ITBO960350A1 - Apparecchiatura, e relativo procedimento di fabbricazione, per il trattamento termico e l'ossigenazione del sangue - Google Patents

Description

D E S C R I Z ION E

del brevetto per invenzione industriale

La presente invenzione si riferisce ad un'apparecchiatura, e al relativo procedimento di fabbricazione, per il trattamento del sangue.

Come è noto, durante alcuni tipi di operazioni chirurgiche, in particolare durante le operazioni chirurgiche a "cuore aperto", bisogna prevedere un circuito extracorporeo attraverso il quale il sangue prelevato dal paziente viene opportunamente trattato per essere immesso di nuovo nel corpo del paziente stesso. Il trattamento al quale deve essere sottoposto il sangue consiste generalmente in una termoregolazione, per mezzo di un fluido, normalmente acqua, al fine di poter effettuare l'intervento operatorio sul paziente in normotermia o in ipotermia, e di una successiva ossigenazione con contemporanea asportazione dell'anidride carbonica presente nel sangue venoso del paziente stesso. Tale ossigenazione viene effettuata mediante immissione di ossigeno puro o di una sua miscela con aria.

Nei dispositivi comunemente utilizzati nell'Arte Anteriore le due operazioni, di condizionamento termico e di ossigenazione, vengono effettuate in serie in due dispositivi fisicamente distinti. Evidentemente ciò non rappresenta una soluzione ottimale perché comporta un incremento delle perdite di carico che avvengono durante l'attraversamento dell'intero dispositivo, ed inoltre penalizza il volume globale del fluido di riempimento dell'apparecchiatura che viene sottratto al paziente.

Fra gli scopi della presente invenzione vi è quindi quello di realizzare un'apparecchiatura per il trattamento del sangue esente dagli inconvenienti sopra descritti .

Dal punto di vista costruttivo questo dispositivo si presta ad essere prodotto come nessun altro della sua categoria, in maniera semplice, affidabile e con due uniche operazioni di inglobamento delle estremità dei tubi capillari impermeabili dello scambiatore di calore e dei tubi capillari microporosi (permeabili) dell'ossigenatore, grazie alla scelta di una resina poliuretanica per quanto riguarda la costruzione dei due elementi di supporto (potting) e di polipropilene, polietilene, o altro eventuale materiale plastico adatto, per quanto riguarda i tubi capillari e le relative fasce di supporto.

Esiste inoltre la possibilità di usare materiali plastici tali da permettere una sicura sterilizzazione per irradiazione (raggi gamma o beta) oltre che con il consueto sistema ad ossido di etilene.

La Richiedente ha inoltre trovato che per conferire il massimo rendimento sia al dispositivo di scambio termico che a quello di ossigenazione si deve fare in modo che gli assi di simmetria longitudinale dei tubi capillari appartenenti ad una prima fascia formino un angolo alfa compreso tra 15° e 30° con le proiezioni su tale prima fascia degli assi di simmetria longitudinale dei corrispondenti tubi capillari appartenenti ad una seconda fascia prospiciente tale prima fascia.

Ciò può essere ottenuto sottoponendo ad uno sforzo dì trazione trasversale (cioè perpendicolare agli assi dei tubi capillari) le fasce di sostegno di tali tubi capillari, in modo da deformarle convenientemente onde ottenere l'inclinazione desiderata.

Secondo la presente invenzione viene realizzata un'apparecchiatura per il trattamento del sangue comprendente in un corpo unico integrato almeno un dispositivo atto a condizionare termicamente tale sangue ed almeno un dispositivo atto ad arricchirlo in ossigeno e ad impoverirlo in anidride carbonica; tali dispositivi essendo attraversati dal flusso di sangue con moto sostanzialmente perpendicolare all'asse di simmetria longitudinale dei tubi capillari appartenenti a tali dispositivi .

Più in particolare, la presente invenzione si riferisce ad un'apparecchiatura per il trattamento del sangue comprendente un involucro esterno nel eguale sono posti coassialmente una camera di distribuzione, un primo dispositivo, fornito di tubi capillari impermeabili, atto a condizionare termicamente il sangue ed un secondo dispositivo, fornito di tubi capillari permeabili, atto ad arricchire in ossigeno il sangue e ad asportare contemporaneamente l'anidride carbonica; le estremità di tali tubi capillari sono annegate in due elementi di supporto comuni denominati "potting".

