DE3322001C2 - - Google Patents

Description

Die Erfindung bezieht sich auf ein chirurgisches Instrumentenbesteck zur Herstellung eines Aufnahmeraums für eine Kehlkopfprothese.

Wenn ein Krebs im Bereich des Kehlkopfes auftritt, wird dieser gegebenenfalls zusammen mit Teilen der Luftröhre und des Speisewegs entfernt, wonach eine Lufteintritts- und Austrittsöffnung (Tracheostoma) am Hals geschaffen wird. Um dem Patienten das Sprechen zu ermöglichen, wird ein als Shunt bezeichneter Verbindungskanal zwischen Tracheostoma und Speiseweg geschaffen, nachdem dafür gesorgt wurde, daß sich schwingungsfähige Schleimhautfalten über dem Shunt im restlich verbliebenen Speiseweg - oder seines Ersatzes - befinden. Der Shunt dient als Aufnahmeraum für eine Kehlkopfprothese (siehe u. a. DE 31 21 976 A1), die aus einem Rohr mit einem kappenartigen Ende und einem darin angebrachten Schlitz besteht, der als Ventil wirkt. Durch Verschließen des Tracheostomas mit einem Finger kann der Patient Atmungsluft über die Kehlkopfprothese in den Speiseweg und den Mund-Rachen-Raum leiten, was ihn nach einiger Übung zum natürlichen Sprechen befähigen soll.

Wie die DE 31 21 976 A1 zeigt, wurde der Shunt zunächst waagerecht angelegt, wobei die Operationstechnik nicht beschrieben wird. Die Kehlkopfprothese wird in den Shunt mit einem Werkzeug eingesetzt, das einen kurzen, geraden Drahtstiel aufweist, der nicht bis zum vorderen Ende der Kehlkopfprothese reicht. Die waagerechte Anordnung der Stimmprothese hat sich wegen des größeren benötigten Kraftaufwandes durch den Patienten als nachteilig herausgestellt, weswegen neuerdings die Anlage des Shunts schräg nach oben und die demgemäße Ausrichtung der Stimmprothese bevorzugt werden.

Als Instrumentarium zur Herstellung des Shunts für die Kehlkopfprothese wird bisher eine Punktionsnadel benutzt, mit der vom Tracheostoma aus zum Speiseweg punktiert wird, wonach ein Venenkatheter durch die Punktionsnadel geschoben und mit Hilfe eines Oesenoesophagoskop durch die Nase geleitet wird. Mit dem Venenkatheter wird ein Schlauch nachgezogen, der durch den punktierten Kanal und durch die Nase führt und dessen Enden miteinander verknotet werden.

Als weitere Operationstechnik ist der Schnitt mit einem spitzen Skalpell auf eine blind geschobene Gummibougie bin bekannt, wonach ein Schlauch als Platzhalter in den Schnitt (Shunt) eingesetzt wird.

Aus Gründen der Stimmbildung und zur Vermeidung von Falschluft, die in den Magen gelangt, ist es wünschenswert, daß die Kehlkopfprothese mit ihrem geschlitzten Ende nicht nach unten weist. Ein derartiger Sitz wird mit der zuerst erwähnten Operationstechnik erzielt, weil der durchgeführte Schlauch während des Heilungsprozesses die Rolle eines Platzhalters für die Kehlkopfprothese spielt und keine Abwärtstendenz hat. Nachteilig ist jedoch, daß der durch Rachen und Nase gezogene Schlauch den Patienten beeinträchtigt (Traumatisierung, Belästigung während der Heilung, Schluckbeschwerden).

Mit dem neuen chirurgischen Instrumentenbesteck soll die Aufgabe gelöst werden, den Aufnahmeraum für die Kehlkopfprothese bei oder nach der Kehlkopfamputation herzustellen, ohne daß es eines durch die Nase gezogenen Schlauchs bedarf, wobei der Aufnahmeraum nach oben gekrümmt sein soll.

Die gestellte Aufgabe wird gemäß dem Kennzeichnungsteil des Anspruchs 1 gelöst.

