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Gebiet und Hintergrund
der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung betrifft allgemein die chirurgische Reparatur
von Gewebe und insbesondere eine neue Prothese zum Reparieren eines Gewebedefektes
wie beispielsweise eines Leistenbruches.
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Es
ist übliche
Praxis auf dem Gebiet der Chirurgie, Gewebedefekte, z. B. einen
Leistenbruch, durch die Verwindung von PROLENE®-Gitter
(hergestellt und vertrieben von Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey)
zu reparieren. Gewöhnlicherweise
wird das Gitter auf eine erwünschte
Größe zum Platzieren über dem
Leistenbruch zugeschnitten. Wenn einmal das zugeschnittene Gitter über dem
Defekt platziert worden ist, wird das Gitter mit dem umgebenden Leistengewebe
befestigt unter Verwendung mehrerer bekannter Befestigungsmittel.
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Wenn
das Gitter einmal vor Ort ist, ist es wichtig, dass das Gitter als
eine Barriere über
dem Defekt dient, um zu verhindern, dass die unteren Eingeweide
im Abdomen des Patienten durch den Defekt hindurch vorstehen. Entsprechend
ist es erforderlich, dass die Befestigungsmittel, die verwendet werden,
um das Gitter mit dem Leistengewebe zu befestigen, eine anfängliche
Stärke
von mehreren Pfund sowohl hinsichtlich Zugkraft als auch Scherkraft
aufweisen. Darüberhinaus
ist wichtig, dass das Gitter mehrere Tage vor Ort bleibt, so dass
sich natürliche
Adhäsionen
ausbilden können,
um zu gewährleisten,
dass das Gitter an dem Gewebe in ausreichendem Maße verankert
ist.
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Ein üblicher
Weg, das Gitter an dem Gewebe zu befestigen, besteht in der Verwendung
von Nahtmaterial und Nadel. Wie erwartet werden würde, erfordert
die Nähtechnik
für dieses
Verfahren ein erhebliches Maß an
Fähigkeiten
und wird normalerweise von sehr erfahrenen Chirurgen durchgeführt, insbesondere
von solchen für
minimalinvasive oder laparoskopische Verfahren. Da die Lernkurve
für laparoskopisches
Nähen extrem
steil ist, nehmen viele Chirurgen diese Technik nur langsam an.
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In
Reaktion auf die mit dem Nähen
verbundenen Herausforderungen haben sich andere Befestigungstechniken
entwickelt. Entsprechend ist es nun übliche Praxis, einen chirurgischen
Hefter zu verwenden wie beispielsweise den ENDOSCOPIC MULTI-FIRE
STAPLERTM (hergestellt und vertrieben von Ethicon
Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, Ohio). US Patent Nr. 5,470,010 (Rothfuss
et al.) offenbart einen endoskopischen Einweghefter, der verwendet
wird, um eine Anzahl von Klammern an verschiedenen Stellen des platzierten
Gitters zu platzieren, um das Gitter mit dem Gewebe in geeigneter
Weise zu befestigen. Obwohl der endoskopische Hefter effizient und für einen
Chirurgen leicht handzuhaben ist, ist mit seiner Verwendung für diese
Art von Verfahren ein Kostenaspekt verbunden.
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In
einem Bestreben, die mit einem Mehrfachbetätigungseinweghefter verbundenen
Kosten zu verringern, bevorzugten einige Chirurgen einen wiederverwendbaren „Einzelbetätigungs"-Hefter, wie er in
US Patent Nr. 5,246,156 (Rothfuss et al.) offenbart ist. Obwohl
dies für
den Anwender mit einer Kostenersparnis verbunden ist, ist der Zeitaufwand
bei der Verwendung dieser Art von Hefter gegenüber dem Mehrfachbetätigungseinweghefter
erhöht.
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Zusätzlich zur
Verwendung von chirurgischen Heftern, um das Gitter an Leistengewebe
zu befestigen, um eine Hernie zu reparieren, sind andere Arten von
Befestigern entwickelt worden. Einer dieser Befestiger ist ein helikaler
Befestiger, wie in US Patent Nr. 5,258,000 (Gianturco) offenbart.
Diese Art von Befestiger ist auch in WO 96/03925 (Bolduc et al.)
offenbart. Obwohl jedoch diese Art von Befestiger auch leicht anzuwenden
sind und die Eingriffszeit verringern, sind auch die Kosten ein
Thema.