Scopo precipuo della presente invenzione è quello di fornire un'apparecchiatura per il trattamento del sangue in cui si abbia, grazie all'accurata progettazione di tubi capillari da utilizzare nel dispositivo di scambio termico ed in quello di ossigenazione, una minima perdita di carico nella massa sanguigna che fluisce trasversalmente rispetto agli assi dei tubi capillari. Ciò rappresenta una condizione operativa ideale in quanto permette di ridurre considerevolmente il danno ematico causato alle cellule del sangue .

Un ulteriore oggetto della presente invenzione è costituito dal particolare procedimento utilizzato per la costruzione della suddetta apparecchiatura.

Difatti tale procedimento comprende le seguenti fasi :

a) avvolgere attorno ad una camera di distribuzione centrale una pluralità di tubi capillari costituenti il dispositivo di scambio termico;

b) eventualmente posizionare all'esterno di tale dispositivo di scambio termico la camere intermedia ed avvolgerla con una pluralità di tubi capillari permeabili costituenti il dispositivo di ossigenazione;

c) inserire la struttura ottenuta nel contenitore e tappare ermeticamente le due estremità aperte con due elementi di contenimento;

d) introdurre, tramite gli elementi di contenimento, il materiale di supporto allo stato fluido necessario all'inglobamento dei tubi capillari in modo da formare i due elementi di supporto (potting) ; eseguire la procedura prima per una estremità, subito dopo per l'altra, dopo aver atteso la solidificazione del materiale ;

e) liberare le estremità dei tubi capillari da entrambe le parti per mezzo di una lavorazione meccanica; e

f) chiudere le due estremità con coperchi provvisti di opportune connessioni con l'esterno.

Per una migliore comprensione della presente invenzione viene ora descritta una forma di realizzazione preferita, a puro titolo di esempio non limitativo, con riferimento ai disegni allegati, nei quali:

- la figura 1 illustra una vista prospettica di una prima forma preferita di realizzazione della apparecchiatura oggetto della presente invenzione;

- la figura 2 illustra una sezione longitudinale della vista prospettica rappresentata in figura 1;

- la figura 3 è una sezione trasversale della vista prospettica di figura 1;

- le figure 4 e 5 mostrano come sono avvolti i due strati di capillari all'interno dell'apparecchiatura oggetto della presente invenzione;

- la figura 6 rappresenta una sezione longitudinale di una seconda forma preferita di realizzazione dell'apparecchiatura oggetto della presente invenzione;

- le figure 7-10 mostrano schematicamente alcune configurazioni degli avvolgimenti di tubi capillari all'interno del dispositivo di scambio termico e del dispositivo di ossigenazione.

Se ci si riferisce adesso alle figure 1, 2 allegate è possibile notare che, in una sua prima forma preferita di realizzazione, l'apparecchiatura 1 oggetto della presente invenzione comprende nelle sue linee generali un involucro esterno 2, preferibilmente in materiale plastico, di forma essenzialmente cilindrica racchiuso superiormente ed inferiormente da due coperchi 3,4. L'involucro esterno 2 prevede al suo interno una camera di distribuzione 5, alimentata in sangue venoso mediante l'ingresso 6, che ha lo scopo precipuo di distribuire per tutta l'altezza dell'apparecchiatura 1 i filetti fluidi che devono attraversare in successione il dispositivo di scambio termico 7 ed il dispositivo di ossigenazione 8. La camera di distribuzione 5 presenta sulla sua superficie esterna una pluralità di feritoie longitudinali 9-12 (figura 3) che mettono in comunicazione il suo interno con i tubi capillari 13 più esterni del dispositivo di scambio termico 7. Nella particolare forma di realizzazione rappresentata nelle figura 1-5 le feritoie longitudinali 9-12 consentono al sangue venoso che le attraversa di distribuirsi uniformemente con moto sostanzialmente radiale verso l'esterno anche grazie alla presenza di una pluralità di nervature 14, 15 (in figura 4 ne sono rappresentate soltanto due) ortogonali all'asse longitudinale della camera di distribuzione 5. Le nervature 14, 15 sono spaziate fra loro in modo da creare degli spazi liberi tali che il sangue venoso possa fluire liberamente ed in maniera omogenea verso le destinazioni ulteriori. Il dispositivo di scambio termico 7 comprende una pluralità di tubi capillari 13 in materiale plastico non poroso ed impermeabile che, nella forma di realizzazione rappresentata in figura 4, sono disposti su strisce reciprocamente in contatto ed inclinate l'una rispetto all'altra. Un particolare costruttivo piuttosto importante è costituito dal fatto che le estremità dei tubi capillari 13, 33 sono annegate in due elementi di supporto 16, 17 comuni (potting) (figura 2) che possono essere in resina poliuretanica.

