DE202014011133U1

DE202014011133U1 - Vorrichtung zur Simulation gynäkologischer Operationen

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Publication number: DE202014011133U1
Application number: DE202014011133.2U
Authority: DE
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 2014-03-18
Filing date: 2014-03-18
Publication date: 2018-01-17
Anticipated expiration: 2024-03-19

Abstract

Vorrichtung zur Simulation gynäkologischer Operationen, dadurch gekennzeichnet, daß ein künstliches weibliches Becken mit Beckenöffnungen für die Urethra, die Vagina sowie das Rectum und der Beckenbodenmuskulatur vorgesehen ist, wobei Foramen obturatorium und ischiadicum verschlossen sind und in dem Becken ein künstliches Rectum, eine künstliche Harnblase, eine künstliche Urethra, künstliche Ureter, ein künstlicher Dünndarm, künstliche Gefäße, künstliche Bänder, eine künstliche Scheide und ein künstlicher Nervenplexus angeordnet sind, wobei das Becken unter Freilassung von Räumen für Operations-Inlays mit einer Schicht künstlichem Fettgewebe ausgekleidet ist und über ein künstliches Peritoneum vorgesehen ist, dadurch gekennzeichnet, daß gynäkologische Operations-Inlays in die Räume des Beckens einlegbar sind, wobei koagulierbare Gefäße aus Nabelschnüren von Tieren gebildet sind.

Description

Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Simulation gynäkologischer Operationen, wobei ein künstliches weibliches Becken mit Beckenöffnungen für die Urethra, die Vagina sowie das Rectum und der Beckenbodenmuskulatur vorgesehen ist, wobei Foramen obturatorium und ischiadicum verschlossen sind und in dem Becken ein künstliches Rectum, eine künstliche Harnblase, eine künstliche Urethra, künstliche Ureter, ein künstlicher Dünndarm, künstliche Gefäße, künstliche Bänder, eine künstliche Scheide und ein künstlicher Nervenplexus angeordnet sind, wobei das Becken unter Freilassung von Räumen für Operations-Inlays mit einer Schicht künstlichem Fettgewebe ausgekleidet ist und ein künstliches Peritoneum vorgesehen ist.
Aus der DE 42 12 908 A1 ist ein chirurgisches Simulationsmodell bekannt, das so ausgebildet ist, daß in einer künstlichen, anatomiegerechten Körperhöhle am offenen Bauch oder auch minimal invasiv trainiert und operiert werden kann. Dies wird dadurch erreicht, daß die Form und Fläche der Innenseite einer menschlichen oder tierischen Körperhöhle entsprechend mit den jeweiligen Schichten anatomiegerecht und topographisch entsprechend nachgebildet sind, daß in die Körperhöhle Gegenstände, künstliche Organnachbildungen oder organische Implantate einbringbar und/oder implantierbar sind, daß Teile des Verdauungstraktes, Teile des Blutkreislaufes, Teile des Bronchialsystems und Leitungen für elektrischen Strom, Flüssigkeiten, Gas, Licht oder dergleichen vorgesehen sind.
Die DE 20 2009 018 667 U1 beschreibt ein anatomisches Trainingsmodell für chirurgische Behandlungsverfahren bestehend aus einer ersten, Hartgewebe simulierenden Schicht und einer zweiten darauf angebrachte, Weichgewebe simulierenden Schicht, wobei zwischen der ersten und der wenigstens einen zweiten Schicht eine auf der ersten Schicht fest haftende und zur zweiten Schicht definiert lösbar haftende Grenzschicht vorgesehen ist.
Aus der DE 20 2013 100 701 U1 ist ein Simulator zur Simulation chirurgischer Eingriffe, insbesondere in der Herz- und Thoraxchirurgie, bekannt, welcher ein Gestell mit einer ersten Wand und einer zweiten Wand aufweist, wobei in der ersten Wand eine Durchtrittsöffnung angeordnet ist, wobei an der zweiten Wand wenigstens eine variable Wand in wenigstens zwei verschiedenen Positionen anordenbar ist und wobei die variable Wand wenigstens eine Öffnung aufweist und wobei vorzugsweise wenigstens ein künstliches Körperteil zum Einsetzen in die Öffnung der variablen Wand vorgesehen ist.
Die US 2013/0177890 A1 beschreibt ein anatomisches Modell mit einem flüssigkeitsdichten Hohlorgan mit resektionsfähigem Gewebe oder Gewebeanteilen zum chirurgischen Operationstraining an flüssigkeitsgefüllten künstlichen Organen oder flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen, insbesondere zum Training von endoskopischen Operationen.
Aus der US 2009/0068627 A1 ist die Verwendung von leitfähigen elastomerischen Schaltkreisen in physiologischen Strukturen, wie Geweben und Organen beschrieben, um eine Rückmeldung bezüglich des Erfolges einer durchgeführten Aufgabe zu erhalten.
Das Trainieren von Operationstechniken an menschlichen Leichen ist insofern problematisch, als bei diesen keine physiologischen Prozesse mehr ablaufen, wie z.B. eine Perfusion des Gewebes und zudem auch eine Gefährdung des Operateurs, beispielsweise aufgrund von Infektionen (HIV, Hepatitis, etc.) möglich ist. An fixierten Leichen (z.B. mit Formalin) lassen sich bestimmte Teilschritte von Operationen nicht durchführen (Koagulation, etc.). Zudem verändert das Fixiermittel die Organkonsistenz, so daß beispielsweise die Haptik nicht mehr vergleichbar zur intraoperativen Situation ist. Es besteht daher ein Bedarf für Vorrichtungen zum Simulieren gynäkologischer Operationen zu schaffen, um Ärzten zu ermöglichen, bereits etablierte Diagnose- und Operationstechniken zu erlernen und auch neue Diagnose- und Operationstechniken zu testen.
