CZ20021718A3

CZ20021718A3 - Metody pro léčbu onemocnění spojených s malým vzrůstem, které mají souvislost s genem obsahující homeobox malého vzrůstu (tzv. SHOX gen)

Info

Publication number: CZ20021718A3
Application number: CZ20021718A
Authority: CZ
Inventors: Ercole Rao
Original assignee: Rappold-Hoerbrand Gudrun
Priority date: 1999-11-09
Filing date: 2000-11-08
Publication date: 2002-11-13
Also published as: WO2001034181A2; WO2001034181A3; AU1292201A; CA2390632A1; PL357471A1; HUP0204116A3; JP2003513934A; EP1227832A2; HUP0204116A2

Description

Metody pro léčbu onemocnění spojených s malým vzrůstem, které mají souvislost s genem obsahující homeobox malého vzrůstu (tzv. SHOX gen)

Oblast techniky

Vynález se týká metod léčby onemocnění spojených s malým vzrůstem, které mají souvislost s genem obsahující homeobox malého vzrůstu - SHOX gen - umístěný v pseudoautozomální oblasti (PAR1) na krátkém rameni X chromozomu (Xp22,3) a Y chromozomu (Yp11,3). Přesněji se vynález týká metod léčby onemocnění spojených se SHOX genem, jiných než je Turnérův syndrom, vykazující ztrátu jedné kopie (tzv. haploidní nedostatečnost) SHOX genu. Metody léčby spočívají v podávání lidského růstového hormonu.

Dosavadní stav techniky

Gen obsahující homeobox malého vzrůstu (tzv. SHOX gen) leží v pseudoautozomální oblasti (PAR1) na krátkém rameni X chromozomu (Xp22,3) a Y chromozomu (Yp11,3)(Rao et al., 1997a). Delece nebo mutace SHOX genu byla nalezena u pacientů s malým vzrůstem buď jako samostatně vzniklá porucha nebo porucha spojená s Leri-Weillovým syndromem (Rao et al., 1997a; Bělin et al., 1998; Shears et al., 1998). U pacientů trpících Turnérovým syndromem není chromozom X přítomen anebo vykazuje strukturální abnormality. Vzhledem ktomu, že deficience zahrnuje krátké rameno X chromozomu, vykazují také haploidní nedostatečnost genu SHOX. Předpokládá se, že nedostatek produktu SHOX genu je hlavni příčina zhoršení růstu u pacientů s Turnérovým syndromem (Rao et al., 1997b; Ellinson et al. 1997).

Přesněji je Turnérův syndrom jedním z nejběžnějších genetických onemocnění s výskytem u jedné z 2 500 narozených dívek. Jedním z hlavních rysů je extrémně malý vzrůst, nižší o více než 20 cm než je průměr u zdravých dospělých žen. Průměrná výška zdravých dospělých žen s Turnérovým syndromem se pohybuje mezi 136,7 cm (Japonsko) až 146,9 cm (Německo) (Lyon et al., 1985; Hibi et al., 1991; Ranke 1992). Většina postižených trpí vadným vývojem pohlavních orgánů, pouze u malého procenta dochází k normálnímu průběhu puberty. Navíc postižení vykazují charakteristické dysmorfní rysy s různorodým fenotypickým rozsahem, jako je široký hrudník s velkými bradavkami, nízko vedenou linii vlasů, blanitý krk, mízní otok, způsobený ucpáním ·· ···· mízních cév, nadměrně klenuté nehty a vícenásobné kožní névy. Běžné jsou také srdeční a ledvinové poruchy.

Turnérův syndrom je způsoben ztrátou nebo změnou na jednom zX chromozomů. Nejběžnějším karyotypem je 45,X, u některých postižených byla zjištěna 45,X/46,XX mozaika, 46,X,i(Xp), 45,X/46,X,i(Xp) a jiné chromozomální abnormality. V současné době bylo prokázáno, že gen, který je umístěn v pseudoautozomální oblasti (PAR1) na vrcholku krátkého ramena X chromozomu (Xp22,3) má souvislost s malým vzrůstem u Turnérova syndromu. Tento gen byl nazván „homeoboxový gen malého vzrůstu“ (SHOX) (z angl. short stature homeobox gene) (Rao et al., 1997b). Nezávisle na tomto pozorování byl tentýž gen identifikován a popsán jinou skupinou a nazván pseudoautozomální osteogenní gen obsahující homeobox (PHOG) (Ellison et al., 1997). SHOX gen kóduje bílkovinu obsahující homeodoménu. Tato bílkovina pravděpodobně slouží jako transkripční regulátor. Citlivost na dávku je běžným rysem regulačních genů v pseudoautozomální oblasti. Unikají inaktivaci rentgenovým zářením a mají své funkční homology na chromozomu Y (Zinn et al., 1993; Bardoni et al., 1994; Disteche, 1995).Díky těmto a ještě dalším důvodům se předpokládá, že haploidní nedostatečnost SHOX genu je základní příčina růstových poruch u pacientů s Turnérovým syndromem (Rao et al., 1997; Ellison et al., 1997). U některých pacientů s Turnérovým syndromem byly během embryogeneze na kostře zkoumány abnormality, které mohou být spojeny se sníženou expresí SHOX genu, např. abnormální poměr rozměrů nohy/ramene (90 %), mikrognacie (60 %), loketní deformity (45 %), nadměrně klenuté patro (35 %), krátké záprstní kůstky (35 %), nohy do X (30 %), skoliosa (12 %) a Madelungovy deformity (7 %) (Lippe 1991).

Mutace a delece v SHOX genu byly také zjištěny u pacientů obou pohlaví s malým vzrůstem, kteří Turnérovým syndromem netrpěli (Rao et al., 1997b; Shears et al., 1998; Bělin et al., 1998). Metody pro zjišťování defektů SHOX genu jsou popsány např. v práci Rao et al., 1997a a 1997b a v publikované PCT přihlášce WO 98/14 568, uveřejněné 9. dubna 1998, kdy jsou zde všechny uvedeny v odkazech. U těchto pacientů byl zjištěn různorodý fenotyp. Někteří pacienti nebyli zasaženi morfologickými abnormalitami, zatímco jiní trpí specifickou formou kosterní poruchy vývoje či růstu známé jako Leri-Weiliův syndrom. Leri-Weillův syndrom (Leri-Weillova dyschondrosteóza) je autozomálně dominantní porucha, která se více projevuje u žen než u mužů (Léri and Weill 1929; Jones 1988). Mezi nejčastější poruchy patří malý vzrůst, u dospělých lidí je to výška od 135 cm až po normální vzrůst, krátké předloktí • Φ ····

ΦΦ ·· φ ♦ · · φ · ♦ φ φ · · • · · φφ φφφφ s Madelungovou deformitou a kratší holeň. Většina pacientů s Madelungovou deformitou (Madelung 1878), pro kterou je charakteristická malformace zápěstí („vidličková“ deformita) a která se vyskytuje až u 10 % pacientů s Turnérovým syndromem, trpí také Leri-Weillovou dyschondrosteózou (Jones 1988). Homozygotní forma této poruchy se nazývá Langerova mezomelická dysplázie, což je velmi vzácný syndrom vyznačující se extrémně malým vzrůstem a těžkou poruchou vývoje a růstu kostry (Langer 1967; Jones 1988). Podle způsobu dědičného přenosu SHOX genu, což je pseudoautozomálně dominantní přenos, se předpokládá, že je také příčinou malého vzrůstu i u pacientů s Leri-Weillovým syndromem podobně jako je tomu u Turnérova syndromu (Rao et al., 1997a). Na základě předběžných dat zjištěných navrhovateli tohoto vynálezu je frekvence výskytu SHOX poruchy nespojované s Turnérovým syndromem odhadována přibližně na 1:5 000 případů u obou pohlaví.

