手術領域における切開された大動脈の絵図である； 図24は、図22の外科手術領域における大動脈弁の手術処置の絵図である； 図25は、図22の外科手術領域における大動脈弁の置換の絵図である； 図26は、図22の外科手術領域における大動脈の閉塞の絵図である；および、 図27は、手術が完了した後の図22の外科手術領域の絵図である。 好ましい実施態様の詳細な説明 ここで図１を参照すると、典型的な人体において、胸部に中央配置された平面 骨構造の、胸骨10が、それぞれの肋骨軟骨14_R1、14_R2、14_R3、14_R4、14_R5、およ び、14_L1、14_L2、14_L3、14_L4、14_L5により、複数の肋骨12に接続されている。心 臓および大型脈管は、組織サック（心嚢）内部に位置し、胸骨下に位置し、肋骨 軟骨および肋骨下に長手方向に延び、大動脈は部分的には第２右肋骨軟骨14_R2お よび第３右肋骨軟骨14_R3の下に位置し、かつ、右冠動脈の一部は一般に、第４右 肋骨軟骨14_R4および第５右肋骨軟骨14_R5の付近の下に位置する。 本発明の一局面に従えば、心臓の各部分と、上方環状稜線のおよそ３センチメ ートル上方の一点と中央の心室キャビティとの間に位置する大型脈管との外科手 術は、侵入を最小限にし、正中胸骨切開術または他の肉眼胸腔切開術無しで、図 １Ａに例示されるように、第２肋骨軟骨14_R2の下部端縁から第５肋骨軟骨14_R5の 上方端縁まで延びる右胸骨傍切開のような、所定数の肋骨軟骨を横断して延びる 、比較的短い胸骨傍切開16を行い、かつ、第３肋骨軟骨14_R3および第４肋骨軟骨 14_R4のような、１つ以上の肋骨軟骨を除去することにより、実施され得ると、定 められている。時間の経過により、切除された軟骨の領域内の胸壁は、残余の組 織に瘢痕を残すのに派生して、安定状態になると、判断されている。実際に、処 置手順が原因となって生じる瘢痕組織は、切除された軟骨と機能的に入れ替わっ て、比較的硬い胸壁を設ける。 この処置手順は、心臓の各部分と、上方環状稜線のおよそ３センチメートル上 方の点と中央の心室キャビティとの間に位置する大型脈管とに位置する構造への 手術を実施するために容易に採用され得る。より十分に説明されるが、この処置 手順は、大動脈弁を治療または置換するための外科手術に関して、特定の効用を 備える。更に、幾つかの例では、本発明の侵入を最小限に抑制したアプローチは 、例えば、中隔の部分的筋切除術（心臓の拍出量の阻害を矯正するための、大動 脈弁真下の筋肉の一部の切除）、心室中隔の欠陥（例えば、心臓の先天性穴のよ うな）の閉鎖、脈瘤の矯正などの、多様な他の手術を実施するために、採用され 得る。 本発明の侵入を最小限に抑制したアプローチは、正中胸骨切開術に比して、特 に有利である。患者への外傷を減ずることと、それに付随する恩恵に加えて、侵 入を最小限に抑制する技術は、反復して外科手術を行う場合に、付加的利点を供 与する。胸骨下の心膜サックは正中胸骨切開術において胸骨下で切開されている ので、処置手順後には、心臓は胸骨に付着する傾向を有する。これは、後続処置 手順がある場合には問題となることがあり、すなわち、後の手術期間中に胸骨を 鋸で切断している時に、心臓まで切断する危険がある。対比した場合に、本発明 に従った処置手順においては、胸骨の下にある心嚢は無傷のままであり、正常組 織は胸骨と心臓の間に維持され、心臓が胸骨に癒着する危険も無い。一連の手術 は先天性の心臓病の矯正との関連で、比較的ありふれている。 上述のように、本発明の侵入を最小限に抑制したアプローチは、大動脈弁を修 復または置換するための外科手術に関して、特別な効用を備える。