ES2954112T3 - Monitorización de un estado de bloqueo neuromuscular - Google Patents

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Gutierrez Rosa Rodriguez
Casals Antoni Cami
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Abstract

La presente divulgación se refiere a diversos métodos para determinar el estado de bloqueo neuromuscular y a sistemas adecuados para realizar dichos métodos. La presente divulgación se refiere además a electrodos de electroestimulación para estimular un músculo de un paciente, opcionalmente en el contexto de al menos algunos de los métodos mencionados. La presente divulgación se refiere además a conectores híbridos de señales de aire para su uso en un manguito de electroestimulación que puede usarse en el contexto de al menos algunos de los métodos citados. La presente divulgación también se refiere a circuitos de electroestimulación que comprenden una porción de electrodo y una porción de pista adecuada para manguitos de presión para electroestimulación, y a manguitos de presión configurados para disponerse alrededor de una extremidad de un paciente y que comprenden un electrodo de electroestimulación activo y un electrodo de electroestimulación pasiva. Estos circuitos de electroestimulación y manguitos de presión también se pueden utilizar en el marco de al menos algunos de los métodos mencionados. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN
Monitorización de un estado de bloqueo neuromuscular
La presente divulgación se refiere a procedimientos para determinación de un estado de bloqueo neuromuscular y sistemas adecuados para realizar dichos procedimientos.
La presente divulgación se refiere además a electrodos de electro estimulación para estimular un músculo de un paciente, opcionalmente en el contexto de al menos algunos de los procedimientos anteriores para determinación de un estado de bloqueo neuromuscular.
La presente divulgación se refiere además a conectores híbridos de aire y señal para su uso en un manguito de electro estimulación que se puede utilizar en el contexto de al menos algunos de los procedimientos anteriores para determinación de un estado de bloqueo neuromuscular.
La presente divulgación también se refiere a circuitos de electro estimulación que comprenden una parte de electrodo y una parte de pista adecuados para manguitos de presión para electro estimulación, y a manguitos de presión configurados para su disposición alrededor de una extremidad de un paciente y que comprenden un electrodo de electro estimulación activo y un electrodo de electro estimulación pasivo.
A lo largo de la presente divulgación, se hace referencia a "bloqueo neuromuscular". En el campo técnico, bloqueo neuromuscular también se puede denominar "bloqueo neuromuscular". Por lo tanto, el término "bloqueo neuromuscular", tal como se utiliza en el presente documento, abarca también estos términos.
ANTECEDENTES
Transmisión neuromuscular se puede definir como la transferencia de un pulso motor entre un nervio y un músculo en la unión neuromuscular. Esta transmisión se puede bloquear a través del uso de relajantes musculares. La relajación muscular se puede utilizar durante la cirugía bajo anestesia general para permitir, por ejemplo, la intubación endotraqueal y, en general, para proporcionar al cirujano las condiciones de trabajo óptimas en función del tipo de intervención.
Cuando se utilizan relajantes musculares durante una intervención quirúrgica, es muy importante monitorizar el estado de bloqueo neuromuscular del paciente. Para dicha monitorización, se puede estimular eléctricamente un nervio motor periférico y procesar una o más respuestas musculares a dicha estimulación para inferir el estado de bloqueo neuromuscular. En la práctica clínica, se pueden utilizar diversos patrones de estimulación para diferentes fines y en diferentes fases de la operación.
Se conocen sistemas y procedimientos que se basan en los principios anteriores. Estos sistemas pueden comprender unos electrodos para electro estimular al paciente y unos sensores para detectar una respuesta a la electro estimulación.
Los electrodos se pueden conectar a un proveedor de señales de electro estimulación para que reciban señales adecuadas procedentes del proveedor. Los electrodos se pueden fijar a la piel del paciente en una parte del cuerpo adecuada para estimular un nervio motor concreto, tal como por ejemplo el nervio cubital.
Los sensores pueden incluir, por ejemplo, un acelerómetro fijado a, por ejemplo, la yema de un dedo del paciente para detectar el movimiento del dedo como reacción a la electro estimulación. Los sensores pueden estar conectados a una unidad de detección de tal manera que las señales procedentes del sensor o sensores sean recibidas y procesadas por la unidad de detección para generar datos que representen una respuesta a la electro estimulación.
Por lo tanto, los electrodos y sensores pueden ser dispuestos por separado en distintas partes del cuerpo. Esta dispersión de los electrodos y sensores puede hacer que la instalación del sistema conlleve mucho tiempo y su posterior utilización resulte engorrosa, lo que puede generar molestias al equipo quirúrgico durante la intervención. Incluso puede conllevar que los cirujanos y/o anestesistas no tengan en cuenta estos sistemas durante la cirugía.
El proveedor de señales de electro estimulación y la unidad de detección pueden estar integrados en un único monitor. Los electrodos pueden ser conectados al monitor a través de cables, y los sensores pueden ser conectados al monitor a través de otros cables. Por lo tanto, puede haber diversos cables entre el paciente y el monitor cuando los electrodos y los sensores son acoplados al paciente.
Tener dicha pluralidad de cables entre el monitor y el paciente puede ser molesto para el personal quirúrgico y puede ser una fuente de problemas durante la cirugía. Por ejemplo, alguien puede tropezar accidentalmente con un cable y/o se puede producir un enredo de cables. Esto puede provocar un desacoplamiento de un electrodo/sensor con respecto del paciente y/o una desconexión del cable con respecto del monitor.
El documento US5957860A divulga un aparato que comprende unos medios para estimular un nervio (por ejemplo, electrodos) y unos medios para detectar una respuesta a la estimulación. El aparato se caracteriza en que dichos medios se proporcionan en un solo cuerpo, que es un manguito de presión del tipo generalmente utilizado para medir la presión arterial, provisto de o conectado a medios para la detección de presión. Con este aparato, se evita el problema que se ha comentado anteriormente sobre dispersión de electrodos y sensores, ya que se proporcionan en un cuerpo único.
El documento US5957860A divulga además que el manguito de presión y los electrodos integrados se pueden conectar a un monitor a través de un tubo configurado para conducir tanto aire como electricidad. El monitor puede enviar señales de electro estimulación adecuadas a los electrodos para estimulación muscular a través de dicho tubo único. El monitor también puede recibir variaciones de presión en el manguito (que representan una respuesta a la estimulación muscular) a través de dicho tubo único. Por lo tanto, con esta configuración se evita el problema que se ha comentado anteriormente relacionado con la presencia de una pluralidad de cables entre el paciente y el monitor.
En el documento US88686197A se divulga además una valoración de una función neuromuscular.
El monitor puede estar adaptado para recibir instrucciones o parámetros proporcionados por un anestesiólogo (o perfil similar) para que el monitor transmita señales de estimulación adecuadas a los electrodos de acuerdo con dichas instrucciones o parámetros. Por ejemplo, el anestesiólogo puede proporcionar datos sobre el patrón o patrones de estimulación a utilizar en cada momento, la periodicidad de las señales, la intensidad de las señales, etc., al monitor a través de medios adecuados de entrada de datos (por ejemplo, un teclado).
El monitor también puede estar adaptado para recibir señales procedentes de los sensores (acelerómetro, manguito, etc.) y procesarlas de forma que se pueda proporcionar una representación de las mismas a un visualizador. Esta representación de las señales de los sensores se puede mostrar en forma de valores numéricos (por ejemplo, porcentajes), gráficos, etc., de tal manera que el anestesiólogo pueda derivar una respuesta muscular a la electro estimulación realizada.
Se sabe que el anestesiólogo puede comprobar (o monitorizar) un estado de bloqueo neuromuscular de un paciente prestando atención al visualizador y actuando manualmente en el monitor en función de las respuestas musculares derivadas a partir de los datos mostrados. La actuación manual en el monitor puede consistir en proporcionar nuevas instrucciones/parámetros al monitor con el fin de provocar la transmisión de nuevas señales de estimulación con, por ejemplo, diferente intensidad, frecuencia o patrones de estimulación en función de las nuevas circunstancias.
El anestesiólogo puede realizar varias iteraciones de derivación de respuestas musculares (a partir de los datos mostrados) y, opcionalmente, actuar en el monitor para lograr finalmente un estado de bloqueo neuromuscular objetivo para el paciente. Esto puede ser laborioso, lento y engorroso para el anestesiólogo y puede generar ineficiencias y/o deficiencias en el proceso de relajación (es decir, la inducción inicial, el mantenimiento posterior y la eventual reversión de un estado de bloqueo neuromuscular inducido por fármacos) del paciente.
Dado que el procedimiento anterior de monitorización (o comprobación) de un estado de bloqueo neuromuscular depende en gran medida de la atención prestada por el anestesiólogo, se puede producir un retraso entre la obtención de un estado neuromuscular y las actuaciones correspondientes en el monitor. Las actuaciones retardadas pueden generar ineficiencias en términos de, por ejemplo, prolongar la ocupación de un quirófano, utilizar mayores cantidades de relajante muscular de las realmente necesarias, etc.
Además, en un quirófano se pueden dar situaciones momentáneas de gran tensión, de modo que un anestesista puede pasar por alto el resultado de una electro estimulación precisa o puede perder la noción de cuántas estimulaciones se han realizado y de los resultados anteriores.
Dicha dependencia de la atención del anestesista también puede provocar que el anestesista actúe erróneamente en el monitor como consecuencia, por ejemplo, de una derivación equivocada de una respuesta muscular a partir de los datos mostrados. Las actuaciones erróneas del anestesista pueden, por ejemplo, generar daños o riesgo de daños en el paciente, que se deben atenuar durante la cirugía. En este caso, es posible que finalmente se utilicen más recursos quirúrgicos de los inicialmente necesarios.
En aparatos basados en la obtención o derivación de respuestas musculares en función de cómo varía la presión en un manguito de presión (como, por ejemplo, el divulgado en el documento US5957860A), los latidos de corazón del paciente pueden crear interferencias que pueden distorsionar la respuesta muscular.
Por lo tanto, las acciones y/o evaluaciones posteriores basadas en dichas respuestas distorsionadas pueden generar errores en, por ejemplo, la monitorización (o prueba) de un estado de bloqueo neuromuscular de un paciente.
Se conocen electrodos de electro estimulación para su aplicación sobre la piel de un paciente. Estos electrodos, que pueden ser adecuados para aplicaciones como las que se han descrito anteriormente, pueden comprender una capa de soporte y un material (o medio) conductor de electricidad. La capa de soporte puede estar hecha de un material aislante eléctrico y puede estar configurada de tal manera que, en uso, una superficie de la capa de soporte está en contacto con la piel del paciente.
La capa de soporte puede incluir al menos una región con uno o más orificios. El medio conductor de electricidad puede estar adherido a una superficie de la capa de soporte que puede ser la opuesta a la superficie de contacto con la piel del paciente. El medio conductor de electricidad se extiende generalmente sobre los orificios y entre los mismos se interpone una capa conductora para conducir la corriente a la piel.
Un riesgo de esta estructura puede ser que la capa conductora se rasgue o dañe a nivel de la región de contacto con la piel del paciente y, por lo tanto, el medio conductor de electricidad entre en contacto directo con la piel. En estas circunstancias, se puede transmitir una corriente concentrada y relativamente alta a la piel del paciente.
Dicha concentración de energía eléctrica puede provocar, por ejemplo, una quemadura en la piel del paciente, quien puede estar bajo anestesia general si está siendo sometido a una operación quirúrgica. En esta situación, es posible que el paciente no pueda alertar al equipo médico del daño que está sufriendo.
Se conocen conectores para manguitos de electro estimulación, o manguitos compresivos, configurados para conectar un tubo para el transporte de aire a presión al manguito. Estos conectores pueden comprender un cuerpo que comprende una base y una parte tubular dispuesta en un lado de la base para el acoplamiento del tubo. Estos conectores pueden comprender además dos electrodos de conexión que tienen unos terminales externos para su conexión con cables externos, y unos terminales internos para su conexión con pistas conductoras internas del manguito. Este tipo especial de conectores, que tienen la capacidad de transportar simultáneamente aire a presión y señales eléctricas, se denominan en el presente documento conectores híbridos.
Lo ideal es que los conectores híbridos para manguitos de electro estimulación cumplan al menos algunos de los siguientes requisitos:
a) transmisión de estímulos eléctricos emitidos por un monitor y transportados a través de unos cables conductores que conectan eléctricamente el monitor al manguito de presión, para finalmente descargar los estímulos eléctricos en la piel del paciente a través de los correspondientes electrodos.
b) entrada de aire a presión en la bolsa del manguito compresivo durante la fase de inflado del mismo, y posterior evacuación libre del aire hacia, por ejemplo, el monitor y, desde allí, a la atmósfera.
c) estanqueidad neumática de la conexión entre la bolsa hinchable y el conector híbrido, sin necesidad de aplicar colas, adhesivos o cualquier otro tipo de sellante de naturaleza química. Un riesgo asociado a este tipo de sellantes puede ser que se deterioren con el tiempo y, por lo tanto, se produzcan fugas de aire. Además, la norma UNE-EN ISO 10.993 sobre "Biocompatibilidad de Productos Sanitarios" puede no cumplirse de manera adecuada con el uso de dichos sellantes.
d) protección contra intrusiones (de líquidos y/o polvo) en la unión entre el tubo y el conector híbrido. Dichas intrusiones pueden cortocircuitar la transmisión de estímulos eléctricos, lo que puede poner en peligro la integridad física del paciente y/o del personal quirúrgico.
e) resistencia mecánica de la unión entre el tubo y el conector híbrido sin que sea necesaria la aplicación de colas, adhesivos o cualquier otro tipo de sellante de naturaleza química. Este requisito tiene por objeto evitar que un tirón excesivo del tubo (por ejemplo, realizado accidentalmente por arrastre inadvertido debido a la ajetreada circulación del personal del quirófano alrededor de la mesa quirúrgica) pueda arrancar el tubo de su receptáculo en el conector híbrido.
f) naturaleza respetuosa con la piel, ya que el conector híbrido puede descansar durante la cirugía sobre una piel delicada que cubre el pliegue interno del brazo del paciente. De este modo se evitan, por ejemplo, laceraciones o irritaciones de la piel.
El documento US5957860A describe un manguito de presión con dos electrodos integrados para electro estimular un nervio motor periférico de un paciente. La electro estimulación del nervio puede provocar una respuesta muscular evocada que se puede evaluar en términos de un cambio brusco en la presión del aire dentro de una bolsa inflable del manguito. La magnitud de este cambio de presión de aire puede determinar, mediante el uso de un algoritmo informático apropiado, un indicador sobre el estado de bloqueo neuromuscular del paciente.
Los electrodos incluyen un electrodo de electro estimulación activo (cátodo o conductor negativo, a través del cual se suministra corriente) y un electrodo de electro estimulación pasivo (ánodo o conductor positivo, a través del cual se recoge corriente). Entre los electrodos, la corriente atraviesa la extremidad del paciente, en particular su brazo.
La Figura 27a muestra de forma esquemática un manguito de presión de la técnica anterior 270 que comprende un primer electrodo de electro estimulación 273 y un segundo electrodo de electro estimulación 274. El manguito de presión se muestra además comprendiendo una bolsa inflable 275, y un tubo flexible 276 para conducir aire y corriente eléctrica entre el manguito y un monitor o dispositivo similar configurado para operar el manguito.
La Figura 27a también ilustra una línea teórica 271 que representa un recorrido de un nervio a electro estimular a través de los electrodos 273, 274. El manguito de presión 270 está configurado de tal manera que, en uso, los electrodos 273, 274 están dispuestos en una región de la extremidad que está al menos parcialmente sobre o "encima" del nervio (teóricamente representado por la línea 271).
La Figura 27b ofrece una vista ampliada de una región 272 indicada en la Figura 27a y desde un punto de vista 277 también indicado en la Figura 27a.
Según se muestra en la Figura 27c, el manguito de presión 270 está configurado para su disposición preferiblemente alrededor de la extremidad (ya sea brazo o pierna) derecha de un paciente con el primer electrodo y segundo electrodo 273, 274 y la bolsa inflable 275 dispuestos de manera adecuada de acuerdo con los siguientes requisitos:
El primer electrodo 273 funciona como ánodo (o conductor positivo) y está dispuesto en una posición proximal sobre un nervio cubital 278, y el segundo electrodo 274 funciona como cátodo (o conductor negativo) y está dispuesto en una posición distal sobre el nervio cubital 278. Los requisitos particulares comprenden además que la bolsa inflable 275 esté dispuesta sobre o encima de una arteria braquial 279.
La ley de Pflüger define las condiciones en las que un electrodo de electro estimulación activo 274 y un electrodo de electro estimulación pasivo 273 dispuestos en un recorrido de un nervio motor 278 garantizan que una respuesta muscular evocada inducida por una corriente transmitida por el electrodo de electro estimulación activo 274 al nervio 278 sea fiable.
Según se muestra en la Tabla 1, esta Ley concluye que sólo cuando el electrodo de electro estimulación activo 274 se encuentra en una posición distal y el electrodo de electro estimulación pasivo 273 se encuentra en una posición proximal, la respuesta muscular evocada se producirá de forma fiable, con independencia de la magnitud de la intensidad de la corriente transmitida por el electrodo de electro estimulación activo 274.
En el presente documento, posición distal se refiere a una posición distal en la correspondiente extremidad del paciente con respecto al tronco del paciente, y posición proximal se refiere a una posición proximal en la correspondiente extremidad del paciente con respecto al tronco del paciente.
Según la Ley de Pflüger, una electro estimulación realizada por dos electrodos 273, 274 colocados sobre un nervio motor 278 puede provocar una respuesta muscular evocada (descrita como "twitch" en la Tabla 1) en función de dos parámetros. Un primer parámetro se refiere a la intensidad de la corriente generada para electro estimular el nervio motor 278, y un segundo parámetro se refiere a la posición relativa de los electrodos 273, 274 en el recorrido del nervio 278. Este segundo parámetro se denomina técnicamente "polaridad".
La Tabla 1 proporciona datos detallados sobre este fenómeno. El término ON se refiere al momento en que el estímulo eléctrico se aplica realmente al nervio (condición de circuito cerrado) y el término OFF se refiere al momento en que el estímulo eléctrico es retirado (condición de circuito abierto).
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Tabla 1
En la Tabla 1, se consideran tres intensidades diferentes para la corriente eléctrica aplicada para la electro estimulación: DÉBIL, MEDIA y FUERTE. El contenido de la Tabla 1 permite derivar que se puede obtener una respuesta muscular fiable, con independencia de que la intensidad de la corriente de estimulación sea DÉBIL, MEDIA o FUERTE, únicamente cuando el electrodo de electro estimulación activo 274 está dispuesto en una posición distal con respecto al electrodo de electro estimulación pasivo 273, según se muestra en la Figura 27c.
