CZ299226B6

CZ299226B6 - Lécivo pro lécení telesných stavu pacientek po menopauze

Info

Publication number: CZ299226B6
Application number: CZ20001602A
Authority: CZ
Inventors: Cummings@Steven; Ellman@Herman; Ettinger@Bruce
Original assignee: The Regents Of The University Of California; Kaiser Foundation Health Plan, Inc.; The Permanente Medical Group, Inc.; Berlex Laboratories, Inc.
Priority date: 1997-11-21
Filing date: 1998-11-19
Publication date: 2008-05-21
Also published as: CN1279611A; SK7332000A3; AU1591499A; TR200001460T2; ES2299912T3; US5891868A; SK284971B6; BR9814984A; HK1082919A1; EP1570848B1; DE69839026T2; NZ504668A; ES2241188T3; CN100398110C; EE04221B1; CZ20001602A3; CA2306881A1; KR20010032257A; EP1032398A1; WO1999026631A1

Abstract

Rešení popisuje použití efektivního množství estrogenu pro výrobu léciva pri lécení jednoho nebo více telesných stavu, vybraných ze skupiny, skládající se ze snížení estrogenu, osteoporózy, bolesti hlavy, nevolnosti, deprese, návalu, snížení minerální hustoty kostí a zvýšeného rizika zlomenin u pacientek po menopauze, kde se estrogen podává orálne, parenterálne nebo transdermálne, aby se vytvorila sérová hladina estrogenu v subjektu, která je ekvivalentní sérové hladine estradiolu mezi 5 a 15 pg/ml, a kde efektivní množství estrogenu je méne než 0,5 mg/den, jestliže je podáván orálne; méne než 20.mi.g/den, jestliže je podáván parenterálne; a do 25 .mi.g na den, výhodne méne než 20 .mi.g naden, a dále výhodne ne více než 15 .mi.g na den, jestliže je podáván transdermálne. Rešení též popisuje soupravu vhodnou pro provádení tohoto lécení.

Description

Léčivo pro léčení tělesných stavů pacientek po menopauze

Oblast techniky

Hladina vnitřních estrogenů dramaticky klesá po přirozené nebo chirurgicky navozené menopauze a tento pokles má za následek zřetelné zvýšení úbytku kostní hmoty a následné zlomeniny.

Je jasné, že vnitřní estrogeny jsou důležité pro udržování zdravé kostry u mladších žen. Avšak důležitost vnitřních estrogenů u starších žen je jistá již méně.

Dosavadní stav techniky

Již dříve bylo ukázáno, že úrovně hladin vnitřního estronu u žen starších více než 65 roků nesouvisely s následnými zlomeninami kyčle nebo obratlů. S. R. Cummings a kol., J. Bone Min. Res. 10 (Suppl I): S174 (1995). Avšak estradiol je účinnější estrogen než estron a studie jeho vztahu k zlomeninám nedaly jednoznačné závěry. Hladiny estradiolu v sérech žen před menopauzou jsou průměrně vyšší než 100 pg/ml. Hladiny estradiolu v séru žen po menopauze, u kterých neprobí20 hala doplňková hormonální léčba, poklesly pod 20 pg/ml a až 30 až 50 % žen po menopauze má takové hladiny estradiolu v séru, které nejsou detekovatelné běžnými, citlivými testovacími metodami (tj. méně než 5 pg/ml). Běžné léčení žen po menopauze zahrnuje doplňkovou estrogenovou terapii s dávkami, které postačují k udržení hladiny estradiolu v séru nad 40 až 60 pg/ml.

Ukázalo se, že běžná doplňková hormonální terapie je užitečná pro léčení tělesných stavů, které vyplývají z poklesu estrogenů po menopauze, včetně snížení úbytku hustoty kostí nebo dokonce může dojít i ke zvýšení kostní hustoty; a snížení rizika kostních zlomenin. Avšak studie naznačily, že doplňková hormonální terapie může být spojena se zvýšeným rizikem rakovin prsu a děložní sliznice, a také srážením krve a děložním krvácením. Proto trvá v oboru potřeba hledání nových metod léčení tělesných stavů, které vyplývají z poklesu ěi nedostatku estrogenů po menopauze. Také trvá v oboru potřeba léčení takovýchto tělesných stavů, přičemž budou potlačeny vedlejší účinky doplňkové hormonální terapie.

EP 0 569 338 uvádí bazální plazmatickou hladinu před podáním estrogenů 4 až 20 pg/ml. Estra35 diol je poté podáván 72 hod. Po 12, 24, 48 a 72 hodinách je výsledná plazmatická hladina 41 75 pg/ml. Dvacet čtyři hodin poté, co je podávání přerušeno, je uváděna plazmatická hladina estradiolu 4 až 24 pg/ml. V tomto dokumentu se nepodařilo odhalit výslednou sérovou hladinu ekvivalentní sérové estradiolové hladině mezi 5 pg/ml a 15 pg/ml ve vztahu k podanému estrogenu.

Podstata vynálezu

Za prvé předložený vynález poskytuje použití efektivního množství estrogenů pro výrobu léčiva pro použití při léčení jednoho nebo více tělesných stavů, vybraných ze skupiny, skládající se z osteoporózy, bolesti hlavy, nevolnosti, deprese, návalů, snížení minerální hustoty kostí a zvýšeného rizika zlomenin u postmenopauzálního subjektu, kde se estrogen podává orálně, parenterálně nebo transdermálně, aby se vytvořila sérová hladina estrogenů v subjektu, která je ekvivalentní sérové hladině estradiolu mezi 5 a 15 pg/ml, a kde efektivní množství estrogenů je méně než

0,5 mg/den, jestliže je podáván orálně; méně než 20 pg/den, jestliže je podáván parenterálně; a do 25 pg na den, výhodně méně než 20 pg na den, a dále výhodně ne více než 15 pg na den, jestliže je podáván transdermálně.

Za druhé předložený vynález poskytuje použití pro snížení rizika zlomenin osteoporotických kos55 ti u pacientky postižené nebo náchylné k osteoporóze po menopauze. Použití zahrnuje podávání

-1 CZ 299226 B6 estrogenů pacientce v množství, které je účinné pro vytvoření hladiny estradiolu v séru mezi 5 pg/ml až 15 pg/ml.

Za třetí předložený vynález poskytuje soupravu použitelnou pacientkou postiženou nebo náchyl5 nou k tělesným stavům, které vyplývají z poklesu estrogenů po menopauze. Souprava obsahuje a) náplast schopnou podat kožní cestou méně než 20 pg estrogenů za den; a b) návod popisující způsob použití náplasti pro snížení rizika kostní zlomeniny pacientky.

Za čtvrté předložený vynález poskytuje další použití při léčení tělesných stavů, které vyplývají z ío poklesu estrogenů u pacientky po menopauze. Metoda obsahuje podávání méně než 20 pg estrogenů denně v nepřítomnosti vnějšího progestinu.

Za páté předložený vynález poskytuje další metodu pro snížení rizika zlomenin osteoporotických kostí u pacientky postižené nebo náchylné k osteoporóze po menopauze. Metoda obsahuje podá15 vání méně než 20 pg estrogenů denně v nepřítomnosti vnějšího progestinu.

Tyto a další stránky předloženého vynálezu jsou dále popsány v kresbách, popisu výhodného provedení a příkladech, které následují.

Pokud není definováno jinak, všechny zde použité technické a vědecké termíny mají v oboru svůj běžný význam. Zde použité následující termíny mají tyto jim přiřazené významy.

Výraz „tělesné stavy, které vyplývají z poklesu estrogenů po menopauze“ označuje tělesné stavy, které jsou běžné u žen po menopauze a které jsou způsobeny, přinejmenším částečně, poklesem množství estrogenů v těle. Tyto stavy zahrnují mimo jiné osteoporózu, bolesti hlavy, zvedání žaludku, deprese, záchvaty, snížení hustoty minerálů v kostech a zvýšené riziko nebo výskyt kostních zlomenin, včetně zlomenin obratlů anebo kyčli.

Výraz „pacientka po menopauze“ označuje pacientku v období života po menopauze. Pacientky postižené postmenopauzálními příznaky zahrnují ženy po menopauze, které vykazují kterýkoli z výše jmenovaných tělesných stavů po menopauze a zvláště ženy po menopauze, které vykazují sníženou hustotu minerálů v kostech, v obratlích, kyčli nebo na jiných místech, nebo které prodělaly buď zlomeninu obratle nebo kyčle. Pacientky citlivé na tělesné stavy, které vyplývají z poklesu estrogenů po menopauze zahrnují ženy, které se blíží počátku menopauzy, které vykazují pokles hladiny estradiolu v séru ve srovnání s ženami před menopauzou, a ženy po menopauze, které vykazují pokles hladiny estradiolu všem, ale na kterých se ještě neprojevují tělesné stavy, způsobené poklesem estrogenů po menopauze. Pacientky které vykazují pokles hladiny estradiolu v séru zahrnují pacientky vykazující hladiny estradiolu v séru 20 pg/ml nebo méně, včetně pacientek s nedetekovatelnými hladinami estradiolu v séru. Pro účely tohoto vynálezu byly hla40 diny pohlavních hormonů, včetně hladin estradiolu v sérech, měřeny pomocí radioimunotestu po extrakci a oddělení na sloupci. Dolní hranice detekovatelnosti estradiolu je 5 pg/ml.

Výraz „osteoporotické kostní zlomeniny“ označuje kostní zlomeniny, typicky v obratlích nebo kyčli, k jejichž vzniku přispěla osteoporóza.

Metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu jsou užitečné pro léčení pacientek po menopauze, zvláště pacientek postižených nebo náchylných k tělesným stavům, které byly diskutovány výše. Metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu, zahrnují podávání estrogenů v množství, které je účinné pro vytvoření požadované hladiny estradiolu u pacientky. Výraz „léčení tělesných stavů zde označuje zamýšlené odstranění nebo potlačení závažnosti nebo výskytu takových tělesných stavů u pacientky, která je jimi postižena a též zabránění výskytu tělesných stavů po menopauze u pacientek náchylných k takovým stavům, které jsou následkem poklesu estrogenů po menopauze. Třebaže léčení těchto tělesných stavů po menopauze může vést ke kompletnímu vymizení takových stavů u pacientky, která je jimi postižena, aby byla splněna definice termínu zamýšle55 ného tímto vynálezem, nepožaduje se kompletní vymizení stavu. Předkládaný vynález tedy zahr-2CZ 299226 B6 nuje použití velmi nízkých dávek estrogenu pro léčení tělesných stavů, vzniklých následkem poklesu estrogenu, a pro snížení rizika kostních zlomenin následkem osteoporózy u pacientky, která je postižena neboje náchylná k osteoporóze po menopauze.

Metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu, mohou také zahrnovat další kroky testování hladiny estradiolu v séru u pacientek po menopauze, které mají být léčeny a určení, že hladina estradiolu v séru u pacientky, která má být léčena, je normální pro ženu po menopauze ve stejné věkové skupině jako je pacientka. Jinými slovy, metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu, nejsou omezeny na léčení žen, které mají nižší než normální hladiny estradiolu v séru než prů10 měrná hladina žen po menopauze ve stejné věkové skupině. Metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu, mohou být použity pro léčení pacientek po menopauze, u nichž je hladina estradiolu v séru normální pro ženy po menopauze ve stejné věkové skupině. Výraz „normální“ hladina estradiolu v séru je zde používána pro označení takové hladiny estradiolu v séru, která je relativně blízká průměrné hladině estradiolu v séru u žen stejné věkové skupiny.

Autoři předloženého vynálezu neočekávaně objevili, že úbytek hustoty kostních minerálů není jediným přispívajícím faktorem, který vede ke zvýšenému riziku zlomenin osteoporotických kostí u pacientek, postižených osteoporózou po menopauze. Nízké hladiny estradiolu v séru, tj. méně než 5 pg/ml. zvláště když jsou spojeny s hladinami globulinu, který se váže na pohlavní hormon (SBHG - sex hormone binding globulin), ve výši 10 pg/l nebo více, podstatně zvyšují riziko zlomenin kyčle a obratlů. Dále nízké hladiny 1,25(OH)₂ vitaminu D v séru také vedou ke zvýšenému riziku zlomenin kyčle. Metoda ohodnocení rizika kostních zlomenin následkem osteoporózy zahrnuje použití logistických modelů vyvinutých SAS Institutem, Cary, Severní Karolína, pro analýzu vztahu mezi předpovědním faktorem a zlomeninami obratlů a proporcio25 nálními rizikovými modely, které berou v úvahu vytváření statistických skupin případů pro analýzu vztahu mezi předpovědními faktory a zlomeninami kyčle. Analýzy jsou upraveny vzhledem k výchozímu věku a hmotnosti a výsledky vyjadřovány jako relativní riziko s 95 % intervaly spolehlivosti. Podíly zlomenin, připisované různým hladinám hormonu, jsou hodnoceny pomocí techniky popsané v W. S. Browner, American Journal of Epidemiology 123: 143 (1986), jehož výsledky jsou zde ve své úplnosti zahrnuty jako odkaz. Výrazem „snížení rizika kostní zlomeniny následkem osteoporózy“ je míněno že riziko, měřené pomocí výše uvedených technik, je nižší pro danou pacientku léčenou pomocí metod, které jsou předmětem tohoto vynálezu, ve srovnání s rizikem téže pacientky před léčením pomocí metod, které jsou předmětem tohoto vynálezu. Tedy riziko kostních zlomenin následkem osteoporózy je sníženo u pacientky léčené pomocí metod, které jsou předmětem tohoto vynálezu, ve srovnání s neléčenými pacientkami po menopauze, postiženými nebo citlivými na kostní zlomeniny následkem osteoporózy.