特に、大動脈 弁を置換するための具体的外科手術に関連して、患者は麻酔をかけられ、挿管さ れ、手術室手術台上に仰臥して置かれる。細動除去器パッドは患者の背面および 前面左胸部に置かれ、経食道心臓超音波検査法プローブは、大動脈弁疾患の病因 に接近し、かつ、手術の完了後に心臓から空気を除く支援をするために設置され るのが、好ましい。 図１および図１Ａを参照すると、右胸骨傍切開は、第２肋骨軟骨14_R2の下部端 縁から第５肋骨軟骨14_R5の上方端まで延びて、行われる。胸の主要筋肉は分割さ れ、図２に示されるように、第２、第３、および第４の肋間空間ならびに第３肋 骨軟骨14_R3第４肋骨軟骨14_R4を露出させる。第３の肋骨軟骨14_R3および第４肋骨 軟骨14_R4は、完全に除去される（図１Ａ）。右内部胸郭動脈は、第２肋骨軟骨14_R2 の真下と第５肋骨軟骨14_R5の真上で結紮される。肋骨間筋肉および胸膜は胸骨 の端縁まで長手方向に切開され、右胸膜空洞に入る。図３に示されるように、次 に、心嚢18は切開され、上行大動脈30を露出し、そして縫い戻される。切開部は 、従来の胸部開創器34を用いて、開状態に保持される。 次に、心肺バイパスが確立される。ここで図４を参照すると、総大腿部動脈20 および静脈22が露出され、ヘパリン添加のような凝結防止剤の注入後に、カニュ ーレ挿入される。カテーテル24および26は、大腿動脈20内および大腿静脈22内そ れぞれに設置される。適切な静脈排液は、先端が右心房35を通過し、好ましくは 上方大静脈28に入るように配置された長い静脈カニューレ26を利用することによ り、獲得されればよい（図３）。代替案として、図５に例示されるように、適切 なカテーテル50を右心房付随肢35へ導入することにより、静脈の回復が実施され 得る。（図５に描かれる解剖図は、後で説明されるように、処置手順における追 加工程の結果を例示する）。カテーテル24および26は、血液を酸素添加反応させ 、かつ、圧力下で汲み上げて患者に戻す、従来型人工心肺（図示せず）に血液を 向かわせる。 図６を参照すると、カテーテル24および26が設置された後で、心臓は循環から 排除されるが、つまり、大動脈30は、供給テープ72および直角クランプ74で交差 箝搾された上行大動脈30で好適に囲まれる。 図６を引き続き参照すると、次いで大動脈が切開され（図３の線32に沿って） 、環状開口75および大動脈弁76を露出させる。動脈弁76は、それぞれの交連80で 接合され、かつ、それぞれに線維性の大動脈輪82により包囲される、複数の、典 型的には３つの葉状体（心臓弁膜尖）78を含む。 心臓機能は上行大動脈へ心臓停止剤を投与することなどにより、停止される。 ここで図７を参照すると、大動脈切開術を実施した後で、左冠動脈へ好適な心臓 停止剤が導入される。冷却カリウム溶液のような好適な心臓停止剤液が、環状開 口75に挿入されたカテーテル94を通して注入されるのが好ましい。縫合糸86は各 交連80真上に好適に設置され、手術場所を包囲するドレープ（図示せず）へと張 力下で箝搾される。これにより、大動脈根幹（例えば、大動脈輪82）が手術フィ ールドへと持ち上げられる。 次いで、大動脈弁76は修理または置換される。例えば、図８および図９を参照 すると、弁置換が実施されているが、心臓弁膜尖78は、大動脈輪82を残して切除 される（図８および、図５も参照のこと）。次いで、多数の縫合糸100が、心臓 弁膜尖78の切除により残された虚空の周辺付近で、大動脈輪82を通して設置され る（図９）。次に、縫合糸100は、好適な置換弁102を固着するために採用される 。