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Gebiet der Erfindung
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Die
Erfindung betrifft Verfahren zum Bestimmen, ob eine Reperfusion
nach einer thrombolytischen Therapie während eines Myokardinfarkts
auftrat.
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Hintergrund
der Erfindung
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Frühe und anhaltende
Koronararterien-Durchgängigkeit
nach einer thrombolytischen Therapie wurde als eine der wichtigsten
Voraussagen für
ein kurzfristiges und langfristiges Überleben nach einem akuten
Myokardinfarkt in Zusammenhang gebracht. Zwischen 20 und 40% der
Patienten, die eine thrombolytische Therapie erhalten, schaffen
es nicht, die mit dem Infarkt in Beziehung stehende Arterie während der
ersten wenigen Stunden wieder zu kanalisieren. Eine Rettungs-Angioplastie
und selektive Infusion von fibrinolytischen Mitteln wurden erfolgreich
verwendet, um eine Durchlässigkeit
der mit dem Infarkt in Beziehung stehenden Arterie wiederherzustellen.
Es wurde festgestellt, dass Patienten mit einer erfolgreichen Rettungs-Angioplastie ähnlich lange überleben
wie Patienten, die nach einer thrombolytischen Therapie allein wieder
durchbluten, was nahe legt, dass Verfahren, die darauf abzielen,
eine Durchlässigkeit
wiederherzustellen, nachdem eine thrombolytische Therapie fehlgeschlagen
ist, vorteilhaft bei ausgewählten
Patienten sind.
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Akute
Koronararteriographie war bis jetzt das einzige verlässliche
Verfahren zum Identifizieren von Patienten, bei denen keine Reperfusion
auftrat. In der Studie Thrombolysis Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI)
5 wurde festgestellt, dass eine Strategie, die eine akute Angiographie
gekoppelt mit einer Rettungs-Angioplastie
verwendet, mit einem besseren klinischen Gesamtergebnis nach einer
Thrombolyse in Zusammenhang steht. Jedoch ist eine Durchführung einer
akuten Angiographie auf alle Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt
nach einer Thrombolyse teuer und in den meisten US-Krankenhäusern oder
auf der Welt nicht möglich.
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Die
kritische Bedeutung einer Durchlässigkeit
der mit dem Infarkt in Beziehung stehenden Arterie für ein Überleben
im Krankenhaus und ein langfristiges Überleben wurde durch mehrere
Studien beschrieben. Ein nicht invasives Identifizieren der Untergruppe
an Patienten, bei denen eine Wiederherstellung einer Durchlässigkeit
nicht auftrat oder die eine nicht vollständige Reperfusion nach einer
intravenösen
thrombolytischen Therapie aufweisen, könnte diesen Patienten erlauben,
sich einer Rettungs-Angioplastie oder aggressiveren pharmakologischen
Ansätzen
zu unterziehen.
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Frühere Studien
haben klinische Marker einer Reperfusion untersucht. Diese haben
die Auflösung
von Brustschmerz oder Reperfusionsarrhythmien, die nach einer Thrombolyse
auftreten, umfasst. Arrhythmien waren in drei Studien als ein verlässlicher
Marker einer Reperfusion nicht geeignet, wobei die Sensitivität zwischen
37 und 63% lag. Eine Auflösung
von Brustschmerz war ein besserer Marker einer Reperfusion, aber weist
klinische Nachteile auf, da die Wahrnehmung von Brustschmerz durch
den Patienten während
eines Myokardinfarkts schwierig zu interpretieren sein kann. Nichtsdestotrotz
weisen Patienten, die eine vollständige Auflösung von Brustschmerz während einer
thrombolytischen Therapie aufweisen, eine hochgradig signifikante
Verbindung mit einer Durchlässigkeit
der mit dem Infarkt in Beziehung stehenden Arterie (p = 0,0005),
die während
einer akuten Angiographie beschrieben wird, auf. Jedoch ist eine
Auflösung
von Brustschmerz nach einer Thrombolyse als der einzige Marker einer
Reperfusion nicht ausreichend, da lediglich ein kleiner Anteil von
Patienten dieses Phänomen
zeigt.