Die Aufgabe der vorliegenden Erfindung besteht darin, eine Vorrichtung zum Simulieren gynäkologischer Operationen zu schaffen, die eine möglichst realistische Simulation ermöglicht.
Diese Aufgabe wird erfindungsgemäß dadurch gelöst, daß gynäkologische Operations-Inlays in die Räume des Beckens einlegbar sind, wobei koagulierbare Gefäße aus Nabelschnüren von Tieren gebildet sind.
Es liegt somit ein künstliches weibliches Becken vor, an dem Operationstechniken realitätsgetreu geübt oder getestet werden können.
Anhand einer solchen Vorrichtung lassen sich senkungskorrigierende Verfahren, wie z.B. Sakropexie, Pectopexie, lateral repair, Inkontinenzoperationen, wie z.B. der Endo-Burch und gynäkologische Operationen an den Organen des kleinen Beckens (Gebärmutter, Eierstöcke, Scheide, Blase mit Harnleiter und Harnröhre, Dickdarm und Mastdarm einschließlich der entsprechenden Verschieberäume mit Bauchfell, Fettgewebe, Obturationsloge, Paracervicalem Gewebe, Cavum Retzii, Spatium Rectovaginale, Lymphknotenloge, etc.) mit kompletter oder teilweiser Gebärmutterentfernung, Operationen an den Eierstöcken und den Eileitern, Endometriose in allen Stadien, etc. nachempfinden. Als ausgewählte Beispiele werden die künstliche Sakropexie und die Pectopexie, welche Verfahren zur Korrektur des vaginalen Deszensus sind und die künstliche supracervicale Hysterektomie (LASH), welches ein Routineeingriff in gynäkologischen Abteilungen ist, vorgestellt.
Das Becken wird hierfür mit speziellen gynäkologischen Operations-Inlays, beispielsweise für Senkungsoperationen, Organentfernungen oder -teilentfernungen, organerhaltende oder wiederherstellende Operationen und Inkontinenzoperationen, versehen.
Die Operations-Inlays werden jeweils spezifisch für eine bestimmte Operationsart hergestellt und nach erfolgter Operation aus dem Beckenmodell entfernt.
Es ist zur Erfindung gehörig, daß die Operations-Inlays in die hierfür vorgesehenen Räume in das Becken einlegbar und befestigbar sind.
Es ist vorteilhaft, daß die Operations-Inlays mittels Arretierstiften, Nadeln oder Nägeln befestigbar sind.
Eine bevorzugte Ausgestaltung der Erfindung besteht darin, daß das künstliche weibliche Becken in eine Simulationspuppe einbringbar ist.
Hierdurch wird die Operation noch realitätsgetreuer, da mittels der Simulationspuppe die Körperkontur und die Haut simuliert werden können.
In diesem Zusammenhang ist es besonders vorteilhaft, daß die Beine der Simulationspuppe beweglich ausgestaltet sind.
Dies ermöglicht es, die Simulationspuppe so auf einem Operationstisch anzuordnen, wie dies bei einer Patientin der Fall wäre. Ferner ist die Abspreizbarkeit der Beine notwendige Voraussetzung für die digitale vaginale Kontrolle bestimmter gynäkologischer Operationen (z.B. Burch-OP oder lateral repair, TLH).
Im Rahmen der Erfindung ist vorgesehen, daß die Gefäße A. Iliaca com, Iliaca ext., A. iliaca int, Aorta und V. cava inf. sind. Je nach Operations-Inlay können auch zusätzliche oder andere Gefäßvariationen zur Simulation von Pathologien, insbesondere eines oder mehrere von A. uterina, A. ovarica, T. tubarus, r. ovaricus, r. communicans und A. sacralis mediana vorliegen.
Es ist erfindungsgemäß, daß die Bänder Lig. Longitudinale ant. und Lig. iliopectineum sind. Auch hier können gegebenenfalls zusätzliche oder andere Bänder, insbesondere eines oder mehrere von Lig. latum, lig. ovarii proprium, lig. rotundum, lig. sacrouterinum und lig. suspensorium ovarii vorliegen.
Eine bevorzugte Ausgestaltung der Erfindung besteht darin, daß menschliches Fettgewebe im Körper mit Hilfe von kugelförmigen Strukturen in Kombination mit einer gelartigen Substanz nachempfunden ist.
Es hat sich im Rahmen der Erfindung gezeigt, daß mit Hilfe von kugelförmigen Strukturen, wie sie Sago aufweist, kombiniert mit einer gelartigen Substanz wie Silikon menschliches Fettgewebe hinsichtlich seiner Konsistenz sehr gut imitiert werden kann.
Es ist zur Erfindung gehörig, daß der Harnleiter so ausgebildet ist, daß er sich bei Berührung langsam bewegt und Mittel zum Detektieren einer streckenweisen Überwärmung des Harnleiters vorgesehen sind.
Weiterhin ist es vorteilhaft, daß die koagulierbaren Gefäße mit einem Gemisch aus Wasser und Lebensmittelfarbe gefüllt und beidseitig verschlossen sind.
Es ist zweckmäßig, daß mittels Fleischkleber koagulierbare Muskulatur ausgebildet ist.
Ebenfalls liegt im Rahmen der Erfindung, daß körperähnliche Strukturen aus der Kombination von silikonartigen Materialien mit textilartigen Materialen gebildet sind.