置換弁102は、例えば、バイオ移植片（例えばポリエステルベロアから形成さ れた好適な周辺縫合リングに連結される動物組織から形成される心臓弁膜尖）、 機械的移植片（例えばポリエステルベロアから形成された、好適な周辺縫合リン グ103を備えた、熱分解カーボンなどから形成された心臓弁膜尖）、または同種 移植片（例えば、液体窒素中で冷凍された後に解凍された、人体組織から形成さ れる）であればよい。バイオ移植片および機械的移植片置換弁の装着は、従来型 挿入機器104を用いて、好適に促進される。置換弁102は、置換の縫合リング103 に縫合糸100を通すことにより、大動脈輪82に装着されるのが典型的である。換 気口は、必要に応じて、大動脈輪を通して左心室内へと間欠的に設置される。 修復または置換の完了時には、大動脈切開術は、図10に示されるように、縫合 糸100で閉鎖される。次いで、経食道心臓超音波検査プローブの支援で、大動脈 を通して心臓から空気が除去され、全ての気泡は、クランプ74を除去することに より心臓から除去されて、血流を回復させ、血液が縫合糸110を通じて流れるま で、肺を膨張させ、そして縫合糸をきつく締めるのが、好ましい。 図11を参照すると、暫定的ペースメーカーリード120および122は、心房上と心 室上に設置され、必要ならば、暫定的整調を促進する。患者は心肺バイパスから 引き離され、大腿脈管はカニューレが離脱され、修復され、従来型右体側胸膜胸 部管122が設置され、そして大腿切開および右胸骨傍切開が、積層状態で、筋肉 、皮下組織、および皮膚を再接近させることにより、好適に閉鎖される。 本発明の別な局面では、図１、図１Ａ、および図２を参照しながら上述のもの に類似する切開が外科手術を実施する際に利用され得て、僧帽弁を修復または置 換し得る。より特定すると、図１Ａおよび図２を参照すると、およそ10cm長さの 胸骨傍切開は、第３肋骨軟骨14_R3および第４肋骨軟骨14_R4にわたって行われる。 胸筋主要筋肉が、次いで、長手方向に分割され、第３軟骨14_R3および第４軟骨14_R4 を露出させる。軟骨14R3および14R4は完全に切除され、次に、内部胸郭動脈（ 図示せず）は、結紮および分割される。心嚢18は開放され、患者のドレープまで 、張力下で懸垂固定される。 図12を参照すると、結果として生じる傷は胸部空洞内への接近路を提供し、上 行大動脈30の第１部分、上方大静脈28、および右心房36を特に露出させる。この 傷はまた、計画された切開150を右心房36内へと行うための接近路を供与する。 図13を参照すると、右心房36内への切開150を行う前に、患者は、心臓への外 科手術中は、心臓が血流からバイパスされ得るように、カニューレ挿入されなけ ればならない。その接続に際して、第１カニューレ152は上方静脈28に直接挿入 される。第２カニューレ210（図23）は、下方大静脈内へと、右心房36を介して 、または当該技術で公知のような大腿静脈を通して挿入される静脈カニューレを 介して、挿入されればよい。動脈の回復は、図23に示されるように上行大動脈30 内に直接挿入されるか、または、図４に描かれるように大腿動脈を通して挿入さ れるか、いずれかであればよい、第３のカニューレ206により、確立される。 心臓バイパスのためのカニューレ挿入構造は、心臓の寸法および胸部空洞内へ の設置と、解剖および切開露出に基づく生理学の結果的効果に関して、特に、患 者解剖および生理学により、大部分が規定される。しかし、図14に示されるよう な周辺カニューレ挿入のために患者に別途行われる切開の数を低減するために、 主要切開を通して可能な限りの大規模なバイパスカニューレ挿入を達成すること が望ましい。 カニューレ挿入が完了してしまうと、交差クランプ160は図14に示されるよう な上行大動脈30に適用され、血流を閉塞させる。