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Die Erfindung betrifft einen Knochenmarknagel nach dem Oberbegriff des Anspruchs 1.
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Die intramedulläre-markraumbasierte Fixation bietet eine Alternative zur offenen Reposition und Fixation einer Vielzahl von Knochenfrakturen. Das Ziel dieser geschlossenen Technik im Vergleich zu offenen Techniken besteht darin, eine Fixierung mit minimalem Trauma, verringertem Infektionsrisiko und verringertem Blutverlust zu erzielen.' Hierbei soll der sogenannte „second hit“ noch in der Akutphase, der durch ein mitunter erhebliches operatives Trauma auf den Organismus einwirkt, verhindert werden, was das posttraumatische Outcome deutlich verbessert. Im Allgemeinen sind die hierfür verwendeten Marknägel stabförmige, starre Vorrichtungen und können unter Verwendung eines oder mehrerer Verriegelungselemente, wie beispielsweise Querschrauben, in einem oder beiden Nagelenden am Knochen befestigt (verriegelt) werden.
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Knochenmarknägel werden insbesondere im unfallchirurgischen Bereich genutzt, um im Schaft und metaphysären Bereich langer Röhrenknochen Torsionsbrüche mit Rotationskeil, mehrfragmentäre Brüche und Trümmerfrakturen intramedullär zu stabilisieren. Dabei wird zumeist auf einen oder zwei intakte Knochenbereichsabschnitte zurückgegriffen, die als Verankerungsbereiche des Marknagels verwendet werden. In der Regel befindet sich axial zwischen diesen Verankerungsbereichen das Knochentrauma, sodass je nach Frakturmorphologie statisch, dynamisch zwischen den Verankerungsbereichen und dem intakten Knochenbereich ein umfänglicher Formschluss besteht. Eine zusätzliche Verriegelung zur Unterbindung einer Verdrehung zwischen knöchernen Verankerungsbereich und dem Verankerungsbereich des Marknagels wird dann durch Verriegelungselemente vorgenommen.
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Solche Verriegelungselemente werden wiederum durch Löcher platziert, die sich entlang des Nagels befinden, üblicherweise an seinem proximalen und / oder distalen Ende.
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Leider treten im Rahmen dieser Prozedur trotz vieler Versuche der Kontrolle, häufig Rotationsfehler in gesundheitlich relevantem Ausmaß in der axialen Ausrichtung der versorgten Knochen auf. Dies passiert insbesondere dann, wenn die Frakturbereiche auf Grund einer erheblichen Zertrümmerung oder gar Defektsituation, keine orientierende Referenz mehr bieten. Ein Problem besteht dabei darin, dass in vielen Fällen postoperative Korrekturen nur durch eine erneute und invasive, unter Vollnarkose durchgeführte Operation gewährleistet werden können. So kommt es im Moment der Fraktur und Durchtrennung der Kontinuität der Knochen, bedingt durch die einwirkende Kraft, aber auch durch individuelle Knochen/Muskulatur-Wechselwirkungen, häufig zu Verdrehungen und oder Verkippungen der Beinknochen, sodass die Fuß/Beinstellung, vor allem aber die axiale Rotationsausrichtung der langen Röhrenknochen nicht mit der intraindividuellen physiologischen Achs- und Rotationsausrichtung der angrenzenden Gelenke übereinstimmt und dieser Rotationsfehler intraoperativ nur schwer kontrolliert werden kann. Schien intraoperativ, mit eingeschränkten Beurteilungsoptionen das Bein bzw. der Fuß einer angestrebten Ausrichtung zu entsprechen, kann eine objektivierbare postoperative Messung z.B. über 3D-CT-Reformationen der Beinachsen und Rotation im Seitenvergleich zeigen, dass das postoperative Ergebnis jedoch trotz aller Bemühungen erheblich abweichen und erheblich einschränkende Folgen für das funktionelle Ergebnis des Patienten haben kann. Auch mögliche individuelle Unterschiede in der Achskonfiguration (X-Beine; O-Beine; breites Becken; schmales Becken etc.) können eine korrekte Rotationseinstellung der Fragmente erschweren und zu einer Verdrehung von mehreren Grad führen.
