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Die Erfindung betrifft einen Wundspreizer, insbesondere
zur operativen Behandlung des lateral gelegenen lumbalen Bandscheibenprolapses über den
posterolateralen Zugang.
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Aufgrund der Möglichkeiten der modernen bildgebenden
Diagnostik kann der laterale intra- oder extraforaminale Bandscheibenvorfall
als Ursache einer Wurzelkompressionssyptomatik sicher diagnostiziert
werden. Da der Läsionsort
distal der Nervenwurzelscheide liegt, waren diese Veränderungen
in früheren
Jahren dem myelographischen Nachweis nicht zugänglich. In ersten operativen
Behandlungen erfolgte der operative Zugang von medial über eine nach
lateral osteoklastisch erweiterte Laminotomie mit teilweiser Resektion
der Gelenkfassetten. Spezielle operative Probleme ergeben sich aus
der Tatsache, dass aufgrund der Lage des Läsionsortes distal der Nervenwurzelscheide
dieser durch die knöchernen
Strukturen des Intervertebralgelenks nahezu vollständig verdeckt
werden kann, so dass bei einem Vorgehen von intraspinal her große Teile
des Gelenks oder gar beide Fassetten vollständig reseziert werden müssen, um
den Sequester exakt lokalisieren, mobilisieren, exstirpieren und
die Nervenwurzel adäquat
dekomprimieren zu können.
Dies führt
zur Gefahr einer ausgedehnten postoperativen Vernarbung im Sinne
einer epiduralen Fibrose sowie zusätzlich einer eventuellen späteren Segmentinstabilität.
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Ein alternativer operativer Zugang
ist der posterolaterale mikrochirurgische Zugang. Dabei erfolgt
eine paraspinale Haut- und
Faszieninzision, anschließend
werden transmuskulär
die Querfortsätze der
Wirbelkörper
des betroffenen Segments dargestellt, der Intertransversalraum in
mikrochirurgischer Technik eröffnet
und die Nervenwurzel extraforaminal dargestellt. Nachteilig an dieser
operativen Behandlung ist, dass eventuell laterale Anteile des Wirbelgelenks
zusätzlich
abgefräst
werden müssen.
Dabei bleibt bei diesem Zugang der Einblick nach medial zur Beurteilung
der exakten Verhältnisse
im Neuroforamen begrenzt. Zusätzlich
nachteilig wirkt sich häufig
der lange transmuskuläre
Zugang aus, welcher eine deutlich längere Hautinzision notwendig
macht und trotz Einsatz des Operationsmikroskopes die Präparation
in der Tiefe des Intertransversalraums erheblich erschwert.
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Allerdings sind die Vorteile des
posterolateralen Zugangs gegenüber
dem medianen evident, da zum einen der Spinalkanal nicht eröffnet werden muss,
somit keine Gefahr der Verletzung des Duralsacks oder einer postoperativen
epiduralen Fibrose besteht, zum anderen das Ausmaß der notwendigen Fassettenresektion
zur Darstellung der extraforaminalen Pathologie reduziert und daher
das Risiko postoperativer Instabilitäten minimiert wird.
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Aufgabe der Erfindung ist es, die
operative Behandlung des lateral gelegenen lumbalen Bandscheibenprolapses über den
posterolateralen Zugang zu optimieren. Dabei ist insbesondere eine
Reduktion der Gewebetraumatisierung im Zugangsbereich, insbesondere
der Rückenmuskulatur,
eine Verbesserung der präparativen
Möglichkeiten
und Sicherheit im Intertransversalraum und eine verbesserte Visualisierung
medial gelegener Strukturen im Neuroforamen ohne zusätzliche
knöcherne
Resektion anzustreben.
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Die Aufgabe wird gelöst durch
einen Wundspreizer mit den kennzeichnenden Merkmalen des Patentanspruchs
1.
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Vorteilhafte Weiterbildungen und
Ausführungen
des erfindungsgemäßen Wundspreizers
sind in den Unteransprüchen
angegeben.
