ES2197201T3

ES2197201T3 - Tratamiento de la neuritis optica.

Info

Publication number: ES2197201T3
Application number: ES95923753T
Authority: ES
Inventors: Evan B. Dreyer
Original assignee: Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Current assignee: Massachusetts Eye and Ear
Priority date: 1994-06-23
Filing date: 1995-06-07
Publication date: 2004-01-01
Anticipated expiration: 2015-06-07
Also published as: AU711652B2; US5597809A; JPH10502340A; EP0797442A4; EP0797442A1; DE69530860D1; AU2819695A; JP2008169223A; DE69530860T2; WO1996000073A1; EP0797442B1

Abstract

METODOS DE TRATAMIENTO DE LA NEURITIS OPTICA QUE CONSISTEN EN ADMINISTRAR UN AGENTE PROTECTOR QUE INHIBE LA LESION DE LAS CELULAS DE LA RETINA MEDIADA POR EL GLUTAMATO EN MAMIFEROS CON RIESGO DE DESARROLLAR NEURITIS OPTICA.

Description

Tratamiento de la neuritis óptica.

La invención se refiere al uso de agentes que inhiben lesiones de retina mediadas por glutamato para combatir la neuritis óptica inducida por fármacos.

El etambutol es un fármaco esencial en el tratamiento de infecciones micobacterianas. El etambutol, un compuesto soluble en agua y estable térmicamente, es activo contra casi todas las cepas de M. tuberculosis y M. kansasii, así como contra muchas cepas del complejo M. avium. No tiene ningún efecto sobre otras bacterias. El etambutol reprime el crecimiento de la mayoría de los bacilos tuberculosos resistentes a isoniazida y a estreptomicina. Este fármaco tiene pocos efectos secundarios, con la excepción desafortunada de la neuropatía óptica. Esta afección puede desarrollarse en hasta 15% de los pacientes que toman etambutol. El etambutol puede ocasionar directamente una reducción de la agudeza visual, la pérdida de la capacidad de diferenciar el rojo del verde, el desarrollo de un escotoma central en el ensayo del campo visual, o el desarrollo de una constricción concéntrica del campo visual. En muchos casos, la pérdida visual asociada con el etambutol es reversible. Sin embargo, la pérdida visual puede ser permanente en hasta 3% de los pacientes que toman etambutol.

Los brotes recientes de TB resistente a múltiples fármacos (MDR) plantean un problema urgente de salud pública y requieren una rápida intervención. Como resultado de la creciente prevalencia del TB resistente a fármacos en los Estados Unidos, han cambiado las estrategias de tratamiento de la tuberculosis. Ahora se recomienda un régimen inicial de cuatro fármacos para el tratamiento de TB. El tratamiento con el antibiótico etambutol se prefiere como terapia primaria para todos los casos recién diagnosticados. Dado el papel crítico que juega el etambutol en el tratamiento de infecciones micobacterianas tanto en la población general como en la población infectada con SIDA, la pérdida visual potencialmente devastadora que se puede producir como consecuencia de la terapia con etambutol asume una gran importancia.

Aunque el daño visual y la pérdida visual como resultado del tratamiento con etambutol y otros agentes están bien documentados, no se ha descrito el mecanismo por el que se producen las lesiones.

Se conocen diversos estados y acontecimientos que originan la muerte de células nerviosas. De esta forma, se cree que la muerte de nervios del sistema nervioso central que se produce en situaciones de hipoxia-isquemia, hipoglucemia, traumatismo agudo, etc., es a través de la ruta mediada por el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Lipton et al. en Neurology 40: 852 (1990) y Ann. Neurol. 33: 403 (1993) indicaron que tal neurotoxicidad mediada por el receptor de NMDA podía combatirse por el uso de antagonistas de NMDA.

La invención se basa en el descubrimiento por los inventores de un proceso que es importante en la etiología de la neuritis óptica.

Por consiguiente, en un aspecto, la invención proporciona el uso de un agente protector que inhibe la lesión de células de la retina mediada por glutamato, en la preparación de un medicamento para el tratamiento o profilaxis de la neuritis óptica inducida por fármacos en un mamífero que padece o en riesgo de desarrollar neuritis óptica inducida por fármacos.

En un cuarto aspecto, la invención proporciona un uso en el que dicho antagonista de NMDA se selecciona entre el grupo compuesto por ácido indol-2-carboxílico, arcaína, ifenprodil, dietilentriamina, 1,10-diaminodecano, glutatión oxidado y reducido, pirroloquinolina quinona, nitroglicerina, nitroprusiato sódico, N-monometil-L-arginina, N-amino-L-arginina, N-nitro-L- arginina, éster metílico de N-nitro-L-arginina, N-iminoetil-L-ornitina, difenilyodinio, trifluoperizina, tacrolimus, carvedilol, dynorphan, enadolina, trolox, ácido 2-amino-3-fosfonopriónico, ácido (1S, 3R)-1-amino-ciclopentano-1,3-dicarboxílico, adenosina, ciclohexiladenosina, conopéptidos, veneno de araña de tela de embudo, dantroleno, ryanodina, thapsigargin, ácido ciclopiazónico, y 2,5-di(terc butil)-1,4-benzohidroquinona.

Los mamíferos con riesgo de desarrollar neuritis óptica se definen como los que están sometidos a un tratamiento con un fármaco que se sabe que produce o que se sospecha que produce un daño o pérdida visual, particularmente donde, debido a que se han descartado otras enfermedades que afectan al ojo, la neuritis óptica es una causa posible o probable de la pérdida visual. Por ejemplo, se ha demostrado que varios fármacos producen neuropatía óptica tóxica (véase la Tabla 13).

El descubrimiento por parte del inventor de que la neuritis óptica asociada con ciertos fármacos está mediada por el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) dio lugar al reconocimiento de que los antagonistas de NMDA pueden proteger las células ganglionares de la retina. De esta manera, puede reducirse la toxicidad de fármacos en un mamífero administrando un fármaco conjunta o secuencialmente con un agente protector que inhibe la lesión de células de la retina mediada por glutamato. Los agentes protectores pueden actuar reduciendo el daño funcional de las células del nervio óptico o su destrucción. El fármaco administrado con el agente protector puede ser cualquier sustancia que se sospeche que produce un daño en las células del nervio óptico, por ejemplo, en las células ganglionares de la retina. Son ejemplos antibióticos, por ejemplo, etambutol, que es un fármaco usado para tratar infecciones micobacterianas tales como la tuberculosis. El antibiótico debe ser uno que se mantenga quimioterapéuticamente activo en presencia del agente protector.

Son agentes protectores preferidos antagonistas de NMDA tales como agentes bloqueantes de canal abierto no competitivos, por ejemplo, memantina o dizocilpina (MK-801). Otros antagonistas de NMDA no competitivos son, por ejemplo, derivados de dibenciocicloheptano (Merck; Somerset, N.J.), ligandos del receptor sigma, por ejemplo, dextrorfano, dextrometorfano y derivados de morfinano (Hoffman LaRoche; Nutley, N.J.), tales como caramifeno y rimcazol (que también bloquean los canales de calcio), Ketamina, Tiletamina y otros ciclohexanos, Fenciclidina (PCP) y derivados, compuestos de pirazina, amantadina, rimantadina y derivados, CNS 1102 (y guanidinas bi- y tri-sustituidas relacionadas), diaminas, péptido de Conantokan procedente de Conus geographus, y Agatoxin-489.

El agente protector también puede ser un agente de unión al receptor de NMDA competitivo, es decir, un agente que actúa en el sitio de unión del agonista, por ejemplo, CGS-19755 (CIBA-GEIGY; Summit, N.J.) y otros derivados de piperidina, D-2-amino-7-fosfonoheptanoato (AP7), CPP {[ácido 3-(2-carboxipiperazin-4-il-propil-1-fosfónico]}, LY 274614, CGP39551, CGP37849, LY233053, LY233536, O-fosfohomoserina o MDL100-453. Un agente de unión al receptor de NMDA competitivo es el 2-amino-5-fosfonovalerato (APV).

