DK168516B1 - Sæt til kombinationsterapi af visse kønshormonafhængige cancertyper hos et varmblodet dyr - Google Patents

Description

i DK 168516 B1

Opfindelsen angår et hidtil ukendt sæt, omfattende en kombination af farmaceutiske præparater, til kombinationsterapi af et varmblodet dyr for en kønshormonafhængig cancer udvalgt blandt: 5 (a) brystcancer hos et dyr af hunkøn, (b) brystcancer hos et dyr af hankøn, og (c) prostatacancer, idet hormonproduktionen fra dyrets testes eller ovarier er blokeret ad kirurgisk eller ad kemisk vej, hvor kom-10 binationen består af farmaceutiske præparater omfattende: (1) en LH-RH-agonist eller en LH-RH-antagonist til blokering af hormonudskillelse fra ovarier eller testes, og 15 (2) et antiandrogen, idet sættet yderligere, når den kønshormonafhængige cancer er prostatacancer, omfatter (3) mindst en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner .

20 Formuleret anderledes kan det omhandlede sæt også defineres som omfattende følgende to farmaceutiske præparater: (1) et farmaceutisk præparat omfattende et antiandrogen, og 25 (2) et farmaceutisk præparat omfattende en LH-RH-agonist eller en LH-RH-antagonist til blokering af hormonudskillelse fra ovarier eller testes, samt eventuelt (3) et eller flere farmaceutiske præparater omfattende 30 en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner, sammen med instruktioner for benyttelse af præparaterne til behandling af et varmblodet dyr for en kønshormonafhængig cancer udvalgt blandt: (a) brystcancer hos et dyr af hunkøn, 35 (b) brystcancer hos et dyr ag hankøn, og (c) prostatacancer, idet sættet, når den kønshormonafhængige cancer er 2 DK 168516 B1 (c) prostatacencer, inkluderer et eller flere farmaceutiske præparater omfattende en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner.

Der er adskillige forskere, der har studeret hor-5 monafhængig bryst- og prostatacancer, men ingen har foreslået en kombinationsterapi, der benytter et sæt ifølge opfindelsen.

A. V. Schally et al., Cancer Treatment Reports, 68, (nr. 1) 281-289 (1984) opgør resultaterne af dyre-10 forsøg og kliniske studier på væksthæmning af hormonafhængige bryst- og prostatasvulster ved benyttelse af analoge af luteiniserende hormon-RH-hormoner, de såkaldte LH-RH-agonister og foreslår, at LH-RH-analoge og/eller antagonister kan have muligheder i sig ved behand-15 ling af brystkræft.

T. W. Redding og A.V. Schally, Pro. Natl. Acad.

Sci. USA, 80, 1459-1462 (1983) beskriver reduktion af østrogenafhængige brystsvulster hos rotter og mus ved benyttelse af en LH-RH-agonist, [D-Trp^]LH-RH eller af 20 to specielle antagonister og inhibition af væksten af prostatasvulster hos rotter, der kronisk benytter en LH-RH-agonist, [D-Trp6] LH-RH.

I US patent 4 071 622 beskrives, at benyttelsen af visse LH-RH agonister forårsager regression af DMBA-25 inducerede brystcarcinomer hos rotter.

I US patent 4 472 382 beskrives, at prostata ade-nocarcinomer, godartet prostata hypertrofi og hormonafhængige brystsvulster kan behandles med forskellige LH-RH agonister, og at prostata adenocarcinomer og godartet 30 hypertrofi kan behandles ved brug af forskellige LH-RH agonister og et antiandrogen. Imidlertid er der ingen forslag om indholdet af denne opfindelse heri.

Der rapporteres en vis klinisk forbedring hos kvinder før menopausen, og som lider af brystkræft, ved 35 benyttelse af de to LH-RH agonister, buserelin og leuprolid, se H.A. Harvey et al. "LH-RH analogs in the DK 168516 B1 3 treatment of human breast cancer”, LH-RH and its Analogs A New Class of Contraceptive and Therapeutic Agents (B.

H. Vickery og J.J. Nestor, jr. og E.S.E. Hafez, eds) Lancester, MTP Press, (1984), se også J.G.M. Klijn et 5 al. "Treatment with luteinizing hormone releasing hormone analogue (Buserelin), Lancet, 1, 1213-1216 (1982).

Behandling af fremskreden brystcancer med amino-glutethimid efter terapi med antiøstrogenet tamoxifen 10 beskrives af A.V. Buzdar et al., Cancer, 50, 1708-1712 (1982).

H. Flax et al., Lancet, 1204-1207, (1973) foreslår, at visse typer brystcancer hos kvinder er andro-genafhængige.

15 I US patent 4 329 364 beskrives, at antiandroge- net 4'-nitro-3'-trifluormethylisobutyranilid kan benyttes til behandling af prostatacancer.

En vis klinisk forbedring hos mænd, der lider af prostatacancer og benytter de to LH-RH agonister busere-20 lin og leuprolid, rapporteres også af N. Faure et al., side 337-350, og R.J. Santen et al. side 351-364 i LH-RH's Analogs, A New Class of Contraceptive and Therapeutic Agents (B.H. Vickery og J.J. Nestor, jr. og E.S.

E. Hafez, eds), Lancester, MTP Press (1984).

25 R. Santen et al., The Journal of Steroid Bio chemistry, bind 20, nr. 6B, side 1375 (1984) beskriver, at benyttelse af ketoconazol kombineret med kronisk tilførsel af leuprolid til gnavere fik både basisniveauet og det leuprolidstimulerede testosteronniveau til at 30 falde.

D. Kerle et al., The Journal of Steroid Biochemistry, bind 20, nr. 6B, side 1395 (1984) beskriver, at den kombinerede anvendelse af en LH-RH analog og ketoconazol frembragte objektiv respons hos visse prosta-35 tacancerpatienter, som havde fået tilbagefald eller ikke havde reageret på behandling med en LH-RH analog alene.

