DE69307817T2

DE69307817T2 - Vorrichtung zur Stimulation des Herzens

Info

Publication number: DE69307817T2
Application number: DE69307817T
Authority: DE
Inventors: Per Franberg; Anders Lindgren
Original assignee: Pacesetter AB
Current assignee: Pacesetter AB
Priority date: 1992-09-30
Filing date: 1993-08-05
Publication date: 1997-09-04
Anticipated expiration: 2013-08-06
Also published as: JPH0857062A; US5395397A; EP0590275B1; DE69307817D1; SE9202825D0; EP0590275A1

Description

Die Erfindung betrifft einen Herzschrittmacher mit einem atriellen Impulsgenerator zur Stimulation atrieller Ereignisse, einer atriellen Detektoreinheit zum Detektieren atrieller Ereignisse, einem ventrikulären Impulsgenerator zur Stimulation ventrikulärer Ereignisse, einer ventrikulären Detektoreinheit zum Detektieren ventrikulärer Ereignisse und einer Steuervorrichtung zum Steuern der Impulsgeneratoren auf der Basis der durch die Detektoreinheiten detektierten Ereignisse derart, daß atrielle Stimulationsimpulse bei einem programmierbaren Basisintervall abgegeben werden, der nächste atrielle Stimulationsimpuls inhibiert wird, wenn ein spontanes atrielles Ereignis detektiert wird, und ventrikuläre Stimulationsimpulse entweder nach Ablaufen eines ersten, einem inhibierten Stimulationsimpuls oder einem stimulierten oder spontanen atriellen Ereignis folgenden atrioventrikulären Intervalls oder nach Ablauf eines einem stimulierten oder spontanen ventrikulären Ereignis folgenden minimalen synchronen Intervalls abgegeben wird, abhängig davon, welches Intervall zuletzt abläuft.
Ein Herzschrittmacher, der dafür vorgesehen ist, sowohl im Atrium als auch im Ventrikel eines Herzens abzufühlen und zu stimulieren, ist in der US-A-4.890.617 beschrieben. Der Herzschrittmacher arbeitet nach spontanen atriellen Ereignissen synchron, indem er ein atrioventrikuläres Intervall, d.h. ein A-V Intervall, nach jedem detektierten atriellen Ereignis aufzwingt, nach dessen Ablauf ein ventrikulärer Stimulationsimpuls abgegeben wird, wenn während des A-V Intervalls kein ventrikuläres Ereignis abgefühlt worden ist. Wenn die spontane Impulsfrequenz des Atriums sinkt, so daß das Intervall zwischen zwei spontanen Ereignissen im Atrium zu lang wird, übernimmt der Herzschrittmacher und stimuliert das Atrium mit einem Grundintervall, d.h. dem AA Intervall. Nach der Abgabe eines atriellen Stimulationsimpulses wird ein A-V Intervall gestartet, nach dessen Ablauf ein ventrikulärer Stimulationsimpuls abgegeben wird. Wenn die spontane Impulsfrequenz ansteigt, so daß das Intervall zwischen spontanen Ereignissen im Atrium zu kurz wird, wird die Abgabe von ventrikulären Stimulationsimpulsen durch ein Minimisynchronintervall begrenzt, das mit der schnellsten erlaubten Stimulationsfrequenz korrespondiert. Im Falle beträchtilcher atrieller Aktivität wird der Herzschrittmacher das Ablaufen des Minimisynchronintervalls abwarten, bevor ein ventrikulärer Stimulationsimpuls abgegeben wird. Da das ablaufende Intervall zwischen spontanen atriellen Ereignissen dann kürzer ist als zwischen stimulierten ventrikulären Stimulationsimpulsen, wird das zwischen einem atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls ablaufende Intervall in jedem Herzzyklus anwachsen. Das setzt sich fort, bis ein atrielles Ereignis während einer atriellen Refraktärzeit, die jedem abgegebenen ventrikulären Stimulationsimpuls folgt, auftritt. Der Herzschrittmacher deutet atrielle Ereignisse, die während der Refraktärzeit auftreten, nicht als anerkannte atrielle Ereignisse und der nächste ventrikuläre Stimulationsimpuls wird daher mit dem nächsten spontanen oder stimulierten atriellen Ereignis synchronisiert. Da wird als Wenckebach-Blockierung bezeichnet. Die Abgabe des nächsten ventrikulären Stimulationsimpulses kann spätestens nach Ablauf des Grundintervalls AA nach dem letzten detektierten, anerkannten atriellen Ereignis plus dem folgenden A-V Intervall auftreten.
Die Wirkungsweise des Herzschrittmachers des Standes der Technik verursacht gewisse Probleme, wenn die spontane atrielle Herzfrequenz größer ist als die größte synchrone ventrikuläre Stimulationsfrequenz. Jedesmal, wenn die Wenckebach Blockierung auftritt, wird der folgende ventrikuläre Stimulationsimpuls verschoben. Das resultiert in einer unregelmäßigen Stimulation des Ventrikels währen der Zeit, in der die atrielle Impulsfrequenz größer ist als die größte synchrone Frequenz. Der Herzschrittmacherpatient kann das als unkomfortabel empfinden.
Darüber hinaus bedeutet ein verlängertes Intervall zwischen atriellen und ventrikulären Ereignissen, daß das Atrium biologisch Zeit hat zu repolarisieren, bevor der ventrikuläre Stimulationsimpuls abgegeben wird. Als eine Folge davon könnte der ventrikuläre Stimulationsimpuls zum Atrium geleitet werden und ein atrielles Ereignis stimulieren. Die Überleitungszeit ist normalerweise länger als die atrielle Refraktärzeit, so daß der Herzschrittmacher dann dieses Ereignis als ein spontanes atrielles Ereignis interpretiert. Es besteht das Risiko, daß der Herzschrittmacher in einem Kreis stecken bleibt, in dem übergeleitete atrielle Ereignisse ventrikuläre Stimulationsimpulse auslösen. Das wird als "Herzschrittmachervermittelte Tachykardie", PMT, bezeichnet.
