EA043924B1

EA043924B1 - METHOD FOR SUITURING THE VAGINAL STUM DURING LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY

Info

Publication number: EA043924B1
Application number: EA202000238
Authority: EA
Inventors: Людмила Витольдовна Гутикова; Наталья Анатольевна Смолей; Андрей Евгеньевич Костяхин
Original assignee: Людмила Витольдовна Гутикова; Наталья Анатольевна Смолей; Андрей Евгеньевич Костяхин
Filing date: 2020-07-23
Publication date: 2023-07-06

Description

Изобретение относится к медицине, а именно акушерству и гинекологии, и может использоваться при ушивании культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки.The invention relates to medicine, namely obstetrics and gynecology, and can be used for suturing the vaginal stump during laparoscopic hysterectomy.

В настоящее время лапароскопия представляет собой наиболее перспективный метод оперативной гинекологии. Лапароскопическая гистерэктомия в последнее время внедряется в лечебную практику все чаще и чаще, что требует от врача совершенствования хирургической техники.Currently, laparoscopy is the most promising method of surgical gynecology. Laparoscopic hysterectomy has recently been introduced into medical practice more and more often, which requires the doctor to improve surgical technique.

Существует несколько способов ушивания культи влагалища при выполнении гистерэктомии, однако ни один из них не обеспечивает высокой степени безопасности во время выполнения данной манипуляции в брюшной полости.There are several methods for suturing the vaginal stump when performing a hysterectomy, but none of them provides a high degree of safety during this manipulation in the abdominal cavity.

Анализ данных литературы показывает, что во время лигирования культи влагалища возникают две противоположные тенденции. Одна из них сводится к тому, что необходимо оставлять над ниткой большую часть культи, чтобы после операции не произошло соскальзывания лигатуры. Другая тенденция склоняется к необходимости оставлять минимальное количество культи над ниткой, поскольку она лишается питания, некротизируется и является причиной возникновения гнойных абсцессов в послеоперационном периоде [3].Analysis of literature data shows that during ligation of the vaginal stump, two opposing trends arise. One of them boils down to the fact that it is necessary to leave a large part of the stump above the thread so that after the operation the ligature does not slip off. Another tendency is towards the need to leave a minimum amount of stump above the thread, since it is deprived of nutrition, becomes necrotic and causes purulent abscesses in the postoperative period [3].

Существует способ ушивания культи влагалища путем наложения боковых швов, в которые могут быть захвачены кровоточащие участки и культи сосудистых маточных пучков, а затем - двух матрацных швов и одного срединного. Боковые лигатуры при этом обрезаются, а за остальные влагалище фиксируется кверху [4].There is a method of suturing the vaginal stump by applying lateral sutures, in which bleeding areas and stumps of the vascular uterine bundles can be captured, and then two mattress sutures and one median. The side ligatures are cut off, and the rest of the vagina is fixed upward [4].

Возможно ушивание культи стенок влагалища непрерывным обвивным швом, а затем их соединение отдельными швами [1 ].It is possible to suturing the stump of the vaginal walls with a continuous entwining suture, and then connecting them with separate sutures [1].

Недостатком данных способов является трудоемкость процесса ушивания, что приводит к увеличению количества необходимого шовного материала и увеличению продолжительности оперативного вмешательства.The disadvantage of these methods is the laboriousness of the suturing process, which leads to an increase in the amount of required suture material and an increase in the duration of the surgical intervention.