Sin embargo, cuando el mismo manguito de presión se cambia al brazo izquierdo de un paciente, el profesional se ve ahora obligado a girar el manguito de presión 180° para -según se muestra en la Figura 27d- hacer coincidir la posición tanto de los electrodos de estimulación 273, 274 como de la bolsa inflable 275 con -respectivamente- el recorrido del nervio motor periférico 278 y la arteria braquial 279 en el brazo izquierdo del paciente. Al hacer esto, sin embargo, al electrodo de electro estimulación pasivo 273 y electrodo de electro estimulación activo 274 del manguito de presión 270 serán dispuestos entonces inevitablemente sobre el nervio motor 278 según la disposición "ACTIVO SOBRE PROXIMAL" (según se identifica en la Tabla 1).
Según se muestra en la Tabla 1, dicha disposición "ACTIVO SOBRE PROXIMAL" adolece de la importante limitación de no poder garantizar una respuesta muscular evocada eficaz (TWITCH) tras aplicar (ON) una corriente de estimulación de intensidad FUERTE sobre el nervio motor.
Este fenómeno electrofisiológico se conoce técnicamente como "Bloqueo Anódico de Conducción", que se refiere a la falta de respuesta muscular evocada procedente de un músculo de un paciente, cuando el nervio motor que inerva dicho músculo es estimulado con una alta intensidad de corriente eléctrica utilizando una disposición particular de electrodos.
Esta disposición particular comprende el electrodo de electro estimulación pasivo (ánodo, conductor positivo) del circuito de estimulación situado en una posición más distal en el recorrido del nervio motor que el electrodo de electro estimulación activo (cátodo, conductor negativo). Este escenario se denomina "No Twitch" en la Tabla 1, polaridad "ACTIVO SOBRE PROXIMAL", columna "ON" y fila de corriente eléctrica "FUERTE".
Dicho "Bloqueo Anódico de Conducción" tiene su raíz en la aparición de un campo eléctrico cargado positivamente bajo el electrodo de electro estimulación pasivo del circuito de estimulación, cuando dicho circuito está cerrado (ON en términos de la Tabla 1). La existencia de dicho campo eléctrico cargado positivamente conduce a la denominada hiperpolarización de la membrana externa del tronco del nervio. La magnitud de dicha hiperpolarización es directamente proporcional a la intensidad del campo eléctrico cargado positivamente, que es, a su vez, directamente proporcional a la intensidad de la corriente eléctrica aplicada para estimular el nervio.
La propagación de un pulso nervioso a lo largo del tronco del nervio se podría asumir que es como la propagación de una onda eléctrica cargada negativamente a lo largo del nervio. Por lo tanto, un campo eléctrico cargado positivamente en cualquier parte del tronco del nervio entre el electrodo de electro estimulación activo y el músculo inervado puede actuar como una barrera eléctrica para la propagación de la citada onda eléctrica cargada negativamente. Por lo tanto, el campo eléctrico cargado positivamente puede bloquear, por debajo del electrodo de electro estimulación pasivo o ánodo (esto explica el término "Bloqueo Anódico"), la eventual llegada del pulso eléctrico nervioso al músculo de interés.
La aparición inadvertida del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción" puede constituir una fuente potencial de errores médicos durante la evaluación del estado de bloqueo neuromuscular de un paciente, principalmente cuando se estimula el nervio motor periférico de un paciente según una configuración de electrodos "ACTIVO SOBRE PROXIMAL" con una intensidad de estimulación de corriente eléctrica FUERTE. Si no se obtiene respuesta muscular, el anestesista puede diagnosticar erróneamente que el paciente se encuentra en una situación de bloqueo profundo, cuando en realidad se podría encontrar en una situación de no bloqueo.
Esta falta de respuesta motora observada se puede deber en realidad al bloqueo no deseado de la propagación de la señal nerviosa en la sección del nervio fuertemente hiperpolarizada bajo el electrodo de electro estimulación pasivo, que puede estar situado en una posición más distal en el recorrido del nervio motor que ha sido estimulado en sentido ascendente (upstream).
En la actualidad, la única forma de evitar que se produzca el fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción" consiste en invertir activamente, a través de un software correspondiente, la polaridad de los electrodos cuando el manguito de presión se coloca alrededor de una extremidad izquierda. Sin embargo, dado que dicha operación de inversión debe ser realizada manualmente por el profesional en, por ejemplo, una consola, monitor o similar, esta solución no es a prueba de fallos.
Los manguitos de presión que incorporan circuitos de electro estimulación son conocidos por el documento US5957860A. Dichos circuitos de electro estimulación pueden comprender unos electrodos y unas conexiones relacionadas realizadas con componentes eléctricos convencionales tales como, por ejemplo, placas metálicas para los electrodos y cables metálicos para la conexión de los electrodos a una fuente de electricidad correspondiente.
Este tipo de circuitos de electro estimulación incorporados en un manguito de presión pueden ser relativamente rígidos, voluminosos y no ergonómicos, por lo que pueden resultar molestos para el paciente al que se le aplica el circuito para la electro estimulación. Además, la fabricación de dichos circuitos puede ser complicada y requerir mucho tiempo porque puede ser necesario un número relativamente grande de acciones manuales.
La fijación de estos circuitos de electro estimulación al manguito de presión puede comprender adhesivos o sustancias similares que pueden provocar alteraciones tal como, por ejemplo, irritación de la piel del paciente al que se le aplica el circuito para la electro estimulación.
La presente divulgación pretende mejorar los procedimientos de la técnica anterior de monitorización de un estado de bloqueo neuromuscular y sistemas adecuados para dichos procedimientos.
RESUMEN
La presente invención proporciona un procedimiento según la reivindicación 1. En las reivindicaciones independientes se definen diversas formas de realización.
En un primer aspecto no reivindicado, se proporciona un procedimiento para la determinación automatizada de un estado de bloqueo neuromuscular en un paciente al que se le ha administrado un relajante muscular. El procedimiento se basa en una pluralidad de estados predefinidos de bloqueo neuromuscular, teniendo predefinidos cada uno de los cuales uno o más ciclos de estimulación con una periodicidad de ciclo y uno o más criterios para cambiar del estado de bloqueo neuromuscular a otro estado de bloqueo neuromuscular. El uno o más criterios comprenden un primer criterio o un primer conjunto de criterios para cambiar el estado de bloqueo neuromuscular a un primer otro estado de bloqueo neuromuscular.
El procedimiento comprende realizar automáticamente uno o más ciclos de estimulación predefinidos para el estado de bloqueo neuromuscular, y determinar automáticamente una o más respuestas musculares a al menos algunos de los ciclos de estimulación realizados. El procedimiento comprende además comparar automáticamente las respuestas musculares con los criterios predefinidos para cambiar el estado de bloqueo neuromuscular y, si las respuestas musculares cumplen el primer criterio o primer conjunto de criterios predefinido, realizar automáticamente a continuación uno o más ciclos de estimulación predefinidos para el primer otro estado de bloqueo neuromuscular.
El procedimiento propuesto se puede implementar en forma de, por ejemplo, un programa informático ejecutable por un sistema adecuado. Los inconvenientes que se han mencionado anteriormente de los procedimientos de la técnica anterior se pueden superar con este enfoque. La derivación de respuestas musculares y la consiguiente (re)configuración de las señales de estimulación subsiguientes puede ser realizada automáticamente por el procedimiento/sistema sin necesidad de que un anestesiólogo (o perfil similar) preste atención continuamente o periódicamente.
El procedimiento propuesto se puede repetir continuamente de tal manera que se pueden producir automáticamente transiciones entre diferentes estados neuromusculares predefinidos hasta que se alcance un estado neuromuscular predefinido objetivo. Dado un estado actual del paciente, se puede repetir un ciclo de estimulación predefinido para dicho estado actual con una periodicidad predefinida para dicho ciclo de estimulación. Cada ciclo de estimulación realizado puede producir una respuesta muscular a dicha estimulación.
Una o varias de las últimas respuestas musculares se pueden comparar con un criterio o un conjunto de criterios predefinidos para el estado actual. Si se cumple uno de los criterios o del conjunto de criterios, el estado de bloqueo neuromuscular puede ser cambiado del estado actual a un nuevo estado predefinido para el criterio satisfecho. Por lo tanto, el estado actual pasa a ser un estado anterior, mientras que el nuevo estado pasa a ser el estado actual. A continuación, se pueden realizar nuevas iteraciones del procedimiento para el "nuevo" estado actual. Y así sucesivamente hasta que se alcance un estado neuromuscular objetivo (por ejemplo, un estado de desbloqueo).
No obstante, el procedimiento puede comprender además la visualización de representaciones de las respuestas musculares determinadas, de modo que el anestesiólogo pueda tenerlas en cuenta si lo desea. El procedimiento también puede estar adaptado para recibir instrucciones manuales del anestesiólogo destinadas a sustituir (posiblemente de forma temporal) al menos algunos de los ciclos de estimulación "automáticos", periodicidades, criterios, etc. predefinidos.
En algunas implementaciones, el uno o más criterios para cambiar del estado de bloqueo neuromuscular a otro estado de bloqueo neuromuscular puede comprender además un segundo criterio o segundo conjunto de criterios para uno o más de los estados de bloqueo neuromuscular. El segundo criterio o segundo conjunto de criterios puede ser predefinido para cambiar el estado de bloqueo neuromuscular a un segundo otro estado de bloqueo neuromuscular. A continuación, si las respuestas musculares cumplen dicho segundo criterio o segundo conjunto de criterios predefinidos, se podrá realizar automáticamente uno o más ciclos de estimulación predefinidos para el segundo otro estado de bloqueo neuromuscular.
Cada uno de los estados neuromusculares predefinidos puede tener asociado uno o más ciclos de estimulación, estando cada uno de los mismos predefinido según un patrón de estimulación, tal como por ejemplo un patrón de estímulo único o Single Twitch (ST), o un patrón de tren de cuatro o Train of Four (TOF), o un patrón de conteo post tetánico o Post-tetanic count (PTC), etc. En otras partes de la descripción se proporcionan explicaciones más detalladas sobre estos patrones.
Cada estado de bloqueo neuromuscular predefinido puede tener predefinido uno o más ciclos de estimulación, teniendo cada uno de los cuales predefinido un correspondiente criterio o conjunto de criterios para cambiar a otro estado de bloqueo neuromuscular. En un ejemplo, un estado de inducción (que significa que se está induciendo el bloqueo en el paciente) puede tener predefinido un único ciclo de estimulación TOF y un único (primer) criterio o (primer) conjunto de criterios en función de una o más respuestas a dicha estimulación o estimulaciones TOF.
En otro ejemplo no reivindicado, un estado profundo (que significa que el paciente se considera profundamente bloqueado) puede tener predefinido un primer ciclo de estimulación según un patrón TOF, y un segundo ciclo de estimulación según un patrón PTC que es más sensible que el patrón TOF. En otras palabras, el patrón PTC puede permitir detectar transmisiones neuromusculares que el patrón TOF no puede detectar.
Teniendo en cuenta lo anterior, se puede predefinir un primer criterio o primer conjunto de criterios para el ciclo de estimulación TOF para cambiar a estados menos profundos (por ejemplo, estado moderado), y se puede predefinir un segundo criterio o segundo conjunto de criterios para el ciclo de estimulación PTC para cambiar a estados más profundos (por ejemplo, estado intenso). Después de realizar uno o más ciclos de estimulación TOF, si no se detecta (o infiere) ninguna transmisión neuromuscular, se pueden aplicar a continuación el ciclo de estimulación PTC y el segundo criterio o segundo conjunto de criterios para inferir transmisiones neuromusculares más débiles y, en consecuencia, cambiar a un nuevo estado según lo predefinido en dicho segundo criterio o segundo conjunto de criterios.
Según algunos ejemplos no reivindicados, la una o más respuestas musculares se pueden determinar a través de un manguito de presión aplicado a una extremidad del paciente, de tal manera que cualquier respuesta muscular tiene forma de una onda de presión representativa de cómo la presión varía con el tiempo en el manguito como resultado de la reacción muscular de dicha extremidad al correspondiente ciclo o ciclos de estimulación realizados.
En ejemplos alternativos no reivindicados, la una o más respuestas musculares se pueden determinar a través de otros tipos de sensores. Por ejemplo, en el contexto de procedimientos de acelerometría se puede utilizar un acelerómetro (colocado, por ejemplo, en la punta de un dedo del paciente), y/o en el contexto de procedimientos de mecanomiografía se pueden utilizar sensores de fuerza.
Según la invención, se proporciona un procedimiento para determinación de una respuesta muscular a una electro estimulación del músculo en un paciente, analizando la onda de presión en el manguito y filtrando las interferencias de pulsos de presión generados por los latidos de corazón del paciente. En particular, el procedimiento comprende determinar el final de un latido de corazón del paciente, y realizar la electro estimulación del músculo provocando la generación de un primer pulso de electro estimulación y, a continuación, uno o más pulsos de electro estimulación adicionales. El primer pulso de electro estimulación se genera sustancialmente al final del latido de corazón.
El procedimiento comprende además determinar la respuesta muscular en forma de una onda de presión que representa cómo varía la presión con el tiempo en un manguito de presión como reacción muscular a la electro estimulación. La onda de presión comprende un primer pulso de presión y uno o más pulsos de presión adicionales inducidos por el primer pulso de electro estimulación y el uno o más pulsos de electro estimulación adicionales respectivamente. El procedimiento también comprende determinar una primera característica indicativa de la forma de la pendiente de subida del primer pulso de presión.
La primera característica de la pendiente de subida de un pulso de presión puede ser, por ejemplo, el resultado de dividir la amplitud del pulso de presión por la derivada máxima de la pendiente de subida.
El procedimiento comprende además, para al menos algunos de los pulsos de presión adicionales, determinar la primera característica del pulso de presión adicional, determinar una desviación entre la primera característica del pulso de presión adicional y la primera característica del primer pulso de presión, y verificar si la desviación supera un umbral de desviación.
El final del latido de corazón del paciente se puede determinar utilizando cualquier sistema/procedimiento conocido que tenga por objeto inferir una curva que represente el latido de corazón. Esta curva puede tener una pendiente de subida, un máximo y una pendiente de bajada. El final del latido de corazón se puede determinar cuando termina sustancialmente la pendiente de bajada de la curva del latido de corazón.
Diversos experimentos han revelado que todos los pulsos de presión (en la respuesta muscular) con una amplitud superior a cero tienen, en ausencia de interferencias debidas a latidos de corazón del paciente, una pendiente de subida con una forma similar. La generación del primer pulso de electro estimulación al final de un latido de corazón puede permitir asumir que el primer pulso de presión (inducido por dicho primer pulso de electro estimulación) está libre de interferencias debidas a latidos de corazón del paciente.
Por lo tanto, una desviación entre la primera característica de un pulso de presión adicional y la primera característica del primer pulso de presión (libre de interferencias de latidos de corazón) puede indicar que el pulso de presión adicional ha sido distorsionado por un latido de corazón del paciente. Si la desviación es inferior a un umbral de desviación, lo que puede indicar que la distorsión es sustancialmente pequeña, se puede aplicar al pulso de presión adicional una corrección basada en la primera característica del primer pulso de presión con el fin de eliminar (o atenuar) al menos parcialmente dicha distorsión.
En el caso de un resultado negativo de verificar si la desviación supera un umbral de desviación, se realiza un ajuste del pulso de presión adicional. Este ajuste se lleva a cabo asumiendo que el tiempo hasta el máximo (o tiempo de subida) del pulso de presión adicional se ha medido correctamente y que la forma de su pendiente de subida puede ser descrita por la primera característica del primer pulso de presión.
En algunas implementaciones, en el caso de un resultado positivo de verificar si la desviación supera un umbral de desviación, se puede realizar un ajuste del pulso de presión adicional en base a una primera suposición o a una segunda suposición. La primera suposición puede asumir que el tiempo hasta el máximo (o tiempo de subida) del pulso de presión adicional se ha medido correctamente y que la forma de su pendiente de subida puede ser descrita por la primera característica del primer pulso de presión.
La segunda suposición puede asumir que el tiempo hasta el máximo (o tiempo de subida) del pulso de presión adicional se ha medido correctamente y que la forma de su pendiente de subida se puede describir sustrayendo sustancialmente un pulso de latido de corazón de referencia al pulso de presión adicional medido.
Si la desviación entre la primera característica del pulso de presión adicional y la primera característica del primer pulso de presión se encuentra por encima del umbral de desviación, lo que puede indicar que la distorsión es sustancialmente significativa, se puede aplicar una primera corrección o una segunda corrección al pulso de presión adicional con el fin de eliminar (o atenuar) al menos parcialmente dicha distorsión.
La primera corrección se puede basar en la primera característica del primer pulso de presión, y la segunda corrección se puede basar en sustraer sustancialmente un pulso de latido de corazón de referencia al pulso de presión adicional medido. Se puede seleccionar la primera corrección o la segunda corrección en función de la magnitud de la corrección. Por ejemplo, se puede seleccionar la corrección de menor magnitud con el fin de evitar aplicar una corrección excesiva al pulso de presión adicional.
Por lo tanto, los procedimientos propuestos pueden permitir determinar una respuesta muscular "filtrada" sin distorsión o distorsiones o con una distorsión o distorsiones menores debidas a latidos de corazón del paciente. Estos procedimientos se pueden utilizar en procedimientos que se basan en usar un manguito de electro estimulación como los que se describen en otras partes de la descripción. Estos procedimientos pueden producir resultados más fiables cuando se utilizan dichos procedimientos.
En otro aspecto más, se proporciona un electrodo de electro estimulación configurado para su aplicación en seco (es decir, adecuado para ser aplicado en seco) sobre la piel, preferiblemente piel intacta, de un paciente. El concepto de aplicación en seco se puede referir a la aplicación del electrodo de electro estimulación sin necesidad de aplicar ningún gel conductor de electricidad debajo del mismo.
El electrodo de electro estimulación comprende una capa de soporte, un medio conductor de electricidad y una primera capa conductora. La capa de soporte está hecha de un material aislante eléctrico y tiene al menos una región con uno o más orificios. La capa de soporte está dispuesta de tal manera que, en uso, una primera superficie (o superficie externa) de la capa de soporte está en contacto con la piel del paciente. Por lo tanto, esta superficie externa de la capa de soporte está destinada a entrar en contacto con la piel del paciente.