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Eine
Vielzahl von intrazellulären
Komponenten in dem Myokard wurde verwendet, um eine Reperfusion
zu untersuchen. Diese Marker umfassen Myoglobin, leichte Ketten
von Myosin, Troponin T und sowohl die MM- als auch MB-Isoenzyme
von Creatinkinase (CK). Neuerdings isolierte Gewebsisoformen von
CK-MB sind als verlässliche
Voraussagen einer Reperfusion vielversprechend, aber sie sind durch
eine relativ lange Testzeitspanne und ein Fehlen einer Verfügbarkeit
in den meisten Chemielaboratorien begrenzt. Allgemein haben diese
Studien die Zeitspanne zu dem Peak auf der CK-MB-Freisetzungskurve
untersucht oder Verfahren verwendet, die verlängerte Testzeitspannen benötigen. Beide
Faktoren ermöglichen
keine frühe
und schnelle Triage von Patienten nach einer Thrombolyse, um die
Behandlung von Patienten, bei denen eine Wiederherstellung einer
Durchlässigkeit
fehlschlug, zu verbessern.
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Zusammenfassung der Erfindung
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Die
Erfindung betrifft ein Verfahren zum Erstellen einer Wahrscheinlichkeit
für einen
persistenten Verschluss in einem Patienten mit Myokardinfarkt, der
eine thrombolytische Therapie durchläuft. Das Verfahren umfasst
ein Nachweisen einer Reihe von Variablen von dem Patienten und sodann
ein Erstellen der Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein eines persistenten
Verschlusses aus diesen Variablen. Die erste Variable umfasst einen
Serumspiegel an Creatinkinase MB (CK-MB) aus einem Patienten an
dem Beginn einer thrombolytischen Therapie. Die zweite Variable
umfasst einen zweiten CK-MB-Spiegel in dem Patienten bei einem vorbestimmten
Zeitpunkt nach dem Beginn einer thrombolytischen Therapie. Die vierte
Variable umfasst das Vorhandensein oder Fehlen von Brustschmerz
bei einem vorbestimmten Zeitpunkt nach dem Beginn der thrombolytischen
Therapie. Ein Verfahren, das diese Variablen verwendet, ist aus
der US-A-5,246,001 bekannt. Die dritte Variable umfasst einen Serum-Myoglobin-Spiegel in dem Patienten
bei einem vorbestimmten Zeitpunkt nach dem Beginn der thrombolytischen
Therapie.
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In
einem weiteren erfindungsgemäßen Aspekt
umfasst das Verfahren ferner den Schritt eines Bestimmens einer
fünften
Variable, das die Zeitspanne von dem Beginn von Myokardinfarktsymptomen
in dem Patienten bis zu einer Verabreichung der thrombolytischen
Therapie an den Patienten und ein Erstellen der Wahrscheinlichkeit
für das
Vorhandensein eines persistenten Verschlusses aus der ersten bis
fünften
Variablen umfasst.
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In
einem zusätzlichen
erfindungsgemäßen Aspekt
werden die zweite Variable, die dritte Variable und die vierte Variable
innerhalb von 30 Minuten voneinander nachgewiesen und die zweite
Variable, die dritte Variable und die vierte Variable werden 1 bis
3 Stunden nach dem Beginn der thrombolytischen Therapie nachgewiesen.
In einem weiteren erfindungsgemäßen Aspekt
werden die zweite Variable, die dritte Variable und die vierte Variable
gleichzeitig 1½ Stunden
nach dem Beginn der thrombolytischen Therapie nachgewiesen.
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Beschreibung
der Zeichnungen
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1 ist
ein Flussdiagramm des Computerprogramms, das zum Bestimmen des Reperfusionsindex eines
Patienten verwendet werden kann.
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Genaue Beschreibung
der bevorzugten Ausführungsform
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Die
Erfindung betrifft ein Verfahren zum Bestimmen, ob eine Reperfusion
in einem Patienten auftritt, der einen Myokardinfarkt aufweist und
eine thrombolytische Therapie erhält. Das erfindungsgemäße Verfahren verwendet
eine Kombination von Creatinkinasen (CK-MB)-Messungen vor und nach
einer thrombolytischen Therapie und einem Serum-Myoglobin-Spiegel
nach einer thrombolytischen Therapie zusammen mit klinischer Information,
um die Reperfusion während
eines Myokardinfarkts zu bestimmen. Ein Messen von Veränderungen
hinsichtlich Serum-CK-MB-Spiegeln zusammen mit zwei klinischen Variablen
und dem Serum-Myoglobin-Spiegel des Patienten nach Beginn der thrombolytischen
Therapie können
verwendet werden, um genauer Patienten zu identifizieren, bei denen
eine Wiederherstellung einer Durchlässigkeit nicht auftrat. Unter
Verwendung eines solchen Ansatzes war es möglich, ein genaueres computerisiertes
Modell für
den frühen
nicht invasiven Nachweis eines Reperfusionsstatus innerhalb der
ersten drei Stunden eines Beginns der thrombolytischen Therapie
zu entwickeln, was eine genauere frühe Triage solcher Patienten
für eine
akute Herzkatheterisierung und Berücksichtigung für eine Rettungs-Angioplastie
ermöglicht.