Růstové hormony člověka i běžných domácích zvířat jsou bílkoviny složené průměrně ze 191 aminokyselin, vyráběných a produkovaných předním lalokem podvěsku mozkového. Lidský růstový hormon se skládá ze 191 aminokyselin. Růstový hormon je klíčový hormon zahrnutý do regulace nejen somatického růstu, ale i v regulaci metabolismu bílkovin, cukrů a tuků. Hlavním účinkem růstového faktoru je podpora růstu. Mezi orgány ovlivňované růstovým hormonem patří kostra, pojivé tkáně, svaly a vnitřnosti jako játra, střevo a ledviny.

Během posledních deseti let byly provedeny studie se somatotropinem (rekombinantním lidským růstovým hormonem, rhGH), které prokázaly, že rhGH pozitivně ovlivňuje konečnou výšku pacientů s Turnérovým syndromem (Donaldson, 1997; Plotnick et al., 1998; Rosenfeld et al., 1998; Carel et al., 1998; Quigley et al., 1998). Obecně byla tato léčba bezpečná. Při léčbě Turnérova syndromu bylo ve většině zemích včetně Spojených států používána léčba pomocí schváleného somatotropinu na základě dat, která vykazovala zvýšení rychlosti růstu a také pozitivní ovlivnění konečného vzrůstu. Příčinou malého vzrůstu u Turnérova syndromu a u dalších nemocí spojených s poruchou SHOX genu, které mohou být provázeny poruchou vývoje nebo růstu kostry (SHOX porucha), je haploidní nedostatečnost SHOX genu (Rao et al., 1997b; Ellison et al., 1997).

Vzhledem ktomu, že somatotropin je účinkuje při léčbě malého vzrůstu spojeného s poruchou v SHOX genu u pacientů s Turnérovým syndromem, navrhovatelé tohoto vynálezu se domnívají, že somatotropinová terapie by mohla být účinná i u pacientů s poruchou v SHOX genu, která ovšem není spojena s Turnérovým

99

9 9 9

9 9

9 * ·· ···· ·· ·»*· ·'« • · 9 9

9 • · • ·

999 9999

syndromem, kde by tato léčba měla mít pozitivní dopad na rychlost růstu a konečný vzrůst.

Schwarze CP et al., Horm Res 51 (suppl 2):P87 (1999) uvádí SHOX genové mutace u dětí s idiopatickým malým vzrůstem, včetně pozorování a léčby pomocí rhGH u dvou dětí. Vuguin P. et al., Growth Hormone IGF Res 8(4):abstrakt 0-30 (1998) uvádí účinek léčby růstovým hormonem jednoho pacienta s idiopatickým malým vzrůstem se SHOX mutací. Shanske A. et al., Am J Med Genet 82(1):34-9 (Jan 1, 1999) uvádí deleci pseudoautozomální oblasti muže s unikátní translokací Y;13 a malým vzrůstem a jeho léčbu rekombinantním růstovým hormonem.

Podstata vynálezu

Předkládaný vynález se týká metody léčby malého vzrůstu u pacientů, kteří mají poruchu v SHOX genu, ale netrpí Turnérovým syndromem. Tato metoda zahrnuje podávání farmaceuticky aktivního množství růstového hormonu. V předpokládaném provedení této metody je pacientem člověk a růstový hormon je lidský.

Vynález také přináší prostředek, který se skládá z obalového materiálu a farmaceutické sloučeniny obsahující růstový hormon, která se nachází uvnitř obalového materiálu. Tato farmaceutická sloučenina je terapeuticky účinná pro léčbu malého vzrůstu, který je spojen s poruchou v SHOX genu jinou než je Turnérův syndrom. Obalový materiál obsahuje označení, které udává, že růstový hormon může být podáván pacientům s poruchou v SHOX genu jinou než je Turnérův syndrom. V předpokládaném provedení tohoto prostředku je růstový hormon lidský.

Vynález dále přináší prostředek, který se skládá z obalového materiálu a farmaceutické sloučeniny obsahující růstový hormon, která se nachází uvnitř obalového materiálu. Tato farmaceutická sloučenina je terapeuticky účinná pro léčbu malého vzrůstu, který je spojen s poruchou v SHOX genu jinou než je Turnérův syndrom. Obalový materiál obsahuje označení, které udává, že růstový hormon je účinný při pozitivním ovlivňování rychlosti růstu pacientů s poruchou v SHOX genu jinou než je Turnérův syndrom. V předpokládaném provedení tohoto prostředku je růstový hormon lidský.

*»** *4

9» · *

«4 99

9» · • · ·

9<·

9 9 •9 9·«·

Přehled obrázků na výkresech

Obrázek 1 ukazuje plán klinické zkoušky, popsané níže v příkladu 1, porovnávající střední rychlost růstu skupiny pacientů se SHOX poruchou, kteří jsou léčeni pomocí lidského růstového hormonu, a střední rychlost růstu pacientů, kterým růstový hormon podáván nebyl (neléčení pacienti jako kontrola).

Vynález se týká metody léčby malého vzrůstu u pacientů, kteří trpí SHOX poruchou jinou než je Turnérův syndrom. Tato metoda zahrnuje podávání farmaceuticky aktivního množství růstového hormonu pacientům. V případě lidských pacientů je podáván lidský růstový hormon.

Termín zde použitý „pacient se SHOX genovou poruchou“ je definován jako pacient s mutací, která snižuje expresi nebo aktivitu produktu (např. mRNA nebo polypeptidů nebo i vazebnou aktivitu polypeptidů), kódovaného genem obsahující homeobox malého vzrůstu (tzv. SHOX gen) na nejméně jednom chromozomu pacienta. U lidských pacientů je je tento gen umístěn v pseudoautozomální oblasti (PAR1) an krátkém rameni X chromozomu (Xp22,3) a Y chromozomu (Yp11,3) (Rao et al., 1997a). Metody pro pozorování poruch v SHOX genu jsou popsány například v práci Rao et al., 1997a a 1997b a v přihlášce WO 98/14 568, publikované 9. Dubna 1998, které jsou zde uvedeny v odkazech. Mutace může být způsobena delecí nebo jinou mutací ve všech částech nebo pouze v určitých částech SHOX genu, jak bylo zjištěno pomocí DNA analýzy nebo podobných vhodných molekulárních metod, nebo mutací kdekoli v genomu pacienta, která přesto redukuje expresi a/nebo aktivitu produktu genu SHOX. Pacienti se SHOX poruchou mohou, ale nemusí, trpět Leri-Weillovým syndromem.

Pacienti s Turnérovým syndromem jsou definováni následovně: Jsou to ženy, jejichž karyotyp vykazuje dokumentovanou abnormalitu X chromozomu na krátkém rameni (např. 45,X;46,X,Xp-;46X,i[Xqj). Pacientky s částečnou delecí krátkého ramena X chromozomu do této skupiny zahrnovány nejsou, pokud je delece umístěna za genem (distálně) pro oční albinismus (OA1) v propojení mezi Xp22,2 a Xp22,3. Tyto pacientky jsou definovány jako pacientky trpící SHOX poruchou (Ballabio and Andrea, 1992). Přestože pacientům s Turnérovým syndromem chybí jedna SHOX alela, nejsou tyto ženy s abnormálním karyoptypem charakteristickým pro Turnérův syndrom, pro účely předkládaného vynálezu, zahrnuty do populace pacientů specificky definovaných • 4 »* · · • 4

4«

4 * «4 4444 «« > · · • * ·

W 44 • 4 * <

Λ · • * · · 2 i • · * * 5 • 4 4 444* *· * * jako pacienti trpící SHOX poruchou. Na základě předběžných dat, zjištěných předkladateli vynálezu, je pravděpodobnost výskytu SHOX poruchy jiné nežje Turnérův syndrom odhadována na průměrně 1:5 000 případů u obou pohlaví.