El medio conductor de electricidad está adherido a una segunda superficie (o superficie interna) de la capa de soporte, opuesta a la primera superficie, y está dispuesto rodeando total o parcialmente la región con orificios de tal manera que el medio conductor de electricidad no cubre dicha región con orificios. En otras palabras, el medio conductor de electricidad está dispuesto alrededor de la región con orificios, de tal manera que el medio conductor de electricidad rodea total o parcialmente dicha región (con orificios) de tal manera que el medio conductor de electricidad no se solapa con dicha región (con orificios).
La primera capa conductora está en contacto con el medio conductor de electricidad de tal manera que la primera capa conductora cubre (o se solapa con) la región con orificios.
El electrodo de electro estimulación propuesto elimina sustancialmente el riesgo de provocar quemaduras en la piel del paciente. Este efecto se consigue porque la corriente eléctrica se transmite a la piel del paciente a través del uno o más orificios (de la capa de soporte) desde posiciones circundantes, ya que el medio conductor de electricidad rodea (total o parcialmente) dicha región con orificios. Por lo tanto, la corriente eléctrica transmitida por el medio conductor de electricidad no puede llegar a la piel del paciente directamente desde el propio medio conductor de electricidad.
En otro aspecto no reivindicado, se proporciona un conector híbrido de aire y señal para conectar un tubo de aire y señal a un manguito de electro estimulación. El conector híbrido de aire y señal está destinado, por lo tanto, a conectar el manguito de electro estimulación con un tubo de suministro de aire a presión y pulsos eléctricos. El manguito de electro estimulación puede tener unas pistas conductoras internas y un orificio de conexión, y el tubo de aire y señal puede tener un conducto de aire y unos cables conductores de electricidad.
El conector híbrido de aire y señal comprende un cuerpo principal y dos electrodos de conexión. El cuerpo principal tiene una base con una primera parte tubular dispuesta en una primera cara de la base de tal manera que, en uso, la primera parte tubular encaja en el conducto de aire del tubo de aire y señal de tal manera que el aire puede fluir entre el conducto de aire y el interior del manguito a través de la primera parte tubular. En otras palabras, el cuerpo principal comprende una base desde cuyo centro se extiende una parte tubular en un lado, denominado lado externo, siendo la parte tubular para el acoplamiento del tubo.
Los dos electrodos de conexión pueden ser en forma de L o ser sustancialmente planos.
Los electrodos de conexión tienen unos terminales externos (para conexión con cables externos) y unos terminales internos (para conexión con pistas conductoras internas del manguito).
En el caso de los electrodos en forma de L, los terminales externos se extienden desde la base en paralelo (y opcionalmente contiguamente) a la primera parte tubular de tal forma que, en uso, cada terminal externo está en contacto con uno de los cables conductores de electricidad del tubo de aire y señal.
En el caso de los electrodos sustancialmente planos, los terminales externos están incrustados en la base con una parte terminal dispuesta en la primera cara de la base de tal manera que, en uso, esta parte terminal está en contacto con un cable conductor de electricidad del tubo de aire y señal.
Los terminales internos (de electrodos en forma de L o sustancialmente planos) están incrustados en la base con una parte terminal dispuesta en la primera cara de la base de tal manera que, en uso, la parte terminal está en contacto con una de las pistas conductoras internas del manguito cuando el conector híbrido de aire y señal se introduce en el orificio de conexión del manguito. En otras palabras, los terminales internos están incrustados en la base con sus extremos expuestos en el lado externo de la base, de modo que dichos extremos entran en contacto con las pistas cuando el conector híbrido de aire y señal se introduce en un orificio de conexión del manguito.
Los conectores híbridos de aire y señal propuestos permiten una conexión relativamente eficaz de un tubo de aire y señal con un manguito de electro estimulación. Una conexión relativamente eficaz de los cables comprendidos en el tubo de aire y señal con las pistas conductoras internas del manguito se puede implementar de forma eficaz a través de dicho conector híbrido de aire y señal como resultado de la configuración y disposición particulares de sus electrodos de conexión.
El conector híbrido de aire y señal también puede permitir un flujo de aire eficaz entre el tubo y el manguito cuando la primera región tubular del conector es encajada en el conducto de aire del tubo. Dicho conector híbrido de aire y señal también puede proporcionar una estanqueidad neumática adecuada, protección contra la intrusión de líquidos y/o polvo, resistencia mecánica contra esfuerzos de tracción repentinos y una naturaleza respetuosa con la piel si, por ejemplo, se elige un material adecuado para su fabricación.
En otro aspecto no reivindicado, se proporciona un manguito de presión configurado para su colocación alrededor de una extremidad de un paciente y que comprende un electrodo de electro estimulación activo y un electrodo de electro estimulación pasivo.
El electrodo de electro estimulación activo (cátodo o conductor negativo) está configurado para transmitir una corriente eléctrica y está dispuesto en el manguito de presión de tal manera que, en uso, una superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo se dispone en una primera región de la extremidad, que está al menos parcialmente sobre un nervio motor periférico de la extremidad de tal manera que el nervio recibe al menos parte de la corriente eléctrica transmitida.
El electrodo de electro estimulación pasivo (ánodo o conductor positivo) está configurado para recoger una corriente eléctrica y está dispuesto en el manguito de presión de tal manera que, en uso, una superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo se dispone en una segunda región de la extremidad, de tal manera que la corriente eléctrica transmitida es recogida por el electrodo de electro estimulación pasivo.
La segunda región de la extremidad no está sobre el nervio motor periférico, y/o la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo tiene un tamaño sustancialmente mayor que la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo.
El manguito de presión propuesto se puede utilizar para evaluar el estado de bloqueo neuromuscular inducido por fármaco de un paciente anestesiado, midiendo la intensidad de una respuesta muscular evocada obtenida del manguito como resultado de la electro estimulación del nervio motor periférico.
Esta intensidad de la respuesta muscular evocada se puede determinar midiendo, con el uso de un algoritmo informático apropiado, la magnitud del máximo de presión de aire que se produce dentro de una bolsa inflable del manguito en cada respuesta motora muscular.
Como se describe en otras partes de la descripción, un fenómeno conocido como "Bloqueo Anódico de Conducción" puede bloquear la propagación de un pulso nervioso inducido por la electro estimulación, lo que puede provocar la ausencia de respuesta muscular evocada. La aparición inadvertida del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción" puede constituir una fuente potencial de errores médicos durante la evaluación del estado de bloqueo neuromuscular de un paciente.
Con el manguito de presión propuesto, el riesgo potencial de evaluar incorrectamente la condición de bloqueo neuromuscular de un paciente debido a la aparición inadvertido del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción" se reduce sustancialmente o incluso se elimina.
Si el manguito de presión propuesto se coloca en el brazo derecho o izquierdo del paciente con el electrodo de electro estimulación pasivo en una posición proximal con respecto al electrodo de electro estimulación activo, siempre se producirá una respuesta muscular evocada fiable según la Ley de Pflüger. Este principio es independiente de si el electrodo de electro estimulación pasivo es dispuesto sobre el recorrido del nervio motor o no, y de si el electrodo de electro estimulación pasivo es de mayor tamaño que el electrodo de electro estimulación activo o no.
Con el manguito de presión propuesto, con independencia de que se disponga en el brazo derecho o izquierdo del paciente, e incluso con el electrodo de electro estimulación pasivo en una posición distal con respecto al electrodo de electro estimulación activo, también se producirá una respuesta muscular evocada fiable:
Si el electrodo de electro estimulación pasivo (aunque esté en la posición distal) no se dispone sobre el recorrido del nervio motor, el riesgo de bloqueo de la propagación normal de los pulsos nerviosos a lo largo de dicho tronco del nervio debido a la aparición inadvertida del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción" puede ser inexistente. Esto se debe a que el electrodo de electro estimulación pasivo (en la posición distal) se encuentra fuera del área de influencia del nervio motor, por lo que el electrodo de electro estimulación pasivo no puede inducir una hiperpolarización de la membrana externa del nervio. Dicha evitación del riesgo de bloqueo inadvertido de la propagación de pulsos nerviosos es independiente del tamaño de la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo (en la posición distal) con la piel del paciente.
Si el electrodo de electro estimulación pasivo (en la posición distal) se dispone sobre el recorrido del nervio motor y su superficie de contacto con la piel del paciente tiene un tamaño mayor que la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo, el riesgo de bloqueo de la propagación normal de pulsos nerviosos a lo largo del tronco del nervio debido a la aparición inadvertida del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", puede ser también relativamente bajo o incluso inexistente. Esto se debe a que el mayor tamaño del electrodo de electro estimulación pasivo actúa como un difusor que reduce eficazmente la densidad de corriente eléctrica existente en cualquier punto de dicha superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo con la piel del paciente. Como consecuencia, esta baja densidad de corriente eléctrica también crea un campo eléctrico con carga positiva relativamente débil bajo dicha superficie de contacto que, a su vez, induce un nivel de hiperpolarización relativamente bajo en la membrana externa del tronco del nervio motor. Por lo tanto, se reduce significativamente o incluso se elimina el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción".
En algunos ejemplos no reivindicados, la segunda región de la extremidad puede estar al menos parcialmente sobre el nervio motor periférico de la extremidad, y la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo puede ser sustancialmente mayor en tamaño que la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo. En algunos ejemplos particulares, la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo puede rodear sustancialmente por completo la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo de una manera, por ejemplo, sustancialmente coaxial.
Un aspecto ventajoso de que el electrodo de electro estimulación activo esté completamente rodeado por el electrodo de electro estimulación pasivo de mayor tamaño puede ser que se mejora la protección eléctrica del corazón del paciente. Esto se basa en que la mayor superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo constituye una salida efectiva y preferente para la corriente de electro estimulación, de modo que dicha corriente no fluye hacia el corazón del paciente. Esta conclusión se puede basar además en que dicha salida preferente para la corriente de electro estimulación abarca los 360 grados alrededor del electrodo de electro estimulación activo.
En algunos ejemplos no reivindicados en los que el electrodo de electro estimulación pasivo es más grande que el electrodo de electro estimulación activo, la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación pasivo puede rodear parcialmente la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo. Por ejemplo, el electrodo de electro estimulación pasivo puede tener una forma sustancialmente de C. En otros ejemplos, el electrodo de electro estimulación pasivo puede estar formado como dos segmentos anulares, cada uno de los mismos con un primer extremo y un segundo extremo, en el que los primeros extremos están uno frente al otro con un primer hueco entre ellos y los segundos extremos están uno frente al otro con un segundo hueco entre ellos.
Un aspecto de estas últimas configuraciones (en forma de C y las basadas en segmentos anulares) puede ser que también se benefician del efecto difusor de la densidad de corriente eléctrica que se ha explicado anteriormente. Por lo tanto, se reduce significativamente o incluso desaparece el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción". Además, el electrodo de electro estimulación pasivo también puede constituir una salida eficaz y preferente para la corriente de electro estimulación, cubriendo los casi todos los 360 grados alrededor del electrodo de electro estimulación activo, lo que puede mejorar la protección eléctrica del corazón del paciente.
Cualquiera de las configuraciones anteriores de electrodos de electro estimulación activo y pasivo que se han descrito en el contexto de manguitos de presión se puede implementar en base a las características y principios que se describen en otras partes de la descripción con respecto a circuitos de electro estimulación formados como una sola película de múltiples capas.
En otro aspecto no reivindicado, se proporcionan circuitos de electro estimulación que comprenden una parte de electrodo y una parte de pista. La parte de electrodo está configurada para transmitir o recoger una corriente eléctrica hacia o procedente de una región de la piel de un paciente para electro estimular un nervio motor periférico del paciente. La parte de pista está configurada para conducir la corriente eléctrica hacia o procedente de la parte de electrodo. Las partes de electrodo y de pista se forman de manera integral como una sola película de múltiples capas que tiene una pluralidad de capas.
La pluralidad de capas comprende una primera capa y una segunda capa unidas entre sí. La primera capa puede estar hecha de polímero termoplástico tal como, por ejemplo, poliuretano termoplástico (TPU) y/o cloruro de polivinilo (PVC), dopado con partículas conductoras de electricidad tal como, por ejemplo, partículas de grafito. La segunda capa puede estar hecha de material conductor de electricidad tal como, por ejemplo, un tejido conductor de electricidad que puede comprender fibra de carbono y/o una malla metálica.
Los circuitos de electro estimulación propuestos se pueden fabricar de forma que puedan ser ampliados o escalados fácilmente. Se pueden fabricar en procesos de fabricación de una sola etapa tal como la laminación térmica continua. Además, gracias a las propiedades de soldadura del polímero termoplástico de la primera capa, estos circuitos de electro estimulación pueden ser adheridos fácilmente a la cubierta de un manguito de presión sin necesidad de utilizar adhesivos o sustancias similares.
La primera capa puede permitir transmisiones de electricidad respetuosas con la piel entre la parte de electrodo y una región objetivo de la piel del paciente para estimular un nervio. La segunda capa puede proporcionar propiedades eficientes de conductividad eléctrica a la parte de pista para conducir electricidad hacia o procedente de la parte de electrodo del circuito.
En algunos ejemplos no reivindicados, la pluralidad de capas puede comprender además una tercera capa de polímero termoplástico unida a la segunda capa de tal manera que la segunda capa se encuentra intercalada entre la primera capa y la tercera capa. Esta tercera capa puede estar hecha de polímero termoplástico dopado con partículas conductoras de electricidad.
Según algunos ejemplos no reivindicados, las capas de la pluralidad de capas se pueden unir entre sí mediante un proceso de laminación en caliente. Este proceso puede ser de una sola etapa, lo que puede hacer que la fabricación de los circuitos de electro estimulación sea menos complicada y requiera menos tiempo en comparación con otros procesos de fabricación tal como, por ejemplo, la deposición de películas finas capa por capa (que se utiliza, por ejemplo, en tecnologías de electrónica impresa y/o de deposición de vapor en fase).
Además, dado que el proceso de laminación mencionado anteriormente es un proceso de fabricación continuo, también proporciona beneficios en términos de ahorro de costes derivados de economías de escala. En otras partes de la descripción se ofrece una argumentación más detallada.
En ejemplos no reivindicados, se puede proporcionar un manguito de presión que puede estar configurado para su colocación alrededor de una extremidad de un paciente y puede comprender al menos uno de los circuitos de electro estimulación anteriores. El circuito de electro estimulación puede estar unido al manguito de presión de tal manera que, en uso, una superficie de contacto de la parte de electrodo del circuito de electro estimulación se dispone en una región de la extremidad de tal manera que una corriente eléctrica puede ser transmitida o recogida por la parte de electrodo hacia o procedente de dicha región de la extremidad para electro estimular un nervio motor periférico.
La fijación del circuito de electro estimulación al manguito de presión puede comprender una fijación de una capa del circuito de electro estimulación hecha de polímero termoplástico a una región del manguito de presión también hecha de polímero termoplástico. Por ejemplo, el manguito de presión puede comprender una funda o cubierta de tela con una capa de polímero termoplástico a la que se puede fijar la capa de polímero termoplástico del circuito de electro estimulación. Esta cubierta de tela puede comprender otra capa de nailon, papel o tela no tejida unida a la capa de polímero termoplástico mediante, por ejemplo, un proceso de laminación en caliente.
Dicha capa de nailon, papel o tela no tejida puede ser una capa externa de la cubierta de tela y la capa de polímero termoplástico puede ser una capa interna de la cubierta de tela, de forma que se puede obtener un manguito de presión relativamente compacto y resistente. La capa externa de nailon, papel o tela no tejida puede conferir en general suficiente resistencia al manguito, mientras que la capa interna de polímero termoplástico puede permitir una fijación relativamente fuerte del circuito o circuitos de electro estimulación al manguito. Esto también puede contribuir a que la bolsa inflable del manguito de presión sea estanca o a prueba de fugas.
La unión o fijación entre la capa de polímero termoplástico del circuito o circuitos y la capa de polímero termoplástico de la cubierta de tela se puede realizar mediante un proceso de soldadura. Este proceso de soldadura puede ser, por ejemplo, un proceso de soldadura por placa caliente o un proceso de soldadura por ultrasonidos o un proceso de soldadura por radio frecuencia. Un aspecto ventajoso de utilizar un proceso de soldadura por radio frecuencia puede ser que se puede evitar eficazmente la aparición de pliegues, fisuras y/o deformaciones en la superficie externa de los materiales a soldar. Esta ventaja se debe a que el proceso de soldadura por radio frecuencia sólo aplica calor en la interfaz de contacto específica entre las dos capas a soldar, manteniendo el resto de dichas capas a temperatura ambiente.
Cualquiera de los circuitos de electro estimulación anteriores formados como una sola película de múltiples capas y principios relacionados se pueden utilizar para fabricar cualquiera de los manguitos de presión con un electrodo de electro estimulación activo y un electrodo de electro estimulación pasivo que se describen en otras partes de la descripción.
