EP1453418A1 - Tragbare test- vorrichtung zur schweregradeinteilung einer enzephalopathie - Google Patents

Tragbare test- vorrichtung zur schweregradeinteilung einer enzephalopathie

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EP1453418A1
EP1453418A1 EP02795114A EP02795114A EP1453418A1 EP 1453418 A1 EP1453418 A1 EP 1453418A1 EP 02795114 A EP02795114 A EP 02795114A EP 02795114 A EP02795114 A EP 02795114A EP 1453418 A1 EP1453418 A1 EP 1453418A1
Authority
EP
European Patent Office
Prior art keywords
light
handset
frequency
stimulus
glasses
Prior art date
Legal status (The legal status is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the status listed.)
Withdrawn
Application number
EP02795114A
Other languages
English (en)
French (fr)
Inventor
Dieter Häussinger
Gerald Kircheis
Hans-Achim Rood
Peter Hering
Helmut Blum
Current Assignee (The listed assignees may be inaccurate. Google has not performed a legal analysis and makes no representation or warranty as to the accuracy of the list.)
BLUM, HELMUT
HAEUSSINGER, DIETER
Hering Peter
Kircheis Gerald
Rood Hans-Achim
Original Assignee
Individual
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Individual filed Critical Individual
Publication of EP1453418A1 publication Critical patent/EP1453418A1/de
Withdrawn legal-status Critical Current

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    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B5/00—Measuring for diagnostic purposes; Identification of persons
    • A61B5/16—Devices for psychotechnics; Testing reaction times ; Devices for evaluating the psychological state
    • A61B5/161—Flicker fusion testing
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B3/00—Apparatus for testing the eyes; Instruments for examining the eyes
    • A61B3/02—Subjective types, i.e. testing apparatus requiring the active assistance of the patient
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B5/00—Measuring for diagnostic purposes; Identification of persons
    • A61B5/16—Devices for psychotechnics; Testing reaction times ; Devices for evaluating the psychological state
    • A61B5/163—Devices for psychotechnics; Testing reaction times ; Devices for evaluating the psychological state by tracking eye movement, gaze, or pupil change

Definitions

  • the present invention relates to a method or a measuring system for the quantitative determination of hepatic encephalopathy or other brain disorders.
  • the degree of severity of encephalopathy in the case of acute or chronic liver damage or other brain disorders can be determined by means of a flicker and / or fusion frequency.
  • It is a miniaturized, portable, off-grid measuring device that can be used on site, i. at the bedside, can be used. In this case, the presentation of a stimulus light and the determination of the corresponding cut-off frequencies can take place both via headgear glasses and other types of portable spectacle systems (for example video glasses).
  • HE hepatic encephalopathy
  • the ammonia and other neurotoxic substances in the release of HE are attributed a crucial effect.
  • the injured liver fails to detoxify the substances that originate primarily from the intestine and the musculature. Through the liver bypass circuits, these substances enter the systemic circulation.
  • These substances which are mostly toxic to the brain, include ammonia, mercaptans, inflammatory mediators and trace elements such as manganese. These substances can overcome a blood-brain barrier located between the blood and the brain water and trigger a swelling of the astrocytes in the brain alone or together with ammonia.
  • the clinical diagnosis of encephalopathy usually simple clinical or laboratory parameters such as the HE graduation, the blood ammonia value and the time required in a so-called Number connection test applied for evaluation.
  • These findings are assigned to a scale arbitrarily weighted from 0 to 4 for the purpose of graduation.
  • the use of psychometric battery tests objectifies the assessment of mental performance of cirrhotic patients.
  • computer psychometric tests or test batteries must be followed to describe their performance in terms of attention, concentration and cognition, fine motor skills, and response times.
  • techniques such as Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) are used to obtain localized structural and biochemical information on Vo in the brain being studied. All these methods are very time consuming or require extensive equipment.
  • a further problem is the assessment of the work and performance, in particular the marketability, of patients with HE.
  • computer-psychometric test procedures were found to be unusable in one quarter of the cirrhotic patients examined, in 50% of the patients Restrictions on the driving ability.
  • patients with an alcoholic cause of liver cirrhosis had been assessed as unfit for driving. From this data, no primary increased risk of accident for cirrhotic patients can be postulated.
  • a blanket rejection of the fitness to drive of a patient with cirrhosis of the liver is therefore not justified, since there are no objective methods of examination and objective assessment criteria.
  • Activated states a differentiation between cirrhotic patients with different degrees of severity of HE, corresponding brain performance disorders, and different pathogenesis of cirrhosis is possible. Based on this test, it can be decided whether the patient is capable of working or performing an activity. At the same time, by differentiating the patient based on a threshold frequency, the decision as to the need for therapy can be made.
  • an intrafoveal light stimulation is generated and thus a defined light (wavelength 650 nm, brightness 270 cd / m 2 ) in the range of 25 to 60 Hz in steps of 0.1 Hz both in increasing (fusion frequency) as well as in descending direction (flicker frequency) of the test person specified.
  • the intrafoveal stimulation is ensured by a concave-convex lens system, which directs the accommodation of the eye to a virtual image of the light source 12 meters away.
  • Rapid successive light stimuli give the impression of "flickering." If the "ascending" method, starting at 25 Hz, is selected, the flicker goes off The thus determined critical frequency at which this change of perception occurs is determined several times and the mean value is calculated from the measured values collected (fusion frequency) This measurement process is repeated several times and the mean value calculated (flicker frequency) . These so-called limit values give the visual discrimination capacity measured in the ascending or descending method and thus in the sense of activation theory the instantaneous " Arousal ".
  • CFF flicker frequency
  • the determination of the CFF described in accordance with the invention forms an efficient and objective analytical factor for the quantification of a low-grade HE and brain disorders present.
  • the parallel decrease of CFF with simultaneous increase in psychomotor and mental disorders of cirrhotic patients allows the quantification of HE in the sense of a continuum over a wide range and the differentiation into HE 0, SHE, HE I and HE II.
  • CFF determination can based on the application of a computerized test battery as a definitive standard and a cutoff frequency of 40 Hz between HE 0 and SHE with a high sensitivity and specificity.