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Das
erfindungsgemäße Verfahren
umfasst die Verwendung von fünf
Variablen bei der Bestimmung, ob persistente Verschlüsse in einem
Patienten nach einer thrombolytischen Therapie vorhanden sind. Blutproben
werden vor und nach der thrombolytischen Therapie entnommen und
hinsichtlich Creatinkinase-MB-Spiegeln
untersucht. Die Blutprobe, die nach einer thrombolytischen Therapie
entnommen wird, wird auch hinsichtlich des Myoglobin-Spiegels untersucht.
Klinische Variablen von Brustschmerz nach einer Therapie und die Zeitspanne
von dem Beginn von Brustschmerz zu dem Beginn der thrombolytischen
Therapie, die zwei CK-MB-Spiegel und der Myoglobin-Spiegel sind
Eingabewerte für
ein statistisches Modell, das zu der Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins
eines persistenten Verschlusses führt.
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Blutproben
werden aus dem Patienten entnommen, bei dem bereits ein Myokardinfarkt
diagnostiziert wurde. Diese Proben werden vor dem Beginn der thrombolytischen
Therapie (z. B. Verabreichung von Gewebeplasminogenaktivatoren,
Streptokinase, Urokinase oder APSAC) entnommen. Die Basislinienprobe
wird vorzugsweise innerhalb von 6 Stunden des Beginns von Myokardinfarktsymptomen
(d. h. Brustschmerz) und innerhalb von 1 Stunde des Beginns der
thrombolytischen Therapie entnommen. Die Zeitspanne einer Probenentnahme
wird aufgezeichnet. Die Blutprobe wird sodann hinsichtlich Serum-Creatinkinase-MB (CK-MB)-Spiegel
analysiert.
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Nach
Beginn der thrombolytischen Therapie wird eine zweite Blutprobe
aus dem Patienten entnommen. Diese Probe wird zwischen etwa 1 und
etwa 3 Stunden und am meisten bevorzugt etwa 90 Minuten nach Beginn
der thrombolytischen Therapie und der Entnahme der Basislinienprobe
entnommen. Diese Probe wird hinsichtlich CK-MB-Spiegel untersucht
und wird auch hinsichtlich des Myoglobin-Spiegels untersucht und
der Zeitpunkt der Probe wird aufgezeichnet.
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Blutproben
für das
MB-Isoenzym von Creatinkinase (CK-MB) werden aus Verweil-Venenkathetern
gesammelt. Insgesamt 10 ml Blut werden bei der Basislinie (vor der
thrombolytischen Therapie) und nach thrombolytischen Zeitpunkten
entnommen. Blutproben werden vorzugsweise in Röhrchen ohne Antikoagulationsmittel
gesammelt. Beim Herstellen der Proben für eine Untersuchung wird Serum
durch Zentrifugation bei 1000 g abgetrennt und innerhalb von 90
Minuten eines Sammelns in Gefrierröhrchen mit Schraubverschluss
aliquotiert. Proben können
bei –70°C bis zu
einer Analyse gelagert werden. Verschiedene Verfahren einer CK-MB-Analyse
sind bekannt, jedoch wurden Proben durch zwei Verfahren für eine CK-MB-Bestimmung
analysiert: ein käuflich
erhältlicher
immunochemischer Test, der auf dem Verfahren von Wicks et al., Clinical
Chemistry, 1982, 28: 54–58,
basiert, und mittels eines schnellen zweiseitigen Immuno-Tests (ICON QSR CK-MB, Hybritech
Inc., San Diego, Kalifornien), der auf einer doppelten monoklonalen
Antikörpertechnik,
Piran et al., Clinical Chemistry, 1987, 33: 1517–1520, basiert. Die Übereinstimmung
zwischen den zwei Tests war hervorragend, r = 0,99 (ICON = 1,89 × Roche
+ 13 ng/ml, Sy/x = 12,2 ng/ml). Obwohl beide Verfahren annehmbare Ergebnisse
ergeben, wird der käuflich
erhältliche
Massentest (Hybritech ICON QSR) bevorzugt. Eine hervorragende Übereinstimmung
zwischen dem Standard-Aktivitätstest
(Roche) und dem Massentest besteht, jedoch ermöglicht der letztere eine schnelle
Bestimmung von Se rum-CK-MB-Spiegeln, die für einen diagnostischen Test
benötigt
werden, der während
der frühen
Nach-Thrombolyse-Phase verwendet wird, bei der eine Minimierung
von Verzögerungen
wesentlich ist.