4 DK 168516 B1 F. Labrie et al., Abstracts of 7th International Congress of Endroerinology, Excerpta Medica (1984) beskriver på side 98, at behandling af prostatacancerpa-tienter med LH-RH agonister alene forårsager et forbigå-5 ende stigning i niveauet for serumandrogen, der varer 5 til 15 dage før kastrationsniveauet nås. Selv om F. Labrie et al. anbefaler, at orchiectomi, østrogen og LH-RH agonister alene ikke i fremtiden skal benyttes ved behandling af prostatacancer, når man ikke er i besid-10 delse af et rent antiandrogen, er der stadig behov for en fremgangsmåde til behandling af prostatacancer, der medfører en mere komplet androgenblokade, såvel ved begyndelsen af behandlingen som under hele behandlingen.

F. Labrie et al., The Prostate, 4, 579-594 (1983) 15 beskriver, at benyttelsen af en kombinationsterapi med en LH-RH-agonist (buserelin) og et antiandrogen (anan-dron) til behandling af fremskreden prostatacancer hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, fører til samtidig hæmning af androgener både fra testes og 20 binyrerne.

F. Labrie et al., J. Steroid Biochem, 19, 99-1007 (1983) beskriver behandlingen af prostatacancer ved kombineret tilførsel af en LH-RH agonist og et antiandrogen. Labrie et al. angiver data fra dyreforsøg og fra 25 kliniske undersøgelser, der skal understøtte deres forslag om, at den kombinerede LH-RH/antiandrogen behandling neutraliserer den stimulerende indflydelse fra alle androgener på udviklingen og væksten af androgenafhængig prostatacancer.

30 I US patent 4 094 994 beskrives, at benyttelsen af antiøstrogener, såsom meso-3,4-bis(3'-hydroxyphenyl)-hexan inhiberer MCF7 humane brystsvulstceller. Den in-hiberende aktivitet af antiøstrogenet blev modvirket af østradiol.

35 H. Mouridsen et al., Cancer Treatment Review 5, 131-141 (1978) beskriver,at tamoxifen, et antiøstrogen, DK 168516 Bl 5 er effektivt hos ca. 30% af de behandlede patienter til at få fremskreden brystkræft til at formindskes.

J.G.M. Klijn et al J. Steroid Biochem, bind 20 (nr. 6B), 1381 (1984) beskriver, at den kombinerede 5 brug af antiøstrogenet tamoxifen og LH-RH agonisten, Buserelin, til behandling af brystcancer er kendt, men den objektive hæmning af en sådan cancer stadig er lav (35%).

Det omhandlede sæt kan benyttes ved en kombina-10 tionsterapi for kønshormonafhængige cancertyper, som hæmmer væksten af svulster og metastaser og i visse tilfælde fører til fuldstændig aftagen af canceren. Som eksempler gives en detailleret diskussion af behandling af brystcancer og prostatacancer. Behandlingen af andre 15 kønshormonafhængige cancertyper (nævnt ovenfor) bør kunne udføres på analog måde.

Hos pattedyr af hunkøn kan man fjerne ovarierne kirurgisk (oophorectomi), men det foretrækkes, at udskillelsen af østrogener fra ovarierne blokeres ved 20 hjælp af kemisk kastration, idet man ved hjælp af det omhandlede sæt tilfører en effektiv mængde af en LH-RH agonist eller -antagonist.

Det er foretrukket at indgive det i det omhandlede sæt indeholdte præparat med en LH-RH agonist par-25 enteralt (subkutant eller intramuskulært eller intrana-salt) og at indgive præparatet/præparaterne indeholdende antiandrogenet og, om ønsket, inhibitoren for biosyntesen af kønshormon hver for sig oralt.

Ved bestemmelse af effektiviteten af en sådan 30 kombinationsterapi måler man koncentrationer i blodplasma af kønshormonerne, der stammer fra binyrer og ovarier, dvs. precursorsteroider, androgener og østrogener, og man måler størrelsen på svulster. Formindskede koncentrationer af kønshormoner og reduktion i størrelsen 35 på svulster er tegn på vellykket behandling, dvs. hæmning af vækst af svulst ved hjælp af aktive forbindel- DK 168516 B1 e ser, beskrevet her ifølge opfindelsen. Koncentrationen af binyreandrogener og østrogener såsom dehydroepiandro-steron (DHEA), DHEA-sulfat (DHEAS), androst-5-en-^,l7p-diol (A5-diol) og ovarieøstrogenet, 17p-estradiol (E2) 5 måles ved standardfremgangsmåder, kendt af fagmanden, se f.eks. F. Labrie et al., The Prostate, 4, 579-594 (1983) .

Størrelsen af prostata måles ved direkte rektal undersøgelse og ved transrektal ultralydsundersøgelse.

10 Ændringen af svulststørrelser måles ved standard fysiske målinger, kendt af fagmanden, f.eks. knoglescanning, røntgenundersøgelse af brystkassen, undersøgelse af skelettet, ultralydsundersøgelse af leveren og leverscanning (hvis nødvendig) CAT-scanning og alminde-15 lig undersøgelse.

Selv om en LH-RH agonist eller en LH-RH antagonist kan benyttes i en foretrukken udførelsesform for sættet ifølge opfindelsen, er det mest foretrukne en LH-RH agonist.

20 Ved en udførelsesform for det omhandlede sæt kan man også benytte det heri indeholdte præparat i forbindelse med indgift af en inhibitor for biosynteser af kønshormoner, når den kønshormonafhængige cancer er brystcancer hos et varmblodet dyr af hunkøn eller han-25 køn.

Hos pattedyr af hankøn kan man stoppe for androgener fra testes ved hjælp af kirurgisk kastration, men det foretrækkes at blokere udskillelsen af androgener fra testes ved hjælp af kemisk kastration, idet man til-30 fører det varmblodede væsen af hankøn en effektiv mængde af en LH-RG agonist eller antagonist.

Benyttelsen af en LH-RH agonist sammen med et antiandrogen fører til næsten fuldstændig stop for udskillelse af kønshormoner fra testiklerne, idet der sam-35tidig optræder et stop for ca. 25-60% af precursorkøns-hormonerne (androgener og østrogener), der stammer fra binyrerne. Se fig. 3 og Eksempel l.

DK 168516 B1 7

De aktive forbindelser, beskrevet her og anvendt i forbindelse med opfindelsen, førte til hæmning af vækst af svulster og til lavere koncentrationer af kønshormoner, når de blev prøvet på varmblodede væsener af 5 hankøn, deriblandt mennesker. Se figurerne l, 2 og 3 og beskrivelsen dertil i Eksempel 1.

