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Die Erfindung betrifft ein Instrumentarium zur Herstellung einer Versteifung einer menschlichen Wirbelsäule, insbesondere im Bereich des letzten kopfwärtigen Wirbelkörpers S1 des Sakrums und des untersten Lendenwirbelkörpers L5 oder zusätzlich des zweituntersten Lendenwirbelkörpers L4, umfassend eine Gewebeschutzhülle zum Offenhalten eines Zugangs am Sakrum, ein Werkzeug zur gesicherten Entnahme von Knochengewebe aus Wirbelkörpern im Sakrum und mindestens ein Werkzeug zur Entfernung von Bandscheibengewebe zwischen S1 und L5 und ggf. zwischen L4 und L5 sowie eine Versteifungsschraube mit mindestens einem ersten, führenden, proximalen Gewindestiftabschnitt und einem zweiten, treibenden, distalen Gewindestiftabschnitt.
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Implantatschrauben dieser Art werden als Herbert-Schrauben bezeichnet. Bezüglich der Herbert-Schraube wird beispielsweise auf die
DE-A-2 807 364 verwiesen. Hier wird die Schraube insbesondere als chirurgisches Befestigungsmittel dargestellt, um Knochenfrakturteile mittels Kontraktion zusammenzufügen und dabei die Heilung bei einer gewissen Kompression der Frakturteile zu beschleunigen.
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In der genannten Offenlegungsschrift wird aber die Herbert-Schraube auch beschrieben zum Einsatz, um eine Distraktion zwischen zwei Knochen beziehungsweise Frakturelemente zu realisieren. Bei diesen Eingriffen werden die beiden Knochen beziehungsweise Frakturteile vorerst mit unterschiedlichen Durchmessern vorgebohrt bevor die sogenannte Herbert-Schraube eingesetzt wird. Um eine möglichst einfache und zielgerechte Verschraubung zu erreichen, ist bereits die Herbert-Schraube mit einer zentralen Durchgangskanülierung versehen durch die ein Zentrierstift oder Führungsdraht führbar ist.
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Weitere Beispiele von osteosynthetischen Kompressionsschrauben zeigen des Weiteren die
WO-A-9109572 , bei der der Zwischenabschnitt konisch verlaufend gestaltet ist oder die
FR-A-2808182 , bei der die Spitze des distalen Abschnittes als Bohrerspitze gestaltet ist. Letztlich zeigt auch die
WO-A-2004/049915 eine Version einer Herbert-Schraube die einen zentralen Injektionskanal aufweist und im Zwischenabschnitt Austrittsöffnungen hat durch die eine Flüssigkeit in diesen Bereich injiziert werden kann. Die hier zuletzt genannte Schraube dient insbesondere für chirurgische Eingriffe bei Patienten mit Prolaps beziehungsweise Diskushernie.
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Im Laufe des Lebens kommt es innerhalb des Bandscheibengewebes zu regressiven Veränderungen, die mit einer Abnahme des Wassergehaltes und damit auch des Tugors einhergehen. Die Folge davon ist, dass die Bandscheiben dünner werden. Dies führt zu einem Stabilitätsverlust im Bewegungssegment, während gleichzeitig im Alter die Widerstandsfähigkeit des Anulus fibrosus, nämlich der Hülle der Bandscheibe abnimmt. So weicht das Gewebe des Gallertkerns (Nucleus pulposus) unter Belastung zwangsläufig in Richtung der Schwachstellen aus. Es kommt zunächst zu Bandscheibenprotusionen. Reisst der Faserring des Anulus vollständig ein, so entsteht durch den austretenden Gallertkern der Bandscheibenvorfall. Hierbei kann der Inhalt des Foramen intervertebrale, nämlich die Nervenwurzeln und Begleitgefässe, komprimiert werden. Dies wird operativ beim lumbalen Bandscheibenvorfall durch distrahierende Herbert-Schrauben behandelt. Hierbei bohrt man vom Sakrum durch die nachfolgenden Lendenwirbel bis zu jenem Bereich wo der lumbale Bandscheibenvorfall aufgetreten ist. Es wird die Implantatschraube gesetzt, wobei man gegebenenfalls durch die zentrale Kanülierung einen Führungsdraht einführt um die Schraube möglichst exakt in der mit der Bohrung fluchtenden Richtung einzusetzen. Dies ist auch trotz eines Führungsdrahtes nicht garantiert.