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Obwohl
zahlreiche Verfahren für
eine Myoglobin-Bestimmung in Serum verfügbar sind, sind die verlässlichsten,
quantitativsten, empfindlichsten und spezifischsten Tests die so
genannten "Immuno-Tests", die auf einer Antikörpertechnologie
basieren. Proben für
eine Einbeziehung dieser nicht invasiven Reperfusions-Untersuchungsstrategie
wurden mit einem zweiseitigen Immuno-Test durchgeführt, der
auf zwei monoklonalen Maus-Antikörpern,
die von Baxter Diagnostics, Miami, FL, käuflich erhältlich sind, basiert. Technisch gesehen
ist der erste dieser Myoglobin-Antikörper an eine Glasfasermatrix
gebunden. Wenn eine Patientenprobe zugesetzt wird, "fängt" dieser erste Antikörper jegliches Myoglobin, das
in der Probe vorhanden ist, wodurch es an die Glasfasermatrix immobilisiert
wird. Für
einen Nachweis und eine Quantifizierung des immobilisierten Myoglobins
wird ein zweiter anti-Myoglobin-Antikörper zugegeben, der mit dem
ersten Antikörper-Myoglobin-Komplex
reagiert, um ein [erster Antikörper – Myoglobin – zweiter
Antikörper]-Sandwich
zu bilden. Der zweite Antikörper
ist an alkalische Phosphatase gebunden, was ermöglicht, Myoglobin dadurch zu
quantifizieren, dass ein Substrat für alkalische Phosphatase zugesetzt
wird und überwacht
wird, wie viel zu dem Produkt umgewandelt wird. Dieses Myoglobin-Verfahren zeigt eine
gute Übereinstimmung
mit anderen Immuno-Testverfahren (Alonsozana et al., Clin. Chem.
1994, 40: 1123).
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Die
einzige Myoglobin-Messung, die in dem Modell verwendet wird, sollte
unter Verwendung der gleichen Probe, die für die zweite CK-MB-Probe gesammelt
wurde, gemessen werden. Folglich muss kein zusätzliches Blut entnommen oder
keine abgetrennte Phlebotomie durchgeführt werden, um diese zusätzliche
Information zu erhalten. Dies kann insbesondere bei Patienten wichtig
sein, die eine thrombolytische Therapie erhalten.
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Als
eine klinische Variable bei der Vorhersage einer Reperfusion wird
das Vorhandensein oder Fehlen von Brustschmerz in dem Patienten
nach dem Beginn der thrombolytischen Therapie untersucht. Diese
Untersuchung kann als eine einfache binäre Antwort (d. h. ja oder nein)
hinsichtlich des Vorhandenseins oder Fehlens von Brustschmerz erfolgen.
Ein gut anerkannter klinisch verwendeter Maßstab zum Bestimmen des Schweregrads
von Brustschmerz kann verwendet werden, der den Schweregrad auf
einer Skala von 0 bis 10 einstuft, wobei 0 keinen Brustschmerz darstellt,
2 schwachen Brustschmerz darstellt, 5 mäßigen Brustschmerz darstellt
und 10 schweren, extremen Brustschmerz darstellt. Die Bewertung
von Brustschmerz kann an jeglichem Zeitpunkt nach dem Beginn der
thrombolytischen Therapie, vorzugsweise 1 bis 3 Stunden, am meisten bevorzugt
90 Minuten nach Beginn der Therapie erfolgen. Es ist nicht wesentlich,
dass die Bewertung von Brustschmerz und die Entnahme der zweiten
vorstehend beschriebenen Blutprobe gleichzeitig erfolgen. Jedoch
ist es bevorzugt, dass die zweite Blutprobe und die Bewertung innerhalb
von 30 Minuten voneinander und am meisten bevorzugt gleichzeitig
stattfinden.