Navíc má pacient se „SHOX poruchou“, tak jak zde bylo popsáno, podle standardních měření abnormálně malý vzrůst, takový, jaký bývá pozorován u pacientů trpících nedostatkem růstového hormonu. Ovšem pacienti se SHOX genovou poruchou netrpí nedostatkem růstového hormonu tak jak je standardně známo. Například při léčbě během klinické zkoušky popsané v příkladu 1 byly u pacienta se SHOX genovou poruchou zjištěny hladiny růstového hormonu vyšší než 7 ng/ml neboli 14 mU/l. Při léčbě, jak bylo popsáno v příkladu 1, bylo u pacienta trpícího SHOX genovou poruchou shledáno, že má abnormálně malý vzrůst, jestliže byl jeho věk více než 3 roky, vývoj kostí se zastavil u chlapců na 10 letech, u dívek na 8 letech a dosahoval výšky méně než je 3. nebo 10. percentil a růstová rychlost byla menší než 25. percentil, vztaženo k normální lokální referenční populaci, rozdělené podle pohlaví a příslušného věku. Pro tuto exemplární studii byly vybrány pacienti se SHOX genovou poruchou z prebubertálního období (u dívek je Tannerovo stádium 1 reprezentováno vývojem ňader; u chlapců je reprezentováno vývojem pohlavních orgánů a obsahem varlat méně než 2 ml).

Podávání růstového hormonu

V kontextu předkládaného vynálezu může být „růstový hormon“ růstový hormon z různých druhů, např. ptačí, hovězí, koňský, lidský, prasečí, růstový hormon z lososa, pstruha nebo tuňáka. Nejvíce používané jsou hovězí, lidský a prasečí růstový hormon, nejvhodnější pro použití je lidský růstový hormon. Růstový hormon, používaný v tomto vynálezu, může být přirozený růstový hormon izolovaný z přírodního zdroje , např. běžnou extrakcí z podvěsku mozkového nebo je růstový hormon produkován pomocí rekombinantních technik, např. jak je popsáno v práci E.B.Jensen and S. Carlsen in Biotech and Bioeng. 36, 1-11(1990). „Růstový hormon“může být také zkrácená forma růstového hormonu, kde jeden nebo více aminokyselinových zbytků byly zrušeny. Analogicky podle předešlého způsobu lze odvodit růstový hormon, který vzniká záměnou jednoho nebo více aminokyselinových zbytků v přirozené molekule jinými aminokyselinovými zbytky, které by měly mít přednostně přirozený původ. Substituce je výhodná vtom, že nevykazuje negativní účinky jako je antigenicita nebo snížená účinnost. Růstový hormon může být i derivát předchozích substituentů, např.deriváty, • · které jsou na A- nebo C- konci rozšířeny, jako třeba Met-hGH. Přednostně používaným růstovým hormonem je hGH.

Termín „dávka“ růstového hormonu označuje takové množství, které má terapeutický účinek při pravidelném podávání. Růstový hormon je vytvořen tak, aby podání jeho dávky mělo pozitivní dopad na zvýšení růstové rychlosti pacienta, který trpí SHOX genovou poruchou jinou než je Turnérův syndrom. Například to je dávka podobná dávce hormonu podávané pacientům s Turnérovým syndromem ke zvýšení růstu. Takové dávky pro Turnérův syndrom jsou už známy mezi odborníky. Viz také příklad 1, dole, kde jsou vypsány preferované dávky předkládaného vynálezu.

Obecně jsou přípravky pro parenterální podávání připraveny tak, že obsahují hGH v množství ne méně než 0,1 mg/ml, lépe více až 10 mg/ml, přednostně 1 mg/ml až 40 mg/ml, nejlépe v množství 1 mg/ml až 25 mg/ml, např. v rozmezí 1 mg/ml až 5 mg ml, přepočteno na jednorázovou dávku. Sloučeniny, které se používají k podávání lidským pacientům trpících SHOX poruchou, obsahují koncentraci 0,1 mg/ml až 10 mg/ml, což odpovídá uvažovanému dávkovému režimu předpokládané léčby. Koncentrační rozmezí není striktně v tomto vynálezu omezeno a může být pozměněno lékařem, který na podávání sloučeniny dohlíží.

Růstový hormon je typicky podáván pareneterálně, přednostně podkožní injekcí, pomocí metod a sloučenin, které jsou mezi odborníky dobře známy. Součástí sloučeniny růstového hormonu jsou i normálně se používající pufry a masťové základy, které slouží ke stabilizaci a zvyšují rozpustnost proteinů pro parenterální použití. Viz např. Patent US 5 851 992 od Sorensena et al., který je zde uveden v odkazech, představující farmaceutickou sloučeninu s růstovým hormonem, která může být použita k léčbě pacienta s poruchou spojenou s nedostatkem růstového hormonu. Známé farmaceutické nosiče a jejich sloučeniny jsou popsány v Martin „Remington s Pharmaceuticla Sciences,“ 15th Ed.: Mack Publishing Co., Easton (1975). Růstový hormon může být také podáván přes plíce, ústa, nos, pomocí čípku nebo orálně podávaných sloučenin tak, jak se dosud osvědčilo.

Hormon může být podáván pravidelně (např. jednou nebo vícekrát denně či během týdne), přerušovaně (např. nepravidelně během dne či týdne) nebo cyklicky (např. pravidelně po určité době vysazení). Nejlépe je růstový hormon podáván jednou denně nejméně jeden rok, ještě lépe po dobu tří let a vůbec nejlépe po dobu šesti nebo sedmi let.

• ·

Prostředky

Vynález také přináší prostředky, které se skládají z obalového materiálu a farmaceutické sloučeniny obsahující růstový hormon, která se nachází uvnitř obalového materiálu. Tato farmaceutická sloučenina je terapeuticky účinná při léčbě malého vzrůstu způsobeného SHOX genovou poruchou jinou než je Turnérův syndrom a obalový materiál obsahuje označení, které udává, že růstový hormon může být podáván pacientům s poruchou v SHOX genu jinou než je Turnérův syndrom.

Prostředek tohoto vynálezu například obsahuje komerční sadu, která zahrnuje farmaceutickou sloučeninu používanou v metodách předkládaného vynálezu. Komerční sada dále zahrnuje nádobku jako např. ampulku nebo zásobník pro injekční pero, která je naplněna sloučeninou obsahující růstový hormon a vhodné nosiče, a to buď ve vysušené nebo tekuté formě. Kromě toho obsahuje komerční sada instrukce ve formě označení na ampulce nebo zásobníku a/nebo na příbalovém letáku, který se přikládá do krabičky s ampulkou nebo zásobníkem, kde je popsáno správné použití a podání sloučeniny s růstovým hormonem. Instrukce mohou být také otištěné na krabičce, ve které je uložena ampulka nebo zásobník. Instrukce obsahují důležité informace jako např. jaká je přiměřená dávka a dále takové informace o podávání sloučeniny, které usnadní odborníkům anebo lidským pacientům správným způsobem podat lék.

Příklady, který následují, jsou pouze ilustrativní pro účely navrhovaného vynálezu a nejsou nijak limitovány.