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Bei dem erfindungsgemäßen Wundspreizer mit
einem Trägerring
und L-förmigen
Valven, welche mit einem parallel zur Trägerringebene verlaufenden Arm
an dem Trägerring
befestigbar sind, wird der an dem Trägerring befestigte Arm der
Valven in radial ausgerichteten Führungen auf dem Trägerring
geführt.
Dies ermöglicht
eine kontrollierte Bewegung der Valven des Wundspreizers. Bei Bewegung
der Valven können
diese ausschließlich
in radialer Richtung bewegt werden, eine Drehung der Valven um den
Befestigungspunkt an dem Trägerring
ist nicht möglich.
So wird eine unnötige
Verletzung des das Operationsgebiet umschließenden Gewebes vermieden.
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In einer vorteilhaften Ausführung der
Erfindung ist die Wölbung
der Valven so ausgebildet, dass sich bei Verschieben der Valven
radial nach innen zum Mittelpunkt des Trägerrings ein vollständiges Rohr
aus den senkrecht zur Trägerringebene
ausgerichteten Armen der Valven zusammensetzt. In einer vorteilhaften
Ausführung
der Erfindung bilden vier gleichmäßig auf dem Trägerring
verteilte Valven ein vollständiges
Rohr. Das vollständige
Rohr kann leicht im Operationsgebiet gezielt positioniert werden,
um anschließend
die Valven nach außen
auf der Scheibe zu verschieben und so den zugänglichen Bereich des Operationsgebietes
zu erweitern.
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Vorzugsweise ist jede Valve mit einer
handverstellbaren Schraube in der Führung feststellbar. So können einerseits
alle Valven unabhängig
voneinander bewegt werden, andererseits ermöglicht dies eine stufenlose
Verstellung der Valve und eine Arretierung in jeder gewünschten
Position.
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Eine weitere vorteilhafte Weiterbildung
der Erfindung weist an dem Trägerring
angebrachte Valven in unterschiedlicher Länge auf. Dies ermöglicht eine
vielseitigere Einsetzbarkeit des Wundspreizers. Wird das Operationsgebiet
durch ein Wirbelgelenk begrenzt, bietet die unterschiedliche Ausbildung
der Länge
der Valven die Möglichkeit,
eine kürzere
Valve auf dem Wirbelgelenk abzustützen und mit zwei längeren Valven
seitlich des Wirbelgelenks das Operationsgebiet darzustellen.
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Vorzugsweise sind in den Trägerring
des Wundspreizers weitere radiale Führungsnuten eingelassen, in
denen Schlitten eingesetzt sind, auf denen chirurgische Instrumente
wie z. B. Endoskope oder dergleichen befestigbar sind. Dies ermöglicht eine kontrollierte
Fixierung der chirurgischen Instrumente in jeder beliebigen Position.
Vorzugsweise ist auf einem Schlitten senkrecht ein Bolzen eingesetzt,
an dem mit einer Rändelmutter
eine waagerechte Klammer befestigt ist, in welcher das Endoskop
oder weitere Instrumente befestigbar sind.
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Um das Einbringen des Wundspreizers
in die Muskulatur zu erleichtern, ist in einer vorteilhaften Ausführung der
Erfindung auf dem Trägerring
ein Handgriff zur Positionierung des Wundspreizers befestigbar.
Nach Einbringen des Wundspreizers mit als Rohr zusammengeschobenen
Valven mittels des Handgriffs kann der Handgriff entfernt werden,
so dass anschließend
die Instrumente auf der Scheibe befestigt werden und die Valven
auseinander geschoben werden können.
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Vorteilhafterweise sind alle Bestandteile
des Wundspreizers aus Titan gefertigt. Dieses Material ist nicht
reaktiv und greift somit das Gewebe nicht an.
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Der erfindungsgemäße Wundspreizer wird zur Behandlung
eines lateralen lumbalen Bandscheibenprolapses wie folgt eingesetzt.