  • CFF is also capable of imaging fluctuations induced by therapeutic interventions or by precipitating factors. The results obtained using the methodology presented can be summarized as follows.
  • a differentiation between cirrhotic patients with different degrees of severity of HE, different brain disorders, and different pathogenesis of cirrhosis is possible by detecting the flicker or fusion frequency.
  • Patient is capable of working or performing an activity.
  • the test device forms a self-sufficient, location-independent and time-independent measuring system, - s. Fig. 5.
  • a newly developed, miniaturized and off-grid system is described that can be used as a highly sensitive test device for the clinical determination of the severity of encephalopathy.
  • the device can also be used in patients with chronic or acute liver diseases to continuously check the flicker frequency in the home (miniaturized, portable, off-grid test device, so-called home monitoring) find application.
  • the system is constructed as a miniaturized, portable, off-grid test device. This has essentially been achieved by six measures:
  • the headgear goggles (5.1), with attached observation optics (5.2) and integrated stimulating light source (5.3) with backlight (5.4 / 5.5) replace the otherwise bulky viewing tube. It has been designed so that it can be adapted to any shape of head and face and worn by the patient in any position, without disturbing extraneous light influence.
  • a red light-emitting diode (5.3) with a diameter of 5 mm, which radiates at a dominant wavelength of 650 nm and is operated with constant brightness, serves as a stimulating light source. It is located in the center of a disk (5.4) made of white Delrin, diameter 27 mm, thickness 3 mm. At a distance of 30 mm, centrally behind the circular disc (5.4) and the stimulating light diode (5.3), is a white light diode (5.5) (0 5mm) for the backlight attached.
  • the optics of the goggles (5.2), ie the focal length of the lenses (5.6) and their distance from the red LED (5.3) (light emitting diode) are designed so that the subject's eyes are "far-off" and have an intrafoveal irritation. So only an irritation of the cones of the retina, is guaranteed.
  • the optical conditions of the glasses (5.1) are thus directly comparable with devices that use a researchertubus.
  • Another option in the design of the glasses is that the diodes are arranged per eye. In this case, they can be installed at a short distance of 0.5 to 6 cm, preferably 1 to 5 cm, and more preferably 1 to 3 cm from the eye.
  • the use of other types of portable glasses systems or even a video glasses (eye-track glasses) is also here considered.
  • a device of this construction allows the immediate use of these glasses for continuous monitoring of CFF by patients themselves. Thus, for the first time it is possible to detect impending, life-threatening coma episodes early on and treat them effectively with medication. This gives the device
  • the control of the optics i. Irritation and ambient light generation, as well as all other control and data acquisition tasks is performed by a microcontroller (MC), which is housed in a handy small housing (6) in the form of a remote control, including display (6.1) and controls (6.2 - 6.5).
  • MC microcontroller
  • the headband glasses (Fig. 5.1) and the handset (6) are connected to each other via a thin, flexible, 3-core cable (5.7).
  • the operating element for the patient is a hand button (7), which is also connected via a thin, flexible, two-core cable (7.1) to the handset.
  • control and data acquisition / transmission instead of over cable bidirectional wireless, z. B. via a 2.4GHz Bluetooth wireless connection between handset / glasses or handset / PC or via radio transceiver in the 433MHz frequency band.
  • control and data acquisition / transmission can also be done optically via infrared interfaces between handset / glasses or handset / PC. It should be noted that in a wireless communication and the Patient button (7) has a unidirectional transmission module in the form of a Bluetooth, - 433er - or infrared connection.
  • the stimulus light and ambient light generation is accomplished by the use of optical fibers between the headgear goggles (5.1) and the handset (6).
  • the headband goggles (5.1) thus eliminates the stimulus light photodiode (5.3) and the photodiode (5.5) for the backlight, as well as the electrical leads. It is thus a full-time electronic decoupling of (5.1) and (6) guaranteed. This makes it possible for the first time to use the method for determining the flicker and fusion frequency in a nuclear magnetic resonance or magnetic resonance tomograph, a magnetoencephalography apparatus or identical apparatuses.
  • Patient data to be recorded are stored by the MC in a nonvolatile memory of the handheld device (6) at the push of a button and can be transferred at any time via an interface (6.6) to RS232 standard or wirelessly to a computer system.
  • the software implemented in the microcontroller generates after switching on the power supply via a miniature slide switch (6.2) and the operation of the red start / stop button (6.3) of the handset (6) a performance frequency at the stimulating light diode (5.3) of the headgear (5) in descending or ascending shape, depending on whether the blue mode button (6.4) of the handset (6) was pressed simultaneously with the start / stop button (6.3) or not. Simultaneous pressing of the Start / Stop button (6.3) and the mode button (6.4) produces an ascending performance frequency from 20Hz to 62.5Hz in steps to 0.1 Hz. Pressing the Start / Stop button (6.3) alone produces a descending performance frequency, starting at 62.5Hz to 20Hz in 0.1Hz increments. In both cases, pressing the Start / Stop button ( 6.3) the background lighting (5.4 / 5.5) (white LED) is switched on.
  • the current frequency is displayed on the display (6.1) of the handset (6).
  • the frequency change routine is exited and waited to see if the. current frequency value by pressing the yellow memory button (6.5) in the memory of the handset (6) is to write or a new measurement, by pressing the Start / Stop button (6.3) to start. This process can be repeated as often as you like.
  • the microcontroller increments the memory location, so that no measured value is lost.
  • the test supervisor has the option of aborting the measuring process, possibly changing the mode and / or starting a new measurement.
  • the microcontroller registers which measurement cycle has been selected by the test conductor in order to be able to make an assignment according to fusion frequencies or after flicker frequencies in the evaluation of the data.
  • the microcontroller transfers the data stored in the memory via the serial interface (6.6) with the corresponding coding of the modes (fusion frequencies: VF or flicker frequencies: FF) a connected computer.
  • the power supply of the system provides a 9 volt battery or a 9 volt accumulator, which can be charged via the jack socket (6.7) for the patient button (7). Charging is initiated by toggling the slide switch (6.2) from the center (system off) position to the left, while the right switch position means normal (system on) mode.
  • Three 3 mm control LEDs at the top of the handset (6) indicate to the test manager the operating status of the system.
  • the red LED (6.9) indicates whether the system or is switched off.