Наиболее близким к предлагаемому является способ ушивания культи влагалища при лапароскопической гистерэктомии, согласно которому с помощью модульной ушивающей иглы на стенки культи влагалища накладывают отдельные узловые швы, завязывают их экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. После выполнения тотальной лапароскопической гистерэктомии, извлечения матки из брюшной полости через влагалище и контроля на гемостаз культи влагалища модульная игла с лигатурой вводится в брюшную полость через правый троакар, один конец лигатуры, более короткий, вместе с иглой погружается в брюшную полость, а длинный конец нити остается вне брюшной полости. Далее, нажимая рычаг, игла ушивающая открывается в брюшной полости. Перед тем, как произвести прокол ткани иглой, необходимо с помощью зажима (который находится в другой руке) произвести захват ткани и удерживать ткань до тех пор, пока происходит прокол иглой ушивающей. Модульная игла открывается, и накладывается первый шов на культю влагалища, ближе к правым маточным сосудам, путем прокалывания передней и задней стенок культи влагалища. Далее производится извлечение модульной иглы из брюшной полости в закрытом состоянии и завязывание узла экстракорпорально с помощью пушера. В результате получается отдельный узловой шов на культю влагалища. Далее накладываются все последующие швы на культю влагалища таким же образом. Перитонизацию при этом обычно не выполняют [5].The closest to the proposed method is the method of suturing the vaginal stump during laparoscopic hysterectomy, according to which, using a modular suturing needle, separate interrupted sutures are applied to the walls of the vaginal stump, tied extracorporeally and tightened using a pusher. After performing a total laparoscopic hysterectomy, removing the uterus from the abdominal cavity through the vagina and monitoring the hemostasis of the vaginal stump, a modular needle with a ligature is inserted into the abdominal cavity through the right trocar, one end of the ligature, the shorter one, is immersed in the abdominal cavity together with the needle, and the long end of the thread remains outside the abdominal cavity. Next, pressing the lever, the suturing needle opens in the abdominal cavity. Before puncturing the tissue with a needle, it is necessary to use a clamp (which is in the other hand) to grab the tissue and hold the tissue until the puncture occurs with the suturing needle. The modular needle is opened and the first suture is placed on the vaginal stump, closer to the right uterine vessels, by piercing the anterior and posterior walls of the vaginal stump. Next, the modular needle is removed from the abdominal cavity in a closed state and the knot is tied extracorporeally using a pusher. The result is a separate interrupted suture on the vaginal stump. Next, all subsequent sutures are placed on the vaginal stump in the same way. Peritonization is usually not performed in this case [5].

Недостатком этого способа является сложность накладывания швов, что требует специальной подготовки специалиста. Кроме того, при данном способе ушивания культи влагалища значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства.The disadvantage of this method is the difficulty of suturing, which requires special training of a specialist. In addition, with this method of suturing the vaginal stump, the duration of the surgical intervention significantly increases.

Задача изобретения - расширение арсенала способов ушивания культи влагалища при лапароскопической гистерэктомии, обладающих простотой выполнения, меньшей травматичностью тканей, улучшением фиксации культи влагалища со связочным аппаратом, быстротой выполнения.The objective of the invention is to expand the arsenal of methods for suturing the vaginal stump during laparoscopic hysterectomy, which are easier to perform, less traumatic to tissue, improve the fixation of the vaginal stump with the ligamentous apparatus, and speed of execution.

Указанная задача достигается тем, что при ушивании культи влагалища после лапароскопической гистерэктомии накладывают швы на стенки культи влагалища, начиная от правых маточных сосудов, захватывая ткани передней и задней стенок влагалища, доходя до уровня левых маточных сосудов, с помощью модульной ушивающей иглы с лигатурой, которую вводят в брюшную полость с коротким концом лигатуры через правый троакар, оставляя длинный конец лигатуры вне брюшной полости, при этом отличие состоит в том, что длинную лигатуру из иглы подтягивают мягким зажимом на 1-2 см, формируя петлю таким образом, чтобы короткий конец лигатуры остался с обратной стороны культи влагалища, и протягивают его через образованную петлю, затем иглу с длинной лигатурой выводят обратно из культи, короткую и длинную лигатуры натягивают, затягивая первую петлю шва, затем, не выходя инструментами из брюшной полости и не перезаряжая иглы, таким же образом накладывают следующие петли шва до полного ушивания культи, после чего иглу извлекают из брюшной полости, затягивают последнюю петлю шва и завязывают интракорпоральный узел.This task is achieved by the fact that when suturing the vaginal stump after laparoscopic hysterectomy, sutures are placed on the walls of the vaginal stump, starting from the right uterine vessels, capturing the tissues of the anterior and posterior walls of the vagina, reaching the level of the left uterine vessels, using a modular suturing needle with a ligature, which is inserted into the abdominal cavity with the short end of the ligature through the right trocar, leaving the long end of the ligature outside the abdominal cavity, the difference being that the long ligature from the needle is pulled up with a soft clamp by 1-2 cm, forming a loop so that the short end of the ligature remained on the back side of the vaginal stump, and pull it through the formed loop, then the needle with a long ligature is removed back from the stump, the short and long ligatures are pulled, tightening the first loop of the suture, then, without leaving the abdominal cavity with instruments and without reloading the needle, do the same the next loops of the suture are applied in this way until the stump is completely sutured, after which the needle is removed from the abdominal cavity, the last loop of the suture is tightened and the intracorporeal knot is tied.