Otros antagonistas de NMDA que pueden usarse en los métodos reivindicados incluyen antagonistas de NMDA que son activos en el sitio de glicina del receptor de NMDA, por ejemplo, Kinurenato, 7-cloro-kinurenato, 5,7-cloro-kinurenato, tio-derivados, y otros derivados (Merck), ácido indol-2-carboxílico, DNQX, Quinoxalina o derivados de oxidiazol, incluyendo CNQX, NBQX, agonistas parciales de Glicina (por ejemplo, P-9939, Hoecht-Roussel; Somerville, N.J.). También se incluyen antagonistas de NMDA que son activos en el sitio de poliamina del receptor de NMDA: Arcaína y biguanidinas relacionadas y poliaminas biogénicas, Ifenprodil y fármacos relacionados, Dietilentriamina SL 82.0715, o 1,10-diaminodecano y agonistas inversos relacionados; y antagonistas de NMDA que son activos en el sitio redox del receptor de NMDA: glutatión oxidado y reducido, PQQ (pirroloquinolina quinona), compuestos que generan óxido nítrico (NO) u otros estados de oxidación de monóxido de nitrógeno (NO+, NO-) tales como nitroglicerina y derivados, nitroprusiato sódico y otros agentes generadores de NO, inhibidores de la óxido nítrico sintasa (NOS), por ejemplo, análogos de Arginina, incluyendo N-mono-metil-L-arginina (NMA), N-amino-L-arginina (NAA), N-nitro-L-arginina (NNA), éster metílico de N-nitro-L-arginina, N-iminoetil-L- ornitina, inhibidores de flavina: difenilyodinio, inhibidores de calmodulina, trifluoperizina, inhibidores de calcineurina, por ejemplo, FK-506 (inhibe la calcineurina y, de esta forma, la NOS difosforilasa). También pueden usarse otros antagonistas de NMDA no competitivos, por ejemplo, 831917189 (Hoechst-Roussel; Somerville, N.J.) y Carvedilol (Smith Kline Beecham; Philadelphia, PA). Además de antagonistas que actúan en el receptor de NMDA, pueden usarse inhibidores de acontecimientos posteriores a la activación del receptor de NMDA, por ejemplo, agentes que inhiben la activación de la proteína quinasa C por estimulación de NMDA (implicados en la toxicidad del NMDA): MDL 27.266 (Marion-Merrill Dow; Kansas City, MO) y derivados de triazol-ona, monosialogangliósidos (por ejemplo, GM1 de Fidia Corp., Italia) y otros derivados de gangliósido, LIGA20, LIGA4 (también pueden realizar la extrusión de calcio a través de la ATPasa de calcio). También se incluyen agentes que inhiben los efectos posteriores a la activación del receptor reduciendo el metabolismo de fosfatidilinositol, tales como los agonistas del receptor opiáceo kappa: U50488 (Upjohn; Kalamazoo, MI) y dynorphan, el agonista del receptor de opiáceos kappa PD117302 CI-977 o agentes que reducen las lesiones inducidas por peróxido de hidrógeno y radicales libres, por ejemplo, antioxidantes, 21- aminosteroides (lazaroides) tales como U74500A, U75412E y U74006F, U74389F, FLE26749, Trolox (alfa tocoferol soluble en agua), 3-5-dialcoxi-4-hidroxi-bencilaminas, compuestos que generan óxido nítrico (NO) u otros estados de oxidación de monóxido de nitrógeno (NO+, NO-). Los métodos de la invención también incluyen el uso de agentes activos en el receptor metabotrópico de glutamato tales como agentes que bloquean el receptor, por ejemplo, AP3 (ácido 2-amino-3-fosfonopriónico), o agentes que actúan como agonistas del receptor, por ejemplo, ácido (1S, 3R)-1-amino-ciclopentano-1,3-dicarboxílico [(1S, 3R)-ACPD], denominado comúnmente ``trans''-ACPD. También se incluyen agentes que reducen la liberación de glutamato, por ejemplo, adenosina y derivados tales como ciclohexiladenosina, CNS1145, conopéptidos: SNX-111, SNX-183, SNX-230, omega-Aga-IVA, toxina del veneno de la araña de tela de embudo, y compuestos que generan Óxido Nítrico (NO) u otros estados de oxidación de monóxido de nitrógeno (NO+, NO) como se ha descrito anteriormente. También se incluyen agentes que reducen el calcio intracelular después de la estimulación del receptor de glutamato, tales como agentes para reducir la liberación de calcio intracelular, por ejemplo, dantroleno (dantrio sódico), Ryanodina (o ryanodina + cafeína) o agentes que inhiben la ATPasa de calcio intracelular, por ejemplo, Thapsigargin, ácido ciclopiazónico, BHQ ([2,5-di-(terc butil)-1,4-benzohidroquinona; y 2,5-di-(terc-butil)-1,4-benzohidroquinona].

El agente protector también puede ser un bloqueante de los canales de calcio, tal como uno que reduzca la elevación del calcio intracelular inducida por etambutol. Preferiblemente, el bloqueante de los canales de calcio no destruye la actividad quimioterapéutica del fármaco con el que se coadministra. Más preferiblemente, el bloqueante de los canales de calcio es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, siendo lo más preferido que pueda entrar en contacto con el nervio óptico, por ejemplo, nimodipina.

En una realización de la invención, un fármaco con toxicidad para el nervio óptico puede coadministrarse tanto con un antagonista de NMDA como con un bloqueante de los canales de calcio.

Descripción Detallada

En primer lugar se describirán brevemente los dibujos.

Dibujos

La Fig. 1 es un gráfico lineal que muestra la toxicidad dependiente de la dosis del etambutol en células ganglionares de la retina in vitro. Se incubaron células ganglionares de la retina de roedor disociadas con concentraciones crecientes de etambutol durante 24 horas. La capacidad de las células de absorber y de escindir diacetato de fluoresceína se usó como un índice de su viabilidad y de la ausencia de lesiones. Las células ganglionares de la retina se identificaron por fluorescencia de 1,1'-dioctadecil-3,3,3',3'- tetrametilindocarbocianina (DiI) (Molecular Probes, Eugene, OR) (transportada retrógradamente a partir de una inyección previa en el colículo superior. Las células ganglionares de la retina (círculos blancos) y todas las demás células (cuadrados blancos) se evaluaron por separado con respecto a la viabilidad. Se dañaron selectivamente células ganglionares de la retina por etambutol; la mitad del efecto máximo se observó a una concentración de etambutol 10 \muM. (*) indica la diferencia estadística por un análisis de varianza (ANOVA) seguido de una comparación múltiple de Scheffe de las medias, p<0,01. Los valores se normalizaron con respecto al control (n=1) y representan las medias \pm desviaciones típicas de cuatro experimentos; en cada experimento, se evaluaron al menos 150 células ganglionares de la retina con respecto a los valores de control.

Las Figs. 2A y 2B son fotografías de secciones tisulares teñidas que muestran la toxicidad del etambutol en células ganglionares de la retina in vivo. Se administró etambutol a ratas durante 30 días a una dosis diaria de 100 mg/kg. A los animales de control se les administró vehículo solo. Después de treinta días, los animales se sacrificaron y se enuclearon los ojos. Se prepararon tanto secciones tisulares como montajes enteros teñidos con Nissl. En la Fig. 2A se muestra una retina de control. La Fig. 2B ilustra una retina de un animal tratado con etambutol y muestra la pérdida de células de la capa de células ganglionares de la retina (GCL contiene tanto células ganglionares de la retina como células amacrinas desplazadas). No se detectó ningún cambio en otras capas retinianas: INL (capa nuclear interna); ONL (células amacrinas desplazadas).

La Fig. 2C es un gráfico de barras que muestra una cuantificación de la pérdida de células mostrada en la Fig. 2B. Los animales tratados con etambutol tuvieron 18% menos de células en la capa de células ganglionares de la retina que los ojos de control (n=5). (*) indica la diferencia estadística del control por el ensayo t de Student (p<0,01).

La Fig. 3 es un gráfico de barras que muestra la atenuación de la toxicidad de etambutol por antagonistas de NMDA. Se incubaron células de retina disociadas, con o sin la adición de fármaco, con dizocilpina 12 \muM (el antagonista de NMDA de canal abierto, MK-801), APV 100 \muM (el antagonista específico del receptor de NMDA), MEM 12 \muM (un antagonista de NMDA de canal abierto), nimodipina 100 \muM (``Nimo'', un bloqueante de los canales de calcio) o CNQX 100 \muM (un antagonista que no actúa sobre el NMDA). Como se muestra por las seis barras de la izquierda, la incubación de las células ganglionares de la retina con fármaco solo no afectó a la viabilidad celular. Las barras de la derecha ilustran la viabilidad celular en presencia de etambutol 10 \muM. Se observó que el APV, la memantina, la nimodipina y el MK-801 protegían las células ganglionares de la retina de la toxicidad mediada por etambutol. Sin embargo, el antagonista de glutamato que no actúa sobre NMDA, CNQX, no fue eficaz en la prevención de la muerte celular mediada por etambutol a la concentración ensayada. Los valores se normalizan con respecto al control (n=1) y representan las medias \pm desviaciones típicas de cuatro experimentos; en cada experimento, se evaluaron al menos 150 células con respecto a los valores de control. (*) indica la diferencia estadística por un análisis de varianza (ANOVA) seguido de una comparación múltiple de Scheffe de las medias, P<0,01.

La Fig. 4 es un gráfico de barras que muestra la prevención de la toxicidad del etambutol por medio de la degradación enzimática del glutamato endógeno. Aproximadamente la mitad de las células ganglionares de la retina incubadas con etambutol 10 \muM murieron en 24 horas en comparación con cultivos de control hermanos. El tratamiento con glutamato-piruvato transaminasa (GPT) en presencia de piruvato sódico como cosustrato, o el tratamiento con cualquier compuesto solo, no tuvo ningún efecto sobre las células ganglionares de la retina. Para inactivar la GPT, se trató térmicamente (HT). Esta preparación de la enzima más piruvato no bloqueó la toxicidad del etambutol. En presencia de etambutol, ni la GPT (en ausencia de piruvato) ni el piruvato solo salvaron a las células ganglionares de la retina de la toxicidad del etambutol. Por el contrario, cuando la GPT se administró en presencia de piruvato para degradar el glutamato endógeno, el etambutol 10 \muM ya no dañaba las células ganglionares de la retina. (*) indica la diferencia estadística por un análisis de varianza (ANOVA) seguido de una comparación múltiple de Scheffe de las medias, P<0,01.

La Fig. 5 es un gráfico de barras que muestra la prevención de la toxicidad del etambutol por medio de la administración exógena de Zn^{2+}. Se incubaron células de retina disociadas, con o sin la adición de fármaco, con etambutol 10 \muM (Eth), ZnCl_{2} 100 \muM, o tanto etambutol como Zn^{2+}. El Zn^{2+} protegió a las células ganglionares de la retina de la toxicidad mediada por etambutol. Los valores se normalizaron con respecto al control (n=1) y representan las medias \pm desviaciones típicas de cuatro experimentos; en cada experimento, se evaluaron al menos 150 células con respecto a los valores de control. (*) indica la diferencia estadística por un análisis de varianza (ANOVA) seguido de una comparación múltiple de Scheffe de las medias, P<0,01.

La Fig. 6 es un gráfico de barras que muestra el efecto del etambutol y del Zn^{2+} sobre la respuesta celular al NMDA. Se marcaron células ganglionares de la retina disociadas con el colorante sensible a calcio, fura-2. Después se aplicó NMDA 100 \muM por medio de un pulverizador y se midió la concentración máxima de calcio intracelular (en todas las células, la respuesta máxima se produjo entre 10 y 70 segundos después de la exposición a NMDA). Después se aplicaron los fármacos indicados a las siguientes concentraciones: etambutol 10 \muM (Eth) o Zn^{2+} 100 \muM. Los valores son medias \pm desviaciones típicas. El etambutol + NMDA condujo a una elevación en el calcio intracelular 20% mayor que el NMDA solo. (*) indica la diferencia estadística por un análisis de varianza (ANOVA) seguido de una comparación múltiple de Scheffe de las medias, P<0,01. El etambutol, el NMDA y el Zn^{2+} condujeron simultáneamente a la misma elevación observada con el NMDA solo. El etambutol solo o en combinación con Zn^{2+} no tuvo ningún efecto en estas condiciones.

La Fig. 7 es un diagrama que muestra el mecanismo propuesto del papel del etambutol y del Zn^{2+} sobre la respuesta celular al NMDA. En presencia de Zn^{2+} fisiológico, el glutamato endógeno no es tóxico para las células ganglionares de la retina (RGC). Sin embargo, cuando el Zn^{2+} endógeno se quela por etambutol, este glutamato se vuelve tóxico para estas células.