Autoři předloženého vynálezu také neočekávaně objevili, že léčení tělesných stavů, vzniklých následkem snížení estrogenu, může být ovlivněno velmi nízkými dávkami estrogenu bez nutnosti podávání progestinu. Nyní bylo zjištěno autory předloženého vynálezu, že podávání estrogenu při současném vyloučení podávání progestinu, je účinné pro léčení žen po menopauze, které mají dělohu a vaječníky. Dřívější doplňkové hormonové terapie se opíraly o současné podávání progestinu, zvláště u žen, které neprodělaly chirurgické odnětí dělohy nebo vaječníků.

Zdrojem vnějšího estrogenu, vhodným pro použití v metodách, které jsou předmětem tohoto vynálezu, může být jakákoli forma, estrogenu, vhodná pro podání pacientce. Vhodné formy vnějšího estrogenu zahrnují jak přírodní tak syntetické sloučeniny, vykazující estrogenovou aktivitu. Několik forem vnějšího estrogenu je komerčně dostupných. Například vhodnými formami vnějšího estrogenu jsou mimo jiné estradioly, včetně α-estradiolu, 17(b-estradiolu, ethinylestradiolu, benzoanu estradiolu a estradiol 17B-„cypionat“; estron; estriol; konjugované koňské estrogeny a soli výše vyjmenovaných sloučenin. Všechny uvedené sloučeniny jsou příklady steroidů, které vykazují estrogenní aktivitu. Příklady nesteroidních sloučenin, vykazujících estrogenní aktivitu jsou mimo jiné difosforečnan diethylstilbestrolu, dipropionát diethylstilbestrolu a hexestrol. Běžně je jako výhodná forma pro použití v metodách, které jsou předmětem tohoto vynálezu, užíván estradiol.

-3CZ 299226 B6

Množství vnějšího estrogenu, který má být podáván pacientce, je dostatečné pro dosažení hladiny estradiolu v séru alespoň 5 pg/ml, ale ne více než 20 pg/ml a s výhodou ne více než 15 pg/ml. Jinými slovy, podle metod, které jsou předmětem tohoto vynálezu, je podáváno dostatečné množ5 štvi vnějšího estrogenu, aby bylo dosaženo celkové úrovně estradiolu všem alespoň 5 pg/ml a okolo 20 pg/ml. Protože hladina estradiolu všem neléčených žen se u každého individua bude lišit, různé pacientky mohou vyžadovat podávání různých dávek estrogenu, aby bylo dosaženo požadované hladiny estradiolu všem. Není požadováno, že se má hladina estradiolu v séru každé léčené pacientky zvýšit na hodnotu mezi 5 až 20 pg/ml; spíše celková úroveň estradiolu v séru ío každé léčené pacientky musí být alespoň 5 a ne vyšší než 20 pg/ml. Často se stává, že množství podávaného vnějšího estrogenu je postačující pro dosažení hladiny estradiolu v séru mezi 5 až 10 pg/ml. Oproti dřívějšímu názoru autor (autoři) předloženého vynálezu nyní objevili, že hladiny estradiolu v séru mezi 5 pg/ml a 15 pg/ml vyvolávají příznivé snížení rizika obřadových a kyčelních zlomenin. Podávání těchto dávek vnějšího estrogenu, které jsou nižší než je obvyklé, má další výhodu ve snížení rizika nežádoucích vedlejších účinků, spojených s doplňkovou hormonální léčbou.

Podávání vnějšího estrogenu může být prováděno jakoukoli vhodnou cestou. Například jsou v oboru známé přípravky pro orální a parenterální podávání vnějšího estrogenu, a mohou být pou20 žity v metodách, které jsou předmětem tohoto vynálezu. Přípravky vhodné pro orální podávání mohou být ve formě samostatných jednotek, jako jsou kapsle, tobolky, pastilky nebo tablety, každá obsahující předem určené množství aktivní sloučeniny; jako prášek nebo granule; nebo jako roztok, disperze nebo suspenze ve vodném nebo nevodném roztoku. Takové přípravky mohou být připraveny jakoukoli vhodnou farmaceutickou metodou, která zahrnuje krok, kdy je uvedena do kontaktu aktivní sloučenina s vhodným nosičem (který může obsahovat jednu nebo více doplňkových složek). Obecně přípravky, které jsou předmětem tohoto vynálezu, jsou připravovány stejnoměrným a dokonalým smícháváním aktivní sloučeniny s tekutinou nebo jemně namletým pevným nosičem nebo oběma a potom, pokud je to nezbytné, tvarováním výsledné směsi. Například tableta může být připravena stlačením nebo lisováním prášku nebo granulí obsahujících aktivní sloučeninu, případně s jednou nebo více doplňkovými složkami. Vylisované tablety mohou být připraveny lisováním ve vhodném stroji, sloučenina ve volné formě, jako je prášek nebo granule, může být případně smíchána s pojivém, mastí, netečným rozpouštědlem anebo povrchově aktivním, rozptylujícím činidlem (činidly). Tablety s pojivém mohou být vyrobeny na vhodném tabletovacím stroji, přičemž je prášková sloučenina zvlhčena netečným teku35 tým pojivém.

Množství vnějšího estrogenu v orálních přípravcích je velmi nízké a bude záviset na přesném způsobu, jak bude estrogen podáván, typicky je však menší než 0,5 mg za den. Výhodné je, když množství estrogenu podávaného orálně je mezi 0,1 mg a 0,25 mg estrogenu za den. Například množství estradiolu podávaného orálně je od 0,1 mg do 0,25 mg za den. To je v souladu se snahou těch pracovníků v oboru, kteří se zabývají určením odpovídajících dávek rovněž jiných forem estrogenu.

Ve výhodném provedení předloženého vynálezu je estrogen podáván spíše parenterálně nebo kožně než orálně. Uvedené první dvě formy podávání jsou výhodné oproti podávání orálnímu proto, že orální podávání estrogenu může vést ke zvýšeným hladinám globulinu, který se váže na pohlavní hormon. Globulin, který se váže na pohlavní hormon, může snížit příznivé účinky podávaného estrogenu u pacientek po menopauze, zvláště u pacientek vykazujících známky osteoporózy nebo snížení hustoty kostních minerálů. Třebaže orální podávání není výhodný způsob, metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu, mohou být prováděny za pomoci orálních přípravků.

Přípravky, které jsou předmětem tohoto vynálezu, vhodné pro parenterální podávání běžně obsahují sterilní vodný preparát aktivní sloučeniny, který je s výhodou izotonický s krví zamýšleného příjemce. Tyto prostředky mohou být podávány pomocí subkutánní, intravenózní. intramuskulár-4CZ 299226 B6 ní, intradermální injekce nebo pomocí vaginálního kroužku. Takové prostředky mohou být vhodně připraveny smísením aktivní složky, estrogenu, s vodou nebo glycinovým pufrem a výsledný roztok se vysterilizuje a upraví tak, aby byl izotonický s krví.

Množství vnějšího estrogenu v parenterálních přípravcích je velmi nízké a bude záviset na přesném způsobu, jak bude estrogen podáván, typicky je však není větší než 20 pg za den. Výhodné je, když množství estrogenu podávaného parenterálně je mezi 5 pg až 15 pg estrogenu za den, výhodněji 10 pg estrogenu za den. Například množství estradiolu podávaného parenterálně je od 5 pg do 15 pg za den. To je v souladu se snahou těch pracovníků v oboru, kteří se zabývají urče10 ním odpovídajících dávek rovněž jiných forem estrogenu.

Výhodněji metody, které jsou předmětem tohoto vynálezu, zahrnují kožní podávání vnějšího estrogenu. Vhodné přípravky pro kožní podávání estrogenu jsou v oboru známé a mohou být použity v metodách, které jsou předmětem tohoto vynálezu. Například vhodné kožní náplasti pro podání vnějšího estrogenu jsou popsány v Campbell a kol., patent US 4 460 372, v Kwiatek a kol., patent US 4 573 996, v Nuwayser a kol., patent US 4 624 665, v Eckert a kol., patent US 4 722 941 a v Nelson a kol., patent US 5 223 261, a jejich uveřejněné popisy jsou uvedeny jako odkazy pro jejich diskusi o technologii kožní náplasti.

Jeden vhodný typ kožní náplasti, vhodný pro použití v metodách, které jsou předmětem tohoto vynálezu, je ukázán na obrázku 1. Obecně vhodná kožní náplast 10 zahrnuje podložní vrstvu 12, která je nepropustná, propustnou povrchovou vrstvu 13, přilnavou vrstvu (není ukázána), která v podstatě souvisle pokrývá propustnou povrchovou vrstvu 13 a zásobník 16, umístěný nebo vložený mezi podložní vrstvu 12 a propustnou povrchovou vrstvu 13 tak, že podložní vrstva 12 po stranách přesahuje zásobník 16 a je spojena s propustnou povrchovou vrstvu 13 na okrajích propustné povrchové vrstvy 13. Zásobník 16 obsahuje estrogen a je v kontaktu s propustnou povrchovou vrstvou 13. Kožní náplast 10 je přiložena ke kůži svou přilnavou vrstvou na propustné povrchové vrstvě 13 tak, že propustná povrchová vrstva 13 je v podstatě v nepřetržitém kontaktu s kůží, když je kožní náplast 10 přiložena ke kůži. Zatímco je kožní náplast 10 přiložena ke kůži pacientky, estrogen obsažený v zásobníku 16 kožní náplasti 10 je přenášen propustnou povrchovou vrstvou 13 ze zásobníku 16 skrz přilnavou vrstvu ke kůži a poté skrz kůži pacientky. Kožní náplast 10 může případně také obsahovat v zásobníku 16 jedno nebo více činidel podporujících penetraci, které podporují průstup estrogenu kůží.

Příklady vhodných materiálů, které může obsahovat podložní vrstva, jsou dobře známé v oblasti podávání látek pomocí kožních náplastí a jakýkoli běžný materiál pro podložní vrstvu lze použít pro přípravu kožní náplasti, která je předmětem tohoto vynálezu. Specifické příklady vhodných materiálů pro podložní vrstvu zahrnují mimo jiné polyesterové filmy, jako je polyetylén o vysoké hustotě, polyetylén o nízké hustotě nebo kompozity polyetylénu; polypropylenu; polyvinylchlori40 du, polyvinylidenchlorid; kopolymery ethylenu a vinylacetátu a podobně.

Příklady vhodných materiálů pro propustnou povrchovou vrstvu jsou také dobře známé v oblasti podávání látek pomocí kožních náplastí a jakýkoli běžný materiál, jenž je propustný pro aktivní složky, které se mají podávat, tj. estrogen, lze použít pro přípravu kožní náplasti, která je před45 mětem tohoto vynalezu. Specifické příklady vhodných materiálů pro podložní vrstvu zahrnují mimo jiné husté nebo mikroporézní polymerové filmy, jako jsou ty, které se skládají z polykarbonátů, polyvinylchloridu, polyamidů, modakrylových kopolymerů, polysulfonů, halogenovaných polymerů, polychlorovaných éterů, acetalových polymerů, akrylových pryskyřic a podobně. Specifické příklady těchto běžných typů materiálů pro propustné membrány jsou popsány v

Zaffaroni, patent US 3 797 494.

Příklady vhodných přilnavých materiálů, které mohou být naneseny na podložní vrstvu, aby tak vytvořily přilnavou vrstvu, jsou také v oboru dobře známé a zahrnují např. přilnavé materiály citlivé na tlak, jako jsou ty, které obsahují akrylové anebo methakrylové polymery. Specifické příklady vhodných přilnavých materiálů zahrnují polymery esterů akrylové nebo methakiylové

-5CZ 299226 B6 kyseliny (např. jejich n-butanolové, n-pentanolové, izopentanolové, 2-methylbutanolové, 1methylbutanolové, 1-methylpentanolové, 3-methylpentanolové. 3-methylpentanolové, 3-ethylbutanolové, izooktanolové, n-dekanolové nebo n-dodekanololové estery) samotné nebo kopolymerované s ethylenově nenasycenými monomery jako jsou kyselina akrylová, kyselina meth5 akrylová, akrylamid, methakrylamid, N-alkoxymethylakrylamidy, N-alkoxymethyl methakrylamidy, N-terc-butylakrylamid, kyselina itakonitová, vinylacetát, N-větvené Ci₀-24 kyseliny alkylmaleinové, glykoldiakrylát nebo směsi uvedených látek; přírodní nebo syntetické kaučuky, jako je silikonový kaučuk, styren-butanový kaučuk, butyléterový kaučuk neoprenový kaučuk, nitrilový kaučuk, polyizobutylen, polybutadien a polyizoprén; polyuretanové elastomery; vinyloio vé polymery jako je polyvinylalkohol, polyvinylétery, polyvinylpyrrolidon a polyvinylacetát; pryskyřice formaldehyd-močovina, pryskyřice formaldehyd-fenol, pryskyřice formaldehydresorcinol, deriváty celulózy jako je ethylcelulóza, methylcelulóza, nitrocelulóza, acetátbutyrátcelulóza a karboxymethylcelulóza a přírodní gumy jako je guarová guma, akáciová guma, pektin, škrob, „destria“, želatina, kasein atd. Jak bude zřejmé osobám se zkušeností v tomto oboru, přil15 navá vrstva by měla být netečná k aktivní složce, estrogenů a neměla by interferovat s kožním dodáváním estrogenů skrz propustnou povrchovou vrstvu. Na tlak citlivé přilnavé materiály jsou výhodné pro přípravu přilnavé vrstvy kožní náplasti, protože usnadní přiložení náplasti na kůži pacientky.

Vhodná činidla podporující penetraci jsou rovněž v oboru dobře známá. Příklady běžných činidel podporujících penetraci zahrnují mimo jiné alkoholy jako je ethanol, hexanol, cyklohexanol a podobně; uhlovodíky jako je hexan, cyklohexan, izopropylbenzen; aldehydy a ketony jako je cyklohexanon, acetamid; N,N-di(nižší alkyl) acetamidy jako je Ν,Ν-diethylacetamid, N,Ndimethylacetamid; N-(2-hydroxyethyl) acetamid; estery jako je N,N-di-(nižší alkyl) sulfoxidy;

základní oleje jako je propylenglykol, glycerin, glycerolmonolaurát, izopropylmyristát, ethyloleát; salyciláty a směsi kterýchkoli výše uvedených látek.