Ein anders Risiko mit einem übermäßig langen Intervall zwischen einem atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls tritt auf, wenn das nächste spontane atrielle Ereignis zur gleichen Zeit wie oder unmittelbar nach dem ventrikulären Stimulationsimpuls auftritt. In dieser Situation befindet sich der Ventrikel in einem kontraktieren Stadium und der Druck im Ventrikel hält die Herzklappen zwischen dem Atrium und dem Ventrikel geschlossen. Bei der atriellen Kontraktion wird Blut im Atrium in die falsche Richtung gepumpt, d.h. aus dem Atrium heraus in das vaskulare System. Dieses Phänomen ist als das "Herzschrittmachersyndrom" bekannt. Zusätzlich dazu, daß es für den Patienten unangenehm ist, beeinträchtigt der Prozeß die Herzfunktion. Das Zurückfließen von Blut während des nächsten Herzzyklus wird beeinträchtigt, der Pumpeffekt des Atrium wird beeinträchtigt und das autonome Nervensystem könnte die retrograde Druckwelle als einen übermäßig hohen Blutdruck interpretieren. Ein Absinken des Blutdruckes könnte dann folgen, was zu Müdigkeit, reduzierter Arbeitskapazität, Schwindel und Übelkeit des Patienten führen könnte. Im schlimmsten Fall könnte das Absinken des Blutdruckes stark genug sein, um den Patienten in Ohnmacht fallen zu lassen.
Eine Aufgabe der Erfindung ist, es einen Herzschrittmacher zu schaffen, der eine gleichmäßigere Stimulation des Ventrikels schafft, wenn die atrielle Aktivität hoch ist.
Die Erfindung beabsichtigt auch, einen Herzschrittmacher zu erzielen, der die Entwicklung von PMT oder Herzschrittmachersyndrom verhindert.
Ein derartiger Herzschrittmacher wird gemäß der Erfindung dadurch erzielt, daß der oben beschriebene Herzschrittmacher so ausgebildet ist, daß die Steuervorrichtung einen zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls bei einem zweiten vorbestimmten atrioventrikulären Intervall vor dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls auslöst, wenn das Intervall zwischen dem letzten detektierten atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls einen vorbestimmten Schwellwert überschreitet.
Das begrenzt das Intervall zwischen einem atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls, wodurch das Risiko von PMT oder Herzschrittmachersyndrom minimiert wird, da der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls verhindert, daß irgendein spontanes atrielles Ereignis auftritt, bevor das Atrium repolarisiert ist. Der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls liefert einen zusätzlichen Beitrag zum Füllen des Ventrikels mit Blut. Da die spontane Depolarisation des Atriums mit großer Regelmäßigkeit auftritt und der atrielle Stimulationsimpuls sozusagen den biologischen Taktgeber der natürlichen Intervalle zwischen zwei spontanen atriellen Ereignissen auf Null zurücksetzt, wird das zwischen einem atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls ablaufende Intervall erneut anfangen zu wachsen, bis es so lang ist, daß ein zusätzlicher atrieller Stimulationsimpuls abgegeben wird. Die Stimulation des Ventrikels wird gleichmäßiger, da Wenckebach-Blockierung nur auftritt, wenn die atrielle Herzfrequenz so groß ist, daß das Intervall zwischen einem atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls nicht Zeit hat, den Schwellwert zu überschreiten, bevor ein atrielles Ereignis während der atriellen Refraktärperiode auftritt. Bei einer so großen atriellen Frequenz tritt jedoch das nächste spontane atrielle Ereignis generell auf, bevor das Minimisynchronintervall abläuft und die Stimulationsfrequenz des Ventrikels wird relativ konstant gehalten. Das zweite atrioventrikuläre Intervall kann kürzer sein als das erste A-V Intervall, da die primäre Aufgabe des zusätzlichen atriellen Stimulationsimpulses darin besteht, spontane atrielle Ereignisse und die Überleitung vom Ventrikel zu verhindern. Das zweite A-V Intervall kann sogar die gleiche Dauer wie das erste Intervall haben.
In diesem Zusammenhang ist es ein Vorteil, wenn die Steuervorrichtung den zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls inhibiert, wenn ein atrielles Ereignis nach dem allerletzten detektierten atriellen Ereignis und bevor das Minimisynchronintervall abgelaufen ist, detektiert wird und die Steuervorrichtung das erste atrioventrikuläre Intervall nach dem detektierten atriellen Ereignis startet, wodurch der ventrikuläre Impulsgenerator den ventrikulären Stimulationsimpuls entweder nach Ablauf des ersten atrioventrikulären Intervalls oder nach Ablauf des Minimisynchronintervalls abgibt, abhängig davon, welches Intervall zuletzt abläuft.
Es besteht kein Grund, einen zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls abzugeben, solange das Intervall zwischen einem spontanen atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls größer ist als der Schwellwert. Der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls wird daher inhibiert, wenn ein weiteres spontanes atrielles Ereignis detektiert wird, bevor der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls abgegeben wird.
Der Schwellwert wird vorteilhafterweise so gewählt, daß er aus einem Intervall besteht, das zu der biologischen Refraktärzeit des Atriums korrespondiert, vorzugsweise zwischen 250 und 400 ms.
Eine Verbesserung des Herzschrittmachers wird gemäß der Erfindung erreicht, wenn die Steuervorrichtung die Zeit mißt, die von dem allerletzten stimulierten oder spontanen ventrikulären Ereignis bis zu dem nächsten abgefühlten atriellen Ereignis verstreicht, und die Steuervorrichtung die gemessene Zeit mit dem Minimisynchronintervall minus dem Schwellwert vergleicht um sicherzustellen, ob das Intervall zwischen dem letzten abgefühlten Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls den Schwellwert überschreitet, wobei das Intervall den Schwellwert übersteigt, wenn die gemessene Zeit kürzer ist als das Minimisynchronintervall minus dem Schwellwert.
Da das Minimisynchronintervall mit einem ventrikulären Ereignis beginnt, kann der verbleibende Teil des Minimisynchronintervalls durch Messen der Zeit bestimmt werden, die von dem ventrikulären Ereignis bis zum nächsten atriellen Ereignis verstreicht. Ein zusätzlicher atrieller Stimulationsimpuls wird abgegeben, wenn die Zeit den Schwellwert überschreitet. Da sowohl das Minimisynchronintervall als auch der Schwellwert in der Steuervorrichtung des Herzschrittmachers programmiert sind, kann die Differenz zwischen diesen beiden Parametern ermittelt werden. Wenn die gemessene Zeit kleiner ist als diese Differenz, ist die in dem Minimisynchronintervall verbleibende Zeit größer als der Schwellwert.