次に、順行性心臓停止剤が、心 臓停止カテーテル162を介してクランプに近接した上行大動脈内に直接適用され る。バイパスが確立された後、心臓は、拍動を一斉にやめるまで、その拍動活動 を漸進的に弱める。 図13Ａおよび図13Ｂを参照すると、大動脈閉塞バルーンは、代替的に、バイパ スを確立するために上行大動脈を遮蔽するために使用され得ることが評価される 。特に、大動脈閉塞バルーンカテーテル161は、図13Ａに示されるように、大腿 動脈を通して、あるいは図13Ｂに示されるような鎖骨下動脈を通して、または、 他の脈管を通してのいずれかにより、環状開口と上行大動脈の短頭動脈との間で バルーンを位置決めするような態様で、挿入される。閉塞は、バルーンを膨張さ せて、バルーンが大動脈の内壁に接触し、それにより、大動脈中の血流を遮蔽す るようにすることにより、達成される。次に、心臓停止剤は、先に解説されたよ うに直接大動脈を通して、または、大動脈バルーンカテーテルの末梢端まで延び る心臓停止管腔を通して、環状開口に挿入され得る。 図13Ｂを更に参照すると、或る特定の状況下で、本発明の方法は、心臓停止の 逆行付与を利用して、実施可能であることが、評価される。逆行心臓停止カテー テルは、頸静脈および右心房を通して、環状開口に設置される。順行性または逆 行性のいずれで導入されるにせよ、使用される心臓停止剤のタイプは、患者の解 剖または生理学により、または、外科医の嗜好により、定められることが多いこ とが、更に評価される。 一旦バイパスが確立されると、右心房36内への切開150が行われ、組織からド レープが解かれ、冠動脈洞166および動脈内中隔164を露出させる（図13）。追加 の心臓停止剤は、必要に応じて、逆行性心臓停止カテーテル168を用いて冠動脈 洞166内へ逆行性様式で、導入される。逆行性心臓停止カテーテル168は、従来型 逆行性カテーテルまたは閉塞バルーンカテーテルのいずれかで、漏れ無しで心臓 停止剤の適切な導入を確実にする。次に、この段階は、切開線166に沿って動脈 内中隔164を切除し、それにより、左心房のドームを露出させるために、設定さ れる。 図14および図15を参照すると、切開170は、長円の穴で始まり、上下方に延び て、左心房のドームに入る、動脈内中隔164で行われる。次に、把持式開創器172 および174は、それぞれ、左心房の上方部および下方部に挿入され、動脈組織を 引き戻し、僧帽弁176を露出させるために使用される。これに加えて、下方向開 創は、背面長手方向左心房壁178に適用され、僧帽弁176がより良好に露出される ようにする。図15Ａおよび図15Ｂを参照すると、変形可能開創器177は、組織を 把握するが外科手術フィールドの妨げとならない形状へと操作可能であるが、背 面長手方向左心房壁178上に下方向開創を供与するために使用されればよい。こ れに加えて、外科手術フィールドを更に露出させるために、可撓性弾性リング部 材179は、バルブ176と左心房壁との間のフィールドに挿入されればよい。リング 部材が挿入された後で、リング179は拡張し、外科手術を必要とするバルブ領域 から離れる方に組織を持ち上げるのを促進する。上述の構成を達成した後に僧帽 弁176が十分に露出されると、次に、バルブ176の修復または置換が従来の方法で 達成される。具体例としてのみ、僧帽弁の修復後の外科手術方法を完了する処置 手順を、以下に記載する。 図16を参照すると、僧坊弁176の修復後、ヘルニア輪縫合が実施される。特に 、多数フィラメント２−０の水平方向マットレス縫合糸180は、繊維性三角182で 始まり、反対側の繊維性三角184の背面輪付近に進んで、バルブの輪の周囲に設 置される。