Способ осуществляют следующим образом. Игла ушивающая перед операцией находится в закрытом состоянии. При нажатии на рычаг, который находится на ручке инструмента, игла открывается. На операционном столе иглу ушивающую заправляют нитью, после чего с помощью рычага игла снова убирается в ствол. После выполнения тотальной лапароскопической гистерэктомии, извлечения матки из брюшной полости через влагалище и контроля на гемостаз культи влагалища модульную иглу с лигату- 1 043924 рой вводят в брюшную полость через правый троакар, один конец лигатуры, более короткий, вместе с иглой погружают в брюшную полость, а длинный конец нити оставляют вне брюшной полости. Накладывают швы справа налево, начиная от правых маточных сосудов. Для этого, нажимая рычаг, иглу ушивающую открывают в брюшной полости и осуществляют прокол передней и задней стенок культи влагалища, удерживая ткани влагалища с помощью зажима, который находится в другой руке. При этом длинную лигатуру из иглы подтягивают мягким зажимом на 1-2 см, формируя петлю таким образом, чтобы малый конец нити остался с обратной стороны культи влагалища, после чего короткую лигатуру протягивают через петлю и иглу с длинной лигатурой выводят обратно из культи (фиг. 1-3).Таким образом получается накидной шов. Короткую и длинную лигатуры натягивают, тем самым затягивая первую петлю шва. Затем, не выходя инструментами из брюшной полости и не перезаряжая иглы, на расстоянии 1-1,5 см от предыдущего шва в левую сторону производят следующий прокол передней и задней стенок влагалища и накладывают следующую петлю шва. Накладывают столько петель швов, сколько необходимо для полного ушивания культи. После наложения последней петли шва иглу извлекают из брюшной полости, затягивают последнюю петлю шва и завязывают интракорпоральный узел. Лигатуру отсекают ножницами.The method is carried out as follows. The suturing needle is kept closed before the operation. When you press the lever located on the handle of the tool, the needle opens. On the operating table, the suturing needle is threaded, after which, using a lever, the needle is retracted into the barrel. After performing a total laparoscopic hysterectomy, removing the uterus from the abdominal cavity through the vagina and monitoring the hemostasis of the vaginal stump, a modular needle with a ligature is inserted into the abdominal cavity through the right trocar, one end of the ligature, the shorter one, is immersed together with the needle into the abdominal cavity, and the long end of the thread is left outside the abdominal cavity. Sutures are placed from right to left, starting from the right uterine vessels. To do this, by pressing the lever, the suturing needle is opened in the abdominal cavity and the anterior and posterior walls of the vaginal stump are punctured, holding the vaginal tissue with a clamp, which is in the other hand. In this case, the long ligature from the needle is pulled up 1-2 cm with a soft clamp, forming a loop so that the small end of the thread remains on the back side of the vaginal stump, after which the short ligature is pulled through the loop and the needle with the long ligature is removed back from the stump (Fig. 1-3).This creates a cap seam. The short and long ligatures are pulled, thereby tightening the first loop of the suture. Then, without leaving the abdominal cavity with instruments and without reloading the needles, at a distance of 1-1.5 cm from the previous suture to the left side, the next puncture of the anterior and posterior walls of the vagina is made and the next suture loop is applied. Apply as many suture loops as necessary to completely suturing the stump. After placing the last loop of the suture, the needle is removed from the abdominal cavity, the last loop of the suture is tightened and the intracorporeal knot is tied. The ligature is cut off with scissors.