Alternativ kann die Steuervorrichtung zum Bestimmen, ob das Intervall den Schwellwert überschreitet, die Sequenz des Minimisynchronintervalls abfühlen und das erste atrioventrikuläre Intervall verlängern, wenn das erste atrioventrikuläre Intervall vor dem Minimisynchronintervall abläuft, wobei die Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls so gewählt wird, daß das Intervall den Schwellwert überschreitet, wenn das Minimisynchronintervall nicht abgelaufen ist, wenn das verlängerte atrioventrikuläre Intervall ausläuft, die Steuervorrichtung startet, wenn das Intervall den Schwellwert überschreitet, ein ventrikuläres Intervall, nach dessem Ende der atrielle Impulsgenerator einen zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls abgibt, der ventrikuläre Impulsgenerator den ventrikulären Stimulationsimpuls dann abgibt, wenn das zweite atrioventrikuläre Intervall abgelaufen ist.
Durch Bestimmen einer passenden Verlängerung des atrioventrikulären Intervalls kann der Herzschrittmacher entscheiden, wann die Abgabe eines zusätzlichen Stimulationsimpulses passend ist, wenn das Minimisynchronintervall nicht abgelaufen ist, wenn die verlängerte A-V Refraktärzeit abläuft. Während des ventrikulären Intervalls werden sowohl das Atrium als auch das Ventrikel nach spontanen Ereignissen abgefühlt. Es sollte hier bemerkt werden, daß das zweite atrioventrikuläre Intervall genauso lang sein kann wie das erste atrioventrikuläre Intervall. Das Intervall kann entweder durch eine Funktion in dem Herzschrittmacher eingestellt oder durch einen Arzt programmiert werden.
In Verbindung mit dem alternativen Ausführungsbeispiel wäre es von Vorteil, wenn die Steuervorrichtung den ventrikulären Impulsgenerator so steuern würde, daß er ventrikuläre Stimulationsimpulse in Verbindung mit dem Ablaufen des Minimisynchronintervalls abgäbe, wenn das Minimisynchronintervall vor dem Ablaufen des verlängerten atrioventrikulären Intervalls abläuft. Das würde in einer gleichmäßigeren ventrikulären Stimulationsfrequenz resultieren, da die Stimulation mit der schnellsten synchronen Frequenz auftritt, ausgenommen wenn das verlängerte atrioventrikuläre Intervall vor dem Minimisynchronintervall ausläuft.
Eine Verbesserung des Herzschrittmachers gemäß dem alternativen Ausführungsbeispiel wird nach der Erfindung erzielt, wenn die Steuervorrichtung die Länge des ventrikulären Intervalls durch Berechnen eines ersten, zu der biologischen Refraktärzeit des Atriums minus der Summe des ersten atrioventrikulären Intervalls und der Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls korrespondierenden Intervalls, und eines zweiten, zu dem Minimisynchronintervall minus der Summe der Zeit, die von dem letzten ventrikulären Ereignis bis zum nächsten abgefühlten atriellen Ereignis verstreicht, des ersten atrioventrikulären Intervalls, der Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls und des zweiten atrioventrikulären Intervalls korrespondierenden Intervalls, wobei die Steuervorrichtung dann das erste Intervall mit dem zweiten Intervall vergleicht und die Länge des ventrikulären Intervalls gleich dem längsten der zwei berechneten Intervalle einstellt.
Zwei Bedingungen müssen erfüllt sein, bevor der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls abgegeben wird. Zu allererst darf das Atrium nicht zu bald nach dem unmittelbar vorangehenden atriellen Ereignis stimuliert werden, speziell nicht während der biologischen Refraktärzeit des Atriums. So gemäß dieser ersten Bedingung darf das ventrikuläre Intervall nicht kürzer sein als die biologische Refraktärzeit des Atriums minus der Summe des ersten atrioventrikulären Intervalls und der Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls. Da die biologische Refraktärzeit des Atriums von einem Individuum zu einem anderen und sogar bei dem gleichen Individuum variieren kann, wird eine passende Zeit eingestellt, in der das Atrium sicher Zeit zum Repolarisieren hat, z.B. 300 ms. Die zweite Bedingung ist, daß ein ventrikulärer Stimulationsimpuls nicht abgegeben werden darf, bevor das Minimisynchronintervall abgelaufen ist. Gemäß der zweiten Bedingung darf daher das ventrikoloatrielle Intervall nicht kürzer sein als das Minimisynchronintervall minus der Summe der Zeit, die von dem letzten ventrikulären Ereignis bis zu dem nächsten agbefühlten atriellen Ereignis vergeht, dem ersten atrioventrikulären Intervall, der Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls und dem zweiten atrioventrikulären Intervall. Der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls wird nach der zweiten Bedingung vor dem Ablaufen des Minimisynchronintervalls abgegeben, d.h. nach einem Intervall, bestehend aus dem zweiten atrioventrikulären Intervall vor dem Ablauf des Minimisynchronintervalls.
Die Erfindung wird unten unter Bezug auf vier Figuren beschrieben, wobei
FIG. 1 eine Ausführungsform des Herzschrittmachers nach der Erfindung zeigt,
FIGUREN 2A, 2B ein Flußdiagramm der Funktionen, die der Herzschrittmacher ausführen kann, zeigt,
FIG. 3 in einem Zeitdiagramm eine Anzahl von Herzzyklen zeigt, die die Funktion des Herzschrittmachers in einer ersten Sequenz von Ereignissen illustriert, und
FIG. 4 in einem Zeitdiagramm eine Anzahl von Herzzyklen in einer zweiten Sequenz von Ereignissen zeigt.
Der Herzschrittmacher in FIG. 1 besteht aus einem bipolaren Doppelkammerherzschrittmacher 1. Der Herzschrittmacher 1 ist mit dem Atrium in einem Herzen 2 über eine erste Spitzenelektrode 3 und eine erste Ringelektrode 4 und mit dem Ventrikel in dem Herzen 2 über eine zweite Spitzenelektrode 5 und eine zweite Ringelektrode 6 verbunden. Ein atrieller Impulsgenerator 7 in dem Herzschrittmacher 1 ist über eine erste Elektrodenleitung 8 und eine zweite Elektrodenleitung 9 mit der ersten Ringelektrode 4 bzw. der ersten Spitzenelektrode 3 zur Abgabe von atriellen Stimulationsimpulsen verbunden. Ein atrieller Detektor 10 ist parallel zu dem atriellen Impulsgenerator 7 angeschlossen, um die atriellen Ereignisse abzufühlen.