  • the yellow LED (6.10) indicates the status of the backlight (5.4 / 5.5) and the status of the stimulus light (5.3) is occupied by the green LED (6.11).

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Abstract

Beschrieben wird ein System zur Erfassung und Uberwachung sowie der Bestimmung des Verlaufs von Hirnleistungsstörungen, insbesondere der hepatischen Enzephalopathie mit Hilfe einer Flimmer- und/oder Verschmelzungsfrequenz, wobei das System eine miniaturisierte, tragbare, werden kann. Die Beleuchtungsoptik zur Darbietung eines Reizlichtes mit Hintergrundbeleuchtung erfolgt über eine Kopfbandbrille (5.1). Die Ermittlung der entsprechenden Grenzfrequenzen, die Generierung der Reizlichtimpulse und des Adaptionslichtes, sowie die Datenerfassung und Abspeicherung werden durch einen in einem Handsteuergerät (6) implementierten Mikrocontroller generiert und kontrolliert .

Description

TRAGBARE TEST- VORRICHTUNG ZUR SCHWEREGRADEINTEILUNG EINER ENZEPHALOPATHIE
Die vorliegende Erfindung betrifft eine Methode bzw. ein Meßsystem zur quantitativen Bestimmung der hepatischen Enzephalopathie bzw. anderer Hirnleistungsstörungen. Mit Hilfe der beschriebenen Test- Vorrichtung kann über eine Flimmer- und/oder Verschmelzungsfrequenz der Schweregrad der Enzephalopathie bei akuten oder chronischen Leberschäden bzw. anderen Hirnleistungsstörungen ermittelt werden. Es handelt sich dabei um eine miniaturisierte, tragbare, netzunabhängige Messvorrichtung, die unmittelbar vor Ort, d.h. am Patientenbett, eingesetzt werden kann. Dabei kann die Darbietung eines Reizlichtes und die Ermittlung der entsprechenden Grenzfrequenzen sowohl über eine Kopfbandbrille als auch andere Arten tragbarer Brillensysteme (z.B. Videobrille) erfolgen.
Bescheibung der Erkrankung:
In Deutschland leiden ca. 300000 Patienten an einer gesicherten Leberzirrhose, Schätzungen gehen sogar von annähernd 1 Million Menschen mit dieser Erkrankung aus. Dabei weisen bis zu 75% der betroffenen Patienten eine „Hepatische Enzephalopathie" (HE) von unterschiedlichem Schweregrad auf. Definiert ist die HE als die Summe aller neurologisch nachweisbaren Funktionsstörungen des Gehirns, die bei akuten oder chronischen Lebererkrankungen auftreten können. Die Auslöser dieser reversiblen Funktionsstörung sind in der Regel unterschiedliche Faktoren, zu denen Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Gewebsblutungen, eiweißreiche Mahlzeiten, Infektionen etc. zählen. Grundsätzlich wird zwischen der HE bei chronischen Lebererkrankungen und der HE bei akutem Leberversagen unterschieden. Das Auftreten einer dieser Formen ist abhängig von der Geschwindigkeit des Auftretens und dem Umfang der Leberschädigung sowie der Anwesenheit der o.g. genannten Faktoren. Auch so genannte Leberumgehungskreisläufe, das sind operative oder pathologisch angelegte Kurzschlussverbindungen zwischen Pfortader und dem Körperkreislauf, verursachen eine HE.
Insbesondere werden dem Ammoniak und anderen neurotoxischen Substanzen bei der Auslösung der HE eine entscheidende Wirkung zugeschrieben. Infolge der gestörten Entgiftungsfunktion gelingt es der geschädigten Leber nicht, die vorwiegend aus dem Darm und der Muskulatur stammenden Substanzen zu entgiften. Über die Leberumgehungskreisläufe gelangen diese Substanzen in die systemische Zirkulation. Zu diesen für das Gehirn zumeist giftigen Substanzen zählen neben Ammoniak, Mercaptanen, Entzündungsmediatoren, Spurenelemente wie Mangan. Diese Stoffe können eine zwischen dem Blut und dem Hirnwasser liegende Blut-Hirn-Schranke überwinden und allein bzw. im Zusammenwirken mit Ammoniak eine Schwellung der Astrozyten im Hirn auslösen. Diese geringgradige Schwellung der sogenannten „Ammenzellen der Neuronen" führt zu einer Störung der Kommunikation zwischen den Astrozyten und Neuronen. Die dadurch ausgelösten neuronalen Funktionseinschränkungen führen zu den vielfältigen klinischen Symptomen der HE. Hierzu zählen Veränderungen der Bewusstseinslage, des Intellekts, des Verhaltens sowie neuromuskuläre Störungen. Klinisch auffallende Symptome insbesondere einer manifesten HE bei Patienten mit Zirrhose sind eine schnelle Ermüdung, eine verringerte Daueraufmerksamkeit und eine Reduktion der Vigilanz. Die zunehmende Schwere dieser initialen Symptome bei fortschreitender HE ist verbunden mit verkürzten Aufmerksamkeitszeiträumen bis hin zu unwillkürlichem Muskeltremor, Verwirrtheitszuständen, Bewußtseinstrübungen und dem Koma als Endzustand.
Bisher werden zur klinischen Diagnose der Enzephalopathie meist einfache klinische oder laborchemische Parameter wie die HE-Graduierung, der Blut- Ammoniakwert sowie die benötigte Zeit in einem so genannten Zahlenverbindungstest zur Beurteilung angewandt. Diese Befunde werden zwecks Graduierung einer willkürlich von 0 bis 4 gewichteten Skala zugeordnet. Die Anwendung psychόmetrischer Testbatterien objektiviert die Beurteilung der mentalen Leistungsfähigkeit der zirrhotischen Patienten. Um diese jedoch umfassend zu beurteilen, müssen computerpsychometrische Tests bzw. Testbatterien folgen, um die Leistungsfähigkeit dieser Patienten hinsichtlich Aufmerksamkeit, Konzentrations- und Wahrnehmungsfähigkeit, Feinmotorik und Reaktionszeiten zu beschreiben. Außerdem werden Techniken wie die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) bzw. die Magnetresonanzspektroskopie (MRS) genutzt, um lokalisierte strukturelle und biochemische in Vo-Informationen über das untersuchte Gehirn zu erhalten. Alle diese Methoden sind sehr zeitaufwendig oder erfordern eine umfangreiche apparative Ausrüstung.