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1 - Zvýšení růstové rychlosti pacientů se SHOX poruchou, léčených lidským růstovým faktorem

Klinická zkouška, která trvala 1 rok, byla provedena tak, aby bylo možno srovnat průměrnou růstovou rychlost pacientů se SHOX poruchou, kterým byl podáván lidský růstový hormon a průměrnou růstovou rychlost pacientů, u kterých léčba pomocí růstového hormonu neproběhla (kontrolní pokus). Dalším cílem bylo porovnat průměrnou rychlost růstu u pacientů léčených hormonální terapií se SHOX poruchou s průměrnou rychlostí růstu u pacientů léčených hormonální terapií s Turnérovým syndromem., za použití neinferiální analýzy.

• 0 00 0 0

Výsledkem roční prvotní fáze studie byli všichni pacienti, jak ze skupiny léčené růstovým hormonem, tak ze skupiny kontrolní, neléčené, aby se podíleli na dalších výzkumech. Během prvního roku prodloužených výzkumů byli léčeni stejným způsobem jako v prvním roce léčby. To znamená, že pacienti se SHOX poruchou byli náhodně rozděleni do skupiny neléčených růstovým hormonem, kde ovšem pokračovalo sledování, a do skupiny, kde pacientům byl i nadále podáván růstový hormon. Po roce prodloužené výzkumné fáze byla pacientům nabídnuta další hormonální léčba na prodlouženou dobu následujících dvou let, během kterých byla sledována účinnost a bezpečnost léčby.

Konkrétněji tato studie je navržena tak, aby dokázala, že u pacientů se SHOX poruchou, kterým byl podáván růstový hormon (0,05 mg/kg/den) je střední rychlost růstu během prvního roku zřetelně vyšší než u pacientů se SHOX poruchou, kterým růstový hormon podáván nebyl. Studie je rozdělena do 4 etap: pozorovací fáze, fáze akutní terapie, fáze A prodloužené terapie, fáze B prodloužené terapie. Během pozorovací fáze podstoupí pacienti, kteří vykazují sledované znaky, vyšetření SHOX genu. Ti, kteří mají buď deleci nebo mutaci v SHOX genu jsou potencionálními výzkumnými modely pro navrženou studii. Pacienti se zjištěnými defekty v SHOX genu a pacienti s Turnérovým syndromem, u nichž není zjištěno, že by trpěli nedostatkem růstového hormonu (na základě testu koncentrací IGF-I a IGFBP-3 a nebo pokud je to nezbytné na základě testu stimulace růstového hormonu) jsou vhodní pro navrženou studii. Pacienti se SHOX poruchou, kteří vyhovují všem kritériím navržené studie jsou náhodně rozděleni na začátku pokusu do dvou terapeutických skupin - do skupiny, která je léčena hormonální terapií anebo do skupiny, která není nijak léčena. Všichni vhodní pacienti, kteří souhlasí a trpí Turnérovým syndromem podstupují léčbu podáváním růstového hormonu. Během fáze akutní terapie jsou shromaždovány informace o účinnosti a bezpečnosti a tyto informace jsou zaznamenávány. Po roce této studie jsou všichni pacienti (léčení i neléčení) podrobeni další, prodloužené, léčbě. V prvním roce prodloužení (fáze A prodloužené terapie) je léčba vedena naprosto stejným způsobem jako v fázi akutní terapie. Poté, ve fázi B prodloužené terapie, je všem pacientům podáván lidský růstový hormon a pokračuje sledování účinnosti a bezpečnosti.

Během prvního roku této klinické zkoušky byl podán lidský růstový hormon zhruba 50 osobám, asi 25 jich trpělo Turnérovým syndromem a 25 jich trpělo SHOX

0* 0··· genovou poruchou. Zbývající skupina 25 pacientů se SHOX genovou poruchou byla rozdělena náhodně do neléčené kontrolní skupiny.

Shrnuti plánu studie

Jak bylo znázorněno na obrázku 1, studie je rozdělena do fází: pozorování, akutní terapie, prodloužená terapie - části A a B.

Fáze pozorování: Pacienti s Turnérovým syndromem byli sledováni, aby mohlo být určeno, jestli vykazují nedostatek růstového hormonu; pacienti, kteří Turnérovým syndromem netrpí, byli sledováni, aby mohlo být určeno, jestli trpí SHOX poruchou a zda netrpí nedostatkem růstového hormonu.

Fáze akutní terapie: Po pozorovací fázi byli pacienti se SHOX poruchou náhodně rozděleni v poměru 1 : 1 buď do skupiny, která byla léčena somatotropinovou terapií, anebo do skupiny pacientů se SHOX poruchou, kteří léčeni nebyli. Pacienti s Turnérovým syndromem byli zařazeni do skupiny pacientů s Turnérovým syndromem, kteří byli léčeni podáváním somatotropinu. Během tohoto období (1 rok) bylo pacientům ve skupinách léčených somatotropinovou terapií podávány denní podkožní injekce s dávkou 0,05 mg/kg somatotropinu. Pacientům v kontrolní neléčené skupině nebyly podávány žádné injekce. Pacienti z obou skupin pak byli sledováni v definovaných intervalech další jeden rok, jak je popsáno níže.

Fáze A prodloužené terapie: Navazovala na fázi akutní terapie a všichni pcienti měli možnost se této prodloužené fáze účastnit. Během fáze A prodloužené terapie podstupovali pacienti v rozdělených skupinách stejnou léčbu, jaká jim byla uložena během fáze akutní terapie. Pacienti z obou skupin pak bylí sledováni v definovaných intervalech další jeden rok, jak je popsáno níže.

Fáze B prodloužené terapie: Poté, co byla dokončena fáze A prodloužené terapie, měli všichni pacienti možnost podstoupit léčbu somatotropinovou terapií během této B prodloužené fáze. Obě skupiny, jak ti, kteří se rozhodli pro somatotropinovou terapii, tak ti, kteří se rozhodli odmítnout somatotropinovou terapii, byli nadále během fáze B prodloužené terapie sledováni. Studie léku je zajištěna během dvou let prodloužené B fáze.

Návrh a kontrola

Návrh rozpisu návštěv ·· ·· » 9 9 <

9999

Návštěva O Návštěva 1 Návštěva 2 Návštěva 3 Návštěva 4 Návštěva 101 Návštěva 102 Návštěva 201*

Návštěva 202 až návštěva 205

Pozorování Náhodné rozdělení 3 měsíce ± 3 týdny po návštěvě 1 6 měsíců ± 4 týdny po návštěvě 1 12 měsíců ± 4 týdny po návštěvě 1 18 měsíců ± 4 týdny po návštěvě 1 24 měsíců + 4 týdny po návštěvě 1 3 měsíce ± 3 týdny po návštěvě 102 každých 6 měsíců ± 4 týdny po návštěvě 102 během dalších dvou let

U pacientů, kteří dříve nebyli léčeni a kteří započali somatotropinovou terapii na návštěvě 102 je vyžadována návštěva 201

Fáze pozorování

Podle místních požadavků podepisují před provedením jakékoli procedury pacientovi rodiče nebo zákonní zástupci dokument(y) o svolení, ve kterých jsou o celém projektu informováni. Všechny sledované krevní vzorky pro centrální laboratorní analýzu (IGF-I a IGFBP-3; genová analýza SHOX genu je také možná) jsou popsány. Antropometrické údaje a základní informace jsou sbírány a zaznamenávány na formuláře „klinická zpráva“ (CRF's).

Vzorky krve od pacientů, kteří netrpí Turnérovým syndromem, jsou doručeny do centrální laboratoře na SHOX zkoušky. Metody pro zjišťování defektů v SHOX genu jsou popsány např. v práci Rao et al., 1997a and 1997b a v publikované přihlášce WO 98/14 568, které jsou zde uvedeny v odkazech.