次に、縫合糸180は、バンドホルダーまたはステント188に装着される ヘルニア輪縫合バンド186を通過させられる。 図17および図18を参照すると、縫合糸の設置が完了すると、ステント188のハ ンドル190は離脱され、ヘルニア輪縫合バンド186を備えたステント188が、僧帽 弁176に近接した位置へと誘導される。縫合糸180はきつく締められ、結ばれ、そ れにより、ヘルニア輪縫合バンド186を適所に固着させる。次いで、ステント188 が離脱され、バンド186から除去され、従って、修復された弁176が残る。 ヘルニア輪縫合リングの他のタイプの使用が今この説明される外科手術におい て思量されることが、評価される。例えば、リング（例えば、カーペンターリン グまたはデュランリングのような）の全周辺付近への縫合を必要とするヘルニア 輪縫合リングは、本発明から逸脱せずに採用され得る。 図19を参照すると、内部中隔への切開170は、連続する４−０プロレン（Prole ne）または他の好適な縫合材を用いて、一緒に縫合192し戻される。左心房から 全ての空気を除去する試みが行われてから、縫合糸192がきつく締められ、結ば れる。 左心室の空気除去もこの時に遂行される。それに関連して、大動脈クランプ16 0の離脱直前に、ゆっくりとした吸引が上行大動脈30内の軟骨カニューレ162上に 適用される。心肺バイパスからの引き離しが、次いで始められる。逆行性心臓停 止カニューレ168が大動脈クランプ162と同様に除去され、それにより、血流を回 復させる。次いで、肺は、縫合糸192を伝って血液が流れるまで、膨張される。 心臓停止カニューレを通る吸引は、大動脈クランプ162が除去された後で、必要 に応じて継続すればよい。 図20を参照すると、右心房の切開150はまた、連続する４−０プロレンまたは 他の好適な縫合材を用いて閉鎖される。同時に、心臓は、正常な心機能への回復 を確保し、かつ、心臓チャンバー内に気泡が無いことを確実にするために、観測 を受ける。心機能が適切に回復すると、カニューレが除去され、カニューレ設置 に由来する切開は、必要に応じて修復され、縫合により閉じられる。 ４本のペースメーカーワイヤ120が経皮的に胸部を通して心房および心室に設 置され、必要な場合には、暫定的整調を促進する。図11に描かれるような、従来 型の胸膜胸部管も、胸部に設置され得る。次いで、傷は、積層状態の筋肉、鎖骨 下組織、および皮膚を好適に再接近させることにより、閉鎖される。 図21を参照すると、本発明に従った侵入を最小限に抑制した外科手術への別な アプローチでは、患者は仰臥位置で麻酔実施され、挿管される。細動除去器パッ チ（図示せず）は、患者背面および前面左胸部壁に設置される。経食道心拍記録 法プローブ（図示せず）は、外科手術を必要とする組織の病因を査定するために 設置されるが、これは、具体例としてのみ、本実施態様における大動脈弁である 。 心拍記録法プローブはまた、外科手術の完了までに心臓から空気を除去する際に 有用である。 図21および図22を参照すると、10cmの縦断切開が第２肋間スペースにわたり設 けられる。或る特定の状況では、ターゲットの外科手術領域の場所次第で、第３ の肋間スペースにわたり切開を行うことが適当であるかもしれない。鎖骨下の組 織および胸筋が分割される。内部胸郭動脈（図示せず）は結紮され、双方向に分 割される。組織は後退させられ、外科手術領域をより良好に露出させるためにド レープを解かれる。次に、胸骨鋸（図示せず）が使用され、元の切開200と整列 状態で縦断方向に胸骨204を分割する。