Na obrázku 2 je příklad druhého typu kožní náplasti, kteráje vhodná pro kožní podávání estrogenu podle předloženého vynálezu. V tomto příkladě je aktivní látka začleněna do přilnavé vrstvy, spíše než aby byla obsažena v zásobníku. Příklady těchto typů náplastí jsou běžně známé a zahrnují například náplast CLIMERA® od Berlex. Kožní náplast 29 obsahuje podložní vrstvu 22 a přilnavou vrstvu s lékem 24. Přilnavá vrstva s lékem 24 plní současně funkci přilnutí náplasti 20 ke kůži pacientky i funkci obsahu aktivní složky, estrogenů, která má být podávána. Když je náplast přiložena ke kůži, aktivní složka se louhuje z přilnavé vrstvy obsahující lék 24 do kůže a skrz kůži pacientky.

Kterékoli zde výše popsané příklady podložních vrstev mohou být v tomto provedení rovněž použity. Kromě toho může být použit kterýkoli výše popsaný vhodný přilnavý materiál. Přilnavá vrstva s lékem obsahuje relativně homogenní směs vybrané přilnavé a aktivní složky. Typicky přilnavá vrstva s lékem vytváří povlak, který v podstatě pokrývá jeden povrch podložní vrstvy. Přilnavá vrstva s lékem může také zahrnout činidlo podporující penetraci, jako jsou výše popsaná, tak že je činidlo podporující penetraci začleněno do v podstatě homogenní směsi přilnavé a aktivní složky.

Jak snadno poznají odborníci v tomto oboru, kožní náplasti, které jsou předmětem tohoto vynálezu, mohou zahrnovat množství dalších masťových základů, které jsou běžně používány pro usnadnění kožního podávání aktivního činidla, zvláště steroidního aktivního činidla. Příklady takových masťových základů zahrnují mimo jiné nosiče, gelová činidla, rozptylující činidla, konzervační činidla, stabilizátory, zvlhčující činidla, emulgační činidla a podobně. Specifické příkla50 dy takových masťových základů jsou v oboru dobře známé a kterékoli běžné masťové základy mohou být použity v kožních náplastech předloženého vynálezu. Je však důležité poznamenat, že kožní náplasti předloženého vynálezu vylučují použití progestinu. Proto progestin není vhodným masťovým základem pro použití v kožních náplasťových přípravcích předloženého vynálezu.

-6CZ 299226 B6

Množství vnějšího estrogenů v kožních náplasťových přípravcích je velice nízké a bude záviset na přesné formě estrogenů, která má být podávána, ale postačuje pro dodání méně než 20 pg a typicky ne více než 15 pg za den. Je výhodné, když množství podávaného estrogenů pomocí kožní náplasti je mezi 5 pg a 15 pg estrogenů za den. Výhodnější je, když množství podávaného estrogenů je 10 pg za den. Ačkoli typická dávka estrogenů je podle metody, která je předmětem tohoto vynálezu, menší než 20 pg, mohou být použity dávky až 25 pg. Například množství parenterálně podaného estradiolu je od 5 pg do 15 pg za den. To je v souladu se snahou pracovníků v oboru, kteří se snaží zjistit odpovídající dávky rovněž jiných forem estrogenů. Bylo neočekávaně zjištěno, že velice nízké dávky estrogenů používané v metodách, které jsou předmětem ío tohoto vynálezu, podstatně snižují riziko zlomenin osteoporotických kostí u žen po menopauze.

Běžně jsou kožní náplasti navrženy tak, aby je bylo možno nosit několik dní, než je bude nutno vyměnit. Tedy množství estrogenů v zásobníku musí být postačující k tomu, aby umožnilo podávání méně než 20 pg za den po dobu několika dní. Jako příklad kožní náplast, připravená podle předloženého vynálezu a navržená tak, aby podávala 10 pg estrogenů za den po dobu sedmi (7) dní, by měla obsahovat přibližně 1 mg estrogenů. Náplast vhodná pro podávání 15 pg estrogenů za den po dobu sedmi (7) dní, by měla obsahovat přibližně 1,4 mg estrogenů. Na základě těchto specifických příkladů osoba se zkušeností v tomto oboru by byla schopna poznat nezbytné množství estrogenů, které má být obsaženo v kožní náplasti, aby byla podána správná denní dávka estrogenů.

Je výhodné, že předložený vynález také poskytuje soupravu pro použití pacientkami postiženými nebo náchylnými k příznakům po menopauze, která obsahuje kožní náplast a návod popisující metodu použití kožní náplasti pro léčení příznaků po menopauze anebo snížení rizika kostních zlomenin při osteoporóze u pacientek. Návod by instruoval pacientku jak přiložit kožní náplast pomocí přilnavé vrstvy přímo na povrch kůže, například na horní část paže, aby bylo dosaženo kožního podávání velice nízkých dávek estrogenů z náplasti a tím se dosáhlo zvýšení hladiny estradiolu v séru pacientky na 5 pg/ml až 20 pg/ml. Návod by také instruoval pacientku, jak vyměnit náplast, což je požadavkem pro pokračující podávání estrogenů, neboť je nezbytné tuto hladinu estradiolu v séru pomocí kožní náplasti udržovat. Zejména může návod instruovat pacientku o tom, aby náplast vyměňovala každý sedmý den, aby se zajistilo podávání méně než 20 pg, výhodně 10 pg estrogenů za den, když je používána sedmidenní náplast ze soupravy. Takové soupravy mohou být výhodně baleny a prodávány s jednou nebo mnoha jednotkami náplasti.

Přehled obrázků na výkresech

Obrázek 1 je příčný řez jednoho typu kožní náplasti, která může být použita v rámci metod předloženého vynálezu.

Obrázek 2 je příčný řez druhého typu kožní náplasti, která může být použita v rámci metod předloženého vynálezu.

Následující příklady jsou podány pro ilustraci předloženého vynálezu a nejsou míněny jako jeho omezení.

-7CZ 299226 B6

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1

Následující příklad a údaje ukazují vztah mezi hladinou estradiolu všem a rizikem kostních zlomenin při osteoporóze a také ukazují účinnost použití velice nízkých dávek vnějšího estrogenů na snížení rizika kostních zlomenin při osteoporóze a pro léčbu příznaků po menopauze.

1. Pokusná populace.

Studium zlomenin při osteoporóze je prospektem studií statistického souboru 9 704 žen, které byly získány z populačních seznamů ve čtyřech společenstvích ve Spojených Státech: Baltimore,

Minneapolis, Pittsburgh a Portland. Viz Cummings a kol., N. Engl. J. Med. 332: 767-773 (1995). Zeny ve věku 65 a starší byly vyzvány dopisem, aby se zúčastnily studie. Z pokusné populace byly vyloučeny černošky, pro jejich nízké riziko kyčelních zlomenin a ženy, které měly oboustrannou kyěelní náhradu nebo které při chůzi vyžadovaly pomoc jiné osoby. Účastnice byly dotázány na současné nebo nedávné užívání estrogenů, doplňků vápníku a multivitaminových přípravků, obsahujících vitamin D.

2. Klinická měření.

Hustota kostních minerálů (tj. kostní hmotnost kosti patní) byla měřena pomocí absorpce jednot25 livých fotonů na OsteoAnalyzer, Siemens-Osteon, Wahiawa, Hawaii. Průměrný koeficient variace pro toto měření mezi klinickými centry byl 1,2 %. Viz Steiger a kol., J. Bone Miner. Res. 7: 625 (1992).

3. Vzorky séra.

Všechny účastnice byly instruovány, aby dodržely dietu bez tuků přes noc a ráno před zkouškou, aby se minimalizovala hladina tukových částic v krvi, která by mohla interferovat s testy. Krev byla odebrána mezi 8:00 a 14:00 h a sérum bylo bezprostředně zmraženo na -20 °C. Všechny vzorky byly poslány během dvou týdnů do Biomedical Research Institute v Rockville, Maryland.

kde byly uloženy v tekutém dusíku při -190 °C.

4. Zjišťování zlomenin.

Zeny byly kontaktovány každé čtyři měsíce pohlednicí nebo při periodických klinických návště40 vách: vyšetření zdravotního stavu a výskytu kyčelních zlomenin bylo kompletní z 99,7 %. Kyčelní zlomeniny byly potvrzeny kontrolou předoperačních rentgenových snímků. Průměrně 3,3 roku po pořízení základních rentgenových snímků, 7 299 žen (79 % přeživších) se opět vrátilo kvůli snímkům páteře; bylo zjištěno, že 7 238 párů rentgenových snímků je postačujících pro určení případů zlomenin obratlů. Zlomeniny na rentgenových snímcích jsme hodnotili pomocí kvantitativní morfometrie, jak je popsána v Black a kol., J. Bone Miner. Res. 10: 890 (1995). U ženy byl klasifikován případ zlomeniny obratle tehdy, když se výška kteréhokoli obratle snížila o >20 % a >4 mm mezi základním a následujícím rentgenovým snímkem. Viz National Osteoporosis Foundation Working Group on Vertebral Fractures, J. Bone Miner. Res. 10: 518 (1995). Pracovníci hodnotící rentgenové snímky neměli žádné znalosti o výsledcích testů sér pacientek.

5. Výběr statistických souborů vzorků.

Použitím přístupu výběru statistických souborů, popsaného v Prentice, R. L., Biometrika 73: 1 (1986) a při vyloučení žen, které používaly doplňkovou hormonovou léčbu na počátku, vybrali jsme náhodně vzorky sér od 133 účastnic, které následně utrpěly první zlomeninu kyčle a 138 od n

účastnic, které měly náhlou zlomeninu obratle. Také jsme vybrali ze statistického souboru náhodný vzorek 359 žen, včetně 12 žen, které měly následnou zlomeninu kyčle a 14 žen, které měly následné zlomeniny obratlů. Pro analýzu zlomenin kyčle jsme vyloučili kontroly (n=4), které utrpěly zlomeniny kyčle před základní návštěvou; pro analýzu zlomenin obratlů jsme vyloučili kontroly (n=8), které neměly následný rentgenový snímek nebo jejichž základní nebo následný rentgenový snímek byly technicky nezpůsobilé pro morfometrii.

6. Biochemické analýzy.

ío Určovali jsme stabilitu vybraných typů hormonových měření u 51 žen po menopauze testováním hladin v úvodu studie a potom znovu po 3,5 roku uložení při -190 °C. Korelace (všechny významné při P<0,001) mezi dvěma měřeními byly následující: střední oblast hormonu příštítných tělísek (r=0,99), 25(OH)vitamin D (r=0,88), testosteron (r=0399) a estron (r=0,98). Pokud se vyskytovaly, tak byly velmi malé, poklesy průměrných hodnot pro tyto sloučeniny. Imunoradio15 metrický test (IRMA) pro hormon příštítných tělísek nebyl dostupný, když byla prováděna základní měření; korelace mezi hladinami měřenými IRMA a technikou střední oblasti byla 0,78.

Všechny testy byly provedeny u směsných souborů, složených z případů a kontrol, sestavených nezávisle na historii zlomenin u účastnic. Vzorky byly zaslány přímo z místa uložení do analytic20 ké laboratoře bez rozmrznutí. Původní plány počítaly s analýzou hladin estronu, ale nikoli estradiolu. Po kompletním sestavení první série testů jsme přidali estradiol k panelu měření a provedli jsme tato měření pro 89 případů zlomeniny kyčle, 96 případů zlomeniny obratle a pro 204 žen, které neměly žádný druh zlomeniny.

Pohlavní hormony a globulin, který se váže na pohlavní hormony (SHBG) byly testovány v Endocrine Sciences of Calabasas Hilis, Kalifornie. Estradiol a estron byly měřeny pomocí radioimunologického testu po extrakci a oddělení na sloupci IH₂O. Variabilita mezi testy na estradiol kolísala od 8 % do 12 % a od 6,2 % do 7 % pro estron. Dolní hranice detekovatelnosti pro estradiol byla 5 pg/ml. Celkové množství testosteronu bylo měřeno pomocí radioimunologic30 kého testu po extrakci a chromatografii na sloupci A1₂O₃, variabilita mezi testy byla od 6 % do 13,4 %. Vazebná schopnost SHBG byla přímo měřena v séru pomocí techniky vytěsňování, přičemž variabilita mezi testy vyla 4,1 % až 14,4 %. Koncentrace volného testosteronu byla určována postupem se srážením síranem amonným, jak bylo popsáno ve Fumyama a kol., Steroids 16: 415 (1970); a Mayes, J. Clin. Endocrinol. Metab. 28: 1 169 (1968). Variabilita mezi testy kolí35 šala od 10,7 % do 15,5 %.

Hormony s afinitou k vápníku byly testovány v UCSF Calciotropic Hormone Reference Laboratory v San Francisku, Kalifornie. Intaktní hormon příštítných tělísek byl měřen pomocí radioimunologického testu s variabilitou v rámci testu 5,2 % a variabilitou mezi testy 8,5 %. Měřili jsme

25(OH)vitamin D a l,25(OH₂)vitamin D pomocí radioimunologických technik, přičemž variabilita v rámci testu byla 6,6 % pro oba a variabilita mezi testy 15 %, popřípadě 24,4 %. Hladiny kreatininu byly měřeny pomocí automatického chemického analyzátoru.