Il sangue da condizionare termicamente scorre in maniera sostanzialmente perpendicolare all'asse longitudinale di simmetria dei tubi capillari 13, mentre il fluido di condizionamento, per esempio acqua, fluisce attraverso tali tubi capillari 13, in materiale impermeabile, in quanto che essa viene alimentata attraverso l'ingresso 18 per essere scaricata attraverso l'uscita 19. E' evidente che ai fini della presente invenzione è inessenziale il modo con cui avviene lo scambio termico tra il fluido di condizionamento ed il quantitativo di sangue in transito. Pertanto è auspicabile sia un condizionamento termico in equicorrente sia in controcorrente; è chiaro che la scelta viene dettata da fattori economici e di mera progettazione. Nella particolare forma di realizzazione rappresentata nelle figure 2, 3 il sangue dopo il processo di condizionamento effettuato dal dispositivo di scambio termico 7 passa in una camera intermedia 20 di forma sostanzialmente cilindrica nella quale avviene l'omogeneizzazione termica del fluido e che funge da alimentatore del dispositivo di ossigenazione 8. Come si evince dall'osservazione di figura 3, la parete della camera intermedia 20 può presentare una serie di feritoie longitudinali 21-32 parallele a quelle che si trovano sulla parete della camera di distribuzione 5.

I particolari costruttivi che costituiscono il dispositivo di ossigenazione 8 sono, per certi versi, simili a quelli del dispositivo di scambio termico 7. La differenza più importante è costituita dal fatto che questa volta i tubi capillari 33 sono porosi e permeabili al passaggio dell'ossigeno verso il sangue e dell'anidride carbonica avanzante in senso inverso, e cioè dalla massa sanguigna all'interno dei tubi capillari 33. In figura 2 l'ossigeno, puro oppure misto ad altri gas come per esempio aria, utilizzato nel processo di ossigenazione del sangue viene immesso attraverso l'ingresso 34, mentre l'anidride carbonica estratta dal sangue è espulsa dall'uscita 35. Anche durante l'attraversamento del dispositivo di ossigenazione 8 il flusso sanguigno procede trasversalmente rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei tubi capillari 33 le cui estremità sono fissate agli stessi elementi di supporto 16, 17 (potting) ai quali sono fissati i tubi capillari 13. Tali elementi di supporto 16, 17 sono di forma anulare e vengono realizzati preferibilmente in resina poliuretanica. Come mostrato in figura 5, anche nel caso del dispositivo di ossigenazione 8 i tubi capillari 33 possono essere disposti su due strisce reciprocamente a contatto ed inclinate fra di loro.

Nella prima forma di realizzazione riportata nelle figure 1-5 coassialmente alla camera di distribuzione 5 al dispositivo di scambio termico 7 ed al dispositivo di ossigenazione 8 è posta una camera di uscita 36 in cui si raccoglie il sangue ossigenato e condizionato termicamente da immettere nuovamente nel corpo del paziente. In figura 2 la camera di uscita 36 presenta dimensioni diametrali diverse in corrispondenza delle due estremità. In particolare l'estremità inferiore ha dimensioni maggiori di quelle dell'estremità superiore, questo per incoraggiare il convogliamento del sangue trattato verso una prima connessione di uscita 37 ricavata sull'involucro esterno 2.