Všichni pacienti bez Turnérova syndromu podstupují analýzu SHOX genu ať už tato analýza byla nebo nabyla dříve provedena. Jak vyplývá z odstavce Informace pro rodiče/sourozence, je velmi důležité získat a testovat rodičovskou krev, aby byla potvrzena diagnóza SHOX poruchy.

Stanovení IGF-I a IGFBP-3 jsou provedeny pouze u pacientů s potvrzeným Turnérovým syndromem nebo potvrzenou SHOX poruchou (diagnostikované buď na začátku nebo v centrální laboratoři). Pacienti, kteří mají hladiny IGF-I vyšší než -2,0 SD nebo hladiny IGFBP-3 vyšší než -1,6 SD, což je potvrzeno centrální laboratoří, postupují k návštěvě 1. Pacienti, kteří mají hladiny IGF-I stejné nebo nižší než je -2,0 SD a hladiny IGFBP-3 stejné nebo nižší než -1,6 SD podstupují test stimulace ·· ···· růstovým hormonem (toto se provádí v lokální laboratoři). Druh použitého stimulu závisí na úsudku vynálezce. Pacienti, kteří netrpí nedostatkem růstového hormonu (mají hladinu růstového hormonu vyšší než 7 ng/ml neboli 14 mU/l), jsou vhodní pro pokračující návštěvu 1.

Pokud je to možné, měří se výška rodičů.

Fáze akutní terapie

Následující základní sběr dat. Pacienti se SHOX deficiencí jsou rozděleni do dvou sledovaných skupin - do skupiny, která je podrobena somatotropinové léčbě, nebo do kontrolní neléčené skupiny. Všem pacientům jsou odebrány krevní vzorky pro centrální laboratoř, kde je provedena analýza na alkalickou fosfatázu a na peptid s prokolagenem I na C-konci (PICP). Navíc jsou pacientům rozdány sběrné soupravy na moč a instrukce pro odebírání moči v časovém období asi 1 měsíce po započetí somatotropinové terapie. Jsou provedeny základní rentgeny ruky/zápěstí, předloktí a holeně, aby mohlo být provedeno hodnocení fenotypu SHOX genové poruchy a aby mohlo být určeno stáří kostí. Pro analýzu účinnosti a bezpečnosti byly provedeny ještě další procedury.

Fáze A prodloužené terapie

Jsou provedeny další rentgeny ruky/zápěstí, předloktí a holeně, aby mohlo být provedeno hodnocení fenotypu SHOX genové poruchy a aby mohlo být určeno stáří kostí.

Fáze B prodloužené terapie

Záměrem této fáze je sledování účinnosti a bezpečnosti metody vzhledem k pacientům, a to po dobu dvou let. Po tomto dvouročním období jsou pacienti požádáni, aby se podíleli na další studii, kde by se pokračovalo ve sledování v delším časovém horizontu.

Informace pro rodiče/sourozence

U některých pacientů je zapotřebí k potvrzení SHOX poruchy pouze analýza jejich vlastních chromozomů nebo DNA. Nicméně u jiných pacientů s různými abnormalitami v SHOX genu (např. missense mutace) může být analýza rodičovských chromozomů velmi nápomocna k objasnění genotypové a fenotypové korelace u SHOX • 4 ·· « * « · • · · • · ♦ • · · •9 9999 ·· ·*·· poruchy. Proto se může stát, že jsou rodiče již ve fázi pozorování požádáni o poskytnutí krevních vzorků pro tyto účely.

Poté, co je potvrzena diagnóza SHOX poruchy, jsou rodiče (kteří neposkytli krevní vzorky již během pozorovací fáze) a sourozenci, kteří musí splňovat určitá kritéria, požádáni, aby poskytli své krevní vzorky pro hlubší pochopení genetiky SHOX genových delecí a mutací. Pokud je to možné, měly by být vzorky členů rodiny získány ještě před návštěvou 4. Pokud jsou tyto vhodné pro analýzu, je provedeno DNA sekvenování genu SHOX. Navíc jsou sbírána antropometrická data a zjišťuje se i přítomnost nebo absence dysmorfních znaků.

Kritéria pro zařazení do programu

Pacienti mohou být zahrnuti do navržené studie pouze tehdy, pokud splňují všechna následující kritéria:

[1] Trpí Turnérovým syndromem nebo SHOX poruchou ve smyslu, jak je popsáno níže.

[2] Jejich věk dosahuje alespoň 3 let.

[3] Stáří kostí by mělo být u pacientů se SHOX poruchou méně než 10 let u chlapců a méně než 8 let u dívek. U dívek s Turnérovým syndromem by mělo být stáří kostí méně než 9 let.

POZNÁMKA: Pokud nebylo stáří kostí získáno v době vstupu do programu, je možno získat tento údaj z co nejčerstvějších rentgenů, nejlépe z doby dvanácti měsíců před vstupem do programu. Například pokud je stáří kostí určeno 6 měsíců před vstupem do programu (je určeno na 8 let), pak se při rozhodování o zařazení do programu počítá se stářím kostí 8,5 let.

[4] Výška nesmí překročit 3. percentil nebo výška nesmí překročit 10. percentil a růstová rychlost nesmí překročit 25. percentil, vzhledem k normální lokální referenční populaci, rozdělené podle pohlaví a příslušného věku.

·00· • ·· • 0 · · • · • · · • · • 00 00·0 • · * • * · • · · · ·

0· · *· • 9 9 · • · · • · · ·

0 · «« 9999 [5] Pacienti musí být v prepubertálním období: Pro dívky se tím rozumí Tannerovo stádium 1 s ohledem na vývoj ňader. Pro chlapce se jedná o Tannerovo stádium 1 s ohledem na vývoj pohlavních orgánů a na objem varlat, který musí být menší než 2 ml.

Kritéria pro vyloučení z programu

Pacienti jsou vyloučeni z programu, pokud vyhovují jakémukoli z následujících kritérií [6] Trpí Langerovým syndromem (neboli Langerovou mezomelickou dysplázií, což je homozygotní forma Leri-Weillova syndromu).

[7] Pokud je znám nedostatek růstového hormonu, určený hladinou IGF-I, která musí být stejná nebo nižší než -2,0 SD a hladinou IGFBP-3, která musí být stejná nebo nižší než -1,6 SD. Dále pokud mají na věku závislou hladinu růstového hormonu nižší než 7 ng/ml, v odpovědi na farmakologický stimul.

[8] Pokud je známo, že mají porušený hormonální receptor, což je určeno bodovacím systémem (Blum et al., 1994).

Diagnostická kritéria choroby

Pro účely této studie jsou pacienti se SHOX poruchou charakterizováni následovně:

Jsou to pacienti s mutací nebo deleci v genu SHOX, což je určeno DNA analýzou nebo jinými vhodnými molekulárními technikami. Mezi pacienty se SHOX poruchou jsou zařazováni i pacienti s Leri-Weillovým syndromem.

Pacienti s Turnérovým syndromem jsou charakterizováni následovně:

Jsou to ženy, jejichž karyotyp vykazuje zjištěné abnrmality X chromozomu včetně krátkého ramene (např. 45,X; 46,XXp-; 46X,i[Xq]). U pacientek není částečná delece krátkého ramena na X chromozomu klasifikována jako Turnérův syndrom v případě, že delece proběhla v místě za (distálně) genem pro oční albinismus (OA1) ve spojení mezi Xp22,2 a Xp22,3. Tyto pacientky jsou pak diagnostikovány jako pacientky se SHOX poruchou (Ballabio and Andrea, 1992).

Přestože pacienti s Turnérovým syndromem nemají jednu alelu SHOX genu, nejsou ženy vykazující karyotypické abnormality charakteristické pro Turnérův syndrom »

«» ·*9« ·· • · · • · • · • 9 ··»» • ···* • · • ♦ • · « ·

9« zahrnuty, pouze pro účely této studie, do populace pacientů specificky pouze se SHOX poruchou. Tito pacienti jsou standardně popsáni jako pacienti s Turnérovým syndromem a mohou být zařazeni pouze do skupiny Turnérova syndromu.