Ein weiteres Problem stellt die Beurteilung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit, speziell die der Verkehrsfähigkeit, von Patienten mit HE dar. In Untersuchungen der 80er Jahre wurde mit Hilfe computerpsychometrischer Testverfahren bei einem Viertel der untersuchten zirrhotischen Patienten eine Fahruntauglichkeit festgestellt, bei 50 % der Patienten bestanden Einschränkungen bei der Fahrtauglichkeit. Dabei waren insbesondere Patienten mit einer alkoholischen Ursache der Leberzirrhose als fahruntauglich beurteilt worden. Aus diesen Daten kann derzeit primär kein erhöhtes Unfallrisiko für zirrhotische Patienten postuliert werden. Eine pauschale Ablehnung der Fahreignung eines Patienten mit einer Leberzirrhose ist somit nicht gerechtfertigt, da objektive Untersuchungsmethoden und objektive Beurteilungskriterien fehlen.
Das Fehlen dieser objektiven Beurteilungsmöglichkeiten kommt darin zum Ausdruck, dass sich für die Routinediagnostik lediglich die Anwendung des Zahlenverbindungstestes etabliert hat. Dieser Test bietet jedoch keine Graduierungsmöglichkeiten im Hinblick auf die Schwere der HE, die Beurteilung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit und die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Behandlung. Mit Hilfe der beschriebenen Testmethode kann jedoch semiquantitativ die Funktionsbereitschaft des Gehirns geprüft und die Schwere der HE und das Vorliegen von Hirnleistungsstörungen quantifiziert werden, so dass die Arbeits- und Leistungsfähigkeit des Patienten exakt definiert und ein entsprechender Therapieerfolg aufgezeigt werden kann.
Neuere Daten zeigen, dass die Zellen der retinalen Glia (Müller-Zellen) gleichen mor-phologischen und funktioneilen Veränderungen unterliegen wie die Zellen der cerebralen Glia, wenn sie durch Faktoren welche eine HE auslösen können (z.B. eine Hyperammoniämie) beeinflußt werden. Dieses als Hepatische Retinopathie beschriebene Verhalten eröffnet neue diagnostische Möglichkeiten zur Beurteilung der Schweregraduierung der HE und damit der Arbeits- und Leistungsfähigkeit sowie zur Entscheidungsfmdung einer Therapienotwendigkeit.
Bescheibung der Methode:
Über die Erfassung der Flimmer- bzw. Verschmelzungsfrequenz mittels eines Testgerätes zur Ermittlung unterschiedlicher zentralnervöser
Aktiviertheitszustände, ist eine Differenzierung zwischen zirrhotischen Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der HE, entsprechenden Hirnleistungsstörungen, und unterschiedlicher Pathogenese der Zirrhose möglich. Anhand dieses Tests kann entschieden werden, ob der Patient arbeits- bzw. hinsichtlich einer durchzuführenden Tätigkeit leistungsfähig ist. Gleichzeitig kann durch Differenzierung der Patienten anhand einer Schwellenfrequenz die Entscheidung hinsichtlich Therapienotwendig-keit getroffen werden.
Mittels eines Flimmerfrequenzanalysators (1-2) wird eine intrafoveale Lichtreizung erzeugt und so ein definiertes Licht (Wellenlänge 650 nm, Helligkeit 270 cd/m2) im Bereich von 25 bis 60 Hz in Schritten von 0,1 Hz sowohl in ansteigender (Verschmelzungsfrequenz) als auch in absteigender Richtung (Flimmerfrequenz) der Testperson vorgegeben. Die intrafoveale Reizung wird durch ein konkav- konvexes Linsensystem sichergestellt, welches die Akkomodation des Auges auf ein virtuelles Bild der Lichtquelle in 12 m Entfernung lenkt. Rasch aufeinanderfolgende Lichtreize erzeugen den Eindruck des „Flimmems". Wird die „aufsteigende" Methode, beginnend bei 25 Hz, gewählt, geht das Flimmern allmählich in den Eindruck eines ruhigen Lichts über („Gleichlicht"). Die so ermittelte kritische Frequenz bei der diese Wahrnehmungsänderung eintritt, wird mehrfach bestimmt und aus den erhobenen Messwerten der Mittelwert berechnet (Verschmelzungsfrequenz). Bei der absteigenden Methode wird die Lichtfrequenz verringert, so dass der Eindruck des Gleichlichtes in den des Flimmerns übergeht. Auch dieser Messvorgang wird mehrfach wiederholt und der Mittelwert berechnet (Flimmerfrequenz). Diese so genannten Grenzwerte geben die im auf- bzw. absteigenden Verfahren gemessene visuelle Diskriminationsfähigkeit und damit im Sinne der Aktivierungstheorie das augenblickliche „Arousal" an.
Testbefunde
92 Patienten mit alkoholischer (n = 47) oder nicht-alkoholischer (n = 45) Leberzirrhose wurden untersucht. 23 Patienten ohne Nachweis einer akuten oder chronischen Lebererkrankung dienten als altersentsprechende Kontrollen. Zur Ermittlung der Altersabhängigkeiten und zur Erfassung der Langzeitstabilität der Flimmerfrequenz (CFF) wurden neben den Daten der 23 vorgenannten Patienten zusätzlich Daten von weiteren 32 gesunden Kontrollpatienten (Altersbereich 21 bis 80 Jahre; n = 55) eingeschlossen. Die Schweregraduierung der HE erfolgte mittels der West-Haven-Kriterien und computerpsychometrischer Tests. Als computerpsychometrische Testverfahren dienten der Linienverfolgungstest, das Cognitrone, der Wiener Reaktionstest, die Motorische Leistungsserie sowie der Tachistoskopische Verkehrsauffassungstest (Mannheim). Zusätzlich wurden der Zahlenverbindungstest A und B (ZVT-A und B), der Liniennachfahrtest (Zeit und Fehler) sowie der Zahlen-Symbol-Test eingesetzt. Bei der Entscheidung über die aktuelle HE-Schweregraduierung in HE 0 bzw. SHE wurden für diese Studie die Resultate der Computerpsychometrie zugrunde gelegt (SHE = keine klinisch manifesten Symptome, jedoch mindestens 2 pathologische Testresultate in der Computerpsychometrie als Unterscheidungskriterium zur HE 0).