La prima connessione di uscita 37 è posizionata in corrispondenza del punto più basso dell'avvolgimento di tubi capillari 33 del dispositivo di ossigenazione e consente, come si è detto, l'uscita del sangue ossigenato e trattato termicamente che può essere messa direttamente in comunicazione con la parte arteriosa del circuito extracorporeo. A questa prima connessione di uscita 37 possono essere annessi una prima apertura 38 nella quale si può inserire una sonda 39 della temperatura arteriosa ed una seconda apertura 40 per il prelievo arterioso in modo da effettuare il rilevamento delle caratteristiche dei gas disciolti nel sangue in uscita dall'apparecchiatura 1.

Una seconda connessione di uscita 41 posta in corrispondenza della zona mediana dell'involucro esterno 2 può essere utilizzata per esempio per ricircolare su se stesso il flusso di sangue in uscita dal dispositivo grazie all'ausilio di una riserva venosa (per esempio in caso di arresto di circolo del paziente). Tale seconda connessione di uscita 41 può essere utilizzata anche per il prelievo dì sangue arterioso per la perfusione in sito coronarico, oppure per il prelievo del sangue arterioso per la realizzazione della soluzione di cardioplegia .

La terza connessione di uscita 42 è invece posta nel punto più alto dell'avvolgimento di tubi capillari 33 microporosi del dispositivo di ossigenazione 8; esso consente la fuoriuscita del fluido contenente aria durante il riempimento dell'apparecchiatura 1. E' possibile mantenere aperta questa terza connessione di uscita 42 durante l'uso dell'apparecchiatura 1 con sangue (previa connessione con una linea comprendente una valvola unidirezionale di non ritorno ed una clamp) come sicurezza attiva contro l'introduzione di aria nel circuito extracorporeo poiché il flusso che attraversa questa terza connessione di uscita 42 ha una portata trascurabile rispetto a quella che prende luogo attraverso la prima luce di scarico 37 precedentemente descritta .

Per completezza di esposizione bisogna anche accennare al fatto che tra i coperchi 3, 4 e gli elementi di supporto 16, 17 (potting) si trovano una prima camera di ingresso 43 del fluido di condizionamento, una prima camera di raccolta 44 di tale fluido dopo il passaggio attraverso i tubi capillari 13, una seconda camera di ingresso 45, di forma anulare, dell'ossigeno che serve ad arricchire il sangue ed infine una seconda camera di raccolta 46, anch'essa di forma anulare, dell'anidride carbonica espulsa da quest' ultima .

In figura 6 è stata rappresentata una seconda forma di realizzazione della presente invenzione. In essa la camera intermedia 20 è stata eliminata, cosicché l'ultimo strato di tubi capillari 13 impermeabili del dispositivo di scambio termico 7 si trova in contatto con il primo strato di tubi capillari 33 del dispositivo di ossigenazione. Questa versione dell'apparecchiatura 1 permette di contenerne ulteriormente le dimensioni ed il volume di riempimento.

Nelle figure 7-10 sono stati rappresentati alcuni avvolgimenti di tubi capillari 13, 33 utilizzati rispettivamente nel dispositivo di scambio termico 7 e nel dispositivo di ossigenazione 8.

In particolare la figura 7 mostra una prima soluzione in cui i tubi capillari 13, 33 sono disposti con una certa inclinazione rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei rispettivi dispositivi 7, 8; in questo caso essi sono posizionati alternativamente su due strisce sulle quali tali tubi capillari 13, 33 hanno lo stesso diametro (D) e sono disposti in modo parallelo e distanti fra di loro di una distanza (a).

In figura 8 è rappresentata invece una seconda soluzione simile alla precedente in cui però le strisce di tubi capillari 13, 33 adiacenti presentano dei valori diversi per quanto riguarda i diametri (d, D) coinvolti, mentre conservano la stessa distanza (a) fra di loro.

Una terza soluzione è rappresentata in figura 9 in cui i tubi capillari 13, 33 sono disposti in maniera analoga alla precedente con l'unica variante costituita dal fatto che le mutue distanze (a, b) tra tubi capillari 13, 33 appartenenti alla stessa striscia sono diverse passando da una striscia all'altra.

In figura 10, in cui è rappresentata una quarta soluzione, passando da una striscia all'altra non solo si ha una variazione dei diametri (d,D) dei tubi capillari 13, 33, ma anche della loro reciproca distanza {a, b).