7. Analýza údajů.

Hladiny hormonů a vitaminů byly analyzovány jako spojité proměnné pomocí přibližných pětin rozsahu proměnné a pokud to bylo vhodné, jako dichotomických proměnných (nad a pod prahem detekce). Použili jsme logistické modely vyvinuté v SAS Institute of Cary, Severní Karolína, pro analýzu vztahů mezi předpovědními faktory a zlomeninami obratlů, a modely úměrného rizika, které berou v úvahu uspořádání statistického souboru případů (Epicure Hirosofit International, Seattle, WA) pro analýzu vztahů mezi předpovědními faktory a zlomeninami kyčli. Všechny analýzy byly upraveny s ohledem na základní úrovně věku a hmotnosti a jsou uvedeny jako relativní rizika (zpracované přibližně jako poměry pravděpodobnosti a poměry rizika) s 95 % intervaly spolehlivosti. Zhodnotili jsme podíl zlomenin přičítaných různým hladinám hormonů pomo55 cí standardní techniky popsané v Browner a kol.,Ám. J. Epidemiol. 123: 143 (1986). V různých

-9CZ 299226 B6 skupinách jsme pomocí obecných lineárních modelů porovnali kostní hmotnost upravenou s ohledem na věk.

8. Výsledky.

Tabulka 1 uvádí shromážděné údaje, týkající se charakteristik účastnic studie, které trpěly náhodnými kyčelními nebo obřadovými zlomeninami.

ío Tabulka 1

Charakteristiky účastnic s náhodnými zlomeninami kyčli, náhodnými zlomeninami obratlů a kontrolami bez těchto případů.

Zlomenina obratle Zlomenina kyčle

	případy	soubor*	případy	soubor
	zlomenin	vzorků	zlomenin	vzorků
Charakteristiky	(n=138)	(n=264)	(n=133)	(n=343)
Průměrný věk (roky)	73,2t	71,6	75,31	72,1
Průměrná hmotnost (kg)	63,5t	68,6	61,9f	68,2
Kouřeni v současné době	12%	8,8 %	17 %$	9,1%
Doplňování vápníku v současné době	53 %t	42%	51 %	42%
Doplňování vitaminu D v současné době	43%	42%	43%	48%
Průměrný příjem vápníku potravou (mg/den)	695	693	659	689
Průměrná hmotnost patní kosti (g/cm³)	0,35f	0,41	0,34f	0,41

Počet kontrol pro analýzu kyčelních zlomenin varíruje od 240 do 343, protože chybějí údaje z testů na estradiol. Počet kontrol pro analýzu zlomenin obratlů varíruje od 193 do 264; je menši kvůli vyloučeni případů bez technicky odpovídajících párů základních a následných rentgenových snímků obratlů. Případy náhodně zlomeniny v souboru vzorků jsou zahrnuty k případům.

P<0,01 ve srovnáni s kontrolami.

P<0,05 ve srovnáni s kontrolami

Údaje ukazují, že účastnice které trpěly případy kyčelních nebo obřadových zlomenin byly starší, vážily méně, byly s větší pravděpodobností kuřačky a měly nižší kostní hmotnost než kontroly.

Asi jedna ze tří (81 nebo 247) žen v náhodném statistickém vzorku měla nedetekovatelnou hladinu estradiolu (<5 pg/ml). Údaje týkající se relativního rizika, upravené s ohledem na hmotnost a věk, jsou uvedeny níže v tabulce 2.

-10CZ 299226 B6

Tabulka 2

Vztahy mezi hladinami hormonu a vitaminu na jedné straně a rizikem zlomeniny kyčle a obratle - upraveno s ohledem na hmotnost a věk.

Relativní riziko (95% I.S.)

Proměnné	Výskyt (%)f	Zlomenina kyčle	Zlomenina obratle
Celkový estradiol <5 pg/ml	32,8	2,48(1,35-4,55)	2,46(1,43-4,22)
Globulin, jež se váže na	76,4	2,04(1,06-3,85)	2,27(1,19*4,35)
pohlavní hormon >0,9 pg/dl
Globulin, jež se váže na		1,25(0,97-1,60)	1,49(1,15-1,95)
pohlavní hormon (přes 1,0 pg/dl)
Estron ž1,5 ng/dl	77,4	1,30 (0,76-2,17)	1,72(1,01-2,94)
Volný testosteron £0,7 pg/ml	19,4	1,63 (1,00-2,66)	1,40 (0,83-2,35)
25(OH)vitamin D £19 ng/ml φ	21,5	1,16 (0,70-1,92)	1,08(0,64-1,80)
1,25(OH)2VÍtamin D £23 ng/ml §	15,4	2,05(1,21-3,46)	1,60 (0,92-2,79)
Nedotčený PTH >50 pg/ml	11,2	1.05(0,52-2,12)	0,49 (0,20-1,17)

Relativní rizika hodnocená jako poměry pravděpodobnosti zlomeniny obratle a poměry rizika zlomeniny kyčle. I.S. = interval spolehlivosti, t Výskyt v náhodném souboru vzorků.

t Pro převedení hodnot 25-hydroxyvitaminu D na nanomoly na litr vynásob 2,496.

§ Pro převedení hodnot 1,25-díhydroxyvitaminu D na pikomoly na litr vynásob 2,4.

Údaje ukazují, že ženy s nedetekovatelnými hladinami estradiolu měly 2,5krát vyšší riziko zlomeniny kyčle a zlomeniny obratle, než ženy, které měly hladiny tohoto hormonu měřitelné. Bylo ío vyhodnoceno, že 35 % zlomenin kyčle a 32 % zlomenin obratle v tomto statistickém souboru bylo spojeno s nedetekovatelnými hladinami estradiolu. Zdá se, že údaje odrážejí snížení prahu u rizika spojeného s koncentracemi estradiolu >5 pg/ml. Zeny s hladinami celkového estradiolu od do 10 pg/ml měly o 62 % nižší riziko zlomeniny kyčle (poměr rizika = 0,38; 0,20 až 0,72) a o 57 % nižší riziko zlomeniny obratle (poměr pravděpodobnosti = 0,43; 95 % interval spolehlivosti

0,25 až 0,76) než ženy s hladinami pod 5 pg/ml.

Vyšší hladiny SHBG měly spojitost se zvýšením rizika zlomeniny kyčle a obratle. Po upravení s ohledem na věk, každé zvýšení SHBG o 10 pg/l bylo spojeno s l,44krát (1,16 až 1,80) zvýšeným rizikem zlomeniny kyčle a l,65krát (1,30 až 2,10) zvýšeným rizikem zlomeniny obratle. U zlo20 meniny kyčle se tento účinek zdá být částečně zprostředkován hmotností.

V náhodném vzorku statistického souboru 26 % (63 z 244) mělo jak nedetekovatelnou hladinu estradiolu, tak hladinu SHBG >10 pg/l; tyto ženy měly 14krát vyšší riziko zlomeniny kyčle (95 % interval spolehlivosti; 3,0 až 62) a 12krát (3,3 až 41) vyšší riziko zlomeniny obratle než jiné ženy. Upravení s ohledem na hmotnost poněkud otupilo tuto spojitost jak u zlomeniny kyčle (poměr rizika = 6,9; 1,5 až 32) a pro zlomeniny obratle (poměr pravděpodobnosti = 7,9; 2,2 až 28). Souvislosti mezi estradiolem, SHBG a náhlou zlomeninou obratle byly podobné jak v podskupině žen, které měly zlomeninu obratle při započetí studie, tak u těch, které ji neměly. Připisované riziko pro 26 % žen s touto kombinací byl 60 % pro zlomeniny kyčle a 64 % pro zlomeniny obratle.

-11 CZ 299226 B6

Rozšířené údaje tabulky 2 týkající se zlomenin obratle jsou uvedeny dále v tabulce 3.

Tabulka 3

Předpovědní faktory pro zlomenin obratle: multivariabilní modely*

Poměr pravděpodobnosti (95% I.S.)

Proměnné (jednotka)	Multivariabilní úprava	Úprava též podle kostní hmotnosti
Estradiol <5 pg/ml	2,65 (1,50-4,68)	2,34 (1,304,22)
SHBG (zvýšení o 1,0 yg/dl)	1,62(1,16-2,26)	1,51 (1,07-2,12)
Estron ž1,5 ng/dl	2,04 (1,03-4,17)	2,33(1,124,76)
Věk (zvýšení o 5 let)	1,17(0,89-1,54)	1,09(0,82-1,44)
Hmotnost (zvýšení o 10 kg)	0,71 (0,53-0,94)	0,86 (0,64-1,16)
Hmotnost kosti patní (snížení o S.O.)\|		2,27 (1,52-3,33)

Všechny výsledky jsou upraveny podle jiných proménných v tabulce, S.O, (standardní odchylka) patní kos# je 0,098 g/cm³.

. f Hmotnost kosti patní byla měřena na počátku studie.

Údaje v tabulce 2 ukazují, že žena s hladinou estronu v nejnižší pětině rozsahu hodnot (<1,4 ng/dl) má nižší riziko zlomeniny obratle než žena s úrovní vyšší. Třebaže žena s nižší hladinou estronu má tendenci mít nižší hladinou estradiolu, korelace mezi úrovněmi estronu a estradiolu byla slabá (r=0,57) a nízké úrovně estronu zůstaly, po úpravě podle úrovně estradiolu, spoío jeny se sníženým rizikem zlomeniny obratle, jak je vidět v tabulce 3.

Zena, jejíž úroveň l,25(OH)2VÍtaminu D byla v nejnižší pětině rozsahu hodnot (<23 pg/ml [< 55,2 pm/1]) měla významně zvýšené riziko zlomeniny kyčle (rizikový poměr = 2,1; 1,2 až 3,5), jak je ukázáno dále v tabulce 4.

Tabulka 4

Předpovědní faktory pro zlomenin obratle: multivariabilní model*

Poměr rizika (95% 1 .S.)

Proměnné (jednotka)	Multivariabilní úprava	Ůpraveno též podle hmotnosti kosti
Estradiol <5 pg/ml	2,37 (1,274,45)	1,92(1,01-3,64)
SHBG (zvýšení o 1 pg/dl)	1,34 (0,92-1,95)	1,25(0,85-1,84)
1,25(OH)₂vitamin D s23 pg/ml §	2,20 (1,004,80)	2,16 (0,93-5,00)
Vék (zvýšení o 5 let)	2,22 (1,50-3,28)	2,09(1,41-3,10)
Hmotnost (zvýšeni o 10 kg)	0,56 (0,39-0,79)	0,67 (0,46-0,98)
Hmotnost kosti patní (sníženi o S.O,)f		1,61 (1,03-2,56)

Všechny výsledky jsou upraveny vzhledem k jiným praménným v tabulce. S.O. (standardní odchylka) patní kosí je 0,098 g/cm³.

§ Pro ptevedení hodnot pro 1,25^#hydroxyvitamin O na pikomoly na litr vynásob 2,4.

- 12CZ 299226 B6

Tato spojitost zůstala významná i po úpravě vzhledem k úrovním estradiolu a SHBG (poměr rizika = 2,2; 1,0 až 4,8). Další úprava vzhledem k úrovni kreatininu v séru nezpůsobila žádnou odchylku (poměr rizika = 2,3; 1,0 až 5,2).

Po vyloučení žen, které užívají doplňkově vitamin D, hladiny 25(OH)vitaminu D (průměr ± S.O.) byly významně vyšší ve vzorcích odebraných od ledna do června (28,4 ± 10,2ng/ml [83,6 ± 25,5 nM/1]) než od července do prosince (25,5 ± 10,4 ng/ml [63,6 ± 25,9 nM/I], P <0,01). Při porovnání hladin vitaminu D v dubnu až září s těmi, které byly odebrány v říjnu až březnu nebyly zjištěny významné odchylky. Spojitost mezi nízkou hladinou 25(OH)vitaminu D v séru a rizikem io zlomeniny kyčle nebo obratle nebyla statisticky významná (viz tabulka 2), dokonce ani po úpravách vzhledem k měsícům, ročnímu období nebo zda byly přibrány ženy, které užívají doplňkově vitamin D.

Přidání hmotnosti patní kosti k multivariabilním modelům hormonů a rizika zlomenin pouze málo oslabilo významnost spojitosti mezi estradiolem, SHBG a rizikem kýče lni nebo obratlové zlomeniny. Viz tabulky 3 a 4. Úpravy vzhledem ke hmotnosti kostí neměly podstatný vliv na významnost spojitosti mezi l,25(OH)₂vitaminem D a zlomeninou kyčle nebo mezi estronem a zlomeninou obratle.

Spojené údaje naznačují, že rizika kyčelních a obřadových zlomenin u žen ve věku nad 65 let se podstatně zvyšují, když koncentrace estradiolu v séru jsou pod 5 pg/ml, tedy pod detekční hranicí testu. Asi jedna třetina náhodných kyčelních a obřadových zlomenin může být připsána těmto extrémně nízkým hladinám estradiolu. Ženy se slabě vyššími hladinami estradiolu, v rozmezí 5 až 10 pg/ml, měly mnohem nižší riziko těchto zlomenin.

Ženy s nedetekovatelnými koncentracemi estradiolu měly také nižší hmotnost kostí. Avšak úprava vzhledem k hmotnosti patní kosti pouze mírně oslabila zvýšené riziko zlomeniny. To naznačuje, že spojitost mezi velmi nízkou hladinou estradiolu a rizikem zlomenin je alespoň částečně nezávislé na hmotnosti kosti.

Hladiny SHBG také vykazovaly silný a nezávislý vliv na riziko kyčelních a obratlových zlomenin. Ženy s koncentracemi SHBG >1,0 pg/dl a nedetekovatelnými hladinami estradiolu měly více než sedmkrát vyšší riziko kyčelních a obratlových zlomenin než ženy s nižšími hladinami SHBG a vyššími hladinami estradiolu. SHBG se dychtivě váže na cirkulující estradiol, takže zvýšené hladiny SHBG by měly souviset se sníženou biologickou dostupností estradiolu. Tedy koncentrace biologicky dostupného estradiolu může ještě silněji souviset se zlomeninami, než hladiny celkového estradiolu, které jsme v tomto výzkumu měřili.