La Fig. 8 es un gráfico de barras que muestra la prevención de la toxicidad a fármacos por el agente protector MK801. Todos los fármacos son tóxicos para las células ganglionares de la retina. Se incubaron células ganglionares de la retina durante 24 horas con cualquier fármaco solo (5- fluorouracilo (5-FU), Defororixamida, y fármaco Tamoxifeno + MK801, seguido de la medición de la viabilidad celular.

Mecanismos de neuritis óptica

Ahora se ha descubierto que la neuritis óptica inducida por fármacos se debe a la excitotoxicidad del glutamato mediada por el receptor de NMDA. Las lesiones y la muerte celular mediadas por glutamato parecen ser la base de las lesiones de las células de la retina tanto idiopáticas como inducidas por fármacos.

Ciertos fármacos, por ejemplo, el etambutol, tienen efectos secundarios tóxicos que producen un daño o pérdida visual. Ahora se sabe que esta toxicidad está mediada a través del receptor de NMDA. Por ejemplo, el fármaco antibiótico etambutol puede hacer que las células de la retina sean susceptibles a las lesiones de glutamato mediadas por NMDA por medio de la quelación del Zn^{2+} endógeno. Los resultados descritos más adelante demuestran que los antagonistas de NMDA y los bloqueantes de los canales de calcio son agentes protectores eficaces que reducen o previenen las lesiones de las células de la retina.

Neuritis óptica inducida por fármacos

Además del etambutol, otros diversos fármacos producen neuritis óptica que puede ocasionar un daño y pérdida visual. Se ha demostrado que el uso de un agente protector de acuerdo con la invención es eficaz en la prevención de las lesiones de las células de la retina inducidas por los fármacos etambutol, 5-FU, deferoxamina y tamoxifeno. Como estos fármacos no están relacionados estructuralmente, es probable que el uso de un agente protector de acuerdo con la invención proteja las células de la retina por actuación sobre un acontecimiento o ruta común posterior a la unión del fármaco, es decir, la excitotoxicidad de glutamato mediada por el receptor de NMDA de las células ganglionares de la retina.

El papel del glutamato en la neuritis óptica

La toxicidad del glutamato para la retina afecta principalmente a las capas retinianas internas, especialmente, a la capa de células ganglionares de la retina. Ahora se ha descubierto que es probable que la toxicidad de ciertos fármacos, por ejemplo, el etambutol, y la toxicidad del glutamato estén mediadas por mecanismos similares. La forma predominante de excitotoxicidad de glutamato in vitro de células ganglionares de la retina está mediada por una sobre-estimulación del subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA) de receptores de glutamato, que a su vez conduce a niveles excesivos de calcio intracelular.

El papel del glutamato en la toxicidad del etambutol

El etambutol destruye las células ganglionares de la retina tanto en cultivo como en el animal entero. La muerte celular inducida por etambutol es similar a la observada con niveles tóxicos de glutamato, lo que indica que la toxicidad del etambutol está mediada por el receptor de NMDA a través de un mecanismo ``excitotóxico''.

El glutamato, al unirse al receptor de NMDA en las células ganglionares de la retina, conduce directamente a una elevación del calcio intracelular. Como se discute más adelante, con el etambutol solo no se produce tal efecto. Si se elimina el glutamato endógeno de las condiciones de cultivo de células ganglionares de la retina in vitro, entonces el etambutol ya no es tóxico para las células ganglionares de la retina. Estos datos indican que el etambutol hace que estas células sean más sensibles al glutamato endógeno, y que el etambutol no es un agonista directo en el receptor de NMDA. Ahora se ha descubierto que los antagonistas de NMDA son eficaces en la prevención de la pérdida de células ganglionares de la retina mediada por etambutol. Por consiguiente, el uso de un agente protector, por ejemplo, un antagonista de NMDA o un bloqueante de los canales de calcio, de acuerdo con la invención reduce la toxicidad del antibiótico por medio del bloqueo de la ``excitotoxicidad'' mediada por glutamato.

El papel del cinc en la toxicidad del etambutol

El etambutol es tóxico para las células ganglionares de la retina debido a su capacidad de quelar el cinc endógeno. El etambutol parece reducir los niveles endógenos de cinc. Esta reducción hace que la célula - que normalmente sería inmune a los niveles endógenos de glutamato - ahora sea más sensible a bajos niveles de este aminoácido excitador.

Se sabe que el Zn^{2+} juega un papel significativo en la neurotransmisión del glutamato. Se sabe que el Zn^{2+} modula todos los subtipos farmacológicos de receptores de glutamato ionotrópicos, así como los receptores de NMDA (Hollman, N., Boulter, J., et al., 1993, Neuron 110: 943-954). Está bien documentado que, a altas concentraciones, el Zn^{2+} inhibe la toxicidad mediada por NMDA. También se ha demostrado que el Zn^{2+} potencia corrientes inducidas por agonistas en ciertas variantes de unión del receptor de NMDA (Hollman, 1993, supra). Sin embargo, este mecanismo no se ha demostrado o sugerido en la retina.

Se realizaron experimentos para estudiar el papel del cinc en la toxicidad del etambutol. Se observó que el suplemento de cinc bloqueaba todos los efectos tóxicos del etambutol en ensayos de viabilidad de células.

La exposición de las células a NMDA condujo directamente a una elevación del calcio intracelular. Cuando se aplicaron etambutol y NMDA simultáneamente a células ganglionares de la retina, se observó una elevación incluso mayor del calcio intracelular en comparación con la elevación vista con el NMDA solo. El etambutol y el Zn^{2+}, solos o en combinación, no tuvieron ningún efecto sobre el nivel de calcio intracelular. El etambutol, el cinc y el NMDA, administrados simultáneamente, tuvieron el mismo efecto que el NMDA solo sobre el calcio intracelular. Estos experimentos sugirieron que el etambutol aumenta la sensibilidad de las células ganglionares de la retina al NMDA, y que este aumento de sensibilidad está asociado íntimamente con el cinc endógeno.

Estos datos sugirieron que la administración de Zn^{2+} exógeno podía proteger las células ganglionares de la retina de la toxicidad del etambutol. Sin embargo, el suplemento con cinc oral anula el efecto quimioterapéutico del etambutol sobre el TB, haciendo que el fármaco sea realmente inútil. La presente invención permite reducir la toxicidad del etambutol y al mismo tiempo conservar la actividad quimioterapéutica del antibiótico. Los antagonistas de NMDA pueden proteger las células ganglionares de la retina de la toxicidad del etambutol y conservar al mismo tiempo la actividad anti- micobacteriana del etambutol. De esta forma, la invención proporciona una estrategia clínica prometedora para reducir la toxicidad del antibiótico.

Papel del etambutol en las epidemias de TB y SIDA

Mycobacterium tuberculosis es un parásito obligado que infecta a los seres humanos, a otros primates en contacto con los seres humanos y a otras especies de mamíferos en contacto estrecho con los seres humanos, especialmente perros y gatos domésticos. Sin embargo, los seres humanos son el único depósito del organismo. M. tuberculosis es un bacilo aerobio, que no forma esporas e inmóvil. Otras micobacterias que producen la enfermedad en pacientes con SIDA son M. Kansasii, M. xenopi, M. cheloni, M. gordonae, and M. bovis (Mandell, G. L., Douglas, R. G., et al., 1990, Churchill Livingstone: 1074).

El etambutol es una fase principal en el tratamiento de la tuberculosis tanto en pacientes con SIDA como en la población general (MMWR, 1993,

\def\x{Morbidity \&
Mortality Weekly Report}\ul\x

42: 961-4; y MMWR, 1993,

\def\x{Morbidity \& Mortality
Weekly}\ul\x

Report 42: 1-8). De forma similar, el etambutol es una fase principal en el tratamiento de Mycobacterium avium, un segundo patógeno importante en la población con SIDA.

Las micobacterias absorben el etambutol rápidamente cuando el fármaco se añade a cultivos que están en fase de crecimiento exponencial. Sin embargo, como el fármaco es tuberculostático, el crecimiento no se inhibe significativamente antes de 24 horas. Aunque se desconoce el mecanismo preciso de acción del etambutol, se ha demostrado que el fármaco inhibe la incorporación de ácido micólico en la pared de las células micobacterianas.

Como siguen empeorando las epidemias tanto de TB como de VIH, el etambutol continuará siendo un agente quimioterapéutico crítico en el tratamiento de la enfermedad micobacteriana. Además de la pérdida visual potencialmente devastadora que puede producirse con la terapia con etambutol, incluso una pérdida visual reversible puede presentar un problema clínico importante, por ejemplo, el seguimiento de la terapia por parte del paciente. Generalmente, la quimioterapia para la tuberculosis se prescribe durante períodos prolongados; siendo poco probable que los pacientes que experimenten un daño visual como consecuencia de tal terapia completen el curso de tratamiento. El seguimiento parcial o incompleto del tratamiento es un factor importante en el desarrollo de cepas resistentes a fármacos de micobacterias patológicas. Si este efecto secundario pudiera prevenirse sin comprometer la eficacia quimioterapéutica del etambutol, mejoraría tanto el seguimiento de la terapia por parte del paciente como su calidad de vida. Si la pérdida visual resultante del tratamiento con etambutol pudiera reducirse o prevenirse, mejoraría tanto el seguimiento de la terapia por parte del paciente como la calidad de vida de los individuos afectados.

Los experimentos descritos más adelante sugieren lo siguiente: 1) El etambutol es tóxico para las células ganglionares de la retina tanto in vitro como in vivo. Esta toxicidad aparece a concentraciones esperables en los tejidos oculares de seres humanos sometidos a terapia con etambutol para el tratamiento de TB u otras infecciones micobacterianas. 2) La toxicidad del etambutol se bloquea por antagonistas de NMDA y bloqueantes de los canales de calcio, pero no por antagonista de glutamato que no actúan sobre el NMDA. 3) La toxicidad del etambutol depende de la presencia de glutamato endógeno. Estos resultados sugieren que el etambutol aumenta la sensibilidad de las células ganglionares de la retina al glutamato en el receptor de NMDA.