Der Zugang zum Läsionsort
erfolgt von einem ca. 7 cm paravertebral dorsal angelegten Hautschnitt
transmuskulär
nach ventral medial in Richtung der Querfortsätze der benachbarten Wirbel
und des entsprechenden kleinen Wirbelgelenks. Abhängig von
der Dicke der subkutanen Fettschicht und der Rückenmuskulatur beträgt die Länge des
Zugangsweges etwa 8 bis 12 cm. Das Operationsgebiet wird nach cranial
und caudal durch die Querfortsätze
der benachbarten Wirbel, nach medial durch das Wirbelgelenk begrenzt.
Die Nervenwurzel liegt etwa 1 cm unterhalb der Ebene der Querfortsätze im sogenannten
Intertransversalraum. Um die Nervenwurzel operativ zu erreichen,
müssen
die benachbarten Querfortsätze
und das Wirbelgelenk dargestellt werden können. Da das Wirbelgelenk ca. 2
cm oberhalb der Ebene der Querfortsätze liegt, ist vorteilhafterweise
die mediale Valve des Wundspreizers um etwa 2 cm kürzer als
die craniale, caudale und laterale. Vorteilhafterweise wird die
craniale und caudale Valve an die Querfortsätze angelegt. Anschließend werden
die Operationsinstrumente, insbesondere ein Endoskop, auf den Schlitten
befestigt und in den Operationsraum eingebracht.
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Ein Ausführungsbeispiel der Erfindung
wird anhand der beiliegenden Zeichnungen näher erläutert. Es zeigen:
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1 eine
Draufsicht auf den Trägerring
des Wundspreizers,
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2 einen
diametralen Schnitt durch den Trägerring
des Wundspreizers gemäß Linie
X-X in 1,
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3 eine
Ausschnittsvergrößerung aus 1,
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4 eine
perspektivische Ansicht den Trägerring
des Wundspreizers,
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5 eine
perspektivische Ansicht einer Valve,
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6 eine
perspektivische Ansicht des Trägerrings
des Wundspreizers mit eingesetzten Valven im zusammengeschobenen
Zustand,
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7 eine
perspektivische Ansicht der Trägerrings
mit eingesetzten Valven im aufgeweiteten Zustand,
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8 eine
Draufsicht auf den Trägerring
mit eingesetzten Valven im zusammengeschobenen Zustand,
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9 eine
Explosionszeichnung des Wundspreizers,
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10 die
Darstellung des Zugangsweges zum Läsionsort,
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11 eine
Darstellung des Operationsgebietes mit eingebrachtem Wundspreizer
(transversaler Schnitt) und
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12 eine
Darstellung des Operationsgebietes mit eingebrachtem Wundspreizer
(sagittaler Schnitt).
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1 bis 4 zeigen unterschiedliche
Ansichten eines Trägerrings 20 für einen
Wundspreizer 10. Der Trägerring 20 weist
acht jeweils um 45° im
Winkel gegeneinander versetzte radial verlaufende Führungsnuten 22 auf,
deren Breite b über
die gesamte radiale Länge
der Führungsnut 22 konstant
ist. Der Trägerring 20 weist
einen Außendurchmesser
da und einen Innendurchmesser di auf. Der
Außendurchmesser
da beträgt
in diesem Ausführungsbeispiel 9,9cm,
der Innendurchmesser di beträgt 3,9cm.
Der Trägerring 20 weist
eine Höhe
h von etwa 1cm auf, wobei die Tiefe t der Führungsnuten 22 etwa ¾ der Höhe h des
Trägerrings 20 beträgt. Die
Breite b der Führungsnuten 22 beträgt etwa
1,4cm. Jede Führungsnut 22 weist
vier halbkreisförmige
Vorsprünge 24 auf,
welche am oberen Rand der jeweiligen Führungsnut 22 in der
Ebene des Trägerrings 22 angeordnet
sind und in die Führungsnut 22 hineinragen. Dadurch
wird ein in den Führungsnuten 22 geführter Arm 32 einer
Valve 30 gegen Herausfallen oder Herausdrücken nach
oben beim Einsetzen des Wundspreizers in das Operationsgebiet gehalten. Selbstverständlich sind
auch andere Arten der Sicherung möglich. 9 zeigt zusätzlich parallel zum Boden der
Führungsnuten 22 auf
halber Höhe
der Führungsnuten 22 verlaufende
Nuten 52, in denen ein Steg oder ähnliches der Arme 32 der
Valven 30 geführt
werden kann.