フィノキエト開創器のような開創器35は 、胸骨204の２つの切除位置の間に設置され、胸骨が開かれる。胸骨204の分離と その後の心嚢の切断および牽引により、全上行大動脈30、上方大静脈28、および 右心房付随肢36の尖端を露出させる。 図23を参照すると、患者は、動脈回復カニューレ206を上行大動脈30に直接挿 入し、そして、静脈排水カニューレ208を上方大静脈28に挿入することにより、 心臓バイパスのためにカニューレ挿入される。静脈排水カニューレ210はまた、 元の切開開口部に近接する経皮切開212を通して、大腿大静脈へ挿入される。 カニューレ挿入が完了すると、大動脈30は短頭動脈の近接位置と、環状開口22 2の末梢部位置で、交差クランプ216を用いて閉塞され、心臓付近の血流のバイパ スが開始される。先に論じたように、大腿動脈または鎖骨下動脈を通して挿入さ れた動脈閉鎖バルーンはまた、大動脈30を遮蔽するために使用され得る。縦断方 向切開218は、大動脈30において、クランプ216に近接する位置から非冠動脈心臓 弁膜尖220内へと行われ、この切開により、環状開口222および大動脈弁224を露 出させる。 図24を参照すると、縫合糸226は、弁224を持ち上げ、大動脈30を後退させ、大 動脈根幹に正規の解剖学的配向を与えるように、傷の外側で張力下で弁224の各 交連228の頂部に配置され、ドレープで包まれる。次に、心臓停止剤は環状開口2 22の一つの中へと、順行性心臓停止カテーテル230を用いて挿入される。次いで 、心臓の心活動は、心臓が拍動を一斉に止めるまで、漸進的に弱まる。 図25を参照すると、大動脈弁の置換は、本人の大動脈弁組織を切除し、大動脈 根幹の輪の周囲に縫合糸232を設置することにより、実施される。次いで、縫合 糸232は、弁ホルダー236に装着される大動脈弁移植片234の縫合リングを通して 設置される。移植片234は、次いで、適所に誘導され、縫合糸232はきつく締めら れ、ホルダー236は除去される。 図25および図26を参照すると、交連228を通る縫合糸226は、大動脈30の閉鎖が フィールドの適切な露出を可能にするために開始されるまで、適切な張力に維持 される。大動脈30の閉鎖は、単一層の４−０プロレンまたは他の好適材料を付与 することにより始められ、切開の端縁を一緒にする。交連228に装着された縫合 糸226が、続いて切断される。 大動脈30の閉鎖の完了前に、左心室から空気を除去するための処置が採られる 。肺は膨張され、切開の残余の開放部を通って空気が逃れ得るようにするクラン プ216を開放することにより、大動脈30内へ血液を流入させ得るようにし、この 部分は機材240を用いて、開放状態に保持される。空気除去の完了は、超音波検 査法により監視される。 図27を参照すると、患者は更に、バイパスから引き離され、切開218の閉鎖が 完了される。正規の心機能が回復すると仮定すると、患者はカニューレを取り外 され、カニューレ挿入に由来する傷は修復され、閉鎖される。２つの心房整調ワ イヤ242および２つの心室整調ワイヤ244は、経皮的に胸部に設置され、必要に応 じて心臓を整調する。胸膜胸部管122も胸部に設置される。 次いで、開創器35は除去され、胸骨204はモノフィラメントワイヤまたは他の 好適な材料で閉鎖される。切開200は、次いで、積層状態の筋肉、鎖骨下組織、 および皮膚を再接近させることにより、閉鎖される。 本発明に従った侵入を最小限にしたバルブ外科手術は、外科医に対しては心臓 外科手術を簡単にし、患者には有効な結果を提供する。手術手順は、外科手術露 出や外科手術領域への接近について譲歩すること無しに、胸部の切開と閉鎖を容 易にかつ迅速にする、比較的小さな、例えば10cmの切開を可能にする。