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Eine
zweite klinische Variable, die bei der Vorhersage einer Reperfusion
verwendet werden kann, ist die Zeitspanne von dem Beginn von Brustschmerz
zu der Verabreichung einer thrombolytischen Therapie. Diese Zeitspanne
kann dadurch bestimmt werden, dass die Differenz zwischen dem Zeitpunkt
des Beginns von Brustschmerz und dem Zeitpunkt, an dem die thrombolytische
Therapie zuerst begann, berechnet wird.
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Mittels
der Kombination dieser fünf
Variablen kann eine Vorhersage der Reperfusion eines Myokardinfarkts
unter Verwendung eines auf Erfahrung beruhenden Regressions-Analysemodells
des Auftretens von persistenten Verschlüssen in Myokardinfarkt-Patienten,
die eine thrombolytische Therapie erhalten, erfolgen.
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Die
Verwendung eines schnellen CK-MB-Tests und eines Myoglobin-Tests
zusammen mit klinischen Variablen führt zu einer verbesserten Identifizierung
von Patienten, bei denen eine Wiederherstellung einer Durchlässigkeit
nach einer Thrombolyse nicht auftrat. Der Test, der für die CK-MB-Messung
verwendet wird, ist ein käuflich
erhältlicher
Test (ICON QSR CK-MB, Hybritech Inc.), der zum Durchführen 20
Minuten unter Verwendung einer doppelten monoklonalen Technik benötigt. Der
Test für
Myoglobin erfolgte unter Verwendung des Immuno-Tests, der auf dem
Stratus II-Analysegerät
(Baxter Diagnostics, Miami, FL) verfügbar ist. Der Abfall an CK-MB-Freisetzung
ist diejenige Variable, die am engsten mit dem Reperfusionsstatus
verbunden ist. Durch Einbeziehung der vorstehend beschriebenen ausgewählten klinischen
Variablen und des Myoglobin-Spiegels nach der thrombolytischen Therapie
in das CK-MB-Modell wird die Fähigkeit
eines nicht invasiven Nachweises eines persistenten Verschlusses nach
Thrombolyse weiter verbessert. Die Kombination dieser Variablen
führt zu
genaueren Vorhersagen als über
die Verwendung von entweder CK-MB-Tests, Myoglobin-Spiegeln oder
klinischen Variablen allein. Die Kombination dieser Variablen stellte
weiter eine erhöhte
Genauigkeit gegenüber
sogar der Kombination von CK-MB-Tests und klinischen Variablen bereit.
Dieses Modell kann während
der frühen
Phase eines Infarkts angewendet werden und ergibt Ergebnisse innerhalb
von 3 Stunden nach dem Beginn einer thrombolytischen Therapie. In
einer bevorzugten Ausführungsform
wird ein computerisiertes Modell auf einen Computer geladen und
kann in dem klinischen Chemielabor oder der Notaufnahme vorhanden
sein, um bei der Behandlung von Patienten zu helfen.
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Wie
in 1 zu sehen, veranschaulicht das Blockdiagramm
des Computerprogramms des computerisierten Modells die Verwendung
des erfindungsgemäßen Verfahrens.
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Die
Blöcke 10, 20 und 30 stellen
die Sammlung von Daten aus den vorstehend beschriebenen Blutproben
dar. Wie in dem Block 10 zu sehen, wird der Zeitpunkt und
der Spiegel der CK-MB-Basislinienprobe eingegeben und durch den
Computer gespeichert. Diese Basislinienprobe stellt die vorstehend
beschriebene Blutprobe vor einer Therapie dar. Sodann wird, wie
in Block 20 zu sehen, der Zeitpunkt und der Spiegel an CK-MB
nach einer Therapie eingegeben und gespeichert. Dieser zweite CK-MB-Spiegel
wird 1 bis 3 Stunden nach dem Beginn der thrombolytischen Therapie
entnommen und entspricht der vorstehend beschriebenen zweiten Probe.