BREVE DESCRIPCION DE LOS DIBUJOS
A continuación se describirán ejemplos no limitativos de la presente divulgación, con referencia a los dibujos adjuntos, en los que:
La Figura 1 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado de inducción a otros estados en un procedimiento para la determinación automatizada de un estado de bloqueo neuromuscular en un paciente según un primer ejemplo;
La Figura 2 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado moderado a otros estados en el contexto de un procedimiento según el mismo ejemplo o similar;
La Figura 3 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado profundo a otros estados en el contexto de un procedimiento según el mismo ejemplo o similar; La Figura 4 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado intenso a otros estados en el contexto de un procedimiento según el mismo ejemplo o similar; La Figura 5 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado de reversión a otros estados en el contexto de un procedimiento según el mismo ejemplo o similar; La Figura 6 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado de fin de reversión a otros estados en el contexto de un procedimiento según el mismo ejemplo o similar;
La Figura 7 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unas fases inicial y de calibración en el contexto de un procedimiento según el mismo ejemplo o similar;
La Figura 8 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática un sub procedimiento de un procedimiento según otro ejemplo asumiendo que se ha administrado al paciente un fármaco de "reversión más rápida";
La Figura 9 muestra de forma esquemática un pulso de presión debido a latidos de corazón de un paciente y parámetros relacionados, obteniéndose el pulso de presión a través de un manguito de presión;
La Figura 10 muestra de forma esquemática un pulso de respuesta muscular debido a un pulso de electro estimulación y parámetros relacionados, obteniéndose el pulso de respuesta muscular a través de un manguito de presión;
Las figuras 11 y 12 muestran de forma esquemática respectivas vistas de un pulso de respuesta muscular debido a un pulso de electro estimulación y un pulso de latido de corazón que interfiere con el pulso de respuesta muscular, obteniéndose ambos pulsos a través de un manguito de presión;
La Figura 13 muestra de forma esquemática una secuencia de pulsos de latido de corazón y una respuesta muscular a una estimulación TOF, obteniéndose tanto los pulsos de latido de corazón como los pulsos de respuesta muscular a través de un manguito de presión;
La Figura 14 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática un procedimiento de determinación de una respuesta muscular a una electro estimulación, según algunos ejemplos;
La Figura 15 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática una implementación de un bloque comprendido en el diagrama de flujo de la Figura 14, según ejemplos;
La Figura 16a es una vista en perspectiva despiezada de un electrodo de electro estimulación según un primer ejemplo;
Las figuras 16b a 16e son vistas en sección transversal del electrodo de electro estimulación según el primer ejemplo;
La Figura 17a es una vista en perspectiva despiezada de un electrodo de electro estimulación según un segundo ejemplo;
Las figuras 17b a 17g son vistas en sección transversal que muestran las etapas de montaje del electrodo de electro estimulación según un segundo ejemplo;
La Figura 18 es una vista en sección transversal en perspectiva de un conector híbrido de aire y señal según un ejemplo;
La Figura 19 es una vista superior en perspectiva del conector híbrido de aire y señal;
La Figura 20 es una vista inferior en perspectiva del conector híbrido de aire y señal;
La Figura 21 es una vista en sección transversal del conector híbrido de aire y señal;
La Figura 22 es una vista en planta del conector híbrido de aire y señal;
La Figura 23 es una vista en perspectiva de un manguito y un tubo híbrido de aire y señal conectado al manguito a través del conector híbrido de aire y señal;
La Figura 24 es una vista inferior en perspectiva del conector híbrido de aire y señal que se está colocando en un orificio de conexión del manguito en un lado interno de la cubierta de tela del manguito;
La Figura 25 es una vista superior en perspectiva de un conector híbrido de aire y señal según otro ejemplo; La Figura 26 es una vista en sección transversal del conector híbrido de aire y señal de la Figura 25; La Figura 27a ilustra de forma esquemática una vista en perspectiva de un ejemplo de manguito de presión de la técnica anterior con electrodos de electro estimulación;
La Figura 27b ilustra de forma esquemática una región del manguito de presión de la Figura 27a tomada desde un punto de vista indicado en la Figura 27a;
La Figura 27c ilustra de forma esquemática un manguito de presión de la técnica anterior dispuesto de acuerdo con su disposición correcta alrededor del brazo derecho de un paciente;
La Figura 27d ilustra de forma esquemática el manguito de presión de la Figura 27c dispuesto de acuerdo con su disposición correcta alrededor del brazo izquierdo de un paciente;
Las figuras 28a - 28c ilustran de forma esquemática respectivas vistas similares a la que se muestra en la Figura 27b pero con diferentes configuraciones de electrodos según respectivos ejemplos;
Las figuras 29a - 29b ilustran de forma esquemática respectivas vistas similares a las que se muestran en las figuras 28a - 28c pero con diferentes configuraciones de electrodos según otros respectivos ejemplos; La Figura 30a ilustra de forma esquemática una vista en sección de una parte de un material de base laminado adecuado para construir circuitos de electro estimulación según un ejemplo;
La Figura 30b ilustra de forma esquemática una vista en sección de una parte de otro material de base laminado adecuado para construir circuitos de electro estimulación según otro ejemplo;
La Figura 30c ilustra de forma esquemática un proceso de fabricación de un material de base laminado similar a los que se muestran en las figuras 30a y 30b;
La Figura 31a ilustra de forma esquemática un manguito de presión que comprende circuitos de electro estimulación según ejemplos;
La Figura 31b ilustra de forma esquemática una vista ampliada de una región de un manguito de presión similar al que se representa en la Figura 31a, en la que se muestran detalles de configuración sobre los circuitos de electro estimulación; y
La Figura 32 ilustra de forma esquemática una vista en sección transversal de una región de un manguito de presión similar a la que se muestra en la Figura 31b, habiéndose tomado dicha vista según un plano indicado en la Figura 31b.
DESCRIPCION DETALLADA DE EJEMPLOS
Las figuras 1 a 8 son diagramas de flujo que ilustran de forma esquemática unas transiciones automáticas entre estados en el contexto de procedimientos para la determinación automatizada de un estado de bloqueo neuromuscular de un paciente. Durante una intervención quirúrgica, según las circunstancias, la transmisión neuromuscular se puede bloquear administrando un relajante muscular al paciente y dicho bloqueo se puede revertir administrando al paciente un fármaco que tenga por objeto dicho fin.
Los procedimientos se basan en tener predefinidos una pluralidad de estados de bloqueo neuromuscular, cada uno de los cuales tiene predefinido uno o más ciclos de estimulación con una periodicidad de ciclo y uno o más criterios para cambiar el estado de bloqueo neuromuscular a otro estado de bloqueo neuromuscular.
Ejemplos de estados neuromusculares predefinidos pueden ser, por ejemplo, estado de inducción, estado moderado, estado profundo, estado intenso, estado de reversión y estado de fin de reversión. Estado de desbloqueo puede ser un estado "ficticio" que indica que ha surgido alguna condición final, que puede provocar la finalización del procedimiento.
El estado de inducción se puede referir a que se ha administrado un relajante muscular al paciente y la afectación del relajante muscular está en curso hacia un bloqueo neuromuscular deseado.
El estado moderado se puede referir a que se ha logrado un bloqueo neuromuscular que no es muy alto, de modo que se puede producir alguna respuesta o respuestas a la estimulación o estimulaciones TOF (tren de cuatro), tal como por ejemplo un conteo TOF entre 1 y 3.
El estado profundo se puede referir a que se ha alcanzado un bloqueo neuromuscular que es mayor, de modo que no se puede obtener respuesta o respuestas a la estimulación o estimulaciones TOF, pero sí alguna respuesta o respuestas a la estimulación o estimulaciones PTC (conteo post tetánico).
El estado intenso se puede referir a que se ha alcanzado un bloqueo neuromuscular que es muy intenso, de forma que no se puede obtener respuesta o respuestas a ningún tipo de estimulación o estimulaciones TOF o PTC.
El estado de reversión se puede referir a que el bloqueo neuromuscular se está revirtiendo, por ejemplo, administrando al paciente un fármaco que tenga por objeto dicho fin. Este fármaco puede ser un fármaco de "reversión estándar" o un fármaco de "reversión más rápida". En otras partes de la descripción se proporcionan más detalles sobre dichos tipos de fármacos.
Estos estados están bien definidos en la literatura médica.
El estado de fin de reversión se puede referir a que la reversión del bloqueo neuromuscular está próxima a su fin, de modo que el procedimiento puede finalizar cuando se satisface finalmente una condición de finalización predefinida (basada, por ejemplo, en una estimulación o estimulaciones TOF).
El uno o más ciclos de estimulación predefinidos pueden comprender uno o más ciclos de estimulación según un patrón de estímulo único (ST) basado en la generación de un único pulso de estimulación ST. En este caso, una respuesta muscular a un ciclo de estimulación ST realizado puede comprender un único pulso de respuesta ST inducido por el pulso de estimulación ST.
Se puede inferir un parámetro de ratio ST a partir de una respuesta muscular ST, correspondiendo dicha ratio ST al porcentaje del pulso de respuesta ST con respecto a un pulso de respuesta St de referencia determinado antes de administrar el relajante muscular al paciente. Dado que los patrones ST son bien conocidos en la monitorización del bloqueo neuromuscular, no se proporcionarán más detalles a este respecto.
El uno o más ciclos de estimulación predefinidos pueden comprender uno o más ciclos de estimulación según un patrón de Tren de cuatro (TOF). Un patrón TOF se puede basar en la generación de un primer, segundo, tercer y cuarto pulso de estimulación TOF con una frecuencia de 2 Hz. Una respuesta muscular a un ciclo de estimulación TOF realizado puede tener, por lo tanto, un primer, segundo, tercer y cuarto pulso de respuesta TOF inducidos por el primer, segundo, tercer y cuarto pulso de estimulación TOF respectivamente.
Se pueden inferir un parámetro de conteo TOF y un parámetro de ratio TOF a partir de una respuesta muscular TOF. El parámetro de conteo TOF puede corresponder al número de pulsos de respuesta TOF con una amplitud superior a cero en la respuesta muscular TOF. El parámetro de ratio TOF puede corresponder al porcentaje del cuarto pulso de respuesta TOF con respecto al primer pulso de respuesta TOF.
Dado que los patrones TOF son bien conocidos en la monitorización del bloqueo neuromuscular, no se aportarán más detalles a este respecto.
El uno o más ciclos de estimulación predefinidos pueden comprender uno o más ciclos de estimulación según un patrón de conteo post tetánico (PTC) basado en una estimulación tetánica durante entre 2 y 8 segundos (por ejemplo, 5 segundos), seguida de un periodo de pulsos de estímulo único (ST) de entre 10 y 20 segundos (por ejemplo, 15 segundos).
Una respuesta muscular a un ciclo de estimulación PTC realizado puede tener unos pulsos de respuesta PTC inducidos por los pulsos ST del ciclo de estimulación PTC. Se puede derivar un parámetro de conteo PTC a partir de una respuesta muscular PTC, correspondiendo dicho parámetro de conteo PTC al número de pulsos de respuesta PTC con una amplitud mayor que cero en la respuesta muscular PTC. Dado que los patrones PTC son bien conocidos en la monitorización del bloqueo neuromuscular, no se proporcionarán más detalles a este respecto.
La Figura 1 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado predefinido de inducción 100a a otros estados 100b, 100d en un procedimiento que se realiza para un paciente al que se le ha administrado un relajante muscular. El estado de inducción 100a se le puede atribuir inicialmente al paciente por defecto (por ejemplo, tras la administración del relajante muscular) o en función de una fase previa 1PREV.
Esta fase previa 1PREV puede ser, por ejemplo, una fase inicial o de calibración, ejemplos de la cual se proporcionan en otras partes de la descripción.
El estado de inducción 100a puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, 12 segundos. Por lo tanto, en el bloque 1a, el procedimiento puede comprender una espera de 12 segundos y, a continuación, una vez transcurridos los 12 segundos, puede pasar al bloque 1b. En el bloque 1b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
El estado de inducción 100a también puede tener predefinido un primer criterio o un primer conjunto de criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este primer criterio o primer conjunto de criterios se describe a continuación con referencia a los bloques 1c - 1f de la Figura 1.
En el bloque 1c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es inferior a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular puede cambiar a estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 1d.
En el bloque 1d, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es inferior a 30%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede pasar al bloque 1e. Si el resultado de la verificación es negativo, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 1f.
En el bloque 1e, el procedimiento puede comprender una verificación de si la ratio TOF ha sido inferior a 30% durante 5 minutos. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 1a para iniciar una nueva iteración del ciclo de estimulación t Of (bloque 1b) y la verificación del primer criterio o primer conjunto de criterios (bloques 1c -1 f) .
En ciertos procedimientos quirúrgicos, se puede requerir un nivel relativamente bajo de bloqueo neuromuscular (o bloqueo neuromuscular parcial), de tal manera que los cuartos pulsos de respuesta TOF pueden tener amplitud mayor que cero permanentemente. En dichas circunstancias, el conteo TOF sería igual a 4 y la ratio TOF sería mayor que 0% siempre.
La transición anterior, en el bloque 1e, del estado de inducción 100a al estado moderado 100b cuando la ratio TOF ha sido inferior a 30% durante 5 minutos tiene por objeto monitorizar de manera adecuada dicho bloqueo neuromuscular parcial. En otras partes de la descripción se proporcionan más detalles sobre el bloqueo neuromuscular parcial en el contexto de procedimientos.
En el bloque 1f, el procedimiento puede comprender una verificación de si la ratio TOF ha sido mayor que o igual a 30% durante 15 minutos. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de desbloqueo 100d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 1a para iniciar una nueva iteración del ciclo de estimulación TOF (bloque 1b) y la verificación del primer criterio o primer conjunto de criterios (bloques 1c - 1f).
Cuando se atribuye al paciente el estado de desbloqueo 100d, el procedimiento puede finalizar su ejecución, ya que se puede considerar que los músculos del paciente ya no están bloqueados.
Como alternativa al ciclo de estimulación TOF y al primer criterio o primer conjunto de criterios que se han descrito anteriormente, la transición del estado de inducción 100a al estado moderado 100b se puede basar en un ciclo de estimulación ST y un primer criterio (o primer conjunto de criterios) correspondiente. La periodicidad de dicho ciclo de estimulación ST puede ser de aproximadamente 1 segundo, y el primer criterio (o primer conjunto de criterios) se puede basar en la siguiente regla.
Se puede incrementar un primer contador en una sola unidad cuando la ratio ST sea inferior o igual a 15%. Este primer contador se puede incrementar en una unidad adicional cuando la ratio ST sea inferior o igual a 8%. Un segundo contador se puede incrementaren una sola unidad cuando la ratio ST sea inferior o igual a 4%.
El primer y segundo contador se pueden poner a cero cuando se producen tres estimulaciones ST consecutivas con una ratio ST superior a 15%. El estado de bloqueo neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b cuando el primer contador es mayor que o igual a 20 y el segundo contador es mayor que o igual a 3.
La Figura 2 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado moderado 100b a otros estados en el mismo procedimiento o en un procedimiento similar. El estado moderado 100b se le puede atribuir al paciente en función de una fase anterior 2PREV.
Esta fase previa 2PREV puede ser la "fase de inducción" 100a que se ha descrito en relación con la Figura 1, por ejemplo. Otras posibles transiciones al estado moderado 100b se describen en otras partes de la descripción.
El estado moderado 100b puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, 1 minuto. Por lo tanto, en el bloque 2a, el procedimiento puede comprender una espera de 1 minuto y, a continuación, puede pasar al bloque 2b. En el bloque 2b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
El estado moderado 100b también puede tener predefinido un primer criterio o un primer conjunto de criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este primer criterio o primer conjunto de criterios se describe a continuación con referencia a los bloques 2c - 2g de la Figura 2.
En el bloque 2c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es igual a cero y la ratio TOF es igual a 0%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede pasar al bloque 2d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 2f.
En el bloque 2d, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF igual a cero y una ratio TOF igual a 0% y, a continuación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 2e.
En el bloque 2e, el procedimiento puede comprender una verificación de si el contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF igual a cero y una ratio TOF igual a 0% es igual a 2. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado profundo 100e. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 2a.
En el bloque 2f, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 80%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de fin de reversión 100h. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 2g.
En el bloque 2g, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 4%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de reversión 100g. Si el resultado de la verificación es negativo, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 2a.
En los bloques 2f y 2g, se determina si los músculos del paciente se están desbloqueando o si ya se han desbloqueado significativamente.
La Figura 3 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado profundo 100e a otros estados en el mismo procedimiento o en un procedimiento similar. El estado profundo 100e se le puede atribuir al paciente en función de una fase previa 3PREV.
Esta fase previa 3PREV puede ser la "fase moderada" 100b que se ha descrito en relación con la Figura 2.
El estado profundo 100e puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, aproximadamente 2 minutos. Por lo tanto, en el bloque 3a, el procedimiento puede comprender una espera de 2 minutos y, a continuación, puede pasar al bloque 3b. En el bloque 3b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
El estado profundo 100e también puede tener predefinido un primer criterio o un primer conjunto de criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este primer criterio o primer conjunto de criterios se describe a continuación con referencia a los bloques 3c - 3e y 3h - 3j de la Figura 3.
En el bloque 3c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es igual a cero y la ratio TOF es igual a 0%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede pasar al bloque 3d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 3h.
En el bloque 3h, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 80%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de fin de reversión 100h. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 3i.
En el bloque 3i, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 7%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de reversión 100g. En este sentido, los bloques 3h y 3i son en general comparables a los bloques 2f y 2g para un estado de bloqueo neuromuscular diferente.
En el caso de un resultado negativo de la verificación en el bloque 3i, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 3j.
En el bloque 3j, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es superior a cero. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 3a.
En el bloque 3d, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF igual a cero y una ratio TOF igual a 0% y, a continuación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 3e.
En el bloque 3e, el procedimiento puede comprender una verificación de si el contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF igual a cero y una ratio TOF igual a 0% es igual a 3. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 3f. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 3a.
El estado profundo 100e puede tener además un ciclo predefinido de estimulación PTC con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, aproximadamente 6 minutos. En el bloque 3f, el procedimiento puede comprender una espera de 12 segundos después de la estimulación TOF y, a continuación, provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación PTC junto con la derivación del correspondiente parámetro de conteo PTC.
El estado profundo 100e también puede tener predefinido un segundo criterio o un segundo conjunto de criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este segundo criterio (o segundo conjunto de criterios) se describe a continuación con referencia al bloque 3g de la Figura 3.
En el bloque 3g, se puede realizar una verificación de si el conteo PTC es menor que o igual a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado intenso 100f. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 3a.
La Figura 4 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado intenso 100f a otros estados en el mismo procedimiento o en un procedimiento similar. El estado intenso 100f se le puede atribuir al paciente en función de una fase anterior 4PREV.
Esta fase previa 4PREV puede ser la "fase profunda" 100e que se ha descrito en relación con la Figura 3, por ejemplo.
El estado intenso 100f puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, aproximadamente 2 minutos. Por lo tanto, en el bloque 4a, el procedimiento puede comprender una espera de 2 minutos y, a continuación, puede pasar al bloque 4b. En el bloque 4b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
El estado intenso 100f también puede tener predefinido un primer criterio o un primer conjunto de criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este primer criterio (o primer conjunto de criterios) se describe a continuación con referencia a los bloques 4c - 4e y 4h - 4j de la Figura 4.
En el bloque 4c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es igual a cero y la ratio TOF es igual a 0%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede pasar al bloque 4d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 4h.
En el bloque 4h, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 80%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de fin de reversión 100h. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 4i. Este bloque es comparable a los bloques 3h y 2f.
En el bloque 4i, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 10%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de reversión 100g. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 4j. Así pues, este bloque es en general comparable al bloque 3i.
En el bloque 4j, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es mayor que cero. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 4a. Este bloque es comparable al bloque 3j.
En el bloque 4d, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF igual a cero y una ratio TOF igual a 0% y, a continuación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 4e.
En el bloque 4e, el procedimiento puede comprender una verificación de si el contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF igual a cero y una ratio TOF igual a 0% es igual a 3. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 4f. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 4a.
El estado intenso 100f puede tener además un ciclo predefinido de estimulación PTC con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, aproximadamente 6 minutos. En el bloque 4f, el procedimiento puede comprender una espera de 12 segundos después de la estimulación TOF y, a continuación, provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación PTC junto con la derivación del correspondiente parámetro de conteo PTC.