Das Instrumentenbesteck umfaßt eine Punktionsnadel, einen Prothesen-Platzhalter und eine Plaziernadel. Die Punktionsnadel ist gebogen, so daß ihre Anwendung zu einem gebogenen Verbindungskanal führt. Der Prothesenplatzhalter weist eine Form auf, die weitgehend der späteren Prothese entspricht und in dem punktierten Kanal befestigt werden kann, und zwar zu wiederholten Malen, wie dies während der postoperativen Behandlung wünschenswert ist (zur Verminderung der seelischen Belastung wird dem Patienten die Kehlkopfprothese relativ frühzeitig eingesetzt, diese muß aber bei auftretenden Schwellungen - nach Bestrahlung - durch den Platzhalter ersetzt werden). Im Platzhalter ist ein Führungskanal vorgesehen, der zur Auf­ nahme der Plaziernadel benutzt werden kann, um mit deren Hilfe den Prothesen-Platzhalter richtig einzusetzen und gegebenenfalls röntgenologisch zu überwachen.

Der Querschnitt der Punktionsnadel entspricht dem Querschnitt der späteren Kehlkopfprothese und beträgt etwa 4 bis 5 mm. Je nach den operativen Gegebenheiten wird die Punktionsnadel von außen nach innen oder von innen nach außen angesetzt, wobei das letztgenannte Verfahren im Zuge der Kehlkopfoperation angewendet wird, während welcher eine derartige Zugänglichkeit gegeben ist. Bei einer nach­ träglichen Herstellung des Shunt wird von außen nach innen punktiert und die in den Speiseweg eintretende Spitze der Punktionsnadel mit einem Speiseröhrenendoskop beobachtet. Um das richtige Durchdringungsmaß feststellen zu können, weist die Punktionsnadel am Übergang der Spitze zum gebo­ genen Mittelteil eine Markierung auf. Das gleiche gilt, wenn die Spitze der Punktionsnadel eine hohlkehlenartige Abflachung an der Innenseite aufweist, wobei zusätzlich der Punktierungswiderstand herabgesetzt wird. Zur Vermei­ dung von Gewebeverletzungen sollte die Punktionsnadel keine Schneide besitzen.

Um die Punktionsnadel greifen zu können, kann an dieser eine Abflachung vorgesehen sein, an welcher eine Handhabungsklammer oder "Führung" ansetzt. Es ist auch möglich, ein hakenförmiges Ende zum Greifen der Punktions­ nadel vorzusehen. Damit man mit der Punktionsnadel einen Schlauch durch den punktierten Kanal ziehen kann, besitzt das spitzenfreie Ende der Punktionsnadel ein zylindrisches Teil mit einer umlaufenden Nut, wobei der Schlauch über das zylindrische Teil geschoben mit seinem Rand in die Nut eintaucht. Die so gestaltete Punktionsnadel wird vor allem beim Punktieren von innen nach außen benutzt.

Der Prothesen-Platzhalter besteht - zumindest in seinen äußeren Wandteilen - aus Siliconkautschuk. So­ lange dieses Material an einer Oberfläche nicht verletzt ist, ist es sehr reißfest. Der Führungskanal samt Öffnung wird deshalb durch Gießen des Platzhalters in einer Form hergestellt. Auf diese Weise wird eine unbeschädigte Oberfläche erhalten.

Die Plaziernadel weist eine gebogene Form auf, die im wesentlichen mit der Biegung der Punktiernadel über­ einstimmt. Um den Prothesen-Platzhalter aus Siliconkaut­ schuk nicht zu verletzen, besitzt die Plaziernadel ein verdicktes vorderes Ende. Es ist im übrigen möglich, die Plaziernadel als Teil des Platzhalters auszubilden, d. h. im Prothesen-Platzhalter aus Siliconkautschuk zu belassen und das herausragende Ende der Plaziernadel zu Sicherungs­ zwecken zu verwenden.

Ein Ausführungsbeispiel der Erfindung wird anhand der Zeichnungen erläutert. Dabei zeigt:

Fig. 1 eine Punktiernadel,

Fig. 2 eine weitere Punktiernadel,

Fig. 3 eine Plaziernadel,

Fig. 4 eine Handhabungsklammer,

Fig. 5 einen Prothesen-Platzhalter,

Fig. 6 ein Ergänzungsteil hierzu,

Fig. 7 einen weiteren Prothesen-Platzhalter und

Fig. 8 eine Tracheostoma-Schablone.

Bei der Tracheostomie kann es zweckmäßig sein, eine einheitliche Stoma-größe einzuhalten. Hierzu dient eine Tracheostoma-Schablone 50 (Fig. 8) von 75 mm auf 55 mm Größe mit einer ovalen Öffnung 51 von 25 mm auf 20 mm Größe. Die Schablone 50 ist etwa 3 mm dick und be­ steht aus elastomerem Silicon, welches gut auf der Haut haftet. Mittels der Ränder der Schablone 50 sowie mit zu­ sätzlichen Markierungen 52 kann das Operationsfeld am Hals des Patienten markiert werden.