Příklad 2

Tento příklad ukazuje porovnání vlivů podávání různých množství estrogenu, za pomoci sedmidenního estrogenového kožního terapeutického systému, na zamezení úbytku kostí u žen po menopauze.

1. Metody.

V úvahu přicházely zdravé ženy, u kterých byla provedena hysterektomie, ve věku 45 až 65 roků, 1 až 5 roků po menopauze, s hustotou kostní hmoty (BMD - bone minerál density), změřenou na počátku studie pomocí dvojité absorpce energie paprsků X (DEXA - duál energy X-ray absorptiometry) při L2-L4 uvnitř 2,5 S.O. průměru pro normální ženy staré méně než 45 roků. Pacientky byly náhodně rozděleny do skupin pro 1 až 4 dávky estradiolu TTS (náplasti 6,5, 12,5, 15 a 25 cm³ dodávající 0,025, 0,05, 0,06 a 1 mg estradiolu za den) nebo placebo. Jedna náplast týdně byla nošena na břiše po dobu dvou roků trvání studie. BMD při L2-L4, krček stehenní

-13 CZ 299226 B6 kosti a předloktí, osteokalcin (OST) všem a množství křížových vazeb deoxypyridinolin/kreatinin (DPD) v moči byly měřeny každých 6 měsíců. Zde jsou uvedeny výsledky po 18 měsících léčení.

2. Výsledky.

Bylo přihlášeno 176 žen, jejichž průměrný věk byl 51,2 roků. Celkem 103 z nich prodělalo léčení celých 18 měsíců. Úbytku BMD bylo zabráněno při všech dávkách a ve všech časových intervalech. V 18 měsících pacientky léčené placebem měly průměrné procento změny v bederní BMD -0,7 ± 4,1 oproti 3,6 ± 4,7, 3,2 ± 3,1, 3,0 ± 3,6 a 4,8 ± 5,5 pro skupiny s dávkou 0,025, 0,05, ío 0,06 a 1,0 mg/den (všechny údaje jsou vyjádřeny jako p<0,05 oproti placebu). Ve 12 měsících hladiny OST poklesly ze základní úrovně u všech aktivně léčených skupin (procentuální změny 30,4 ± 42,9, -17,9 ± 50,7, -13,0 ± 37,6 a -26,9 ± 29,8; (všechny rozdíly jsou vyjádřeny jako p<0,05 oproti placebu +27,6 ± 60,4). Ve 12 měsících také DPD poklesl ze základní úrovně u všech aktivně léčených skupin (změny -5,8 ± 3,4, -6,0 ± 8,5, -5,1 ± 7,4 a -1,8 ± 10,8 nM/mM).

Tři ze čtyř aktivně léčených skupin se významně lišily od placeba. Avšak DPD také poklesl u pacientek léčených placebem.

3. Závěry.

Kožně podávaný estradiol v obou nyní dostupných koncentracích CFIMARA®TTS (0,05 a 0,1 mg/den) a rovněž při použití 6,5 cm² nízké dávky CLIMARA®TTS, která dodává 0,025 mg/den, zabraňuje úbytku kosti po menopauze. Očekává se, že náplast CLIMARA®TTS, která dodává 10 až 15 pg/den by měla účinky na úbytek kosterních kostí.

Příklad 3

Následující příklad a údaje ukazují vztah mezi hladinou estradiolu v séru a poklesem hustoty minerálů v kosti. Příklad také ukazuje efektivnost používání velice nízkých dávek exogenního estrogenů na zabránění poklesu hustoty minerálů v kosti.

1. Pokusná populace.

Pacientky byly účastnicemi Studie zlomenin v osteoporóze (Study of Osteoporotic Fractures 35 SOF), jejíž podrobnosti byly popsány v příkladu 1. Tato studie je založena na náhodně vybraných statistických vzorcích z 261 SOF účastnic, u kterých byl proveden odběr krve a měly technicky přiměřeně provedeno změření BMD u kosti patní jak při základním vyšetření, tak při vyšetřeních následujících vletech 1993 až 1994. Z nich 241 žen mělo provedeno technicky přiměřeně provedeno měření hustoty minerálů v kyčli jak v druhém roce sledování v 1990, tak v následujících letech 1993 až 1994. Konečné výsledky jsou založeny na statistických podskupinách 231 a 218 žen s úplnými páry pozorování BMD kosti patní a BMD kyčle, které neuváděly při úvodním pohovoru užívání estrogenové doplňkové léčby. Velikosti vzorků pro jednotlivé testy se měnily kvůli chybějícím hodnotám. Velikosti vzorků jsou také menší pro estradiol než pro jiné testy, protože estradiol jsme k souboru testů přidali, až když studie již nějakou dobu probíhala.

2. Měření.

Při vstupní návštěvě v letech 1986 až 1988 byl podáván podrobný dotazník, v němž byla pacientka tázána na současné nebo dřívější užívání estrogenů, vápníku a multivitaminů obsahují50 cích vitamin D. U pacientek byla zjišťována výška a hmotnost.

Hmotnost kosti patní byla měřena pomocí absorpce jednotlivých fotonů při vstupní návštěvě a při následující návštěvě vletech 1993 až 1994, průměrně po uplynutí 5,9 roku. Kostní hustota kyčle a jejích jednotlivých oblastí byla měřena pomocí dvojité absorpce paprsků X při druhé návštěvě vletech 1988 až 1990, byla provedena u 82 % původního souboru pacientek, které přežily. Opa- 14CZ 299226 B6 kovaně byla kostní hustota kyčle měřena při následující návštěvě vletech 1993 až 1994, průměrně po uplynutí 3,5 roku. Pomocí mnohočetných měření členů štábu, kteří testovali obě místa, byl zjištěn průměrný koeficient variance (CV) 1,2 % mezi středy jak patní kosti tak krčku kyčelní kosti. Měření hustoty kostí páteře nebyla provedena na dostatečném počtu osob, aby je bylo možno zahrnout do této studie.

3. Vzorky séra.

Při vstupní prohlídce byla krev odebrána mezi 8:00 a 14:00 h a séra uložena při -20 °C. Vzorky ío byly poslány během dvou týdnů do Biomedical Research Institute (Rockville, MD) a uloženy v tekutém dusíku při -190 °C. V roce 1994 byla séra vybraných pacientek rozmražena a byla v nich testována hladina cirkulujících hormonů a provedena další biochemická měření. Laboratoře provádějící testy neměly žádné znalosti o stavu zlomenin pacientky.

Stabilita vybraných měření hormonů v průběhu času byla určována u 51 žen testováním hladiny v době vstupu do studie a opětným testováním po 3,5 roku uložení při -190 °C. Korelace mezi páry měření byly následující: estron (r=0,98), celkový testosteron (r=0,99), střední oblast hormonu příštítných tělísek (r=0,99) a 25(OH)vitamin D (r=0,88). Všechny korelace byly významné při p<0,001. V době, kdy byla prováděna základní měření, nebyl dostupný imunoradiometrický test pro PTH. Korelace mezi PTH (IRMA) a střední oblastí u vzorků měřených po 3,5 letech uložení byl 0,78. Průměrné hladiny hormonů se mezi dvěma vzorky podstatně nelišily.

4. Biochemické testy.

Koncentrace estradiolu, estronu a celkového testosteronu v séru byly měřeny pomocí radioimunotestu. Vazebná schopnost globulinu, který se váže na pohlavní hormon, byla měřena pomocí techniky vytěsňování. Hladiny volného testosteronu byly spočítány jako součin celkového testosteronu a procenta steroidu, nevázaného k SHBG, jak bylo určeno pomocí srážení síranem amonným. Nepoškozený parathormon, 25(OH)₂D a 1,25(OH)2D byly měřeny pomocí radioimu30 notestu. Přesnost pro všechny testy je uvedena v tabulce 5, spolu s údaji o průměru a standardní odchylce a rovněž o rozsahu koncentrací pro každý hormon.

- 15CZ 299226 B6

Tabulka 5 •3 «W

W

Φ

4·*

JE •j?

o

E <u £

&

ω t··

Φ to £

Q

HA 4·		O co	o	CM	O cd	CM		v* MT	OJ co	§	o o'
Nejv$ kvart		Al	Al	Al	CM Al	AI		Λ1	Al	AI	v* Al
+- co		O CO V	<10	K Oj V	• <26,0	•M- cm v		5	• <32	O	<10,0
σ		2,3·	t	tfl	17,0·	10		T- CO	25·	32-	tq o>
		co		to	o.	tq			to	CM	co
		CM	b-	T“		V		co	CM	CO	σΓ
cm		V	V	v	V	V		v	V	V	v
o		(O	to	0>		▼“		co	V	CD	IO
				o	σί	W“		CM	CM	CM	σί
nižší rtil f		<1,6	<5	<0,9	b- CJÍ	«r- v		<23	▼— CM V	<26	to co v
«Γ 5
Z

h.		CM V*	x—s, JO	χκ»% O) T“	b- td	So o		b- cd CM	co o	P	ío o
Průmě (S.O.)		co	co	OJ	CM	IO		CO	cm	σ>_	b*
	cm“	OJ	20,			3	26	32	σί
		o	«0	o	o	o		T-	T*	<jí	V
z		co	co	co	co	co		co	co	CM	co
	OJ		CM	CM	CM		OJ	OJ	CM	CM
abilita Ttci testu		ϊ -12,5	,2-7,0	,7-15,5	1 -13,4	1 -14,4		to od	15,0	12,4	*
Varií vrái		CD	CO	O V“	<o	MT

O 5n			CO	σ>	b-	10
¢0 +~»		O)	CH	b-	σ>	σ>		\|		1	1
2 R		o	o	o	©	o	c o.
£ E							*2 co

							3
	HBG						...w
			?	I		ápní
	<fí <0			1	c		>
	hormony	O)	(pg/ml)	tosteron (	estosteroi	Ss	s afinitou	?	1 CL	Ě s a	vápník (mg/dl)
aktor	ohiavní	stran (n	stradiol	olný tes	elkový t	a. O CQ X	ormony	1 S—* X t—	O X o id	X o id OJ
u.	Q.	UJ	Ul	>	O	W	X	0.	CM

-16CZ 299226 B6

5. Statistické analýzy.

Všechny biochemické proměnné kromě estradiolu byly analyzovány za použití kvartilů (čtvrtina rozsahu hodnot proměnné) a jako spojité proměnné. Protože v 36 % případů byly hladiny estra5 diolu nižší než minimální detekovatelná hladina (5 pg/ml), hodnoty estradiolu byly rozděleny do čtyřech skupin tak, že detekovatelné hladiny byly stanoveny jako nejnižší kategorie a zbylé detekovatelné hladiny byly rozděleny do tertilů (třetina rozsahu hodnot proměnné). Kategorie estradiolu jsou pro jednoduchost uváděny v tabulkách jako kvartily. Při použití spojitých modelů byly nedetekovatelné hladiny estradiolu označeny hodnotou nula.

Pro analýzu spojitosti mezi hladinami hormonu a ročním procentem změny BMD byla použita lineární regresní analýza, kterou byly údaje upraveny s ohledem na věk a hmotnost. Výsledky pro absolutní roční změnu BMD a výsledky při zahrnutí klinického místa jako vedlejší proměnné byly podobné a nejsou uvedeny. Spojitost mezi hladinami hormonu a úbytkem kosti byla slabší pro krček kosti stehenní a podobně pro oblasti chocholíku ve srovnání s celkovou kyčli a proto uvádíme pouze výsledky ztráty celkové kyčelní kosti. Vzhledem k věku a hmotnosti upravené průměrné procentuální změny BMD a 95 % intervaly spolehlivosti byly spočítány pro kvartily každého hormonu pomocí metody nejmenších čtverců a pro stanovení statistické významnosti byl použit test na tendenci v rámci kvartilů (upravených vzhledem k věku a hmotnosti). Souvis20 losti mezi spojitými hladinami hormonu a procentuální roční změnou BMD jsou uvedeny jako standardizované koeficienty beta, představující rozdíly v procentuální roční změně BMD při zvýšení hladiny každého hormonu o hodnotu standardní odchylky.

Multivariabilní modely byly vytvořeny pro určení, které biochemické proměnné by mohly být nezávislými předpovědními faktory pro úbytek kosti po kontrole hladin ostatních hormonů. Protože hladiny estradiolu a estronu v tomto statistickém souboru slabě korelují (r=0,64), tyto proměnné byly analyzovány pouze v oddělených modelech.

6. Výsledky.

Charakteristiky náhodně vybraného podsouboru, použitého v této studii jsou uvedeny v tabulce 2 a neliší se podstatně od charakteristik statistického souboru, z něhož byly vzorky vybrány. Průměrný věk žen v tomto podsouboru byl 71,3 roků. Průměrný roční úbytek kosti byl přibližně 1,5 procenta u kosti patní a 0,5 procenta jak u celkové kyčle, tak u krčku kosti stehenní.

- 17CZ 299226 B6

Tabulka 6

Charakteristiky členek statistického souboru pro úbytek patní kosti

Charakteristika	statistický soubor pro zjišťování úbytku patní kosti, biochemický vzorek
Počet	231
Věk, roky, průměr (S,O.)	71,3 (4,8)
Hmotnost, kg, průměr (S.O.)	68,1 (11,7)
Současné doplňováni vápníku, n (%)	102 (44,2)
Současné doplňování vitamínu D, n (%)	100(44,1)
vápník ve stravě, mg/den, průměr (S.O.)	687 (390)
Fyzická aktivita, kcaVtýden, průměr (S.O.)	1698(1791)
BMD kosti patní, g/cm³, průměr (S.O.)	0,409 (0,088)
BMD celkové kyčle, g/cm³, průměr (S.O.)	0,765 (0,124)
BMD krčku kosti stehenní, g/cm³, průměr (S.O.)	0,658 (0,0108)
BMD páteře, g/cm³, průměr (S.O.)	0,850(0,154)
Úbytek kosti patní, %/rok, průměr (S.O.)	1,48(1,80)
Úbytek celkové kosti kyčelní, %/rok, průměr (S.O.)	0,49 (1,49)
Úbytek krčku kosti stehenní, %/rok, průměr (S.O.)	0,50(1,70)

Spojitosti hormonů se změnou BMD kosti patní jsou uvedeny v tabulce 7. V lineárních regres nich modelech s ohledem na věk a hmotnost byl pouze SHBG významným předpovědním fakto ío rem úbytku kosti patní.