In entsprechender Weise ist ein ventrikulärer Impulsgenerator 11 mit der zweiten Ringelektrode 6 bzw. der zweiten Spitzenelektrode 5 über einen dritten Leiter 12 und einen vierten Leiter 13 zur Abgabe von ventrikulären Stimulationsimpulsen verbunden. Ein ventrikulärer Detektor 14 ist parallel zu dem ventrikulären Impulsgenerator 11 angeschlossen, um atrielle Ereignisse abzufühlen.
Die Impulsgeneratoren 7, 11 werden über eine Steuervorrichtung 15 gesteuert, die die Abgabe von Stimulationsimpulsen als auch die Amplitude und Länge der Stimulationsimpulse beeinflußt. Die Steuervorrichtung 15 steuert auch die Detektoren 10, 14 und empfängt Information über abgefühlte Ereignisse.
Ein Arzt, der eine externe Programmiereinheit 16 benutzt, kann die Programmparameter in der Steuervorrichtung 15 überprüfen und ändern. Kommunikation zwischen der Steuervorrichtung 15 und der Programmiereinheit 16 erfolgt über eine Telemetrieeinheit 17, die mit der Steuervorrichtung 15 verbunden ist und die Information zu/von der Programmiereinheit 16 sendet/empfängt.
Der Herzschrittmacher 1 enthält einen Aktivitätssensor 18 zum Abfühlen der körperlichen Aktivitäten des Herzschrittmacherpatienten, so daß die Steuervorrichtung 15 in der Lage ist, die Stimulationsfrequenz an die körperliche Aktivität des Patienten anzupassen.
Der Herzschrittmacher 1 arbeitet mit einer Inhibierungsfunktion. Das bedeutet, daß keine Stimulationsimpulse abgegeben werden, solange das Herz spontan mit einer adäquaten Frequenz arbeitet. Wenn z.B. nur das Atrium spontan mit einer adäquaten Frequenz arbeitet, gibt der ventrikuläre Impulsgenerator 11 unmittelbar nach Ablauf eines atrioventrikulären Intervalls, dem A-V Intervall, welches startet, wenn ein atrielles Ereignis abgefühlt wird, einen ventrikulären Stimulationsimpuls ab. Wenn spontane atrielle Aktivität aufhört oder mit einer zu langsamen Frequenz auftritt, übernimmt der Herzschrittmacher 1 und stimuliert sowohl das Atrium als auch den Ventrikel mit einer Stimulationsfrequenz, die durch das Niveau der körperlichen Aktivität des Patienten gesteuert ist. Um zu verhindern, daß der Ventrikel mit einer übermäßig schnellen Frequenz stimuliert wird, wenn die spontane Impulsfrequenz des Atriums zu groß wir, ist die Abgabe von ventrikulären Stimulationsimpulsen durch eine maximale synchrone Stimulationsfrequenz, MTR, begrenzt. Jedoch wird im nachfolgenden "MTR" als das Minimisynchronintervall bezeichnen, das zu der maximalen synchronen Frequenz korrespondiert. MTR ist programmierbar und wird durch den Arzt eingestellt.
In den FIGUREN 2A und 2B ist ein Flußdiagramm gezeigt, das schematisch eine Funktion beschreibt, die der Herzschrittmachers 1 ausführen kann, um die Herzschrittmacherwirkungsweise zu optimieren, wenn die spontane Impulsfrequenz des Atriums größer ist als das MTR. In dem Flußdiagramm bezeichnet A atrielle Ereignisse im allgemeinen, P spontane atrielle Ereignisse, V ventrikuläre Ereignisse im allgemeinen und R spontane ventrikuläre Ereignisse. AA bezeichnet ein programmierbares Grundintervall für das Atrium, mit dem der Herzschrittmacher 1 das Atrium stimuliert, wenn die spontane Impulsfrequenz des Atriums zu groß wird. Das Grundintervall AA kann auch gesteuert werden, so daß es an das Niveau der körperlichen Aktivität des Patienten angepaßt ist, wenn der Aktivitätssensor 18 durch die Steuervorrichtung 15 aktiviert wird. RP bezeichnet das Intervall, das zwischen einem ventrikulären Ereignis (spontan oder stimuliert) und dem nächsten atriellen Ereignis abläuft. Andere Bezeichnungen werden erklärt werden, wenn sie eingeführt werden.
Der oberste Funktionsblock in FIG. 2A bezeichnet die Sequenz in einem spontanen oder stimulierten atriellen Ereignis. Das AA Intervall und ein erstes A-V Intervall (AVI) werden ge startet und die Zeitmessung des PR Intervalls wird auf Null zurückgestellt. Der Ventrikel wird in dem nächsten Block (DET R?) abgefühlt. Wenn ein ventrikuläres Ereignis detektiert wird (exit YES block DET R?), wird die Abgabe des ventrikulären Stimulationsimpulses inhibiert (INHIBIT V) und der Herzschrittmacher 1 setzt seinen Betrieb fort. Wenn kein ventrikuläres Ereignis abgefühlt wird (exit NO block DET R?), wird das Ablaufen des AVI Intervalls (exit YES block END AVI?) abgewartet, bevor ein ventrikulärer Stimulationsimpuls abgegeben wird (STIM V).
Das MTR Intervall, die Zeitmessung des RP Intervalls und eine absolute atrielle Refraktärzeit, PVARPI, starten nach einem ventrikulären Ereignis (stimuliert oder spontan). Die atrielle Detektoreinheit 10 ist während PVARPI inaktiv, da der ventrikuläre Stimulationsimpuls Störsignale hervorruft, die es sehr schwer machen, von einem atriellen Ereignis erzeugte Signale zu separieren. Nach Ablauf von PVARPI startet eine relative atrielle Refraktärzeit PVARPII (START PVARPII). Die atrielle Detektoreinheit 10 wird während PVARPII aktiviert, um das Atrium abzufühlen. Jedoch werden Detektionen während PVARPII als Störsignale von dem ventrikulären Ereignis interpretiert und veranlassen nur, daß PVARPII neu gestartet wird. So wird PVARPII neu gestartet, bis keine Detektionen während PVARPII auftreten (exit NO block DET P? And exit YES block END PVARPII?).