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Die
EP-B-1257217 offenbart nun eine Vorrichtung, die den Zugang zu einer Reihe von benachbarten Wirbelkörpern innerhalb der menschlichen Wirbelsäule ermöglichen soll, die ein Werkzeug zur Bildung einer Bohrung und ein axiales Implantat aufweist. Das in die transsakrale axiale Bohrung implantierbare Implantat erstreckt sich kopfwärts durch zumindest einen fusswärtigen Wirbelkörper und in oder durch zumindest einen kopfwärtigen Wirbelkörper, wobei die betreffenden Wirbelkörper vorgängig durchbohrt wurden.
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Weiterhin weist die Vorrichtung eine Anterior-Trakt-Hülle zur Handhabung von Werkzeug und Implantat und zur Offenlegung einer anterioren sakralen Position eines anterioren sakralen Wirbelkörpers oder einer posterioren sakralen Position eines posterioren sakralen Wirbelkörpers auf, wobei zumindest bei einer anterioren Position die Verwendung einer Trakthülle zum Schutz von Weichteilgewebe offensichtlich und unerlässlich ist. Entsprechend ist das vorgenannte Bohrwerkzeug in der Trakt-Hülle zum Schutz des umliegenden Gewebes angeordnet. Die Trakt-Hülle dient nicht zum Bohren selbst. Das Knochengewebe der Wirbelkörper wird beim Durchbohren mechanisch und thermisch zerstört und geht somit verloren. Zudem werden die Wirbelkörper geschwächt.
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Die genannten Mittel sind separate Einheiten.
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Die Wirbelkörper besitzen einen relativ grossen Anteil spongiösen Knochenmaterials. Eine Verankerung einer Implantatschraube in diesem Bereich bedingt Gewinde mit relativ hohen Flanken. Dem sind aber Grenzen gesetzt, da ansonsten eine Verletzungsgefahr erhöht wird. Mit naheliegenden Mitteln, das heisst mit Erhöhung der Gewindeflanken allein lässt sich daher eine verbesserte Verankerung der Implantatschraube in spongiösem Knochenmaterial nicht erzielen.
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Es ist daher die Aufgabe der vorliegenden Erfindung ein Instrumentarium zur Versteifung einer menschlichen Wirbelsäule zu entwickeln um einerseits den Operationsaufwand zu reduzieren, dabei entnommenes Knochengewebe zu gewinnen und wieder verwendbar zu erhalten und um andererseits die Verankerung von Implantaten in spongiösem Knochenmaterial zu verbessern.
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Diese Aufgabe löst ein Instrumentarium zur Versteifung einer menschlichen Wirbelsäule, insbesondere im Bereich des letzten kopfwärtigen Wirbelkörpers S1 des Sakrums und des untersten Lendenwirbelkörpers L5 oder zusätzlich auch des zweituntersten Lendenwirbelkörpers L4, umfassend einen Gewebeschutz zum Offenhalten einer Position am Sakrum, ein Werkzeug zur gesicherten Entnahme von Knochengewebe aus Wirbelkörpern, ggf. mit einstellbarer Arbeitstiefe, ggf. einen in oder entlang des Gewebeschutzes geführten Kirschnerdraht o. dgl., mindestens ein Werkzeug zur Entfernung von Bandscheibengewebe zwischen S1 und L5 und ggf. zwischen L4 und L5, z. B. mittels eines Chirurgieinstruments gemäss der
DE-U-202008016969 , sowie eine Versteifungsschraube mit zumindest einem ersten, führenden, proximalen (d. h. vom Patienten aus gesehen körpernahen) Gewindestiftabschnitt und einem zweiten, treibenden, distalen (körperfernen) Gewindeabschnitt, wobei zumindest der proximale, vordere Gewindeabschnitt mit einem selbstschneidenden Gewinde versehen ist. Das selbstschneidende Gewinde dringt einer Holzschraube gleich in das Knochengewebe ein und verdichtet dieses durch Verdrängung unter Meidung einer vorgängigen Bohrung.