El estado intenso 100f también puede tener predefinido un segundo criterio o un segundo conjunto de criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este segundo criterio (o segundo conjunto de criterios) se describe a continuación con referencia al bloque 4g de la Figura 4.
En el bloque 4g, se puede realizar una verificación de si el conteo PTC es mayor que o igual a 8. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado profundo 100e. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 4a.
La Figura 5 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado de reversión 100g a otros estados en el mismo procedimiento o en un procedimiento similar. El estado de reversión 100g se le puede atribuir al paciente en función de una fase anterior 5PREV.
Esta fase previa 5PREV puede ser, por ejemplo, la "fase intensa" 100f que se ha descrito en relación con la Figura 4. Otras posibles transiciones al estado de reversión 100g se pueden describir en otras partes de la descripción.
El estado de reversión 100g puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con, por ejemplo, una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, 1 minuto. Por lo tanto, en el bloque 5a, el procedimiento puede comprender una espera de 1 minuto y, a continuación, puede pasar al bloque 5b. En el bloque 5b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
El estado de reversión 100g también puede tener predefinido un primer criterio o criterios para cambiar el estado neuromuscular. Este primer criterio o primeros criterios se describen a continuación con referencia a los bloques 5c - 5f de la Figura 5.
En el bloque 5c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es inferior a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede pasar al bloque 5d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 5f.
En el bloque 5d, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF inferior a 4 y, a continuación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 5e.
En el bloque 5e, el procedimiento puede comprender una verificación de si el contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF inferior a 4 es igual a 2. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 5a.
En el bloque 5f, el procedimiento puede comprender una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 80%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de fin de reversión 100h. De nuevo, se puede considerar que los músculos del paciente ya no están bloqueados. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 5a.
La Figura 6 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática unos cambios automáticos de un estado de fin de reversión 100h a otros estados en el mismo procedimiento o en un procedimiento similar. El estado de fin de reversión 100h se le puede atribuir al paciente en función de una fase anterior 6PREV.
Esta fase previa 6PREV puede ser, por ejemplo, la "fase de reversión" 100g que se ha descrito en relación con la Figura 5. Otras posibles transiciones al estado de fin de reversión 100g se pueden describir en otras partes de la descripción.
El estado de fin de reversión 100h puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de, por ejemplo, aproximadamente 30 segundos. Por lo tanto, en el bloque 6a, el procedimiento puede comprender una espera de 30 segundos y pasar al bloque 6b. En el bloque 6b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
El estado de fin de reversión 100h también puede tener predefinidos uno o más primeros criterios para cambiar el estado neuromuscular. Estos primeros criterios se describen a continuación con referencia a los bloques 6c - 6h de la Figura 6.
En el bloque 6c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es inferior a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el procedimiento puede pasar al bloque 6d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 6f.
En el bloque 6d, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF inferior a 4 y, a continuación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 6e.
En el bloque 6e, el procedimiento puede comprender una verificación de si el contador de estimulaciones TOF consecutivas con un conteo TOF inferior a 4 es igual a 2. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 6a.
En el bloque 6f, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es inferior a 60%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de reversión 100g. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 6g.
En el bloque 6g, se puede aplicar una puntuación ponderada utilizando un contador ponderado que se ha establecido igual a cero al comienzo de la "fase de fin de reversión" 100h, es decir, antes de la primera ejecución del bloque 6a. Este contador ponderado se puede incrementar en uno si la ratio TOF es mayor que o igual a 91% y la ratio TOF es menor que o igual a 94%, o se puede incrementar en dos si la ratio TOF es mayor que o igual a 95% y la ratio TOF es menor que o igual a 98%, o se puede incrementar en tres si la ratio TOF es mayor que o igual a 99%. Una vez se ha actualizado el contador ponderado, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 6h.
En el bloque 6h, se puede realizar una verificación de si el contador ponderado es mayor que o igual a 5. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de desbloqueo 100d. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 6a. Cuando se atribuye al paciente el estado de desbloqueo 100d, el procedimiento puede finalizar su ejecución.
La Figura 7 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática una fase inicial 700a y una fase de calibración 700b que se pueden utilizar antes de los procedimientos para determinación de un estado de bloqueo neuromuscular según se ha descrito anteriormente.
La fase (o sub procedimiento) inicial 700a puede comenzar en el bloque 7a, en el que el sub procedimiento inicial 700a puede comprender una verificación de si se ha determinado una respuesta muscular de referencia para el paciente. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, se puede realizar una transición al bloque 7b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, se puede iniciar la fase (o sub procedimiento) de calibración 700b en el bloque 7d.
En el bloque 7b, se puede provocar la realización de un ciclo de estimulación TOF inicial junto con la determinación del correspondiente parámetro de conteo TOF.
En el bloque 7c, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es inferior a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, se puede atribuir inicialmente al paciente el estado moderado 100b y, por lo tanto, se puede iniciar un sub procedimiento idéntico o similar al que se ilustra en la Figura 2. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, se le puede atribuir al paciente el estado de inducción 100a y, por lo tanto, se puede iniciar un sub procedimiento idéntico o similar al que se ilustra en la Figura 1.
El sub procedimiento de calibración 700b puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de 12 segundos. Por lo tanto, en el bloque 7d, el sub procedimiento de calibración 700b puede comprender una espera de 12 segundos y, a continuación, una vez transcurridos dichos 12 segundos, puede pasar al bloque 7e.
En el bloque 7e, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación del correspondiente parámetro de conteo TOF.
En el bloque 7f, el sub procedimiento de calibración 700b puede comprender una verificación de si se ha determinado una respuesta muscular de referencia para el paciente. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el sub procedimiento de calibración 700b puede continuar hacia el bloque 7i. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el sub procedimiento de calibración 700b puede pasar al bloque 7g.
En el bloque 7g, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF realizadas y, a continuación, el sub procedimiento de calibración 700b puede continuar hacia el bloque 7h.
En el bloque 7h, se puede llevar a cabo una verificación de si el contador de estimulaciones TOF realizadas es igual a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el sub procedimiento de calibración 700b puede continuar hacia el bloque 7i. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el sub procedimiento de calibración 700b puede retroceder volviendo al bloque 7d.
En el bloque 7i, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es inferior a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, se le puede atribuir al paciente el estado moderado 100b y, por lo tanto, se puede iniciar un sub procedimiento idéntico o similar al que se ilustra en la Figura 2. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, se le puede atribuir al paciente el estado de inducción 100a y, por lo tanto, se puede iniciar un sub procedimiento idéntico o similar al que se ilustra en la Figura 1.
La respuesta muscular de referencia se puede determinar de forma manual (es decir, por fuera de los sub procedimientos automáticos de inicialización y calibración 700a, 700b) o automáticamente (es decir, mediante el sub procedimiento de calibración 700b).
La respuesta muscular de referencia se puede determinar de forma manual provocando la realización de un ciclo de estimulación TOF y derivando posteriormente la respuesta muscular de referencia a partir de la estimulación TOF realizada.
La Figura 7 muestra de forma esquemática que si la respuesta muscular de referencia no se ha determinado antes, puede ser determinada automáticamente por el sub procedimiento de calibración 700b basado en provocar la realización de hasta 4 estimulaciones TOF con una periodicidad de 12 segundos.
Se puede requerir que la respuesta muscular de referencia sea superior a una amplitud mínima y que tenga un parámetro de conteo TOF igual a 4. Si no fuera este el caso, el paciente estaría relajado (es decir, afectado por el relajante o relajantes musculares) y la respuesta muscular de referencia sería inútil.
La determinación de la respuesta muscular (ya sea manual o automática) puede comprender además la determinación de una corriente de estimulación (TOF) óptima para el paciente.
En la práctica clínica/quirúrgica, cada vez es mayor el uso de nuevos fármacos, tal como por ejemplo Sugammadex, que permiten una reversión más rápida del bloqueo neuromuscular. Estos nuevos fármacos también suelen facilitar el uso de bloqueos intensos en caso necesario.
Las figuras 1 - 7 ilustran sub procedimientos de procedimientos para determinar un estado de bloqueo neuromuscular de un paciente asumiendo que se están utilizando fármacos estándar para provocar el bloqueo neuromuscular o la reversión del bloqueo neuromuscular. La expresión "fármacos estándar" se utiliza en el presente documento para indicar fármacos que se utilizan normalmente en la actualidad, es decir, fármacos que no son del tipo que se ha descrito anteriormente, es decir, para una "reversión más rápida".
La Figura 8 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática un sub procedimiento de un procedimiento según otro ejemplo asumiendo que se ha administrado al paciente un fármaco de "reversión más rápida".
Este sub procedimiento se puede iniciar cuando se cumplen las condiciones previas 8PREV. Una condición previa puede comprender, por ejemplo, la activación de un indicador que represente que se está utilizando un fármaco de "reversión más rápida". Esta activación puede ser proporcionada, por ejemplo, por un anestesiólogo (o perfil similar) a través de medios adecuados para la entrada de datos. Si se activa este indicador, el procedimiento puede iniciar este sub procedimiento de "reversión más rápida" a partir de, por ejemplo, el estado profundo 100e (Figura 3) o el estado intenso 100f (Figura 4) en función del primer y/o segundo criterio o criterios respectivos para cambiar el estado de bloqueo neuromuscular.
Este sub procedimiento de "reversión más rápida" puede tener predefinido un ciclo de estimulación TOF con una periodicidad de ciclo de 30 segundos. Por lo tanto, en el bloque 8a, el sub procedimiento puede comprender una espera de 30 segundos y, a continuación, una vez transcurridos dichos 30 segundos, puede pasar al bloque 8b. En el bloque 8b, se puede provocar la realización del ciclo predefinido de estimulación TOF junto con la derivación de los correspondientes parámetros de conteo TOF y de ratio TOF.
En el bloque 8c, se puede incrementar un contador de estimulaciones TOF realizadas y, a continuación, el sub procedimiento puede continuar hacia el bloque 8d.
En el bloque 8d, el sub procedimiento puede comprender una verificación de si el contador de estimulaciones TOF realizadas es igual a 4. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el sub procedimiento puede pasar al bloque 8e. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede retroceder volviendo al bloque 8a.
En el bloque 8e, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es igual a cero y la ratio TOF es igual a 0%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el sub procedimiento puede volver a un procedimiento estándar STD (asumiendo que se está utilizando un fármaco estándar). Si el resultado de la verificación es negativo, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 8f.
En el bloque 8f, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 80%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de fin de reversión 100h. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 8g.
En el bloque 8g, se puede realizar una verificación de si la ratio TOF es mayor que o igual a 7%. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado de reversión 100g. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede continuar hacia el bloque 8h.
En el bloque 8h, se puede realizar una verificación de si el conteo TOF es mayor que cero. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, el estado neuromuscular se puede cambiar al estado moderado 100b. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, el procedimiento puede volver al procedimiento estándar STD.
En relación con la monitorización de un bloqueo neuromuscular parcial (véase la Figura 1 y las descripciones sobre el bloque 1e), pueden existir algunas particularidades en ejemplos del procedimiento para llevar a cabo dicha monitorización especial de bloqueo neuromuscular parcial.
Por ejemplo, el estado moderado 100b puede tener su primer criterio o primer conjunto de criterios adaptados para almacenar la ratio TOF mínima medida y para una transición a otros estados de acuerdo con reglas particulares para la monitorización de bloqueo neuromuscular parcial.
Por ejemplo, una regla particular para el bloqueo neuromuscular parcial puede comprender una transición al estado de reversión cuando la ratio TOF es mayor que o igual a 50%, o cuando la ratio TOF es mayor que o igual al resultado de sumar la ratio TOF mínima (almacenada) y 25%.
Otra regla particular para el bloqueo neuromuscular parcial puede comprender una transición del estado de reversión al estado moderado cuando cuatro estimulaciones TOF consecutivas producen una ratio TOF inferior a 30%.
Otra regla particular para el bloqueo neuromuscular parcial puede comprender una transición del estado de fin de reversión al estado moderado cuando cuatro estimulaciones TOF consecutivas producen una ratio TOF inferior a 30%.
La Figura 9 muestra de forma esquemática un pulso de presión 9a debido a un latido de corazón de un paciente y algunos parámetros relacionados con dicho pulso 9a. El pulso de presión 9a se puede haber obtenido a través de un manguito de presión aplicado alrededor de una extremidad (por ejemplo, un brazo) del paciente. En particular, este pulso de presión 9a puede representar cómo varía la presión con el tiempo dentro del manguito como resultado de un latido de corazón del paciente.
El pulso de latido de corazón 9a puede tener un punto de inicio 9f, una pendiente de subida 9r, un máximo 9g, una pendiente de bajada 9s y un final 9q. La Figura 9 ilustra que un pulso de latido de corazón 9a puede tener una amplitud 9b, que se puede definir como la variación de presión en el pulso de latido de corazón 9a entre la presión en el punto de inicio 9f y el máximo 9g.
El inicio 9f del pulso de latido de corazón 9a se puede definir como el punto en el que el pulso de latido de corazón 9a comienza sustancialmente a subir a partir de una variación de presión sustancialmente igual a cero. En otras palabras, el inicio 9f del pulso de latido de corazón 9a se puede definir como el punto en el que comienza sustancialmente la pendiente de subida 9r del pulso de latido de corazón 9a.
El final 9q del pulso de latido de corazón 9a se puede definir como el punto en el que el pulso de latido de corazón 9a termina sustancialmente de descender hasta una variación de presión sustancialmente igual a cero, es decir, el punto en el que termina sustancialmente la pendiente de bajada 9s del pulso de latido de corazón 9a.
La Figura 9 muestra además que un pulso de latido de corazón 9a también puede tener asociados un tiempo de subida 9c, una derivada máxima 9e y un tiempo de la derivada máxima 9d. El tiempo de subida 9c se puede definir como el tiempo transcurrido entre el inicio 9f y el máximo 9g del pulso de latido de corazón 9a.
La derivada máxima 9e se puede definir como la inclinación máxima de una línea tangente al pulso 9a en cualquier punto de la pendiente de subida 9r. El tiempo de la derivada máxima 9d se puede definir como el tiempo transcurrido entre el inicio 9f del pulso 9a y el punto de la derivada máxima 9e.
La Figura 10 muestra de forma esquemática un pulso de respuesta muscular 10h inducido por un pulso de electro estimulación 10m, y algunos parámetros relacionados con dicho pulso 10h. El pulso de respuesta muscular 10h se puede haber obtenido a través de un manguito de presión aplicado alrededor de una extremidad (por ejemplo, un brazo) de un paciente. En particular, este pulso de respuesta muscular 10h representa cómo varía la presión con el tiempo dentro del manguito como reacción muscular al pulso de electro estimulación 10m.
De forma similar al pulso de latido de corazón 9a (de la Figura 9), el pulso de respuesta muscular 10h (de la Figura 10) se puede definir o describir mediante una amplitud10l (es decir, la diferencia entre la presión en el punto inicial 10j y el máximo 10i), una pendiente de subida 10u, el máximo 10i, una pendiente de bajada 10v, un punto final 10t, un tiempo de subida 10o, una derivada máxima 10k y un tiempo hasta la derivada máxima 10p.
La Figura 10 muestra otro parámetro específico de este tipo de pulsos 10h y que se puede denominar tiempo de "estimulación-respuesta" 10n. Este tiempo de estimulación-respuesta 10n se puede definir como el tiempo transcurrido entre el pulso de electro estimulación 10m que induce el pulso de respuesta muscular 10h y el inicio 10j del propio pulso de respuesta muscular 10h.
Las figuras 11 y 12 muestran de forma esquemática respectivas vistas de un pulso de respuesta muscular medido 10h inducido por un pulso de electro estimulación 10m, y un pulso de latido de corazón 9a que interfiere con el pulso de respuesta muscular 10h. Ambos pulsos 10h, 9a se pueden haber obtenido a través de un manguito de presión según se explica en otras partes de la descripción.
La Figura 12 muestra además un pulso de respuesta muscular ajustado 10h' que puede resultar de la ejecución de un procedimiento para determinación de una respuesta muscular "ajustada" o "filtrada" 10h'. El término "filtrada" o "ajustada" se utiliza en el presente documento para indicar que la respuesta muscular medida 10h es filtrada o ajustada (por el procedimiento) de tal manera que se eliminan al menos parcialmente las interferencias debidas al latido o latidos de corazón 9a dando como resultado el pulso de respuesta muscular ajustado 10h'.
La Figura 12 muestra también un error 12a en la amplitud del pulso de respuesta muscular 10h medido debido a su acoplamiento con el pulso de latido de corazón 9a. Este error 12a se puede eliminar, al menos parcialmente, realizando un procedimiento de corrección de respuesta muscular, que puede producir la respuesta muscular ajustada 10h' sin al menos parte de dicho error 12a. En otras partes de la descripción se proporcionan detalles sobre ejemplos de procedimientos de corrección.
La Figura 13 muestra de forma esquemática una secuencia de pulsos de latido de corazón 9a, 13a y una respuesta muscular 13 f- 13i a una estimulación TOF 13b - 13e. Tanto los pulsos de latido de corazón 9a, 13a como los pulsos de respuesta muscular 13f - 13i se pueden haber obtenido a través de un manguito de presión según se explica en otras partes de la descripción.
La Figura 13 muestra que los pulsos de respuesta muscular 13 f - 13i son inducidos por los pulsos de estimulación TOF 13b - 13e respectivamente. Esta figura también muestra que algunos pulsos de latido de corazón 9a que se producen antes de la electro estimulación no causan ninguna interferencia en los pulsos de respuesta muscular 13 f- 13i. Sin embargo, otros pulsos de latido de corazón 13a que se producen sustancialmente al mismo tiempo que la electro estimulación pueden interferir en los pulsos de respuesta muscular 13 f- 13i.
La Figura 14 es un diagrama de flujo que ilustra de forma esquemática un procedimiento de determinación de una respuesta muscular a una electro estimulación en un paciente, según algunos ejemplos. Para facilitar su comprensión, se pueden utilizar signos de referencia de las Figuras 9 a 13 en las siguientes descripciones de la Figura 14.
En el bloque 14a, se determina el final 9q de un latido de corazón 9a del paciente.
En el bloque 14b, se genera un primer pulso de electro estimulación 13b y, a continuación, uno o más pulsos de electro estimulación adicionales 13c - 13e. El primer pulso de electro estimulación 13b se genera sustancialmente al final 9q del latido de corazón 9a.
En el bloque 14c, se determina la respuesta muscular en forma de una onda de presión que representa cómo varía la presión con el tiempo en un manguito de presión como reacción muscular a la electro estimulación. La onda de presión comprende un primer pulso de presión y uno o más pulsos de presión adicionales 13 f- 13i causados por el primer pulso de electro estimulación y el uno o más pulsos de electro estimulación adicionales 13b - 13e respectivamente.