Die atrielle Detektoreinheit 10 fährt mit dem Abfühlen des Atriums (DET P?) nach Ablauf von PVARPII fort. Wenn kein atrielles Ereignis abgefühlt wird, bevor das MTR Intervall abgelaufen ist (exit YES block END MTE?), schaltet der Herzschrittmacher 1 zu der nächsten Blocksequenz weiter. Das Atrium fühlt weiter ab (DET P?), während es das Ablaufen des AA Intervalls (END AA?) abwartet. Wenn ein atrielles Ereignis detektiert wird (exit YES block DET P?), wird die Abgabe des atriellen Stimulationsimpulses inhibiert (INHIBIT A), und die funktionale Sequenz fährt gemäß dem ersten Block fort. Das ist auch der Fall, wenn das AA Intervall abläuft (exit YES block END AA?), ohne daß ein irgend ein Ereignis in dem Atrium detektiert wurde, woraufhin zuerst ein Stimulationsimpuls in dem Atrium abgegeben wird (STIM A), bevor die funktionale Sequenz gemäß dem ersten Block fortgesetzt wird.
Wenn ein atrielles Ereignis detektiert wird, bevor das MTR Intervall abgelaufen ist (exit NO block END MTR? and exit YES block DET P?), wird die Zeitmessung des RP Intervalls gestoppt, während das AA Intervall gleichzeitig erneut gestartet und ein AVI Intervall gestartet wird. Die funktionale Sequenz geht gemäß FIG. 2B weiter. Das Ventrikel wird dann in der gleichen Art und Weise wie vorher beschrieben wurde, abgefühlt (DET R?). Wenn ein ventrikuläres Ereignis abgefühlt wird (exit YES block DET R?), bevor das AVI Intervall oder das MTR Intervall ablaufen, wird die Abgabe des ventrikulären Stimulationsimpulses inhibiert (INHIBIT V), und die Sequenz wird gemäß dem Block 101 in FIG. 2A fortgesetzt. Zusätzlich wird das Atrium weiter abgefühlt (DET P?). Das geschieht, um die Abgabe von asynchronen atriellen Stimulationsimpulsen zu verhindern, die gefährlich sein könnten. Wenn ein atrielles Ereignis abgefühlt wird (exit YES block DET P?), bevor das MTR Intervall abläuft, werden die AA und AVI Intervalle gemäß dem Block 102 in FIG. 2A erneut gestartet. Wenn das MTR Intervall vor dem AVI Intervall abläuft (exit YES block END MTR?), wird der Ventrikel während des Restes des AVI Intervalls gemäß dem Block 104 in FIG. 2A abgefühlt und der ventrikuläre Stimulationsimpuls wird inhibiert (INHIBIT V) oder abgegeben (STIM V), abhängig davon, ob ein ventrikuläres Ereignis detektiert wird oder nicht. Wenn das AVI Intervall vor dem MTR Intervall abläuft (exit YES block END AVI?), wird die Sequenz gemäß der nächsten Blocksequenz in FIG. 2B fortgesetzt.
Die Verlängerung des AVI Intervalls startet (start AVII) und das Atrium und der Ventrikel werden abgefühlt. Ein atrielles Ereignis (exit YES block DET P?) führt dazu, daß die AA und AVI Intervalle gemäß dem Block 102 in der FIG. 2A neu gestartet werden. Ein ventrikuläres Ereignis (exit YES block DET R?) führt dazu, daß die Sequenz mit der Inhibierung des ventrikulären Stimulationsimpulses (INHIBIT V) fortgesetzt wird, wobei die Sequenz dann gemäß dem Block 101 in FIG. 2A fortgesetzt wird. Wenn das MTR Intervall vor dem AVII Intervall abläuft (exit YES block END MTR?), wird ein ventrikulärer Stimulationsimpuls (STIM V) abgegeben, wonach die Sequenz im Block 102 in FIG. 2A fortgesetzt wird. Wenn das AVII Intervall vor dem MTR Intervall abläuft (exit YES block END AVII?), wird das Intervall zwischen dem letzten atriellen Ereignis und der Abgabe des ventrikulären Stimulationsimpulses so lang, daß sich das Atrium biologisch von dem allerletzten atriellen Ereignis erholt, d.h. Herzgewebe im Atrium repolarisiert. Es besteht dann das Risiko, daß ein ventrikulärer Stimulationsimpuls zum Atrium übergeleitet wird und dort eine Depolarisation verursacht, die von der atriellen Detektoreinheit 10 als ein spontanes atrielles Ereignis interpretiert wird. Das bedeutet, daß der Herzschrittmacher in einem Kreis festsitzen könnte, in dem übergeleitete atrielle Ereignisse die Abgabe von ventrikulären Stimulationsimpulsen auslösen, d.h. herzschrittmacherverursachte Tachykardie (PMT). Ein anderes Problem, das auftreten könnte, ist das Auftreten eines spontanen atriellen Ereignisses unmittelbar nach dem ventrikulären Stimulationsimpuls. Der Ventrikel würde sich dann in einem kontraktierten Stadium befinden und Druck in dem Ventrikel würde die Herzklappen zwischen dem Atrium und dem Ventrikel geschlossen halten. Wenn das Atrium in dieser Situation kontraktiert, kann Blut im Atrium nur rückwärts in das vaskulare System gepumpt werden. Zusätzlich dazu, daß das unangenehm für den Patienten ist, beeinträchtigt das auch die Rückkehr von Blut zum Herzen während seiner Blutfüllphase und der Pumpeffekt des Atriums wird beeinträchtigt. Zusätzlich kann eine retrograde Druckwelle in dem vaskularen System das autonome Nervensystem beeinflussen und als ein Anstieg des Blutdruckes interpretiert werden. Das Nervensystem strebt dann danach, den Blutdruck zu senken, ein Prozeß, der dazu führen könnte, daß der Patient ohnmächtig wird.