Aus der Kombination von silikonartigen Materialen (Silikon, Acryl) und textilartigen Materialien können Bänder, Fascien, Sehnen, Muskeln/Bindegewebe und Hohlorgane (z.B. Blase, Darm, etc.) nachempfunden werden.
Eine bevorzugte Weiterbildung der Erfindung besteht darin, daß künstliche Nerven mit einem elektrischen Leiter in dem Becken angeordnet sind.
Dies ermöglicht die Detektion einer Verletzung eines der Nerven.
Schließlich ist es vorteilhaft, daß der Blutfluß durch die Gefäße mittels einer Pumpe simulierbar ist.
Es kann der Einfachheit halber der Blutfluß durch die Gefäße in anderer Richtung als der anatomisch korrekten simuliert werden, da es bei Operationen nur auf die Sichtbarkeit der Pulsationen bzw. ein Ausfüllen des Beckens mit auswechselbaren, potentiell verletzbaren Strukturen, ankommt, damit der Operateur ähnlichen Streß hat wie unter Realbedingungen. Wenn ein zusätzliches komplettes Venensystem eingebracht wird, kann auch ein anatomisch korrekter Blutfluß nachempfunden werden.
Nachfolgend wird die Erfindung anhand zweier Ausführungsbeispiele näher erläutert.
Ausführungsbeispiel 1: Sakropexie/Pectopexie
Für die Sakropexie- und Pectopexiemodelle gibt es vorzugsweise einen wiederverwendbaren Teil (a) sowie einen Teil, der für jede Operation neu hergestellt wird (Teil b).
Die Herstellung beider Teile wird nachfolgend erläutert:
Teil a:
Aus Kunststoff wird zunächst ein knöchernes weibliches Becken mit den entsprechenden Beckenöffnungen hergestellt, welches formgenau in die entsprechende Simulationspuppe (Realsimulator) paßt. Alternativ können Abgußmodelle aus Kunststoff, z.B. von der Firma 3 B Scientific, verwendet werden. Die Beckenbodenmuskeln sowie der M. Piriformis werden anhand von Schablonen aus 5 mm dickem Filz hergestellt. Die Muskulatur wird mit transparentem Silikon (Baumarkt) silikonisiert. Das Centrum tendineum und sehnige Übergangsbereiche werden mit dreifach gefalteten Kompressen, die mit Silikon imprägniert werden, nachempfunden. Die einzelnen Teile werden mit Zwirn aneinandergenäht und mit Schrauben im Becken verankert. Drei Öffnungen (für die Urethra, die Vagina sowie das Rectum) verbleiben an den typischen Stellen.
In das so hergestellte Becken werden folgende nachgebildete Strukturen eingebracht:
Rectum, Blase, Urethra, Ureteren, A. Iliaca com, Iliaca ext., A. iliaca int, Aorta, V. cava inf., Dünndarm, Lig. Longitudinale ant., lig. Iliopectineum, Scheide mit oder ohne Cervixstumpf, Nervenplexus und Peritoneum. Es ist selbstverständlich möglich, nur diejenigen dieser Strukturen in das Becken einzubringen, die für die jeweilige Operation von Relevanz sind.
Die Strukturen werden z.B. wie folgt hergestellt:
Rectum:
Aufziehen eines 25 cm langen Gewebe-Schlauches (z.B. Stülpa Schlauch) auf ein Kunststoffrohr mit 3–4 cm Durchmesser, anschließend Auftragen von Flüssigsilikongemisch (z.B. SF 00 der Firma Silikonfabrik, je 25 ml 1 und 2) versetzt mit 1 g Eisenoxyd und 3 g Hautfarbe (z.B. Farbpaste Hautton der Firma Silikonfabrik) (dieses Gemisch wird nachfolgend „Gemisch 1“ genannt). 24 Stunden trocknen lassen, „ablöschen“ (Reduktion der Klebrigkeit) mit Speisestärke. Füllen des Schlauches mit Füllwatte und Knetestücken (Durchmesser ca. 1 cm). Vernähen der Enden. Einbringen im Beckenmodell, wobei ein Ende durch den Beckenboden austritt.
Dünndarmsegmente:
Aufziehen eines 80 cm langen Gewebe-Schlauches (z.B. Stülpa Schlauch) auf einen Kunststoffschlauch (z.B. aus dem Sanitärbereich) mit 3–4 cm Durchmesser, anschließend Auftragen von Gemisch 1. 24 Stunden trocknen lassen, „ablöschen“ (Reduktion der Klebrigkeit) mit Speisestärke. Füllen des Schlauches mit Füllwatte und Knetestücken (Durchmesser ca. 1 cm). Vernähen der Enden. Für das Meso des Dünndarmsegmentes wird eine auseinandergefaltete Kompresse auf einem Kunststoff-Brettchen (Frühstückbrettchen in entsprechender Größe) ausgebreitet und Gemisch 1 aufgetragen. Nach einem Trocknungsprozeß von 24 h werden die Ränder abgerundet längs mit Zwirn an das Darmsegment angenäht. Ggf. werden Nahtstellen mit Gemisch 1 nachbearbeitet.
Urethra:
Aus einem Feuchttuch (z.B. Feuchttücher für Babys der Firma Aldi) wird ein ca. 10 cm langer Schlauch mit einem Durchmesser von ca. 8 mm hergestellt. Aufziehen dieses Schlauches auf ein entsprechend dickes Kunststoffrohr. Anschließend Silikonisieren mit Gemisch 1. 24 Stunden trocknen lassen.