Block 30 stellt den Myoglobin-Spiegel nach der Therapie
dar.
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Die
Blöcke 40 und 50 stellen
die Eingabe von klinischen Variablen im Hinblick auf den Patienten
dar. Wie in Block 40 zu sehen, wird das Vorhandensein oder
Fehlen von Brustschmerz eingegeben. In einer alternativen Ausführungsform
könnte
der Grad an Brustschmerz anstelle des Vorhandenseins oder Fehlens
von Brustschmerz eingegeben werden. Der Block 50 zeigt
die Eingabe der zweiten klinischen Variablen. Aus dem Zeitpunkt
des Beginns von Brustschmerz und dem Zeitpunkt, an dem die thrombolytische
Therapie begann, wird die Zeitspanne von dem Beginn von Brustschmerz
zu dem Beginn der thrombolytischen Therapie bestimmt. Die Zeitspanne
(in Minuten) von dem Beginn von Brustschmerz zu dem Beginn der thrombolytischen Therapie
(t) wird unter Verwendung der nachstehenden Gleichung: t = t4 – t3 bestimmt, worin t3 der
Zeitpunkt des Beginns von Brustschmerz ist und t4 der
Zeitpunkt des Beginns der thrombolytischen Therapie ist. Diese Werte
werden für
eine Verwendung in dem voraussagenden Modell, wie nachstehend beschrieben,
eingegeben und gespeichert.
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Blöcke
60,
70,
80 und
90 stellen
die vorhersagende Bestimmung der Persistenz des Verschlusses des Myokardinfarkt-Patienten
dar. Wie in Block
60 zu sehen, wird der Abfall der Linie,
die durch die Basislinie und die CK-MB-Tests nach der Therapie definiert
wird, bestimmt. Der Abfall wird aus den CK-MB-Tests unter Verwendung
der nachstehenden Gleichung bestimmt:
worin L
1 der
CK-MB-Basislinienspiegel ist
L
2 der
CK-MB-Spiegel nach der Therapie ist
t
1 der
Zeitpunkt der Basislinienprobe ist
t
2 der
Zeitpunkt der Probe nach der Therapie ist.
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In
Block 70 werden die Verkürzung des Abfalls (m), die
Zeitspanne von dem Beginn von Brustschmerz zu dem Beginn der Therapie
(t) und der Myoglobin-Spiegel (g) verkürzt, um die mathematischen
Berechnungen zu vereinfachen. Der Abfall (m) wird auf 0,15 verkürzt, falls
der Wert von m größer als
0,15 ist. Die Zeit (t) wird auf 229 Minuten verkürzt, falls der Wert von t größer als
229 beträgt.
Der Myoglobin-Spiegel (g) wird auf 800 verkürzt.
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Der
Block 80 veranschaulicht die Berechnung des Exponentialkoeffizienten
des Modells einer Reperfusion. Die nachstehende Linearkombination
von gewichteten Variablen wird verwendet: K =
C + A1m + A2p +
A3t + A4gworin
C eine Konstante (C = 2,23087) ist, m der CK-MB-Abfall ist, p die
klinische Variable des Brustschmerzes ist, t die Zeitspanne von
dem Beginn des Brustschmerzes zu dem Beginn der Therapie ist, g
der Myoglobin-Spiegel ist und A1 bis A4 die nachstehenden Gewichtungen aufweisen:
A1 = –10,5051,
A2 = 1,81719,
A3 = –0,01208,
A4 = –0,00271
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Vorzugsweise
wird jede der vorstehenden Variablen und Gewichtungen beim Bestimmen
des Exponentialkoeffizienten K verwendet, jedoch verwendet eine
alternative erfindungsgemäße Ausführungsform
lediglich den CK-MB-Abfall und die klinische Information über Brustschmerz
bei der Reperfusionsvorhersage. Die Gewichtung A2 spiegelt
die Gewichtung der Brustschmerz-Variablen p für ein binäres Vorhandensein oder Fehlen
von Brustschmerz wider. Wie es von dem Fachmann verstanden wird,
kann der Wert von A2 unter Verwendung der
nachstehend beschriebenen Verfahren modifiziert werden, um die Verwendung
einer gestaffelten Eingabe für
den Grad von Brustschmerz widerzuspiegeln. Unter Verwendung der
nachstehend beschriebenen statistischen Standardanalyse der empirischen
Datenbank kann eine neue Gewichtung erhalten werden.