Independientemente del mecanismo exacto por medio del cual el etambutol es tóxico para las células ganglionares de la retina, los antagonistas de NMDA y los bloqueantes de los canales de calcio descritos funcionan eficazmente como agentes protectores. La invención proporciona formas nuevas y prometedoras para prevenir la toxicidad del etambutol en pacientes con SIDA y TB.

Antagonistas de NMDA como agentes protectores

Los agentes protectores que probablemente serán eficaces para reducir la toxicidad del antibiótico pueden clasificarse de acuerdo con su método de acción. La Tabla 1 indica antagonistas de NMDA competitivos que actúan como agonistas en el sitio de unión de NMBA, por ejemplo, APV. La Tabla 2 indica antagonistas de NMBA no competitivos, por ejemplo, MK-801 y memantina. Las Tablas 3-12 indican otros antagonistas de NMDA que probablemente serán útiles en el tratamiento de la neuritis óptica.

Ventajas

Los agentes protectores administrados a pacientes para tratar la neuritis óptica inducida por fármacos no deben interferir con la acción terapéutica del fármaco primario. Aunque se pueden identificar agentes farmacológicos que pueden bloquear los efectos secundarios del etambutol, esto no puede ser a expensas de la eficacia antimicrobiana del etambutol. Los experimentos descritos en este documento demuestran que el uso de agentes protectores de acuerdo con la invención reduce eficazmente las lesiones en las células de la retina sin destruir la actividad quimioterapéutica del antibiótico. Algunos experimentos in vitro demuestran que la memantina y otros antagonistas de NMDA añadidos a las células al mismo tiempo que el etambutol, según se descubrió, eran agentes protectores eficaces.

Otra ventaja importante es que muchos de estos fármacos, por ejemplo, la memantina y la nimodipina, pueden administrarse sistémicamente con poca toxicidad. Muchos de estos fármacos se han caracterizado bien y actualmente se usan como agentes terapéuticos. MK-801 (dizocilpina), un bloqueante de NMDA de canal abierto, es uno de los antagonistas de NMDA desconocidos mejor caracterizados. El bloqueante de los canales de calcio, nimodipina, tiene la ventaja de que actualmente tiene la aprobación clínica para otras indicaciones. También se ha demostrado que la nimodipina atenúa la toxicidad del NMDA. La memantina, que actualmente se usa en Europa para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, tiene una toxicidad limitada y probablemente será superior al MK-801 en el uso clínico.

Superioridad de la memantina como antagonista de NMDA

La memantina se tolera bien clínicamente y es un antagonista no competitivo y bloqueante de NMDA de canal abierto (Chen, H. S. V., Pelligrini, J. W., et al., 1992, J. Neurosci. 12: 4424-4436).

La memantina (clorhidrato de 1-amino-3,5-dimetiladamantano), de la que se sabe que tiene propiedades contra el Parkinson (Schwab, R. S., Inglaterra, A. J., et al., 1969, JAMA 208: 1168), y anti-epilépticas (Meldrum, B. S., Turski, L., et al., 1986, Naunyn Schmiedebergs Arch Pharm 332: 93) es un análogo de amantadina (clorhidrato de 1- adamantanamina), un agente antiviral bien conocido que se ha usado clínicamente durante más de 20 años en los Estados Unidos (Schneider, E., Fischer, P. A., et al., 1984, Dtsch Med Wochenschr 109: 987).

La memantina parece ser más segura que el MK-801 debido a su cinética única de respuesta rápida, que permite una función residual del receptor de NMDA sustancial incluso en áreas de neuronas potencialmente dañadas (Chen, 1992, supra). En la enfermedad de Parkinson son terapéuticos bajos niveles de concentración micromolar de memantina y estos niveles se toleran bien (Wesemann, W., Sontag, K. H., et al., 1983, Arzneimittelforschung, 33: 1122). La memantina se ha usado para la enfermedad de Parkinson en Europa durante la última década.

La dependencia del voltaje y de agonista de la memantina son coherentes con un mecanismo de inhibición no competitiva y bloqueo de canal abierto. Farmacológicamente, el antagonismo no competitivo se define como la inhibición por el antagonista que depende de la activación previa del receptor por el agonista. En este caso, el bloqueo de canal abierto es un tipo de inhibición no competitiva en la que los canales de iones accionados por el receptor de NMDA tienen que abrirse antes de que el agente bloqueante puede entrar en el campo de voltaje del poro y bloquear eficazmente el canal. Se cree que el sitio de bloqueo de la memantina está dentro del poro del canal, próximo o interaccionando con el sitio de unión a Mg^{2+}.

Como la memantina es un bloqueante de canal abierto no competitivo, el grado de bloqueo aumenta al aumentar las concentraciones de agonista (Chen, 1992, supra). De esta manera, una ventaja importante de la memantina es que cuanto mayor sea la carga tóxica de glutamato, más eficaz puede ser la memantina en la protección de las neuronas. Vista la excitotoxicidad del glutamato, la proporción de corriente inhibida por la memantina realmente aumenta; sin embargo, queda un nivel basal de respuesta evocada por NMDA. En comparación con otros bloqueantes de canal abierto de NMDA, incluyendo la ketamina, la fenciclidina y antidepresivos tricíclicos, la cinética más rápida de acción de la memantina a baja concentración micromolar, junto con una Ki de \sim1-2 \muM en el potencial de reposo, hace que este fármaco sea ideal para la prevención de la neurotoxicidad relacionada con NMDA.

Ahora se ha descubierto que la memantina inhibe las respuestas de [Ca^{2+}]i evocadas por NMDA. Usando técnicas de formación de imágenes digitales de calcio, se observó que la memantina 6 \muM previene en gran medida la entrada excesiva de calcio inducida por NMDA 200 \muM. De hecho, el [Ca^{2+}]i se eleva sólo a los niveles asociados con un bajo grado de estimulación del receptor de NMDA en presencia de memantina. Este resultado confirma adicionalmente la premisa de que la memantina permite respuestas basales mediadas por el receptor de NMDA pero bloquea una actividad excesiva evocada por NMDA.

In vivo, la memantina se tolera clínicamente siempre que la concentración permanezca cerca de la Ki. Cuando se usa de acuerdo con la invención, funciona como un bloqueante de canal abierto durante períodos de toxicidad potencial de glutamato mediada por NMDA. A una concentración dada de memantina, los efectos de las altas concentraciones de NMDA se bloquearon en un grado relativamente mayor que los de las concentraciones bajas.

Dosificación y Administración en Seres Humanos

La invención es aplicable al tratamiento de cualquier mamífero, incluyendo los seres humanos.

De esta manera, los mamíferos pueden tratarse con cantidades farmacéuticamente eficaces de un agente protector solo o un agente protector junto con otro fármaco, por ejemplo, etambutol, durante un período de tiempo suficiente para reducir la neuritis óptica. El etambutol típicamente se administra por vía oral; los agentes protectores coadministrados con el etambutol pueden suministrarse por vía oral o por cualquier otro medio de liberación apropiado descrito más adelante o conocido en la técnica.

El agente protector puede administrarse secuencial o conjuntamente con otro fármaco, por ejemplo, etambutol. El modo de administración y régimen de dosificación más eficaces del agente protector y del fármaco dependerán del tipo de enfermedad a tratar, de la gravedad y transcurso de esa enfermedad, de la terapia previa, del estado de salud del paciente, de la respuesta al fármaco, y del criterio del médico encargado del tratamiento. En general, un agente protector debe administrarse a un paciente en una dosis para conseguir una concentración en suero o intravítrea de 0,1 nM a 100 mM.

Preferiblemente, el agente protector y el fármaco se administran simultánea o secuencialmente, administrándose el agente protector antes, después o tanto antes como después del tratamiento con el fármaco. Pueden usarse modos de administración convencionales y regímenes de dosificación convencionales de agentes protectores, por ejemplo, antagonistas de glutamato. Las dosificaciones óptimas para la coadministración de un fármaco con un agente protector pueden determinarse usando métodos conocidos en la técnica. Las dosificaciones de agentes protectores pueden ajustarse al paciente individual basándose en la dosificación del fármaco con el que se coadministra el agente y la respuesta del paciente al régimen de tratamiento. El agente protector puede administrarse al paciente en cierto momento o a lo largo de una serie de tratamientos.

Los agentes que no pueden atravesar la barrera hematoencefálica, por ejemplo, memantina, dizocilpina y APV, pueden administrarse localmente, por ejemplo, por vía intravítrea, tópica o intratecal. Los agentes capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, por ejemplo, la nimodipina, pueden administrarse por vía sistémica, por ejemplo, por vía oral o intravenosa.

Las composiciones usadas en estas terapias también pueden estar en una diversidad de formas. Éstas incluyen, por ejemplo, formas de dosificación sólidas, semisólidas y líquidas, tales como comprimidos, píldoras, polvos, soluciones o suspensiones líquidas, liposomas, supositorios, soluciones inyectables y soluciones infundibles. La forma preferida depende del modo de administración deseado y de la aplicación terapéutica. Las composiciones también incluyen preferiblemente vehículos farmacéuticamente aceptables convencionales que son conocidos para los especialistas en la técnica.

La eficacia y las dosificaciones de los agentes protectores descritos en este documento pueden evaluarse usando el modelo de roedor de pérdida de células ganglionares de la retina inducida por etambutol. La dosis de partida de un agente protector, es decir, un antagonista de NMDA, y un antibiótico puede determinarse inicialmente in vitro. Los datos de estos estudios pueden usarse para determinar los regímenes de dosificación apropiados para la administración a seres humanos. Inicialmente, pueden ensayarse MK-801 0,1-1000 \muM, memantina de 0,1 a 1000 \muM, y nimodipina de 0,1 a 1000 nM in vitro frente a diversas concentraciones de etambutol en experimentos de viabilidad celular. Esto permitirá la selección de concentraciones óptimas in vivo.

Una vez determinada la concentración apropiada de, por ejemplo, nimodipina que puede prevenir la pérdida de células ganglionares de la retina in vitro, puede determinarse la concentración mínima inhibidora tanto en presencia como en ausencia de esta concentración de nimodipina para asegurar que se conserva la eficacia antimicrobiana del etambutol (y de otros agentes anti-micobacterianos).