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Bis
heute gibt es kein bekanntes Verfahren und/oder eine bekannte Vorrichtung,
das/die die Reparatur von Gewebedefekten, wie beispielsweise einen
Leistenbruch, erlaubt, das/die minimalinvasiv, zeit- und kosteneffektiv
und leicht handzuhaben ist.
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Zusammenfassung
der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung ist eine neue Prothese zum Reparieren eines
Gewebedefektes. Die Prothese gemäß der vorliegenden
Erfindung ist bei verschiedenen Arten von chirurgischen Eingriffen und
insbesondere für
die Reparatur eines Leistenbruches nützlich.
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Ein
Verfahren gemäß der vorliegenden
Erfindung zum Reparieren eines Gewebedefektes, wie beispielsweise
eines Leistenbruches, umfasst, dass eine Prothese über einem
Gewebedefekt und gegen das den Defekt umgebende Gewebe platziert
wird. Sodann werden Druck und Energie an die Prothese angelegt auf
wenigstens eine Stelle auf der Prothese und das umgebende Gewebe,
bis das umgebende Gewebe und die Prothese aneinander haften.
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Eine
Prothese gemäß der vorliegenden
Erfindung umfasst zwei Ausführungsformen.
Eine erste Ausführungsform
der Prothese besteht aus zwei Komponenten. Die erste Komponente
ist eine Mehrzahl von Kollagen-Patches, die auf dem Gewebe, das
den Gewebedefekt umgibt, angeordnet sind. Eine Anzahl von Kollagenkissen
kann verwendet werden und ihre Auswahl und ihre Anordnung unterliegt
typischerweise den Vorlieben des Chirurgen. Nachdem die Kollagenkissen
positioniert worden sind, wird ein Patch, typischerweise hergestellt
aus PROLENETM-Gitter, über dem Gewebedefekt und den
Kollagenkissen platziert. Die Kombination der Kollagenkissen und
des platzierten Gitter-Patches bilden
die Prothese, die die erste Ausführungsform gemäß der vorliegenden
Erfindung ist. Wie oben erwähnt
werden Kraft und Energie auf den Patch über ein jedes Kollagenkissen
zum Verankern an das Gewebe angelegt.
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Eine
zweite Ausführungsform
der Prothese gemäß der vorliegenden
Erfindung umfasst einen Patch mit einer Mehrzahl von Kollagenkissen,
die einstückig
mit dem Patch ausgebildet sind. Der Patch kann aus Gitterfasern
bestehen, die mit den integral ausgebildeten Kollagenfasern der
Kollagenkissen verwoben sind, um eine einzelne, einstückige Prothese
auszubilden.
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Bei
beiden Ausführungsformen
der Prothese gemäß der vorliegenden
Erfindung werden, nachdem die Prothese auf dem den Gewebedefekt
umgebenden Gewebe platziert ist, Druck und Energie auf die Prothese
und das den Defekt umgebende Gewebe angelegt, um die mechanischen
Bindungen von sowohl der Prothese als auch dem Gewebe zu brechen,
um eine neue Quervernetzung der entsprechenden Fasern auszubilden.
Entsprechend haften die Prothese und das Gewebe aneinander und die Prothese
ist fest in dem den Gewebedefekt umgebenden und diesen abdeckenden
Gewebe verankert, um eine wirksame Barriere an dem Gewebedefekt bereitzustellen.
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Die
Prothesen gemäß der vorliegenden
Erfindung sind bei vielen chirurgischen Eingriffen anwendbar und
insbesondere bei chirurgischen Hernienreparatureingriffen zum Reparieren
eines Defektes im Gewebe der Leistenanatomie oder eines Leistenbruches.
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Es
ist ein Ziel der vorliegenden Erfindung, eine Prothese bereitzustellen,
um die Reparatur von Gewebedefekten zu erleichtern, die minimalinvasiv, zeit-
und kosteneffektiv und einfach anzuwenden ist.
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Die
verschiedenen Neuheitsmerkmale, die die Erfindung kennzeichnen,
sind insbesondere in den Ansprüchen
dargelegt, die beigefügt
sind und einen Teil der Offenbarung bilden. Für ein besseres Verständnis der
Erfindung, ihre Anwendungsvorteile und spezifischen Ziele, die durch
ihre Verwendungen erreicht werden, wird Bezug genommen auf die beigefügten Zeichnungen
und Beschreibung, in denen die bevorzugten Ausführungsformen der Erfindung veranschaulicht
werden.