Dávkování a podávání léků

Materiál a podpůrné látky

Somatotropin je obstaráván v zásobnících na jedno použití jako lyofilizovaný studovaný lék (Somatotropin, rDNA původ, pro injekční použití, Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN, USA) dávkovaný pomocí HumatroPen^(TM). Nicméně, pokud není HumatroPen dostupný, je zajištěna jiná forma podávání pomocí standardních metod a ampulek na jedno použití. Každý zásobník obsahuje 6,0 m, 12,0 mg nebo 24,0 mg somatotropinu; ampulky obsahují 5,0 mg somatotropinu. Zásobníky nebo ampulky s rozpouštědlem jsou dodávány řádně spolu se zásobníky nebo ampulkami somatotropinu. Detailní instrukce a vhodné podpůrné látky, které jsou vyžadovány pro smíchání a následné podání studovaného materiálu jsou také přiloženy.

Podání dávky

Somatotropin je podáván následujícím způsobem: dávka se podává nejlépe před spaním, podkožní injekcí, v koncentraci 0,05/kg/den.

Hodnocení účinnosti

Účinnost

Prvním měřeným parametrem je výška postavy. Tento parametr je proměřován při každé návštěvě během studie, nejlépe ve stejnou denní dobu. Měření se provádí bez bot a používá se standardní napevno připevněné výškové měřidlo na zdi. Tento nástroj by měl být pravidelně kalibrován za použití standardní kalibrační tyče na začátku programu a pak každé tři měsíce.

První proměnnou, která se využívá při stanovení účinnosti je růstová rychlost prvního roku, definovaná jako výška měřená během jednoho roku mínus základní výška děleno přesným uplynulým časem - v letech (průběžně používáno je 365,25 dní na rok).

• t «* ♦

«

9999 * 99 • •4 * < · • · · • · ··· O··· • · • * « · • · r ·

Druhou proměnnou, která se využívá při stanovení účinnosti je:

1) základní údaj získaný hodnocením směrodatných odchylek naměřených jednoročních změn výšky pacienta za využití referenčního US standardu - výšky mužů a žen určitého stáří. Standardní směrodatná odchylka pro danou proměnnou je odvozena tak, že se odečítají průměrné hodnoty populace rozdělené podle příslušného pohlaví a věku pro danou proměnnou od hodnoty naměřené u pacienta. Takto získaná hodnota je pak dělena standardní směrodatnou odchylkou populace rozdělené podle příslušného pohlaví a věku (Hamill et al., 1977).

2) základní údaj získaný hodnocením směrodatných odchylek naměřených jednoročních změn průměrné výšky rodičů (cílová výška). Získání této proměnné vyžaduje naměření výšek obou rodičů.

3) růstová rychlost druhého roku.

První závěr této klinické zkoušky lze vyvodit asi po roce měření a vyjadřuje se jako růstová rychlost (cm/rok). Další kritéria účinnosti jsou vyhodnocena až druhotně.

Metody datové analýzy

Velikost vzorku

Během studie bylo zhodnoceno 20 pacientů na skupinu. Tato velikost vzorku má asi 89% pravděpodobnost u dvoustranného testu na hladině pravděpodobnosti 0,05 určit průměrný rozdíl o velikosti 2 cm mezi růstovými rychlostmi naměřenými první rok u skupiny se SHOX poruchou léčenou somatotropinem a neléčenou skupinou, kde je směrodatná odchylka růstové rychlosti u obou skupin určena na 2 cm.

První analýza je analýzou záměrně ošetřených dat. Analýza záměrně ošetřených dat je analýza dat skupin, do kterých jsou pacienti rozděleni náhodně, i když pacient nepodstupuje určenou léčbu nebo není léčen pro danou nemoc správným způsobem či se jinak odlišuje od navrženého postupu.

Jsou provedeny dvoustranné testy hypotézy na hladině pravděpodobnosti 0,05. Kde je to početně možné, provádí se místo přesných testů chí kvadrát testy.

Základní hodnoty fáze akutní terapie, které jsou získávány jako první, jsou měřeny při návštěvě 1. Závěr fáze akutní terapie je definován jako poslední nechybějící měření získané na návštěvě 4 nebo před ní.

Srovnání sledovaných skupin je provedeno na příslušných statistických modelech pomocí průměrů nejmenších čtverců.

Kromě analýz popsány výše byly provedeny i explorační analýzy, které se zdají jako velmi vhodné.

Analyzovaná data

První analýza účinnosti zahrnuje data všech pacientů se SHOX poruchou, jejich základní měření výšky, dále měření výšky nejméně 9 měsíců po návštěvě 1. (Toto kritérium je zahrnuto proto, aby se předešlo extrémní extrapolaci růstových rychlostí).

Druhá analýza první hypotézy obsahuje data ode všech pacientů se SHOX poruchou, u kterých bylo provedeno základní měření výšky a další měření výšky měřené rok po návštěvě 1 během 4 týdnů. Do této analýzy nebyli zahrnuti ti pacienti, kteří byli léčeni somatotropinem a kteří se léčili méně než 90 dní.

Charakteristika pacienta

Charakteristiky pacienta (např. demografické údaje, základní údaj o standardní směrodatné odchylce výšky) byly shrnuty u všech pacientů účastnících se studie. U všech náhodně rozdělených pacientů bylo provedeno srovnání jednak jednotlivých charakteristik i srovnání mezi skupinami. Frekvence byly analyzovány za použití chí kvadrát testů. Průměry byly zjištěny na základě analýzy variancí u obou sledovaných supin (léčené i neléčené) jako nezávislá proměnná. Charakteristiky pacientů s Turnérovým syndromem byly zapsány do tabulky a pracovalo se s nimi zvlášť.

Analýza účinnosti

První otázka, na kterou se muselo odpovědět, byla, jestli je průměrná růstová rychlost prvního roku u léčených pacientů se SHOX poruchou vyšší než u pacientů se SHOX poruchou, kteří léčeni somatotropinem nebyli. Aby se mohlo odpovědět na tuto otázku, byl na data použit model analýzy kovariance (ANCOVA). Závislou proměnnou tohoto modelu je růstová rychlost prvního roku, definovaná jako závěrečná dosažená výška mínus základní výška, děleno přesně uběhlou dobou v letech. Nezávislé proměnné (co byly stálé) byly sledované skupiny (pacienti se SHOX poruchou léčení somatotropinem a pacienti se SHOX poruchou neléčení somatotropinem), Leri-Weillův syndrom (jeho přítomnost nebo nepřítomnost), pohlaví a věk. (věk byl zahrnut také, protože růstová rychlost velmi koreluje s věkem pacienta (Hamill et al., 1977). Zahrnutí této proměnné do modelu pomáhá snižovat zbytkovou variabilitu a pomáhá opravovat jakékoli potencionální nesrovnalosti ve věku mezi dvěma skupinami.) První srovnání je

srovnání průměrů nejmenších čtverců tohoto modelu, při srovnávání léčených a neléčených. Na jiných proměnných nebyly u tohoto modelu v rámci první analýzy účinnosti provedeny už žádné další statistické testy. Za povšimnutí stojí, že sledovaná skupina s Turnérovým syndromem do této prvotní analýzy účinnosti zahrnuta není.