Pueden realizarse experimentos in vivo que usan el modelo de rata de toxicidad de etambutol como se indica a continuación. Se administra etambutol por vía oral a ratas Long Evans a una dosis diaria de 100 mg/kg. Los animales de control reciben sólo vehículo. Después de un período comprendido entre dos y cuatro meses, los animales se sacrifican y se enuclean los ojos. Los nervios ópticos y el quiasma se analizan por separado. Todas las retinas se preparan como montajes enteros y se tiñen con Nissl de acuerdo con protocolos establecidos. Centrándose en la capa de células ganglionares, se cuentan las células de cada retina de una forma enmascarada usando un microscopio vertical equipado con un objetivo de 40x. Se incluyen todas las células teñidas positivamente dentro del campo de la retícula de la lente ocular. Se toman campos de muestra a intervalos de 0,25 \muM a lo largo de los ejes temporal, nasal, ventral y dorsal desde el nervio óptico hasta la periferia de la retina. Se analizan 40 campos para cada retina. Esto excluye la variable de diferentes densidades de células ganglionares de la retina en diferentes áreas de la retina.

Para detectar más fácilmente los efectos protectores de los antagonistas de NMDA o de la nimodipina, puede aumentarse la gravedad de la pérdida de células ganglionares de la retina in vivo. Por ejemplo, si se puede obtener una pérdida de células ganglionares de la retina de aproximadamente 30% con la administración de etambutol, esto simplificará el ensayo de los antagonistas. También pueden evaluarse duraciones más largas o más cortas del tratamiento. Por ejemplo, el etambutol puede administrarse a ratas durante 2-4 meses, en lugar de durante un mes como se ilustra en las Figs. 2A-2C, seguido de la evaluación del tejido retiniano. La nimodipina, la memantina o el MK-801 pueden administrarse simultánea o secuencialmente con el etambutol. Los animales después se sacrifican, y las retinas se evalúan como se ha descrito anteriormente.

Además, en estas preparaciones también puede usarse N-(6-metoxi- 8-quinolil)-p- toluenosulfonamida (TSQ, Molecular Probes, Eugene, OR) para ensayar si la administración crónica de etambutol ocasiona una reducción de los niveles de cinc en las células ganglionares de la retina. Pueden utilizarse técnicas de tinción con TSQ para evaluar el cinc tanto en los sujetos tratados con etambutol como en los sujetos que han recibido etambutol junto con un agente protector.

Algunos antagonistas de NMDA tienen una capacidad bien documentada de interferir con la función neuronal normal, tanto in vitro como in vivo (Lipton, S. A. y Rosenberg, P. A., 1994, N. Eng. J. Med. 330: 613-622). Los efectos secundarios tóxicos indeseados de la administración de antagonistas de NMDA pueden detectarse fácilmente en ensayos in vitro en los que se selecciona en cultivo la capacidad de un agente dado de prevenir la toxicidad del etambutol en las células ganglionares de la retina. Tales ensayos son sencillos y mucho más rápidos que los estudios en animales enteros. Sin embargo, antes de la administración a seres humanos se realizan estudios in vivo usando el modelo de rata reconocido en la técnica para confirmar los estudios de toxicidad in vitro. Tales evaluaciones de toxicidad rutinarias están dentro de la experiencia de la técnica.

Dos agentes, la nimodipina y la memantina, se toleran particularmente bien en seres humanos. Actualmente están en uso clínico otros antagonistas de NMDA, tales como el fármaco anticonvulsivante dicarbamato de 2-fenil-1,3-propanodiol (felbamato), y muchos de los agentes indicados en las Tablas 1-12, y pueden usarse como agentes protectores. Los ensayos descritos anteriormente también pueden usarse para identificar otros antagonistas de NMDA que pueden proteger las células ganglionares de la retina de la toxicidad del etambutol.

El antibiótico y el agente protector pueden administrarse de cualquier manera que sea médicamente aceptable, por ejemplo, combinados con cualquier sustancia excipiente no tóxica y farmacéuticamente aceptable para la administración a animales o a seres humanos. En algunos casos, puede ser ventajoso administrar el antibiótico y el agente protector en combinación con otros fármacos anti- micobacterianos. Por ejemplo, un agente protector puede administrarse simultánea o secuencialmente con otro agente terapéutico, por ejemplo, uno o más antibióticos o uno o más fármacos antiinflamatorios para tratar la infección subyacente. La terapia de combinación también puede permitir la administración de una dosis menor de cada fármaco, reduciendo de esta manera efectos secundarios potenciales de la terapia asociados con altas dosis de cualquiera de los fármacos solos.

Evaluación de la neuritis óptica in vitro e in vivo

La rata es un modelo reconocido en la técnica para la evaluación de la toxicidad del etambutol. Lessell y otros exploraron los efectos tóxicos de la administración de etambutol en ratas. Se identificaron lesiones en los nervios ópticos y quiasmas marcados predominantemente por una ``dilatación focal de axones'' (Lessell, S., 1976,

\def\x{Investigative Ophthalmology \&
Visual Science}\ul\x

15 (9): 765-9). En este estudio no se evaluaron los ojos. Otros investigadores han explorado las lesiones inducidas por etambutol en diversos modelos animales; sin embargo, hasta la fecha no hay ninguna descripción de la histopatología oftálmica (Trentini, G. P., Botticelli, A., et al., 1974,

\def\x{Virchows Archiv A Pathological Anatomy \&
 Histopathology}\ul\x

362 (4): 311-14),; Wolf, R. H., Gibson, S. V., et al., 1988, Laboratory Animal Science 38 (1): 25-33).

Para los estudios in vivo, se usaron ratas Long-Evans o Sprague Dawley CD como fuente de células retinianas de rata para los experimento in vitro.

Para recoger neuronas para el cultivo celular, se utilizaron ratas recién nacidas con edades de 2 a 10 días (P2-P10). Las ratas, de cualquier sexo, se encerraron en parideras de 10 crías con una hembra adulta en período de lactancia.

Durante la inyección de colorantes fluorescentes para marcar retrógradamente las células ganglionares de la retina, los animales se anestesiaron y sólo se realizaron las incisiones necesarias si el animal estaba inconsciente y no mostraba respuesta. Se seleccionó la anestesia apropiada para la edad del animal. La propia inyección se realizó con una aguja fina que se insertó cuidadosamente a través del tejido óseo blando. La incisión después se cerró con suturas finas y el animal se reanimó en un medio cálido rico en oxígeno. El procedimiento entero normalmente dura 5 minutos y las crías pronto vuelven con sus madres. Los animales no muestran signos de incomodidad y se comportan de manera normal en 20 minutos.

Para recoger las células retinianas para los cultivos, los animales se sacrifican por dislocación cervical después de la inducción de narcosis por CO_{2} o crioanestesia. También se anestesiaron ratas adultas por narcosis con CO_{2} antes del sacrificio.

Se cultivaron células ganglionares de la retina de ratas recién nacidas usando métodos bien conocidos en la técnica. En resumen, se marcaron retrógradamente con DiI células ganglionares de la retina de ratas Long-Evans de cuatro a seis días de edad. Estaban presentes respuestas al NMDA en células ganglionares de la retina disociadas y cultivadas de forma aguda de esta edad. A las crías de rata se les inyectó DiI bajo anestesia en el colículo superior; el colorante después se transportó retrógradamente a las células ganglionares de la retina (las únicas células de la retina con proyecciones hacia el colículo superior). De dos a seis días después de la inyección, los animales se sacrificaron por decapitación. Después de la enucleación, las retinas se disociaron con tratamiento suave con papaína. Las células retinianas después se cultivaron sobre cubreobjetos de vidrio recubiertos con poli-L-lisina en placas de cultivo de tejidos de 35 mm. El medio de crecimiento usado rutinariamente fue medio esencial mínimo de Eagle suplementado con 0,7% (p/v) de metilcelulosa, 0,3% (p/v) de glucosa, glutamina 2 \muM, 5% (v/v) de suero de rata y gentamicina 1 \mug/ml. Las células ganglionares de la retina se identificaron por la presencia del DiI transportado retrógradamente. Las células viables se calificaron por su capacidad de absorber y escindir diacetato de fluoresceína para dar fluoresceína. Se cultivaron células ganglionares de la retina aisladas de forma aguda durante 24 horas con etambutol 10 \muM y cada uno de los siguientes fármacos: memantina, MK-801, APV y nimodipina.

También se usó formación de imágenes por fluorescencia para seguir la fisiología celular con respecto a la toxicidad inducida por etambutol, y el papel que jugaba la neurotoxicidad mediada por el receptor de NMDA.

Se analizó la concentración de Ca^{2+} libre intracelular neuronal ([Ca^{2+}]i) con acetoximetil éster de fura-2 (fura 2-AM; Molecular Probes) siguiendo procedimientos conocidos en la técnica. Posteriormente, las células ganglionares de la retina marcadas con DiI se marcaron con fura-2. Se aplicaron agonistas (NMDA-glicina, glutamato, etc.) por medio de pipetas neumáticas (apertura \sim10 mm, 3-6 psi (20,68-41,36 kPa)) puestas a una distancia de 10-20 \mum de las células de interés. Los datos se analizaron por medio del paquete de software Metamorph (Image 1).

El colorante fluorescente sensible a Zn^{2+}, N-(6-metoxi-8- quinolil)-p- toluenosulfonamida (TSQ, Molecular Probes, Eugene, OR) también puede usarse en preparaciones de células ganglionares de la retina disociadas en presencia y ausencia de etambutol, para medir los cambios en la concentración intracelular de Zn^{2+} como consecuencia del tratamiento con etambutol.

Puede usarse otra sonda fluorescente, mag-fura-2 (Molecular Probes, Eugene, OR), para controlar las concentraciones citosólicas de Mg^{2+} in vitro. Puede realizarse una medición directa de los cambios en las concentraciones de Mg^{2+} controlando los cultivos hermanos en condiciones idénticas con mag-fura-2 en lugar de fura-2 o TSQ. También puede medirse el Zn^{2+} libre utilizando mag-fura-2. El pico en el espectro de excitación de mag-fura-2 se produce a 323 nm para el Zn^{2+} y a 335 nm para el Mg^{2+}. Esto permite la medición simultánea tanto del Zn^{2+} citosólico como del Mg^{2+} en la misma célula y de la capacidad de separar los efectos del etambutol sobre el cinc citosólico de cualquier efecto sobre el Mg^{2+}.

