FR2941362A1 - Dispositif d'osteosynthese - Google Patents

Abstract

Le dispositif d'ostéosynthèse, comporte : - une première vis (21) de fixation d'une première embase (11) de maintien à un premier tronçon (101) d'un os (100), - une seconde vis (21A,) de fixation d'une seconde embase (12) de maintien à un second tronçon (102) de l'os (100), et - un élément de liaison (13) rigide reliant mutuellement les première (11) et seconde (12) embases, l'un parmi la première vis (21) et la première embase (11) comporte une cavité de réception d'un support (31) d'un dispositif de repérage de position (41) associé.

Description

Dispositif d'ostéosynthèse 1. Domaine de l'invention L'invention concerne les dispositifs d'ostéosynthèse. Lorsqu'une personne présente une ossature des jambes déformée, telle que les genoux sont trop ou insuffisamment écartés en station debout, le poids du corps, inégalement réparti au niveau du genou, peut provoquer une arthrose. Pour remédier à ce problème, il faut donc éliminer au mieux la déformation ci-dessus, en dévoyant la direction d'extension du tibia pour la ramener dans une plage angulaire prédéterminée par rapport au fémur. Il est considéré que la plage optimale s'étend de 183 à 186 degrés. L'angle, appelé HKA, entre ces deux directions d'extension est défini à partir de trois centres articulaires de la jambe, c'est-à-dire un centre intermédiaire commun au niveau du genou, les deux autres centres étant respectivement situés au niveau de la hanche et de la cheville. 2. Solutions de l'art antérieur Pour dévoyer la direction d'extension du tibia, on pratique une ostéotomie par incision latérale dans la partie supérieure du tibia, et l'on peut ainsi faire basculer le tronçon inférieur du tibia selon l'angle de correction d'alignement voulu. On bloque ensuite les deux tronçons du tibia par une plaque vissée sur ces deux tronçons, qui vont par la suite se souder par une croissance osseuse. Le tibia étant ainsi dévoyé latéralement, le centre articulaire de la cheville a donc été déplacé latéralement pour mieux l'aligner sur la ligne de référence supérieure constituée par les centres respectifs de rotation de la hanche et du genou. 3. Inconvénients de l'art antérieur Lors de l'opération, la valeur de l'angle HKA est difficile à mesurer car les centres articulaires ci-dessus sont purement géométriques, c'est-à-dire qu'ils ne constituent pas des éléments visibles. On utilise donc classiquement des repères de position, détectables par un ordinateur ou station de navigation, qui va assister le chirurgien et ainsi en accroître la précision du geste. Ces repères, ou marqueurs ( trackers , en anglais), sont classiquement vissés temporairement respectivement dans le fémur et dans deux tronçons du tibia, précisément l'épiphyse tibiale, au-dessus du niveau de coupe prévu, et la diaphyse du tibia, juste en dessous du niveau de coupe. Les informations en trois dimensions (3D) obtenues à l'aide des dispositifs de repérage de position permettent de régler l'angle HKA, ceci pour le plan frontal de l'ouverture pratiquée dans le tibia, et aussi pour le plan sagittal (pente) ainsi que pour le plan transverse (rotation) Une fois l'opération terminée, une plaque d'ostéosynthèse est vissée aux deux tronçons pour les maintenir dans leur position relative, et ensuite les repères de position sont dévissés.

Un inconvénient d'un tel processus est que les repères de position et leurs vis de fixation sont encombrants et constituent donc une gêne lors de l'ostéotomie. De plus, ces vis portent atteinte à l'intégrité de l'os, et précisément dans une zone qui va de plus recevoir les vis de fixation de la plaque d'ostéosynthèse. 4. Objectifs de l'invention La présente invention vise à proposer une solution permettant d'au moins limiter l'acuité de l'un au moins des deux problèmes ci-dessus. 5. Caractéristiques essentielles de l'invention A cet effet, l'invention concerne un dispositif d'ostéosynthèse, comportant : - des premiers moyens de fixation d'une première embase de maintien à un premier tronçon d'un os, - des seconds moyens de fixation d'une seconde embase de maintien à un second tronçon du dit os, et - des moyens de liaison rigides agencés pour relier mutuellement les première et seconde embases.

Selon l'invention, au moins l'un parmi les premiers moyens de fixation et la première embase comporte des premiers moyens de réception d'au moins un premier support d'un dispositif de repérage de position associé. Ainsi, l'invention propose une structure fonctionnellement étagée, c'est-à-dire que l'os sera couplé aux premiers moyens de fixation et donc ainsi à la première embase, et l'un de ces deux types d'éléments va servir d'interface réceptrice du support de dispositif de repérage de position. Dans l'art antérieur, au contraire, l'os porte directement les premiers moyens de fixation ainsi que le support de dispositif de repérage, qui sont donc 5 fonctionnellement côte à côte et non pas fonctionnellement empilés. L'invention consiste donc à déporter, sur la première embase et/ou sur les premiers moyens de fixation associés, la fonction de réception du support de dispositif de repérage antérieurement prévue sur l'os, par vissage dans cet os. Ce déport a deux effets bénéfiques. 10 Tout d'abord, comme les premiers moyens de fixation peuvent facilement être fabriqués en un matériau bien plus dur que de l'os, par exemple en métal ou en céramique, des surfaces de couplage de faibles dimensions suffisent pour assurer le couplage mécanique voulu pour le support, sans risque d'arrachement ou de jeu. Les éléments de couplage selon l'invention peuvent ainsi être 15 miniaturisés. Au contraire, dans l'art antérieur, l'os nécessite des vis relativement longues et d'assez gros diamètre, pour répartir les contraintes et ainsi éviter tout basculement, qui serait une source d'imprécision de position repérée et détériorerait l'os. Ensuite, l'intégrité de l'os est maintenant exempte de toute atteinte par des 20 vis ou équivalents de fixation des supports de dispositifs de repérage. Comme exposé plus loin, les première et seconde embases peuvent, ou non, être des éléments distincts qui sont assemblés par les moyens de liaison rigides, ayant la fonction de plaque d'ostéosynthèse. Par ailleurs, tout ou partie de ces trois éléments peut être monté d'emblée sur l'os ou bien être couplé aux 25 moyens de fixation après le montage de ceux-ci sur l'os. Selon un mode de réalisation particulier, les seconds moyens de fixation comportent des seconds moyens de réception d'au moins un second support d'un second dispositif de repérage de position. Le concept de l'invention est donc ainsi appliqué à la totalité du dispositif.

Selon un aspect particulier de l'invention, au moins les premiers moyens de réception sont agencés pour que le support du dispositif de repérage de position associé soit porté de façon amovible. On limite ainsi la gêne du patient.

Selon une forme de réalisation, les premiers moyens de fixation comportent une première vis de fixation à tête comportant les premiers moyens de réception, agencés pour recevoir et se coupler au support du premier dispositif de repérage de position. En pareil cas, il peut être prévu que les premiers moyens de réception constituent un relief sommital de la tête de la première vis de fixation. Il peut par exemple s'agir d'une cavité sommitale à section transversale non circulaire, par exemple à surface latérale à pans, pour bloquer toute rotation du dispositif de repérage. Ce dernier peut alors être maintenu en position de couplage par exemple par une lamelle élastique, un cliquet ou encore par le dessous d'une tête de vis secondaire venant se visser dans un trou taraudé ménagé dans le fond de la cavité sommitale. De façon duale, la tête de vis de fixation peut porter un appendice de couplage à une cavité du dispositif de repérage de position. Il peut encore être prévu que la tête de vis de fixation comporte un filetage externe pour y visser un trou taraudé ménagé dans le dispositif de repérage, le montage dual étant aussi envisageable. En pareil cas, la tête de vis de fixation peut présenter un diamètre, ou un encombrement si elle n'est pas circulaire, de valeur quelconque par rapport au diamètre du corps de vis, puisque la tête de vis constitue alors fonctionnellement un tronçon spécifique de corps de vis. Si la partie fonctionnelle, de repère, du dispositif de repérage est sur l'axe de vissage de la vis ci-dessus, la position angulaire finale peut être quelconque. Sinon, un repère d'indexation angulaire permet d'arrêter le vissage dans la position angulaire voulue pour que la partie fonctionnelle de repère, se trouve dans la direction azimutale voulue par rapport à la tête de vis de fixation.