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Ebenso problematisch erscheint es zudem die oben erwähnte Verriegelungsmöglichkeit reproduzierbar präzise durchzuführen. Auch hierbei treten intraoperativ Verdrehungen oder Verkippungen auf, die lediglich'durch eine weitere Operation korrigiert werden können.
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So zeigt die
DE 10 2012 024 687 einen verriegelbaren Marknagel mit wenigstens einem Einsatz zum Aufnehmen einer Verriegelungsschraube. in
EP 2 464 300 werden wiederum Marknägel offenbart, die für ein Zusammenfügen langer Knochenfrakturen verwendet werden können.
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Die
EP 2 822 488 ist eine arretierbare intramedulläre Fixationsvorrichtung entnehmbar.
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Der
WO 2011018778 ist ein Knochenmarknagel zur Heilung von Brüchen langer Knochen entnehmbar.
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Die
WO 2012156915 lehrt wiederum ein Führungssystem für Knochenmarknägel.
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Der
US 10646262 ist ein Marknagel zur Unterstützung einer Distraktionsosteogenese zu entnehmen, der durch lineare Distraktion entlang seiner neutralen Faser eine allmähliche Längung erzielt, die Bildung von Knochengewebe provoziert.(Spalte 2 Zeile 35 „rotational correction“.)
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Dem Stand von Wissenschaft und Technik ist dabei gemein, dass eine Ausrichtung sowie Einbringung von Verriegelungselementen einer hohen Präzision bedürfen und hierbei intraoperativ nur unzureichend kontrolliert werden kann, sowie daraus postoperative nicht-invasive Korrekturen insbesondere im Hinblick auf Rotationsbewegungen nicht, beziehungsweise nur operativ, realisierbar sind.
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Aufgabe der Erfindung ist es daher die Nachteile des Standes von Wissenschaft und Technik zu überwinden.
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Diese Aufgabe löst die Erfindung durch einen Knochenmarknagel (1), der aus wenigstens zwei um eine Mittenachse gegeneinander verdrehbaren Segmenten (2) besteht, die über wenigstens eine Lagerung (3) miteinander verbunden sind, bei der die Lagerung (3) einen Sperrmechanismus (4) vorsieht, durch den die Verdrehbarkeit der verdrehbaren Segmente (2) gesperrt werden kann.
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Die Mittenachse der Knochenmarknagelkonstruktion erstreckt sich dabei entlang einer gedachten neutralen Faser (9), wie sie im Falle von Vollmaterialsegmenten bestehen würde. Diese Definition dient lediglich der Veranschaulichung der geometrischen Verhältnisse der Konstruktionssegmente und beschränkt nicht Kombinationsmöglichkeiten verschiedenster Segmente. Durch die Realisierung einer Verdrehbarkeit, mit nachfolgender Arretierbarkeit der Knochenmarknagelkonstruktion können intramedulläre -markraumbasierte Fixationen als Repositionierung von Knochenstellungen zur Traumataminimierung verwendet werden. Dem Stand von Wissenschaft und Technik entsprechend erfolgte bisherig ein weiterer korrigierender chirurgischer Eingriff, der nunmehr durch, perkutan und nichtinvasiv aktivierte, intramedulläre Korrekturmechanismen entfallen kann. Insbesondere bei der Verwendung mehrerer gegeneinander verdrehbarer Segmente (2) ist es von Vorteil, die jeweiligen Segmente (2) mit einem definierten mechanischen Kraft-Momentübertragungsbereich (5), der von einem Kraft/Momenten-werkstoffbedingten Kraftübertragungsbereich zu unterscheiden ist, auszuführen, der geeignet ist, Kräfte von einem zum anderen Segment zu übertragen. Als mechanischer Kraft und/oder Momentübertragungsbereich (5) ist dabei ein Konstruktionsabschnitt zu verstehen, durch den an einer „Schnittstelle“ zwischen z.B. zwei aneinander angrenzenden Segmentbereichen form- und/oder kraft- und oder stoffschlüssig Kräfte und/oder Momente übertragen werden können. Hiervon sind natürliche, werkstoffbedingte Kraftübertragungsbereiche zu unterscheiden, wie sie z.B. durch eine konventionelle Welle gewährleistet werden. So überträgt eine Welle durch die Bindungskräfte der einzelnen Atome z.B. ein Torsionsmoment von einem Ende der Welle zum anderen. Das Torsionsmoment besteht dabei über die gesamte Welle und ist nicht einem bestimmten Segmentbereich vorbehalten.