Fig. 1 zeigt eine etwa 13 cm lange Punktions­ nadel für die Glottoplastik. Die Punktionsnadel 1 besteht aus rostfreiem Stahl und ist ausgehend von einer Spitze 2 zu einem abgeflachten Bereich 3 (mit zwei zueinander parallelen Halteflächen) gekrümmt, wobei der im übrigen runde Querschnitt der Nadel auf etwa 4 mm zunimmt. Jen­ seits des abgeflachten Bereichs 3 weist die Nadel ein zylin­ drisches Ende 4 auf, in welchem sich eine Ringnut 5 be­ findet. Auf das Ende 4 kann somit ein Schlauch aufgescho­ ben werden, dessen Rand in die Nut 5 gelangt und somit nicht störend hervorragt, wenn der Schlauch durch einen punktierten Kanal (Shunt) gezogen wird. Infolge der Krüm­ mung der Nadel 1 ist der punktierte Kanal (Shunt) gebogen. Zur leichteren Handhabung der Nadel 1 bedient man sich da­ bei einer Handhabungsklammer oder "Führung" (Fig. 4), die auf den abgeflachten Bereich 3 paßt und die Nadel 1 zwi­ schen den parallelen Halteflächen festklemmt.

Fig. 2 zeigte eine weitere Punktiernadel, die insbesondere zum nachträglichen Anlegen des Shunt geeig­ net ist. Die Nadel 10 besteht aus einem etwa 14 cm langen Stift aus rostfreiem Stahl, der einen gebogenen mittleren Bereich 11 und eine sich verjüngende Spitze 12 von etwa 15 mm Länge aufweist. Die Spitze 12 ist gegenüber dem mitt­ leren Bereich 11 durch eine gut sichtbare Markierung 13 getrennt, die aus einer ringförmigen Kerbe bestehen kann. Die Spitze 12 ist im Querschnitt rund. Es ist aber auch möglich, an der Innenseite 14 eine hohlkehlenartige Abflachung vorzusehen. Die Spitze 12 ebenso wie der mitt­ lere Teil 11 sollten jedoch keine Schneide besitzen. Der Durchmesser des mittleren Bereichs 11 entspricht dem Durchmesser der einzusetzenden Prothese und beträgt bei­ spielsweise 5 mm. Im Anschluß an das mittlere Stück 11 ist eine Abflachung 3 vorgesehen, die zur Aufnahme der Halterungsklammer aus Fig. 4 dient. Es kann sich noch ein gebogenes Ende 16 anschließen, welches gegebenenfalls der Handhabung dient.

In Fig. 3 ist eine Plaziernadel 20 darge­ stellt, deren äußere Form im großen und ganzen der Punk­ tiernadel 1 oder 10 entspricht, jedoch im mittleren Be­ reich 21 dünner ist und ein abgerundetes Ende 22 aufweist. Das abgerundete Ende 22 ist verdickt und weist einen Durch­ messer von 3 bis 3,5 mm auf, während der Bereich 21 einen Durchmesser von 2 mm besitzt. Aus Stabilitätsgründen kann der mittlere Bereich 21 nach hinten hin dicker werden, wie bei 23 dargestellt; es ist jedoch darauf zu achten, daß der Bereich 21 genügend lang ist, so daß ein auf die Plaziernadel aufgeschobener Platzhalter sich nicht bei 23 klemmt. Der abgeflachte Bereich 3 und das gebogene Ende 16 sind bereits beschrieben worden.

Die in Fig. 4 dargestellte Handhabungsklammer oder Führung dient zum Greifen der Punktionsnadel 1, 10 oder 20 am abgeflachten Bereich 3.

In Fig. 5 ist ein Prothesen-Platzhalter 30 dargestellt, der aus einem Elastomer, z. B. Siliconkaut­ schuk (Medical Grade) besteht. Es ist ein zylindrischer Grundkörper 31 von etwa 4 cm Länge vorgesehen, der ein ab­ gerundetes Ende 32 aufweist und sich in einem Schlauch 33 fortsetzen kann. Im Abstand von etwa 6 bis 9 mm vom abge­ rundeten Ende 32 ist ein tellerförmiges, spreizbares, weiches, zusammendrückbares Befestigungsteil 34 vorgese­ hen, welches einstückig zum Grundkörper 31 gefertigt ist. Im Inneren des Grundkörpers 31 ist ein Führungskanal 35 angebracht, der über eine radiale Öffnung 36 seitlich außen mündet. Der Führungskanal 35 hört bei der vorgese­ henen Herstellungsweise knapp hinter der Öffnung 36 auf, Es ist aber auch möglich, daß der Führungskanal 35 sich im Schlauchinneren des Abschnitts 33 fortsetzt. Bei der Herstellung des Platzhalters aus Siliconkautschuk wird darauf geachtet, daß die Oberfläche nirgends beschädigt wird, weshalb die radiale Öffnung 36 nicht perforiert wird, sondern beim Gießen oder Spritzen des Teils 30 mit einem verstärkten Rand erzeugt wird.