Nei dispositivi 7, 8 i rispettivi tubi capillari 13, 33 appartenenti a strisce adiacenti possono toccarsi fra di loro oppure no.

Anche se nelle figure 7-10 i tubi capillari 13, 33 sono disposti con una certa inclinazione rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei dispositivi 7, 8 analoghe considerazioni valgono per simili disposizioni nelle quali però l'asse dei tubi capillari 13, 33 è parallelo all'asse dei rispettivi dispositivi 7, 8 anziché essere inclinato di un certo angolo.

La Richiedente ha trovato che se si vogliono aumentare considerevolmente i rendimenti dei dispositivi 7, 8, basta fare in modo che gli assi di simmetria longitudinale dei tubi capillari 13, 33 appartenenti ad una prima fascia formino un angolo alfa compreso tra 15° e 30° con le proiezioni su tale prima fascia degli assi di simmetria longitudinale dei corrispondenti tubi capillari 13, 33 appartenenti ad una seconda fascia prospiciente tale prima fascia.

La presente invenzione si riferisce anche al procedimento per la costruzione dell'apparecchiatura precedentemente descritta.

Tale procedimento comprende, in linea di massima, le seguenti fasi:

a) avvolgere attorno alla camera di distribuzione 5 centrale una pluralità di tubi capillari 13 costituenti il dispositivo di scambio termico 7;

b) posizionare all'esterno di tale dispositivo di scambio termico 7 la camere intermedia 20 {se è presente) ed avvolgerla con una pluralità di tubi capillari 33 permeabili costituenti il dispositivo di ossigenazione 8;

c) inserire la struttura ottenuta nel contenitore 2 e tappare ermeticamente le due estremità aperte con due elementi di contenimento;

d) introdurre, tramite gli elementi di contenimento, il materiale di supporto allo stato fluido necessario all'inglobamento dei tubi capillari 13 33 in modo da formare i due elementi di supporto 16, 17 (potting); eseguire la procedura prima per una estremità, subito dopo per l'altra, dopo aver atteso la solidificazione del materiale ;

e) liberare le etremità dei tubi capillari 13, 33 da entrambe le parti per mezzo di una lavorazione meccanica; e

f) chiudere le due estremità con coperchi 3, 4 provvisti di opportune connessioni 6, 18, 19, 34, 35 con l'esterno .

Risulta infine chiaro che all'apparecchiatura ed al procedimento qui descritti ed illustrati possono essere apportate modifiche e varianti senza per questo uscire dall'ambito della presente invenzione. In particolare la densità per unità di lunghezza e l'orientamento dei tubi capillari all'interno del dispositivo di scambio termico e del dispositivo di ossigenazione potranno essere di qualsiasi tipo come pure la forma geometrica del contenitore e delle connessioni che mettono in comunicazione l'interno dell'apparecchiatura con l'esterno .

Claims (13)