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Durch das Ausstanzen eines Knochendübels bleibt das Knochengewebe unzerstört erhalten und kann zum Füllen des Zwischenraums zwischen zwei Wirbelkörpern Verwendung finden. Das entnommene Gewebe wird zerkleinert und ggf. mit Knochenersatzmaterial vermischt. Ein gewebezerstörendes Bohren ist somit nicht erforderlich. Ein An- oder Vorbohren ist ebenfalls nicht erforderlich.
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Der Querschnitt des Knochendübels und Innenquerschnitt des Stanzwerkzeuges ist vieleckig und kleiner als der Kerndurchmesser der Versteifungsschraube (im proximalen Gewindeabschnitt) und ermöglicht damit einen festeren Halt der Knochenschraube, wiederum bei gleichzeitiger Verdichtung des spongiösen Gewebes.
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Bei Single level Versorgung (S1-L5) wird in L5 (bei Versteifungsschraube mit zwei Abschnitten) bzw. bei Doppellevel Versorgung (S1-L5-L4) wird in L4 (bei Versteifungsschraube mit drei Abschnitten) kein Gewebe ausgestanzt. Der proximale Teil der Versteifungsschraube wird. selbstschneidend/selbstbohrend eingebracht. Es wird im obersten jeweils kopfwärtig zu versorgenden Lendenwirbelkörper bewusst auf eine Gewebeentnahme verzichtet um mittels des selbstschneidenden Gewindes eine Gewebeverdichtung und damit einen besseren Sitz der Versteifungsschraube zu erhalten.
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Vorteilhafte Ausgestaltungsformen des Erfindungsgegenstandes gehen aus den abhängigen Patentansprüchen hervor und deren Bedeutung und Wirkungsweise wird in der nachfolgenden Beschreibung mit Bezug auf die zugehörigen Zeichnungen erläutert. in der Zeichnung ist eine bevorzugte Ausführungsform des Erfindungsgegenstandes dargestellt und nachfolgend detailliert beschrieben. Es zeigt:
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1 eine Seitenansicht einer bevorzugen Ausführungsform der Versteifungsschraube mit zwei Abschnitten und
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2 eine weitere Ausführungsform der Versteifungsschraube mit drei Abschnitten und
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3 eine Seitenansicht eines Werkzeuges zur gesicherten Entnahme von Knochengewebe aus Wirbelkörpern in einer Prinzipdarstellung.
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In der 1 ist die Versteifungsschraube in der Gesamtheit in Seitenansicht dargestellt und mit 1 bezeichnet. Sie wird aus einem Stift 2 gefertigt. Üblicherweise besteht dieser aus Titan oder einer körperverträglichen zugelassenen Titanlegierung. Der Stift 2 weist einen ersten, proximalen (körpernahen) Gewindeabschnitt 3, der kopffrei ist und einen zweiten, distalen Gewindeabschnitt 4 auf. Der erste Gewindeabschnitt 3 liegt bei der Einführung in den Patienten körpernah vorne und ist daher auch als führender Gewindeabschnitt bezeichnet. Vom Patienten her betrachtet ist der führende Gewindeabschnitt körpernäher und wird als proximaler Gewindeabschnitt bezeichnet. Folglich ist der dem Patienten beim Einbau körperfernere Gewindeabschnitt das distale Ende und dieses ist mit entsprechenden, nicht dargestellten Mitteln zum Antrieb versehen. Als Antreibemittel kommen beispielsweise ein einfacher Schraubenschlitzdreher, ein Kreuzschraubenschlitzdreher, ein Inbus® oder ein Torx® in Frage.
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Der erste, führende proximale Gewindeabschnitt 3 ist im Durchmesser kleiner als der zweite, treibende distale Gewindeabschnitt 4. Der Begriff kleiner betrifft sämtliche vergleichbaren Durchmessermasse. So ist der Aussendruchmesser des proximalen Gewindeabschnittes kleiner als das Aussengewinde des distalen Gewindeabschnittes 4. Ebenso ist der Kerndurchmesser des proximalen Gewindeabschnittes 3 kleiner als der Kerndurchmesser des distalen Gewindeabschnittes 4. Bei der Dimensionierung kann beispielsweise der Kerndurchmesser des distalen Gewindeabschnittes 4 etwa gleich gross sein wie der Aussendruchmesser des proximalen Gewindeabschnittes 3. Dies entspricht in etwa der Ausführung wie in der 1 dargestellt. Diese Grössenverhältnisse können aber durchaus auch leicht variieren, wobei aber immer wie bereits erwähnt vergleichbare Durchmesser des proximalen Gewindeabschnittes 3 grösser sind als die entsprechenden des distalen Gewindeabschnittes 4.