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Zur Veranschaulichung kann hier eine Segmentpaarung beschreiben werden, bei der z.B. eine Kraftübertragung durch zwei ineinandergreifende Konen erfolgthWerkstoffbedingt wird z.B. eine Kraft durch einen Bereich eines Knochenmarknagels (1) geleitet, der in einen mechanischen Kraft- und oder Momentübertragungsbereich mündet. Hier erfolgt eine „Umleitung“ des Kraft/ ggf. Momentflusses durch ein z.B. Konensystem in einen anderen Segmentbereich, in dem eine Weiterleitung des Kraftflusses dann wieder werkstoffbedingt wie beschrieben bei einer durchgehenden Welle erfolgt. Aber auch Zahnkränze mit Innenverzahnung gepaart mit zugehörigen Zahnrädern mit Außenverzahnung können Kraft- und oder Momentübertragungen realisieren. Das Vorsehen entsprechender Kraft/Moment-Übertragungsbereiche (5) hat den Vorteil, dass eine exakte lokale Bestimmung des Kraft/Momenten-Verlaufs realisierbar ist.
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Eine Segmentpaarung, bei der z.B. fügetechnisch eine stoffschlüssige Kraft/Moment-Übertragung zweier ineinander gefügter Segmente beabsichtigt wird, kann, im Hinblick auf einen realen Kraft-/Moment-Übertragungsbereich, aufgrund von variierenden Werkstoffverbindungsparametern über einen gesamten Segmentbereich unvorhersehbar differieren. An welcher genauen Stelle die sich lang erstreckende Kraftübertragung tatsächlich erfolgt, ist unvorhersehbar. Eine Vorhersehbarkeit eines exakten Kraft/Momenten-Flusses generiert erhebliche konstruktionsbedingte Vorteile. So ist implantologisch bedingt die Ausführungsform eines Implantats an die physischen Gegebenheiten gebunden. Kraftübertragungsbereiche exakt bestimmen zu können, ist für intramedulläre Implantationen von großer Bedeutung, da hierdurch ein Implantat den physischen Gegebenheiten auch im Hinblick auf Belastungs- bzw. Entlastungsbereiche exakt angepasst werden kann. Nach einer besonders geeigneten Ausführungsform kann die Lagerung (3) im gesperrten Zustand Biegekräfte/Momente und/oder Rotationskräfte/Momente und/oder Zug und/oder Druckkräfte übertragen. Im Zuge postoperativer Knochenstellungskorrekturen kann ein implantierter Knochenmarknagel ggf. Rotationskräfte- und/oder Momente mechanisch übertragen, sodass eine Knochenstellungskorrektur durch eine in vivo geführte Rotation des Marknagels herbeigeführt durch eine Rotation eines Fußes durch Übertragung der Kräfte eine Korrektur der z.B. Hüftstellung realisieren kann. Dabei ist es selbstverständlich von Bedeutung, dass eine erfindungsgemäße Lagerung (3) innerhalb eines Übertragungsbereichs sämtliche Kräfte und Momente übertragen kann, die auch ein konventionelles Implantat übertragen könnte. Hierzu zählen Rotationskräfte und Momente, sowie Zug- und Druckkräfte und ggf. Normalkräfte und Biegemomente.
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Während die Übertragung von Rotationskräften und Momenten für eine postoperative Knochenstellungskorrektur erforderlich ist, ist die Übertragung von Normalkräften und Biegemomenten für die Generierung von Gegenkräften, die durch Körperteilbelastungen durch natürliche Belastungen, die durch Treppensteigen, Geh- und Laufbewegungen entstehen, notwendig. in der Summe kann die mechanisch/kinetische Beanspruchung des erfindungsgemäßen Implantats postoperativ zunächst der Korrektur von Fehlstellungen der Extremitäten dienen, sowie nach erfolgter erfolgreicher Korrektur der Stabilisierung des behandelten Knochenbruchs. Dabei sind auch Überlagerungen beider Bauteilbeanspruchungen nicht ausgeschlossen.