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Nach
Bestimmung des Exponentialkoeffizienten veranschaulicht der Block 90 die
Bestimmung des Reperfusionsindex, der die Wahrscheinlichkeit einer
Reperfusion darstellt. Der Reperfusionsindex wird unter Verwendung
der nachstehenden Gleichung berechnet: Index
= (1 + e–K)–1 worin
K der vorstehend beschriebene Exponentialkoeffizient ist. Dieses
kombinierte Regressionsmodell von CK-MB-Abfall, Myoglobin-Spiegel
und klinischen Variablen erstellt den Reperfusionsindex oder Wahrscheinlichkeiten
eines Nachweises einer persistenten verschlossenen, mit dem Infarkt
in Beziehung stehenden Arterie oder einer nicht vollständigen Reperfusion
nach einer Thrombolyse. Eher als eine Beschreibung eines vordefinierten
Ausschlusswerts, der von Ärzten
für einen
einzelnen Patienten verwendet werden soll, kann dieses Modell mit
verschiedenen Stufen einer "aggressiven" Behandlung verwendet
werden. Die Folgerungen eines solchen Ansatzes sind in der Tabelle
1 gezeigt. Unter Verwendung dieses Ansatzes könnte eine Entscheidung, eine
akute Angiographie mit möglicher
Rettungs-Angioplastie durchzuführen,
auf der Kombination von klinischen Daten und Veränderungen hinsichtlich Serum-CK-MB
basieren, was zu einer Wahrscheinlichkeit eines Auffindens einer
verschlossenen, mit einem Infarkt in Beziehung stehenden Arterie
oder einer nicht optimalen Re perfusion ergibt, falls der Patient
eine akute Herzkatheterisierung aufwies. Zum Beispiel könnte bei
einem jungen Patienten, bei dem ein langfristiges Überleben
kritisch sein kann, eine niedrige Wahrscheinlichkeit (0, 1) verwendet
werden, um eine Triage hinsichtlich einer akuten Herzkatheterisierung
zu entscheiden. Dies würde
zu der Mehrzahl (58%) solcher Patienten mit einer Angiographie führen und
lediglich ein kleiner Anteil (4%) der Patienten mit einer verschlossenen,
mit einem Infarkt in Beziehung stehenden Arterie würde nicht
getroffen werden. Für
einen älteren
Patienten kann ein unterschiedlicher Wahrscheinlichkeitsgrad verwendet
werden, um einen Reperfusionsstatus zu bewerten. In einem solchen
Patienten kann man eine Wahrscheinlichkeit von 0,3 zum Eingreifen
auswählen.
In diesem Szenario würden
78% der Patienten, bei denen eine Reperfusion nicht auftrat, identifiziert
werden, während
sich lediglich 35% aller behandelten Patienten einer Herzkatheterisierung
unterziehen würden.
Dieser Ansatz könnte
zu einer um 17% höheren
Quote einer frühen
Durchlässigkeit
führen
im Vergleich zu einem konservativen Ansatz. Wie nachstehend beschrieben
und für
eine Einheitlichkeit wird die Bestimmung, ob eine Reperfusion aufgetreten
ist, auf dem Grad des Flusses nach einer thrombolytischen Therapie
basieren. Der Fluss der mit dem Infarkt in Beziehung stehenden Arterie
wurde gemäß der Thrombolysis
in Myocardial Infarction (TIMI) Klassifizierung, The TIMI Study
Group, New England Journal of Medicine, 1985, 312: 932–936, eingestuft.
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Tabelle
1
Klinische Folgerungen eines kombinierten Modells von CK-MB-Abfall,
Myoglobin und klinischen Variablen für einen nicht invasiven Nachweis
eines Reperfusionsstatus
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Kürzlich durchgeführte Untersuchungen
haben nahe gelegt, dass die Erzielung eines TAMI-Grad 2-Flusses
nach einer Thrombolyse nicht ausreichend sein kann, um eine myokardiale
Rettung nach einer thrombolytischen Therapie zu erreichen. Die schnelle
Bewertung von Veränderungen
hinsichtlich CK-MB-Spiegeln
nach einer thrombolytischen Therapie weist ein ähnliches diagnostisches Ergebnis
auf, wenn Patienten mit einem TIMI-Grad 0–2-Fluss mit Patienten mit
vollständiger
Reperfusion (TIMI-Grad 3-Fluss) verglichen werden. Folglich kann
das vorstehende Regressionsmodell in dem erfindungsgemäßen Verfahren
verwendet werden, so dass der Hauptanteil (85%) der Patienten, die
keine vollständige
Reperfusion aufwiesen, identifiziert werden kann.