本発明に 従った切開による修復または置換を実施することにより、大動脈弁外科手術を実 施するのに必要な処置手順または技術能力の困難さを増大させずに、外科手術技 術を簡略化される。更に、この処置手順で採用されるより小さい切開の結果、出 血はより少なくなり、感染される領域も少なくなる。 更に、より小さい切開は患者の切開による苦痛をより少なくする傾向があるば かりか、外傷性陥凹や、肉眼胸腔切開術により肋骨に置かれる応力がなくなるこ とはまた、より少ない切開による苦痛の原因となりやすい。切開による苦痛が無 ければ、患者は術後の鎮痛剤の必要が少なくなり、より容易に動き回れて、より 早期の退院が可能になる。術後の不便さが低減された結果としての患者の病的状 態の低減の結果、在院期間の短縮をもたらす。 以上は、好ましい具体的実施態様と、本願を出願した時点で出願人が熟考した 発明の最良モードの説明である。本発明は、例示の特定の実施態様に限定されな い。むしろ、本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲に表現される。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (81)指定国 ＥＰ(ＡＴ，ＢＥ，ＣＨ，ＤＥ， ＤＫ，ＥＳ，ＦＩ，ＦＲ，ＧＢ，ＧＲ，ＩＥ，ＩＴ，Ｌ Ｕ，ＭＣ，ＮＬ，ＰＴ，ＳＥ)，ＯＡ(ＢＦ，ＢＪ，ＣＦ ，ＣＧ，ＣＩ，ＣＭ，ＧＡ，ＧＮ，ＭＬ，ＭＲ，ＮＥ， ＳＮ，ＴＤ，ＴＧ)，ＡＰ(ＧＨ，ＧＭ，ＫＥ，ＬＳ，Ｍ Ｗ，ＳＤ，ＳＺ，ＵＧ，ＺＷ)，ＥＡ(ＡＭ，ＡＺ，ＢＹ ，ＫＧ，ＫＺ，ＭＤ，ＲＵ，ＴＪ，ＴＭ)，ＡＬ，ＡＭ ，ＡＴ，ＡＵ，ＡＺ，ＢＢ，ＢＧ，ＢＲ，ＢＹ，ＣＡ， ＣＨ，ＣＮ，ＣＺ，ＤＥ，ＤＫ，ＥＥ，ＥＳ，ＦＩ，Ｇ Ｂ，ＧＥ，ＨＵ，ＩＬ，ＩＳ，ＪＰ，ＫＥ，ＫＧ，ＫＰ ，ＫＲ，ＫＺ，ＬＫ，ＬＲ，ＬＳ，ＬＴ，ＬＵ，ＭＧ， ＭＫ，ＭＮ，ＭＷ，ＭＸ，ＮＯ，ＮＺ，ＰＬ，ＰＴ，Ｒ Ｏ，ＲＵ，ＳＤ，ＳＥ，ＳＧ，ＳＩ，ＳＫ，ＴＪ，ＴＭ ，ＴＲ，ＴＴ，ＵＡ，ＵＧ，ＵＳ，ＵＺ，ＶＮ

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．長さが約５〜10cmの切開を介する低襲性心臓手術の実施において使用するた めの手術用開創器であって、ここで、該切開は心臓への直接の接近を可能にし、 そして胸部上の実質的に長方形の領域に制限され、そしてここで、該長方形の領 域は肋骨のいずれかの側で約２インチ延長し、そして上部にある１番目の肋間の 空間より高くはないところから、下部にある６番目の肋間の空間まで延長し、該 開創器は以下を含む： 遠位端を有する伸長した、可鍛性材料部分、中間部分、および近位端； 該切開における手術部位から離れて心臓組織を保持するための角度の付いた平 面縁部分を有するように構成された該遠位端、およびそれによって外科医の該手 術部位について任意の視覚的閉塞を減少させるように構成された該遠位端。 ２．前記開創器は把持式開創器である請求項１に記載の手術用開創器。 ３．前記開創器が切開開創プラットフォーム(incision retracting platform)に 取り付け可能である請求項１に記載の手術用開創器。 ４．前記開創器の前記遠位端は、該開創器の使用中に組織への外傷を最小にする ように丸められている請求項１に記載の手術用開創器。 ５．前記中間部分は前記平面部分に実質的に垂直である請求項１に記載の手術用 開創器。 ６．前記遠位端は前記中間部分より長さが短い請求項５に記載の手術用開創器。 ７．