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Kurze Beschreibung
der Zeichnungen
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Die
neuen Merkmale der Erfindung sind insbesondere in den beigefügten Ansprüchen angegeben.
Die Erfindung selbst, sowohl was den Aufbau als auch Handhabungsweisen
anbelangt, kann zusammen mit weiteren Zielen und Vorteilen am besten unter
Bezugnahme auf die folgende Beschreibung zusammen mit den beigefügten Zeichnungen
verstanden werden, in denen:
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1 eine
perspektivische Teilansicht des unteren Abdomens, insbesondere der
linken Leistenanatomie ist, die einen Defekt im Leistenboden aufweist;
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2 eine
perspektivische Teilansicht des unteren Abdomens von 1 ist,
die das Platzieren von Kollagenkissen in Vorbereitung der Reparatur des
Defektes gemäß der vorliegenden
Erfindung darstellt;
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3 eine
perspektivische Teilansicht von 2 ist, die
das Platzieren eines Gitter-Patches über den
Kollagenkissen zum Befestigen an Gewebe durch die Verwendung einer
Energieabgabevorrichtung gemäß der vorliegenden
Erfindung darstellt;
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4 eine
perspektivische Teilansicht einer alternativen Ausführungsform
einer Hernienprothese gemäß der vorliegenden
Erfindung ist, wobei der Gitter-Patch mit einstückigen Kollagenkissen versehen ist.
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Beschreibung
der bevorzugten Ausführungsformen
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Die
vorliegende Erfindung betrifft die Reparatur von Gewebedefekten
und umfasst neue Prothesen, die verwendet werden, um die Reparatur
zu erleichtern.
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Die
vorliegende Erfindung wird beispielhaft veranschaulicht und zusammen
mit einer Leistenbruchreparatur beschrieben. Es sollte jedoch verstanden
werden, dass die vorliegende Erfindung bei verschiedenen anderen
chirurgischen Eingriffen anwendbar ist, die die Reparatur von Gewebedefekten erfordern.
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Die Anatomie
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Unter
Bezugnahme nun auf 1 ist eine typische Anwendung
der vorliegenden Erfindung eine Reparatur eines Defektes 45,
wie beispielsweise eines Leistenbruches, der im Leistengewebe 40,
wie beispielsweise dem Leistenboden, erfolgt ist. Die feinen anatomischen
Strukturen der linken Leistenanatomie eines menschlichen Patienten
sind dargestellt, um insbesondere die Nützlichkeit der vorliegenden Erfindung
darzulegen.
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Im
allgemeinen ist der Leistenbruch 45 durch den abdominalen
Muskel 20 zugänglich.
Wie wohl anerkannt werden kann, existiert ein extrem empfindliches
Netzwerk aus Gefäßen und
Nerven im Bereich eines typischen Leistenbruches 45, was
es erforderlich macht, dass ein Chirurg eine Hernienreparatur mit
großer
Kenntnis und Vorsicht durchführt.
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Beispielsweise
erlaubt im transversalen Abdominis aponeurosis 24 ein innerer
Ring 26, dass sich die Magengefäße 30 und der Vas
deferens 33 hindurch über
eine Kante der Leistenwand 28 erstrecken. Der Femoralkanal 34 ist
nahe dem Cooperschen Band 22 angeordnet und enthält die äußeren Darmbeingefäße 36 und
die unteren Bauchdeckengefäße 38.
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In
vielen Fällen
dient die Kante des Leistenbandes 28 und des Cooperschen
Bandes 22 als anatomische Orientierungshilfe und zum Unterstützen von
chirurgischen Befestigern wie den oben erwähnten. Der Bereich, der die äußeren Darmbeingefäße 36 und
den Vas deferens 33 enthält, ist unter Chirurgen allgemein
als das „Schicksalsdreieck" bekannt. Entsprechend
ist es kritisch, dass die Chirurgen vermeiden, irgendeines der oben
beschriebenen Gefäße zu verletzen
und äußerste Sorgfalt
ist erforderlich, wenn die Dissektion, das Nähen oder Klammern innerhalb
dieses Bereiches durchgeführt
wird.