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Der gesamte Stift
2 ist von einer zentrischen Bohrung oder Kanülierung durchsetzt, wie dies auch aus der
WO 2009/115396 hervorgeht. Diese Kanülierung dient im Wesentlichen der Durchführung eines Führungsdrahtes. Ein solcher Führungsdraht (l/d bestimmt als Konstruktionselement ob Draht oder Stift), oft auch Kirschnerdraht genannt, dient der exakten, linienkorrekten Zustellung der Versteifungsschraube.
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Auf dem ersten proximalen Gewindeabschnitt
3 sind zwei Gewinden eingeschnitten. Ein erstes Gewinde auf dem proximalen Gewindeabschnitt
3 bildet das proximale, selbstschneidende Befestigungsgewinde
7. Das proximale Befestigungsgewinde
7 weist Flanken auf, die einen spitzen Winkel einschliessen, wie in der vorgenannten
WO 2009/115396 beschrieben. Dieser spitze Winkel beträgt weniger als 45° und liegt bevorzugterweise in der Grössenordnung zwischen 10° und 20°. Zwischen zwei benachbarten Gewindegängen des proximalen Befestigungsgewinde
7 liegt ein proximales Verdrängungsgewinde
8.
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Da erfindungsgemäss dieses Gewinde selbstschneidend gestaltet ist und keine Vorbohrung erfolgt, findet bereits beim Eindrehen der Versteifungsschraube 1 eine Verdichtung des Knochenmaterials statt. Ggf. ist somit ein Verdrängungsgewinde nicht zwingend und dessen Nichtvorhandensein erleichtert das Einschrauben.
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Das proximale Verdrängungsgewinde 8 weist einen Aussendurchmesser auf der wesentlich kleiner ist als der Aussendurchmesser des proximalen Befestigungsgewindes 7. Das proximale Befestigungsgewinde 7 und das proximale Verdrängungsgewinde 8 weisen beide denselben Kerndurchmesser auf. Während das Befestigungsgewinde 7 der Verankerung der Schraube im proximal gelegenen Knochen beziehungsweise Knochenteil dient, hat das proximale Verdrängungsgewinde 8 die Aufgabe, dass zwischen den proximalen Befestigungsgewindegängen vorhandene spongiöse Knochenmaterial zu verdrängen, so dass hierdurch eine Knochenmaterialverdichtung stattfindet, die eine verbesserte Verankerung der Versteifungsschraube im distalen Knochen bewirkt.
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In analoger Weise besitzt der zweite, distale Gewindeabschnitt 4 ein distales Befestigungsgewinde 5 und ein distales Verdrängungsgewinde 6. Die Aufgaben der beiden distalen Gewinde entsprechen genau der Aufgaben, die die entsprechenden proximalen Gewinde, wie zuvor beschrieben, haben. Auch hier besitzt das distale Befestigungsgewinde 5 entsprechende Flanken und auch hier schliessen die Flanken eines Gewindeganges einen spitzen Winkel ein. Dieser wird jedoch bevorzugterweise etwas weniger spitz sein, als der Winkel den die Flanken des proximalen Befestigungsgewindes 7 einschliessen. Hier liegt der entsprechende Winkel in der Grössenordnung zwischen 20° und 40°. Entsprechend der grösseren Durchmesser ist auch die Höhe des distalen Verdrängungsgewindes 6 entsprechend grösser. Auch hier ist der Kerndurchmesser des distalen Befestigungsgewindes 5 und des distalen Verdrängungsgewindes 6 gleich gross. Der Aussendurchmesser des Verdrängungsgewindes ist auch in diesem Abschnitt geringer als der Aussendurchmesser des hier vorhandenen Befestigungsgewindes 5. Maximal wird man bevorzugterweise den Aussendruchmesser des Verdrängungsgewindes 6 in etwa der Grösse des Flankendurchmessers des Befestigungsgewindes 5 entsprechend wählen. Geringfügig kann auch der Aussendurchmesser des Verdrängungsgewindes von proximal zu distal leicht konisch verlaufen. Diese Konizität ist dann in beiden Gewindeabschnitten 3 und 4 vorhanden.