Un aspecto de provocar la generación del primer pulso de electro estimulación 13b sustancialmente al final 9q del latido de corazón 9a puede ser que el primer pulso de presión 13f puede estar sustancialmente libre de interferencia o interferencias con el latido de corazón del paciente. Esto puede permitir tomar el primer pulso de presión 13f (inducido por el primer pulso de electro estimulación 13b) como modelo (o referencia) para ajustar los pulsos de presión adicionales 13g - 13i (provocados por los pulsos de electro estimulación adicionales 13c - 13e).
En el bloque 14d, se determina una primera característica indicativa de la forma de la pendiente de subida 10u del primer pulso de presión 13f.
En el bloque 14e, la primera característica se determina para cada uno de los pulsos de presión adicionales 13g - 13i.
En el bloque 14f, el procedimiento comprende la determinación, para cada uno de los pulsos de presión adicionales 13g - 13i, de una desviación entre la primera característica del pulso de presión adicional 13g - 13i y la primera característica del primer pulso de presión 13f.
En el bloque 14g, se realiza una verificación de si la desviación supera un umbral de desviación. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, se puede realizar una transición al bloque 14h. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, se puede realizar una progresión al bloque 14i. El umbral de desviación puede estar comprendido entre el 10% y el 20%, preferiblemente igual a 15%.
En el bloque 14h, se puede ajustar cada pulso de presión adicional 13g - 13i en base a una primera suposición o a una segunda suposición.
La primera suposición puede asumir que el tiempo 10o hasta el máximo 10i del pulso de presión adicional 13g - 13i se ha medido correctamente (es decir, no está influido significativamente por un pulso de corazón coincidente) y que la forma de su pendiente de subida 10u puede ser descrita por la primera característica del primer pulso de presión 13f.
La segunda suposición puede asumir que el tiempo 10o hasta el máximo 10i del pulso de presión adicional 13g - 13i se ha medido correctamente y que la forma de su pendiente de subida 10u se puede describir sustrayendo sustancialmente un pulso de latido de corazón de referencia 9a al pulso de presión adicional medido 13g - 13i. En este caso, existe una suposición implícita de que el pulso de presión causado por el latido de corazón y el pulso de presión causado por la electro estimulación son sustancialmente simultáneos.
En el bloque 14i, cada pulso de presión adicional 13g - 13i es ajustado en base a que el tiempo 10o hasta el máximo 10i del pulso de presión adicional 13g - 13i se ha medido correctamente y que la forma de su pendiente de subida 10u puede ser descrita por la primera característica del primer pulso de presión 13f.
La primera característica de los pulsos de presión 13 f- 13i se determina, en los bloques 14d y 14e, en función de la amplitud 10l del pulso de presión 13 f- 13i y de la derivada máxima 10k de la pendiente de subida 10u del pulso de presión 13 f- 13i.
En particular, la primera característica del pulso de presión 13 f- 13i se determina, en los bloques 14d y 14e, en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000026_0001
en la que: C(pulso) es la primera característica del pulso de presión 13 f- 13i, A(pulso) es la amplitud 10l del pulso de presión 13 f- 13i, y dmax (pulso) es la derivada máxima 10k de la pendiente de subida 10u del pulso de presión 13 f- 13i.
El resultado de dividir la amplitud 10l por la derivada máxima 10k del pulso 13f - 13i representa conceptualmente el tiempo hasta el máximo si el pulso de presión tuviera una pendiente igual a la derivada máxima. Por lo tanto, la primera característica calculada se puede considerar como un parámetro representativo de la forma del correspondiente pulso 13 f- 13i. Alternativamente, se podrían considerar otros parámetros y/u otras relaciones matemáticas entre los mismos para este fin.
El ajuste del pulso de presión adicional 13g - 13i puede comprender, en el bloque 14i, ajustar la amplitud 10l del pulso de presión adicional 13g - 13i en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000026_0002
en la que: Aajustada (pulso_adicional) es la amplitud ajustada del pulso de presión adicional 13g - 13i, C(primer_pulso) es la primera característica del primer pulso de presión 13f, y dmax (pulso_adicional) es la derivada máxima 10k de la pendiente de subida 10u del pulso de presión adicional 13g - 13i.
El resultado de multiplicar la derivada máxima 10k del pulso de presión adicional 13g - 13i por el resultado de dividir la amplitud 10l por la derivada máxima 10k del primer pulso de presión 13f representa conceptualmente que el tiempo hasta el máximo de un pulso adicional se ha medido correctamente (porque la variación de presión de un pulso causada por un latido de corazón es mucho menor que la variación de presión causada por la electro estimulación), pero que la amplitud ha sido influida por la presencia del latido de corazón.
La Figura 15 es un diagrama de flujo que ilustra una implementación del bloque 14h de la Figura 14, según algunos ejemplos.
En el bloque 15c, se puede determinar una primera amplitud ajustada del pulso de presión adicional 13g -13i en base a la primera suposición. Esta primera amplitud ajustada se puede calcular en función de la primera característica del pulso de presión adicional 13g - 13i de la misma manera o de manera similar a como se hizo en el bloque 14i. Teniendo esto en cuenta, en algunos ejemplos, el resultado de los bloques 14i y 15a puede ser el mismo.
En el bloque 15a, se puede determinar una segunda característica de la forma de la pendiente de subida 9r del pulso de latido de corazón de referencia 9a.
Esta segunda característica se puede calcular en función de la amplitud 9b del pulso de latido de corazón de referencia 9a y de un tiempo 9c hasta el máximo 9g del pulso de latido de corazón de referencia 9a. Por ejemplo, esta segunda característica se puede determinar en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000026_0003
en la que: C(pulso_latido) es la segunda característica del pulso de latido de corazón de referencia 9a, A(pulso_latido) es la amplitud 9b del pulso de latido de corazón de referencia 9a, y ts(pulso_latido) es el tiempo 9c hasta el máximo 9g del pulso de latido de corazón de referencia 9a.
La fórmula anterior para determinar la segunda característica representa conceptualmente una inclinación media de la pendiente de subida 9r del pulso del latido de corazón de referencia 9a. Por lo tanto, esta segunda característica se puede considerar como un indicador que representa la forma del pulso de latido de corazón de referencia 9a, que puede ser útil para ajustar los pulsos de presión adicionales 13g - 13i. Alternativamente, se podrían considerar otros parámetros y/u otras relaciones matemáticas entre los mismos para este fin.
En el bloque 15b, se puede determinar una segunda amplitud ajustada del pulso de presión adicional 13g - 13i en base a la segunda característica (calculada en el bloque 15a) de la forma de la pendiente de subida 9r del pulso de latido de corazón de referencia 9a. Esta segunda amplitud ajustada del pulso de presión adicional 13g - 13i se puede determinar en función de además la amplitud 10l del pulso de presión adicional 13g - 13i y del tiempo 10o hasta el máximo 10i del pulso de presión adicional 13g - 13i.
En particular, la segunda amplitud ajustada del pulso de presión adicional 13g - 13i se puede determinar, en el bloque 15b, en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000027_0001
en la que: Aajustada(pu/so_ad/c/ona/) es la segunda amplitud ajustada del pulso de presión adicional 13g -13i, A(pulso_ad/c/onal) es la amplitud 10l del pulso de presión adicional l3g - 13i, ts(pulso_ad/c/onal) es el tiempo 10o hasta el máximo 10i del pulso de presión adicional 13g - 13i, y C(pulsojati'do) es la segunda característica del pulso de latido de corazón de referencia 9a.
La fórmula anterior para obtener la segunda amplitud ajustada se basa en la suposición básica de que un pulso de latido de corazón del paciente coincide sustancialmente por completo (es decir, interfiere) con el pulso de presión adicional 13g - 13i.
Por esta razón, la segunda amplitud ajustada se puede obtener restando el resultado de multiplicar el tiempo de subida 10o del pulso de presión adicional 13g - 13i por la inclinación media de la pendiente de subida 9r del pulso de latido de corazón de referencia 9a a la amplitud medida 10l del pulso de presión adicional 13g - 13i. Esto puede representar conceptualmente que se resta el pulso de latido de corazón de referencia 9a al pulso de presión adicional medido 13g - 13i.
En el bloque 15d, se puede realizar una verificación de si la primera amplitud ajustada es menor que la segunda amplitud ajustada. En el caso de un resultado positivo de dicha verificación, se puede realizar una transición al bloque 15e. En el caso de un resultado negativo de dicha verificación, se puede realizar una transición al bloque 15f.
En el bloque 15e, la primera amplitud ajustada se puede seleccionar como el resultado de ajustar el pulso de presión adicional 13g - 13i. En el bloque 15f, la segunda amplitud ajustada se puede seleccionar como el resultado de ajustar el pulso de presión adicional 13g - 13i. En otras palabras, se selecciona la menor de entre la primera y segunda amplitud ajustada como el resultado de ajustar el pulso de presión adicional 13g - 13i.
Un aspecto de la selección de la menor de entre la primera y segunda amplitud ajustada puede ser que se puede evitar una corrección excesiva del pulso de presión adicional 13g - 13i. El segundo ajuste puede ser en general más agresivo (es decir, de mayor magnitud) que el primer ajuste, pero esta selección del ajuste más pequeño se puede llevar a cabo como medida de precaución para evitar una corrección excesiva del pulso de presión adicional 13g - 13i.
La electro estimulación provocada en el bloque 14b puede ser una electro estimulación según un patrón de tren de cuatro (TOF) basado en la generación de un primer pulso de electro estimulación 13b y tres pulsos de electro estimulación adicionales 13c - 13e. Teniendo esto en cuenta, la respuesta muscular se puede determinar, en el bloque 14c, con un parámetro de ratio TOF que corresponde a una relación entre la amplitud de uno de los tres pulsos de presión adicionales 13g - 13i y la amplitud del primer pulso de presión 13f.
El parámetro de ratio TOF se puede determinar, en el bloque 14c, en base a una primera verificación de que A(pr/mer_pu/so) > A(segundo_pu/so) > A(tercer_pu/so) > A(cuarto_pu/so), en el que A(pr/mer_pu/so), A(segundo_pu/so), A(tercer_pu/so) y A(cuarto_pu/so) son la amplitud ajustada del primer, segundo, tercer y cuarto pulsos de presión 13 f- 13i respectivamente. Desde el punto de vista fisiológico, es inevitable que la respuesta muscular a los cuatro pulsos del patrón TOF disminuya con cada pulso.
En el caso de un resultado positivo de dicha primera verificación, que puede indicar que el primer, segundo, tercer y cuarto pulso de presión 13 f- 13i no están tan influidos por los latidos de corazón como para estar en desacuerdo con la verdad fisiológica básica que se ha mencionado anteriormente, el parámetro de ratio TOF se puede calcular (como es habitual) como el porcentaje del cuarto pulso de presión 13i con respecto al primer pulso de presión 13f.
En el caso de un resultado negativo de dicha primera verificación, el parámetro de ratio TOF se puede determinar en base a una segunda verificación de que A(pr/mer_pu/so) > A(segundo_pu/so) > A(tercer_pu/so) < A(cuarto_pu/so). En el caso de un resultado positivo de dicha segunda verificación, que puede indicar que sólo el primer, segundo y tercer pulso de presión 13 f- 13h son suficientemente fiables, el parámetro de ratio TOF se puede determinar en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000027_0002
en la que: TOFratio es el parámetro de ratio TOF, y X es un valor utilizado para compensar que el parámetro de ratio TOF se calcula en función de la amplitud del primer pulso y tercer pulso en lugar del cuarto pulso. En el caso de un resultado negativo de dicha segunda verificación, el parámetro de ratio TOF se puede determinar en base a una tercera verificación de que A(primer_pulso) > A(segundo_pulso) < A(tercer_pulso)). En el caso de un resultado positivo de dicha tercera verificación, que puede indicar que sólo el primer y segundo pulsos de presión 13f, 13g son suficientemente fiables, el parámetro de ratio TOF se puede determinar en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000028_0001
en el que Y es un valor utilizado para compensar que el parámetro de ratio TOF se calcula en función de la amplitud del primer pulso y segundo pulso en lugar del tercer y cuarto pulso.
Un aspecto de la manera anterior de determinar el parámetro de ratio TOF puede ser que se puede obtener un valor relativamente fiable para dicho parámetro incluso en el caso de estimar que algunos de los pulsos de presión 13 f- 13i son muy poco fiables. No obstante, se considera que, en la mayoría de los casos, el parámetro de ratio TOF se puede calcular correctamente a partir del primer pulso y cuarto pulso de presión 13f, 13i.
Las figuras 16a - 16e ilustran un electrodo de electro estimulación según un primer ejemplo, y las figuras 1 7a - 17g ilustran un electrodo de electro estimulación según un segundo ejemplo. Los electrodos de electro estimulación están adaptados para ser aplicados en seco (o son adecuados para su aplicación en seco, es decir, sin necesidad de aplicar ningún gel conductor de electricidad debajo de los mismos) sobre una parte de la piel, preferiblemente una parte de piel intacta de un paciente.
Ambos electrodos de electro estimulación comprenden una capa de soporte 161, un medio conductor de electricidad 163 y una primera capa conductora 164.
La capa de soporte 161 puede estar hecha de un material aislante eléctrico y su superficie externa está destinada a entrar en contacto con la piel del paciente. En otras palabras, la capa de soporte 161 está dispuesta de tal manera que, en uso, su superficie externa está en contacto con la piel del paciente. La capa de soporte 161 está provista de al menos una región provista de uno o más orificios 162 en la superficie de contacto con el paciente.
El medio conductor de electricidad 163 está adherido a la superficie interna de la capa de soporte 161. Esta superficie interna de la capa de soporte 161 es la superficie opuesta a la superficie de contacto con la piel del paciente.
El medio conductor de electricidad 163 está dispuesto alrededor de la región 162 provista de uno o más orificios, de tal manera que el medio conductor de electricidad 163 rodea total o parcialmente dicha región 162 de forma que el medio conductor de electricidad 163 no se solapa con, ni cubre, dicha región 162. La primera capa conductora 164 está en contacto con el medio conductor de electricidad 163 de tal manera que la primera capa conductora 164 cubre o se solapa con, al menos parcialmente, la región que tiene el al menos un orificio 162.
Con respecto al primer ejemplo, cabe señalar las siguientes características particulares.
Como se puede observar en la Figura 16d, el medio conductor de electricidad 163 está dispuesto entre la capa de soporte 161 y la primera capa conductora 164. Una segunda capa conductora 165 está dispuesta sobre la superficie de contacto con la piel del paciente, estando dicha segunda capa conductora 165 en contacto con la primera capa conductora 164 a través del uno o más orificios 162.
Como se puede observar en las figuras 16d y 16e, la segunda capa conductora 165 tiene una superficie superior convexa o una superficie superior provista de relieves (o partes protuberantes) a nivel de la región con orificios 162, de modo que se amplía y asegura el contacto con la piel del paciente.
En este ejemplo, se prefiere una disposición como la que se ilustra en la Figura 16a, es decir, con (micro) orificios 162 en la capa de soporte 161, de modo que se minimizan las fuerzas verticales que deben soportar las delgadas capas conductoras 164, 165 del electrodo.
Esto se debe a que las posibles fuerzas ortogonales que puedan gravitar sobre el electrodo son soportadas por la parte restante sin orificios de la capa de soporte resistente 161, y no por las propias delgadas y delicadas capas conductoras 164, 165.
Con respecto al segundo ejemplo, cabe señalar las siguientes características particulares.
Como se puede observar en la Figura 17g, la primera capa conductora 164 está dispuesta entre el medio conductor de electricidad 163 y la capa de soporte 161. En este caso, una segunda capa conductora 165 está dispuesta entre la primera capa conductora 164 y la capa de soporte 161, cubriendo dicha segunda capa el orificio 162.
Una tercera capa 176 está dispuesta entre la primera capa conductora 164 y la segunda capa conductora 165, teniendo la tercera capa 176 un contorno sustancialmente complementario con el contorno del orificio 162 y estando dispuesta de forma coincidente con el mismo (o encajada en el mismo).
En este segundo ejemplo, hay una capa de cubrimiento interna 177 cuyo contorno sobrepasa el contorno de las capas conductoras primera y segunda 164, 165.
La capa de soporte 161 puede ser de nailon, papel o una tela no tejida, y el electrodo (en uso) entra en contacto con la piel del paciente a través de la pequeña ventana 162 existente en la misma. La capa 163 es el extremo terminal de una pista conductora a través de la cual se transmite la electricidad al electrodo. Esta pista conductora se puede fabricar, por ejemplo, depositando un tejido metálico conductor de electricidad o imprimiendo una tinta conductora de electricidad sobre la superficie interna de la capa de soporte 161.
Las capas 164, 165 y 176 dan forma al cuerpo del Electrodo, y se pueden fabricar imprimiendo una tinta de compuesto conductor (por ejemplo, una matriz líquida a base de silicona dopada con partículas conductoras de electricidad) o polímero intrínsecamente conductor (ICP).
La impresión de la capa 164 debería ser suficiente para obtener un electrodo funcional. Sin embargo, generalmente se prefiere la impresión de las otras dos capas 165, 176.
La capa 176 tiene como objetivo principal nivelar la superficie frontal de la capa 164, ya que dicha capa 164 presenta una ligera cavidad en su centro, que se debe al relieve (o región protuberante) de la capa 164 que se introduce en el orificio central de la capa 163.
La capa 165 tiene como único objetivo actuar como cierre (o cubierta) de la capa 176, evitando de este modo que dicha capa 176 se pueda desprender de la capa 164 y salir del electrodo a través del orificio 162 existente en el tejido que constituye la capa 161.
Como se puede observar en las figuras 16a y 17a, el medio conductor de electricidad 163 rodea completamente la región de la capa de soporte 161 provista de uno o más orificios 162.
En ambos ejemplos, el medio conductor de electricidad 163 puede ser, por ejemplo, una pista conductora, un cable, un tejido metálico conductor o una tinta conductora impresa.
La Figura 18 muestra un conector híbrido de aire y señal 18a para un manguito de presión para electro estimulación 23r (véase la Figura 23), que está adaptado para implementar una conexión con un tubo de aire y señal 23p (véase la Figura 23) para la transmisión (o introducción) tanto de aire a presión como de señales eléctricas.