Le relief sommital peut être agencé pour recevoir une vis de bridage.

La vis de fixation est ainsi à deux étages, c'est-à-dire que la vis de bridage constitue une tête amovible de la vis de fixation. Dans une forme de réalisation particulière, le premier support appartient au dispositif d'ostéosynthèse et comporte une pointe d'ancrage au tronçon d'os associé. Il est ainsi constitué un ancrage primaire associé à un ancrage secondaire. L'ancrage secondaire peut facilement être prévu à une certaine distance de l'ancrage primaire, c'est-à-dire que le dispositif de repérage est alors porté par deux jambes mutuellement éloignées, donc présentant une bonne stabilité contre le basculement. L'ancrage secondaire peut donc se limiter à un appui antibasculement. Il peut aussi toutefois représenter une certaine pénétration dans l'os, pour ainsi éviter toute rotation autour de l'ancrage primaire. La seconde embase peut comporter une patte agencée pour glisser entre une zone de surface du second tronçon d'os et une surface inférieure, en regard, appartenant à un élément de fixation. On peut ainsi rapporter facilement la première embase sans devoir démonter les premiers moyens de réception, ce qui évite tout risque de fausser un réglage établi grâce à ces premiers moyens de réception. Par ailleurs, une des embases peut comporter une lumière de réglage de 20 position des moyens de fixation associés. Selon une forme de réalisation particulière, les moyens de liaison comportent une barrette comprenant des premiers et seconds éléments de couplage respectif aux première et seconde embases, les premiers éléments de couplage offrant un degré de liberté en rotation entre la première embase et la 25 barrette, pour régler une valeur angulaire de rotation relative entre les première et seconde embases, et donc aussi des tronçons d'os, et les seconds éléments de couplage offrant un degré de liberté en translation longitudinale permettant de régler une valeur de distance longitudinale entre les première et seconde embase. I1 peut être prévu que la seconde embase comporte une surface de 30 couplage rugueuse pour coopérer avec une surface homologue des seconds éléments de couplage de la barrette, dans lesquels a été ménagée une lumière longitudinale de passage d'une seconde vis de fixation à tête prévue pour immobiliser mutuellement les dites surfaces par pression mutuelle. Un simple vissage assure ainsi le blocage des première et seconde embases 5 dans les positions relatives voulues. La surface de couplage rugueuse peut par exemple présenter des rangées de sillons / crêtes ou encore une matrice de reliefs ponctuels. La surface homologue peut présenter des reliefs complémentaires, c'est-à-dire en fait le même genre de reliefs. Il peut toutefois être prévu qu'uniquement l'une des 10 surfaces présente de tels reliefs, et que l'autre soit la surface d'une couche de matériau plus tendre que le matériau de la surface à reliefs. Les première et seconde embases sont avantageusement des éléments séparés comportant des surfaces d'appui pour des distracteurs respectifs. Le geste chirurgical est ainsi facilité. 15 Le dispositif selon l'invention permet en particulier d'effectuer une opération de coupe selon le procédé comportant les étapes consistant à : - a implanter, sur deux tronçons respectifs d'un élément allongé, deux vis de fixation d'une plaque de maintien, les vis étant aussi prévues pour le support de dispositifs de repérage de position respectifs, 20 -b monter les supports de dispositifs de repérage de position, portant lesdits dispositifs de repérage de position, - c effectuer une opération de coupe entre les premier et second tronçons, - d effectuer une opération de distraction des premier et second tronçons en les maintenant dans une position finale voulue, 25 -e monter une plaque de maintien sur les vis de fixation et de support, et - f effectuer un bridage de la plaque de maintien sur les vis de fixation et de maintien. Après la coupe, il peut être prévu d'insérer une cale entre les premier et second tronçons, et de retirer tout outil ainsi que les supports portant les 30 dispositifs de repérage de position. On notera que le dispositif peut être prévu pour toute opération de coupe dans un matériau sur lequel on se fixe, par exemple par vissage. Dans d'autres formes de réalisation indiquées ci-dessous, on peut monter initialement les première et seconde embases, du fait que le mécanisme laisse initialement le ou les degrés de liberté voulus entre les première et seconde embases. On peut alors prévoir que les supports soient implantés directement sur la plaque, de préférence de façon amovible. Les étapes ci-dessus sont associées à des étapes d'assistance opératoire, en ce que les positions des dispositifs de repérage de position sont détectées par une station de travail qui calcule, d'après les informations de position reçues, en temps réel, la position du second tronçon d'os par rapport à une direction de référence correspondant à la direction du fémur. L'image du second tronçon, ou au moins sa direction d'extension (orientation 3D) et sa position 3D sont affichées sur un écran, avec éventuellement des indications numériques, par l'angle courant HKA, ou sa différence par rapport à un angle de consigne visé pour l'opération. Des indications de guidage du chirurgien peuvent en outre être fournies à l'écran ou par synthèse vocale, pour ainsi régler l'angle de correction voulu. Il peut en outre être prévu qu'un ou plusieurs actionneurs, commandés par la station, effectuent certains mouvements de déplacement du second tronçon d'os, c'est-à-dire que l'on dispose alors d'un système asservi en boucle, les dispositifs de repérage de position permettant le contrôle en retour par rapport aux actions ci-dessus. L'invention concerne aussi un produit programme d'ordinateur téléchargeable depuis un réseau de communication et / ou stocké sur un support lisible par ordinateur et / ou exécutable par un microprocesseur, caractérisé par le fait qu'il comprend des instructions de code de programme pour l'exécution d'au moins certaines des étapes du procédé ci-dessus, lequel est exécuté sur un ordinateur. 6. Liste des figures L'invention sera mieux comprise à l'aide de la description suivante de trois 30 formes de réalisation d'un dispositif d'ostéosynthèse selon l'invention, présentées à titre illustratif et non limitatif, en référence au dessin annexé, sur lequel : - la figure 1 est formée des figures 1A, 1B, 1C et ID qui représentent chacune, en coupe longitudinale, l'articulation du genou dans une suite d'étapes opératoires dans lesquelles une zone supérieure du tibia est sectionnée latéralement pour réaligner le reste du tibia, - la figure 2 est formée des figures 2A et 2B qui sont des vues latérales, selon deux directions différentes, du tibia de la figure 1 une fois opéré, les deux tronçons du tibia étant alors mutuellement bloqués dans la position voulue par un dispositif d'ostéosynthèse selon l'invention, - la figure 3 est une vue en plan de la première forme de réalisation du dispositif, comportant une plaque d'ostéosynthèse qui est monobloc, - la figure 4 est une vue en perspective éclatée d'un montage d'un support de dispositif de repérage de position d'un tronçon d'os, - la figure 5 est une vue schématique en coupe d'un os portant les éléments 15 de la figure 4, - la figure 6 représente deux vis de fixation de deux embases de la figure 3, - la figure 7 est une vue éclatée d'une tête de vis de fixation servant de réceptacle pour un support de dispositif de repérage de position, - la figure 8 est une vue en perspective éclatée de vis de fixation et de 20 supports associés, - la figure 9 correspond à la figure 8, les éléments étant partiellement assemblés, - la figure 10 représente en perspective la tête de vis de fixation et le réceptacle pour le support, 25 - la figure 11 représente les éléments des figures 8 et 9, montés sur le tibia, - la figure 12 représente la plaque d'ostéosynthèse mise en place sur le tibia, - la figure 13 correspond à la figure 12, avec en outre des vis de fixation qui vont être posées, - la figure 14 correspond à la figure 13, après démontage des supports de 30 dispositifs de repérage de position, - la figure 15 est une vue en perspective de la deuxième forme de réalisation du dispositif, avec une plaque d'ostéosynthèse qui est une variante de la première forme de réalisation, - la figure 16 est une vue de quatre vis de fixation du dispositif de la figure 5 15, - la figure 17 est une vue en perspective éclatée montrant les têtes des vis de fixation de la figure 16 ainsi que de dits supports de dispositifs de repérage de position, - la figure 18 montre le résultat de l'ostéotomie, 10 - la figure 19 est une vue en perspective éclatée montrant la fixation de dits supports à partir de la configuration de la figure 15, - la figure 20 montre l'installation de quatre vis de bridage, - la figure 21 est une vue en plan de la troisième forme de réalisation, avec une plaque d'ostéosynthèse à embases séparées, 15 - la figure 22 montre une poignée de maintien temporaire de plaque d'ostéosynthèse de la figure 21, - la figure 23 est une vue éclatée des éléments de la figure 22, - la figure 24 montre la mise en place de quatre vis de fixation, - la figure 25 illustre le montage de deux dits supports et leur fixation par 20 des molettes, - la figure 26 est une vue en plan montrant deux distracteurs prenant appui sur des embases de la plaque d'ostéosynthèse, - la figure 27 montre l'installation de quatre vis de bridage sur la plaque ci-dessus, 25 - la figure 28 est une vue en perspective éclatée montrant une tête de vis de fixation qui reçoit une vis de bridage, - la figure 29 est une vue en plan montrant la plaque d'ostéosynthèse à l'état de montage définitif, et - la figure 30 est un diagramme de cheminement exposant des étapes 30 opératoires. 7. Description des dites formes de réalisation de l'invention 7.1 Première forme de réalisation Les figures lA à 1D illustrent schématiquement le déroulement d'une opération d'ostéotomie d'ouverture d'un os 100 qui est ici un tibia, c'est-à-dire un os allongé. Bien évidemment, l'os 100 pourrait être tout autre os dont la forme doit être modifiée par incision. Sur la figure lA, un fémur 90 présente une direction d'extension 50, qui représente précisément une droite reliant un centre géométrique de rotation de l'extrémité supérieure du fémur 90, dans la hanche, à un centre géométrique de rotation au niveau du genou. Le tibia 100 présente une direction d'extension 150 qui correspond à une droite reliant son centre géométrique de rotation du genou à son centre géométrique de rotation au niveau de la cheville. On voit que les directions 50, 150 présentent une obliquité relative qui est excessive. Il convient donc de faire pivoter le tibia 100 dans le sens des aiguilles d'une montre afin de réduire cet angle. La figure lB montre que l'on effectue une ostéotomie sur le tibia 100, c'est-à-dire qu'il est tronçonné en deux tronçons 101, 102 dans sa partie supérieure, juste sous l'articulation du genou. La figure 1C montre que le tronçon inférieur 102 a subi le pivotement voulu pour ramener l'angle d'écart entre des directions 50, 150 dans la plage voulue, de 183 à 186 degrés. Bien évidemment, l'invention n'est pas limitée au choix d'une telle plage. Les tranches en regard des deux tronçons 101, 102 s'étendent donc dans des surfaces mutuellement inclinées selon l'angle de pivotement qui a été appliqué.