Når man benytter et omhandlet sæt indeholdende en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra testes sammen med et antiandrogen og en LH-RH agonist eller an-10 tagonist, opnår man en mere fuldstændig blokering af androgener på et tidligt tidspunkt af behandlingen af en sådan cancer (især prostatacancer), end man opnår ved tidligere kendte fremgangsmåder. Hvis man benytter en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner, der både 15 stammer fra testes og binyrer (såsom f.eks. amino-glutethimid), påbegynder man tilførelsen af inhibitoren den første behandlingsdag og fortsætter derefter for at blokere syntese af binyrekønshormon.

Hvis det omhandlede sæt omfattede en LH-RH ago-20 nist eller antagonist sammen med et antiandrogen og to inhibitorer for biosyntesen af kønshormoner, f.eks. en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra binyrerne, såsom aminoglutethimid, og en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra testes, såsom ketoconazol, opnåede 25 man næsten fuldstændig blokering af sekretion af kønshormoner fra testes, idet man samtidig blokerede precur-sorkønshormoner (androgener og østrogener), der stammede fra binyrerne, på et tidligt stadium af behandlingen.

En sådan fuldstændig blokering af androgenudskillelse 30 og/eller virkning er ikke blevet opnået ved hidtil kendte metoder, men kan opnås og opretholdes under hele den omtalte kombinationsterapi. Disse aktive forbindelser kan tilføres samtidig eller i en hvilken som helst rækkefølge, som beskrevet nedenfor.

35 Når man skal bestemme virkningen af behandlingen, måler man koncentrationer i blodplasma af androgener og DK 168516 B1 8 østrogener fra binyrer og testes foruden parametre for cancerens udvikling ved hjælp af kendte metoder. Lavere koncentrationer af kønshormoner og reduktion i svulst-størrelse (prostata eller metastasesvulst} er et tegn på 5 vellykket behandling, f.eks. på hæmning i væksten af prostatacancercellerne. Koncentrationerne af binyrekønshormoner såsom dehydroepiandrosteron (DHEA), DHEA-sulfat (DHEAS), 3ηάΓθ3Ϊ-5-βη-3β,17β-άίο1 (A5-diol) og østrogen, 3^-østradiol (E2) måles ved standardfrem-10 gangsmåder, kendt af fagmanden, se f.eks. eksempel, F. Labrie et al., The Prostate, 4, 579-594 (1983).

Anvendelsen i det omhandlede sæt af terapeutisk effektive mængder af inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra testes, såsom ketoconazol eller amino-15 glutethimid sammen med antiandrogenet og LH-RH agonisten eller LH-RH antagonisten ifølge opfindelsen fører til en effektiv nedsættelse af niveauet i blodplasma af kønshormoner, især blodplasmatestoteron og dihydrotestote-ron-koncentrationer, stimuleret ved behandling med LH-RH 20 agonist ved begyndelsen af behandlingen, selv når et an-tiandrogen er tilstede.

De enkelte komponenter, der benyttes i de ovenfor beskrevne udførelsesformer af opfindelsen, beskrives nu mere detailleret: 25 Ved betegnelsen "LH-RH agonist" angives synteti ske analoge til det naturlige luteiniserende hormon/re-leasing hormon (LH-RH), et decapeptid med strukturen: L-pyroglutamyl-L-histidyl-L-tryptophyl-L-seryl-L-tyrosyl-glycyl-L-leucyl-L-arginyl-3 0 L-prolylglycyl-NH2.

Typiske egnede LH-RH agonister inkluderer nona-peptider og decapeptider, der repræsenteres ved formlen: L-pyroglutamyl-L-histidyl-L-tryptophyl-L-3 5 seryl-L-tyrosyl-X-Y-L-arginyl-L-prolyl-Z, hvori X er D-tryptophyl, D-leucyl, D-alanyl, iminoben- DK 168516 B1 9 zyl-D-histidyl, 3-(2-naphthyl)-D-alanyl, O-tert-butyl-D-seryl, D-tyrosyl, D-lysyl, D-phenylalanyl eller N-methyl -D-alanyl og Y er L-leucyl, D-leucyl, Na-methyl-D-leu-cyl, Na-methyl-L-Leucyl eller D-alanyl, og Z er glycyl-5 NHRj eller NHR^, hvori er H, lavere alkyl eller lavere haloalkyl. Lavere alkyl inkluderer lige eller forgrenede alkylkæder med 1-6 carbonatomer, f.eks. methyl, ethyl, propyl, pentyl eller hexyler, iso-butyl, neopentyl og lignende. Lavere haloalkyl inkluderer lige og 10 forgrenede alkylkæder med 1-6 carbonatomer, der besidder en halogensubstituent, f.eks. -CH3, -CH2CF3, -CF2CH3.

Med halogen menes F, Cl, Br; F er foretrukket.

Foretrukne nonapeptider, hvori Y er L-leucyl, X er en optisk aktiv D-form af udvalgt aminosyre, og Z er 15 NHC2H5 er [D-Trp6, des-gly-NH210]-LH-RH ethylamid (X = D-Trp6); [D-Ser-(t-BuO)6, des-gly-NH210]- LH-RH ethylamid [X = D-Ser(t-BuO6)]; [D-Leu6, des-gly-NH210]-LH-RH ethylamid (X - D-Leu6), [D-His(Bzl)6, des-gly-NH210]-LH-RH ethylamid (X = iminobenzyl-D-His6) og [D-Ala6, 20 des-gly-NH210]-LH-RH ethylamid (X = D-Ala6).

Foretrukne decapeptider inklucerer [D-Trp6]-LH-RH, hvori X = D-Trp, Y = L-leucyl, Z = glycyl-NH2, [d-Phe6]-LH-RH, hvori X = D-phenylalanyl, Y = L-leucyl og Z = glycyl-NH2) eller [D-Nal(2)6]LH-RH, dvs. [(3-(2-naph-25 thyl)-D-Ala6]LH-RH, hvori X = 3-(2-naphthyl)-D-alanyl, Y = L-leucyl og Z = glycyl-NH2.