Harnblase:
Feuchttuch (z.B. Feuchttücher für Babys der Firma Aldi) trocknen lassen (oder ähnliches Gewebe verwenden) und mit Gemisch 1 silikonisieren. Prozeß ggf.am nächsten Tag wiederholen. Wenn das Gewebe trocken ist, Blase nach Schablone zweimal ausschneiden. Ureteren (z.B. Kinder DK 10 Chariere oder alternativer Silikonschlauch mit 3–4 mm Durchmesser) an einem der Blasenteile an typischer Stelle einbringen und annähen, indem Material geschlitzt und Ureter eingeführt wird. Anschließend beide Blasenteile aneinandernähen (mit Zwirn o.ä.) und Urethra einnähen. Ggf. noch sichtbare Nahtstellen mit wenig Gemisch 1 nachsilikonisieren. Nach dem Trocknen mit Speisestärke ablöschen.
Die Harnleiter werden im Beckenmodell auf Drucksensoren/Schalter plaziert, die ober- und unterhalb der Überkreuzungsstelle der A. Iliaca comm. befestigt wurden. Kaudalwärts (in Richtung Blase) liegt der künstliche Ureter dann jeweils auf einer Miniaturnockenwelle mit einer Nase. Durch Auslösen eines der Drucksensoren/Schalter wird zeitlich limitiert ein langsam laufender Motor (weniger als 60 Umdrehungen pro Minute) in Gang gesetzt, der über die Nase der Nockenwelle bei jeder Umdrehung die Harnleiter in diesem Bereich bewegt. Die Bewegung imitiert die natürliche sog. „wurmende“ Bewegung der Harnleiter auf einen Reiz hin und dient dem Operateur zur Identifizierung der Harnleiter.
Gefäße (Aorta, A. iliaca comm, A. iliaca ext., A. iliaca int., V. cava inf.)
Weiche Silikonschläuche (Aorta 12 mm, restliche Gefäße 8 mm, Wanddicke 1 mm, z.B. Firma Lindemann) zurecht schneiden und mit y Verbindern verbinden. Der Blutfluß kann im Gegensatz zum Blutfluß beim Menschen vereinfacht nachempfunden werden indem er mittels einer pulsierenden Pumpe wie folgt simuliert wird: Aorta, A. iliaca comm. rechts, A. Iliaca ext. und int. rechts, A. liliaca ext. und int. links, A. iliaca comm. links, V. cava inf.
Hierdurch ist zwar der Fluß in den linken Iliacalgefäßen in verkehrter Richtung, jedoch geht es bei den Operationen nur um die Sichtbarkeit der Pulsationen bzw. um ein Ausfüllen des Beckens mit auswechselbaren, potentiell verletzbaren Strukturen, damit der Operateur ähnlichen Streß hat wie unter Realbedingungen. Wenn ein zusätzliches komplettes Venensystem eingebracht wird, kann auch ein anatomisch korrekter Blutfluß nachempfunden werden.
Obturationsgefäße und Nerv:
Diese sind nicht perfundiert und werden mittels farbiger Schläuche mit einem Durchmesser von 1 mm für Arterie (rot) und Vene (blau) sowie einem Leiterkabel (gelb, Durchmesser 0,5 mm) für den Nerv dargestellt.
Bänder:
Kompresse 10 × 10 cm komplett auseinanderfalten und so falten, daß 12 Lagen übereinander liegen Das entstehende Ligament sollte für die Sakropexie (Ligamentum longitudinale anterior) ein Maß von 3 cm × ca. 14 cm und für die Pectopexie (Ligamentum iliopectineum) ein Maß von ca. 15 cm × 1,6 cm (halbe Kompresse) haben. An dem Rand, der offen ist, werden die Bänder längs mit weißem Zwirn zusammengenäht und anschließend mit Baumarkt Acryl acryliert. Bänder mit der Heißklebepistole an den entsprechenden Stellen (Lig. Longitudinale anterior: median über der Wirbelsäule bis zum Sakralbereich; Lig. Ileopectineum: Innenseite des Pecten ossis pubis) im Beckenmodell einkleben.
A.sacralis mediana /kleine Rami communicans:
Diese Gefäße sollten im Gegensatz zu den großen Gefäßen koagulierbar sein, da sie zwar prinzipiell intraoperativ erhalten werden sollten, sie aber auch bei der Operation im Menschen häufiger verletzt werden und dann koaguliert oder umstochen werden müssen. Aus diesem Grund ist es wichtig, daß sich diese Gefäße möglichst originalgetreu verhalten. Beim Menschen würde im Fall einer Verletzung etwas Blut austreten, welches vom Blutverlust her nicht kritisch ist, jedoch die intraoperative Sicht beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen die Gefäße nicht perfundiert werden, sollten jedoch ein Blutäquivalent enthalten, das bei Verletzung austritt.
Zur Simulation werden freipräparierte Nabelschnurarterien und/oder Venen verwendet. Diese könnten theoretisch auch vom Menschen stammen, bergen jedoch das Risiko von auf den Menschen übertragbaren Krankheiten wie z.B. HIV. Aus diesem Grunde haben wir Gefäße tierischen Ursprung aus Erzeugerbetrieben bevorzugt, da diese in Deutschland sehr gut überwacht sind. Für die hier benötigte Gefäßkalibergröße von ca. 1 mm lassen sich sehr gut die Nabelschnurgefäße von Schweinen benutzten. Je nach Gefäßkaliber können beide Gefäßarten verwendet werden, da nur wichtig ist, daß die Gefäße einen Durchmesser von ca. 1 mm haben. Die präparierten Gefäße werden einseitig mit Zwirn oder anderem Baumwollfäden o.ä. ligiert (auch eine Koagulation mit Strom, Klipse o.ä. ist möglich), mit einem Gemisch aus Wasser und Lebensmittelfarbe gefüllt und anschließend die andere Seite verschlossen (Ligatur, Strom, Clips o.ä.). Für die jeweiligen Operationen werden die Gefäße wie folgt positioniert und mit Miniaturschrauben, Nadeln oder Stiften oben und unten fixiert: für Sakropexie ca. 12 cm lang median auf dem Lig. Longitudinale anterior, für Pectopexie ca. 5 cm lang quer verlaufend auf Höhe der Kreuzungsstelle des Lig. Rotundum (dieses zieht dann in den Leistenkanal und stellt eine Landmarke für die Eröffnungsstelle des Peritoneums dar).