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Besonders vorteilhaft ist dabei, dass die Sperrung durch ein Sperrelement (6) innerhalb der Lagerung (3) einen Kraftfluss bzw. eine Momentübertragung zwischen den verdrehbaren Segmenten (2) realisiert, weil hierdurch nicht nur unmittelbar nach der Operation Korrekturpositionierungen realisiert werden können, sondern auch nach erfolgter Korrektur eine stabilisierende Überlagerung sämtlicher äußerer Kraft- und Momenteneinträge vom Implantat gewährleistet werden können.
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So können insbesondere innerhalb der Rekonvaleszenzphase physiotherapeutisch bedingte Bewegungen, die der Knochenwachstumsstimulation dienen, durch ein solches Implantat stabilisierend übertragen werden. Als Sperrelemente kommen dabei natürlich Nut/Passfederkombinationen (7) sowie Innen- und Außenverzahnungskombinationen in Betracht.
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Ganz besonders vorteilhaft ist dabei eine Ausführungsvariante, bei der Kraftübertragungsbereich und Sperrelement (6) in Form einer Nut-Passfederkombination (7) ausgeführt sind. Dies hat besonders den Vorteil, dass eine solche Ausführungsform konstruktions- sowie fertigungstechnisch vergleichsweise einfach hergestellt werden kann. Hinzu kommt der Umstand, dass die Nut- Passfederkombination (7) aus ein und demselben Werkstoff herstellbar ist, sodass Biokompatibilitätsfragen vergleichsweise unproblematisch erscheinen. Dies eröffnet sogar die Möglichkeit ein erfindungsgemäßes Implantat bioresorbierbar auszuführen. Unter einer Nut- Passfederkombination (7) ist hier keine Maschinenelemente-konforme Definition zu verstehen. Vielmehr ist mit Nut-Passfederkombination eine formschlüssige Verbindung zu verstehen, bei der durch ein oder mehrere Kraft-und/oder Momentübertragungselemente, die ggf. auch stoffschlüssig mit der jeweiligen Kraft- und oder „Momentenquelle“ (hier z.B. eine Welle) verbunden sind, ein Kraft/Momentenfluss generiert werden kann. Z.B. sind hierunter auch Zahnradkombinationen
von Außen- und Innenverzahnungen zu verstehen. Aber auch mehrere in einer Welle vorgesehenen Nuten kommen als Ausführungsform in Betracht.
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Besonders bevorzugt ist dabei eine Variante anzuführen, bei der ein Aktuator (8) vorgesehen wird, der per Auslenkung das Sperrelement (6) vom Leerlaufmodus in den Kraft-/Moment Übertragungsmodus überführt.
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Durch den Einsatz eines auslenkenden Aktuators (8) besteht die Möglichkeit per Nut/Passfederverbindung (7) Kraft und Momente zu übertragen sowie einen „Leerlauf” zu erzeugen. Ebenso besteht die Möglichkeit eine Außenverzahnung per Auslenkung des Aktuators (8) in eine Innenverzahnung zu schalten, sodass per Formschluss der einzelnen Zähne, die wie Sperrelemente (6) wirken.
eine Kraft/Moment Übertragen zwischen beiden Bereichen zu realisieren. Unter Leerlauf ist dabei ein Kraft/Momentübertragungszustand zwischen den Segmenten zu verstehen, bei dem die Kraft/Momeritübertragung gleich Null ist. Selbstverständlich kann eine Nut/Passfederkombination (7) selber als Aktuator (8) ausgeführt sein. Der Vorteil der Erfindung bestehtndarin, dass die Möglichkeit besteht diesen Aktuator vollkommen nichtinvasiv über die Haut über Applikationen eines magnetischen Feldes unter Anwendung von Induktion zu aktivieren. Als einen solchen Aktuator (8) sind sämtliche mechanische Federn anzusehen, wie z.B. zug oder Druckfedern. Aber auch Blatt- oder Tellerfedern sind geegnet als Aktuator erfindungsgemäß verwendet zu werden. Nach einer besonderen Ausführungsform kann der Aktuator (8) als Formgedächtnislegierung ausgebildet sein.
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Formgedächtnislegierungen können sehr große Kräfte bei hohen Dehnungen ohne messbare Ermüdung übertragen. Im Vergleich zu anderen Aktuator-Werkstoffen haben Formgedächtnislegierungen mit Abstand das größte spezifische Arbeitsvermögen.