Los ejemplos que se presentan a continuación identifican y describen (a) las células dañadas, (b) el mecanismo de pérdida celular, y (c) agentes que bloquean este efecto secundario tóxico del etambutol. También se demuestra la eficacia de los métodos de la invención para reducir la toxicidad del antibiótico in vitro e in vivo.

Ejemplo 1

El etambutol es tóxico para las células ganglionares de la retina in vitro

Se realizaron experimentos iniciales in vitro. Se expusieron preparaciones de retina de rata recién disociada a concentraciones crecientes de etambutol. Estos experimentos establecieron que se habían destruido 50% o más de las células ganglionares de la retina cuando se expusieron a etambutol 10 \muM durante 24 horas en cultivo. Se usó el transporte retrógrado del colorante fluorescente DiI para marcar las células ganglionares de la retina. El colorante se inyectó en el colículo superior de crías de rata de cuatro días de edad (P4). Las únicas células en la retina con proyecciones hacia el colículo son las células ganglionares de la retina; por consiguiente, éstas son las únicas células que muestran la fluorescencia de DiI cuando se evalúan las retinas de los animales que han recibido las inyecciones. Se enuclearon los ojos de animales P6-P10, y se disoció el tejido de la retina. Las células retinianas se incubaron en presencia de concentraciones crecientes de etambutol, y se evaluaron con respecto a la viabilidad a las 24 horas. Las células ganglionares de la retina se identificaron por la presencia de fluorescencia de DiI.

La viabilidad se evaluó por absorción y escisión de un segundo colorante fluorescente, diacetato de fluoresceína. Sólo se detectó toxicidad del etambutol en células ganglionares de la retina (Fig. 1, círculos blancos). No se detectó toxicidad de etambutol en ningún otro tipo celular de estas preparaciones (Fig. 1, cuadrados blancos). La absorción de diacetato de fluoresceína no fue específica para ningún tipo celular, y se observó que se absorbía y se escindía por las células más viables de estas preparaciones. Por consiguiente, pudo ensayarse la ``salud'' relativa de los otros tipos celulares en las disociaciones de retina. La toxicidad selectiva del etambutol para células ganglionares de la retina se ha confirmado in vivo (como se describe más adelante).

Además, como se muestra en la Fig. 1, el etambutol es tóxico para las células ganglionares de la retina de una manera dependiente de la dosis; se observa la mitad del efecto máximo a aproximadamente 10 \muM. Esto tiene importancia por las siguientes razones. Gundert y colaboradores previamente han encontrado una concentración de etambutol 10 \muM en el líquido cefalorraquídeo de pacientes que tomaban el fármaco por vía oral (Gundert, 1972; Gundert, R. U., Klett, M., et al., 1973, European J. of Clinical Pharmacology 6(2): 1973. Gundert, R. U., Weber, E., et al., 1972, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fur Innere Medizin 78 (1564): 1564-7). También se identificaron concentraciones similares en los ojos de animales experimentales que recibieron etambutol. De esta manera, el etambutol 10 \muM está dentro del intervalo de la concentración de etambutol a la que se expone el nervio óptico y las células ganglionares de la retina en pacientes que toman etambutol para una terapia anti-micobacteriana crónica.

Ejemplo 2

Toxicidad in vivo de etambutol

Se confirmó la toxicidad del etambutol para células ganglionares de la retina in vivo. A ratas Long-Evans se les administró etambutol por vía oral durante 30 días a una dosis diaria de 100 mg/kg. Después de treinta días, los animales se sacrificaron y los ojos se enuclearon. Como se muestra en la Fig. 2B-2C, el etambutol ocasionó la pérdida de 18% de las células ganglionares de la retina; no se detectó ninguna otra patología ocular. El análisis del quiasma óptico y del nervio óptico reveló cambios histopatológicos característicos de la toxicidad del etambutol. Por lo tanto, estos resultados in vitro e in vivo sugieren que el compromiso visual visto como consecuencia de la terapia con etambutol es el resultado de un efecto directo sobre las células ganglionares de la retina.

Ejemplo 3

Los antagonistas de NMDA inhiben la toxicidad del fármaco

Habiendo establecido que el etambutol es tóxico para las células ganglionares de la retina, se exploraron estrategias para reducir o bloquear la pérdida celular mediada por el antibiótico. Los datos sugirieron que la toxicidad del etambutol era relativamente selectiva. El único cambio patológico encontrado tanto in vitro como in vivo fue en células ganglionares de la retina.

Esto sugirió que la excitotoxicidad del glutamato estaba implicada en la pérdida celular mediada por etambutol. Por consiguiente, se ensayaron antagonistas de NMDA y/o bloqueantes de los canales de calcio con respecto a la capacidad de bloquear la toxicidad del etambutol. Como se muestra en la Fig. 3, los antagonistas de NMDA y los bloqueantes de los canales de calcio prevenían la pérdida de células ganglionares de la retina asociada con el tratamiento con etambutol. Las cuatro barras de la izquierda representan el tratamiento de cultivos de control sin añadir fármaco, con dizocilpina (el antagonista de NMDA de canal abierto, MK-801), con APV (el antagonista específico del receptor de NMDA 2-amino-5-fosfonovalerato), el bloqueante de NMDA de canal abierto, memantina, o el antagonista de canales de calcio, nimodipina. Como se muestra por las cuatro barras de la izquierda de la Fig. 3, estos fármacos no tienen ningún efecto sobre la viabilidad de las células ganglionares de la retina cuando se administran solos. Sin embargo, como se muestra en las barras de la derecha, estos fármacos protegen las células ganglionares de la retina del etambutol.

Aunque, como se ha indicado anteriormente, el glutamato se puede unir a una diversidad de receptores en las células ganglionares de la retina, su efecto tóxico parece estar mediado predominantemente por el receptor de NMDA. Para confirmar que la toxicidad del etambutol estaba mediada por el receptor de NMDA, se realizaron estudios de viabilidad con antagonistas de glutamato que no actúan sobre el NMDA. Como se muestra en la Fig. 3, el antagonista que no actúa sobre NMDA, 6-ciano-7-nitroquinoxalina-2,3-diona (CNQX) fue ineficaz en la prevención de la muerte celular mediada por etambutol. Es posible que CNQX y otros miembros de esta clase de agentes protectores pueda requerir una mayor concentración para proteger las células de la retina. Esto supone una diferencia con los antagonistas de NMDA, APA, MK-801, memantina, y el bloqueante de canales de calcio, nimodipina que (como se ha discutido anteriormente) protegen las células ganglionares de la retina de las lesiones inducidas por etambutol.

Como se ha discutido anteriormente, se sabe que otros fármacos producen neuropatía óptica (véase la Tabla 13). Sin embargo, no se ha definido el mecanismo de toxicidad de estos fármacos. Se realizaron experimentos para determinar si los antagonistas de NMDA prevenían las lesiones de las células de la retina inducidas por tales fármacos. Como se muestra en la Fig. 8, se descubrió que los fármacos 5-FU, Defororixamina y Tamoxifeno eran tóxicos para las células ganglionares de la retina. El efecto citotóxico de estos fármacos sobre las células ganglionares de la retina se previno por el antagonista de NMDA MK-801. Los datos sugieren que la neuritis óptica inducida por fármacos no relacionados estructuralmente, por ejemplo, los fármacos indicados en la Tabla 13, está mediada por una acción directa sobre las células ganglionares de la retina. Estos datos también indican que esta citotoxicidad está mediada por el receptor de NMDA, y que los métodos de la invención pueden usarse para prevenir o reducir las lesiones de las células de la retina inducidas por fármacos y la neuritis óptica.

Ejemplo 4

El glutamato endógeno es necesario para la toxicidad del etambutol

Se evaluó el papel del glutamato endógeno en la toxicidad del etambutol. La concentración de glutamato endógeno en los cultivos de retina fue 26 \pm 2 \muM (media \pm desviación típica, n = 12) (medida por cromatografía líquida de alta presión).

Este nivel de glutamato endógeno no se vio afectado por una incubación durante una noche con etambutol. Se ha demostrado que, en condiciones de cultivo celular convencionales, esta cantidad de glutamato es relativamente no tóxica para las células ganglionares de la retina. Sin embargo, se realizaron experimentos para determinar si se requería glutamato endógeno para la expresión de la toxicidad de etambutol en estas preparaciones. La Fig. 4 muestra los resultados de tal experimento. El glutamato endógeno se degradaba específicamente por la adición de la enzima glutamato-piruvato transaminasa (GPT) en presencia del cosustrato piruvato. Este tratamiento ocasionó una reducción de los niveles endógenos de glutamato a 7 \pm 1 \muM (n = 4), como se mide por análisis de HPLC. En estas condiciones, el etambutol ya no era tóxico para las células ganglionares de la retina. El tratamiento térmico (HT) de la enzima o la incubación de los cultivos con GPT o piruvato solo no protegió las células ganglionares de la retina de la toxicidad del etambutol. De esta manera, estos datos sugieren firmemente que la toxicidad del etambutol para las células ganglionares de la retina requiere la presencia de glutamato endógeno.

Hay varias explicaciones posibles para el hallazgo de que la toxicidad del etambutol para las células ganglionares de la retina está mediada por el receptor de NMDA. Un efecto primario del NMDA es su capacidad conocida de aumentar el calcio intracelular en las neuronas; este efecto se controló a través del colorante fluorescente fura 2. Por consiguiente, se marcaron con fura-2 células ganglionares de la retina disociadas. Se pulverizó etambutol a concentraciones de 1 nM a 1mM sobre células ganglionares de la retina durante períodos de hasta 5 minutos. No se detectó ningún cambio en 25 de las 25 células examinadas. Como control, posteriormente se pulverizó NMDA 100 \muM sobre estas células, y en 23 de 25 células el calcio intracelular se elevó a 300 \muM o a un valor superior. Estos datos, junto con la observación de que el glutamato endógeno es esencial para la muerte celular mediada por etambutol, sugieren que es poco probable que el etambutol funcione simplemente como un agonista en el receptor de NMDA.