Alternativ können auch kleinkalibrige Silikonschläuche mit einem Durchmesser von 1–2 mm verwendet werden. Diese sind dann allerdings nicht koagulierbar, müssen aber dafür nicht mehr ausgetauscht werden, sofern sie nicht verletzt werden.
Scheide:
Kompresse halbieren, eng zusammenrollen und mit einigen Stichen mit weißem Zwirn so festnähen, daß sie stabil bleibt, anschließend in schlauchförmiges Gewebe (z.B. Stülpa Schlauch) an einer Seite so einnähen, daß oben 2 cm zu sehen sind. Schlauchkompresse auf ein Kunststoffrohr mit einem Durchmesser von 3–4 cm aufziehen und mit Silikongemisch 1 bestreichen. 24 h trocknen lassen, auf links drehen und Prozedur wiederholen. „Ablöschen“ (Reduktion der Klebrigkeit) mit Speisestärke. Haltefäden zum Einbringen in den Realsimulator befestigen (einfacher Zwirn an Kunststoffperlen oder Scheiben). Die Scheide wird im Realsimulator an der typischen Stelle über die Haltefäden fixiert und mit dem Cervixstumpf flexibel (da ja ein Vorfall simuliert wird) in das Becken eingebracht.
Spinalnerven:
Diese werden mit Dauerkathetern der Stärke 11 Chariere nachempfunden und in die sakralen bzw. lumbalen Austrittslöcher eingelegt. Unter die künstlichen Nerven können kleine Drucksensoren/Schalter eingebracht werden, die bei Berührung ein akustisches oder optisches Signal auslösen.
Das Beckenmodell wird nach dem Einbringen der Organe mit einer ca. 5 mm dicken Schicht aus transparentem Baumarkt-Silikon gemischt mit Haldi (Gelbwurz, zur typischen Gelbfärbung von Fettgewebe) ausgekleidet. An den Stellen wo die Inlays eingebracht werden erfolgt keine Auskleidung. Über die „Fettgewebsschicht“ kommt eine sehr dünne Schicht „Peritoneum“, bestehend aus Baumarktsilikon gemischt mit Hautfarbe und Eisenoxyd.
Alternativ können auch Materialien aus dem Maskenbildnerbereich verwendet werden.
Teil b (auswechselbare OP Inlays):
Für die Sakropexie- und Pectopexie-Inlays wurden jeweils spezifische, genormte Modelle aus Kunststoff hergestellt, die formgenau in die wiederverwendbaren Beckenmodelle (Teil a) passen. Die auswechselbaren Inlays können nach der Herstellung entweder sofort verwendet werden, im Kühlschrank bis zu 3 Wochen (qualitativ identisch) zwischengelagert werden oder eingefroren werden (dann über Monate haltbar, allerdings wird das künstliche Fettgewebe etwas bröckeliger). Um ein Austrocknen des Sago-Silikonanteils zu vermeiden, sollten die Modelle in Gefrierbeutel gelagert werden.
Fettgewebe:
Aus kugelförmigen Strukturen in Kombination mit einer gelartigen Substanz kann menschliches Fettgewebe nachempfunden werden. Das künstliche Fettgewebe wird aus Sago und Silikon hergestellt: 90 g Sago in 630 ml kochendes Wasser geben, ¼ Teelöffel Haldi (Gelbwurz) dazugeben. 2 Minuten sprudelnd kochen lassen dann Hitze reduzieren und weiterkochen bis der Sago gar (also nicht mehr weiß) ist. Dabei ständig umrühren. 1/2 der Sagomasse unter fließendem Wasser im Sieb waschen, bis sie nicht mehr glibberig ist. Dann mit je 25 ml rotem und 25 ml blauem Silikonzusatz (s.o.) mischen und zügig verarbeiten.
(Anmerkung: Der Haldizusatz gibt einerseits die fetttypische Farbe, andererseits hilft er offensichtlich zusammen mit dem Waschen des Sagos und dem Silikonisieren, das ein makroskopisch sichtbares Schimmeln vermindert/verhindert wird. Wenn der Wasseranteil erhöht wird, wird das Fettgewebe klebriger und hängt an den Operations-Instrumenten, wird der Wasseranteil reduziert, so wird der Sago nicht gar. Ein höherer Silikonanteil führt dazu, daß intraoperativ das Fettgewebe zu gummiartig wird und sich nicht wie normal wegschieben läßt, sondern immer wieder zurückrutscht und letztlich komplett entfernt werden muß).
Peritoneum:
Das künstliche Peritoneum wird wie folgt aus getrockneten und dann silikonisierten Feuchttüchern hergestellt: Feuchttücher trocknen lassen und entsprechend einer speziellen Schablone zurechtschneiden. Sagogemisch in Model füllen, Feuchttuch aufsetzen, Silikonisieren mit einem Gemisch aus 20 ml Silikon rot und 20 ml Silikon blau mit 0,1 g Eisenoxyd III und 3 g Hautfarbe flüssig.