El conector híbrido de aire y señal 18a comprende un cuerpo principal y dos electrodos 18d, 18e sustancialmente en forma de "L". El cuerpo principal tiene una base 18b desde la que se extiende una primera parte tubular 18c en un lado (externo) en su centro, siendo la primera parte tubular 18c adecuada para el acoplamiento del tubo 23p. Es decir, el cuerpo principal tiene una base 18b con una primera parte tubular 18c dispuesta en un primer lado (o lado externo) 18g de la base 18b de tal manera que, en uso, la primera parte tubular 18c encaja en un conducto de aire del tubo 23p.
Los electrodos de conexión en forma de L 18d, 18e tienen unos terminales externos 18h, 18j para su conexión con unos cables externos (es decir, externos al manguito de presión), y unos terminales internos 18i, 18k para su conexión con unas pistas conductoras 24q (véase la Figura 24) internas al manguito 23r. La Figura 24 muestra de forma esquemática y parcial un lado interno de la envoltura externa (o bolsa inflable) 23o del manguito 23r, que en lo sucesivo también se puede denominar tejido de base 23o.
Los terminales externos 18h, 18j se extienden desde la base 18b sustancialmente paralelos (y opcionalmente sustancialmente contiguos) a la primera parte tubular 18c. Por consiguiente, los terminales externos 18h, 18j están dispuestos de tal manera que, en uso, cada terminal externo 18h, 18j está en contacto con un cable conductor eléctrico del tubo de aire y señal 23p.
Los terminales internos 18i, 18k pueden estar incrustados en la base 18b con sus extremos 19m, 19n expuestos en el lado externo 18g de la base 18b. En otras palabras, los terminales internos 18i, 18k pueden estar incrustados en la base 18b con una parte terminal 19m, 19n dispuesta en la cara externa de la base 18b de tal manera que, en uso, las partes terminales 19m, 19n pueden estar en contacto con una pista conductora interna 24q del manguito 23r cuando el conector híbrido de aire y señal 18a está introducido en un orificio de conexión del manguito 23r (véase la Figura 24).
El conector híbrido de aire y señal 18a comprende una envolvente cilíndrica 18f para proteger los terminales externos 18h, 18j y guiar el acoplamiento del tubo 23p que sirve para transmitir aire y señales eléctricas. Esta envolvente cilíndrica 18f se puede describir como una segunda parte tubular 18f dispuesta coaxialmente por fuera con respecto a la primera parte tubular 18c.
La envolvente cilíndrica 18f también puede constituir una barrera que evite la intrusión de líquidos y/o polvo en la conexión entre el tubo 23p y el conector 18a.
La envolvente cilíndrica (o segunda parte tubular) 18f tiene una altura (o longitud) inferior a la de la primera parte tubular 18c. Una vez introducido el tubo 23p en la envolvente cilíndrica 18f, la soldadura de ambos componentes garantiza tanto la protección contra intrusiones como la resistencia mecánica de la conexión entre el tubo 23p y el conector 18a.
Según se muestra en las figuras, el conector híbrido de aire y señal 18a puede estar constituido preferiblemente por tres cuerpos únicos: el cuerpo principal y los dos electrodos 18d, 18e. Esta configuración o estructura se puede obtener mediante inyección sobre y alrededor (es decir, sobre moldeo) de los electrodos metálicos 18 d, 18e colocados dentro de un molde de inyección termoplástica.
Preferiblemente, se utiliza poliuretano como material de base para la inyección del cuerpo del conector 18a, y cobre como material de base para el estampado y troquelado de los electrodos metálicos 18d, 18e. Como se puede ver en, por ejemplo, la Figura 18, los terminales externos 18h, 18j son sustancialmente cilíndricos (es decir, tienen una sección transversal sustancialmente circular), y los terminales internos 18i, 18k son sustancialmente planos (es decir, tienen una forma plana).
En la Figura 19, se puede ver que la base 18b comprende un anillo central 19l para (proporcionar) estanqueidad neumática (al conector 18a). El anillo central 19l sobresale con respecto al resto de la base 18b en un primer lado (o lado externo) 18g de la base 18b. Cuando se acopla de forma adecuada al manguito 23r, este anillo 19l entra en contacto con un lado interno del tejido de base 23o (o tejido que constituye la envoltura) del manguito 23r.
Esta última característica proporciona una superficie de contacto amplia e ininterrumpida (es decir, de 360 grados de alcance) a través de la cual se garantiza la estanqueidad neumática de la conexión entre el conector 18a y el manguito 23r. Dicha estanqueidad neumática quedará definitivamente garantizada por la soldadura posterior del tejido de base 23o con el anillo central 19l.
La Figura 20 es una vista inferior en perspectiva del conector híbrido de aire y señal 18a que muestra que la base 18b puede comprender unos orificios 20s para acceder a los extremos (o partes terminales) 19m, 19n de los terminales internos 18i, 18k desde el lado inferior (o interno) de la base 18b.
La Figura 21 es una vista frontal en sección transversal del conector híbrido de aire y señal 18a, en la que se pueden ver desde otro punto de vista las características de configuración que se han descrito anteriormente. El anillo central 19l para estanqueidad neumática se puede ver que sobresale con respecto al resto de la base 18b en un primer lado (o lado externo) de la base 18b. También se puede ver una parte terminal interna 19n dispuesta en el primer lado (o lado externo) de la base 18b, de tal manera que dicha parte terminal 19n queda expuesta.
En la Figura 22, los electrodos 18d, 18e se muestran dispuestos asimétricamente para garantizar una polaridad adecuada en la conexión. Como se puede ver también en la Figura 22, la base 18b puede tener una forma sustancialmente elíptica.
La Figura 23 es una vista en perspectiva de un manguito de presión 23r y un tubo 23p conectado al manguito 23r a través del conector híbrido de aire y señal 18a.
La Figura 24 ilustra que, al insertar el conector híbrido de aire y señal 18a en la abertura del manguito 23r destinada a dicho fin, las partes terminales 19m, 19n (que no se muestran en la Figura 24) de los electrodos metálicos 18i, 18k (inevitablemente) entran en contacto con las correspondientes pistas conductoras 24q. Estas pistas 24q están impresas o adheridas a una superficie interna del tejido de base 23o del manguito 23r.
En cualquiera de los ejemplos anteriores, el cuerpo principal del conector 18a puede estar hecho, por ejemplo, de poliuretano.
La Figura 25 es una vista en perspectiva de un conector híbrido de aire y señal, según otro ejemplo, para conectar un manguito de presión para electro estimulación y un tubo de aire y señal. La Figura 26 es una vista en sección transversal de dicho conector híbrido de aire y señal. Este conector híbrido de aire y señal es similar a los que se muestran en las figuras anteriores. Una diferencia es que, en este caso particular, el conector comprende unos electrodos de conexión primero y segundo 25a, 25b con forma plana en lugar de la forma en L que se ha descrito anteriormente en el contexto de otros ejemplos.
El primer electrodo plano 25a se muestra incrustado en una base 18b del conector híbrido de aire y señal y con un terminal externo 26b y un terminal interno 26a. El segundo electrodo plano 25b también se muestra incrustado en la base 18b del conector híbrido de aire y señal y con un terminal externo 26c y un terminal interno 26d.
Cada uno de los terminales externos 26b, 26c se muestra dispuesto en la base 18b de tal manera que, en uso, el terminal externo 26b, 26c está en contacto con un extremo de un cable conductor de electricidad del tubo de aire y señal cuando una correspondiente parte tubular 18c (del conector) está encajada en un conducto de aire del tubo de aire y señal. Dicha parte tubular 18c no se muestra en la Figura 25 para no ocultar la representación de los electrodos 25a, 25b.
Cada uno de los terminales internos 26a, 26d se muestra dispuesto en la base 18b de tal manera que, en uso, el terminal interno está en contacto con una pista conductora interna 24q del manguito de presión 23r cuando el conector híbrido de aire y señal está introducido en un orificio de conexión del manguito de presión.
Un aspecto ventajoso de dicho conector híbrido de aire y señal con electrodos planos 25a, 25b puede ser que dicho conector presenta un riesgo sustancialmente menor de fallo durante la conexión (o acoplamiento) de los terminales externos 26b, 26c con los correspondientes cables conductores de electricidad del tubo de aire y señal. Esto es consecuencia de la superficie de contacto sustancialmente mayor que ofrecen dichos terminales externos 26b, 26c.
Dicha conexión puede ser simplemente un efecto colateral del acoplamiento del tubo de aire y señal 23p con el conector de aire y señal 18a, que se lleva a cabo encajando la primera parte tubular 18c del conector de aire y señal en el conducto de aire del tubo híbrido de aire y señal. En esta operación de conexión, la mayor superficie de contacto ofrecida por los terminales externos con forma plana 26b, 26c puede liberar eficazmente al operador de, por ejemplo, el requisito de garantizar una alineación coaxial sustancialmente perfecta entre cada uno de los terminales externos del conector y el correspondiente cable conductor de electricidad del tubo de aire y señal.
La mayoría de los principios y características que se han comentado anteriormente con respecto a los conectores híbridos de aire y señal con electrodos en forma de L pueden ser compatibles con este último conector híbrido de aire y señal con electrodos planos. Por lo tanto, cualquiera de dichos principios y características compatibles se puede aplicar igualmente o de forma similar para obtener diversas configuraciones de conectores híbridos de aire y señal con electrodos planos.
Las figuras 27a - 27d ya se han descrito anteriormente.
La Figura 28a ilustra de forma esquemática una vista similar a la de la Figura 27b, pero con un nuevo ejemplo de configuración de electrodos. En particular, se muestran un electrodo de electro estimulación activo 284a (o cátodo o conductor negativo, a través del cual se suministra corriente) y un electrodo de electro estimulación pasivo 283a (o ánodo o conductor positivo, a través del cual se recoge corriente) dispuestos en una región de un manguito de presión 282a de tal manera que, en uso, ambos electrodos 283a, 284a están situados sobre el recorrido 281a del nervio motor periférico que se va a electro estimular. Sin embargo, el electrodo de electro estimulación pasivo 283a tiene una superficie de contacto de mayor tamaño que la superficie de contacto del electrodo de electro estimulación activo 284a.
Esta configuración puede permitir minimizar o evitar el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", con independencia de que el manguito se aplique en el brazo (o pierna) izquierdo o derecho del paciente.
Cuando el electrodo de electro estimulación activo 284a se encuentra en una posición distal y el electrodo de electro estimulación pasivo 283a en una posición proximal, no se puede producir el fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción" según la Ley de Pflüger.
Cuando el electrodo de electro estimulación activo 284a se encuentra en una posición proximal y el electrodo de electro estimulación pasivo 283a en una posición distal, el mayor tamaño del electrodo de electro estimulación pasivo 283a puede inducir un nivel de hiperpolarización relativamente bajo en la membrana externa del nervio motor periférico subyacente. Esto puede minimizar o eliminar el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", según se argumenta en otras partes de la descripción. El mismo principio aplica a configuraciones que se muestran en otras Figuras.
Esta configuración también puede mejorar la protección eléctrica del corazón del paciente, ya que el mayor tamaño del electrodo de electro estimulación pasivo 283a constituye una salida eficaz y preferente para la corriente de electro estimulación transmitida por el electrodo de electro estimulación activo 284a, según se argumenta en otras partes de la descripción. Este principio será igualmente utilizado con referencia a otras Figuras.
La Figura 28b ilustra de forma esquemática una vista similar a la que se muestra en la Figura 28a pero con otro ejemplo de configuración de electrodos. Se muestran un electrodo de electro estimulación activo 284b y un electrodo de electro estimulación pasivo 283b dispuestos en una región de un manguito de presión 282b de tal manera que, en uso, sólo el electrodo de electro estimulación activo 284b se encuentra en el recorrido 281b del nervio motor periférico que se va a electro estimular.
Esta disposición de los electrodos puede permitir evitar el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", con independencia de que el manguito se aplique en el brazo (o pierna) izquierdo o derecho del paciente.
Cuando el manguito se aplica al brazo derecho, el electrodo de electro estimulación pasivo 283b se encuentra fuera del recorrido 281b del nervio que se va a estimular. Cuando el manguito se aplica al brazo izquierdo, el electrodo de electro estimulación pasivo 283b se encuentra igualmente fuera del recorrido del nervio 281b.
La Figura 28c ilustra de forma esquemática una vista similar a las que se muestran en las figuras 28a y 28b pero con otro ejemplo de configuración de electrodos. Se muestran un electrodo de electro estimulación activo 284c y un electrodo de electro estimulación pasivo 283c dispuestos en una región de un manguito de presión 282c de tal manera que, en uso, el electrodo de electro estimulación activo 284c se encuentra en el recorrido 281c del nervio motor periférico que se va a electro estimular y el electrodo de electro estimulación pasivo 283c rodea completamente al electrodo de electro estimulación activo 284c de manera coaxial con respecto a un eje central 285c. El electrodo de electro estimulación pasivo 283c es de mayor tamaño que el electrodo de electro estimulación activo 284c.
Con esta configuración, una parte del electrodo de electro estimulación pasivo 283c siempre estará dispuesta en una posición más distal en el recorrido 281c del nervio motor periférico, con independencia de que el manguito se aplique en la extremidad derecha o izquierda del paciente. Sin embargo, el tamaño relativamente mayor del electrodo de electro estimulación pasivo 283c puede minimizar el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", según el principio que se ha descrito con respecto a la Figura 28a, en cuyo caso siempre se producirá una respuesta muscular fiable.
Esta configuración también puede mejorar la protección eléctrica del corazón del paciente según el principio que se ha descrito con respecto a la Figura 28a.
La Figura 29a ilustra de forma esquemática una vista similar a las que se muestran en las Figuras 28a -28c pero con otro ejemplo de configuración de electrodos. Se muestra un electrodo de electro estimulación activo 294a dispuesto, en uso, en el recorrido del nervio motor periférico 291a. Se muestra un electrodo de electro estimulación pasivo 293a rodeando parcialmente el electrodo de electro estimulación activo 294a y formado como dos segmentos anulares 296a, 297a.
Un primero de los segmentos anulares 296a tiene un primer extremo 2910a y un segundo extremo 298a, y un segundo de los segmentos anulares 297a tiene un primer extremo 2911a y un segundo extremo 299a. Los primeros extremos 2910a, 2911a se muestran uno frente al otro con un primer hueco entre los mismos y los segundos extremos 298a, 299a se muestran uno frente al otro con un segundo hueco entre los mismos, de tal manera que, en uso, el electrodo de electro estimulación pasivo 293a no está dispuesto directamente en/sobre el recorrido del nervio 291a.
Esta disposición de los electrodos puede permitir evitar el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", ya que el electrodo de electro estimulación pasivo 293a se encuentra, en uso, fuera del recorrido del nervio 291a, con independencia de que el manguito se aplique en el brazo (o pierna) derecho o izquierdo del paciente. Por lo tanto, en este caso siempre se producirá una respuesta muscular fiable.
Esta configuración también puede mejorar la protección eléctrica del corazón del paciente según el principio que se ha descrito con respecto a la Figura 28a.
La Figura 29b ilustra de forma esquemática una vista similar a las que se muestran en las Figuras 28a -29a pero con otro ejemplo de configuración de electrodos. Se muestra un electrodo de electro estimulación activo 294b dispuesto, en uso, en el recorrido del nervio 291b. Se muestra un electrodo de electro estimulación pasivo 293b rodeando parcialmente el electrodo de electro estimulación activo 294b y sustancialmente en forma de C. El electrodo de electro estimulación pasivo se muestra con un primer extremo 298b y un segundo extremo 299b uno frente al otro con un hueco entre los mismos.
Dicha disposición de los electrodos puede permitir minimizar o evitar el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", en cuyo caso siempre se producirá una respuesta muscular fiable.
El manguito se puede aplicar en la extremidad del paciente de tal manera que el tramo distal más alejado del recorrido del nervio 291b se encuentre sustancialmente por debajo del hueco del electrodo de electro estimulación pasivo 293b. En este caso, el electrodo de electro estimulación pasivo 293b no induciría ninguna hiperpolarización en la membrana externa del nervio. Por lo tanto, se elimina el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción".
Alternativamente, el manguito se puede aplicar en la extremidad de un paciente de tal manera que el tramo distal más lejano del recorrido del nervio 291b se encuentre por debajo de una parte del electrodo de electro estimulación pasivo 293b. En este caso, el tamaño relativamente mayor del electrodo de electro estimulación pasivo 293b puede seguir minimizando el riesgo de aparición del fenómeno de "Bloqueo Anódico de Conducción", según el principio que se ha descrito con respecto a la Figura 2a.
Esta configuración también puede mejorar la protección eléctrica del corazón del paciente según el principio que se ha descrito con respecto a la Figura 28a.
La Figura 30a ilustra de forma esquemática una vista en sección de una parte 306 de un material de base laminado adecuado para construir circuitos de electro estimulación según un ejemplo. Este material de base laminado 306 particular se muestra formado como una película de múltiples capas que tiene una primera capa 302 de polímero termoplástico dopado con partículas conductoras de electricidad 307 y una segunda capa 303 de material conductor de electricidad. La primera capa 302 y la segunda capa 303 se pueden unir entre sí mediante un proceso de laminación en caliente, según se muestra en la Figura 30c.
La Figura 30b ilustra de forma esquemática una vista en sección de una parte 306' de otro material de base laminado adecuado para construir circuitos de electro estimulación según otro ejemplo. En este caso, el material de base laminado 306' se muestra formado como una película de múltiples capas que tiene una primera capa 302 de polímero termoplástico dopado con partículas conductoras de electricidad 307, una segunda capa 303 de material conductor de electricidad, y una tercera capa 304 de polímero termoplástico que también puede estar dopado con partículas conductoras de electricidad 307.
Estas tres capas 302 - 304 pueden estar unidas entre sí de tal manera que la segunda capa 303 se encuentre intercalada entre la primera capa 302 y la tercera capa 304. Esta unión se puede realizar mediante un proceso de laminación en caliente como el que se ilustra en la Figura 30c.
La Figura 30c ilustra de forma esquemática un proceso de fabricación de un material de base laminado similar a los que se muestran en las figuras 30a y 30b. Este proceso puede ser un proceso de laminación en caliente basado en introducir dos láminas correspondientes 302, 303 (para obtener la estructura de la Figura 30a) o tres láminas correspondientes 302 - 304 (para obtener la estructura de la Figura 30b) en un aparato de laminación.
Este aparato de laminación puede comprender al menos dos rodillos 300, 301 configurados para girar mientras presionan las láminas de entrada 302, 303 o 302 - 304 de tal manera que se genera una película de múltiples capas 305 deseada. Unos medios de calentamiento adecuados pueden proporcionar un calentamiento apropiado en la región de presión entre los rodillos 300, 301 de tal manera que se puede implementar una unión relativamente fuerte entre las capas u láminas 302, 303 o 302 - 304.