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5 zeigt
eine der L-förmigen
Valven 30, die mit dem Arm 32 in eine der Führungsnuten 22 des Trägerrings 20 eingesetzt
wird. Der zweite Arm 34 der Valven 30 ragt auf
der zu den Führungsnuten 22 abgewandten
Seite aus dem Trägerring 20 heraus. Die
Arme 34 der Valven 30 weisen eine konvexe Wölbung zum
Außenrand
des Trägerrings
hin auf. Die Wölbung
umfasst ein Winkelsegment von 90°,
so dass beim Zusammenfügen
der Arme 34 von vier Valven 30 ein vollständiges Rohr
entsteht. In dem in der Führungsnut 22 geführten Arm 32 ist
eine durchgehende Bohrung 36 angebracht, in die eine Flügelschraube 50 eingesetzt
werden kann, um die Valve 30 in der Führungsnut 22 zu klemmen
und zu arretieren.
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An der dem Trägerring 20 im eingesetzten Zustand
der Valve 30 abgewandten Seite des Arms 32 kann
eine Lasche 38 angebracht sein, mittels der die Valve 30 in
der Führungsnut 22 leicht
bewegt werden kann. Die aufgesetzten Laschen 38 sind etwa
so breit wie hoch und weisen in radialer Richtung des Trägerrings
eine Dicke von etwa 1/3 der Höhe
der Lasche 38 auf. Dabei weist die Lasche im Querschnitt eine
konvexe Wölbung
zum Außenrand
des Trägerrings 20 auf,
wodurch die Lasche 38 an die Wölbung der Fingerkuppen der
den Wundspreizer 10 bedienenden Person angepasst ist.
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6 bis 8 verdeutlichen, wie die
Valven 30 in den Trägerring 20 eingesetzt
werden. 6 zeigt die
vier Valven 30 im zusammengeschobenen Zustand, in dem die
Arme 34 ein geschlossenes Rohr bilden. Nachdem der Wundspreizer 10 in
diesem Zustand in den Operationsraum eingebracht wurde, werden die
Valven 30 in den Führungsnuten 22 radial nach
außen
bewegt, so dass sich der in 7 gezeigte
Zustand ergibt. Das von den vier Armen 34 der Valven 30 eingeschlossene
Operationsgebiet hat sich durch das Verschieben der Valven 30 nach
außen
erheblich vergrößert.
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Eine Darstellung des Wundspreizers 10 mit allen
Bestandteilen zeigt 9.
Zusätzlich
zu den Valven 30 und deren Befestigung durch Flügelschrauben 50 ist
ein Schlitten 40 gezeigt. Der Schlitten 40 ist
ein im Wesentlichen rechteckiges Element mit einer Breite, die der
Breite b der Führungsnuten 22 entspricht.
An den beiden Längsseiten
des Schlittens 40 sind zwei Stege 42 angebracht, über die
der Schlitten 40 in den Nuten 52 der Führungsnuten 22 geführt wird.
Der Schlitten 40 weist eine durchgehende Bohrung 45 auf,
in die eine Rändelschraube 44 zur
klemmenden Arretierung des Schlittens 40 in der Führungsnut 22 eingesetzt
werden kann. Dazu ist die Bohrung 45 mit einem Innengewinde
versehen. Der Schlitten 40 weist eine weitere Bohrung 47 auf,
in die ein Bolzen 46 eingesetzt werden kann. Auf den Bolzen 46 ist
eine Klammer 48 aufgesetzt, in welcher mittels einer Rändelmutter 49 ein
Endoskop oder andere chirurgische Instrumente befestigt werden können.