Gemäß dem Funktionsdiagramm wird daher ein ventrikuläres Intervall, d.h. das VA Intervall eingestellt,, nach dessen Ablauf ein atrieller und ein ventrikulärer Stimulationsimpuls in Sequenz abgegeben werden. Der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls verhindert die Rückleitung nach dem ventrikulären Stimulationsimpuls und verhindert auch spontane atrielle Ereignisse, bis sich das Atrium wieder repolarisiert hat. Das VA Intervall bezeichnet normalerweise ein Intervall von einem ventrikulären Ereignis bis zum nächsten Auftreten eines atriellen Stimulationsimpulses, aber es wird auch in Verbindung mit diesem Funktionsbeispiel verwendet, da es die Zeit bezeichnet, die bis zu einem nachfolgenden atriellen Stimulationsimpuls verstreicht. Die eingestellte Dauer des VA Intervalls (block SET VA=...) wird durch zwei Bedingungen beeinflußt. Die erste ist, daß der ventrikuläre Stimulationsimpuls nicht abgegeben werden darf, bevor das MTR Intervall abgelaufen ist. Ein vorausgehender zusätzlicher atrieller Stimulationsimpuls kann daher frühestens nur nach einer Zeitdauer, die zu dem A-V Intervall korrespondiert, abgegeben werden, bevor das MTR Intervall abläuft. In diesem Beispiel wurde das AVI Intervall verwendet, aber ein anders A-V Intervall kann für den zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls verwendet werden. Um die erste Bedingung zu erfüllen, muß das VA Intervall länger sein als das MTR Intervall minus der Summe des RP Intervalls, zweier AVI Intervalle und dem AVII Intervall. Die zweite Bedingung ist, daß das Atrium nicht zu bald nach einem vorausgehenden atriellen Ereignis stimuliert werden darf, da das eine atrielle Fibrillation auslösen könnte. Dies Zeit kann normalerweise auf 300 ms eingestellt werden. So, um die zweite Bedingung zu erfüllen, muß das VA Intervall mindestens 300 ms lang sein minus der Summe der AVI und AVII Intervalle. Die Bedingung, die in dem längsten Intervall resultiert, bestimmt daher die Länge des VA Intervalls.
Wenn die Länge des VA Intervalls eingestellt worden ist, startet (start VA) dieses Intervall und sowohl der Ventrikel (DET R?) als auch das Atrium (DET P?) werden dann nach spontanen Ereignissen abgefühlt. Ein detektiertes ventrikuläres Ereignis (exit YES block DET R?) veranlaßt im Block 101 in FIG. 2A die Inhibierung sowohl des atriellen als auch des ventrikulären Stimulationsimpulses, wohingegen ein detektiertes atrielles Ereignis die Inhibierung des atriellen Stimulationsimpulses veranlaßt (INHIBIT A), und die Sequenz im Block 103 in FIG. 2A fortgeführt wird, d.h. dem ersten Funktionsblock. Wenn kein Ereignis vor Ablauf des VA Intervalls detektiert wird (exit YES block END VA?), wird der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls abgegeben und die Sequenz dann im Block 103 in FIG. 2A fortgesetzt.
Zwei Zeitdiagramme, FIGUREN 3 und 41 illustrieren die in Verbindung mit den Flußdiagrammen in den FIGUREN 2A und 2B beschriebenen Funktionen. Die FIGUREN 3 und 4 zeigen die folgenden Parameter und Variablen in dieser Reihenfolge: das AA Intervall, Ereignisse im Atrium (A), Ereignisse im Ventrikel (V), das AVI Intervall, das AVII Intervall, die PVARPI Dauer, die PVARPII Dauer, das MTR Intervall, das VA Intervall und das RP Intervall.
In FIG. 3 beginnt das Diagramm mit einem spontanen atriellen Ereignis 19a. Das atrielle Ereignis 19a stellt die Zeitmessung des AA Intervalls auf Null zurück und startet sie erneut, startet ein AVI Intervall 20a und stoppt die Zeitmessung eines RP Intervalls 21a. Wenn das AVI Intervall abläuft, ohne daß irgend ein anderes Ereignis aufgetreten ist, wird ein ventrikulärer Stimulationsimpuls 22a abgegeben, der in einem stimulierten ventrikulären Ereignis 23a resultiert. Zur gleichen Zeit startet eine PVARPI Dauer 24a, während der kein Abfühlen atrieller Aktivitäten erfolgt, ein MTR Intervall 25a und die Zeitmessung des nächsten RP Intervalls 21b. Wenn PVARPI 24a abläuft, startet eine PVARPII Dauer 26a, während der das Atrium abgefühlt wird. Jedoch werden Detektionen als Storsignale interpretiert. Danach geschieht nichts, bevor das AA Intervall abläuft und ein atrieller Stimulationsimpuls 27a abgegeben wird, der ein atrielles Ereignis 19b stimuliert. Gleichzeitig damit, daß der atrielle Stimulationsimpuls 27a abgegeben wird, wird die Zeitmessung des AA Intervalls ebenso wie die des AVI Intervalls erneut gestartet. Zusätzlich wird auch noch die Zeitmessung des RP Intervalls 21b unterbrochen.
Nach Ablauf des AVI Intervalls 20b wird gleichzeitig damit, daß ein ventrikulärer Stimulationsimpuls 22b abgegeben wird, ein neues PVARPI 24b, ein neues MTR Intervall 25b und erneute Zeitmessung von einem RP Intervall 21c gestartet. Der ventrikuläre Stimulationsimpuls 22b resultiert in einem ventrikulären Ereignis 23b. Wenn die PVARPI Dauer 24b abläuft, startet eine PVARPII Dauer 26b, während der keine Ereignisse auftreten. Bevor das AA Intervall abläuft, wird nun ein atrielles Ereignis 19c detektiert, das im Start eines neuen AA Intervalls und eines AVI Intervalls 20c resultiert. Das MTR Intervall 25b ist zu dem Zeitpunkt, wenn das AVI Intervall abläuft, noch nicht abgelaufen, und die Steuervorrichtung 15 verlängert dann das AVI Intervall 20c, d.h. um ein AVII Intervall 28 zu schaffen. Da das MTR Intervall 25b zu dem Zeitpunkt, wenn das AVII Intervall 28 abläuft, noch nicht abgelaufen ist, zwingt die Steuervorrichtung ein VA Intervall 29 auf, dessen Dauer wie in Verbindung mit dem in den FIGUREN 2A und 2B beschriebenen Flußdiagramm festgesetzt wird.
Wenn das VA Intervall 29 abläuft, wird gleichzeitig damit, daß die Zeitmessung des AA Intervalls erneut startet und ein neues AVI Intervall 20d startet, ein atrieller Stimulationsimpuls 27b abgegeben. Der atrielle Stimulationsimpuls 27b stimuliert ein atrielles Ereignis 19d. In dieses Augenblick wird die Dauer des VA Intervalls 29 durch die Bedingung für atrielle Stimulation gesteuert, so daß das MTR Intervall 25b abläuft, bevor das AVI Intervall 20d abläuft. Ein ventrikulärer Stimulationsimpuls 22c wird abgegeben und stimuliert ein ventrikuläres Ereignis 23c. Zur gleichen Zeit startet eine PVARPI Dauer 24c, ein MTR Intervall 25c und die Zeitmessung eines RP Intervalls 21d. Eine PVARPII Dauer 26c folgt dem Ablauf der PVARPI Dauer 24c und die PVARPII Dauer läuft ab, ohne das irgend ein Ereignis auftritt.