Un aspecto de la utilización de este proceso de laminación en caliente es que se puede obtener una película de múltiples capas 305 relativamente compacta sin necesidad de utilizar adhesivos o sustancias similares. Dado que esta película de múltiples capas 305 está destinada a construir circuitos de electro estimulación para su aplicación sobre la piel de un ser humano, la ausencia de dichos adhesivos (o sustancias similares) puede evitar provocar alteraciones no deseadas, como por ejemplo irritación, de la piel.
Otro aspecto del uso de este proceso de laminación en caliente es que puede facilitar y abaratar la fabricación de la película de múltiples capas 305 en comparación con otros tipos de procesos de fabricación. Por ejemplo, la deposición capa por capa de películas finas, que se utiliza normalmente, por ejemplo, en la industria de la electrónica impresa y/o en la tecnología de deposición en fase de vapor, puede requerir varias etapas intermedias.
La deposición efectiva de cada capa incluida en la película de múltiples capas puede comprender, por ejemplo, la propia etapa de impresión/deposición, la etapa posterior de curado (a menudo, esta etapa se realiza obligatoriamente fuera de línea respecto a la línea principal de impresión de fabricación), una etapa posterior de registro de la pila de múltiples capas ya depositada con el aparato de serigrafía cuando vuelve a la línea de impresión, etc.
No obstante, el proceso de laminación en caliente propuesto puede ser un proceso de una sola etapa y una sola máquina que, como resultado, puede hacer que el proceso de fabricación del material de base 305 sea más fácilmente escalable a la producción masiva.
Otro aspecto de la utilización de este proceso de laminación en caliente es que se puede obtener una película de múltiples capas 305 relativamente fina y eficaz para construir circuitos de electro estimulación.
Una vez generado, un material de base laminado como el que se muestra en las figuras 30a y 30b se puede cortar de manera adecuada para obtener diferentes ejemplos de circuitos de electro estimulación, tales como por ejemplo los que se muestran en las figuras 31b y 32. Estos circuitos de electro estimulación pueden comprender una parte de electrodo y una parte de pista formadas de manera integral como una única película de múltiples capas que tiene una estructura laminada como las que se han descrito con referencia a las Figuras 30a y 30b.
La parte de electrodo puede estar configurada para su colocación en una región de la piel de un paciente y para transmitir o recoger una corriente eléctrica hacia o procedente de una región de un paciente que está al menos parcialmente sobre un nervio del paciente para electro estimular un nervio motor periférico. La parte de pista puede estar configurada para conducir la corriente eléctrica hacia o procedente de la parte de electrodo.
En un material de base laminado como los que se muestran en las Figuras 30a y 30b, el polímero termoplástico puede comprender poliuretano termoplástico (TPU), y/o cloruro de polivinilo (PVC), y/o cualquier otro polímero termoplástico adecuado para el objetivo u objetivos previstos. Además, en algunos ejemplos, las partículas conductoras de electricidad 307 pueden ser partículas de grafito o cualquier otro tipo de partículas conductoras de electricidad adecuadas para el objetivo u objetivos previstos. La película de polímero termoplástico se puede obtener por extrusión de gránulos.
Si el polímero termoplástico y las partículas conductoras de electricidad se combinan con una ratio de mezcla adecuada, se puede conseguir una conductividad eléctrica deseada de las capas 302, 304, manteniendo al mismo tiempo una buena capacidad de soldadura. Un aspecto de los circuitos de electro estimulación propuestos es, por lo tanto, que pueden ser soldados fácilmente a una región del manguito, debido a la presencia del polímero termoplástico, de tal manera que se pueden producir transmisiones de corriente inocuas para la piel debido a la presencia de las partículas conductoras de electricidad.
Según ejemplos, la segunda capa puede comprender un tejido conductor de electricidad, que puede estar hecho al menos parcialmente de fibra de carbono y/o puede estar hecho al menos parcialmente de malla metálica. La capa de polímero termoplástico dopada con partículas conductoras de electricidad puede tener un valor nominal de conductividad eléctrica relativamente bajo, que puede no ser suficiente para que la parte de pista conduzca electricidad hacia o procedente de la parte del electrodo de manera eficiente.
La segunda capa propuesta, hecha de tejido conductor de electricidad, puede proporcionar una buena conductividad eléctrica a la parte de pista para conducir la electricidad hacia o procedente de la parte de electrodo de manera eficiente. Por lo tanto, se proporciona un circuito que tiene una parte de electrodo y una parte de pista en forma de dicha película única de múltiples capas con unas características adecuadas para la parte de electrodo y la parte de pista al mismo tiempo. Esto puede reducir la complejidad y los costes de fabricación de dichos circuitos y su aplicación a la fabricación industrial de manguitos de presión de electro estimulación como el que se divulga en el documento US5957860A.
La Figura 31a ilustra de forma esquemática un manguito de presión 310 que comprende circuitos de electro estimulación según ejemplos. En particular, este manguito de presión 310 puede estar configurado para su disposición alrededor de una extremidad de un paciente y se muestra comprendiendo dos circuitos de electro estimulación. Un primero de los circuitos de electro estimulación puede comprender una parte de electrodo 313 y una parte de pista (que no se muestra), y un segundo de los circuitos de electro estimulación puede comprender una parte de electrodo 314 y una parte de pista (que no se muestra).
Cada uno de los dos circuitos de electro estimulación puede ser unido internamente al manguito de presión 310 de tal manera que, en uso, una superficie de contacto de la parte de electrodo 313, 314 del circuito de electro estimulación está dispuesta en una región de la extremidad, que está al menos parcialmente sobre un nervio motor periférico de la extremidad de tal manera que una corriente eléctrica puede ser transmitida o recogida por la parte de electrodo 313, 314 hacia o procedente de dicha región de la extremidad para electro estimular el nervio.
El manguito de presión 310 se muestra comprendiendo además una cubierta de tela 315 y un tubo híbrido 316 configurado para conducir aire y electricidad entre el manguito 310 y, por ejemplo, un monitor configurado para operar el manguito de presión 310. La cubierta de tela 315 puede comprender un orificio para cada una de las partes de electrodo 313, 314 de los circuitos de electro estimulación de tal manera que, en uso, una superficie de contacto de las partes de electrodo 313, 314 está dispuesta en regiones objetivo del paciente para estimular un nervio motor periférico.
La Figura 31b ilustra de forma esquemática una vista ampliada de una región de un manguito de presión similar al que se representa en la Figura 31a desde el punto de vista 311 indicado en la Figura 31a. Un primero de los circuitos puede comprender una parte de electrodo 319 y una parte de pista 318, y un segundo de los circuitos puede comprender una parte de electrodo 3112 y una parte de pista 3111.
La parte de pista 318 puede conectar la parte de electrodo 319 con un correspondiente cable conductor del tubo híbrido 316. La parte de pista 3111 puede conectar la parte de electrodo 3112 con un correspondiente cable conductor del tubo híbrido 316. El tubo híbrido 316 puede conectar el manguito 310 con un monitor (que no se muestra) para operar el manguito 310. El monitor puede tener una fuente de electricidad (para electro estimulación) que puede, de este modo, ser conectada con las partes de electrodo 319, 3112 a través de correspondientes cables conductores del tubo híbrido 316 y con las partes de pista 318, 3111 respectivamente.
Las partes de pista 318, 3111 y las partes de electrodo 319, 3112 se representan con líneas discontinuas para indicar que están unidas a un lado interno de la cubierta de tela 315 y, por lo tanto, no son visibles en la vista proporcionada por la Figura 31b. La cubierta de tela se muestra con una abertura 310 a través de la cual se pueden producir transmisiones de corriente entre la parte de electrodo 319 y la piel del paciente. La cubierta de tela se muestra con otra abertura 3113 a través de la cual se pueden producir transmisiones de corriente entre la parte de electrodo 3112 y la piel del paciente.
La Figura 32 ilustra de forma esquemática una vista en sección transversal 323 de una región de un manguito de presión similar a la que se muestra en la Figura 31b. Esta vista 323 se ha tomado según un plano AA indicado en la Figura 31b. La Figura 32 comprende una vista 322 similar a la vista de la Figura 31b y líneas de referencia discontinuas para una mejor comprensión de la vista en sección transversal 323.
La cubierta o funda de tela 315 se muestra formada como un tejido de múltiples capas que tiene una capa externa 320 hecha, por ejemplo, de nailon y una capa interna 321 hecha, por ejemplo, de polímero termoplástico. La capa externa de nylon 320 puede, en general, atribuir suficiente resistencia al manguito 310 para que admita su manipulación normal por parte de operadores médicos.
La capa interna de polímero termoplástico 321 puede permitir una fijación relativamente fuerte de los circuitos de electro estimulación 318, 319, 3111, 3112 al manguito, y puede contribuir a que la bolsa inflable del manguito de presión sea estanca. Por lo tanto, se puede obtener un manguito de presión relativamente compacto y resistente con la cubierta de tela de múltiples capas propuesta 315.
La cubierta o funda de tela de múltiples capas 315 se puede obtener con un proceso de laminación en caliente similar al que se ha descrito para fabricar el material de base de múltiples capas de los circuitos de electro estimulación. Como se ha comentado con respecto al material de base de múltiples capas para los circuitos de electro estimulación, el uso de un proceso de laminación en caliente para fabricar la cubierta de tela de múltiples capas 315 puede evitar la necesidad de adhesivos o sustancias similares, de tal manera que se puede obtener una cubierta de tela de múltiples capas 315 respetuosa con la piel.
Otro aspecto de la utilización de este proceso de laminación en caliente para fabricar la cubierta o funda de tela de múltiples capas 315 puede ser que el proceso de fabricación puede resultar más fácil y barato en comparación con otros tipos de procesos, tal como por ejemplo un proceso de coextrusión en caliente de película fina de múltiples materiales. Otro aspecto de la utilización de este proceso de laminación en caliente puede ser que se puede obtener una cubierta de tela de múltiples capas 315 relativamente fina, estanca, eficiente y económica.
En el caso particular de la Figura 32, los circuitos de electro estimulación 318, 319, 3111, 3112 se muestran formados como una única película de múltiples capas con tres capas 302 - 304 similar a la estructura de capas de la Figura 30b. La Figura 32 muestra que los circuitos de electro estimulación se pueden fijar a la cubierta de tela 315 mediante soldadura de la capa de polímero termoplástico 302 de los circuitos de electro estimulación y la capa de polímero termoplástico 321 de la cubierta de tela 315.
La soldadura de la capa de polímero termoplástico 302 de los circuitos de electro estimulación y la capa de polímero termoplástico 321 de la cubierta de tela 315 se puede realizar mediante un proceso de soldadura con placa caliente. Alternativamente, esta soldadura se puede realizar mediante un proceso de soldadura por ultrasonidos. En otras formas de realización alternativas, esta soldadura se puede llevar a cabo mediante un proceso de soldadura por radio frecuencia.
Un proceso de soldadura por radio frecuencia se basa en la generación de un flujo eléctrico de alta frecuencia a través de las capas de polímero termoplástico que se quieren soldar mientras se mantienen juntas bajo presión entre un electrodo y una placa metálica de contra electrodo. Este flujo eléctrico puede provocar la vibración de las moléculas internas de ambas capas de polímero termoplástico, y dicha vibración puede provocar un aumento local de la temperatura en la interfaz de contacto existente entre las dos capas que se quieren soldar.
Por lo tanto, un aspecto ventajoso de la utilización de un proceso de soldadura por radio frecuencia puede ser que se puede evitar eficazmente la aparición de pliegues, fisuras y/o deformaciones en la superficie externa de los materiales a soldar. Esto se puede deber a que el proceso de soldadura por radio frecuencia sólo aplica calor en la interfaz de contacto específica entre las dos capas a soldar, mientras que el resto de las capas se mantienen a temperatura ambiente.
Se muestra la cubierta o funda de tela de múltiples capas 315 que comprende correspondientes orificios 3110, 3113 a través de los cuales se pueden producir transmisiones de corriente inocuas para la piel entre las partes de electrodo 319, 3112 y la piel del paciente. Como se ha comentado anteriormente, la capa conductora de electricidad 303, que puede estar hecha de fibra de carbono, y/o malla metálica, y/o cualquier otro material adecuado para el fin o fines previstos, puede ser conectada con los correspondientes cables conductores comprendidos en el tubo híbrido 316.
La Figura 32 muestra además unas correspondientes regiones 318', 3111' de las partes de pista 318, 3111 respectivamente y su unión con la cubierta o funda de tela 315 del manguito de presión 310 a través de correspondientes capas de polímero termoplástico 302, 321.
Se puede utilizar cualquiera de los principios utilizados para construir circuitos de electro estimulación que se han descrito en relación a las Figuras 30a - 32 para fabricar cualquiera de los manguitos de presión que se han descrito con referencia a las Figuras 27a - 29b.
Aunque sólo se han descrito algunos ejemplos en el presente documento, son posibles otras alternativas, modificaciones, usos y/o equivalentes de los mismos, que caigan dentro del alcance de las siguientes reivindicaciones.

Claims (4)

REIVINDICACIONES
1. Un procedimiento de determinación de una respuesta muscular a una electro estimulación del músculo en un paciente, comprendiendo el procedimiento:
determinar el final de un latido de corazón del paciente;
realizar la electro estimulación del músculo provocando una generación de un primer pulso de electro estimulación y, a continuación, uno o más pulsos de electro estimulación adicionales, generándose el primer pulso de electro estimulación sustancialmente al final del latido de corazón, en el que la electro estimulación del músculo se realiza según uno de los siguientes patrones:
• patrón de Tren de cuatro (TOF: Train of four) que se basa en generar un primer pulso de electro estimulación y tres pulsos de electro estimulación adicionales con una frecuencia de 2Hz;
• patrón de estímulo único (ST: Single Twitch) que se basa en generar un primer pulso de electro estimulación ST y tres pulsos de electro estimulación ST adicionales; determinar la respuesta muscular en forma de una onda de presión que representa cómo varía la presión a lo largo del tiempo en un manguito de presión como reacción muscular a la electro estimulación, comprendiendo la onda de presión un primer pulso de presión y pulsos de presión adicionales inducidos por el primer pulso de electro estimulación y pulsos de electro estimulación adicionales, respectivamente en el que la determinación de la respuesta muscular, en el caso de que la electro estimulación se realice según un patrón de Tren de cuatro (TOF), comprende además determinar un parámetro de ratio TOF que corresponde a una relación entre la amplitud de uno de los tres pulsos de presión adicionales y la amplitud del primer pulso de presión o
en el que la determinación de la respuesta muscular, en el caso de que la electro estimulación se realice según un patrón de estímulo único (ST), comprende además determinar un pulso de respuesta ST inducido por el primer pulso de electro estimulación ST y pulsos de respuesta ST adicionales inducidos por los pulsos de electro estimulación ST adicionales,
determinar una primera característica indicativa de la forma de la pendiente de subida del primer pulso de presión; y
para al menos algunos de los pulsos de presión adicionales:
determinar la primera característica del pulso de presión adicional;
determinar una desviación entre la primera característica del pulso de presión adicional y la primera característica del primer pulso de presión;
verificar si la desviación supera un umbral de desviación, y,
en caso de un resultado negativo de la verificación, ajustar el pulso de presión adicional asumiendo que el tiempo hasta el máximo del pulso de presión adicional se ha medido correctamente y que la forma de su pendiente de subida puede ser descrita por la primera característica del primer pulso de presión, en el que la primera característica del pulso de presión se determina en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000037_0001
en la que: C(pulso) es la primera característica del pulso de presión, A(pulso) es la amplitud del pulso de presión, y dmax(pulso) es la derivada máxima de la pendiente de subida del pulso de presión, y en el que ajustar el pulso de presión adicional comprende:
ajustar una amplitud del pulso de presión adicional en base a la siguiente fórmula:
Aajustada(pulso_adicional) = C(primer jpulso) x dmax(pulso_adicional)
en la que: Aajustada(pulso_adicional) es la amplitud ajustada del pulso de presión adicional, C(primer_pulso) es la primera característica del primer pulso de presión, y dmax(pulso_adicional) es la derivada máxima de la pendiente de subida del pulso de presión adicional.
2. Un procedimiento según la reivindicación 1, en el que la determinación del parámetro de ratio TOF comprende:
verificar que A(primer_pulso) > A(segundo_pulso) > A(tercer_pulso) > A(cuarto_pulso), en cuyo caso, el parámetro de ratio TOF es el porcentaje del cuarto_pulso con respecto al primer_pulso; en el que:
primer_pulso es el primer pulso en la onda de presión, y A(primer_pulso) es la amplitud de dicho primer pulso;
cuarto_pulso es el cuarto pulso en la onda de presión, y A(cuarto_pulso) es la amplitud de dicho cuarto pulso;
A(segundo_pulso) es la amplitud del segundo pulso en la onda de presión; y
A(tercer_pulso) es la amplitud del tercer pulso en la onda de presión.
3. Un procedimiento según la reivindicación 2, en el que la determinación del parámetro de ratio TOF comprende:
verificar que A(primer_pulso) > A(segundo_pulso) > A(tercer_pulso) < A(cuarto_pulso), en cuyo caso, el parámetro de ratio TOF se determina en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000038_0001
en la que:
TOFratio es el parámetro de ratio TOF;
A(primer_pulso) es la amplitud del primer pulso en la onda de presión;
A(segundo_pulso) es la amplitud del segundo pulso en la onda de presión;
A(tercer_pulso) es la amplitud del tercer pulso en la onda de presión;
A(cuarto_pulso) es la amplitud del cuarto pulso en la onda de presión; y
X es un valor utilizado para compensar que el parámetro de ratio TOF se calcula en función de la amplitud del primer pulso y tercer pulso en lugar de en función de la amplitud del primer pulso y cuarto pulso.
4. Un procedimiento según una cualquiera de las reivindicaciones 2 a 3, en el que la determinación del parámetro de ratio TOF comprende:
verificar que A(primer_pulso) > A(segundo_pulso) < A(tercer_pulso) < A(cuarto_pulso), en cuyo caso, el parámetro de ratio TOF se determina en base a la siguiente fórmula:
Figure imgf000038_0002
en la que:
TOFratio es el parámetro de ratio TOF;
A(primer_pulso) es la amplitud del primer pulso en la onda de presión;
A(segundo_pulso) es la amplitud del segundo pulso en la onda de presión;
A(tercer_pulso) es la amplitud del tercer pulso en la onda de presión;
A(cuarto_pulso) es la amplitud del cuarto pulso en la onda de presión; e
Y es un valor utilizado para compensar que el parámetro de ratio TOF se calcula en función de la amplitud del primer pulso y segundo pulso en lugar de en función de la amplitud del primer pulso y cuarto pulso.
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