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Die Vorrichtungen
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Die 2 bis 4 veranschaulichen
zwei Ausführungsformen
einer Prothese gemäß der vorliegenden
Erfindung, die verwendet werden, um einen neuen chirurgischen Eingriff
zu erlauben.
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2 zeigt
eine Mehrzahl von Kollagenkissen 60, die entsprechend der
Präferenz
des Chirurgen vor dem Platzieren um den Defekt 45 auf umgebendem
Gewebe wie dem Cooperschen Band 22, der Kante des Leistenbandes 28,
dem Leistenboden 40, etc. dimensioniert werden können.
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Wie
in 3 dargestellt sind die Kollagenkissen 60 so
konstruiert, dass sie mit dem den Gewebedefekt 45 umgebenden
Gewebe und einem Patch 55 eine Schnittstelle bilden, um
eine zweistückige
Prothese 52 auszubilden. Der Patch 55 kann aus
irgendeiner erwünschten
Gestalt, Struktur oder Material bestehen. Bevorzugterweise ist der
Patch 55 jedoch aus PROLENETM (einem
bekannten aus Fasern hergestellten Polymer) hergestellt und bevorzugterweise
als Gitter ausgestaltet. Die Verwendung eines PROLENETM-Gitter-Patches
erfolgt im Rahmen des Trainings für Chirurgen und ist für diese
angenehm, da der Patch 55 leicht dimensionierbar ist, indem
er beispielsweise einen zweiten Schlitz 57 bereitstellt zum
Aufnehmen der Magengefäße 30 und
des Vas deferens 33.
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Wie
dargestellt kann der Patch 55 über den Defekt 45 und
den Kollagenkissen 60 platziert werden, um eine ausreichende
Barriere gegenüber
den inneren Eingeweiden (nicht gezeigt) des Abdomens zu bieten,
die ansonsten die Neigung hätten,
durch den Defekt 45 vorzustehen und beim Patienten ein hohes
Maß an
Schmerz und Unwohlsein verursachen würden.
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Die
Kissen 60 sind Streifen aus Material oder Gitter, das aus
Kollagenfasern hergestellt ist, die aus entweder vom Menschen hergestellten
oder natürlichen
Kollagenfasern konstruiert sind. Die Fasern der Kollagenkissen 60 sind
aus langen Polymerketten hergestellt, die durch Quervernetzung miteinander gebündelt sind,
um Fasern auszubilden. Eine Art von Kollagen, von der man gefunden
hat, dass sie für
die Kissen 60 nützlich
sind, ist Glutaraldehyd quervernetztes Rinderperikard (PERI-STRIPSTM, hergestellt und vertrieben von BioVascular,
Inc.). Dieses Material ist reich an Kollagen und besonders nützlich bei der
vorliegenden Erfindung.
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Darüber hinaus
bildet, wie wohl bekannt ist, Kollagen die strukturelle Stütze der
extrazellulären Matrix
bei den meisten menschlichen Geweben und besteht auch aus Polymerfasern.
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Wenn
Energie auf alle diese Fasern angewandt wird, werden die Quervernetzungen
gebrochen und die Fasern werden an ihren Enden „zerfranst". Der Begriff „Energie" bezeichnet die Anwendung von entweder
Radiofrequenz (RF)-Elektrizität, Ultraschall
(akkustische/mechanische) -Energie, Laser (kohärente Licht) -Energie, Ultraviolettlicht,
(elektromagnetische) Energie, Mikrowellen- (elektromagnetische)
Energie, Weißlicht
(nichtkohärente
Licht) -Energie oder dergleichen oder irgendeine Kombination der
vorher erwähnten.
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Wenn
Druck oder Kraft verwendet wird, um die Kollagenkissen 60 auf
andere Polymer- oder Gewebeoberflächen anzulegen, wie beispielsweise
den Patch 55 und das Gewebe, werden diese zerfransten Enden
mit den Polymerketten in engen Kontakt gebracht, die diese anderen
Oberflächen
ausbilden. Der Begriff „Druck" bezeichnet die Anwendung
einer Kraft, die durch irgendeine Art von Instrument oder Gegenstand
auf die Kollagenkissen 60 und den Patch 55 über die
Querschnittsfläche
der Kontaktoberfläche
dieser Instrumente oder Objekte angelegt wird.