In der Kontrollgruppe ohne Lebererkrankungen befanden sich die mittleren Flimmer- als auch Fusionsfrequenzen [41.7+2.5 Hz und 35.2+2.0 Hz (n = 23)] in den bekannten Normbereichen. Im Verlaufe von bis zu 7 Wochen zeigten sich bei wiederholten intraindividuellen Kontrollen stabile Werte, was auf die Reproduzierbarkeit und die Abwesenheit eines Trainingseffektes hinweist. Ebenso hatte die Tageszeit, zu der die Untersuchung durchgeführt wurden, keinen Einfluss auf die Resultate der Flimmerfrequenz (CFF) (43.7±2.9 Hz [9.00 - 11.00 Uhr] gegenüber 43.7+2.7 Hz [15.00 bis 17.00 Uhr]. Der untersucherbedingte Unterschied bei der Ermittlung der CFF lag bei 0.1+0.8 Hz (n = 10; Unterschiede von -1.4 Hz bis +1.1 Hz). Eine lineare Regressionsanalyse der 55 Kontrollpatienten hinsichtlich Altersabhängigkeit (Altersgrenzen 21 bis 80 Jahre) zeigte eine Abnahme der CFF von 0.6 Hz pro Jahrzehnt.
Bei 92 Patienten mit einer Leberzirrhose nahm die Fusionsfrequenz mit Zunahme der HE ab (-> s. Fig., Abb. 1), jedoch erlaubte die Differenz zwischen den einzelnen HE-Schweregraden in Bezug auf die Fusionsfrequenz keine ausreichende Unterscheidung zwischen HE 0, SHE und HE I. Andererseits nahm die CFF signifikant mit Zunahme der HE-Schwere ab (- s. Fig., Abb. 2). Während zwischen Zirrhotikern mit HE 0 und normalen Kontrollpatienten keine Unterschiede in Bezug auf die CFF feststellbar waren, bestanden zwischen Kontrollpatienten ohne Zirrhose und zirrhotischen Patienten mit SHE, HE I and HE II sowie auch zwischen den zirrhotischen Subpopulationen signifikante Unterschiede (p < 0.01). Dies konnte auch beobachtet werden wenn die CFF-Werte von zirrhotischen Patienten mit alkoholischer bzw. nicht-alkoholischer Ursache der Erkrankung separat betrachtet wurden (-> s. Fig., Abb. 3). Wichtig ist die Feststellung, dass es mittels Erfassung der CFF gelang zwischen SHE Patienten und Patienten mit HE 0 (p<0.01) bzw. Patienten mit manifester HE (p<0.001) zu differenzieren. Die Leistungsfähigkeit der Methodik wurde auch bei Untersuchungen von zirrhotischen Patienten verschiedener Altersgruppen bestätigt. Bei zirrhotischen Patienten konnte ebenso wie bei der Normpopulation nur eine sehr geringe Altersabhängigkeit der CFF gefunden werden.
Die Daten zeigen keine Überlappung zwischen CFF-Werten welche von Patienten mit manifester HE (HE I + HE II) ermittelt wurden und denen von zirrhotischen Patienten mit HE 0 bzw. Kontrollpatienten. Dies weist auf eine Sensitivität und Spezifität der CFF Bestimmung nahe an 100 % im Hinblick auf die Diagnose einer manifesten hepatischen Enzephalopathie hin, wenn eine Grenzfrequenz von 39 Hz definiert wird (-> s. Fig., Abbildung 4). Die ermittelten Befunde zeigen eindeutig, dass die Flimmerfrequenz (CFF) ein reproduzierbarer Parameter mit nur geringem Bias durch Trainingseffekte, Bildungsgrad, Tageszeit- bzw. Untersucher- bedingte Variabilitäten ist. Die Untersuchungstechnik weist nur eine geringgradige Altersabhängigkeit auf, welche für die Routineanwendung vernachlässigbar ist. Die erfindungsgemäß beschriebene Ermittlung der CFF bildet einen effizienten und objektiven analytischen Faktor zur Quantifizierung einer geringgradigen HE und vorliegender Hirnleistungsstörungen. Der parallele Abfall der CFF bei gleichzeitiger Zunahme der psychomotorischen und mentalen Störungen zirrhotischer Patienten gestattet die Quantifizierung der HE im Sinne eines Kontinuums über einen weiten Bereich und die Differenzierung in HE 0, SHE, HE I und HE II. Mit Hilfe der CFF-Bestimmung kann auf der Grundlage der Anwendung einer computerisierten Testbatterie als definitorischem Standard und einer Grenzfrequenz von 40 Hz zwischen HE 0 und SHE mit einer hohen Sensitivität und Spezifität unterschieden werden. Die CFF ist zudem geeignet, Fluktuationen, wie sie durch therapeutische Interventionen oder durch präzipitierende Faktoren induziert werden, abzubilden. Die Resultate, welche mit Hilfe der dargestellten Methodik gewonnen wurden, lassen sich wie folgt zusammenfassen.
1. Mit Hilfe der erfindungsgemäßen Methode können unterschiedliche zentral nervöse Aktiviertheitszustände erfasst werden, d.h. über die Bestimmung der Flimmer- bzw. Verschmelzungsfrequenz ist eine semiquantitative Diagnostik des Vorliegens einer hepatischen Enzephalopathie und von Hirnleistungsstörungen reproduzierbar messbar.
2. Dabei ist durch Erfassung der Flimmer- bzw. Verschmelzungsfrequenz eine Differenzierung zwischen zirrhotischen Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der HE, unterschiedlichen Hirnleistungsstörungen, und unterschiedlicher Pathogenese der Zirrhose möglich.
3. Durch die Erfassung der Flimmer- bzw. Verschmelzungsfrequenz in der erfindungsgemäß beschriebenen Weise kann entschieden werden, ob der O
Patient arbeits- bzw. hinsichtlich einer durchzuführenden Tätigkeit leistungsfähig ist.