La figure 1 D montre qu'un interstice en forme de coin 103 ainsi créé reçoit une cale en forme de coin osseux. Une plaque d'ostéosynthèse est alors latéralement vissée aux deux tronçons 101, 102 pour les aider à conserver leur position relative pendant la période de reconstitution du tibia 100. Les figures 2A et 2B montrent, selon deux directions latérales différentes, la position de la plaque d'ostéosynthèse et de ses vis.

Les figures 3, 4 et 5 représentent un dispositif comprenant une plaque d'ostéosynthèse selon la première forme de réalisation. Le dispositif permet d'obtenir des informations de position du premier tronçon 101 et du second tronçon 102 en regard du premier tronçon 101 et qui en est séparé par l'interstice 103 en forme de coin en vue latérale, ici de face, du patient. L'ostéotomie pratiquée est destinée à permettre de déplacer le second tronçon 102, et en particulier d'en modifier la direction d'extension 150 qui s'est révélée être source de problèmes d'arthrose du genou. Le but est de dévoyer le second tronçon 102, inférieur, pour ramener latéralement un centre articulaire de la cheville vers une direction de référence définie par un centre articulaire de la hanche et un centre articulaire du genou. L'incision correspondante, et donc l'interstice 103, se trouve juste sous le genou, c'est-à-dire que le premier tronçon 101 est un tronçon supérieur très court. Le dispositif d'ostéosynthèse représenté assure deux fonctions, la première étant de fixer des premier et second dispositifs 41, 42 de repérage de position et d'orientation des premier et second tronçons respectifs 101, 102, ce qui fournit les informations de guidage, ou navigation, permettant, au chirurgien, de régler comme il convient l'angle de dévoiement. Une légère translation de décalage transversal et une légère rotation du second tronçon 102 autour de son axe de direction d'extension 150 sont aussi autorisés, si besoin est. La seconde fonction est de bloquer ensuite le second tronçon 102 par rapport au premier tronçon 101, selon la position relative voulue. Le blocage final en position est assuré par un élément de maintien constituant une plaque d'ostéosynthèse 1 dont une surface latérale est légèrement arrondie selon une forme de secteur cylindrique pour être plaquée sur un secteur de pourtour de l'os 100, en débordant de part et d'autre de l'interstice 103 pour recouvrir deux zones de bord respectives des premier et second tronçons 101 et 102. On notera que la plaque d'ostéosynthèse 1 ne présente pas nécessairement une épaisseur uniforme, puisque sa coopération avec l'os 100 se limite aux deux surfaces cylindriques ci-dessus. Bien évidemment toutefois, la plaque d'ostéosynthèse 1 est de préférence exempte de tout relief qui en accroîtrait le volume, et donc la gêne. La plaque d'ostéosynthèse 1, monobloc dans cette première forme de réalisation, est fonctionnellement constituée de trois zones ou blocs fonctionnels.

Elle comprend des première et seconde embases 11 et 12, prévues pour être solidarisées aux respectivement premier et second tronçons 101, 102, et un élément de liaison, ici en forme de languette 13, pour fixer mutuellement les positions relatives des première et seconde embases 11, 12. Comme indiqué, la plaque d'ostéosynthèse 1 est ici monobloc, c'est-à-dire indéformable, mais elle permet toutefois le réglage voulu de la position du second tronçon 102, comme expliqué ci-dessous. On verra que la troisième forme de réalisation présente une plaque d'ostéosynthèse qui, au contraire, est constituée de plusieurs éléments distincts assemblés de façon réglable et elle comporte des éléments de blocage mutuel de ces éléments contre toute déformation lorsque le second tronçon 102 se trouve dans la position voulue. Une première vis de fixation et de support 21 traverse un premier trou de fixation 111 de la première embase 11 pour ultérieurement plaquer la première embase 11 sur un dit secteur de pourtour du premier tronçon 101 et ainsi solidariser la première embase 11 en position fixe sur le premier tronçon 101. La première vis de fixation et de support 21 présente une autre fonction, qui est utilisée avant la première fonction, cette autre fonction étant de servir d'embase temporaire de réception et de fixation amovible d'un premier support 31 apte à porter le premier dispositif de repérage de position 41. Pour la commodité de l'ostéotomie, le trou de fixation 111 est ici une échancrure d'un bord supérieur de la première embase 11, c'est-à-dire une lumière limitée par deux pattes latérales 111P et ouverte à l'opposé d'une lumière 125 indiquée plus loin. Comme exposé plus loin, la première vis de fixation et de support 21 n'est, initialement, qu'incomplètement vissée afin de permettre, après avoir coupé le tibia 100, de glisser ensuite les pattes 111P sous sa tête 23 et d'effectuer un vissage complet.