Andre LH-RH agonister, der er nyttige ifølge opfindelsen er α-azaanaloge af naturlige LH-RH forbindelser, især [D-Phe6,Azgly10]-LH-RH, [D-Tyr(Me)6, Azgly-30 10]-LH-RH, og [D-Ser-(t-BuO)6, Azgly10]-LH-RH beskrevet af A.S. Dutta et al., i J. Med. Chem., 21, 1018 (1978) og US patent nr. 4 100 274, såvel som forbindelser beskrevet i US patent nr. 4 024 248 og 4 118 483.

Typisk egnede LH-RH antagonister inkluderer [n-35 Ac-D-p-Cl-Phe1'2, D-Phe3, D-Arg6, D-Ala10]-LH-RH, beskrevet af J. Ercheggi et al., Biochem. Biophys. Res.

DK 168516 B1 10 comun. 100, 915-920, (1981); [N-AC-D-p-Cl-Phe1'2, D-Trp3, D-Arg6, D-Ala10] LH-RH beskrevet af D.H. Coy et al., Endocrinology, 110; 1445-1447, (1982); [N-Ac-D-(3-(2-naphthyl)-Ala)1, D-p-Cl-Phe2, D-Trp3, D-hArg(Et2)6, 5 D-Ala10]-LH-RH og [N-Ac-Pro1, D-p-F-Phe2, D-(3-(2-naphthyl )Ala3'6]-LH-RH beskrevet af J.J. Nestor et al., J. Steroid Biochem., 20 (nr. 6B), 1366 (1984); nona og de-capeptidanaloge af LH-RH anvendelige som LH-RH-antagoni-ster beskrevet i US patent 4 4481 190 (J.J. Nestor et 10 al.); analoge til de stærkt hindrede cykliske antagonister [Δ3 Pro1, D-p-Cl-Phe2, D-Trp3'6, N-Me-Leu7, β-Ala10]-LH-RH, beskrevet af J. Rivier, J. Steroid Biochem., 20, (nr. 6B), 1365 (1984), og [N-Ac-D-(3-(2-naphthyl) -Ala1, D-p-F-Phe2, D-Trp3, D-Arg6]-LH-RH, beskrevet 15 af A. Corbin et al., J. Steroid Biochem. 20 (nr. 6B) 1369 (1984).

Andre LH-RH agonist og antagonist analoge beskrives i LH-RH og dets analoge, B.H. Vickory et al., editors på side 3-10 (J.J.Nestor), 11-22 (J. Rivier et al.) 20 og 23-33 (J.J. Nestor et al.).

De LH-RH agonister og antagonister, som er anvendelige i forbindelse med opfindelsen, kan bekvemt præpareres ifølge fremgangsmåden beskrevet af Stewart et al. i Solid Phase Peptide Synthesis (trykt i 1969 af Freeman 25 & Co., San Francisco, side 1), men man kan også anvende syntese i opløst fase.

De nona- og decapeptider, der benyttes i denne forbindelse, syntetiseres passende på en fast harpiksbærer, såsom en 1% tværbundet Pro-Merrifield harpiks ved 30 hjælp af et automatisk peptidsynteseapparat. Man be nytter typisk beskyttende grupper på sidekæderne, som er velkendte af fagmanden, under den dicyclohexylcarbodi-imid-katalyserede kobling af en tert-butyloxycarbonyl-aminosyre til det voksende peptid, der er bundet til en 35 benzhydrylaminharpiks. De beskyttende grupper for bu-tyloxycarbonyl fjernes på hvert trin med trifluoreddike- DK 168516 B1 11 syre. Man spalter nona- og decapeptidet fra harpiksen og fjerner beskyttelsen ved hjælp af HF. Det rå peptid renses ved sædvanlig teknik, f.eks. gelfiltrering, HPLC og adskillelseskromatografi, eventuelt lyofilisering. Se 5 også D.H. Coy et al., J. Med. Chem. 19, side 423-425, (1976).

Typisk egnede antiandrogener inkluderer ikke-ste-roide antiandrogener, såsom imidazolidiner, især l-(3'-trifluormethyl-4'-nitrophenyl)-4,4-dimethyl-imidazolin-10 2,5-dion, også kaldet Anandron®), beskrevet i US patent nr. 4 097 578, eller 4'-nitro-3'-trifluormethylisobu- tyranilid (også kaldet flutamid), beskrevet i US patent nr. 4 329 3634, såvel som N-(phenylalkanoyl)anilinderivaterne, der beskrives i US patent nr. 4 386 080 og de 15 3,4-disubstituerede acylanilider med forgrenet kæde, der beskrives i US patent nr. 4 239 776 (A.T. Glen et al.).

Det foretrukne antiandrogen er flutamid.

Typiske egnede steroide antiandrogener inkluderer 6-chlor-l,2-dihydro-17-(acetyloxy)-3'H-cyclopropa[1, 20 2]pregna-l,4,6-trien-3,20-dion, der kan fås under handelsnavnet Androcur® fra Schering A.G., Berlin og 17a-acetyloxy-6-methylpregna-4,6-dien, også kaldet mege-strolacetat, og som kan fås fra Mead Johnson & Co., Evansville, Ind. under handelsnavnet megace.

25 Inhibitorerne for biosyntesen af kønshormoner, som er fundet anvendelige i forbindelse med opfindelsen, inkluderer sådanne forbindelser, som inhiberer biosyntesen af kønshormoner og precursorkønshormoner, der stammer fra binyrerne og/eller ovarierne (eller tilsvarende 30 fra testes), foretrukken fra ovarierne (henholdsvis testes) og fra binyrerne.

Typiske egnede * inhibitorer for biosyntesen af kønshormoner inkluderer 3-(4-aminophenyl)-3-ethyl-2,6-piperidindion, som normalt kaldes aminoglutethimid, som 35 er en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra binyrerne, men også af kønshormoner fra ovarier og testes, DK 168516 Bl 12 og som kan fås fra CIBA Pharmaceutical Co., Summit N.J. under handelsnavnet cytadren, eller ketoconazol, en effektiv inhibitor for kønshormoner fra testes, og også fra binyrerne, som kan fås fra Janssen Pharmaceutica, 5 Piscataway, N.J. under handelsnavnet nizoral.