4. Durch Differenzierung der erfassten Flimmer- bzw. Verschmelzungsfrequenz kann anhand einer Borderline eine Entscheidung betreffs Therapienotwendigkeit getroffen werden.
5. Mittels eines kontinuierlichen Monitoring der CFF ist eine rasche Diagnostik eines akuten Leberversagens und dessen Verlaufs möglich.
6. Mittels eines kontinuierlichen Monitoring der CFF durch Patienten selbst, besteht erstmals die Möglichkeit, drohende, lebensbedrohliche Komaepisoden frühzeitig zu erkennen und medikamentös effektiv zu behandeln. Damit kommt dem Gerät eine präventive Funktion zu.
Technische Beschreibung der Test-Vorrichtung
Stand der Technik:
Existierende Systeme zur Ermittlung der Flimmer- und/oder Verschmelzungsfrequenz besitzen den entscheidenden Nachteil, dass sie, aufgrund ihrer Baugröße, ihrer Netzabhängigkeit und ihrer direkten Datenerfassung mittels eines Personal Computers nicht mobil im klinischen Arbeitsablauf einsetzbar sind. Sie sind weder orts- noch zeitunabhängig einsetzbar und nicht zur HE-Testung konzipiert.
Das erfindungsgemäße Testgerät bildet ein autarkes, orts- und zeitunabhängiges Meßsystem, - s. Fig., Abb. 5. Insbesondere wird ein neu entwickeltes, miniaturisiertes und netzunabhängiges System beschrieben, dass als hochempfindliches Testgerät für die klinische Ermittlung der Schwere einer Enzephalopathie eingesetzt werden kann. Gleichzeitig kann das Gerät auch für Patienten mit chronischen oder akuten Lebererkrankungen zur kontinuierlichen Überprüfung der Flimmerfrequenz im häuslichen Bereich (miniaturisierte, tragbare, netzunabhängige Testvorrichtung, sogenanntes Heim-Monitoring) Anwendung finden.
Vorzugsweise ist das System als miniaturisierte, tragbare, netzunabhängige Testvorrichtung aufgebaut. Dies ist im wesentlichen durch sechs Maßnahmen gelungen:
1. Miniaturisierung der Systemkomponenten und Auslegung einer überwiegenden Anzahl von Bauelementen in sogenannter SMD-Technik 2. durch den Einsatz eines Mikrocontrollers und eines nichtflüchtigen Datenspeichers
3. Verwendung einer speziell konstruierten Kopfbandbrille mit integrierter Beleuchtungsoptik
4. Energieversorgung des Gesamtsystems über Batterien bzw. Akkumulatoren 5. optionale Anbindung (Online-Verbindung) eines Datenerfassungs- und Auswertungssystem mit implementierter Software 6. Optionale Ankopplung der Reizlicht- und Hintergrundbeleuchtung über Lichtwellenleiter
Beschreibung der Test- Vorrichtung
Die Kopfbandbrille (5.1), mit aufgesetzter Beobachtungsoptik (5.2) und integrierter Reizlichtquelle (5.3) mit Hintergrundbeleuchtung (5.4 / 5.5) ersetzt den sonst verwendeten voluminösen Einblicktubus. Sie wurde so gestaltet, dass sie an jede beliebige Kopf- und Gesichtsform angepasst und vom Patienten in jeder beliebigen Lage getragen werden kann, ohne störenden Fremdlichteinfluss.
Als Reizlichtquelle dient, ebenso wie in bestehenden Systemen, eine rote Leuchtdiode (5.3) mit einem Durchmesser von 5 mm, die bei einer dominaten Wellenlänge von 650 nm strahlt und mit konstanter Helligkeit betrieben wird. Sie befindet sich in der Mitte einer Kreisscheibe (5.4) aus weißem Delrin, Durchmesser 27 mm, Stärke 3 mm. In einem Abstand von 30 mm, zentral hinter der Kreisscheibe (5.4) und der Reizlichtdiode (5.3), ist eine Weißlicht-Diode (5.5) (0 5mm) für die Hintergrundbeleuchtung angebracht. Die Optik der Brille (5.2), d.h. die Brennweite der Linsen (5.6) und deren Abstand zur roten LED (5.3) (light emitting diode) sind so ausgelegt, dass die Augen des Probanden auf 'fern' akkomodiert werden und eine intrafoveale Reizung, also ausschließlich einer Reizung der Zapfen der Retina, gewährleistet ist. Die optischen Verhältnisse der Brille (5.1) sind somit direkt vergleichbar mit Geräten die einen Einblicktubus verwenden. Eine weitere Option in der Gestaltung der Brille besteht darin, dass die Dioden pro Auge angeordnet werden. In diesem Fall können sie in einem kurzen Abstand von 0,5 bis 6 cm, vorzugsweise von 1 bis 5 cm und insbesondere von 1 bis 3 cm vom Auge entfernt installiert werden. Optional ist hier ebenfalls die Verwendung anderer Arten tragbarer Brillensysteme bzw. sogar einer Videobrille (Eye-Track Brille) angedacht. Ein Gerät derartiger Bauweise ermöglicht den unmittelbaren Gebrauch dieser Brillen zum kon-tinuierlichen Monitoring der CFF durch Patienten selbst. Somit besteht erstmals die Möglichkeit, drohende, lebensbedrohliche Komaepisoden frühzeitig zu erkennen und medikamentös effektiv zu behandeln. Damit kommt dem Gerät eine präventive Funktion zu.
Die Steuerung der Optik, d.h. Reizlicht- und Umfeldlichtgenerierung, sowie alle anderen Steuerungs- und Datenerfassungsaufgaben übernimmt ein Mikrocontroller (MC), welcher in einem handlichen Kleingehäuse (6) in Form einer Fernbedienung, inklusive Anzeige (6.1) und Bedienungselemente (6.2 - 6.5) untergebracht ist. Die Kopfbandbrille (Abb. 5.1) und das Handgerät (6) sind über ein dünnes, flexibles, 3-adriges Kabel (5.7) miteinander verbunden. Das Bedienungselement für den Patienten ist ein Hand-Taster (7), der ebenfalls über ein dünnes, flexibles, zweiadriges Kabel (7.1) mit dem Handgerät verbunden ist.