Die Inlays werden für die Operation in Teil a eingelegt und an vorgegebenen Stellen mit Arretierstiften befestigt. Alternativ können auch Nadeln, Nägel, etc. verwendet werden.
Hierdurch wird ein schneller Austausch der Inlays ermöglicht, so daß keine langen Wechselzeiten resultieren.
Operative Ergebnisse:
Das künstliche Peritoneum verhält sich beim Hochziehen so, wie sich Peritoneum im menschlichen Körper verhält. Die Haptik ist aufgrund der Dreidimensionalität komplett erhalten, d.h. durch das darunterliegende Fettgewebe ertastet man das Promontorium (1. Operationsschritt der Sakropexie).
Das Peritoneum kann am Promontorium eröffnet und das Lig. Longitudinale anterior freigelegt werden. Das künstliche Gewebe ist reißstabil, so daß wie in natura eine fortlaufende Naht zum Verschluß eingebracht werden kann.
Ausführungsbeispiel 2: LASH
Für die LASH-Modelle gibt es vorzugsweise einen wiederverwendbaren Teil (a) sowie einen Teil, der für jede Operation neu hergestellt wird (Teil b).
Teil a:
Aus Kunststoff wird zunächst ein knöchernes weibliches Becken mit den entsprechenden Beckenöffnungen hergestellt, welches formgenau in die entsprechende Simulationspuppe (Realsimulator) passt. Alternativ können auch Abgussmodelle aus Kunststoff, z.B. von der Firma 3 B Scientific, verwendet werden. Die Beckenbodenmuskeln sowie der M. Piriformis werden anhand von Schablonen aus 5 mm dicken roten Filz hergestellt. Die Muskulatur wird mit transparentem Silikon (Baumarkt) silikonisiert. Das Centrum tendineum und sehnige Übergangsbereiche werden mit dreifach gefalteten Kompressen, die mit Silikon imprägniert wurden, nachempfunden. Die einzelnen Teile werden mit Zwirn aneinandergenäht und mit Schrauben im Becken verankert. Drei Öffnungen (für die Urethra, die Vagina sowie das Rectum) verbleiben an den typischen Stellen.
In das so hergestellte Becken werden folgende nachgebildete Strukturen eingebracht: Blase, Urethra, Ureteren, Rectum, Ovarien, Lig. Suspensorium ovarii.
Fakultativ können folgende Strukturen eingebracht werden, um das Becken auszufüllen und durch die Erzeugung von Pulsationen die Operation noch realistischer nachzuempfinden:
A. Iliaca com, A. Iliaca ext., A. iliaca int, Aorta, V. cava inf.., Dünndarm.
Die Strukturen werden z.B. wie folgt hergestellt:
Obligatorische Strukturen:
Rectum:
Aufziehen eines 25 cm langen Gewebe-Schlauches (z.B. Stülpa Schlauch) auf ein Kunststoffrohr mit 3–4 cm Durchmesser, anschließend Auftragen von Flüssigsilikongemisch (z.B. SF 00 der Firma Silikonfabrik, je 25 ml 1 und 2) versetzt mit 1 g Eisenoxyd und 3 g Hautfarbe (z.B. Farbpaste Hautton der Firma Silikonfabrik) (dieses Gemisch wird nachfolgend „Gemisch 1“ genannt). 24 Stunden trocknen lassen, „ablöschen“ (Reduktion der Klebrigkeit) mit Speisestärke. Füllen des Schlauches mit Füllwatte und Knetestücken (Durchmesser ca. 1 cm). Vernähen der Enden. Einbringen im Beckenmodell, wobei ein Ende durch den Beckenboden austritt.
Urethra:
Aus einem Feuchttuch (z.B. Feuchttücher für Babys der Firma Aldi) wird ein ca. 10 cm langer Schlauch mit einem Durchmesser von ca. 8 mm hergestellt. Aufziehen dieses Schlauches auf ein entsprechend dickes Kunststoffrohr. Anschließend Silikonisieren mit Gemisch 1. 24 Stunden trocknen lassen.
Harnblase:
Feuchttuch (z.B. Feuchttücher für Babys der Firma Aldi) trocknen lassen (oder ähnliches Gewebe verwenden) und mit Gemisch 1 silikonisieren. Prozeß ggf.am nächsten Tag wiederholen. Wenn das Gewebe trocken ist, Blase nach Schablone zweimal ausschneiden. Ureteren (z.B. Kinder DK 10 Chariere oder alternativer Silikonschlauch mit 3–4 mm Durchmesser) an einem der Blasenteile an typischer Stelle einbringen und annähen, indem Material geschlitzt und die Ureteren eingeführt werden. Anschließend beide Blasenteile aneinandernähen (mit Zwirn o.ä.) und Urethra einnähen. Ggf. noch sichtbare Nahtstellen mit wenig Gemisch 1 nachsilikonisieren. Nach dem Trocknen mit Speisestärke ablöschen.
Die Harnleiter werden im Beckenmodell auf Drucksensoren/Schalter plaziert, die ober- und unterhalb der Überkreuzungsstelle der A. Iliaca comm. befestigt wurden. Kaudalwärts (in Richtung blase) liegt der künstliche Ureter außerdem jeweils auf einer Miniaturnockenwelle mit einer Nase. Durch Auslösen eines der Drucksensoren/Schalters wird zeitlich limitiert ein langsam laufender Motor (weniger als 60 Umdrehungen pro Minute) in Gang gesetzt der über die Nase der Nockenwelle bei jeder Umdrehung den Harnleiter in diesem Bereich bewegt. Die Bewegung imitiert die natürliche sog. „wurmende“ Bewegung des Harnleiters auf einen Reiz hin und dient dem Operateur zur Identifizierung des Harnleiters.