Druhá analýza prvotních zjištění byla provedena za použití statistického modelu podobně jako v předchozím odstavci, zahrnuti byli pacienti tak jak je popsáno výše. Analyzovány jsou i růstové rychlosti zjištěné z poskytnutých dat zjištěných při návštěvě 2 a 3. Závislá proměnná pro danou návštěvu je naměřená výška na dané návštěvě mínus základní výška, děleno přesnou uběhlou dobou v letech. Tyto statistické modely také zahrnují jako nezávislé proměnné léčenou skupinu, Leri-Weillův syndrom, pohlaví a věk.

Data jsou poté zhodnocena podle toho, jak vyhovují kritériím navrženého protokolu a pokud vyhovují, jsou dále zpracovávána.

Analyzována je i závěrečná změna ve standardní směrodatné odchylce výšky, za použití US referenčního standardu, výšek žen a mužů různého stáří. (Hamill et al., 1977) Tato analýza zahrnuje nezávislé proměnné podobně jak bylo popsáno výše.

Analyzována je i závěrečná změna ve standardní směrodatné odchylce výšky rodičů (cílová výška). I tato analýza zahrnuje nezávislé proměnné podobně jak bylo popsáno výše.

Stáří kostí je určeno v závislosti na srovnání míry maturace kostry u skupiny se SHOX poruchou, která je léčena a skupinou, která je neléčena.

Druhotné analýzy

Aby bylo možno odhadnout podobnost v růstových rychlostech prvního roku mezi dvěma somatotropinem léčenými skupinami (skupina léčená somatotropinem se SHOX poruchou ve srovnání se skupinou léčenou somatotropinem s Turnérovým syndromem), musel být určen dvojstranný interval 90% pravděpodobnosti pro rozdílné průměry u růstových rychlostí. Tento interval pravděpodobnosti vychází z průměrů nejmenších čtverců z modelu, kde je závislou proměnnou růstová rychlost prvního roku a nezávislé proměnné je skupina léčená somatotropinem a věk. Pokud je spodní limit tohoto intervalu pravděpodobnosti (SHOX poruchy mínus Turnérovy poruchy) větší než -2, pak se předpokládá, že odpověď skupiny se SHOX genem na somatotropin není dostatečně nižší než u skupiny s Turnérovým syndromem. Pokud je spodní limit intervalu pravděpodobnosti menší než -2 a horní limit je vyšší než -2, nelze výsledek

správně určit. Pokud je horní limit daného intervalu pravděpodobnosti menší než -2, pak je závěr takový, že pacienti se SHOX poruchou léčení růstovým hormonem rostou průměrně méně rychle než pacienti s Turnérovým syndromem, kteří jsou léčeni stejným způsobem. Dále jsou provedeny explorační analýzy, díky kterým je možno určit, jestli existují podstatné rozdíly mezi růstovou rychlostí žen a mužů. Pokud ano, je následovně provedena další analýza, která porovnává skupinu žen se SHOX poruchou léčenou somatotropinem a skupinou s Turnérovým syndromem. Za povšimnutí stojí, že limit -2 byl určen jako limit odpovídající klinicky významnému rozdílu. Dále stojí za povšimnutí, že výše uvedený test zahrnující 90% interval pravděpodobnosti odpovídá 0,05 hladině nezávislého testu.

Vzhledem k tomu, že je nutno objasnit otázku, zda je růstová rychlost druhého roku u léčených pacientů se SHOX poruchou vyšší než růstová rychlost u pacientů se SHOX poruchou, kteří nejsou léčeni somatotropinem, bylo nutno provést analýzu pomocí ANCOVA modelu, kde je závislou proměnnou růstová rychlost druhého roku, definovaná jako naměřená výška při návštěvě 102 mínus výška při návštěvě 4, děleno přesně uplynulou dobou v letech. Nezávislé proměnné (dané účinky) byly určeny léčená skupina (skupina se SHOX poruchou léčená somatotropinem nebo skupina se SHOX poruchou, která léčena nebyla), Leri-Weillúv syndrom (jeho přítomnost nebo nepřítomnost), pohlaví a věk. Pacienti, u kterých začala puberta v období nebo před návštěvou 102 byli z této analýzy vyloučeni.

Analýza na úrovni podskupin

Komplexnost léčebného účinku (pro pacienty se SHOX poruchou je určována u podskupin pacientů, definovaných různými charakteristikami, včetně následujících, které jsou vybrány jako příklady;

• Počáteční standardní směrodatná odchylka výšky (s normálním rozložením nebo jako kontinuální kovarianta) • Rodičovský původ mutovaného SHOX chromozomu • Cílová výška • Počáteční věk • Přítomnost nebo nepřítomnost Leri-Weillova syndromu • Pohlaví • Počáteční hladiny IGF-I (s normálním rozložením nebo jako kontinuální kovarianta) • · ·· ···· • Počáteční hladiny IGFBP-3 (s normálním rozložením nebo jako kontinuální kovarianta) • Počáteční výška < 3. percentil versus < 3. percentil

Navržen je lineární model (pokud možno z různorodých účinků), který zahrnuje následující závislé proměnné: hlavní účinek (včetně léčené skupiny) a dvojsměrné interakce výše zmíněných nezávislých proměnných s léčenou skupinou. Závislou proměnnou je růstová rychlost prvního roku, vypočtená na základě jednoročního měření výšky. Navrženy budou i úspornější modely. Vztah mezi každou důležitou kovariantou a léčebným účinkem je hodnocený na základě interakce léčba-kovarianta. Zřetelný dopad interakce léčba-kovarianta (P<0,05) může naznačovat rozdílný dopad na léčbu u různých hladin jedné kovarianty. Růstová rychlost prvního roku je shrnuta do tabulek průměrů nejmenších čtverců, aby mohla být data kdykoli dále specifikována těmito podskupinami.

Odkazy

Ballabio A., Andria G., 1992. Deletion and translocations involving the distal short arm of the human X chromosome:rewiev and hypotheses.Hum Mol Genet 1(4):221-227.

Bardoni B., Zanaria E., Guioli S., Floridia G., Worley K.C., Tonini G., Ferrante E., Chiumello G., McCabe E.R., Fraccaro M., Zuffardi O., Camerino G. 1994 A dosage sensitive locus at chromosome Xp21 is involved in male to female sex reversal.Nat Genet 7(4):497-501.

Bělin V., Cusin V., Viot G., Girlich D., Toutain A., Monda A., Vekemans M., Le-Merrer M., Munnich A., Cormier-Daire V. 1998. SHOX mutations in dyschondrosteosis (LeriWeill syndrom). Nat Genet 19(1):67-69.

Blethen S.L., MacGillivray M.H. 1997. A risk benefit assessment of growth hormon use in children. Drug Saf 17(5):303-316.

00 • 0 0 0

0 0

0000 • 00 0·

Blum W.F., Cotterill A.M., Postel-Vinay M.C., Ranke M.B., Savage M.O., Wilton P. 1994. Improvement of diagnostic criteria in growth hormon insensitivity syndrom: Solutions and pitfalls. Acta Paediatr 399(Suppl.):117-124.

Carel J.C., Mathivon L., Gendrel C., Ducret J.P., Chaussain J.L. 1998. Near normalization of finál height with adapted doses of growth hormon in Turner's syndrom. J Clin Endocrinol Metab 83(5):1462-1466.

Disteche C.M. 1995. Escape from X inactivation in human and mouše. Trends Genet 11(1):17-22.

Donaldson M.D.C. 1997. Growth hormon therapy in Turner syndrome - current uncertainties and future strategies. Horm Res 48(5 Suppl.):35-44.

Ellison J.W., Wardak Z., Young M.F., Gehron-Robey P., Laig-Webster M., Chiong W. 1997. PHOG - a candidate gen for involment in the short stature of Turner syndrome. Hum Mol Genet 6(8):1341-1347.