-18CZ 299226 B6

Tabulka 7 •c

I

HČ co σ

<0 cl w

V?

m o>

i oo co c a *2 □

o c

X»

E

N ©

« •3

C

O ε

N

C

HO +- c

o taaa

CL

CM a

O x:

I

HO

E •o

E •3 θ' θα. « ío ho c

i

L_

a.

□ c

co >

Jx:

»N c

Φ* z

HO

HZ

a.

O ffl

X

W co >.

c o

co

UL

I

JS f

o

CL

			4*“X	•H		X“a	XX
co	e?	i-	cn	<0 v		CM	O¹	OO	v
9	9~	9	9		v	v 1	9	1
tq	b-	tó	od	cd		v	0	9	od
V		V	V		CM	9	V 1	v
	xL*			v-L		xl*
o	O	CM	CO	CM		co	9	9	9
		V	V		V		V	V»
1		1		9		1	♦	1	1

V	co	CM	co	co		v		CM	O)
*7	o	V 1	9'	v		v >	9	V 1	9
o	Ó)	T-~	N	CM*		cd	ad		0
9	v-	9	v	9		9	V	CM	9
	x£*		xL					xL
CD	co	co	CM	K		co	9	b-
V	v	1	V t	v 1		v t	ν’ I	1	v 1
V»								XX
o	co	o	Ht	b-		0	íp	CM	CM
v	9	V	v	cp		v	1	V ft	V 1
cd	o>	cn	co	cd		cn	CO	cd	v’
V	v_	V	CM	V		V	9	9	9
s—<		mIz	xt-	xL>		xL	'W		xi*
to	co	nfr	ep	CM		9	9	9	9
V 1	1	1	V 1	1		1	V 1	»	1
		>*X,		X“*
CM	v	CO	o	b-		00	co	CO	CD
1	v I	v	V	9		9	9	9	9
v	o	Tt	CD	cd		b-'	»x	cd	co’
9	CM	CM	V	v		v	V	V	v
Xa«·	xL	xi-	X—*			x—*		xi*	xi*
K	9.	OJ	9	CM.		9	CM.	9	't
v	1	v I	V i	V t		V i	1	f	i
+-		V»	/x	++
	to	O^-	CM	co		CM		CM	co
ΙΛ	o	O	o	9'		O	0	O	0'
O	v	V	CM*		CM*	cd	CM*	CM*
o o	o	9	o‘ »	00 9'		9	9	0	© 1
CM o	CM O	V O	o o*	co 0 s	J* C a. •5 co	0 0	V 9	0 0	0

					3

			35		C CL
		H	cr		HO
		&	£		>
		a	c					v-
	c? Ό	i	i w		I C		í	E $
	Šl £	<8	Q				1
5 σ	s	S ca ©	1	CO CO	I	Q 24	i .a: c O.
£ c g	O s	»> c	i	0 00	c 0	1 X	Q X O	X 0 to
»	w	o	©	X	ó	H	cd	CM	HO
Ul	ω	>	O	(O	I	CL	CM	v	>

- 19CZ 299226 B6

Ženy s hladinami SHBG v nejvyšším kvartilů (>2,4 pg/dl) prodělávají dvakrát takový roční úbytek patní kosti (průměrná změna = -2,2 %; 95 % I.S. = -2,9 %, -1,6 %) ve srovnání s ženami, jejichž hladiny SHBG se nacházely v nejnižším kvartilů (<1,1 pg/dl; průměrná změna = -1,2 %;

-1,6 %, -0,7). Tato spojitost zůstává silně významná dokonce po úpravě s ohledem na sérové hladiny estradiolu, estronu a testosteronu (p<0,002). Tendence ke zvětšování úbytku patní kosti se snižujícími se hladinami hormonů jsou zřetelné pro všechny pohlavní steroidy (viz tabulka 7), ale žádná nebyla statisticky významná. Existovala okrajová (p<0,10) nepřímá statistická spojitost mezi koncentracemi estronu v séru, pokud byly modelovány jako spojité proměnné, a úbytkem ío patní kosti.

Údaje týkající se spojitostí hormonů a změny BMD u celé kyčle (viz tabulka 8) ukazují, že nižší hladiny jak estronu tak estradiolu byly významně spojeny s větším úbytkem kyčelní kosti.

-20CZ 299226 B6

Tabulka 8 ct σ

(O

CM σ

Έ •N c

5Γ z

c

Φ

MA

ÍC

CL xj

O M cc CO

O

CQ

X <0 <0 >» c

O o

JC

J>£ (0

u.

a £

O

CL

++	CO3						<03
		T	CO	V“		T		O	o
<o o	o	o	o	9		o	CO o	O	o
tO έ	vi ©	<0 9	vi á	CM v . 1		b-‘ á	tri 9*	b-' 9	b-' 9
	X	CT	V*	N		CT			CT
T* 9	τ- Ο	9	9	9		9	▼* 9	9	9
		z»~s	z··*				z*·»»	z*·»·
CM	CM	CT	CM	CT		CM		’Τ“
6	O	9	O >	9		9	9	9	9
K	b-‘	V*	co	b-'		o'	©	o>	o
O 1 sz	O _»	τ- ι	ΤΓ	1		V“ 1	S	s	>
«,	CT		to	b.		co	to	to	to
O 1	o k	9	9	9		9	9	9	9
									z-s
<0	CM	T~	CT	ó		CM	CM	CM	M·
9J	9j	9'	9	o		9	9	9	9
T-*	CM	oi	cř	b-1		o	ai	©	V—
t—	v-	9	-r-	9		V“	9	o	T~
X	X*	S-Z«	X¹	^-Z		Άζ		*X	Xz
r-	co	tO	co	«t		co	co	co	b-
9	9	9	9	O		9	o 1	o I	9
z·*			z—>	zz*»				Z-*
'M*	CTI	V*	CM	V		o			o
9	9	9‘	o“ i	O 1		o	9	o 1	o
CM	cm'	o	ai	b·'		00	T·	o	fX
•f—		V“	9	9		9	T-'	r-‘	9
X	Ά»	X	wz	X			X	X
co	00	co	co	Mf		Tf	b-	IOj
o t	o	9	9	9		9	9	9	o «
+		vr.	ťT“				«73
?	<0 o	v)	co o	τ- Ο		M?	z·»	CM o	co cí
o		O				O	o
(0.0.	o o	o o	o	mt 9' Sz<		O o	o' ©	CM 9	ó o
CM	CM	«	V*			CM	CM	o	CM
o’	O	o	O	O		O	O	o	O
fs.	o	b.	b*	b*	Jsč	CO	CO	co	CO
V“	<0	X»		V	C	▼*·	v-		ηρ»
CM		CM	CM	CM	Cl 2 CD	CM	CM	CM	CM

					3

		Z—S	š		c CL
		fc	a		MO
		1	j-		>			Z*«b
	ε	i	isteroi		3 S £		Z“b £	E $
iron (pg/ml	I O I	-> c	Ikový teste	5 σ a ta	rmony s al	i Sz X	8 o X o	O S4 s to	a E c Π
tA	w	o	0)	X	o	fc*	J5	CM	MD
LU	(U	>	o	co	X	a.	CM		>

Ó

CA

O

pro rozdíly při zvýšeni o S.O. jsou založeny na testu HO: fi=0 při hodnocen! lineárního parametru pro každý hormon, v rámci kvarUM jsou založeny na testech pro tendenci.

-21 CZ 299226 B6

Například po úpravě vzhledem k věku a hmotnosti, u žen s hladinami estradiolu 10 pg/ml nebo vyššími nastalo během následujících kontrolních návštěv slabé zvýšení kostní hmoty (průměrná roční změna = 0,1 %; -0,5, -0,7), zatímco ženy s hladinami estradiolu pod 5 pg/ml prodělaly úbytek kyčelní kosti, a to rychlostí vyšší než je průměrná (průměrná roční změna = -0,8 %;-l,2, -0,3).

Zkoumání průměrné roční procentuální změny v hustotě kyčelní kosti pomocí kvartilů hladin testosteronu naznačilo rozhraní: u žen s hladinou celkového testosteronu 26 ng/dl nebo vyššími ío (nejvyšší kvartil) nastala průměrná roční procentuální změna pouze -0,1 % (-0,5 %, 0,3 %), ve srovnání s -0,6 % (-0,8 %, -0,4 %) mezi ženami s hladinami pod 26 ng/dl (spojené kvartily až 3). Tento rozdíl byl statistiky významný (p<0,05). Bylo pozorováno zvýšení úbytku kyčelní kosti v rámci kvartilů SHBG, třebaže tato tendence nebyla statisticky významná v regresních modelech upravených s ohledem na věk a hmotnost (p=0,27).

V multivariabilních modelech zahrnujících vedle věku a hmotnosti i hladiny SHBG, estradiolu a testosteronu, byly nižší hladiny celkového testosteronu a vyšší koncentrace SHBG nezávisle na sobě spojeny se změnou BMD u kyčle. Údaje jsou uvedeny v tabulce 9.

Tabulka 9

Multivariabilní model: pohlavní hormony, SHBG a celkový úbytek kyčelní kosti Rozdíly v procentuální změně BMD* kyčle

Faktor	Upraveno pouze s ohledem na věk a hmotnost ¥	Multivariabilní model f
SHBG (zvýšení o S.O.)	-0,3(-0,6, 0,0) φ	-0,3 (-0,6, 0,0)
Estradiol (zvýšení o S.O.)	0,2 (0,0,0,5)	0,1 (-0,1,0.4)
Celkový testosteron (>25 ng/dl oproti ostatním)	0,6 (0,0,1,2) φ	0,6 (0,0,1,3) t

Všechny analýzy zahrnuj! pouze ženy, která mály změřeny hladiny estradiolu pro srovnáni.

¥ První sloupec představuje výsledky jednotlivých regresních modelů pro každý hormon, upravená vzhledem k věku a váze.

j* Druhý sloupec představuje výsledky jediného regresního modelu zahrnujícího SHBG. estradiol, celkový testosteron, věk a hmotnost, t p<0,05.

Protože existoval podstatný počet žen, u kterých nebyla provedena měření estradiolu. nebylo jasné, zda významná souvislost mezi SHBG a úbytkem kosti kyčelní u multivariabilního modelu vyplývá z úpravy vzhledem k hladinám jiných hormonů nebo zda silnější souvislost mezi SHBG a úbytkem kosti v tomto statistickém podsouboru existuje. Proto souvislost mezi SHBG a úbytkem kosti kyčelní, upravená vzhledem k věku a hmotnosti byla znovu přezkoumána mezi ženami, u kterých bylo provedeno měření estradiolu, a bylo zjištěno, že je statisticky významné. Viz tabulka 9.

Když byl vyjádřen jako spojitá proměnná, estradiol nebyl významně spojen se změnou BMD u kyčle ani před, ani po úpravě vzhledem k testosteronu a SHBG. Avšak test tendence u kvartilů

-22CZ 299226 B6 estradiolu zůstal významný po kontrole hladin SHBG a testosteronu, zatímco test tendence u kvartilů estronu měl okrajovou významnost (p<0,06).

Pouze hladiny 25(OH)D byly významně odlišné během první poloviny roku (leden až červen) ve srovnání se zbytkem roku (červenec až prosinec), s průměrnými hodnotami 24,0 v průběhu zimy a 26,9 jindy (p=0,01). Rozdíly v hladinách hormonů s afinitou k vápníku nebyly významné při srovnání měření provedených mezi květnem až říjnem s měřeními provedenými mezi listopadem a dubnem.

ío Hladiny žádného z hormonů s afinitou k vápníku nebo samotného vápníku nebyly významně spojeny se změnou BMD kosti patní po kontrole vzhledem k věku a hmotnosti. Viz tabulka 7. Toto zůstalo v platnosti dokonce i po úpravě vzhledem k ročnímu období (červenec až prosinec oproti lednu až červenu), klinickým projevům a po úpravě buď na současné uživatelky doplňkového vápníku nebo multivitaminů, obsahujících vitamin D, nebo po jejich vyloučení.

Nižší hladiny 25(OH)D byly významně spojeny se zvýšeným úbytkem kyčelní kosti. Viz tabulka 9. U žen s hladinami 25(OH)D v nejvyšším kvartilů (>32 pg/ml) nastala průměrná roční změna BMD o -0,1 % (-0,5, 0,3) ve srovnání s -0,7 (-1,1, -0,4) u žen s hladinami 25(OH)D v nejnižším kvartilů (<21 pg/ml). Tato tendence zůstala významná po úpravě vzhledem ke klinic20 kým projevům, roční době a užívání vápníku a multivitaminů, obsahujících vitamin D.

Nebyla zjištěna žádná pevná spojitost mezi hladinami parathormonu (PTH) a úbytkem kosti na kterémkoli místě. Viz tabulky 7 a 8. Testování tendence v rámci kvartilů PTH odhalilo neobvyklý výsledek, kdy byl větší úbytek kyčelní kosti pro hladiny PTH ve střední oblasti (druhý a třetí kvartil) a menší úbytek kosti u žen s krajními hodnotami (nejnižší a nejvyšší kvartil).