Anm.: Für die TLH werden Temperaturmesser/Drähte an die Unterkreuzungsstelle der Uteringefäße plaziert, die ab einem Wert von 38 Grad Celsius ein optisches oder akustisches Signal auslösen. Auf diese Weise wird vor thermischen Schäden der Ureteren bei der Koagulation der tiefen Uteringefäße gewarnt.
Ovarien:
Aus nichtrostendem Stahl einen 3 cm langen Stab herstellen, an dessen Enden jeweils eine runde Öse liegt. Um den Stahl herum aus Baumarkt-Acryl einen ovalen Eierstock formen. 24 h trocknen lassen.
Lig. Suspensorium Ovarii:
Einen 4 mm breiten und 4 cm langen Streifen aus einem Feuchttuch (z.B. von Aldi) schneiden und Acrylieren. Diesen an einer Öse des Ovars festknoten und seitlich an der Beckenwand mit einer Schraube fixieren.
Fakultative Strukturen:
Gefäße (Aorta, A. iliaca comm, A. iliaca ext., A. iliaca int., V. cava inf.)
Weiche Silikonschläuche (Aorta 12 mm, restliche Gefäße 8 mm, Wanddicke 1 mm, z.B. Firma Lindemann) zurecht schneiden und mit y Verbindern verbinden. Der Blutfluß kann im Gegensatz zum Blutfluß beim Menschen vereinfacht nachempfunden werden indem er mittels einer pulsierenden Pumpe wie folgt simuliert wird: Aorta, A. iliaca comm. rechts, A. Iliaca ext. und int. rechts, A. liliaca ext. und int. links, A. iliaca comm. links, V. cava inf.
Hierdurch ist zwar der Fluß in den linken Iliacalgefäßen in verkehrter Richtung, jedoch geht es bei den Operationen nur um die Sichtbarkeit der Pulsationen bzw. um ein Ausfüllen des Beckens mit auswechselbaren, potentiell verletzbaren Strukturen, damit der Operateur ähnlichen Streß hat wie unter Realbedingungen. Wenn ein zusätzliches komplettes Venensystem eingebracht wird, kann auch ein anatomisch korrekter Blutfluß nachempfunden werden.
Dünndarmsegmente:
Aufziehen eines 80 cm langen Gewebe-Schlauches (z.B. Stülpa Schlauch) auf ein Kunststoffschlauch(z.B. aus dem Sanitärbereich) mit 3–4 cm Durchmesser, anschließend Auftragen von Gemisch 1. 24 Stunden trocknen lassen, „ablöschen“ (Reduktion der Klebrigkeit) mit Speisestärke. Füllen des Schlauches mit Füllwatte und Knetestücken (Durchmesser ca. 1 cm). Vernähen der Enden. Für das Meso des Dünndarmsegmentes wird eine auseinandergefaltete Kompresse auf einem Kunststoff-Brettchen (Frühstückbrettchen in entsprechender Größe) ausgebreitet und Gemisch 1 aufgetragen. Nach einem Trocknungsprozeß von 24 h werden die Ränder abgerundet zugeschnitten und längs mit Zwirn an das Darmsegment angenäht. Ggf. werden Nahtstellen mit Gemisch 1 nachbearbeitet.
Das Beckenmodell wird nach dem Einbringen der Organe mit einer ca. 5 mm dicken Schicht aus transparentem Silikon (Baumarkt) gemischt mit Haldi (Gelbwurz, zur typischen Gelbfärbung von Fettgewebe) ausgekleidet. An den Stellen wo die Inlays eingebracht werden erfolgt keine Auskleidung. Über die „Fettgewebsschicht“ kommt eine sehr dünne Schicht „Peritoneum“, bestehend aus Baumarktsilikon gemischt mit Hautfarbe und Eisenoxyd.
Alternativ können auch Materialien aus dem Maskenbildnerbereich verwendet werden.
Teil b (auswechselbare OP Inlays):
Der auswechselbare Teil beinhaltet folgende Strukturen: Gebärmutter (mit oder ohne Pathologien) Lig. Latum, A. uterina, pathologische Zusatzgefäße, R. tubarius, Eileiter, Lig.rotundum, lig. Ovarium Proprii, lig. sacrouterinum
Gebärmutter und Myome:
Aus Rinderfilet zunächst eine Grundmatrix entsprechend der Silikonmodeln des jeweils gewünschten Models (normaler Uterus, großer Uterus myomatosus, Uterus mit Myom) zurechtschneiden. Halterosette (8 Zwirnfäden gleichmäßig verteilt) an den Filetanteil anbringen, der der Cervix entspricht. Anschlußmöglichkeit (Schraubverbindung mit Anschlusskabel, Fa. Bowa, Spezialanfertigung für die Modelle) für monopolaren Strom in die Spitze (Cervix) des Rinderfilets eindrehen. Gehacktes Rinderfilet mit Fleischkleber (Verhältnis 10:1) mischen, Modelunterseite mit der Masse füllen, Fleischzuschnitt einlegen, mit Fleischklebermasse bedecken und Oberseite der Model aufsetzen. Mit Schraubzwingen verpressen und 24 h im Kühlschrank ruhen lassen.