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Die
zerfransten Faserenden der Kollagenkissen 60 quervernetzen
sodann mit den Polymerketten des Patches 55 und des Gewebes
infolge ihrer großen
Nähe zueinander.
Dieses Quervernetzen zwischen den Ketten bildet eine mechanische
Bindung mit ausreichender Stärke,
um die Kollagenkissen 16 an sowohl dem Polymergitter-Patch 55 als
auch an dem den Defekt 45 umgebenden Gewebe. Entsprechend
werden die Kollagenkissen 60 und der Patch 55 mechanisch
miteinander vernetzt oder mit einem jeglichen Gegenstand verbunden,
der ausreichende Polymereigenschaften aufweist, um eine neue Quervernetzung
auszubilden (d. h. die meisten menschlichen Gewebe). Entsprechend
haften, nach Anlegen von Energie und Druck auf die Kollagenkissen 60, den
Patch 55 und das Gewebe, sie aneinander, wodurch die Prothese 52 an
dem Gewebe verankert oder an diesem fixiert wird. Dies macht die
Auswahl des Platzierens der Prothese 52 leicht, da sie
an die meisten Strukturen im Bereich des Defektes 45 angebracht
werden kann, ohne irgendeinen Schaden unterhalb der Oberfläche an feinen
anatomischen Strukturen zu verursachen. Zusätzlich wird das die Kissen 60 ausbildende
Kollagen über
die Zeit durch menschliches Bindegewebe ersetzt werden, was diesen
Aspekt der Prothese 52 absorbierbar macht.
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4 veranschaulicht
eine zweite Ausführungsform
einer Prothese 70 gemäß der vorliegenden
Erfindung. Die Prothese 70 umfasst einen Patch 72 ähnlich dem
Gitter-Patch 55 (3), der
oben beschrieben ist. Der Patch 72 umfasst jedoch eine Mehrzahl
von Kollagenkissen 75, die in dem Patch 72 integral
ausgebildet sind. Die Kollagenkissen 75 sind untereinander
verwoben und/oder integral mit den Gitterfasern des Patches 72 kombiniert.
Es wird auch ins Auge gefasst, dass das Kollagenkissen 75 aus
einem oder mehreren Kollagensträngen
oder verlängerten
Fasern besteht, die integral mit den Fasern des Gitter-Patches 55,
z. B. PROLENETM-Fasern, in einem alternierenden
oder einem anderen erwünschten
Muster gewoben sind. Die Prothese 70 weist auch die Fähigkeit
auf, in eine jegliche Größe oder Konfiguration
dimensioniert zu werden, die von dem Chirurgen gewünscht wird,
und weist die Fähigkeit auf,
dass ein Seitenschlitz 77 in den Patch 72 geschnitten
wird zum Aufnehmen von feinen Gefäßstrukturen oder dergleichen.
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Das Verfahren
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Obwohl
die vorliegende Erfindung bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen
verwendet werden kann, die das Heilen oder Reparieren von Gewebedefekten
umfassen, ist das Verfahren gemäß der vorliegenden
Erfindung in den 2 bis 4 im Zusammenhang
mit der Reparatur eines Leistenbruches 45 dargestellt,
der in der linken Leistenregion eines menschlichen Patienten vorhanden
ist.
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Wie
am besten in 2 gezeigt, wird sich der Chirurg
beim Reparieren eines Gewebedefektes 45 vorsichtig einen
Zugang zu dem Defekt 45 verschaffen und die anatomischen
Strukturen und Orientierungspunkte ebenso wie das den Defekt 45 umgebende
Gewebe, wie beispielsweise den Leistenboden 40, Aponeurosis 24,
das Coopersche Band 22 etc. vorsichtig identifizieren.
Zusätzlich
bewegt der Chirurg, wenn sich irgendwelche inneren Eingeweide durch
den Defekt 45 erstreckt haben, die Eingeweide vorsichtig
durch den Defekt 45 und in die Abdominalhöhle zurück. Der
Chirurg bestimmt dann die Stelle zum Platzieren der Kollagenkissen 60 auf
dem den Defekt 45 umgebenden Gewebe. Die Kollagenkissen 60 werden
auf dem Gewebe um den Defekt 45 platziert unter Verwendung
eines Instrumentes 50, wie beispielsweise Standardpinzetten
oder laparoskopischen Greifern, wenn die Reparatur unter Zuhilfenahme
eines Endoskopes als Teil eines laparoskopischen Eingriffes durchgeführt wird.