Ein weiteres tellerförmiges Befestigungsteil 38 (Fig. 6) mit Durchlaß 39 kann über den Schlauchab­ schnitt 33 auf den Grundkörper 31 aufgeschoben werden und dient zusammen mit dem tellerförmigen Teil 34 zur Befesti­ gung des Platzhalters 30 an der Speisewegswand bzw. der Luftröhrenwand des Patienten.

Fig. 7 zeigt eine weitere Ausführungsform eines Prothesen-Platzhalters 40. Dieser besitzt einen zy­ lindrischen Grundkörper 41 von 25 mm Länge (oder mehr), der ein abgerundetes Ende 42 und einen Führungskanal 45 aufweist. Im Ende 42 ist ein Faden 47 einvulkanisiert, der sich durch den Führungskanal 45 und eine Öffnung 46 nach außen erstreckt und etwa 30 cm lang sein kann. Die Anord­ nung eines Tellers 44 entspricht der des Befestigungsbau­ teils 34 bei der Ausführungsform 30 (Fig. 5).

Die Punktionsnadel 1 wird im Verlauf der Kehl­ kopfoperation angewendet, wenn infolge des geöffneten Halsbereichs ein Stich von innen nach außen zur Schaffung des Aufnahmeraums (Shunt) für die Kehlkopfprothese mög­ lich ist. Zuvor wird der Schlauchabschnitt 33 des Prothe­ senplatzhalters 30 bzw. 41 des Platzhalters 40 auf das Ende 4 geschoben, bis der Schlauchrand in der umlaufenden Nut 5 verschwindet. Wenn demnach die Nadel 1 durch die Speisewegswand und die Luftröhrenhinterwand nach außen gezogen wird, kann der Platzhalter 30 bzw. 40 an die rich­ tige Stelle gezogen werden, bis das tellerförmige Befesti­ gungsteil 34 bzw. 44 an der Speisewegsvorderwand anliegt. Nachdem die Nadel 1 vom Schlauchabschnitt 33 bzw. 41 abge­ zogen worden ist, wird das herausragende Ende 33 bzw. 41 des Platzhalters 30 bzw. 40 am Hals des Patienten befe­ stigt. Später kann der zweite Befestigungsteller 38 über den Schlauchabschnitt 33 und den Grundkörper 31 bzw. 41 geschoben werden, um den Platzhalter 30 bequem am Hals des Patienten zu befestigen. Der Tellerdurchlaß 39 ist entsprechend eng, so daß Klemmen oder Hemmung am Grund­ körper 31 bzw. 41 auftritt. Die Öffnung 36 bzw. 46 ist auch nach Implantation des Platzhalters 30 bzw. 40 von außen zugänglich, und der Führungskanal 35 bzw. 45 kann mit der Plaziernadel 20 gefüllt werden, wenn der Sitz des Platzhalters durch Röntgen kontrolliert werden soll.

Die Punktiernadel 10 ist für eine nachträg­ liche Herstellung des Shunts, nach Abheilen der Kehlkopf­ amputation, gedacht. In diesem Fall wird vom vorhandenen Tracheostoma aus auf den Speiseweg hin punktiert, wobei die aus der Speisewegswand austretende Spitze 12 über ein Speiseröhrenendoskop beobachtet wird. Wegen der Krümmung der Punktiernadel 10 verläuft die Spitze 12 etwa parallel zur Längserstreckung des Speisewegs, wenn richtig punktiert wurde. Der Eindringungsgrad kann aufgrund der Markierung 13 und der Abflachung 14 festgestellt werden.