На фиг. 1 изображен прокол передней и задней стенок культи влагалища.In fig. Figure 1 shows a puncture of the anterior and posterior walls of the vaginal stump.

На фиг. 2 показано протягивание короткой лигатуры через образовавшуюся петлю.In fig. Figure 2 shows pulling a short ligature through the resulting loop.

На фиг. 3 показано выведение иглы из стенок культи влагалища, натягивание короткой и длинной лигатур и затягивание первой петли шва.In fig. Figure 3 shows the removal of the needle from the walls of the vaginal stump, tightening the short and long ligatures and tightening the first loop of the suture.

Приводим доказательства возможности осуществления заявляемого способа. Проведено хирургическое лечение миомы матки у 200 пациенток, которые были разделены на три группы. Первую группу составили 70 женщин, которым была выполнена лапаротомная экстирпация матки. Во вторую группу вошли 80 пациенток, которым была выполнена лапароскопическая тотальная гистерэктомия с ушиванием культи влагалища согласно прототипу. Третью группу определили 50 женщин, которым была выполнена лапароскопическая тотальная гистерэктомия с применением модульной конструкции иглы для ушивания культи влагалища согласно заявляемому способу.We provide evidence of the possibility of implementing the proposed method. Surgical treatment of uterine fibroids was performed in 200 patients, who were divided into three groups. The first group consisted of 70 women who underwent laparotomic hysterectomy. The second group included 80 patients who underwent laparoscopic total hysterectomy with suturing of the vaginal stump according to the prototype. The third group included 50 women who underwent laparoscopic total hysterectomy using a modular needle design for suturing the vaginal stump according to the claimed method.

Средний возраст обследованных женщин составил 47,0±0,64, 46,1±0,75 и 47,2±0,78 лет в 1, 2 и 3 группах соответственно.The average age of the examined women was 47.0±0.64, 46.1±0.75 and 47.2±0.78 years in groups 1, 2 and 3, respectively.

Общая продолжительность гистерэктомии составила от 65 до 150 мин. При этом в первой группе пациенток ее среднее значение 110±12,4 мин, во второй группе - 98±10,6 мин, а в третьей группе 76±8,2 мин соответственно. Таким образом, предлагаемый способ позволяет достоверно сократить продолжительность оперативного вмешательства и наркотического пособия на 31% (р<0,05).The total duration of hysterectomy ranged from 65 to 150 minutes. Moreover, in the first group of patients its average value was 110±12.4 minutes, in the second group - 98±10.6 minutes, and in the third group 76±8.2 minutes, respectively. Thus, the proposed method can reliably reduce the duration of surgery and narcotic treatment by 31% (p <0.05).

Объем кровопотери при выполнении оперативного вмешательства лапаротомным путем составил 226±12,5 мл, у пациенток второй группы - 184±10,2 мл, а у женщин третьей группы - 125±7,6 мл. Таким образом, предлагаемый способ ушивания культи влагалища позволяет статистически значимо снизить объем кровопотери (в 1,8 раза) (р<0,05), что минимизирует риск возникновения анемии различной степени тяжести в послеоперационном периоде.The volume of blood loss during surgical intervention by laparotomy was 226±12.5 ml, in patients of the second group - 184±10.2 ml, and in women of the third group - 125±7.6 ml. Thus, the proposed method of suturing the vaginal stump allows a statistically significant reduction in the volume of blood loss (1.8 times) (p <0.05), which minimizes the risk of anemia of varying severity in the postoperative period.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у женщин первой группы составила 11 ±3 дня, у пациенток второй группы данный показатель был существенно ниже и составил 8±2 дня, а у пациенток третьей группы - 6±2 дня соответственно, что является статистически значимым (р<0,05).The average length of hospital stay in women of the first group was 11 ± 3 days, in patients of the second group this figure was significantly lower and amounted to 8 ± 2 days, and in patients of the third group - 6 ± 2 days, respectively, which is statistically significant (p < 0.05).