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Der
Chirurg verwendet mehrere Kollagenkissen 60 zum strategischen
Platzieren auf dem den Defekt 45 umgebenden Gewebe. Zusätzlich kann sich
der Chirurg dafür
entscheiden, die Größe und Konfiguration
eines jeden Kollagenkissens 16 nach Maß festzulegen, um den vorgefundenen
einzigartigen anatomischen Strukturen Rechnung zu tragen. Zum Beispiel
kann eine Ecke von einem der Kollagenkissen 60 entfernt
werden, um die äußeren Darmbeingefäße 36 aufzunehmen.
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Nach
dem ersten Positionieren der Kollagenkissen 60 führt der
Chirurg den Patch 55 in die Operationsstelle an dem Defekt 45 ein,
wie in 3 gezeigt. Der Patch 55, der ein PROLENETM-Gitter sein kann, ist für eine Passung
nach Maß an
der Stelle dimensioniert und konfiguriert und wird über dem
Defekt 45 und einem jeden Kollagenkissen 60 platziert. Wiederum
werden Standardpinzetten 50 verwendet, um den Gitter-Patch 55 einzuführen und
zu platzieren. Der Seitenschlitz 57 wird verwendet, um
die Gefäßstrukturen 30 und 33 sicher
und geeignet aufzunehmen. Entsprechend sind die Magengefäße und der
Vas deferens 33 in dem Seitenschlitz 57 positioniert
und von dem Rest des Gitter-Patches 55 umgeben.
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Wenn
der Patch 55 über
dem Defekt 45 und den Kollagenkissen 60 einmal
platziert ist, wird eine Energie-basierte Vorrichtung 100,
wie beispielsweise eine elektrochirurgische RF-Vorrichtung auf dem Patch
direkt über
einem jeden Kollagenkissen 60 positioniert, um die Prothese 52 auszubilden.
Die Energievorrichtung 100 wird dann verwendet, um Kraft und
Energie auf den Patch 55 und die Kissen 60 auszuüben, die
hinreichend sind, um die mechanischen Bindungen des Patches 55,
der Kollagenkissen 60 und des Gewebes zu denaturieren oder
zu brechen. Wie oben erwähnt,
erfolgt eine neue Quervernetzung zwischen dem Gewebe, den Kollagenkissen 60 und dem
Patch 55, um zu gewährleisten,
dass das Gewebe und die Prothese 52 aneinander haften.
Mit der neu ausgebildeten Quervernetzung der Fasern der Prothese 52,
z. B. den Kollagenkissen 60 und dem Patch 55 und
dem den Defekt 45 umgebenden Gewebe, ist die Prothese 52 über dem
Defekt 45 verankert und fest mit dem umgebenden Gewebe
verbunden. Entsprechend ist eine ausreichende Barriere an dem Defekt 45 bereitgestellt
und es wird verhindert, dass die inneren Eingeweide durch den Defekt 45 eintreten.
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Es
kann auch anerkannt werden, dass die Prothese 70 (4)
und Prothese 80 (5) in ähnlicher
Weise verwendet werden, wie die oben beschriebene. Wenn die Prothese 70 mit
integral ausgebildeten Kollagenkissen 75 in dem Gitter-Patch 72 verwendet
wird, führt
der Chirurg einen einzelnen Platzierungsschritt für die Prothese 70 durch,
indem die Prothese 70 über
dem Gewebedefekt 45 positioniert wird, anstatt zweier Platzierungsschritte
mit der Prothese 52 (2 und 3),
wie oben dargestellt. Darüber
hinaus kann bei Verwendung der Prothese 70 der Chirurg
optional eine Anzahl von integral ausgebildeten Kollagenkissen 75 zum
Anheften der Prothese 70 an dem Gewebe verwenden.
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Während bevorzugte
Ausführungsformen der
vorliegenden Erfindung hierin gezeigt und beschrieben worden sind,
wird es für
die Fachleute offensichtlich sein, dass derartige Ausführungsformen lediglich
als Beispiele angeführt
sind. Eine Vielzahl von Variationen, Änderungen und ersatzweise Verwendungen
werden nun für
die Fachleute offensichtlich werden, ohne von der Erfindung abzuweichen.