Ein spontanes atrielles Ereignis 19e wird detektiert und startet das AA Intervall erneut, startet ein AVI Intervall 20e und stoppt die Zeitmessung des RP Intervalls 21d. Die Sequenz setzt sich wie beschrieben fort, bis die spontane atrielle Impulsfrequenz wieder größer ist als die zu dem MTR Intervall korrespondierende Frequenz. Da die Depolarisation des Atriums ein sehr regelmäßiger Prozeß ist und die Stimulation des Atriums die biologische Depolarisationsdauer des Atriums auf Null zurücksetzt, gibt es keine Ausbreitung atrieller Ereignisse, außer sie treten in diesem Fall während der PVARPII Dauer auf. Daher ist die Stimulation des Ventrikels sehr gleichmäßig und fällt weitgehendst mit der MTR Dauer überein.
Das Diagramm in FIG. 4 startet in der gleichen Weise wie das Diagramm in FIG. 3, d.h. mit einem atriellen Ereignis 30a, das die Zeitmessung eines AA Intervalls und eines AVI Intervalls 31a startet und die Zeitmessung eines RP Intervalls 32a stoppt. Wenn das AVI Intervall 31a abläuft, wird ein ventrikulärer Stimulationsimpuls 33a abgegeben, der in einem stimulierten ventrikulären Ereignis 34a resultiert. Gleichzeitig damit, daß der ventrikuläre Stimulationsimpuls 33a abgegeben wird, starten eine PVARPI Dauer 35a, ein MTR Intervall 36a und die Zeitmessung eines RP Intervalls 32b. Der PVARPI Dauer 35a folgt eine PVARPII Dauer 37a.
Keine Ereignisse treten während des Restes des AA Intervalls auf und ein atrieller Stimulationsimpuls 38, der in ein einem stimulierten atriellen Ereignis 30b resultiert, wird abgegeben, wenn das AA Intervall abläuft. Gleichzeitig damit, daß der atrielle Stimulationsimpuls 38 abgegeben wird, startet die Zeitmessung eines neuen AA Intervalls und eines AVI Intervalls 31b. Die Zeitmessung des RP Intervalls 32b stoppt auch. Wenn das AVI Intervall 31b abläuft, wird gleichzeitig damit, daß eine PVARPI Dauer 35b, ein MTR Intervall 36b und die Zeitmessung eines RP Intervalls 32c startet, ein ventrikulärer Stimulationsimpuls 33b abgegeben. Der ventrikuläre Stimulationsimpuls 33b resultiert in einem stimulierten ventrikulären Ereignis 34b. Eine PVARPII Dauer 37b startet nach Ablauf einer PVARPI Dauer 35b. Während der PVARPII Dauer 37b detektiert die atrielle Detektoreinheit 10 ein atrielles Ereignis 3oc. Jedoch ist die Steuervorrichtung 15 so programmiert, daß sie eine Detektion während der PVARPII Dauer als Störung interpretiert, und ein erneuter Start der PVARPII Dauer 37b ist die einzige Folge dieser Detektion Keine zusätzlichen Ereignisse werden nun detektiert und die PVARPII Dauer 37b läuft ab.
Ein akzeptiertes atrielles Ereignis wird dann abgefühlt und führt dazu, daß die Zeitmessung des AA Intervalls erneut gestartet wird, das AVI Intervall 31c gestartet wird und die Zeitmessung des RP Intervalls 32c gestoppt wird. Das MTR Intervall 36b ist noch nicht abgelaufen, wenn das AVI Intervall 31c abläuft, so daß kein ventrikulärer Stimulationsimpuls abgegeben wird. Anstelle startet ein AVII Intervall 39a. Das MTR Intervall 36b läuft ab, bevor das AVII Intervall 39a abläuft, und ein ventrikulärer Stimulationsimpuls 33c läuft gleichzeitig damit ab, daß eine PVARPI Dauer 35c und ein MTR Intervall 36c starten. Eine erneute Zeitmessung eines RP Intervalls 32d startet ebenfalls. Ein stimuliertes ventrikuläres Ereignis 34c folgt dem ventrikulären Stimulationsimpuls 33c.
Eine PVARPII Dauer 37c, während der ein atrielles Ereignis 30e auftritt, startet nach Ablauf der PVARPI Dauer 35a. Wie oben abgegeben, resultiert das nur in einem erneuten Starten der PVARPI Dauer 37c, bis die Dauer ohne irgendeine in diesem Intervall auftretende Detektion ablaufen kann.
Ein akzeptiertes atrielles Ereignis 30c startet die Zeitmessung eines AA Intervalls und ein AVI Intervall 31d. Zusätzlich wird die Zeitmessung des RP Intervalls 32d gestoppt. Das MTR Intervall 36c ist noch nicht abgelaufen, wenn das AVI Intervall 31d abläuft, und kein Stimulationsimpuls wird abgegeben. Ein AVII Intervall 39b startet statt dessen. Das MTR Intervall 36c ist noch nicht abgelaufen, wenn das AVII Intervall 39b abläuft, und die Steuervorrichtung 15 bestimmt ein VA Intervall 40 und legt dieses an. Bevor das VA Intervall 40 abläuft, wird ein atrielles Ereignis 30g detektiert und der zusätzliche atrielle Stimulationsimpuls wird inhibiert. Die Zeitmessung eines neuen AA Intervalls und eines AVI Intervalls 31e startet zur gleichen Zeit. Die Sequenz fährt dann in korrespondierender Weise bis zu einer Anderung in der Impulsfrequenz für die atriellen Ereignisse fort.
Die Funktion gemäß der Erfindung, d.h. einen zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls abzugeben, wenn das Intervall zwischen einem atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls zu lang wird, arbeitet ebenso wirkungsvoll in Augenblicken, wenn der Herzschrittmacher bei einer vorprogrammierten atriellen Stimulationsfrequenz arbeitet oder gemäß der durch einen Aktivitätssensor abgefühlten körperlichen Aktivität. Bei spontaner Aktivität wird der atrielle Stimulationsimpuls dann normalerweise inhibiert und der ventrikuläre Stimulationsimpuls wird nach dem Ablauf eines A-V Intervalls, das dem inhibierten atriellen Stimulationsimpuls folgt, abgegeben. Wenn, wie oben angegeben, das Intervall zu lang wird, wird ein zusätzlicher atrieller Stimulationsimpuls abgegeben und der ventrikuläre Stimulationsimpuls wird nach dem AA Intervall abgegeben.