Приводим пример конкретного использования заявляемого способа.We give an example of a specific use of the proposed method.

Пример 1. Пациентка С, 44 лет, медицинская карта стационарного пациента № 11129. Диагноз: Симптомная интрамуральная миома матки. Лапароскопия. Экстирпация матки без придатков. Висцеролиз. Миома матки впервые была обнаружена 1 год назад. Пациентка обследована клинически, лабораторно, инструментально. В ходе гинекологического осмотра выявлено увеличение тела матки до 8 недель беременности. На УЗИ ОМТ: матка 7,5x6,6x7,8 см. Структура неоднородная. Определяется группа интрамуральных миоматозных узлов до 50x40 мм. Полость матки не деформирована. М-эхо 9 мм. Яичники: правый 2,5x1,5 см, левый 3,5x2,3 см. Свободной жидкости позади матки не выявлено. Заключение: Миома матки. Пациентке показано оперативное вмешательство. Выполнена лапароскопия. Экстирпация матки без придатков. Ушивание культи влагалища производили заявляемым способом. Висцеролиз. Общая продолжительность операции 60 мин. Общая кровопотеря составила 120 мл. Уровень гемоглобина накануне операции составил 132 г/л, после операции - 136 г/л, что подтверждало отсутствие кровопотери во время операции. В послеоперационном периоде пациентке было назначено антибактериальное, спазмолитическое, инфузионное, физиотерапевтическое лечение. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки послеоперационного периода. Заявляемый способ имеет ряд преимуществ по сравнению с прототипом:Example 1. Patient S, 44 years old, inpatient medical record No. 11129. Diagnosis: Symptomatic intramural uterine fibroids. Laparoscopy. Extirpation of the uterus without appendages. Viscerolysis. Uterine fibroids were first discovered 1 year ago. The patient was examined clinically, laboratory, and instrumentally. During a gynecological examination, an enlargement of the uterine body was revealed up to 8 weeks of pregnancy. Ultrasound of the OMT: uterus 7.5x6.6x7.8 cm. The structure is heterogeneous. A group of intramural myomatous nodes up to 50x40 mm is determined. The uterine cavity is not deformed. M-echo 9 mm. Ovaries: right 2.5x1.5 cm, left 3.5x2.3 cm. No free fluid was detected behind the uterus. Conclusion: Uterine fibroids. The patient is indicated for surgical intervention. Laparoscopy was performed. Extirpation of the uterus without appendages. The vaginal stump was sutured using the claimed method. Viscerolysis. The total duration of the operation is 60 minutes. Total blood loss was 120 ml. The hemoglobin level on the eve of the operation was 132 g/l, after the operation - 136 g/l, which confirmed the absence of blood loss during the operation. In the postoperative period, the patient was prescribed antibacterial, antispasmodic, infusion, and physiotherapeutic treatment. The patient was discharged home in satisfactory condition on the 6th day of the postoperative period. The inventive method has a number of advantages compared to the prototype:

возможность накладывать непрерывный интракорпоральный шов, не вынимая иглы из брюшной полости, не травмируя троакарное отверстие;the ability to apply a continuous intracorporeal suture without removing the needle from the abdominal cavity, without injuring the trocar opening;

значительное снижение общей продолжительности оперативного вмешательства за счет того, что нет необходимости хирургу перезаряжать иглу, менять иглодержатель и использовать пушер для затягивания каждого шва;a significant reduction in the overall duration of the surgical intervention due to the fact that the surgeon does not need to reload the needle, change the needle holder and use a pusher to tighten each suture;

- 2 043924 снижение объема кровопотери вследствие более плотного и герметичного ушивания культи влагалища и снижения продолжительности операции;- 2 043924 reduction in the volume of blood loss due to more dense and airtight suturing of the vaginal stump and reduction in the duration of the operation;

облегчение течения послеоперационного периода;relief of the postoperative period;

раннее восстановление пациентов после операции, уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности;early recovery of patients after surgery, reducing the duration of temporary disability;

снижение продолжительности койко-дня и необходимости в стационарном лечении.reducing the length of a bed-day and the need for inpatient treatment.