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Durch die Verwendung einer Formgedächtnislegierung als Aktuatorwerkstoff besteht die Möglichkeit, beliebige Sperrelemente (6) von einem Leerlaufmodus in einen Kraft-/Moment Übertragungsmodus zu überführen. Aber auch die Ausführung des Sperrelements (6) aus einer Formgedächtnislegierung ist zielführend, da hierdurch
form- und/oder kraftschlüssige Verbindungen realisiert werden können. So besteht z.B. die Möglichkeit einen Kraft- und/oder Moment -Übertragungsbereich (5) als Nut-Passfedersystem (7) sowie formgedächtnislegierungsbasierten Aktuator vorzusehen.
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Besonders vorteilhaft ist es dabei den Kraftfluss durch die Auslenkung der Formgedächtnislegierung des Sperrelements (6) zwischen den Kraftübertragungsbereichen des Segments (2) zu realisieren, da hierdurch eine initiierte Auslenkung einen Kraftschluss sowie konstruktionsbedingt einen darauffolgenden Formschluss generieren kann.
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Vorteilhafterweise sind dabei Formgedächtnislegierungen zu verwenden, deren Auslenkung durch ein Magnetfeld hervorgerufen werden kann. Da nur wenige mA/m magnetischer Feldstärke zur Auslenkung eines solchen Aktuators notwendig sind, kann durch Exposition des jeweiligen Körperbereichs, schonend, schmerzfrei und nicht invasiv eine Auslenkung des Aktuators generiert werden und damit eine postoperative Repositionierung ermöglicht werden. Aber auch Formgedächtnislegierungen, deren Auslenkung thermisch hervorgerufen werden können, können als zielführend bezeichnet werden. Diese können knapp unter der Denaturierungstemperatur des menschlichen Körpers vorgesehen werden, sodass zwar keine versehentliche fieberbedingte Auslenkung des Aktuators erfolgt, bei einer initiierten Auslenkung jedoch kein Gewebeschaden entsteht.
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Von grundsätzlichem Vorteil ist eine Ausführungsform, bei der der zur Herstellung einer formschlüssigen Verbindung zwischen Knochenmarknagel (1) und angrenzendem Knochengewebe geeignete Bereich an seinem distalen Ende über einen Übergangsbereich verfügt, der geometrisch bedingt keinen Formschluss mit dem Knochengewebe
aufweist. Insbesondere im Zuge postoperativer rotativer Korrekturbewegungen ist es von Vorteil, die Reibung zwischen Implantatoberfläche und diese umhüllende markraumseitige Innenoberfläche des Knochens so gering wie möglich zu halten.Je nach vorliegendem Trauma besteht vielmehr die Möglichkeit, dass die markraumseitige Innenoberfläche des Knochens traumabedingt über eine erhebliche Rauheit verfügt. Diese Rauheit würde einer rotativen Bewegung entgegenwirken, sodass im Zuge einer solchen Korrekturbewegung zusätzliche Belastungen auf die Bruchstelle einwirken. Im Folgenden wird die Erfindung anhand von Beispielen und zugehörigen Abbildungen näher erläutert. Dies dient allein der Veranschaulichung der Erfindung ohne Beschränkung der Allgemeinheit
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- 1 zeigt eine Explosionszeichnung eines Knochenmarknagels mit Aktuator und Rückstellfeder, der durch einen Innenverzahnungsbereich ggf. Kraft auf eine Zahnwelle übertragen bzw. ggf. Kraft über eine Passfeder von einem Segment zum anderen Segment übertragen kann.
- 2 zeigt eine technische Zeichnung der Explosionszeichnung geschnitten sowie in der Seitenansicht.