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Die
Gewichtungsfaktoren der vorstehenden Gleichungen wurden unter Verwendung
einer statistischen Analyse einer empirischen Datenbank einer tatsächlichen
klinischen Erfahrung bestimmt. Diese Werte können durch die Verwendung von
leicht verfügbaren
statistischen Analyseeinheiten für
Arbeitsplatzrechner wie denjenigen, die von SHS Institute of Cary,
North Carolina, angeboten werden, erhalten werden. Andere Mittel
einer Regressionsanalyse werden dem Fachmann ersichtlich sein. Vergleiche
allgemein Snedecor et al., Statistical Methods, 7. Auflage, The
Iowa State University Press, 1980. Veränderungen hinsichtlich CK-MB-Spiegeln
zwischen Proben nach einer Therapie und Basislinienproben wurden
durch die Differenz (Delta, Vor-IRA-Wert minus Basislinienwert),
den Abfall (Delta dividiert durch die Zeitspanne zwischen den Proben)
und das Verhältnis
(Vor-IRA-Wert dividiert durch den Basislinienwert) untersucht. Statistische
Vergleiche von klinischen Variablen und CK-MB-Veränderungen
und der Durchlässigkeitsstatus
(Ergebnis) erfolgten unter Verwendung einer logistischen Regression.
Spline-Transformationen wurden verwendet und geeignete Verkürzungsgrade
wurden entwickelt. Vergleiche Lee et al., American Journal of Medicine,
1986, 80: 553–560. Die
nachstehende Strategie wurde zum Auffinden von klinischen Variablen
verwendet, die zum Erhöhen
der enzymatischen Vorhersage eines Durchlässigkeitsstatus verwendet werden
könnten.
Eine vielfache lineare Regression wurde zur Bewertung der Beziehung
von klinischen Variablen zu einem Perfusionsstatus bei einer akuten
Angiographie verwendet. Die Kandidatenvariablen umfassten Geschlecht,
Alter, Rasse, Gewicht, Zeitspanne bis zu einer thrombolytischen
Therapie nach einem Beginn von Symptomen, Infarktstelle und Brustschmerz
(Skala 0–10)
vor einer akuten Angiographie. Durch Vergleich der zwei Modelle
wurde eine endgültige Entscheidung über klinisch
und statistisch bedeutende Variablen sodann getroffen. Die besten
klinischen Variablen und die optimale Veränderung hinsichtlich Serum-CK-MB- und Myoglobin-Spiegel
wurden sodann vereinigt, um ein Gesamtmodell zu ergeben. Dieses
endgültige
vereinigte Modell wurde zum Erstellen von tatsächlichen Wahrscheinlichkeiten
auf der Basis der Daten, die in das vereinigte Serum-CK-MB-, Myoglobin- und
klinische Modell eingegeben wurden, verwendet. Verschiedene Strategien
für eine
Verwendung der Myoglobin-Spiegel wurden auch getestet und ein Spiegel
nach einer Behandlung, der auf 800 verkürzt wurde, wird für eine weitere
Analyse verwendet.
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Die
vorstehende statistische Analyse kann wiederholt werden, wobei zusätzliche
Daten von einer gegenwärtigen
Patienteninformation in die empirische Datenbank eingebracht werden.
Die vorstehend beschriebene, auf Erfahrung beruhende Regressionsanalyse
kann durch zusätzliche
empirische Daten von dem aktuellen Patienten erhöht werden. Durch Einbinden
des aktuellen Patienten in die empirische Datenbank können die
Gewichtungsfaktoren aktualisiert werden, um die zusätzlichen
Daten in dem computerisierten Regressionsmodell widerzuspiegeln.
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Das
Vorstehende ist beispielhaft für
die Erfindung und ist nicht als begrenzend dafür auszulegen. Die Erfindung
wird durch die nachstehenden Ansprüche definiert, wobei Äquivalente
der Ansprüche
darin umfasst sein sollen.