Alternativ kann die Steuerung und Datenerfassung/Übertragung statt über Kabel auch bidirektional drahtlos, z. B. über eine 2,4GHz Bluetooth-Funkverbindung zwischen Handgerät/Brille bzw. Handgerät/PC oder auch über Funk-Transceiver im 433MHz-Frequenzband erfolgen. In einer weiteren erfmdungsgemäßen Ausgestaltung kann die Steuerung und Datenerfassung/Übertragung auch optisch über Infrarotschnittstellen zwischen Handgerät/Brille bzw. Handgerät/PC erfolgen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass bei einer drahtlos Kommunikation auch der Patienten-Taster(7) ein unidirektionales Sendemodul in Form einer Bluetooth,- 433er,- oder Infrarot-Anbindung besitzt.
Optional wird die Reizlicht- und Umfeldlichtgenerierung durch die Verwendung von Lichtwellenleitern zwischen der Kopfbandbrille (5.1) und dem Handgerät (6) bewerkstelligt. In der Kopfbandbrille (5.1) entfallen somit die Reizlichtphotodiode (5.3) und die Photodiode (5.5) für die Hintergrundbeleuchtung, sowie die elektrischen Zuleitungen. Es ist somit eine voll-ständige elektronische Entkopplung von (5.1) und (6) gewährleistet. Dadurch ist es erstmalig möglich das Verfahren zur Ermittlung der Flimmer- und Verschmelzungsfrequenz in einem Kernspin- bzw. Magnetresonanz-Tomographen, einem Magnetenzephalographie-Gerät oder identischen Apparaten einzusetzen.
Aufzuzeichnende Patientendaten werden auf Tastendruck vom MC in einem nichtflüchtigen Speicher des Handgerätes (6) abgelegt und sind zu jedem beliebigen Zeitpunkt über eine Schnittstelle (6.6) nach RS232-Norm oder drahtlos auf ein Rechnersystem übertragbar.
Über die selbe Schnittstelle (6.6) kann aber auch eine Online-Verbindung zu einem Personal Computer oder einem Laptop hergestellt werden. Mit der im Rahmen der vorliegenden Erfindung programmierten Software ist es dann möglich eine Vielzahl von Patienten-Parametern zu verwalten und auszuwerten. Die Verwendung eines Laptops als Host-Rechner hat noch den weiteren Vorteil der Netztrennung zwischen Patient und Stromnetz.
Die im Mikrocontroller implementierte Software generiert nach dem Einschalten der Stromversorgung über einen Miniaturschiebeschalter (6.2) und der Betätigung des roten Start/Stop-Tasters (6.3) des Handgerätes (6) eine Darbietungsfrequenz an der Reizlichtdiode (5.3) der Kopfbandbrille(5) in absteigender bzw. aufsteigender Form, abhängig davon, ob der blaue Modus-Taster (6.4) des Handgerätes (6) gleichzeitig mit dem Start/Stop-Taster (6.3) gedrückt wurde oder nicht. Gleichzeitiges Drücken von Start/Stop-Taster (6.3) und Modus-Taster (6.4) erzeugt eine aufsteigende Darbietungsfrequenz von 20Hz bis 62,5Hz in Schritten zu 0,1 Hz. Alleiniges Drücken der Start/Stop-Taste (6.3) erzeugt eine absteigende Darbietungsfrequenz, beginnend mit 62,5Hz bis 20Hz in Schritten zu 0,1 Hz. In beiden Fällen wird nach Betätigung der Start/Stop-Taste (6.3) die Hindergrundbeleuchtung (5.4 / 5.5) (weiße LED) eingeschaltet.
Sobald die oben beschriebene Wahrnehmungsänderung eintritt und der Proband n Hand-Taster (7) betätigt, wird die aktuelle Frequenz auf dem Display (6.1) des Handgerätes (6) angezeigt. Gleichzeitig wird die Frequenzänderungsroutine verlassen und darauf gewartet, ob der. aktuelle Frequenzwert durch Betätigen der gelben Speicher-Taste (6.5) in den Speicher des Handgerätes (6) zu schreiben ist oder ein neuer Meßvorgang, durch Betätigen der Start/Stop-Taste (6.3) starten soll. Dieser Vorgang kann beliebig oft wiederholt werden. Nach jeder Messung und Datenspeicherung inkrementiert der Mikrocontroller die Speicherstelle, so dass kein Meßwert verloren geht. Der Testleiter hat zu jedem Zeitpunkt die Möglichkeit den Meßvorgang abzubrechen, gegebenenfalls den Modus zu ändern und/oder eine neue Messung zu starten.
Ebenso registriert der Mikrocontroller welcher Meßzyklus vom Testleiter gewählt wurde, um bei der Auswertung der Daten eine Zuordnung nach Verschmelzungsfrequenzen bzw. nach Flimmerfrequenzen tätigen zu können. Durch gleichzeitiges Betätigen der Modus-Taste (6.4) und der Speicher-Taste (6.5) transferiert der Mikrocontroller die im Speicher abgelegten Daten über die serielle Schnittstelle (6.6) mit der entsprechenden Codierung der Modi (Verschmelzungsfrequenzen: VF bzw. Flimmerfrequenzen: FF) an einen angeschlossen Rechner.
Die Spannungsversorgung des Systems liefert eine 9 Volt-Batterie bzw. ein 9 Volt- Akkumulator, der über die Klinkenbuchse (6.7) für den Patienten-Taster (7) aufladbar ist. Der Ladevorgang wird durch ein Umlegen des Schiebeschalters (6.2) aus der Mitten-(System-Aus)-Position nach links initiiert, während die rechte Schalterposition der normale (System-An)-Betriebszustand bedeutet. Drei 3 mm- Kontroll-LED's am oberen Rand des Handgerätes (6) zeigen dem Testleiter den Betriebszustand des Systems an. Die rote LED (6.9) zeigt an ob das System an- oder abgeschaltet ist. Die gelbe LED (6.10) zeigt den Status der Hintergrundbeleuchtung (5.4/5.5) an und der Status des Reizlichtes (5.3) wird durch die grüne LED (6.11) belegt.