La première vis de fixation et de support 21 comporte un corps 22 d'axe 20, à visser dans le premier tronçon 101, la tête 23 servant de dite embase temporaire. Dans cet exemple, la tête 23 présente ainsi une surface sommitale 24 comportant un relief de réception et couplage du support 31, précisément un alésage en forme de puits de couplage 25, sensiblement axial, à paroi latérale 26 et à fond en forme de couronne 27, ici radiale, en position de margelle d'un trou taraudé de fixation 28, à dite direction axiale, ménagé en fond du puits de couplage 25. On notera toutefois que l'orientation axiale du trou taraudé de fixation 28 peut, d'une façon générale, être choisie indépendamment de l'axe 20, c'est-à-dire que la première vis de fixation et de support 21 comporte deux moyens de fixation (corps 22, tête 23) qui sont mutuellement indépendants, leur seule relation fonctionnelle nécessaire étant que leurs positions mutuelles sont fixes. Il y ainsi correspondance entre la position et l'orientation du premier tronçon 101 et la position et l'orientation du premier dispositif de repérage de position 41, qui présente ainsi une recopie de position du premier tronçon 101. On comprend donc que, une fois le second tronçon 102 équipé de la même façon d'un second dispositif de repérage de position 42, des moyens de traitement tels qu'un ordinateur recevant les informations de position et d'orientation des deux dispositifs de repérage de position 41, 42 pourra les comparer pour ensuite effectuer une transposition inverse, c'est-à-dire présenter, sur un écran, les positions relatives des premier et second tronçons 101, 102, pour guider le chirurgien. Le premier support 31 comporte une base en forme de plaque 32 portant un bras 33 de support du premier dispositif de repérage de position 41. La plaque de base 32 est percée d'un trou de passage transversal 34 qui se prolonge, d'un côté dit interne, par un appendice de couplage tubulaire 35 de forme complémentaire de celle du puits de couplage 25. La plaque de base 32 porte ici une broche d'ancrage pointue 36 s'étendant sensiblement parallèlement à, et selon le sens de, la direction d'extension de l'appendice tubulaire de couplage 35. La broche d'ancrage 36 peut être fixe ou bien, comme dessiné, être constituée par une vis traversant un trou taraudé de la plaque de base 32, pour ainsi pouvoir atteindre le premier tronçon 101, indépendamment de l'incertitude sur l'avance de vissage de la première vis de fixation et de support 21. L'appendice de couplage 35 vient se loger, de façon ajustée en section transversale et en longueur, dans le puits de couplage 25 pour ainsi fixer une position prédéterminée du premier support 31, et donc aussi du dispositif de repérage de position 41, par rapport à la première vis de fixation et de support 21. Si le premier dispositif de repérage de position 41 ne se trouve pas sur l'axe géométrique du trou taraudé de fixation 28, comme c'est ici le cas, il peut être prévu un repère ou index de position angulaire de la plaque de base 32 par rapport à la tête de vis 23. Il peut aussi être prévu que le puits de couplage 25, et donc aussi l'appendice de couplage 35, présente une section transversale non circulaire n'autorisant le montage de l'appendice de couplage 35 que dans une position angulaire prédéterminée, ou dans un nombre limité de telles positions. Il peut encore être prévu que la couronne de fond 27 ne soit pas dans un plan radial, par exemple soit oblique par rapport à la radiale ou comporte des reliefs de détrompage angulaire, comme par exemple une rainure ou une nervure. Le maintien appuyé en position enfoncée de couplage de l'appendice 35 est assuré par une première vis de blocage en position, dont un tronçon fileté d'extrémité 37 vient se visser dans le trou taraudé de fixation 28. Le tronçon fileté 37 constitue le prolongement d'un tronçon prolongateur 38, "lisse", de longueur correspondant à la profondeur du puits de couplage 25, relié à une tête 39 de la vis de blocage, dont une surface de pourtour latéral présente ici des rugosités pour constituer une molette. Le premier support 31 est ainsi pincé entre, côté dit interne, la couronne radiale de fond de puits 27, en contact avec une surface d'extrémité de forme complémentaire de l'appendice de couplage 35 et / ou la surface sommitale 24, et, côté dit externe, le dessous de la tête de vis de blocage 39 qui presse une zone de surface externe en position de margelle du trou de passage 34.

La figure 3 illustre aussi la fixation finale des tronçons d'os 101, 102, en vue latérale du patient, c'est-à-dire du côté d'ouverture maximale de l'interstice 103. Pour assurer un blocage plus solide en position sur le tibia 100, la première embase 11 comporte, dans cet exemple, une paire de trous de fixation supplémentaires 112, 113 pour le passage d'une paire de vis de fixation supplémentaires 212, 213 respectives (figure 13). Chacune des vis de fixation supplémentaires 212, 213 peut être de type classique ou bien du type de la première vis de fixation et de support 21, pour ainsi implanter plusieurs dispositifs de repérage de position (41) sur le premier tronçon 101 ou bien encore pour supporter un même dispositif de repérage de position 41 sur plusieurs vis de fixation et de support 21. En pareil cas, la broche d'ancrage est une vis du genre de la molette 37-39. Comme la première embase 11 n'est fixée au premier tronçon 101 qu'après l'opération, les vis de fixation supplémentaires 212, 213 sont donc vissées en fin d'opération. La seconde embase 12 comporte de même une paire de trous de fixation 122, 123 pour le passage de vis de fixation supplémentaires 222, 223 (figure 13), qui ne seront vissées qu'en fin d'opération. La seconde embase 12 diffère de la première embase 11 par le fait que le premier trou de fixation 111 y est remplacé par la lumière 125 à extension longitudinale par rapport à la direction d'extension de l'os 100, verticale sur la figure 3. La lumière 125 présente deux flancs longitudinaux opposés 126, 126A, et est ici ouverte à son extrémité inférieure, à l'opposé de la première embase 11. Une seconde vis de fixation et de support 21A, identique à la première vis 21 est incomplètement vissée, c'est-à-dire en laissant une épaisseur libre sous la tête 23A de la seconde vis de fixation et de support 21A. On peut ainsi glisser ultérieurement des surfaces externes de bord 127 de la lumière 125 sous la tête 23A, c'est-à-dire que la seconde vis de fixation et de support 21A sert de pion de centrage et sa tête 23A assurera le bridage final en position, par un complément de serrage . Le terme "externe" désigne une surface accessible, c'est-à-dire en position radialement distale par rapport au premier tronçon 101, qui est donc considéré comme occupant une position "interne". La surface externe de bord 127 est une piste formant "glissière de sécurité" longitudinale sur l'un des bords longitudinaux de la lumière 125, une même surface externe de bord 127 pouvant être symétriquement prévue sur un bord opposé, comme dessiné. Le terme "de sécurité" indique que la fonction principale est de limiter toute excursion latérale par rapport à la direction de coulissement longitudinale, ceci en prévoyant un jeu faible voire nul entre les deux surfaces en regard (23A, 127), chacune étant une "glissière de sécurité" pour l'autre. Un contact permanent lors du coulissement longitudinal, c'est-à-dire de support mutuel, entre les deux surfaces en regard, est autorisé s'il ne crée pas une force de frottement excessive, mais ce contact permanent n'est pas nécessaire. La surface externe de bord 127 présente ainsi deux fonctions de natures voisines.