Når man tilfører en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra binyrerne, f.eks. aminoglutethimid, vil man blokere biosyntesen af cortisol. Derfor tilfører man et glucocorticoid, f.eks. hydrocortison, i fysiolo-10 giske mængder, der er tilstrækkelige til at opretholde normalt niveau af glucocorticoid.

Ved en behandling under anvendelse af et sæt ifølge opfindelsen tilfører man LH-RG agonisten eller antagonisten og antiandrogenet og, hvor det er nødven-15 digt, inhibitoren for biosyntesen af kønshormoner, og derudover hydrocortison som farmaceutiske præparater topisk, parenteralt eller oralt. LH-RH agonisten eller antagonisten tilføres parenteralt, dvs. intramuskulært, subkutant eller intravenøst ved injektion eller ved in-20 fusion gennem næsen eller ved suppositorier, anvendt intra-vaginalt. LH-RH agonisten eller antagonisten kan også mikroindkapsles i eller fæstes til en bioforligelig, bionedbrydelig polymer, f.eks. poly(d,l-lactid-co-glycolid) og inj iceres subkutant eller intramuskulært 25 ved en teknik, der kaldes subkutant eller intramuskulært depot, hvorved man opnår en langsom kontinuerlig frigørelse af LH-RH agonisten eller antagonisten over en periode på 30 dage eller længere. Den mest foretrukne måde at tilføre LH-RH agonisten eller antagonisten på, er 30 ved hjælp af subkutan depotinjektion. Antiandrogenet tilføres fortrinsvis oralt. Inhibitorerne for biosyntese af kønshormoner, såsom aminoglutethimid og keto-conazol, tilføres helst oralt.

Mængden af hver komponent, der tilføres ved an-35 vendelse af et sæt ifølge opfindelsen, må bestemmes af den behandlende læge, der tager sygdommens ætiologi og DK 168516 B1 13 alvor i betragtning, endvidere patientens tilstand og alder, styrken af hver komponent og andre faktorer. Følgende dosisområder er passende i kombinationsterapien for de nævnte kønshormonafhængige cancertyper, nemlig 5 prostatacancer og brystcancer.

LH-RH agonisten eller antagonisten tilføres almindeligvis i mængder på ca. 10-5000 yg/dag, det påtænkte dosisområde er ca. 10-1500 yg/dag, og det foretrukne er ca. 250 (fortrinsvis 200 yg ved terapi for kvindelig 10 brystcancer, anvendt i kombination med inhibitoren for biosyntesen af kønshormon) til 500 yg/dag for LH-RH-ago-nisten, og 50-5000 yg/dag for LH-RH antagonisten.

Ved en anbefalet kombinationsterapi under anvendelse af et sæt ifølge opfindelsen tilføres LH-RH agoni-15 sten eller antagonisten subkutant i en daglig dosis på 500 yg i de første 30 dage, og derefter subkutant i en daglig dosis på 250 yg, uafhængigt af patientens kropsvægt. Når LH-RH agonisten eller antagonisten tilføres en gang hver 30. dag eller med større mellemrum ved in-20 tramuskulært eller subkutant depotinjektion, benytter man en dosis på ca. 300-150.000 yg/30 dages periode med en dosis på 750-15.000 yg/30 dages periode som det foretrukne.

Præparater, der indeholder antiandrogen, tilføres 25 almindeligvis i en mængde på ca. 0,20-40 mg/kg krops-vægt/dag, idet 750 mg/dag i tre lige store doser foretrækkes .

Præparater, der indeholder aminoglutethimid, tilføres (når de anvendes) i begyndelsen i en dosis på 30 250 mg, indgivet med 8 timers mellemrum, og dosis kan forøges med 250 mg dagligt, op til en total daglig dosis på 2 g.

Præparater, der indeholder ketoconazol, tilføres (når de anvendes) oralt i en dosis på 250 mg med 8 ti-35 mers mellemrum og kan forøges til en daglig dosis på 2 g· DK 168516 B1 14

Andre inhibitorer for biosyntesen af kønshormoner tilføres fortrinsvis i doser, der svarer til doserne, der er givet for aminoglutethimid og ketoconazol.

Hvis der i forbindelse med en sådan behandling 5 indgives præparater, der indeholder glucocorticoid, især hydrocortison, tilføres disse (når de anvendes) oralt i et dosisområde på ca. 0,1-20 mg/kg kropsvægt pr. dag.

Det foretrækkes, at hydrocortison tilføres oralt med en dosis på ca. 10 mg om morgenen, og med doser på ca. 5 mg 10 om eftermiddagen og om aftenen.

LH-RH-agonisten eller antagonisten og antiandro-genet og inhibitoren for biosyntesen af kønshormoner kan tilføres hver for sig eller, hvis tilførselsvejen er den samme, kan alle eller i det mindste to af dem, til-15 føres i samme præparat, men i alle tilfælde er det foretrukne forhold mellem LH-RH agonist, antiandrogen, og inhibitor for biosyntesen af kønshormoner (når det anvendes) udtrykt ved daglig tilførsel ca. 250 ug LH-RH agonist til ca. 750 mg antiandrogen til ca. 750 mg inhi-20 bitor for biosyntesen af kønshormoner.

Ved behandlingen af kønshormonafhængige cancertyper, såsom f.eks. brystcancer hos kvinder, hvor man kombinerer tilførslen af LH-RH agonist eller antagonist og et antiandrogen, er de foretrukne dosisstørrelser, som 25 følger: LH-RH agonisten eller antagonisten tilføres al mindeligvis i mængder på ca. 10-2000 ug/dag, det påtænkte dosisområde er 10-500 yg/dag, og 50-250 yg/dag og 250-500 yg/dag er foretrukken. Mest foretrukket tilføres LH-RH agonisten eller antagonisten subkutant med en dag-30 lig dosis på 500 yg i de første 30 dage, og derefter subkutant en daglig dosis på 250 yg, uafhængig af patientens kropsvægt. Hvis LH-RH agonisten eller antagonisten tilføres en gang hver 30. dag ved intramuskulær eller subkutan depot injektion, benyttes en dosis på ca.

35 300-60.000 (af og til 15.000) yg/30 dages periode, idet en dosis på 750-6000 yg/30 dages periode er foretukket.