7. Závěry.

Údaje ukazují, že nižší hladiny estrogenů v séru významně souvisejí se zvýšeným úbytkem kyčelní kosti u starších žen, dokonce po úpravě vzhledem na věk, hmotnost a hladiny SHBG a testosteronu. Ve skutečnosti ženy s hladinou estradiolu 10 pg/ml nebo vyšší prodělaly v průměru malé zvýšení kostní hmotnosti během následujících prohlídek (průměrná roční změna = 0,1 %; 95 % I.S. = -0,5, 0,7), zatímco u žen s nedetekovatelnými hladinami estradiolu (<5 pg/ml) nastal úbytek kostní hmotnosti u kosti kyčelní rychlostí téměř 1 % za rok (0,8 %; -1,2, -0,3). Protože úbytek kostní hmotnosti může být důležitým rizikovým faktorem při zlomeninách kyčle u starších žen, tyto nálezy naznačují, že dokonce i mírná zvýšení hladin cirkulujících hormonů mohou být účinná pro snížení rychlosti kostního úbytku a výskytu zlomenin.

Koncentrace SHBG souvisely silně jak s úbytkem patní, tak i kyčelní kosti a to nezávisle na věku, hmotnosti a výši hladin pohlavních hormonů. SHBG váže s velkou afinitou estradiol a testosteron v séru a tato spojitost může odrážet zvýšené riziko úbytku kostní hmotnosti při snižujících se hladinách biologicky dostupných pohlavních hormonů. Avšak síla této spojitosti, dokonce po úpravě s ohledem na hladiny estradiolu a testosteronu v séru naznačuje, že zde mohou být i jiné vlivy SHBG na kost.

Nižší hladiny 25(OH)D souvisejí s rychlejším úbytkem kostní hmoty z kyčle ale nikoli z kosti patní. Předchozí výsledky průřezových studií dávaly smíšené výsledky: dvě studie zjistily, že ženy po menopauze s nižšími hladinami 25(OH)D mají v kosti nižší hustotu minerálů (viz Villareal, J. Clin. Endocrin. Metab. 72(3): 628-634 (1991); Martinez a kol.. Calcifled Tissue

International 55(4): 253-256 (1994)), ale nejméně jedna průřezová studie nezjistila významnou spojitost mezi 25(OH)D a hustotou kostních minerálů ve vzdálenější části kosti vřetenní, ve střední části kosti vřetenní nebo bederní páteři (viz Tsai a kol., Calcified Tissue International 40(5): 241-243 (1987)). Avšak studie Tsai a kol. byla provedena na širokém věkovém souboru (33-94) a neuvádí tyto souvislosti odděleně pro starší ženy.

-23 CZ 299226 B6

Hladiny PTH neměly v naší studii souvislost s úbytkem kostní hmotnosti u kosti patní nebo kyčle. Toto platilo dokonce po úpravě vzhledem k ročnímu období a při vyloučení žen, beroucích doplňky, které obsahují vápník a vitamin D.

Tato studie je prospektivní studií, měřící rychlosti změny kostní hmotnosti spíše než průřezová měření kostní hmotnosti. Vzorky séra byly získány před měřením změny kostní hmotnosti. Velikost vzorku byla zřetelně větší než ve většině jiných podobných studií a subjekty byly vybrány ze statistických souborů starších žen, žijících ve čtyřech různých komunitách ve Spojených státech.

Závěrem lze říci, že výsledky ukazují, že SHBG a vnitřní estrogeny jsou důležitými ukazately úbytku kosti u starších žen. Nižší hladiny 25(OH)D mají souvislost s rychlejším úbytkem kosti u kyčle ale nikoli u kosti patní. PTH a jiné hormony s afinitou k vápníku významně neovlivňují úbytek kosti u starších žen.

Příklad 4

Následující příklad a údaje ukazují korelaci mezi hladinou estradiolu v séru a hustotou kosti.

1. Pokusná populace.

Pacientky v této studii byly účastnicemi Studie zlomenin v osteoporóze (Study of Osteoporotic Fractures - SOF), která je popsána v příkladu 1.

Se všemi 9704 účastnicemi SOF byl proveden pohovor a byly prohlédnuty na jednom z klinických center během vstupní prohlídky v letech 1986 až 1988. Při této návštěvě byly pořízeny podrobné údaje o lékařsky diagnostikovaném zdravotním stavu a předchozím užívání léků. Získali jsme standardizované zhodnocení výšky, hmotnosti a fyzické síly. Bylo měřeno BMD kosti patní a proximální třetiny kosti vřetenní pomocí metody absorpce jednotlivých fotonů. Byly poří30 zeny laterální rentgenové snímky hrudní a bederní páteře. Od každé účastnice bylo odebráno sérum.

Účastnice vyplňovaly každoročně dotazníky a účastnily se ve dvouletých intervalech tří kontrolních návštěv na klinice každé dva roky. Při první návštěvě (provedené v průběhu roků

1988 až 1990) bylo provedeno měření BMD na bližším konci stehenní kosti pomocí měření absorpce dvojité energie paprsků X (DXA). Podrobnosti o těchto měřících metodách a postupech kontroly kvality u denzitometrie jsou popsány v Steiger a kol., J. Bone Miner. Res. Ί: 625632(1992).

2. Vzorky sér a biochemické testy.

Všechny účastnice byly instruovány, aby dodržely dietu bez tuků přes noc a ráno před zkouškou, aby byla minimalizována hladina tukových částic v krvi, která by mohla interferovat s testy. Krev byla odebrána mezi 8:00 a 14:00 h a sérum bylo zmraženo na -20 °C. Všechny vzorky byly pos45 lány během dvou týdnů do Biomedical Research Institute v Rockville, Maryland, kde byly uloženy v tekutém dusíku (přibližně při -190 °C). Dlouhodobá stabilita těchto vzorků byla určena porovnáním výsledků stanovení estradiolu, získaných po dvou týdnech uložení při -20 °C s těmi, které byly získány po 3,5 letech uložení při -190 °C; pro 51 vzorků byl korelační koeficient 0,94 a průměr (± S.O.) byly 11,8 (9,0) po dvou týdnech a 10,9 (9,0) po 3,5 letech.

V úvodním studovaném statistickém souboru byly biochemické testy na počátku odebraného séra dostupné od 400 náhodně vybraných účastnic. Pro tuto analýzu byly vyloučeny ženy, pro něž jsme neměli hodnoty pro estradiol všem (n = 134) a ty, které oznámily, že v současné době používají systémovou estrogenovou terapii (n = 39); 247 žen zůstalo vhodných pro současnou analý55 zu.

-24CZ 299226 B6

Následující biochemické analýzy byly provedeny u každé účastnice: faktory s afinitou k vápníku včetně vápníku jako takového, 25-hydroxyvitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D a parathormon; růstové faktory zahrnující inzulínu podobný růstový faktor-1 a protein 3, který váže inzulínu podobný růstový faktor; markéry tvorby kosti zahrnující pro kost specifickou alkalickou fosfatázu a osteokalcin; pohlavní a nadledvinkové hormony zahrnující estradiol, estron. testosteron (celkový a volný), SHBG, síran dehydroepiandrosteronu (DHEAS); jiné endokrinní testy zahrnující stimulaci štítné žlázy (TSH). Metody pro tyto biochemické analýzy jsou popsány v Reginster a kol., Calcif. Tissue Intl. 51: 340-343 (1992). Imunologické testy pro estradiol byly provedeny v ío Endocrine Sciences Laboratory (Tarzana, CA), kde používají vysoce citlivý test se spodní hranicí detekce 5 pg/ml.

Pro ověření našich výsledků na nezávislém statistickém souboru jsme měřili základní hladiny estradiolu v sérech druhého náhodného vzorku 222 účastnic SOF, které splňovaly stejná kritéria pro přijetí a vyloučení, jako počáteční analyzovaný vzorek. Měření estradiolu v séru u druhého statistického vzorku bylo provedeno v Corning Nichols Institute (San Juan Capistrano, CA), kde používají vysoce citlivý test se spodní hranicí detekce 2 pg/ml. Výsledky od 22 rozdělených vzorků, měřených ve dvou referenčních laboratořích, ukázaly podobné výsledky (korelační koeficient = 0,9, strmost 1,3).

3. Zjišťování deformace obratlů.

Pro diagnózu vyskytující se deformace obratlů byla při vstupu do studie použita radiografická morfometrie; kritéria pro přítomnost deformace bylo snížení přední, středové nebo zadní výšky alespoň jednoho obratle o >3 S.O. Viz Black a kol., J. Bone Miner. Res. 10: 890- 902(1995).

4. Statistické analýzy.

Analýzy byly provedeny v SOF koordinačním centru na Kalifornské univerzitě v San Francisku.

V prvém vzorku (n=247) byly ženy rozděleny do čtyř skupin na základě jejich hladiny estradiolu v séru: do první skupiny byly zahrnuty všechny ženy s nedetekovatelnou hladinou estradiolu (<5 pg/ml, n=81, 32,8 %); zbývající ženy byly rozděleny do tří zhruba stejně velkých skupin na základě hladin estradiolu 5 až 6 pg/ml, 7-9 pg/ml a 10-25 pg/ml; přičemž počet účastnic v jed35 notlivých skupinách byl 55 (22,3 %), 63 (25,5 %) a 48 (19,4 %). V druhém (ověřovacím) vzorku (n=222) byly použity stejné hraniční hodnoty estradiolu; poměr účastnic v těchto skupinách byl 25,2 %, 27,5 %, 24,8 % a 22,5 %.

Závěrečné výsledky byly upraveny vzhledem k hmotnosti a věku pacientek. Protože hmotnost a

BMD spolu silně souvisí a protože hmotnost vykazuje silný vztah k BMD. Viz Bauer a kol., Ann. Intern. Med. 118: 657-665 (1993). Pro zahrnutí do následujících modelů byla vybrána hmotnost. Pak jsme hodnotili možný příspěvek změn zkoumáním proměnných, které jsme považovali za potenciální předpovědní faktory kostní hustoty a zlomenin během osteoporózy. Jestliže nějaká veličina vykazovala souhlasnou tendenci (analýza variance pomocí testu lineární tendence) v celém rozsahu skupin, vytvořených na základě hladin estradiolu, hodnotili jsme dále její účinky v multivariabilních modelech, jejichž výsledkem byly kostní hustota na čtyřech místech kostry, o která se jedná. Tyto modely zahrnovaly věk, klinické místo a estradiol v séru a také kandidáta předpovědní proměnné. Jestliže kandidát proměnné vyhovoval ve většině těchto modelů, byl považován za předpovědní faktor. Také jsme k modelu přidali sílu uchopení rukou a současné kouření, protože tyto proměnné se v naší předešlé studii ukázaly jako předpovědní faktory pro BMD ( viz Bauer a kol., Ann. Intern. Med. 118: 657-665 (1993)) a zlomeninu (viz Cummings a kol., N. Engl. J. Med. 332: 767-773 (1995)).

Pomocí analýzy variance byl vypočten upravený průměr BMD pro každou skupinu koncentrací estradiolu v séru. Byl použit Dunnertsův test pro určení statistické významnosti rozdílů mezi

-25CZ 299226 B6 upraveným průměrem BMD pro nejnižší hladinu estradiolu (nedetekovatelný estradiol) proti každé ze tří vyšších skupin. Model logistické regrese byl použit pro výpočet poměru pravděpodobnosti (OF) a 95 % interval spolehlivosti pro riziko vyskytující se deformace obratlů pro každou ze tří skupin s vyšší hladinou estradiolu oproti skupině s nejnižší hladinou estradiolu.

Analýzy byly provedeny pomocí SAS (SAS Institute, Cary, NC).

5. Charakteristiky účastnic podle hladin estradiolu.

Klinická měření u žen v této studii jsou uvedena v tabulce 10.

o

Tabulka 10

Klinická a laboratorní měření u 247 starších žen, seskupených podle hladiny estradiolu

Hladina estradiolu v séru
Pro proměnnou	nedetekovat einá	5-6 pg/ml	7-9 pg/ml	10-25 pg/ml	hodnota P
(n=81)	(n=55)	(n=63)	(n=48)	lineám! tendence
Průměr (S.O.)
Věk, roky	71,8 (4,8)	72,9(4,8)	71,1 (4,8)	71,8(5,7)	0,57
Výška, cm	158,9(6,1)	159,9(6,1)	158,1 (5,4)	159,1 (6,3)	0,84
Hmotnost, kg	65,2 (10,3)	65,0 (11,3)	69,9 (11,3)	77,3(15,4)	<0,001
Poměr obvodu pas:kyčel	0,81 (0,08)	0,82 (0,06)	0,81 (0,06)	0,83 (0,08)	0,08
Síla stisku, kg	21,6(4,1)	20,5 (4,6)	22,8 (4,7)	21,5(5,3)	0,48
Hladina estronu, pg/ml	16,8(8,7)	18,3 (8,6)	25,3 (7,4)	38,4 (13,6)	<0,001
Hladina testosteronu, ng/dl	13,3 (11,1)	16,7(9,6)	20,5 (15,5)	27,0 (15,3)	<0,001
Hladina osteokalcinu, ng/ml	25,8 (10,5)	25,2(9,1)	24,9 (9,8)	23,0 (12,7)	0,17
Hladina SHBG, μ/dl	1,7(1,0)	1,6(0,9)	1,4(0,7)	1,4(0,6)	0,01

-26CZ 299226 B6

Pro proměnnou	nedetekovat elná	5-6 pg/ml	7-9 pg/ml	10-25 pg/ml	hodnota P
(n=81)	(n=55)	(n=63)	(n=48)	lineám! tendence
Procento
Špatný zdravotní stav	21	11	11	15	0,22
>1 pád v uplynulém roce	33	20	26	29	0,59
Kouření v současné době	7	9	5	9	0,11
Příjem vápníku <400 mg	11	20	14	4	0,32
Diabetes mellitus	9	9	10	13	0,52
Užívání thiazidu v současné době	23%	15%	27%	36%	0,07
Užívání thyroidního hormonu v současné době	7	17	11	15	0,28
>10 roků užívání estrogenu před studií	8	11	10	11	0,69

V průměru byla žena, účastnící se této studie stará 72 roků (tabulka 10). Průměrná hladina estradiolu se měnila v závislosti na věku; ženy ve stáří 65 až 74 roků měly průměrnou hladinu (S.O.) estradiolu 5,8 (5,1) pg/ml ve srovnání s 6,3 (4,9) pg/ml u těch, jejichž stáří bylo >80 roků. Výška se neměnila mezi skupinami s různou hladinou estradiolu. Tělesná hmotnost byla statisticky významně vyšší u skupiny žen s nejvyšší hladinou estradiolu. Biochemické testy, které neukázaly velké nebo důsledné rozdíly u skupin s různou hladinou estradiolu, zahrnovaly faktory s afinitou k vápníku, růstové faktory, pro kost specifickou alkalickou fosfatázu a DHEAS (výsledky nejsou ío ukázány). Hladiny estronu a celkového testosteronu byly asi dvakrát vyšší u žen s nejvyššími hladinami estradiolu ve srovnání s těmi, které měly nedetekovatelné hladiny estradiolu. Několik proměnných, včetně těch, které byly úměrné tělesné hmotnosti, vykazovaly zřetelné a důsledné rozdíly v rámci skupin s různou hladinou estradiolu. Osteokalcin měl tendenci být nižší při vyšších hladinách estradiolu; ve skupině s nejvyšší hladinou estradiolu byl o 10,9 % nižší než ve skupině s nejnižší (nedetekovatelnou) hladinou estradiolu. Protože také ukazovaly rozdíly v rámci skupin s různou hladinou estradiolu a celkem jasné vztahy ke čtyřem výsledkům BMD, do modelu byly spolu s věkem, sílou stisku a současným kouřením zahrnuty také hmotnost a SHBG.