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Aus 1 ist ein Knochenmarknagel (1) entnehmbar, der über zwei verschiedene Kraft und oder Momentübertragungsbereiche (5) verfügt. Zum einen eine Innen/Außen-Verzahnung im Übertragungsbereich (5), sowie über einen Nut Passfeder-Übertragungsbereich (7). Ein entsprechender Knochenmarknagel (1) würde am proximalen Schaft innerhalb einer ggf. zumindest halbwegs intakten Markraumknochenkavität per Rotationskeil im Knochen als verdrehbares Segment (2) verankert. Ein Rotationskeil würde dann durch das Knochengewebe durch die in der 1 vorgesehenen Öffnung am proximalen Schaftende einen Formschluss zwischen Knochen und proximalem Ende des verdrehbaren Segmentes (2) generieren. Dabei erfolgt eine Lagerung des proximalen Schafts formschlüssig innerhalb des Markraums. Die Innenseite des Markraums lagert vielmehr die Außenseite des verdrehbaren Segments (2). In diesen Verankerungsbereich des Marknagels mündet ein definitionsgemäßer Kraft-/ Moment-Übertragungsbereich (5), der wie hier dargestellt über einen Aktuator (8) in Form einer Rückstellfeder verfügt. Dabei ist die Außenseite des definitionsgemäßen Kraft-/ Moment-Übertragungsbereichs (5) bestehend aus Passfeder/Nutkombination (7), Rückstellfeder und Zahnwelle innerhalb des Innenbereichs des proximalen Schafts über eine Lagerung (3), hier Gleitlagerung, verbunden. Über eine klassische „Maschinenelemente-definitionskonforme“ Passfeder/Nutkombination (7) erfolgt eine Kraft/Moment-Übertragung vom verdrehbaren Segment (2) hier in Form eines proximalen Schafts in einen Kraft-/Moment-Übertragungsbereich. Das Ende des Kraft/Moment-Übertragungsbereichs wird wieder durch eine allgemein definierte Nut-Passfederkombination (7) realisiert, die hier in Form einer Zahnwelle dargestellt ist. Die Zähne, definitionsgemäß Sperrelemente (6) sowie definitionsgemäß Federn der Außenverzahnung, greifen in die definitionsgemäßen Nuten (7) der Innenverzahnung des definitionsgemäßen weiteren verdrehbaren Segments (2), hier geteilten distalen Schafts, und bilden durch Ihre mögliche Sperrwirkung den Sperrmechanismus (4). Innerhalb des distalen Schafts ist ein Aktuator (8) vorgesehen, der eine Auslenkung generieren kann, die im Falle einer solchen die Kraft-/Moment-Übertragung vom distsalen Schaft definitionsgemäß verdrehbaren weiteren Segment
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(2) aufhebt und einen Leerlaufmodus realisieren kann. Postoperativ wäre dieses der Zeitpunkt, an dem eine Rotation von distalem und proximalen Schaft durchgeführt werden könnte. Nach erfolgter Korrektur kann der Sperrmechanismus (4) wieder aktiviert werden, indem die Auslenkung des Aktuators zurückversetzt wird und die Rückstellfeder (definitionsgemäß weiterer Aktuator (8)) die Zahnwelle vom Leerlaufmodus zurück in den Kraft-/Moment Übertragungsmodus versetzt. Als eine weitere Variante besteht die Möglichkeit das Sperrelement (6) als Aktuator (8) vorzusehen, sodass ein zusätzlicher Aktuator (8) entfallen würde. In einem solchen Fall würde es sich bei der Auslenkung eines solchen Aktuators (8) über eine negative handeln, wodurch eine Rotation des Kraft und/oder Moment Übertragungsbereichs (5) ermöglicht werden würde. Auf einen weiteren Kraft- und/oder Moment Übertragungsbereich in Form einer Zahnwellen Innen/Außenverzahnungskombination könnte hierdurch verzichtet werden. Ein solcher Knochenmarknagel würde mit seinem distalen Ende entsprechend dem proximalen Ende innerhalb einer Markraumknochenkavität Rotationskeil verankert werden.
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2 zeigt eine technische Zeichnung der Explosionszeichnung der 1. Sämtliche Bauteile können per CNC Maschine hergestellt werden.
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Bezugszeichenliste
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- 1
- Knochenmarknagel
- 2
- verdrehbare Segmente
- 3
- Lagerung
- 4
- Sperrmechanismus
- 5
- Kraft und/oder Moment Übertragungsbereich
- 6
- Sperrelement
- 7
- Nut- Passfederkombination
- 8
- Aktuator
- 9
- neutrale Phase
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ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Zitierte Patentliteratur
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- DE 102012024687 [0007]
- EP 2464300 [0007]
- EP 2822488 [0008]
- WO 2011018778 [0009]
- WO 2012156915 [0010]
- US 10646262 [0011]