La première fonction est de type "glissière de sécurité" c'est-à-dire que la surface externe de bord 127 s'étend parallèlement à la trajectoire, longitudinale, de la tête 23A, et précisément juste au-dessus, le second tronçon 102 de l'os 100 se trouvant dessous. Ainsi, si la manipulation du second tronçon 102 par le chirurgien fait coulisser longitudinalement la seconde vis de fixation et de support 21A, il se peut que le second tronçon 102 tende à s'éloigner du plan global d'extension de la seconde embase 12 constitué par le plan du dessin de la figure 3, c'est-à-dire tende à aller encore plus en arrière de ce plan. En pareil cas, le dessous de la tête 23A suit ce mouvement, qui enfonce la seconde vis de fixation et de support 21A encore plus dans la lumière 125, de sorte que le dessous de la tête 23A vient ainsi immédiatement "atterrir" sur la surface externe de bord 127, puisqu'il n'y avait qu'un faible jeu. La seconde fonction de la surface externe de bord 127 représente donc une fonction de "piste d'atterrissage" et de "piste de freinage" du dessous de la tête 23A, puisque la pression exercée par le dessous de la tête 23A fournit, par un coefficient de frottement existant entre les deux surfaces en contact (tête 23A, surface 127), une composante de force longitudinale s'opposant à tout coulissement longitudinal ultérieur. Le dessous de la tête 23A constitue ainsi un patin de frein, assurant le bridage. La lumière 125 présente un gabarit de passage en largeur correspondant au diamètre du corps de la seconde vis de fixation et de support 21A, pour ainsi empêcher tout déplacement latéral du second tronçon 102, c'est-à-dire vers la gauche ou la droite sur la figure 3. Par rapport à la première embase 11, et donc par rapport au premier tronçon 101, il ne reste donc qu'un seul degré de liberté de mouvement de la seconde vis de fixation et de support 21A, et donc aussi du second tronçon 102, ceci selon la direction longitudinale, verticale sur la figure 3. La largeur de la lumière 125 peut toutefois être accrue si l'on souhaite pouvoir effectuer un déplacement latéral du second tronçon 102, c'est-à-dire horizontal sur la figure 3. La seconde vis de fixation et de support 21A reçoit un second dit support, référencé 31A, portant le second dispositif de repérage de position 42. Le réglage voulu de dévoiement du second tronçon 102 étant effectué, et les supports 31, 31A étant enlevés, la seconde embase 12 est fixée au second tronçon 102 par un complément de vissage de la seconde vis de fixation et de maintien 21A, une fraction de tour étant suffisante puisque le dessous de la tête 23A est déjà en quasi contact avec la surface externe de bord 127. En variante, la vis de fixation et de support 21A est à deux étages, c'est-à-dire que la tête 23A reçoit, une fois dévissé le second support 31A, une vis 227 (cf figure 27) de bridage ou blocage en position, dont le dessous de la tête vient s'appuyer sur la surface externe de bord 127. La tête 23A remplit alors uniquement la première fonction, de glissière, et la seconde fonction, de frein, est assurée par la tête de la vis de bridage 227. En pareil cas, la lumière 125 présente un profil transversal évasé vers sa partie externe, donc à l'opposé du second tronçon 102. Les flancs 126, 126A sont donc inclinés et tournés partiellement vers la surface externe de bord 127. De la sorte, la lumière 125 présente un gabarit de largeur accrue dans sa partie supérieure, c'est-à-dire externe, pour que la tête 23A puisse totalement venir se loger dans la lumière 125. Ainsi, une surface sommitale (homologue de la surface 24) de la seconde vis de fixation et de support 21A peut descendre jusqu'en dessous du niveau de la surface externe de bord 127, afin de ne pas gêner l'établissement du contact de blocage du dessous de la tête de la vis de bridage 227 sur la surface externe de bord 127. Ainsi, au moins un flanc incliné 126, 126A de la lumière 125 assure la première fonction, de glissière de sécurité, c'est-à-dire reçoit, en quasi appui, un bord du dessous de la tête de la vis de bridage 227 qui sert ainsi de glissière de sécurité. En variante, si la surface sommitale de la tête 23A reste au-dessus de la surface externe de bord 127, la tête de la molette ci-dessus sera prévue avec un profil axial en forme de coupelle renversée, dont le volume libre constituera un logement pour y escamoter le sommet de la tête 23A. Un bord inférieur de la coupelle pourra ainsi venir s'appuyer sur la surface externe de bord 127.

Le pincement de chaque patte 128 s'effectue ainsi par appui sur les deux surfaces externes de bord 127 de la lumière 125, qui sont des pistes surplombées par la tête de la vis de bridage 227. On notera que ce pincement pourrait se limiter à une seule de ces deux surfaces externes de bord 127. D'une façon générale, la lumière 125, formant ici, en vue en plan, un U retourné comportant deux pattes 128 longitudinales, peut se limiter à une seule patte 128 destinée à être pincée. En variante encore, dans le cas de la lumière 125 à profil transversal évasé, un supplément de vissage de la seconde vis de fixation et de support 21A assure la fixation de freinage requise. Les deux dites fonctions de surface externe de bord 127, c'est-à-dire glissière de sécurité et piste de freinage, sont alors assurées par l'un au moins des flancs obliques 126, 126A. Le détail de la suite des étapes opératoires va maintenant être exposé. La figure 6 montre que, dans une étape initiale, la première vis de fixation et de support 21 est vissée dans le premier tronçon 101 et la seconde vis de fixation et de support 21A est vissée dans le second tronçon 102. Comme évoqué plus haut, les première et seconde vis de fixation et de support 21, 21A ne sont qu'incomplètement vissées pour permettre de glisser ultérieurement une zone respective de la première embase sous leur têtes 23 et 23A. La figure 7 est une vue latérale de la tête 23, partiellement éclatée, montrant le puits 25 et le trou taraudé 28.

La figure 8 est une vue éclatée montrant la molette 37-39 ainsi qu'une molette homologue à tête 39A qui vont respectivement fixer les premier et second supports 31, 31A. La figure 9 montre que la broche d'ancrage sous forme de vis 36 et une broche homologue en vis 36B sont ensuite vissées pour s'ancrer dans le tronçon associé 101 ou 102. La figure 10 montre la molette 37-39 dont le tronçon fileté 37 va être vissé dans le trou taraudé de la tête 23 en traversant le trou 34 de la plaque de base 32. La figure 11 montre que, les supports 31, 3lA étant ainsi implantés de façon stable sur les tronçons respectifs 101, 102, et les dispositifs de repérage de position 41, 42 ayant donc été implantés, il est effectué la coupe tibiale à un niveau axial intermédiaire entre les deux vis de fixation et de support 21, 21A. Il est ensuite effectué un déplacement du second tronçon 102 jusqu'à la position voulue pour régler l'ouverture et la pente souhaitées, et le second tronçon 102 est maintenu en position au moyen de deux distracteurs prenant appui sur respectivement les premier et second tronçons 101, 102. La figure 12 montre que la plaque d'ostéosynthèse 1 est ensuite glissée sous les têtes 23, 23A. Précisément, la plaque d'ostéosynthèse est présentée selon une orientation inclinée dans son plan, pour glisser les pattes 128 de la lumière débouchante 125 de part et d'autre de l'axe 20, c'est-à-dire pour que la tête 23A surplombe les surfaces externes de bord 127. La lumière 125, en U retourné, est axialement profonde pour que, lorsque la base du U est venue en butée sur le corps de la seconde vis de fixation et de support 21A, la plaque d'ostéosynthèse 1 occupe une position suffisamment basse pour qu'elle puisse revenir selon l'orientation purement axiale voulue, c'est-à-dire sans que les pattes latérales 111P du premier trou de fixation 111 ne gênent ce mouvement. La distance séparant les vis de fixation et de support 21, 21A est donc au moins égale à une valeur de distance entre une extrémité d'une des pattes 111P (la patte 111P la plus courte si elles sont prévues de longueurs inégales, ce qui n'est pas le cas ici) et le fond du U de la lumière 125. On notera que les pattes 111P pourraient ne pas être parallèles, c'est-à-dire que le trou de fixation 111 peut être une échancrure évasée en vue en plan. La figure 13 montre que l'on visse ensuite les deux paires de vis de fixation supplémentaires 212, 213 et 222, 223 dans respectivement les premier et second tronçons 101, 102. La plaque d'ostéosynthèse est ainsi solidement implantée. Les vis de fixation et de support 21, 21A sont en outre vissées à fond. La figure 14 montre que l'on a retiré les supports 31, 31A par dévissage des molettes 39, 39A. Le procédé opératoire peut donc consister, en référence à la figure 30, à : - implanter les deux vis de fixation et de support 21, 21A sur les tronçons 101, 102 du tibia 100, étape 202, - monter les supports de dispositifs de repérage de position 31, 3lA portant les dits dispositifs 41, 42, étape 204, - effectuer l'opération de coupe osseuse, étape 206, - effectuer l'opération de distraction des premier et second tronçons 101, 102, en les maintenant dans la position finale voulue, étape 208, - placer la plaque d'ostéotomie 1 sur les vis de fixation et de support 21, 21A, étape 210, - placer des vis de bridage sur la tête des vis de fixation ou bien effectuer un vissage supplémentaire des vis de fixation et de support 21, 21A, étape 212, - placer les cales dans l'interstice ouvert, étape 214, - retirer le distracteur et les supports 31, 31A. étape 216. Dans les autres formes de réalisation indiquées ci-dessous, on verra que l'on peut monter initialement les première et seconde embases, du fait que le mécanisme laisse initialement le ou les degrés de liberté voulus entre les première et seconde embases. De préférence, pour une meilleure stabilité après l'opération, on place les vis de fixation 212, 213 et 222 , 223 pour le blocage de la plaque 1. Les vis de fixation 212, 213 et 222, 223 sont alors, de préférence, vissées avant le démontage des supports 31, 3lA qui précède le serrage final des première et seconde vis de fixation et de support 21, 21A. 7.2 Deuxième forme de réalisation La figure 15 est une vue en perspective de la deuxième forme de réalisation de plaque d'ostéosynthèse. Les éléments identiques à ceux de la première forme de réalisation ont conservé leur référence et les éléments fonctionnellement homologues portent en plus un suffixe B. La plaque 1B de la seconde forme de réalisation présente une forme globale semblable à celle de la plaque 1, avec une première embase 11B, une seconde embase 12B et une languette de liaison 13B. Toutefois elle en diffère par le fait que le premier trou de fixation 11 lB dans la première embase 1 lB est un trou à pourtour fermé, circulaire ou axialement oblong. La lumière 125, ici référencée 125B, est en double exemplaire, et forme un trou axialement oblong, à pourtour fermé. On notera toutefois que le fait que le pourtour du premier trou 11 lB et des lumières 125B soit fermé ne constitue pas une caractéristique nécessaire, cela signifiant uniquement que le couplage avec les vis de fixation et de support 21B, 21AB ne nécessite pas une découpe dans ce pourtour. Précisément, la première vis de fixation et de support 21B, et la paire de vis de fixation et de support 21AB présentent ici des têtes respectives 23B, 23AB qui sont "étroites", c'est-à-dire de diamètre n'excédant pas la largeur du premier trou de fixation 11 lB et de la lumière 125B. Pour la commodité de l'exposé, la largeur du premier trou de fixation 11 lB et la largeur des lumières 125B sont supposées être identiques, pour que les première et seconde vis de fixation et de support 21B, 21AB soient identiques. On évite en outre toute erreur opératoire à ce niveau.