Výchozí úroveň BMD všech čtyř míst na kostře, upravená vzhledem k věku a hmotnosti, ukazo20 vala podobnou tendenci být vyšší v případě vyšších hladin estradiolu. Zeny s hladinami estradiolu 10 až 25 pg/ml měly ve srovnání s ženami s hladinou estradiolu <5 pg/ml statisticky významně větší průměrnou BMD na všech místech na kostře; rozdíly byly 4,6 %, 6,1 %, 5,8 % a 7,1 % pro celou kyčli, kost patní, proximální část kosti vřetenní a páteř (p<0,05 pro každé porovnání). Po mnohočetné úpravě zůstaly rozdíly statisticky významné: 5,7 %, 6,3 %, 6,5 % a 6,9 % pro celou kyčli, kost patní, proximální část kosti vřetenní a páteř.

Zeny v ověřovací studii vykazovaly podobné charakteristiky jako ženy v naší počáteční studii, včetně hladin estradiolu v séru. Podobné spojitosti mezi hladinami estradiolu v séru a BMD byly nalezeny v ověřovacím statistickém souboru. BMD na všech čtyřech místech na kostře, upravená vzhledem k věku a hmotnosti, vykazovala tendenci podobnou původnímu statistickému souboru. Zeny s hladinami estradiolu 10 až 25 pg/ml měly ve srovnání s ženami s hladinou estradiolu <5 pg/ml větší BMD u celé kyčle, kosti patní, proximální části kosti vřetenní a páteře. Po mnohočetné úpravě zůstaly rozdíly statisticky významně: o 3,8 %, 7,0 %, 5,4 %, 6,9 % větší BMD u celé kyčle, kosti patní, proximální části kosti vřetenní a páteře.

-27CZ 299226 B6

Mezi ženami ve skupině s nejnižší hladinou estradiolu (<5 pg/ml) mělo 30 % >1 vyskytující se deformitu obratle, na rozdíl od nižšího výskytu ve skupinách s ostatními třemi úrovněmi hladin estradiolu, kde se tento výskyt pohyboval v rozmezí 7 až 19 %. Po úpravě s ohledem na věk a hmotnost, vyskytující se deformity obratlů byly o 60 % méně pravděpodobné mezi ženami s hla5 dinou estradiolu mezi 5 až 25 pg/ml, ve srovnání s těmi, které měly hladinu estradiolu nedetekovatelnou (OR = 0,4, 95 % interval spolehlivosti (I.S) 0,2 až 0,8); tento poměr byl minimálně ovlivněn mnohočetnou úpravou (OR = 0,4, I.S. 0,2 až 0,7). V ověřovacím statistickém souboru jsme nenalezli žádnou tendenci ke spojitosti mezi hladinou estradiolu a výskytem deformit obratlů; rozšíření bylo podobné ve všech čtyřech skupinách s různými úrovněmi estradiolu a jeho ío rozsah byl 15 až 19 %.

6. Závěry

Údaje ukazují, že hladiny estradiolu pod 5 pg/ml jsou zhoubné pro zdraví kostry u starších žen.

Po úpravě vzhledem k věku a hmotnosti údaje ukazují, že ženy s koncentrací estradiolu <5 pg/ml měly podstatně menší BMD na všech místech kostry. Dále údaje ukazují, že osteokalcin, indikátor látkové výměny v kosti, má tendenci být vyšší u žen s nižšími hladinami estradiolu v séru. Tedy nízké hladiny estradiolu vykazují klinicky významný vliv na kostru starších žen. Pravděpodobným vysvětlením je, že estradiol, pokud je přítomen v nízkých koncentracích, snižuje přet20 váření kostry, umožňuje jak lepší kvalitu tak i hmotu kosti a tedy snižuje frekvenci zlomenin.

Rozdíl v BMD, který jsme pozorovali, byl podstatný a odpovídal asi 0,4 standardní odchylky (S.O.), dokonce i po úpravě vzhledem k mnoha faktorům. Bylo by možno očekávat, že tento rozdíl sníží o 30 % riziko zlomeniny kyčle (za předpokladu 1,0 S.O. = 0,11 g/cm² a rozdíl 1,0 S.O. =

RR 2,8). Pomocí podobných výpočtů jsme zhodnotili, že příspěvek hustoty páteře, spojené s hladinou estradiolu 10 až 25 pg/ml, odpovídající asi 0,4 S.O., by měl snížit riziko zlomeniny páteře o 23 % (za předpokladu 1,0 S.O. = 0,17 g/cm² a rozdíl 1,0 S.O. = RR 2,1).

Estron byl rozsáhle testován jako předpovědní faktor pro zdraví kostry u žen po menopauze. Bylo zjištěno, že BMD je v reprezentativním průřezu úměrná hladině estronu v séru jak u bělošských, tak u černošských žen. (viz Cauley a kol., Am. J. Epid. 139: 1035-1046 (1994)). Avšak tato studie byla omezena, protože hladiny estradiolu byly pod úrovní detekovatelnosti u více než poloviny žen. Estron nebyl předpovědním faktorem pro náhlou zlomeninu kyčle. U žen po menopauze je estron kvantitativně převládající estrogen a je vytvářen hlavně přeměnou nadledvinkového androstendionu. Estradiol je vytvářen redukcí estronu a aromatizací testosteronu z vaječníků a nadledvinek, který je odvozen z přeměny androstendionu a DHEA. (viz Cauley a kol., Am. J. Epid. 139: 1035-1046 (1994)). Údaje ukazují na poměrně vysokou korelaci mezi sérovými hladinami estronu a estradiolu jak v původním vzorku (r=0,65), tak v ověřovacím vzorku (r=0,78). Estradiol, nikoli estron, je považován za lepší efektorový hormon pro jaderný receptor. (viz

Grodin a kol., ./ Clin. Endo. Metab. 36: 207—214 (1973)). Estradiol je také čtyřikrát až desetkrát účinnější než estron. Mohlo se tedy očekávat, že estradiol byl hlavní pohlavní steroidní hormon, který měl silný, odpovídající a kladný vztah k výsledkům kostního metabolizmu.

Estradiol může mít příznivé účinky na kostru pomocí několika možných mechanizmů: snižuje aktivaci kostních metabolických jednotek; působí proti kostní resorpci, stimulovanou parathormonem; může zvyšovat přežívání osteoblastů pomocí místních cytokinů nebo jiných růstových faktorů; zdokonaluje jak účinnost absorpce vápníku v zažívacím traktu a zadržování vápníku v ledvinách. Některé nebo všechny z těchto činností mohou být citlivé na velmi nízké hladiny estradiolu. Naše údaje také podporují účinek estradiolu na snížení metabolizmu kostí.

Nepřímo může estradiol ovlivnit kost přes tělesnou hmotnost, ale naše údaje jsou upravené s ohledem na tělesnou hmotnost a stále ukazují silnou spojitost.

V minulosti bylo studium účinků estradiolu znemožňováno nedostatečně citlivými testy. Pouze velmi citlivé a přesné metody mohou rozlišit mezi nízkou (<30 pg/ml) a velmi nízkou (<5 pg/ml) hladinou estradiolu. Málo komerčních laboratoří provádí testy estradiolu, které mají dolní hranici

-28CZ 299226 B6 detekce pod 20 pg/ml. Nedostatek tak citlivých testů může jiným znemožnit zjištění takovýchto spojitostí. Rozdíl dopadu nízké a velmi nízké tvorby endogenního estradiolu je sotva patrný a může trvat mnoho roků, než se projeví rozdíly v BMD. Reprezentativní průřez našimi údaji naznačuje, že se hladiny estradiolu po 65 letech nesnižují s věkem.

Naše údaje naznačují ochranný účinek nízkých hladin estradiolu proti snižování hmotnosti kosti a proti zlomenině; tento účinek je zásadní, protože jej lze pozorovat na hustotě kosti na několika místech kostry, na úbytku kosti kyčle a kosti patní a u rizika zlomeniny páteře. Tyto nálezy byly zopakovány pomocí vysoce citlivých estradiolových testů v různých laboratořích. Příznivé ío účinky estradiolu na kostru u starších žen nastávají při takových hladinách, o kterých se dříve věřilo, že nemají žádný fyziologický dopad.

Předcházející popis výhodných provedení a příklady jsou podány pro ilustraci předloženého vynálezu a nejsou míněny jako jeho omezování. Vynález je definován následujícími patentovými nároky.

Claims

20 PATENTOVÉ NÁROKY

1. Použití efektivního množství estrogenů pro výrobu léčiva pro použití při léčení jednoho nebo více tělesných stavů, vybraných ze skupiny, skládající se ze snížení estrogenů, osteoporózy,

25 bolesti hlavy, nevolnosti, deprese, návalů, snížení minerální hustoty kostí a zvýšeného rizika zlomenin u postmenopauzálního subjektu, kde se estrogen podává orálně, parenterálně nebo transdermálně, aby se vytvořila sérová hladina estrogenů v subjektu, která je ekvivalentní sérové hladině estradiolu mezi 5 a 15 pg/ml, a kde efektivní množství estrogenů je méně než 0,5 mg/den, jestliže je podáván orálně; méně než 20 pg/den, jestliže je podáván parenterálně; a do 25 pg na

30 den, výhodně méně než 20 pg na den, a dále výhodně ne více než 15 pg na den, jestliže je podáván transdermálně.
2. Použití podle nároku 1, kde efektivní množství estrogenů, které je-li podáváno, je účinné pro vytvoření sérové hladiny estrogenů ekvivalentní sérové hladině estradiolu v subjektu mezi

35 5 a 10 pg/ml.
3. Použití podle nároku 1 nebo 2, kde estrogen je estradiol.
4. Použití podle nároků 1, 2 nebo 3, kde účinné množství ústně podávaného estrogenů je mezi

40 0,1 až 0,25 mg/den.
5. Použití podle nároků 1, 2 nebo 3, kde účinné množství parenterálně podávaného estrogenů je mezi 5 a 15 pg/den.

45
6. Použití podle nároku 5, kde efektivní množství parenterálně podávaného estrogenů je asi

10 pg/den.
7. Použití podle nároků 1, 2 nebo 3, kde efektivní množství transdermálně podávaného množství estrogenů je mezi 5 pg a 15 pg na den.
8. Souprava pro použití spotřebitelkou trpící nebo citlivou najeden nebo více tělesných stavů vybraných ze skupiny, skládající se z osteoporózy, bolesti hlavy, nevolnosti, deprese, návalů, snížení minerální hustoty kostí a zvýšeného rizika nebo výskytu zlomenin vyplývajících z postmenopauzálního snižování estrogenů, vyznačující se tím, že obsahuje:

-29CZ 299226 B6

a) kožní náplast pro transdermální podávání estrogenů v množství, které je ekvivalentní méně než 15 pg estradiolu za den; a

b) návod popisující způsob použití kožní náplasti pro snížení rizika zlomeniny kostí při osteoporóze u spotřebitelky.
9. Použití estrogenů pro výrobu léčiva pro léčení jednoho nebo více tělesných stavů, vybraných ze skupiny, skládající se ze snížení estrogenů, osteoporózy, bolesti hlavy, nevolnosti, deprese, návalů, snížení minerální hustoty kostí a zvýšeného rizika zlomenin u postmenopauzálního subjektu podle nároku 1, kde léčivo je určeno pro transdermální podávání estrogenem v množství, ío které je ekvivalentní méně než 20 pg estradiolu na den v podstatě při nepřítomnosti exogenního progestinu.
10. Použití podle nároku 9, kde uvedené tělesné stavy jsou ze skupiny skládající se ze snižování estrogenů po menopauze, zvýšeného rizika zlomenin kostí při osteoporóze a úbytku hustoty kost15 nich minerálů.
11. Použití podle nároku 9 nebo 10, kde podávání je před hysterektomií.
12. Použití podle nároků 9, 10 a 11, kde uvedený estrogen je estradiol.
13. Použití podle nároků 9 až 12, dále zahrnující kroky testování hladiny estradiolu v séru subjektů a určení, zda je hladina estradiolu v séru léčených normální pro ženy po menopauze ve stejné věkové skupině jako u léčených.

25
14. Použití podle nároků 9 až 13, kde množství podávaného estrogenů je 5 až 15 pg /den.
15. Použití podle nároku 14, kde množství podávaného estrogenů je asi 10 pg /den.