Ejemplo 5

El papel del cinc en la toxicidad del etambutol

Como se ha discutido anteriormente, se sabe que el Zn^{2+} juega un papel significativo en la neurotransmisión de glutamato. Se ha propuesto el Zn^{2+} como regulador de los receptores de glutamato en ciertas regiones cerebrales, siendo la región más destacada el sistema de fibras musgosas del hipocampo. Se ha documentado bien que, a altas concentraciones, el Zn^{2+} inhibe la toxicidad mediada por NMDA (Choi, D. W., Weiss, J. H., et al., 1989, Ann. N. y Acad. Sci. 568 (219): 219-24); Christine, C. W. y Choi, D. W., 1990, J. Neurosci. 10(1): 108-16); Yeh, G. C., Bonhaus, D. W., et al ., 1990, Mol. Pharmacol. 38(1): 14-9).

Dado que tanto el etambutol como su producto de oxidación metabólica (ácido 2,2'-(etilendiimino)-dibutírico) quelan el Zn^{2+} en condiciones fisiológicas, es posible que el etambutol pueda funcionar en el receptor de NMDA por quelación - y, por lo tanto, agotamiento - del Zn^{2+} endógeno (Cole, A., May, P. M., et al., 1981,

\def\x{Agents \& Actions}\ul\x

11(3): 296-305). Entonces, esto podría potenciar la excitotoxicidad mediada por NMDA. Si el etambutol está quelando Zn^{2+} endógeno, esto puede facilitar que el glutamato endógeno afecte adversamente a las células ganglionares de la retina.

Esta hipótesis sugeriría que la adición de Zn^{2+} exógeno podría proteger las células ganglionares de la retina de la toxicidad del etambutol. De hecho, este es el caso que se muestra en la Fig. 5. Se incubaron células retinianas disociadas con o sin añadir fármaco, etambutol 10 \muM, ZnCl_{2} 100 \muM o tanto etambutol como Zn^{2+}. La viabilidad de las células ganglionares de la retina se determinó a las 24 horas. Como se ha demostrado anteriormente, el etambutol era tóxico para las células ganglionares de la retina; sin embargo, el Zn^{2+} exógeno bloqueaba esta toxicidad.

Como un aumento en el calcio intracelular es una de las primeras respuestas de las neuronas al glutamato o NMDA aplicado exógenamente, se realizó el siguiente experimento para detectar los cambios en el calcio intracelular. Se marcaron células ganglionares de la retina disociadas con el colorante sensible a calcio fura 2. Fura 2 permite la medición de las concentraciones de calcio citosólicas.

Se aplicó NMDA 100 \muM a células ganglionares de la retina individuales y se midió la elevación del calcio intracelular. Esta elevación del calcio intracelular se muestra en la Fig. 6, primera barra. Después se dejó que las células se recuperaran y el calcio intracelular volvió al nivel basal. Posteriormente se aplicaron simultáneamente etambutol 10 \muM y NMDA 100 \muM a la misma célula (Fig. 6, segunda barra). En 16 de 20 células, este tratamiento ocasionó una elevación de al menos 20% en el calcio intracelular, lo que sugiere que el etambutol estaba aumentando la respuesta celular al NMDA.

Como segundo experimento, se añadió cloruro de Zn^{2+} 100 \muM al pulverizador de etambutol/NMDA. En presencia de Zn^{2+} 100 \muM, la combinación de NMDA 100 \muM más etambutol 10 \muM condujo a una elevación del calcio intracelular que era indistinguible del NMDA solo (Fig. 6, tercera barra). El Zn^{2+} 100 \muM más el etambutol 10 \muM, o cualquier componente por separado, no tuvieron ningún efecto sobre el calcio intracelular (10/10 células cada uno). Por consiguiente, el Zn^{2+} exógeno redujo la respuesta de NMDA/etambutol con respecto a la respuesta al NMDA basal.

La Fig. 7 ilustra un mecanismo de la toxicidad del etambutol para células ganglionares de la retina. En el estado nativo, el Zn^{2+} sirve como agente protector para prevenir que el glutamato endógeno ejerza un efecto tóxico sobre las células ganglionares de la retina. Cuando este Zn^{2+} se quela por etambutol, la célula se vuelve sensible a las concentraciones endógenas de glutamato. Si el etambutol reduce adicionalmente el Zn^{2+} en suero en pacientes que ya tienen bajos niveles, esto puede hacer que sus células ganglionares de la retina se vuelvan más sensibles al glutamato endógeno.

Estos experimentos sugieren que los suplementos de Zn^{2+} - administrados por vía oral - podrían proteger a los pacientes de los efectos secundarios tóxicos del etambutol. Desafortunadamente, esto es una solución inaceptable porque el suplemento de cinc reduce significativamente la actividad antibiótica del etambutol contra TB.

Ejemplo 6

Conservación de la eficacia antimicrobiana

Los siguientes experimentos se realizaron in vitro para asegurar que los antagonistas de NMDA o los bloqueantes de los canales de calcio descritos anteriormente no interfieren con la toxicidad del etambutol a las micobacterias.

Se evaluó la sensibilidad de micobacterias a preparaciones de antibiótico en presencia y ausencia de antagonistas de NMDA. Se obtuvieron once aislados de M. tuberculosis y ocho aislados de M. avium a partir de pacientes con SIDA (Infectious Disease Unit, Massachusetts General Hospital) para la evaluación. Se obtuvieron concentraciones mínimas inhibidoras de etambutol para cada cepa por la técnica radiométrica Bactec (Siddiqi, S., Heifets, L., et al., 1993, J. of Clinical Microbiology 31(9): 2332-8). Se necesitaron altas concentraciones de etambutol para conseguir un efecto antimicrobiano para varias cepas resistentes de micobacterias. Estos valores de etambutol después se reevaluaron para cada cepa en presencia de Zn^{2+} 100 \muM, memantina 12 \muM, MK-801 12 \muM, APV 100 \muM y nimodipina 100 nM. La memantina, el MK-801, el APV y la nimodipina no tuvieron ningún efecto sobre la concentración de etambutol necesaria para destruir las diversas cepas microbacterianas. Se realizaron ensayos similares para otros diversos agentes quimioterapéuticos antimicobacterianos, y no se detectó ningún efecto adverso sobre la eficacia. Estos datos indican que la memantina, el MK-801, el APV y la nimodipina no comprometían la capacidad del etambutol de destruir las micobacterias en estas condiciones. Estos resultados sugieren que estos agentes pueden usarse para controlar cualquier efecto secundario del etambutol sin comprometer la acción antimicrobiana del etambutol. Sin embargo, el Zn^{2+} anuló el efecto quimioterapéutico del etambutol en todas excepto una de las cepas de micobacterias ensayadas. El Zn^{2+} parece interferir con el efecto quimioterapéutico del etambutol. Dado el efecto quelante de Zn^{2+} conocido del etambutol, es posible que se forme un complejo de Zn^{2+}-etambutol, y que este complejo ya no sea un agente antimicrobiano eficaz.

Los estudios de sensibilidad in vitro no han indicado que ninguno de los agentes ensayados probablemente suponga una reducción problemática de la actividad quimioterapéutica del etambutol ni de ningún otro agente antimicobacteriano. Aunque la técnica radiométrica Bactec usada para determinar las concentraciones mínimas inhibidoras es una excelente herramienta para predecir la sensibilidad in vivo, existe la posibilidad de prever interacciones farmacológicas, particularmente en el tratamiento de infecciones por Mycobacterium avium. Las interacciones farmacológicas pueden evaluarse usando el modelo de ``ratón beige'' de infecciones micobacterianas así como otros ensayos in vitro e in vivo conocidos en la técnica.

\nobreak\vskip.5\baselineskip\centering\begin{tabular}{|l|l|l|}\hline
 TABLA 1  \+ TABLA 2  \+ TABLA 3 \\  Antagonistas de NMDA  \+
Bloqueantes de Canales  \+ Antagonistas en  el \\  Competitivos
(actúan  \+ (Antagonistas de NMDA  \+ Sitio de Glicina  del \\  en
el sitio de unión  \+ No competitivos)  \+ Receptor de NMDA \\  del
agonista) \+ \+ \\\hline  CGS  -  19755 (Selfotel)  \+
Dextrorfano,  \+ Ácido indol  -  2- \\ 
CIBA  -  GEIGY), D  -  2-  \+ CARAMIFENO, 
\+ carboxílico \\  heptanoato (AP7) \+ \+ \\\hline  CPP \{[ácido
3-(2-  \+ Ketamina,  \+ DNQX \\ 
carboxi  -  piperazin  -  4-  \+ Tiletamina
\+ \\  il  -  propil  -  1- \+ \+ \\ 
fosfónico]\} \+ \+ \\\hline  O  -  fosfohomoserina  \+
Fenciclidina (PCP)  \+ CNQX, NBQX \\\hline  MDL100, 453  \+  \+
P  -  9939 \\\hline  LY 274614, CGP 39551,  \+
Amantadina, \+ \\  CGP 37849, LY 233053,  \+ rimantadina \+ \\  LY
233536 \+ \+ \\\hline   \+ CNS 1102 \+ \\   \+ (Aptiganel) \+
\\\hline   \+ Diaminas \+ \\\hline   \+ Péptido Conantokan \+
\\\hline   \+ Agatoxin  -  489 \+
\\\hline\end{tabular}\par\vskip.5\baselineskip

\nobreak\vskip.5\baselineskip\centering\begin{tabular}{|l|l|l|}\hline
 TABLA 4  \+ TABLA 5  \+ TABLA 6 \\  Sitio de Poliamina del  \+
Sitio Redox del  \+ Otros Antagonistas  de \\  Receptor de NMDA  \+
Receptor de NMDA  \+ NMDA No Competitivos \\\hline  Arcaína  \+
Glutatión oxidado y  \+ 831917189 \\   \+ reducido \+ \\\hline 
Ifenprodil  \+ PQQ  \+ Carvedilol \\   \+ (pirroloquinolina \+ \\  
\+ quinona) \+ \\\hline  Dietilentriamina SL  \+ Nitroglicerina, \+
\\  82.0715  \+ Nitroprusiato Sódico \+ \\\hline 
1,10  -  diaminodecano  \+
N  -  mono  -  metil  -  L- \+
\\   \+ arginina (NMA); N- \+ \\   \+
amino  -  L  -  arginina \+ \\   \+ (NAA);
N  -  nitro  -  L- \+ \\   \+ arginina
(NNA); éster \+ \\   \+ metílico de
N  -  nitro  -  L- \+ \\   \+ arginina;
N  -  iminoetil- \+ \\   \+ L  -  ornitina
\+ \\\hline   \+ Difenilyodinio; \+ \\   \+ trifluoperizina \+
\\\hline   \+ FK  -  506 (tacrolimus) \+
\\\hline\end{tabular}\par\vskip.5\baselineskip