La suite des étapes opératoires va maintenant être exposée. La figure 16 montre que l'on visse d'abord deux vis de fixation dans chaque futur tronçon 101, 102, et non pas une seule comme dans le cas de la figure 6. Ainsi, le premier trou de fixation 111B reçoit la première vis de fixation 21B et le trou de fixation 112 reçoit la vis de fixation 212B, qui alors du type de la première vis de fixation et de support 21B. De même, les lumières 125 reçoivent chacune une vis de fixation et de support 21AB, c'est-à-dire que la vis de fixation 222B est une vis de type 21A. La figure 17 montre (partie de gauche) que le support 31 est transformé en un support 31B dans lequel la broche d'ancrage 36 n'est plus une vis mais constitue un appendice de même forme que l'appendice 35B. Le second support 31AB comporte de même un appendice 35AB et une broche 36AB. Les supports 31B, 31AB sont ainsi chacun portés par deux jambes, donc de façon plus stable. La partie de droite de la figure 17 montre la position de montage, les molettes 39B, 39AB étant vissées. La figure 18 montre la position des supports 31B, 31AB avant et après séparation des premier et second tronçons 101, 102 par l'ostéotomie. La figure 15, exposée ci-dessus montre que l'on a dévissé les molettes 39B, 39AB pour enlever les supports 31B, 31AB. Comme les têtes 23B, 23AB des vis de fixation et de support 21B, 21AB sont de diamètre n'excédant par la largeur du trou de fixation 11 lB et des lumières 125B, les têtes 23B, 23AB constituent des pions ou gougeons de réception de la plaque d'ostéosynthèse lB, qui peut ainsi être directement empalée sur ceux-ci. La figure 19 montre que l'on peut remettre en place les supports 31B, 31AB, pour vérifier l'absence de déplacement parasite. On ajoute aussi les vis de fixation 213B, 223B. La partie de gauche de la figure 19 montre le détail de ces vis de fixation 213B, 223B et la partie de droite montre l'état du montage. On notera que les vis de fixation 213B, 223B ont une tête débordante qui assure un bridage de la plaque d'ostéosynthèse lB sur les tronçons 101, 102.

La figure 20 montre que les supports 31B, 31AB ont été définitivement enlevés. Pour mieux brider la plaque d'ostéosynthèse 1B, sur les premier et second tronçons 101, 102, les trous taraudés 28 des deux paires vis de fixation et de support 21B, 21AB reçoivent des vis de bridage respectives 216, 217 et 226, 227 dont la tête va exercer la fonction de bridage assurée, dans la première forme de réalisation, par les têtes 23, 23A sur les pattes 111P et les surfaces externes 127. Comme ces vis de fixation 216, 217 et 226, 227 se couplent à des filets métalliques des trous taraudés 28, on conçoit que les filets correspondants peuvent être de relativement faibles dimensions, en longueur axiale et en diamètre, puisque le matériau est de nature résistante. La taille des vis de fixation 216, 217 et 226, 227 est donc bien plus réduite que celle de vis qui seraient à implanter dans l'os 100. 7.3 Troisième forme de réalisation La figure 21 est une vue en plan illustrant la troisième forme de réalisation. 15 Les éléments homologues d'un élément de la première forme de réalisation en portent la même référence numérique, suivie d'un suffixe C. Une originalité de la troisième forme de réalisation réside dans le fait que l'ensemble monobloc formé par les trois éléments fonctionnels 11-13 est remplacé par un montage de trois éléments séparés, à savoir une première embase 11C et 20 une seconde embase 12C qui servent d'embases à un élément réglable pour leur liaison mutuelle, en forme de barrette 13C, qui est ici en double exemplaire pour améliorer la stabilité et permettre le réglage de la pente et de l'ouverture. La première embase 11C est fonctionnellement identique à la première embase 1l, et comporte de même trois trous 111C, 112C, 113C, chacun pour une 25 vis classique ou une première vis de fixation et de support 21. Comme pour la première embase 1l, les trous 111C-113C ne sont pas alignés, et, précisément, sont disposés selon les sommets d'un triangle sensiblement équilatéral, pour disposer d'une stabilité d'assise optimale. Dans cet exemple, le premier trou 111C est un trou taraudé, de fonction 30 identique à celle du trou 28 de la tête 23. En d'autres termes le trou 111 peut être un trou traversant ou bien borgne, puisque sa fonction première est alors de servir de réceptacle pour l'appendice 35. C'est donc la première embase 11C qui porte directement le support 31. De façon annexe, on peut cependant prévoir de passer dans le trou 111C, finalement, c'est-à-dire après démontage de la molette 39, une vis de fixation à corps de diamètre inférieur à celui du taraudage, pour que la tête de cette vis de fixation assure le bridage voulu par appui sur la zone de pourtour de l'embouchure. La seconde embase 12C, mécaniquement distincte de la première embase 11C, comporte de même trois trous 121C, 122C, 123C pour des vis de fixation classiques, voire, éventuellement, des secondes vis de fixation et de support 21A. Le trou 121C est un logement identique au trou 111C. Les première et seconde embases 11C, 12C sont reliées par la paire de barrettes 13C disposées en parallèle. Chaque barrette 13C comporte, dans un tronçon d'extrémité supérieure, un trou 131, ici circulaire, pour le passage ajusté du corps de la vis de fixation, voire de support 21, associée au trou de fixation 112C ou 113C. Chaque barrette 13C peut ainsi occuper toute position angulaire de pente voulue par rapport à la première embase 11C, comme évoqué par les deux flèches circulaires associées. Dans un tronçon d'extrémité inférieure, chaque barrette 13C comporte un trou de fixation en forme de lumière 135 à extension longitudinale par rapport à la barrette 13C, pour le passage d'une vis de fixation, voire de support 21A, associée au trou de fixation 122C ou 123C associé. La présence des lumières 135 autorise donc de fixer d'emblée la seconde embase 12C sur le second tronçon 102 au moyen des vis de fixation 222, 223, puisque les première et seconde embases 11C, 12C sont indépendantes tant que les vis de fixation 212, 213 et 222, 223 ne sont pas vissées à fond. En d'autres termes, les première et seconde embases 11C, 12C ont alors des fonctions identiques, autorisant de les fixer par les trous de fixation 112C, 113C et 122C, 123C et d'y monter les supports 31, 31A dans les trous de couplage 111C, 121C respectifs.