DK 168516 B1 15

Præparater med antiandrogen tilføres almindeligvis i mængder på ca. 0,20-20, foretrukken 40 mg/kg krops-vægt/dag, idet 375, især 750 mg/dag i tre lige store doser foretrækkes. Præparater, der indeholder amino-5 glutethimid, tilføres, når de anvendes, i begyndelsen i doser på 250 mg, indgivet med 6 timers, foretrukken 8 timers intervaller, og dosis kan forøges med 250 mg dagligt ad gangen op til en total daglig dosis på 2 gram. Præparater, der indeholder ketoconazol, tilføres, når de 10 anvendes oralt, i en dosis på 200 mg én gang om dagen og kan forøges til 800 mg én gang om dagen.

Ved behandling i forbindelse med opfindelsen af kønshormonafhængige cancertyper, nemlig prostata- og brystcancer, foretrækkes det, at LH-RH agonisten er [d-15 Trp6,des-Gly NH210]LH-RH ethylamid, som tilføres subkutant i enkelte daglige doser på 500 yg i de første tredive (30) dage af behandlingen, og derefter i enkelte daglige doser på 250 yg; antiandrogenet er 4'-nitro-3'-trifluormethyl-isobutyranilid, dvs. flutamid, som tilfø-20 res oralt i tre lige store daglige doser, hver på 250 mg; inhibitoren for biosyntesen af kønshormoner er ketoconazol og/eller aminoglutethimid, som hver for sig tilføres oralt i tre lige store doser på 250 mg hver 8. time; idet derudover hydrocortison (hvis det anvendes) 25 tilføres oralt i en dosis på ca. 10 mg om morgenen, og to lige store doser på ca. 5 mg, 8 og 16 timer derefter.

Ved behandlingen af f.eks. brystcancer hos kvinder under benyttelse af kombinationen af LH-RH agonist og antiandrogen, som diskuteret her, er det også nyttigt at til-30 føre ant i and rogenet (flutamid) oralt i tre lige store doser på 125, foretrukken 250 mg.

Ved en sådan kombinationsterapi af kønshormonafhængige cancertyper kan man påbegynde indgivelsen af an-tiandrogenet, inhibitoren eller inhibitorerne af biosyn-35 tesen af kønshormoner, glucocorticoid og LH-RH agonisten eller LH-RH antagonisten i en hvilken som helst orden.

DK 168516 B1 16

Det foretrækkes, at tilførslen af antiandrogenet påbegyndes før (foretrukket en dag før) tilførslen af LH-RH agonisten eller LH-RH antagonisten påbegyndes. Det foretrækkes, at tilførslen af inhibitoren eller inhibito-5 rerne for biosyntesen af kønshormoner påbegyndes samme dag, som tilførslen af LH-RH agonisten eller LH-RH antagonisten. Lægen, der benytter behandlingen, kan dog vælge at påbegynde tilførslen af LH-RH agonisten eller antagonisten på behandlingens første dag.

10 Når patienter, hvis testes, henholdsvis ovarier, allerede er blevet fjernet kirurgisk, behandles således, er tilførslen og mængden af antiandrogenet og de andre komponenter i sættet (undtagen LH-RH agonisten eller antagonisten) den samme, som angivet for behandlingen, i 15 hvilken LH-RH agonisten eller antagonisten anvendes.

Normalt kan en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner fra testes, såsom ketoconazol, tilføres til kemisk, men ikke kirurgisk kastrerede patienter.

Almindeligvis tilføres inhibitoren for biosyntese 20 af kønshormoner fra testes (når den anvendes) f.eks. ketoconazol, indtil serumniveauet for T og DHT, der er stimuleret ved tilførslen af LH-RH agonisten, effektivt er nedbragt, normalt i en til tre uger. Inhibitoren for biosyntesen af kønshormoner fra binyrerne, f.eks. amino-25 glutethimid, kan tilføres ved behandlingens start under tilstedeværelse eller fravær af inhibitoren for biosyntesen af kønshormoner fra testes, og kan derefter fortsættes under hele behandlingen.

LH-RH agonisterne eller antagonisterne, der er 30 anvendelige i forbindelse med opfindelsen, er typisk amorfe, faste stoffer, som er fuldstændigt opløselige i vand eller fortyndet syre, f.eks. HC1, H2S04, citronsyre, eddikesyre, mandelsyre eller fumarsyre. LH-RH agonisten eller antagonisten til subkutan injektion leveres 35 i småflasker, der indeholder 5 ml steril opløsning med LH-RH agonisten eller antagonisten i en koncentration på ca. 1,0 mg/ml.

DK 168516 B1 17

Et typisk farmaceutisk præparat med LH-RH agonisten eller antagonisten indeholder LH-RG agonisten eller antagonisten eller et farmaceutisk acceptabelt syresalt deraf, benzylalkohol, en phosphatpuffer, (pH = 6,9 -5 7,2) og sterilt vand.

LH-RH agonisten eller antagonisten til intramu-skulær eller subkutan depotinjektion kan mikroindkapsles i en bioforligelig, bionedbrydelig polymer, f.eks. poly (d,l-lactid-co-glycolid) ved en faseadskillelsesproces 10 eller formes til en lille kugle. Mikrokuglerne kan derefter opsuspenderes i en bærer under tilvejebringelse af en injicerbar præparation, eller depotet kan injiceres som den lille kugle. Se også europæisk patentansøgning EPA 58.481, publiceret 25. august 1982, vedrørende faste 15 kompositioner til underhudsinjektion eller implantation eller væskeformige formuleringer til intramuskulær eller subkutan injektion, med indhold af bioforligelige, bionedbrydelige polymere, såsom lactid-glycolid copolymer og en LH-RG agonist, f.eks. D-Ser-t-BuO6, Azgly10-LH-RH.

20 Inhibitorerne for biosyntesen af kønshormoner, f.

eks. aminoglutethimid og ketoconazol og glucocorticoi-det, f.eks. hydrocortison (når det anvendes) præpareres typisk på almindelig måde til oral indførsel, f.eks. som tabletter, kapsler og lignende.