Hamill P.V., Drizd T.A., Johnson C.L., Reed R.B., Roche A.F. 1977. NCHS growth curves of children birth - 18 years. United States. Vítal and Health Statistics - Series II: Data from the national Health Survey. (165):i-iv, 1-74.

Hibi I., Tanae A., Tanaka T., Yozhisawa A., Miki Y., Ito J. 1991. Spontaneous puberty in Turner syndrom: its insidence, influence on finál height and endocrine features. In: Ranke M.B., Rosenfeld R.G. (eds.) Turner Syndrome: Growth Promoting Therapies. Excerpta Medica, Elsevier, Amsterodam, p.75-81.

Jones K.L. 1998. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformations. WB Sounders Company, Philadelphia, p.388-391.

Langer L.O.Jr. 1967. Mesomelic dwarfism of the hypoplastic ulna, fibula, mandible type. Radiology 89(4):654-660.

• · · · · ·

..........

Léri A., Weill J. 1929. Une affection congenital et symetrique du development osseux: Ia dyschondrosteose. Bull Mém Soc Med Paris 35: 1491-1494.

Lippe B. 1991. Turner syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 20(1):121-152.

Lyon A.J., Preece M.A., Grant D.B. 1985. Growth curve for girls with Turner syndrome. Arch Dis Child 60(10):932-935.

Madelung V. 1878. Die spontane Subluxation der Hand nach vorne. Arch Kliň Chir 23:395-412.

Plotnick L., Attie K.M., Blethen S.L., Sy J.P. 1998. Growth hormone treatment of girls with Turner syndrome: the National Cooperative Growth Study experience. Pediatrics 102 2 Pt3:479-481.

Quigley C.A., Anglin G., Whittaker N., Chipman J.J., the Lilly US Turner Syndrome Study Group 1998. Growth hormone (GH) increases finál height of pacients with Turnr syndrome (TS) [abstract], In: 37^th annual meeting of the European Society for Pediatrie Endocrinology (ESPE); 1998 Sept 24-27; Florence. Basel (Switzerland):Karger. Horm Res 50 (3 Suppl.): 26 Abstract nr.P13.

Ranke M.B. 1992. Growth-disorder in the Ullrich-Turner syndrome. Baillieres Clin Endocrinol Metab 6(3): 603-619.

Rao E., Weiss B., Fukami M., Mertz A., Mede J., Ogata T., Heinrich U., Garcia-Heras J., Schiebel K., Rappold G.A. 1997a. FISH- deletion mapping defines a 270-kb short stature critical interval in the pseudoautosomal region PAR1 on human sex chromosomes. Human Genetics 100(2): 236-239.

Rao E., Weiss B., Fukami M., Rump A., Niesler B., Mertz A., Murroya K., Binder G., Kirsch S., Winkelmann M., Nordsiek G., Heinrich U., Breuning M.H., Ranke M.B., Rosenthal A., Ogata T., Rappold G.A. 1997b. Pseudoautosomal deletions encompassing a novel homeobox gene cause growth failure in idiopathic short stature and Turner syndrome. Nat Genet 16(1): 54-63.

• 0 0000

00

0 0 0 0

0 0

0 0 0 0000000 00

Rosenfeld R.G., Attie K.M., Frane J., Brasel J.A., Burstein S., Cara J.F., Chernausek S., Gotlin R.W., Kuntze J., Lippe B.M., Mahoney C.P., Moore W.V., Saenger P., Johanson A.J. 1998. Growth hormone therapy of Turner's syndrome: beneficial effect on adult height. J Pediatr 132 (2):319-324.

Shears D.J., Vassal H.J., Goodman F.R., Palmer R.W., Reardon W., Superti-Furga A., Scambler P.J., Winter R.M. 1998. Mutation and deletion of the pseudoautosomal gene SHOX cause Leri-Weill dyschondrosteosis. Nat Genet 19 (1):70-73.

Schónau E., Westermann F., Rauch F., Wassmer G., Keller E., Brámswig J., Blum W.F. 1998. Prediction of growth response during growth hormone treatment [abstract]. In: 37^th annual meetin of the European Society for Pediatrie Endocrinology (ESPE); 1998 Sept.24-27;Florence,Basel (Switzerland):Karger. Horm Res (Suppl.3)50;28. Abstract nr.P21.

Wilton P. 1994. Adverse events during growth hormone treatment: 5 years' experience in the Kabi International Growth Study. In: Ranke M.M., Gunnarsson R. (eds.) Progress in Growth Hormone Therapy - 5 Years of KIGS. J&J Verlag, Manheim, p. 291-307.

Zinn A.R., Page D.C., Fisher E.M. 1993. Turner syndrome: the čase of the missing sex chromosome. Trends Genet 9(3):90-93.

Vynález byl popsán i s odkazy na různé specifické a požadované příklady a techniky. Nicméně by mělo být známo, že je možné v duchu i rozsahu daného vynálezu vytvářet další varianty a modifikace. Všechny zmíněné publikace a patenty jsou určené odborníkům.

Claims

PATENTOVÉ NÁROKY

1. Použití růstového hormonu pro přípravu léku používaného při léčbě malého vzrůstu u pacientů, kteří trpí SHOX genovou poruchou jinou než je Turnérův syndrom, kde zmíněný růstový hormon je podáván pacientovi v dávkovém rozmezí 0,05 - 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti.
2. Použití podle nároku 1, kde zmíněným pacientem je lidský pacient a zmíněný růstový hormon je lidský růstový hormon.
3. Použití růstového hormonu pro přípravu léku používaného při léčbě malého vzrůstu u pacientů, kteří trpí SHOX genovou poruchou jinou než je Turnérův syndrom, kde zmíněný lék obsahuje farmaceutickou sloučeninu a obalový materiál, zmíněná farmaceutická sloučenina obsahuje růstový hormon, zatímco obalový materiál obsahuje označení s upozorněním, že zmíněná farmaceutická sloučenina nebo růstový hormon mohou být podávány pacientovi a ve kterém je zmíněný růstový hormon podáván pacientovi v dávkovém rozmezí 0,05 - 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti.
4. Použití podle nároku 3, kde zmíněný růstový hormon je lidský růstový hormon.
5. Použití růstového hormonu pro přípravu léku používaného při léčbě malého vzrůstu u pacientů, kteří trpí SHOX genovou poruchou jinou než je Turnérův syndrom, kde zmíněný lék obsahuje farmaceutickou sloučeninu a obalový materiál, zmíněná farmaceutická sloučenina obsahuje růstový hormon, zatímco obalový materiál obsahuje označení s upozorněním, že zmíněná farmaceutická sloučenina nebo růstový hormon jsou účinné při zvyšování růstové rychlosti u pacienta a ve kterém je zmíněný růstový hormon podáván pacientovi v dávkovém rozmezí 0,05 - 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti.
6. Použití podle nároku 5, kde zmíněný růstový hormon je lidský růstový hormon.
7. Použití růstového hormonu pro přípravu léku používaného při léčbě malého vzrůstu u pacientů, kteří trpí SHOX genovou poruchou jinou než je Turnérův syndrom, kde zmíněná farmaceutická sloučenina obsahuje růstový hormon, « · » · a « * · ·· 99

9 # · · • 9 · • 9 · • · t •· ·»ν· zmíněný růstový hormon je podáván pacientovi v dávkovém rozmezí 0,05 - 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti během léčebného režimu fáze akutní terapie, dále je podáván dobrovolně v první prodloužené fázi a následně také dobrovolně během druhé dobrovolné fáze.

<
8. Použití podle nároku 7, kde zmíněná fáze akutní terapie trvá 1 rok, první prodloužená fáze také 1 rok a druhá prodloužená fáze další 1 rok.