L'ouverture voulue pour l'interstice 103 est figée par le serrage des deux paires de vis de fixation 212, 213 et 222, 223, qui permet d'appliquer les extrémités des barrettes 13C sur une surface correspondante de bord du trou de passage associé 112C, 113C et 122C, 123C, les surfaces en contact étant suffisamment rugueuses pour présenter un coefficient de frottement suffisant pour empêcher tout déplacement, c'est-à-dire toute déformation de l'ensemble 11C-13C. Une telle déformation correspondrait à une rotation des extrémités supérieures des barrettes 13C ou une rotation et / ou translation des lumières 135 par rapport aux secondes vis de fixation et de support 21A.

Dans cet exemple, pour mieux assurer le blocage voulu des surfaces ci-dessus, il est prévu une adaptation de forme, c'est-à-dire que le tronçon inférieur de chaque barrette 13C comporte, côté interne, une surface de contact 134 à ondulations s'étendant selon une direction non longitudinale, et, comme le montre la figure 21, la seconde embase 12C présente, côté externe, une surface de contact 124 à ondulations de formes complémentaires, et de même orientation en position de couplage. La direction des ondulations étant transverse par rapport à la direction d'extension de la lumière 135, tout coulissement de la lumière 135 est ainsi bloqué. Dans cet exemple, la direction des ondulations est sensiblement perpendiculaire à la direction d'extension de la lumière 135. De part et d'autre de chaque lumière 135, sur la surface interne 134, il est ainsi formé globalement deux crémaillères d'une certaine largeur, c'est-à-dire qu'au moins une surface de contact 124 ou 134 présente une pluralité d'ondulations parallèles, définissant ainsi des sillons, et une surface en regard, 134 ou 124, comporte au moins une nervure pouvant se loger dans l'un quelconque des sillons. On peut donc ainsi régler l'écartement longitudinal mutuel des première et seconde embases 11C, 12C, tout en bloquant tout mouvement de rotation parasite dans le plan de la figure 21 grâce au fait que l'au moins une nervure présente une certaine longueur. Il peut même être prévu qu'un tronçon central de la nervure soit omis, c'est-à-dire que la nervure soit remplacée par deux appendices mutuellement distants, servant de tétons de centrage. Dans le cas présent, la présence de la lumière 125 crée une telle configuration. En pareil cas, le chirurgien a la possibilité d'implanter les deux tétons dans deux rainures séparées, si, pour une raison quelconque, il souhaite faire que la seconde embase 12C occupe une position à orientation angulaire légèrement modifiée par rapport au cas précédent.

Les figures 22 et 23 sont des vues en perspective de la plaque d'ostéosynthèse 1C, dont les éléments sont portés temporairement (figure 22) par une poignée 80 de maintien en position fonctionnelle. La poignée 80 comporte un tronc 81 et deux branches opposées 82. Des extrémités supérieure et inférieure du tronc portent chacune un pion 83, 84 logés dans respectivement les premier et second trous 111C, 121C. Les branches 82 s'étendent dans un plan arrière par rapport au tronc 81 pour que les première et seconde embases 11C, 12C puissent venir se loger dans leur plan, la première embase 11C étant en appui, par une zone de tranche inférieure, sur une zone supérieure de tranche des branches 82 et la seconde embase 12C étant en appui, par une zone de tranche supérieure, sur une zone inférieure de tranche des bras 82. La figure 23 montre que la poignée 80 permet d'appliquer, sur le tibia 100, les première et seconde embases 11C, l2C selon l'écartement longitudinal voulu. La figure 24 montre que l'on visse ensuite deux paires de vis de fixation 212, 213 et 222, 223 dans les trous de fixation respectifs 112C, 113C et 222C, 20 223C. La figure 25 est une vue en perspective représentant les éléments supplémentaires, c'est-à-dire les supports 31, 31A et les molettes 39, 39A, à visser dans les trous de couplage respectifs 111C, 121C. I1 n'y a donc pas de vis de fixation et de support 21, 21A dans ces trous. 25 La figure 26 montre que, une fois l'ostéotomie effectuée, les tronçons 101, 102 sont écartés et maintenus par deux distracteurs 70 qui prennent chacun appui sur respectivement deux zones de tranche en regard, 118, 128, des première et seconde embase 11C, 12C. Pour éviter tout dérapage latéral, chaque zone de tranche d'appui présente un profil en encoche, c'est-à-dire concave en vue en plan.

Il peut être en outre prévu que ces zones d'appui soient concaves dans la direction d'épaisseur de la tranche. En variante, il peut être prévu que chaque distracteur 70 soit temporairement fixé, en une position prédéterminée, à respectivement les première et seconde embases 11C, 12C. En d'autres termes, hormis le fait de porter des supports 31, 31A, les première et seconde embases 11C, 12C sont alors couplées temporairement à deux bras respectifs rigides constituant des distracteurs. De la sorte, les deux tronçons 101,102 n'ont plus aucun degré de liberté par rapport à ces deux bras, de sorte qu'un actionneur peut commander tout mouvement des extrémités distales des bras pour que ce mouvement soit exactement recopié au niveau des premier et second tronçons 101, 102. L'actionneur peut être un dispositif à un mécanisme réducteur de mouvement pour améliorer la précision finale, ce dispositif étant commandé manuellement par le chirurgien ou à travers une électronique de pilotage. En particulier, un système de reconnaissance optique peut assurer un asservissement en boucle, en observant les positions relatives des premier et second tronçons 101, 102, pour commander le dispositif jusqu'à atteindre une position relative de consigne initialement fournie au dispositif. La figure 27 illustre le montage des deux paires de vis de bridage 216, 217 20 et 226, 227 sur les têtes 23B, 23AB des vis de fixation et de support 21 et 21A, afin de brider les barrettes 13C. La figure 28 est une vue en perspective éclatée représentant la vis de bridage 216 qui va être reçue par le trou taraudé 28 de la tête 23. La figure 29 illustre le fait que, dans une étape finale, les supports 31, 3lA 25 sont enlevés et les deux trous taraudés 111C et 121C sont ainsi libérés par les molettes 39, 39A. Ils peuvent recevoir respectivement deux vis de fixation classiques. On notera que, dans tous les exemples ci-dessus, les molettes 39, 39A peuvent être omises, c'est-à-dire que l'appendice 35 peut comporter un filetage de couplage au trou 28 ou 111C, 121C, ou un cliquet. Dans ce cas, de préférence, l'appendice 35 est de section transversale non circulaire pour occuper une position angulaire prédéterminée. 7.4 Autres caractéristiques et variantes Les exemples ci-dessus correspondent à des formes de réalisation préférées. De ce fait, certaines caractéristiques, non primordiales vis-à-vis du concept de l'invention, y apparaissent systématiquement. En particulier, tous ces exemples présentent des pattes 126 ou des lumières 125, 135, dont le bord longitudinal 127 ou le flanc 126 représente une piste sur laquelle peut se poser, en tout point, le dessous d'une tête de vis de blocage en position. On peut donc ainsi facilement régler l'écartement voulu pour l'interstice 103. Toutefois, d'autres solutions existent. Par exemple, dans la troisième forme de réalisation, on peut prévoir un jeu de barrettes 13C dont la lumière 135 serait remplacée par un trou de passage circulaire ou équivalent, du genre du trou de passage 131, c'est-à-dire à gabarit de passage présentant au moins trois points d'étranglement définissant un cercle de diamètre ajusté à celui du corps de la vis de fixation, interdisant donc toute translation latérale du corps de la vis. Chaque barrette 13C du jeu offrira alors une distance spécifique d'entraxe entre les deux trous de passage opposés. De même, les exposés ci-dessus portent sur des formes de réalisation dans lesquelles l'embase de réception temporaire du support 31 est un puits 25 ménagé dans la tête de vis 23, pour un couplage par vissage dans le trou taraudé 28. Le puits 25 constitue ainsi un fourreau prolongeant le trou fileté 28 pour mieux maintenir l'appendice 35 selon l'orientation voulue. Le puits 25 n'est toutefois qu'un perfectionnement optionnel puisque le trou fileté 28 assure cette même fonction de maintien fixe de l'appendice 35.