Tag 2:
Vorbereitete Uteringefäße und ggf. pathologische Gefäße (einzelne Myomgefäße) mit Histoacrylkleber seitlich am Uterus befestigen. Lig. Ovarium proprii, Tuben und lig. Rotundum durch Fundus von rechts nach links durchziehen, lig. Sacrouterinum kaudal an Grenze des Isthmus durchziehen (dieses dient eher der Verankerung im Becken und ist im Körper nicht so gut ersichtlich wie am Modell). Lig. Latum auf der Rückseite des Uterus mit Uterus verkleben. Vorderes Blatt des lig. Latum aufsetzen und verkleben (auf dem Uterus und lateral davon mit geschlagenem und wieder erweichtem Eiweis von Hühnern, Ränder mit Histoacrylkleber).
Einbringen ins Beckenmodell:
Befestigung des Lig. Rotundum und des lig. Sacrouterinum an seitlicher Beckenwand (durch das feste Silikon sowie den Beckenknochen an vorgebohrten Stellen durchziehen und außen miteinander verknoten) Befestigung lig. Ovarium proprium: An Öse des Ovars knoten und Überstand kürzen) Befestigung der Tubenenden: Mit Histoacrylkleber auf das Ovar kleben Befestigung Cervix: Zwirnfäden an Haltevorrichtung des Realsimulators befestigen Anschluß der Gefäße: An Perfusionsbesteck und Beutel mit NaCl mit roter Lebensmittelfarbe. Anschluß Monopolar: Über Stecker in entsprechende Buchse des HF Gerätes
A.uterina:
Diese Gefäße müssen koagulierbar sein. Aus diesem Grund ist es wichtig, daß sich diese Gefäße möglichst originalgetreu verhalten. Beim Menschen würde im Fall einer Verletzung Blut austreten, welches die intraoperative Sicht beeinträchtigt und ab ca. 2 Litern lebensbedrohlich sein kann. Aus diesem Grund müssen die Gefäße ein Blutäquivalent enthalten, das bei Verletzung austritt.
Zur Simulation werden freipräparierte Nabelschnurvenen verwendet. Diese könnten theoretisch auch vom Menschen stammen, bergen jedoch das Risiko von auf den Menschen übertragbaren Krankheiten wie z.B. HIV. Aus diesem Grunde haben wir Gefäße tierischen Ursprung aus Erzeugerbetrieben bevorzugt, da diese in Deutschland sehr gut überwacht sind (z.B. auch auf Schweinegrippe). Für die hier benötigte Gefäßkalibergröße von ca. 3–4 mm lassen sich sehr gut die Nabelschnurvenen von Schweinen benutzten. Die präparierten Gefäße werden auf Adapter aufgezogen und einseitig mit Zwirn oder anderem Baumwollfäden o.ä. ligiert (auch eine Koagulation mit Strom, Klipse o.ä. ist möglich). Über den Adapter ist die Verbindung zu handelsüblichem Infusionsbesteck möglich.
Tuben und tubare Gefäße:
Hierfür werden die Reste der Nabelschnur mit den noch enthaltenen Arterien verwendet.
Lig. rotundum, lig. ovarium proprii, lig. sacrouterinum und lig. latum:
Mit Hilfe von Wurstpellen Wurstpelle für Würstchen können einzelne koagulierbare und präparierbare Fascien und schichtartige Strukturen im Körper nachempfunden werden. Für das Lig. latum wird die Wurstpelle längs aufgeschnitten und glatt gestrichen.
ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Zitierte Patentliteratur

DE 4212908 A1 [0002]
DE 202009018667 U1 [0003]
DE 202013100701 U1 [0004]
US 2013/0177890 A1 [0005]
US 2009/0068627 A1 [0006]

Claims

Vorrichtung zur Simulation gynäkologischer Operationen, dadurch gekennzeichnet, daß ein künstliches weibliches Becken mit Beckenöffnungen für die Urethra, die Vagina sowie das Rectum und der Beckenbodenmuskulatur vorgesehen ist, wobei Foramen obturatorium und ischiadicum verschlossen sind und in dem Becken ein künstliches Rectum, eine künstliche Harnblase, eine künstliche Urethra, künstliche Ureter, ein künstlicher Dünndarm, künstliche Gefäße, künstliche Bänder, eine künstliche Scheide und ein künstlicher Nervenplexus angeordnet sind, wobei das Becken unter Freilassung von Räumen für Operations-Inlays mit einer Schicht künstlichem Fettgewebe ausgekleidet ist und über ein künstliches Peritoneum vorgesehen ist, dadurch gekennzeichnet, daß gynäkologische Operations-Inlays in die Räume des Beckens einlegbar sind, wobei koagulierbare Gefäße aus Nabelschnüren von Tieren gebildet sind.
Vorrichtung gemäß Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Operations-Inlays mittels Arretierstiften, Nadeln oder Nägeln befestigbar sind.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß das künstliche weibliche Becken in eine Simulationspuppe einbringbar ist.
Vorrichtung gemäß Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Beine der Simulationspuppe beweglich ausgestaltet sind.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, daß die Gefäße A. Iliaca com, Iliaca ext., A. iliaca int, Aorta und V. cava inf. sind.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß die Bänder Lig. longitudinale ant. und Lig. iliopectineum sind.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, daß der Harnleiter so ausgebildet ist, daß er sich bei Berührung langsam bewegt und Mittel zum Detektieren einer streckenweisen Überwärmung des Harnleiters vorgesehen sind.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, daß die koagulierbaren Gefäße mit einem Gemisch aus Wasser und Lebensmittelfarbe gefüllt und beidseitig verschlossen sind.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 8, dadurch gekennzeichnet, daß mittels Fleischkleber koagulierbare Muskulatur ausgebildet ist.
Vorrichtung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 9, dadurch gekennzeichnet, daß körperähnliche Strukturen aus der Kombination von silikonartigen Materialien mit stoffartigen Materialen gebildet sind.