Claims

Patentansprüche
1. Verfahren zur quantitativen Bestimmung von Hirnleistungsstörungen, insbesondere der hepatischen Enzephalopathie, bei einer Testperson, wobei man mindestens ein Auge der Testperson durch Bestrahlen einer Lichtreizung aussetzt, dadurch gekennzeichnet, dass man mit Hilfe eines Flimmerfrequenzanalysators eine intrafoveale Lichtreizung einer vorbestimmten Wellenlänge erzeugt, die Lichtfrequenz in vorbestimmten Schritten entweder steigert oder absenkt und die kritische Frequenz, bei der die Testperson die Änderung des Eindrucks des Flimmerns in den des Gleichlichtes wahrnimmt, bestimmt.
2. Verfahren nach Anspruch 1 , dadurch gekennzeichnet, dass man eine intrafoveale Lichtreizung einer Wellenlänge von vorzugsweise 650 nm und einer Helligkeit von vorzugsweise 270 cd/m2 erzeugt.
3. Reizlichtdarbietung nach Anspruch 1 und 2, dadurch gekennzeichnet, dass für eine intrafoveale Reizung die Darbietung mittels eines Laserstrahls mit geeigneter Wellenlänge mit Spiegelvorrichtungen auf einen Reflexionsschirm erfolgt. Die Steuerung des Laserstrahles erfolgt mit einem Lichtmodulator, der von einem Mikrocontroller gesteuert wird.
4. Verfahren nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, dass man die Lichtfrequenz im Bereich von 25 bis 60 Hz in Schritten von vorzugsweise 0,1
Hz steigert oder absenkt.
5. Verfahren nach einem oder mehreren der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass man die kritische Frequenz bei ansteigender Frequenzänderung (Verschmelzungsfrequenz) und/oder bei absteigender
Frequenzänderung (Flimmerfrequenz) bestimmt.
6. Testgerät in Form einer Brille (5.1) zur quantitativen Bestimmung von Hirnleistungsstörungen, insbesondere der hepatischen Enzephalopathie, bei einer Testperson, wobei mindestens ein Auge der Testperson durch Bestrahlen einer Lichtreizung ausgesetzt wird, dadurch gekennzeichnet, dass ein variables Stirnband mit einem Linsensystem (5.6) sowie einer
Beobachtungsoptik (5.2), die sowohl eine Quelle für Reizlichtimpulse (5.3) als auch eine Quelle für weißes Adaptionslicht (5.5) aufweist, versehen ist.
7. Brille in Form einer Kopfbandbrille nach Anspruch 6 bzw. jede andere Art tragbarer Brillen, z.B. Videobrille, mit Beleuchtungsoptik zur Darbietung von
Reizlichtimpulsen und Hintergrunddauerlicht, dadurch gekennzeichnet, dass ein variables Stirnband mit einer Linsenhalterung versehen ist und daran ein optisch-hermetisch abgeschlossener und fern-akkomodierender Tubus angebracht ist.
8. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 6 oder 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Beobachtungsoptik (5.2) über Kabel (5.7) vorzugsweise mit einem Handgerät (6), verbunden ist.
9. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 6 bis 8, dadurch gekennzeichnet, dass die Reizlichtimpulse und das Adaptionslicht sowie die Datenerfassung und - abspeicherung durch einen im Handgerät(6) untergebrachten Mikrocontroller (6) generiert und kontrolliert werden.
10.Vorrichtung nach einem der Ansprüche 6 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass die Datenübertragung drahtlos über eine 2,4GHz Bluetooth-Funkverbindung, zwischen Brille und Handgerät sowie zwischen Handgerät und Computer erfolgt.
11. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 6 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass die Datenübertragung drahtlos über je zwei Funk-Transceiver im 433MHz Band, zwischen Brille und Handgerät sowie zwischen Handgerät und Computer erfolgt.
12. Vorrichtung nach den Ansprüchen 6 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass die Datenübertragung optisch über Infrarotschnittstellen, zwischen Brille und Handgerät sowie zwischen Handgerät und Computer erfolgt.
13. Vorrichtung nach einem oder mehren der Ansprüche 6 bis 12, dadurch gekennzeichnet, dass der Abstand sowohl des Linsensystems (5.6) als auch der Beobachtungsoptik (5.2) zu den Augen der Testperson so einstellbar ist, dass die Augen der Testperson auf "fern" akkomodiert werden.
14. Vorrichtung nach einem oder mehren der Ansprüche 6 bis 13, dadurch gekennzeichnet, dass die Quelle für das weiße Adaptionslicht (5.5) in einem
Abstand von 30 mm hinter der Quelle für die Reizlichtimpulse (5.3) bezogen auf den Abstand der Letztgenannten zu den Augen der Testperson, angeordnet ist.
15. Vorrichtung nach einem oder mehren der Ansprüche 6 bis 14, dadurch gekennzeichnet, dass die Quelle für die Reizlichtimpulse (5.3) mittig in einer Kreisscheibe aus weißem Delrin (5.4), die vorzugsweise einen Durchmesser von 27 mm und eine Dicke von 3 mm aufweist, angeordnet ist.
16. Vorrichtung nach einem oder mehren der Ansprüche 6 bis 15, dadurch gekennzeichnet, dass in der Beobachtungsoptik (5.2) als Quelle für Reizlichtimpulse eine farbige Leuchtdiode (5.3) und als Quelle für weißes Adaptionslicht eine Weißlichtdiode (5.5) angeordnet ist.
17. Vorrichtung nach einem oder mehren der Ansprüche 6 bis 16, dadurch gekennzeichnet, dass die Lichtsignale sowohl für die Reizlichtimpulse als auch für das weiße Adaptionslicht im Handgerät (6) durch eine farbige Leuchtdiode sowie eine Weißlichtdiode generiert und von dort durch zwei Lichtwellenleiter zur Beobachtungsoptik (5.2) übertragen werden, wobei dort die Enden der jeweiligen Lichtwellenleiter als Quelle der jeweiligen Lichtreizung dienen.
8. Vorrichtung nach einem oder mehreren der Ansprüche 6 bis 17, dadurch gekennzeichnet, dass die Reizlichtimpulse durch farbige Leuchtdioden, ausgewählt aus roten, blauen oder grünen Leuchtdioden, erzeugt werden.
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