25 Antiandrogenerne, der anvendes i forbindelse med opfindelsen, formuleres typisk med almindelige farmaceutiske excipienter, f.eks. forstøvningstørret laktose og magnesiumstearat, til tabletter eller kapsler til oral indgivelse. Én eller flere af de aktive substanser, med 30 eller uden andre typer aktive midler, kan indarbejdes i tabletter eller i midten af drageer ved, at man blander dem med faste pulveragtige bærermidler, såsom natriumcitrat, calciumcarbonat eller dicalciumphosphat og bindemidler, såsom polyvinylpyrrolidon, gelatine eller cellu-35 losederivater, eventuelt tilføres også smøremidler, såsom magnesiumstearat, natriumlaurylsulfat, Carbowax® el- DK 168516 B1 18 ler polyethylenglycoler. Naturligvis kan man derudover tilføje smagsforbedrende midler, når det drejer sig om formuleringer til oral indgivelse.

Tilførelse kan også ske på anden måde, man kan 5 benytte hårde kapsler, f.eks. af hård gelatine, såvel som lukkede kapsler af blød gelatine, der indeholder et blødgøringsmiddel, f.eks. glycerin. De hårde kapsler indeholder fortrinsvis det aktive middel som granulat, f.els. opblandet med fyldstoffer, såsom laktose, saccha-10 rose, mannitol, stivelsesarter, såsom kartoffelstivelse eller amylopectin, cellulosederivater eller en kiselsyre i meget finkornet form. I kapsler af blød gelatine er det aktive middel foretrukken opløst eller suspenderet i passende væsker, såsom vegetabilske olier eller en væ-15 skeformig polyethylenglycol.

I stedet for oral tilførsel kan man benytte parenteral tilførsel for det aktive middel. I dette tilfælde kan man benytte en opløsning af det aktive middel, f.eks. sesamolie eller olivenolie.

20 Benytter man den ovennævnte behandling indenfor de beskrevne grænser, kan man forhindre vækst af svulster og knoglemetastaser ved kønshormonafhængige cancertyper, og i visse tilfælde få canceren til at forsvinde fuldstændig.

25 Det omhandlede sæt kan som nævnt indeholde in struktioner til anvendelse af de deri indeholdte farmaceutiske præparater. Denne del af opfindelsen belyses ved den nedenstående gennemgang: Til behandling af brystcancer hos kvinder tilvejebringer et tokomponent-33D sæt et antiandrogent, oralt, farmaceutisk præparat og et LH-RH agonist eller LH-RH antagonist parenteralt præparat; et trekomponentsæt tilvejebringer LH-RH agonisten eller antagonisten som parenteral farmaceutisk præparat, antiandrogenet som oralt farmaceutisk præparat samt et 35 oralt præparat af inhibitoren for biosyntesen af kønshormoner .

DK 168516 B1 19

Til behandling af prostatacancer tilvejebringer et trekomponentsæt antiandrogenet som oralt farmaceutisk præparat, LH-RH agonisten eller LH-RH antagonisten som et parenteralt præparat og inhibitoren for biosyntesen 5 af kønshormoner som et oralt farmaceutisk præparat, hvis der foreligger flere inhibitorer for biosyntesen af kønshormoner (fra binurer og testes), vil sættet indeholde tilsvarende flere komponenter.

Til behandling af andre kønshormonafhængige can-10 certyper kan tilvejebringes analoge forpakninger. Sættene ifølge opfindelsen kan også indeholde farmaceutiske præparater, som indeholder mere end én komponent i kombinationsbehandlingen.

De følgende eksempler illustrerer opfindelsen.

15

Eksempel 1

Figur 1 til 3 viser resultatet af kombinationsterapi med et sæt ifølge opfindelsen hos en mandlig pati-20 ent med brystcancer.

Fig. 1 er et knoglescintigram, der viser mange knoglemetastaser hos en mandlig patient med brystcancer før behandlingen ifølge en udførelsesform af opfindelsen.

25 Fig. 2 er et knoglescintigram af samme patient efter 6½ måneds behandling ifølge en udførelsesform af opfindelsen.

Fig. 3 viser grafisk serumindholdet af kønshormoner fra testes og binyrerne hos den mandlige patient, 30 behandlet ifølge en udførelsesform af opfindelsen.

Tolv måneder efter en modificeret radikal mastec-tomi med axillær dissektion (4 ud af 13 positive knuder) hos en 66-årig mand viste et knoglescintigram (fig. 1) mange knoglemetastaser i tredie og fjerde halshvirvel, i 35 første, tredie og tolvte brysthvirvel, i tredie, fjerde og femte lændehvirvel, i begge korsbensområder, i begge DK 168516 B1 20 skuldre og i den bageste del af andet ribben til højre. Røntgenundersøgelse af brystet og ultralydsundersøgelse af underlivet viste ikke tegn på yderligere udbredelse af sygdommen. Niveauet for hypofysehormoner (LH, FSH og 5 prolactin) såvel som for kønshormoner [pregnenolon, 17-OH pregnenolon, dehydroepiandrosteron , (DHEA), DHEA-sulfat, androst-5-en-3p,17p-diol(å5-diol), progesteron, 17-OH-progesteron, androstendion(å4-dion), testosteron (T), dihydrotestoteron (DHT), androstan-3a,178-diol, an-10 drostan-3p,l7p-diol, androstan og cortisol] lå indenfor de normale grænser. Målinger og beregninger på hormon-niveaiet blev udført ifølge kendte metoder. Indholdet i serum af carcinoembryonisk antigen (CEA) såvel som en række laboratorieanalyser, deriblandt fuldstændig blod-15 tælling, multipel sekvensanalyse (SMA-12) og urinanalyse var normale.