1. R IV E N D ICA Z IO N I 1. Apparecchiatura (1) per il trattamento del sangue caratterizzata dal fatto di comprendere in un corpo unico integrato almeno un dispositivo (7) atto a condizionare termicamente tale sangue ed almeno un dispositivo (8) atto ad arricchirlo in ossigeno e ad impoverirlo in anidride carbonica, detti dispositivi (7, 8) essendo attraversati dal flusso di sangue con moto sostanzialmente perpendicolare all'asse di simmetria longitudinale dei tubi capillari (13, 33) appartenenti a detti dispositivi (7, 8).
2. 2. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 1, comprendente un involucro esterno (2) nel quale sono posti coassialmente una camera di distribuzione (5), un primo dispositivo (7), fornito di tubi capillari (13) impermeabili, atto a condizionare termicamente il sangue ed un secondo dispositivo (8), fornito di tubi capillari (33) permeabili, atto ad arricchire in ossigeno tale sangue e ad impoverirlo in anidride carbonica, le estremità di detti tubi capillari (13, 33) essendo annegate in due elementi di supporto (16, 17) comuni.
3. 3. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui tra detto primo dispositivo (7) e detto secondo dispositivo (8) è posizionata una camera intermedia (20) di omogeneizzazione della temperatura del sangue.
4. 4. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui all'esterno di detto secondo dispositivo (8) si trova una camera di uscita (36) in cui si raccoglie il sangue ossigenato e condizionato termicamente da immettere nuovamente nel corpo del paziente, detta camera di uscita (36) presentando dimensioni diametrali diverse in corrispondenza delle due estremità.
5. 5. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui i tubi capillari (13, 33) sono disposti con una certa inclinazione rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei rispettivi dispositivi (7, 8) e sono posizionati alternativamente su due strisce sulle quali tali tubi capillari (13, 33) hanno lo stesso diametro (D) e sono disposti in modo parallelo e distanti fra di loro di una distanza (a).
6. 6. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui i tubi capillari (13, 33) sono disposti con una certa inclinazione rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei rispettivi dispositivi (7, 8), le strisce di tubi capillari (13, 33) adiacenti presentando valori diversi per quanto riguarda i diametri (d, D) coinvolti, conservando invece la stessa distanza (a) fra di loro.
7. 7. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui i tubi capillari (13, 33) sono disposti con una certa inclinazione rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei rispettivi dispositivi (7, 8), ed in cui le mutue distanze (a, b) tra tubi capillari (13, 33) appartenenti alla stessa striscia sono diverse passando da una striscia all'altra.
8. 8. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui i tubi capillari (13, 33) sono disposti con una certa inclinazione rispetto agli assi di simmetria longitudinale dei rispettivi dispositivi (7, 8), ed in cui passando da una striscia all'altra non solo si ha una variazione dei diametri (d,D) dei tubi capillari (13, 33), ma anche della loro reciproca distanza (a, b).
9. 9. Apparecchiatura (1) come rivendicato in ognuna delle rivendicazioni 5-8, in cui i tubi capillari (13, 33) sono paralleli all'asse di simmetria longitudinale dei rispettivi dispositivi (7, 8) anziché essere inclinati di un certo angolo.
10. 10. Apparecchiatura (1) come rivendicato alla rivendicazione 2, in cui detto involucro esterno (2) è attrezzato con almeno tre connessioni di uscita del sangue ( 37, 41, 42).
11. 11. Apparecchiatura (1) come rivendicato alle rivendicazioni precedenti, in cui gli assi di simmetria longitudinale dei tubi capillari (13, 33) appartenenti ad una prima fascia formano un angolo alfa compreso tra 15° e 30° con le proiezioni su detta prima fascia degli assi di simmetria longitudinale dei corrispondenti tubi capillari (13, 33) appartenenti ad una seconda fascia prospiciente detta prima fascia.
12. 12. Apparecchiatura (1) come rivendicato alle rivendicazioni precedenti, in cui detti tubi capillari (13, 33) e dette fasce sono costruiti in polipropilene, polietilene o altro materiale plastico adatto, mentre detta coppia di elementi di supporto (16, 17) è costruita in resina poliuretanica.
13. 13. Procedimento per la costruzione dell'apparecchiatura (1) rivendicata alle rivendicazioni 1-12 comprendente le seguenti fasi: a) avvolgere attorno ad una camera di distribuzione (5) centrale una pluralità di tubi capillari (13) costituenti il dispositivo di scambio termico (7); b) eventualmente posizionare all'esterno di detto dispositivo di scambio termico (7) la camere intermedia (20) ed avvolgerla con una pluralità di tubi capillari (33) permeabili costituenti il dispositivo di ossigenazione (8); c) inserire la struttura ottenuta in detto contenitore (2) e tappare ermeticamente le due estremità aperte con due elementi di contenimento; d) introdurre, tramite detti elementi di contenimento, il materiale di supporto allo stato fluido necessario all' inglobamento di detti tubi capillari (13 33) in modo da formare due elementi di supporto (16, 17) ; eseguire la procedura prima per una estremità, subito dopo per l'altra, dopo aver atteso la solidificazione del materiale ; e) liberare le estremità di detti tubi capillari (13, 33) da entrambe le parti per mezzo di una lavorazione meccanica; e f) chiudere le due estremità con coperchi (3, 4} provvisti di opportune connessioni (6, 18, 19, 34, 35) con l'esterno.