Selon un premier aspect, d'autres types de couplage sont bien évidemment possibles, comme par exemple un couplage de type à baïonnette, ou à cliquet, ou encore à goupille traversant un orifice transversal de fixation ménagé dans la paroi 26 du puits 25 ou du trou fileté 28, et dans l'appendice 35. De même, un couplage de type dual est envisageable, c'est-à-dire que le 30 puits 25, éventuel, et le trou taraudé 28 appartiennent alors à la plaque de base 32 ou à l'appendice 35 ainsi modifié, et la surface sommitale 34 comporte un appendice équivalent à l'appendice 35 décrit. En particulier, l'appendice de la surface sommitale 34 peut représenter toute cette surface sommitale 34, c'est-à-dire qu'au moins un tronçon supérieur de la tête 23 constitue l'élément de couplage. Ainsi, comme déjà évoqué au début, le pourtour de la tête 23 peut être fileté, ou comporter plusieurs oreilles de couplage en baïonnette. En pareil cas, la tête 23 peut se réduire totalement à un tronçon fileté de diamètre quelconque par rapport à celui du corps 22, dans la mesure où un débordement radial de la tête 23 n'est pas nécessaire pour la fixation sur un bord de lumière ou équivalent, par exemple si un écrou de fixation (équivalent d'une vis de bridage 216) est prévu pour se visser sur la tête 23. Selon un deuxième aspect, les éléments de réception du support 31, qui ont été exposés comme étant intégrés dans la tête 23 de la vis de fixation et de support 21, peuvent être intégrés dans la plaque d'ostéosynthèse, comme décrit dans la troisième forme de réalisation, où le couplage entre le support 31 et la première embase 11C est effectué par le trou 111C, identique au trou taraudé 28 de la tête 23. Une description supplémentaire de variantes est alors inutile, puisqu'il suffit d'indiquer que les éléments de couplage des exemples ci-dessus, et les diverses variantes, peuvent être intégrés dans la plaque d'ostéosynthèse, en étant accessibles depuis le côté externe. On notera d'ailleurs que l'on s'affranchit ainsi de la position de serrage angulaire de la vis 21, qui ne sert donc plus d'élément porteur pour le dispositif de repérage de position 41. On peut donc prévoir toute orientation voulue pour la réception du support 31 et, en outre, il est facile de prévoir de recevoir, de façon stable, un même support 31 en appui en plusieurs points de la plaque d'ostéosynthèse et / ou de recevoir plusieurs supports 31, ayant chacun toute orientation voulue. Les dispositifs de repérage de position 41 peuvent ainsi être mutuellement largement écartés, pour améliorer le repérage. Il faut aussi noter que rien n'empêche d'utiliser les divers montages selon l'invention à des fins autres que chirurgicales.

Claims (13)

1. REVENDICATIONS1. Dispositif d'ostéosynthèse, comportant : - des premiers moyens (21, ou 21A) de fixation d'une première embase (1l, 1 lB, 11C, ou 12, 12B, 12C) de maintien à un premier tronçon (101) d'un os (100), - des seconds moyens (21A, ou 21) de fixation d'une seconde embase (12, 12B, 12C, ou 1l, 11B, 11C) de maintien à un second tronçon (102) dudit os (100), et - des moyens de liaison (13, 13B, 13C) rigides agencés pour relier mutuellement les première (1l, 11B, 11C, ou 12, 12B, 12C) et seconde (12, 12B, 12C, ou 11, 11B, 11C) embases, caractérisé par le fait qu'au moins l'un parmi les premiers moyens de fixation (21, ou 21A) et la première embase (11C, ou 12C) comporte des premiers moyens (24, 25, 26, 27, 28, 111C, 121C) de réception d'au moins un premier support (31, ou 31A) d'un dispositif de repérage de position (41, ou 42) associé.
2. 2. Dispositif selon la revendication 1, dans lequel les seconds moyens de fixation (2lA) comportent des seconds moyens de réception d'au moins un second support (3lA) d'un second dispositif de repérage de position (42).
3. 3. Dispositif selon l'une des revendications 1 et 2, dans lequel au moins les premiers moyens de réception (24, 25, 26, 27, 28, 111C, 121C) sont agencés pour que le support (31) de dispositif de repérage de position associé (41) soit porté de façon amovible.
4. 4. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, dans lequel les premiers moyens de fixation (21) comportent une première vis de fixation (21) à tête (23) comportant les premiers moyens de réception (24, 25, 26, 27, 28), agencés pour recevoir et se coupler au support (31) du premier dispositif de repérage de position (41).
5. 5. Dispositif selon la revendication 4, dans lequel les premiers moyens de réception constituent un relief sommital (24, 25, 26, 27, 28) de la tête (23) de la première vis de fixation (21).
6. 6. Dispositif selon la revendication 5, dans lequel le relief sommital (24, 25, 26, 27, 28) est agencé pour recevoir une vis de bridage (216, 217, 226, 227).
7. 7. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 6, dans lequel le premier support (31) appartient au dispositif d'ostéosynthèse et comporte une pointe (36) d'ancrage au tronçon d'os associé (101).
8. 8. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 7, dans lequel une dite embase (12) comporte une patte (128) agencée pour se glisser entre une zone de surface du tronçon associé d'os (102) et une surface inférieure, en surplomb, appartenant à un élément de fixation (23A, 216, 217, 226, 227).
9. 9. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 8, dans lequel une dite embase (12B) comporte une lumière (125, 135) de réglage de position des moyens de fixation associés (21A, 222, 223) .
10. 10. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 9, dans lequel les moyens de liaison comportent une barrette (13C) comprenant des premiers (131) et seconds (135) éléments de couplage respectif aux première (11C) et seconde (12C) embases, les premiers éléments de couplage (131) offrant un degré de liberté en rotation entre la première embase (11C) et la barrette (13C), pour régler une valeur angulaire de rotation relative entre les première (11C) et seconde (12C) embases, et donc aussi des tronçons d'os (101, 102), et les seconds éléments de couplage (135) offrant un degré de liberté en translation longitudinale permettant de régler une valeur de distance longitudinale entre les première (11C) et seconde (12C) embases.
11. 11. Dispositif selon la revendication 10, dans lequel la seconde embase (12C) comporte une surface de couplage rugueuse (124) pour coopérer avec une surface homologue (134) des seconds éléments de couplage (135) de la barrette (13C), dans lesquels a été ménagée une lumière longitudinale (135) de passaged'une seconde vis de fixation (21B, 226, 227) à tête prévue pour immobiliser mutuellement les dites surfaces (124, 134) par pression mutuelle.
12. 12. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 11, dans lequel les première et seconde embases (11C, 12C) sont des éléments séparés comportant 5 des surfaces d'appui (118, 128) pour des distracteurs respectifs.
13. 13. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 12, dans lequel les première et seconde embases (11C, 12C) sont des éléments séparés agencés pour être montés sur une poignée (80) de maintien de position relative. 10