Man påbegyndte en kombineret antihormonbehandling med LH-RH agonisten [s-Ser-(tBuo)6, des-gly-NI^10]LH-RH ethylamid (500 pg daglig s.c.) kombineret med det rene 20 antiandrogen flutamid (250 mg oralt hver 8. time). 6½ måned senere viste et knoglescintigram en fuldstændig forsvinden af den forøgede optagelse i alle de arealer, man havde identificeret 6 % måned tidligere, og der var ingen tegn på nye beskadigelser (fig. 2). Røntgenultra-25 lydsundersøgelse og almindelig undersøgelse viste ingen tegn på nye skader. Som det er illustreret i fig. 3, førte den kombinerede behandling til en 95%'s reduktion, sammenlignet med kontrolværdier, i serum testosteron (T) og et 25-60% fald i serumniveaiet af steroider fra biny-30 rerne, nemlig DHEA, DHEAS, A4-dion og A5-diol, medens cortisol ikke blev påvirket synderligt. Serumniveauet af DHT og E2 faldt også med 20-40%. Under hormonbehandlingen kunne intet klinisk tegn på sygdommen spores. Der var bivirkninger, nemlig i forbindelse med androgenmang-35 len. Således udviklede patienten efter fire måneders behandling milde klimakterieagtige vasomotoiske sympto- DK 168516 B1 21 mer, nemlig sveden og hedeture, hvilket ikke krævede behandling. Han klagede også over tab af lystfølelse og tab af seksuel potens efter to måneders behandling.

De foreliggende data viser en hurtig og fuldstæn-5 dig tilbagegang af knoglemetastaser hos en patient med stærkt udbredte knoglemetastaser fra brystcancer. Et fuldstændigt resultat af behandlingen kunne ses inden 6½ måned efter kombinationsbehandlingen med en LH-RH agonist og et rent antiandrogen var påbegyndt.

10

Eksempel 2

Den inhibitoriske virkning af aminoglutethimid eller ketoconazol på lhrh agonistinduceret serumtestosteron 15 hos hunde_

Figurerne 4 til 6 viser resultatet af prøven.

Fig. 4. Niveau af testosteron i serum i de første 19 dage hos hunde, der daglig behandles ved tilførsel af 50 yg [D-Trp6]LHRH ethylamid.

20 Fig· 5. Niveauet af testosteron i serum i de første 19 dage hos hunde, der daglig behandles med tilførsel af 50 yg [D-Trp6]LHRH ethylamid sammen med ketoconazol .

Fig. 6. Niveauet af testoteron i serum i de før-25 ste 19 dage hos hunde, der dagligt behandles ved tilførsel af 50 yg [D-Trp6]LHRH ethylamid sammen med aminoglutethimid .

Selv om en kronisk behandling af mænd med LH-RH agonister medfører kastrationsniveau af androgener, vil 30 der i de første 5 til 10 dage, hvor peptidet tilføres, være forøget indhold i serum af testoteron og dihydro-testoteron (Labrie et al., J. Androl. 1, 209-228 (1980).

Disse forøgede niveauer af androgener fra tstes følges med en forværring af symptomerne og tegnene på prostata-35 cancer i en stor del af tilfældene (Kahan et al., The Lancet i, 971-972, 1984).

DK 168516 B1 22

Det følgende eksperiment viser, at den af LHRH agonisten inducerede vækst i serumtestoteron kan forhindre, hvis man samtidig indgiver inhibitoren amino-glutethimid eller ketoconazol for biosyntesen af køns-5 hormonerne.

Atten hunde af blandet race, der vejede 20-30 kg blev tilfældig opdelt i tre grupper. Hundene var i hver sit bur og fik "Purina Dog Chow" og postevand ad libitum.

10 Dyrene i gruppe 1 fik hver dag (klokken 7 om mor genen) en injektion med 50 yg af LHRH agonisten [D-Trp6, des-Gly-NH210]LHRH ethylamid (LHRH-A). I gruppe 2 fik dyrene også en daglig injektion af 50 yg LHRH-A, og derudover 200 mg ketoconazol gennem munden kl. 7, kl. 15 og 15 kl. 23. Dyrene i gruppe 3 fik daglig 50 yg LHRH-A og 125 mg aminoglutethimid gennem munden kl. 7, kl. 15 og kl. 23, plus 10 mg hydrocortison to gange om dagen.

Blodprøver blev taget kl. 7, kl. 9, kl. 11 og kl.

15, begyndende en dag før behandlingen. Blodplasmaet 20 blev ekstraheret med diethylether, og testosteron blev udskilt på LH-20 søjler før RIA målinger.

På fig. 4 ser man, at én til seks dage efter begyndelsen af behandlingen med den daglige injektion af 50 yg af LHRH agonisten [D-Trp6]LHRH ethylamid, er der 25 atter en vækst i serumtestosteron op til ca. 500% over kontrolniveau. Derefter falder niveauet af dette androgen og når næsten kastraktionsniveauet på 19. dag. Man kan i fig. 5 og 6 se, at den samtidige indgivelse af kønshormoninhibitorerne ketoconazol eller aminoglutethi-30 mid næsten fuldstændig forhindrede denne vækst i serum testosteronniveau, som forekommer de første dage af behandling med peptidet.

Disse data viser klart nytten af den kombinerede indgivelse af inhibitorer for biosyntesen af kønshormo-35 ner sammen med LHRH agonister for at forhindre væksten i androgener fra testes i serum under behandlingens første dage.

Claims (3)

1. 2. Sæt ifølge krav 1, hvori ant i and rogenet er 4'-nitro-3'-trifluormethylisobutyranilid eller 1—(3'— 35 trifluormethyl-4'-nitrophenyl)-4,4-dimethylimidazolin- 2,5-dion. DK 168516 B1
2. 3. Sæt, omfattende følgende to farmaceutiske præparater: (1) et farmaceutisk præparat omfattende et antiandrogen, og 5 (2) et farmaceutisk præparat omfattende en LH-RH-agonist eller en LH-RH-antagonist til blokering af hormonudskillelse fra ovarier eller testes, samt eventuelt (3) et eller flere farmaceutiske præparater omfattende 10 en inhibitor for biosyntesen af kønshormoner, sammen med instruktioner for benyttelse af præparaterne til behandling af et varmblodet dyr for en kønshormonafhængig cancer udvalgt blandt: (a) brystcancer hos et dyr af hunkøn, 15 (b) brystcancer hos et dyr af hankøn, og (c) prostatacancer, idet sættet, når den kønshormonafhængige cancer er (c) prostatacancer, inkluderer et eller flere farmaceutiske præparater omfattende en inhibitor for biosynte-20 sen af kønshormoner.
3. 4. Sæt ifølge krav 3, hvori antiandrogenet er 4'-nitro-3'-trifluormethylisobutyranilid eller 1-(3'-trifluormethyl-4' -nitrophenyl) -4,4-dimethylimidazolin- 2,5-dion.