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Dank der relativ grossen Gewindesteigung der hier vorhandenen Gewinde ist es schwierig eine solche Versteifungsschraube exakt fluchtend in den nach der Dübelentnahme geschaffenen Hohlraum einzusetzen. Üblicherweise liegt nämlich anfänglich lediglich ein kleiner Teil des proximalen Befestigungsgewindes 7 auf dem Knochen auf. Auch wenn in diesem Falle ein zentrierender Stift durch die Kanülierung geführt wird, so ist dies lediglich eine gewisse Ausrichthilfe, doch eine wirkliche Zentrierung lässt sich so nicht erreichen. Wenn aber das proximale Befestigungsgewinde nicht exakt fluchtend mit der Zentrumsachse in den beiden Knochen beziehungsweise Knochenteilen verläuft, so werden die beiden Knochen beziehungsweise Knochenteile in ihrer Relativlage zueinander verändert. Dies ist vollkommen unerwünscht und um dies zu vermeiden, wird die Versteifungsschraube mit wenigstens einer oder bevorzugt mindestens beziehungsweise exakt drei gleichmässig über dem Umfang verteilten, gleich gestalteten Phasenanschliffflächen 10 versehen. Diese Phasenanschliffflächen bewirken eine exakte Dreipunktauflage bei der Einführung des Gewindeabschnittes 3 in den Knochen. Diese Dreipunktauflage garantiert eine exakte Zuführung der Versteifungsschraube.
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Die Phasenanschliffflächen 10 dienen nicht nur der beschriebenen Dreipunktauflage zur Einführung in die gestanzte Durchführung im Wirbelkörper S1 bei einer Single level Versorgung S1-L5 und im Lendenwirbelkörper L5 bei einer Doppellevel Versorgung (S1 bis L4), sondern sie wirken auch als Schneidphasen beim nicht vorgebohrten Lendenwirbelkörper L5 (bei Single level Versorgung) bzw. dem nicht vorgebohrten Lendenwirbelkörper L4 (bei Doppellevel Versorgung) zur besseren Durchdringung der entsprechenden kortikalen Gewebeplatten dieser Wirbelkörper.
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Prinzipiell haben das Befestigungsgewinde und das Verdrängungsgewinde im jeweils gleichen Gewindeabschnitt dieselbe Steigung. Hingegen ist die Steigung sowohl des Befestigungsgewindes und des Verdrängungsgewindes des proximalen Gewindeabschnittes unterschiedlich zu den beiden Gewinden auf dem distalen Gewindeabschnittes 4. Will man eine Distraktion erreichen, so wählt man die Gewindesteigung auf dem distalen Ende grösser als die Steigung auf dem proximalen Ende. Wünscht man jedoch zwischen den beiden Knochen beziehungsweise Knochenteilen eine Kontraktion zu erreichen, so wird man das Gewinde auf dem distalen Ende mit einer kleineren Gewindesteigung versehen, als das Gewinde auf dem proximalen Gewindeabschnitt. Dies ist aber aus dem Stand der Technik hinreichend bekannt.
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Die 2 zeigt eine zweite Ausführungsform der Versteifungsschraube mit zwei proximalen Gewindeabschnitten 3, 3'.
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Die 3 zeigt in prinzipieller Darstellung ein Werkzeug/Knochendübelentnahmestanze zur gesicherten Entnahme von Knochengewebe 11 aus Wirbelkörpern umfassend entweder einen Hohlzylinder 12 mit beliebigem Querschnitt, versehen mit einem gezahnten Rand 13 an einem Ende und einem Griff 14, oder bevorzugt einen vieleckigen Querschnitt – bevorzugt ein Achteck – aufweist, mit einer nach innen querschnittsabnehmend geschliffenen messerscharfen Schneide 13 an einem Ende und einem Griff 14. Die vieleckige Ausgestaltung hat den Vorteil, mit der kleinstmöglichen Querschnittsfläche zu arbeiten, da der kleinste Durchmesser kleiner als der Kerndurchmesser der Versteifungsschraube 1 sein kann, deren Phasenanschliffflächen 10 eine Erweiterung auf den Kerndurchmesser bewirken.