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Alle beschriebenen Bestandteile des Wundspreizers 10 weisen
abgerundete Kanten auf, um die Verletzungsgefahr des Gewebes durch
den Wundspreizer 10 zu verringern. weiterhin sind alle Bestandteile
des Wundspreizers 10 aus Titan gefertigt, welches biokompatibel
ist und gute mechanische Eigenschaften und ein geringes Gewicht
aufweist.
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Die operative Behandlung des lateralen
lumbalen Bandscheibenprolapses mit Hilfe des erfindungsgemäßen Wundspreizers 10 wird
im folgenden anhand der 10, 11 und 123 beschrieben.
In der Haut 60 wird ein Schnitt paravertebral dorsal angelegt.
Dieser Schnitt sollte eine Länge
von 4cm nicht überschreiten.
Ausgehend von diesem Schnitt erfolgt der Zugang zum Läsionsort
durch die Rückenmuskulatur 66 nach
ventral medial in Richtung der Querfortsätze 68 der zur Bandscheibe
benachbarten Wirbel 62 und des entsprechenden kleinen Wirbelgelenks 64.
Die Länge
des Zugangsweges beträgt
in Abhängigkeit
von der Dicke der Fettschicht unter der Haut 60 und der
Rückenmuskulatur 66 etwa
8 bis 12cm, so dass die Arme 34 des Wundspreizers 10 eine
entsprechende Länge
aufweisen sollten.
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Der Operationsraum wird nach cranial
und caudal durch die Querfortsätze 68 der
benachbarten Wirbel 62 und nach medial durch das Wirbelgelenk 64 begrenzt.
Die zu behandelnde Nervenwurzel liegt etwa 1cm unterhalb der Ebene
der Querfortsätze 68 im
sogenannten Intertranversalraum. Das Wirbelgelenk 64 liegt ca.
2cm oberhalb der Ebene der Querfortsätze 68 und bildet
zunächst
die mediale Zugangsbegrenzung zum Operationsgebiet. Der Arm 34 der
medialen Valve 30' des
Wundspreizers 10 muss daher um etwa 2cm kürzer sein
als der der cranialen, caudalen und lateralen Valve 30''.
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Der Wundspreizer 10 wird
mit zunächst
zusammengeschobenen Valven 30 durch den Hautschnitt und
die Rückenmuskulatur 66 zum
Läsionsgebiet
eingeführt.
Anschließend
werden die Valven 30 in radialer Richtung auf dem Trägerring 20 auseinandergeschoben.
Die craniale und caudale Valve 30'' werden
an den Querfortsätzen 68 verankert.
Die geringereLänge
der medialen Valve 30' des
Wundspreizers 10 hat den Vorteil, dass eine knöcherne Resektion
vermieden werden kann.
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Nach Einbringen des Wundspreizers 10 werden
in den freien Führungsnuten 22 Schlitten 40 angebracht.
Auf den Schlitten können
nun die unterschiedlichen chirurgischen Instrumente, insbesondere
ein Endoskop befestigt werden und in das Operationsgebiet eingeführt werden.
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- 10
- Wundspreizer
- 20
- Trägerring
- 22
- Führungsnuten
- 24
- Vorsprung
- 30
- Valve
- 32
- Arm
- 34
- Arm
- 36
- Bohrung
- 38
- Lasche
- 40
- Schlitten
- 42
- Steg
- 44
- Rändelschraube
- 45
- Bohrung
- 46
- Bolzen
- 47
- Bohrung
- 48
- Klammer
- 49
- Rändelmutter
- 50
- Flügelschraube
- 52
- Nuten
- 60
- Haut
- 62
- Wirbel
- 64
- Wirbelgelenk
- 66
- Rückenmuskulatur
- 68
- Querfortsätze
- di
- Innendurchmesser
- da
- Außendurchmesser
- b
- Breite
- t
- Tiefe
- h
- Höhe