Nachdem die Punktiernadel 10 aus dem Stich­ kanal entfernt worden ist, wird der Platzhalter 30 bzw. 40 gesetzt, und hierzu wird er auf die Plaziernadel 20 auf­ gezogen. Hierbei wird das abgerundete Ende 22 über die Öff­ nung 36 bzw. 46 in das Innere 35 des Platzhalters 30 einge­ schoben und dieser gespannt. Der Platzhalter 30 nimmt dann eine gekrümmte Gestalt an, wie dies der fertigen Prothese entspricht, ist jedoch wegen der angelegten Spannung dünner, so daß der spreizbare Befestigungsteller 34 auf ein rela­ tiv enges Maß zusammengefaltet werden kann, wenn das zusam­ mengefügte Gebilde 20/30 oder 40 in den hergestellten Stichkanal (Shunt) eingepflanzt wird. Wenn der Platzhalter in den Hohlraum des Speisewegs gelangt ist, springt der tellerförmige Befestigungsteil 34 oder 44 federnd zurück und spannt sich auf. Nachdem die Plaziernadel abgezogen worden ist, wird der tellerförmige Befestigungsteil 38 auf­ geschoben. Es versteht sich, daß der Platzhalter 30 oder 40 auch auf sonstige Weise zusätzlich gesichert werden kann.

Da bei der Plaziernadel im wesentlichen die Abschnitte 21 und 22 wichtig sind, ist es möglich, die übrigen Teile fortzulassen. Ein so reduzierter Plazierer kann zur Formstabilität im Platzhalter 30 oder 40 belas­ sen werden. Wegen seiner Herstellung aus Metall dient der Plazierer außerdem als Kontrastmittel bei einer Röntgen­ untersuchung. Es versteht sich, daß auch in diesem Fall der Platzhalter zusätzlich außen am Hals gesichert werden kann, ohne daß die Lage des Shunts - schräg nach oben weisend - davon beeinträchtigt wird.

Der Platzhalter 30 oder 40 ragt mit seinem Ende 32 bzw. 42 in die Speiseröhre hinein und verschließt mit seinem Schirm 34 bzw. 44 den Shunt, der sonst eine Ver­ bindung zwischen Speiseröhre und Luftröhre darstellt. Es wird so verhindert, daß Speise in den Luftweg gerät.

Claims (13)

1. Chirurgisches Instrumentenbesteck zur Herstellung eines Aufnahmeraumes für eine Kehlkopfprothese, gekennzeichnet durch

• a) eine gebogene Punktionsnadel (1; 10) mit Spitze (2; 12) an einem Ende und einem Griffteil (3; 16) am anderen Ende;
• b) einen Prothesen-Platzhalter (30; 40) aus einem Elastomer mit einem zylindrischen Grundkörper (31; 41), einem daran angebrachten zusammendrückbaren Befestigungsteil (34; 44) und einem im Innern des Grundkörpers laufenden Führungskanal (35; 45); der durch eine Öffnung (36; 46) von außen zugänglich ist sowie
• c) eine Plaziernadel (20) mit abgerundetem Ende (22) und gekrümmtem Schaft (21).

2. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Punktionsnadel (1; 10) einen Querschnitt von etwa 4 bis 5 mm aufweist.

3. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Punktionsnadel (10) am Übergang der Spitze (12) zum gebogenen Mittelteil (11) eine ringförmige Kerbe (13) aufweist.

4. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Spitze (12) der Punktionsnadel (10) eine hohlkehlenartige Abflachung an der Innenseite (14) aufweist.

5. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, daß das Griffteil der Punktionsnadel (1;10) eine Abflachung (3) zum Ansetzen einer Handhabungsklammer einschließt.

6. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß das spitzenfreie Ende (4) der Punktionsnadel (1) zum Aufnehmen und zum Festklemmen eines Schlauchs (33) ausgebildet ist.

7. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Prothesenplatzhalter (30; 40) ein aufschiebbares Befestigungsbauteil (38) aufweist.

8. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1 oder 7, dadurch gekennzeichnet, daß der Prothesenplatzhalter (30; 40) aus Siliconkautschuk besteht.

9. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, daß der Prothesenplatzhalter (30) eine radiale Öffnung (36) aufweist, die samt Führungskanal (35) durch Gießen in einer Form hergestellt ist.

10. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Plaziernadel (20) eine entsprechend der Punktionsnadel (1; 10) gebogene Form aufweist.

11. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß die Plaziernadel (20) ein verdicktes vorderes Ende (22) besitzt.

12. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Plaziernadel als Teil des Platzhalters ausgebildet ist.

13. Chirurgisches Instrumentenbesteck nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß eine Tracheostoma-Schablone (50) vorgesehen ist.