\nobreak\vskip.5\baselineskip\centering\begin{tabular}{|l|l|l|}\hline
 TABLA 7  \+ TABLA 8  \+ TABLA 9 \\  Agentes para inhibir  \+
Efectos posteriores a  \+ Antagonistas que  no \\  a activación de
la  \+ la Activación del  \+ actúan sobre NMDA \\  proteína quinasa
C por  \+ Receptor \+ \\  estimulación con NMDA \+ \+ \\  (implicada
en la \+ \+ \\  toxicidad de NMDA) \+ \+ \\\hline  MDL 27.266  \+
U50488  \+ CNQX, NBQX, YM900, \\   \+  \+ DNQX, PD140532 \\\hline 
GM1 LIGA20, LIGA4  \+ U50488 dynorphan  \+ AMOA
(2  -  amino  -  3  [3  -  9
\\   \+  \+ carboximetoxilo  -  5- \\   \+  \+
metoxilisoxazol  -  4- \\   \+  \+ il]  propionato)
\\\hline   \+ PD117302, CI  -  977  \+ derivados de 2-
\\   \+ (enadolina)  \+ fosfonoetilo \\   \+  \+ fenilalanina, es \\
  \+  \+ decir, 5  -  etilo, 5- \\   \+  \+ metilo, 5-
\\   \+  \+ trifluorometilo \\\hline   \+ U74500A, U75412E y  \+
GYKI52466 \\   \+ U74006F \+ \\\hline   \+ U74389F, FLE26749,  \+
Azul de Evans \\   \+ Trolox \+ \\\hline   \+ Nitroglicerina, \+ \\ 
 \+ Nitroprusiato Sódico \+ \\\hline   \+
N  -  mono  -  metil  -  L- \+
\\   \+ arginina (NMA); N- \+ \\   \+
amino  -  L  -  arginina \+ \\   \+ (NAA);
N  -  nitro  -  L- \+ \\   \+ arginina
(NNA); éster \+ \\   \+ metílico de
N  -  nitro  -  L- \+ \\   \+ arginina;
N  -  iminoetil- \+ \\   \+ L  -  ornitina
\+
\\\hline\end{tabular}\par\vskip.5\baselineskip

\nobreak\vskip.5\baselineskip\centering\begin{tabular}{|l|l|l|}\hline
 TABLA 10  \+ TABLA 11  \+ TABLA 12 \\  Agentes Activos en  \+
Agentes para  \+ Fármacos para \\  Receptores  \+ reducir la  \+
reducir el calcio \\  Metabotrópicos de  \+ liberación de  \+
intracelular \\  Glutamato  \+ glutamato  \+ después de la \\   \+ 
\+ estimulación del \\   \+  \+ receptor de \\   \+  \+ glutamato
\\\hline  AP3 (ácido 2  -  amino-  \+ Adenosina, por  \+
Dantroleno (dantrio \\  3  -  fosfonopriónico)  \+
ejemplo,  \+ sódico); Ryanodina \\   \+ ciclohexiladenosina  \+ (o
ryanodina + \\   \+  \+ cafeína) \\\hline  Ácido  (1S,
3R)  -  1-  \+ CNS1145  \+ Thapsigargin, ácido \\ 
amino  -  ciclopentano-  \+  \+ ciclopiazónico, BHQ \\ 
1,3  -  dicarboxílico  \+  \+
([2,5  -  di  (terc- \\  [(1S,
3R)  -  ACPD],  \+  \+ butil)  -  1,4- \\ 
``trans''  -  ACPD  \+  \+ benzohidroquinona; \\   \+ 
\+ 2,5  -  di-(terc- \\   \+  \+
butil)  -  1,4- \\   \+  \+ benzohidroquinona] \\\hline 
 \+ Conopéptidos: SNX- \+ \\   \+ 111, SNX  -  183, SNX-
\+ \\   \+ 230 \+ \\\hline   \+
Omega  -  Aga  -  IVA, \+ \\   \+ toxina de
veneno de \+ \\   \+ araña de tela de \+ \\   \+ embudo \+
\\\hline\end{tabular}\par\vskip.5\baselineskip

TABLA 13

\nobreak\vskip.5\baselineskip\centering\begin{tabular}{|l|l|}\hline
 Amantidina  \+ Yodopiracet \\\hline  Amiodarona  \+ Isoniazida
\\\hline  Amoproxano  \+ Khat \\\hline  Antipirina  \+ Plomo
\\\hline  Arsenicales  \+ Lysol \\\hline  Aspidio  \+ Metanol
\\\hline  Barbituratos  \+ Metotrexato \\\hline  Clorhidrato de
Caramifeno  \+ Acetato de metilo \\\hline  Disulfuro de carbono  \+
Bromuro de metilo \\\hline  Tetracloruro de carbono  \+ Octamoxin
\\\hline  Carmustina  \+ Aceite de quenopodio \\\hline 
Cloranfenicol  \+ Anticonceptivos orales \\\hline 
Clorodinitrobenceno  \+ Penicilamina \\\hline  Clorpromazina  \+
Feniprazina \\\hline  Clorpropamida  \+ Plasmocid \\\hline  Cloruro
de cobalto  \+ Quinina \\\hline  Deferoxamina  \+ Fluoruro sódico
\\\hline  Dinitrobenceno  \+ Estreptomicina \\\hline  Dinitrotolueno
 \+ Sulfonamidas \\\hline  Disulfiram  \+ Tamoxifeno \\\hline 
Ergotamina  \+ Talio \\\hline  Etambutol  \+ Tioglicolato \\\hline 
Etclorvinol  \+ Estaño \\\hline  Alcohol etílico  \+ Tolbutamida
\\\hline  Favism  \+ Tolueno \\\hline 
5  -  Fluorouracilo  \+ Tricloroetileno \\\hline 
Hidroxiquinolinas halogenadas  \+ Tricresil fosfato \\\hline 
Hexaclorofeno  \+ Vincristina \\\hline  Yodoformo  \+ Vinilbenceno
\\\hline\end{tabular}\par\vskip.5\baselineskip

Claims

1. Uso de un agente protector que inhibe las lesiones de células retinianas mediadas por glutamato, en la preparación de un medicamento para el tratamiento o profilaxis de la neuritis óptica inducida por fármacos en un mamífero que padece o en riesgo de desarrollar una neuritis óptica inducida por fármacos.

2. Uso de acuerdo con la reivindicación 1, en el que dicho agente se selecciona entre el grupo compuesto por ácido indol-2-carboxílico, arcaína, ifenprodil, dietilentriamina, 1,10-diaminodecano, glutatión oxidado y reducido, pirroloquinolina quinona, nitroglicerina, nitroprusiato sódico, N-monometil-L-arginina, N-amino-L-arginina, N-nitro-L-arginina, éster metílico de N-nitro-L-arginina, N-iminoetil-L-ornitina, difenilyodinio, trifluoperizina, tacrolimus, carvedilol, dynorphan, enadolina, trolox, ácido 2-amino-3-fosfonopriónico, ácido (1S, 3R)-1-amino-ciclopentano- 1,3- dicarboxílico, adenosina, ciclohexiladenosina, conopéptidos, veneno de araña de tela de embudo, dantroleno, ryanodina, thapsigargin, ácido ciclopiazónico, y 2,5-di(terc butil)-1,4-benzohidroquinona.

3. Uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 1 y 2, en el que dicho agente protector es un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA).

4. Uso de acuerdo con la reivindicación 3, en el que dicho antagonista de NMDA es un agente bloqueante de canal abierto no competitivo.

5. Uso de acuerdo con la reivindicación 4, en el que dicho agente se selecciona entre el grupo compuesto por memantina, dizocilpina, dextrorfano, caramifeno, rimcazol, ketamina, tiletamina, fenciclidina, amantadina, rimantadina, péptido conantokan, agatoxin-489 y aptiganel.

6. Uso de acuerdo con la reivindicación 4, en el que dicho agente protector es memantina.

7. Uso de acuerdo con la reivindicación 4, en el que dicho agente protector es dizocilpina.

8. Uso de acuerdo con la reivindicación 3, en el que dicho antagonista de NMDA es un agente de unión al receptor de NMDA competitivo.

9. Uso de acuerdo con la reivindicación 8, en el que dicho agente se selecciona entre el grupo compuesto por 2-amino-5- fosfonovalerato (APV), selfotel, D-2-amino-7-fosfono-heptanoato, ácido 3-(2-carboxipiperazin-4-il)- propil-1- fosfónico y o-fosfohomoserina.

10. Uso de acuerdo con la reivindicación 3, en el que dicho agente protector es un bloqueante de los canales de calcio.

11. Una composición que comprende un agente protector que inhibe las lesiones de retina mediadas por glutamato y un fármaco quimioterapéuticamente activo que produce lesiones de retina mediadas por glutamato y se selecciona entre amantidina, amiodarona, amoproxano, antipirina, arsenicales, aspidio, barbituratos, clorhidrato de caramifeno, disulfuro de carbono, tetracloruro de carbono, carmustina, cloranfenicol, clorodinitrobenceno, clorpromazina, clorpropamida, cloruro de cobalto, deferoxamina, dinitrobenceno, dinitrotolueno, disulfiram, ergotamina, etambutol, etclorvinol, alcohol etílico, favism, 5-fluorouracilo, hidroxiquinolinas halogenadas, hexaclorofeno, yodoformo, yodopiracet, isoniazida, khat, plomo, lysol, metanol, metotrexato, acetato de metilo, bromuro de metilo, octamoxin, aceite de quenopodio, anticonceptivos orales, penicilamina, feniprazina, plasmocid, quinina, fluoruro sódico, estreptomicina, sulfonamidas, tamoxifeno, talio, tioglicolato, estaño, tolbutamida, tolueno, tricloroetileno, tricresil fosfato, vincristina, y vinilbenceno.

12. Una composición de acuerdo con la reivindicación 11, en la que dicho fármaco es etambutol.

13. Una composición de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 11 y 12, donde dicho agente protector se define como en cualquiera de las reivindicaciones 3 a 10.

14. Uso de acuerdo con la reivindicación 1, en la preparación de una composición como se define en cualquiera de las reivindicaciones 11 a 13.