Claims

1. Ein Herzschrittmacher (1) mit einem atriellen Impulsgenerator (7) zur Stimulation atrieller Ereignisse, einer atriellen Detektoreinheit (10) zum Detektieren atrieller Ereignisse, einem ventrikulären Impulsgenerator (11) zur Stimulation ventrikulärer Ereignisse, einer ventrikulären Detektoreinheit (14) zum Detektieren ventrikulärer Ereignisse und einer Steuervorrichtung (15) zum Steuern der Impulsgeneratoren (7, 11) auf der Basis der durch die Detektoreinheiten (10, 14) detektierten Ereignisse derart, daß atrielle Stimulationsimpulse bei einem programmierbaren Basisintervall (AA Intervall) abgegeben werden, der nächste atrielle Stimulationsimpuls inhibiert wird, wenn ein spontanes atrielles Ereignis detektiert wird, und ventrikuläre Stimulationsimpulse entweder nach Ablaufen eines ersten, einem inhibierten Stimulationsimpuls oder einem stimulierten oder spontanen atriellen Ereignis folgenden atrioventrikulären Intervalls (AVI) oder nach Ablauf eines einem stimulierten oder spontanen ventrikulären Ereignis folgenden minimalen synchronen Intervalls (MTR) abgegeben wird, abhängig davon, welches Intervall zuletzt abläuft, dadurch gekennzeichnet, daß die Steuervorrichtung (15) einen zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls (27b) bei einem zweiten vorbestimmten atrioventrikulären Intervall (20d) vor dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls (22c) auslöst, wenn das Intervall zwischen dem letzten detektierten atriellen Ereignis (19c) und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls (22c) einen vorbestimmten Schwellwert überschreitet.

2. Ein Herzschrittmacher nach Anspruch 1, bei dem die Steuervorrichtung (15) den zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls (27b) inhibiert, wenn ein atrielles Ereignis nach dem letzten atriellen Ereignis und bevor das minimale synchrone Intervall (MTR) abgelaufen ist, detektiert wird, und die Steuervorrichtung das erste atrioventrikuläre Intervall (AVI) nach dem detektierten atriellen Ereignis auslöst, wobei der ventrikuläre Impulsgenerator (11) den ventrikulären Stimulationsimpuls entweder nach Ablaufen des ersten atrioventrikulären Intervalls (AVI) oder nach Ablaufen des minimalen synchronen Intervalls (MTR) in Abhängigkeit davon abgibt, welches Intervall zuletzt abläuft.

3. Ein Herzschrittmacher nach Anspruch 1 oder 2, bei dem die Größe des Schwellwertes aus einem Intervall besteht, das zu der biologischen Refraktärzeit des Atriums, vorzugsweise zwischen 250 und 400 ms, korrespondiert.

4. Ein Herzschrittmacher nach einem der vorhergehenden Ansprüche, bei dem die Steuervorrichtung (15) die Zeit mißt, die zwischen dem letzten stimulierten oder spontanen ventrikulären Ereignis und dem nächsten abgefühlten atriellen Ereignis verstreicht, und die Steuervorrichtung (15) die gemessene Zeit mit dem minimalen synchronen Intervall (MTR) minus der Größe des Schwellwertes vergleicht um festzustellen, ob das Intervall zwischen dem letzten abgefühlten atriellen Ereignis und dem nächsten ventrikulären Stimulationsimpuls die Größe des Schwellwertes übersteigt, wobei das Intervall die Größe des Schwellwertes übersteigt, wenn die gemessene Zeit kürzer ist als das minimale synchrone Intervall (MTR) minus der Größe des Schwellwertes.

5. Ein Herzschrittmacher nach einem der Ansprüche 1-3, bei dem die Steuervorrichtung (15), um festzustellen, ob das Intervall die Größe des Schwellwertes übersteigt, das minimale synchrone Intervall MTR) abfühlt und das erste atrioventrikuläre Intervall (AVI) verlängert, wenn das erste atrioventrikuläre Intervall (AVI) vor dem minimalen synchronen Intervall (MTR) abläuft, wobei die Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervall (AVI) so gewählt wird, daß das Intervall die Größe des Schwellwertes übersteigt, wenn das minimale synchrone Intervall (MTR) noch nicht abgelaufen ist, wenn das verlängerte atrioventrikuläre Intervall (AVII) abläuft, die Steuervorrichtung (15), wenn das Intervall die Größe des Schwellwertes übersteigt, ein ventrikuloatrielles Intervall (VA) auslöst, nach dessen Ablauf der atrielle Impulsgenerator (7) den zusätzlichen atriellen Stimulationsimpuls (22c) abgibt und der ventrikuläre Impulsgenerator dann den ventrikulären Stimulationsimpuls nach dem zweiten atrioventrikulären Intervall (20d) abgibt.

6. Ein Herzschrittmacher nach Anspruch 5, bei dem die Steuervorrichtung (15) den ventrikulären Impulsgenerator (11) so steuert, daß er ventrikuläre Stimulationsimpulse in Verbindung mit dem Ablaufen des minimalen synchronen Intervalls abgibt, wenn das minimale synchrone Intervall (MTR) vor dem verlängerten atrioventrikulären Intervall (AVII) abläuft.

7. Ein Herzschrittmacher nach Anspruch 5 oder 6, bei dem die Steuervorrichtung (15) die Dauer des ventrikubatriellen Intervalls (VA) durch Berechnung eines ersten Intervalls, das zur biologischen Refraktärzeit des Atriums minus der Summe des ersten atrioventrikulären Intervalls (AVI) und der Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls (AVII) korrespondiert, und eines zweiten Intervalls, das zu dem minimalen synchronen Intervall (MTR) minus der Summe der Zeit, die vom letzten ventrikulären Ereignis bis zum nächsten abgefühlten atriellen Ereignis verstreicht, dem ersten atrioventrikulären Intervall (AVI), der Verlängerung des ersten atrioventrikulären Intervalls (AVII) und dem zweiten atrioventrikulären Intervall korrespondiert, einstellt, wobei die Steuervorrichtung (15) dann das erste Intervall mit dem zweiten Intervall vergleicht und die Länge des ventrikuloatriellen Intervalls (VA) als das längste der zwei berechneten Intervalle einstellt.