Таким образом, предлагаемый способ ушивания культи влагалища при лапароскопической гистерэктомии приводит к уменьшению травматичности и продолжительности оперативного вмешательства, снижению объема кровопотери, более легкому восстановлению пациентов в послеоперационном периоде и сокращению пребывания в стационаре за счет уменьшения койко-дней.Thus, the proposed method of suturing the vaginal stump during laparoscopic hysterectomy leads to a decrease in trauma and duration of surgery, a decrease in the volume of blood loss, easier recovery of patients in the postoperative period and a reduction in hospital stay due to fewer bed days.

Список литературы.Bibliography.

1. Дуда, В.И. Гинекология : учеб.для студентов высш. учеб, заведений по специальности «Лечебное дело» / В.И.Дуда. - Минск : Адукацыя i выхаванне, 2012. - С. 628-638.1. Duda, V.I. Gynecology: textbook for higher education students. studies, institutions in the specialty “General Medicine” / V.I. Duda. - Minsk: Adukatsiya i vyhavanne, 2012. - P. 628-638.

2. Эффективность и преимущества лапароскопической гистерэктомии / А.Е. Костяхин и др. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2019. Т. 9, № 2. - С. 159-166.2. Efficiency and advantages of laparoscopic hysterectomy / A.E. Kostyakhin et al. // Reproductive health. Eastern Europe. - 2019. T. 9, No. 2. - P. 159-166.

3. Жиляев, Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / Н.И. Жиляев, Н.Н.3. Zhilyaev, N.I. Operative surgery in obstetrics and gynecology / N.I. Zhilyaev, N.N.

Жиляев // М.: Медицинское информационное агенство, 2004. - С. 276-280.Zhilyaev // M.: Medical Information Agency, 2004. - P. 276-280.

4. Гинекология: учебник / Б.И. Ваисова и др.; под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. -4. Gynecology: textbook / B.I. Vaisova and others; edited by G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko. -

4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - С. 410-425.4th ed., revised. and additional - 2011. - P. 410-425.

5. Пучков, К.В. Использование лапароскопических технологий в лечении миомы матки / К.В. Пучков, А.К. Политова, О.П. Козлачкова// Рязан. Мед. Веста. - 2001. - № 33. - С. 1011.5. Puchkov, K.V. The use of laparoscopic technologies in the treatment of uterine fibroids / K.V. Puchkov, A.K. Politova, O.P. Kozlachkova // Ryazan. Honey. Vesta. - 2001. - No. 33. - P. 1011.

Claims

A method for suturing the vaginal stump during laparoscopic hysterectomy, including suturing the walls of the vaginal stump, starting from the right uterine vessels, capturing the tissues of the anterior and posterior walls of the vagina, reaching the level of the left uterine vessels, using a modular suturing needle with a ligature, which is inserted into the abdominal cavity with the short end of the ligature through the right trocar, leaving the long end of the ligature outside the abdominal cavity, characterized in that the long ligature from the needle is pulled up with a soft clamp by 1-2 cm, forming a loop so that the short end of the ligature remains on the back side of the vaginal stump, and pull it through the formed loop, then the needle with a long ligature is withdrawn back from the stump, the short and long ligatures are pulled, tightening the first loop of the suture, then, without leaving the abdominal cavity with instruments and without reloading the needle, the next loops of the suture are applied in the same way until complete suturing stump, after which the needle is removed from the abdominal cavity, the last loop of the suture is tightened and the intracorporeal knot is tied.