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Im Innenquerschnitt ist ein Stössel 15 zum Ausstossen eines Knochendübels geführt. Der Stößel 15 weist einen vollen Querschnitt auf, der so bemessen ist, dass er zumindest annähernd spielfrei im Innenquerschnitt der Knochendübelentnahmestanze 12 geführt ist.
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Der gezahnte Rand 13 des Hohlzylinders ist mit messer- oder meiselartigen Zähnen versehen um die Kortikalis zu perforieren und dadurch leicht zu durchtrennen. Das spongiöse Gewebe kann entsprechend noch leichter passiert werden.
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Die Knochendübelentnahmestanze 12 kann bei Bedarf noch mit einem verschiebbaren und feststellbaren Einstellelement versehen sein, um die Eindringtiefe des Werkzeuges festlegen zu können.
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Das Werkzeug 11 wird zunächst in üblicher Weise ausgerichtet und positioniert und anschliessend durch axialen Vorschub durch die fusswärtige Kortikalis von S1 getrieben. Es durchdringt danach das spongiöse Gewebe und abschliessend die kopfwärtige Kortikalis von S1. Das durchdrungene Gewebe verbleibt dabei gesichert als „Dübel” im Hohlraum des Werkzeuges 11 und wird nach dessen Rückführung mittels des Stössels 15 unversehrt ausgestossen und weiter verwendet werden. Soll eine Versteifungsschraube bestehend aus drei Abschnitten gesetzt werden, wird nach dem Ausräumen des Bandscheibengewebes in analoger Weise dem Wirbelkörper L5 ein Knochendübel mit einem dünneren Werkzeug 11 entnommen (z. B. ein Durchmesser von 7 mm anstelle 8 mm).
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Nach dem Stanzen des Knochendübels aus dem Wirbelkörper S1 wird der Bandscheibenzwischenraum zwischen S1 und L5 in üblicher Weise ausgeräumt und mit dem entnommenem Knochengewebe wieder aufgefüllt. Hierzu wird das entnommene Knochengewebe z. B. in einer Knochenmühle vorgängig zerkleinert und ggf. mit Knochenersatzmaterial vermischt.
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Versteifungsschraube 1 und Werkzeuge werden in üblicher Weise mittels einer nicht näher beschriebenen Gewebeschutzhülle zum Schutz der Weichteile des Bauchraums geführt und/oder gesetzt. Die Notwendigkeit der Verwendung der Gewebeschutzhülle ergibt sich aus der minimalinvasiven Operationsmethodik einerseits und der Anatomie des Menschen andererseits beim Zugang zur Operationsstelle.
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Die Versteifungsschraube 1 wird mit dem proximalen Gewindestiftabschnitt 3 voran in den Wirbelkörper S1 resp. den Hohlraum eingeschraubt, wobei der proximale Gewindestiftabschnitt 3 nach und nach schraubend in den Wirbelkörper L5 eindringt. Die ausreichend grosse Durchmesserdifferenz der Gewinde sowie die Unterbrechung des Gewindes zwischen den Gewindeabschnitten 3, 4 verhindert ein Eindringen des Gewindeabschnitts 4 in den Wirbelkörper L5.
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Ggf. kann auch der distale Gewindeabschnitt 4 mit einem selbstschneidenden Gewinde versehen sein, um aus S1 nur einen Knochendübel mit sehr kleinem Querschnitt stanzen zu müssen.
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Bezugszeichenliste
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- 1
- Versteifungsschraube
- 2
- Stift
- 3
- proximaler Gewindeabschnitt
- 4
- distaler Gewindeabschnitt
- 5
- distales Befestigungsgewinde
- 6
- distales Verdrängungsgewinde
- 7
- proximales Befestigungsgewinde
- 8
- proximales Verdrängungsgewinde
- 9
- Schneidkante
- 10
- Phasenanschlifffläche
- 11
- Werkzeug zur Entnahme von Knochengewebe
- 12
- Hohlzylinder/Knochendübelentnahmestanze
- 13
- Rand
- 14
- Griff
- 15
- Stössel
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ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Zitierte Patentliteratur
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- DE 2807364 A [0002]
- WO 9109572 A [0004]
- FR 2808182 A [0004]
- WO 2004/049915 A [0004]
- EP 1257217 B [0006]
- DE 202008016969 U [0011]
- WO 2009/115396 [0021, 0022]