長さが約５〜10cmの切開を介する低襲性心臓手術の実施において使用するた めの手術用開創器であって、ここで、該切開は心臓への直接の接近を可能にし、 そして胸部上の実質的に長方形の領域に制限され、そしてここで、該長方形の領 域は肋骨のいずれかの側で約２インチ延長し、そして上部にある１番目の肋間の 空間より高くはないところから、下部にある６番目の肋間の空間まで延長し、該 開創器は以下を含む： 前記切開を通して、心臓のチャンバー内に配置するための実質的に円形で、放 射状に圧縮可能なリング； 手術部位から離れた心臓チャンバーの切除された組織を保持するために、放射 状方向に十分な弾力を有する該リング。 ８．前記開創器は実質的に一定の断面の直径を有する請求項７に記載の手術用開 創器。 ９．前記開創器は実質的に一定の直径を有する請求項７に記載の手術用開創器。 10．前記開創器が心臓手術を受けている患者の僧帽弁と左心房壁の間の空間内に 配置されるようにサイズ決めされた請求項７に記載の手術用開創器。 11．長さが約５〜10cmの切開を介する低襲性心臓手術の実施において使用するた めの手術用器具のキットであって、ここで、該切開は心臓への直接の接近を可能 にし、そして胸部上の実質的に長方形の領域に制限され、そしてここで、該長方 形の領域は肋骨のいずれかの側で約２インチ延長し、そして上部にある１番目の 肋間の空間より高くはないところから、下部にある６番目の肋間の空間まで延長 し、該器具は以下を含む： カニューレが該約５〜10cmの切開を介して見えないような、末梢静脈を介して 環状静脈洞に導入するための逆方向性心臓停止カニューレ； 該カニューレが該約５〜10cmの切開を介して見えないような、鎖骨下動脈を介 する導入のための大動脈閉塞バルーンカニューレ； 該カニューレが該約５〜10cmの切開を介して見えないような、動脈系および静 脈系にそれぞれ腔内的に導入するための動脈リターンカニューレ、および静脈リ ターンカニューレ； 外科医に対して視覚的妨害が最小化されるような、該約10cmの切開における手 術部位から離れて切除された組織を保持するための可鍛性で、伸長した開創器； および、 心臓チャンバーの切除された組織を保持するため、該約５〜10cmの切開に挿入 可能な実質的に円形で、放射状に圧縮可能な開創器。 12．前記延長された開創器が遠位端、中間部分、および近位端を有する請求項11 に記載のキット。 13．前記遠位端が、前記切開における手術部位から離れて切除された心臓組織を 保持するための角度の付いた平面縁部分を有するように構成され、およびそれに よって外科医の該手術部位について任意の視覚的閉塞を減少させるように構成さ れた請求項12に記載のキット。 14．前記延長された開創器が把持式開創器である請求項11に記載のキット。 15．前記延長された開創器が切開開創プラットフォームに取り付け可能である請 求項11に記載のキット。 16．前記開創器の前記遠位端は、該開創器の使用中に組織への外傷を最小にする ように丸められている請求項12に記載のキット。 17．前記延長された開創器の前記中間部分は、前記平面部分に実質的に垂直であ る請求項13に記載のキット。 18．前記延長された開創器の前記遠位端は、前記中間部分より長さが短い請求項 13に記載のキット。 19．前記円形の開創器が、手術部位から離れた心臓チャンバーの切除された組織 を保持するために、放射状方向に十分な弾力を有する請求項11に記載のキット。 20．前記円形の開創器は実質的に一定の断面の直径を有する請求項11に記載のキ ット。 21．前記円形の開創器は実質的に一定の直径を有する請求項11に記載のキット。 22．前記開創器が心臓手術を受けている患者の僧帽弁と左心房壁の間の空間内に 配置されるようにサイズ決めされた請求項11に記載のキット。